MODELO DE REHABILITACIÓN EN RED PARA

PACIENTES QUE HAYAN PRESENTADO UN

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR, DEL SSMO

Fecha de publicación abril de 2015

Fecha de revisión Abril 2016
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Autores

Nombre Cargo

Klgo. Camilo Grez CESFAM Padre Gerardo Whelan – Comuna Peñalolen

Klgo. Samuel Román CESFAM Lo Barnechea – Comuna Lo Barnechea

Klga. Fernanda Calvo CCR La Reina – Comuna de La Reina

Klgo. Juan Tirado CCR Peñalolen

Klga. Alejandra Marín CRS Cordillera

Dra. Beatriz Pérez CRS Cordillera

TO. Soledad Cornejo CRS Cordillera

Dra. Ximena Neculhueque Instituto Nacional de Rehabilitación PAC

Dra. Soledad Villagra Instituto Nacional de Rehabilitación PAC

Dra. Carolina García Hospital del Salvador

Klgo. Sergio Acuña Hospital del Salvador

Klga. Vilma Villalón Hospital del Salvador

Klgo. Nicolás Soto Hospital del Salvador

Flgo. Trinidad Briso Hospital del Salvador

Klga. Pamela Saavedra Hospital del Salvador

Dr. Claudio Pérez Hospital del Salvador

TO. Marcela Mallea Hospital del Salvador

Dr. Cristian Galvez Instituto Nacional de Geriatria

2
Coordinación
Nombre Cargo

Klgo. Alejandro Monasterio Landa Depto. Planificación y Control de Gestión DSSMO

Klgo. Fernando Balagué Palazuelos Depto. de Gestión y Coordinación de la Red

Dra. Carmen Peña Depto. de Gestión y Coordinación de la Red

Edición
Nombre Cargo

Klgo. Alejandro Monasterio Landa Depto. Planificación y Control de Gestión DSSMO

3
Índice
1. Introducción ................................................................................................................................ 6
2. Contextualización ........................................................................................................................ 7
2.1. Legislación: .......................................................................................................................... 7
2.2. Discapacidad........................................................................................................................ 7
2.3. Discapacidad en Chile.......................................................................................................... 8
3. Accidente Cerebro Vascular – Conceptos. .................................................................................. 9
3.1. Epidemiología Accidente Cerebro vascular en Chile ........................................................... 9
3.2. Etapas de ACV ................................................................................................................... 10
3.2.1. Etapa Aguda .................................................................................................................. 10
3.2.2. Etapa Subaguda ............................................................................................................. 10
3.2.3. Etapa Crónica ................................................................................................................ 11
3.3. Recuperación esperada de paciente con ACV................................................................... 11
3.4. Rehabilitación en pacientes con ACV ................................................................................ 12
3.4.1. Objetivos de la Rehabilitación: .................................................................................. 14
3.5. Rehabilitación Intensiva y Moderada................................................................................ 14
3.6. Servicios de Rehabilitación................................................................................................ 15
3.6.1. Servicios de Rehabilitación especializados de alta complejidad para pacientes
hospitalizados............................................................................................................................ 15
3.6.2. Servicios de Rehabilitación de alta complejidad para pacientes en atención
ambulatoria ............................................................................................................................... 15
3.6.3. Unidades de Rehabilitación de baja complejidad ..................................................... 16
4. Modelo de Atención en Rehabilitacióndel paciente con ACV................................................... 16
4.1. Recomendaciones al ingreso del paciente con ACV, en etapa Aguda .............................. 17
4.1.1. Medidas recomendadas: ........................................................................................... 17
4.1.2. Determinación del destino del paciente al alta ........................................................ 19
4.2. Rehabilitación del paciente con ACV en etapa Sub aguda. ............................................... 22
4.2.1. Flujograma Modelo de Atención ACV en Red (Resumen) ......................................... 23
4.2.2. Medidas recomendadas ............................................................................................ 25
4.3. Rehabilitación del paciente con ACV en etapa Crónica .................................................... 26
4.3.1. Medidas recomendadas ................................................................................................ 26
5. Indicadores de Gestión.............................................................................................................. 28

4
ANEXOS ............................................................................................................................................. 30
Anexo 1. Escala de evaluación ACV: NIHSS ....................................................................................... 30
Anexo 2. Instrumento de evaluación FIM ......................................................................................... 31
Anexo 3. Escala de equilibrio de Berg ............................................................................................... 32
Anexo 4. Escalas Neurocognitivas ..................................................................................................... 33
Anexo 6. Escala de Barthel ................................................................................................................ 36
Anexo 7. Cartera de prestaciones ssmo ............................................................................................ 37
Anexo 8. OFERTA DE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA RED ORIENTE .............................. 39
Anexo 9. Cuadro de recomendaciones basadas en evidencia .......................................................... 40

5
 1. INTRODUCCIÓN

El accidente cerebro vascular es la principal causa de discapacidad del adulto a nivel mundial,
una de las principales causas de egresos hospitalarios cardiovasculares junto al Infarto Agudo al
Miocardio y debido a que su incidencia aumenta a medida que aumenta la edad de la población, es
probable que se incremente aún más en los próximos años, asociada al cambio del perfil
epidemiológico que ha presentado la sociedad chilena en las últimas décadas.

En Chile, el manejo actual de esta patología ha puesto el énfasis en la atención de Urgencia, con
garantías de acceso y oportunidad establecidas bajo el régimen de garantías explícitas de salud (GES)
tanto para el accidente cerebro vascular isquémico1 como el hemorrágico2, lo que ha permitido
organizar la red asistencial con el objetivo de mejorar la sobrevida y disminuir las secuelas que
presente el paciente afectado por estos cuadros. Si bien el proceso está bien encaminado, aún falta
la implementación de salas de Unidad de Tratamiento de Ataque cerebral (UTAC) en todos los
servicios de salud nacionales, que según la evidencia, demuestran mejorar todos los indicadores de
pronóstico de esta enfermedad, en cuanto a mayor supervivencia y menor dependencia. Por otro
lado, se carece de modelos de atención en rehabilitación para las personas que han presentado este
evento y como resultado del mismo acusan diversas áreas afectadas, según el territorio
neuroanatómico comprometido, con diferentes grados de daño y discapacidad secundaria.

Si se comprende la discapacidades de una mirada integral, centrada en las necesidades de la

persona, se puede definir como un término genérico que engloba deficiencias en las estructuras o
las funciones corporales, limitaciones de la actividad y considera además, las restricciones para la
participación del individuo afectado. Este enfoque se resume en la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), validada internacionalmente. Si bien en
nuestro país, su utilización no se ha difundido con la celeridad que debería, es imprescindible
considerarla para la implementación de un Modelo de atención y rehabilitación.

Considerando que la prevalencia, incidencia y el pronóstico de aumento de este diagnóstico en

los próximos años y que las personas afectadas deben ser tratadas con un enfoque integral de
rehabilitación es que se plantea la necesidad de contar con un modelo de atención de rehabilitación
en red en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, cuyo fin último será el que las personas
puedan continuar desarrollando sus actividades habituales o normalizar lo más posible el
desempeño de las mismas, se reincorporen a actividades laborales y a la participación social.

Con esta meta, se definen los siguientes principios orientadores para la elaboración del modelo:
 Atención acorde a las necesidades de las personas
 Continuidad de la atención de las personas
 Servicio cercano a su domicilio
 Optimización de recursos existentes.
 Trabajo en red

1 República de Chile, Ministerio de Salud. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007.
2 República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.

6
 2. CONTEXTUALIZACIÓN

2.1. Legislación:

En materia de prevención y rehabilitación la ley establece que la prevención y la rehabilitación

constituyen una obligación del Estado y un derecho y un deber de las personas con discapacidad de
su familia y de la sociedad en su conjunto.

Define estos conceptos vinculándolos no sólo con la deficiencia si no también con la participación
en la sociedad de las personas con discapacidad y con su capacidad de ejercer una o más actividades
esenciales de la vida diaria.

Establece como derecho que el proceso de rehabilitación integre la participación de la familia, de

las personas con discapacidad o de quienes los tengan a su cuidado.

Por su parte consagra el deber del Estado de fomentar preferentemente la rehabilitación con base
comunitaria y la creación de centros públicos o privados de prevención y rehabilitación.

2.2. Discapacidad.

En la concepción actual de la discapacidad se considera que esta forma parte de la condición

humana: casi todas las personas sufrirán algún tipo de discapacidad transitoria o permanente en
algún momento de su vida, y las que lleguen a la senilidad experimentarán dificultades crecientes
de funcionamiento. La discapacidad es compleja, y las intervenciones para superar las desventajas
asociadas a ella son múltiples, sistémicas y varían según el contexto.

La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), aprobada por las
Naciones Unidas en 2006, pretende “promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones
de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con
discapacidad, y promover el respeto de su dignidad inherente”. La CDPD se hace eco de un cambio
importante en la comprensión de la discapacidad y en las respuestas mundiales a este problema.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF),

adoptada como marco conceptual para el Informe, define la discapacidad como un término genérico
que engloba deficiencias, limitaciones de actividad y restricciones para la participación.

La discapacidad denota los aspectos negativos de la interacción entre personas con un

problema de salud (como parálisis cerebral, síndrome de Down o depresión) y factores personales
y ambientales (como actitudes negativas, transporte y edificios públicos inaccesibles, y falta de
apoyo social). Entonces, la discapacidad debe entenderse como un concepto relativo y dinámico:

7
 La discapacidad se clasifica en leve, moderada o severa.3, según las dificultades para realizar
actividades de la vida diaria que se presenten:

Discapacidad Leve: Personas que presentan alguna dificultad para llevar a cabo actividades de la
vida diaria sin embargo la persona es independiente y no requiere apoyo de terceros y puede
superar barreras del entorno.

Discapacidad Moderada: Personas que presentan una disminución o imposibilidad importante de

su capacidad para realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria, llegando incluso a requerir
apoyo en labores básicas de auto cuidado y supera con dificultades sólo algunas barreras del
entorno.

Discapacidad Severa: Personas que ven gravemente dificultada o imposibilitada la realización de

sus actividades cotidiana, requiriendo del apoyo o cuidados de una tercera persona y no logra
superar las barreras del entorno o lo hace con gran dificultad.

2.3. Discapacidad en Chile

La prevalencia de discapacidad en el país, considerando todas las categorías es de un 12,9%

para la población general y para la región metropolitana es de un 11,56%.
Según la Encuesta Nacional de la Discapacidad (ENDISC-CIF) que se realizó el 2004, en Chile vivían
2.068.072 de habitantes con discapacidad, es decir, 1 de cada 8 personas y en la región
metropolitana se registraron 747.017 personas con alguna discapacidad.
Referente a los hogares se determinó que en 1.549.342 hogares chilenos vivía al menos una persona
con discapacidad, lo que significa que en uno de cada tres hogares vive al menos una persona con
discapacidad.
La prevalencia general de discapacidad en el país era de 42.4 por cada 100 habitantes para los
mayores de 65 años y de 13.3 por cada 100 habitantes para personas entre 30 y 64 años.
Si se evalúa la tasa, en relación a los grados de discapacidad, el 7,2% presentaba discapacidad
leve, el 3,2% moderada y el 2,5% severa. En la Región Metropolitana la distribución era similar: Leve
6,8% (438.202 personas), moderada 2,7% (174.559 personas) y severa 2,1% (134.156 personas).

3 Encuesta Nacional de Discapacidad (ENDISC 2004)

8
 3. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR – CONCEPTOS.

3.1. Epidemiología Accidente Cerebro vascular en Chile

El Accidente cerebro vascular (ACV) agudo constituye la segunda causa de muerte en Chile,
representando el 8,8% de todas las muertes para el año 20094 y es la primera causa de muerte de
adultos mayores.

La tasa de mortalidad por ACV para el 2009 en Chile fue de 48,0 por 100.000 habitantes; 47,3
en varones y 48,8 en mujeres. Para la Región Metropolitana la tasa fue de 42,9 por 100.000
habitantes; 39,7 en varones y 46,0 en mujeres.4

La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de 19% y la mortalidad a los 6

meses de un 28%.

Según datos de la guía clínica para ACV isquémico, la prevalencia en Chile es de 6 por 1.000
habitantes, cifra que se cuadruplica en adultos mayores: 25 por 1.000 habitantes.

En relación a carga asistencial, para el 2008, el 2,05% de todos los egresos hospitalarios fueron
por ACV y 5,2% de los egresos en mayores de 65 años, que corresponde a la 3a causa de egresos en
este grupo de edad. En la RM fue el 2,1% de los egresos hospitalarios de ese año y el 5,6% de los
egresos de adultos mayores. Mientras que para el Servicio de Salud Metropolitano oriente el 1,8%
de sus egresos corresponde a ACV y en los mayores de 65 años, el porcentaje aumenta a 4,3% del
total de egresos del 2008.

En Chile, el ACV, genera una significativa carga de enfermedad por años de vida saludables
perdidos por discapacidad y muerte prematura. En el estudio de AVISA (Años de Vida Ajustados por
Discapacidad) del 2007, que demostró una mayor carga asociada a discapacidad (54,7% de años
perdidos por discapacidad y 45,3% de años perdidos por muerte prematura), las enfermedades
cerebro vasculares aparecen como la 11ª causa específica con un total de 70.811 años de vida
ajustados por discapacidad. Mayor peso presenta aún este grupo de patologías en los adultos
mayores: Entre los 65 y 74 años de edad es la 5ª causa específica con 23.680 años de vida ajustados
por discapacidad (Segunda en hombres y la sexta en mujeres); mientras que en el grupo de 75 años
y más, es la primera causa de AVISA con 19.617 años de ajustados por discapacidad para ambos
sexos. El impacto económico que suponen los ACV se explica por el alto porcentaje de secuelas que
deja en los pacientes, con un gran gasto sanitario y social. El 18% de las personas quedan con una
dependencia moderada o severa a los 6 meses después de un infarto cerebral5.

4
Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Ministerio de Salud
5 Estudio Carga de enfermedad en Chile 2007. Ministerio de Salud

9
 3.2. Etapas de ACV

En el manejo del accidente cerebro vascular se han determinado 3 etapas, según características
clínicas: Aguda, Subaguda y Crónica6. Para cada una de ellas, se requieren diferentes recursos y
organización de los mismos en la red asistencial.

3.2.1. Etapa Aguda

Esta etapa comprende alrededor de 7 días, desde el inicio del cuadro hasta producirse la
estabilización neurológica en una unidad de tratamiento de ataque cerebral (UTAC). De no existir
esta Unidad, el paciente se mantiene, según sus condiciones médicas, en una Unidad para pacientes
críticos o en una Sala Común, en dónde recibirá la atención necesaria desde el punto de vista
médico, neurológico y de rehabilitación. La rehabilitación en esta etapa tiene un carácter
predominantemente preventivo, pero además se inicia la estimulación multimodal (cognitiva,
motora, sensorial, etc).

Una vez concluida la fase aguda del ACV, el paciente deberá ser trasladado a un Servicio de
Rehabilitación hospitalizado o a una Unidad de Rehabilitación ambulatoria, dependiendo de:

1. La situación clínica del paciente. Considerando la estabilización desde el punto de vista

hemodinámico (generalmente, de un mínimo 24 hrs. cuando la lesión se ha producido en el
territorio carotideo y de 72 hrs. cuando la lesión afecta el territorio vertebrobasilar) y el
inicio de la regresión del déficit neurológico.

2. Estudio de la etiología del Accidente Cerebro Vascular: Ecotomografía con señal

Dopplercarotídea o AngioTAC de vasos cerebrales cuando corresponda, Ecocardiograma,
Holter del ritmo y demás exámenes que el equipo médico considere necesarios para
establecer el diagnóstico, que lleven a diseñar el tratamiento más adecuado del paciente.

3. Aspectos asistenciales de seguimiento y sociofamiliares. El equipo debe determinar las

garantías suficientes del lugar al que será trasladado el paciente.

3.2.2. Etapa Subaguda

Período de la enfermedad que va desde la semana hasta los 3 meses de ocurrido el ACV. Este
es un paciente que se encuentra estable, desde el punto de vista médico y quien habiendo
superado la etapa aguda en una UTAC, debe continuar recibiendo atención de Rehabilitación
intensiva o moderada, según la evaluación del equipo tratante.

Aquellos pacientes que están en condiciones de recibir Rh de alta frecuencia e intensidad y

que aún presentan requerimientos de cuidados de enfermería, controles médicos regulares y

6
Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. 1ª Ed. Madrid: Editorial
Médica Panamericana; 2006.

10
múltiples intervenciones terapéuticas, deberán ser ingresados a un Servicio de Rehabilitación
General o Especializado de alta complejidad en modalidad hospitalizado.

Aquellos pacientes que se encuentran estables y no requieran de estos cuidados, se derivarán

a un centro de rehabilitación ambulatoria especializado de alta complejidad o una Unidad de
Rehabilitación de baja complejidad, según las necesidades de rehabilitación, continuando su
tratamiento.

3.2.3. Etapa Crónica

Este período se extiende desde los 3 meses de evolución en adelante. Es un paciente en etapa
de secuelas de su patología, estable desde el punto de vista médico.

Este paciente requiere tratamiento ambulatorio de rehabilitación en áreas más específicas

(lenguaje, desplazamiento, etc.) con objetivos funcionales acotados y realistas, de frecuencia
media-baja dependiendo del déficit a tratar.

Puede ser atendido en Unidades de Rehabilitación de baja complejidad

3.3. Recuperación esperada de paciente con ACV

La recuperación de la discapacidad ocasionada por el ACV sigue un patrón predecible, siendo

de utilidad desarrollar perfiles de recuperación diferenciados por niveles de gravedad.

La aproximación más exacta de dichos patrones de recuperación según la gravedad de

presentación del ACV, son los investigados por el Estudio Copenhagen (Copenhagen Stroke Study)7
que evaluó 1.197 pacientes. En dicha investigación, se les clasificó de acuerdo a puntaje de severidad
inicial del ictus por medio de la Scandinavian Neurological Stroke Scale (SSS). Esta escala evalúa el
grado de déficit neurológico en conciencia, movimientos oculares, orientación, paresia de brazo,
mano y pierna, paresia facial y marcha. Los puntajes van de 0 a 58. La evaluación del déficit
neurológico fue repetido el día posterior al ingreso y luego semanalmente durante todo el período
de hospitalización, después de completar la rehabilitación y a los seis meses como seguimiento.

A continuación se presenta la clasificación de la SSS y se compara con una adaptación local de

la NIHS.

Severidad inicial del ictus (promedio: 35,9)

- SSS 0 – 14 ptos (muy severo) 19% NIHSS >20 Severo

- SSS 15 – 29 ptos (severo) 14% NIHSS 15-20 Moderado
- SSS 30 – 44 ptos (moderado) 26% NIHSS 6-15 Leve
- SSS 45 – 58 ptos (leve) 41% NIHSS 2- 5 Mínimo

7Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Olsen T. Stroke: neurologic and functional recovery. The Copenhagen Stroke Study.Phys Med
Rehab Clín. North Am 1999: 887- 906.

11
 Este estudio concluye que la recuperación funcional global se completa a las 13 semanas en el
95% de los pacientes y varía con la gravedad inicial del ACV.

La capacidad funcional más alta en Actividades de la Vida Diaria (AVD) se alcanza a una media
de dos meses (8,5 semanas) en pacientes con ACV inicialmente leve; en pacientes con ACV
moderado, dentro de los tres meses (13 semanas); en pacientes con ACV grave a los cuatro meses
y en los ACV muy graves a los cinco meses (20 semanas). Incluso en pacientes con ACV grave y muy
grave, no habrían de esperarse cambios ni en los déficits neurológicos ni en la recuperación
funcional más allá de los 5-6 meses. Los pacientes en los que es más difícil plantear un pronóstico
funcional temprano son aquellos con un ACV inicialmente muy grave.

Figura1. Curva de recuperación esperada8

Fuente: Rehabilitación del ACV: Evaluación Pronóstico y Tratamiento. Rev Galicia Clín. 2009

3.4. Rehabilitación en pacientes con ACV

La Rehabilitación siempre debe ser un continuo asistencial que va desde la atención

hospitalaria a las acciones en la comunidad. Se define como un conjunto de medidas que ayuden a
las personas que experimentan o puedan experimentar una incapacidad, a lograr y mantener un
funcionamiento óptimo en la interacción con su medio ambiente.9

En las últimas décadas, las intervenciones en rehabilitación pasan de ser multidisciplinarias en

un modelo vertical a un modelo de Rehabilitación Integral e interdisciplinario, entendido como un
proceso, en el que el uso combinado y coordinado de medidas sociales, médicas, educativas y
vocacionales, ayuda a los individuos con discapacidad a alcanzar los más altos niveles funcionales
posibles y a integrarse dentro de la sociedad.9

8
Arias Cuadrado A, Rehabilitación del ACV: Evaluación Pronóstico y Tratamiento. Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40
9OMS, Banco Mundial.Informe Mundial de Discapacidad, 2011

12
 Fuente: Cuadro tomado de: Informe Mundial de la Discapacidad (OMS, BID)

Este proceso busca disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles, evitar un aumento

del déficit neurológico, disminuir los tiempos de hospitalización, apoyar e integrar al paciente y a su
familia en el tratamiento y optimizar los resultados funcionales del paciente que presentó ACV y la
reintegración social del mismo.

A juicio de expertos, toda intervención de rehabilitación debe responder a un plan que se inicia
con una evaluación diagnóstica por cada profesional del equipo de rehabilitación. Para que esto se
cumpla, el paciente y su familia deben tener acceso a un equipo interdisciplinario y coordinado de
rehabilitación que aborde el conjunto de áreas afectadas. El equipo ideal lo integran: médicos de
rehabilitación (Fisiatra), kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, psicólogos,
enfermeros, técnicos de enfermería y asistentes sociales.

Luego de la evaluación, el equipo de profesionales, debe reunirse con el fin de proponer

objetivos, estrategias de tratamiento y plazos claramente definidos. En la medida de lo posible, debe
ser acordado con el paciente, su familia o cuidador. Este plan debe ser reevaluado en forma semanal
durante la hospitalización y, después, mensual o trimestralmente, según las condiciones específicas
del paciente.

Para la óptima realización de los diferentes procesos es indispensable que estos profesionales
conozcan y sepan utilizar los recursos comunitarios y sociosanitarios existentes.

El tratamiento de rehabilitación debe ser integral e interdisciplinario

Grado de Recomendación A, según la evidencia

13
 3.4.1. Objetivos de la Rehabilitación:

Lograr la inclusión del individuo afectado por un Accidente Cerebro Vascular, interviniendo
sobre las áreas que generan discapacidad:

Déficit Objetivo
Deficiencia en estructura/función Compensar o recuperar función y estructura
Actividades Vida Diaria Mejorar desempeño de actividades
Participación Social Facilitar la participación en su entorno
Factores ambientales Actuar en el entorno - Eliminar barreras
Factores personales Modificar factores personales que puedan ser
intervenidos

Principios de este enfoque:

 La conciencia de la dimensión social de la discapacidad

 El reconocimiento de la persona con Discapacidad como persona con derechos y deberes,
protagonista y conductora de su propio proceso de integración.
 El reconocimiento de las capacidades de la persona con discapacidad, dándole la
oportunidad de participar en igualdad de condiciones.
 La Rehabilitación considerada como un conjunto de procesos en el que participan diferentes
sectores y actores, los cuales desarrollan acciones de forma integral
 La Rehabilitación desarrollada bajo un Modelo social, considerando a la persona como
usuaria de un servicio.
 La consideración de persona con Discapacidad, la familia y la comunidad como Participantes
activos del proceso de Rehabilitación integral.
 El acceso de la persona con discapacidad a los servicios de salud, educación, comunidad y
trabajo en igualdad de condiciones a las demás personas.

3.5. Rehabilitación Intensiva y Moderada

Las definiciones de rehabilitación intensiva y moderada no están consensuadas por los profesionales
en rehabilitación. Varían según la disponibilidad de recursos del Servicio o Unidad de Rehabilitación
que las realice. Se entrega una definición consensuada por los profesionales fisiatras que
colaboraron en este documento:

 Rehabilitación Intensiva: Se considera una rehabilitación que comprenda 1-3 horas al día,
5 veces a la semana

 Rehabilitación Moderada: Comprende 1 hora al día, 3 veces a la semana.

14
 3.6. Servicios de Rehabilitación

En el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, en la actualidad no se cuenta con UTAC. Los

pacientes con diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular Isquémico se hospitalizan en el Hospital
del Salvador (HDS) y Hospital Luis Tisné (HLT). En estos establecimientos de alta complejidad se
cuenta con profesionales (Kinesiólogos, Terapeuta Ocupacional y Fonoaudiólogo) dedicados a la
rehabilitación de pacientes internados.

Los pacientes con diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular hemorrágico y subaracnoideo se

hospitalizan en el Instituto Nacional de Neurocirugía, que cuenta con una Unidad de
Neurorehabilitación para atención hospitalaria y ambulatoria.

A continuación se describen las características que debieran tener los Servicios de

Rehabilitación, del punto de vista del modelo de atención y recursos involucrados.

3.6.1. Servicios de Rehabilitación especializados de alta complejidad para pacientes

hospitalizados

Las unidades para pacientes hospitalizados pueden ser independientes o pueden ser parte de
grandes complejos hospitalarios. Generalmente, los pacientes permanecen en la instalación de 2 a
3 semanas, y se involucran en un programa intensivo y coordinado de rehabilitación. Tales
programas a menudo comprenden por lo menos 3 horas diarias de terapia activa, 5 ó 6 días a la
semana (Rehabilitación Intensiva), según área afectada y objetivos planteados.
Las instalaciones para pacientes hospitalizados ofrecen una serie completa de servicios
médicos, incluyendo la supervisión de un médico las 24 horas al día, y acceso a un rango completo
de terapeutas especializados en la rehabilitación requerida después de un ataque cerebrovascular:
Fisiatra, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Kinesiólogo, Asistente Social, Psicólogo y
Nutricionista.

Actualmente en la red pública del SSMO cumplen estas características: el Instituto Nacional de
Geriatría (ING) y el Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda (INRPAC).

3.6.2. Servicios de Rehabilitación de alta complejidad para pacientes en atención

ambulatoria

A menudo las instalaciones para pacientes no hospitalizados son parte de un complejo

hospitalario más grande y proporcionan acceso a un amplio rango de terapeutas especializados en
la rehabilitación requerida después de un ataque cerebrovascular: Fisiatra, Fonoaudiólogo,
Terapeuta Ocupacional, Kinesiólogo e idealmente coordinación con Psicólogo, Asistente Social y
Nutricionista.

Los pacientes pasan varias horas, a menudo 3 días por semana, en la instalación participando
en sesiones de terapia coordinada. Se ofrecen programas de tratamientos intensivos cómo aquellos
de los pacientes hospitalizados y también, regímenes menos exigentes, dependiendo de la
capacidad física del paciente.

15
 Cuenta con esta características: El Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital del
Salvador, el Centro de Referencia de Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente, el Hospital de día del
Instituto Nacional de Geriatría y el Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda en su
modalidad de atención abierta. Y para la atención del paciente con ACV hemorrágico se cuenta con
la Unidad de Neurorehabilitación del Instituto Nacional de Neurocirugía (INCA).

3.6.3. Unidades de Rehabilitación de baja complejidad

Son Establecimientos de Atención Primaria que cuentan con Kinesiólogo y en algunos casos se
agrega un Terapeuta Ocupacional.

Los pacientes pasan 1 ó 2 horas, a menudo 2 - 3 días por semana, en la instalación participando
en sesiones de terapia física y/u ocupacional.

El objetivo en estas Unidades es continuar con el proceso de rehabilitación y brindar cuidados

progresivos iniciados en los Servicios anteriores, con el fin de potenciar la funcionalidad del paciente
a modo de aminorar las deficiencias y limitaciones en actividades de la vida diaria y lograr tareas de
autocuidado y de movilidad básicas.

En la red del SSMO, se cuenta con: los Centros Comunitarios de Rehabilitación (CCR) de La Reina
y Peñalolén, salas Musculo-Esqueléticas del CESFAM Lo Barnechea, Vitacura y Providencia, y Centro
de Rehabilitación del Adulto Mayor (RAM) en la comuna de Las Condes.

4. MODELO DE ATENCIÓN EN REHABILITACIÓNDEL PACIENTE CON ACV.

Hay evidencia de que la intervención más importante para mejorar los resultados para todos
los pacientes con ACV es la provisión de una atención especializada y organizada que pueda dar
respuesta a las necesidades de cada paciente.

Todos los pacientes con ACV deben tener acceso a una atención especializada, en Accidente
Cerebro Vascular, adecuada al momento evolutivo de su enfermedad, con independencia de donde
vivan, de su edad, género o etnia, incluyendo la rehabilitación precoz y oportuna, en los diferentes
momentos de la enfermedad y en los plazos que correspondan.

Para ello se requiere de colaboración y coordinación entre los diferentes niveles de atención
de la red que operan en una región determinada, de manera de permitir una mejor atención y una
mayor optimización de los recursos. Para lograr la coordinación en red, es trascendental acordar un
lenguaje común que permita la comunicación entre los profesionales y los diversos establecimientos
que estarán involucrados en el proceso de rehabilitación.

A continuación se desarrollarán una serie de actividades que permitirán la efectividad del

manejo del paciente con ACV en la red del SSMO.

16
 4.1. Recomendaciones al ingreso del paciente con ACV, en etapa Aguda

El profesional tratante y/o la enfermera deben comunicar al equipo de rehabilitación el ingreso

del paciente con ACV a la Sala de hospitalización, de modo de asegurar su evaluación antes de 48
horas de iniciado el cuadro, de manera de iniciar el proceso de rehabilitación en forma oportuna.

El médico tratante y/o la enfermera, debe solicitar la asistencia del equipo de

rehabilitación una vez ingresado el paciente a fin de iniciar la rehabilitación precozmente.

Grado de Recomendación A, según la evidencia

La terapia de rehabilitación inicial, tiene como objetivo principal, evitar complicaciones

derivadas del compromiso neurológico del ACV.

Se recomienda Iniciar la rehabilitación durante las primeras 24 horas de la

hospitalización. En los primeros 7 días debe ser a lo menos diaria.

Grado de Recomendación A, según la evidencia

4.1.1. Medidas recomendadas:

El equipo de rehabilitación intrahospitalario, debe evaluar al paciente con instrumentos que

permitan direccionar su rehabilitación. Para establecer el pronóstico se ha visto una buena
correlación con la escala NIHSS, por lo que debiera ser aplicada por neurólogo al ingreso del
paciente (recomendaciones de la Guía GES).1 6 10(Anexo1. NIHSS).

Otro instrumento utilizado es la escala Functional Independence Measure (FIM), que tiene
amplio respaldo, ya que relaciona el uso de los recursos de salud, su eficacia y eficiencia. (Anexo 2.
FIM)

La movilización precoz y la rehabilitación inmediata aparecen como las principales variables

asociadas a buenos resultados en el paciente con ACV, debido a que el inicio precoz de rehabilitación
reduce las complicaciones derivadas del estar encamado como: Neumonía por aspiración, infección
urinaria, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, contracturas y úlceras por presión.11

Debido a que la incidencia de Disfagia se aproxima a un 50% del total de pacientes con ACV, lo
que implica un alto riesgo de neumonía por aspiración, se debe valorar la seguridad de la deglución

10 The American Heart Association/American Stroke Association. Clinical Practice Guideline for the management of Stroke
rehabilitation.2010
11 Brandstater M, Shutter L. Rehabilitation interventions during acute care pf stroke patients. Top Stroke Rehabil. 2002; 9: 48-56

17
antes de iniciar alimentación o hidratación por vía oral. Si es dificultosa, se debe instruir al
cuidador/a; si es insegura podría estar indicada la instalación de una sonda nasogástrica. En todos
los casos, es recomendable mantener una posición semisentada del paciente.1 11

La incontinencia vesical también es común (30%), en los primeros días. Es recomendable

identificar las causas y corregirlas si es posible. Para el manejo se utilizan pañales o colectores
externos. Si es necesario, se debe monitorizar el flujo de orina e instalar una sonda vesical, tomando
en consideración costo-beneficio de la intervención, ya que aumenta el riesgo de traumatismo e
infección, debiendo ser retirada lo más pronto posible. Si la incontinencia persiste, pueden
requerirse más evaluaciones o indicación de cateterización intermitente.6

La espasticidad presente en la mayoría de los pacientes con ACV, aumenta el riesgo de

desarrollar contracturas. La inmovilización de los músculos en una posición acortada constituye el
mecanismo inicial; si la situación se mantiene, se induce un cambio en las propiedades mecánicas
del músculo que conlleva la disminución de movimiento pasivo en el arco articular. La acción mínima
preventiva consiste en la realización diaria de ejercicios pasivos de arco articular completo en los
recorridos susceptibles de acortamiento articular6. Se ha evidenciado que el estiramiento muscular
prolongado mediante posturas adecuadas parece más efectivo que un ejercicio pasivo breve. El
Equipo de rehabilitación debe acordar lo más adecuado para cada caso11.

Un paciente que se mantiene inmóvil y en cama altera su fisiología cardiovascular reduciendo

su tolerancia al ejercicio; dificulta la deglución así como la movilización y expectoración de
secreciones; aumenta la diuresis, lo que contribuye al desarrollo de hipotensión postural y debilita
la fuerza del lado no afectado por el ACV. Por lo tanto, se debe buscar tanto como sea posible la
movilización activa del paciente en actividades como darse vuelta en la cama y transferencias a la
sedestación y el paciente ha de usar sus extremidades no afectadas para comer, llevar a cabo su aso
personal, etc., retomando de forma progresiva las Actividades de la Vida Diaria (AVD) 6 11.

Para lograr la bipedestación se debe facilitar la adquisición del control del tronco. Se recomienda
el uso de escalas que evalúen el equilibrio como la Escala del Balance de Berg (Anexo 3)

Los déficits perceptivos y cognitivos, así como la disfasia actúan como barreras entre el paciente
y su medio, provocando confusión, sensación de aislamiento y alteraciones del estado de ánimo. El
equipo de rehabilitación debe actuar facilitando la orientación, el contacto y la comunicación de las
personas y el medio. Además, se debe instruir a los familiares y/o cuidadores con el fin de ayudar
en la interacción con el paciente, estimulando de esta forma, una participación activa en la
rehabilitación.6

Se recomienda la aplicación de escalas neurocognitivas tales como Minimental o MoCA

(Montreal Cognitive Assessmentt). (Anexo 4 escalas recomendadas)

Durante la hospitalización se mantendrán las terapias indicadas, con la intensidad y frecuencia

determinadas. La periodicidad de las reevaluaciones, previo al alta hospitalaria, también deberá ser
definida por el equipo de rehabilitación.

Un aspecto importante que debe ser considerado en todo el proceso de rehabilitación es la

comunicación entre el equipo tratante el paciente y sus familiares y/o cuidadores que constituye
una de las mayores fuentes de insatisfacción usuaria. Siendo una preocupación esencial de los

18
cuidadores el grado de recuperación que experimentará el enfermo y si serán capaces de aportar la
ayuda que este necesite, es fundamental que el equipo aporte la información necesaria y en un
lenguaje comprensible. El grado de recuperación se debe comunicar en términos de discapacidad,
teniendo en cuenta la ayuda que requerirá el paciente y la mejor forma de administrársela. La
información debe ser compartida por todos los miembros del equipo de manera de no incurrir en
disensiones que puedan confundir.

La percepción nítida de apoyo del Equipo de rehabilitación alivia la sobrecarga emocional del
paciente y su familia. La correcta entrega de información en forma sencilla y fácil de recordar,
idealmente apoyada en forma escrita; colabora en la orientación de los pacientes y sus cuidadores
y apoya en la preparación para la derivación del paciente luego del alta hospitalaria

4.1.2. Determinación del destino del paciente al alta

Una vez superada la etapa Aguda del paciente, el Neurólogo definirá su alta hospitalaria o
traslado con las indicaciones y controles correspondientes; acorde con ellos, el equipo de
rehabilitación indicará dónde deberá continuar su proceso rehabilitador según su compromiso
neurológico y funcional, así como las áreas comprometidas y el plan a seguir. Considerando además,
la red de apoyo con que cuente el paciente y la oferta de servicios en la comuna a la que pertenece.

Continuar con un Programa interdisciplinario de rehabilitación en las siguientes etapas requiere

por parte del paciente la suficiente habilidad cognitiva y de comunicación que le permita el
aprendizaje y una tolerancia física suficiente para poder participar en la terapia 61213.

Los objetivos se definen para cada paciente basándose en el pronóstico de función derivado de
una cuidadosa valoración de los déficits y discapacidad.

Los pacientes con daño severo y pronóstico NIHSS > 20, deben ser derivados a su consultorio
para que se evalúe su incorporación al “Programa de Atención Domiciliaria a Personas con
Dependencia Severa”, idealmente con supervisión del Kinesiólogo de APS. Este programa utiliza el
índice de Barthel para medir la dependencia, por lo tanto, se recomienda que la relación entre el
nivel hospitalario y la atención primaria se realizará a través de este instrumento. Se consideran
dependientes severos quienes obtengan un índice de Barthel ≤ 3514.

En los casos que el equipo de rehabilitación considere que un paciente agudo clasificado con
dependencia severa se verá beneficiado con una evaluación funcional posterior al alta, se deberá
generar una interconsulta al nivel secundario, según flujograma, solicitando atención en 1 mes
desde ocurrido el evento. En el caso que esta evaluación determine que el paciente no se verá
beneficiado de prestaciones de rehabilitación deberá ser derivado al “Programa de Dependencia
Severa” del CESFAM donde esté inscrito. Caso contrario, se mantendrá en el nivel secundario en
rehabilitación, continuando su atención según flujograma.

12 Duncan P, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Grahan GD et al. AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines. Management of Adult
Stroke Rehabilitation Care.A Guide Clinical Practice Guideline. Stroke 2005;36
13 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Patients with Stroke: Rehabilitation, Prevention and

Management of Complications and Discharge Planning. N° 64. Edinburgh, Scotland (United Kingdom): SIGN; 2002
14 Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa. Resolución Exenta N°47, 24/01/2012, Ministerio de Salud

19
 Paciente con NIHSS >20 Derivación a Programa de Atención
Índice de Barthel ≤ 35 Domiciliaria con supervisión de
Kinesiólogo APS

Los pacientes con secuelas mínimas, NIHSS 2 a 5 deberán ser derivados (según flujograma) a
un CCR o salas musculo-esqueléticas que cuenten con el profesional que requieran para continuar
su proceso. De igual forma, todos los pacientes deberán ser derivados a su consultorio para
integrarse a intervenciones de prevención secundaria.

Derivar a CCR o Sala

Paciente con NIHSS < 5
Musculoesquelética en APS

Para definir las características que debe reunir el lugar al que se derivará la persona con NIHSS
> 5 y < 20, se debe determinar el grado de independencia que el paciente puede alcanzar y qué
condiciones requeriría para optimizarla.

Antes del alta hospitalaria la persona con ACV debe ser reevaluada en sus AVD e
instrumentales. Se recomienda el Instrumento
Índice de FIM/Barthel (Anexo 5. Barthel)

Grado de Recomendación A, según la evidencia

En seguida, se debe considerar la red de apoyo familiar o social de que disponga el paciente. Si
no existe la figura de un familiar o cuidador que pueda acompañar al paciente en el proceso es muy
difícil que se asegure la adherencia a las indicaciones. En estos casos, desde el ingreso al Hospital a
través de la gestión del profesional Trabajador/a Social se puede intentar la inserción de la persona
en un ambiente que permita la continuidad de la rehabilitación. Del mismo modo, velar porque el
paciente esté inscrito o se inscriba en un CESFAM según residencia.

A continuación, se debe evaluar la capacidad de aprendizaje del paciente. Si la persona no tiene

capacidad de aprendizaje, la probabilidad de llevar a cabo un proceso de rehabilitación intensivo es
nula y sus resultados dudosos. En estos casos, la experiencia internacional sugiere la educación y
entrenamiento al cuidador para que mantenga una serie de ejercicios que permitan evitar
contracturas, formación de úlceras por presión y lograr algún tipo de desempeño en actividades de
la vida diaria.

20
 Posteriormente, es recomendable evaluar si su condición física le permite mantenerse sentado
durante al menos 1 hora y realizar esfuerzo físico mínimo. Si el paciente no puede realizar este
mínimo esfuerzo, la evidencia internacional indica que debería instaurarse un plan de rehabilitación
de baja intensidad en Unidades de Rehabilitación para pacientes no hospitalizados, con
reevaluaciones mensuales hasta 3 meses, analizando si puede iniciarse RHB de alta intensidad o
debe mantenerse la que lleve, hasta cumplir objetivos planteados en el Plan.

En los casos que pueda mantenerse al menos 1 hora en posición sentada, con las condiciones
anteriores cumplidas se recomienda iniciar terapia de rehabilitación intensiva, con objetivos
definidos y acotados al pronóstico de su funcionalidad. Para colaborar la toma de decisiones, se
propone el siguiente esquema:

Requiere control Programa

Derivados a Programa de Salud Cardiovascular en APS para Prevención Secundaria y Control

¿Tiene discapacidad funcional? NO Cardiovascular APS para Prevención
Secundaria
Según disponibilidad social y familiar*

SI
¿Tiene capacidad de aprendizaje? NO Entrenamiento y educación al
Escala Neurocognitiva elegida
cuidador en modalidad ambulatoria

SI

de Patologías de Base (Recomendación A) 10

Su condición física le permite RH de baja intensidad modalidad
NO ambulatoria en Servicios
mantenerse sentado durante al
especializados de alta complejidad
menos 1 hora y realizar esfuerzo
físico mínimo

SI

Rehabilitación intensiva, Reevaluación

interdisciplinaria y según objetivos mensual hasta 3
meses con escala FIM
basados en el pronóstico de la
función

*Disponibilidad social y familiar: Si el paciente con

Accidente Cerebro vascular no cuenta con un cuidador ya
sea en su familia o comunidad o debe permanecer en una
Servicio de Servicio de institución u Hogar que dificulte su traslado o influya en
Rehabilitación Rehabilitación la posibilidad de realizar la terapia, se deberá
reconsiderar su proceso de rehabilitación por parte del
Hospitalizado Ambulatorio
equipo de rehabilitación

Esquema modificado desde Manual de SERMEF

21
Además, se recomienda:

Involucrar a familiares y cuidadores en la toma de decisiones y en la planificación del tratamiento en

forma precoz, y a lo largo del proceso de rehabilitación teniendo como base la educación. (Evidencia
Tipo A)

Entregar la información en forma escrita e interactiva. (Evidencia Tipo B)

Definir un profesional responsable como interlocutor. (Evidencia Tipo C)

Usar las reuniones familiares como instancia de información. (Evidencia Tipo C)

Registrar la información entregada en la ficha. (Evidencia Tipo C)

4.2. Rehabilitación del paciente con ACV en etapa Sub aguda.

Una vez tomada la decisión de que el paciente debe realizar terapia de rehabilitación intensiva,
debe considerarse para su derivación, si necesita mantenerse hospitalizado de acuerdo a
requerimientos médicos y cuidados de enfermería. En esos casos, puede mantenerse en el hospital
de ingreso (Hospital del Salvador, Hospital Luis Tisné o Instituto de Neurocirugía), o ser trasladado
al Instituto Nacional de Geriatría (ING) si es adulto mayor o al Instituto Nacional de Rehabilitación
Pedro Aguirre Cerda (INRPAC) si es adulto.

De no existir disponibilidad de camas en estas instituciones, debería mantenerse en el hospital

de ingreso.

Si el paciente no requiere mantenerse hospitalizado, podrá ser derivado a un Servicio de

rehabilitación especializado de alta complejidad en modalidad de atención ambulatoria. Se le
derivará al establecimiento más cercano a su domicilio, considerando el grupo etario al que
pertenezca : si es adulto mayor de 75 años y más podrá ser derivado al Hospital de día del ING o al
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del CRS Cordillera, según la Comuna en que resida. Si
tiene menos de 75 años podrá ser derivado al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del HDS
o al INRPAC, según su domicilio.

Si el paciente es un egreso del INCA, podrá mantener su terapia de rehabilitación ambulatoria

en el INCA.

Una vez que el paciente haya logrado los objetivos planteados para esta etapa de su
rehabilitación, establecidos en conjunto con equipo tratante y familiares, podrá ser derivado desde
estos Servicios de alta complejidad a Unidades de Rehabilitación de baja complejidad: Centros de
Rehabilitación Comunitarias (CCR) o Salas musculo-esqueléticas que cuenten con el profesional
requerido para continuar con su tratamiento, según su lugar de residencia. (En el Anexo 7 se detalla
cartera de servicios de la Red y en Anexo 8 la oferta de rehabilitación en APS)

Asimismo, podrán ser derivados a estos establecimientos, si en cualquiera de las evaluaciones

realizadas por un equipo de rehabilitación, previo al alta hospitalaria o durante su tratamiento, se

22
determina que su déficit sólo afecta a un área específica de su funcionamiento y los objetivos de su
rehabilitación requieren de la participación de los profesionales con que estos Centros cuentan.

El siguiente flujograma es un resumen de las derivaciones que se definen para esta red
asistencial. En documento “Flujos de Derivación para egresos que cursaron un accidente cerebro
vascular” se muestra en detalle las referencias para dar continuidad al proceso de rehabilitación, el
cual puede ser actualizado dependiendo los acuerdos de la red.

4.2.1. Flujograma Modelo de Atención ACV en Red (Resumen)

23
Detalle Flujograma Modelo de Atención ACV en Red (numeración)

1.- Rehabilitación Intensiva:

La rehabilitación de un paciente que ha presentado un Accidente Cerebro Vascular debe ser

con un enfoque interdisciplinario, en base a objetivos establecidos por el equipo de rehabilitación,
según la evaluación intrahospitalaria previa al alta, con escala de FIM si existe equipo de
rehabilitación capacitado en su aplicación o con escala de Barthel si no existe ese equipo.

La frecuencia e intensidad del tratamiento rehabilitador indicados por el equipo se adecuará a

las áreas afectadas por el paciente y deberán ser detalladas en la Epicrisis de Rehabilitación, lo que
permitirá que cualquier equipo que atienda a la persona conocerá el diagnóstico, el examen previo
y el proceso de rehabilitación que ha iniciado, de manera de garantizar comunicación entre los
equipos y la continuidad de la atención.

2.- Luego de que el paciente recibe la atención de urgencia y el tratamiento correspondiente a la

etapa aguda de su enfermedad y esté adecuadamente estabilizado, deberá reevaluarse para
determinar si requiere mantenerse hospitalizado o puede recibir el alta hospitalaria para continuar
atención ambulatoria.

Si requiere mantenerse hospitalizado, se considerará el traslado desde el Hospital agudo

(Hospital del Salvador, Hospital Luis Tizné) hacia un establecimiento de mediana estadía (Instituto
Nacional de Geriatría, Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda).

Se recomienda la hospitalización en pacientes que requieran cuidados de enfermería, regulares

controles médicos y múltiples intervenciones terapéuticas.

Se cita como ejemplo, los criterios utilizados por el Instituto Nacional de Geriatría, modificados
para este protocolo:

 Adulto Mayor.
 NIHSS < 15.
 Portador de múltiples patologías crónicas.
 Con Síndromes Geriátricos asociados.
 Pacientes SIN alteraciones cognitivas moderadas o severas previas al evento actual.
 Con posibilidades reales de rehabilitación.
 Con familiar / cuidador que pueda concurrir a aprender los cuidados del paciente al ING a
diario.
 Con familiar / cuidador que pueda traer al paciente al alta a proseguir el cuidado en forma
ambulatoria (Hospital de Día del ING).

Si no existieran camas disponibles en esos recintos hospitalarios, deberán mantenerse en el

Hospital de agudos en que recibió las primeras atenciones, hasta que pueda ser trasladado o dado
de alta.

24
3.- Si se decide que su proceso de rehabilitación puede continuar ambulatoriamente, se derivará al
paciente al Servicio de Rehabilitación especializado de alta complejidad más cercano a su domicilio,
considerando el grupo etario al que pertenezca (Si es <75 o ≥ 75 años) y la cartera de servicios que
se ofrezca en su comuna de residencia.

4.- Una vez que el paciente haya logrado los objetivos planteados para esta etapa de su
rehabilitación, establecidos en conjunto entre equipo tratante y familiares, cuyo período puede
variar entre los 0 a 6 meses, el paciente podrá ser derivado a Unidades de Rehabilitación de baja
complejidad (Centros de Rehabilitación Comunitarias, Salas de Rehabilitación Integral o Salas
musculo-esqueléticas) que cuenten con el profesional requerido para continuar con su tratamiento,
según su lugar de residencia.
Si el paciente requiere un tipo de intervención en rehabilitación con un profesional que el
establecimiento al que sería derivado, no cuenta, entonces, deberá mantenerse en el Centro de
origen hasta que termine su proceso, de acuerdo a las reevaluaciones y objetivos establecidos.

4.2.2. Medidas recomendadas

La recuperación durante las primeras semanas tras haberse producido el ACV refleja la mejoría
de la neurotransmisión en el tejido dañado por el infarto o la hemorragia. A mediano plazo se
pueden ir aprendiendo habilidades motoras, perceptivas, cognitivas y de lenguaje a través del
entrenamiento y la experiencia. Las técnicas de rehabilitación tienen su máximo protagonismo en
esta fase.

Existen diferentes técnicas recomendadas en la literatura para aplicar en esta etapa. El Equipo
de rehabilitación del Servicio al que fuera derivado el paciente, deberá fijar los objetivos y técnicas
para alcanzarlos según la evaluación del paciente, utilizando instrumentos como FIM, y en acuerdo
con los familiares y/o cuidadores.

Dentro de los objetivos de la rehabilitación motora están: el restaurar el control motor de la

deambulación y actividades relacionadas; mejorar la función de la extremidad superior para superar
o compensar la discapacidad en las AVD y aumentar la participación en general6.

La bipedestación y la marcha deben practicarse una vez que el paciente adquiere adecuado
control del tronco. Para preservar y optimizar los efectos del tratamiento, el paciente y sus
cuidadores deben ser instruidos en una práctica repetitiva de la marcha6.

El entrenamiento funcional de la extremidad superior se debe centrar en las estrategias de

compensación, mediante técnicas de uso de una sola mano. La terapia ha de basarse en la práctica
repetida de actividades, tanto de función proximal como distal, que sean relevantes en el mundo
del paciente. La intervención inicial busca obtener el movimiento voluntario o reflejo.
Posteriormente, se pretende la integración de la extremidad superior afectada, recuperando un
movimiento contra gravedad y al menos una incipiente actividad de prensión en la mano. El paciente
ha de percibir la actividad y estar motivado con los progresos que realiza mediante tareas cada vez
más complejas. Una indicación adecuada de ayudas técnicas y el entrenamiento en su uso pueden
facilitar niveles cercanos a la independencia en AVD, aún ante déficit motores graves6.

25
 La apraxia es una alteración de las habilidades motoras voluntarias como vestirse, que no se
debe a déficit motor ni sensorial. El terapeuta intentará enseñar una actividad determinada
descomponiéndola en secuencias más sencillas, con refuerzos externos verbales o visuales según la
afectación del paciente. Es esencial para comprender y reconocer estos problemas la educación del
paciente y cuidadores como paso previo para superarlos o compensarlos 6, 15.

En la heminegligencia y en los problemas de percepción se recomienda estimular el lado

deficitario, por lo que el terapeuta y el cuidador, deberán disponerse de modo que faciliten la
exploración del campo visual recortado y la percepción de la extremidad afectada 6.

Para déficit leves de memoria a corto plazo, se recomienda el uso de la capacitación en el

desarrollo de estrategias compensatorias

Todo problema de comunicación debe ser evaluado y tratado, centrado en los déficits
específicos del paciente 1,6. Los objetivos del tratamiento son: facilitar la recuperación de las
dificultades de comunicación; ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias para compensar las
deficiencias de comunicación residual; y aconsejar y educar a la gente en el entorno del paciente
para facilitar la comunicación, disminuir el aislamiento y cumplir con los deseos y necesidades del
paciente. Los enfoques específicos para el tratamiento dependen de numerosos factores,
incluyendo el subtipo y la gravedad de la enfermedad, la coexistencia de problemas cognitivos,
determinantes sociales como el nivel de educación y estilo de aprendizaje10. El profesional
Fonoaudiólogo debe mantener una evaluación constante del usuario y la educación de los familiares
y/o cuidadores para optimizar los resultados.

En los casos que se presenten alteraciones del estado de ánimo, siendo depresión el trastorno
más común, pueden beneficiarse con medicamentos antidepresivos. Los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina son los mejor tolerados y con mejores resultados luego de 6 meses de
uso 1, 6.

4.3. Rehabilitación del paciente con ACV en etapa Crónica

En esta etapa el paciente podrá ser derivado, a unidades de rehabilitación de baja complejidad
que cuenten con el profesional requerido para continuar con su tratamiento, según su lugar de
residencia.

4.3.1. Medidas recomendadas

Se acepta la idea de que existe una fase de meseta, de estabilización en la recuperación

funcional más allá del cuarto a sexto mes, posterior al ACV. Sin embargo, existen estudios que
muestran ciertas mejorías en la fase crónica, con programas de rehabilitación planificados por
objetivos acotados y basados en tareas, aplicados de forma intensiva y durante cortos períodos de
tiempo, en los que se educa para la práctica diaria domiciliaria 6. En los casos que fueran necesarios
se puedenprogramar controles y evaluaciones en centros más especializados.

15
Royal College of Physicians.National Clinical Guidelines for Stroke.2a Ed. Prepared by the Intercollegiate Stroke Working Party.
London: Royal College of Physicians; 2004

26
 Los objetivos en esta etapa tienen que ver con potenciar logros funcionales y prevenir el
deterioro y potenciar la participación social buscando inclusión del paciente a la comunidad.

Se pueden diseñar programas de 4 semanas de duración con el fin de aumentar velocidad de

la marcha y la resistencia en la deambulación; o programas sencillos de potenciación muscular
combinados con ejercicios aeróbicos para mejorar estado físico.

Se debe realizar reeducación en AVD al paciente y educación a familiares y/o cuidadores. El

profesional Terapeuta Ocupacional puede realizar Visitas Domiciliarias con el fin de confeccionar
adaptaciones, así como elaborar órtesis y gestionar ayudas técnicas.

Además, en pacientes con deterioro de su capacidad funcional por depresión, caídas o

comorbilidad se puede indicar actividades de rehabilitación puntual y limitada en el tiempo con el
objetivo, si es posible, de recuperar el estado previo al ACV 616.

Se recomienda que todo paciente luego de haber presentado un ACV deba ser seguido por
un médico de atención primaria para abordarlos factores de riesgo de accidente
cerebrovascular y continuar con el tratamiento de las comorbilidades.

16 AHA Scientific Statement. Physical Activity and Exercise Recommendations for Stroke Survivors. Circulations. 2004; 109: 2031-41

27
 5. INDICADORES DE GESTIÓN

5.1. Ámbito acceso a la atención

Nombre indicador

Porcentaje de pacientes que acceden a tratamiento de rehabilitación después del egreso

hospitalario.

Objetivo

Cuantificar y promover el acceso a tratamiento de rehabilitación en personas que cursaron un

evento de Accidente Cerebro Vascular y tengan indicación médica.

Formula

(Número total de pacientes derivados a rehabilitación que acceden a tratamiento posterior al

egreso hospitalario / tota de egresos derivados a rehabilitación al momento del egreso
hospitalario)*100

Fuente de datos

SIDRA y registros locales.

Meta

≥85% de las personas acceden a su rehabilitación posterior al egreso hospitalario.

Iniciativas

 Registrar de forma oportuna las derivaciones en SIDRA (establecimientos nivel terciario). Se

entenderá como oportuna, el registro en SIDRA en no más de 5 días desde el egreso.
 Monitorear SIDRA y gestionar inicio de atención en establecimientos secundarios o
primarios.
 Aplicación del Modelo de Rehabilitación en Red para el ACV.

28
 5.2. Ámbito: Continuidad de la atención

Nombre indicador

Porcentaje de pacientes que continúan su tratamiento de rehabilitación después del egreso

hospitalario, antes de los 30 días.

Objetivo

Cuantificar y promover la continuidad del proceso de rehabilitación en personas que cursaron un

Accidente Cerebro Vascular y tengan indicación médica.

Descripción. Este indicador mide la eficacia del proceso de rehabilitación en red y deberá ser medido
por los establecimientos del nivel secundario y primario. Para la medición de este indicador los
establecimientos derivadores deberán cumplir con los siguientes requisitos:

 Derivación por medio del SIDRA.

 Indicación médica de continuar el proceso de rehabilitación.

Formula

(Número total de pacientes que continúan su tratamiento de rehabilitación en un tiempo menor a

30 días desde el egreso hospitalario / total de pacientes que continúan su tratamiento de
rehabilitación desde el egreso hospitalario)*100

Fuente de datos

SIDRA y registros locales.

Meta

≥90% de las personas continúan su rehabilitación antes de los 30 días del egreso hospitalario.

Iniciativas

 Registrar de forma oportuna las derivaciones en SIDRA (establecimientos nivel terciario). Se

entenderá como oportuna, el registro en SIDRA en no más de 5 días desde el egreso.
 Monitorear SIDRA y gestionar inicio de atención en establecimientos secundarios o
primarios.
 Aplicación del Modelo de Rehabilitación en Red para el ACV.

29
 ANEXOS

ANEXO 1. ESCALA DE EVALUACIÓN ACV: NIHSS

30
ANEXO 2. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN FIM

31
ANEXO 3. ESCALA DE EQUILIBRIO DE BERG

BERG Patient Name: ___________________________

BALANCE Rater Name: ____________________________
SCALE Date: __________________________________

Balance Item Score (0-4)

1. Sitting unsupported _______

2. Change of position: sitting to standing _______
3. Change of position” standing to sitting _______
4. Transfers _______
5. Standing unsupported _______
6. Standing with eyes closed _______
7. Standing with feet together _______
8. Tandem standing _______
9. Standing on one leg _______
10. Turning trunk (feet fixed) _______
11. Retrieving objects from floor _______
12. Turning 360 degrees _______
13. Stool stepping _______
14. Reaching forward while standing _______

TOTAL (0–56): _______

Interpretation

0–20, wheelchair bound

21–40, walking with assistance
41–56, independent

References
Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Maki, B: Measuring balance in the elderly: Validation of an
instrument. Can. J. Pub. Health, July/August supplement 2:S7-11, 1992.
Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Gayton D: Measuring balance in the elderly: Preliminary
development of an instrument. Physiotherapy Canada, 41:304-311, 1989.

Provided by the Internet Stroke Center — www.strokecenter.org

32
ANEXO 4. ESCALAS NEUROCOGNITIVAS

MINIMENTAL ABREVIADO

33
 Instructivo de Aplicación del Mini – Mental

1. Evalúa la orientación temporal y espacial del adulto mayor a través del conocimiento del
mes, día del mes, año y día de la semana. Se contabiliza cada respuesta correcta con 1
punto.

2. Evalúa la memoria a corto plazo a través de recordar 3 palabras, se le asigna un punto por
cada respuesta correcta, total 3 puntos. Estas tres palabras se pueden repetir hasta cinco
veces. Recuerde consignar las veces que repitió.

Es importante que quien aplique el test no cambie las palabras: árbol, mesa, avión, por
otras.

3. Evalúa atención, concentración, abstracción, comprensión, memorias e inteligencia. La

instrucción se entrega una sola vez: “le voy a nombrar unos números, usted debe repetirlos
de atrás para adelante”.

El puntaje de esta pregunta está dado por la mantención de la serie de los números impares,
aun cuando el adulto mayor omita o reemplace un número; por ejemplo:

9-7-5-3-1 = 5 puntos
9-8-5-3-1 = 4 puntos
9-7-4-2-1 = 2 puntos
9-5-3-1 = 4 puntos
Otras combinaciones

4. Evalúa la capacidad ejecutiva, es decir, la capacidad de seguir instrucciones. En esta prueba,

la instrucción debe ser entregada en forma lenta, pausada y de una sola vez. Se asignan tres
puntos, un punto por cada acción realizada correctamente.

5. Evalúa memoria a largo plazo. “Hace un momento le solicité que recordara 3 palabras,
repítalas en cualquier orden”. Se asigna un punto por cada respuesta correcta, no
importando el orden.
6. Evalúa la capacidad viso constructiva. Cuando esta capacidad esta alterada, el adulto mayor
debe ser derivado urgente a médico por sospecha de un Estado Confusional Agudo. Quien
aplica el test debe presentar al adulto mayor un dibujo con los círculos que convergen en
tamaño grande.

El puntaje total de la aplicación del MMSE es 19 puntos. Se considera alterado si el puntaje es

menor de 13 puntos.

34
ANEXO 5. Escala de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA)

35
ANEXO 6. ESCALA DE BARTHEL

36
ANEXO 7. CARTERA DE PRESTACIONES SSMO

Cartera de prestaciones Centro de Rehabilitación Comunitaria (CCR)

Cartera Prestaciones Contenidos

Acciones para mejorar el acceso a todas las prestaciones

que se entregan en el CESFAM
Plan de Salud Familiar
Evaluación, plan de tratamiento, objetivos específicos,
Atención Rehabilitación Integral
evaluables con la persona y su familia.
Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional,
Atención de personas con discapacidad permanente,
médico, enfermera y/o AS.
transitoria y sintomas osteoarticular.

Evaluación de la realidad psicosocial del paciente,

evaluación funcional del hogar para las actividades de la
vida diaria del paciente en la casa y su entorno, evaluación
del entorno escolar o laboral.
Establecer un Plan de trabajo al respecto.
Responsables: profesional de rehabilitación

Apoyo a las indicaciones entregadas por el equipo tratante,

Visita Domiciliaria y/o escolar y/o
laboral Integral por profesional de
rehabilitación.
refuerzo de las técnicas específicas, contención del
paciente y/o su familia y/o su cuidador.
Responsable: técnico paramédico del equipo de atención
domiciliaria del consultorio asesorado por el profesional de
rehabilitación.
Consejería a la familia para el manejo del duelo, asesoría
en la toma de decisiones frente al tratamiento y el proceso
de rehabilitación e inclusión.
Responsable: profesional del equipo de rehabilitación, con
la colaboración del profesional del CESFAM si este recurso
esta disponible.

Confección de adaptaciones, férulas y órtesis. Evaluación

de la persona y el medio ambiente para la entrega de
Adaptaciones, Férulas y Órtesis férulas y órtesis. Entrenamiento en el uso.

Transferencia de herramientas para el autocuidado y el de

Apoyo al Cuidador la persona en situación de dependencia.

Educación a grupos de la comunidad organizada.

Formación de monitores
Educación de Grupos
Formación y fortalecimiento de redes de soporte social,
laboral y familiar de las personas con discapacidad en el
territorio( incluye trabajo intersectorial) e integración a
Trabajo Comunitario redes comunitarias.
Fuente: Orientaciones metodológicas para el desarrollo de las estrategias de rehabilitación en APS, 2010 -2014. Ministerio de Salud.

37
 Cartera de prestaciones Sala de rehabilitación Integral (SRI)

Cartera Prestaciones Contenidos

Acciones para mejorar el acceso a todas las prestaciones

Plan de Salud Familiar que se entregan en el CESFAM

Evaluación, plan de tratamiento, objetivos específicos,

Atención Rehabilitación Integral evaluables con la persona y su familia.
Kinesiólogo, Atención de personas con discapacidad permanente,
transitoria y sintomas osteoarticular.

Evaluación de la realidad psicosocial del paciente,

evaluación funcional del hogar para las actividades de la
Visita Domiciliaria y/o escolar y/o
vida diaria del paciente en la casa y su entorno, evaluación
laboral Integral por profesional de
del entorno escolar o laboral. Establecer un Plan de trabajo
rehabilitación.
al respecto.
Responsables: profesional de rehabilitación

Entrenamiento en el uso de órtesis (silla de ruedas y carros

Órtesis andadores principalmente)

Transferencia de herramientas para el autocuidado y el de

Apoyo al Cuidador la persona en situación de dependencia.

Educación a grupos de la comunidad organizada.

Formación de monitores
Educación de Grupos
Formación y fortalecimiento de redes de soporte social,
laboral y familiar de las personas con discapacidad en el
territorio( incluye trabajo intersectorial) e integración a
Trabajo Comunitario redes comunitarias.

Cartera de prestaciones Hospitales de mayor complejidad

Centro de
Proceso Subproceso Producto / Servicios globales
responsabilidad
Evaluación individual por Kinesiólogo
Evaluación individual por Terapeuta Ocupacional
Evaluación grupal por Kinesiólogo
Evaluación grupal por Terapeuta Ocupacional
Evaluación, Intervención individual por Kinesiólogo
tratamiento y Intervención individual por Terapeuta Ocupacional
prevención Evaluación grupal multiprofesional
Rehabilitación pre y post protésica
Atención Abierta
Intervención domiciliaria
Evaluación del impacto familiar
Intervención familiar
Habilitación protésica de amputados de extremidad superior
Habilitación protésica de amputados de extremidad inferior
Ayudas técnicas Confección de ayudas técnicas para el posicionamiento
Confección y reparación de ferulas y adaptaciones
Educación en el uso y cuidado de las ayudas técnicas
Evaluación individual por Kinesiólogo
Unidad de
Evaluación individual por Terapeuta Ocupacional
Rehabilitación
Evaluación grupal por Kinesiólogo
Evaluación grupal por Terapeuta Ocupacional
Evaluación, Intervención individual por Kinesiólogo
tratamiento y Intervención individual por Terapeuta Ocupacional
prevención Evaluación grupal multiprofesional
Rehabilitación pre y post protésica
Atención Cerrada
Intervención domiciliaria
Evaluación del impacto familiar
Intervención familiar
Habilitación protésica de amputados de extremidad superior
Habilitación protésica de amputados de extremidad inferior
Ayudas técnicas Confección de ayudas técnicas para el posicionamiento
Confección y reparación de ferulas y adaptaciones
Educación en el uso y cuidado de las ayudas técnicas
Diagnóstico participativos
Intervención Inclusión social y
Trabajo en redes intersectoriales
comunitaria prevención
Actividades grupales
Fuente: Orientaciones para el desarrollo de la Red de Rehabilitación física en los Servicios de Salud.
Ministerio de Salud.

38
ANEXO 8. OFERTA DE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA RED ORIENTE

COMUNA CESFAM Dispositivo RHB

Cesfam Juan Pablo 2°

La Reina CCR La Reina
Cesfam Ossandón

Cesfam Aníbal Ariztía

Las Condes RAM Las Condes
Cesfam Apoquindo

Lo Barnechea Cesfam Lo Barnechea SR Cesfam Lo Barnechea

Cesfam Santa Julia RBC Cesfam Santa Julia

Macul Cesfam Padre Hurtado RI Padre Hurtado

Cesfam Félix de Amesti

Cesfam Rosita Renard

Ñuñoa
Cesfam Salvador Bustos

Cesfam C. S. Henríquez RI C.S.Henríquez

Cesfam P. Gerardo Whelan RBC Gerardo Whelan

Peñalolén Cesfam La Faena

Cesfam Carol Urzúa

SR Cesfam o CCR
Cesfam Lo Hermida Peñalolén

Cesfam San Luis

Vitacura Cesfam Vitacura SR Cesfam Vitacura

Cesfam El Aguilucho SR Cesfam El Aguilucho

Providencia Cesfam Arturo Alessandri SR Cesfam Alessandri

39
ANEXO 9. CUADRO DE RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA

Cuadro de Recomendaciones basadas en evidencia científica disponible

40