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Parenteral
Patricia Hau
Objetivos
Ë
n Obtener una visión general del proceso de prescripción y preparación de una mezcla
para nutrición parenteral.
n Revisar los requerimientos de los nutrientes que componen la nutrición parenteral.
Ë
n Contaminantes
n BIBLIOGRAFÍA
Diarrea grave X
Vómitos intratables X
Íleo intestinal X X
Pacientes críticos X
Grandes quemados X
tipo de nutrición parenteral consiste en una solución muy prometido, para mantener osmolaridades bajas. En la ma-
restringida de volumen y, por lo tanto, con pocas calorías, in- yoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteico-
fundida durante la sesión de diálisis a través del mismo ac- calóricas del individuo y, por lo tanto, su uso sólo está indi-
ceso vascular. cado en períodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para
disminuir la osmolaridad de la solución se requiere admi-
nistrar volúmenes elevados. En pacientes con disminución
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN de la tolerancia hídrica, como los enfermos con insuficiencia
cardíaca, hepática en descompensación hidrópica o con in-
Aunque los términos nutrición parenteral «total» y «cen- suficiencia renal, hay que administrar la nutrición parenteral
tral», al igual que nutrición parenteral «parcial» y «periférica», se periférica con precaución. La administración de nutrición
usan indistintamente, la terminología se refiere a la cantidad parenteral periférica presenta la ventaja de la facilidad de
de nutrientes administrados y al acceso vascular utilizado, res- contar con un acceso venoso periférico y de suponer un
pectivamente. Así, la nutrición parenteral total identifica a coste menor.
aquella solución que es capaz de cubrir los requerimientos nu-
tricionales del paciente, con independencia de que se admi-
nistre a través de una vía venosa central o periférica. n Vía central
Aminoren® Aminoven®
Vamin® Aminoplasmal® Synthamin® Tauramin®
5 y 10 % 15 %
L-Ornitina 2,51 0
tirosina y serina, y acumulación de sus precursores: metio- lizan como sustrato energético, vía oxidación y gluconeogé-
nina, fenilalanina y glicina. Para este tipo de pacientes se nesis.
han diseñado estas soluciones enriquecidas con cisteína, ti- Existen en el mercado soluciones de aminoácidos, que
rosina y serina, con un aporte suficiente de aminoácidos de contienen 36-45 % de aminoácidos de cadena ramificada
cadena ramificada (tabla 7-5). (tabla 7-5). Su uso se ha recomendado para pacientes en si-
tuación crítica. Sin embargo, los resultados de los estudios
con este tipo de soluciones son variables. Algunos autores
Soluciones enriquecidas en aminoácidos
describen un aumento de la retención de nitrógeno o dismi-
de cadena ramificada
nución de la mortalidad. Otros no encuentran diferencias
Los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado ne- entre los resultados obtenidos con estas soluciones y las
gativo. La agresión libera aminoácidos de cadena ramificada estándar. Las discrepancias podrían explicarse por dos mo-
desde el músculo esquelético. Se ha descrito que estos ami- tivos. En primer lugar, en algunos pacientes críticos está blo-
noácidos modifican el recambio proteico, estimulando la queada la conversión de los aminoácidos de cadena ramifi-
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síntesis de proteínas e inhibiendo la degradación, y se uti- cada a glutamina, aminoácido que sería el responsable de
CAPÍTULO
Nutrición parenteral
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se han superado con el desarrollo de dipéptidos intrave-
Tabla 7-4. Aminoácidos pediátricos nosos. Éstos poseen un aclaramiento rápido, por lo que no
(g/100 g de aminoácidos)
se acumulan en tejidos. Actualmente en el mercado existen
Aminosteril
dos tipos de dipéptidos de glutamina: glutamina-alanina y
Trophamine® Primene® glutamina-glicina, con dos formas de presentación dife-
Infant®
rentes: como aditivo, conteniendo exclusivamente el dipép-
L-Isoleucina 8,2 8,0 6,70 tido, y como solución de aminoácidos completa (tabla 7-5).
Aunque en la práctica ambos dipéptidos se consideran simi-
L-Leucina 14 13 10,00
lares, la glicina, aminoácido considerado inerte y utilizado
L-Lisina 8,16 8,51 11,00 como una forma barata para aumentar el contenido de ni-
trógeno de las soluciones, se ha utilizado como aminoácido
L-Metionina 3,3 3,12 2,40 de control en numerosos estudios. Se ha visto que cuando
se administra en grandes cantidades tiene acciones inmu-
L-Fenilalanina 4,83 3,75 4,20 norreguladoras, antitrombóticas, citoprotectoras y antimi-
tóticas. Es, por lo tanto, importante tener en cuenta estas
L-Treonina 4,17 4,4 3,70
propiedades de la glicina, ya que los resultados de los estu-
L-Triptófano 2 2,01 2,00 dios con dipéptido de glicina-glutamina pueden verse in-
fluidos por el aporte de este aminoácido.
L-Valina 7,83 9 7,60
L-Asparragina 0 0 0
n Hidratos de carbono
los efectos beneficiosos. En segundo lugar, los estudios uti- Los hidratos de carbono son la fuente de energía más
lizan soluciones con diferentes aminoácidos o diferentes rápidamente disponible del organismo. El glucógeno, poli-
concentraciones de los mismos aminoácidos, lo que tam- sacárido de reserva, se encuentra almacenado en el hígado
bién puede influir en la diferencia de los resultados. y en el músculo esquelético. Además, los hidratos de car-
bono forman parte de elementos estructurales como mem-
branas celulares.
Soluciones enriquecidas en glutamina
Los hidratos de carbono se consideran nutrientes no esen-
La glutamina es esencial para muchas funciones fisioló- ciales porque se pueden sintetizar a partir de proteínas y de
gicas, como la síntesis de glutatión y de ácidos nucleicos. grasa. Sin embargo, algunas células como las neuronas y los
Además, es una fuente de energía fundamental para las cé- hematíes, dependen de la glucosa como fuente de energía.
lulas inmunitarias, enterocitos y colonocitos. Tradicional-
mente, las soluciones de aminoácidos para nutrición paren-
Requerimientos
teral no contenían glutamina por ser un aminoácido no
esencial, poco soluble y poco estable en medio acuoso. Re- Los requerimientos de hidratos de carbono son similares
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cientemente estos problemas de solubilidad y estabilidad para individuos sanos y enfermos, aproximadamente 4-
TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-5. Otras soluciones de aminoácidos especiales (g/100 g de aminoácidos)
L-Glutámico 4,19 9
Aminoacético
L-Ornitina 1,8
L-Asparragina 0,89
5 g/kg/día. Es recomendable aportar un mínimo de 100- damentalmente de D-glucosa, aunque también se han utili-
150 g de hidratos de carbono al día, para evitar la glucone- zado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.
ogénesis a partir de aminoácidos musculares. Es importante
tener en cuenta que existe una tasa máxima de oxidación
Glucosa
de la glucosa. En adultos esta tasa supone aproximada-
mente 4-5 mg/kg/min. Se deben evitar aportes superiores a Es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteral
este valor, ya que se puede aumentar la lipogénesis con de- por ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen so-
pósito de grasa en hígado (hígado graso) y la producción de luciones de glucosa de distintas concentraciones, desde el 5 %
anhídrido carbónico, que contribuye al empeoramiento de al 70 %. La concentración de glucosa en la solución de nutri-
los pacientes con insuficiencia respiratoria. ción parenteral determina en gran medida la osmolaridad de
la solución. Soluciones de glucosa mayores del 20 % presentan
una osmolaridad superior a los 1.000 mOsm/l y, por lo tanto,
Tipos de hidratos de carbono
pueden originar flebitis, si se administran por vía periférica.
Como fuente de hidratos de carbono en nutrición paren- La D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa ge-
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teral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fun- neralmente como glucosa anhidra. Aporta 4 kcal/g. Si la glu-
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Nutrición parenteral
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Tabla 7-6. Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal y hepática (g/100 g de aminoácidos)
L-Aspártico 2,5
L-Glutámico 5,7
Aminoacético 6,3
L-Ornitina 1,3
L-Asparragina 0,48
L-Málico 0,97
cosa se expresa como glucosa monohidratada, su conte- efectos adversos. En la actualidad, el aporte de fructosa y xi-
nido calórico es de 3,4 kcal/g. litol como alternativas a la glucosa sigue siendo objeto de
controversia. Por una parte, los estudios existentes señalan
la posible toxicidad de estas fuentes glucídicas alternativas,
Otros hidratos de carbono
fundamentalmente acidosis láctica e hiperbilirrubinemia.
El uso de polioles y trioles en nutrición parenteral puede Por otra parte, existe un porcentaje de personas con intole-
tener la ventaja de producir menos hiperglucemia en pa- rancia congénita a la fructosa (fructosemia), que hay que
cientes en situación crítica, con enfermedad pancreática y descartar. La infusión intravenosa de fructosa en estos pa-
diabéticos. Durante bastante tiempo se han utilizado mez- cientes da lugar a una reacción grave, que puede compro-
clas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La más meter su vida.
utilizada en España fue la mezcla de glucosa, fructosa y xi- De igual forma, existe controversia con el uso de solu-
litol. Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte de ciones de sorbitol, ya que éste se transforma en el hígado en
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cada uno de los hidratos de carbono, para disminuir sus fructosa, y estaría contraindicado también en pacientes con
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NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
fructosemia. La Agencia Española del Medicamento sus- la manipulación del catéter y, por lo tanto, el riesgo de infec-
pendió en 2002 la autorización de comercialización de fruc- ción, y de prevenir los procesos de peroxidación y de de-
tosa y sorbitol para uso intravenoso. gradación de vitaminas.
En la actualidad en España sólo existen algunas solu-
ciones con glicerol, como hidrato de carbono distinto de la
Requerimientos
glucosa. El glicerol es un alcohol terciario, que se encuentra
distribuido ampliamente en el organismo. Se obtiene de la Los requerimientos de lípidos se han establecido en 1-
hidrólisis de los lípidos. Se degrada a nivel hepático y renal, 1,5 g/kg/día, de los cuales el 1-2 % debe aportarse como
directamente a través del ciclo de Krebs o, indirectamente, ácido linoleico y el 0,5 % como a-linolénico. La relación glu-
se transforma en glucosa y glucógeno a través de la vía glu- cosa/lípidos debe estar entre 70/30 y 50/50 del porcentaje
coneogénica. La ventaja del uso de soluciones de glicerol de calorías no proteicas.
radica en la escasa respuesta insulínica tras su administra- La cantidad de lípidos administrada diariamente no debe
ción. Aun así, se recomienda no superar una velocidad de in- superar nunca los 2,5 g/kg y, en muchos casos, especial-
fusión de 0,74 g/kg/hora. Dosis superiores inducen hemó- mente en el paciente crítico, no están recomendadas can-
lisis. Si se utilizan soluciones con glicerol, se debe tener en tidades mayores a 1 g/kg/día.
cuenta que la mayoría de las emulsiones lipídicas utilizadas Algunos medicamentos con problemas de solubilidad en
en nutrición parenteral aportan glicerol como componente medio acuoso pueden utilizar las emulsiones lipídicas como
de los triglicéridos o en forma libre como isotonizante. vehículo. Uno de los más empleados es el propofol, medica-
mento anestésico utilizado frecuentemente en las unidades
de cuidados intensivos para sedar a pacientes con ventila-
n Lípidos ción mecánica. Para no sobrepasar las recomendaciones de
lípidos administrados por vía intravenosa, es necesario con-
Los lípidos actúan principalmente como reserva energé- tabilizar los lípidos utilizados como vehículos en estos fár-
tica. Aportan aproximadamente 9 kcal/g. Pero, además, macos.
tienen otras funciones importantes: son precursores de los
eicosanoides y forman parte de membranas celulares, en-
Tipos de lípidos
zimas y receptores. Su uso en nutrición parenteral presenta,
además, la ventaja de disminuir la osmolaridad de la mezcla, Con el objetivo de evitar déficit de ácidos grasos esen-
aporta ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y ciales, todas las emulsiones lipídicas incluyen en su compo-
modula la respuesta inmunitaria, en función de la composi- sición el ácido linoleico y el ácido a-linolénico, derivados del
ción en ácidos grasos. aceite de soja. Además, al utilizarse fosfolípidos como emul-
Las emulsiones de lípidos para administración intrave- gente, todas las emulsiones grasas aportan fósforo, aproxi-
nosa se comenzaron a utilizar hace casi 40 años. La primera madamente 15 mmol/l. También, aportan cantidades varia-
emulsión segura y la más utilizada durante mucho tiempo bles de vitamina K, en función del tipo de emulsión lipídica
ha sido la emulsión de aceite de soja con lecitina de huevo y del lote.
como emulsificante. En la actualidad se dispone de dife-
rentes emulsiones lipídicas, que presentan ventajas frente a
Emulsiones de triglicéridos de cadena larga
la fórmula tradicional.
Para la formulación de las emulsiones lipídicas se intenta La longitud de la cadena de estos ácidos grasos es de
simular la forma en que los lípidos de la dieta llegan al to- 16-18 átomos de carbono. Los triglicéridos de cadena larga
rrente circulatorio desde el intestino. Las gotículas lipídicas (TCL) se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol. Las
en estas emulsiones tienen un tamaño similar al de los qui- emulsiones lipídicas de esta clase, comercializadas en Es-
lomicrones. Sin embargo, se diferencian en su composición: paña, están compuestas por aceite de soja. Las emulsiones
contienen más fosfolípidos, menos colesterol, un patrón dis- de aceite de soja fueron las primeras en comercializarse y,
tinto de ácidos grasos y no contienen apoproteínas. Para la por lo tanto, se dispone de mayor experiencia acerca de
estabilización de la emulsión se utilizan emulgentes, como ellas. Presentan la ventaja de tener un alto contenido en
la lecitina de huevo, isotonizantes, como el glicerol, y esta- ácidos grasos esenciales, alrededor del 60 %, por lo que es
bilizantes como el oleato sódico. muy conveniente cuando la indicación de estos lípidos es
El ritmo de infusión de los lípidos influye en su tolerancia. la prevención de un posible déficit de estas sustancias. Sin
Se recomienda administrarlos durante largos períodos de embargo, su uso tiene varios inconvenientes, derivados de
infusión, habitualmente durante 24 horas o durante 8-16 su alto contenido en ácidos grasos omega-6 (n-6). Estos
horas, si la emulsión de nutrición parenteral se infunde de ácidos grasos incrementan la síntesis de prostaglandinas de
forma cíclica, especialmente en pacientes domiciliarios. Se la serie 2 y, por lo tanto, la respuesta inflamatoria. Además,
puede administrar en «Y» con el resto de la solución de nu- son más inestables y se peroxidan con mayor facilidad. Para
trición parenteral o se puede administrar en la totalidad de mejorar la estabilidad de este tipo de emulsiones ricas en
la solución conjuntamente con el resto de los componente TCL se utiliza el oleato sódico.
de la nutrición parenteral. Esta última modalidad se deno- Existen diversas concentraciones comercializadas de
12
mina «todo en uno» (all in one). Tiene la ventaja de disminuir este tipo de emulsiones: 10, 20 y 30 %. Cuando la relación
CAPÍTULO
Nutrición parenteral
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fosfolípidos/triglicéridos aumenta, se pueden formar partí- Emulsiones enriquecidas con ácidos grasos
culas de aclaramiento lento. Por ello, es recomendable uti- omega-3
lizar concentraciones ≥ 20 %.
Son ricas en ácidos grasos de cadena larga n-3 de 20-22
átomos de carbono y con 5 dobles enlaces (ácidos eicosa-
Mezcla física de triglicéridos de cadena larga pentaenoico y docosahexaenoico). Estos ácidos grasos se
y de cadena media al 50 % oxidan con facilidad, por lo que hay que enriquecer la
Estas mezclas contienen un 50 % de TCL (como aceite de mezcla con antioxidantes. La base teórica del diseño de este
soja) y un 50 % de triglicéridos de cadena media (TCM), tipo de emulsiones es la disminución de la concentración
como aceite de palma. La longitud de la cadena de los de eicosanoides, derivados del ácido araquidónico (con ac-
ácidos grasos TCM es de 6-10 átomos de carbono. ciones proinflamatorias), y en el aumento del contenido en
Los TCM presentan la ventaja de oxidarse más rápida- eicosanoides de la serie 3. Aunque se dispone de poca ex-
periencia en parámetros de eficacia clínica tras su infusión
mente que los TCL, ya que no precisan de la carnitina para
por vía intravenosa, administradas por vía oral en la dieta
su transporte al interior de la mitocondria. Cuando esta oxi-
han demostrado una disminución del riesgo de arritmias y
dación es muy rápida, se produce un exceso de producción
muerte súbita.
de cuerpos cetónicos. Por este motivo, está contraindicado
su uso en presencia de acidosis metabólica, en especial en
pacientes con insuficiencia renal y en cetoacidosis diabé- Comparación entre tipos de lípidos
tica. Además de la ventaja de su velocidad de oxidación, el Como se ha señalado anteriormente, existen diferencias
uso de emulsiones enriquecidas con TCM disminuye los pro- entre los distintos tipos de emulsiones. Las emulsiones a
cesos de peroxidación y origina una respuesta inflamatoria base de TCL tienen la ventaja de muchos años de expe-
e inmunitaria neutra. riencia, tanto en adultos como en pediatría. Sin embargo,
las nuevas emulsiones lipídicas presentan diferentes ven-
Emulsiones enriquecidas en ácido oleico tajas, con un buen perfil de seguridad. Desde un punto de
vista farmacéutico, las emulsiones lipídicas a base de TCL
Están constituidas por un 80 % de aceite de oliva y un son más inestables que las de aceite de oliva, las mezclas fí-
20 % de aceite de soja. El aceite de oliva está formado ma- sicas o químicas de TCM/TCL o las que contienen n-3.
yoritariamente por ácido oleico, un ácido graso monoinsa- Además, la peroxidación lipídica es proporcional al conte-
turados n-9 de 18 átomos de carbono. Estas emulsiones nido de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que las emul-
presentan una alta resistencia a la oxidación, ya que el ácido siones lipídicas a base de TCL generan mayor número de
oleico tiene un único doble enlace. peróxidos que las mezclas físicas o químicas de TCM/TCL o
Se ha descrito la desventaja teórica de que el ácido las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva. Desde un
oleico se elimina del plasma a una velocidad más lenta que punto de vista clínico, algunos autores han observado una
los TCL a corto plazo. Sin embargo, no se observan diferen- incidencia menor de complicaciones hepáticas, una mejor
cias en estudios a largo plazo. Estas emulsiones tienen la respuesta inmunitaria y un mejor balance nitrogenados con
ventaja de no modificar la respuesta inmunitaria y, al menos el uso de mezclas de TCM/TCL, en comparación con TCL.
si se administran por vía oral, presentan propiedades bene- Además, en las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva
ficiosas en la regulación del colesterol y en la enfermedad y en las que utilizan aceite de pescado se observa un efecto
neutro o modular del sistema inmunitario, respectivamente.
cardiovascular.
En la actualidad no están bien establecidas las indica-
ciones del uso de cada una de las emulsiones lipídicas co-
Emulsiones de lípidos estructurados mercializadas. Se necesitan más estudios que valoren pa-
rámetros clínicos importantes, como morbilidad, mortalidad
Los lípidos estructurados son triglicéridos producidos
y estancia hospitalaria.
por hidrólisis de aceite de coco y soja, posteriormente rees-
En la tabla 7-7 se describen las diferencias en la compo-
terificados, lo que permite que haya ácidos grasos de ca-
sición de las emulsiones lipídicas comercializadas en España.
dena larga y corta en una misma molécula. Las proporciones
de TCM y TCL son distintas de las de las mezclas físicas de
TCM/TCL, porque aunque la proporción molar de los dos n Electrólitos
tipos de ácidos grasos es la misma, en peso aportan un 36 %
de ácidos grasos de cadena media y un 64 % de ácidos Los electrólitos tienen un papel fundamental en la regu-
grasos de cadena larga. Su comportamiento también difiere lación de muchos procesos fisiológicos.
del de la mezcla física, porque los ácidos grasos de cadena Los requerimientos basales de electrólitos por vía pa-
larga reducen la velocidad de liberación de los de cadena renteral en adultos son 1-2 mEq/kg/día de sodio y potasio,
corta, disminuyendo la producción de cuerpos cetónicos. 10-15 mEq/día de calcio, 8-20 mEq/día de magnesio, 20-40
Actualmente sólo se encuentran disponibles en preparados mmol/día de fosfato y las cantidades de cloro y acetato ne-
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de nutrición parenteral multicompartimentales. cesarias para mantener el equilibrio ácido-base.
TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-7. Emulsiones lipídicas comercializadas (por 1.000 ml)
Lecitina (g) 12 12 12 12 12
LCT: long-chain triglycerides (triglicéridos de cadena larga); MCT: medium-chain triglycerides (triglicéridos de cadena media).
Las necesidades de electrólitos de un paciente de- Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles.
penden de las pérdidas –que se puedan producir a través Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del
de sondas, ostomías, fístulas, diarrea y diuresis abundante–
y de que exista déficit previo. Según el tipo de pérdida, la
concentración de los electrólitos es diferente. A la hora de Tabla 7-8. Requerimientos en adultos y algunas
reponer las pérdidas, es importante tener en cuenta el vo- presentaciones comerciales de electrólitos
lumen total de líquido perdido y su composición. Además, si-
tuaciones como la insuficiencia renal y hepática o el trata- Requerimientos
Electrólito Presentaciones comerciales
diarios
miento con ciertos fármacos pueden producir alteración en
los niveles plasmáticos de los electrólitos. Existen en España Sodio 1-2 mEq/kg Cloruro sódico 1 M, 10 %, 20 %
preparados de electrólitos aislados (tabla 7-8) y preparados Acetato sódico 1 M
de multielectrólitos, que contienen los requerimientos ba-
sales de un adulto medio (tabla 7-9). Estos últimos facilitan Potasio 1-2 mEq/kg Cloruro potásico 1 M y 2 M
en gran medida la elaboración de la solución de nutrición Acetato potásico 1 M
parenteral.
Calcio 10-15 mEq Cloruro cálcico 10 %
Glucobionato cálcico 10 %
Las vitaminas son compuestos esenciales, ya que el orga- Fosfato 20-40 mmol Fosfato monosódico 1 M,
nismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofac- monopotásico 1 M, disódico,
dipotásico
tores enzimáticos de una gran variedad de procesos químicos. Glicerofosfato sódico
14
Su déficit da lugar a diversas manifestaciones clínicas.
CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
Tabla 7-9. Soluciones polielectrolíticas
Solución polielectrolítica
Solución polielectrolítica
Hyperlite® (BBraun) para nutrición parenteral
sin potasio (BBraun)
(BBraun)
Volumen (ml) 75 50 50
Sodio (mEq) 75 40 40
Potasio (mEq) 60 60
Magnesio (mEq) 15 10 10
Cloruro (mEq) 90 60
Acetato (mEq) 75 45 45
grupo B, vitamina C, ácido fólico y biotina. Dentro de las vi- mendaciones de la NAG-AMA son de 1975 y las de la FDA,
taminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K. si bien publicadas en el año 2000, se basan en unas reco-
En la tabla 7-10 se pueden ver las recomendaciones mendaciones de 1985. Estos datos revelan la falta de inves-
norteamericanas del Nutritional Advisory Group (NAG) de la tigación en este campo en los últimos años. Si se comparan
AMA y de la FDA, que son las que más peso tienen interna- ambas recomendaciones, las de la FDA suponen mayores
cionalmente. Aunque están actualmente en vigor, las reco- requerimientos de vitamina B1, B6 y C, y añaden la vitamina
Nicotinamida (mg) 40 40 40 40 17 46
Cianocobalamina (mg) 5 5 5 5 1 6
Biotina (mg) 60 60 60 60 20 69
FDA: Food and Drug Administration; NAG-AMA: Nutritional Advisory Group de la American Medical Association.
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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
K, que hasta ese momento no se incluía de forma sistemá- Enteral Nutrition (ASPEN). Estas últimas presentan varias no-
tica en las soluciones de nutrición parenteral de adultos. vedades. Por un lado, incorporan el selenio, oligoelemento
En España actualmente hay un número muy limitado de con importante papel antioxidante y del que se ha descrito ni-
soluciones de multivitaminas, cuya composición se puede ver veles bajos en pacientes con nutrición parenteral a largo
en la tabla 7-10. Algunos multivitamínicos llevan separadas plazo. Además, disminuyen las necesidades de manganeso,
las vitaminas liposolubles. Además, existen presentaciones del que se ha descrito acumulación en ganglios basales en
intravenosas de algunas vitaminas aisladas, como las vita- pacientes con nutrición parenteral a largo plazo, originando
minas C y D, la piridoxina y el ácido pantoténico. En España no un cuadro neurológico similar al Parkinson. Por último, dismi-
existe la posibilidad, como en otros países, de disponer de nuyen las necesidades de cobre, que por su eliminación por
presentaciones de cada una de las vitaminas de forma ais- vía biliar puede acumularse en pacientes con colestasis.
lada. Por este motivo, es muy difícil individualizar los aportes
de las vitaminas, según la enfermedad del paciente.
Preparados de oligoelementos
En España existen varias preparaciones que incluyen las
n Oligoelementos recomendaciones de la AMA de los distintos oligoelementos,
tanto para adultos (tabla 7-11) como para niños. Además,
Los oligoelementos o elementos traza son micronu- muchos de estos preparados también incorporan yodo, mo-
trientes que se encuentran en el organismo en muy pe- libdeno, flúor y cobalto, aunque no se haya documentado dé-
queñas cantidades. Se consideran oligoelementos esen- ficit en pacientes adultos con nutrición parenteral a largo
ciales los siguientes: cobre (Cu), cobalto (Co), cromo (Cr), plazo. La ausencia de déficit de estos oligoelementos esen-
hierro (Fe), yodo (I), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), ní- ciales puede deberse a que la nutrición parenteral aporta
quel (Ni), selenio (Se) y cinc (Zn). Realizan funciones fisioló- estas sustancias como contaminantes de las soluciones.
gicas muy importantes, ya que son cofactores de nume- Al igual que ocurre con las vitaminas, no existen en el
rosas enzimas. Su carencia puede inducir anormalidades mercado preparados de oligoelementos aislados; única-
funcionales y estructurales, que se resuelven con la adición mente se dispone de preparados de cinc y de hierro. Por lo
del elemento deficitario. tanto, no es posible individualizar la prescripción de cada
oligoelemento. La necesidad de individualizar los aportes se
podría plantear en pacientes con deficiencias previas de
Requerimientos
algún elemento o en presencia de insuficiencia renal o he-
En la tabla 7-11 se resumen las recomendaciones para pática, situaciones en las que se puede acumular o eliminar
adultos de la AMA y de la American Society for Parenteral and en exceso alguno de ellos.
OligoPlus®
AMA ASPEN Grifols® Addamel® Decan®
(Braun)
16 AMA: American Medical Association; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
Aunque históricamente, por problemas de estabilidad adición de medicamentos a la nutrición debería evitarse, en
con los lípidos y por algunos casos de hipersensibilidad, al- la medida de lo posible. Sin embargo, existen casos en los
gunas soluciones de multioligoelementos no contenían que puede ser de gran utilidad, por ejemplo, pacientes con
hierro, en la actualidad todas las nuevas soluciones lo in- edema agudo de pulmón o insuficiencia renal en los que el
corporan en su composición. volumen de líquido administrado debe limitarse al máximo,
pacientes con limitación de accesos venosos o pacientes
con nutrición parenteral domiciliaria, en los que es muy im-
n Otros aditivos portante que la administración sea lo más sencilla posible,
para evitar manipulación y, por lo tanto, posibilidad de con-
Existen otros compuestos, como la carnitina o los nucle- taminación. Si se quiere administrar un fármaco con la nu-
ótidos, de los que actualmente no existe una evidencia clara trición parenteral, es necesario que éste no se degrade, que
para su inclusión, pero que seguramente en el futuro se in- la emulsión lipídica sea estable en presencia del fármaco y
troduzcan de forma sistemática en las soluciones de nutri- que la administración del fármaco en infusión continua du-
ción parenteral. De los nucleótidos o nucleósidos sólo hay rante el tiempo que dura la nutrición parenteral sea la ade-
algunos estudios que sugieren que su adición podría ser be- cuada desde el punto de vista farmacocinético.
neficiosa, y todavía no hay preparados comerciales para su La bibliografía sobre estabilidad de fármacos con nutri-
adición a los preparados de nutrición parenteral. ción parenteral es amplia, debido a la gran cantidad de fár-
macos intravenosos que pueden ser pautados en pacientes
con nutrición parenteral. La mayoría de los estudios están
Carnitina
realizados con un solo fármaco, por lo que la administración
La carnitina no se considera un nutriente esencial en el de dos o más fármacos con la nutrición parenteral debe ser
adulto sano, porque el organismo puede sintetizarla a partir evitada.
de lisina y metionina. Sin embargo, se podría catalogar Es también importante tener en cuenta que los estudios
como condicionalmente esencial, ya que existen situa- de estabilidad están hechos con composiciones determi-
ciones en las que su absorción, metabolismo o síntesis nadas de nutrición parenteral. Al ser tan variable la compo-
pueden ser inadecuados (cap. 14, Aminoácidos semiesen- sición de los preparados de nutrición parenteral, los estu-
ciales y derivados de aminoácidos de interés nutricional, dios existentes dan una idea de la posible estabilidad del
tomo I). Se han detectado niveles plasmáticos y tisulares fármaco en nutrición parenteral, pero no aseguran que en
menores que los normales en pacientes con nutrición pa- las condiciones habituales de atención el comportamiento
renteral a largo plazo sin carnitina, como es el caso de la sea el mismo.
mayoría de los individuos con nutrición parenteral domici- En conclusión, solamente se pueden introducir en la
liaria. Los pacientes pediátricos, especialmente recién na- bolsa de nutrición parenteral fármacos de los que existan
cidos pretérmino, tienen mayor probabilidad de déficit de estudios de estabilidad que respalden dicha práctica.
carnitina porque la síntesis está disminuida por su inma- Algunos de los fármacos utilizados habitualmente en nu-
durez enzimática. Se ha descrito déficit en pacientes pe- trición parenteral se detallan a continuación.
diátricos, que revierte al complementar la nutrición paren-
teral con carnitina. La leche materna y las fórmulas
Insulina
infantiles contienen este compuesto. Además, la carnitina
es bastante inocua y parece estable en nutrición paren- La insulina adhiere en cierta medida a las paredes de la
teral, por lo que sería recomendable su inclusión en nutri- bolsa de nutrición parenteral. Sin embargo, esta disminu-
ción parenteral pediátrica y domiciliaria. Sin embargo, hasta ción de concentración no parece muy importante, sobre
el momento no hay certeza de que la complementación de todo si la insulina pautada se ajusta después de su inclu-
la nutrición parenteral con carnitina conlleve una mejor sión en la solución de nutrición parenteral, ya que se ha
evolución del paciente. La principal función de la carnitina visto que pacientes con insulina en la nutrición parenteral
es permitir el paso de los triglicéridos de cadena larga a la muestran un buen control glucémico.
mitocondria para su posterior oxidación. No hay evidencia,
a la luz de los pocos estudios existentes, de que el suple-
Antihistamínicos H2
mento de la nutrición parenteral con carnitina mejore la uti-
lización lipídica, la cetogénesis o la ganancia de peso. De Los antihistamínicos H2 son comúnmente utilizados en
todos modos, se necesitan más estudios bien diseñados pacientes con nutrición parenteral. Su inclusión dentro de
para asegurar que su adición no reporta beneficios y para la bolsa tiene la ventaja de ser una infusión continua, en el
definir la dosis diaria más adecuada, tanto en niños como caso de infusión de la nutrición parenteral de 24 horas, y de
en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo. disminuir la manipulación, sobre todo en pacientes con nu-
trición parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la fa-
motidina y la cimetidina son estables en nutrición paren-
Fármacos
teral. La estabilidad de la ranitidina, que es la más estudiada,
Los pacientes con nutrición parenteral necesitan habi- es mayor cuando el preparado de nutrición parenteral lleva
17
tualmente la administración concomitante de fármacos. La lípidos.
TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Octreótida y somatostatina riores de cobalto y cinc durante la preparación y la adminis-
tración, y disminución de oligoelementos como cinc, cobre
Son también fármacos bastante utilizados en pacientes o manganeso durante el almacenamiento o a temperaturas
con nutrición parenteral, tanto en el hospital como en do- altas. Estos contaminantes pueden dar lugar a la adminis-
micilio, y que se benefician de una infusión continua. tración de dosis mayores a las recomendadas. A continua-
Pueden adherir a las paredes de la bolsa de nutrición pa- ción se tratará el aluminio, por ser el único que se ha aso-
renteral disminuyendo la biodisponibilidad del fármaco, ciado a cuadros patológicos.
aunque ésta no parece muy importante si la nutrición pa- El aluminio se ha relacionado con osteomalacia de bajo
renteral se utiliza en 24-48 horas. recambio y encefalopatía en pacientes urémicos en diá-
lisis. A finales de la década de 1970 se detectaron casos de
osteomalacia y dolor óseo en pacientes adultos con nutri-
Heparina
ción parenteral sin insuficiencia renal y que tenían altas
La adición de heparina a la nutrición parenteral es un concentraciones de aluminio en sangre, orina y en biop-
tema controvertido. Se han postulado distintas razones sias de hueso. Las soluciones de aminoácidos utilizadas
para su uso: disminución de tromboflebitis y tromboembo- en aquella época, compuestas por hidrolizado de caseína,
lias, aumento de vida de las vías periféricas, mejoría del fueron identificadas como responsables por su alto con-
aclaramiento plasmático de lípidos, etc. tenido en aluminio. El uso de soluciones de aminoácidos
Los pacientes pediátricos con nutrición parenteral cristalinos hizo que los problemas óseos de estos pa-
tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de cientes se resolvieran.
tromboflebitis y de tromboembolias. Se ha descrito que la Sin embargo, aunque las cantidades de aluminio se
adición de heparina en dosis de 0,5 a 1 U/ml en nutrición han reducido considerablemente al cambiar la fuente de
parenteral pediátrica consigue reducir la incidencia de aminoácidos, y la mayoría de las soluciones de aminoá-
tromboflebitis, aumentar el tiempo de permanencia de la cidos tienen cantidades despreciables de aluminio, otras
vía y la incidencia de complicaciones asociadas a la nutri- soluciones utilizadas en la preparación de nutrición pa-
ción parenteral. renteral aportan cantidades elevadas de aluminio. Actual-
El principal problema de la adición de heparina a una mente, el contenido de aluminio de las soluciones de nu-
nutrición parenteral que contenga lípidos y calcio es la po- trición parenteral no produce cuadros graves en pacientes
sibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, por la adultos, aunque puede tener que ver con la osteoporosis
interacción de cargas negativas de la heparina con las que desarrollan pacientes con nutrición parenteral domi-
cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las ciliaria. Además, los recién nacidos, fundamentalmente
gotículas de grasa. La desestabilización de la emulsión se pretérminos, son mucho más sensibles a concentraciones
puede producir tanto en la bolsa de la nutrición parenteral altas de aluminio por la inmadurez de su función renal.
como en el sistema cuando se administran los lípidos en Este grupo de pacientes es también el que mayor can-
«Y», ya que allí se unen grandes cantidades de lípidos, con tidad de aluminio por kilo de peso recibe con la nutrición
calcio y heparina, y la velocidad de infusión es lenta. parenteral, ya que la mayor concentración de aluminio pa-
Hay varios factores que pueden contribuir a este pro- rece estar en las sales de calcio y fosfato, y estos niños
ceso: tienen requerimientos muy altos de estas sales. Se ha re-
lacionado en prematuros la cantidad de aluminio de la nu-
• Velocidad de infusión: una velocidad de infusión trición parenteral recibida con el desarrollo neurológico
lenta, muy frecuente en neonatos, produce un mayor del niño.
tiempo de contacto antes de entrar en el torrente cir- El contenido de aluminio de las soluciones pediátricas
culatorio, con mayor posibilidad de separación de de nutrición parenteral depende del contenido de las dis-
fases. tintas soluciones utilizadas para su preparación en cada
• Concentración de heparina: a mayor concentración país. Los fabricantes no incorporan en las etiquetas el con-
de heparina o de lípidos, mayor rapidez de formación tenido de este contaminante. La FDA ha propuesto reducir
de aspecto cremoso (creaming). el contenido de aluminio e incorporarlo en las etiquetas
• Concentración de calcio: a mayor concentración de como dato obligatorio.
calcio, muy común en nutrición parenteral pediátrica,
mayor desestabilización.
n TIPOS DE DIETAS
• pH de la solución: a menor pH menor estabilidad de Esta menor estabilidad de las soluciones pediátricas ha
la emulsión. favorecido que, en general, los lípidos se administren sepa-
• Concentración de aminoácidos: los aminoácidos radamente en «Y» con el resto de la nutrición parenteral.
tienen un efecto protector sobre la emulsión por su Esta práctica, como se ha indicado anteriormente, también
efecto tampón, por situarse en la superficie de la go- tiene inconvenientes. Además de precisar mayor número
tícula de grasa aumentando la estabilidad de ésta y de conexiones –con la consiguiente manipulación–, la ad-
por formar complejos con cationes divalentes redu- ministración en «Y» en la misma luz puede producir pro-
ciendo la actividad de estos iones. Los diferentes blemas de estabilidad y obstrucciones del catéter. Este
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tipos de soluciones de aminoácidos pueden tener dis- riesgo es mayor en los servicios de neonatología, por la
CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
lenta velocidad de administración y las elevadas tempera- precipitación es casi nulo. Solamente cuando la concen-
turas dentro de las incubadoras. tración de aminoácidos sea muy baja, habría que dismi-
Se recomienda utilizar en la medida de lo posible mez- nuir los aportes de fosfato. Las sales de fosfato orgánico
clas ternarias y utilizar filtros en la administración. estudiadas son glucosa fosfato, fructosa 1,6-difosfato y gli-
cerofosfato. Estos compuestos se encuentran en el cuerpo
humano, por lo que a priori no parece que vayan a tener
n Precipitados problemas de toxicidad o biodisponibilidad. Hay varios es-
tudios que validan estas premisas en animales y seres hu-
Precipitación calcio-fosfato manos, tanto con glicerofosfato como con glucosa fosfato.
En ellos se demuestra que los fosfatos orgánicos son bien
La precipitación de fosfato cálcico ha sido siempre una tolerados y eficaces como fuente de fosfato. El único fos-
de las mayores preocupaciones en la elaboración de las so- fato orgánico comercializado en España hasta la fecha es
luciones de nutrición parenteral. Esta precipitación se ve fa- el glicerofosfato sódico.
vorecida por los siguientes factores:
Otros precipitados
• Mayor concentración de calcio y fosfato.
• Aumento del pH de la solución, ya que en estas con- Se ha descrito la precipitación de complejos con oligoe-
diciones se aumenta la forma diácida de fosfato, que lementos en altas dosis y con algunos medicamentos. Por
es la más propensa a precipitar como fosfato cálcico. ello, es de suma importancia no mezclar ni administrar en
• Disminución de la concentración de aminoácidos: por «Y» con la nutrición parenteral ningún medicamento cuya
una parte, los aminoácidos pueden formar complejos su estabilidad se desconozca.
con el calcio y el fosfato, haciéndolos menos accesi-
bles; por otra, al actuar como tampón impiden que el
pH aumente. n Partículas en suspensión
• Aumento de la temperatura: al aumentar el movi-
miento, provocado por el ascenso de temperatura, Las soluciones de macronutrientes y micronutrientes fa-
existen más posibilidades de unión entre los iones bricadas por la industria farmacéutica pueden tener pe-
calcio y fosfato. queñas cantidades de partículas en suspensión. Pero
• Orden de adición: se ha observado experimental- cuando más partículas se generan es en la manipulación de
mente que la precipitación es mayor si se adiciona ampollas, viales y frascos, realizada posteriormente en el
primero el calcio y luego el fosfato, aunque no se sabe servicio de farmacia. Se han observado microscópicamente
exactamente la razón. partículas de cristal de las ampollas, goma y metal de los
• Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusión tapones, fibras de algodón provenientes de las gasas con
lenta, ya que hay mayor tiempo para la cristalización las que se desinfectan los tapones, etc. Para evitar el paso
de la sal. de estas partículas al paciente, se pueden filtrar las solu-
• Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia más ciones de nutrición parenteral, ya sea en el momento de la
que otros compuestos, como el gluconato cálcico o preparación o luego, durante la administración.
glubionato cálcico, por lo que se recomienda utilizar
estos últimos.
• Fuente de fosfato: los fosfatos orgánicos tienen muy n Procesos de peroxidación
poca probabilidad de precipitar; si se emplean fos-
fatos inorgánicos, es mejor el fosfato monoácido que La importancia que los procesos de peroxidación han al-
el diácido. canzado en los últimos tiempos es debida a que el nivel de
peróxidos se ha relacionado con un incremento de morbi-
Con la utilización de fosfatos inorgánicos no siempre lidad, principalmente en niños prematuros. Varios estudios
se cubren las necesidades de los pacientes, sin que exista han mostrado que la formación de peróxidos en soluciones
riesgo de precipitación. Hay diagramas que permiten co- lipídicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando no se
nocer las cantidades máximas que se pueden usar según protegen de la luz y hasta 60 veces después de 24 horas ex-
el pH y la concentración de aminoácidos. Se recomienda puestas a fototerapia.
emplear siempre las sales de calcio y fosfato, menos pro- La formación de peróxidos se puede evitar protegiendo
clives a precipitar. Sin embargo, con la aparición de los fos- de la luz el contenedor y los sistemas de administración. Se
fatos orgánicos se ha conseguido añadir a las mezclas de ha descrito que la cantidad de peróxidos formados es pro-
nutrición parenteral todos los requerimientos de los pa- porcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados
cientes, incluidos los de pediatría y neonatología, que con (AGPI), por lo que se produce mayor peroxidación en las
las sales inorgánicas eran imposibles de alcanzar. Los lí- emulsiones de triglicéridos de cadena larga a base de aceite
mites de calcio y fosfato usando sales orgánicas de fós- de soja que en las de los lípidos estructurados, mezclas
foro son generalmente mayores que las cantidades utili- TCM/TCL, o lípidos basados en el aceite de oliva. El a-toco-
23
zadas en la práctica clínica, por lo que el riesgo de ferol tiene un efecto antioxidante en concentraciones pe-
TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
queñas, pero en concentraciones superiores puede mostrar o inmediatamente antes de la administración de la nutri-
un efecto prooxidante. ción parenteral.
Existen otros factores que también pueden influir en la A la vista de estos datos, la única razón para adminis-
peroxidación, como la concentración de iones, fundamental- trar en la actualidad vitaminas y oligoelementos en días al-
mente hierro y cobre; el oxígeno en contacto con la mezcla ternos podría ser la disminución del coste de la nutrición
de nutrición parenteral, tanto en la propia preparación como parenteral en pacientes con nutrición parenteral de corta
el que pasa a través de la bolsa; la temperatura, importante duración, en los cuales no se ha descrito déficit y no existe
en neonatología por el uso de incubadoras, etc. evidencia de que su utilización sea coste-efectiva.
Para evitar la peroxidación se ha aconsejado almacenar Por lo tanto, se recomienda almacenar y administrar los
las bolsas de nutrición parenteral en refrigeración y resguar- preparados de nutrición parental protegidos de la luz, para
dadas de la luz; proteger la bolsa y el sistema de administra- impedir la degradación de vitaminas fotosensibles; utilizar
ción de la luz, especialmente en pediatría; utilizar bolsas bolsas multicapa y elaborar las soluciones de nutrición pa-
multicapa, sobre todo para largos períodos de almacenaje y renteral evitando en la medida de lo posible el contacto con
cuando los lípidos se administran separados; usar lípidos el oxígeno, para prevenir principalmente la oxidación de la
con bajo contenido en AGPI, y administrar las vitaminas con vitamina C; finalmente, preparar las soluciones de nutrición
la nutrición parenteral. parenteral «todo en uno», siempre que sean estables, a fin
de disminuir la degradación de la vitamina A.
n Degradación de vitaminas
n ADMINISTRACIÓN
Durante mucho tiempo se ha recomendado añadir las
vitaminas al preparado de nutrición parenteral en el mo- Las bolsas de nutrición parenteral deben almacenarse
mento de la administración o, por lo menos, el mismo día en refrigeración hasta el momento de la administración,
de la administración, y nunca ponerlas junto con los oligo- con objeto de limitar la desestabilización, especialmente
elementos por problemas de estabilidad, de lo que surgió de la emulsión, y las interacciones entre nutrientes, así
la práctica de colocar vitaminas y oligoelementos en días como la peroxidación lipídica. Nunca deben congelarse, ya
alternos. Varios trabajos realizados en la década de 1980 que esto desestabilizaría la emulsión lipídica.
mostraban interacciones entre vitaminas y oligoele-
mentos: oxidación de la vitamina C catalizada por el cobre;
degradación de vitaminas como la tiamina con aminoá- n Técnicas asépticas para el cuidado
cidos que llevan bisulfitos; de vitaminas A, C, riboflavina y del catéter
ácido fólico en presencia de la luz; de vitaminas A, D, E, C
y ácido fólico en nutrición parenteral sin lípidos en bolsas Aunque la infección puede originarse desde varias lo-
de PVC, etc. calizaciones, la puerta principal de contaminación es la
A partir de mediados de la mencionada década apa- zona de inserción y las conexiones del catéter. Está de-
recen artículos que ponen de relieve la posibilidad de in- mostrado que la experiencia del personal sanitario en la
troducir conjuntamente vitaminas y oligoelementos, in- colocación, así como el seguimiento estricto de las
cluso varios días antes de la administración. Este cambio medidas de asepsia tanto en la colocación como en la ma-
de resultados en los estudios parece ser debido a la mo- nipulación y el cuidado del catéter disminuye el riesgo de
dificación de las condiciones: uso de aminoácidos sin bi- infección. Por ello, es muy importante desarrollar proto-
sulfitos, bolsas EVA, fotoprotección, etc. Varios estudios colos estrictos con respecto a la inserción, manipulación
más recientes no han encontrado diferencias en las con- y retirada del catéter, así como es necesario establecer
centraciones de ácido ascórbico en nutrición parenteral las pautas de actuación ante la sospecha de infección
con oligoelementos o sin ellos. Es más, se ha visto que la asociada a catéter. Además, esta zona se debe curar cada
vitamina C se oxida en mayor medida cuando se utilizan 24-48 horas y siempre que el apósito esté sucio, húmedo,
bolsas unicapa, aunque no se pongan oligoelementos, que despegado o haya perdido su oclusión. En caso de dolor
cuando se usan bolsas multicapa y se añaden oligoele- y/o fiebre no filiada se debe levantar la cura para inspec-
mentos. Las vitaminas A y B1 también sufren menos de- cionar el punto de inserción. El uso de apósitos transpa-
gradación cuando se emplean bolsas multicapa. Otros es- rentes permite vigilar esta zona de forma constante. Si se
tudios sobre la estabilidad de las vitaminas E y K utiliza este tipo de apósito, se recomienda que éste se
concluyen que son aceptablemente estables durante 20 cambie cada 4-5 días. En general, se recomienda que los
días con fotoprotección, sin que influya la presencia de sistemas de infusión y las llaves de 2 y 3 pasos se cam-
oligoelementos o lípidos. La degradación de vitamina A es bien cada 72 horas, excepto aquellos utilizados para in-
muy variable en las distintas publicaciones y en algunas fundir lípidos (nutrición parenteral, propofol), que se cam-
de ellas muy importante, pero la administración en mez- biarán cada 24 horas, y los utilizados para infundir sangre
clas ternarias y la fotoprotección aumentan considerable- o derivados, que se cambiarán al finalizar la infusión. Se
mente su estabilidad y parece no existir diferencias entre debe hacer coincidir el cambio de sistema con el cambio
24
introducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa del apósito.
CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
n Forma de administración fotoprotectoras transparentes que dejan ver el contenido y
la etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del pa-
Para administrar la nutrición parenteral se requiere un ciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durante
abordaje venoso adecuado. Si la osmolaridad de la solución toda la administración de la solución de nutrición parenteral.
es alta, se necesita un acceso venoso central de calibre En pediatría, fundamentalmente en neonatología, está re-
grueso, que permita velocidades de flujo elevadas. Si la os- comendada la protección de la luz de los sistemas de admi-
molaridad es inferior a 900 mOsm/l, bastará con disponer nistración. Existen sistemas con sustancias fotoprotectoras
de un acceso venoso periférico. Independientemente del ac- comercializados para este fin.
ceso venoso disponible, se recomienda siempre la utiliza-
ción de bombas de perfusión, para asegurar una velocidad
de administración constante. n Uso de filtros
La nutrición parenteral se puede administrar durante 24
horas o de forma cíclica durante 8-16 horas. Esta última Según la bibliografía, gotículas de grasa o partículas ma-
tiene la ventaja de presentar menor riesgo de complica- yores de 6 mm podrían originar una embolia pulmonar. Estas
ciones hepáticas. Además, es la forma de elección en pa- partículas se pueden producir durante la elaboración de la
cientes en domicilio, en los cuales se infunde la nutrición solución de nutrición parenteral. Las causas más frecuentes
parenteral durante la noche, permitiendo la movilidad al pa- son la precipitación de fosfato cálcico y la formación de gló-
ciente durante el día. Después de terminada la infusión cí- bulos de mayor tamaño por procesos de coalescencia.
clica, la vía debe heparinizarse, manteniendo la luz del ca- Hace unos años se publicó un informe de alerta de la FDA
téter con heparina sódica durante el tiempo que no se por la aparición de 2 casos de muerte y, por lo menos, otros
infunda la solución de nutrición parenteral. Sin embargo, la 2 casos de distrés respiratorio, debidos a la infusión de mez-
administración continua también presenta varias ventajas. clas ternarias que pudieron contener precipitados de fosfato
Por un lado, el sistema de infusión únicamente se manipula cálcico. Las autopsias de estos pacientes revelaron embolia
una vez al día, por lo que el riesgo de infección es menor. pulmonar microvascular difusa, encontrándose precipitados
Por otro, este tipo de administración no requiere heparinizar de fosfato cálcico. Actualmente, la FDA recomienda el uso
la vía, evitando así los efectos adversos de este fármaco. de filtros en todas las bolsas de nutrición parenteral, para
Por último, si se incluyen fármacos en la solución, éstos se evitar estos problemas. Los filtros de 0,22 mm se utilizan
administrarán preferentemente de forma continua en la ma- cuando la nutrición parenteral no lleva lípidos; y en nutrición
yoría de los casos. Sin embargo, en muchos fármacos no se parenteral «todo en uno» deben emplearse los filtros de
recomienda la forma de administración continua, pues tiene 1,2 mm para que permitan pasar las micelas de grasa.
la desventaja de presentar mayor riesgo de complicaciones Varios estudios han demostrado que los preparados de
hepáticas. nutrición parenteral, así como otras soluciones intrave-
nosas, contienen numerosas partículas producidas en la ela-
boración hospitalaria de la emulsión o provenientes de las
n Compatibilidad de medicamentos en «Y» soluciones utilizadas. Estas partículas se han encontrado en
con la nutrición parenteral capilares pulmonares en autopsias de pacientes que estu-
vieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos du-
Los pacientes con nutrición parenteral requieren habi- rante largos períodos de tiempo, por lo que habían recibido
tualmente la administración concomitante de fármacos. La grandes cantidades de terapia intravenosa.
administración de medicamentos por la misma vía que se Se ha visto que el uso de filtros disminuye la incidencia
utiliza para la nutrición parenteral no debería ser nunca una de flebitis y aumenta la vida de la vía periférica. Parece que
práctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes tienen li- esto es debido a que los filtros evitan el efecto negativo
mitación de accesos venosos, lo que obliga a utilizar una sobre las vías de la gran carga de micropartículas que con-
misma vía para ambas preparaciones. Para que un fármaco tiene la solución de nutrición parenteral. Hay estudios que
se pueda administrar en «Y» con la nutrición parenteral evidencian una menor incidencia de flebitis cuando se in-
debe ser estable en contacto con ésta y no producir preci- cluyen heparina e hidrocortisona en la solución de nutrición
pitados ni rotura de la emulsión. Si esto no se cumple o no parenteral. La adición de heparina a las mezclas de nutri-
existen estudios suficientes, se debe administrar por otra ción parenteral con lípidos puede generar problemas por
vía y, si ello no es posible, se debe interrumpir la infusión de desestabilizar la emulsión lipídica. Se ha observado que la
la nutrición parenteral mientras se administra el fármaco. utilización de filtros tiene el mismo efecto beneficioso que
la hidrocortisona y la heparina.
A la vista de la bibliografía, parece recomendable usar fil-
n Fotoprotección tros en todas las mezclas de nutrición parenteral. Si esto no
es posible por el incremento económico que supone, se de-
Es aconsejable administrar la bolsa de nutrición paren- bería plantear en los casos de mayor riesgo:
teral protegida de la luz. Aunque las bolsas multicapa tienen
cierta fotoprotección, ésta no es total. Por ello, con bolsas • Cuando se utilicen fosfatos inorgánicos, ya que son
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tanto multicapa como unicapa se recomienda utilizar bolsas más proclives a precipitar.
TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
• En preparados de nutrición parenteral cuya estabi- mente casi todos los componentes se tienen que
lidad no esté validada: dada la variabilidad de las mez- cargar con jeringa desde ampollas o viales.
clas y la falta de medios técnicos, es difícil conocer la • En nutrición parenteral domiciliaria, en la que el uso
estabilidad de estas mezclas de nutrientes. de filtros de 1,2 mm podría reducir el riesgo de acumu-
• En pacientes pediátricos, sobre todo en neonatología: lación anormal de partículas en los pulmones, aunque
estos pacientes, debido a su inmadurez y al pequeño no se han descrito efectos adversos en estos pa-
calibre de sus vasos, parecen a priori candidatos para cientes.
utilizar filtros. Por otra parte, las soluciones de nutri- • En pacientes de cuidados intensivos. Se han encon-
ción parenteral pediátricas son las que mayor can- trado cúmulos de partículas en microtrombos en au-
tidad de partículas contienen, debido a que general- topsias de pacientes con SDRA.
Ë RESUMEN
u La nutrición parenteral está indicada en pacientes que cientes con nutrición parenteral. Además, la adminis-
no pueden o no deben emplear la vía enteral. Siempre tración de la nutrición parenteral puede tener compli-
que sea posible se debe utilizar la nutrición enteral a caciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que hay
través del tubo digestivo, por ser más fácil de usar, más que saber reconocer, prevenir y tratar. Para ello, es tam-
fisiológica, más barata, por impedir la atrofia intestinal bién fundamental llevar a cabo una correcta monitori-
secundaria al reposo intestinal y presentar menos com- zación del paciente.
plicaciones que la nutrición parenteral. Por ello, este u La nutrición parenteral debe prepararse en cámaras de
tipo de nutrición se recomienda en aquellos casos en flujo laminar horizontal siguiendo una estricta norma-
los cuales la nutrición enteral esté contraindicada. tiva, realizando los controles adecuados para garantizar
u La nutrición parenteral puede administrarse por vía pe- su esterilidad, estabilidad y período de validez. Se re-
riférica o central, siendo esta última la más utilizada en comienda el uso de fosfatos orgánicos, especialmente
la clínica. La nutrición parenteral no está exenta de en pediatría, para poder alcanzar los requerimientos de
riesgos, ya que su administración, tanto en defecto los pacientes; adición diaria de vitaminas y oligoele-
como en exceso, puede conducir a complicaciones; por mentos, para prevenir posible déficit de alguno de ellos;
ello, su prescripción, preparación y administración y la utilización de bolsas multicapa y de fotoprotección,
deben estar a cargo de personal capacitado y entre- para minimizar la degradación de vitaminas y la forma-
nado. Para su elaboración se utilizan soluciones esté- ción de peróxidos.
riles de L-aminoácidos, glucosa, emulsiones lipídicas, u Durante la administración de la nutrición parenteral se
electrólitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercado debe seguir una estricta normativa de manejo de caté-
español hay una gran variedad de soluciones de amino- teres, proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral,
ácidos para utilizar según la edad y la enfermedad del evitar la administración en «Y» de medicamentos si no
paciente. Sin embargo, todavía se requieren más estu- existe seguridad de la estabilidad tanto del medica-
dios para conocer el aminograma ideal de estas solu- mento como de la nutrición parenteral, y usar filtros de
ciones. Hay cada vez más investigaciones en el campo 1,2 m para nutrición parenteral con lípidos y de 0,22 m
de los lípidos, lo que ha ido unido a un aumento de para nutrición parenteral sin lípidos, a fin de evitar la
emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan administración de precipitados y gotículas lipídicas de
también más estudios para averiguar los requeri- mayor tamaño.
mientos de vitaminas y oligoelementos de los pa-