SOAP

SUBJETIVO:
Paciente femenino de 36 años acude a emergencias con un cuadro de evolución
de 2 semanas, nos refiere tener alzas térmicas no cuantificadas, dolor lumbar
lado derecho con intensidad de 7/10 en la escala de EVA, disuria, náuseas y
vómitos, malestar general
OBJETIVO:
talla: 1,60 peso: 62 kg IMC: 24
PA: 110/80 FR: 17 rpm FC: 90 lpm
Sat02: 95% Temperatura: 38° C axilar
Al examen físico vemos, puntos ureterales superiores y medios positivos, puño
percusión lumbar lado derecho positivo.
APRECIACIÓN:
Al examen general de orina:
leucocituria mayor a 5 por campo
Piocituria y bacteriuria 1 a 10 bacterias por campo
Presencia de cilindros leucocitarios y nitritos
Orina de aspecto turbia oscura y olor fétido
Hemograma: vemos leucocitosis
Ecografía: dilatación de uréteres y dilatación de calices
Análisis: Los valores del examen de laboratorio nos muestran leucocituria,
piocituria y bacteriuria que relaciona una ITU alta y la presencia de cilindros
leucocitarios, nitritos junto a la orina de aspecto turbia oscura y olor fétido a
una infección urinaria. La leucocitosis está relacionado a una infección urinaria
El signo de puño percusión es característica principal de una ITU alta
También se le realizo al examen físico las maniobras de peloteo renal, Guyon,
Glenard por lo que salieron negativos
Por lo que nuestro diagnóstico es ITU alta.
PLAN:
Internación de 5 días con administración de antibiótico: ceftriaxona de 1g vía
intravenosa cada 12 hrs. Junto con metamizol cada 8 horas vía intravenosa
Administración de solución glucosalina 500 mililitros para una adecuada
hidratación junto con dieta blanca
Después de una evolución favorable completamos por 7 días más el tratamiento
con antibiótico orale ya en domicilio con cefixima de 400 mg 1 comprimido al
día. Seguir control con uroanálisis y urocultivo 3-5 días después de completar
con el tratamiento antibiótico junto con una ecografía abdominal con énfasis
renal y vías urinarias.