MÉTODO BRUNNSTROM

El método de BRUNNSTROM entraría en el grupo de los procedimientos de facilitación.

Para el tratamiento incluso de secuelas de traumatismos craneoencefálicos esclerosis
múltiple y afecciones neurológicas con síndrome piramidal. Así pudo comprobar como los
estímulos externos y los cambios de posición articular podían producir cambios en las
respuestas en los pacientes hemipléjicos con espasticidad posturales y reacciones
asociadas.
Brunnstrom propuso la estimulación del control sinérgico del movimiento mediante el uso
de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario.
Posteriormente serian modificadas para permitir el acercamiento a un movimiento mas
normal, gracias al descenso del tono muscular y al control voluntario. Una de sus principales
aportaciones fue la clasificación de la evolución del paciente en siete etapas y la evaluación
de las mismas y las propuestas de entrenamiento para resolver los problemas
sensoriomotores del paciente, desde la postura en cama, sentado, en pie y preparando la
marcha, en cada una de las etapas.
DIAPOSITIVA 4

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
DEL METODO BRUNNSTROM

 Por la falta de control superior, se da la liberación de «reflejos patológicos»

haciendo que se mueva sinérgicamente, en masa, económicamente, en patrones
motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio.
 Estos patrones están lejos del movimiento normal evolucionado, por lo que es
necesario «romper» esa dominancia sinérgica, con el objetivo de realizar
actividades motoras voluntarias específicas y complejas, buscando el papel
inhibidor del SNC.
 Para eso Brunnstrom propone, que se debe fomentar al inicio del entrenamiento,
la presencia y dominio voluntario de las sinergias básicas. Tratando de
<<despertadas» y que estas no se opongan una sobre otra, para lo que se han
propuesto ejercicios de alternancia sinérgica.
 Pero esta estimulación no debe reforzarse en exceso, por lo que cuando el
paciente tenga algún control voluntario sobre las sinergias debe ir alejandose de
las mismas lo más pronto.

 Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ganar el máximo de tiempo

posible, empleando reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes en función
de la fase de recuperación y la capacidad del paciente (frotado, cepillado,
estimulación sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para disminuir la
actividad en los husos neuromusculares o rápidos para estimularlos, golpeteos,
roces, relajación de antagonistas y facilitación de agonistas, instrucciones verbales,
etc), junto con la participación de la voluntad en la realización de las actividades
propuestas, siempre y cuando ello sea posible.

 Mínimo de esfuerzo y estímulos necesarios, evitando la sumación espacio-temporal

máxima posible, ya que el conjunto indiscriminado de estímulos reflejos lleva a una
confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta.

 SINERGIAS BASICAS: Palabra griega sin (sun) significando con, y por su parte
ergazomai significando yo trabajo, y ergasia significando el trabajo. puede
asociarse una idea de colaboración. La sinergia muscular se refiere a una
contracción coordinada de diferentes músculos, con el objetivo de ejecutar un
movimiento preciso.
DIAPOSITIVA 5
SINERGIAS MÁS IMPORTANTES EN EL INDIVIDUO HEMIPLÉJICO:
1-SINERGIA FLEXORA DE LA E.S.
La escápula se va a situar en elevación y retropulsión, el hombro en separación de
90º, retropulsión y RE. El codo se situará en flexión hasta conformar un ángulo agudo.
La muñeca aparecerá supinada y en flexión o extensión indistintamente, mientras que
la posición de los dedos será de flexión y aproximación.
De todos estos componentes, algunos de los cuales aparecen en las afectaciones de
este tipo, el más fuerte sin duda es el de flexión de codo.
2-SINERGIA EXTENSORA DE LA E.S.
La escápula se situará en posición de descenso y antepulsión, el hombro aproximado,
muy pegado al cuerpo, y en marcada R.I. El codo aparece en extensión completa. La
muñeca en situación de pronación completa, flexionada o extendida indistintamente.
Los dedos se seguirán manteniendo en flexión y aproximación.
3-SINERGIA FLEXORA DE LA E.I.
La cadera se presenta en flexión, separación y R.E. La rodilla en flexión de 90º ó más
y el pie en flexión dorsal e inversión.
4-SINERGIA EXTENSORA DE LA E.I.
 La cadera se presentará en extensión, aproximación y RI, la rodilla en una posición de
extensión y el pie en flexión plantar e inversión. Si esta sinergia es extremadamente
fuerte es posible que se produzca una aproximación de la extremidad afecta por
encima incluso de la sana

DIAPOSITIVA 6
BASES NEUROFISIOLOGICAS:
Brunnstrom, desarrollo su técnica teniendo en cuenta los estudios y teorías de:

Hughilins Jackson: aplica los conceptos de evolución y disolución del S.N.

 Evolución: pasar de lo más simple a lo más complejo, de lo más automático a los
más voluntario.
 Disolución: significa una inversión de la evolución, en la cual hay un proceso de
subdesarrollo en donde hay “un deshacer” de lo más complejo a lo más simple y
de lo más voluntario a lo más automático.

 CENTROS MOTORES SUPERIORES (Corteza): muchas combinaciones de movimiento.

Movimientos más voluntarios, nada automáticos.

 CENTROS MOTORES MEDIOS (niveles subcorticales – tallo): en este nivel existen mayor
posibilidad de combinar movimientos más voluntarios y menos automáticos.

 CENTROS MOTORES INFERIORES (medula espinal): Permiten todos los movimientos del
cuerpo, movimientos más automáticos.

Brunnstrom nos habla de las sinergias básicas de los miembros que observo y las
respuestas reflejas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano adulto normal
se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los centros nerviosos
superiores.
Pero que durante el período espástico tras un ACV se «liberaban» e imponían su
carácter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta presencia en periodos
filogenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales» en cierta forma, aunque
fuera de tiempo. A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del
neonato. Hasta la adquisición de movimientos complejos evolucionados
caracterizados por las combinaciones de componentes de las sinergias básicas de
flexión y de extensión, propios de un SNC maduro, el niño solo puede moverse en
patrones masivos.
 Estos patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejia. Es por
ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades
motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del
control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de
movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida «anómalos funcionalmente»
Es aquí donde se involucran las teorías del desarrollo motor. En primer lugar, la
Teoría Refleja que describe al reflejo como la unidad esencial del control motor.
Presenta como el ambiente puede generar una serie de estímulos recogidos por
los receptores y da una respuesta ajustada al estímulo. Y como este tiene una
influencia terapéutica en la regulación de efectos de reflejos en el transcurso de
las tareas motoras.

Al igual que el desarrollo motor del niño se representa en un modelo jerárquico de

organización del sistema nervioso –de arriba hacia abajo- y como es importante el
control cortical sobre la respuesta motora ejecutándose secuencialmente en un
control adaptativo.
DIAPOSITIVA 7
Brunnstrom propone utilizar los estímulos aferentes para iniciar el movimiento que el
paciente era incapaz de producir voluntariamente. Una vez que el paciente consiga
realizar las sinergias de las extremidades podrá ir adquiriendo combinaciones de
movimientos que se derivan de esas sinergias.
Los reflejos se usan para aumentar el tono muscular y otras veces para atenuarlo, y con
ello la
respuesta que se necesitaba. Una vez conseguido, se puede ser más específico en un
movimiento, restando participación a los demás grupos musculares. Para reeducar
consiguiendo actividades contrarias a los movimientos globales, y por tanto más próximas
a situaciones motoras normales.

Reacciones Asociadas: Se puede provocar un movimiento asociado sobre una

extremidad flácida sobre la que no se tiene un control voluntario

DIAPOSITIVA 8
Principios de tratamiento:
DIAPOSITIVA 9
MECANISMOS REFLEJOS POSTURALES: Son las actitudes y movimientos reflejos
desencadenados por la modificación de la postura corporal en el espacio. Dados a nivel
del tallo cerebral. En un niño van cambiando según la maduración neurológica
REFLEJO TONICO CERVICAL: Se dice que estos reflejos pueden utilizarse en la
primera fase para ayudar a facilitar el movimiento, después no se debe utilizar.
Simétricos: Posición en decúbito supino, cabeza en línea media y miembros
superiores e inferiores extendidos. Se gira (pasiva o activamente) la cabeza hacia
un lado. Extensión del miembro superior del lado facial y flexión del lado occipital
Asimétricos: FLEXIÓN: Bebé sostenido en posición prona, miembros superiores e
inferiores extendidos. Dándose una Flexión de miembros superiores y extensión
de miembros inferiores. EXTENSION: En la misma posición, el estímulo es la
extensión de cabeza. Dándose Extensión de miembros superiores y flexión de
miembros inferiores.

REFLEJO TONICOS LABERINTICOS: Se tienen en cuenta en la posición supina

y en decúbito lateral sobre el lado afecto favorece el tono extensor y del lado sano
se favorece el tono flexor del lado afectado.
.
REFLEJOS TONICOS LUMBARES: Estos reflejos son provocados por cambios de la
posición del tronco superior en relación con la pelvis.

d) estímulos musculo-cutáneos:

A veces los reflejos se usan para aumentar el tono muscular y otras veces para atenuarlo,
y con ello la
respuesta que se necesitaba. Una vez conseguido, se puede ser más específico en un
movimiento, restando participación a los demás grupos musculares. Para reeducar
consiguiendo actividades contrarias a los movimientos globales, y por tanto más próximas
a situaciones motoras normales.

DIAPOSITIVA 9
REACCIONES ASOCIADAS MOVIMIENTOS ASOCIADOS, SINCINESIAS: Del griego =
syn (con) y kinesis (acción de ponerse en movimiento). Las sincinesias son movimientos
involuntarios e inconscientes, que se producen cuando se realizan otros movimientos
voluntarios, y que son conocidos como movimientos parásitos o asociados, debido a que
la realización de un movimiento genera la realización de otro involuntario asociado.
Los podemos distinguir de los reflejos porque su origen está condicionado por otro
movimiento voluntario.
El aprendizaje se produce siguiendo la secuencia de recuperación, Los patrones de
movimiento aprendidos se refuerzan mediante su utilización en las actividades diarias.
FENOMENO DE SOUQUE
En pacientes hemipléjicos, durante la elevación del brazo afectado sobre la horizontal, se
observan extensión de los dedos en algunos pacientes.

FENOMENO DE RAIMISTE
Consiste en que le hacemos resistencia a la abd del M.I. normal irradiando a la abd
afectado.

CONTRALATERALES
Se debe facilitar la sinergia y reducarla una de las formas de provocar las sinergias es
resistiendo del lado sano.

DIAPOSTIVA 11
Brunnstrom planteó la clasificación sobre las distintas etapas o fases de recuperación
motora y lo acompañó con un sistema de evaluación del paciente basado en los grados de
recuperación que podía alcanzar.

Apuntó a que todos los pacientes tras sufrir un ACV pasarían por las etapas, algunos casos
con más rápida y favorable evolución que otros.

Pero se dio cuenta que en algunos casos se daba un estancamiento en una etapa como es
el paso se de la 3 a la 4, donde la hipertonía alcanza sus máximo valores, legando al riesgo
de que no se consiga reducir la misma. O por la severidad del daño y el nivel de afectación
sensorial.

Cada fase se debe conseguir antes de comenzar con las actividades de la siguiente, aunque
no perfeccionarla.

Y se suele dar el caso de que el miembro superior y el inferior se encuentren en fases de

recuperación diferentes

Entre las etapas se destacar 7 fases cuyas principales características serían:

FASE 1: hipotonía o flacidez (existe una evidente y manifiesta pérdida del tono muscular).
*Se produce de forma inmediata al episodio agudo de ictus.
*Se denota una gran flaccidez
*Existe imposibilidad de movimiento voluntario en las extremidades afectas
PRUEBAS EN LAS MM.SS: Hay una ausencia total de movimiento. El paciente está
postrado en la cama y la musculatura se mantiene en un estado de flaccidez. En la mano:
igualmente no se inicia o provoca movimiento alguno.
PRUEBAS EN LAS MM.II: Igualmente ausencia total de movimiento. No se inicia o
provoca movimiento alguno. Flaccidez.
FASE 2: comienza la recuperación.
*Aparecen las sinergias básicas (sincinesias involuntarias, movimientos de respuesta de
flexión o extensión de conjunto en las extremidades) o componentes de las mismas en las
distintas extremidades.
*Posibles respuestas mínimas en movimientos voluntarios.
*Comienza a aparecer la hipertonía elástica.
PRUEBAS EN LAS MM.SS: Aparecen las sinergias o alguno de sus componentes.
Hipertonía elástica latente. En la mano: Existe nula o escasísima flexión activa de los
dedos.
PRUEBAS EN LAS MM.II: Aparecen algunas sinergias básicas, al igual que en las
extremidades superiores.
FASE 3: consigue el control voluntario y parcial de algunas sinergias o de algunos
componentes de las mismas.
*Se produce un incremento de la hipertonía elástica. Las hemiplejias más severas se
estancan en esta fase sin existir posibilidad de evolución alguna. ese estancamiento, se
ve más reflejado en el miembro superior, en esta fase. Aparecen los primeros
movimientos articulados.
PRUEBAS EN LAS MM.SS: Aparecen algunos movimientos articulados y snergias mas
pronunciadas que poseen cierta utilidad.
ACTIVIDAD: 1-Prensión en conjunto, a la orden de "cierre el puño".
2-Prensión de gancho, poniendo los dedos en ligera flexión es capaz de mantener la
posición.
3-Estabilización de la muñeca para la prensión, es capaz de oponer su muñeca al
movimiento que le podamos hacer en ambos sentidos.
PRUEBAS EN LAS MM.II.: Aparecen los primeros movimientos articulados y sinergia más
pronunciadas.
ACTIVIDAD: Realiza el reflejo característico conocido con el nombre de TRIPLE
FLEXIÓN, tanto sentado como de pie. Consiste en que la flexión de cadera conlleva una
flexión de rodilla y una dorsiflexión del pie, sin ser capaz de disociar ninguno de esos
movimientos. Para denotar la existencia de este reflejo, no hace falta más que instar al
paciente a que nos imite y flexione la cadera desde la posición de sentado.
FASE 4: el paciente va a ser capaz de realizar movimientos que no se encuentran dentro
de los trayectos sinérgicos. Lo hace de manera progresiva. *De forma progresiva va
consiguiendo más y más movimientos fuera de las sinergias. *En esta fase comienza a
declinar la hipertonía elástica, lo que conlleva un incremento considerable de la capacidad
de movimiento del paciente.
PRUEBAS EN LAS MM.SS.: Activación en mayor o menor medida algunos músculos que
no forman parte de los movimientos de las sinergias.
ACTIVIDAD: Será capaz de realizar en esta fase el paciente los siguientes movimientos
de forma voluntaria:
1-Mano a la región sacra- El más importante que se debe inhibir para estos movimientos
es el PECTORAL MAYOR, uno de los más hipertónicos habitualmente. Si no está inhibido
este movimiento será imposible de realizar.
2-Flexión del hombro a 90º- igualmente se deberá producir una disociación de la unión
habitual del pectoral con el bíceps.
3-Pronosupinación con el codo flexionado a 90º- sentado el paciente instaremos a que lo
haga poniendo las manos con la palma hacia arriba, y comparando con el otro lado para
denotar la diferencia.
En la mano: Realizará:
1-Flexión y extensión de muñeca.
2-Prensión lateral (le decimos que cierre el puño y luego le instamos a que agarre un folio
entre el pulgar y el lateral del dedo índice. Tiramos del folio para garantizar que la
prensión es de calidad).
3-Extensión semivoluntaria de los dedos. No es del todo voluntaria, pero sí se denota un
inicio del movimiento de extensión. Este movimiento es facilitado en gran manera si
mantenemos la posición de codo semiextendido y mano por encima de la cabeza del
paciente. Este gesto evidencia claramente la relación estrecha que existe entre la mano y
el resto de la extremidad superior a las que se deben considerar un todo.
PRUEBAS EN LAS MM.II: En la posición de sentado de la que partiremos será capaz de:
1-Flexionar la rodilla por debajo de la silla más de 90º mediante el estímulo de resbalar el
pie por el suelo.
2-Realizar la flexión dorsal aislada del tobillo.
FASE 5: el paciente aprende progresivamente combinaciones de movimiento mucho más
finas.
*Incremento de la capacidad de movimiento.
*Las sinergias cada vez pierden más campo respecto de los actos motores.
PRUEBAS EN LAS MM.SS: Se produce progresivamente una independencia relativa de
las sinergias.
ACTIVIDAD: 1-Separar la Miembro superior afecto con el codo extendido a 90º-
importante la disociación del pectoral mayor y el bíceps, sin la cual no podemos denotar
que exista una marcada recuperación.
2-Flexión hombro 90º con el codo en extensión- por lo mismo que antes. 3-Prono-
supinación con codos extendidos y ES separadas 90º- de un grado de complicación muy
grande, implicará la recuperación casi completa.
En la mano: Será capaz de efectuar estos movimientos sin problemas. 1-Prensión palmar-
es capaz de coger un boli o instrumento como si fuera a escribir con él.
2-Prensión esférica-es capaz de coger la mano del explorador como si de una pelota se
tratara. 3-Prensión cilíndrica-es capaz de coger la mano del explorador
como si fuese un vaso o un cilindro. 4-Extensión voluntaria de los dedos- puede que no
sea completa.
PRUEBAS EN LAS MM.II: Las pruebas son para los pacientes cada vez más
complicadas, por ello debemos extremar la atención para evitar caídas. En este caso
vamos a evaluar al paciente de PIE, posición en la que será capaz de:
1-Flexionar la rodilla con la cadera en extensión, como si fuera a chutar un balón. 2-
Realizar la flexión dorsal aislada del tobillo, lo cual implica una gran recuperación y un
importante aliciente a la hora de recuperar la capacidad de desplazamiento.
FASE 6: en esta fase entendemos que desaparece la hipertonía elástica, aunque puede
no hacerlo de forma completa.
*El paciente presentará movimientos articulares aislados.
*La coordinación del paciente será cercana a la normalidad.
PRUEBAS EN LAS MM.SS: Realizará sin problemas apenas cualquier movimiento
articular aislado.
EN LA MANO: realizará sin problemas todo tipo de prensión, además:
ACTIVIDAD: 1-Extenderá completa y voluntariamente los dedos de forma completa. 2-
Realizará todo tipo de movimientos independientes de los mismos. 3-Podrá ejecutar
cualquier tipo de actividad compleja con las manos y los dedos.
PRUEBAS EN LAS MM.II. Se considera totalmente recuperado cuando el paciente puede
efectuar la separación de la cadera con la rodilla en extensión.
ACTIVIDAD: De pie realiza abducción de cadera. Sedente eversión e inversión del pie.
FASE 7: Comportamiento motor normal
¿QUIÉNES LLEGAN? CONSIDERANDOS EN PRONOSTICO
INMEDIATO INICIO DE FISIOTERAPIA
 EDAD
TOPOGNOSIA.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES.
FAMILIA
ACTITUD DEL PACIENTE
DIAPOSITIVA 18:

1. SENTIDO DE MOVIMIENTO PASIVO: se hace en todos los niveles; en miembros

superiores e inferiores. Con ello evaluamos la pérdida de sensibilidad profunda y de la
capacidad de movimiento voluntario.
Para hacerlo instamos al paciente a que coloque una extremidad en la misma posición
que la otra que nosotros mismos le estamos sujetando. Es importante no tenga
abiertos los ojos y que no toquemos su cuerpo con la extremidad, lo cual podía falsear
esta prueba.
2. SENTIDO MOVIMIENTO PASIVO DE LOS DEDOS: prueba muy útil que nos
conduce a averiguar si el movimiento de los dedos y su sensibilidad se mantiene o si
está seriamente afectado, lo cual será beneficioso para denotar la evolución del
paciente. Para ello cogemos uno de los dedos de la mano del paciente por los lados
(para evitar tener referencia táctil del movimiento) y se lo movemos en una dirección
que intentará ser descrita por el paciente (para facilitar esa descripción conviene que
pongamos la mano del paciente en supinación o pronación).
3. RECONOCIMIENTO DE LA YEMA DE LOS DEDOS: otra prueba consistente en
rozar la yema de los dedos al paciente con los ojos cerrados y que éste nos describa
cuál es el dedo que estamos tocando.
4. SENSACIÓN PLANTAR: muy relacionada con la marcha, la integridad de la sensación de
apoyo es muy importante a la hora de estimar una posible recuperación de la misma. Para
evaluar esta sensación basta con hacer que el paciente apoye en un depresor y que sea capaz
de describir la zona donde este depresor se encuentra.