UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE ENFERMERÌA

ASIGNATURA:
Internado de enfermería en el área clínica 2 COVID 3

Enfermedad Pulmonar-Neumonía viral por COVID 19

INSTITUCIÓN:
Hospital Manuel Ygnacio Montero (IESS)

INTERNO DE ENFERMERÍA ROTATIVO:

Alexander Miguel Sarango Ortiz

TUTOR/A:
Lcda. Erika Carrasco

JEFE DE AREA:
Lcda. Sandra Abrigo

FECHA:
28 de Mayo del 2021
COHORTE:
Mayo 2021– Abril 2022
INDICE:
Introducción................................................................................................................................. 4
Justificación ................................................................................................................................. 5
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO ...................................... 6
DEFINICIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO .................... 6
Objetivo general..................................................................................................... 6
Objetivo Especifico ................................................................................................ 6
CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO – EPISTEMOLÓGICA DEL
ESTUDIO ..................................................................................................................................... 7
Definición ................................................................................................................................. 7
Anatomía y fisiología ............................................................................................................... 7
Vía aérea superior ................................................................................................................... 7
Árbol traqueobronquial.......................................................................................................... 8
Zona de intercambio gaseoso ................................................................................................. 8
Pulmones .................................................................................................................................. 8
Los Bronquiolos ....................................................................................................................... 8
FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO ............................................................... 9
Intercambio gaseoso.............................................................................................. 9
Presentación clínica signos y síntomas.................................................................. 9
Patogenia .............................................................................................................. 9
Etiología .............................................................................................................. 10
Pruebas de laboratorio.......................................................................................................... 10
Factores de riesgo .................................................................................................................. 11
Aproximación Diagnóstica ................................................................................................... 11
Tratamiento farmacológico .................................................................................................. 12
Tratamiento no farmacológico ............................................................................................. 12
CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO ................................................................. 13
ANAMNESIS ......................................................................................................................... 13
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE................................................... 13
EXAMEN FÍSICO ................................................................................................................ 14
APARIENCIA GENERAL ..................................................................................... 14
SIGNOS VITALES ............................................................................................................... 18
ENFERMEDAD ACTUAL .................................................................................................. 19
DIAGNÓSTICO.................................................................................................... 19
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ............................................................................... 19
TRATAMIENTO .................................................................................................................. 22
CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................ 28
 Descripción y argumentación teórica de resultados ........................................................... 28
Reportes de enfermería ....................................................................................... 28
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 30
RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 31
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 32
ANEXOS: ................................................................................................................................... 35
Anexo I: mapa conceptual de neumonía por covid 19. ...................................................... 35
Anexo II: NANDA-NOC-NIC .............................................................................................. 37
Anexo III ................................................................................................................................ 39
Anexo IV ................................................................................................................................ 41
ANEXO V. Consentimiento informado para poder realizar el estudio del caso clínico. 42
Introducción
Según la OMS la neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones,
que se e transmite generalmente por contacto directo con personas infectada, ya que esta patología
es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. (1) La neumonía afecta a
niños y a sus familias de todo el mundo. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas
y tratados con medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla. (2)

La neumonía es una enfermedad que se infecta rápidamente en grandes regiones del pulmón, pero
cuando se trata de una neumonía causada por el virus COVID-19 se instala en múltiples áreas
pequeñas del pulmón. Luego secuestra las propias células inmunes de los pulmones y las usa para
propagarse por el pulmón durante un período de muchos días o incluso semanas, como si se tratase
de múltiples incendios forestales que se extienden por un bosque. (3) A medida que la infección
se mueve lentamente a través del pulmón, deja daño a su paso presentado un cuadro clínico de
fiebre, la presión arterial baja, disnea, diarrea y además afectado el funcionamiento de los demás
órganos. (4)

La transmisión del SARS-COV-2 entre humanos es de persona a persona por vía respiratoria, con
un periodo de incubación de 1 a 14 días. Se presenta en la mayoría de casos con un cuadro clínico
correspondiente a una infección respiratoria alta, con variedad de sintomatología según grupos de
riesgo, presentando una rápida progresión a una neumonía grave, generalmente fatal en personas
de la tercera edad y con presencia de comorbilidades. (5)

La prevalencia es una tase de media epidemiológica, sin embargo, a nivel mundial no se

establecen puntualmente por la variabilidad en tiempo real de muertes con firmadas con muertes
asociadas. Pero los contagios también están aumentando rápidamente la prevalencia en América
Latina, que hace tres semanas concentraba el 0,1% de los casos globales y subió al 2,4%, el día
que el mundo superó el millón de infectados. Y eso pinta un panorama todavía más desalentador
para una región en la que solo tres países -Cuba, Argentina y Uruguay- superan el promedio global
de camas hospitalarias de 27 por cada 10.000 habitantes. (6)
Justificación
El estudio de este caso clínico es una estrategia para que como estudiantes se logre adquirir un
aprendizaje y así se pueda desarrollar habilidades como el análisis del tema con el objetivo que
nos permita desarrollar un plan de cuidados y actividades, programadas para el personal de salud
realizando un tratamiento farmacológico y no farmacológico aplicando los 10 correctos para
evitar cualquier complicación en el paciente.

Siendo la neumonía una enfermedad que causa una gran mortalidad en la población debido a esto
es muy importante conocer sus características como sus signos, síntomas a fin de poder emplear
las medidas preventivas necesarias para evitarla, y más aún estudiarla sobre cómo actuar como
profesionales de salud cuando tengamos un paciente con neumonía por covid 19 para brindarle
todos los cuidados y conseguir una recuperación exitosa.
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO
DEFINICIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO

Objetivo general

 Realizar un estudio de caso clínico de un paciente que presenta un diagnóstico de

Neumonía por COVID 19, hospitalizado en el área de clínica 2 COVID 3 del hospital
Manuel Ygnacio Monteros de la Cuidad de Loja.

Objetivo Específico.

 Describir las principales características del caso clínico basándonos en la enfermedad.

 Planificar un plan de acciones para la Atención de Enfermería que contribuyan a
solucionar o a disminuir los problemas de Salud (NANDA.NOC Y NIC) según las
necesidades del paciente.
 Determinar cuáles son los signos y síntomas que se presentan en un paciente infectado
con neumonía por COVID 19.
CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO –
EPISTEMOLÓGICA DEL ESTUDIO
Neumonía por COVID 19

Definición
La neumonía es una infección del pulmón que puede ser causada por múltiples microorganismos
(bacterias, virus y hongos) además es una de las complicaciones infecciosas que comprenden las
neumonías nosocomiales (NN), siendo además considerada como una de las más frecuentes entre
los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. (7) (8)

LA neumonía causada por el SAR COVID 19 se caracteriza por presentar las opacidades
pulmonares afectadas y tienen una localización periférica al 100%, el número de los segmentos y
lóbulos pulmonares también es afectado por este virus y se encuentra frecuente encontrar el signo
del broncograma aéreo y el patrón reticular en los pacientes por neumonía. (9)

La atención a los pacientes críticos con neumonía por COVID-19 durante la pandemia ha sido el
reto más importante afrontado por la Medicina Intensiva en toda su historia. Los intensivistas, en
colaboración con muchos otros profesionales, han desplegado hasta un 300% más de camas de
críticos en los hospitales, lo que ha supuesto un reto a nivel asistencial y logístico sin precedentes.
Sin embargo, han existido muchas otras dificultades.(10) El tratamiento de la neumonía por
COVID-19 tiene una evidencia muy limitada al tratarse de una enfermedad nueva, lo que ha
obligado a una permanente actualización de los protocolos asistenciales para poder brindar una
mejor atención a los pacientes contagiados. (11)

Anatomía y fisiología
El sistema respiratorio cumple una función vital para el ser humano: la oxigenación de la sangre.
La vía aérea se clasifica en alta y baja (o superior e inferior), considerando como hito anatómico
el cartílago cricoides. Desde un punto de vista funcional, se puede considerar como alta la vía
aérea extratorácica y baja la intratorácica.(12)

Vía aérea superior

Existen diversas características anatómicas de la vía aérea alta, particularmente de la nariz, que
permiten que cumpla su función protectora. El eje de la vía nasal se orienta en 90º respecto a la
tráquea por lo que permite atrapar partículas. (12)

La faringe: es una zona colapsable, formada por los músculos constrictores de la faringe y
la base de la lengua. Para evitar que la vía aérea alta colapse durante la inspiración, el tono
muscular indemne es fundamental. (12)
La laringe constituye una zona compleja de la vía aérea superior encargada de coordinar la
respiración, con la deglución en forma segura y efectiva y además encargarse de la fonación. (12)
Árbol traqueobronquial
El árbol traqueobronquial comienza con la tráquea, un tubo fibromuscular con anillos de cartílago
en forma de “C” incompletos hacia a zona posterior. Luego, la vía aérea se divide de manera
dicotómica en 23 generaciones, lo cual puede variar en los distintos individuos inhaladas. Si bien
el diámetro de la vía aérea va disminuyendo hacia distal, el área total de la vía aérea aumenta para
optimizar el intercambio gaseoso. (12)

Zona de intercambio gaseoso

Los alvéolos son el sitio de intercambio gaseoso. Tienen forma hexagonal, y se caracterizan por
compartir paredes planas y no esféricas. De esta manera, la disminución del tamaño de un alvéolo
se estabiliza por el alvéolo adyacente, lo que se denomina el modelo de interdependencia alveolar.
(12)

Pulmones
Los pulmones tienen forma cónica, sus vértices llegan a los huecos supraclaviculares y contactan
con el plexo braquial y tronco arterial. La forma de los pulmones tiene 3 caras: convexa costal,
cóncava diafragmatica (domo) y mediastínica. El pulmón derecho e izquierdo están envueltos en
una cavidad pleural propia y separados por el mediastino. El pulmón está cubierto por pleura
visceral, que también se introduce en las fisuras y demarca los lóbulos. La fisura oblícua separa
el lóbulo superior del inferior en ambos lados. La cisura horizontal separa el lóbulo superior y el
lóbulo medio del pulmón derecho. Los pulmones son blandos, ligeros y esponjosos, tienen
elasticidad para retraerse hasta en un tercio de su volumen. El soporte fibroso pulmonar,
formado por elastina y colágeno, permite la distensibilidad y estabilidad de ambos pulmones. La
porción de cada pulmón determinada por su bronquio correspondiente se denomina segmento
broncopulmonar. (12)

Los Bronquiolos
Son las pequeñas vías aéreas en que se dividen los bronquios llegando a los alvéolos pulmonares.
Los bronquiolos se encuentran en la parte mediana del pulmón. En nuestros pulmones tenemos
alrededor de 60.000 bronquiolos que se dividen, a su vez, en unos 600.000. (13)

Los bronquios

En su extremo inferior, la tráquea se divide a izquierda y derecha en conductos de aire

denominados bronquios, que están conectados a los pulmones. En el interior de los pulmones, los
bronquios se ramifican en bronquios más pequeños e incluso en conductos más pequeños
denominados bronquiolos. Los bronquiolos terminan en minúsculas bolsas de aire denominadas
alvéolos, donde tiene lugar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. (14)
FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Intercambio gaseoso

La principal función del sistema respiratorio es obtener oxígeno (O2) desde el ambiente y
entregarlo a los diversos tejidos para la producción de energía. En este metabolismo aeróbico
celular el producto principal es el dióxido de carbono (CO2), el cuál es removido y eliminado a
través del sistema respiratorio. El aire inspirado a través de la vía aérea contiene principalmente
O2, el cual es transportado por el árbol traqueobronquial hasta los alvéolos. Las fuerzas que
provocan que el aire fluya desde el ambiente hasta el alvéolo son generadas por los músculos
respiratorios, controlados por el sistema nervioso central. (12)

Presentación clínica signos y síntomas

 Dolor en el pecho al respirar o toser

 Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o más)
 Tos que puede producir flema
 Fatiga
 Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor
 Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65
años y personas con un sistema inmunitario débil)
 Náuseas, vómitos o diarrea
 Disnea.
 Malestar en los tractos respiratorios superior e inferior,
 linfopenia, trombocitopenia y aumento de los niveles de proteína C
reactiva y de lactato deshidrogenasa. (15),(16)

Patogenia

La neumonía por COVID19 es la manifestación clínica más frecuente de esta enfermedad, siendo
aún desconocidas sus secuelas a largo plazo y la posible evolución a fibrosis pulmonar. Cuando
los pacientes se contagian de neumonía por COVID 19 presentan varias fases en la primera las
manifestaciones clínicas son secundarias al virus en sí mismo, con síntomas sistémicos y
respiratorios leves, durante este período, el virus se replica y se une a los receptores de la enzima
convertidora de la angiotensina II, que se localizan en mayor cuantía en el epitelio pulmonar y el
endotelio vascular. La mayoría de los pacientes presentan esta enfermedad, y justifica que
alrededor del 80% de los casos de infección presenten síntomas leves. En algunos casos, a la fase
inicial le sigue una fase inter-media, en la que se inicia la respuesta inmunitaria del huésped.
Comienza la inflamación pulmonar y se desarrolla una neumonía viral con tos y disnea. El tiempo
medio desde los primeros síntomas hasta el inicio de la disnea es de 5-8 días y los factores de
riesgo más importante para el ingreso hospitalario es una edad superior a los 65 años. (17)

Etiología

Diversos agentes infecciosos como virus, bacterias y hongos, causan neumonía, siendo los más
comunes los siguientes:
 Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños.
 Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía
bacteriana;
 El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica.
 Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis
meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de
lactantes seropositivos al VIH. (18)

Pruebas de laboratorio
 Análisis de sangre. Los análisis de sangre se usan para confirmar una infección e intentar
identificar el tipo de organismo que está causando la infección. Sin embargo, la
identificación precisa no siempre es posible.
 Radiografía torácica. Esta ayuda al médico a diagnosticar la neumonía y a determinar
la extensión y la ubicación de la infección. No obstante, tu médico no puede saber por
medio de una radiografía qué tipo de germen está causando la neumonía. (19)
 Pulsioximetría. En esta prueba, se mide el nivel de oxígeno de la sangre. La neumonía
puede hacer que los pulmones no sean capaces de pasar una suficiente cantidad de
oxígeno al torrente sanguíneo. (19)
 Prueba de esputo. Se toma una muestra de líquido de los pulmones (esputo) que se
obtiene haciendo toser profundamente al paciente; luego, se analiza la muestra para
ayudar a identificar la causa de la infección. (20)
 Prueba de antígeno. Esta prueba para la COVID-19 detecta ciertas proteínas en el virus.
Se usa un hisopo largo para tomar una muestra del fluido de la nariz, y las pruebas de
antígeno pueden dar resultados en minutos. Se pueden enviar otras muestras a un
laboratorio para su análisis.(21)
 Prueba de la RCP.También conocida como la prueba molecular, detecta el material
genético del virus que causa la COVID-19 usando una técnica de laboratorio llamada
reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Para recolectar una muestra de fluido se
 inserta un hisopo nasal largo (exudado nasofaríngeo) en un orificio de la nariz y se obtiene
fluido de la parte de atrás de la nariz, o se puede usar un hisopo nasal más corto (exudado
de turbinado medio) para obtener la muestra. (21)

Factores de riesgo
 Estar hospitalizado. Tienes un mayor riesgo de contraer neumonía si te encuentras en la
unidad de cuidados intensivos de un hospital, especialmente, si estás conectado a una
máquina que te ayuda a respirar (ventilador).
 Enfermedad crónica. Eres más propenso a contraer neumonía si tienes asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o una enfermedad cardíaca.
 Fumar. El fumar daña las defensas naturales que tu cuerpo presenta contra las bacterias
y los virus que causan neumonía.
 Sistema inmunitario debilitado o suprimido. Las personas que tienen VIH/SIDA, que
se han sometido a un trasplante de órganos o que reciben quimioterapia o esteroides a
largo plazo están en riesgo.
 Alteración de la conciencia.
 Edad >= 60 años
 Diabetes Mellitus
 Uso de antihistamínicos H2 e inhibidores de bomba de protones
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
 Uso previo de antimicrobianos
 Obesidad
 Enfermedades crónicas como la hipertensión, enfermedades cardiovasculares o cáncer.
 Desnutrición. (21),(22)

Aproximación Diagnóstica
El sistema respiratorio es el afectado en primer lugar por COVID-19, por eso diagnóstico de la
enfermedad por COVID-19 se realiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa (reverse transcription polymerase chain reaction [RT-PCR]) con la detección
de ácidos nucleicos del SARS-CoV-2 o mediante la secuenciación del gen viral. Se pueden
emplear muestras de frotis faríngeo o nasofaríngeo, esputo, heces o sangre. También se puede
aislar el virus en cultivos de células epiteliales respiratorias, pero esto se realiza exclusivamente
en laboratorios especializados. (23)
Tratamiento farmacológico
Los tratamientos específicos para la COVID-19 requieren confirmación diagnóstica de
neumonía moderada-grave y confirmación de infección por coronavirus SARS-CoV-2 por
PCR o test rápido. Los medicamentos recomendados para pacientes hospitalizados con
neumonía por COVID-19 son:

 Dexametasona.
 Amoxacilina.
 Ácido clavulánico.
 Cefalosporina de tercera generación.
 Macrólidos como azitromicina y claritromicina. (24)

Tratamiento no farmacológico
 El oxígeno nasal de alto flujo; permite administrar un flujo de gas totalmente
acondicionado hasta a 60L/min mediante cánulas nasales, obteniendo una rápida mejoría
de los síntomas debido a diferentes mecanismos como, por ejemplo, una reducción de la
resistencia de la vía aérea superior, cambios en el volumen circulante y la generación de
cierto grado de presión positiva
 Ventilación no invasiva (VNI); es la administración del soporte ventilatorio sin la
colocación de una vía aérea artificial como un tubo endotraqueal o una traqueostomía,
sino mediante una máscara facial, nasal o un sistema de casco
 Oxigenoterapia; es un tratamiento de prescripción médica en el que se administra
oxígeno en concentraciones elevadas con la finalidad de prevenir o tratar la deficiencia
de oxígeno (hipoxia) en la sangre, lás células y los tejidos del organismo. (25)
CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO:
ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

- Edad: 67años
- Estado civil: Casada
- Procedencia: Loja
- Residencia: Loja
- Ocupación: Jubilada
- Género: Femenino
- Escolaridad: Bachillerato
- Lengua nativa: Castellano
- Pertenencia a grupo étnico: Mestizo
- Tipo de sangre: ORH+ confirmado con Historia clínica
- Religión: Católica
 Motivo de consulta: Familiar paciente refiere que hace aproximadamente 9 días, y
sin causa aparente presenta tos seca, cefalea frontal acompañado de malestar general
por eso acude a esta casa de salud.
 Enfermedad actual: Paciente de 67 años de edad, sexo femenino, diagnosticado de
neumonía por COVID 19 al momento se encuentra consiente, orientado en tiempo,
espacio y persona, con cuadros de disnea de medianos esfuerzos.
 Antecedentes patológicos personales:

No refiere

 Antecedentes no patológicos personales:

No refiere.

 Antecedentes Familiares

No refiere

 Antecedentes socioeconómicos

El paciente diagnosticado de enfermedad de neumonía por Covid 19, habita en el

domicilio en la ciudadela la Pradera, calles nodales entre catamayo y Armijos. La paciente
vive con su esposo y actualmente es jubilada y vive de su pensión.
EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL

Primera impresión
Acude a esta institución, por medio de la observación se puede decir que el paciente se
encuentra consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, con las facies pálidas, piel
caliente al tacto, actividad psicomotriz conservada, abdomen simétrico sin presencia de
alteraciones, tono y fuerza muscular conservado.

Expresión Facial
Al momento, paciente se encuentra consiente, orientado en tiempo, espacio y persona,
con las facies pálidas.

Higiene, Pulcritud, Prolijidad

Paciente al momento presenta condición favorable de aseo, se observa ropa limpia sin
presencia de mal olor o suciedad realiza la micción por si sola sin necesidad de tener
pañal.

Vestimenta:
Vestimenta con un pijama suave y cómoda.

Postura y movilidad:
Paciente se encuentra con un movimiento adecuado de las extremidades con tono y fuerza
conservados.

Lenguaje hablado:
Paciente está consciente y orientado por lo que tiene un buen dialecto.

Estado de conciencia:
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.

Aspectos a valorar Hallazgos Problemas identificados.

Piel Piel normal con tono Sin presencia de
uniforme alteraciones.
Cráneo Cráneo normocefálico, Sin presencia de
alteraciones.
simétrico a la palpación.
Cuero cabelludo: Ausencia de nódulos o
Sin presencia de
masas, no presenta
alteraciones.
descamación ni pediculosis.
Cabello: Cabello de color negro lacio Sin presencia de
alteraciones.
fino, liso, con presencia de
canas. Implantación y
distribución normal, no
desprendible al tacto.
Cara Facies pálidas Sin alteraciones.

Ojos: Simétricos, alineados, Sin presencia de

reactivos a la luz alteraciones.

Párpados: Cierre simétrico de párpados Sin presencia de

sin alteraciones presentes. alteraciones

Esclerótica: Escleróticas de color Sin presencia de

blanca. alteraciones

Pupilas: Pupilas isocóricas, reactiva a Sin presencia de

los estímulos luminosos. alteraciones

Conjuntiva: Conjuntivas lisas, de color Sin presencia de

blanco, sin presencia de alteraciones
secreciones.
Oídos: pabellón auricular integro, Sin presencia de
con buena higiene de color alteraciones
característico sin presencia
de lesión.
Pabellón auricular: Pabellón auricular simétrico Sin presencia de
e íntegros. alteraciones
Conducto auditivo externo: Agudeza auditiva Sin presencia de
conservada, membrana alteraciones
timpánica sin presencia de
infecciones o secreciones,
sin presencia de dispositivos.
Nariz Nariz centrada, simétrica, Sin presencia de
sensibilidad indolora a la alteraciones
palpación, sin presencia de
masas, con presencia de
cánula nasal con apoyo de
O2a 4 litros.
Boca Labios finos , textura blanda, Sin presencia de
Labios: mucosa bucal rosa. alteraciones.

Encías: Encías rosadas sin presencia Sin presencia de

de alteración. alteraciones.
.
Dientes Piezas dentales completas Presencia de sarros.
con presencia de sarro y sin
presencia de prótesis.
Lengua: Lengua simétrica, de color Sin presencia de
rosa, semihúmeda, alteraciones.
movimientos libres.
Oro faringe: Color rosa, semihúmeda, Sin presencia de
tamaño grado I (normal), alteraciones.

Cuello Simétrico, sin presencia de

adenopatías, sin presencia de Sin presencia de
lesiones, heridas, alteraciones.
movimientos de cabeza
coordinados.
Tórax anterior Simétrico, sin presencia de Sin presencia de
lesiones, cicatrices ni alteraciones.
dispositivos, sin presencia de
malformación ósea.
Respiración: Expansión torácica Dificultad para respirar
completa, disnea disnea.
Ruidos cardiacos: Pulso simétrico con Sin presencia de
pulsaciones completas. alteraciones.

Mamas: Simétricas, sin presencia de Sin presencia de

lesiones, heridas o alteraciones.
malformación ósea.

Tórax posterior. Presencia de murmullo Sin presencia de

vesicular conservado. alteraciones.

Abdomen. simétrico sin presencia de

alteraciones; auscultación
Sin presencia de
ruidos hidroaereos alteraciones.
conservados; percusión
ruidos hidroaereos
presentes; palpación blando
depresible sin presencia de
alteraciones.
Genitales sin presencia de pañal y Sin presencia de
(O) lesiones, higiene. realiza las deposiciones y alteraciones.
micciones por si sola.
Extremidades. con tono y fuerza muscular Sin presencia de
E. superiores: conservados con presencia de alteraciones.
vía periférica permeable en la
extremidad superior izquierda.
E. inferiores: Con tono y fuerza muscular Sin presencia de alteraciones.
conservados sin presencia de
cicatrices
Pie: uñas: Uñas cortas sin presencia de Sin presencia de
onicomicosis, sin cambios de alteraciones.
coloración, llenado
capilar de 1 segundo.
SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES Y INTERPRETACIÓN
ANTROPOMETRIA
Fecha de medición 11 de Mayo del 2021
Temperatura °C 36,0°C Normotermia
Presión arterial 93/58mmHg Hipotensión arterial
Pulso/min Frecuencia 90x’ 22x’ Normocardia Taquipnea
respiratoria
SPO2 90% Hipoxemia
Peso/ Kg Talla/ cm 55 1.57mts Peso normal Talla normal
kg
IMC 22,89 Peso saludable

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA INTERPRETACIÓN

Fecha de medición 13 de Mayo del 2021
Temperatura °C 38,1°C Hipetermia
Presión arterial 143/ 76 mmHg Hipertensión
Pulso/mi Frecuencia 105x’ 24x’ Taquicardia Taquipnea
n respiratoria
SPO2 88% Hipoxemia
Peso/ Kg Talla/ cm 55kg 1.55cm Peso normal Talla normal
IMC 22,89 Peso saludable

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA INTERPRETACIÓN

Fecha de medición 15 de mayo del 2021
Temperatura °C 36,6°C Normotermia
Presión arterial 116/65mmHg Presión arterial normal
Pulso/mi Frecuencia 90x’ 22x’ Normocardia Taquipnea
n respiratoria
SPO2 90% Hipoxemia
Peso/ Kg Talla/ cm 55kg 1.55 cm Peso normal Talla normal
 IMC 22,89 Peso saludable

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 67 años de edad, procedente y residente de la cuidad de Loja, estado civil
casada, instrucción de tercer nivel, ocupación docente jubilada, ingresa a la clínica 2 COVID 3,
por diagnóstico de Neumonía por SAR COVID 2; al momento se encuentra orientada en tiempo
y espacio, al realizar el examen físico se le valora que esta con presencia de mascarilla simple con
apoyo de oxígeno a 4 litros, no refiere molestias algunas, mucosas nasales semihúmedas, un
abdomen suave no doloroso a la palpación, realiza sus deposiciones y micciones con normalidad,
tono y fuerza de miembros inferiores normales en los signos vitales presenta taquipnea y
taquicardia: con un riesgo de caída bajo.

DIAGNÓSTICO

Neumonía viral por COVID 19

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

QUÍMICA

DATOS DE DATOS DATOS DEL INTERPRETACIÓN JUSTIFICACIÓN

LABORATORIO NORMALES PACIENTE

Hemoglobina 10 – 14.30 b 11.8 g/dl Normal Proteína del interior de

los glóbulos rojos que
g/dl transporta oxígeno
desde los pulmones a
los tejidos y órganos
del cuerpo; además,
transporta el dióxido
de carbono de vuelta a
los pulmones.
Leucocitos 4.8-10.8 13.40 Leucocitosis Estos regulan
la respuesta
k/uL inmunitaria del
organismo, si se
encuentran altos
pueden provocar una
leucemia linfocita
aguda y crónica hasta
Mielofibrosis.
Neutrófilos 2.2-4.8 10.92 Neutrofilia El neutrófilo es uno de
los primeros tipos de
células que van al sitio
de una infección y
ayudan a combatirla
porque ingieren los
microorganismos y
elaboran enzimas que
los destruyen pero
están altos porque la
paciente presenta
disnea y tiene una
infección por COVID.
Linfocitos 30-45% 10.10 % Linfocitopenia La linfocitopenia
indica un estado de
inmudeficiencia e
incluso aparece
cuando existe una
malnutrición o déficit
de glóbulos rojos.
Basófilos 0.2-1% 0.6% Normal Estos indican la
presencia de alergias,
siendo importante
dentro del sistema
inmulogico.
Neutrófilos 45-65% 81.60 % Neutrofilia El neutrófilo es uno de
los primeros tipos de
células que van al sitio
de una infección y
ayudan a combatirla
porque ingieren los
microorganismos y
elaboran enzimas que
los destruyen, pero
están altos porque la
paciente presenta
disnea y tiene una
infección por COVID.
Hematocrito 34-45% 44.33 Normal El hematocrito mide la
cantidad de sangre
compuesta por
glóbulos rojos. Los
glóbulos rojos
contienen una proteína
llamada hemoglobina
que transporta oxígeno
de los pulmones al
resto del cuerpo en
este caso se encuentran
normales.
 Volumen 81-89 g/dl 80g/dl Bajo El VCM o volumen
corpuscular medio
corpuscular hace referencia al
tamaño promedio de
medio los glóbulos rojos. Un
VCM bajo significa
que los glóbulos rojos
son más pequeños de
lo normal. Los niveles
bajos de VCM suelen
deberse básicamente a
tres causas: Anemia
ferropénica por
deficiencia de hierro
Plaquetas 130-400 352 k/uL Normal Las plaquetas son
partículas de sangre
k/uL que se producen en la
médula ósea que
desempeñan un papel
importante en el
proceso de formación
de coágulos de sangre
Sodio 135- 139 mg/dl Normal Este es un electrolito
que su valor normal
155mg/dl significa absorbido y
filtrado de forma
normal por los riñones.
Potasio 3.5-5.5mg/dl 4.72 mg/dl Normal El potasio es un
electrolito que se
encuentra dentro de las
células. Los niveles
normales de potasio
son importantes para el
funcionamiento del
corazón y el sistema
nervioso.
Cloro 94-110mg/dl 105 mg/dl Normal La regulación del cloro
depende de la ingesta y
excreción de cloro y
reabsorción de los
iones de cloro en los
riñones. Por lo que
indica un buen
funcionamiento de los
riñones.
 LDH 135 - 214 380 mg/dl Hipercolesterinemia Ayuda a transportar el
colesterol desde las
mg/dl arterias hasta el
hígado. El hígado
luego elimina el
colesterol del cuerpo.
Si los niveles de LDH
están por encima de lo
normal, en general
significa que usted
tiene algún tipo de
enfermedad en este
caso neumonía por
covid.

TRATAMIENTO
Piperacilina mas tazobactan

Nombre comercial Bagotaz Grupo antibióticos de penicilina

farmacológico inhibidor de beta-lactamasa

Mecanismo de Piperacilina: bactericida; inhibe la síntesis de pared celular bacteriana.

Tazobactam: inhibidor de ß-lactamasas
acción

Presentación Piperacilina + Vías de Intravenosa

tazobactam
1 frasco ampolla administración

Indicaciones Piperacilina/tazobactam está indicado para el tratamiento de las siguientes

infecciones en adultos y niños de más de 2 años de edad.
Neumonía grave incluyendo neumonía hospitalaria y asociada al respirador.
Infecciones complicadas del tracto urinario (incluida la pielonefritis).
Infecciones intraabdominales complicadas.
Infecciones complicadas de la piel y los tejidos blandos (incluidas las infecciones
del pie diabético
Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos, a cualquier otro antibacteriano
penicilínico o a alguno de los excipientes incluidos en la sección.
 Antecedentes de reacciones alérgicas agudas graves a cualquier otro principio
activo betalactámico (por ejemplo, cefalosporinas, monobactámicos o
carbapenémicos)
Efectos diarrea, malestar en general.

secundarios

Farmacocinética Absorción
Las concentraciones máximas de piperacilina y tazobactam tras la administración
de 4 g/0,5 g a lo largo de 30 minutos mediante perfusión intravenosa son de 298
μg/ml y 34 μg/ml, respectivamente.

Distribución
Tanto piperacilina como tazobactam se unen a las proteínas plasmáticas en
aproximadamente un 30%.
Piperacilina/tazobactam se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos
corporales, lo que incluye la mucosa intestinal, la vesícula biliar, el pulmón, la
bilis y el hueso
Biotransformación
Piperacilina se metaboliza en un desetil metabolito microbiológicamente menos
activo. Tazobactam se metaboliza en un único metabolito que ha demostrado ser
microbiológicamente inactivo.
Eliminación
Piperacilina y tazobactam se eliminan a través del riñón mediante filtración
glomerular y secreción tubular.
 Cuidados de 1. Administrar según los 15 correctos.
2. Almacenar a una temperatura de 30°C.
enfermería
3. Indicar al paciente sobre los efectos adversos.
4. Administrar por vía intravenosa y diluir con solución salina
5. Si esta caducado desechar.
6. controlar los efectos secundarios.
7.controlar los signos vitales

Razón para La razón por la cual se administra el fármaco, para poder mejor la salud de los
pacientes que padecen de Neumonía grave incluyendo neumonía y combatir la
administrar el
infección. (26)
fármaco

PARACETAMOL

Nombre comercial Apiretal Grupo  Analgésico y antipirético.

farmacológi  Grupo de las anilinas.

co

Mecanismo de Actua a nivel central, donde las enzimas participan en la síntesis de las
prostaglandinas, inhiben la síntesis de mediadores químicos que sensibilizan los
acción
receptores del dolor debido a que bloquea el hipotálamo además tiene acciones
antipiréticas.
Presentación  Comprimidos de Vías de  Vía oral
500mg  Vía intravenosa
 Frasco de 100 administración
mg/ml
Indicaciones  Fiebre
 Dolor
 Disminorrea
Contraindicaciones  Pacientes que presenten hipersensibilidad.
 Insuficiencia hepatocelular.
 Hepatitis vírica.
  Rectitis.
Efectos Hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, hipoglucemia.

secundarios

Farmacocinética Se absorbe rápidamente en el tracto gastrodigestivo y tiene una concentración en

el plasma de 30 a 60 minutos, se une a proteínas plasmáticas en un 25%, esta se
metaboliza en el hígado y luego se elimina por la orina en un 90% y el resto por
las heces.
Cuidados de 1. Administrar según los 15 correctos.
2. Indicar al paciente sobre los efectos adversos.
enfermería
3. No usar en el embarazo por atraviesa la placenta, al menos que sea por medidas
necesarias bajo indicación médica.
4. Si se administra oral se debe dar antes de las comidas ya que disminuye la
absorción del medicamento cuando se da con comidas.
5. Se debe conservar a una temperatura de 30°C
6. Se debe controlar la función hepática y renal, ya que puede causar
hepatotoxicidad.
7. Explicar al paciente que medicamento se le está administrando.
8. No se debe administrar si el paciente tiene ulcera gástrica.
9. Se debe controlar la presión del paciente porque puede causar hipotensión.
10. Si se administra por vía intravenosa pasar el fármaco de forma lenta.

Razón para La razón por la cual se administra este fármaco, es para reducir el dolor y bajar la
temperatura corporal.
administrar el

fármaco
 ENOXAPARINA

Nombre comercial Clexane, Grupo Anticoagulante. Antitrombolico.

henoxil.
farmacológi

co

Mecanismo de HBPM. Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina

III sobre los factores IIa y Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y débil actividad
acción
anti-IIa.

Presentación Clexane Vías de Vía subcutánea 60mg

Enaxoparina sódica administración
Solución inyectable
subcutánea

Indicaciones Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes médicos con una

enfermedad aguda (como insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria,
infecciones graves o enfermedades reumáticas) y movilidad reducida con un
aumento del riesgo de tromboembolismo venoso.
- Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP),
excluyendo el EP que probablemente requiera tratamiento trombolítico o cirugía.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a heparina, o sustancias de origen porcino, hemorragia,

trombopenia, endocarditis infecciosa, úlcera péptica, ictus, discrasia sanguínea,
hemofilia.
Efectos Irritación, dolor, hematomas, inflamación o enrojecimiento en el sitio de la

secundarios inyección.

Mayor propensión al sangrado o los hematomas, incluso por actividades rutinarias,

como el cepillado de dientes o la limpieza con seda dental.

Erupción cutánea o picazón.

Farmacocinética Vida media 4 - 7 hrs.
Unión a proteínas plasmáticas No
Biodisponibilidad 92 - 99%
Metabolismo Hepático
Excreción Renal

Cuidados de Valorar la respuesta del paciente al dolor antes y después de la administración para
determinar su eficacia.
enfermería
- Vigilar la presencia de efectos secundarios y comunicar inmediatamente.
- Verificar antecedentes de procesos alérgicos.
- Administrar bajo prescripción médica.
- Valorar el estado general del paciente.
- Control de signos vitales.
- aplicar a un grado de 45 vía subcutánea.(27)

Razón para La razón por la cual se administra este fármaco, es para reducir la formación de
coágulos en el paciente.
administrar el

fármaco
CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN
Descripción y argumentación teórica de resultados

Reportes de enfermería

11/05/21

Paciente de sexo femenino de 67 años de edad con diagnóstico de neumonía por covid
19, durante el turno del día la paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona, al momento de la valoración se encuentra tranquila, colaboradora , facies pálidas
piel caliente al contacto y , mucosas orales semihúmedas, abdomen plano sin alteración
alguna; a la palpación sin presencia de dolor , en miembros superior izquierdo se
encuentra con una vía periférica permeable por el cual se le administra solución salina al
0,9% y se le administra enoxaparina 60mg SC entre otros medicamentos como
paracetamol y la piperacilina mas tazobactan, y se encuentra con mascarilla simple a 4
litros de oxigeno; en miembros inferior se mantiene con un tono y fuerza muscular
conservados en ambos miembros, no presenta ayuda para movilizarse y realiza sus
deposiciones y micciones en el baño sin necesidad de utilizar pañal.se le realiza el control
de signos vitales y se encuentra con una taquipnea y taquicardia mayor a los parámetros
normales.

13/05/21

Paciente de sexo femenino de 67 años de edad con diagnóstico de neumonía por covid
19, durante el turno de la noche la paciente descansa periodos cortos de tiempo, al realizar
el control de signos vitales donde presenta fiebre con una temperatura de 38 C por la cual
se re realiza medios físicos y se le administra paracetamol 1gr IV, al realizar la valoración
la paciente está un poco inquieta debido a la fiebre que presenta , pero se encuentra
orientado en tiempo y espacio con facies pálidas, mucosas semihúmedas, abdomen plano
distinguido sin molestia alguna al realizar la palpación no presenta dolor alguno en las
extremidad superior derecha se encuentra con una via periférica permeable donde se le
administra los medicamentos en las extremidades inferiores presenta un tono y fuerza
muscular conservados en ambos miembros, no presenta ayuda para movilizarse y realiza
las deposiciones y micciones por si sola.
15/04/21

Paciente de sexo femenino de 67 años de edad con diagnóstico de neumonía por covid
19, durante el turno de la mañana se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, a
la valoración de la paciente se encuentra tranquila, facies pálidas y seniles, mucosas orales
semihumedas, abdomen plano distinguido sin molestia alguna y al realizar la palpación
no presenta dolor alguno, con un tono y fuerza muscular conservados de ambos miembros
no presenta ayuda para movilizarse y nos manifiesta que esta con una cefalea constante y
se le administra paracetamol a 1gr IV y que en la tarde le darán de alta porque ya se
encuentra mejor; ya que al permanecer más de 15 días hospitalizadas con un buena
evolución clínica con una evolución favorable y completa el esquema completo de
antibióticos y se presenta con un bajo flujo de oxigeno menor a 2 litros, y se le recomienda
oxigeno domiciliario y se le recomienda cuidados post-covid y se realiza un control de
signos vitales presentado una frecuencia cardiaca de 92; saturación de Oxigeno de 92%;
una tensión arterial de 109-67; temperatura de 36,6C y se le recomienda realizarse un
control de consulta externa de medicina interna en 10 días y acudir por emergencia ante
signos de alarma como: cansancio, dificultad para respirar.
CONCLUSIONES

 Podemos concluir que la neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de
uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material
purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para
respirar. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar
neumonía en este caso es el COVID 19

 Al realizar este caso clínico se realizó un correcto plan de cuidados manejado todos
los protocolos para poder cumplir el objetivo de mejor el estado de salud de la paciente
realizando todas las intervenciones de todo el personal de salud como una correcta
administración de medicamentos, control de signos vitales entre otros.

 Se pudo concluir que al realizar en este estudio que los síntomas son similares a los
de una gripe presentando un cuadro clínico de fiebre alta, fatiga, disnea, tos seca,
sudoración, malestar general elevación de la presión arterial entre otros.

 La principal fuente de infección son los pacientes infectados a su vez por neumonía
de covid 19 es cuando los pacientes tosen, hablan o estornudan, y mediante contacto
próximo con boca, nariz o conjuntiva ocular a través de manos contaminadas. El
contacto prolongado es el de mayor riesgo, siendo menos probable el contagio a partir
de contactos casuales.

 Se puede decir que la neumonía puede variar en gravedad desde suave a

potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores
a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados.
RECOMENDACIONES
Personal de salud

 Se recomienda realizar un correcto lavado de manos para la atención de los pacientes.

 Es importante que el personal de salud tenga bien claro el concepto de neumonía y sus
características.
 Se recomienda que el personal de salud cada día se actualice con los diferentes cuidados
que se debe realizar al paciente dependiendo de cada patología.
 Se recomienda informarse y conocer sobre los tratamientos de la neumonía

Familiares

 Educación a los familiares del paciente sobre los cuidados adecuados que debe brindar a
al paciente que es dado de alta.

Paciente

 Educar sobre la correcta toma de medicación.

 Evita realizar esfuerzos físicos.
 Visitar periódicamente al médico.
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ANEXOS:
Anexo I: mapa conceptual de neumonía por covid 19.
 Neumonía por covdid
19

La Neumonía es una
infección
de uno o los dos
pulmones que puede ser
ocasionada por diversos
gérmenes, en este
caso por el covid 19.

Patogenia signos etiología

el virus se replica y se une a los fiebre

receptores de la enzima hipertensión
convertidora de la angiotensina II,
que se localizan en mayor cuantía
arterial
disne
en el epitelio pulmonar y el endotelio a Diversos agentes infecciosos
vascular. La mayoría de los como virus, bacterias y hongos,
pacientes presentan esta tos
enfermedad, y justifica que causan neumonía, siendo los
nausea más comunes los
alrededor del 80% de los casos de
infección presenten síntomas leves siguientes:Streptococcus
pneumoniae: la causa más
común de neumonía
bacteriana en
niños.Haemophilus influenzae
de tipo b (Hib): la segunda
. En algunos casos, a la fase causa más común de
inicial le sigue una fase inter- Tratamiento neumonía bacteriana.
media, en la que se inicia la farmacologico
respuesta inmunitaria del
huésped. Comienza la
inflamación pulmonar y se
desarrolla una neumonía viral
con tos y disnea. tratamiento
no
dexametasona farmacológic
amoxacilina o
acido
pruebas de clavulanico
laboratotio cefalosporina de tercera
generacion
oxigeno nasal de alto
macrolidos como azitromicina y flujo
claritromicin
analisis de
ventilacion no invasiva
sangre
oxigenoterapia
radiografia
toracixa
pulsiometria
prueba de esputo
 Anexo II: NANDA-NOC-NIC

VALORACIÓN Paciente de sexo femenino de 67 años de edad con diagnóstico de neumonía

por covid 19, durante el turno del día la paciente se encuentra orientado en
tiempo, espacio y persona, ha presentado hiperglucemia con un valor de
200 mg/dl, al momento de la valoración se encuentra tranquila,
colaboradora , facies pálidas piel caliente al contacto y , mucosas orales
semihúmedas, abdomen plano sin alteración alguna; a la palpación sin
presencia de dolor , en miembros superior izquierdo se encuentra con una
vía periférica permeable por el cual se le administra solución salina al 0,9%
y se le administra enoxaparina 60mg SC entre otros medicamentos como
paracetamol y la piperacilina mas tazobactan, y se encuentra con
mascarilla simple a 4 litros de oxigeno; en miembros inferior se mantiene
con un tono y fuerza muscular conservados en ambos miembros, no
presenta ayuda para movilizarse y realiza sus deposiciones y micciones en
el baño sin necesidad de utilizar pañal.se le realiza el control de signos
vitales y se encuentra con una taquipnea y taquicardia mayor a los
parámetros normales.

DIAGNÓSTICO Patrón respiratorio ineficaz

 Mp: taquipnea.
 Rc: hiperventilación
NOC  Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas
 Estado respiratorio: ventilación

NIC  Manejo de las vías aéreas

 Oxigenoterapia
 monitorización respiratoria
 control de signos vitales
 auscultar los pulmones
EVALUACION El paciente ha mejorado y los signos vitales estando entro de parámetro normal,
y responde bien a la oxigenoterapia manteniendo una saturación de 95% y con
una frecuencia respiratoria de 20 por minuto.
VALORACIÓN Paciente de sexo femenino de 67 años de edad con diagnóstico de neumonía
por covid 19, durante el turno de la noche la paciente descansa periodos
cortos de tiempo, al realizar el control de signos vitales donde presenta
fiebre con una temperatura de 38 C por la cual se re realiza medios físicos
y se le administra paracetamol 1gr IV, al realizar la valoración la paciente
está un poco inquieta debido a la fiebre que presenta , pero se encuentra
orientado en tiempo y espacio con facies pálidas, mucosas semihúmedas,
abdomen plano distinguido sin molestia alguna al realizar la palpación no
presenta dolor alguno en las extremidad superior derecha se encuentra con
una vía periférica permeable donde se le administra los medicamentos en
las extremidades inferiores presenta un tono y fuerza muscular
conservados en ambos miembros, no presenta ayuda para movilizarse y

realiza las deposiciones y micciones por si sola.

DIAGNÓSTICO  Alteración de la temperatura corporal hipertermia

 Mp: taquipnea, piel caliente al tacto, diaforesis.
 Rc: Infección
NOC  Reducción de la temperatura corporal
 Mantener la temperatura corporal dentro de los parámetros normales

NIC  Control de la curva térmica

 Aplicación de medios físicos
 Administrar medicamentos antipiréticos para controlar la temperatura
 Retiras mantas
 Control de signos vitales
 Verificar color de piel
 Favorecer la ingesta de líquidos y si procede intravenosos
EVALUACIÓN  El paciente ha mejorado gracias a los medios físicos aplicados y a la
administración de medicamentos y se mantiene con una temperatura de
36 C.
VALORACIÓN
Paciente de sexo femenino de 67 años de edad con
diagnóstico de neumonía por covid 19, durante el turno
de la mañana se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona, a la valoración de la paciente se encuentra
tranquila, facies pálidas y seniles, presenta cefalea
constate de 8-10 en la variación de la escala de EVA;
mucosas orales semihumedas, abdomen plano distinguido
sin molestia alguna y al realizar la palpación no presenta
dolor alguno, con un tono y fuerza muscular conservados
de ambos miembros no presenta ayuda para movilizarse
y nos manifiesta que esta con una cefalea constante y se le
administra paracetamol a 1gr IV
DIAGNÓSTICO Dolor agudo
Mp:cambios de la presión arterial, facies algicas.
Rc:agentes lesivos biológicos infección
NOC Control de dolor

Nivel de dolor

NIC Valorar el dolor mediante la escala de EVA

Control de signo vitales
Administrar analgésicos según prescripción médica.
Enseñar al paciente ejercicios de respiración cuando el dolor
se identifique.
EVALUACION El paciente ha descansado periodos de tiempo, a disminuido
el dolor y se siente mejor tanto física como emocionalmente
debido a las técnicas de confort a través de intervenciones
realizadas para mejorar su calidad de vida y presenta una
calificación de eva de 4-10.
Anexo III
FECHA

15 de Mayo del 2021

REPORTE DE ENFERMERIA

S: Familiar del paciente refiere que hace aproximadamente 9 días y sin causa aparente

presenta tos seca, dificultad para respirar, dolor de cabeza tipo punzadas y que se siente

cansada y agotada y que le duele todo el cuerpo.

O: El paciente al momento se encuentra orientada en tiempo y espacio, al realizar el

examen físico se le valora que esta con presencia de mascarilla simple con apoyo de

oxígeno a 4 litros, no refiere molestias algunas, mucosas nasales semi húmedas, un

abdomen suave realiza sus deposiciones y micciones con normalidad, tono y fuerza de

miembros inferiores normales en los signos vitales presenta taquipnea y taquicardia:

con un riesgo de caída bajo.

FC: 105x1; FR: 24x1; SatO2: 90%; T: 36,6°C FC: 116/65 mmhg

A Patrón respiratorio ineficaz

Mp: taquipnea

Rc: desequilibrio en la ventilación

P: estado respiratorio: permiabilidad de las vías respiratorias

I:

Registrar los signos vitales basales: peso, temperatura, pulso, respiraciones y

presión arterial.

 Manejo de las vías aéreas

 monitorización respiratoria
 control de signos vitales
 auscultar los pulmones
 Oxigenoterapia
E: El paciente ha mejorado y los signos vitales estando entro de parámetro normal, y

responde bien a la oxigenoterapia manteniendo una saturación de 95% y con una

frecuencia respiratoria de 20 por minuto.

Anexo IV

Anexo N°1 Anexo N°2

Fuente: interno de
Fuente: interno de
enfermería miguel sarango
enfermería miguel sarango
Actividad: Obtención
Actividad: se realiza el examen
del consentimiento
céfalo caudal.
informado.
Lugar: HGMYM-AREA DE COVID
Lugar: HGMYM-AREA DE
3
COVID 3

Anexo N°3

Fuente: interno de enfermería miguel

sarango Actividad: se realiza control de
signos vitales

Lugar: HGMYM-AREA DE COVID 3

ANEXO V. Consentimiento informado para poder realizar el estudio del
caso clínico.