Centrar

el interés
sobre

Fracturas
abiertasMichelle D. Smeltzer, MSN, RN, CEN

SEGÚN EL NATIONAL CENTER for Health Statistics, 1,3 millones de pacientes

norteamericanos presentaron en el último año fracturas que obligaron a su
hospitalización, y casi 7.000 de estos pacientes fallecieron1. En Estados Unidos se
producen anualmente 492.000 fracturas de tibia, de peroné o de tobillo, de manera que
las de tibia son las fracturas más frecuentes de los huesos largos2.
En este artículo se describen las fracturas, se explican las diferencias entre las
fracturas abiertas y cerradas, y se indica la forma en que usted debe cuidar de un
paciente con una fractura abierta.

Hechos
Una fractura es una solución de continuidad en un hueso y tiene lugar cuando se
aplican una presión o una fuerza sobre él. Las fracturas pueden aparecer en cualquier
localización del hueso y se clasifican en función de la intensidad de la lesión. En la
fractura completa se rompe todo el espesor del hueso, lo que hace que aparezcan dos
fragmentos óseos bien diferenciados. La fractura incompleta no llega a separar el hueso
en dos partes3.
Las fracturas también se describen en función de la lesión asociada de los tejidos
blandos que acompaña a la propia fractura. Las fracturas cerradas (simples) se
pueden asociar a la aparición de una zona de equimosis y edema en los tejidos
blandos que rodean a la fractura, pero la piel permanece intacta. Las fracturas abiertas
(compuestas) se acompañan de una solución de continuidad en la piel o en las
mucosas correspondientes a la zona de la fractura, con una herida abierta que facilita la
comunicación del hueso fracturado con el ambiente4.
La mayor parte de las fracturas se deben a traumatismos, como en las caídas; a
osteoporosis, enfermedad que reduce la masa ósea y debilita el hueso, o a la aplicación
de una carga súbita, como puede ocurrir en la práctica deportiva5. Las lesiones
asociadas a un traumatismo de baja velocidad son las caídas desde la posición de
bipedestación, los traumatismos deportivos, las heridas por arma blanca y las heridas
por escopeta. Las lesiones asociadas a un traumatismo de alta velocidad se deben a

38 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 7

Nursing. 2010, Agosto-Septiembre 39
accidentes con vehículos de motor,
atropello de peatones, caídas desde una
altura elevada y disparos de pistola3.
Cuanto mayores son la altura y la rapidez
con que se desplaza un objeto o un
cuerpo, mayor es también la velocidad y
más intensa es la lesión resultante.
Las fracturas abiertas se deben
generalmente a traumatismos de elevada
energía6. En este artículo se abordan las
fracturas abiertas, pues en estas lesiones
siempre hay que considerar la posibilidad
de contaminación, y además requieren
asistencia hospitalaria compleja y colocan
al paciente en riesgo de complicaciones
potencialmente mortales. Veamos con
mayor detalle las fracturas abiertas.
Determinación del grado
de la lesión
De entre los diversos sistemas para
clasificar las fracturas abiertas, el más
utilizado es el desarrollado por Gustilo
y Anderson, que clasifica las fracturas
abiertas en uno de tres tipos, en función
de la intensidad de la lesión asociada de
los tejidos blandos. El tercer tipo, que
indica una lesión de grado moderado a
masivo, se subdivide en los subtipos A, B
y C, en función de la intensidad y de la
gravedad de la pérdida tisular. (Véase el
cuadro anexo Clasificación de la lesión.)
Consideremos ahora el diagnóstico y el
tratamiento de un paciente típico que es
hospitalizado con una fractura abierta.
Un caso de fractura abierta
Pablo M. es un pintor de brocha gorda
que se cae desde una escalera a 3,5 m
mientras pinta la fachada de un edificio.
El impacto inicial es sobre el muro de
ladrillo del patio, y el cuerpo continúa
desplazándose hasta que se detiene
sobre un lecho de flores. El señor Pablo
M. padece claramente una fractura
abierta de la tibia y el peroné izquierdos,
contaminada por suciedad y restos,
además de laceraciones y contusiones
múltiples en el antebrazo y en el hombro
izquierdos, y también en la frente.
Al llegar la ambulancia, el señor Pablo
M. está alerta y orientado respecto a
las personas, los lugares y el tiempo.
Sus signos vitales iniciales son: presión
arterial, 120/64; frecuencia cardíaca,
120; frecuencia respiratoria, 28, y
oximetría de pulso, 97%. El paciente
presenta una hemorragia de intensidad
moderada en su extremidad inferior
con protrusión del hueso a través de
la piel. En la valoración primaria, los
profesionales sanitarios llevan a cabo
40 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 7
Clasificación de la lesión
He aquí la clasificación de Gustilo-Anderson de las fracturas abiertas:
Tipo I: Es el menos grave. Lesión cutánea mínima con una herida pequeña de
longitud inferior a 1 cm. Moderadamente limpia.
Tipo II: Acompañada de contusiones cutáneas y musculares. Laceración de una
longitud superior a 1 cm. Contaminación moderada. Grado moderado de lesión de
los tejidos blandos.
Tipo III: Tamaño moderado a masivo. Herida por un mecanismo con energía
elevada. Grado elevado de contaminación. Lesión intensa de los tejidos blandos con
afectación de nervios, músculos y vasos sanguíneos.
IIIA: Presencia de una cantidad adecuada de tejidos blandos para cubrir la fractura.
IIIB: Pérdida importante de tejidos blandos, denudamiento del periostio; cantidad
insuficiente de tejidos blandos para cubrir la fractura.
IIIC: Asociada a lesión arterial.
Fuentes: McQuillan KA, Flynn Makic MB, Whalen E. Trauma Nursing: From Resuscitation Through Rehabilitation.
4th ed. St. Louis, MO: Saunders/Elsevier; 2009; y Miller NC, Askew AE. Tibia fractures. An overview of evaluation
and treatment. Orthop Nurs. 2007;26(4):216-223.
la evaluación de la vía respiratoria, la una férula y el control de la hemorragia
respiración y la circulación. También se llevan a cabo generalmente antes
valoran la discapacidad a través del de que el paciente llegue al hospital.
estado neurológico7. Para conseguir la En el caso del señor Pablo M., los
exposición cortan la pernera del pantalón profesionales sanitarios aplican una
con objeto de evaluar la intensidad de la compresión manual suave y directa con
lesión en la pierna. un vendaje sobre la extremidad afectada,
Inmediatamente después del y la inmovilizan de inmediato con una
traumatismo, la mayor parte de los férula desechable. Y como suele hacerse
pacientes con una fractura abierta tras cualquier caída importante, también
presentan una deformidad obvia en la inmovilizan la columna cervical del
extremidad afectada. El profesional que paciente y le colocan sobre una tabla
realiza la evaluación puede observar el de inmovilización de la columna para
desplazamiento de los huesos o bien su traslado seguro. A continuación
una angulación o rotación extrañas de establecen una vía vascular con
los fragmentos óseos. La fractura puede colocación de un catéter intravenoso
ser obvia si se observa la protrusión periférico de calibre grande, inician la
del hueso a través de la piel, pero si el perfusión de una solución de cloruro
paciente presenta una lesión importante sódico al 0,9% y trasladan al paciente
de los tejidos blandos con hemorragia y hasta el servicio de urgencias (SU).
laceraciones es posible que la deformidad En la exploración física se observa la
no se detecte hasta efectuar la palpación presencia de sangre en la parte externa
de la extremidad afectada y compararla de la lesión, pero es posible que también
con la extremidad normal. La evaluación se haya producido una hemorragia
precisa del estado neurovascular del interna importante con afectación de
miembro afectado se lleva a cabo con los tejidos blandos. Los traumatismos y
las seis siguientes características: dolor, las hemorragias a que dan lugar en los
pulsos, parálisis, palidez, parestesias y tejidos causan edema y alteraciones de la
frialdad de la piel8. coloración cutánea. Estos signos pueden
Tras la lesión inicial, el paciente aparecer poco después de la lesión o bien
muestra un cuadro de dolor intenso, se pueden retrasar durante horas, en
continuado y creciente hasta que se función del tipo y de la intensidad de la
inmovilizan los fragmentos óseos. Al cabo hemorragia, así como de la intensidad del
de 20 min de la lesión pueden aparecer traumatismo asociado que se produce en
espasmos musculares, con incremento el momento de la lesión.
del dolor8. Como profesional de enfermería,
Las fracturas abiertas deben usted debe prever la posibilidad de
estabilizarse de manera inmediata tras una hipovolemia en los pacientes con
la valoración inicial. La aplicación de fractura, especialmente si la fractura
es abierta8. Es necesario el frecuente
control de los signos vitales para
descartar la aparición de los signos
correspondientes al shock hipovolémico,
como el incremento de la frecuencia del
pulso y la disminución de la presión del
pulso. Cuando el paciente llega al SU, se
procede a la valoración de las vías aéreas,
de la respiración y de la circulación, y se
aplica presión inmediata y directa sobre
las zonas de hemorragia externa visible.
Las transfusiones de sangre tempranas
y adecuadas permiten prevenir el
deterioro del paciente y el desarrollo y la
progresión del shock. Para la reposición
del volumen intravascular se administra
sueroterapia con soluciones cristaloides y
coloides, si es necesario.
Si el paciente presenta una lesión
potencialmente mortal, como puede
ser una contusión pulmonar o un
traumatismo cerebral o medular, así
como inestabilidad hemodinámica, el
tratamiento quirúrgico de la fractura se
puede posponer hasta la estabilización de
la situación clínica2. La programación de
la intervención quirúrgica es importante
para preservar la función y prevenir la
aparición de complicaciones. La decisión
de los médicos respecto a la cronología
del tratamiento quirúrgico depende de la
intensidad de las lesiones de los tejidos
blandos y de la posible presencia de
lesiones potencialmente mortales.
El edema, las equimosis y las
abrasiones secundarias a las lesiones
de los tejidos blandos pueden retrasar
el tratamiento quirúrgico. El edema
intenso, que se manifiesta por una piel
tensa, puede interferir con la curación de
la herida y retrasar durante semanas la
cirugía definitiva o de reconstrucción.
Cuando el señor Pablo M. llega
al SU, los profesionales asistenciales
realizan una nueva valoración primaria
y vuelven a evaluar al paciente para
descartar la posible presencia de lesiones
potencialmente mortales. Dado que el
paciente se cayó desde una cierta altura,
se llevan a cabo estudios de imagen
del cuello y de la columna vertebral.
Los resultados demuestran que en la
columna cervical no existe ninguna
fractura reciente. Los estudios de imagen
sobre la columna vertebral pueden no
ser necesarios si el paciente que ha
presentado el traumatismo se mantiene
alerta y no muestra modificaciones en su
nivel de conciencia, déficit neurológicos,
dolor en el cuello ni dolor en las
maniobras de distracción9. En el caso
del señor Pablo M. se precisan estudios
de imagen, pues presenta una fractura
abierta con dolor en las maniobras de
distracción.
Se retiran el collarín cervical rígido y
la tabla de inmovilización de columna
del señor Pablo M. Ahora, el equipo
asistencial del SU lleva a cabo una
valoración secundaria para identificar
otras posibles lesiones potencialmente
mortales que no sean tan evidentes,
así como lesiones ocultas, mediante
la realización de una valoración
concienzuda desde la cabeza hasta los
pies10.
En esta valoración se observa una
laceración de 5 cm y una fractura abierta
visible en la tibia y el peroné izquierdos,
rodeada por una amplia zona de
equimosis. El señor Pablo M. no puede
mover la extremidad inferior izquierda.
También se queja de dolor constante
y pulsátil en la pierna izquierda, que
valora con un 10 en una escala de dolor
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (el peor
dolor imaginable). El brazo izquierdo
no muestra una deformidad obvia, pero
existen dos laceraciones de 3 cm en el
antebrazo y el paciente se queja de un
dolor de intensidad 10 (en la escala de 0
a 10) a la palpación. El médico determina
que el señor Pablo M. presenta una
fractura abierta de tipo II en la tibia y el
peroné izquierdos.
El movimiento normal de la
extremidad depende de la flexión y
de la extensión de los músculos y los
ligamentos que desplazan el hueso en el
que se insertan. Una vez fracturado el
hueso, los movimientos quedan alterados
o resultan imposibles, y el paciente
experimenta una pérdida funcional
evidente11.
El dolor también contribuye a la
pérdida de la función. La valoración
detallada del dolor debe incluir la
realización de las preguntas pertinentes.
(Véase el cuadro anexo Utilización de
un método para valorar el dolor.) El
paciente puede describir la existencia de
crepitación, una sensación de raspado
o crujido que indica el movimiento con
roce entre sí de los huesos fracturados,
que en ocasiones tienen una superficie
irregular.
La función motora se puede evaluar
mejor mediante la gama de movimientos
pasivos y activos con la extremidad
afectada. Para evitar una lesión adicional
con compromiso vascular, no se debe
movilizar la extremidad que presenta
una fractura abierta. La extremidad
lesionada se puede comparar con la
Utilización de un método
para valorar el dolor
Al paciente se le deben realizar las
preguntas siguientes:
Causa: ¿Qué provoca o alivia el dolor?
¿Qué causa el dolor y qué lo alivia?
Características: ¿Cuáles son las
características del dolor? ¿Es un dolor
agudo, sordo, quemante o “en puñalada”?
Lugar o zona: ¿En qué zona presenta el
dolor? ¿Muestra irradiación el dolor?
Intensidad: ¿Cuál es la intensidad del
dolor en una escala de valoración de 0
a 10?
Inicio y duración: ¿Cuál es la
cronología del dolor? ¿Cuándo se inició
el dolor y cuánto tiempo duró?
no afectada. También hay que tener en
cuenta las limitaciones del movimiento y
los movimientos anómalos, descartando
la presencia de lesiones ocultas, como
pueden ser las luxaciones. Antes y después
del movimiento hay que valorar los pulsos.
A veces el dolor limita el movimiento
completo. Pida al paciente que valore el
dolor en una escala de 0 a 10.
Las lesiones de los huesos largos
se asocian a un acortamiento de la
extremidad afectada. Dicho acortamiento
se debe a la contracción de los músculos
insertados en los extremos distal y
proximal de la fractura. La contracción
puede hacer que los extremos fracturados
del hueso muestren solapamiento en una
longitud de 2,5 a 5 cm. Esta contracción
también da lugar a pérdida de la función
e incremento del dolor8.
Valoración del compromiso
neurovascular
Es necesario valorar el tiempo de
relleno capilar, los pulsos y el color, y
la temperatura de la piel, con objeto
de determinar el estado vascular de
la extremidad afectada. El tiempo de
relleno capilar normal es inferior a 2-3 s;
mayores cifras del tiempo de relleno
capilar pueden indicar un compromiso
vascular.
Cuando usted realiza la valoración
de los pulsos proximal y distal a la
lesión, debe determinar la intensidad de
dichos pulsos y compararla con la de los
pulsos de la extremidad no afectada. La
ausencia de pulso o la disminución de
la intensidad del pulso, en comparación
Nursing. 2010, Agosto-Septiembre 41
con la extremidad no afectada, también
sugieren un compromiso vascular.
Tiene que evaluar el color de la
extremidad afectada, en las zonas
proximal y distal a la lesión. La
palidez sugiere alguna alteración en la
vascularización arterial, mientras que la
tonalidad azulada o parduzca sugiere una
lesión venosa con congestión.
También ha de valorar la temperatura
de la piel. Una extremidad fría puede
indicar disminución o ausencia del flujo
sanguíneo arterial.
El pie izquierdo del señor Pablo M.
aparece pálido, el tiempo de relleno
capilar es superior a 3 s y no es posible
palpar los pulsos tibial posterior y pedio
dorsal izquierdos, aunque sí es posible
detectarlos mediante una sonda Doppler.
Es necesario proceder a la palpación
manual de los pulsos poplíteo y femoral
en ambas extremidades, así como a
la de los pulsos proximal y distal a la
lesión. También tiene que determinar
la temperatura de la piel, teniendo en
cuenta que la temperatura corporal
central, la temperatura de la habitación
y el shock influyen en el estado
circulatorio12.
Finalmente, es necesario valorar la
sensibilidad mediante la comprobación
de la respuesta del paciente frente al
roce ligero y a la inducción de dolor.
Las parestesias (como las sensaciones
de quemazón o de hormigueo) pueden
indicar una lesión por compresión
nerviosa. Cuando usted procede a
documentar su actividad de cuidados,
debe utilizar citas textuales del paciente
siempre que sea posible.
Lucha contra la infección
Dado que todas las lesiones
traumatológicas abiertas se consideran
contaminadas, el paciente presenta
riesgo de infección de la herida. La
aplicación temprana de las medidas
necesarias de reanimación mediante
sueroterapia y de prevención del
crecimiento de microorganismos es
esencial para la curación adecuada
y para mejorar el pronóstico a largo
plazo. Los pacientes que han padecido
un traumatismo pierden grandes
cantidades de sangre y de otros líquidos,
lo que hace que presenten tendencia
al shock hipovolémico secundario a la
disminución del volumen circulante. El
shock hipovolémico reduce el número
de hematíes (que transportan oxígeno a
las células), lo que da lugar a hipoxia e
isquemia en órganos como los riñones, el
intestino y la piel, con aparición de más
complicaciones13.
El tratamiento inicial en el SU consiste
en la profilaxis frente al tétanos, según lo
indicado, y la administración profiláctica
de antibióticos por vía intravenosa según
la preferencia del cirujano, aunque
generalmente se usa un antibiótico
de amplio espectro14. Los antibióticos
se administran en el momento de la
contaminación tisular máxima, al inicio
de la cirugía. Su uso a largo plazo puede
dar lugar a la aparición de resistencia
antibiótica13.
El médico elimina los elementos
contaminantes macroscópicos mediante
un lavado suave con una solución de
suero salino estéril. El lavado brusco
o con aplicación de una presión
excesiva puede dar lugar a alteraciones
estructurales y macroscópicas en los
huesos, lo que facilita la penetración más
profunda de las bacterias e interfiere con
la curación de los tejidos blandos.
Tras la eliminación de los elementos
contaminantes, es necesario cubrir
los tejidos blandos expuestos con un
apósito empapado en suero salino
estéril hasta que se pueda llevar a cabo
un desbridamiento adicional en el
quirófano8,13,15.
Un vistazo al interior
Tras el tratamiento y la estabilización
iniciales, se realizan los estudios de
imagen para intentar determinar la
intensidad de las lesiones, incluyendo las
musculoesqueléticas.
En una fractura abierta se precisan
radiografías simples para determinar el
grado de angulación y de desplazamiento
de los huesos afectados. La tomografía
computarizada y la resonancia magnética
se utilizan para confirmar o descartar
una fractura oculta o con desplazamiento
mínimo, y también la presencia de
lesiones en los tejidos blandos. En las
fracturas de tipo II y en las fracturas
abiertas altas puede estar indicada la
realización de una angiografía para
determinar el grado de las lesiones
vasculares13.

En el quirófano
Dados el tamaño y la contaminación
Utilidad de los pernos y los clavos de la fractura abierta del señor Pablo
Introducidos en la médula ósea de los huesos largos de las extremidades, los M., el cirujano decide trasladarle
pernos intramedulares (IM) se utilizan para la estabilización y la alineación inmediatamente al quirófano para
de las fracturas. Una ventaja significativa de los pernos IM en relación con otros realizar el desbridamiento quirúrgico
métodos de fijación es el hecho de que comparten la carga con el hueso y alivian de la herida y estabilizar la fractura. El
así parte de la carga que éste debe soportar, lo que permite que el paciente utilice desbridamiento quirúrgico es una de
plenamente su extremidad afectada con mayor rapidez. Los inconvenientes son las intervenciones más importantes en
que los pernos IM no se pueden utilizar en todos los casos de fracturas y que se el tratamiento de las fracturas abiertas,
asocian a una sintomatología de dolor más intensa en la zona de colocación8. ya que permite eliminar los cuerpos
Los fijadores externos se utilizan en el tratamiento de las fracturas abiertas y extraños y los tejidos necróticos,
complicadas que se acompañan de lesiones de los tejidos blandos; permiten la elementos que facilitan el crecimiento
estabilización de la fractura y facilitan a los clínicos el acceso a la herida externa de las bacterias. En distintos estudios se
para la curación de las lesiones de los tejidos blandos. Las fracturas del húmero, ha demostrado que los procedimientos
el fémur, la tibia y la pelvis se pueden alinear y estabilizar con una serie de quirúrgicos de más de 90 min de
clavos introducidos en el hueso. A los clavos se une un dispositivo de soporte duración se asocian a un incremento en
externo rígido y portátil, con mantenimiento de la colocación adecuada de los las tasas de infección13.
clavos. El fijador ofrece soporte a las fracturas, de manera que el paciente pueda En cuanto a las opciones de reparación
experimentar una movilidad temprana y sea capaz de realizar ejercicios con las quirúrgica, véase el cuadro anexo
articulaciones y los músculos no afectados. Utilidad de los pernos y los clavos.
Después, se consideran las medidas más
apropiadas para cerrar la herida.

42 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 7

El cierre de la herida
El tratamiento de la herida con presión
negativa se puede aplicar:
t En las heridas que son demasiado
grandes para cerrarlas quirúrgicamente.
t En las heridas en las que la cantidad
de tejido blando no es suficiente para
posibilitar su cierre
t Durante la fase de estabilización de
la fractura mediante un dispositivo de
fijación externo.
El tratamiento de curación de la
herida mediante la aplicación de presión
negativa reduce el edema, incrementa
el flujo sanguíneo local y facilita la
formación del tejido de angulación, todo
lo cual ayuda a la curación de la herida.
El señor Pablo M. vuelve del quirófano
con un dispositivo de fijación externa
colocado en su extremidad inferior
izquierda y también con un tratamiento
de presión negativa sobre la herida. Usted
debe controlar el estado neurovascular
de la extremidad cada 2-4 h. Tiene que
valorar la zona en la que se localizan los
clavos para descartar signos de infección,
como eritema, dolor, sensibilidad
dolorosa a la palpación y drenaje
purulento. También es importante
descartar otras complicaciones en la
piel, los nervios y la vascularización
sanguínea debidas a la presión que
ejerce el dispositivo de fijación. A pesar
de que es normal eliminar una pequeña
cantidad de exudado serosanguinolento,
hay que documentar y notificar cualquier
incremento en la cantidad del exudado
o cualquier modificación en sus
características.
La curación de la zona correspondiente
a los clavos, que generalmente se lleva a
cabo dos veces al día, requiere la limpieza
de cada clavo según la normativa y
los procedimientos hospitalarios. Es
importante valorar los clavos para
descartar signos de aflojamiento, como
el arqueamiento y la incurvación.
Notifique de manera inmediata al médico
cualquier signo de aflojamiento de los
clavos, de manera que se puedan ajustar
apropiadamente3.
Descartar la aparición
de problemas
Manténgase vigilante respecto a la
posible aparición de signos indicativos de
complicaciones.
La hipovolemia puede aparecer
asociada a cualquier tipo de lesión
musculoesquelética, con independencia
de si la fractura es abierta o cerrada. La
hipovolemia se debe generalmente a
hemorragia, que depende del tipo, de la
localización y del número de lesiones.
Las fracturas abiertas se pueden asociar
a pérdidas de tres o más unidades de
sangre13.
El síndrome de la embolia grasa
(SEG) se asocia a las fracturas de los
huesos largos, de costillas múltiples,
de los huesos pélvicos y de múltiples
huesos. Los signos y síntomas del SEG
aparecen a las 24-72 h del traumatismo
y son similares a los del síndrome de la
dificultad respiratoria aguda: hipoxemia,
alteraciones en el nivel de conciencia
o en el comportamiento, taquicardia,
taquipnea, disnea e hipotensión.
El signo clave del SEG es la
hipoxemia. Usted debe detectar y
comunicar de manera inmediata los
cambios súbitos en el comportamiento
o en el nivel de conciencia. En la
gasometría en sangre arterial se observa
una presión de oxígeno en sangre
arterial (PaO2) inferior a 60 mmHg.
Otros signos y síntomas iniciales
son taquicardia, taquipnea, disnea,
hipotensión y tos productiva. También
es importante llevar a cabo un registro
preciso de los consumos y las pérdidas.
La oliguria puede ser secundaria al
volumen circulante insuficiente y a la
disminución de la perfusión renal8.
Entre los signos clásicos del SEG está
el incremento rápido de la temperatura
corporal hasta 38-40 °C.
Las petequias en la parte superior
del cuerpo, especialmente en las
axilas, se deben a la oclusión de los
capilares dérmicos por los hematíes y
al incremento de la fragilidad capilar10.
También se pueden observar petequias y
hemorragias subconjuntivales y orales10.
Es importante controlar cuidadosamente
al paciente respecto a la posibilidad de
hemorragia, ya que a medida que las
plaquetas presentan agregación alrededor
de los glóbulos de grasa se produce una
trombocitopenia.
El tratamiento consiste en la aplicación
de medidas de sostén como la corrección
de los déficit de líquido, la mejora de
la oxigenación y el tratamiento de las
lesiones. En las situaciones de hipoxemia
extrema pueden ser necesarias la
intubación endotraqueal y la ventilación
mecánica con presión teleespiratoria
positiva13.
El síndrome compartimental es un
riesgo en los pacientes con lesiones
traumatológicas, tanto abiertas como
cerradas, y tanto si han sido tratadas
con aplicación de escayola como si
no. Los músculos y los nervios de una
extremidad están rodeados por una
cubierta fascial rígida y resistente que
se denomina compartimento muscular.
El síndrome compartimental aparece
cuando la presión existente en el interior
del compartimento muscular alcanza un
nivel que compromete la vascularización
sanguínea de los nervios y de las
fibras musculares. El incremento de la
presión puede deberse a una escayola
o al hecho de que una fascia muscular
presenta una tensión excesiva; también
se puede observar en las situaciones de
incremento del volumen del contenido
del compartimento debido a hemorragia
o edema.
El síndrome compartimental se
caracteriza por dolor, molestias y
sensación de tirantez en un músculo.
Característicamente, el paciente dice
experimentar un dolor profundo
y pulsátil que no se alivia con los
analgésicos opiáceos. Este dolor, que
es desproporcionado respecto a la
lesión, aumenta con los movimientos
activos o pasivos. Si no se alivia la
presión, la compresión de los nervios
y de la vascularización sanguínea
de la extremidad puede dar lugar a
discapacidad permanente y también
a rabdomiólisis e insuficiencia renal
aguda.
El tratamiento del síndrome
compartimental consiste en la adopción
de las medidas necesarias para reducir
la presión; por ejemplo, la eliminación
de una escayola demasiado apretada o la
evacuación del líquido acumulado. Puede
ser necesario realizar una fasciotomía
para reducir la presión y preservar la
función. Para la prevención del síndrome
compartimental es necesario realizar
valoraciones neurovasculares frecuentes.
Si el profesional de enfermería no
sospecha un síndrome compartimental,
debe elevar la extremidad afectada del
señor Pablo M. para reducir el edema.
Si sospecha o diagnostica un síndrome
compartimental, debe mantener la
extremidad afectada en el mismo nivel
que el corazón con objeto de evitar un
compromiso adicional de la perfusión
compartimental8,13.
La tromboembolia venosa (TEV),
que incluye la trombosis venosa
profunda y la embolia pulmonar, es
un riesgo en cualquier paciente con
lesiones traumáticas y que permanece
inmovilizado. Los factores que
Nursing. 2010, Agosto-Septiembre 43
predisponen a la TEV se explican con
la tríada de Virchow: estasis venosa
secundaria a la disminución del flujo
sanguíneo y de la actividad muscular;
hipercoagulabilidad secundaria al
traumatismo, y lesión de las paredes
vasculares secundaria a la lesión
traumática. Usted debe valorar con
frecuencia al paciente para descartar la
aparición de signos y síntomas como
edema y eritema unilaterales, taquicardia
de origen desconocido, disnea, dolor
torácico, hemoptisis y febrícula. Tiene
que prever las posibles prescripciones
de medidas profilácticas frente a la TEV,
como la administración de heparina de
peso molecular bajo13.
La falta de consolidación,
la consolidación anómala, la
consolidación retardada y la rotura
de los elementos metálicos utilizados
en el tratamiento de la fractura son
otras complicaciones que pueden
aparecer en los pacientes con fracturas
abiertas; el cirujano debe descartar
estas posibilidades en el transcurso de
las visitas de seguimiento. La falta de
consolidación significa que los extremos
del hueso fracturado no se unen entre
sí. La consolidación anómala tiene lugar
cuando los extremos del hueso fracturado
no presentan una alineación normal
al unirse entre sí. En la consolidación
retardada, la unión entre los extremos de
hueso se lleva a cabo con lentitud mayor
de lo normal en función del tamaño y de
la localización de la fractura. La curación
de la herida ósea puede estar influida
negativamente por factores como la
infección, la falta de cumplimiento de las
restricciones relativas a la carga de peso,
la nutrición inadecuada y el consumo de
cigarrillos16.
Aspectos complementarios
La prevención de las fracturas conlleva
la evitación de comportamientos de
riesgo alto y el uso del sentido común.
Los programas de concienciación social
como los relativos a la seguridad con las
escaleras y a la seguridad en las zonas
de ocio pueden ser útiles para que
las personas aprendan a disminuir su
riesgo de lesiones17. En lo que se refiere
a los ancianos, que presentan un riesgo
aumentado de caídas, hay que insistir
en las modificaciones del entorno,
como la eliminación de las alfombras
arrugadas y de los posibles obstáculos,
incrementando además la luminosidad de
todos los ambientes.
44 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 7
La salud de los huesos también es
importante para evitar las fracturas.
La realización regular de ejercicio
con carga de peso y la nutrición
adecuada son elementos clave para la
estabilización articular y el equilibrio,
con reducción del riesgo de caídas.
El calcio es un componente vital para
mantener los huesos fuertes y debe
ser consumido en la mayor cantidad
posible antes de los 25 años de edad,
cuando la masa ósea todavía está
formándose. Las personas jóvenes
de 14 a 18 años de edad deben
consumir 1.300 mg/día; las de 19 a
50 años, 1.000 mg/día, y las de 51 a
70 años, 1.200 mg/día1. También se
precisa vitamina D para incrementar
la absorción del calcio. La National
Osteoporosis Foundation recomienda
que los adultos menores de 50 años
de edad consuman diariamente 400-
800 unidades internacionales (UI),
mientras que los mayores de 50 años
deben consumir entre 800 y 1.000 UI.
El consumo insuficiente de calcio
también incrementa el riesgo de
osteoporosis después de los 50 años de
edad; a su vez, la osteoporosis aumenta
el riesgo de fracturas1. La osteoporosis
puede afectar a los hombres y a las
mujeres de cualquier edad y raza,
aunque hay diversos factores de riesgo:
sexo femenino, raza blanca, estado
posmenopáusico, consumo de una dieta
escasa o con contenido bajo en calcio, e
inactividad física.
Proceso de curación
El señor Pablo M. recibe el alta al quinto
día tras la estabilización quirúrgica de
su fractura abierta. Se le ha enseñado
que debe evitar la carga del peso
corporal sobre la pierna afectada
durante un período de 6-8 semanas. La
visita de seguimiento al traumatólogo
determinará si se produce la curación
ósea adecuada, de manera que el
paciente pueda empezar a cargar sobre
la pierna afectada el 50% de su peso
corporal. Antes del alta, el paciente tiene
que aprender a caminar con muletas
y a realizar las actividades cotidianas
al tiempo que evita cargar el peso
corporal sobre la pierna lesionada. En
las instrucciones del alta también se
ofrece información sobre los signos
y los síntomas de infección y de falta
de consolidación. La herida del señor
Pablo M. está limpia y no hay ninguna
indicación de infección, por lo que
su recuperación debe producirse sin
complicaciones gracias a la asistencia
de enfermería apropiada que recibió
durante su hospitalización. N
BIBLIOGRAFÍA
1. Centers for Disease Control and Prevention.
National Center for Health Statistics. http://cdc. gov/
nchs.
2. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM,
Tornetta P, Koval KJ, Wirth MA. Rockwood and
Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
3. Miller NC, Askew AE. Tibia fractures. An
overview of evaluation and treatment. Orthop Nurs.
2007;26(4):216-223.
4. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the
management of open fractures. A critical analysis. J
Bone Joint Surg Am. 2006;88(12):2739-2748.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Fractures: an overview. http://orthoinfo.aaos.org/
topic.cfm?topic=A00139.
6. Zalavras CG, Patzakis MJ. Open fractures:
evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg.
2003;11(3):212-219.
7. Pirrung JM, Woods P. An upward trend in
motorcycle crashes. Nursing. 2009:39(2):28-33.
8. Smeltzer SC, Bare BG, Cheever KH, Hinkle
J.Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 11th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.
9. EAST: Eastern Association for the Surgery of
Trauma, Marion DW, Domeier R, Dunham CM,
Luchette FA, Haid R, Erwood SC. Trauma practice
guidelines: practice parameter for identifying cervical
spine injuries following trauma. http:// www.east.org/
tpg/archive/html/chap3body.html.
10. Buckley R, Panaro, CDA. General principles
of fracture care. http://emedicine.medscape.com/
article/1270717-overview.
11. Hart ES, Luther B, Grottkau BE. Broken bones:
common pediatric lower extremity fractures—Part
III. Orthop Nurs. 2006;25(6):390-407.
12. Huether SE, McCance KL. Understanding
Pathophysiology. 4th ed. St Louis, MO: Mosby/
Elsevier; 2008.
13. McQuillan KA, Flynn Makic MB, Whalen
E. Trauma Nursing: From Resuscitation Through
Rehabilitation. 4th ed. St. Louis, MO: Saunders/
Elsevier; 2009.
14. Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et al. The use
of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the
temporary treatment of soft-tissue injuries associated
with high-energy open tibial shaft fractures. J Orthop
Trauma. 2007;21(1):11-17.
15. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV.
Irrigation of the wounds in open fractures. J Bone Joint
Surg Br. 2007;89(5):580-585.
16. Taylor CR, Lillis C, LeMone P, Lynn P.
Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing
Care. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
17. United States Bone and Joint Decade research
statistics. http://www.usbjd.org.
Michelle D. Smeltzer es enfermera clínica en el servicio
de urgencias del Albert Einstein Medical Center, en
Filadelfia (Pensilvania).
La autora declara que no mantiene ninguna relación
económica que afecte al tema de este artículo.