PRACTICA 10

ACIDO URICO Y GOTA

INTRODUCCION

El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas que forman parte de
los nucleótidos, ácidos nucleicos y nucleoproteínas en el hombre y primates (ver figura), en
otros mamíferos el ácido úrico puede ser oxidado hasta alantoina y en otros animales que
no son mamíferos la degradación puede llegar hasta úrea y amonio. La concentración de
ácido úrico en el suero varía de un individuo a otro de acuerdo a diversos factores como la
dieta, raza, constitución genética, sexo, altitud en la que vive, etc. Sus niveles anormales en
el suero son consecuencia de una mayor formación en el organismo o defectos en su
eliminación.

La hiperuricemia (niveles séricos de ácido úrico superiores a 7 mg % ) determina en un

alto porcentaje la presencias de artritis gotosa. En estos pacientes se presenta el depósito de
cristales de ácido úrico y sus sales a nivel de las articulaciones y tendones, determinando
una inflamación muy dolorosa. En la gota se encuentra frecuentemente masas nodulares
(tofos) de cristales de urato monosódico en los tejidos blandos: También se observa en
varios de estos pacientes la formación de cáculos de ácido úrico a nivel renal. El
diagnóstico definitivo de la gota requiere la aspiración y examen del líquido presente en las
articulaciones (líquido sinovial) o en los tofos de la persona afectada. Usando microscopía
de luz polarizada se debe confirmar la presencia de cristales tipo aguja de urato
monosódico.

En una cantidad importante de pacientes, la hiperuricemia que lleva a la gota es causada

por la menor excresión de ácido úrico. Esto se puede deber a defectos heredados o
secundarios a otras enfermedades como la acidosis láctica o la ingesta de drogas como
diuréticos tiazídicos o exposición al plomo. Los casos de gota por mayor producción de
ácido úrico, son menos frecuentes y en la mayoría de casos de origen aun no esclarecidos;
sin embargo en algunos pacientes ha sido posible detectar mutaciones en el gen de la PRPP
sinteasa localizado en el cromosoma X. En el síndrome de Lesh Nyhan que es por defecto
de la enzima Hipoxantina Guanina Fosforibosiltransferasa hay un incremento en la
disponibilidad de PRPP. En pacientes con desórdenes mieloproliferativos que reciben
quimioterapia tienen un aumento en la disponibilidad de purinas que lleva a la mayor
formación de ácido úrico en otros casos la hiperuricemia es una manifestación secundaria a
otros desórdenes, como cuadros de anemia hemolítica, alcoholismo y la deficiencia de
glucosa 6 fosfatasa (glucogenosis tipo 1ª).
AMP
5’ Nucleotidasa
Desaminasa INOSINA
AMP IMP
Purinoribonucleósido
ADA Pi
Fosforilasa
ADENOSINA Ribosa 5 P
HIPOXANTINA
XANTINA
OXIDASA

XANTINA XANTINA
O OXIDASA
H
N
HN
O

O N
N H
H
ACIDO URICO
Figura Nº Degradación de nucleótidos púricos en el hombre
EXPERIMENTO 1

DETERMINACION DEL ACIDO URICO

Fundamento.
0

El ácido úrico es hidrolizado por la uricasa para rendir alantoina y peróxido de hidrógeno.
Este último es quien desarrolla color en presencia de un reactivo cromógeno ( ácido 3, 5 -
Dicloro-2-hidroxibenzosulfónico con 4 - aminofenazona ).

ACIDO URICO

Uricasa

ALANTOINA + H2O2
Reactivo cromogénico
Peroxidasa
COMPLEJO DE COLOR

H2O

Se entiende que la intensidad del color del complejo es directamente proporcional a la

concentración de ácido úrico en la muestra (suero, orina, etc.)

Procedimiento.
1. Para preparar la solución reactiva colocar todo el contenido del frasco (mezcla
enzimática) dentro del vial 2 (solución tampón) y mezclar suavemente hasta que se
disuelva.
2. Teniendo en cuenta que la solución estándar viene lista para su uso, mida en dos
tubos de ensayo lo siguiente:

REACTIVOS M Est
Suero o plasma heparinizado o con EDTA 50 l -----
Solución estándar ----- 50 l
Solución reactiva 2 ml 2 ml

3. Mezclar bien e incubar por 5 minutos a 37 ºC.

 4. Medir las absorbancias de la muestra y del estándar frente al blanco de reactivo,
teniendo en cuenta que las absorbancias permanecen estables por 45 minutos .

Expresión de Resultados y Cálculos.

Complete lo siguiente:
Absorbancia de la muestra (M) ___________
Absorbancia del estándar (Est) ___________
Teniendo en cuenta que la concentración del estándar es de 10 mg % . estimar el Factor de
calibración y completar:
Factor de calibración ____________
Expresar la concentración del ácido úrico sérico en:
_____________ mg % _____________ moles / litro
Interpretación de los Resultados.

Teniendo en cuenta los valores referenciales, haga la interpretación de los resultados

obtenidos en la determinación del ácido úrico.

Valores de Referencia (Normales).

Hombres. 3.4 a 7.0 mg % ( 200 – 420 moles / litro )

Mujeres 2.4 a 5.7 mg % ( 144 – 300 moles / litro
 TALLER

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS NUCLEOTIDOS

CASO CLÍNICO 1

N.S.T.es un empleado de 47 años de edad que asistió al servicio de emergencia de un

hospital, quejándose de un dolor muy intenso en el primer dedo del pié derecho y que había
comenzado 6 horas antes de la consulta.

No había sufrido ningún trauma en ese dedo, pero al examen clínico aparecía rojo e
hinchado. Estaba con mayor temperatura y extremadamente doloroso a cualquier presión.
El Paciente no podía flexionar ni extender las articulaciones de dicho dedo y el movimiento
pasivo de las mismas le causaba un intenso dolor. El resto del examen clínico fue
completamente normal.

Los exámenes de laboratorio resultaron normales, con excepción de una excreción

urinaria de ácido úrico de 1.21 g / 24 hrs (V.N. 0.3 a 0.6 g / 24 hrs.) y una concentración de
ácido úrico en el suero de 0.64 mmoles / L. Se obtuvo mediante aspiración con una aguja,
una muestra de líquido de la articulación comprometida y la observación bajo microscopía
de luz polarizada reveló la presencia de cristales semejantes a agujas y que se encontraban
también fagocitados por leucocitos. Este material fue informado como cristales de urato de
sodio.

En Vista de lo anterior, nuestro paciente fue diagnosticado como gotoso y una vez
mejorado el cuadro agudo, se le indicó para su tratamiento Alopurinol por vía oral a la
dosis de 150 mg dos veces al día. A los pocos días de iniciado el tratamiento el ácido úrico
sérico comenzó a bajar y luego de varias semanas dichos valores ya estaban muy cerca de
lo normal.

El Paciente fue controlado durante los meses siguientes, no volviendo a presentar un

episodio similar de artritis gotosa e igualmente no se constató manifestaciones sugerentes
de la presencia de cálculos renales de ácido úrico.

CASO CLÍNICO 2
 Nuestro paciente es ahora una niña de 22 meses de edad, única hija de un matrimonio
entre primos hermanos. Desde su nacimiento presentó una severa deficiencia de linfocitos
T, que se manifestó por infecciones respiratorias frecuentes, candidiasis y marcada
linfopenia, menos de 500 linfocitos por microlitro de sangre. Se considera linfopenia en
niños cuando el número de linfocitos es menor a 3000 por microlitro de sangre;
normalmente los linfocitos T son cerca del 50 % del número total de linfocitos.

La administración de vacuna contra la difteria, tos convulsiva y tétano produjo una

mínima respuesta en la niña.

Se practicó la determinación de la actividad de las isoenzimas de Adenosina

Desaminasa (ADA) en un lisado de hematíes de la paciente, haciéndose el mismo estudio
en ambos padres y en dos controles normales. Los resultados se muestran en la figura
adjunta y corresponden a la separación electroforética de las dos isoenzimas más
importante de la ADA y su tinción para determinar su actividad. La determinación
espectrofotométrica de la actividad total de la ADA demostró ausencia de actividad en los
hematíe de la niña ; en tanto que el padre y la madre tenían actividades de ADA que
correspondían al 50 % y 60 % de lo normal respectivamente..

Canaletas:
1.- Control normal (a) 1 2 3 4 5

2.- Niña afectada

3.- Madre
4.- Padre
5.- Control norma (b)l

Figura.- Representación esquemática del aspecto

del electroforetograma de las isoenzimas de ADA,
luego de su tinción para medir su actividad

En la niña deficiente de ADA, se detrminaron los niveles de desoxinucleótidos de

adenina en los eritrocitos, obteniéndose los resultados que se muestran en la tabla siguiente.

TABLA 1.- Niveles de desoxinucleótidos de Adenina en los eritrocitos de la niña

afectada (nmoles/ml de paquete de hematies
 dATP ( nmoles/ml) dADP (nmoles/ml) dAMP (nmoles/ml)
PACIENTE 904 98 5
NORMAL NSD NSD NSD
NSD: No se detecto
Bases Moleculares y Correlato Clínico-Bioquímico.

Si bien se ha descrito varias enfermedades asociadas a alteraciones en el metabolismo

de los nucleótidos púricos y pirimidínicos, las alteraciones que predominan en humanos son
aquellas que resultan de un alterado catabolismo de los nucleótidos púricos.
La Tabla 2. Muestra las diferentes enfermedades asociadas a alteraciones en el
metabolismo de nucleótidos púricos y pirimidínicos

TABLA Nº 2 .- ENFERMEDADES ASOCIADAS A ALTERACIONES EN EL METABOLISMO

DE LOS NUCLEOTIDOS PURICOS Y PIRIMIDINICOS.

1.- ALTERACIONES EN EL CATABOLISMO DE LAS PURINAS

Enfermedad Enzima afectada
Gota PRPP Sinteasa, PRPP Amidotransferasa
HGPRT (parcialmente)
Síndrome de Lesch-Nyhan HGPRT (completamente)
Inmunodeficiencia Severa Combinada Adenosina Desaminasa ADA
(SCID)
Xantinuria Xantino Oxidada
Inmunodeficiencia Purinonucleósido Fosforilasa (PNP)
Enfermedad de Von Gierke Glucosa 6 Fosfatasa
2.- ALTERACIONES EN EL CATABOLISMO DE LAS PIRIMIDINAS
Aciduria Orótica Tipo I Orotatofosforribosiltransferasa y OMP
Descarboxilasa
Aciduria Orática Tipo II OMP Descarboxilasa
Aciduria Orótica Moderada sin el Ornitina carbamil transferasa (enzima del
componente hematológico Ciclo de la úrea).

GOTA.

Es el transtorno más frecuente del metabolismo de los nucleótidos y se caracteriza por

una excesiva producción de ácido úrico, que a causa de su escasa solubilidad en el agua
tiende a precipitar como cristales de urato de sodio, de manera especial en el líquido
sinovial de las articulaciones. Las células fagocíticas intentan digerir este material, pero su
tamaño y la indigestibilidad de los cristales causa más bien la destrucción de estas células y
la liberación de sus enzimas lisosomales al espacio articular. Estas enzimas a su vez
determina una reacción inflamatoria aguda de la capsula articular (sinovitis) determinando
las típicas manifestaciones de la artritis gotosa.

La manifestación bioquímica característica de la gota es el aumento de ácido úrico en

sangre (hiperuricemia) y casi siempre esta acompañada con aumento en su excreción
urinaria (uricosuria). Los valores normales para el ácido úrico en sangre son de 3.5 a 7.0
mg % en varones y de 2.6 a 6.0 mg % en mujeres y debe tenerse en cuenta que estos
valores aumentan con la altitud. La excreción urinaria varía normalmente entre 0.3 a 0.6
g/día.

Se acostumbra clasificar a la gota en primaria y secundaria. La primera corresponde al

transtorno producido por alteración genética, la secundaria es consecuencia de otras
alteraciones, como la leucemia, la policitemia, el uso de antimetabolitos para disminuir la
síntesis de ácidos nucleicos, etc.

La frecuencia con la que se presenta al gota es relativamente alta, cerca del 3% en los
EEUU y en otros países parece ser muy similar. La incidencia familiar es del 70 al 80% y
es mucho más frecuente en varones que en mujeres (proporción 3 a 1).

Se han descrito diversas situaciones que pueden explicar la mayor producción de ácido
úrico en un paciente gotoso. Destaquemos las siguientes:

 Aumento en la actividad de la fosforribosil Pirofosfato Sinteasa (PRPP sinteasa).

 Resistencia de la PRPP sinteasa a su inhibición por retoalimentación. Sería el caso
en que sus metabolitos reguladores, como el GMP. AMP e IMP que normalmente
se unen a la enzima y la inactivan, por algún cambio en la estructura de la misma,
no se pueden unir y por lo tanto sigue aumentando la síntesis de nucleótidos
púricos.
 Aumento en la afinidad de la enzima por la Ribosa 5P. Al cambiar la estructura de
la enzima su afinidad por el sustrato aumenta (menor K M) y por lo tanto aumenta la
síntesis de PRPP.
 Aumento en la afinidad de la PRPP amidotransferasa por el PRPP motivado por
una alteración en la estructura de la enzima.
  Perdida de la inhibición por retroalimentación de la PRPP amidotransferasa. Los
nucleótidos que normalmente la inhiben (AMP, ADP, ATP, GMP, GDP y GTP) no
pueden hacerlo.
 Deficiencia pacial en la actividad de la enzima Hipoxantina-guanina fosforribosil
transferasa ( HGPRT) que impide la reutilización de hipoxantina y guanina
determinando su destino hacia la mayor formación de ácido úrico.

En el tratamiento de la gota se usa un análogo de hipoxantina que es el Alopurinol.

Recordemos que la Xantino Oxidasa cataliza la conversión de hipoxantina en xantina y
posteriormente de la xantina en ácido úrico (ver figura). Estando en el medio el alopurinol,
la xantino oxidasa lo hidroxila y lo convierte en aloxantina (oxipurinol). Este compuesto
permanece unido al complejo Mo-S de la enzima y lo inhibe, no permitiendo la formación
de más ácido úrico.

O O

HN HN
X.O
N N

N O N
N N H
H H
Alopurinol Aloxantina

O O O
H
N N N
HN HN HN
X.O X.O O

N O N O N
N H N H
N También
H se ha descrito
H que el alopurinol puede reaccionar
H con el PRPP formando el
Hipoxantina
nucleótido Xantina
correspondiente Acido Urico que bajen sus niveles y
y utilizando PRPP y determinando
Figuradisminuya
Nº Efectola inhibitorio
síntesis de purinas.
del Alopurinol sobre la Xantino Oxidasa

Sindrome de Lesch-Nyhan.
 El síndrome de Lesch-Nyhan resulta de una alteración a nivel del gen que codifica para
la enzimahipoxantina-guanina fosforribosil transferasa, que está localizado a nivel del
cromosoma X (Xq26-q27.2) determinando una enfermedad que se transmite bajo la
modalidad ligada al sexo. Los pacientes tiene severas manifestaciones de gota, ya que hay
un gran aumento en la formación de ácido úrico y además desarrollan conductas
sumamente agresivas que los lleva a su propia automutilación, frecuentemente se muerden
las extremidades distales de los dedos y los labios. Junto a lo anterior, los pacientes
muestran movimientos involuntarios y retardo mental. El pronóstico es malo y
generalmente estos pacientes mueren antes de alcanzar los 20 años de edad.

La severidad de esta alteración hace ver la importancia de la vía de síntesis de

nucleótidos púricos por la vía de recuperación y parece ser que ésta síntesis a nivel
extrahepático es sumamente importante y se vería completamente afectada en estos
pacientes, contribuyendo a explicar la severidad de su cuadro.

Deficiencia de Adenosina Desaminasa.

En esta enfermedad también denominada Inmunodeficiencia Severa

Combinada8SCID), hay una marcada deficiencia de la enzima Adenosina Desaminasa que
normalmente cataliza la remoción del grupo amino de la desoxiadenosina y de la adenosina,
durante el catabolismo de las purinas. Las células que más sufren la deficiencia de esta
enzima son los linfocitos T y también los linfocitos B. Estas células acumulan grandes
cantidades de desoxiadenosina que al ser fosforilada rinde grandes cantidades ( 50 veces
más de lo normal) de dATP. La alta concentración de éste nucleótido inhibe a la
Ribonucleótidoreductasa evitando la formación de otros dNTP y por lo tanto inhibiendo la
síntesis de ADN. Como los linfocitos tienen que proliferar en respuesta a los invasores que
llegan al organismo, la respuesta inmune fracasa y los niños portadores de esta enfermedad
no pueden superar el menor proceso infeccioso y frecuentemente mueren antes de los 2
años de edad.

BIBLIOGRAFIA.
MONTGOMERY R., COWAY T., SPECTOR A. and CHAPELL D. (1996) Biochemistry.
A case-oriented approach. VI Ed. Mosby. St Louis. USA.
CHAMPE P. and HARVER R. (1996). Biochemistry. II ed. Lippincott-Raven. Philadelhia.
USA.
ALDRICH M. and BLACKBURN M. and KELLENS R. (2000). The importance of
adenosine deaminase for lymphocyte function- BBRC 272:311-315.
PASCUAL E. and PEDRZ T. (2004) Gout. Crystal deposition diseases. Current Opinion in
Rheumatology 16: 282-286
ROTT K. and AGUDELO C. (2003). Gout. JAMA 289: 2857-2860

CUESTIONARIO
1.- Expresar la concentración del ácido úrico del paciente del caso clínico 1, en mg% (PM
del ácido: 168).

2.- La concentración intracelular del PRPP es normalmente es de 10 -5 a 10-6 mol/L. La

determinación de la KM de la fosforribosil pirofosfato amidotransferasa para PRPP en un
paciente gotoso dio un valor de 2 x 10 -5 M, en comparación con un control normal cuyo
valor resultó 3 x 10-4 M. Utilizando estos datos proponga el mecanismo que explicaría la
hiperuricemia del paciente.

3.- Para determinar si una persona con gota ha desarrollado su enfermedad por una
sobreproducción de ácido úrico o a causa de una disminución en su capacidad de
excretarlo, se hace con frecuencia la prueba de la administración oral de un aminoácido
radioactivo. Qué aminoácido sería el más apropiado y como se procesaría dicha prueba?
4.- Qué alimentos por su alto contenido en purinas deben ser excluidos de la dieta del
paciente gotoso? Es suficiente este tipo de tratamiento para normalizar los valores séricos
de ácido úrico en los pacientes gotosos?

5.- Explicar la hiperuricemia de los pacientes con el síndrome de Lesch-Nyhan. Proponga

alguna explicación sobre la causa de las alteraciones neurológicas que estos pacientes
presentan.

6.- Explicar la hiperuricemia que se encuentra frecuentemente asociada: a) A la deficiencia

de glucosa 6 fosfatasa (Enfermedad de Von Gierke) y b) A la hiperactividad de la glutatión
reductasa.

7.- Como actúa el alopurinol en el tratamiento de la gota? Por qué se señala que el
alopurinol es un inhibidor suicida?

8.- Cuál es el mecanismo de acción de la colchicina en el tratamiento de la gota? En que

momento se le usa?

9.- Cómo se explica que los cristales de ácido úrico en el líquido articular de los gotosos
corresponda a urato monosódico, en cambio en la orina de los mismos pacientes los
cristales sean frecuentemente de ácido úrico solamente. Podría encontrarse en estos
pacientes, cristales de urato disódico en algún lugar del organismo?

10,. Por qué mecanismo (s) el alcoholismo puede determinar hiperuricemia?

11.- Que explicación puede dar a los resultados mostrados en el electroforetograma de las
isoenzimas de ADA en el caso clínico 2?. Teniendo en cuente que en los hematíes hay una
gran cantidad de proteínas, cómo se puede mediante la técnica utilizada,detectar solamente
las dos isoenzimas más importantes de la Adenosina Desaminasa?

12.- Como se explica la linfopenia del paciente del caso clínico 2 y los continuos cuadros
de infección respiratoria que presentó?

13.- Que evidencia (s) existe (n) que los altos niveles de dATP en los pacientes con
deficiencia de ADA sean los que inhiban a la Ribonucleótidoreductasa y determinen menor
síntesis de ADN y con ello el daño a los linfocitos?
15.- De qué manera se ven afectadas las reacciones de metilación en que interviene S-
Adenosil Metionina (SAM), en los pacientes con deficiencia de ADA. Utilice en su
explicación el siguiente esquema.

METIONINA S- ADENOSILMETIONINA (SAM)

X
Metil
Transferasa
X – CH3

S-ADENOSILHOMOCISTEINA (SAH)

Hidrolasa

HOMOCISTEINA ADENOSINA

Apellidos y Nombres: _________________________________________

Fecha: ________________________ Firma: ______________________