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    Este cuestionario busca recopilar información sobre los síntomas y contactos recientes de personas que ingresarán a estaciones de trabajo o sitios de campo relacionados con posibles casos de COVID-19. Solicita el nombre completo, lugar, empresa y detalles sobre síntomas o contacto con casos positivos o sospechosos. También requiere la firma del solicitante y del médico responsable para certificar la información provista.

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    Bueno

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    Este cuestionario busca recopilar información sobre los síntomas y contactos recientes de personas que ingresarán a estaciones de trabajo o sitios de campo relacionados con posibles casos de COVID-19. Solicita el nombre completo, lugar, empresa y detalles sobre síntomas o contacto con casos positivos o sospechosos. También requiere la firma del solicitante y del médico responsable para certificar la información provista.

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    Este cuestionario busca recopilar información sobre los síntomas y contactos recientes de personas que ingresarán a estaciones de trabajo o sitios de campo relacionados con posibles casos de COVID-19. Solicita el nombre completo, lugar, empresa y detalles sobre síntomas o contacto con casos positivos o sospechosos. También requiere la firma del solicitante y del médico responsable para certificar la información provista.

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    CUESTIONARIO PARA INGRESO A LAS

    ESTACIONES Y SITIOS DE TRABAJO EN CAMPO GFS.123 R1


    COVID-19

    Nombre completo : Fecha :


    Lugar : Compañía: ____________________
    Si usted tiene alguno de los siguientes síntomas y/o tuvo contacto cercano con algún caso positivo o
    sospechoso de COVID-19, o estuvo en el exterior del país los últimos 14 días en áreas con casos positivos
    informe al Jefe 2 de Salud y Seguridad (cel. 72125291) de todo el personal que estará en turno en sitio de
    trabajo o personal de oficina.

    Declaración del solicitante: Yo, ____________________ certifico que la información suministrada arriba
    por mí es verdadera.

    Firma:

    Firma y aclaración del médico responsable:

    _____________________________________________________________________________________
    *Aplicable solo para Contratistas:
    Registro Fotográfico de Evaluación del Médico Responsable

    Documento al que pertenece: PGC Plan de contingencia para respuesta ante el coronavirus (COVID-19) en
    estaciones, sitios de trabajo y oficinas centrales 30.11.2021
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