TEMA: ANGIOMA

CAVERNOSO TALÁMICO
(TX GAMMA KNIFE)

BITÁCORA QUINCENAL 01-15 FEBRERO 2021

Directivo a cargo: Dr Juan José Salázar del Valle

Médico a cargo: Dr. Omar Pérez

Médico Interno: Exiquio Eduardo Aragón Arroyo

Fecha de entrega: 15 DE FEBRERO DEL 2021

NOTA DE INGRESO

MIP Exiquio Eduardo Aragón Arroyo HSJ

14:46:09 horas del 12/02/2021

Situación: Se trata de A. M. C. D. C., masculino de 26 años de edad quien refiere hace

aproximadamente 7 años, se realiza tomografía de cráneo debido a presentar
disautonomía cardíaca actualmente resuelta en la que se identifica incidentalmente
angioma cavernoso posteriormente tratado mediante radiocirugía con resolución del
mismo. En enero del 2020 comenta presentar crisis convulsivas de manera espontánea,
por lo que acude a valoración con médico tratante quien solicita estudios de imagen los
cuales no trae consigo el paciente en donde refiere identificarse nuevamente angioma
cavernoso, por lo que se trata con levetiracetam 500 mg a razón de 1 cada 12 horas. En
abril del 2020 se programa para realización de intervención quirúrgica mediante Gamma
Knife la cual por cuestiones de pandemia se pospone reprogramandose para el día de
hoy, motivo por el cual acude al servicio hospitalario dirigido con el doctor José Raúl Neri
Alonso para realización de procedimiento quirúrgico mediante Gamma Knife.
Niega padecer enfermedades crónico degenerativas.
Alergico a las sulfas.
Antecedentes quirúrgicos.
Radiocirugía cerebral (2014)
Medicamentos:
Levetiracetam 500 mg cada 12 horas

Objetivo:
Paciente tranquilo, consciente, cooperador, orientado en 3 esferas, cicatrices en cráneo
de intervención quirúrgica previa, adecuado estado de hidratación mucotegumentaria,
pupilas isocóricas normo reactivas, comisura labial simétrica, cabeza y cuello sin
alteraciones aparentes, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen asignológico, genitales
diferidos, extremidades íntegras, pulsos periféricos palpables, llenado capilar inmediato.
-Signos Vitales:
FC: 76 (lpm) FR: 19 (rpm) Tensión Arterial: 131/72 mmHg
Temperatura: 36.6 °C Peso: 78.7 Kg Talla: 181 m
Refiere dolor Faces(Escala visual analógica) / 0 de 10.

Analisis:
Paciente masculino de 26 años de edad con antecedente diagnostico de angioma
cavernoso pasa a realización de cirugía mediante Gamma Knife a cargo del equipo del
doctor José Raul Neri Alonso. Quedamos pendientes de evolución.

-Impresión Diagnóstica: Angioma cavernoso.

Plan indicado por médico tratante:

AntiVON (Ondansetrón) 8mg/4ml
Dexametasona 8mg/2ml Solución Inyectable.
DyNASTAT (Parecoxib) 40mg/2ml
Omeprazol 40mg/10ml Solución Inyectable.
Supradol Sl (Ketorolaco) 30mg

Pronóstico: Reservado a evolución.

Exámenes de laboratorio:

MIP Exiquio Eduardo Aragón Arroyo HSJ

Citología hematica/ Hemograma/ Biometría
Leucocitos 4.82 x10^3/uL
Eritrocitos 4.95 x10^6/uL
Hemoglobina 15.86 g/dl
Hematocrito 45.86 %
Volumen Corpuscular Medio 92.69 fl
Hemoglobina Corp. Media 32.06 pg
Conc. Media de Hemoglobina Corp. 34.59 g/dl
Ancho de Distribucion de Eritrocitos 11.66 %
Plaquetas 211.20 x10^3/uL
Volumen Medio Plaquetario 7.81 fl
Neutrofilos 51.00
Linfocitos 41.00
Monocitos 5.00
Eosinofilos 1.00
Basofilos 0.00
Linf. Atipicos 2.00
Bandas 0.00
Joven 0.0
Neutrofilos # 1.88 x10^3/uL
Linfocitos # 2.25 x10^3/uL
Monocitos # 0.55 x10^3/uL
Eosinofilos # 0.12 x10^3/uL
Basofilos # 0.02 x10^3/uL
Linfocitos Atipicos # 0.00 x10^3/uL
Celulas Inmaduras # 0.00 x10^3/uL
Plaquetocrito 0.00 %
Ancho de Distribucion Plaquetario 0.00 %
Metamielocitos 0.0
Mielocitos 0.00
Promielocitos 0.00
Blastos 0.00
Eritroblastos 0.00
Tiempo de Tromboplastina Parcial

Tiempo de Tromboplastina Parcial 28.30 seg.

Testigo TPT 30.60 seg.

Tiempo de Protombina 11.30 seg.

Actividad Protombinica 100.00 %
Testigo TP 11.60 seg.
Indice de Normalidad (INR) 1.00
Indice de Sensibilidad Internacional (ISI) 0.96
Indice de Actividad de Coagulacion (IAC) 1.00

Quimica sanguinea (4 parametros)

Glucosa 95.00 mg/dl
Urea 36.00 mg/dl

MIP Exiquio Eduardo Aragón Arroyo HSJ

Creatinina Serica 0.98 mg/dl
Acido Urico 5.00 mg/dl

Estudios de imagen

1.- Resonancia magnética y tomografía computada con marco estereotáxico para planeo
Gamma Knife de lesión localizada en núcleo lenticular izquierdo en relación con angioma
cavernoso de las dimensiones y características anteriormente descritas.
2.- Cabe mencionar que el diagnóstico de este paciente es Síndrome de angiomas
cavernosos múltiples.
3.- Hallazgo incidental:
Desviación septal en área IV de Cottle.

Motivo de egreso: Mejoria ( x ) Defunción ( ) Alta Voluntaria ( ) Traslado ( )

Fecha y hora de Egreso: 07:48:53 horas del 13/02/2021 Días Estancia: 2
Refiere dolor Faces(Escala visual analógica) / 0 de 10.
Signo 1. 78. 2. 18 3. 120 4. 91 5. 20 6. 36.4 °
s PESO 7 TALL 1 T / 68 F (lpm F (rpm TEM C
Vitales : Kg A m A mmH C ) R ) P
g

Reingreso (Por la misma afección en el año): Si ( ) No ( x)

MIP Exiquio Eduardo Aragón Arroyo HSJ

Andree masculino de 26 años quien hace 7 años presentó CCTCG y cefalea, fue
estudiado y se encontraron 2 lesiones vasculares cerebrales, una parietooccipital derecha
y una talamica izquierda sugerente de angioma cavernoso, ademas presento sintomas
disautonomias. Se dio tratamiento con radiocirugia a ambas lesiones, y la parietooccipital
desaparecio e n3 años, sin embargo dado que la talamica izquierda se encontraba muy
cercana a la via visual, la dosis de radiacion tuvo que ser subterapeutica, a fin de cuidar la
via visual, por esa razon no fue posible que desapareciera y al contrario crecio un poco
mas postsangrados. Ahora se repiten los estudios y se decide tratar con gamma knife,
que ofrece mas seguridad de otrogar una dosis terapeutica. Ayer se realizó todo el
protocolo de radiologia con gamma knife otorgandole 16 gG a un ovlumen del cavernoma
de 1.2 cc, sin complicaciones. Hoy a 2 hr lo encontramos tranquilo, asintomatico y sin
complicaciones.

Se decide dar de alta con receta y cita en un mes.

Problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento:
Vigilancia neurologica estrech ambulatoria
Cita de seguimineto post Gamma knfie, la primera en un mes
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria y atención de factores de riesgo:
Estudios de resonancia magnetica de control, post gamma knife
Vigilar datos (signos de alarma), desangrados (cefalea, convulsiones, nausea, vomito,
alteraciones visuales)
Pronostico:
Se espera bueno, no exento de complicaciones
Diagnostico final:
Angioma cavernoso talamico izquierdo post-gamma knife

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

INTRODUCCIÓN

Los cavernomas son lesiones hamartomatosas vasculares, no encapsuladas y bien

delimitadas formadas por espacios vasculares sinusoidales, sin parénquima cerebral entre
ellos. Representan uno de los 4 grandes tipos de malformaciones vasculares del sistema
nervioso central, junto a las anomalías del desarrollo venoso, las malformaciones
arteriovenosas y la telangiectasia capilar. Existen numerosos sinónimos en la literatura
para referirse a esta malformación: cavernomas, angiomas cavernosos, malformaciones
cavernosas y malformación vascular angiográficamente oculta. Aunque originalmente se
pensó que eran raros, se descubren cada vez con mayor frecuencia en los estudios de
neuroimagen, sobre todo desde la aparición de la resonancia magnética (RM). Como
habitualmente son asintomáticos, su frecuencia real no es bien conocida. Según series de
autopsias, su prevalencia oscila en torno al 0,4% de los individuos, constituyendo del 5 al
13% de todas las malformaciones vasculares cerebrales (son la segunda en frecuencia
tras las anomalías del desarrollo venoso). No existe predilección por sexos y suelen
debutar entre la segunda y la quinta década de la vida. Inicialmente se pensaba que todos
los cavernomas tenían un origen congénito. Sin embargo, se ha visto que son lesiones
dinámicas en las cuales se producen cambios a lo largo del tiempo (aparición de novo,
crecimiento, reducción de tamaño). En algunas ocasiones pueden desaparecer tras
producirse una hemorragia. Se han descrito varios factores asociados con su formación
de novo: la irradiación craneal previa, las infecciones por determinados virus, influencias
También se ha descrito la rara asociación entre el cavernoma, la anomalía del desarrollo

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venoso y la telangiectasia capilar, como espectro de una misma afección. La
telangiectasia capilar se detecta mejor tras la administración de contraste intravenoso.
Con base en varios estudios histológicos e inmunohistoquímicos, se ha propuesto una
teoría para la formación del cavernoma cuando existe una anomalía del desarrollo venoso
previa. Estudios genéticos recientes han demostrado la disfunción de determinados genes
involucrados en la angiogénesis en pacientes con formas hereditarias de cavernomas
cerebrales. Estos genes codifican proteínas que interactúan en las uniones de las células
endoteliales. En estos pacientes existiría una permeabilidad vascular aumentada por
ausencia o disfunción de las uniones entre las células del endotelio vascular. Hasta el
momento se han identificado tres genes asociados con las formas familiares de
cavernomas cerebrales que se han denominado con las siglas CCM (cerebral cavernous
malformations): CCM1 (KRIT1), CCM2 (MGC4607) y CCM3 (PDCD10). De todos ellos el
gen CCM3 es el que se asocia a un mayor riesgo de hemorragias y, por tanto, a un debut
a una edad más temprana de la enfermedad.
Características histológicas
Al examen microscópico, los cavernomas están formados por canales vasculares
dilatados de distintos tamaños que se encuentran tapizados por un epitelio fino y débil,
carente de capas elástica y muscular, lo que los predispone al sangrado. Los canales se
encuentran envueltos en una matriz colágena cicatricial reactiva. Puede haber
calcificaciones en su interior. Su principal característica histológica es que no existe
parénquima cerebral entre ellos, lo que los diferencia de las telangiectasias capilares.
Macroscópicamente, son nódulos de color azulado que contienen hemorragias en
distintos estadios. Debido a los sangrados repetidos, se encuentran rodeados por una
pseudocápsula de cerebro gliótico teñido de depósitos de hemosiderina. Todas estas
características histológicas van a ser las que condicionen, como veremos más adelante,
su apariencia radiológica.
Manifestaciones clínicas
Los cavernomas pueden afectar a cualquier parte del encéfalo y su presentación clínica
va a depender fundamentalmente de su localización. Los cavernomas supratentoriales
son los más frecuentes y representan aproximadamente el 80%. Afectan principalmente a
la región subcortical, y los lóbulos frontales y temporales son los afectados con mayor
frecuencia. Las crisis son su presentación clínica más habitual. En la fosa posterior, los
cavernomas afectan con mayor frecuencia a la protuberancia y a los hemisferios
cerebelosos, y suelen manifestarse con déficits neurológicos focales tales como la
alteración de pares craneales, alteración de la sensibilidad y ataxia. Los cavernomas
intraventriculares (excepcionales) suelen debutar con clínica de hipertensión intracraneal
por obstrucción de la dinámica del líquido cefalorraquídeo debido a sangrados de
repetición. Se han descrito varios factores que modifican la historia natural y el
comportamiento de estas lesiones, incrementando su riesgo de sangrado y, por tanto,
condicionando presentaciones clínicas más agresivas: formas múltiples, sexo femenino,
genotipo CCM3, debut clínico por debajo de los 35 años, localización infratentorial,
asociación con una anomalía del desarrollo venoso y las lesiones de más de 1 cm de
diámetro. Según las series, hasta un 40% de los cavernomas son asintomáticos y se
detectan como hallazgo casual en las diferentes exploraciones radiológicas.
Los tipos de síntomas que van a provocar son de varios tipos:
1.- Cefaleas.
Los pacientes pueden tener dos formas de cefaleas. Un dolor brusco de cabeza, que se
asocia a un episodio de hemorragia, que después veremos. U otro tipo de cefalea crónica,
con dolores de cabeza más o menos frecuentes.
Pero, por un lado, hay personas con cavernomas que tienen cefaleas, migrañas o
cualquier otro tipo de dolor de cabeza, similar al que padecen otras personas que no

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tienen cavernomas. O hay personas con cavernomas que, al ser operadas y extirpado el
cavernoma, continúan con las cefaleas. Por lo que no hay una clara relación entre cefalea
crónica y Cavernoma.
2.- Hemorragia.
Se produce al romperse una de las vesículas venosas. Pueden estar recluidas dentro del
cavernoma o salir la sangre hacia el tejido cerebral circundante
Por lo general la hemorragia no es muy grande. Se traduce en una clínica de cefalea más
o menos brusca y déficit neurológico también de aparición brusca.
Lo que sí hay que tener en cuenta es que, dependiendo de la localización del cavernoma,
una pequeña hemorragia puede ser banal o incluso no notarse. Imaginemos un
cavernoma en la punta del lóbulo frontal derecho. O, por el contrario ser devastadora,
como es el caso de hemorragias pequeñas en estructuras como el tronco cerebral.
Lo más frecuente es que se produzcan microhemorragias, asintomáticas. Esto lleva a dos
situaciones:
A) Una imagen típica en la RM de restos hemorrágicos alrededor del cavernoma. Estos
restos permanecen al ser asimilado el hematoma por el tejido circundante, quedando este
tejido embebido de hemosiderina, como producto de degradación metabólica de la
hemoglobina.
B) Reacción del tejido patológico, con tendencia a la calcificación.
Se han hecho estudios epidemiológicos muy complejos, con la idea de determinar el
riesgo de que una persona que tiene un cavernoma pueda presentar una hemorragia que
produzca síntomas clínicos más o menos importantes. Hay que tener en cuenta dos
hechos. El primero que, como ya hemos referido, la hemorragia con síntomas clínicos
importantes y graves va a depender sobre todo de la localización del cavernoma. La
segunda, que la probabilidad o riesgo de tener una hemorragia con importancia clínica es
muy baja: alrededor del 0’3% acumulativo al año.
Las hemorragias repetidas pueden dar lugar a un deterioro neurológico progresivo. Esta
situación, en pacientes con cavernomas a nivel de tronco cerebral o tálamo, pueden
simular el curso de enfermedades como la Esclerosis Multiple. Aunque hoy día el
diagnóstico diferencial es rápido y fácil con una RM.
3.- Epilepsia.
La localización del cavernoma en determinadas zonas de la corteza cerebral que tengan
facilidad para desarrollar epilepsia (lóbulos temporales y parte medial de lóbulos frontales,
junto a la teórica irritación que producen esas microhemorragias, hace que sea típico el
desarrollo de epilepsia en personas que tienen un cavernoma.
De hecho es más posible o frecuente la epilepsia que la hemorragia. Aunque hoy día se
ve que ambas están ligadas.
Por el contrario, si se hace una extirpación quirúrgica del cavernoma, la posibilidad de que
se controle la epilepsia es del 50%. Aún más. Si este paciente es estudiado en una
Unidad de Cirugía de la Epilepsia y la intervención es llevada a cabo con protocolos
adecuados a este contexto, el porcentaje de control de la epilepsia puede superar el 90%
de los casos.
Estos factores que acabamos de referir tienen una gran trascendencia a la hora de
estudiar a las personas que tienen un cavernoma, así como para tomar la decisión
terapéutica mejor, que se debe adaptar a cada individuo.
Tratamiento
La radiocirugía estereotáctica (RE) es una manera de tratar alteraciones cerebrales con
una dosis de radiación muy alta, administrada con precisión submilimétrica y en una sola
sesión. Este tratamiento se logra gracias al uso de haces de radiación administrados a un
área específica del cerebro, con la intención de tratar anormalidades, tumores u otras
alteraciones de tipo funcional. Por el momento, la RE no existe para otras partes del

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cuerpo, debido a que no hay manera de inmovilizar el cuerpo para tratar un tumor en una
sola sesión de la misma manera en que podemos mantener sólidamente fija la cabeza.
Cuando la radiocirugía se hace en fracciones (que se administran en períodos de días o
semanas), se le llama radioterapia estereotáctica fraccionada (REF), y esta sí puede ser
administrada en otras partes del cuerpo, con la ayuda de máscaras o marcos removibles,
que no requieren fijación esquelética. La RE se limita a la cabeza y el cuello debido a que
estas estructuras pueden inmovilizarse con artefactos para fijación esquelética, que
restringen totalmente el movimiento de la cabeza, permitiendo una muy alta precisión en
el tratamiento. La RE (tratamiento en una sesión) tiene un efecto tan dramático en el área
blanco, que los cambios son considerados “quirúrgicos”. A través del uso de un sistema
de planeación tridimensional computarizado y la perfecta inmovilización del cráneo, este
sistema de tratamiento minimiza la cantidad de radiación emitida al tejido cerebral normal.
La RE se usa en forma rutinaria para tratar tumores cerebrales y otras lesiones. Puede
ser el tratamiento primario cuando el tumor es inaccesible para cirugía normal, o como
adyuvante de otros tratamientos, por ejemplo un tumor maligno o recurrente. La RE
funciona igual que otras formas de radioterapia. No elimina al tumor o la lesión, pero sí
distorsiona al ADN de las células tumorales. Así, las células pierden su habilidad de
reproducir y retener líquidos. La reducción del tumor ocurre a la misma velocidad que el
índice de crecimiento de la propia célula tumoral específica. En lesiones como las
malformaciones arteriovenosas (MAV), la radiocirugía hace que los vasos sanguíneos se
engruesen y poco a poco vayan cerrándose. El enjutamiento de un tumor o el cierre de
una MAV ocurre en el curso de un período más o menos prolongado de tiempo. Para los
tumores benignos y los vasos, este tiempo será de entre 18 y 24 meses. Para los tumores
malignos y los metastásicos, los resultados pueden ser vistos tan rápido como a los dos
meses, ya que esas son células de crecimiento muy rápido. Los efectos secundarios de la
RE suelen ser menores, a saber: a) Edema: igual que en todos los tratamientos
radioterápicos, las células de los tumores irradiados pierden su habilidad para regular los
líquidos, por lo que puede haber edema o hinchazón. b) Necrosis: el tejido tumoral
remanente después del tratamiento típicamente se enjuta. Debido a que todas las formas
de tratamiento con radiación requieren tiempo para funcionar, éste puede ser inapropiado
si los síntomas son severos o está en riesgo la vida. En los casos en que las células son
de crecimiento muy rápido (con o sin síntomas severos), tal como las metástasis
cerebrales, la radiocirugía puede rápidamente controlar los tumores cerebrales dando
tiempo para tratar el sitio del cáncer primario. Las limitaciones de la RE están
relacionadas al volumen, proximidad a estructuras críticas y radiosensibilidad de las
lesiones. A pesar del gran auge de la RE en las décadas de los ochenta y noventa, sus
inicios se remontan a 1951, cuando Lars Leksell utilizó esta técnica en un enfermo con
dolor intratable. Posteriormente una serie de discípulos de este genial neurocirujano
sueco, utilizando la unidad creada en el Instituto Karolinska de Estocolmo y conocida en
nuestros días como Gamma-Knife, inició su experiencia en el tratamiento de otras
lesiones cerebrales como malformaciones vasculares, neurinomas del acústico,
meningiomas, craneofaringiomas o adenomahipofisarios, entre otras. Esta técnica pudo
dar un gran avance gracias al desarrollo del diagnóstico por imagen. Con la introducción
de la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), se hizo
posible alcanzar toda la precisión que el método estereotáctico requiere. A finales de los
ochenta se crean sistemas adaptados a los versátiles aceleradores lineales, con los
cuales, y en parte por el menor costo de estas unidades, se generalizan los tratamientos
con RE (X-Knife). Para que se cumpla el paradigma de la RE, que no es otro que la
precisión, es necesario que la lesión a tratar se ciña a ciertos requisitos: que esté bien
definida en la TC o en la RM; que esté bien delimitada, y que sea pequeña, ya que a
mayor volumen, mayor dispersión de irradiación. De hecho, lesiones de diámetro superior

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a 35 mm difícilmente se beneficiarán del tratamiento con esta técnica. La proximidad a
ciertas estructuras anatómicas conocidas como críticas (nervio óptico, tronco cerebral,
cápsula o tálamo) condiciona el tratamiento, limitando la dosis y disminuyendo su eficacia.
Finalmente, existen razones radiobiológicas por las cuales la RE, entendida como dosis
única de irradiación, puede resultar ventajosa, en concreto en tejidos de respuesta lenta
(malformaciones vasculares, meningiomas, neurinomas o adenomas hipofisarios), en
tanto que los de respuesta rápida (elevado índice mitótico) se benefician del
fraccionamiento de la dosis (REF).
Radiaciones utilizadas en radiocirugía Existen tres modalidades para hacer radiocirugía
dependiendo del tipo de radiación a utilizar:
• XKnife (bisturí de rayos X)
• Gamma-Knife (bisturí de rayos gamma)
• Radiocirugía con protones
Radiocirugía con XKnife
La radiocirugía se hace a través del acelerador lineal (fuente de emisión) que produce
rayos X de alta frecuencia. Esta energía son fotones, partículas que tienen ciertas
características de penetración en el tejido humano que permiten concentrar altas dosis de
radiación en un volumen previamente definido, dañando lo menos posible al tejido sano y
cuidando estructuras críticas en su trayecto.
Radiocirugía con Gamma-Knife
Este procedimiento consiste en la administración de altas dosis de radiación ionizante en
una sola sesión. La técnica con Gamma-Knife consiste en un arreglo esférico con forma
de casco metálico de 201 fuentes radiactivas de Co 60. Cada fuente emite haces de rayos
gamma en una sola dirección y su arreglo determina en qué dirección ocurrirá la
intersección de todos los haces. Radiocirugía con protones
En el año de 1947 el físico Robert R. Wilson sugirió el uso de protones para tratamientos
médicos, sin embargo, todos los estudios e intentos surgieron de laboratorios de física
nuclear donde se usaban aceleradores de protones para realizar investigación básica
sobre el núcleo atómico. No fue sino hasta 1990 cuando se iniciaron los primeros
tratamientos clínicos en el Centro Médico Universitario Loma Linda, California.
Cualquiera que sea la modalidad para hacer radiocirugía se requiere un estricto control de
calidad en los tratamientos, con la participación de un grupo multidisciplinario altamente
capacitado para el procedimiento, integrado, de manera obligatoria, por neurocirujanos,
radioterapeutas, neurorradiólogos, físicos médicos y personal técnico.
Indicaciones de la radiocirugía
Malformaciones arteriovenosas (MAV): la RE ha demostrado ser efectiva en el tratamiento
de las MAV. La alta dosis de irradiación emitida produce una lesión en la íntima del vaso
malformado, que progresivamente conduce a su hialinización y obliteración. El período de
latencia, que puede llegar hasta los tres años, constituye el riesgo de este tratamiento
dado que durante este intervalo el enfermo está desprotegido ante una posible
hemorragia. Mediante la RE, la obliteración a los tres años alcanza de 80 a 90% de los
casos. A partir de los cinco años pueden observarse en TAC y RM imágenes de
quistificación, la mayor parte de las veces asintomáticas. Existe amplia experiencia en el
tratamiento combinado: embolización con reducción del volumen y seguido de RE.
Cavernomas: la indicación de tratamiento con RE se centraría en lesiones con
historia de hemorragia y déficit neurológico, no accesibles al tratamiento quirúrgico
y, por tanto, de localización y volumen parecidos a los referidos en el tratamiento
de las MAV.
Fístulas durales: se han obtenido buenos resultados en el tratamiento con RE, ya sea
aislado o combinado con embolización, de las fístulas carótido-cavernosas8 y durales con
drenaje retrógrado cortical, éstas últimas propensas a la hemorragia.

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Tumores Neurinomas del acústico: son tumores bien definidos por TAC y RM, bien
delimitados, y sólo excepcionalmente precisan verificación diagnóstica con biopsia.
Constituyen una buena indicación para el tratamiento con RE; desde 1969 se han tratado
más de 4,000 casos. Su proximidad a estructuras críticas, como el tallo cerebral, y su
relación casi íntima con nervios craneales, hacen que su tratamiento con RE no esté
exento de complicaciones. En casos de neurofibromatosis tipo 2, cuando una de las
tumoraciones se asienta sobre el nervio craneal con audición conservada, parece más
indicado un tratamiento con REF. Existen recientes aportaciones sobre el buen resultado
de la RE en el tratamiento del neurinoma del trigémino, donde, además de conseguirse un
excelente control lesional, se mejora la sintomatología preexistente prácticamente sin
efectos secundarios.
Meningiomas: el meningioma ha sido y es el tumor quirúrgico por excelencia. Sin embargo,
su extirpación completa y la de su zona de implante dural no es siempre posible, y hay
casos en que por su proximidad a estructuras críticas como grandes arterias, nervios
craneales, senos venosos y estructuras del parénquima cerebral, no pueden ser
resecados en su totalidad. La Universidad de Pittsburg, con un seguimiento de entre 5 y
10 años, refiere una tasa de control tumoral de 93%. Adenomas de hipófisis: la RE o la
REF encuentran también aquí su principal indicación en el tratamiento de recidivas o de
restos tumorales que por su frecuente extensión al seno cavernoso, contraindican una
reintervención quirúrgica. Aquí la RE se encuentra con dos importantes dificultades: en
primer lugar, la proximidad del nervio óptico y del quiasma, estructuras especialmente
sensibles a las radiaciones ionizantes y, en segundo término, la habitual pobre definición
radiológica de restos o recidiva tumoral hipofisaria. Por tanto, el método de elección es la
REF, quedando la RE restringida a microadenomas que, por razones de enfermedad
sistémica o edad avanzada, no sean candidatos a cirugía transesfenoidal, siempre y
cuando la distancia al sistema óptico supere los 5 mm.
Craneofaringioma: la resección quirúrgica sigue siendo la mejor oferta terapéutica. Sin
embargo, las extirpaciones completas de estos tumores son tan complejas, que se debate
acerca del grado de extirpación que debe intentarse. Se recomienda la combinación de
tratamientos que incluyen descompresión quirúrgica de la vía óptica y posteriormente RE
o REF. En una serie del Children’s Hospital de Boston, integrada por 173 enfermos, se
mencionan supervivencias a los 10 y 20 años de 83 y 79%, respectivamente, sin que
estos resultados se vieran modificados por el grado de extirpación tumoral, por lo que este
grupo recomienda cirugía limitada y radioterapia.
Metástasis: las metástasis cerebrales son física y biológicamente tumores ideales para el
tratamiento con RE. A menudo son radiológicamente bien definidas, pequeñas, y por lo
general bien delimitadas del tejido cerebral que las rodea. Son tributarias de tratamiento
con RE las metástasis solitarias en áreas de difícil acceso para la cirugía convencional,
lesiones múltiples de diámetro máximo inferior a 35 mm, y en número igual o inferior a
tres. Se recomienda tratamiento previo con radioterapia holocraneal, a fin de tener control
de lesiones subclínicas que pudieran pasar inadvertidas en los estudios con TAC y RM.
La RE se ha empleado con éxito en metástasis relativamente radiorresistentes como las
de melanoma, carcinoma de células renales y sarcoma.
Glioma maligno: el glioma maligno (glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico) es
un tumor infiltrante del que se han identificado células tumorales 2 cm más allá del límite
radiológicamente visible de la lesión; es grande y generalmente mal delimitado mediante
TAC y RM, con tejido de respuesta rápida; por tanto, desde el punto de vista
radiobiológico no es recomendable la dosis única. La RE está siendo utilizada en el
tratamiento tanto del glioblastoma multiforme como del astrocitoma anaplásico, ya sea
como sobreimpresión (dosis de refuerzo tras el tratamiento con radioterapia externa), y
como tratamiento de rescate de la recidiva tumoral, siempre en diámetros inferiores a los

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40 mm, y en enfermos con Karnofski superior a 70. Los resultados sobre esta selección
de enfermos con glioma maligno son, como cabía esperar, discretos en términos de
supervivencia media, pero esperanzadores por lo que respecta a la supervivencia a los
dos años.
Cordomas y condrosarcomas: son tumores localizados en la base del cráneo, clivus y
peñasco, en íntima relación con nervios craneales e importantes vasos, lo que contribuye
a una resección quirúrgica muy compleja y casi siempre oncológicamente incompleta, de
modo que muchos enfermos presentan enfermedad primaria o recurrencia. La RE es un
buen complemento terapéutico.
Hemangioblastomas: la RE está siendo cada vez más utilizada en el tratamiento de
hemangioblastomas, especialmente en los localizados en áreas inaccesibles o en tumores
múltiples que forman parte de la enfermedad de Von Hippel-Lindau.
ANALISIS

Los Angiomas Cavernosos hasta hace unos años eran lesiones poco frecuentes de
encontrar en la clínica y sólo la incorporación de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
ha permitido diagnosticar un número creciente de casos acercándose a la frecuencia de
las series de autopsias, estimándose en la actualidad su frecuencia en un 0,4%.
Posteriormente, la incorporación de la RMN produjo dos efectos principales sobre el
conocimiento de estas lesiones: por una parte aumentó significativamente la capacidad
diagnóstica, elevando su frecuencia a valores cercanos a los obtenidos de estudios en
necropsias de malformaciones arteriovenosas (MAV), correspondiendo al 15% del total de
ellas y por otro lado con imágenes casi patognomónicas ha permitido su diagnóstico de
certeza en ausencia de hemorragia abierta.Estos notables progresos en el diagnóstico por
imágenes han permitido seguir en el tiempo a pacientes con esta afección y así conocer
parte importante de su historia natural.La situación en las lesiones localizadas en el tronco
cerebral ha sido algo más compleja, ya que de las malformaciones ocultas
angiográficamente, que tienen un patrón sugerente de cavernomas, sólo un pequeño
grupo ha sido confirmado histológicamente.

COMENTARIO/CONCLUSIÓN
Los angiomas cavernosos o cavernomas, por su condición de malformación vascular,
conllevan implícito el riesgo de hemorragia, y siendo esta complicación una entidad que
puede llevar a graves consecuencias, más aún si se localiza en el tronco cerebral, hacen
que el manejo de este riesgo sea uno de los principales argumentos en la indicación de
tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Como se presenta en el caso previamente
descrito, existió una reincidencia en la presentación del cavernoma, en una ocasión
llegando a ser una afectación considerable, sin embargo al darle seguimiento al manejo y
reducir las complicaciones predispuestas mediante el tratamiento a base de radiocirugía
se pudo evidenciar una mejoría considerable con limitación de los daños secundarios. A
pesar de la nueva presentación del cavernoma y de su localización se espera un buen
pronóstico, no sin exentar nuevas eventualidades. La RE es una buena opción terapéutica,
de eficacia demostrada, con un reducido número de complicaciones cuando la indicación
es correcta. Manteniéndonos en lesiones de diámetro inferior a los 35 mm, alejadas más
de 5 mm de nervios ópticos y quiasma, y en número nunca superior a cuatro, muchas
malformaciones y tumores cerebrales pueden beneficiarse del tratamiento con esta

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técnica. En neurocirugía funcional se pretende destruir estructuras anatómicas
funcionales. Para ello, y a fin de evitar períodos de latencia excesivos, las dosis deberán
ser forzosamente elevadas, y las lesiones, extremadamente pequeñas, de modo que no
todas las unidades disponen de la tecnología adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Amin-Hanjani S, Ogilvy C, Ojemann R, Crowell R. Risks of surgical management
for cavernous malformations of the nervous system. Neurosurgery 1998
2. Pozzati E, Acciarri N, Tognetti F et al. Growth, subsequent bleeding and de
novo appearance of cerebral cavernous malformations. Neurosurgery 1996
3. Bouillot P, Dufour H, Roche PH, Lena G, Graziani N, Grisoli F. Malformations
vasculaires angiographiquement occultes du tronc cerebral. A propos de 25 cas.
Neurochirurgie 1996
4. Wang CC, Liu A, Zhang JT, Sun B, Zhao YL. Surgical management of brain-stem
cavernous malformations: report of 137 cases. Surg Neurol 2003
5. Garcia-Pastor C, Nathal E. Tratamiento quirúrgico de los cavernomas de tallo.
Neurocirugía Vascular. FLANC, 2006
6. Coffey RJ. Brainstem cavernomas. J Neurosurg 2003
7. Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey RJ, Bissonette DJ, Flickinger JC. Stereotactic
radiosurgery of angiographically occult vascular malformations: indications and
preliminary experience. Neurosurgery 1990
8. Barcia-Salorio JL, Soler F, Hernandez G, Barcia JA. Radiosurgical treatment of
low-flow carotid-cavernous fistulae. Acta Neurochir (Wien) 1991.
9. Chandler HC, Friedman WA. Successful radiosurgical treatment of dural
arteriovenous malformation: case report. Neurosurgery 1993.
10.Link MJ, Coffey RJ, Nichols DA, Gorman DA. The role of radiosurgery and
particulate embolization in the treatment of dural arteriovenous fistulas. J
Neurosurg 1996;
11. Noren G, Greitz D, Hirsch A, Lax I. Gamma knife surgery in acoustic tumours.
Acta Neurochir (Wien) 1993.
12.Kondziolka D, Lunsford LD, McLaughlin MR, Flickinger JC. Long term outcomes
after radiosurgery for acoustic neuromas. N Engl J Med 1998
13.Andrews DW, Silverman CL, Glass J, Downes B, Riley RJ, Corn BW, et al.
Preservation of cranial nerve function after treatment of acoustic neurinomas with
fractionated stereotactic radiotherapy. Stereotactic Funct Neurosurg 1995.
14.Varlotto JM, Shrieve DC, Alexander E III, Kooy HM, Black PM, Loeffler JS.
Fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of acoustic neuromas.
Preliminary results. Int J Radial Oncol Biol Phys 1996.

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