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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO

UTESA
Área de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina

PLACENTA PREVIA EN EMBARAZADAS DE 15 A 45 AÑOS QUE ASISTEN


A LA CONSULTA DE GINECO OBSTETRICIA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BÁEZ
EN EL PERIODO OCTUBRE 2005-OCTUBRE 2010

Monografía para optar por el título


de Doctor en Medicina

Presentado por:
María Y. Pimentel
Kariny M. Rodríguez

Asesores:
Dra. Brinia Cabrera MA
Dr. Freddy de la Cruz

Santiago de los Caballeros


Republica Dominicana
Diciembre 2010
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO
UTESA
Área de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina

PLACENTA PREVIA EN EMBARAZADAS DE 15 A 45 AÑOS


ATENDIDAS EN LA CONSULTA DE GINECO OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ
EN EL PERIODO OCTUBRE 2009-OCTUBRE 2010

Monografía para optar por el título


de Doctor en Medicina

Presentado por:
María Y. Pimentel
Kariny M. Rodríguez

Asesores:
Dra. Brinia Cabrera
Dr. Freddy de la Cruz

Santiago de los Caballeros


Republica Dominicana
Diciembre 2010
PLACENTA PREVIA EN EMBARAZADAS DE 15 A 45 AÑOS
ATENDIDAS EN LA CONSULTA DE GINECO OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ
EN EL PERIODO OCTUBRE 2009-OCTUBRE 2010
Índice
Agradecimientos
A Dios:
Por habernos dado la fuerza para salir adelante y por iluminarnos en
los momentos de oscuridad y desaliento.

A la Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA):


Por brindarnos un lugar en donde buscar conocimientos y poder
realizar nuestro sueño.

Al Departamento de Gineco-obstetricia del HUJMCB:


Por su apreciado apoyo en el desarrollo de nuestra investigación.

A la Dra. Brinia Cabrera MA:


Por dedicarnos su tiempo, apoyo y comprensión.

Al Dr. Freddy de la Cruz:


Por brindarnos su tiempo, dedicación y apoyo en el desarrollo de
nuestro trabajo.

María Ysabel y Kariny


Dedicatorias
A mi queridísima madre Mercedes:

Por haberme motivado y brindado su incondicional apoyo en la


búsqueda de mis sueños, Gracias por no permitirme quedarme en el
suelo luego de cada caída.
A mí amado hijo Ismael:
Por ser la fuerza motivadora que me impulsa a seguir luchando, por
permitirme robarte tiempo para perseguir mis sueños. Gracias por ser ese
rayo de luz entre tanta obscuridad.
A mi ferviente esposo Yovanny:
Por ser mí amigo, mi esposo, mi apoyo por brindarme tus manos para
sostenerme en estos años de arduo trabajo.
A mi padre Rafael:
Por haberme dado la vida y ensenarme con su ejemplo a ser humilde y
trabajadora. Sé que desde el cielo te sientes orgulloso.
A mí querido hermanito Edwin:
Gracias por apoyarme en mis estudios, las tantas veces que te necesite.
A mis tías/os (Hilda, Carmen, Esperanza, Fidel):
Por brindarme su apoyo comprensión y buenos ejemplos.
A mis primos/as:
Por ser parte de mi vida y estar a mi lado en las épocas difíciles.
A mí queridos amigos/as:
Por brindarme su amistad y compartir conmigo esta hermosa etapa de
mi vida.
A lidia y zoharis:
Por su apoyo, esfuerzo y colaboración en el transcurso de mi vida y de
este proyecto.
María Ysabel
RESUMEN ANALÍTICO DE LA INVESTIGACIÓN

PLACENTA PREVIA EN EMBARAZADAS DE 15 A 45 AÑOS


ATENDIDAS EN LA CONSULTA DE GINECO OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ
EN EL PERIODO OCTUBRE 2009-OCTUBRE 2010

AUTORES:
Pimentel María Y., Rodríguez Kariny M.
INTRODUCCIÓN:
MÉTODOS Y TÉCNICAS:
Estudio descriptivo realizado en pacientes embarazadas que asisten
a la consulta de Gineco-obstetricia para identificar la relación que existe
entre la aparición de la placenta previa y su repercusiones.
RESUTADOS:
CONCLUSIÓN:
PALABRAS CLAVES:
“Placenta previa”, “embarazo”, “complicaciones”,

METODOLOGÍA:
La muestra objeto de estudio está constituida por todas las
embarazadas que asistieron a la consulta de Gineco - obstetricia
del HRUJMB durante el periodo de Octubre 2005-2010.
CAPITULO I
INTRODUCCION
1.1 ANTECEDENTES

Aunque la mayoría de los embarazos transcurren con normalidad, pueden

surgir ciertas complicaciones. Una de ellas, que supone peligro de muerte,

es la placenta previa.

Es de suma importancia su detección y manejo, dado que, junto con la

cirugía uterina anterior, las cesáreas aumentan el riesgo de padecer esta

patología cuya complicación más importante es la placenta accreta.

Este riesgo aumenta en un 5 -10 % en mujeres mayores de 40 años y 10

-25% en cesárea anterior y 50% en caso de dos ó más cesáreas.

Rivas y otros en su estudio retrospectivo y descriptivo, publicado en el 2001

en Venezuela durante el período de 1988 – 1992, concluyó que de 150

casos atendidos en 19,854 nacimientos vivos, la incidencia de placenta

previa fue de 0,76% (1 caso por cada 132 nacimientos), el grupo de edad

predominante se encontraba entre los 27 a 32 años (40,67%). El 79,33%

(119 casos) fueron multíparas y 70% (105 casos) fueron embarazos de

término. Las complicaciones maternas más frecuentes: hemorragias

31,03%; rotura prematura de membranas 31,03% y trabajo de parto

pretérmino 24,13%. El 78,67% terminó por cesárea. El 78% (114 neonatos)


tuvieron peso > a 2 500 g. El 65,47% presentaron Apgar ≥ 7 puntos, hubo 1

muerte materna. Concluyeron en investigación que el manejo conservador

de la placenta previa, el ultrasonido diagnóstico y el uso de cesárea,

contribuyeron a disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal.

El estudio de Gielchinski et al del 2002 con análisis retrospectivo de todos

los partos entre los años 1990-2000 y la identificación de todos los casos de

placenta accreta, definido por criterios clínicos o histológicos, para estudiar

la incidencia, factores de riesgo y resultado de los embarazos complicados

por la placenta accreta en Israel. Para comparar, se definieron dos

subgrupos: (i) todos los casos que terminó con el resultado grave y (ii)

todos los pacientes que tenían un evento anterior de placenta accreta en uno

o más de sus entregas anteriores. Evaluamos los posibles factores de riesgo

que conduce a estas condiciones. El paquete de software SPSS se utilizó

para el análisis estadístico. Se realizaron análisis univariados y

multivariados por regresión logística paso a paso. El estudio abarca las

34,450 entregas desde el cual 310 casos de placenta accreta fueron

diagnosticados (0,9%). Los factores de riesgo asociados con la placenta

accreta fueron por cesárea anterior (12 por ciento), edad materna avanzada,

multiparidad, legrado anterior y la placenta previa (10 por ciento). La


histerectomía fue realizada en 11 pacientes (3,5%) con un caso de muerte

de la madre, mientras que el 21 por ciento de los pacientes requirió de

transfusiones de productos posparto. El diagnóstico prenatal de placenta

accreta o percreta por ultrasonido o MRI, se reportó sólo en ocho de los

casos. En el subgrupo de 15 pacientes (4,8%), con resultado grave, los

factores de riesgo más importantes fueron: mayor paridad (O.R.=1.29,

1.056–1.585 de CI de 95 por ciento), placenta previa anterior (O.R.=6.1,

1.4–25.3 de CI de 95 por ciento) y cesáreas anteriores previas (O.R.=3.3,

0.9–12.5 de CI de 95 por ciento), mientras que en los pacientes de 49 (16

por ciento) con repetidos casos de placenta accreta; el único factor de riesgo

significativo fue el número de partos(O.R.=1.5, 1.0–2.2 de CI de 95 por

ciento). La cesárea repetida, la paridad alta y la ubicación placentaria

anterior baja están asociadas con peor pronóstico en caso de placenta

accreta. Las mujeres con eventos repetidos de placenta accreta pueden tener

mejores resultados y un factor genético puede servir como una de las causas

para esta afección.

Neilson JP En su estudio, retrospectivo y descriptivo publicado en 2003,

precisó el impacto de una entrevención clínica aplicada las mujeres

diagnosticadas con placenta previa. Se incluyeron, un total de 114 mujeres,


demostrándose que en las entrevenciones probadas (casa versus

hospitalización y cerclaje cervical versus no cerclaje) se asociaron con

longitudes de reducción de la estancia en el hospital: diferencia de medias

ponderada (DMP) respectivamente-18.50 días (95% intervalo de confianza

(IC)-26.83 a-10.17),-4.80 días (95% CI-6.37 a-3.23). De lo contrario, hubo

pocas pruebas de cualquier clara ventaja o desventaja a una política de

hogar versus atención hospitalaria. El cerclaje cervical puede reducir el

riesgo de parto antes de las 34 semanas: riesgo relativo (RR) 0,45 (95% CI

0,23 a 0,87), o el nacimiento de un bebé con un peso inferior a dos

kilogramos de 0,34 RR (0,14 a 0,83) o tener una puntuación de Apgar RR

0,19 (0,04 a 1,00) baja de cinco minutos. Concluyó que en general, hay

datos suficientes para recomendar cambio en la práctica clínica.

Por su parte, Sanders M. Leonard, informa en su estudio retrospectivo,

descriptivo, observacional, analítico realizado en Estados Unidos en el

2005; en el Abington Memorial Hospital entre 1999 y 2004, que se llevó a

cabo una revisión de 96 casos de placenta previa de importante grado. No

hubo mortalidad materna. La tasa de mortalidad neonatal fetal 41.6/1000

mientras que la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria neonatal

fue de 18,7%. Los resultados se comparan con estudios similares realizados


en otras partes y se observó que el mayor número de casos se encontró en el

rango de edades comprendidas entre los 21 y los 30 años.

Getahun, Darios, en 2006 examinó la asociación entre la cesárea y previa y

desprendimiento en embarazos posteriores. En un estudio retrospectivo de

cohorte de embarazos consecutivos entre 1989-1997, para estimar si la

cesárea, es un factor de riesgo para la placenta previa en embarazos

posteriores; examinar la presencia de una relación dosis-respuesta entre las

cesáreas previas y riesgos de placenta previa y desprendimiento en

embarazos posteriores; y examinar si el riesgo de previa y desprendimiento

en relación con cesárea previa se modifica por el intervalo entre embarazo.

Los resultados arrojaron que: las tasas de placenta previa y desprendimiento

fueron 4.4 (n = 694) y 7.9 (n = 1,243) por 1.000 nacidos vivos,

respectivamente. El embarazo después de una cesárea se asoció con un

mayor riesgo de placenta previa (0,63%) en comparación con un parto por

vía vaginal (intervalo de confianza de la 95% 0,38%, RR 1.5, [IC] 1.3-1,8).

Las cesáreas en los nacimientos del primer y segundo hijo fueron atribuidas

a un riesgo doblemente mayor de placenta previa en el tercer embarazo

(RR 2.0, 95% CI 1.3-3.0) en comparación con los dos primeros partos

vaginales. Las mujeres cuyo primer parto fue por cesárea primera tenían
más probabilidades de tener un desprendimiento en el segundo embarazo

(0,95%) en comparación con las mujeres que tenían un primer parto vaginal

(0,74%, RR 1.3, 95% CI 1,2 y 1,5). Dos entregas de cesáreas consecutivas

se asocia a un riesgo aumentado un 30% de desprendimiento en el tercer

embarazo (RR 1.3, 95% CI 1.0-1,8). Un segundo embarazo dentro de un

año después de una cesárea fue asociado con aumento de los riesgos de

previa (RR 1.7, 95% CI 0,9-3.1) y desprendimiento (RR 1.5, 95% CI 1.1-

2.3).

Se concluyó que un primer parto por cesárea se asocia con mayores

riesgos de placenta previa y desprendimiento en el segundo embarazo. Hay

un patrón de respuesta a la dosis en el riesgo de placenta previa, con un

aumento de número de nacimientos por cesáreas anteriores. Un corto

intervalo entre embarazos se asocia con mayores riesgos de placenta previa.

En el año 2007, Chi P. Dola et al, publicaron un estudio un estudio

retrospectivo, descriptivo y comparativo sobre el tipo de placenta previa

que afecta el embarazo desde los años 1990 al 1997. Se tomaron 175

embarazos de más de 24 semanas complicados por placenta previa

completa, parcial, o marginal. Se contrastó el pronóstico del postparto entre

las diferentes variedades de placenta previa: inicio de sangrado (29.9 ± 4.5


versus 32.5 ± 6.9 versus 32.7 ± 5.0 semanas, respectivamente, p < 0.05),

hospitalización preparto (60.7% versus 38.1% versus 35.1%,

respectivamente, p < 0.05), edad gestacional al momento del parto(34.7 ±

3.1 versus 37.4 ± 2.6 versus 36.1 ± 3.0 semanas, respectivamente, p < 0.05),

peso al nacer (2498.3 ± 746.8 versus 2978.8 ± 568.3 versus 2813.4 ± 728.4

g, respectivamente, p < 0.05), e histerectomía al momento de la cesárea

(20.5% versus 0% versus 8.1%, respectivamente, p < 0.05). Para todos los

parámetros postparto, los grupos de la placenta previa parcial and marginal

no tuvieron diferencias. Las mujeres con placenta previa completa,

diagnosticadas con las modernas técnicas ultrasonido, tenían peor

pronóstico y mayor riesgo de parto prematuro y de requerir histerectomía al

momento de la cesárea.

Faneite et al, realizaron un estudio retrospectivo, descriptivo observacional,

analítico, de 157 historias de pacientes con diagnóstico final de placenta

previa, sin importar su grado, realizado en el año 2007en Venezuela con

diagnóstico clínico y ecográfico, y 20.787 nacimientos atendidos durante el

período de 2000-2006; cuyos resultados muestran que incidencia la placenta

previa fue 0,75% de los nacimientos, o sea uno cada 132 nacimientos. La

edad materna predominante fue entre 20-34 años (71,33%), sin control
prenatal (29,30%) y motivo de ingreso la hemorragia genital (49,04%) y las

contracciones uterinas (26,76%).

En la República Dominicana Peña y Martínez, en el 2007, realizaron un

estudio transversal, con revisión retrospectiva de expedientes, para

determinar las principales complicaciones observadas en las mujeres que

acudieron al servicio de obstetricia del Hospital Dr. Luis E. Aybar durante

el año 2005, en un total de 5,731 pacientes. Se encontró que la incidencia de

complicación obstétrica fue de 11% y El 7% estaban vinculadas a

hemorragia (embarazo ectópico, placenta previa y desprendimiento de

placenta). La tasa de mortalidad materna fue de 460 muertes por cada

100,000 nacimientos vivos.

Park ,C.W. et al, en su investigación de tipo descriptivo y comparativo del

2009 en Corea, acerca de la frecuencia y el significado clínico de infección

Intrauterina y la inflamación en pacientes con placenta Previa, el trabajo

prematuro y la ruptura de membranas, se realizaron amniocentesis a 42

pacientes con labor prematura y membranas intactas(edad gestacional <37

semanas) se realizaron cultivos del líquido amniótico para bacterias

aeróbicas y anaeróbicas y micoplasma genital, conteo de leucocitos


amnióticos y metalloproteinasa-8 (MMP-8). Se diagnosticó la inflamación

intraamniótica en pacientes con metalloproteinasa-8 amniótica (≥23 ng/ml).

Se utilizaron estadística no paramétrica para el análisis. Los resultados

arrojaron que la inflamación intra-amniótica estuvo presente en el 16,7%

(7/42), se comprobó la infección de AF en 4,9% (2/41) y corioamnionitis

histológica en 19,0% (8/42) de los pacientes con placenta previa y el trabajo

de parto prematuro. Los pacientes con inflamación intra-amniótica tuvieron

tasas significativamente mayores de una cultivo positivo del líquido

amniótico, corioamnionitis histológica, funisitis y un corto intervalo de

parto que aquellos sin inflamación intra-amniótica (p < 0,05 para cada uno).

Entre los pacientes con corioamnionitis histológica, la inflamación de la

decidua coriónica, que fue expuesto al canal cervical, existió en todos los

casos (8/8), pero la inflamación de la placa coriónica suceció en 63% de los

pacientes (5/8). Los pacientes con inflamación de la placa coriónica

tuvieron tasas más altas de la inflamación intra-amniótico que aquellos a

quienes la inflamación se limitaba a la decidua coriónica, tuvo una

mediana de concentraciones significativamente más altas de MMP-8 del

fluido amniótico y recuentos de blancos (p < 0,05 para cada uno). Los

investigadores concluyeron que la inflamación placentaria estuvo presente


en 19,0% y inflamación intra-amniótica en el 16,7% de los pacientes con

placenta previa y el trabajo de parto prematuro y membranas intactas. La

respuesta inflamatoria intra-amniótica era más fuerte cuando inflamación

estuvo presente en la placa coriónica y choriodecidua, que cuando se limita

a la choriodecidua, que fue expuesto al canal cervical en la placenta previa

Madan,I et al., en mayo del 2010, La frecuencia y la significación clínica

de intra-amniótico infección o inflamación en las mujeres con placenta

previa y hemorragia vaginal: una observación inesperada. Un estudio de

cohorte retrospectivo incluyendo 35 mujeres con placenta previa y

hemorragia vaginal < 37 semanas de gestación que se sometieron a una

amniocentesis se llevó a cabo. Se excluyeron los pacientes con embarazos

múltiples. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia y la

significación clínica de IAI en las mujeres con placenta previa y sangrado

en la ausencia del trabajo de parto prematuro vaginal. La Infección Intra-

amniótico se definió como un cultivo positivo para los microorganismos y

la inflamación intra-amniótico como una elevada concentración de

entreleucina líquido amniótico (IL) -6. Las concentraciones de IL-6 fueron

determinadas por ELISA en 28 muestras de líquido amniótico disponibles.

Se utilizaron estadística no paramétricas para el análisis. A pesar de que se


pensaba que la placenta previa protegía contra la infección intrauterina

ascendente, se encontró que, un exceso de corioamnionitis histológico, se

reportó en esta condición. Los resultados demostraron que la prevalencia de

infección intra-amniótico fue 5,7% (2/35), y que de la infección intra-

amniótica o inflamación (IAI) fue 17,9% (5/28); 2). La edad gestacional a la

que se realizó la cesárea, fue inferior en los pacientes con IAI que en

aquellas pacientes sin IAI [29.4 semanas, gama entrequartile (IQR): 23,1

34,7 frente a 35,4 semanas, IQR: 33,9-36,9; P = 0.028]; y 3) pacientes con

placenta previa y IAI tenían una tasa más elevada de cesárea dentro de 48

horas (80% (4/5) frente a 19% (4/21); P = 0,008) que los sin IAI; por lo que

se concluyó que los pacientes con placenta previa presentaron con sangrado

vaginal tienen infección intra-amniótico en 5,7% de los casos y la IAI en

17,9%. La IAI en pacientes con placenta previa y sangrado vaginal, es un

factor de riesgo de parto prematuro dentro de 48 horas.

.
Harper LM; Odibo AO; en su estudio del efecto de la placenta previa sobre

el crecimiento fetal de octubre de 2010, para estimar la asociación entre la

placenta previa y crecimiento fetal anormal. El estudio de corte

retrospectivo, practicado en mujeres sometidas a ultrasonido entre 15 y 22


semanas. Los grupos fueron definidos por la presencia o ausencia de total o

parcial de la placenta previa. El resultado primario fue la restricción del

crecimiento intrauterino (RCIU), definido como un peso al nacer < 10

percentil del estándar del crecimiento de Alexander. Los análisis

multivariables y univariable, estratificados, se utilizaron para calcular el

efecto de la placenta previa sobre la restricción del crecimiento fetal. Los

resultados arrojaron que: de 59,149 mujeres, 724 (1,2%) fueron

diagnosticados con una previa completa o parcial. Después de ajustar por

importantes factores de confusión (raza negra, diabetes gestacional, la

preclampsia y la arteria umbilical única), el riesgo de restricción del

crecimiento intrauterino permanecido similar (proporción ajustada es de,

1.1; intervalo de confianza de 95%, 0,9-1.5). La presencia de sangrado no

tuvo impacto en el riesgo de restricción del crecimiento; por lo que

concluyeron que la placenta previa no está asociada a la restricción del

crecimiento fetal. Los ultrasonidos de serial de crecimiento no se indican en

los pacientes con placenta previa.

Fuglsang K; Petersen LK, en Octubre de 2010, investigaron un nuevo

tratamiento hemostático local para la hemorragia posparto, causada por la

placenta previa en cesárea. Describieron un nuevo método donde


hemostasia local se obtiene mediante la aplicación de una felpa

hemostática, directamente en el segmento uterino inferior. Durante un

período de 2 años, las mujeres que recibían cesárea debido a la placenta

previa fueron tratadas con este vellón hemostático, si tenían curso de

sangrado durante el procedimiento quirúrgico, a pesar del tratamiento de

rutinario. Retrospectivamente, se obtuvieron datos de los registros del

hospital. Las quince pacientes fueron tratados por 15cirujanos diferentes.

Ninguna reentrevención fue requerida de los pacientes. Tres pacientes

precisaron transfusiones de sangre debido a la anemia. Ninguna de las

pacientes fue readmitida al hospital debido a la endometritis. Concluyeron

que la aplicación de una felpa hemostático directamente en las superficies

de sangrado en pacientes post-cesáreadas fue efectiva evitando los

sangrados. Los resultados sugieren que este procedimiento debe

considerarse en caso de sangrado después del parto en las mujeres con

placenta previa. En abril del 2010, Yi KW,et al, publicaron un en Corea, el

caso de una mujer de 33 años de edad, que había sido diagnosticada con una

placenta previa, remitida a las 30 semanas de gestación. Dado que la

placenta previa es una causa poco común pero potencialmente letal de la

mortalidad materna de hemorragia posparto masiva, se realizó un


cateterismo profiláctico de las arterias hipogastricas. En una ecografía, se

observaron un tipo completo de placenta previa y varias lagunas de tipo

intraplacentario, que sugieran la presencia de placenta accreta. Se realizó

una MRI pélvica y reveló hallazgos sospechosos de una placenta increta.

Una cesárea electiva y la histerectomía posterior fueron planeados para la

paciente en 38 semanas de gestación. El día de la cesárea, antes practicarla,

fueron colocados catéteres de globo endovasculares para oclusión; dentro

de las arterias hipogástricas. En la sala de operaciones, inmediatamente

después de la entrega del bebé, las arterias hipogástricas bilaterales fueron

tapadas por la inflación de los globos en los catéteres previamente

colocados. Con la placenta que se mantuvo dentro del útero; se realizó una

histerectomía total de la manera habitual. Los globos oclusión fueron

desinflados después de cierre del brazalete vaginal con hemostasia. Ella fue

dada de alta seis días después del parto sin complicaciones. La patología

final confirmó una placenta increta.

.
1.2 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION

Considerando la trascendencia que cada día adquiere la placenta previa en


la población mundial, cuya tasa de incidencia es de uno por cada doscientos
embarazos y en República Dominicana país el 7% de las complicaciones
obstétricas están vinculadas a placenta previa y otras complicaciones.

Debido al marcado aumento de esta patología y su relación con el embarazo


a temprana y tardía edad, se considera de suma importancia el abordaje de
un estudio de este tipo.

1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La placenta previa en la Republica Dominicana no ha sido bien

documentada por investigaciones que permitan identificar claramente la

frecuencia en el país, lo que no permite comprobar claramente la magnitud

del problema.

Los abortos provocados, cesáreas anteriores y otras complicaciones

obstétricas, son algunos de los factores que llevan al aumento continuo de

esta enfermedad ya conocida, pero que, no existen los suficientes datos


estadísticos que la evidencien como un problema para la salud. Esta

enfermedad plantea un desafío muy importante para quienes se dedican a

proteger la salud de las mujeres.

En el año 2008, se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en el

Hospital Gineco-obstétrico "América Arias" de Cuba, donde se encontró

que el aumento de la frecuencia de la placenta previa se relacionó con la

edad mayor de 30 años (75,5 % de los casos), la paridad elevada (58 % de

las mujeres eran multíparas), la cesárea y los legrados previos (32,3 y 25,8

% de las gestantes, respectivamente). Al 67,8 % de los casos se les hizo el

diagnóstico en la atención primaria. Las complicaciones maternas más

frecuentes fueron la anemia posparto (29 % de los casos) y el

alumbramiento distócico (17,7 % de las mujeres), mientras que en el recién

nacido, el bajo peso y el distrés respiratorio (29 y 25,8 % de los neonatos,

respectivamente).

La placenta previa constituye un problema de salud en la República

Dominicana, dado que constituye una de las primeras causas de hemorragia

en el tercer trimestre del embarazo por lo que, se considera importante

conocer la situación de la enfermedad a fin de mejorar el abordaje y


disminuir los riesgos sobre la salud de la madre y el feto, en la provincia de

Santiago, por tanto, se hace necesario conocer:

 ¿Cuál es la frecuencia de placenta previa en embarazadas que


asisten a la consulta de Gineco- obstetricia del HRUJMCB de
Santiago de los caballeros?

 ¿Cuál es la relación de placenta previa con la edad gestacional de


las embarazadas que asisten a la consulta de Gineco- obstetricia
del HRUJMCB de Santiago de los caballeros?

 ¿Cuál es el vínculo entre la procedencia, la edad materna y el riesgo


de presentar la patología?

 ¿Cuál es la correlación entre la paridad y las complicaciones


Gineco-obstétricas y el riesgo de padecer la patología?
 ¿Cuál es la conexión entre la variedad de placenta previa y la edad
gestacional a que se diagnosticó?
 ¿Cuál es la propensión a las complicaciones maternas y del recién
nacido?

 ¿Cuál es la asociación de la placenta previa con el peso y Ápgar a


los cinco minutos del recién nacido?
1.4 FACTIBILIDAD

En este estudio se cuenta con los recursos económicos necesarios para


llevar a cabo la investigación los cuales fueron aportados por los
investigadores.

Se conto con el apoyo de un asesor metodológico y uno oficial los cuales


dedicaron su tiempo y conocimientos en la asesoría de esta investigación.

Además se dispuso de referencia bibliográfica actualizada sobre el tema


así como del tiempo necesario para la ejecución del mismo.
OBJETIVO
General:

 Determinar la frecuencia de placenta previa en embarazadas que


asisten a la consulta de Gineco- obstetricia del HRUJMCB de
Santiago de los caballeros.

Específicos:

 Establecer la relación de placenta previa con la edad gestacional de


las embarazadas que asisten a la consulta de Gineco- obstetricia
del HRUJMCB de Santiago de los caballeros

 Especificar el vínculo entre la procedencia y el riesgo de presentar


la patología.

 Conocer la correlación entre la paridad y las complicaciones


Gineco-obstétricas y el riesgo de padecer la patología
 Valorar la conexión entre la variedad de placenta previa y la edad
gestacional a que se diagnosticó

 Considerar la propensión a las complicaciones maternas y del


recién nacido

 Evaluar la asociación de la placenta previa con el peso y Ápgar a


los cinco minutos del recién nacido
PROPÓSITO

El propósito de este estudio es conocer la frecuencia en la


que se presenta placenta previa en pacientes embarazadas
en el Hospital Universitario José María Cabral Y Báez y las
posibles complicaciones que inciden en la morbimortalidad
materno-fetal así como los factores de riesgo de la
población objeto de estudio en los últimos cinco años con la
finalidad de que esto contribuya a mejorar el control y
abordaje de esta patología y por consiguiente, disminuir el
efecto directo sobre la madre y el feto.
MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO 2

2.1 El embarazo

Se denomina gestación, embarazo o gravidez al período que


transcurre entre la implantación en el útero del óvulo fecundado y el
momento del parto. Comprende todos los procesos fisiológicos de
crecimiento y desarrollo del feto en el entreior del útero materno, así
como los significativos cambios fisiológicos, metabólicos e incluso
morfológicos que se producen en la mujer encaminados a proteger,
nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la entrerupción de los
ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las mamas para
preparar la lactancia.

Los primeros antecedentes históricos de referencia a la placenta


previa aparecen en la pizarra ceremonial egipcia, alrededor del 3400
a.c. En aquella época, la placenta del futuro faraón era llevada hasta
un altar en una procesión, y se le consideraba como el asiento de su
"alma externa" y su auxiliadora secreta. Los primeros dibujos de la
placenta humana fueron realizados por el incomparable Vesalio y
luego por el increíble Leonardo Da Vinci, pero eran muy inexactos.
La palabra placenta se considera que fue usada por primera vez en la
edición original de "De reanatómica" de Renaldo Colombo (1559), y
se empleó, en aquella ocasión, para designar la porción engrosada del
corión humano. Desde esa fecha, los conocimientos sobre la relación
entre la madre y el feto han aumentado por distintas aportaciones:
Mayow (1668) describió la presencia de partículas "retroaéreas" en el
útero grávido, que posteriormente se correspondieron con el oxígeno
transferido de la circulación materna al feto. En 1651, Harvey no
creyó que el producto de la concepción de los mamíferos fuera
nutrido por la sangre materna, pero reconoció que la tesis de Galeno
sobre la circulación materno-fetal estaba equivocada, es decir, que los
vasos maternos y fetales no se anastomosan, sino que la madre y su
producto tienen circulaciones diferentes. Asimismo, los
anatomoembriólogos del siglo XVIII tenían ideas vagas sobre los
mecanismos de transferencia, filtración, difusión y ósmosis
placentarias, y muchas de sus dudas se fueron aclarando con el
tiempo, en la medida en la que la ciencia médica fue avanzando.

La placenta implantada en la zona baja del útero puede cubrir


totalmente el orificio cervical entreno (placenta previa oclusiva total),
puede cubrirlo parcialmente (placenta previa oclusiva parcial) o puede
llegar solo al borde orificial (placenta previa marginal).

La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en


1685, el cual aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué
se presentaba primero, si el feto o la placenta .En 1730 Giffart describió
cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio
cervical entreno y la placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en
Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto
de placenta previa.
Desde entonces, su manejo clínico es controvertido. Durante los siglos
XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la
cesárea vaginal.

La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892,


extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la
viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los
ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en
1966, por Gottesfeld.
CAPITULO 3

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Dado que la placenta previa complica aproximadamente 1 de cada 200

cesáreas y es una de las principales causas de sangrado vaginal en los

segundo y tercer trimestres, está asociada con un aumento en el riesgo

de morbilidad and mortalidad materna e infantil. La placenta previa

complica 1 in 100 embarazos y recurre en los embarazos subsecuentes.

La tasa de recurrencia después del abrupto es de 15%, y después de

dos episodios previos el riesgo de recurrencia es aproximadamente un

20%. La placenta previa es la causa principal de mortalidad perinatal:

119 muertes por 1,000 nacidos vivos. Los procesos quirúrgicos de la

cavidad uterina son un factor de riesgo potencial para la placenta previa.

Las cesáreas son el procedimiento quirúrgico más común en Estados

Unidos. 20-23 embarazos con placentas anormalmente adheridas

también se ha reportado entre embarazos con riesgos de intervalos

específicos.
CAPÍTULO 4

PLACENTA PREVIA CAUSAS Y CONSECUENCIAS

4.1 Definición
Es cuando la placenta se encuentra localizada sobre o cerca de la os
entrena.

4.2 CLASIFICACIÓN
Las diferentes variedades se definen según se sitúe el borde inferior de la
placenta con respecto al orificio cervical entreno .Son las siguientes:

1. Placenta previa total: el orificio cervical entreno está

completamente cubierto por la placenta.

2. Placenta previa parcial: la placenta cubre solo parte del orificio

cervical entreno.

3. Placenta previa marginal: La placenta está próxima al orificio

cervical entreno pero no lo cubre.


4. Placenta previa de baja inserción: la placenta está implantada en el
segmento uterino inferior de modo que el borde placentario no alcanza la
os entrena pero está en proximidad a ella.

El grado dependerá en gran medida de la dilatación cervical al momento


de examen: por ejemplo, la placenta de baja inserción con dos
centímetros de dilatación cervical, puede volverse parcial a los ocho
centímetros de dilatación, debido a que cérvix dilatada a descubierto la
placenta.

La placenta previa que aparenta ser total antes de la dilatación cervical


puede tornarse parcial a los cuatro centímetros de dilatación, debido a
que la cérvix está dilatada más allá del borde de la placenta.
El margen inferior de la placenta se sitúa cerca del orificio cervical entreno
y se distancia de él menos de 5 centímetros.

4.3 ANATOMÍA PATOLÓGICA

El segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta, presenta una


fuerte vascularización .En virtud de la escasa reacción decidual a ese nivel,
las vellosidades invaden en ocasiones su pared, que se hace menos elástica
y más frágil .

La placenta con frecuencia esta adelgazada y más extendida en su


superficie. En ocasiones pueden existir uno o más cotiledones aberrantes o
presentarse en forma de placenta bilocular, siendo uno de esos cotiledones o
lóbulos los de inserción anómala .Por este motivo es frecuente que se asocie
a la placenta previa un grado mayor o menor de placenta accreta (5-10% de
los casos). La cara materna de la placenta muestra los surcos
intercotiledóneos muy poco acusados.

Microscópicamente, la placenta suele ser normal .En algunos casos se ha


descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, así como fibrosis del
estroma e hiperplasia del epitelio de las vellosidades.

El cordón umbilical suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones


adoptar la forma de inserción velamentosa, lo que va acompañado con
frecuencia de vasa previa.

Las membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y


su elasticidad es menor. Después del parto se encontrarán desgarradas en el
borde placentario en las placentas marginales, y en las de inserción baja a
una distancia menor de 10 cm., por la zona más próxima a aquel.
4.4 ETIOPATOGENIA

Causas

La etiopatogenia de la placenta previa no es del todo conocida.


Generalmente se admiten dos posibilidades etiológicas; la primera estaría
vinculada al propio huevo cigoto, y la segunda al terreno sobre el cual se
realiza la implantación.

4.4.1 Causas ovulares:

Al exponer el embarazo tubárico, señalamos que una de las causas


etiológicas posibles era el desarrollo precoz de la actividad histolítica del
trofoblasto. Un retardo en dicha función podría, por la misma razón, ser la
causa de la anidación en el segmento inferior e incluso, en muy raros casos,
en el cerviz (embarazo ectópico cervical).

Una variedad de naturaleza ovular seria la placenta capsular. La zona del


trofoblasto, que habitualmente se pone en contacto con la decidua capsular
transformándose en corion liso, no realiza esta transformación, por lo que el
corion frondoso se extiende recubriendo gran parte del saco amniótico.

Para que aquella zona del corion se desarrolle, es necesaria una buena
vascularización de la decidua capsular.

Como causas ovulares también podrían considerarse las derivadas de un


desarrollo anormalmente grande de la placenta por aumento de las
necesidades fetales ( gemelos ) o por procesos específicos que afectan a los
vasos vellositarios interfiriendo en la nutrición fetal (diabetes ,etc.).
4.4.2. Causas maternas

Son prácticamente causas uterinas y probablemente los más frecuentes


factores etiológicos de la placenta previa .El huevo cigoto , al llegar a la
cavidad uterina, no encuentra zona de implantación apropiada de la decidua
y siguiendo su descenso terminara por anidar en el segmento inferior
(implantación primitiva); en otros casos, las dificultades de nutrición
posteriores a la implantación ortotópica harían extenderse en su superficie a
la placenta (implantación secundaria ).

Entre otras posibles causas de la placenta previa se incluyen:

· Un endometrio cicatrizado (el forro del útero)

· Placentas macrosómicas.

· Un útero anormal.

· Mujeres con cicatrización en la pared uterina producidas en


embarazos anteriores.

· Mujeres con fibromas u otras anomalías del útero.

4.5. FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una


enfermedad o afección. Los factores de riesgo incluyen:

1) Mujeres multíparas, en las que la zona de inserción placentaria de las


sucesivas gestaciones va siendo substituida por tejido cicatricial, restando
terreno apto para la implantación de la zona habitual.

2) Edad materna avanzada


3) Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores
(miomectomía, cesáreas anteriores, operaciones plásticas por
malformaciones uterinas).

4) Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos que impiden la


regeneración del endometrio en zonas de cavidad uterina.

5) Gestación múltiple (dos o más fetos)

6) Miomas submucosos y pólipos endometriales .Alteraciones


funcionales de la mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales residuales
localizadas.

4.6 Otros factores de riesgo

Tabaquismo, cocaína, razas negras y asiática, sexo masculino del feto e


historia previa de desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
inserta.

· Al analizar los datos del Collaborative Perinatal Project of


nacional Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke
sobre más de 55 000 nacimientos, se observó que la placenta de las
fumadoras presentaba una mayor frecuencia de necrosis e inflamación así
como el desprendimiento de placenta y la placenta previa figuran entre las
complicaciones más frecuentes del embarazo relacionado con el consumo
de tabaco.

Según los estudios realizados se ha señalado que la incidencia de la


placenta previa, se incrementó en un 143 por 100, en las madres que
fumaron.
4.7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SÍNTOMAS)

Metrorragia:

Es el síntoma fundamental; tan elevada es su frecuencia, que el clásico


axioma clínico " toda metrorragia del tercer trimestre del embarazo es una
placenta previa", mientras no se demuestre lo contrario sigue teniendo
validez.

Características:

· Aparece preferentemente en los meses 7-8 de la gestación .Sólo


en el 30% de los casos ocurre antes del tercer trimestre.

· Su aparición es brusca, inesperada, a veces en el más absoluto


reposo e incluso durante el sueño. No va acompañada de dolor; la gestante
se siente repentinamente " húmeda", piensa que ha tenido una rotura
extemporánea de la bolsa de las aguas, y al tratar de comprobarlo se
encuentra con que el líquido es sangre.

· La sangre es liquida y roja; su cuantía es moderada,


(excepcionalmente sobrepasa 500ml).

· Existe tendencia a la hemostasia espontánea, por lo que, con la


ayuda del reposo, el cuadro hemorrágico cede a veces de forma tan brusca
como apareció. Sin embargo, lo habitual es que la hemorragia se repita con
pérdidas progresivamente crecientes e intervalos cada vez más cortos.

La placenta previa no supone por lo general riesgo para el bebé, pero sí para
la madre, sobre todo si la hemorragia es intensa. Hay ocasiones en que es
necesario recurrir a transfusiones. En la inmensa mayoría de los casos la
placenta previa implica la práctica de la cesárea para extraer al bebé.

4.8 DIAGNÓSTICO

4.8.1 Tipos de diagnostico

· Diagnóstico Precoz o Asintomático: cuando la madre controla su


embarazo se hace el diagnóstico antes de que se presenten los síntomas y se
pueden sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados
en el futuro. En embarazos precoces se diagnostica esta condición en 7%
de las embarazadas pero manifestarán el problema solo 0.5%. Esto se debe
a que a medida que el embarazo avanza y el útero crece, la placenta, que
inicialmente estaba " baja" va ascendiendo y alejándose del orificio cervical
entreno. Esta es la razón por la cual no se utiliza el diagnóstico de Placenta
Previa antes de la semana 20 del embarazo, usualmente se reporta la
condición como placenta " baja" para que el obstetra esté al tanto de un
problema potencial y le haga un seguimiento adecuado.

· Diagnóstico Tardío o Sintomático: típicamente la paciente


consulta con un embarazo mayor de 20 semanas presentando sangrado
vaginal indoloro que comenzó sin razón ni causa aparente.

La hemorragia suele ser inesperada; aunque inicialmente se presenta como


un manchado discreto existe una tendencia a la recurrencia días o semanas
después y en cantidades cada vez mayores. Los movimientos del bebé son
normales y la paciente se siente bien salvo por la preocupación que le
ocasiona el sangrado vaginal (si la hemorragia ha sido profusa puede
manifestar debilidad, mareo, palpitaciones). Puede que se asocien
contracciones uterinas dolorosas con el sangrado. No se debe utilizar tacto
ginecológico ya que esto podría ocasionar un sangrado de mayor magnitud,
y en casos seleccionados se puede colocar un espéculo para determinar el
origen intrauterino del sangrado. Inmediatamente la paciente es pasada a
Sala de Ecografía para el diagnóstico definitivo, el cual puede lograrse
mediante:

• Pruebas de Laboratorio:

Hemograma completo, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en caso de ser


necesaria una transfusión.

Se harán exámenes de sangre para saber si hay anemia(conteo de sangre


baja) y para saber su tipo de sangre en caso de que se necesite transfusión
sanguínea.

• Técnicas de imagen

Ecografía (trans-abdominal) para determinar la localización y condición de


la placenta y el estado fetal.

El diagnóstico se realiza fundamentalmente por ecografía. Pueden aparecer


signos clínicos como metrorragias y complicaciones que pongan en riesgo
al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock.
Sin embargo, el pronóstico suele ser bueno si se maneja adecuadamente.

En la ecografía se puede ver la ubicación de la placenta y la porción que


está sobre el cuello uterino. Una ecografía vaginal puede ser más precisa en
el diagnóstico.
Aunque la ecografía evidencie una placenta baja durante los primeros meses
del embarazo, sólo pocas mujeres desarrollarán una verdadera placenta
previa. Es común que la placenta se desplace hacia arriba y descubra el
cuello uterino a medida que el útero aumenta de tamaño, esto se llama
migración de la placenta

• Pruebas específicas

Prueba de Kleihauer -Betke para determinar transfusión feto materna.

4.9 Diagnóstico diferencial:

· Expulsión del tapón mucoso.

· Desprendimiento prematuro de placenta.

· Vasa previa.

· Placenta de inserción baja.

4.10 Complicaciones

Las complicaciones maternales potenciales incluyen hemorragia mayor,


shock y muerte.

El riesgo de infección y formación de coágulos sanguíneos o


tromboembolismo pueden aumentar, así como la probabilidad de necesitar
una transfusión sanguínea.
La prematuridad, lo cual ocurre cuando un bebé está antes de la semana 36
de gestación, es responsable de cerca del 60% de muertes infantiles
secundario a la placenta previa.

La pérdida de sangre fetal o hemorragia pueden ocurrir debido a que la


placenta se desgarra de la pared uterina durante la labor de parto. También
puede ocurrir con la entrada al útero durante un parto de cesárea.

La pérdida de sangre del feto o hemorragia puede ocurrir debido a que la


placenta se separa de la pared del útero durante el trabajo de parto e
igualmente puede ocurrir con el acceso quirúrgico al útero durante un parto
por cesárea.

4.11 TRATAMIENTO

4.11.1 Vías de tratamiento:

Hoy en día el tratamiento de la placenta previa queda reducido a dos


posibilidades:

1) Vía abdominal mediante operación cesárea: el objetivo es detener la


hemorragia por vaciamiento rápido del útero. La solución es válida tanto
para el embarazo como para el parto.

Hay que destacar que la operación cesárea ha hecho descender


notablemente la mortalidad materna y fetal, pero no todas las placentas
previas deben ser resolverse por esta vía.

2) Vía vaginal, limitada en la actualidad a la amniorrexis artificial. Su


objetivo es tratar de detener la hemorragia por descenso de la presentación y
compresión de los cotiledones desprendidos contra la pared del útero.
La solución es válida para el parto

4.11.2 Factores básicos

Factores básicos que hay que considerar son los siguientes:

· El estado de la madre. Si la hemorragia es intensa y persistente la


reposición de las pérdidas sanguíneas se hacen imperativas y urgentes .Será
preciso recurrir a la cesárea, tanto durante el embarazo como en el parto.

· El estado fetal. El mismo razonamiento es válido para la


afectación grave del feto .

· La variedad anatómica de la placenta previa, que puede permitir


teóricamente ambas soluciones o solo vía alta. En casos de la placenta
oclusiva, tanto central como parcial, la cesárea es la entrevención más
apropiada; en cambio, en las placentas de tipo lateral o baja, y en las
marginales, puede permitirse la vía vaginal.

· El estado de las membranas. Si la amniorrexis ha tenido lugar y la


sintomatología hemorrágica persiste, la solución por vía alta se impone en
la mayoría de las ocasiones.

· La existencia o no de dilatación cervical y su grado.

11.3 El tratamiento se realizará de la siguiente forma:

11.3.1 Conducta durante el embarazo:

Ingreso de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia,


inclusive aunque ésta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo.
En los casos de hemorragia masiva y persistente, se realizara de inmediato
la operación cesárea. En los demás casos las medidas serán las siguientes:
1) Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio. (Beta
adrenérgicos)

2) Valoración de la pérdida sanguínea

3) Constatación de la vitalidad y estado fetal.

4) Localización de la placenta por ecografía, para no sólo confirmar su


inserción anómala, sino diagnosticar su variedad anatómica.

5) Administración de corticoides, para acelerar la madurez fetal.

6) Después de la semana 37, la conducta expectante no tiene razón de


ser y ante cualquier pérdida hemorrágica importante se impone la cesárea.

7) En las etapas entremedias (entre las semanas 34y 37) cada caso será
analizado individualmente, valorando por un lado el desarrollo fetal y por el
otro la intensidad de la hemorragia, así como la variedad anatómica de la
placenta.

4.11.3.2 Conducta durante el parto

La cesárea se impone inicialmente en los siguientes casos:

1) Variedad oclusiva centra o parcial.

2) Intensa hemorragia de comienzo.

3) Pacientes con mal estado general ( show o preshok).

4.12. PRONÓSTICO

· Pronóstico materno

Desde el punto de vista materno, Agravan la morbimortalidad la hemorragia


(60-65%), la infección (30-35%) y los accidentes tromboembólicos
(4-6%). El pronóstico en parte dependerá de la variedad anatomoclínica, de
la intensidad y la frecuencia de las pérdidas hemorrágicas así como de la
precocidad y eficacia del tratamiento establecido.

· Pronóstico fetal

Las causas más habituales de mortalidad fetal son la prematuridad (60-


80%), la anoxia, la anemia, los traumatismos obstétricos y las
malformaciones.

En cuanto a la morbilidad fetal hay que destacar que es más frecuente el


retraso de crecimiento intrauterino, lo que implica un incremento de los
recién nacidos de bajo peso.

Incluso se ha descrito que a los 4 años de edad los niños nacidos de madres
con placenta previa tenían menor peso, talla y circunferencia cefálica que el
promedio.

4.13. TRASTORNOS ASOCIADOS

Placenta acreta (15.25% de los pacientes), increpa o percreta y


prematuridad.

4.14 PREVENCIÓN

Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el último trimestre de


embarazo es sospechosa de placenta previa.

Ante toda gestante que sangra en el último trimestre, el proceder obligado


es el siguiente:

1. Ingreso inmediato.
2. Control hemático (especialmente hemoglobina y hematocrito).
3. Ecografía transabdominal para precisar el lugar de inserción

placentaria y evaluación biométrica fetal

4.15. Atención del recién nacido:

El recién nacido necesita atención y vigilancia especial ya que no es raro


que haya experimentado cierto grado de hipoxia intrauterina y además sea
pretérmino y de bajo peso para la edad gestacional

CAPÍTULO 5

Placenta previa en Latinoamérica

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de


cesáreas en los países desarrollados tiene una prevalencia entre el 10-15 %,
lo recomendado por la OMS es alrededor del 15 %, sin embargo en
Inglaterra (2003/04) era del 22.7 %, siendo en el 2004/05 de 23 % y
habiéndose doblado sus cifras en las dos últimas décadas. La tasa varia en
diferentes hospitales desde un 15 hasta un 30 %.

Estados Unidos (2005) 30.2 % (con un crecimiento de 46 % desde 1996)

Canadá 22.5 % en el 2001-2002 (4)

En Brasil 77 % de las pacientes que dan a luz en clínicas privadas lo hacen


por vía de las cesáreas.

Tal como hemos dicho en República Dominicana país las cifras indican un
porcentaje de 23.06 %, comparable al resto de los países analizados, aunque
los indicios apuntan hacia un crecimiento de estas cifras.

Existe en todos los países una gran distancia estadística entre las cifras de
cesáreas en centros privados y en centros públicos, lo cual indicaría un
aumento por razones crematísticas y, siendo más benigno en República
Dominicana juicio, una búsqueda de " comodidad " de parte de las
pacientes y de los médicos actuantes.

En un estudio de hospitales públicos de la región valenciana, España,


se encontró una tasa de 24 % de pacientes cesareadas, siendo en los centros
privados de esa misma región de 40.6 %.

Estas tasas de 24 % han aumentado progresivamente desde 19.8 % en el


2001 o el 22.8 % en el 2003. (#24)

La frecuencia de esta entidad oscila entre el 1/125 y 1/300 de los


nacimientos, según si se consideran solo los casos en los que hay
sangrado, o se incluyen todos los casos de inserción placentaria en
el segmento inferior.

En un estudio realizado en los Estados Unidos sobre mortalidad


materna, que abarcó los años desde 1979 hasta 1987 y que fue
publicado en 1993, se encontró una tasa media de incidencia anual
de 4,8 casos x 1 000.

En Cuba, se informa que su frecuencia oscila entre el 0,5 al 1 %


del total de partos.

En relación con los factores de riesgo de placenta previa, se dice


que los fundamentales son: historia anterior de placenta previa,
edad avanzada de la madre, multiparidad, antecedentes de cesárea
anterior y abortos inducidos, embarazo gemelar, y algunos autores
incluyen también entre estos al sexo masculino del feto y al
tabaquismo durante el embarazo. (#16)

En el presente estudio la incidencia de placenta previa fue de 0,76%: 1 por


cada 132 nacimientos. Estas cifras se encuentran por debajo de lo reportado
por Facchin y Peña (4) en Valencia, quienes señalan 0,98%, 1 por cada 101
nacimientos y están por encima de lo señalado por Agüero (5) en la
Maternidad "Concepción Palacios", quien reporta 0,27%, 1 por cada 360
nacimientos. Suárez y Arrieta (6) en Maracaibo acusan una incidencia de
0,52%. En Barquisimeto, Troconis (7) reporta una incidencia de 0,39%.
Otros autores (3,8-15) reportan una incidencia menor que oscila entre
0,35% a 0,62%. Lilja (16) informa la menor incidencia: 0,2%.

Existen diversos factores que pueden influir en la incidencia en cualquier


población y durante un determinado lapso como son: número de mujeres
multíparas, edad materna elevada, frecuencia de gestaciones normales
entrerumpidas por abortos, frecuencia de cesáreas en el área geográfica,
criterios de inclusión en los estudios y el hecho quizás, de los más
influyentes, como es el de que no todos los autores consideraron a la
placenta de inserción baja, como placenta previa.

Se acepta en la mayoría de los estudios (4,8,10,11,13-15,17-20), que la edad


materna avanzada representa un factor relevante en la génesis de la PP. En
la presente serie, los hallazgos muestran que el grupo predominante fue de
27 a 32 años, con 61 casos (40,67%); lo cual resulta similar a lo reportado
por Lira y col. (8), cuyo grupo dominante fue 30 a 34 años, no así con otros
autores (3,9,11,13,18,19) quienes coinciden que el mayor número de casos
se presentó en mujeres mayores de 35 años. El grupo de menor edad es el
reportado por Niswander y col. (19), entre 16 y 29 años.

Uno de los factores predisponentes para placenta previa, mencionado por


diversos autores (2,10,13,18-21) es la multiparidad, en nuestra casuística el
mayor porcentaje correspondió a multíparas con 79,33%, lo cual difiere de
lo señalado por Lira y col. (8), y Taylor y col. (20), cuyo mayor porcentaje
se reportó en las nulíparas con 55% y 53% respectivamente.
Ananth y col. (18) en un extenso meta-análisis de la asociación de PP con
historia anterior de cesárea anterior y aborto, encontraron una relación
estadísticamente significativa. Arias (10) considera que la probabilidad de
presentar placenta previa es 4 veces mayor en las pacientes con
antecedentes de cesárea. McShane y col. (21) encontraron 22% de
antecedente de cesárea y 31% de abortos anteriores en su casuística, por su
parte, Taylor y col. (20) reportan 20% de cesárea previa y 21% de abortos
previos. Barrett y col. (22) en su serie informan antecedentes de abortos en
el 12% de los casos. En México, Lira y col. (8) reportan 22% de cesáreas
previas y 28% de abortos anteriores. Estos resultados son superiores a los
hallazgos de 16% para cesárea previa y 10,67% para abortos anteriores.

Antes de la era del manejo quirúrgico de la PP, se había observado que la


duración promedio de la gestación con esta condición era aproximadamente
dos semanas más corta que cuando la placenta se implantaba normalmente
(17). En nuestra serie, la edad de gestación promedio de culminación del
embarazo fue de 37,5 semanas, Cotton y col. (23) señalan una edad mayor
de 36 semanas, lo cual coincide con los hallazgos de este estudio. Podemos
inferir que este cambio en el tiempo se debe al manejo expectante de la PP
en la Obstetricia moderna, lo que ha permitido la prolongación del
crecimiento intrauterino y la disminución de los nacimientos pretérmino.

La mayoría de los autores consultados coinciden en señalar que el síntoma


fundamental de las pacientes con PP lo constituye el sangrado genital en
más del 50% de los casos (1,3,8,11,17-19). En la actualidad el ultrasonido
abdominal constituye el procedimiento básico para el diagnóstico de la PP,
este método fue introducido por Gottesfelden en 1977, citado por García y
col. (24) y constituye el "patrón oro" con un considerable índice de aciertos
y mejorado con la ecografía transvaginal, con la que los errores en el
diagnóstico de PP son inferiores al 2%. Con este recurso se evita la
radiación y el uso de isopos radiactivos que se utilizaron en estudios de
tejidos blandos, impidiendo la introducción de otros medios intracorporales,
como la arteriografía que daban resultados menos precisos (24,25).

En la presente casuística el diagnóstico de PP, se realizó con el respaldo del


ultrasonido en el 79,33% (119 casos). En el 20,67% (31 pacientes) el
diagnóstico fue clínico.

En relación al tipo de inserción placentaria baja, la más común, los


resultados son muy disímiles según los autores consultados, debido a que la
clasificación usada por ellos (4,16,17,25) no toma en cuenta la placenta de
inserción baja como PP. Por otra parte, Pritchard y col. (2), Beck (3), Arias
(10) y Dunnihoo (26) siguen la misma clasificación manejada por nosotros,
lo cual tiene su valor pronóstico, por cuanto que la posibilidad de que se
presenten complicaciones maternas o fetales graves son menores cuando la
placenta es de inserción baja. En nuestra revisión esta última fue la más
frecuente sin embargo, en relación con los otros tipos de inserción
placentarios, los resultados son dispares.

Pritchard y col. (2), señalan que la cesárea es el método aceptado para el


parto en prácticamente todos los casos de PP, incluyendo la placenta de
inserción baja; para justificar la cesárea en caso de feto muerto, debemos
aclarar que el parto abdominal es realizado a favor de la madre. En la
población estudiada por nosotros, la vía abdominal representó el 78,67% de
los casos (118 casos). En los autores consultados hubo variaciones desde
52,4% hasta 100% (4,8,14,23).

La hemorragia severa sigue siendo la mayor complicación de la PP, no sólo


el período antenatal, sino durante el parto y aún después del alumbramiento,
en este trabajo representó el 31,03% de las complicaciones compartiendo
con ruptura prematura de membranas y trabajo de parto pretérmino. Otros
autores como Cotton y col. (23) señalan como complicaciones, las
anomalías de presentación y el prolapso del cordón, Beck (3) el síndrome
de McShane, daño renal y el acretismo placentario, que en nuestra revisión
fue de 10,34%, lo cual ameritó en 2 casos, histerectomía obstétrica.

En la PP se encuentra aumentada la prematuridad, pues el embarazo termina


con frecuencia precozmente, ya sea por la iniciación espontánea de
contracciones uterinas o por necesidad de entrevención obstétrica, además
el feto se encuentra perjudicado porque frecuentemente tiene un peso menor
debido a que la inserción placentaria anormal, con sus insuficientes
condiciones de nutrición, la anemia de la madre, así como, el estrecho
entrecambio placentario producen hipoxia crónica y falta de desarrollo fetal.
En nuestra serie informamos un 21,76% (32 casos) coincidiendo con
Takayama y col. (27) con 21%. Estas diferencias notables quizás se deben a
la introducción del manejo expectante de la PP ya mencionado
anteriormente.

Las condiciones neonatales al nacimiento valorados con el Apgar al minuto,


muestran un 26% (32 casos) de depresión neonatal. Otros autores (19,21)
reportan diferencias de hasta 60%. Estas pueden deberse a que relacionan el
Apgar al minuto en neonatos menores de 2 500 g y nosotros tomamos en
cuenta todos los pesos.

En cuanto a la mortalidad fetal, encontramos 11 mortinatos, de los cuales 2


tuvieron malformaciones múltiples, 7 fueron prematuros propiamente
dichos y 2 inmaduros. La tasa de mortalidad fetal fue de 0,55 por 1 000
nacidos vivos.

En nuestra casuística se presentó una muerte materna en una paciente de 28


años, VIG, IVP, IC, con embarazo no controlado, clínicamente de término a
quien se le realizó cesárea-histerectomía por placenta accreta. La tasa de
mortalidad materna en el período de estudio fue de 55,40 x 100 000 NV y
por causa de PP fue de 5,03 x 100 000 NV. Actualmente la mortalidad
materna por PP, ha descendido, debido al manejo expectante, al uso de
cesárea como método de elección para la terminación del embarazo, control
prenatal temprano y diagnóstico oportuno.

Al igual que McShane (21) concluimos que el manejo expectante de la PP,


el diagnóstico por ultrasonido y el uso de la cesárea, han contribuido a
disminuir la morbimortalidad materno-fetal.(#16)

Las tasas de mortalidad materna y perinatal son indicadores que


reflejan todas las condiciones de vida de la mujer. La morbilidad
subyacente y la calidad de vida de una sociedad; la situación social,
cultural, económica y política, la cobertura, eficacia y eficiencia de
los servicios de salud y las condiciones de educación, alimentación
y vivienda en un sitio determinado.1,2

Tanto la incidencia de operación cesárea como de histerectomía


obstétrica están significativamente aumentadas, como también la
necesidad de terapia transfusional. El riesgo perinatal está
aumentado significativamente y es dependiente de la prematurez,
la cual globalmente alcanza un 30%. La patología asfíctica del
recién nacido, determinada por la hipotensión materna, la
hipovolemia feto-neonatal y el traumatismo obstétrico, derivado de
las maniobras de extracción contribuyen al riesgo perinatal.3-5

Se ha alcanzado una marcada reducción de la mortalidad materna


por placenta previa. Esta tendencia comenzó en 1927 cuando Hill
abogó por la realización de una adecuada transfusión y del parto
por cesárea. Desde 1945, cuando Macafee y Johnson sugirieron
independientemente la terapia expectante para pacientes que
estaban casi a término, una tendencia similar se ha hecho evidente
en la tasa de muerte perinatal, aunque la mitad de las mujeres están
casi a término cuando el sangrado se desarrolla por primera vez, el
parto prematuro todavía plantea un problema muy importante para
el resto debido a que no todas las mujeres con placenta previa y
feto inmaduro pueden ser tratadas en forma expectante.6

El antecedente del número de partos previos es usado para


establecer el riesgo obstétrico y eventuales resultados adversos del
recién nacido. Uno de los factores predisponentes para placenta
previa, mencionado por diversos autores1-8 es la multiparidad. En
estudios similares a los realizados por dichos autores el mayor
riesgo lo constituyeron para dichas gestantes, este resultado difiere
de lo señalado por Lira y col.21 y Taylor y col.23 en sus estudios, en
los que el riesgo mayor se reportó en las nulíparas con 55% y 53%
respectivamente.

El antecedente de abortos al aplicar el estadígrafo X2 resultó


estadísticamente significativo en el estudio(X2=6,51) y constituyó
además un factor de riesgo de placenta previa con un OR= 5.08 e
IC= 1,34-19,23. Estos resultados coinciden con los obtenidos por
otros autores.1-8,14,15,22 El antecedente de cesárea anterior aunque no
resultó ser estadísticamente significativo se consideró como un
factor de riesgo en las pacientes con placenta previa con un OR=
3.21 e IC= 2,85-12,09. Resultados similares encontró Cabar en su
estudio.24 Ananth y col.25 en un extenso análisis de la asociación de
placenta previa con historia anterior de cesárea anterior y aborto,
encontraron una relación estadísticamente significativa. Arias26
considera que la probabilidad de presentar placenta previa es 4
veces mayor en las pacientes con antecedentes de cesárea.

En México,24 reportaron 22% de cesáreas previas y 28% de abortos


anteriores. Estos resultados no son superiores a los hallazgos de
26,3% para cesárea previa y 31,5% para abortos anteriores. La
literatura estudiada plantea la influencia negativa de los abortos, la
multiparidad y la cesárea anterior para favorecer la génesis de la
placenta previa e incluso la predisposición al acretismo placentario
que complica el futuro de la paciente.1-8, 14, 15, 25

El riesgo de asfixia fetal en un feto estable puede ocurrir debido a


la hipotensión materna supina o anestésica, lo mismo en los casos
de extracción difícil y aspiración de líquido amniótico.26, 27 Sin
embargo a esta terapéutica se le atribuyen ventajas evidentes en
una gran mayoría de casos con placenta previa en la detención de
las pérdidas sanguíneas.

Pritchard y col.28, señalan que la cesárea es el método aceptado


para el nacimiento en prácticamente todos los casos de placenta
previa. En las gestantes estudiadas, la vía abdominal representó el
89,4% de los casos (17casos). En los autores consultados hubo
variaciones desde 52,4% hasta 100%.11, 14,28-32 (ver#18)

El asma está presente en un 4-7% de mujeres embarazadas. El


curso del asma durante el embarazo es variable, un tercio
permanece estable, otro tercio mejora y el resto empeoran. Las
mujeres asmáticas tienen un riesgo aumentado de hipertensión
arterial gestacional, preeclampsia, hiperémesis gravídica, placenta
previa, hemorragia vaginal y parto inducido y/o complicado.

Aunque la evidencia ha sido contradictoria, los estudios más


recientes realizados en este contexto sugieren que los episodios de
asma gestacional aumentan los riesgos de mortalidad perinatal,
preeclampsia, nacimiento pretérmino y bajo peso al nacer(ver
#18abajo asma)

PRINCIPALES resultados: Tres ensayos se incluyeron, con un


total de 114 mujeres. Ambas intervenciones probadas (casa versus
hospitalización y cerclaje cervical versus no cerclaje) se asociaron
con longitudes de reducción de la estancia en el hospital antes:
diferencia de medias ponderada (DMP) respectivamente-18.50 días
(95% intervalo de confianza (IC)-26.83 a-10.17),-4.80 días (95%
CI-6.37 a-3.23). De lo contrario, hubo pocas pruebas de cualquier
clara ventaja o desventaja a una política de hogar versus atención
hospitalaria. La una mujer que tenía una hemorragia lo
suficientemente grave como para requerir transfusión de inmediato
y entrega estaba en el grupo de cuidados en el hogar. Cerclaje
cervical puede reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas:
riesgo relativo (RR) 0,45 (95% CI 0,23 a 0,87), o el nacimiento de
un bebé con un peso inferior a dos kilogramos de 0,34 RR (0,14 a
0,83) o tener una puntuación de Apgar RR 0,19 (0,04 a 1,00) baja
de cinco minutos. En general, estos posibles beneficios fueron más
evidentes en el juicio de inferior calidad metodológica.(bir #2)

Las mujeres negras no tenía tasas de prevalencia significativamente


mayores que las mujeres blancas. Sin embargo, las mujeres negras
con estas condiciones eran 2 a 3 veces más probabilidades de morir
de ellos que eran mujeres blancas. CONCLUSIONES: Mayor
mortalidad relacionadas con el embarazo entre las mujeres negras
de preeclampsia, eclampsia, placentas de la placenta, la placenta
previa y hemorragia posparto obedece en gran medida a mayores
tasas de letalidad(#4)

Estudio de cohorte retrospectiva de la mujer consecutiva sometidos a


ultrasonido entre 15 y 22 semanas. Grupos fueron definidos por la presencia
o ausencia de total o parcial de la placenta previa. El resultado primario fue
la restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), definido como un peso al
nacer < percentil 10 por el crecimiento de Alexander estándar. Análisis
Multivariables y Univariable, estratificada, se utilizaron para calcular el
efecto de la placenta previa sobre la restricción del crecimiento fetal.
RESULTADOS: De 59,149 mujeres, 724 (1,2%) fueron diagnosticados con
una previa completa o parcial. Después de ajustar por importantes factores
de confusión (raza negra, diabetes gestacional, la preeclampsia y la arteria
umbilical única), el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino
permanecido similar (ajustado odds ratio, 1.1; intervalo de confianza de
95%, 0,9-1.5). La presencia de sangrado no impacto en el riesgo de
restricción del crecimiento. CONCLUSIÓN: La placenta previa no está
asociada con la restricción del crecimiento fetal. Ultrasonidos de serial de
crecimiento no se indican en los pacientes con placenta previa (ver#5)
Soporte de la investigación, el Gobierno de EE.UU. no este estudio evaluó
la eficacia y seguridad de "J"-en la forma de la incisión uterina de la cesárea
para pacientes diagnosticados con placenta previa. Retrospectivamente se
analizaron un total de 55 casos consecutivos de placenta previa tratadas en
el hospital de la Unión durante un período de dos años y 10 meses. Los
sujetos fueron divididos en dos grupos con respecto a la incisión uterina.
Veinticuatro mujeres embarazadas con placenta previa que se indicaban por
cesárea sufrió el procedimiento utilizando una nueva "J"-en forma de
incisión uterina y 31 mujeres embarazadas con placenta previa recibida
cesárea que utiliza la incisión transversal tradicional. Los dos grupos se
compararon en términos de tiempo de funcionamiento, la pérdida de sangre
estimada, tiempo de expulsión infantil, tiempo de escape y recuperación
postoperatoria. Mientras tanto, la comparación se realizó también en datos
clínicos neonatales entre los dos grupos. En comparación con la "J"-en
forma de grupo de la incisión, el grupo de incisión tradicional tuvo un
puntuaciones más bajas de Apgar (P < 0,05). Sin embargo, existían
diferencias estadísticamente significativas en el tiempo total de operación y
período postoperatorio del viento de ruptura (P algoritmo 0,05). Se
concluye que, con cesárea para pacientes de placenta previa, la "J"-la
incisión uterina en forma significativamente reduce la pérdida de sangre
intraoperatoria y facilita la entrega fetal.(#11)

Durante el año 2005 fueron admitidas en el servicio de obstetricia


del Hospital Dr. Luis E. Aybar un total de 5,731 pacientes embarazadas
en labor de parto o aborto. El expediente se pudo localizar solo en el
67% de los casos (3,857). Se identificaron unas 643 mujeres que
presentaron complicaciones obstétricas durante el periodo estudiado,
siendo la incidencia de complicaciones obstétricas de 16.7 por cada
100 embarazadas estudiadas. Se registraron 19 defunciones, cinco
de las cuales fueron por sepsis puerperal, tres por hemorragia y dos
casos por eclampsia. La tasa de mortalidad materna fue de 460 muertes
por cada 100,000 nacimientos vivos. El 81 % de las complicaciones fueron
consignadas como asociadas al aborto, sin especificar hemorragia, sepsis u
otra condición; El 11.7% debidas a trastornos hipertensivos del embarazo, y
un 7% vinculadas a hemorragia (embarazo ectópico, placenta previa y
desprendimiento
de placenta normalmente inserta). Este alto porcentaje de complicaciones
vinculadas al aborto, probablemente guarde relación con la elevada
demanda de atención por abortos en este servicio donde de cada 10
embarazadas atendidas por parto eutócico, seis embarazadas son atendidas
por abortos. (#24)
En el Perú no se conocen con exactitud los factores asociados al riesgo de
muerte de los RN con pesos comprendidos entre 501 y 1500g al nacer.

El recién nacido de muy bajo peso es aquél que llega al mundo con un peso
< 1500g, aunque muchos estudios incluyen a los nacidos comprendidos
entre 500 y 1500g (1, 18, 22).

Esta es una población con características muy peculiares por su


prematuridad, lo que los hace susceptibles a elevada morbilidad, mortalidad
y alta incidencia de secuelas en los sobrevivientes. Este grupo es importante
por ser responsable del 50% de la mortalidad neonatal y del 25-30% de la
mortalidad infantil en la región (5,18, 19).

Los avances médicos de las últimas décadas han permitido la supervivencia


de neonatos cada vez con menor peso y edad gestacional (2). Esto ha
motivado la búsqueda de umbrales de pesos y edades gestacionales
mínimas por un lado y reparos éticos por otro lado, ante la posibilidad de no
alcanzar la supervivencia libre de secuelas (3).

La supervivencia de recién nacidos muy prematuros y de extremado bajo


peso se incrementó con la introducción del uso de Corticoides antenatales y
el Surfactante en las primeras horas de vida. Esta supervivencia se hizo
mayor al mejorarse el adecuado manejo de los problemas respiratorios,
nutricionales e infecciosos, avances que se han acompañado del mejor
conocimiento de la fisiología fetal, terapéutica y tecnología de soporte (4).

La supervivencia con calidad de vida constituye uno de los mayores retos


de la Neonatología, y la morbimortalidad en esta población un indicador de
calidad de atención de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.

Lamentablemente, en los países en desarrollo estos avances están


circunscritos mayormente a hospitales de sus capitales y en otros países
prioritariamente a los de la Seguridad Social. Esto motiva discriminaciones
y resultados injustos, los que se reflejan en la supervivencia y seguimiento
de ellos (5).

El propósito de este artículo ha sido conocer la incidencia y factores de


riesgo asociados a la muerte de este grupo de neonatos tan vulnerable, a
nivel hospitalario en el país. (#19)

III. FRECUENCIA E INCIDENCIA

· Frecuencia
Su frecuencia es aproximadamente de 1/200 partos (0.5 por 100) habiendo
sido descrita por Maillet del 0.33 al 2.6 por 100.

Sin embargo en los últimos 5 años una frecuencia de 1/158 partos.

Esta incidencia varía dependiendo del método de diagnóstico

La placenta previa ocurre más frecuentemente en multíparas, tanto más


cuanto mayor sea el número de gestaciones de una misma paciente. La
incidencia de la placenta previa aumenta con la edad materna, y las
recidivas en embarazos ulteriores no sobrepasan 1-3 por 100.

Frecuencia de las diferentes clases de placenta previa

a. Placenta previa total: 23-31%

b. Placenta previa parcial: 21-33%.

c. Placenta previa marginal: 37-55%

· Incidencia

Incidencia de la placenta previa.

a. 1/250 embarazos posteriores a la semana 24 de la gestación .

b .1/1500 nulíparas .

c. 1/20 multíparas.

La incidencia está influida por la edad gestacional en el momento del


diagnóstico

a. el diagnóstico ecográfico de la placenta previa durante el segundo


trimestre de la gestación es del 5%.
b. en el parto a término, el diagnostico ecográfico de la placenta previa es
de 0.5% .

c. si se demuestra una placenta previa en una ecografía efetuada a las 26-28


semanas de la gestación, lo mas probable es que el trastorno persista hasta
el parto, por lo que debe recomendarse a la paciente tome las oportunas
medidas preventivas.

La frecuencia de recurrencias de la placenta previa es de 12 veces la


incidencia teórica.

· Morbilidad y mortalidad perinatales:

1. la morbilidad perinatal es menor de 10%.

2. la causa primaria de morbilidad y mortalidad prenatales es la


prematuridad .Así mismo, el aumento de la mortalidad perinatal se asocia a
hemorragia precoz, grandes pérdidas de sangre y antecedentes de placentas
previas de tamaño mayor.

3. en los pacientes con placenta previa son 2-4 veces mas frecuentes las
malformaciones congénitas.

CONCLUSIONES

· La placenta previa es la inserción de la placenta en la parte inferior


del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical entreno o
quedando muy cerca de él.

· Existen tres tipos de placenta previa: Total, parcial y marginal.


· Los principales factores de riesgo de la placenta previa son :
multiparidad, cicatrices uterinas , edad materna avanzada , miomas
submucosos así como el consumo de tabaco y cocaína .

· El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia, la cual


es indolora y aparece en los 7-8 meses de gestación.

· El diagnóstico de la placenta previa se puede lograr a través de un


diagnostico precoz o tardío (sintomático).

· Para efectuar el diagnóstico es necesario aplicar: pruebas de


laboratorio, así como principalmente procedimientos diagnósticos como
ecografía y anamnesia.

· El tratamiento de la placenta previa depende de factores básicos como:


estado de la madre, estado fetal, variedad anatómica de la placenta, estado
de membranas y dilatación cervical.

· El pronóstico materno puede ser de dos tipos: pronóstico fetal y


materno.

El pronóstico materno determina la presencia de infecciones,


morbimortalidad y otros.

En el caso del pronóstico fetal, se puede observar: anoxia, anemia


traumatismos y malformaciones. (#20)

Constituyendo la placenta previa una de las gestorragias


frecuentes en la segunda mitad de la gestación, motivó un estudio
en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio
Alfonso Medina", durante los años comprendidos de 1995-1996 a
las pacientes ingresadas en la referida institución y que se les
diagnosticó una placenta previa; diagnosticada por métodos
clínicos y auxiliares diagnósticos. La muestra estuvo constituida
por un total de 6 398 partos, 20 de los cuales fueron clasificados
como placentas previas, para una incidencia de 0,31 %. Se utilizó
el método del tanto por ciento y se elaboraron tablas estadísticas
que permitieron estudiar variables de entreés que demostraron:
Edades con mejores condiciones de fertilidad y a partir del segundo
parto son los grupos de mayor riesgo, así como los antecedentes de
aborto y cesárea anterior. Predominó el parto por cesárea en
gestación pretérmino y pesos fetales bajos. Conteo de Apgar bajo
no tuvo influencia ni participación en la mortalidad perinatal. Fue
un terreno propicio para la morbilidad materna, no así la
mortalidad.(21#)

Placenta Previa en la República Dominicana

El embarazo y el parto son procesos fisiológicos naturales que


Normalmente se desarrollan sin problemas para la madre y el producto. Sin
embargo, durante este lapso se pueden presentar complicaciones graves
que ocasionan morbilidad, secuelas y en última instancia, la muerte de la
madre, el feto o el recién nacido.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la mayor la presencia de
complicaciones del embarazo y parto se encuentra en los países en vías de
desarrollo. Dentro de las principales complicaciones obstétricas descritas se
encuentran las hemorragias, las infecciones y las enfermedades de
hipertensión durante el embarazo. [1,2,3] Entre los factores vinculados con
las complicaciones del embarazo y el parto se pueden distinguir dos tipos:
uno de origen endógeno, relacionado con las condiciones biológicas de la
madre; y un
componente exógeno, que depende en gran medida de factores asociados a
condiciones del medio ambiente social y de la calidad, acceso, oportunidad
y tipo de atención médica recibida. [4]
La calidad de la atención médica durante e inmediatamente después del
período del trabajo de parto y del parto, es la más simple e importante
entrevención para prevenir la morbimortalidad materna y del recién nacido.
Por ello, mejorar la calidad de la atención es una necesidad que se
acrecienta en este medio, no sólo en los centros de alta especialidad médica
y tecnológica, como es el tercer nivel de atención, sino también en el primer
y segundo nivel, pues otorgan servicios a la mayor parte de la población.
Considerando que cada unidad hospitalaria debe conocer su desempeño en
la prestación de los servicios otorgados, son necesarios estudios que
permitan conocer lo que ocurre en los diversos contextos para diseñar y
desarrollar intervenciones específicas de acuerdo a sus condiciones.
Como paso previo para evaluar la práctica en el manejo de las
complicaciones obstétricas se llevo a cabo un trabajo de investigación en el
Servicio de Obstetricia del Hospital Luis E. Aybar ubicado en la ciudad de
Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, cuyo objetivo fue
determinar la incidencia de las complicaciones que afectan a la madre en
este hospital, así como identificar los tipos de complicación más frecuentes
y algunos factores asociados y/o favorecedores, para la planeación y diseño
de estrategias institucionales destinadas a mejorar la prestación de los
servicios médicos en la atención del embarazo y parto.

En lo que se refiere a las características sociodemográficas, una


de cada tres pacientes con complicaciones obstétricas tiene menos
de 20 años de edad. Más del 60% de las mujeres se ubican dentro del
grupo de edad de 20 a 34 años, más del 70% tenían pareja y un
porcentaje alto (>70%) tenían una escolaridad de secundaria o menos.
Su ocupación principal eran las labores domésticas. Con relación a las
características obstétricas, la tabla 5 muestra
que las complicaciones se presentaron en el 55% de las pacientes
con tres o más embarazos previos (multiparidez), un 32 % sin partos
previos, el 56% con antecedentes de aborto y solo un 8% con cesárea
previa.
Se destaca la mala calidad del registro sobre antecedentes de
chequeos prenatales, donde un 47% de los casos identificados con
complicaciones no tienen registrada esta información. Del total de
casos donde se registra antecedentes de chequeo prenatal en un 12%

no se consigno la frecuencia.

En la bibliografía consultada se describen varios factores de riesgo


para el desarrollo de complicaciones obstétricas [6, 7, 8] como lo son
el nivel de integración familiar, el embarazo en la adolescente, la edad
de 35 años o más, la diabetes, la hipertensión arterial, la multigravidez,
los abortos, la cesárea previa, la hemorragia en la segunda mitad del
embarazo, la nefropatía, la cardiopatía, la preeclampsia, la eclampsia,
y la falta de control prenatal adecuado.
En el presente estudio se observa que los principales factores de
riesgo que coinciden con la bibliografía revisada fueron la edad menor
a 19 años, la multigravidez, los abortos y la falta de control adecuados.
Las principales causas de las muertes maternas ocurridas durante
el 2005 en el servicio fueron las sepsis del tracto genital asociada al
embarazo con un 26.3%, las hemorragias obstétricas 15.8%, la

insuficiencia renal aguda postparto 15.8% y la eclampsia 10.5(#24)

en su artículo de la incidencia de cesáreas en República Dominicana, el


DR.Jose A. Llibre Tello encontró que Las mujeres que han tenido su hijo
via cesarea , tienen mayores probabilidades de tener problemas placentarios
en su segundo embarazo.El riesgo de placenta previa o desprendimiento
placentario se aumenta casi hasta el 50 %, especificamente 47 % para la
placenta previa y 40 % para el desprendimiento placentario, según estudios
que abarcaron cinco millones de embarazos, durante el periodo de los años
1995-2000.

Los niños nacidos por cesareas tienen una posibilidad tres veces mayor
de morir en los primeros cinco meses , comparados con aquellos que han
nacidos por via vaginal ( cifras basadas en el estudio de 5.7 millones de
nacimientos en E.E.U.U. ). Desde 1988 hasta el 2001, la tasa de muertes
entre los nacidos por cesareas fué de 1.77 por 1,000 nacidos vivos,
comparados con 0.62 por 1,000 para los nacidos por via vaginal.

Creemos por tanto, que ha pesar de que se ha dicho mucho del abuso
de las cesareas en Republica Dominicana, aún estas cifras están en niveles
similares a los de otros paises, pero hay que apuntar que siguiendo la pauta
de otros paises, estas cifras están en constante aumento.

En ese mismo universo de pacientes ( 22,169) habían 13,041 partos


naturales o lo que es lo mismo el 58.82 % de las pacientes gestantes,
parieron de forma natural, siendo 2,872 de ellas multíparas ( 22.02 %) y en
grandes multíparas ( mas de 10 partos ) se encontraron 365 pacientes o sea
el 2.79 % (#23).

En su artículo causas y consecuencias de la despenalización del


aborto, menciona que la práctica del aborto aumenta el riesgo de placenta
previa en embarazos siguientes, por lo cual se pone en peligro tanto la vida
de la madre como del feto.

PLACENTA PREVIA (sic):

El aborto incrementa el riesgo de placenta previa en ulteriores embarazos


(una circunstancia que pone en peligro tanto la vida de la madre como su
embarazo deseado), en una escala de entre siete y quince. El desarrollo
anormal de la placenta debido a lesión uterina aumenta el riesgo de
malformación fetal, muerte perinatal y efusión excesiva de sangre durante
el parto. (8
VARIABLES

VARIABLES

 Procedencia

 Edad
 Paridad

 Complicaciones gineco-obstétricas

 Variedad de placenta previa

 Edad gestacional a la que se diagnosticó

 Complicaciones maternas

 Complicaciones del recién nacido

 Peso del recién nacido

 Ápgar a los cinco minutos


METODOLOGÍA Y TÉCNICA
MÉTODOS Y TÉCNICAS

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, transversal y retrospectivo.

El carácter descriptivo se definió a través del diseño cuyo objetivo era

determinar la frecuencia de casos de placenta previa en embarazadas de

15-45 años, en las pacientes que acudieron al Hospital Regional

Universitario José María Cabral y Báez en el período Octubre 2005 -

Octubre 2010.

El aspecto transversal es debido a que se realizó un corte en el tiempo

para medir las variables simultáneamente. Y finalmente el estudio es

retrospectivo porque se estudiaron los registros de la población

correspondiente a una etapa establecida en el diseño de la investigación.


INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se utilizó como instrumento de recolección de datos el formulario

diseñado con preguntas de selección múltiples, fue estructurado en base al

proceso de operacionalización de las variables, para asegurar la

confiabilidad y la validez. Estos requisitos fueron complementados con

la realización de la prueba de campo, la cual sirvió para efectuar los ajustes

definitivos al instrumento de recolección de datos.

PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

Para la recolección de datos se procedió a solicitar formalmente, el

acceso al sistema de archivos del Hospital Regional Universitario José

María Cabral y Báez; luego se identificaron los expedientes clínicos de

las pacientes diagnosticadas con placenta previa; finalmente, se revisaron

los expedientes y se aplicó el formulario para la recolección de datos.


UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO:

Está constituido por la totalidad de pacientes que se diagnosticaron con

placenta previa en el Hospital Regional Universitario José María Cabral

y Báez, durante el período ya señalado.

MUESTRA:

No fue necesario tomar muestra del universo ya que el tamaño del

universo permitió realizar la observación de cada uno de sus elementos.

MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

En virtud de que el estudio es retrospectivo y contando con una fuente

de datos secundarios, se utilizó como método de recolección de datos la

revisión minuciosa de cada uno de los expedientes de las pacientes

diagnosticadas con placenta previa.


RECURSOS

RECURSOS HUMANOS:

 Dos investigadores

 Dos asesores

RECURSOS MATERIALES:

 Lápices

 Papel

 Calculadora

 Computadora

RECURSOS ECONÓMICOS:

 Gastos de transporte
 Servicio de Entrenet

 Copias

 Encuadernación

 Total

EL TIEMPO:

El tiempo otorgado para la realización de la investigación fue de 110 días; los

primeros 50 días se emplearon en la planificación de la investigación y en

la búsqueda de los soportes teóricos, los 60 días restantes se utilizaron

en la ejecución de la investigación y en la tabulación y confección del

informe final.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

 Todas las embarazadas de entre 15-45 años diagnosticadas con

placenta previa que asistieron a la consulta de ginecología del

HRUJMCB.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

 Todas las embarazadas de entre 15-45 años no diagnosticadas con

placenta previa que asistieron a la consulta del HRUJMCB.

 Todas las pacientes no embarazadas que asistieron a la consulta de

ginecología del HRUJMCB.

 Todas las embarazadas de entre 15-45 años con patologías no

asociadas con placenta previa que asistieron a la consulta de

ginecología del HRUJMCB.


 Todas las pacientes en edad reproductiva menores de quince años que

asisten a la consulta de ginecología del HRUJMCB.

 Todas las pacientes en edad no reproductiva que asisten a la consulta

de ginecología del HRUJMCB.


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