Código AX-02-V2-SST

ANEXO 2: FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO Fecha de 12/14/2020
aprobación

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Razón Social: Dirección de Redes Integradas de Salud - Lima Este RUC: 20602236596

Sede Administrativa (Dirección) : ________________________________________________________________________________________

Apellidos y nombres: __________________________________________________________________________________________________

Area de Trabajo (Oficina): ___________________________________________________________ DNI: __________________________

Dirección (Hogar) : __________________________________________________________ Número de celular: __________________

En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuales):

OBSERVACIÓN: Marcar con una X si nunca ha dejado de laborar de forma presencial en el Establecimiento de
Salud, en el contexto del estado de emergencia por el SARS-CoV-02 (enfermedad COVID-19, caso sospechoso
de COVID-19 y/o comorbilidad por COVID-19).

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mia propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.

Fecha: / / Firma
Seguridad y Salud en el Trabajo
 Código AX-02-V2-SST
ANEXO 2: FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19
PARA EL REGRESO AL TRABAJO Fecha de 12/14/2020
aprobación

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Razón Social: Dirección de Redes Integradas de Salud - Lima Este RUC: 20602236596

Establecimientos de Salud: ___________________________________________________________________________________________

Apellidos y nombres: ________________________________________________________________________________

Area de Trabajo : ___________________________________________________________ DNI: _______________________________

Dirección (Hogar) : __________________________________________________________ Número de celular: __________________

En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuales):

OBSERVACIÓN: Marcar con una X si nunca ha dejado de laborar de forma presencial en el Establecimiento de
Salud, en el contexto del estado de emergencia por el SARS-CoV-02 (enfermedad COVID-19, caso sospechoso
de COVID-19 y/o comorbilidad por COVID-19).

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mia propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.

Fecha: / / Firma

Seguridad y Salud en el Trabajo

 ANEXO 4: VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO E IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN DE VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID-19 EN EL TRABAJO

LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA

Razón Social: Dirección de Redes Integradas de Salud - Lima Este

Lugar: Sede Administrativa
Fecha: 07/07/2020

CUMPLE
DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
Limpieza del Centro de labores (Detallar Espacios) SI NO
A ZONA A X
B ZONA B X
C ZONA C X
D ZONA D X
E ZONA E X
F ZONA F X
G ZONA G X
H ZONA H X
I ZONA I X
J ZONA J X
K ZONA K X
L ZONA L X
M ZONA M X
Se evalua la condición de salud de todos los trabajadores periodicamente

1 Toma de temperatura diaria en forma aleatoria X

Se ha elaborado un formulario Web para

2 Ficha de sintomatologia de COVID 19 - ANEXO 2 X el Anexo 2 - Esta en RR.HH la
documentación

3 Aplicación de pruebas sereologicas cuando lo ameriten X

CASOS SOSPECHOSOS

4 Aplicación de la Ficha epidemiologica de la COVID 19 establecida por MINSA a todos los X

casos sospechosos en trabajadores de bajo riesgo

5 Identificación de contactos en casos sospechosos X

Se comunica a la autoridad de salud de su jurisdicción o EPS para el seguimiento de

6 casos correspondiente. X

Se realiza seguimiento clínico a distancia diariamente al trabajador identificado como

7 sospechoso X

MEDIDAS DE HIGIENE

Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, jabon liquido o jabon Se requiere nuevos punto de lavabos (2).
8 X No en todos los punto de lavado se tiene
desinfectante y papel toalla. papel toalla

9 Se aseguran puntos de alcohol para la desinfeccion de manos X

10 Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol en el ingreso del centro de X

trabajo

11 Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de sus actividades X No todos los colaboradores proceden a
laborales lavarse las manos

12 Se colocan carteles en las partes superiores de los punto de lavado para la ejecución X Falta señalización en los puntos de
adecuada del mètodo de lavado correcto o el uso de alcohol para la higiene de manos lavado.

SENSIBILIZACION DE LA PREVENCIÓN DEL CONGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO

13 Se difunde información sobre coronavirus y medios de proteccion laboral en lugares X
visibles

Las capacitaciones cumplen un programa

Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estorunudar cubriendose la de capacitaciones donde se considera
14 boca con la flexura del codo, no tocarse el rostro, entre otras practicas de higiene X lavado de mano,practicas de higiene y
otros.

Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de riesgo del puesto de
15 trabajo X

Existe un Grupo de Whatsapp de SST-

16 Se facilitan medios para responder las inquietudes de los trabajadores respecto al X DIRIS LIMA Este , Sin embargo no se ha
COVID 19 difundido para responder sus
inquietudes
MEDIDAS PREVENTIVAS

17 Ambientes adecuadamente ventilados X Se ha presentado documento para la

implementación de la ventilación

Se cumple con el distanciamiento social de 1 metro entre trabajadores, ademas del uso En el comedor no se cumple el
18 permanente de protector respiratorio, mascarila quirurgica o comunitaria segurn X distanciamiento y en algunas oficinas de
corresponda la DIRIS LE - Sede administrativa

19 Existe medidas de proteccion a los trabajadores en puestos de atencion al cliente, X

mediante el empleo de barreras fisicas

20 Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del centro de trabajo X

21 Se establecen puntos estrategicos para el acopio y entrega de EPP X

Esta en proceso de implementación el

22 Se entrega EPP de acuerdo al riesgo del puesto de trabajo X mapeo del riesgo por exposición a COVID
el uso de EPPs.
23 El trabajador utiliza correctamente el EPP X Falta capacitación en el uso de EPPs

24 Medidas preventivas colectivas (ejemplo: talleres online sobre primeros auxilios, X

psicologicos, apoyo emocional, difusion de informacion sobre COVID 19)

VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

25 Se controla la temperatura corporal de cada trabajador X Se creo aplicativo para la vigilancia de la
temperatura
Se indica evaluacion medica de sintomas a todo trabajadores que presente temperatura
26 corporal mayor a 38ºC X Aun no se tuvo ningun caso
27 Se consideran medidas de salud mental (especificar) X
Se registra en el SISCOVID a todos los trabajadores que pasen por una prueba de COVID
28 19. X

29 Se les otorga aislamiento domiciliario cubierto por descanso medico por un tiempo no X
menor a 14 dias a aquellos trabajadores diagnosticados con COVID 19

Se les otorga licencia por un tiempo de 14 dias a aquellos trabajadores que por haber
30 presentado sintomas o haber estado en contacto con un caso positivo de COVID 19 X
cumple cuarentena

CANTIDAD (SI) 14
CUMPLIMIENTO 47%
 ANEXO 4: VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO E IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN DE VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID-19 EN EL TRABAJO

LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA

Razón Social: _________________________________________

Area/Oficina Funcional: ________________________________________
Fecha:_________________________________________________

CUMPLE
DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
Limpieza del Centro de labores (Detallar Espacios) SI NO

A ZONA 1

B ZONA 2

C ZONA 3

D ZONA 4

E ZONA 5

F ZONA 6

Se evalua la condición de salud de todos los trabajadores periodicamente

1 Toma de temperatura diaria en forma aleatoria

2 Ficha de sintomatologia de COVID 19

3 Aplicación de pruebas sereologicas cuando lo ameriten

CASOS SOSPECHOSOS

4 Aplicación de la Ficha epidemiologica de la COVID 19 establecida por MINSA a todos los

casos sospechosos en trabajadores de bajo riesgo

5 Identificación de contactos en casos sospechosos

6 Se comunica a la autoridad de salud de su jurisdicción o EPS para el seguimiento de

casos correspondiente.

Se realiza seguimiento clínico a distancia diariamente al trabajador identificado como

7 sospechoso

MEDIDAS DE HIGIENE
8 Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, jabon liquiedo o jabon
desinfectante y papel toalla.

9 Se aseguran puntos de alcohol para la desinfeccion de manos

10 Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol en el ingreso del centro de

trabajo

Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de sus actividades

11 laborales

12 Se colocan carteles en las partes superiores de los punto de lavado para la ejecución
adecuada del mètodo de lavado correcto o el uso de alcohol para la higiene de manos
 SENSIBILIZACION DE LA PREVENCIÓN DEL CONGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO

13 Se difunde información sobre coronavirus y medios de proteccion laboral en lugares

visibles

Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estorunudar cubriendose la

14 boca con la flexura del codo, no tocarse el rostro, entre otras practicas de higiene

15 Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de riesgo del puesto de
trabajo

Se facilitan medios para responder las inquietudes de los trabajadores respecto al

16 COVID 19
MEDIDAS PREVENTIVAS
17 Ambientees adecuadamente ventilados

Se cumple con el distanciamiento social de 1 metro entre trabajadores, ademas del uso
18 permanente de protector respiratorio, mascarila quirurgica o comunitaria segurn
corresponda

19 Existe medidas de proteccion a los trabajadores en puestos de atencion al cliente,

mediante el empleo de barreras fisicas

20 Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del centro de trabajo

21 Se establecen puntos estrategicos para el acopio y entrega de EPP

22 Se entrega EPP de acuerdo al riesgo del puesto de trabajo

23 El trabajador utiliza correctamente el EPP

24 Medidas preventivas colectivas (ejemplo: talleres online sobre primeros auxilios,

psicologicos, apoyo emocional, difusion de informacion sobre COVID 19)

VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

25 Se controla la temperatura corporal de cada trabajador
26 Se indica evaluacion medica de sintomas a todo trabajadore que presente temperatura
corporal mayor a 38ºC
27 Se consideran medidas de salud mental (especificar)
28 Se registra en el SISCOVID a todos los trabajadores que pasen por una prueba de COVID
19.

29 Se les otorga aislamiento domiciliario cubierto por descanso medico por un tiempo no
menor a 14 dias a aquellos trabajadores diagnosticados con COVID 19

Se les otorga licencia por un tiempo de 14 dias a aquellos trabajadores que por haber
30 presentado sintomas o haber estado en contacto con un caso positivo de COVID 19
cumple cuarentena