problema1.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Este comentario abarca tres revisiones individuales sobre el misoprostol vaginal (1), el misoprostol oral
(2) y el misoprostol bucal o sublingual (3); cada una de las cuales contiene 70, 13 y tres estudios
respectivamente.
Misoprostol versus placebo
En cinco estudios clínicos pequeños se utilizó misoprostol vaginal y en uno, misoprostol oral. Tanto el
misoprostol vaginal como el oral fueron más efectivos que el placebo para la maduración del cuello
uterino y la reducción del intervalo entre la inserción del misoprostol hasta el parto. Los datos no fueron
suficientes para evaluar el impacto del misoprostol en el manejo obstétrico y las complicaciones maternas
y neonatales.
Misoprostol versus oxitocina
El misoprostol vaginal fue más efectivo que la oxitocina para la inducción del trabajo de parto con
significancia estadística marginal (cinco estudios clínicos, riesgo relativo (RR) de fracaso de lograr un
parto vaginal en 24 horas: 0.66; intervalo de confianza del 95% (IC): 0.44–1.00). Sin embargo, la
hiperestimulación uterina sin cambios asociados con la frecuencia cardíaca fetal fue más frecuente con
misoprostol (9 estudios clínicos, RR: 2.22, IC 95%: 1.77-2.79, respectivamente). Hubo una tendencia
hacia la reducción de analgesia epidural con misoprostol (3 estudios clínicos, RR: 0.82, IC 95%: 0.67–
1.00). Los resultados del estudio clínico en relación con la cesárea no fueron uniformes. No hubo
diferencias entre el misoprostol vaginal y la oxitocina en cuanto a los resultados adversos perinatales o
maternos.
Dos estudios clínicos de escasa magnitud compararon el misoprostol oral y la oxitocina. En los resultados
previamente especificados, no se registraron diferencias significativas desde el punto de vista clínico y
estadístico.
Misoprostol versus otras prostaglandinas
Misoprostol vaginal versus prostaglandinas vaginales: Se incluyeron veinticinco estudios clínicos. El
misoprostol vaginal fue más efectivo que otras prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto. En
general, la estimulación con oxitocina (25 estudios clínicos, RR: 0.65, IC 95%: 0.57-0.73) y la
imposibilidad de lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas (13 estudios clínicos, RR: 0.80, IC 95%:
0.73-0.87) disminuyeron con el misoprostol vaginal. La hiperestimulación uterina, con cambios o sin ellos
en la frecuencia cardiaca fetal, y el líquido amniótico teñido de meconio fueron más frecuentes con el uso
de misoprostol. Los índices de cesáreas fueron variables entre los estudios clínicos, sin diferencias
significativas globales entre el misoprostol vaginal y las prostaglandinas vaginales.
Los resultados fueron similares para los subgrupos de mujeres con cuello uterino desfavorable y para
aquéllas con membranas intactas. Para los subgrupos de primíparas o multíparas, los tamaños muestrales
eran reducidos y no se observaron diferencias en ninguno de los resultados.
Misoprostol oral versus prostaglandinas vaginales: se incluyeron sólo dos estudios. En ambos estudios
clínicos, el intervalo desde la inducción al parto fue algo más breve en el grupo de prostaglandina vaginal
comparado con el grupo misoprostol oral (diferencia de medias ponderada: 2.7 horas, IC 95%: 0.72-4.84).
El índice agrupado de hiperestimulación con misoprostol fue de 4.3% comparado con 4.9% con
prostaglandinas vaginales. Los índices de cesárea para el misoprostol oral y las prostaglandinas vaginales
fueron del 18.3% y 20.3%, respectivamente. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente
significativa. No se informaron casos de morbilidad materna grave ni hubo diferencias en la
morbimortalidad neonatal con ninguno de los medicamentos.
Misoprostol versus prostaglandinas intracervicales
Misoprostol vaginal versus prostaglandina intracervical: Se incluyeron 17 estudios clínicos. La
imposibilidad de lograr un parto vaginal en 24 horas (5 estudios clínicos, RR: 0.68, IC 95%: 0.59–0.78) y
la estimulación con oxitocina se redujo con el misoprostol (13 estudios clínicos, RR 0.56, IC 95%: 0.51–
0.61). La hiperestimulación uterina, con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, fue más
frecuente con el misoprostol que con la prostaglandina. No se observaron patrones constantes en el caso
de cesáreas y partos vaginales instrumentados.
El misoprostol aumentó la proporción de casos de líquido amniótico teñido con meconio (9 estudios, RR:
1.27, IC 95%: 1.00–1.61). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el misoprostol vaginal
y la prostaglandina intracervical en cuanto a los resultados perinatales o maternos.
Misoprostol oral versus prostaglandina intracervical: en un solo estudio clínico que incluía 200 mujeres
asignadas a una dosis oral única de 200 µg de misoprostol o dinoprostona intracervical (0.5 mg cada
cuatro horas), el misoprostol oral tuvo mayor efectividad para lograr un parto vaginal en el lapso de 24
horas que las prostaglandinas intracervicales (76% versus 50%), aunque la diferencia no fue
estadísticamente significativa.
Misoprostol: dosis más bajas versus dosis más altas
Los regímenes de dosis más bajas variaron de 12.5 mg cada 6 horas a 50 mg cada 6 horas en 13 estudios
clínicos. Estos regímenes no evidenciaron una imposibilidad significativamente mayor para lograr el parto
vaginal dentro de las 24 horas. Hubo un aumento significativo del uso de oxitocina en el grupo de dosis
bajas (doce estudios clínicos, RR: 1.23; IC 95%: 1.08–1.40), pero no hubo diferencias en cuanto a
modalidad de parto, líquido amniótico teñido de meconio o efectos secundarios maternos. Hubo menor
cantidad de casos de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos.
Misoprostol oral versus misoprostol vaginal
El misoprostol oral pareció ser menos efectivo que el misoprostol vaginal de acuerdo con los resultados de
siete estudios clínicos. En el grupo misoprostol oral hubo más mujeres que no lograron el parto vaginal
dentro de las primeras 24 horas después de la aleatorización (50%), en comparación con el 39.7% del
grupo misoprostol vaginal (RR: 1.27; IC 95%: 1.09–1.47).
El índice de cesáreas en el grupo misoprostol oral fue de 16.7%; en comparación con el 21.7% del grupo
misoprostol vaginal (RR: 0.77, IC 95%: 0.61 - 0.97). No se observó diferencia en cuanto a
hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (8.5% versus 7.4%, RR: 1.11, IC
95%: 0.78 - 1.59). No se informaron casos de morbilidad neonatal y materna graves con ninguna de las
vías de administración.
El análisis de subgrupo se realizó de acuerdo con el estado del cuello uterino (favorable, desfavorable), la
paridad (primípara, multípara) y el estado de las membranas amnióticas (intactas, rotas). En el subgrupo
con cuello uterino desfavorable, no se observaron diferencias significativas en los resultados informados.
Sin embargo, las mujeres en el grupo misoprostol oral (primíparas, multíparas, con membranas intactas)
tuvieron menos probabilidades de lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas en comparación con el
subgrupo que recibió misoprostol vaginal.
En el análisis de subgrupos de acuerdo con la dosis de misoprostol, cuatro estudios clínicos compararon
50 µg de misoprostol oral con la administración vaginal. El régimen oral resultó menos efectivo que la
administración vaginal para lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas.
El análisis de subgrupos planeado no pudo explicar la heterogeneidad estadísticamente significativa de los
resultados como la imposibilidad de lograr el parto vaginal después de 24 horas, la hiperestimulación
uterina, la taquisistolia uterina y el intervalo desde la aleatorización hasta el momento del parto,
heterogeneidad detectada en la mayoría de las comparaciones con tres estudios como mínimo.
Gel vaginal de misoprostol versus comprimidos
En un estudio clínico que incluyó 467 participantes, se observaron menos casos de hiperestimulación
uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal con la preparación en gel. Sin embargo, se incrementó
el uso de oxitocina y analgesia epidural.
Los revisores concluyeron que el misoprostol parece ser un agente altamente efectivo, económico y
práctico para la inducción del trabajo de parto. No obstante, el evidente incremento de la
hiperestimulación uterina y las complicaciones poco frecuentes, pero graves, como por ejemplo, la rotura
uterina, son motivo de preocupación. Por consiguiente, no puede recomendarse su uso de rutina por el
momento. Existe una imperiosa necesidad de efectuar estudios clínicos a fin de establecer su seguridad.
Los riesgos de hiperestimulación uterina, rotura uterina y morbilidad neonatal y materna graves podrán
abordarse sólo mediante estudios clínicos con tamaños muestrales adecuados.
La revisión incluyó y analizó de manera apropiada todos los estudios clínicos adecuadamente controlados
que pudieron identificarse.
Misoprostol bucal versus vaginal (dosis iniciales de 200 µg versus 50 µg)
Sólo se incluyó un estudio con 152 mujeres. Comparada con la vía vaginal, la vía de administración bucal
se asoció con un número ligeramente menor de cesáreas (18/73 versus 28/79; riesgo relativo [RR]: 0.70,
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.42–1.15), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
No hubo diferencias significativas entre las dos vías en relación con cualquier otro resultado. El número
de pacientes con partos vaginales instrumentales y con puntajes de Apgar menores de siete a los cinco
minutos fue demasiado escaso para realizar un análisis estadístico significativo.
Misoprostol sublingual versus misoprostol oral
Se incluyeron dos estudios. Cuando se administró la misma dosis por ambas vías, la vía sublingual se
asoció con menos fracasos en lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas (12/50 versus 19/50, RR:
0.63, IC 95%: 0.34–1.16), con una menor estimulación con oxitocina (17/50 versus 23/50, RR: 0.74, IC
95%: 0.45–1.21) y con menos cesáreas (8/50 versus 15/50, RR: 0.53, IC 95%: 0.25–1.14). Sin embargo,
ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. Cuando se usó una dosis por vía sublingual
más baja que por vía oral, no hubo diferencias entre las dos vías en relación con cualquier otro resultado.
En general, tampoco hubo diferencias significativas entre ambas vías. En ambos subgrupos, el número de
pacientes con hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, y con
puntajes de Apgar menores de siete a los cinco minutos fue demasiado escaso para una interpretación
estadística confiable.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
La inducción del trabajo de parto es una práctica muy difundida en todo el mundo en aquellos casos en los
que la continuación del embarazo representa un peligro tanto para la madre como para el feto. En el
Hospital Universitario Assiut (Assiut University Hospital), en Assiut, Egipto, que es un centro de
referencia, en 1998 hubo un caso de inducción de trabajo de parto por día, lo que se tradujo en una tasa de
inducción anual de aproximadamente un 6%. Esta cifra se incrementó al 7.8% en 1999, al 13% en 2003 y
al 18% en 2005.
La inducción del trabajo de parto con cuello uterino maduro no es difícil, pero las complicaciones
aumentan significativamente cuando el cuello no está maduro. Existen numerosas técnicas disponibles
para inducir el trabajo de parto. Las prostaglandinas siguen siendo el medio más efectivo de maduración
cervical e inducción del trabajo de parto cuando se las combina con una amniotomía oportuna, ya que
brindan eficacia clínica y satisfacción a la paciente. No obstante, las prostaglandinas son costosas en
países en vías de desarrollo y se ven afectadas por los cambios de temperatura. En lugares con un alto
promedio de paridad, un régimen de inducción que utilice solamente oxitocina, sin prostaglandinas, es
potencialmente peligroso. En el Hospital Universitario Assiut, por ejemplo, la oxitocina seguía siendo el
método de inducción más utilizado (62.9 %) en 1999, mientras que la prostaglandina E2 se utilizaba en el
6.5% de los casos. En estos lugares, existe una necesidad urgente de contar con un fármaco costo-efectivo
que optimice los resultados de la inducción.
Por otra parte, podría ser factible el uso de misoprostol para la inducción del trabajo de parto. El estudio
clínico de la OMS en el que se administraron 600 µg de misoprostol oral en el alumbramiento confirmó su
seguridad desde el punto de vista de la morbilidad materna. El misoprostol es estable a temperatura
ambiente y no es costoso, además, sería un agente ideal para la inducción del trabajo de parto,
 especialmente en aquellos lugares donde es difícil o imposible utilizar prostaglandina E2 debido a
limitaciones económicas y carencia de instalaciones adecuadas para su almacenamiento.
2.2. Aplicabilidad de los resultados
Los resultados de la Revisión Cochrane pueden aplicarse en lugares de escasos recursos.
Independientemente del tipo de lugar, los estudios clínicos probablemente arrojarán resultados similares.
Las revisiones incluyen estudios clínicos realizados en distintos lugares, entre los que se encuentran
Egipto y varios otros países en vías de desarrollo.
2.3. Implementación de la intervención
Las revisiones sugieren que la implementación del misoprostol para la inducción del trabajo de parto
debería estar precedida por estudios clínicos diseñados adecuadamente para determinar la dosis apropiada
y los planes de administración. Los estudios clínicos incluidos en estas revisiones presentan diferentes
dosis y planes de tratamiento. Las concentraciones plasmáticas máximas del ácido de misoprostol, el
metabolito activo del misoprostol, se reducen ante la presencia de alimentos, lo que puede constituir un
factor de confusión de los efectos del misoprostol oral (4).
El misoprostol es económico; por lo tanto, sería una intervención de bajo costo en ámbitos hospitalarios.
Para que esta intervención se pueda implementar en el hospital, es necesario que el medicamento esté
registrado para uso obstétrico. Recientemente, el Comité de Expertos de la OMS sobre Selección y Uso de
Medicinas Esenciales incluyó los comprimidos de misoprostol de 25 µg en su lista, lo que permitirá que
las listas nacionales de medicamentos esenciales incluyan una dosis baja de misoprostol para la inducción
del trabajo de parto.
3. INVESTIGACIÓN
Las revisiones sugieren que es necesario realizar estudios clínicos aleatorizados, diseñados
adecuadamente para responder los interrogantes sobre dosis y planes óptimos que garanticen la eficacia y
la seguridad. Se necesita más investigación clínica para establecer el régimen de dosis óptimo para la
administración por vía bucal o por vía sublingual, su efectividad y seguridad relativas en comparación con
otras vías y otros métodos de inducción del trabajo de parto, y su aceptabilidad en las mujeres.
Referencias
1. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI:
10.1002/14651858.CD000941.
2. Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction
of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI:
10.1002/14651858.CD004221.pub2.
3. Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
4. Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of
misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología
versión  On-line ISSN 1561-3062

Rev Cubana Obstet Ginecol v.31 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2005

Hospital Ginecoobtétrico Docente "Eusebio Hernández"

Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa

terapéutica en la Obstetricia moderna
Dra. Teresa Pino García,1 Dr. Algimiro Sabina Iturralde2 y Dra. Grether Pérez Días3 

Resumen 

Se realizó la maduración fetal del cuello uterino con misoprostol en dosis de 25 mcg
cada 6 horas, hasta llegar como máximo a 4 dosis, en 104 gestantes de más de 37
semanas de embarazo, con malas condiciones cervicales para la inducción del parto y
criterio de interrupción del embarazo, todas ingresadas en el hospital ginecoosbtétrico
docente "Eusebio Hernández", en el período comprendido entre julio del 2001 y mayo
del 2002. Se encontró en nuestro estudio un 95,1 % de éxito, dato similar a lo
reportado por otros autores quienes afirman que la administración del misoprostol es
el más eficaz de los métodos para la maduración cervical en los casos señalados.

Palabras clave: Misoprostol, maduración cervical.

El objetivo fundamental de la Obstetricia consiste en llevar a término el embarazo sin

complicaciones para el recién nacido y la madre. 

Gran parte del arte de una buena atención obstétrica implica evitar la cesárea, con sus
complicaciones inherentes. Se requiere, en ocasiones, un método para iniciar el
proceso normal del trabajo de parto en algún momento antes de que se inicie
espontáneamente. Entre las indicaciones más frecuentes para la inducción del trabajo
están el embarazo postérmino, la hipertensión arterial y la diabetes.1 

Desde hace siglos el hombre ha intentado descubrir los mecanismos que gobiernan el
desencadenamiento del parto, no sólo por el sano deseo de conocer, sino para a través
del mismo intentar dominar este fenómeno, es decir, inducir o detener el parto cuando
sea indispensable. 

El desarrollo histórico de los métodos para la culminación del embarazo datan del siglo
2 D.C. en la antigua Grecia, cuando se empleaba la dilatación manual del cuello uterino
para provocar el trabajo del parto, pero no fue hasta el siglo XX que se dio el gran
paso en la inducción farmacológica del parto, cuando Watson comenzó a administrar
por vía oral a sus pacientes, aceite de castor y quinina, a lo que posteriormente
adicionó extracto de hipófisis. Pero el punto que marca el mayor avance de la
inducción del parto es a partir del año 1928, cuando Kamm y otros usan el extracto
purificado del lóbulo posterior de la hipófisis. 
Después de la aceptación y el comercio de la oxitocina sintética2 en 1955, su
experiencia con la inducción permitió llegar a algunas conclusiones importantes.
Según Turnbull en Gran Bretaña y Bishop en Estados Unidos, la administración de
oxitocina produce un alto índice de fracasos en la inducción del parto si el cuello del
útero no está maduro.3 

Se habla de la maduración cervical para referirse a la fase previa del trabajo del parto,
en la que cambian las características del cuello uterino (consistencia, posición,
borramiento, longitud y permeabilidad), en tanto inducción es, sobre todo, el intento
de producir contracciones uterinas regulares junto a cambios cervicales, para iniciar la
fase activa del trabajo de parto. 

La más conocida de todas las puntuaciones para evaluar el cuello uterino es la

conocida por el nombre de su autor E. Bishop (1964), la cual permite establecer un
pronóstico probable de cómo se pueda resolver el parto por vía vaginal o por cesárea,
y del tiempo aproximado que pueda demorar la terminación del mismo. De acuerdo
con este concepto, la preparación cervical antes de inducir el trabajo del parto ha
recibido mucha atención por parte de la comunidad obstétrica. 

Diferentes métodos se han empleado para conseguir la maduración cervical en las

últimas décadas, pero muchos han quedado olvidados por sus elevados índices de
complicaciones maternas y fetales. A continuación se describimos algunos de ellos:

Métodos mecánicos: la dilatación manual y la inserción de cuerpos extraños en el

endocervix y encima del orificio interno son de los métodos más antiguos disponibles
para madurar el cuello. Algunas técnicas fueron descritas en los trabajos
de Hipócrates, haciendo mención de Sorano de Efeso. La dilatación digital ha sido
justificadamente abandonada por la intolerancia y los trastornos que les ocasiona a las
pacientes. Otra técnica empleada ha sido el decolamiento de las membranas y su
rotura, proceder muy empleado para promover la madurez cervical y favorecer el
desencadenamiento del parto; sin embargo, es importante señalar que no podrá ser
efectuada en presencia de un cuello cerrado y deberá ser contraindicada en pacientes
que no se sabe si están colonizadas por estreptococo del grupo
B, Clamidia tracomatis, Neisseria gonorreae o que han sufrido de herpes genital en el
embarazo actual. Las complicaciones del decolamiento de las membranas se pueden
manifestar a través del sangrado de una placenta de inserción baja, y la rotura
inadvertida de las membranas por infección ovular.4,5 

Otros métodos utilizados con este fin y que ofrecieron una alternativa razonable para
comenzar la maduración cervical fue la inserción de un balón o de diferentes
dilatadores higroscópicos en el endocervix cuando el cuello fuese sumamente
desfavorable, cerrado, largo y firme. Su empleó cayó en desuso pues estuvo
relacionado con casos de infección.6,7 

Métodos farmacológicos: entre 1970 y 1980 se hicieron varios estudios sobre las
propiedades madurantes de los estrógenos sobre el cervix, gran parte de este interés
surgió del planteamiento de que los mismos provocaban un efecto favorable sobre la
contractilidad uterina; posteriormente no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas que justificaran su uso.8

Otros estudios realizados desde el año 1973 hasta 1986 demostraron que la oxitocina
no mostró tener validez estadística para inducir la maduración cervical, puesto que no
se encontraron diferencias entre la pacientes sometidas a tratamiento con oxitocina y
aquéllas que no recibieron tratamiento o sólo placebo. 

Otro fármaco utilizado fue la relaxina, una hormona polipeptídica similar a la insulina,
la cual se produce en el cuerpo luteo, la decidua y el corion. En la década de lo años 80
se realizaron estudios con la relaxina porcina purificada para promover la maduración
cervical y desencadenar contracciones; sin embargo, un estudio deRolla Pimentel bajo
la supervisión de Caldeyro Barcia no encontró beneficios en el uso de relaxina para
estimular la maduración cervical, a diferencia de los trabajos presentados en la
literatura internacional, en especial los trabajos de Mac Lennan.9 

Las prostaglandinas son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono y

provistos de algunos gruposhidroxílicos y/o cetónicos, y es el ácido prostanoico la
estructura base de las 14 prostaglandinas, llamadas primarias, que se identifican de la
manera siguiente, E1, E2, E3, F1, F2 alfa, F3.3 

Las prostaglandinas pueden ser usadas por cualquiera de las vías habitualmente
usadas en medicina: parental, oral, vaginal, endocervical, o extramnióotica. Al iniciarse
los estudios la primera vía ensayada fue la parental, pero los importantes efectos
colaterales y el no encontrar ventajas con respecto a otras más inocuas, llevó a que
esta cayera en desuso. La aplicación endocervical es el método más estudiado en la
actualidad, por tener evidencias estadísticamente significativas a su favor, por otra
parte, los efectos colaterales son menores al ser comparados con otras vías de
administración de la droga, especialmente cuando se habla de hiperestimulación
uterina. 

En 1968 se reportaron éxitos en inducciones de parto con infusiones endovenosas de

prostaglandinas PGF2 alfa, desde entonces múltiples estudios han demostrado la
eficacia de la misma para inducir el parto, otros estudios han demostrado la gran
capacidad para madurar el cuello uterino mediante el uso de la PGE1. 

A finales de 1994 se inició la comercialización en nuestros medios de misoprostol en

tabletas orales, destinado a prevenir la gastritis en quienes se encontraban ingiriendo
antinflamatorios no esteroides en forma continua; sin embargo, existían publicaciones
en las cuales se empleaba por vía vaginal; posteriormente otros estudios han
demostrado que el misoprostol puede ser un estimulante miometrial eficaz del útero de
la embarazada, ya que se enlaza de manera selectiva a los receptores de los
prostaniodes EP-2/EP-3.10-13 

Métodos misceláneos: en un intento por explorar métodos naturales de estimulación

de la madurez cervical, surge el estímulo de las mamas y en especial del pezón, pero
estas técnicas resultaron de muy baja efectividad.14 

La inducción al trabajo de parto en el tercer trimestre del embarazo puede

considerarse beneficiosa en muchas circunstancias clínicas. Los problemas principales
experimentados con esta práctica son el trabajo de parto ineficaz y la actividad uterina
excesiva, que puede causar sufrimiento fetal. Ambos trastornos pueden conducir a un
mayor riesgo de la cesárea. 

No hay dudas que la maduración cervical facilita enormemente el inicio del trabajo de
parto y que finalmente influencia el pronóstico del parto vaginal, especialmente en
nulíparas. Fallas en la maduración cervical aumentan significativamente el riesgo de
partos postérminos y de cesáreas, particularmente cuando la inducción del parto se
considera necesaria. Bajo estas circunstancias, si no se toman medidas del estado del
cuello antes de la inducción, la infusión de oxitocina solamente puede ser inefectiva,
dando como resultado inducciones prolongadas, fallas de inducción y una inaceptable
tasa de cesárea, lo cual aumenta la estadía hospitalaria, los costos por atención
medica, y el aumento en la morbilidad materna fetal.15 

Pero, ¿qué tan lejos hemos llegado para proveer al obstetra de métodos seguros,
confiables y eficaces en cuanto a costo, para obtener mejores condiciones cervicales de
un parto vaginal subsiguiente?, ¿qué tan lejos hemos evolucionado, para evitar la
cesárea en mujeres que requieren el nacimiento antes que esté listo el cuello uterino? 

En este estudio nos hemos propuesto demostrar la seguridad de uso de las

prostaglandinas sobre la maduración cervical, como máximo benefactor en mujeres
con puntuaciones cervicales desfavorables y que por indicaciones obstétricas debe ser
interrumpido su embarazo.

Nuestro objetivo será estudiar los efectos del misoprostol administrado por vía vaginal
para la maduración cervical en embarazos a término (37 semanas o más) con criterio
obstétrico para su interrupción en el hospital ginecoobstétrico docente "Eusebio
Hernández "en el período comprendido de julio del 2001 a mayo del 2002.

Métodos 

En nuestra investigación de tipo casi experimental, el universo queda constituido por

todas las pacientes con gestación de 37 semanas o más, criterio medico para la
interrupción del mismo y malas condiciones cervicales para iniciar inducción de trabajo
del parto, ingresadas en el hospital ginecoostétrico docente "Eusebio Hernández", en el
periodo comprendido de julio del 2001 a mayo del 2002. 

La investigación se realiza solamente con un grupo de estudio el que se analizó y

comparó después de la intervención con misoprostol, PGE2, de acuerdo con las
variables aplicadas: 

 Paridad. 
 Edad materna (15- 40 años). 
 Edad gestacional (37 semanas o más). 
 Indicaciones para la interrupción del embarazo. 
 Condiciones cervicales según el test de Bishop modificado. 
 Causas de indicación de la cesárea. 
 Indicadores de asfixia fetal (meconio, alteraciones de la frecuencia cardiaca
fetal). 
 Efectos adversos 

Se recogieron los datos a través de planillas confeccionadas al efecto y que fueron

entregadas previamente al médico responsable de la sala de cuidados perinatales,
donde se lleva a cabo este protocolo de investigación. Se procesó la información por
medio de una base de datos confeccionada para este estudio. Para comparar los
resultados se aplicó el Chi cuadrado con un nivel de significación del 5 %. 
Para la ejecución de esta investigación se estableció un protocolo institucional basado
en la revisión de diferentes estudios realizados con respecto al tema en diferentes
países. 

Se dio la información a las gestantes y familiares responsables acerca del estudio; no

se utilizaron los placebos; no se prosiguió con la investigación si durante ella se
producen reacciones adversas que pudieran poner en peligro la vida de la paciente o el
feto; no se aplicó este estudio si previamente no se cumplían los criterios establecidos,
como: 

A. Gestante hospitalizada en área de atención perinatal, con facilidad para monitoreo

fetal continuo. 
B. Información a la paciente sobre la intención del medico de utilizar el misoprostol. 
C. Practicar monitoreo fetal sin estrés, el cual debe ser normal, previo a la
administración del misoprostol y una vez comenzada la actividad uterina, en caso de
aparecer. 
D. Tener verificado un cuadro hemático reciente de la paciente (Hb, Hto). 
E. Evaluar al inicio signos vitales (pulso, TA, temperatura). 
F. Procurar un acceso venoso inmediato y adecuado (trocar 16 a 18 G) 
G. Disponibilidad de stock de medicamentos para reanimación intraútero en caso de
producirse sufrimiento fetal agudo o polisistolia asociada a cambios en el monitoreo
fetal (fenoterol 10 mg) 2 amp. + dextrosa 5 %, 500 mL). 
H. Evacuar vejiga antes de colocar el medicamento. 
I. Colocación, por el médico del misoprostol en dosis de 25 mcg en fondo del saco
vaginal posterior. No se deberá usar ningún otro compuesto oxitócico simultáneo
dentro de las siguientes 6 horas a la aplicación de la última dosis de misoprostol. 
En caso de necesitarse dosis repetidas de este compuesto, no se deben utilizar a
intervalos menores de 6 horas, ni más de 4 dosis. Mantener a la paciente acostada de
1 a 2 horas después de la inserción de la tableta. 
J. Evaluación de la gestante a las 24 horas de haber comenzado a administrar el
medicamento. En caso de iniciarse actividad uterina útil (3/10), se examinará a la
gestante y no se administrará otra dosis del medicamento. 
K. Disponibilidad de médicos de la institución donde se iniciara el tratamiento y
factibilidad de poder iniciar una cesárea en caso de sufrimiento fetal agudo o síndrome
de hiperestimulación uterina que no responda a las maniobras convencionales de
reanimación fetal intrauterino (O2, posición materna en decúbito lateral izquierdo,
tocolisis). Igualmente contar con las facilidades mínimas para la reanimación neonatal
en caso de ser necesario. 

Criterios de inclusión 

 Que exista indicación médica para interrumpir el embarazo. 

 Embarazo simple. 
 Presentación cefálica. 
 Test de Bishop menor de 6 puntos. 
 Monitoreo fetal reactivo, o perfil biofísico de 8 a 10 puntos. 
 Edad gestacional 37 semanas o más. 
 Membranas ovulares intactas. 
 Muerte fetal.

Criterios de exclusión 

Contraindicaciones absolutas: 
  Hipersensibilidad al misoprostol. 
 Cicatriz uterina por cesárea, miomectomía, perforación uterina u otras. 
 Inserción baja placentaria. 
 Presentación anómala del feto. 
 Sospecha de desproporción cefalopélvica. 
 Multiparidad (4 partos o más). 
 Corioamnionitis.

Contraindicaciones relativas: 

 Asma bronquial. 
 Glaucoma. 
 Fiebre (igual o más de 38 °C). 
 Historia obstétrica de parto precipitado. 
 Alteraciones del líquido amniótico.

Efectos adversos del medicamento 

 Mareos. 
 Náuseas. 
 Vómitos. 
 Diarrea. 
 Fiebre. 
 Sangramiento postparto. 
 Hipotensión postural.

Se establecerá que el método fue exitoso cuando independientemente de la valoración

de Bishop antes de aplicar el método, se obtiene una puntuación de 7 o más al
reevaluar el caso a las 24 horas de aplicado el método.

Resultados 

Las pacientes incluidas en el estudio estuvieron en un límite de edades entre 15 y 40

años (tabla 1). Como significativo a señalar en esta distribución es el incremento del
método empleado en las pacientes comprendidas entre 20 y 30 años, las cuales
representan el 56,7 % del grupo estudiado. Esto está en correspondencia con los datos
nacionales para la distribución por edad; desde el punto de vista estadístico no existen
diferencias significativas. 

Tabla 1. Distribución y frecuencia por edad materna

Edad (años) No. %

15 - 19 19 18,2
20 - 30 59 56,7
+ 30 26 25
Total 104 100

Fuente: Historias clínicas.

La distribución de frecuencia para la edad gestacional se muestra en la tabla 2, aquí el
mayor número de pacientes a quienes se les aplicó el tratamiento quedó comprendido
en el grupo entre las 40 y 42 semanas. Este resultado se puede explicar porque es
precisamente en el periodo del embarazo donde se realiza la valoración para
interrupción a las pacientes con elevado riesgo de complicaciones maternas y fetales,
como crecimiento intrauterino retardado, enfermedad hipertensiva inducida por el
embarazo, embarazo postérmino, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional, y
otras. Estos resultados se justifican porque en nuestra institución actualmente se ha
normado la interrupción de la gestación en embarazos de riesgo alrededor de la
semana 41 de gestación. 

Tabla 2. Distribución de frecuencia por edad gestacional

Edad gestacional (sem) No. %

37 - 42 82 78,8
+ 42 22 21,1
Total 104 100

Fuente: Historias clínicas.

Al relacionar la parición con el éxito del método empleado, representado en la tabla 3,

se obtuvieron resultados no esperados, pues el mayor número de casos con resultados
satisfactorios lo arrojó el grupo perteneciente a las pacientes nulíparas, con 72,1 % del
total de casos, lo cual no se correspondió con estudios realizados donde pacientes con
al menos un parto respondían mejor al método. Debemos señalar que los resultados
obtenidos con los grupos que incluyeron pacientes con un parto y más estuvieron en
correlación con estudios anteriormente realizados. Se hace la salvedad en este
momento que en el estudio no se incluyeron pacientes con 4 partos o más, pues
consideramos que estas pacientes presentan un alto riesgo de sangramiento posparto
por su condición de multíparas, el cual puede ser potenciado al administrar
misoprostol, del cual se describe en sus efectos adversos en el sangramiento
posparto.16 

Tabla 3. Paridad y éxito del método

Paridad No. % Éxito %

Nulípara 75 72,1 72 96
1 parto 18 17,3 17 94,4
2-3 partos 11 10,6 10 90
Total 104 100 99 95,1

Fuente: Historias clínicas.

Las principales causas de interrupción de la gestación en este grupo se muestran en la

tabla 4, donde se señala del total de casos estudiados el crecimiento fetal intrauterino
retardado como la entidad que ocasionó mayor indicación para interrupción de la
gestación, seguida por la enfermedad hipertensiva inducida por la gestación. Estos
resultados coinciden con los estudios realizados por Escudero, donde encontró la
enfermedad hipertensiva inducida por la gestación como la causa de interrupción más
frecuente.17

Tabla 4. Pricipales indicaciones de interrupción 

Indicaciones No. %
CIUR 45 43,3
Enfermedad hipertensiva inducida por la gestación 22 21,1
Embarazo postérmino 15 14,4
HTA crónica 11 10,6
Diabetes gestacional 8 7,6
Otros 3 2,9
Total 104 100

Fuente: Historias Clínicas. 

El embarazo postérmino ha sido siempre una preocupación para obstetras y

neonatólogos. En nuestro estudio esta entidad representó el 14,4 % del total de los
casos y se lograron resultados alentadores que nos permiten ver al misoprostol como
una nueva alternativa para lograr mejores condiciones cervicales en estos casos, esto
permite disminuir los elevados índices de cesárea en embarazos de 42 semanas en lo
adelante. 

La tabla 5 muestra los resultados del test de Bishop modificado una vez evaluada la
gestante en un periodo de 24 horas. Los mejores resultados se obtuvieron en aquellos
casos que tuvieron una valoración cervical antes de aplicar el método entre 5 y 6
puntos, para un 100 % de éxito. En el total de los 54 casos que conformaron este
grupo, sólo el 25 % de los casos con valoración cervical menor de 3 puntos al inicio del
método lograron éxito. Estos resultados se corresponden con estudios realizados
internacionalmente.18 Es preciso especificar, que nosotros para este estudio,
consideramos que el método fue exitoso, pues se obtuvieron puntuaciones de 7 y más
a las 24 horas de reevaluada, y esto se logró en el 95,1 % de las gestantes. Sólo el
4,9 % no obtuvieron resultados favorables en este estudio. 

Tabla 5. Comportamiento del test de Bishop modificado y éxito del método

Test Bishop (puntos) Total Éxito % Fracaso %

-3 4 1 25 3 75
3a4 46 44 95,6 2 4,3
5a6 54 54 100 0 0
Total 104 99 95,1 5 4,9

Fuente: Historias clínicas.

Una de las mayores preocupaciones siempre que se usa el misoprostol es cómo

alcanzar el objetivo deseado sin administrar a la paciente sobredosis del medicamento.
En este estudio se logró que de 104 casos incluidos, 99 tuvieran una respuesta
favorable al misoprostol y de estos el 65,6 % mejoraron condiciones cervicales en una
primera dosis. Esto es significativo, pues demostramos que con dosis mínimas
logramos el objetivo deseado y además, disminuimos los efectos adversos del
medicamento. En trabajos presentados por Wing y Webb19,20 al emplear esquemas
de dosis bajas de misoprostol (25 mcg. cada 3 horas y 50 mcg cada 3 horas) no se
manifestaron muchos más fracasos para lograr la maduración cervical y el parto en un
plazo de 24 horas, aunque es factible que el esquema utilizado en este estudio reduzca
la posibilidad de aparición de hiperestimulación uterina. 

Treinta y dos gestantes a quienes que se les aplicó el medicamento, desencadenaron el

trabajo de parto sin la utilización de algún método de inducción y la vía del parto fue
eutócica, para el 78,1 %, hubo necesidad de realizar parto instrumentado en el 9,4 %
y 4 casos que representan el 12,5 % terminaron el parto por cesárea. 

Este comportamiento se corrobora con estudios revisados,21-23 donde se aplicó el

misoprostol para la maduración cervical previo a la aplicación de oxitocina. Otras
fuentes24 indican la utilización del dinoprotone con resultados similares. No obstante,
el misoprostol es una prostaglandina de aplicación más sencilla y menor costo, lo que
la hace más atractiva para nuestro medio hospitalario, además de añadir que el uso de
misoprostol previo a la oxitocina, disminuye significativamente la demanda de este
último para el trabajo de parto.23 

Hubo 9 casos sometidos a partos por cesárea, 5 casos por fallo de método empleado,
que representan el 55,5 % de los mismos y los 4 casos restantes se correspondieron
con la incoordinación dinámica, y sufrimiento fetal agudo, que representó el 22,3 % de
los casos operados. Debemos señalar que en nuestro estudio se encontraron 19 casos
con alteraciones en el patrón contráctil, pero sólo 1 de los casos no respondió
adecuadamente al tratamiento establecido, por lo que fue necesario intervenir
quirúrgicamente con el diagnostico de disdinamia. Estos resultados coinciden con los
planteamientos conocidos acerca de las posibles complicaciones que pueden presentar
estos casos. 

En general hay congruencias considerables entre los ensayos,24,25 excepto en lo que

se refiere a las tasas de cesárea, aunque se acepta que tienden a disminuir con el
misoprostol. Válido es señalar la tendencia existente en nuestros días a realizar una
profunda valoración de cada caso antes de determinar la maduración cervical en
aquellos que requieran ser interrumpidos con el objetivo de detectar en forma precoz
posibles complicaciones y por lo tanto, la determinación final de no someter a las
pacientes a este método; sin embargo, en ocasiones no es absolutamente posible
determinar ciertos aspectos pues como se observa en esta tabla se registra un caso
que fue intervenido quirúrgicamente con el diagnostico de desproporción cefalo
pélvica, siendo este uno de los criterios de exclusión para este estudio, por lo que
podemos presumir, en este caso, que no existieron factores que hicieran pensar en la
posible aparición de esta complicación aunque, es difícil predeterminarlo, como se
expresa en la literatura, sin estar ante un franco trabajo de parto. 

La totalidad de los estudios realizados con misoprostol plantean con inquietud y

preocupación las alteraciones que pudieran aparecer en el estado fetal. 

El comportamiento clínico de la asfixia fetal durante el tiempo que se empleó el

misoprostol fue el siguiente: solamente 9 casos tuvieron manifestaciones clínicas de
asfixia fetal,y fue el meconio quien aportó la mayor cantidad de casos para un 5,7 %.
De este grupo, 2 casos que representan el 2 % presentaron alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal y el meconio, por lo que fue necesario interrumpir el
embarazo y realizar cesárea con el diagnostico de sufrimiento fetal agudo. 

Uno de los grandes problemas de aplicar las prostaglandinas para la maduración

cervical es su alta incidencia en complicaciones, como la hiperestimulación, la
hipertonía, la taquisistolia uterin)(a, las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, la
aparición de líquido amniótico meconial. Parece que al disminuir a 25 mcg las dosis
repetidas de misoprostol se disminuye la tasa de complicaciones y, por tanto, de los
indicadores de asfixia fetal, como muestra Varaklis12 al observar el 8,3 % de estas
complicaciones en su estudio. 

En nuestro estudio el indicador de asfixia fetal que mayor número de casos aportó (6
casos) fue la presencia de liquido amniótico meconial. En estudios realizados por Wig y
otros26,27 sugirieron la posibilidad de que el paso de meconio sea consecuencia de la
hiperestimulación uterina o un efecto directo del paso de metabolitos del misoprostol
absorbidos en el aparato digestivo fetal. 

Los estudios realizados plantean que la hiperestimulación uterina sin cambios en la

frecuencia cardiaca fetal es más común en los casos a los que se les aplica
misoprostol, aunque los resultados de ensayos donde se emplean dosis bajas28 no
demostraron ningún aumento de este tipo. Nuestros resultados se correspondieron con
los estudios ya señalados, donde sólo 3 casos presentaron alteraciones en la frecuencia
cardiaca fetal, de ellos 2 relacionados con la presencia de líquido amniótico meconial. 

En el 72,1 % de los casos no se presentaron efectos adversos, no hubo sintomatología

alguna, y fue el vómito el que con mayor frecuencia se presentó con 20 casos para un
19,2 %. En la bibliografía revisada se asocia la relación existente en la forma de
administración de las dosis de misoprostol y la aparición de sus efectos adversos. En
nuestro estudio se comportó esta variable de igual manera, y al administrar dosis
fraccionadas de 25 mcg con intervalos de 6 horas, se redujo la aparición de efectos
adversos

Discusión 

En dosis de 25 mcg cada 6 horas, el misoprostol es el más eficaz de los métodos

convencionales para la maduración cervical, y en este estudio se obtuvo el 95,1 % de
éxito. En el grupo de gestantes estudiadas se encontró mayor frecuencia en edades
gestacionales de 40 a 42 semanas. El CIUR fue la entidad que motivó mayor frecuencia
en este proceder, seguida de la enfermedad hipertensiva inducida por la gestación, lo
que desplazó al embarazo prolongado. 

El fallo del método está estrechamente relacionado con aquellas pacientes cuyas
condiciones cervicales eran muy desfavorables para la inducción (Bishop menor de 3
puntos) y el número de éxitos se logró con la administración de una sola dosis de
misoprostol. Treinta y dos pacientes desencadenaron trabajo de parto, sólo con la
acción del misoprostol, lo que constituye la cuarta parte del total de casos incluidos en
el estudio; el mayor número de nacimientos se registró por parto eutócico, seguido del
parto por cesárea. La causa más frecuente de cesárea fue el fallo del método, seguida
del sufrimiento fetal agudo. Dentro de los indicadores clínicos de asfixia fetal fue el
 meconio el que con mas frecuencia se presentó. No hubo número significativo de
gestantes con efectos adversos al misoprostol, y predominó el vómito (19,2 %)

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X2005000100008&script=sci_arttext

JOSÉ ANDRÉS POBLETE, JEFE DE LA UNIDAD MATERNO-FETAL DEL HOSPITAL DE LA U. CATÓLICA

“Hay que sincerar de una vez

por todas el uso de Misoprostol”
Por : Gustavo Villarrubia en Actualidad y EntrevistasPublicado: 04.03.2013
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El doctor Poblete defiende el uso del fármaco a nivel intrahospitalario, pero

advierte que si “hay gente que lo está usando mal, entonces, que lo empiecen a
usar bien (…). Hay que sincerar que se está usando y poner los límites”. Sin
saber que se trataba de un caso atendido por el doctor Víctor Valverde y en la
Clínica Alemana, Poblete revisó el informe y el video de la ecografía con la que
su colega decidió inducir un parto con Misoprostol, sin que el suministro del
fármaco quedara registrado en la ficha médica. Su opinión es que, a partir de
esos exámenes, no queda demostrada la urgencia de inducir el parto y de usar el
medicamento.

El doctor José Andrés Poblete Lizana es médico cirujano de la Universidad Católica de Chile
(1991), en la que también se especializó en Obstetricia y Ginecología. Realizó estudios en Medicina
Materno-Fetal en la Universidad de Milán, Italia (2000). De su dilatada experiencia hablan sus ocho
libros sobre su especialidad (algunos en coautoría) y sus artículos publicados en revistas extranjeras
y nacionales, la mayoría ISI. Actualmente es jefe de la Unidad de Medicina Materno-Fetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la Universidad Católica.

Llegamos a su consulta para que nos diera una opinión autorizada del diagnóstico –mostrándole
también el video correspondiente- que el doctor Víctor Valverde escribió sobre la ecografía que le
hizo a su paciente Patricia Gómez, el 27 de noviembre, a las 09:30, y en el que se lee: “Placenta
alta ubicada en la pared posterior del útero. Grado III de Grannum. Liquido amniótico se
observa oligoamnios moderado. Inserción central del cordón umbilical” (LINK). Con ese
diagnótico, Valverde fundamentó frente a su paciente la necesidad de inducirle el parto, para lo cual
usó Misoprostol (CYTOTEC).
Para que todo fuera más transparente y objetivo, al doctor Poblete le omitimos dos datos: el nombre
del médico y el de la Clínica Alemana, establecimiento donde Valverde suministró Misoprostol
(CYTOTEC) a Patricia Gómez, sin dejar registro en la ficha clínica. La aplicación tuvo efectos
nefastos  en su paciente (Ver reportaje “Mal uso de fármaco abortivo en la Clínica Alemana
provoca salida de uno de sus ginecólogos más reputados” ).
Desde un principio el consumo de Misoprostol (CYTOTEC) ha estado rodeado de polémica en la
comunidad médica chilena debido a su uso como agente abortivo. Al punto tal, que las farmacias
debieron suprimir su venta, incluso con receta médica. En la actualidad el ISP no permite su uso
más que para tratamientos de úlcera gástrica (un gastro-protector que evita la aparición de úlceras
en relación a tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos). No obstante, en todos los
establecimientos hospitalarios se usa en el campo de la obstetricia, pero sujeto a un protocolo que
busca impedir que se utilice para abortos provocados.

El doctor Poblete, quien es un férreo partidario de que de una vez por todas el uso de Misoprostol se
autorice y se regule por sus excelentes resultados en la práctica de la obstetricia, explica que cuando
su uso excede las indicaciones médicas durante el embarazo, los efectos pueden ser muy graves, no
solo para el bebé en desarrollo, sino también para la mujer.

A pesar de ello, su venta no está fiscalizada ni penalizada en Chile. No así su uso. Con una simple
búsqueda por Internet cualquiera puede acceder a decenas de ofertas del fármaco a precios que
fluctúan entre los $50 mil y $160 mil. Un problema adicional es que muchos de esos fármacos a la
venta en el mercado clandestino son falsificados. No hay garantías de sus componentes ni de su
calidad.
 -¿Qué efectos provoca en una mujer el
suministro de Misotrol (Misoprostol), un fármaco sintético?
La prostaglandina está involucrada en el mecanismo que produce dos cosas: contracciones y
modificaciones cervicales. Lo que cambia es la dosis. En los países donde está regularizado el
aborto, se utiliza en los hospitales para inducción de aborto en un protocolo determinado. Y para
ello se utiliza fundamentalmente la prostaglandina F2 Alfa. La sintética se llama Misotrol, que es
una prostaglandina E, que tiene el mismo efecto, y que es más estable en el ambiente. Los otros son
gel, entonces necesitan cadena de frío, son mucho más engorrosos.
El Misotrol simplificó y mejoró los resultados en obstetricia. Entonces, ahora, cuando se somete a
una inducción a una señora, utilizando análogos de prostaglandinas, el éxito del parto vaginal es de
un 80 % en general. La ventaja es que la prostaglandina permite que la paciente tenga su parto.

-¿Por qué el ISP no lo permite y sólo autoriza su uso para protección gástrica en uso de
antiinflamatorio no esteroideos?
También habría que preguntarse por qué el laboratorio que lo fabrica no se quiso meter en la
formalización del Misoprostol para uso obstétrico. Y eso tiene una respuesta: por el tema del aborto,
nada más que por eso, porque se presta para mal uso. ¿Cuáles son los datos en relación al mal uso?
Le voy a poner un ejemplo. En Fortaleza (Brasil), se hizo un gráfico donde se puso la venta de
Misoprostol en relación a la baja de pacientes con abortos provocados. Y el resultado fue que
mientras más Misoprostol se vende, menos abortos provocados llegan a los hospitales. Porque la
persona aborta en su casa. Si usted se mete a Internet, encuentra una múltiple oferta de Misoprostol.
Nosotros en 2006 o 2007 le mandamos una carta al ISP en la que le dijimos que el Misoprostol era
un buen medicamento, pero que debía ser vendido con receta para que no se prestara para el mal
uso. Nunca tuvimos respuesta. Y quedó entonces como un fármaco de uso fundamentalmente
hospitalario, para la paciente que tiene un aborto retenido.
-¿Cuál es la ventaja del Misoprostol en esos casos?
Antes, en esos casos, había que abrir el cuello del útero para luego sacar el saco y limpiar la
cavidad. Cuando uno está haciendo eso, que lo estás haciendo a contra fuerza, puedes romper el
útero y provocar otras complicaciones. En cambio, el Misoprostol permite primero que la paciente
tenga contracciones. Si usted utiliza una dosis de entre 600 y 800 mcg., que son entre tres a cuatro
tabletas, el 70 % de las pacientes aborta sola. Y no necesitas el procedimiento que detallaba antes. Y
si lo llegaras a necesitar, el cuello esta blando, no entras haciendo fuerza y presión. Ganaste
seguridad y eficacia en el procedimiento. Es por esta razón que hay que defender su uso, pero
hospitalario y formal según los protocolos. Por ejemplo, hay que establecer las dosis que se usan
para vaciar el útero si hay una guagua que se muere; para que la paciente tenga una parto vaginal y
no tenga una cesárea y también para la señora que tiene que interrumpir el embarazo.
-Para inducir el parto en una mujer con 39 semanas de embarazo, ¿también se usa el
Misoprostol?
También se usa, lo que pasa es que produce contracciones y dilatación del cuello. Por ello, la
inducción la tenemos establecida para pacientes que tengan necesidad de interrupción del embarazo
cuando le sube la presión, si la guagua no crece, si tiene poco líquido amniótico o si llega a las 40
semanas y media o 41 semanas y hay que apurar el parto.
-En caso de una circular (cordón umbilical alrededor del cuello del bebé), ¿es recomendado
inducir el parto con Misoprostol?
También se podría utilizar, porque es el mecanismo de interrupción. Está entre eso y una cesárea.
Lo que uno tiene que propender, es que la señora tenga una intención de parto vaginal, y la manera
de desencadenar ese parto es prostaglandina u oxitocina.
-¿No es contraproducente en una paciente con una circular, inducirle contracciones con
Misoprostol?
La pregunta ahí es diferente: ¿es peligroso para la guagua?  Y yo le respondo que no. Porque el 20%
de las guaguas normales nace con una circular. Las señoras que están de parto, están monitorizadas,
y si la guagua tiene una circular que se empieza a apretar, con el monitoreo se interrumpe el
embarazo con una cesárea. El monitoreo es para que las pacientes puedan intentar el parto vaginal,
y por lo tanto, el mejor resultado es con prostaglandina.
-¿Se puede usar en esos casos una dosis de 200 mcg.?
En general, no se usa una dosis de esa magnitud. Para la inducción a término se utiliza una dosis de
entre 25 y 50 mcg. intra-vaginal, o sublingual con una dosis de entre 25 y 50 mcg. cada cuatro
horas. Hay hospitales en donde las farmacias locales hacen las tabletas porque no hay disponibles.
Y las hacen en medidas de 25 y 50 mcg.
El tema es aquí sincerar su uso. Actualmente se usa intrahospitalario, existe
evidencia científica que demuestra que es beneficioso, hay gente que lo está
usando mal, entonces, que lo empiecen a usar bien. Yo creo que si a raíz de este
problema suyo, el Ministerio de Salud decidiera suspender su uso, sería un
retroceso.
-¿Qué le sucede a una mujer embarazada de seis meses a la que se le receta una dosis de 200
mcg. de Misoprostol cada 12 horas?
Va a tener los efectos de los que estamos hablando: contracciones y va a dar a luz. El protocolo de
uso dice que se deben administrar 50 mcg. cada cuatro o seis horas, dependiendo de las
modificaciones cervicales, hasta que la paciente alcance dos centímetros de dilatación y el cuello
esté 80% borrado. Hay pacientes a las que usted les administra una dosis de 50 mcg. y la guagua
nace en dos horas.
-¿Provoca efectos colaterales?
Sí, efectos sobre el útero, y por eso uno parte con pequeñas dosis, porque uno no sabe cómo va a
reaccionar el útero. Y en intervalo: póngase dosis de 25 a 50 mcg. y en seis horas reevalúe si le
vuelve a poner una dosis. Cómo se revalúa: con el tacto vaginal. El tema es que las contracciones
deben ser no tan seguidas. Imagínese que usted está en la piscina y yo le hago una “china”, y luego
lo suelto y usted se recupera; pero si entre “china” y “china” no le doy tiempo, usted ya no se
recupera. Eso es lo que le pasa a la guagüita. Por eso el Misoprostol tiene que ser de uso
intrahospitalario. Porque yo debo estar monitoreando a la guagua cómo responde ya que le estoy
interrumpiendo el flujo placentario. La polisistolía, que es tener más de seis contracciones en un
minuto, es algo que puede producir a las guaguas un deterioro de la unidad feto placentaria. Qué
quiere decir eso en español: que la guagua puede ver interrumpida la cantidad de oxigeno que tiene,
porque la estás sometiendo a este estrés con intervalos muy cortos de recuperación.
-¿Qué efectos puede provocar el Misoprostol en una mujer embarazada que quiere
provocarse un aborto y finalmente no se interrumpe?
Por ejemplo, si se administra la prostaglandina en el primer trimestre de una persona embarazada
que se quiere hacer un aborto, y falla, puede después la guagua venir con deformaciones del sistema
nervioso central, del corazón… Por eso mismo creo que aquí en Chile lo que debería pasar es en
primer lugar que el ISP reconozca el uso del medicamento; y en segundo lugar, establecer su uso
intrahospitalario y que cada centro tenga definido sus protocolos de uso. El medicamento en Chile
no está prohibido, pero su utilización no incluye el uso obstétrico.
-¿Aquí en el Hospital de la UC se usa Misoprostol?
Sí. Hay una regulación de control interno como si fuera un estupefaciente. Así de estricto, porque
claro, en algunos hospitales yo he escuchado que se pierden los misoprostoles. Porque lo venden en
Internet. Se presta para un mal uso. Por ello me parece razonable que si usted descubrió que un
doctor emitió una receta que no corresponde, deba recurrir a la clínica donde él trabaja. Porque esa
clínica debe tener un sistema de regulación interna.
-Tengo aquí la ecografía en la que el médico fundamentó la necesidad de inducir el parto de
su paciente (le paso el informe y el video), luego de lo cual le suministró Misoprostol. Me
gustaría que me diera su opinión como ginecólogo.
A ver, tener una circular es sólo un factor de riesgo. Con este diagnóstico que dice aquí, y tomando
el liquido amniótico como parámetro único, aumenta 160 veces la mortalidad perinatal. Así que si
tiene poco líquido amniótico se tiene que inducir. Esto se llama perfil biofísico y tiene una relación
con la mortalidad perinatal, con la posibilidad de que la guagua se muera dentro del útero. Si una
guagua tiene cero liquido amniótico, tiene un riesgo de morirse 160 veces: ¿usted no sacaría una
guagua si tiene ese riesgo de morir? Ahora, el hecho de que aparezca o no aparezca da lo mismo,
porque en la práctica la circular puede estar puesta, ya que es sólo un factor de riesgo, no es
sinónimo de inducción. Aquí en este informe no está anotada la circular, y si él lo dijo y no anotó,
las palabras se las lleva el viento. Aquí, por ejemplo, él usa el término de “oligoamnio
moderado”,eso indica que le encontró un poco de líquido amniótico: no dice que no tenía líquido
amniótico. El perfil biofísico considera la medición de cuatro cuadrantes o bolsillos. El oligoamnio
absoluto es que no tenga.
-Aquí (mirando el video) es cuando el doctor nos dice que hay una circular (se escuchan los
latidos de la guagua)…
Tiene un dopio (latidos del corazón) normal, con eso no es posible decirlo, porque solo miraron el
dopio y el cordón lo miro 15 a 20 segundos. Aquí en lo que veo yo de la ecografía, él se dedicó a
mirarle la cara a la guagua. Aquí no hay mucho de donde sacar conclusiones. No se puede
determinar. Tal vez él vio otras cosas y no las grabó.
-Si esta ecografía mostrara claramente que hay una circular y que no tiene líquido amniótico,
¿por qué no registrar que usó Misoprostol para la inducción?
No lo sé, debería preguntarle a su médico.  Aquí se ve una guagua de crecimiento normal, tiene un
dopio normal, la insuficiencia placentaria es normal y se le redujo el líquido, pero eso no está
cuantificado. Uno está obligado a registrar todo lo que hace con una paciente, por eso existe la ficha
clínica, que es un documento legal. Uno tiene la obligación de registrar todo, a menos que se te
olvide, pero debes regístrarlo después cuando te acuerdas o te das cuenta de que no lo hiciste.
¿Piensa llevar este caso a los tribunales?
-Sí, a tribunales y hacerlo público. Me gustaría que sirviera para un amplio debate porque si
el Misoprostol es un buen medicamento –como usted me dice- para algunos casos concretos, lo
que importa es que se regule y se elimine su uso clandestino. Con medicamentos traídos de
afuera hay además un enorme riesgo por el nulo control sanitario.
El tema es aquí sincerar su uso. Actualmente se usa intrahospitalario, existe evidencia científica que
demuestra que es beneficioso, hay gente que lo está usando mal, entonces, que lo empiecen a usar
bien. Yo creo que si a raíz de este problema suyo, el Ministerio de Salud decidiera suspender su
uso, sería un retroceso. Pero hay que sincerar que se está usando y poner los límites. Y apuntar a
que la gente cumpla la regulación y la definición para el uso de este medicamento, además de los
ámbitos para qué corresponde. No puede ser que necesites mandar a alguien a Perú para que te lo
compre.
-Hay además un problema ético involucrado y de confianza, un tema que para los médicos es
muy importante, ¿no es así?
Así es, porque en la práctica, cuando uno recibe la confianza de los pacientes, en esta especialidad
el 90 % de las veces sale bien. Pero hay un 10 % en que las cosas no salen bien y ahí los pacientes
agradecen la sinceridad y la transparencia y que tú estés al lado. Yo tuve un caso de una paciente
-colega suya con gran influencia en los medios- a la que se le infectó la herida operatoria. Y ella
tenía que tener claro que esto ocurre y que uno va a hacer todo lo posible por el óptimo resultado
para ella y su guagua. Eso es la confianza. Si a usted no le hubiera pasado que el doctor saca un
medicamento de su bolso, intentando que no se note, y después no figura en la ficha clínica, usted
no estaría haciendo esto. Porque cuando a uno lo engaña alguien en quien se ha depositado la
confianza… Mire, el acto médico pasa por la confianza, la transparencia y algo como lo que pasó,
pudre el amor y rompe la confianza

http://ciperchile.cl/2013/03/04/%E2%80%9Chay-que-sincerar-de-una-vez-por-todas-el-uso-de-
misoprostol%E2%80%9D/

Regulación del uso obstétrico del misoprostol en los

países de América Latina y El Caribe
Misoprostol obstetrical use regulation in Latin America and The Caribbean
countries

Luis Távara Orozco1, Susana Chávez Alvarado2

1 Director Ejecutivo de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y

Ginecología; Presidente del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos, Sociedad
Peruana de Obstetricia y Ginecología; Federación Internacional de Ginecólogos y
Obstetras Working Group for Prevention of Unsafe Abortion 
2 
Directora Asociada de Promsex; Directora Ejecutiva de CLACAI

 
RESUMEN

Objetivos: Actualizar la información sobre regulaciones para el uso obstétrico del

misoprostol en América Latina y El Caribe. Metodología: Se elaboró un formato
semiestructurado de encuesta, que fue enviado a informantes clave en los países de
América Latina y El Caribe. Los informantes consultaron diferentes fuentes en el sector
público y privado de cada país. Las encuestas contestadas fueron incorporadas dentro
de una base de datos que permitió obtener la frecuencia de cada una de las variables
estudiadas. Resultados: De los 19 países a los que se envió la encuesta, 18
respondieron. En el caso de México se utilizó dos formularios, para el Distrito Federal y
para el resto del país. Todos los países de América Latina y El Caribe cuentan con
regulaciones para usar el misoprostol en obstetricia, mayoritariamente elaboradas por
el Ministerio de Salud. El misoprostol está indicado mayormente para la inducción del
parto con feto vivo y con feto muerto; pero más de la mitad de los países lo utilizan en
la prevención y manejo de la hemorragia posparto, en el manejo del aborto incompleto
y en la inducción del aborto dentro del marco legal. La norma se cumple bastante bien
en los países, pero también es evidente que mantienen control sobre su uso, puesto
que en 11 de ellos se retiene la receta, en dos el uso del medicamento es solo
institucional y en uno la receta se retiene ocasionalmente. Los médicos que no usan el
medicamento según la Norma lo hacen principalmente por desinformación, falta de
capacitación y temor; la objeción de conciencia y la falta de acceso al medicamento
están presentes en un tercio de los países.Conclusiones: El misoprostol es un
fármaco que se utiliza en todos los países de América Latina y El Caribe, y su uso en
obstetricia está regulado. Los profesionales lo vienen usando regularmente según lo
establecido en la Norma.

Palabras clave: Misoprostol, regulación del uso del misoprostol en América Latina y El

Caribe, misoprostol en Obstetricia.

ABSTRACT

Objectives: To update information on misoprostol obstetrical use regulations in Latin

America and The Caribbean. Methods: A semi structured questionnaire was sent to
key Latin America and The Caribbean countries’ informants. The informants consulted
different sources in each country either public or private sectors. Answers were
incorporated in a database in order to obtain the frequency of each variable
studied. Results:Eighteen of the 19 countries where the questionnaire was sent
answered. In the case of Mexico two formularies were used, for the Federal District
and for the rest of the country. All Latin America and The Caribbean countries have
regulations to use misoprostol in Obstetrics, usually elaborated by the Ministry of
Health. Misoprostol is mainly indicated for labor induction with either live or dead
fetus; but most countries use it for prevention and management of post partum
hemorrhage, in treatment of incomplete abortion, and in the legal setting of abortion
induction. The norm is very well accomplished in the various countries, but it is evident
that they control its use, because in ten of them the prescription is retained, in two the
medication is institutional only and in one the prescription is retained occasionally.
Physician not using the medication according to Norm was mainly because of lack of
information, lack of capacitation and fear; conscientious objection and non-access to
the medication were present in one third of the countries. Conclusions: Misoprostol is
a drug used in all Latin America and The Caribbean countries and its use in Obstetrics
is regulated. Professionals are using it regularly according to the Norm established.

Key words: Misoprostol, regulation of misoprostol use in Latin America and The

Caribbean, misoprostol in Obstetrics.

INTRODUCCIÓN

Las prostaglandinas (PGs) son un grupo desustancias lipídicas que en su forma natural
se pueden encontrar en casi todas las células del organismo y tienen como precursor el
ácido araquidónico. En 1960, Bergstrom logró cristalizar las prostaglandinas E y F (1). El
misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 (PG E1), que comenzó a ser
vendido en las farmacias de América Latina desde fines de la década de los 80 con el
nombre comercial de Cytotec, indicado en el tratamiento de la úlcera péptica,
especialmente en aquellos casos provocados por el uso de antiinflamatorios no
esteroideos. Su uso con este fin se ha contraindicado en las mujeres embarazadas
porque puede causar aborto(2-4).

La primera publicación acerca del uso del misoprostol para la inducción del parto en
casos de feto muerto apareció en Brasil(5), la que fue seguida de otros reportes(6). Más
adelante, en los años 90, se comunicó la utilidad de esta droga en la inducción del
parto con feto vivo(7-9). Asimismo, los empleados de las farmacias advirtieron que
podían utilizar el efecto secundario del Cytotec y empezaron a venderlo como un
medicamento efectivo para el ‘retraso menstrual’(10), y fue después de esto que
aparecieron prontamente publicaciones del uso del misoprostol para inducir con éxito
el aborto en el primer y segundo trimestre del embarazo, especialmente en Brasil (11-16).
En 1993 se publicó el primer reporte sobre el uso del misoprostol en el manejo del
aborto incompleto(17) y en 1998 se publicó acerca de la administración rectal del
fármaco para el tratamiento de la hemorragia posparto que no respondía a los
oxitócicos convencionales(18).

Lo cierto es que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso

común por los ginecoobstetras latinoamericanos(10). En una encuesta llevada a cabo
hace algunos años en tres países(19) se encontró que los médicos lo venían usando para
la evacuación uterina en casos de feto muerto intraútero (61%), en abortos retenidos
(57%) y en la inducción del parto (46%).

A finales del año 2008, publicamos un trabajo sobre la disponibilidad del misoprostol
en América Latina y El Caribe (LAC), en donde encontramos que solo unos pocos
países tenían regulado el uso obstétrico del misoprostol(20). Sin embargo, hoy en día,
debido a la amplia investigación científica en el mundo, este medicamento es de
utilización cada vez más difundida y es aplicado en diferentes situaciones clínicas (21).

Con estos antecedentes, en este artículo se ha querido poner al día la información

acerca de las regulaciones existentes para el uso obstétrico del misoprostol en los
países de LAC.
METODOLOGÍA

Para llevar a cabo este trabajo se diseñó una encuesta semiestructurada (Anexo 1), la
misma que fue enviada a los/as diferentes informantes clave en los 19 países de LAC,
cuyas sociedades científicas están afiliadas a la Federación Latinoamericana de
Obstetricia y Ginecología (FLASOG). Para responder la encuesta, cada informante clave
consultó a diferentes instituciones públicas y privadas en sus países, así como a
médicos ginecoobstetras que trabajaban a nivel de los servicios, y revisaron los
documentos oficiales que regulan el uso obstétrico del misoprostol. La información fue
recogida entre noviembre y diciembre del año 2012.

Variables estudiadas:

 Normas oficiales que regulan el uso del misoprostol

 Naturaleza de la Norma
 Aplicaciones obstétricas del misoprostol según la Norma
 Cumplimiento de la Norma por los médicos en el sector público
 Cumplimiento de la Norma por los médicos en el sector privado
 Retención de la receta por el farmacéutico
 Razones por las cuales los médicos no aplican la Norma.

Para el procesamiento, cada uno de los formularios diligenciados fue incorporado

dentro de una base de datos para obtener la frecuencia de cada una de las variables
estudiadas, la misma que se expone en tablas en la sección de Resultados.

Con relación a los aspectos éticos, el formato de encuesta explica a los/as informantes
la naturaleza del documento y el hecho de haber recibido respuesta confirma su
aceptación voluntaria.

RESULTADOS

De los 19 países a los cuales se envió la encuesta, todos los integrantes de América
Central, México y El Caribe respondieron, mientras que de los 10 países de América del
Sur no respondió Paraguay. En el caso de México se utilizó dos formularios para la
encuesta, uno para México DF y otro para el resto del país, por ser realidades
diferentes.

Los/as informantes clave consultaron diversas fuentes para poder contestar la

encuesta, dentro de las cuales estuvieron las siguientes:

 Funcionarios de los Ministerios de Salud

 Funcionarios de la Seguridad social
 Oficinas de medicamentos, fueran dependientes o no de los Ministerios de Salud
 Normas y Protocolos institucionales de maternidades y hospitales públicos sobre
el uso del misoprostol en Ginecología y Obstetricia
 Guías Nacionales de Salud Reproductiva
 Guías de Salud Materna y/o Perinatal
 Guías Técnicas para el Manejo del Aborto
  Normas Nacionales del Ministerio de Salud
 Código Penal
 Ley de Despenalización del aborto
 Sociedades y Asociaciones científicas
 Jefes de servicios o departamentos de Ginecoobstetricia
 Organizaciones No Gubernamentales
 Funcionarios de Laboratorios farmacéuticos
 Personal de Clínicas privadas
 Médicos de los servicios
 Experiencia personal de cada uno/a de los/as informantes
 Páginas web.

Los 18 países que respondieron la encuesta cuentan con regulaciones oficiales para el
uso del misoprostol en Obstetricia. En el caso de México se incluye además el Distrito
Federal (DF).

Con relación a la naturaleza de la Norma que regula el uso del misoprostol, como se
puede apreciar en la tabla 1, la mayor parte de Normas que regulan el uso obstétrico
del misoprostol son de carácter de Resolución a Nivel de los Ministerios de Salud; en la
mayoría de países se requiere además de una Norma que proviene de la Agencia
Gubernamental de Medicamentos. En tres países se complementa la disposición
Ministerial con las Normas o Protocolos de nivel local, en los hospitales públicos. Solo
un país (Guatemala) comunicó que la regulación es dependiente de la ley y de la
resolución ministerial y, finalmente, en el caso del DF México registra una Norma
Estadual. Se puede entonces entender que el número total suma más de 19 y los
porcentajes suman más de 100% debido a que en algunos países existe más de una
regulación.

Respecto a las indicaciones para el uso obstétrico del misoprostol, las regulaciones
establecen mayoritariamente el uso del misoprostol para la inducción del parto con feto
vivo o muerto.

 
 

Resulta importante la indicación de su uso en la prevención y tratamiento de la

hemorragia posparto (HPP) en las ¾ partes de los países. Igualmente, hay 11 países
de 18 (+ México DF) en donde se ha regulado el uso para el aborto incompleto y para
la inducción del aborto, dentro de lo que establece el marco legal.

En la tabla 3 apreciamos que la regulación se cumple bastante bien a nivel de los

médicos del sector público; solo en un país se registra incumplimiento a este nivel,
debido a que en los servicios no se usa regularmente de acuerdo a lo normado. En el
sector privado igualmente se cumple la Norma bastante bien.

Si bien es cierto que en la tabla 4 podemos ver que la receta de misoprostol es

retenida por el farmacéutico en 11 países, hay además dos en los cuales el
medicamento solo se maneja a nivel institucional y en uno la receta es retenida
ocasionalmente, de tal manera que en términos reales 14 son los países en donde se
controla el expendio del misoprostol a través del farmacéutico. Solo 5 países
comunican explícitamente que la receta no es controlada.

 
 

A pesar de que la Norma se cumple en gran medida en el sector público y en el

privado, sin embargo todavía existen profesionales médicos que no la cumplen por
diversas razones, conforme se expresa en la tabla 5.

Claramente aparecen tres razones importantes por las cuales algunos médicos no
aplican el misoprostol en la práctica obstétrica, a pesar de lo establecido en la Norma:
la desinformación, la falta de capacitación y el temor. La objeción de conciencia
aparece solo en un tercio de los países.

DISCUSIÓN

No en vano se ha dicho que el misoprostol es un medicamento que salva vidas

humanas(22). El misoprostol ha sido el medicamento más discutido y más estudiado en
salud reproductiva en los últimos 20 años, luego de los cuales se ha construido una
evidencia sólida de sus aplicaciones benéficas para la inducción del parto con feto vivo
y feto muerto, inducción del aborto por diversas causas, manejo del aborto fallido y del
aborto incompleto, prevención y manejo de la hemorragia posparto (HPP)(23,24).

Antes de proceder al comentario de nuestros resultados es conveniente situar el

estudio del misoprostol dentro de los Objetivos del Milenio, una de cuyas metas en el
Objetivo 5 establece la reducción de las muertes maternas en 75% hasta el año
2015(25), y el misoprostol es un medicamento que, conforme discutiremos más
adelante, allana el camino para la reducción de las complicaciones y muertes
maternas.

Los organismos de Naciones Unidas (NU) han precisado que al año 2010 hubo en el
mundo 380 000 muertes maternas, que la razón de muerte materna (RMM) para los
países en desarrollo es 290 por 100 000 nacidos vivos, siendo 14 para los países
desarrollados y 85 para LAC(26). De otro lado, la OMS ha publicado en el 2010 que
anualmente en el mundo ocurren 42 millones de abortos inducidos; de ellos, 21,6
millones son abortos inseguros o de riesgo y en LAC ocurren 4 millones de estos
abortos; en tanto, como consecuencia de las complicaciones del aborto inseguro,
ocurren 47 000 muertes maternas a nivel global(27,28). La OMS publicó en el 2007 que la
mortalidad materna es causada en un 24% por las hemorragias, principalmente por la
HPP, y en un 13% por las complicaciones del aborto(29). Estas muertes por HPP y por
aborto son evitables si las mujeres tuvieran acceso oportuno a los servicios de salud
sexual y reproductiva, lo que necesariamente implica acceso al uso del misoprostol.

El presente es un estudio basado en una encuesta semiestructurada, resuelta por

informantes clave en todos los países de LAC, cuyas Federaciones/
sociedades/asociaciones científicas se encuentran afiliadas a la FLASOG, habiéndose
encontrado resultados interesantes que pasaremos a comentar.

En primer lugar, de este estudio resulta evidente el compromiso de los/as informantes

en los países de LAC que para resolver la encuesta en todas sus variables debieron
consultar diversas fuentes, desde funcionarios y documentos del sector público, hasta
jefes de servicios, sociedades científicas, laboratorios, páginas web y hacer uso de su
experiencia personal y de otros colegas especialistas. Después de ello entregaron la
información correspondiente a 18 países.

Es evidente también que desde la publicación del estudio del 2008(20), las Normas que
regulan el uso del misoprostol en Obstetricia ahora las podemos encontrar en todos los
países que contestaron la encuesta (18 más el DF de México), lo que representa un
avance importante. Si bien es cierto que desde la década de los 80 el medicamento fue
registrado en LAC para uso gastrointestinal, progresivamente las autoridades que
toman decisiones han entendido la utilidad del mismo en diferentes problemas
obstétricos. Puntualizamos que, a la fecha, 12 organismos reguladores de
medicamentos a nivel de países han precisado el uso obstétrico del medicamento, por
lo que mantenemos la expectativa que los demás países faltantes procedan al registro
regular. Sin embargo, también es cierto que las Normas Técnicas garantizan el uso
apropiado del misoprostol en salud reproductiva (23). La ausencia de registro del
misoprostol para uso obstétrico ha retrasado la información de los médicos sobre este
medicamento y esto se tradujo en una brecha que ha debido ser llenada por las
asociaciones profesionales(30), que en LAC han sido representadas por FLASOG.

La Naturaleza de la Norma cobra distintas formas según los países. La mayoría de

países de LAC ha aprobado Normas acerca del uso obstétrico del misoprostol a nivel de
los Ministerios de Salud. Una parte importante de estos países acompañan además
Normas aprobadas por los organismos reguladores de medicamentos, sea que
dependan o no de los Ministerios de Salud. Unos menos, además de la Norma
Ministerial, han aprobado Guías y Protocolos a nivel de las instituciones prestadoras de
servicios de salud. Como decimos en el párrafo anterior, la Norma garantiza el uso
adecuado y seguro de este medicamento y se convierte, además, en una intervención
importante y efectiva que se va a traducir en un impacto clínico y a costo bajo (23).

Las Normas que se traducen en Guías y Protocolos permiten identificar las indicaciones
para el uso obstétrico del misoprostol, además de hacer precisiones de formas de uso
y vías de administración, importantes para una intervención ordenada(31).

Uno de los hallazgos más importantes de esta investigación es lo referente a las

indicaciones para el uso obstétrico que prevén las Normas en los diferentes países. Es
claro que más de 90% de los países ha normado el uso del misoprostol para la
inducción del parto con feto vivo y con feto muerto, el 60% o más ha regulado su uso
en la prevención y tratamiento de la HPP y menos de 60% lo ha hecho para manejar el
aborto incompleto y fallido o inducir el aborto dentro del marco legal del país. Estas
regulaciones hacen que las complicaciones y muertes maternas puedan ser reducidas.
Con más detalles comentaremos a continuación este aspecto.

Desde que Mariani Neto, en Brasil(5), utilizara el misoprostol para inducir el parto en
casos de feto muerto y retenido y Margulies, en Argentina (7),probara que es posible
inducir un parto a término con feto vivo, se han sucedido una gran cantidad de
investigaciones que han permitido extender el uso del misoprostol por vía vaginal en la
inducción del parto, motivada por diferentes causas(32-34). Estas propiedades del
medicamento han hecho posible resolver favorablemente el parto en casos de
complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo, rotura prematura de
membranas, corioamnionitis, embarazo postérmino, condiciones médicas maternas
diversas, lo que determina una menor frecuencia de complicaciones y muertes
maternas y perinatales(35-37). Así mismo, el misoprostol por vía vaginal es muy efectivo
para reducir las inducciones fallidas y el número de cesáreas por esta causa(30), y para
lograr la evacuación del útero en caso de feto muerto y retenido, que ocurre
aproximadamente en 1% de los embarazos, lo que alivia a la mujer de la posibilidad
de un trastorno de coagulación(5,38,39). Debido a estos efectos beneficiosos, afirmamos
que el misoprostol es un medicamento que salva vidas.

El aborto espontáneo e incompleto es una grave preocupación de salud pública, ocurre

en 10 a 15% de los embarazos(40) y su falta de tratamiento adecuado puede provocar
alta morbilidad e incluso la muerte. El principal peligro del aborto incompleto no
infectado es el shock hipovolémico(41). Existen diferentes formas de resolver el aborto
incompleto mediante métodos quirúrgicos, dentro de los cuales la regla de oro hasta
ahora viene siendo la aspiración manual endouterina(42); sin embargo, es evidente que
el tratamiento médico mediante el uso del misoprostol viene ganando cada vez más
terreno y se ha convertido en una opción importante para tal fin, no solo en los
embarazos de 12 semanas o menos, sino también en aquellos menores de 22
semanas, lo que libera a la mujer de una intervención quirúrgica y el manejo se hace
ambulatoriamente, con el valor agregado de un costo menor(40,43-45). Así mismo, el
misoprostol ha sido demostrado como medicamento muy eficaz en el tratamiento del
aborto fallido o retenido(46,47). Estos beneficios del misoprostol en el manejo de este
tipo de patologías determinó que la Organización Mundial de la Salud lo incorpore
dentro de la Lista de Medicamentos Esenciales, en el año 2009, para ser usado en
dosis de 600 ug vía oral o 400 ug vía sublingual(48).

El aborto provocado es una de las causas más importantes de muerte materna (MM)
en los países en donde no está legalizado y muchas mujeres, que no mueren, tienen
complicaciones graves, como hemorragia, peritonitis, sepsis y shock(49). En esta
investigación se ha podido verificar que 10 países + México DF utilizan el misoprostol
para interrumpir los embarazos dentro de su marco legal. Tal decisión tiene sustento
en evidencias científicas que muestran la eficacia de este medicamento para evacuar el
útero, liberando a las mujeres de severas complicaciones hemorrágicas e infecciosas
que las exponen a serias complicaciones y muerte materna(50-54). Estos estudios y
muchos otros llevados a cabo en el mundo han sustentado la decisión de la OMS para
recomendar el uso del misoprostol para la interrupción del embarazo en el primero y
segundo trimestre, pudiendo ser usado por vía vaginal, oral o sublingual(55). Existen
evidencias científicas que el uso del misoprostol en la inducción del aborto dentro de
un marco legal, y aún dentro de marcos legales restrictivos, es capaz de reducir
significativamente las complicaciones y las muertes maternas(22,30,49). El misoprostol
también ha sido estudiado en la inducción del aborto en adolescentes, pero se
recomienda un uso supervisado y con procedimientos claramente establecidos (56).

Del total de muertes maternas en el mundo, 99% ocurren en los países menos
desarrollados y la causa más importante es la HPP, por la cual se muere 1 mujer cada
7 minutos(57). Esta es una brecha que necesariamente debemos cerrar (58,59).

La evidencia actual sugiere que el manejo activo del alumbramiento disminuye la

incidencia de la HPP, alumbramiento prolongado, necesidad de transfusión sanguínea y
anemia materna. Esta intervención, inicialmente fue propuesta mediante la aplicación
de oxitócicos inyectables como la oxitocina y la ergometrina, luego de la expulsión del
feto(60,61).

La propuesta para usar misoprostol en la prevención de la HPP se basa en el efecto de

contracción uterina en un tiempo corto; además, este medicamento tiene un excelente
perfil de seguridad, es estable en clima cálido y de costo bajo(62-64). Luego de las
propuestas iniciales se ha investigado mucho sobre este tema y se ha llegado a
acumular evidencia suficiente que permite recomendar 600 ug por vía oral como
medida profiláctica para la HPP en aquellos lugares en que no se disponga de
oxitócicos inyectables, lo que permitiría su uso a nivel rural o comunitario por personal
convenientemente capacitado (24,65-67).

Igualmente, desde el trabajo de O’Brien(18) se ha investigado intensamente el efecto

del misoprostol en el tratamiento de la HPP, habiéndose encontrado suficientes
argumentos de eficacia clínica, facilidad de uso y costo-efectividad para este fármaco
que lo hacen recomendable a dosis de 800 ug por vía sublingual en los lugares en
donde no se dispone de oxitócicos inyectables(67-70).

Además de las indicaciones encontradas en esta investigación, debemos agregar que el

misoprostol también es eficaz en la preparación del cuello uterino para facilitar
procedimientos transcervicales y reducir los efectos colaterales de esos
procedimientos, como terminación quirúrgica del embarazo, evacuación uterina,
histeroscopia, inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), dilatación + curetaje en
mujeres no gestantes(71).

El grado de cumplimiento de lo que establece las Normas para el uso del misoprostol
en Obstetricia es relativamente alto en LAC, porque supera el 80% en el sector privado
y 90% en el sector público, lo cual traduce un fuerte compromiso de los profesionales
de la salud para otorgar a sus usuarias los beneficios que ofrece el uso del misoprostol.
Sin embargo, todavía existen médicos que se resisten al uso del misoprostol,
principalmente por desconocimiento, falta de información, falta de capacitación y
temor, aunque una tercera parte de esos colegas lo hacen por razones de objeción de
conciencia, a lo que FLASOG responde con la ejecución de talleres de discusión y
capacitación en esta temática(72).

Finalmente, debemos decir en este comentario que, no obstante que todos los países
tienen regulaciones para la administración del misoprostol en la práctica obstétrica,
también es cierto que se mantiene un control importante sobre su uso a través de la
retención de las recetas, probablemente derivada del temor a la posibilidad de uso de
este medicamento en la interrupción de embarazos fuera del marco legal.

Si nuestros tomadores de decisión entendieran convenientemente las bondades que el

misoprostol tiene en la reducción de las complicaciones obstétricas y de las muertes
maternas, encontrarían argumentos para disponer su uso por parte de los
profesionales y de las usuarias, en estricto apego a las evidencias científicas y al
respeto por los derechos humanos de las mujeres, fundamentalmente del derecho a su
autonomía y al beneficio de los adelantos científicos.

COMENTARIO FINAL

Queda claro que el misoprostol es un fármaco que tiene un probado efecto favorable
en la producción de contracciones uterinas y ha popularizado su aplicación en
obstetricia y ginecología. Es claro también que su uso ha ido en aumento, de la mano
con una frondosa bibliografía, pero quedan aún algunas preocupaciones por resolver:

 Se requiere una aplicación más amplia en obstetricia y ginecología, la que debe

estar precedida de información, educación y desarrollo de competencias.
 La normatividad para el uso del misoprostol debiera ser más contundente en los
países y abarcar las diferentes indicaciones que este fármaco tiene en la
práctica obstétrica en el marco de las recomendaciones de la OMS.
 Existe un evidente subregistro en el uso del misoprostol por parte de los
especialistas, porque se sabe de su uso amplio; pero, hay un número muy
pobre de publicaciones sobre su uso en LAC.
 Debe mejorarse cuidadosamente la información sobre el misoprostol, tanto a
los profesionales cuanto a las usuarias.

DECLARACIÓN SOBRE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la elaboración y

publicación de este estudio.

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322013000200002&script=sci_arttext