CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL

HOSPITAL CLNICO IST VIA DEL MAR

En Via del Mar, a ___de _________________20___
Nombre del PACIENTE:________________________________________ RUT ________________________________
Nombre del REPRESENTANTE LEGAL y/o Familiar: _______________________ RUT ________________________
Declaro que he sido informado por el Dr.______________________________________ en forma clara y con un lenguaje
comprensible que en mi situacin mdica est indicado y es conveniente que se me efecte el procedimiento Medico/Quirrgico
de: _________________________________________________________
El propsito principal de dicho procedimiento es ________________________________________________
He sido informado de las alternativas de tratamiento, incluyendo la opcin de no realizar el procedimiento, sin embargo, comprendo
que renunciar a la ciruga me puede producir sntomas y/o dao de carcter progresivo.
He sido informado y comprendo que en medicina no es posible garantizar el mejoramiento del paciente ni su condicin final, por lo
que no es factible garantizar resultados con la realizacin del procedimiento o ciruga.
Declaro haber sido debidamente informado(a) de los riesgos propios de la ciruga o procedimientos Mdicos a que debo ser
sometido(a), de las eventuales complicaciones, del periodo de convalecencia y de las condiciones de sta, y de las posibles
secuelas que deriven de este proceso.
Especficamente he sido informado de los riesgos que involucra la administracin de medicamentos durante la anestesia, siendo el
ms importante el riesgo poco frecuente de reaccin a medicaciones que pueden incluso causar la muerte. Consiento el uso de
tales medicamentos si son considerados necesarios por el mdico anestesilogo responsable de dicho servicio.
Asimismo, he sido informado que todo procedimiento quirrgico, por la propia tcnica operatoria que se utiliza, as como por la
situacin vital de cada paciente, lleva implcita la posibilidad de sufrir complicaciones comunes y potencialmente complejas que
podran implicar la necesidad de efectuar tratamientos complementarios ( mdicos y/o quirrgicos), as como un mnimo porcentaje
de mortalidad.
Comprendo que las complicaciones de cualquier intervencin quirrgica pueden ser, Trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, Infeccin, Atelectasia pulmonar, Sepsis, Pseudoartrosis, Sndrome de embolismo graso o areo,
Rotura del material, Dolor residual, Hematomas, Complicaciones propias de la enfermedad, Depresin o paro cardiopulmonar,
Lesin de las estructuras adyacentes a la intervencin, Lesin vascular, Lesiones neurolgicas y otras descritas por la ciencia
mdica.
Del mismo modo, consiento que ante la posibilidad de complicaciones o de efectos secundarios no deseados que puedan
presentarse durante la ciruga o procedimientos mdicos a los que deba ser sometido(a), el Equipo Mdico podr adoptar las
decisiones que la ciencia mdica y la Lex Artis consideren adecuadas, oportunas y/o necesarias, para mi restablecimiento.
Declaro adems conocer el carcter docente asistencial del Hospital Clnico IST Via del Mar, y su participacin en la formacin de
profesionales de diversos mbitos de la salud y que al ser atendido por los profesionales del equipo mdico, eventualmente
podran participar estudiantes de pre-grado y post-grado. Asimismo consiento que se tomen imgenes de fotografa o video en el
transcurso del procedimiento y a la publicacin de ellas, con la condicin de que no pueda ser identificado y se mantenga absoluta
reserva de mi identidad.
Comprendo que puedo revocar este consentimiento que libremente otorgo, desistindome formalmente de l, en el formulario
oficial de rechazo emitido por el IST, en forma previa a ser sometido(a) a los correspondientes, intervenciones y/o manejos
teraputicos.
Declaro que estoy satisfecho con la informacin recibida y que entiendo el alcance y los riesgos del procedimiento propuesto, por
lo que consiento expresamente en que me sea realizado.

FIRMA PACIENTE

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FIRMA MEDICO TRATANTE

...
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL y/o
FAMILIAR

CONSENTIMIENTO INFORMADO

REVOCACIN O RECHAZO

PACIENTE: __________________________________________ RUT: ______________________

REPRESENTANTE LEGAL Y/O FAMILIAR: ________________________ RUT: _______________
Fecha: ________________

Por m mismo / en representacin del paciente ya individualizado, dejo constancia de mi decisin

de: (Marque con una X)

Revocar la autorizacin que firm con anterioridad, en documento de consentimiento informado.

Rechazar la ciruga y/o procedimiento descrito en el documento de consentimiento informado.
En tales condiciones REVOCO O RECHAZO que se me efecte la ciruga y/o procedimiento
programado.

FIRMA PACIENTE

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FIRMA REPRESENTANTE LEGAL y/ FAMILIAR