HISTORIA CLINICA JURIDICA

Susana es una mujer de clase media, profesional, casada y con hijos de 3 y 6

años. Trabaja en una empresa privada desde hace tres años para apoyar
económicamente el hogar. Desde su matrimonio dejó de trabajar para
complacer a Ernesto, su esposo, pues el aseguraba que sus ingresos eran
suficientes para ambos. Sin embargo, con la llegada de los niños y la compra
del departamento, se hizo necesario que  buscara un trabajo.   Con la aparición
de sus actividades laborales observó que Ernesto la llamaba más seguido por
celular y    se enfurecía cuando demoraba en llegar de la oficina. Le ha
prohibido que salga con sus compañeras de trabajo y en dos ocasiones la
acusó de serle infiel y le levantó la voz insultándola ante una nota
desaprobatoria de su hijo mayor. La última vez tomo por los hombros y la
empujó mientras salía enfurecido del departamento. Ella siente que la situación
está saliendo de control y no sabe qué hacer.   En busca de una solución,
Susana acude a la Comisaria de su distrito con el fin de denunciar a Ernesto.
Una vez allí, el policía que la atiende le pregunta las razones por las cuales él
denunciado actuaba de ese modo. Posteriormente, le entrega un oficio para
que sea evaluada por el Médico Legista, señalándole que será citada para
rendir su manifestación cuando lleguen los resultados de los exámenes
ordenados. Un mes y medio después, Susana es notificada para que se
acerque a la Comisaria

El fiscal a cargo de la investigación del caso dicta la medida de protección de

cese de la violencia a favor de Susana, quien a raíz de la denuncia es víctima
de actos de violencia más graves por parte de su esposo.   Susana recibe una
nueva notificación, esta vez para que rinda su manifestación en el Ministerio
Público, luego de lo cual solicita judicialmente medidas cautelares ante el Juez
de Familia quien finalmente sentencia declarando la existencia de violencia  
familiar y señalando como medidas cautelares para enfrentar la violencia que
ambos se sometan a terapia psicológica y el retiro temporal del hogar por tres
meses.

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

DATOS DE IDENTIFICACION
MOTIVO DE CONSULTA

PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

Actitud del investigado (a):

Vida Social y Laboral:

HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLÓGICOS

APRECIACION DIAGNOSTICA DE PERSONALIDAD

RECOMENDACIONES

HISTORIA CLINICA EDUCATIVA

HISTORIA DEL PROBLEMA

El niño M.A.V.I con edad de 11 años viene presentado una serie de

comportamientos problemas desde que tenía 6 años de edad, presentando
dificultades académicas ,comportamiento desordenado, se distraía con
facilidad, el niño siempre ha vivido con su madre y su abuela materna, ellas
manifestaron que el niño tendía a distraerse con facilidad, que no recuerda
información, no seguía ordenes ni instrucciones sencillas, parecía no escuchar
cuando se le habla directamente y que el niño es muy impulsivo, además de
eso el niño sufrió también maltrato por parte de sus compañeros de clases, la
madre también refiere que desde los 6 años de edad el niño no se concentra
iba al colegio y era muy inquieto, corría por todas partes y no prestaba
atención, también refiere que el padre del niño nunca ha vivido con ellos y que
no tienen una buena comunicación, la madre refiere que su embarazo no sufrió
ningún tipo de complicaciones y que no consumió ningún tipo de sustancia
psicoactiva que pudiera alterar de alguna forma la formación del niño en el
vientre, actualmente el niño sigue presentando muchos de los comportamiento
antes mencionados siendo más evidentes por su edad y en los cuales no ha
presentado una mejoría comportamental, también se evidencia por medio de
los profesores que sigue sufriendo de Bullying por parte de sus compañeros y
que los problemas en vez de mejorar siguen en un aumento significativo.

La recolección de datos se la realizo mediante entrevistas además se realizo

OBSERVACION CONDUCTUAL POR MEDIO DE DIBUJOS: es esta técnica se

evaluó como el niño manejaba la atención y concentración, se pudo observar
que el niño es capaz de realizar el dibujo aunque lagunas veces desvía la
atención en estímulos irrelevantes.

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN POR MEDIO DE ROMPECABEZAS: en

esta técnica se trabajó y se hizo énfasis en la capacidad de memorizar y de
concentrarse se logró inferir que el niño tiene falencias en memorizar y en
concentrarse debidamente pero termina el ejercicio en un tiempo más extenso
de lo que normalmente debería.

EVALUACIÓN DEL LENGUAJE POR MEDIO DE LECTURA DE CUENTO:

con esta técnica pude indagar en la retención de información y atención, y
evaluación de la dificultad para expresar por medio del habla y su lectura,
también aquí se evaluó el lenguaje, y se logró encontrar que el niño tiene
dificultades para expresarse por medio del lenguaje y su lectura está por
debajo del promedio normal a un niño de su edad.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO

Teniendo en cuenta todo lo anteriormente analizado se procede a escoger el

mejor tratamiento psicológico a aplicar en este caso.

Terapia cognitivo- conductual

Esta terapia está enfocada en cómo mejorar la conducta modificando los

pensamientos, se analizaran e identificaran los factores que hacen a la
conducta inadecuada, por otra parte se identificara cuáles de los procesos
cognitivos superiores se están viendo alterados para intervenir. Para este caso
se procederá con:

 Refuerzo positivo
 Economía de fichas
  Tiempo fuera
 Sobrecorrepcion
 Técnicas de autocontrol
 Técnicas de resolución de problemas
 Entrenamiento en habilidades sociales

Entrenamiento para padres

El entrenamiento para padres y la intervención familiar son muy efectivos en

este caso y lo que se hará es psicoeducar a la familia con respecto al problema
que presenta el niño y como intervenir a nivel familiar este problema se
trabajara de la siguiente manera:

 Identificar las situaciones en las cuales el niño presenta conductas

problema
 Comunicación efectiva y establecimiento de normas
 Como aplicar el sistema de refuerzo, economía de fichas y tiempo fuera
en el hogar

Para realizar la historia clínica educativa se recopila los datos generales del
paciente nombre de la institución educativa, el motivo de consulta, historia del
desarrollo, datos del embarazo.

Fecha: D_____M_____A_____

Nombre del niño/a: _______________________________________

Edad: _______

Curso escolar:

Nombre del docente: ______________________________________

Nombre del padre: _______________________________________

Nombre de la madre: ______________________________________

Teléfono: ________________ Correo electrónico:
____________________________________

Motivo de consulta:

Eventos traumáticos ambientales: anote cualquier suceso pasado cercano,

que haya sido crucial para el niño (por ej. escenas de violencia, desaparición
de un ser querido, etc.)

HISTORIA DE DESARROLLO

Datos del embarazo

HISTORIA MÉDICA

HISTORIA ESCOLAR

HABITOS Y RUTINAS

PROBLEMAS DE CONDUCTA

AMBIENTE FAMILIAR

RELACIONES SOCIALES

Historia clínica laboral

Jesús es profesor de Secundaria. Tiene 40 años y lleva 15 años ejerciendo

esta profesión. Últimamente siente que cada mañana le cuesta más esfuerzo
levantarse y comenzar la jornada de trabajo. En el instituto tiene la sensación
de que los problemas -con los alumnos, con los padres y con la organización
del centro- son cada vez más y más difíciles de resolver. A veces tiene la
sensación de estar sobrepasado y de no tener suficientes recursos para
desempeñar correctamente su trabajo. Incluso siente que su actitud hacia los
alumnos está cambiando: ya no se muestra tan cercano como antes, es más,
algunas veces incluso les culpa de su malestar y tiende a distanciarme de ellos.
Jesús se pregunta por qué está empezando a sentirse “quemado” en su
profesión. No sabe qué le está pasando. Antes le encantaba su trabajo y se
implicaba mucho más. Jesús desearía saber qué hacer.

ENTREVISTA LABORAL

1.- Datos de identificación

Nombres y Apellidos

Sexo

Edad

Fecha de nacimiento

Profesión

Estado civil

Hijos

Religión

2.- Motivo de consulta:

3.- Historia del problema antecedentes relevantes:

4.- Antiguo trabajo.

5.-Puesto que ocupó en el anterior trabajo.

6.-Área a la que pertenece en el trabajo actual.

7.- Función que ejecuta en el trabajo.

8.-Relación con las demás áreas del trabajo.

9.-Relación con los compañeros de su área laboral.

10.-Se siente bien en su área.

11.-Le gusta la función que desempeña en el trabajo.

12.- Se siente seguro en su trabajo.

13.-Qué le motiva a trabajar.

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

La paciente es una mujer de 48 años, casada por segunda vez y con dos hijos
de 18 y 20 años. Es licenciada en Ciencias Económicas y Empresariales y
trabaja como administrativa. Su motivo de consulta y, por tanto, el objetivo de
evaluación y tratamiento, fue su continuo estado de ansiedad e irritabilidad. Los
problemas más acusados que presentaba eran las preocupaciones excesivas y
la irritabilidad (entendida ésta como ansiedad o frustración ante
comportamientos de otros que no se ajustan a sus expectativas y no como
agresividad o ira dirigida a otros), que se acompañaban de tensión muscular y
respiración acelerada. Estos problemas aparecían ante distintas situaciones
cotidianas que escapaban de su control: el comportamiento de sus hijos,
conductas de sus padres y de su hermana, críticas recibidas en el trabajo,
malentendidos con compañeros y llamadas frecuentes de su madre. Era la
primera vez que la paciente recibía tratamiento psicológico.

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

DATOS PERSONALES:

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

ANAMNESIS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Perfil social

COMPORTAMIENTO:

Historia familiar

Examen mental
  Apariencia general y actitud

 Estado de conciencia

 Estado de ánimo

 Actividad motora

 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje

 Contenido de ideas

 Sensorium

 Memoria

 Pensamiento

 Resultado del examen

Diagnostico

ORIENTACIÓN VOCACIONAL

Mónica tiene 24 años y cursa segundo año de Bioquímica. Está muy

preocupada porque no aprobó los últimos exámenes. Se pregunta si carece de
las aptitudes intelectuales necesarias para seguir una carrera o si su problema
es que no eligió la carrera adecuada. Mónica es la hija mayor de una familia
compuesta por los padres, dos hermanos y los abuelos maternos. A través del
proceso de Orientación Vocacional logra descubrir que su problema no es de
tipo intelectual. Se dio cuenta que ella había elegido la carrera de Bioquímica
influida por los deseos de su abuelo materno, quien había trabajado toda su
vida en una farmacia de su pueblo natal.

ENTREVISTA PARA ORIENTACIÓN VOCACIONAL

DATOS GENERALES
FAMILIARES

ESCOLARES

ESTADO DE SALUD

INTERESES PERSONALES

¿Qué te gustaría hacer más?

¿Qué hace en su tiempo libre?

¿Cuáles han sido sus preferencias vocacionales en el transcurso del tiempo?

¿Qué libros y artículos ha leído recientemente?

¿Qué sección del periódico lee más frecuentemente?

Le gustaría disponer de más tiempo, ¿para qué tipo de actividades?

¿Qué hábitos o cualidades suyas podrían obstaculizar su mayor éxito?

Mencione cinco rasgos de su forma de se que pueden ser ventajosas o

desventajosas