HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS ORURO COREA

ORURO BOLIVIA

UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS CONSENTIMIENTO INFORMADO DE

INTERNACION Y AUTORIZACION DE TRATAMIENTO Y CONDUCTA
Estimado Paciente y/o Familiar:
El médico que suscribe ha informado debidamente sobre la condición clínica
actual identifica como:
………………………………………………………………………………… por lo que
solicita su consentimiento para aceptar libremente y sin presiones, la internación
del Sr/Sra. en la Unidad de Cuidados Críticos de la institución debido a la
necesidad de Soporte Vital Avanzado, lo cual comprende el eventual
requerimiento de
 Intubación Orotraqueal. Traqueotomía. Ventilación Mecánica,
 Inserción de catéteres periféricos y centrales.
 Administración de medicamentos vasoactivos.
 Administración de antibióticos.
 Administración de medicamentos endovenosas.
 Administración de medicamentos de absorción gastroenteral.
 Administración de medicamentos por vía subcutánea.
 Requerimiento de Diálisis y/o métodos de diagnósticos.
 Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.
Solicitamos que considere:
1. Los procedimientos mencionados se realizaran de acuerdo a la necesidad
de cada paciente.
2. Cuidado del paciente se realiza en forma multidisciplinaria y se le pedirá
nuevas autorizaciones para cirugías mayores y transfusiones.
3. El requerimiento de SOPORTE VITAL AVANZADO es debido
CONDICION CLINICA GRAVE Y ALTO RIESGO DE VIDA.
4. El Soporte Vital Avanzado no garantiza la recuperación de las funciones
vitales previas ni la curación o control de la enfermedad actual.
5. El Soporte Vital Avanzado es un conjunto de medidas con las se pretende
estabilizar las condiciones fisiológicas del paciente hasta que este pueda
llegar a recibir un tratamiento definitivo de la enfermedad actual y sus
complicaciones.
6. Las medidas de Soporte Vital Avanzado en forma independiente y en
conjunto elevan el riesgo de complicaciones descritas en la literatura
médica actual, que podrían empeorar el cuadro general del paciente y
llevarlo a la muerte.
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ORURO BOLIVIA

7. Estadísticamente el Soporte Vital Avanzado ha mejorado la sobrevida de

pacientes graves en los últimos años, pero la respuesta individual de cada
paciente sigue siendo impredecible.
Por lo expuesto a través del presente documento, solicitamos que en pleno uso de
sus facultades, libre y espontáneamente DE CONSENTIMIENTO
AUTORIZACION al personal de la Unidad de Cuidados Críticos a realizar el
tratamiento pertinente.
Yo………………………………………………………….………………………….….con
C.I………………………….....mayor de edad, he sido debidamente informado por el
Dr./Dra.………………………………………………………………...……………

AUTORIZO / NO AUTORIZO
A que se realicen maniobras de Soporte Vital Básicas y Avanzadas, además de
las prácticas clínicas pertinentes a la enfermedad de comprendiendo los posibles
riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento médico y cuidados de
enfermería en Cuidados Críticos.
Oruro,………/…………./…………

………..……….…………………………… ……………………….
Firma de Paciente o Responsable Legal Testigo 1

………………………….......................... …………………….
Firma y sello de Medico UCC Testigo 2