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Sndrome de Piernas Inquietas (SPI)

Fecha de la ltima revisin: 15/05/2009

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. De qu hablamos? Cul es su causa? Cmo se diagnostica? Cul es el diagnostico diferencial? Cmo se trata? Qu complicaciones pueden ocurrir durante el tratamiento mdico? 7. Bibliografa 8. Ms en la red 9. Autores

De qu hablamos?
El Sndrome de Piernas Inquietas (SPI) es un trastorno sensitivomotor caracterizado por la necesidad de mover continuamente las piernas, asociado o precedido por sensacin de parestesias en las mismas, que ocurre solo con el reposo y mejora con el movimiento. La severidad de los sntomas se incrementa hacia el atardecer y por la noche (Allen RP, 2003; CMA, 2005). Produce alteracin de la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, en quienes se ha observado mayor riesgo de desarrollar depresin o ansiedad, as como hipertensin arterial y otras enfermedades cardiovasculares adems de cansancio, deterioro cognitivo y dificultad para realizar actividades de la vida diaria como viajar (Earley CJ, 2003; Hening WA, 2007). Su prevalencia es variable. En un estudio poblacional realizado mediante encuesta en EEUU y Europa, se obtuvo una prevalencia media en poblacin espaola del 3,5%, siendo el doble entre mujeres que en varones. La edad de presentacin vara desde la infancia hasta los 79 aos, en cuyo momento comienza a disminuir (Zucconi M, 2004; Allen RP, 2005). subir

Cul es su causa?
SPI primario: Es el ms frecuente. Su causa es idioptica, aunque existen datos que sugieren una base gentica. Tambin se han valorado cambios neurofisiolgicos severos, disfuncin de las clulas dopaminrgicas hipotalmicas, alteracin en los transmisores de neuropptidos hipotalmicos, pero su influencia en esta patologa est todava por determinar. Los pacientes afectos por esta forma suelen ser ms jvenes con periodos de remisin y empeoramiento a lo largo de la vida, cuya calidad de vida se deteriora con el tiempo (Allen RP, 2003; CMA, 2005). SPI Secundario: Suele afectar a pacientes de mayor edad. La etiologa ms frecuente suele ser (Allen RP, 2003; CMA, 2005, Tarsy D, 2008):

Deficiencia de hierro: Valores de 45-50 microgr/ml se han asociado a mayor severidad de los sntomas. Insuficiencia renal en estadios terminales. Los pacientes en dilisis tienen una incidencia de SPI que vara entre el 6-60%. No solo la anemia parece estar implicada en esta etiologa, sino tambin la polineuropata y los niveles de PTH bajos. Diabetes mellitus. Esclerosis mltiple. Enfermedad de Parkinson, pudiendo encontrar una prevalencia de SPI en estos pacientes del 0-20,8% Embarazo: La razn del incremento de frecuencia de SPI en el embarazo es desconocida, aunque posiblemente estn implicados la anemia, el dficit de cido flico y cambios hormonales. En la mayora de los casos el SPI remite en el periodo postparto, aunque en una bajsima proporcin de mujeres puede mantenerse tras el. Enfermedades reumatolgicas como la artritis reumatoide, artropata seronegativa, sndrome de Sjgren y fibromialgia. Insuficiencia venosa. Neuropatas perifricas, dficits vitamnicos, radiculopata lumbosacra, estenosis de canal, ingesta excesiva de cafena, hipoglucemia e hipotiroidismo tambin estn asociados a mayor frecuencia de SPI. subir

Cmo se diagnostica?
Su diagnstico es clnico y se basa en la presencia de los siguientes criterios (Allen RP, 2003): Necesidad de mover las piernas, generalmente acompaado por una sensacin desagradable e incomoda en las mismas, que el paciente puede expresar como dolor, tirn, corriente elctrica, desgarro, pesadez, molestia, etc. En algunas ocasiones la necesidad de movimiento puede ampliarse a los brazos y otras partes del cuerpo: caderas, tronco y cara, aunque las piernas son siempre las primeras afectadas y con mayor severidad. Algunos pacientes solo describen la necesidad de movimiento sin que sean capaces de expresar las sensaciones asociadas al mismo. Los sntomas comienzan o empeoran con el reposo o la inactividad. Los sntomas son parcial o totalmente aliviados por el movimiento, como andar, estirarse o doblarse. Los pacientes notan la mejora tan pronto empieza la actividad. Como alternativa pueden mejorar con estmulos como la friccin de las piernas, el fro o el calor. Los sntomas son mayores hacia el atardecer o por la noche y, salvo en casos severos, no se producen durante el da. Adems existen una serie de circunstancias que apoyan el diagnostico de SPI (Allen RP, 2003): Historia familiar: Ms del 50% de los pacientes que lo padecen, tiene historia familiar de SPI y su prevalencia entre familiares de primer grado es de 3 a 5 veces mayor que en pacientes que no lo padecen. Respuesta al tratamiento: Ms del 90% de los pacientes responden al tratamiento con frmacos dopaminrgicos. Presencia de movimientos durante el sueo REM: un elevado porcentaje de pacientes con SPI tienen un ndice de MPL mayor de 5 por hora de sueo en la electromiografa realizada en las Unidades del Sueo. En aquellos con un ndice inferior a 5 debe ponerse en duda el diagnstico de SPI. En pacientes ancianos con deterioro cognitivo, se puede establecer el diagnstico de probable SPI si se presentan la totalidad de los siguientes criterios (Allen RP, 2003): Presencia de malestar en los miembros inferiores, referidos como roce o pesadez o incluso quejas

mientras el paciente apoya las extremidades. Presencia de actividad motora excesiva en las extremidades inferiores, manifestados como movimientos de pedaleo, sacudidas repetidas, vueltas en la cama, golpes de las piernas contra el colchn, roce de un pie contra otro e imposibilidad para estar sentado. Estas dos situaciones ocurren solamente al atardecer o por la noche y mejoran durante el da. Los signos de disconfort en las extremidades estn exclusivamente presentes o empeoran durante periodos de descanso o inactividad. Los signos de disconfort en las extremidades disminuyen con la actividad. Segn la frecuencia diaria de aparicin, se puede definir como (Silber MH, 2004): SPI intermitente, cuando las molestias son lo suficientemente frecuentes para requerir tratamiento, pero no tanto como para que ste sea diario. SPI de manifestacin diaria, las molestias son tan frecuentes y desagradables como para requerir tratamiento diario. SPI refractario, cuando el SPI est siendo tratado con agonistas dopaminrgicos y: Existe una respuesta inicial inadecuada a pesar de la dosis correcta de frmaco. Respuesta clnica inadecuada a lo largo del tiempo a pesar del incremento en la dosis del frmaco. Presencia de efectos adversos intolerables. Aparicin del fenmeno de incremento de los sntomas (augmentation) que no son controlables con ajustes de dosis en periodos tempranos del da. La evaluacin de la afectacin de la calidad de vida de los pacientes puede realizarse a travs de cuestionarios especficos que todava no estn validados para poblacin espaola (Atkinson MJ, 2004). Aunque el diagnstico es clnico, debe solicitarse funcin renal, ferritina, Vitamina B12, cido flico y magnesio para descartar causas secundarias. La realizacin de polisomnografa no est indicada de forma rutinaria, salvo que se sospeche la presencia de patologa asociada a trastornos del sueo (Earley CJ, 2003; CMA, 2005). subir

Cul es el diagnostico diferencial?


Adems de considerar las causas secundarias de SPI, debe establecerse el diagnstico diferencial con (Earley CJ, 2003; CMA, 2005; Tarsy D, 2008): Movimientos durante el sueo REM: Se definen como movimientos rtmicos de extensin del primer dedo del pie con dorsiflexin del tobillo y flexin ocasional de la rodilla y cadera, que ocurren durante el sueo y se presentan agrupados en series que se repiten peridicamente. Su diagnostico se establece en las Unidades del Sueo a travs de la realizacin de electromiograma de los msculos tibiales anteriores. Adems de asociarse a la presencia de SPI, tambin lo estn al SAOS, enfermedades neurodegenerativas, lesiones del cordn espinal, narcolepsia, ACV y la ingesta de neurolpticos y antidepresivos. Acatisia secundaria al uso de determinados frmacos como los antipsicticos o los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina. La clnica es ms constante y generalizada y generalmente estn acompaadas de parestesias o mioclonas mientras los pacientes estn despiertos. Neuropatas perifricas y radiculopata lumbosacra. Calambres: Existe contractura en la musculatura de los miembros inferiores y dolor intenso de los mismos. Parestesias en miembros inferiores relacionadas con el mantenimiento de una postura durante un largo periodo de tiempo. Las parestesias mejoran al cambiar la postura.

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Cmo se trata?
Medidas generales (Silber MH, 2004; Aukerman MM, 2006; Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008; Cui Y, 2008): En pacientes con nivel de ferritina srica inferior a 45-50 microgr/ml debe administrarse sulfato ferroso a dosis de 325 mg/da. Se realizar una primera determinacin de la misma a los 3-4 meses del comienzo del tratamiento y cada 6 meses hasta alcanzar los valores referidos. La administracin de cido flico, magnesio, suplementos vitamnicos y minerales se consideran, por el momento, en periodo de investigacin. Existen datos insuficientes para determinar si la acupuntura puede beneficiar a estos pacientes. Se estn estudiando programas especficos de ejercicio aerbico y de baja resistencia para la mejora de los sntomas. Aunque no existen evidencias suficientes al respecto, puede recomendarse a los pacientes ejercicios de alerta mental, abstinencia de cafena, nicotina y alcohol. En caso de ser posible, se efectuar la retirada de aquellos frmacos que puedan inducir un SPI secundario. Tratamiento farmacolgico: No altera el curso de la enfermedad. Estara indicado en pacientes en quienes el SPI provoque alteracin del ritmo del sueo o de la calidad de vida. Agonistas dopaminrgicos: 1. Levodopa: Las combinaciones de levodopa/benserazide o levodopa/carbidopa a dosis de 100/25 200/50 han demostrado ser eficaces, principalmente durante periodos cortos de tiempo, en el control de los sntomas, mejora de la calidad del sueo y de vida. Puede utilizarse para el SPI que ocurre de forma intermitente, as como en aquellos casos en que su presencia se asocia con actividades especficas como ir en avin, conducir coches durante un trayecto largo, etc. Debe evitar ingerirse con alimentos ricos en protenas. Su mayor problema estriba en la frecuencia de aparicin de efectos secundarios: el incremento de los sntomas (augmentation) puede ocurrir en el 70% de los pacientes que lo utilizan y el rebrote en el 20-35% de los casos, principalmente cuando se manejan dosis superiores a 200 mg/da (Silber MH, 2004; Vignatelli L, 2006; Conti CF, 2007; Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008). 2. Agonistas dopaminrgicos: Su accin comienza a los 90-120 minutos de ser administrados, por lo que se recomienda utilizarlos 2 horas antes del comienzo de los sntomas: No ergticos: El Pramipexol y el Ropinirol han demostrado ser tiles en la mejora de los sntomas y la calidad del sueo en el SPI diario con clnica moderada o severa y tambin en el intermitente, aunque su efecto a largo plazo queda todava por determinar. Seran los frmacos de primera eleccin en estos casos. El pramipexol debe comenzarse con una dosis de 0,125 mg/da para aumentarla cada 2-3 das hasta obtener el control de los sntomas. Suele ser necesaria una dosis media de 0,5 mg/da o menos, aunque ocasionalmente se precisan dosis superiores a los 2 mg/da. El Ropinirol debe comenzarse con una dosis de 0,25 mg/da e incrementarla cada 2-3 das hasta obtener mejora clnica. La dosis media ms habitual suele ser 2 mg/da o menos, aunque pueden ser necesarias dosis superiores a 4 mg/da La Rotigotina en parches est siendo evaluada para su uso en estos pacientes. Los efectos adversos suelen ser transitorios: nuseas, mareo y cansancio; y reversibles al retirar la medicacin: estreimiento, insomnio y edemas en miembros inferiores. La hipersomnolencia, efecto secundario que aparece en pacientes con Enfermedad de Parkinson a los que se les trata con estos frmacos, no se ha descrito

en el SPI, ya que las dosis que se precisan para el control de los sntomas son menores. Aunque con menor frecuencia que la levodopa, puede aparecer incremento de los sntomas (augmentation) y rebrote en el transcurso del tratamiento (Silber MH, 2004; Jarvis CI, 2007; Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008; Hansen RA, 2009). Ergticos: Debido a sus efectos adversos, principalmente en relacin con la aparicin de valvulopata cardiaca, no son frmacos de primera eleccin en el SPI. La carbegolina es la nica que se ha comparado frente a placebo demostrando ser ms eficaz y con menor frecuencia de aparicin de incremento de los sntomas (augmentation) y rebrote que sta ltima. La dosis media necesaria para el control de los sntomas suele ser 2 mg/da (0,5-4 mg/da). La Bromocriptina y el Pergolide a dosis de 7,5 mg/da y 0,25-0,75 mg/da han demostrado ser eficaces, aunque con datos limitados. El lisuride transdrmico se considera en fase de investigacin para esta patologa (Staedt J, 1997; Earley CJ, 1998; Wetter TC, 1999; Trenkwalder C, 2004; Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008). Benzodiacepinas: No se consideran frmacos de eleccin, aunque podra valorarse su uso en pacientes jvenes con clnica moderada o SPI intermitente en quienes existe alguna otra causa de alteracin del sueo o insomnio. Hay que valorar la posibilidad de sonmolencia diurna y de desarrollo de dependencia, principalmente en pacientes ancianos. En este grupo se incluiran: Clonazepan (0,5-1 mg/da), triazolan (0,125-0,5 mg/da), Zolpiden (5-10 mg/da) y zaleplon (5-10 mg/da) (Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008). Opioides: Los de baja potencia o los agonistas opioides (Codena:30-60 mg/da; Tramadol: 50150 mg/da) pueden indicarse en el SPI intermitente o como tratamiento de segunda eleccin en el diario. En casos de SPI refractario debe valorarse el uso de Tramadol o opioides de alta potencia (Oxicodona: 5-20 mg/da ; Metadona: 5-15 mg/da o dosis equivalentes de cualquier otro opioide). En cualquier caso debe valorarse la posibilidad de depresin respiratoria, principalmente en pacientes con enfermedad respiratoria de base. nicamente con el tramadol se han descrito casos espordicos de aparicin de incremento de sntomas (augmentation) en el transcurso del tratamiento (Silber MH, 2004; Garca-Borreguero D, 2007; Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008). Anticonvulsivantes: La Gabapentina a dosis de 200 mg/da-2 gr/da dividida en dos tomas, puede ser una alternativa teraputica a los agonistas dopaminrgicos en pacientes con SPI de poca intensidad, as como en aquellos casos en que se asocie a dolor, neuropata o trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson o la demencia. Los efectos secundarios suelen ser mnimos (mareo, somnolencia, edema perifrico) y dosis dependiente. La carbamazepina y el cido valproico tambin se han ensayado en sta patologa, pero es necesaria una monitorizacin ms estricta de los mismos dada la presentacin de efectos secundarios como hepatotoxicidad, trombocitopenia y alteracin de la coagulacin. El topiramato es considerado, por el momento, en fase de investigacin (Silber MH, 2004; Thorpe M L, 2001; Garca-Borreguero D, 2002; Happe S, 2003; Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008). Otros frmacos: La Amantadina se considera en fase de investigacin y la clonidina puede ser eficaz en aquellos pacientes que refieren molestias en el momento de acostarse, aunque tiene efectos secundarios importantes como xerostoma, sedacin, alteraciones mentales o cefalea (Tarsy D, 2008; Trenkwalder C, 2008).

Algoritmo Teraputico

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Qu complicaciones pueden ocurrir durante el tratamiento mdico?


Durante la evolucin y el tratamiento mdico pueden ocurrir dos situaciones clnicas: Incremento de los sntomas (augmentation): Se trata del empeoramiento de los sntomas en el transcurso del tratamiento con agentes dopaminrgicos, manifestado como aumento en la frecuencia, duracin, intensidad y partes del cuerpo afectadas en relacin con los sntomas iniciales y que mejoran al disminuirlos o dejarlos. El desarrollo de esta complicacin con un agonista dopaminrgico no predice necesariamente su aparicin con otro. Puede presentarse en el 70% de los pacientes que reciben levodopa, 15-27% con pergolide, 8-56% con pramipexole, 2,3% con Ropinirol y 3-9% con carbegoline. Por el momento no existen datos en relacin a su presencia en pacientes tratados con rotigotina o lisuride. A excepcin de casos muy espordicos descritos en pacientes a tratamiento con tramadol, no se ha descrito su aparicin en el transcurso del tratamiento con otros opiceos, anticonvulsivantes o benzodiacepinas. Su diagnstico es clnico, existiendo escalas validadas al efecto para evaluar su severidad (Garca-Borreguero, 2007; Tarsy D, 2008). En caso de que aparezcan datos clnicos que hagan sugerir su diagnstico, se debe excluir la presencia de otros procesos mdicos, psiquitricos o interacciones farmacolgicas que puedan explicar esta

exacerbacin. Su prevencin se basa en el uso de la mnima dosis posible eficaz de agentes dopaminrgicos para controlar los sntomas y, aunque no existen estudios al respecto, el uso de dosis divididas de los mismos para obtener niveles estables del frmaco a lo largo de las 24 horas, podra ser una opcin a valorar. Es conveniente no exceder la dosis mxima de agentes dopaminrgicos indicada para el tratamiento del SPI. Antes de proceder a un ajuste del tratamiento es siempre necesaria la determinacin de nivel de ferritina srica para pautar tratamiento con hierro en caso de que sus niveles fueran inferiores a 50 microg/L. Si el incremento de los sntomas no interfiere las actividades del paciente, puede no ser preciso nada ms que vigilancia y seguimiento del proceso, ahora bien, en casos severos es preciso un ajuste de tratamiento (Garca-Borreguero, 2007; Tarsy D, 2008): a. Si ocurre con dosis bajas de levodopa (200 mg/da o menos) puede reducirse la dosis o dividirla. b. Si ocurre con dosis altas de levodopa se debe retirar y cambiar a otro agonista dopaminrgicos. c. Si ocurre con otros agonistas dopaminrgicos diferentes a la levodopa, la dosis debe ser reducida y/o dividida y, alternativamente, puede valorarse el uso de otros frmacos (Garca-Borreguero, 2007). Rebrote: Es la aparicin de los sntomas caractersticos del SPI a primeras horas de la maana. Puede ocurrir en el 20-35% de pacientes que reciben levodopa. (Silber, 2004). Los pacientes con SPI refractario deben ser valorados por un neurlogo para el ajuste y valoracin de otras pautas teraputicas. subir

Bibliografa
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Ms en la red
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Autores
Grupo Fisterra [Acerca de...] Especialistas en Medicina de Familia y Medicina Interna subir
Elsevier 2013