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Analgesia postoperatoria en adultos

F. Aubrun, M. Dziadzko

Resumen: La analgesia postoperatoria es inseparable de la seguridad del paciente. Tiene

en cuenta todo el recorrido clínico, los antecedentes y las particularidades personales, el
contexto y el entorno del paciente, incluido el personal sanitario. Las recomendaciones
de las sociedades científicas han permitido, en paralelo a los sucesivos planos de «dolor»,
promover técnicas analgésicas sofisticadas, pero también establecer una estrategia anal-
gésica individualizada. La multimodalidad de la analgesia postoperatoria actual incluye
no sólo la combinación de medicamentos y técnicas de anestesia locorregional, sino
también el preacondicionamiento físico (mejora de la capacidad funcional), la educa-
ción preoperatoria del paciente pero también de su entorno, la detección y anticipación
de la vulnerabilidad al dolor (paciente con dolor crónico, edades extremas, drogadicción
y depresión, particularidades genéticas) y el apoyo postoperatorio (en particular en el
contexto de una mejor recuperación después de la cirugía). El ahorro de morfina durante
y después de la cirugía es uno de los puntos centrales de una analgesia postoperatoria
eficaz. Reduce el fenómeno de hiperalgesia y el consumo de opioides en el período pos-
toperatorio, sobre todo en el caso de las poblaciones más vulnerables. La ketamina en
dosis bajas es el principal agente antihiperalgésico y ayuda a reducir el riesgo de dolor
postoperatorio crónico. Lo mismo ocurre con la analgesia perimedular actual (analgesia
epidural continua y analgesia espinal con morfina), que ha demostrado ser eficaz en
particular en la cirugía toracoabdominal mayor. La analgesia eficaz se mide en reposo,
pero sobre todo en condiciones dinámicas mediante herramientas adaptadas. Permite
un mayor bienestar pero también una mejor rehabilitación y, por lo tanto, una reduc-
ción de la estancia hospitalaria. Por último, se están desarrollando nuevas tecnologías
digitales para la vigilancia a distancia de la analgesia postoperatoria con un potencial
significativo, en particular en el contexto de la seguridad de los pacientes que reciben
morfínicos.
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Palabras clave: Dolor postoperatorio; Analgesia multimodal; Ahorro de morfina;

Evaluación del dolor

Plan ■ Vigilancia de un tratamiento con un opioide

y efectos secundarios 11
■ Introducción 1 ■ Ahorro parcial o total de morfina 11
■ Prevalencia y datos epidemiológicos 2 ■ Analgesia del paciente anciano 12
■ Métodos de evaluación del dolor 2 ■ Intervenciones educativas y educación terapéutica
Autoevaluación unidimensional 2 preoperatoria 12
Heteroevaluación 3 ■ Telemedicina y vigilancia de la analgesia
■ Dolor postoperatorio persistente 3 postoperatoria 12
Mecanismo 3 ■ Conclusión 13
Epidemiología 3
Factores de riesgo 3
■ Estrategia terapéutica 4
Analgesia multimodal o equilibrada
Analgesia por vía sistémica
4
5
 Introducción
Fentanilo y derivados por vía sistémica y sublingual 8 La analgesia es inseparable de la seguridad del paciente,
Analgesia por vía oral 8 en particular en el postoperatorio. Además de las
■ Analgesia local y locorregional 9 molestias, el dolor aumenta el riesgo de mortalidad
Farmacología 9 cardiovascular en un 16% según un estudio de 4.746
Bloqueo nervioso periférico 9 pacientes [1, 2] . Por lo tanto, es fundamental tratar correc-
Infiltraciones 10 tamente el «quinto signo vital», en particular después de
Analgesia epidural 10 la cirugía. En el siglo pasado, el tratamiento del dolor
Raquianalgesia 10 postoperatorio era muy insuficiente e inadecuado. Los

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Volume 46 > n◦ 4 > noviembre 2020
[Link]
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analgésicos no se administraban ni en la dosis ni en el los resultados de 245 cuestionarios recogidos en 178 cen-
momento adecuados, y los opioides no se utilizaban lo tros, lo que demostró que sólo el 36% de ellos tenían
suficiente. Sólo el 13% eran anestesias locorregionales protocolos de atención. Sólo el 30% de los centros que
(nunca utilizadas para la analgesia postoperatoria) y el 2% respondieron a la encuesta tenían una formación regu-
eran analgesias controladas por el paciente (PCA), con los lar de anestesistas-reanimadores [8, 9] . En Estados Unidos,
pacientes mantenidos en la sala de recuperación posta- un análisis del tratamiento del dolor agudo y crónico en
nestésica (SRPA). El porcentaje de pacientes que recibían 2011 encontró que el 80% de los pacientes quirúrgicos
morfina era sólo del 17% y el intervalo entre las dosis de tenían dolor postoperatorio (88% de dolor moderado o
analgésicos se consideró excesivo en el 54% de los casos. grave) y menos del 50% de estos pacientes fueron mane-
Sin embargo, el 74% de los pacientes estaban satisfechos jados de forma adecuada (National Academy of Medicine
con su tratamiento, aunque el 46% había experimentado estadounidense) [10] .
un dolor intenso o muy intenso después de la cirugía. El número de intervenrgicas supera los 300 millones
Tras esta auditoría se propusieron medidas correctivas, al año en todo el mundo (100 millones en Estados Uni-
como la elaboración y difusión de recomendaciones y el dos y Europa), con un aumento de casi el 35% entre
desarrollo de técnicas avanzadas (PCA, anestesia locorre- 2004 y 2012 [11] . En Francia, aunque parece improba-
gional) [3] . Por consiguiente, los resultados mediocres de ble que se elimine totalmente el dolor después de los
varias encuestas llevaron a la redacción de recomenda- 7 millones de intervenciones quirúrgicas realizadas en
ciones, pero también a la toma de conciencia por parte casi 8.000 quirófanos, es esencial mejorar las prácticas.
de las autoridades de la necesidad de aplicar planes de Este enfoque virtuoso supone la elección de una herra-
acción y programas de «dolor» a fin de sensibilizar a los mienta de evaluación del dolor adaptada al paciente, una
profesionales de la salud y armonizar las prácticas. ¿Cuál estrategia terapéutica que tenga en cuenta los paráme-
es la prevalencia del dolor postoperatorio? ¿Cuáles son tros vinculados a los antecedentes del paciente e incluso
las estrategias terapéuticas? ¿Cuáles son las recomenda- la introducción de técnicas de abordaje sofisticadas que
ciones? pueden no estar basadas en los medicamentos.

 Prevalencia y datos
epidemiológicos  Métodos de evaluación
del dolor
En Francia, siguiendo las recomendaciones de la con-
ferencia de consenso sobre el tratamiento del dolor Autoevaluación unidimensional
postoperatorio [4] , elaboradas por expertos en técni-
cas analgésicas, en particular locorregionales (https:// Para evaluar el dolor postoperatorio se recomienda la
[Link]/referentiels/), se realizó una auditoría sobre el autoevaluación mediante herramientas validadas como
dolor perioperatorio en pacientes adultos y sus registros la EN, la escala visual analógica (EVA) o la escala verbal
al día siguiente de la cirugía en cinco tipos de centros simplificada (EVS) [12, 13] . Se trata de instrumentos rápi-
seleccionados: centros de hospitales universitarios, hos- dos y sencillos que ofrecen un gran número de respuestas
pitales grandes y pequeños, y centros privados grandes y y que también permiten evaluar el alivio del paciente y,
pequeños. Se evaluaron 1.900 pacientes en 76 institucio- por tanto, la eficacia terapéutica. Desde 2016, cuando la
nes. El dolor preoperatorio en el lugar de la cirugía era Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)
muy frecuente (62,7%), intenso en reposo y sobre todo publicó un documento de referencia sobre el dolor pos-
con el movimiento. Había estado presente durante más toperatorio, la EN ha sido el método recomendado para
de 1 año en el 35,6% de los casos. El dolor postopera- evaluar la intensidad del dolor del paciente antes y des-
torio del primer día fue del 88,6%, el 64,6% continuo, pués de la cirugía y durante todo el seguimiento del
el 90,6% en reposo y el 99,6% con la movilización [5, 6] . paciente en la estructura asistencial. Es un método sim-
Se llevó a cabo un estudio observacional transversal (18 ple, más fácil de usar que la EVA, no requiere ningún
servicios, cinco hospitales) utilizando una auditoría de tipo de apoyo y es fácil de entender incluso en las eda-
la historia clínica. El dolor se midió durante una entre- des extremas de la vida. Puede utilizarse a partir de los
vista con el paciente utilizando una escala numérica (EN) 5 años de edad y en los ancianos, fuera de los trastor-
del 1 al 10 y la satisfacción se midió con una escala nos moderados o graves de las funciones superiores [13] .
semicuantitativa de seis modalidades. Las intervenciones Ofrece 11 o 101 valores posibles dependiendo de si se
quirúrgicas se han clasificado en tres niveles de frecuen- utiliza una escala de 0 «sin dolor» a 10 (o 100) «el peor
cia de dolor. De los 625 pacientes observados, el 41,8% dolor imaginable». El dolor se considera tolerable (bajo)
informó dolor intenso y el 81,6% manifestó su satisfac- cuando su valor no excede de 3 (o 30) de cada 10 (100).
ción con el tratamiento del dolor. La medición del dolor Más allá de eso, el dolor es moderado (hasta 6 o 60) y luego
en el momento del alta de la SRPA y el uso de protocolos intenso.
analgésicos para las cirugías dolorosas se asociaron con La escala de dolor neuropático de cuatro preguntas
una menor frecuencia de dolor postoperatorio. La admi- (DN4) ha sido validada científicamente desde 2004 para
nistración incompleta de los analgésicos prescritos tenía diagnosticar el dolor neuropático, en particular en posto-
una importante función explicativa, independientemente peratorio inmediato o a distancia de la cirugía [14] . Es más
del tipo de cirugía. La naturaleza a priori dolorosa del acto fácil y rápido de usar que otro método validado, el Neuro-
quirúrgico, la existencia de dolor moral y el dolor preope- pathic Pain Symptom Inventory (NPSI) de 12 elementos.
ratorio se asociaron a una mayor frecuencia de dolor. La El cuestionario DN4 está dividido en cuatro preguntas que
satisfacción era mayor cuando se le pedía al paciente que representan 10 puntos que deben marcarse (Cuadro 1) [15] .
informara del dolor, y menor en las cirugías dolorosas. La El médico que sospecha que hay dolor neuropático
información preoperatoria sobre las técnicas analgésicas entrevista al paciente él mismo y completa el cuestionario.
no afectó a la frecuencia del dolor ni a la satisfacción [7] . Para cada punto, debe dar una respuesta de «sí» o «no».
También se llevó a cabo una encuesta con cuestionario Al final del cuestionario, el médico cuenta las respuestas,
en siete países europeos (Postoperative Analgesic Therapy 1 por cada respuesta «sí» y 0 por cada respuesta «no». La
Observational Survey) en 746 instituciones. No especifi- suma obtenida da la puntuación del paciente sobre 10. Si
caba la prevalencia del dolor postoperatorio, pero ponía la puntuación del paciente es igual o superior a 4/10, la
de relieve las deficiencias en la evaluación o el proto- prueba es positiva (sensibilidad del 82,9%; especificidad
colo de tratamiento del paciente con dolor. Se analizaron del 89,9%) [14] .

2 EMC - Anestesia-Reanimación
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Cuadro 1.
uestionario de cuatro preguntas (DN4) para identificación del dolor neuropático (según [15] ).
Pregunta 1 (anamnesis): ¿Tiene el dolor una o más de las siguientes características? Sí No
1 – Quemazón
2 – Frío doloroso
3 – Calambres eléctricos
Pregunta 2 (anamnesis): ¿Está asociado el dolor con uno o más de los siguientes síntomas en la misma zona?
4 – Hormigueo
5 – Pinchazos
6 – Entumecimiento
7 – Prurito
Pregunta 3 (exploración física): ¿Está el dolor localizado en una zona donde la exploración física revela una o
las dos características siguientes?
8 – Hipoestesia al tacto
9 – Hipoestesia a pinchazos
Pregunta 4 (exploración física): El dolor es causado o incrementado por:
10 – Fricción

Si la puntuación del paciente es igual o superior a 4/10, la prueba es positiva (sensibilidad 82,9%; especificidad 89,9%).

Heteroevaluación vuelve crónico en un contexto de inflamación o sen-

sibilización central que involucra en particular a los
Para la persona anciana con trastornos de comuni- receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) [18] . Se produce
cación verbal, la escala Algoplus [16] está indicada para entonces un fenómeno de plasticidad neuronal progresiva
evaluar las consecuencias del dolor agudo, los accesos acompañado, a largo plazo, de cambios transcripcionales
dolorosos transitorios y el dolor de procedimiento. La y pérdidas neuronales progresivas hasta que se asientan
escala consta de cinco elementos (campos de observa- de forma definitiva. También hay factores de mutación
ción). La presencia de un solo comportamiento en cada genética que pueden explicar el hecho de que algunos
elemento es suficiente para calificar «sí» al elemento pacientes desarrollen o no dolor crónico postoperatorio
en cuestión. La simple observación de un comporta- (DCPO).
miento debe implicar su calificación independientemente
de cualquier posible interpretación etiológica. En la prác-
tica, para completar la cuadrícula, deben observarse, en Epidemiología
orden: expresiones faciales, expresiones oculares, quejas,
actitudes corporales y comportamiento general. Cada ele- La incidencia de DCPO moderado o grave es del
mento valorado como «sí» se cuenta como un punto y 30-80% después de amputación de un miembro, del
la suma de los elementos da una puntuación total de 5. 61-70% después de toracotomía, del 5-35% después de
Una puntuación mayor o igual a 2 de 5 permite diagnos- hernia inguinal y del 20-50% después de mastectomía.
ticar la presencia de dolor con una sensibilidad del 87% Casi ninguna cirugía está exceptuada cuando hay una
y una especificidad del 80% [16] y, por lo tanto, iniciar lesión nerviosa preexistente con tejido cicatricial y, por
de manera fiable el tratamiento analgésico. Entonces es lo tanto, inflamatorio, remodelado o relacionado con la
necesario realizar nuevas valoraciones de forma regular. cirugía, o un contexto perioperatorio predisponente [17] .
El tratamiento es satisfactorio cuando la puntuación se Sin embargo, existe una amplia variación en la incidencia
mantiene por debajo de 2. de DCPO según el tipo de cirugía, ya que un equipo fran-
cés concluyó, en un estudio de más de 3.000 pacientes,
que existía un riesgo estimado del 3,2% de DCPO a los 6
 Dolor postoperatorio meses después de hernia inguinal y del 37,1% en caso de
cirugía del cáncer de mama [19] . Los autores señalan que
persistente la naturaleza neuropática de este dolor persistente es sin
duda un criterio de gravedad. La ansiedad, el estrés o la
La incidencia de dolor postoperatorio persistente (que depresión son los factores psicológicos con mayor riesgo
persiste más de 3 meses después de la cirugía sin rela- de inducir un dolor postoperatorio grave y desempeñan
ción con síntomas preexistentes) varía según el tipo un papel importante en el desarrollo de DCPO [17] .
de cirugía y la historia clínica del paciente. Por regla
general, concierne al 20-56% de las intervenciones quirúr-
gicas [11, 17] con un componente neuropático en el 35-57% Factores de riesgo
de los pacientes operados [17] . Por lo tanto, se trata de En 2016, la SFAR recomendó, como parte de un marco
un verdadero problema de salud pública con situacio- de referencia, que se identificaran los factores de riesgo
nes de desorientación diagnóstica y terapéutica. ¿Cuál es preoperatorios buscando «la presencia de dolor preope-
el mecanismo de estos dolores? ¿Cuáles son los factores ratorio, incluido el dolor fuera del lugar de la cirugía, el
de riesgo y los datos epidemiológicos? ¿Cómo se puede consumo de opiáceos a largo plazo y factores quirúrgicos y
evaluar mejor el dolor neuropático en el período periope- psíquicos como la ansiedad y/o la depresión» [13] . Además
ratorio y cómo se puede prevenir el desarrollo de un dolor de los factores quirúrgicos mencionados, la reinterven-
persistente? Por último, ¿cuál es la estrategia terapéutica ción quirúrgica induce un mayor riesgo de DCPO que la
más apropiada? cirugía inicial, debido a un mayor riesgo de lesiones ner-
viosas en el tejido cicatricial modificado e inflamatorio.
Del mismo modo, el dolor preoperatorio y una duración
Mecanismo de la cirugía de más de 3 horas son situaciones de riesgo
Si el mecanismo inicial está relacionado con una lesión de DCPO [13] . Los factores de riesgo postoperatorios para el
nerviosa que dio lugar a la cirugía o se desencadenó dolor crónico incluyen la alta intensidad del dolor posto-
durante la intervención, las causas pueden ser muy dis- peratorio, pero también la prolongación inusual de éste, el
tintas. Algunos traumatismos nerviosos quirúrgicos no dolor neuropático precoz según una escala DN4 y signos
provocan dolor persistente, mientras que el dolor se de ansiedad y/o depresión [13] .

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 Estrategia terapéutica lógica mayor una estrategia que combinaba la analgesia

epidural torácica, la movilización activa y la reanudación
Analgesia multimodal o equilibrada precoz de la alimentación oral como cofactores de una
reducción del estrés metabólico y hormonal, con la con-
El concepto de analgesia multimodal nació en la década siguiente mejora de la convalecencia [26] . El concepto de
de 1990 bajo el impulso de equipos altamente involucra- colaboración multidisciplinaria surgió en 2002 como un
dos en estrategias analgésicas como los de Dahl, Kehlet o factor integral en la recuperación rápida y la reducción de
Joshi [20] . El concepto se basa en los siguientes hechos: la morbilidad. El alivio del dolor sigue siendo pertinente,
• algunos dolores no pueden ser superados por un solo pero está rodeado de otros elementos como la reducción
analgésico, sobre todo porque los mecanismos nocicep- del estrés quirúrgico (por ejemplo, una incisión quirúrgica
tivos difieren de un acto quirúrgico a otro. Además del reducida), el ejercicio y la movilización, la alimentación
dolor postoperatorio debido al exceso de nocicepción, oral precoz, pero también todos los factores de optimiza-
a veces se asocia un dolor neuropático con un fuerte ción perioperatoria, como el manejo de la hipotermia o la
componente inflamatorio; información al paciente [27] . En una revisión general, los
• los morfínicos, olvidados durante mucho tiempo en las autores consideran que el ahorro de morfina y la analge-
estrategias terapéuticas, son de todos modos responsa- sia perimedular son prioritarios; estos elementos parecen
bles de efectos adversos relacionados con la dosis y que sustituir a la analgesia «clásica» como si el simple alivio
se expresan con mayor razón cuando estos medicamen- del dolor ya no fuera la prioridad [27] . Sin embargo, se hace
tos se prescriben solos. Además, no proporcionan alivio hincapié en el riesgo de DCPO en el caso de los pacientes
del dolor en condiciones dinámicas; con un alivio postoperatorio insuficiente [28] . Por último,
• la combinación de analgésicos de distintos sitios de tras el concepto de tratamiento multimodal, incluido el
acción permite aumentar la potencia analgésica con el manejo del dolor perioperatorio, aparece el principio de
corolario de una reducción de las puntuaciones de dolor la cirugía de vía rápida [29] . En este trabajo, los autores
en reposo, pero también durante la movilización para evalúan los beneficios de un ambicioso programa que per-
algunas asociaciones; mite el alta precoz el día 2 y el día 5, respectivamente,
• la combinación de analgésicos que actúan a diferen- después de una cirugía de resección hepática por laparo-
tes niveles permite reducir el consumo de fármacos, en scopia y laparotomía. Uno de los objetivos en particular
particular de morfínicos, a veces con reducción de los de este programa es combinar varias técnicas analgésicas y
efectos secundarios. antihiperalgésicas, permitiendo incluso la supresión total
Desde hace muchos años, el concepto de analgesia de los morfínicos. Como tal, los pacientes reciben una
multimodal se ha establecido sin ninguna restricción. La combinación de analgésicos no morfínicos: paracetamol,
definición propuesta es una combinación de analgésicos celecoxib y gabapentina, pero también, en el caso de algu-
y técnicas con sitios de acción distintos y complementa- nos pacientes sometidos a cirugía mayor, una anestesia
rios, que dan lugar a interacciones aditivas o sinérgicas. epidural durante 48 horas que incluye la combinación de
Sin embargo, el concepto ha evolucionado y ya no se bupivacaína y morfina. La tasa de readmisión de pacien-
centra exclusivamente en el tipo de interacción o en los tes es del 6% y los resultados son alentadores en todos los
medicamentos puramente analgésicos. grupos de pacientes que se someten a una cirugía menor
o incluso mayor [29] .
Historia del concepto
Definición de la analgesia multimodal
Para entender la evolución de este concepto, es útil
mirar atrás y seguir las publicaciones del equipo de Dahl
actual
y Kehlet. El concepto está descrito desde la década de Durante varios años, los autores han estado trabajando
1990 [21] con la noción de estrés quirúrgico y de anal- en la combinación ideal, que en la mayoría de los casos
gesia equilibrada pero también sinérgica: es deseable consiste en combinar dos o incluso un máximo de tres
asociar agentes pero que se potencien entre sí, aumen- agentes y/o técnicas analgésicas, con el ahorro de mor-
tando así la eficacia analgésica [22] . Las demostraciones fina como principal criterio de valoración. La principal
de las combinaciones óptimas se efectúan mediante un desventaja es que una reducción aislada del consumo
método isobolográfico. Permite, según tres curvas de de morfina sólo tiene sentido si va acompañada de una
«dosis-respuesta» (agente A, agente B y combinación de reducción de la incidencia de los efectos adversos de la
agentes A y B), determinar la dosis eficaz que produce morfina o de una reducción del riesgo de desarrollar dolor
el 50% del efecto esperado y posicionar la combinación residual a distancia de una intervención quirúrgica. La
que permita concluir en una eficacia sinérgica, puramente incidencia de un efecto adverso como las náuseas y los
aditiva o incluso infraaditiva (la eficacia de la combina- vómitos es lo suficientemente alta (20-30%) como para
ción es menor que si los agentes se administran solos) [23] . esperar que un agente pueda reducirla. No es el caso de
Pasaron menos de 10 años antes de que apareciera un la depresión respiratoria, cuyo riesgo es por suerte bajo.
nuevo concepto complementario al de la analgesia multi- Estudiar los beneficios de la analgesia sin morfina con el
modal: el de un enfoque multimodal de la fisiopatología objetivo de reducir la incidencia de la depresión respira-
postoperatoria con la noción de programa de rehabilita- toria relacionada con la morfina es una tarea imposible
ción [24, 25] . El manejo del dolor debe formar parte de un porque el número de pacientes que se incluirían en el
programa de rehabilitación más amplio, que integre las estudio sería demasiado alto. No obstante, otros equipos
propias acciones de los cirujanos y reduzca las compli- han tratado de ir más allá buscando los beneficios de
caciones postoperatorias y, por lo tanto, los costes. Las una asociación en términos de ahorro de efectos adver-
técnicas de analgesia locorregional pero también local sos relacionados con la morfina, como náuseas y vómitos
se utilizan ampliamente en las estrategias multimodales, postoperatorios, somnolencia o en términos de mejora
en particular el desarrollo recomendado en la década de del bienestar a largo plazo [30, 31] . También se planteó la
2000 de las infiltraciones en cirugía digestiva. El obje- cuestión de si este concepto debía adaptarse a los tipos de
tivo es mejorar el bienestar del paciente reduciendo el cirugía o a las poblaciones de pacientes operados. ¿Debe la
dolor, pero también algunas complicaciones de la cirugía estrategia de analgesia en cirugía ortopédica mayor dife-
y de las técnicas de analgesia morfínica, como el íleo. La rir de la de una colectomía o histerectomía? Del mismo
morbilidad postoperatoria se convierte entonces en una modo, ¿debe ser la analgesia multimodal para un paciente
prioridad y la analgesia en uno de los elementos que con- obeso distinta de la que se aplica a un paciente de 80
tribuyen a reducir los postoperatorios difíciles. Así pues, años, ambos sometidos al mismo tipo de intervención
en 2001, Kehlet y su equipo sugirieron en la cirugía uro- quirúrgica? Por último, ¿debe ser la analgesia en la cirugía

4 EMC - Anestesia-Reanimación
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convencional distinta de la analgesia en la cirugía ambu- AINE después de una cirugía colorrectal, pero todavía hay
latoria? Independientemente de la estrategia multimodal dudas sobre el riesgo de desarrollar una fístula digestiva
que se utilice, no debe dar lugar a efectos adversos de ([Link]
los analgésicos asociados, a veces numerosos, que pue- Las precauciones de uso y las contraindicaciones son
den asociarse con el único pretexto de la supresión de los esenciales para limitar los efectos secundarios. Se refie-
opioides [32, 33] . ren en particular al último trimestre del embarazo, a los
El objetivo principal se destacó finalmente en la década antecedentes de hemorragia o perforación digestiva de
de 2000: integrar la analgesia multimodal en una estra- una úlcera péptica evolutiva o a cualquier antecedente
tegia global, en la que participen todos los agentes de la de hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación,
salud con objetivos ambiciosos de mejorar el bienestar, hemorragia cerebrovascular u otra hemorragia en evolu-
reducir la morbilidad y facilitar el recorrido del paciente. ción, insuficiencia hepática grave, insuficiencia cardíaca
Casi 20 años después, el concepto se centra en mejorar grave e insuficiencia renal. Un aclaramiento de la crea-
la atención con un objetivo claro, beneficiarse de la par- tinina plasmática inferior a 50 ml/min no permite la
ticipación activa del paciente y reducir la duración de la prescripción de un AINE, sobre todo si existe un riesgo
estancia en la estructura asistencial. Éste es el concepto de de alteración postoperatoria de la función renal (cirugía
recuperación mejorada después de la cirugía (RMDC). hemorrágica con riesgo de hipovolemia o hipotensión
arterial peroperatoria) [41, 42] . El uso óptimo de los AINE
implica un tratamiento corto (≤ 5 días incluyendo 48
Analgesia por vía sistémica horas por vía intravenosa [4] ), respetando las contrain-
dicaciones. Además, no se recomienda combinar AINE
La analgesia comienza durante la cirugía administrando
no selectivos de ciclooxigenasa con algunos medicamen-
analgésicos no morfínicos o incluso morfínicos antes del
tos, en particular con un tratamiento anticoagulante en
final de la intervención para anticipar la analgesia y permi-
dosis curativas. Los efectos secundarios son principal-
tir el alivio del dolor tan pronto como el paciente ingresa
mente hemorrágicos en el lugar de la cirugía (estimados
en la SRPA. El objetivo es también mejorar la eficacia de
en un 1%) y una toxicidad digestiva poco frecuente con
los analgésicos mediante la combinación de éstos en un
un uso breve (< 8 días). La toxicidad renal es posible sobre
enfoque sinérgico y de ahorro de morfina. Por regla gene-
todo en caso de insuficiencia renal preoperatoria. El riesgo
ral, estos medicamentos se administran unos 60 minutos
de hemorragia ha contraindicado anteriormente los AINE
antes de que el paciente se despierte.
para algunas cirugías como la amigdalectomía [43] , pero
hay algunas pruebas científicas que tranquilizan a los pres-
Analgésicos no morfínicos criptores de estos agentes en el caso de esta cirugía. Se
Paracetamol deben tomar precauciones de uso en caso de infección
Es el analgésico postoperatorio más utilizado en Fran- no controlada debido a la disminución de las defensas
cia. Según una auditoría realizada en 2007, más del 75% inmunitarias.
de los pacientes recibieron paracetamol [5, 6] , pero sólo el El desarrollo de los inhibidores selectivos de la cicloo-
62% en caso de dolor crónico [34] . Su mecanismo de acción xigenasa de tipo 2 (ISCOX2) sufrió un revés fatal con
es central con participación de los canales de calcio [35] . la retirada mundial del rofecoxib debido a la toxicidad
El paracetamol se administra en perfusión durante 15- cardíaca, sobre todo en caso de uso prolongado. Aunque
20 minutos, aproximadamente 1 hora antes del final de esta toxicidad parece ser menos grave en los pacientes de
la cirugía. Puede combinarse con otros analgésicos. Sin bajo riesgo que se someten a una intervención quirúrgica,
embargo, su acción analgésica se limita al dolor leve o deben conocerse las precauciones para el uso periopera-
moderado, sin que se hayan demostrado beneficios en torio. Existe un mayor riesgo de incidentes trombóticos
asociación con la morfina en caso de dolor intenso [36] . asociados con el tratamiento crónico (en particular des-
El ahorro de morfina es sólo del 20% (o 6 mg según algu- pués de 7 días de tratamiento) con el ISCOX2 y algunos
nos autores); esto no reduce la incidencia de los efectos AINE no selectivos. Aunque este riesgo está poco docu-
secundarios de la morfina. Sólo un estudio afirma que el mentado en las publicaciones, el riesgo asociado con los
paracetamol utilizado como medida preventiva redujo la ISCOX2 en el período perioperatorio está bien demos-
incidencia de vómitos postoperatorios [37] . El único riesgo trado [44, 45] . Por lo tanto, no se recomienda el uso de un
es la toxicidad hepática tras una sola dosis masiva (> 10 g ISCOX2 en pacientes con antecedentes aterotrombóticos
en adultos). El uso de 4 g/día como prescripción de rutina arteriales (arteriopatía obliterante de los miembros infe-
proporciona una analgesia eficaz para un primer nivel de riores [AOMI], accidente cerebrovascular [ACV], infarto
analgesia en caso de dolor leve o moderado [38] . La SFAR de miocardio [IM]). En cuanto a los AINE no selectivos,
no recomienda usar el paracetamol solo en combinación los únicos dos estudios disponibles son retrospectivos,
con la morfina en las intervenciones quirúrgicas de dolor pero han incluido un gran número de pacientes (10.873
moderado o intenso ni administrar el paracetamol por vía y 1.309) y no han encontrado ningún riesgo cardiovas-
intravenosa tan pronto como se disponga de la vía oral [39] . cular añadido [46, 47] . La única ventaja significativa de los
ISCOX2 es el menor riesgo de hemorragia perioperatoria.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) En general, estos productos mantienen un ligero beneficio
El mecanismo de acción periférica predomina, pero la en la prescripción perioperatoria.
acción central es posible con algunos medicamentos. La
inhibición de la ciclooxigenasa es el principal mecanismo Corticoides
de acción de los AINE. Los AINE son los analgésicos no Los corticoides tienen un lugar indiscutible en la pre-
opioides más potentes, con un ahorro de morfina del vención de las náuseas y los vómitos postoperatorios.
30-50%, lo que reduce de forma significativa los efectos También desempeñan un papel importante en el trata-
secundarios de los opioides, como la sedación, el íleo miento del dolor perioperatorio. Inicialmente propuestos
o las náuseas y los vómitos postoperatorios [40] . Éstos en cirugía dental, en particular para la extracción de las
son en realidad los analgésicos no opioides que se utili- muelas del juicio, los efectos favorables de los corticoides
zarán como tratamiento de primera línea para el dolor parecen ir más allá de la «simple» acción antiinflamatoria.
con un componente inflamatorio (por ejemplo, en la En un metaanálisis reciente, Waldron et al identificaron la
cirugía ortopédica, ginecológica u otorrinolaringológica), eficacia analgésica, pero también los efectos secundarios
de conformidad con las recomendaciones de la SFAR de de la administración perioperatoria de dexametasona [48] .
2008 y 2016 [39] . Para el dolor más intenso, se reco- Cabe señalar que la dexametasona es el agente más
mienda combinar los AINE con un opioide (con mayor estudiado en la analgesia perioperatoria debido a sus pro-
frecuencia morfina). Probablemente se recomienden los piedades farmacocinéticas y farmacodinámicas favorables

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-396-A-10  Analgesia postoperatoria en adultos

en comparación con otros medicamentos antiinflamato- cedentes de convulsiones (el nefopam reduce el umbral
rios esteroideos, en particular los de menor duración de epileptógeno), el glaucoma de ángulo cerrado y los tras-
eficacia. En los trabajos de Waldron et al se analizaron tornos uretroprostáticos (por efecto atropínico). El efecto
45 estudios en los que participaron 5.796 pacientes con secundario más significativo es la taquicardia problemá-
dosis de dexametasona que oscilaban entre 1,25 y 20 mg. tica en el paciente coronario [56] por los efectos inótropo
Hubo un beneficio en cuanto a la reducción de las pun- y cronótropo positivos.
tuaciones de dolor con la dexametasona a las 2 horas y a
las 24 horas postoperatorias. Los autores observaron un
Analgésicos opioides
ahorro de analgésicos y en particular de morfina, pero
no de efectos secundarios de la morfina. La duración de Morfina
la analgesia fue mayor en el grupo de la dexametasona, La morfina es el opioide de referencia gracias al buen
con una demanda más tardía de analgésicos complemen- conocimiento de su farmacología, su bajo coste y las
tarios [48] . La estancia en la SRPA también fue más corta, múltiples vías de administración posibles. La analgesia
lo que constituye un criterio de valoración algo inusual inducida por la morfina es intensa, constante y depen-
(aunque muy interesante) para un analgésico. Aparte de diente de la dosis. La prescripción de morfina debe
la inestabilidad de la glucemia perioperatoria, la dexame- cumplir las normas básicas definidas por la conferencia de
tasona no tuvo efectos adversos graves, como el aumento consenso sobre el tratamiento del dolor postoperatorio [4] :
del riesgo de infección. Cabe señalar que este gran estudio • anticipación de la administración para que el pico de
incluyó varios tipos de cirugías con componentes infla- acción corresponda al final del efecto de la morfina
matorios variables. Los autores también observan que, peroperatoria;
dado que la eficacia máxima de la dexametasona (dosis • adaptación de la dosis al tipo de cirugía, al nivel de dolor
media propuesta = 8 mg) se produce entre 1-2 horas, se y a la sensibilidad interindividual;
aconseja planificar su administración antes de la incisión • combinación con otros analgésicos en el contexto de
quirúrgica [48] . Además del efecto adyuvante en la anal- la analgesia multimodal que combina analgésicos con
gesia locorregional, la dexametasona puede formar parte distintos sitios de acción a fin de reducir las dosis de
de una sólida estrategia multimodal con la combinación morfina y, por consiguiente, la incidencia de los efectos
de agentes analgésicos y antihiperalgésicos en el período adversos.
preoperatorio [49] . En un estudio realizado por Rasmus- Las dosis eficaces varían de un paciente a otro con extre-
sen et al, se evaluaron los beneficios de la combinación mos que van de 1 a 10, lo que en sí mismo justifica el
de gabapentina, dexametasona, ketorolaco, paracetamol principio de titulación (o ajuste) en el sentido farmacoló-
y ketamina administrada en preoperatorio para la artro- gico del término. El plazo de acción de la morfina oscila
plastia de cadera frente al paracetamol y el ketorolaco en entre 5-10 minutos por vía intravenosa y casi 1 hora por
postoperatorio. Los autores sólo encontraron una dismi- vía intramuscular o subcutánea. La duración de la eficacia
nución en las puntuaciones de dolor en el primer grupo de la morfina por vía sistémica es de 3-4 horas.
sin ahorro de morfina [49] . Sin embargo, este concepto Ajuste intravenoso en la SRPA. La analgesia posto-
forma parte de una estrategia que justifica el papel de cada peratoria inmediata es crucial porque la persistencia de
medicamento administrado y la complementariedad de un dolor agudo intenso facilita el establecimiento de un
los agentes entre sí. En cambio, es mejor elegir los cri- DCPO [13] . El principio es simple: se administra un bolo
terios de valoración correctos. El ahorro de morfina es de 2 o 3 mg de morfina cada 5 minutos por encima de
obsoleto y conviene centrarse en los beneficios a corto un umbral de dolor (EVA o EN > 3/10) hasta el alivio del
plazo (optimización del recorrido del paciente) y/o a dis- dolor o la aparición de efectos adversos. No hay un límite
tancia de la cirugía, como la rehabilitación o la reducción de dosis, pero la aparición de somnolencia requiere que
de la incidencia del dolor residual. se detenga el proceso. Este efecto adverso relacionado con
La SFAR observa que los corticoides se utilizan con fre- la morfina ocurre en el 60% de los casos y es una señal
cuencia en pacientes que reciben anestesia general. La de alarma de una posible depresión respiratoria [57, 58] . La
dexametasona administrada antes de la inducción anes- dosis de morfina ajustada es en promedio de 10 mg, inde-
tésica es el corticoide que más se ha estudiado en esta pendientemente de la edad (con excepción de los grandes
situación, en particular en la prevención de las náuseas ancianos) [59] . Hasta ahora, no hay relación entre la dosis
y los vómitos postoperatorios en los pacientes de riesgo. ajustada y el consumo de morfina durante 24 horas. En
Su efecto sobre el dolor postoperatorio ha sido evaluado cuanto a la dosis de carga de morfina (0,15 mg/kg) admi-
en numerosos estudios [48, 50] . La dosis recomendada de nistrada antes de la llegada del paciente a la SRPA, no es
dexametasona es de 8 mg en adultos y 0,15 mg/kg en adecuada porque genera un mayor riesgo de depresión
niños. respiratoria en el período postoperatorio inmediato [60] .
Morfina por vía subcutánea. Las indicaciones de las
Nefopam técnicas de analgesia sofisticadas como la PCA parecen
El mecanismo de acción del nefopam es solamente estar limitadas aproximadamente al 10-25% de la pobla-
central por modulación de las vías monoaminérgicas ción quirúrgica. Por lo tanto, el principio de la analgesia
descendentes al inhibir la recaptación de dopamina, sero- morfínica discontinua sigue siendo válido. Por desgra-
tonina y noradrenalina [51] . También tiene una acción cia, la eficacia de esta técnica analgésica se ve limitada
antihiperalgésica al reducir la liberación presináptica de por su inadecuación a las necesidades de los pacientes,
glutamato (mediante el bloqueo de los canales de sodio la frecuente infradosificación y el incumplimiento de los
dependientes del voltaje) y una acción sinérgica con la intervalos de administración. En el caso de la morfina, que
morfina, que ofrece un importante beneficio clínico [52, 53] . representa el producto más utilizado en países de nues-
Lo mismo se aplica al paracetamol y los AINE, ya que tro entorno para esta indicación, el intervalo óptimo de
Delage et al han demostrado un efecto sinérgico entre administración es de 4 horas con dosis eficaces de 10 mg
ambos analgésicos [54, 55] . Este producto es el segundo anal- en personas jóvenes y 5 mg en personas ancianas (> 70
gésico no opioide más eficaz, con un ahorro de morfina años). La administración debe estar condicionada a una
del 22-50% [54, 55] . Se propone su administración entre 30- evaluación cuantificada de la intensidad del dolor, que es
60 minutos antes del final de la intervención a una dosis una garantía de una mayor eficacia.
de 20 mg por vía intravenosa. En un paciente consciente, PCA. El comienzo de la analgesia opioide debe hacerse
se recomienda la administración en perfusión continua a por ajuste de dosis. El concepto de autoadministración
una dosis de 120 mg/24 h o en perfusión de 20 minutos de analgésicos se ha convertido en el patrón oro de la
de una dosis de 20 mg/4 h. Las contraindicaciones son los analgesia opioide para el dolor de moderado o intenso
niños menores de 15 años, las convulsiones o los ante- en pacientes voluntarios. La PCA está contraindicada

6 EMC - Anestesia-Reanimación
 Analgesia postoperatoria en adultos  E – 36-396-A-10

en pacientes con problemas de comprensión, comuni- trabajos destacan un interesante ahorro de morfina [39] .
cación, falta de vigilancia o tratados con depresores del El tramadol suele sustituir a los analgésicos más poten-
sistema nervioso central. El medicamento más utilizado tes, en particular cuando la intensidad del dolor que se
es la morfina. El concepto de PCA permite al paciente espera es moderada. Cuando se administra por vía paren-
manejar sus propias necesidades y al mismo tiempo hacer teral, el efecto máximo del tramadol se alcanza en 15-30
frente a las puntuaciones de dolor, que suelen ser más minutos y la duración de la acción es de 3-6 horas [66] . Se
altas que si el personal sanitario administrara analgési- puede usar en administración discontinua cada seis horas
cos a demanda. Además, la tasa de satisfacción suele estar o de forma continua. La administración intravenosa debe
cerca del 90% [61] . Las normas generales para la prescrip- ser lenta (15-20 minutos) y se inicia de forma peropera-
ción suelen ser las siguientes: concentración de morfina 1 toria, lo que puede ayudar a reducir la incidencia de los
mg/ml; dosis unitaria = 1-2 mg, período refractario de 5-8 efectos adversos. Usado como monoterapia, el tramadol
minutos, sin dosis máxima por hora o por 4 horas y sin es más eficaz que el placebo y tan eficaz como la morfina
perfusión continua en adultos (a menos que el paciente para la cirugía de dolor moderado [67] . Inyectado durante
esté recibiendo un tratamiento morfínico preoperatorio la intervención, no retrasa el despertar ni el alta del sector
que deba ser sustituido por vía intravenosa después de la ambulatorio [67] .
cirugía) [62, 63] . La PCA es también un medio indirecto de
evaluar la intensidad del dolor mediante el consumo de
Prevención del dolor posquirúrgico crónico:
morfina en el postoperatorio, que debe ser coherente con
la dosis media prevista después de una determinada ciru- lugar de los antihiperalgésicos
gía. Aunque hay grandes variaciones en las necesidades de Si bien las técnicas quirúrgicas menos invasivas han
morfina en el período postoperatorio, el consumo exce- mejorado, los factores de riesgo relacionados con el
sivo después de una cirugía, por ejemplo, con un dolor paciente son difíciles de eliminar. Las prioridades son un
moderado predecible, puede reflejar una complicación mejor tratamiento del dolor agudo y la identificación de
como un hematoma. Del mismo modo, una programa- los pacientes con dolor persistente en el momento del alta
ción inadecuada de la bomba de perfusión puede dar lugar (utilizando una escala numérica y la escala DN4) y luego
a una gran demanda de bolos, algunos de los cuales pue- lejos de la cirugía. Los opioides utilizados durante la ciru-
den no ser efectuados, lo que indica que la estrategia gía (remifentanilo, sufentanilo, etc.) también se asocian a
analgésica no es apropiada y debe revisarse. La morfina un mayor riesgo de hiperalgesia y, por lo tanto, a la cro-
se convierte en morfina-3-glucurónido (75-85%) y mor- nificación del dolor posquirúrgico mediante la activación
fina 6-glucurónido (5-10%), un metabolito más potente de los receptores NMDA o de las células gliales [17] . Aun-
con una semivida más larga que la molécula madre. Así que no hay una relación clara entre la dosis y el desarrollo
pues, el riesgo es la acumulación de este metabolito en del DCPO, el ahorro de morfina durante la cirugía, a veces
caso de alteración de la función renal, en particular en hasta el extremo (anestesia libre de opioides [OFA, opioid
los pacientes ancianos para los que debe determinarse el free anaesthesia]), debería reducir el riesgo de DCPO, al
aclaramiento de creatinina [64] . igual que el consumo de morfina en el postoperatorio [68] .
Oxicodona Por consiguiente, la prevención farmacológica entraña la
Es un agonista semisintético ␮ y ␬ con propiedades simi- administración de analgésicos y antihiperalgésicos como
lares a las de la morfina. La forma parenteral tiene el 75% los AINE, los corticoides y los agonistas ␣-2 (clonidina).
de la potencia de la morfina parenteral. A partir de 2012, En algunas indicaciones, la aplicación de una anestesia
la autorización de comercialización para las especialidades locorregional, en particular perimedular, permite mante-
a base de oxicodona se ha ampliado al «tratamiento del ner durante varios días una analgesia eficaz en reposo y
dolor intenso que sólo puede tratarse adecuadamente con sobre todo en condiciones dinámicas. La administración
analgésicos opioides fuertes; en particular, en el dolor de selectiva a poblaciones vulnerables de ketamina, gaba-
origen neoplásico». En los casos de dolor intenso de ori- pentinoides o incluso óxido nitroso, cuyas propiedades
gen neoplásico, dolor neuropático y dolor agudo intenso, antihiperalgésicas están claramente demostradas, es tam-
se ha establecido la relevancia clínica de estas especiali- bién un medio eficaz para prevenir el DCPO [13, 17] . Esta
dades. La relación eficacia/efecto adverso de la oxicodona estrategia analgésica multimodal tiene por objetivo mejo-
es similar a la de la morfina. En el caso de los dolores no rar la analgesia per y postoperatoria, incluso a distancia
neoplásicos (dolor postoperatorio agudo o dolor neuropá- de la cirugía, y al mismo tiempo reducir el consumo per
tico), es importante el servicio médico que prestan estas y postoperatorio de opioides.
especialidades. En un estudio de Lenz et al, la compara- Ketamina
ción entre PCA con morfina y PCA con oxicodona, con la
Se propone ampliamente el uso de ketamina en dosis
misma indicación y programación de la bomba, estaba a
bajas (0,15 mg/kg en la inducción anestésica) en el
favor de la oxicodona: esta última parece ser más potente
período perioperatorio en cirugías en las que el riesgo
(menor consumo de opioides y menores puntuaciones de
de desarrollar hiperalgesia postoperatoria es significativo.
dolor en reposo y movilización después de una histerecto-
También es adecuado para pacientes con un recorrido
mía) y tiene una mayor duración de la eficacia (plazo más
clínico caótico, tratados en particular con analgésicos
largo del uso de PCA en el grupo de oxicodona después de
morfínicos antes de la operación o que corren el riesgo
una dosis de carga de 0,07 mg/kg de opioide 15 minutos
de desarrollar o agravar un dolor postoperatorio intenso.
antes del final de la cirugía [65] ).
La cirugía con destrucción tisular, en particular de cáncer,
Tramadol es una buena indicación para la ketamina, que siempre se
El tramadol es un analgésico central cuya eficacia se prescribe en un contexto multimodal. Existe una sinergia
debe a la sinergia, a dosis terapéuticas, de un efecto de acción entre la ketamina y la morfina, con una reduc-
opioide relacionado con la unión a receptores opioides ción de las puntuaciones de dolor y un ahorro de morfina
de tipo ␮, y un efecto monoaminérgico central debido a que resulta aún más interesante por su uso probable en
la inhibición de la recaptación de las monoaminas nora- pacientes con dolor crónico [69, 70] . Este efecto de ahorro
drenalina y serotonina, un mecanismo que interviene en de morfina (hasta un 50%) no suele ir acompañado de un
el control de la transmisión nociceptiva central. Puede aumento de la incidencia de efectos adversos relacionados
administrarse solo o combinado con analgésicos no mor- con este medicamento, en teoría psicodisléptico. Incluso
fínicos como el paracetamol (acción sinérgica), incluso hay una reducción en la incidencia de náuseas y vómi-
con morfina, como proponen los expertos encargados del tos postoperatorios [71] . Del mismo modo, cuanto más
documento de referencia de 2008 sobre el dolor posto- importante es la cirugía, más eficaz es la ketamina. Su efi-
peratorio [39] . A pesar de un efecto infraaditivo, algunos cacia parece ser independiente del tipo de morfínico, pero

EMC - Anestesia-Reanimación 7
E – 36-396-A-10  Analgesia postoperatoria en adultos

también del momento de la administración o de la dosis una baja eliminación renal del principio activo, por lo
de ketamina inyectada [72] . Aunque este agente antihipe- que pueden utilizarse en la insuficiencia renal (acuerdo
ralgésico es de utilidad indiscutible, no se debe utilizar en profesional). La vía oral en administración autocontro-
todos los pacientes. Su eficacia puede ser menor o incluso lada es una posible alternativa a la vía inyectable, aunque
nula, en particular si se administra como parte de una sólo sea para permitir que el paciente se movilice mejor
estrategia que incluya otros medicamentos potentes para en su rehabilitación o para reducir los riesgos de erro-
procedimientos con poco dolor o un riesgo particular- res de programación en los dispositivos de tipo PCA. Los
mente bajo de DCPO. comprimidos de 15 ␮g de sufentanilo se administran por
En el período peroperatorio, la SFAR recomienda la vía sublingual [78–80] . La biodisponibilidad media tras una
administración de dosis bajas de ketamina a un paciente sola administración sublingual de 15 ␮g de sufentanilo
con anestesia general en las dos situaciones siguientes: es del 59% en comparación con una perfusión intrave-
• cirugía con riesgo de dolor agudo intenso o DCPO; nosa de la misma dosis de sufentanilo durante 1 minuto.
• pacientes con riesgo de dolor, en particular los que En comparación, la biodisponibilidad del 9% después de
toman opioides a largo plazo o con adicción a los opiá- la administración oral (ingerida) es considerablemente
ceos. menor. Las concentraciones máximas (Cmáx) de sufen-
En efecto, la ketamina es el agente antihiperalgésico tanilo se alcanzan aproximadamente 50 minutos después
recomendado en primera línea en una dosis (máxima) de una dosis única; este tiempo se reduce a aproximada-
de 0,5 mg/kg después de la inducción anestésica (para mente 20 minutos después de dosis repetidas. Cuando
evitar los efectos psicodislépticos), incluso en adminis- el sufentanilo se administra cada 20 minutos, se alcan-
tración continua en dosis de 0,125-0,25 mg/kg. En este zan concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio
caso, la perfusión se interrumpe 30 minutos antes del después de 13 dosis [78–80] . Estas propiedades farmacoci-
final de la cirugía para reducir el riesgo de sedación al néticas son una ventaja, sobre todo porque el paciente
despertar. El uso peroperatorio de ketamina en dosis bajas ya no depende de una perfusión debido a la forma par-
reduce la intensidad del dolor agudo durante 24 horas, así ticularmente cómoda de administrar los comprimidos.
como el consumo de morfina en un promedio de 15 mg El sistema es seguro y algunos autores señalan los efec-
durante 24 horas y el riesgo de náuseas y vómitos (nivel de tos positivos de este dispositivo para los pacientes que se
evidencia moderado) [13, 73] . La administración postopera- someten a cirugía como parte de un programa de reha-
toria de la ketamina aumenta el riesgo de alucinaciones y bilitación acelerado [81] . Además, las limitaciones de la
no incrementa de forma significativa el efecto analgésico. PCA son el error humano en la programación, los pro-
Se estima que el efecto sobre el DCPO es una reducción blemas o accidentes del material y el coste del equipo.
del 30% en la incidencia de dolor crónico a los 3 meses El paciente puede autoadministrarse comprimidos sublin-
de la cirugía (bajo nivel de evidencia) [74] . Actualmente no guales de sufentanilo en respuesta a un dolor moderado o
está claro si la prolongación de la administración durante intenso gracias a un innovador dispositivo de adminis-
24 horas reduce aún más el riesgo de DCPO. tración: este último está diseñado para administrar un
único comprimido sublingual de 15 ␮g de sufentanilo,
Lidocaína
a demanda del paciente, con un intervalo mínimo de
La lidocaína administrada por vía intravenosa tiene
20 minutos entre dosis (intervalo de bloqueo) y durante
propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinfla-
un período máximo de 72 horas, correspondiente a la
matorias con un efecto de ahorro morfínico cuando
duración más larga del tratamiento recomendado. El com-
se administra como parte de una estrategia multimo-
primido sublingual suministrado debe disolverse bajo la
dal [75–77] . También se observa una reducción de los efectos
lengua y no debe ser aplastado, masticado o tragado [80] .
adversos relacionados con los opioides, como el íleo, o
incluso la duración de la hospitalización. La dosis pro-
puesta es de 1-2 mg/kg en bolo intravenoso seguido de Analgesia por vía oral
una administración intravenosa continua de 1-2 mg/kg/h
como máximo [75–77] . La administración perioperatoria de Analgésicos de nivel 1
lidocaína excluye el uso de la anestesia locorregional peri- El paracetamol se debe usar preferentemente por vía
nerviosa o epidural por al menos dos razones: oral debido a su excelente biodisponibilidad. Por lo tanto,
• la analgesia parenteral está indicada en lugar de un el relevo por vía oral se está imponiendo rápidamente. El
tratamiento locorregional (cirugía mayor abdomino- paracetamol tiene un plazo de acción de unos 30 minutos
pélvica por laparotomía o laparoscopia); y un pico de efecto después de 1 hora aproximadamente,
• el riesgo de sobredosis con anestésicos locales contrain- por lo que la administración debe tener en cuenta este
dica la combinación de estas dos técnicas. plazo para anticiparse a la aparición del dolor postopera-
torio.
Los AINE pueden utilizarse solos para un dolor mode-
Fentanilo y derivados por vía sistémica rado o en combinación con paracetamol y/u opiáceos
y sublingual para el tratamiento de un dolor intenso. También pueden
complementar la analgesia proporcionada por la admi-
Fentanilo y sufentanilo nistración epidural de anestésicos locales o la creación de
Se trata de opioides con un rápido efecto analgésico bloqueos nerviosos periféricos. En la analgesia autocon-
y una corta duración de acción (recomendaciones de trolada con morfina intravenosa, hay una disminución
la Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des del 25-30% de las necesidades de morfina como resultado
Produits de Santé [ANSM]). El sufentanilo y el fentanilo de la administración concomitante de un AINE, sin que
por vía parenteral (intravenosa o subcutánea) pueden aumente la incidencia de los efectos secundarios.
utilizarse en el dolor refractario, en caso de fracaso o La vía oral es tan eficaz como la parenteral (como en el
intolerancia a la morfina y a la oxicodona por vía paren- caso del paracetamol, el coste es menor por vía oral). La
teral (grado C). La equianalgesia sufentanilo/fentanilo es duración del tratamiento postoperatorio debe limitarse a
aproximadamente de 10:1. Así pues, 60 mg de morfina menos de 5 días (incluidas 72 horas por vía oral), evitando
oral por día equivalen a 600 ␮g de fentanilo o 60 ␮g la necesidad de renovar una prescripción postoperatoria
de sufentanilo inyectable por día en perfusión continua sistemática. Dado que los efectos secundarios dependen
intravenosa o subcutánea (acuerdo profesional). Además, en parte de la dosis, debe respetarse la dosis recomen-
la existencia de una liberación del fentanilo desde el tejido dada (menor o igual a 300 mg/día para el ketoprofeno,
adiposo hace que sea preferible el uso de sufentanilo a menudo 50 mg/6 h, y 150 mg/día para el diclofenaco) y
(acuerdo profesional). El fentanilo y el sufentanilo tienen deben reducirse las dosis en los pacientes ancianos.

8 EMC - Anestesia-Reanimación
 Analgesia postoperatoria en adultos  E – 36-396-A-10

Cuadro 2.
Cuadro de equivalencia de dosis base [1] .
DCI Relación Equivalencia de dosis de morfina oral
Morfina (i.v.) 3 1 mg de morfina i.v. = 3 mg de morfina oral
Morfina (s.c.) 2 1 mg de morfina s.c. = 2 mg de morfina oral
Tramadol (v.o.) 1/5 50-60 mg de tramadol = 10 mg de morfina oral
1/6
Codeína (v.o.) 1/6 60 mg de codeína = 10 mg de morfina oral
Polvo de opio (v.o.) 1/10 25 mg de polvo de opio = 2,5 mg de morfina
Oxicodona (v.o.) 2 5 mg de oxicodona = 10 mg de morfina oral
Oxicodona en mg/día (i.v., s.c.) 3 10 mg de oxicodona = 30 mg de morfina oral
Hidromorfona (v.o.) 7,5 4 mg de hidromorfona = 30 mg de morfina oral
Nalbufina (s.c.) 2 5 mg de nalbufina = 10 mg de morfina oral
Fentanilo (TD) en ␮g/hora Variable 25 ␮g/h de fentanilo TD = 60 mg/día de morfina

DCI: denominación común internacional; i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo; v.o. vía oral; TD: transdérmico.

Analgésicos de nivel 2 visible. Las puntuaciones de dolor fueron más bajas en el

grupo de tramadol + paracetamol, y la incidencia de náu-
Se trata de la codeína, el tramadol y el polvo de opio
seas y vómitos intensos fue mayor en el grupo de tramadol
tras la retirada del dextropropoxifeno en 2011. Se afirma
solo [87] .
que «es probable que la codeína sea eficaz después de
Los analgésicos del nivel 2 siguen prescribiéndose rigu-
una cirugía con dolor leve o moderado, pero su eficacia
rosamente para el dolor leve o moderado, en particular
y tolerabilidad son imprevisibles debido, en particular,
desde la retirada del dextropropoxifeno. La mayoría de
a las variaciones genéticas». Este punto no se vuelve a
las veces se proponen en combinación con analgésicos
discutir en la actualización de las recomendaciones de
no morfínicos, lo que permite reducir las dosis de mor-
2016. En cuanto a la eficacia, las publicaciones son bas-
fina manteniendo la eficacia esperada. Las publicaciones
tante pobres y están orientadas esencialmente a la cirugía
sobre el opio en polvo son todavía muy insuficientes, lo
dental o maxilofacial, con resultados mixtos. La codeína
que significa que todavía no pueden recomendarse.
se asocia con el paracetamol y/o con un AINE como el
ibuprofeno, como destacaron Derry et al en una revisión
Cochrane de 2015 [82] a pesar del bajo nivel de evidencia Analgésicos de nivel 3
de esta última asociación en comparación con los AINE La SFAR se ha posicionado recientemente para reco-
administrados solos. La eficacia sigue siendo impredecible mendar la prescripción de un opiáceo fuerte (morfina
debido a las variaciones genéticas vinculadas a un poli- u oxicodona), preferentemente por vía oral, en caso de
morfismo más frecuente, por ejemplo en los asiáticos [83] . dolor postoperatorio grave o insuficientemente aliviado
Por esta razón, en abril de 2013, la ANSM limitó el uso de por analgésicos de bajo nivel, independientemente de la
la codeína en niños mayores de 12 años de edad sólo des- edad (G1+, fuerte acuerdo). Sin embargo, queda por acla-
pués del fracaso del paracetamol y/o los AINE. La ANSM rar el equilibrio entre los riesgos y beneficios y, sobre todo,
ha decidido contraindicar este agente en niños menores entre los costes y los beneficios en el caso de la oxico-
de 12 años, después de una adenoidectomía y amigdalec- dona, cuyo consumo ha aumentado mucho en los últimos
tomía o en mujeres lactantes. El tramadol se ha utilizado años. Aunque el interés en el plano farmacocinético de la
ampliamente, en particular desde la retirada del dextro- vía oral (biodisponibilidad oral en promedio del 60%, es
propoxifeno (+38% en promedio a lo largo de 3 años), y decir, casi el doble que la morfina) parece ser una ven-
sigue estando autorizado para su uso en niños mayores de taja [88] , hay que evaluar la forma inyectable, mucho más
3 años (gotas), mayores de 12 años (forma LP) y mayo- cara que la morfina (Cuadro 2).
res de 15 años (forma LI) [84] . En 2008, este medicamento
fue recomendado por la SFAR solo o en combinación con
analgésicos no morfínicos, en caso de cirugía con dolor
moderado. No está contraindicado en combinación con
 Analgesia local
la morfina. Ahora bien, en 2015, Martínez et al realiza- y locorregional
ron un metaanálisis sobre la combinación postoperatoria
de tramadol y morfina. En un total de 713 pacientes (14 Farmacología
estudios), los autores encontraron un ahorro de morfina
de 6 mg en 24 horas sin una reducción de la incidencia Los anestésicos locales funcionan bloqueando los cana-
de efectos secundarios relacionados con los opioides [85] . les de sodio en los axones. Se recomienda utilizarlos
Tampoco se redujeron las puntuaciones de dolor. Así, siempre que sea posible. Los productos disponibles son
los beneficios de la combinación de tramadol + morfina la lidocaína, la ropivacaína y la levobupivacaína. La
parecen ser muy limitados. En cambio, la combinación toxicidad de estos productos es sistémica, con afecta-
de tramadol y analgésicos no morfínicos proporciona un ción neurológica (convulsiones), cardíaca (trastornos de
beneficio, como demostraron McQuay et al en un estu- la conducción, paro cardíaco) y local (neurotoxicidad y
dio prospectivo en el que se compararon varios grupos miotoxicidad). La ropivacaína y la levobupivacaína tie-
de pacientes sometidos a artroplastia de cadera. Uno de nen menos toxicidad cardíaca que la bupivacaína, que ya
estos grupos recibió un AINE (25 mg de dexketoprofeno) no debe utilizarse. Las dosis máximas se especifican en el
combinado con 75 mg de tramadol (D + T), y los demás Cuadro 3.
recibieron el AINE solo, tramadol solo o placebo. No sólo
la combinación fue más eficaz que cada fármaco admi- Bloqueo nervioso periférico
nistrado por separado, sino que también se redujeron los
efectos adversos en el grupo D + T [86] . La combinación de La analgesia por bloqueo periférico, independiente-
tramadol (1 mg/kg) y paracetamol (1 g) también parece mente de su ubicación, es siempre más eficaz que los
ser más eficaz que el tramadol solo (1,5 mg/kg) después opioides y debe preferirse a la analgesia epidural para los
de una cirugía laparoscópica con un dolor moderado pre- miembros inferiores [13, 89] . Es uno de los vectores para

EMC - Anestesia-Reanimación 9
E – 36-396-A-10  Analgesia postoperatoria en adultos

Cuadro 3. Infiltraciones
Dosis máxima de anestésicos locales.
El uso de la analgesia por infiltración periarticular de
Agente Dosis máxima (mg/kg)
anestésicos locales ha aumentado en los últimos años,
Lidocaína con adrenalina 7 principalmente porque se trata de una técnica analgésica
Mepivacaína 5 sencilla y segura, a pesar de las limitadas pruebas de su
Levobupivacaína 3 eficacia [98] . La infiltración en una sola dosis parece ser
eficaz sólo durante 6-12 horas postoperatorias [99] . Fuera
Ropivacaína 3
de la ortopedia, la infiltración se propone en otros tipos
de cirugía: la administración intraperitoneal descrita para
la cirugía de ligadura de trompas ha sido validada tam-
el desarrollo de la cirugía ambulatoria o en un enfoque bién para la cirugía vesicular. Su acción analgésica permite
de rehabilitación mejorado. Para identificar el nervio o reducir el dolor abdominal y el dolor proyectado debido
los nervios que van a ser anestesiados, la neuroestimula- a la irritación peritoneal, con una mayor eficacia de las
ción ha sido reemplazada por la ecografía. El ecoguiado soluciones administradas al principio de la intervención.
promueve la difusión de los bloqueos nerviosos perifé- En las indicaciones, la duración de la analgesia no suele
ricos, pero sobre todo mejora la precisión y reduce el exceder de 24 horas. Se desarrolla la infiltración del sitio
volumen y la dosis de anestésico local necesaria para el quirúrgico prolongada por la administración de anesté-
bloqueo de los nervios [90] . Por lo tanto, el riesgo de toxi- sicos locales por catéter. Los múltiples sitios accesibles
cidad para los anestésicos locales se reduce. La incidencia incluyen la cirugía de la pared abdominal (catéter pre-
de efectos secundarios graves como la inyección intra- peritoneal, cirugía de hernia), la cirugía por laparotomía,
vascular o la lesión neurológica durante la punción es lumbotomía o cesárea, la cirugía ortopédica (cirugía de
baja. En el caso de una inyección única, debe preverse hombro, reemplazo de cadera y rodilla, hallux valgus).
el relevo con técnicas de analgesia sistémica para evitar
la aparición retardada y repentina de un dolor intenso.
En el caso de los catéteres, la autoadministración parece Analgesia epidural
ser, como en la analgesia epidural, la mejor técnica aso-
ciada con una perfusión continua baja. La colocación Uso de la analgesia epidural
del catéter expone el lugar de la inyección al riesgo de La analgesia epidural se ha desarrollado mucho en obs-
infección, sobre todo después de 48 horas y más particu- tetricia, mientras que en cirugía su uso es bastante inusual.
larmente en la fosa inguinal. Un catéter también aumenta La analgesia epidural es la técnica más potente para la
el riesgo de lesiones neurológicas. El bloqueo nervioso cirugía del tronco (toracotomía, cirugía abdominal, ciru-
facilita la rehabilitación, permitiendo controlar el dolor gía pélvica), con superioridad analgésica sobre la morfina
en condiciones dinámicas. En efecto, un dolor postope- inyectable [100] , un efecto beneficioso en el íleo postope-
ratorio agudo que no se alivia retrasa la rehabilitación, ratorio, una reducción de las complicaciones respiratorias
prolonga la estancia hospitalaria y en la actualidad se con- (la analgesia epidural evita una complicación respiratoria
sidera uno de los principales factores de riesgo para el cada 25 pacientes) [101] o incluso una reducción de la mor-
desarrollo de DCPO. Sin embargo, el porcentaje de pacien- talidad (la analgesia epidural evita una muerte cada 447
tes que sufren dolores postoperatorios intensos después pacientes) [102] .
de un reemplazo de rodilla es mayor que el observado
después de un reemplazo de cadera [91] . La estrategia anal-
gésica para una prótesis de rodilla debe ser más «agresiva» Prescripción y vigilancia
porque la rehabilitación es más exigente que para una La analgesia epidural utiliza un catéter colocado en
prótesis de cadera. En un estudio prospectivo de Ger- el centro de los metámeros dolorosos, en el mejor de
bershagen et al en el que se compararon 179 cirugías los casos con una solución analgésica que combina un
con inclusión de 50.523 pacientes, los 40 procedimien- anestésico local de baja concentración y un opioide. La
tos asociados con las puntuaciones más altas de dolor modalidad de administración mejor tolerada parece ser la
incluyeron 22 cirugías ortopédicas de los miembros [92] . administración autocontrolada mediante una perfusión
La técnica analgésica más popular después de una cirugía de bajo flujo combinada con bolos intermitentes fijos.
de reemplazo protésico de rodilla sigue siendo el bloqueo Los bolos intermitentes no permiten una analgesia adi-
femoral (BF), ya sea en una sola inyección o mediante cional, excepto en casos especiales de dolor provocado
perfusión continua. En la cirugía mayor de rodilla, los programado (vendaje), y están sujetos a mayores efec-
BF proporcionan una analgesia de mejor calidad en com- tos secundarios y dificultades de organización. Los efectos
paración con la morfina sistémica [93, 94] y una analgesia secundarios de la analgesia epidural son hemodinámicos y
comparable a la analgesia epidural [95] pero con menos respiratorios. Necesitan vigilancia, que puede ser sólo clí-
efectos secundarios asociados: menos náuseas y vómi- nica, pero frecuente (cada hora después de un bolo, luego
tos postoperatorios en comparación con la morfina y la cada 2 horas con vigilancia combinada de hemodinámica
analgesia epidural, y menos hipotensión, prurito y reten- [pulso, presión arterial], respiración [frecuencia respirato-
ción aguda de orina en comparación con la analgesia ria, sedación], así como del bloqueo sensitivo y motor y
epidural [93–95] . Aunque los BF proporcionan una excelente de la intensidad del dolor). La prescripción debe ser nor-
analgesia postoperatoria después de un reemplazo total de malizada e integrar la vigilancia de los efectos secundarios
rodilla, también tienen algunos defectos que dificultan el y su manejo.
proceso de rehabilitación precoz. En un amplio estudio
retrospectivo realizado por Feibel et al en 2006, en el que
participaron 1.190 pacientes, se encontró una tasa glo- Raquianalgesia
bal de complicaciones del 1,5% asociadas con el uso de
catéteres femorales y una tasa de caídas postoperatorias La inyección intratecal de dosis bajas de morfina pro-
graves del 0,7% [96] . En efecto, los BF son responsables de porciona una analgesia prolongada. Las recomendaciones
una significativa debilidad cuadricipital, con al menos un de la SFAR especifican que los pacientes que reciben una
50% de disminución en la fuerza muscular, incluso con dosis única de morfina inferior o igual a 100 ␮g de mor-
flujos de perfusión bajos [97] . Por estas razones, en los últi- fina intratecal en un paciente ASA (American Society of
mos años han surgido técnicas analgésicas alternativas, Anesthesiologists) I o II pueden ser supervisados en un
como la infiltración o el bloqueo de los nervios sensitivos departamento de cirugía convencional. Una dosis más
(Cuadro 3). alta o las comorbilidades asociadas requieren vigilancia en

10 EMC - Anestesia-Reanimación
 Analgesia postoperatoria en adultos  E – 36-396-A-10

una unidad de cuidados intensivos o continuos. El relevo dentes de trastornos neurológicos y/o neuromusculares o
se efectúa con una analgesia opioide convencional [39] . la vía perimedular [107, 108] requieren una mayor vigilancia,
incluida la pulsioximetría. Es probable que se sugiera una
vigilancia clínica más frecuente y/o una monitorización
no invasiva (oximetría de pulso, capnografía en SRPA)
 Vigilancia de un tratamiento para los pacientes de riesgo, en particular en caso de sín-
con un opioide y efectos drome de apnea obstructiva del sueño y de administración
perioperatoria de altas dosis de opiáceos/sedantes. Aparte
secundarios de estos diversos recordatorios, actualmente no hay nue-
vos datos que permitan formular recomendaciones más
El principio fundamental es permitir una evaluación específicas.
paralela de la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento
con morfina. Esta vigilancia conjunta debe llevarse a
cabo con regularidad y documentarse. Los procedimien-  Ahorro parcial o total
tos de vigilancia son los mismos independientemente de
la vía de administración de los opioides. La vigilancia de morfina
debe ser clínica y efectuada por personal capacitado. El
lugar donde se vigila a los pacientes depende del con- Hay varias razones para ahorrar morfina en el período
texto (edad, patología asociada) y del tipo de cirugía. Los per y postoperatorio: los opioides de cualquier tipo
criterios y modalidades de vigilancia son: producto, bolo, inducen hiperalgesia inducida por opioides (HIO), pero
intervalo claramente especificado, resultado del consenso también efectos adversos, la mayoría de los cuales están
médico. El personal sanitario debe ser entrenado por los relacionados con la dosis. Se les acusa de modificar la
médicos con la ayuda de personal de enfermería para el inmunidad al interactuar con los linfocitos citolíticos
dolor. La vigilancia escrita cada 4 horas (2 h si ASA III-IV) naturales (células NK, natural killers). Respecto a la HIO,
es esencial y debe incluir la frecuencia cardíaca, la pre- hay que distinguirla de la tolerabilidad, aunque los efec-
sión arterial, la frecuencia respiratoria (FR) (bradipnea si tos sean parecidos, como señalan Hayhurst y Durieux [109] .
FR < 10 respiraciones por minuto), las escalas de dolor (EN, La HIO puede ocurrir tanto en un paciente virgen de
EVS, EVA) y de sedación (escala de sedación simplificada: opioides como en el que recibe un tratamiento crónico.
0 = consciente o sueño; 1 = sedación intermitente; 2 = Se desconoce la dosis que puede inducir la HIO y puede
sedación continua, estimulación verbal posible; 3 = seda- ocurrir después de una administración breve o un trata-
ción continua, estimulación verbal imposible). Se deben miento a largo plazo [110] . Estas incertidumbres alimentan
buscar y tratar los efectos secundarios, comunes a todas a los defensores de la OFA, que consideran que esta clase
las vías de administración: náuseas, vómitos (15-30% de terapéutica debería ser prohibida en los quirófanos. Si
náuseas y vómitos postoperatorios en promedio), reten- bien es evidente que la analgesia multimodal (un con-
ción urinaria, prurito, somnolencia en la mayoría de los cepto de hace 30 años) debe utilizarse durante y después
casos. Hay signos de alarma acompañados de un modo de de la cirugía que pueda inducir un dolor moderado o
proceder, en particular si el paciente está sedado durante intenso, la estrategia de ahorro total de morfina pero-
el día o bradipneico por la noche. Un protocolo de alerta peratoria plantea dos cuestiones cruciales: aparte de la
debe incluir la llamada a un médico, pero también la anestesia locorregional, ¿cuál es la combinación analgé-
administración de naloxona en caso de depresión respira- sica no morfínica más adecuada sin aumentar los riesgos
toria. Por lo general, la somnolencia es un signo de alarma para el paciente? Del mismo modo, ¿puede prescindirse
que puede evolucionar hacia la depresión respiratoria si de la morfina postoperatoria? [111, 112] . Los agentes pro-
se continúa con la terapia de morfina y/o si el paciente puestos por algunos equipos que siguen esta estrategia
muestra signos de insuficiencia renal (con acumulación innovadora son la ketamina, la lidocaína intravenosa, los
de morfina y sus metabolitos). agonistas ␣-2 (clonidina y dexmedetomidina), el sulfato
Los expertos de la SFAR señalaron en 2016 que las de magnesio, además de los analgésicos no morfínicos
modalidades de vigilancia de los pacientes que reciben habituales: paracetamol, AINE, antiinflamatorios esteroi-
morfina por vía subcutánea, PCA o epidural se han acla- deos y nefopam. Ahora bien, ciertamente no se tiene una
rado en las conferencias de consenso de 1997 y 1999 visión retrospectiva de los beneficios y, sobre todo, de los
sobre el tratamiento del dolor postoperatorio en adultos riesgos de algunos agentes o combinaciones de agentes
y niños, y no es necesario modificarlas. En 1999, la vigi- que se administran durante la intervención. Éste es el caso
lancia de un paciente que recibía PCA con morfina era la de la dexmedetomidina, cuyos efectos simpaticolíticos
siguiente: evaluación del nivel de dolor, somnolencia, res- o, por el contrario, vasoconstrictores a concentraciones
piración (ronquidos y FR), dosis consumidas, la relación plasmáticas más elevadas pueden agravar a un paciente
entre el número de bolos solicitados y el número de bolos inestable por hipovolemia, por ejemplo. Es probable que
suministrados cada 4-6 horas en caso de ASA I o II y cada algunas combinaciones sean más pertinentes que otras,
1-2 horas en caso de ASA III o IV, y también cada 15 minu- como señalan Forget y Cata en un metaanálisis en el que
tos en la hora siguiente a cada cambio de prescripción. se evalúa el beneficio de la administración peroperatoria
La saturación de oxígeno (SpO2 ) se propuso ya en 1997, de ketamina y magnesio. Se analizaron once estudios clí-
pero se decidió que este dispositivo no ofrecía una segu- nicos de los 352 identificados, con una reducción de la
ridad adicional en comparación con la vigilancia clínica. variabilidad hemodinámica peroperatoria para estos dos
Desde las dos últimas publicaciones de recomendaciones, agentes [113] . Entre los objetivos que se han fijado los
se han identificado mejor los pacientes en riesgo [103–106] . defensores de la OFA está la reducción de los efectos secun-
En las publicaciones se destacan los factores de riesgo: darios de la morfina. Ziemann-Gimmel et al evaluaron los
pacientes mayores de 70 años, vírgenes de opiáceos, obe- beneficios de la anestesia con objetivos de concentración
sidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 35), de propofol, ketamina y dexmedetomidina en pacientes
enfermedad respiratoria, síndrome de apnea obstructiva sometidos a cirugía bariátrica [114] . El beneficio de esa com-
del sueño, pacientes con insuficiencia hepática o renal o binación fue la reducción de la incidencia (–17%) y la
pacientes con dolor intenso que cesa repentinamente, la gravedad de las náuseas postoperatorias [115] . Existe un
asociación entre los opiáceos y medicamentos que pue- gran volumen de trabajo para demostrar la eficacia de la
den causar depresión del sistema nervioso central como lidocaína o la ketamina en el ahorro de morfina (aun-
benzodiazepinas, barbitúricos, antidepresivos, antieméti- que todavía parcial) y la reducción de la incidencia de
cos o antihistamínicos. Del mismo modo, la asociación de los efectos secundarios de la morfina [71, 116] . Sin embargo,
los opiáceos con el alcohol o las drogas ilícitas, los antece- aún no se han demostrado los beneficios de estos agentes

EMC - Anestesia-Reanimación 11
E – 36-396-A-10  Analgesia postoperatoria en adultos

con un objetivo de OFA. En efecto, se plantean dos proble- relaciones ventilación-perfusión, una mayor sensibilidad
mas: ¿cómo evaluar de manera fiable la profundidad y la a los agentes depresores del sistema nervioso central, pero
eficacia de la analgesia quirúrgica? Hasta la fecha, la SFAR también un alto riesgo de apnea obstructiva, alteración de
no ha podido posicionarse en el último marco de referen- los reflejos de la tos y de la deglución. Por último, todas
cia debido a la falta de estudios fiables que recomienden las funciones renales de filtración glomerular, secreción
tal o cual monitorización de la analgesia peroperatoria. El y reabsorción están perturbadas. El aclaramiento de los
segundo problema que se ha examinado anteriormente es medicamentos disminuye y su toxicidad aumenta. Éste es
cómo manejar la analgesia postoperatoria de un paciente particularmente el caso de los AINE [119] . Desde el punto
que no recibió ningún opioide durante la cirugía. Un de vista farmacológico, la absorción pasiva de los medi-
ejemplo interesante es el de la recuperación acelerada, camentos, sobre todo analgésicos, se modifica poco o
que requiere una estrategia de ahorro de morfina a fin nada. En cambio, el aumento de la relación lípidos/agua
de no retrasar el alta del paciente de la estructura asis- aumenta el riesgo de almacenamiento de medicamentos
tencial y proporcionar al mismo tiempo condiciones de liposolubles como los derivados del fentanilo [118, 119] . La
rehabilitación satisfactorias. disminución de la concentración de albúmina plasmática
El concepto de RMDC consiste en armonizar las prác- incrementa la forma libre de los medicamentos fuerte-
ticas de tratamiento perioperatorio de los pacientes mente ligados a esta proteína. En cuanto al metabolismo
intervenidos con el fin de reducir el estrés, las molestias, hepático, el tipo I (oxidación-reducción, hidrólisis) está
pero también la morbilidad y la duración de la estancia alterado. Involucra el mecanismo del citocromo y afecta
en la estructura asistencial. Uno de los pilares de este pro- al uso de muchos medicamentos, incluidos los AINE y
grama es la analgesia multimodal y, por lo tanto, el ahorro los niveles 2. En cambio, el metabolismo de tipo II (glu-
de morfina. Este enfoque también forma parte de un con- curono y sulfoconjugación) no se altera en el paciente
texto epidémico que atañe a Estados Unidos: el de los usos anciano. Esto se refiere en particular a la transforma-
no médicos (4 millones de estadounidenses) o médica- ción del paracetamol [119] . Por regla general, y debido a
mente desviados. El objetivo del estudio coordinado por los cambios fisiológicos y farmacológicos asociados a la
Brandal et al era precisamente comparar dos poblaciones edad avanzada, las dosis de analgésicos deben reducirse
de pacientes de cirugía colorrectal: los que no se beneficia- en un 20-50% y debe aplicarse el principio de titulación
ban de un protocolo de tipo RMDC y los que sí lo hacían. (o ajuste) para reducir el riesgo de sobredosis o intole-
La hipótesis era que una reducción drástica de las puntua- rancia [118, 119] . La analgesia multimodal es la regla de oro
ciones de dolor al alta del centro, la ausencia de consumo que se aplica a todos los pacientes, en particular en los
de opioides antes de la cirugía y el bajo consumo de estos extremos de la vida. El dolor en geriatría es una fuente de
últimos antes del alta en el contexto de un programa de anorexia persistente, pérdida de autonomía y depresión.
RMDC se asociarían con una baja prescripción de opioides Si no se controla, puede llevar a la observación de estados
al alta del centro quirúrgico. regresivos y puede generar un síndrome de confusión.
Sorprendentemente, la aplicación de un programa de Por lo tanto, no hay «presbianalgesia» en los ancia-
RMDC en la cirugía colorrectal considerada dolorosa no se nos, mientras que la prevalencia del dolor aumenta con
asoció con una reducción de las prescripciones de opioi- la edad. El dolor debe evaluarse de forma correcta con las
des, y la mayoría de los pacientes que salían del centro herramientas más adecuadas, teniendo en cuenta en parti-
después de este tipo de cirugía recibían una prescripción cular el perfil cognitivo del paciente. La EN se recomienda
de morfina en casa. Esta conclusión indica que la con- en el caso de un paciente que se comunica, mientras que
ducta del prescriptor es el principal determinante de las la EVS (con calificadores) se preconiza en el caso de tras-
prácticas de prescripción de analgésicos potentes de nivel tornos de comunicación o comprensión. Por último, la
alto. Es necesario trabajar para cambiar esta mentalidad a escala Algoplus se recomienda en caso de demencia [13] .
fin de reducir la epidemia de prescripción de morfínicos La persistencia de altos niveles de dolor retrasa la rehabi-
en Estados Unidos [117] . litación del paciente y la deambulación, por ejemplo, en
el caso de una cirugía protésica tras una fractura de la parte
superior del fémur, y aumenta la duración de la estancia
 Analgesia del paciente en el centro asistencial [120] .

anciano
 Intervenciones educativas
Desde el punto de vista epidemiológico, las personas
mayores de 80 años constituyen la población de más y educación terapéutica
rápido crecimiento en los países desarrollados: por ejem-
plo en Francia, el 16% de la población tiene más de 85
preoperatoria
años en 2020. Esta cifra podría alcanzar el 24% en 2050. El concepto de educación terapéutica se utiliza amplia-
En cuanto a los centenarios, su número se multiplicó por mente en el manejo de pacientes con dolor crónico para
10 entre 1970 y 2000. Los ancianos se caracterizan por lograr una mejor observancia del tratamiento analgésico,
su vulnerabilidad asociada a la creciente reducción de la reducir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida. Rara
capacidad de reserva de su cuerpo, que tiene cada vez vez utilizadas en el contexto del dolor postoperatorio, las
más dificultades para adaptarse a situaciones de estrés [118] . intervenciones educativas preoperatorias pueden aportar
Así pues, se produce una alteración progresiva de todo algunos beneficios, pero su desarrollo requiere una estre-
el sistema circulatorio con una disminución (del 1% cha colaboración con los psicólogos en particular.
anual a partir de los 30 años) del gasto cardíaco que
depende en gran medida del retorno venoso. Una de las
consecuencias es la reducción del flujo sanguíneo hepá-  Telemedicina y vigilancia
tico y, por consiguiente, la reducción del metabolismo
de los medicamentos con un alto coeficiente de extrac- de la analgesia
ción hepática (por ejemplo, la morfina) [119] . Hay una postoperatoria
reducción en la cantidad y eficiencia de los neurotrans-
misores, una disminución en la conducción nerviosa y, Con la teletransmisión de datos a los profesionales se
por lo tanto, en la respuesta simpática, así como en las pueden utilizar numerosas puntuaciones para detectar el
fibras motoras. Se acentúan con la edad los trastornos de deterioro clínico de un paciente (taquicardia, FR, nivel de
comprensión, comunicación y coordinación. El sistema dolor medido por el propio paciente, toma de medica-
respiratorio se ve perturbado por una alteración de las mentos). La elección de un dispositivo electrónico (objeto

12 EMC - Anestesia-Reanimación
 Analgesia postoperatoria en adultos  E – 36-396-A-10

conectado para la televigilancia) debe cumplir varias con- [14] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bru-
diciones para satisfacer los requisitos legislativos vigentes. xelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with
nervous or somatic lesions and development of a new neuropat-
hic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29–36.
 Conclusión [15] Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M,
Masquelier E, et al. Development and validation of the Neuro-
pathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004;108:248–57.
En el caso de Francia, se ha avanzado mucho desde [16] Rat P, Jouve E, Pickering G, Donnarel L, Nguyen L, Michel
los primeros resultados decepcionantes de los estudios de M, et al. Validation of an acute pain-behavior scale for older
campo. Se han publicado los marcos de referencia, prin- persons with inability to communicate verbally: algoplus. Eur
cipalmente de la SFAR, en el contexto de los programas J Pain 2011;15, 198 e1-e10.
de «dolor» sucesivos, pero también de las grandes polí- [17] Richebé P, Capdevila X, Rivat C. Persistent postsurgical pain:
ticas de salud de organismos como la ANSM y la Haute pathophysiology and preventative pharmacologic considera-
Autorité de Santé (HAS), además de las recomendaciones tions. Anesthesiology 2018;129:590–607.
ministeriales. Sin embargo, la mejora de la calidad de la [18] Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, Jensen TS. The
atención también es el resultado de las acciones locales neuropathic component in persistent postsurgical pain: a syste-
sobre el terreno, ya sean individuales o colectivas, gracias matic literature review. Pain 2013;154:95–102.
[19] Dualé C, Ouchchane L, Schoeffler P, Investigating Group EDO-
a la red de corresponsales del dolor y a los comités de con-
NIS, Dubray C. Neuropathic aspects of persistent postsurgical
trol del dolor. El futuro es ciertamente hacia una mayor pain: a French multicenter survey with a 6-month prospective
individualización del tratamiento analgésico que tenderá follow-up. J Pain 2014;15, 24. e1-24. e20.
hacia una estrategia «a la carta». Sin embargo, este cambio [20] Kehlet H. Surgical stress - the role of pain and analgesia. Br J
de paradigma sólo puede lograrse con el apoyo de todos Anaesth 1989;63:189–95.
los interesados, en el marco de una colaboración médica y [21] Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE, Mogensen T, Kehlet H.
paramédica multiprofesional. Esta sinergia ya forma parte Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J
de la rehabilitación mejorada después de la cirugía, que Anaesth 1990;64:518–20.
afecta a un gran número de procedimientos, incluidos los [22] Kehlet H. Synergism between analgesics. Ann Med 1995;
que causan pocas molestias postoperatorias. 27:259–62.
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F. Aubrun, MD, PhD, Chef de service ([Link]@[Link]).

M. Dziadzko, MD, PhD.
Département d’anesthésie-réanimation, douleur, Hôpital de la Croix-Rousse, Groupe hospitalier Nord, Hospices civils de Lyon, Université
Claude-Bernard Lyon 1, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 4, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Aubrun F, Dziadzko M. Analgesia postoperatoria en adultos.
EMC - Anestesia-Reanimación 2020;46(4):1-16 [Artículo E – 36-396-A-10].

Disponibles en [Link]/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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