GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código For-01

ATS
Versión 1
Fecha 01/02/2021
Análisis de Trabajo Seguro Página 1 de 2

Frente de Trabajo: Actividad:

Nº Permiso de Trabajo: Empresa: Fecha:
Ing. Responsable: Capataz: Encargado:

ETAPAS DE LA ACTIVIDAD RIESGO MEDIDAS DE PREVENCION

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL PLANEAMIENTO (CAPATACES) SI NO LISTA DE CHEQUEO DE TAREAS A REALIZAR

¿Los trabajadores estan capacitados y/o entrenados para efectuar esta tarea?
INSPECCION DE EPP BLOQUEO Y ETIQUETADO
¿Se ha proporcionado el material adecuado? UNIFORME DE TRABAJO S N DESENERGIZADO SS NN
LENTES DE SEGURIDAD S N DESPRESURIZADO SS NN
¿Conocen el procedimiento para realizar el trabajo? CASCO S N PURGADO SS NN
¿Se ha proporcionado una comunicación adecuada e instrucciones necesarias para CALZADO DE SEGURIDAD S N SISTEMA DE BLOQUEO SS NN
realizar la tarea de manera segura y sin causar impactos ambientales? GUANTES S N PRUEBA DE BLOQUEO SS N
N
PROTECCION RESPIRATORIA S N TARJETA COLOCADA SS NN
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL PLANEAMIENTO (COLABORADORES) SI NO PROTECCION AUDITIVA S N
MAQUINARIAS Y EQUIPOS
¿Se han identificado posibles lesiones o accidentes resultantes de la tarea a realizar?
EXCAVACIONES Y ZANJAS INSPECCIÓN TRIMESTRAL SS NN
¿Se han recibido instrucciones adecuadas para efectuar esta tarea? TALUD / ENTIBADO S N INSPECCION PRE-USO SS NN
CAIDA OBJETOS EN ALTO ELIMINADA S N OPERADOR CALIFICADO SS NN
¿Contamos con las herramientas apropiadas para realizar esta tarea de manera BARRICADAS S N GUARDAS EN PARTES MOVILES S S NN
segura? ALMACENAMIENTO MATERIALES A 2M. S N DISPOSITIVO PARADA EMERGENCIA S SN N
ESCALERAS APROPIADAS S N SEÑAL ACUSTICA PARA ARRANQUE S S NN
PREGUNTAS/CONSULTAS/PREOCUPACIONES DE LOS COLABORADORES SI NO RAMPAS / PASARELAS CON BARANDAS S N BLOQUEO ELECTRO/MECÁNICO S SN N
LINEA DE VIDA HORIZONTAL/VERTICAL S N KIT DE CONTROL DE DERRAME S N
¿Se cuenta con brigadistas en el frente de trabajo?
PERSONAL CAPACITADO S N
¿Se cuenta con botiquín de primeros auxilios?
TRABAJOS EN ALTURA ELEVACIÓN DE CARGA S N
¿Se cuenta con camilla? INSPECCIÓN DE ARNES S N CAPACIDAD DE CARGA < 80% S N
LINEA DE VIDA HORIZONTAL S N TERRENO ESTABLE S N
SN
¿Se ha identificado la ubicación del Tópico de Obra? LINEA DE VIDA VERTICAL S N ESTABILIDAD GRUA/ELEVADOR S N
SN
LINEA DE VIDA RETRACTIL S N INSPECCION ESTROBOS/ESLINGAS S N
SN
LISTA DE VERIFICACION DE ASPECTOS AMBIENTALES SI NO CUERDA ESTATICA INSPECCIONADA S N ACCESORIOS IZAJE ADECUADOS S N
SN
ANCLAJE ADECUADOS (2268KG.) S N USO DE VIENTOS/CUERDAS S N
SN
¿Se cuenta con cilindros para la segregación de residuos? ESCALERA INSPECCIONADA S N CANASTILLAS ELEVADORAS S N
SN
¿Se cuenta con un Kit de control de derrame (pala, cordón, paños, guantes, tierra ANDAMIO INSPECCIONADO S N RIGGER (MANIOBRISTA) S N
SN
adsorbente)? PLATAFORMAS CON BARANDAS S N AREA DELIMITADA SN
PERSONAL CAPACITADO S N
¿Existe y ha leído las hojas de seguridad de los productos químicos a utilizar? ENSAYOS NO DESTRUCTIVOS S N
ESPACIOS CONFINADOS CALIBRACION DE EQUIPOS SS NN
¿Existe una señalización ambiental adecuada? PRUEBA DE GASES S N SEÑALIZACIONES S SN
N
PROT. RESPIRATORIA ADECUADA S N RESTRICCION DE ACCESOS S SN
N
¿La actividad requiere un monitoreo arqueológico? EXTRACTOR DE AIRE / VENTILACIÓN S N RESPETAR AREAS DE SEGURIDAD S SN
N
VESTIMENTA ADECUADA S N BARRERAS DE SEGURIDAD SN
NOS COMPROMETEMOS DE MANTENER UNA CONDUCTA SEGURA Y DE PROVEER UN INSPECCION DE ARNES S N
AMBIENTE ADECUADO DURANTE EL TRABAJO LINEA DE VIDA S N TRABAJOS EN CALIENTE S N
TRÍPODE S N AREA LIBRE DE COMBUSTIBLES 5M S N
SN
CAPATAZ ENCARGADO DEL ESCALERA INSPECCIONADA S N VALVULAS ANTI RETORNO S N
SN
INGENIERO RESPONSABLE APROBACION SSTMA
FRENTE RADIO TRASMISOR/RECEPTOR S N EQUIPO SIN FUGAS S N
SN
ILUMINACIÓN ADECUADA S N CILINDROS GASES ASEGURADOS S N
SN
ROTACIÓN DE PERSONAL S N EXTINTOR / ARENA S N
SN
PERSONAL CAPACITADO S N TRAB. INCOMPATIBLES CERCANOS S N
SN
PERSONAL CAPACITADOS N
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
EL PRESENTE ATS QUEDA ANULADO POR LAS SIGUIENTES CAUSAS:
Aplicado por:
…………………………………………….
…………………………………………….
Firma Firma Firma ……………………………………………. CARGO FIRMA

Hora de Inicio: ……………

FIRMAR EL ATS y EDS SOLO AQUELLOS TRABAJADORES QUE VAN A REALIZAR LA TAREA
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EDS
Versión 1
Fecha 01/02/2021
Entrenamiento Diario de Seguridad Página 2 de 2

Hora Término: ……………

Conozco los riesgos

Participé en el
identificados en el
Entrenamiento Diario
Nº NOMBRES Y APELLIDOS EMPRESA de Seguridad
ATS y las medidas
preventivas
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Resumen de Charla:

Encargado de realizar la Charla:

Nombre: Cargo: Firma: