SISTEMA INTEGRADO GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD CÓDIGO FD-SIG-044

FORMULARIO VERSIÓN
PETAR FECHA 2/16/2018
TRABAJOS DE ALTO RIESGO, CONDICIONALES PAGINA 00

SUPERINTENDENCIA / ÁREA Fecha de Emisión

El Ejecutor del permiso está autorizado para:

TRABAJAR EN EL ÁREA:
TAREA autorizada en el
presente Permiso

Faja transportadora Energia Electrica Equipos Móviles Equipo Mecánico

PELIGROS POTENCIALES
identificados previos al Mencione otros:
trabajo

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN : Leyenda: NA=No aplica; S=Si; N=No

REQUISITOS PARA EMITIR EL PERMISO

Verificar marcando con "X" según el Estándar
¿Se revisaron los procesos/ actividades existentes del lugar
¿El personal involucrado esta capacitado y autorizado en todas
de trabajo (Trabajos simultaneos) ? Si es Si: Indique nombre
1 NA S N 5 las maniobras requeridas para desactivar y activar los sistemas NA S N
con quien coordinó:
mencionados?
__________________________________________

¿Cuál de los siguientes sistemas estan presentes y/o

relacionadas en la actividad a realizar? 6
¿Se inspeccionó la zona de trabajo para asegurar que los NA S N
peligros potenciales identificados han sido controlados?
Fluidos alta presión NA S N Energía Mecánica NA S N

Aceites (combustibles) NA S N Refrigeración NA S N

¿Se requiere la revisión de hojas de salud y seguridad de NA S N
7
2 materiales peligrosos (MSDS) para realizar la tarea?
Energía eléctrica NA S N Circ. Electrónicos NA S N

Sistema de deteccion de NA S N Alarmas / paros NA S N NA S N

incendios 8
¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de
emergencia?
Aire a presión NA S N Otros NA S N

Especifique otro:
¿Se adoptaron las precauciones necesarias para asegurar que
9 no se están realizando otros trabajos que pueden ser NA S N
¿Se requiere aplicar el procedimento de Aislamiento, bloqueo peligrosos para las personas involucradas en esta tarea?
3 y señalización para realizar la tarea?. Si su respuesta es Si, NA S N
anexar la Lista de Aislamiento y bloqueo
¿Se informó a sala de control que se van a realizar trabajos
10 que involucran la intervención sobre el sistema contra NA S N
¿La actividad requiere de un procedimento debido al alto incendios?
4 riesgo de la actividad?. Si su respuesta es Si, anexa el NA S N
procedimiento (PETS).

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Guantes Arnés y inea de
Zapato dieléctrico Máscara facial Correa antitruma Filtro para gases Bloque retráctil
dieléctrico vida

Traje p/ quimicos Metatarsal Otros. Especificar

RES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO

FIRMA FIRMA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO
INICIO TÉRMINO TÉRMINO

1 5

2 6

3 7

4 8

CONTROLES ESPECIALES (MARCAR con "X" la respuesta correcta a cada pregunta)

¿Se requiere de algún tipo de barrera o protección especial?
¿Se requieren pruebas y/o mediciones para detectar la presencia de
1 NA S N 4 Especifique cual: NA S N
algún peligro específico?

Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y

¿Se requiere alguna medida preventiva especial?
procedimientos de fabricante? NA S N NA S N
2 5
FECHA DE LA ÚLTIMA CALIBRACIÓN Especifique cual:

3 ¿Las condiciones meteorológicas son adecuadas? NA S N

AUTORIZACIONES
JEFE DE AREA SUPERVISOR DEL TRABAJO
NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

ÁREA/SUPERINTENDENCIA E.C./ÁREA/SUPERINTENDENCIA

FIRMA FIRMA

VERIFICACIÓN
SUPERVISOR SAS (Nombres y Apellido) FIRMA

SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE LA
FIRMA
SUPERVISIÓN

Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO

NOTA: Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea. No
se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo