Temblor ortostático primario

El temblor ortostático primario (TOP) es un trastorno raro del movimiento

caracterizado por temblores rápidos y específicos de tarea, que afectan a
las piernas y al tronco mientras se está de pie.

Su prevalencia es desconocida. Hasta la fecha, se han descrito alrededor

de 390 casos en la literatura. Afecta más a las mujeres (proporción de
sexos: 2:1) y la enfermedad aparece en personas de mediana edad o
mayores.

El TOP tan solo aparece estando de pie, y se asocia con una intensa e
invalidante sensación de inestabilidad y miedo a caer sin realmente
caerse, y disminuye o desaparece al sentarse, andar o con el uso de un
soporte. Los síntomas pueden persistir o empeorar al andar hacia atrás.
La inestabilidad puede provocar estasibasifobia y los pacientes
desarrollan estrategias mediante el pateo, apoyarse en un soporte y
caminar. Este temblor rápido puede ser visible como un movimiento de
baja amplitud de los músculos de las piernas, palpable como un
estremecimiento, y que suena como un sonido sordo en la auscultación
muscular, similar al de un helicóptero lejano.

El TOP es esporádico pero se han descrito casos familiares

excepcionalmente. En la actualidad, la fisiopatología del TOP es
desconocida. La fuerte coherencia en la frecuencia del temblor visto en
electromiografías (EMG) entre los músculos de las piernas, del tronco y
del brazo (uni- o bilateralmente) se cree que es impulsada por un
oscilador supraespinal ya que se han descrito temblores de 16 Hz en
músculos inervados por los nervios craneales. Las posibles regiones
anatómicas del oscilador incluyen el cerebelo y el tronco cerebral. El
mismo oscilador central que está activo en el TOP puede también estar
activo en sujetos sanos a los que se les provoca inestabilidad y el TOP
puede representar una actividad exagerada en vías fisiológicas
relacionadas con respuestas posturales. Una hipótesis alternativa es que
el TOP está provocado por el peso del cuerpo al permanecer de pie, y
que el ligero desequilibrio que sobreviene agrava el temblor.
El diagnóstico está basado en la historia de inestabilidad y
estremecimiento del músculo mientras se está de pie con una ampliación
de la base de sustentación en pacientes que no muestran ninguna otra
anomalía neurológica. La EMG revela descargas de alta frecuencia (13-
18 Hz) de actividad muscular en los músculos que soportan el peso
(síncrono entre músculos homólogos) con un temblor de corta latencia
que aparece estando de pie y cesa de forma abrupta después de
sentarse, en ocasiones asociado a un temblor postural del miembro
superior de similar frecuencia. Las tomografías computarizadas (TC) y
las imágenes por resonancia magnética (RM) son normales.

El diagnóstico diferencial basado en hallazgos clínicos y la EMG incluyen

temblores ortostáticos lentos (4-12 Hz) que han sido descritos en
pacientes con la enfermedad de Parkinson y parkinsonismo, lesiones
cerebrales y atrofia.

No existe cura o tratamiento estándar para el TOP pero las

benzodiacepinas, los antiepilépticos (valproato, gabapentina), los beta-
bloqueantes (propranolol), y los relajantes musculares son usados como
tratamientos sintomáticos. El clonazepam parece ser el más eficaz. El
efecto terapéutico depende de la dosis y aparece desde 1.2 mg/24 h. La
dosis puede aumentarse de 4-6 mg y en ocasiones hasta 8mg/24h
dividido en 3 tomas. (pero con efectos secundarios sedantes). Otras
benzodiacepinas pueden ser eficaces, como el diazepam. Aunque hay
evidencia de que el sistema dopaminérgico está implicado en la
patogénesis del TOP, la respuesta a la L-dopa o a agonistas
dopaminérgicos es variable.

Su pronóstico es bueno y el tratamiento mejora en gran medida la calidad

de vida.
Tratamiento (www.neurologia.com )

En la actualidad no existe un tratamiento etiológico, sino sintomático, de esta

entidad, lo que explica que, en términos generales, la eficacia terapéutica sea
limitada, especialmente en el objetivo de mantener el alivio sintomático a largo
plazo. En la tabla se muestra la dosis habitual, la diferencia cuantitativa en
efectividad clínica y un comentario práctico de los diferentes medicamentos
disponibles para el tratamiento farmacológico del temblor ortostático. A diferencia
del temblor esencial, el ortostático no suele mejorar con alcohol ni con propranolol.

Una benzodiacepina, el clonacepam, es el fármaco más utilizado, considerándose

hoy en día el tratamiento de referencia en la terapia sintomática del temblor
ortostático primario y sintomático . Su eficacia ha sido bien contrastada en la
bibliografía, comenzando con dosis de 0,5 mg/día (preferiblemente nocturnas) y
escalando progresivamente la dosis según tolerancia hasta 6 mg/día (2 mg tres
veces al día). Sin embargo, su alivio sintomático inicial parece disminuir a largo
plazo .

La eficacia del tratamiento con gabapentina en dosis de 600-2.700 mg/día se ha

confirmado en un estudio doble ciego frente a placebo en seis pacientes,
reduciendo la amplitud del temblor con mejoría en la calidad de vida relacionada
con la salud ,constatación objetivada por otros autores . También se han descrito
casos aislados en los que el tratamiento con primidona en dosis de 125- 250 mg/día
o con fenobarbital en dosis de 100 mg/día ha sido eficaz a corto plazo . Se han
utilizado otros fármacos adicionales con resultados variables, como ácido
valproico , carbamacepina o inmunoglobulinas intravenosas .

Objetivaron una mejoría clínica con levodopa en dosis de 750 mg/día en cinco de
ocho pacientes con temblor ortostático y en un paciente con temblor ortostático
asociado a EP. Asimismo, la mejoría con levodopa se ha demostrado en otras
series . Un agonista dopaminérgico, el pramipexol, en dosis de 0,75 mg/día, ha sido
eficaz durante al menos dos meses en un paciente con temblor ortostático que no
había tolerado el clonacepam . A pesar de la inconsistencia de los resultados,
existe cierta evidencia de que el tratamiento con levodopa o agonistas
dopaminérgicos podría ser eficaz en el control sintomático del temblor ortostático a
corto plazo en un subgrupo de pacientes, especialmente los que desarrollan
parkinsonismo con posterioridad .

En un reciente estudio se ha demostrado que el levetiracetam es ineficaz en el

tratamiento del temblor ortostático .

El tratamiento quirúrgico es una opción terapéutica posible en los pacientes con

temblor ortostático resistente al tratamiento farmacológico . La interrupción de la
eferencia tremorígena cerebelotalámica mediante estimulación cerebral profunda en
el núcleo ventral intermedio del tálamo ha demostrado una mejoría sintomática
relevante en unos pocos pacientes. Concretamente, en el paciente descrito por
Magariños-Ascone , el beneficio clínico se mantuvo al año de seguimiento, mientras
que en los dos pacientes de Espay se consiguió una mejoría significativa en el
mantenimiento de la bipedestación a los 18 meses de seguimiento, aunque sin
modificación en las descargas electromiográficas; sin embargo, en la paciente a la
cual sólo se le realizó una estimulación unilateral, la mejoría fue transitoria,
volviendo a tener una discapacidad similar a la prequirúrgica a los tres meses . En
la paciente de Guridi el beneficio clínico persistió a los cuatro años en ausencia de
tratamiento farmacológico concomitante.

La estimulación crónica de la médula dorsal baja a frecuencias de 50-150 Hz puede

ser una alternativa, ya que se ha encontrado mejoría de la sensación de
inestabilidad y el tiempo de permanencia en bipedestación en dos pacientes que no
respondían a tratamiento médico .

Conclusiones

El temblor ortostático es un tipo de temblor poco frecuente caracterizado por una

sensación de inestabilidad al adoptar la bipedestación. La ausencia de alteraciones
en la exploración y la ambigüedad de la sintomatología implican que el clínico debe
tener un alto grado de sospecha para su reconocimiento en la consulta.

Esta entidad se considera esporádica e idiopática, ya que apenas existen casos

familiares y las pruebas de neuroimagen y de laboratorio son, en general, normales.
No obstante, existen numerosos casos secundarios a lesiones de diversa índole,
que constituyen casos sintomáticos.

Sus características electromiográficas inherentes (frecuencia de descarga a 13-18

Hz con alto grado de sincronía entre músculos homónimos) son únicas de este
trastorno, lo que enfatiza la importancia de los estudios electroneurodiagnósticos
(eletromiograma) en la confirmación diagnóstica de esta entidad.

Aunque se desconoce el mecanismo fisiopatoló- gico subyacente, existen

evidencias a favor de un oscilador supraespinal verosímilmente localizado en la
fosa posterior, que, a su vez, sería modulado por una intrincada red neuronal
configurada por estructuras subcorticales (cerebelo, ganglios basales) y corticales.
Existe evidencia de que el sistema dopaminérgico puede estar involucrado, al
menos en un subgrupo de pacientes, en la patogénesis del temblor ortostático. Sin
embargo, la respuesta a levodopa y agonistas dopaminérgicos es variable y
limitada en el tiempo. Nuevos estudios sobre los mecanismos de la enfermedad nos
ayudarán a caracterizar mejor el sustrato etiopatogénico de la enfermedad,
permitiendo dilucidar estos interrogantes en un futuro cercano.
Todavía infradiagnosticado, identificar clínicamente este proceso implica
consideraciones importantes en su manejo, como la posibilidad de una respuesta
positiva al clonacepam. En aquellos pacientes resistentes al tratamiento
farmacológico, el tratamiento quirúrgico (estimulación cerebral profunda en el
tálamo) es una alternativa terapéutica viable.