SSO-FOR-04

CONSORCIO
UNASAM PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA: 11/12/2023
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura

INFRAESTRUCTURA DE LA FDCCPP Y EX BANCO AGRARIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

Motivo de la ejecución de trabajos Fecha

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
CONDUCTOR ELÉCTRICO 2-1x2.5 mm2 DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL
ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
TUBERIA DE PVC SAP DE 20 MM DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL
ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
REPOSICION DE CANALETAS PLUVIALES DE F°G° D=6" DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL
ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
PICADO DE REVESTIMIENTO YESO/CARRIZO DE 4 PISO DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL
ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
DESMONTAJE Y MONTAJE DE COBERTURA DE TEJA ANDINA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL
ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
PICADO DE REVESTIMIENTO YESO/CARRIZO DE 4 PISO DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL
ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
DESMONTAJE Y MONTAJE DE COBERTURA POLICARBONATO DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL
ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA
 SSO-FOR-04
CONSORCIO
DERECHO
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA REV:01
FECHA:
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80m (6 pies) de altura sobre nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral)

1. Datos principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
INFRAESTRUCTURA DEL PABELLÓN A (AGRARIAS LOCAL ANTIGUO) DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
TAPADO DE HUECOS EN COBERTURA DE TEJA ANDINA PARA EVITAR QUE INGRESE LA PALOMA

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura

Experiencia en
trabajos
Item Apellidos y Nombres Cargo DNI Firma
en altura
Años Meses
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control

Caídas de personal Excavaciones
Caídas de equipo Trabajos en Caliente
Caída de herramientas Izaje de cargas
Peligros mecánicos Materiales peligrosos
Riesgo Eléctrico Otros (detalle)

4. Medidas de Seguridad
SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de trabajo Del equipo de protección personal
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o Si los trabajos se han de realizar a más de 15m de altura, el
coberturas, se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP básico y expecializado (arnés,
inmediatas y éstas deben ofrecen estabilidad en caso de evacuación barbiquejo, etc)
De observar bordes con posibilidades de caídas se han colocado barandas Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
(1.20m) protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos,
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su
trabajos línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido

Del sistema de protección contra caídas
Se realizó check-list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc. Verificando
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones, éstos
tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60cm de ancho y sobresalen 20 a 30cm
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se colocará una red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labor, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
se ha considerado doble línea de anclaje
Otros
Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la actividad a
realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas
de colores, etc.

5. Sugerencias y Recomendaciones

6. Autorizaciones
Supervisor del mantenimiento Responsable de Seguridad: Responsable del mantenimiento Nombre:
Nombre:HERNÁN LUCIO OSORIO SÁNCHEZ Nombre: ING. JENNY ROXANA RODRÍGUEZ ALVARADO ING. VICTORIO JOHNY GUERRERO DEXTRE
Firma
Firma Firma
7. Inspecciones
NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA