“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO DE TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO

COORDINADORA:
Lic. Irma Cachay
INTERNAS:
 L
 L
 L
 L
 L

PERÚ
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2021- 01
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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN....................................................................................................................3
2. TEORÍA.................................................................................................................................4
3. OBJETIVOS............................................................................................................................5
OBJETIVO GENERAL..................................................................................................................5
OBJETIVOS ESPECÍFICO:............................................................................................................5
4. MARCO TEÓRICO..................................................................................................................6
5. FISIOPATOLOGÍA..................................................................................................................7
6. PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN............................................................................................8
6.1. DATOS GENERALES.......................................................................................................8
6.2. DATOS SUBJETIVOS......................................................................................................8
6.3. DATOS OBJETIVOS........................................................................................................8
6.4. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA...................................................................................8
6.5. EXAMEN FISICO............................................................................................................8
6.5.1. EXPLORACIÓN CEFALO- CAUFAL...............................................................................8
6.5.2. VALORACIÓN NEUROLÓGICA...................................................................................8
6.6. SITUACIÓN PROBLEMA.................................................................................................8
7. SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO.........................................................................................9
7.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS......................................................................9
7.2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS................................................................................9
8. TERCERA ETAPA: PLANIFICACIÓN.......................................................................................10
9. CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN...............................................................................................11
10. QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN........................................................................................12
11. ANEXOS..........................................................................................................................13
12. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................14
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1. INTRODUCCIÓN

La Enfermería es una profesión que tiene como base científica y humanística la

atención de la persona sana o enferma, familia y comunidad como una unidad
biopsicosocial; lo que conlleva la relación de teorías y la aplicación de las
mismas. Después de esta conceptualización se reafirma el aspecto científico
de la Enfermería, basándolo en la Lógica y su método científico de trabajo, el
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método que aplica la base
teórica al ejercicio de la profesión; sirve además de guía para el trabajo práctico
y sistemático del profesional para que de ello se organice un plan integral
brindándole al paciente una calidad de cuidado la cual permitirá alcanzar la
recuperación, mantenimiento y progreso de su salud.

A continuación, se presenta el proceso de atención de enfermería realizado a

un paciente con TEC GRAVE, adulto joven de 27 años de edad que bajo los
efectos del alcohol sufre una caída por lo que posteriormente es ingresado al
HVCM. Para valorar al paciente seleccionado utilizaremos el modelo de Gordon
con sus 11 patrones funcionales de la salud debido a que proporciona la
organización completa y sistemática sobre los datos del paciente, para de esa
manera poder identificar y priorizar los problemas relacionados con sus
respectivos diagnósticos de enfermería. Para poder realizar un buen proceso
de atención de enfermería se hará uso de la teoría de enfermería de Dorothea
Orem adaptable a la situación casuística la cual proporciona una perspectiva
sistemática de los fenómenos, predictiva y explicativa.
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2. TEORÍA DEL DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO DE DOROTHEA OREM

El autocuidado es un concepto introducido por Dorothea E Orem en 1969, por

lo que menciona que es una actividad aprendida por los individuos, orientada
hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la
vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el
entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y
funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar.

La teoría del déficit de autocuidado como un modelo general está compuesto

por tres teorías relacionadas entre sí. La teoría del autocuidado, la teoría del
déficit de autocuidado y la teoría de los sistemas de enfermería, como un
marco de referencia para la práctica, la educación y la gestión de la enfermería,
pero que dependen de factores condicionantes básicos: son los factores
internos o externos a los individuos que afectan a sus capacidades para
ocuparse de su autocuidado. Es por ello, que vemos necesario correlacionar
dicha teoría con la situación casuística debido a que nuestro paciente llega a
uci debido a la caída inicial que sufre, pues se encontraba bajo los efectos del
alcohol, además podemos resaltar que, siendo un adulto joven no toma
importancia de los síntomas iniciales ni de las convulsiones posteriores que se
desencadenaron, es en la última caída que sus familiares deciden trasladarlo a
un hospital porque producto de la caída se origina una lesión en la región
occipital. El objetivo de la enfermería, para ella, era ayudar al individuo a
mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la vida y
recuperarse de la enfermedad, logrando afrontar las consecuencias de la
misma. Que es lo que básicamente se pretende lograr con este paciente una
vez que logre ser autónomo.
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3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL:

Elaborar un plan de cuidados mientras el paciente esté en el Servicio
de UCI, acorde a las respuestas humanas y requisitos que vaya
presentando, con la utilización de las cinco etapas del Proceso de
Atención de Enfermería

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICO:

 Realizar una buena valoración para generar diagnósticos correctos para

beneficio del paciente.
 Identificar los principales problemas reales y/o potenciales, y
necesidades que presenta el paciente.
 Establecer planes de cuidado individuales para la pronta recuperación
del paciente.
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4. JUSTIFICACIÓN

Realizamos este PAE porque nos interesa evaluar el estado de salud del
paciente, así como dar promoción a la salud con el fin de prevenir,
mantener o en este caso, recuperar la salud cuando se encuentre en
condiciones para llevarlas a cabo.
Es por ello que es necesario y de gran importancia jerarquizar las
necesidades biopsicosociales para obtener resultados esperados,
haciendo énfasis en el autocuidado por parte del paciente no delegando
toda la responsabilidad al personal de salud, con el objetivo de llevar
una rutina que ofrezca mejores resultados en la salud del paciente.
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5. MARCO TEÓRICO

El trauma craneoencefálico (TCE) según la OMS es cualquier lesión física o

deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco
de energía mecánica, otros autores la definen como una patología médico
-quirúrgica caracterizada por una alteración cerebral secundaria a una lesión
traumática en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes
elementos:

•Alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma

•Cambios neurológicos o neurofisiológicos o diagnóstico de fractura de cráneo

o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma, producto de la liberación de
una fuerza externa ya sea en forma de energía mecánica, química, térmica,
eléctrica, radiante o una combinación de éstas, resulta en un daño estructural
del contenido de ésta, incluyendo el tejido cerebral y los vasos sanguíneos que
irrigan este tejido.

Epidemiológicamente es la causa de la mayoría de las muertes por traumas a

nivel mundial, la tasa es de 579 por 100.000 persona/año, principalmente
debido a caídas y/o accidentes vehiculares y esta puede estar asociada al sexo
(predominantemente en hombres), edad y/o país (más alta en países en vía de
desarrollo). Además, es una de las principales causas de años perdidos por
incapacidad en personas menores de 45 años.

Está previsto que para el año 2030 supere a otras situaciones como causa de
muerte y discapacidad. Esto impacta los sistemas de salud por el tratamiento y
mantenimiento de los pacientes, las nuevas herramientas diagnósticas, centros
de neurocirugía, y tratamientos de cuidados intensivos, los cuales pueden
ayudar a disminuir las tasas de mortalidad en pacientes con TCE, pero a su
vez, generan altos costos.
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TIPOS DE LESIONES:

Lesión primaria: Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical,
laceración cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo,
desgarro dural o venoso, etc.
Lesión secundaria: Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria,
desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos
fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o
subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de
neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión
endocraneana.
Lesión terciaria: Es la expresión tardía de los daños progresivos o no
ocasionados por la lesión primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o
anoikis (muerte celular programada por desconexión), que produce eventos de
neurodegeneración y encéfalo malasia, entre otros. Deterioro retardado: De los
pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no manifestaron síntomas o signos
de lesión cerebral, 15% pueden presentar después en minutos u horas un
deterioro neurológico causado por lesiones que pueden se fatales si no se
detectan a tiempo conocidas como «habla y deteriora» o habla y muere. Por
esta razón es que todo individuo con TCE (no importando el grado) se debe
observar durante 24 horas como mínimo, o hasta que esté resuelto su
síndrome de base, así como también todo paciente que tenga criterios para
tomársele una escanografía cerebral y se le realice en las primeras 6 horas
(escanografía temprana) se debe repetir si presenta síntomas o signos
neurológicos y/o antes de darle salida. Algunos ejemplos causantes de un
deterioro retardado son: del total de pacientes 75% con deterioro retardado
exhiben hematomas intracraneanos que no aparecen en la valoración inicial y
se presentan tardíamente:
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LESIONES SECUNDARIAS

Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localización en

epidurales, subdurales e intraparenquimales.

Los hematomas epidurales: son los que se localizan entre la lámina interna
craneal y la duramadre. Como se ha mencionado están asociados con
fracturas de cráneo y ruptura de la arteria meníngea media o sus ramas. Son
más comunes en las regiones parietales y temporales y son raros en las
regiones frontales y occipitales. Se encuentran entre el 8% y 10% en pacientes
con TCE grave. En la TAC, se ven como lesiones hiperdensas y biconvexas y
debido a que no existe un espacio entre la duramadre y el hueso no suelen
propagarse a menos que superen la adherencia de la duramadre. Estos
hematomas son raros en infantes debido a que el cráneo es deformable lo que
les confiere una protección. Además, son raros en adultos mayores de 60 años
debido a la adherencia débil de la duramadre al cráneo.

Los hematomas subdurales: se encuentran entre la cara interna de la

duramadre y la superficie cerebral. Se encuentra entre el 20% y el 25% en
pacientes con TCE grave. Se cree que es resultado de hemorragia en las
venas anastomóticas de la corteza cerebral superficial o ruptura de los senos
venosos o sus tributarios y se asocian con daño en el tejido cerebral
subyacente. Normalmente se expanden en la mayor parte de la convexidad
cerebral pero no pueden propagarse al hemisferio contrario debido a la
existencia de la hoz del cerebro. Los hematomas subdurales se clasifican en
agudos, subagudos o crónicos dependiendo de la aparición y duración de estos
y su aspecto característico en la TAC:14

 Hematomas subdurales agudos: se observan a los pocos días de la

lesión y en una TAC su aspecto es de manchas con color blanco
brillante.
 Hematomas subdurales subagudos: se observan dentro de las
primeras semanas de la lesión y su aspecto es isodenso con relación
al tejido cerebral, usualmente se confunden y son pasados por alto.
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 Hematomas subdurales crónicos: se producen entre semanas y

meses después de la lesión y su aspecto es hipodenso con relación
al tejido cerebral.

Los hematomas intraparenquimales: se encuentran inmersos en la sustancia

cerebral y tienden a ocurrir en TCE graves con preferencia sobre los lóbulos
frontales y temporales. Estos hematomas se asocian con contusiones del tejido
cerebral aledaño. Las hemorragias subaracnoideas son comunes después de
un TCE grave y no producen efecto de masa o hematoma y pueden estar
asociadas con vasoespasmo postraumático. Un caso especial de hemorragias
es la hemorragia de Duret, que tiene lugar en la protuberancia o
el mesencéfalo y se asocia con hernia uncal.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL

Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la escala de

Glasgow, esta evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular,
verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la
puntuación resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9.

LEVE: Es el más frecuente, no suele existir pérdida de conocimiento o si existe

su duración suele estar limitada menor de 30 min posteriores a la contusión, el
paciente se encuentra quejumbroso, con cefalea, confuso y con amnesia.  En
la GCS 15-14 pts, existe una recuperación completa a pesar de tener
dificultades en la concentración o memoria.

MODERADO:  Cuando el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30

minutos, pero no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente que lo
sufre tiene dificultades para aprender información nueva es inferior a una
semana. Se encuentra aletárgico o estuporoso, en la GCS 13-9 pts.
Clínicamente requiere hospitalización y pueden necesitar una intervención
neuroquirúrgica además una mayor probabilidad de encontrarse hallazgos
anormales en la técnica de neuroimagen.

GRAVE: En este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento

es mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene
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dificultades para aprender información nueva es mayor de una semana. En la

GCS menor a 9 pts. El paciente se encuentra en un estado comatoso, no abre
los ojos, no sigue ordenes y sufre lesiones neurológicas significativas. Por lo
general existe una neuroimagen anormal.
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6. FISIOPATOLOGÍA

La lesión primaria que ocurre en el momento del impacto y no es reversible,

incluye el desgarramiento de los trayectos de la materia blanca, contusión
focal, hematomas (intra y extracerebral) y el edema difuso; a nivel celular los
eventos tempranos del neurotrauma incluyen microporación de membranas,
desajuste de canales iónicos y cambios conformacionales de las proteínas, en
los niveles más altos de daño, los vasos sanguíneos pueden ser desgarrados
ocasionando microhemorragias; el daño isquémico cerebrales presenta en el
daño primario y puede ser extenso o más comúnmente perilesional.

La lesión secundaria, que corresponde a los efectos tardíos, es un proceso

potencialmente reversible, mediante una terapia adecuada. Involucra cambios
funcionales, estructurales, celulares y moleculares que provocan daño
neuronal; incluye liberación de neurotransmisores, generación de radicales
libres, daño mediado por Ca2+, activación de genes, disfunción mitocondrial y
respuesta inflamatoria; así, la isquemia provoca disminución en la entrada de
oxígeno y nutrientes, la salida de metabolitos potencialmente tóxicos y da lugar
a cambios bioquímicos en el área cerebral afectada.

Generando alteración en los mecanismos sistémicos:

- Hipotensión arterial: es la alteración sistémica secundaria más frecuente.

Duplica la mortalidad con respecto a los que no presentan hipotensión
en las primeras 24 horas post TCE. Provocada de la presión de
perfusión cerebral (PPC) pudiendo ocasionar isquemia e infarto cerebral
- Hipoxemia: alta incidencia, pero baja influencia sobre la mortalidad y
resultados funcionales.
- Hiperglucemia: puede aumentar el lactato intracerebral lo que propiciaría
la liberación de calcio intracelular y producción de radicales libres.
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Eventos en la coagulación

En los 30 min posteriores al TEC aumenta la agregación plaquetaria en la zona

de la corteza cerebral traumatizada, esto es más marcado en la superficie pial y
se asocia a la reducción del índice de flujo sanguíneo cerebral, generando
isquemia focal, a los 3 días los hallazgos fisiopatológicos muestras que estos
focos de isquemia tienen algún grado de hemorragia y de necrosis neuronal
selectiva.

El trauma induce el aumento de factor o tromboplastina tisular y activa la

cascada de la coagulación por la vía extrínseca que conduce a la activación de
la trombina tanto por la vía extrínseca como la intrínseca en donde convierte el
fibrinógeno en fibrina.
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PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN

6.1. DATOS GENERALES

6.2. DATOS SUBJETIVOS
6.3. DATOS OBJETIVOS
6.4. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
6.5. EXAMEN FISICO (GENERAL)
6.5.1. EXPLORACIÓN CEFALO- CAUFAL
6.5.2. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
6.6. SITUACIÓN PROBLEMA ( CASO CLINICO)
6.7.
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7. SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO

7.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

7.2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
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8. TERCERA ETAPA: PLANIFICACIÓN

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9. CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN

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10. QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN

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11. ANEXOS
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12. BIBLIOGRAFÍA