HISTORIA CLINICA – FORMATO CLASICO

I. ECTOSCOPIA (No Aplicable)

II. ANAMNESIS (INTERROGATORIO)
1. FILIACION
1.1. Edad
1.2. Sexo
1.3. Otros, significativos, en relación al o los problemas de salud
identificados
2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Motivo de consulta
2.2. Tiempo de enfermedad
2.3. Forma de inicio
2.4. Curso
2.5. SINTOMA(S) PRINCIPAL(ES)
2.6. Relato cronológico de los síntomas principales
Interrogatorio preferencial dirigido al problema principal
(síntoma principal), consignar datos positivos y negativos
2.7. Funciones biológicas: a) Hambre
b) Sed
c) Sueño
d) Orina
e) Deposiciones
➢ Peso
➢ Talla
3. ANTECEDENTES
3.1. Personales, relacionados al o los problemas de salud
identificados.
3.2. Familiares, relacionados al o los problemas de salud
identificados.
4. COMORBILIDAD(ES)
5. FACTOR(ES) DE RIESGO, relacionados al o los problemas de salud
identificados.

III. EXAMEN FISICO

3.1. EXAMEN FISICO GENERAL
a) Signos vitales
b) Apreciación general: datos relacionados a la estabilidad
neuroendocrina, cardio hemodinámica y respiratoria.
3.2. EXAMEN FISICO REGIONAL
a) Examen físico preferencial (dirigido por los problemas
complejos de salud identificados)
b) Examen físico integral complementario (si es contributivo
con los problemas complejos de salud identificados)

IV. DIAGNOSTICO PRELIMINAR O PRESUNTIVO O PROBABLE O

HIPOTESIS DE ENFERMEDAD
V. PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO
5.1. Clínico
5.2. De ayuda al diagnostico

VI. PLAN DE TRABAJO TERAPEUTICO

6.1. No farmacológico: a) Higiénico dietético
b) Actividad física
c) Consejería
6.2. Farmacológico: a) Objetivos generales
b) Objetivos específicos
1. Etiológico
2. Patogenético
3. Sintomatológico
4. De sostén