REHABILITACIÓN EN U NIVERSIDAD

SANTO TOMÁS

PATOLOGÍAS DE
TOBILLO Y PIE
Klgo. Jorge Arciego S.-
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

 La verdadera incidencia se desconoce por la diversidad de

médicos que tratan las lesiones del tobillo y su definición
imprecisa.
 Fractura de las más frecuentes que se trata en un hospital
 Segunda fractura mas frecuente después de la de muñeca.
 1/3 hacen artrosis moderada y severa.
 55% en actividades deportivas.
 < 50 años mas frecuente en hombres.
 2 tipos de perfiles de pacientes
 Joven activo  mediana o alta energía
 Adulto mayor  baja energia
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

 Antiguamente se consideraba
como una simple articulación
de tipo bisagra
 Compuesta de articulaciones
entre la fíbula, la tibia y el
talo, en estrecha relación con
un sistema ligamentoso
complejo.
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Anatomía
 La superficie
articular de la
tibia distal se
denomina
“plafon”
 La cúpula Talar
es trapezoidea. El
cuerpo esta
recubierto casi
completo por
cartílago
articular.
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Anatomía
 Maléolo Medial ar ticula
con la cara medial del
talo y se divide en una
tuberosidad anterior y
otra posterior, a la cual
se inser tan los
ligamentos deltoideos
super ficial y profundo.

 Maléolo Lateral
representa la
super ficie distal de la
fíbula y proporciona
apoyo lateral al tobillo
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Complejo Ligamentoso Sindesmótico

 Se asienta entre la tibia y la fíbula distal

y resiste las fuerzas axiales, rotacionales
y traslacionales para mantener la
integridad estructural de la mortaja.

 Compuesto por 4 ligamentos:

 Lig. Tibiofibular anterior
 Lig. Tibiofibular posterior (mas grueso y
fuerte)
 Lig. Tibiofibular transversal
 Lig. Interóseo (continuación distal de la mb.
Interósea).
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Ligamento Deltoideo
Proporciona apoyo ligamentoso a la cara medial del tobillo.

Se divide en:
 Fascículo Superficial
 Lig. Tibionavicular
 Lig. Tibiocálcaneo
 Lig. Tibiotalar
 Fascículo Profundo
 Lig. Intraarticular
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Ligamentos Colaterales Fibular

 Esta compuesto por 3 ligamentos que, junto al fíbular
distal, proporciona apoyo lateral al tobillo.

 Complejo lateral distal, no es tan fuerte como el medial.

 Lig. Talo fíbular anterior

 Mas débil
 Evita subluxación anterior del talo
 Lig. Talo fíbular posterior
 Mas fuerte
 Evita subluxación posterior y rotación del talo
 Lig. Fíbulocalcaneo
 Estabiliza la articulación subtalar y limita la inversión
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Biomecánica
 Amplitud normal de Tobillo en flexión
dorsal es de 30°y 45°en flexión
plantar.

 Estudios revelan que son necesarios

10°de flexión dorsal y 20°de flexión
plantar para tener una marcha normal.

 Eje de flexión del tobillo discurre entre

la cara distal de los dos maléolos,
están rotados 20°en sentido externo
con respecto al eje de la rodilla.
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Biomecánica
La contribución a la estabilidad y función
del tobillo están influenciadas por los
cambios en las características de la
carga y la posición articular y se alteran
en respuesta a la lesión
El movimiento del tobillo en el plano
sagital induce a movimientos acoplados
en los planos axial y coronal
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

 La flexión plantar del

tobillo se acompaña de
una rotación interna del
talo
 La flexión dorsal produce
la rotación externa del
talo
 También produce la
traslación posterolateral
y la rotación externa de
la fíbula, con un
movimiento vertical
mínimo
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

 Mecánica
 Fuerza axial -rotacional
 Cronicidad
 Inestabilidad recurrente
 Laxitud ligamentosa crónica
 Altera la biomecánica del tobillo
 Edad
 Calidad del hueso
 Trastornos coexistentes
 Posición del pie en el momento de la lesión
 Magnitud, dirección y velocidad de la fuerza
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

 Clínica:
 Mecanismo
 Energia
 Tiempo de evolución
 Expuesta o cerrada
 Patología agregada

 Imagenología
 RX. (A-P – Lateral y Mortaja)
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

 Clasificación de Danis Weber

 Según compromiso de la sindesmosis

Tipo Localización

Tipo A Infrasindesmal

Tipo B A nivel de la
sindesmosis
Tipo C Suprasindesmal
 CLASIFICACIÓN DE DANIS WEBER

Según compromiso de la sindesmosis

Tipo A: Infrasindesmal
Tipo B: A nivel de la sindesmosis
Tipo C: Suprasindesmal
 CLASIFICACIÓN DE DANIS WEBER

Weber A : La fractura se da por debajo del

plafón tibial sin comprometer la sindesmosis
tibio fibular lo cual resulta en una lesión que no
compromete la estabilidad del tobillo. Son
fracturas generalmente transversas.

Weber B : El trazo de fractura inicia a nivel del

plafón tibial extendiéndose proximalmente de
manera oblicua o espiroidéa. En este tipo de
lesiones se compromete la sindesmosis de
manera parcial rompiéndose en el fragmento
distal (maléolo externo que se desplaza
posterior y proximalmente) quedando integra en
el fragmento proximal (diáfisis fibular) la cual
queda unida a la tibia por la sindesmosis
restante.

Weber C : Son fracturas proximales al plafón

tibial comprometiendo la sindesmosis y
generalmente la estabilidad del tobillo.
 CLASIFICACIÓN
LAUGE-HANSEN

 Este es un sistema en dos partes en la que la

primera palabra denota la posición del pie en el
momento de la lesión y la segunda indica la
dirección de la fuerza deformante.
 La posición inicial del pie es importante porque
determina que estructuras están tensas y por tanto
más predispuestas a lesionarse inicialmente.
 Cuatro patrones, basados en secuencia de lesiones
puras
 Los patrones no siempre reflejan la realidad clínica
 Posición del pie en el momento de la lesión –
direccion de la fuerza deformante
 CLASIFICACIÓN
LAUGE-HANSEN

La severidad de la lesión se clasifica como estadío 1 ,2,3 o 4

Los patrones de lesión son:

1. supinación-rotación externa

2. pronación-rotación externa

3. supinación-adducción

4. pronación-abducción
 CLASIFICACIÓN
LAUGE-HANSEN
Supinación Aducción
 10 –20% fracturas maleolares
 Único tipo asociado a desplazamiento
medial del talo
 Fase I
 Fractura transversal por avulsión de la
fíbula distal hasta la altura de la
articulación o una rotura de ligamentos
colaterales laterales
 Fase II
 Fractura vertical del maléolo medial
 CLASIFICACIÓN
LAUGE-HANSEN
Supinación Rotación externa

 40 –75% de las fracturas maleolares

 Fase I
 Rotura Ligamento tibiofibular anterior con o sin fractura por avulsión
asociada de su inserción tibial o fíbular
 Fase II
 Fractura espiroidea típica de la fíbula distal, que discurre de
anteroinferior a posterosuperior
 Fase III
 Rotura del ligamento tibiofibular posterior o una fractura del maléolo
posterior
 Fase IV
 Fractura transversal por avulsión del maléolo medial o rotura del
ligamento deltoideo
 CLASIFICACIÓN
LAUGE-HANSEN
Pronación Abducción
 5 –20% fracturas maleolares
 Fase I
 Fractura transversal maléolo medial o rotura
ligamento deltoideo
 Fase II
 Rotura ligamentos sindesmóticos o fractura por
avulsión de zonas de inserción
 Fase III
 Fractura transversal u oblicua corta de la fíbula
distal en o por encima de la sindesmosis
 CLASIFICACIÓN
LAUGE-HANSEN
Pronación Rotación externa
 5 –20% fracturas maleolares
 Fase I
 Fractura transversal maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo
 Fase II
 Rotura ligamento tibio fíbular anterior con o sin una fractura por
avulsión en su zona de inserción
 Fase III
 Fractura espiroidea de la fíbula distal en o por encima de la
sindesmosis que discurre de anterosuperior o posteroinferior
 Fase IV
 Rotura del ligamento tibio fíbular posterior o una fractura por
avulsión de la porción posterolateral de la tibia
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Tratamiento
 Tipo A  Conservador

 3º semana: yeso Bota

Corta en reposo

 3º-8º semana: yeso BC o

CAM, inicio carga
progresiva y rehabilitación

 8º semana: carga total

 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

 Tratamiento
 Tipo B
 Conservador v/s Quirúrgico
 Tipo C
 Quirúrgico = RAFI

 Movilización precoz
 Carga progresiva desde la 3º
semana
 Carga total entre 6º y 8º
semana
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Objetivos de la Rehabilitación

 Amplitud de Movimiento

 Fuerza Muscular

 Objetivos Funcionales

 Propiocepción
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Inmediato a precoz
 Exploración Física
 Llene capilar y sensibilidad dedos de los pies.
 Síndrome Compartimental
 Movilidad Activo - Asistida
 Art. Metatarso-falángicas -rodilla -cadera
 Fuerza muscular
 Isométricos de cuádriceps
 Marcha
 En descarga
 Uso de bastones (3 apoyos 2 tiempos)
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Cuatro a Seis semanas

 Exploración Física
 Examinar cicatrización
 Comprobar estabilidad
 Descartar DSR

 Amplitud de movimiento
 Iniciar mov. pasivos, activos asistidos
y activos según tolerancia.
 Mov. suaves inversión - eversión

 Fuerza Muscular

 Isométricos a Isotónicos
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Cuatro a Seis semanas

 Marcha
 Inicia carga de peso (15%)
 Uso bastones ( 3 apoyos 2 tiempos -4 apoyos 2 o 3 tiempos)
 Fisioterapia
 Hidroterapia (turbión)
 Crioterapia post ejercicios
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Seis a Ocho semanas

 Amplitud de movimiento
 Continuar movilizaciones pasivas, activas asistidas y activas.
 Fuerza Muscular
 Iniciar ejercicios contra resistencia
 Propiocepción
 Iniciar ejercicios propiocepción
 Marcha
 Carga progresiva según evidencia de consolidación del foco de
fractura (RX) y tolerancia.
 Fisioterapia
 LUXO-FRACTURA DE TOBILLO

Ocho a doce semanas

 Amplitud de movimiento
 Movilizaciones en todos los planos
 Elongaciones musculares
 Fuerza muscular
 Continuar ejercicios progresivos contra resistencia
 Propiocepción
 Marcha
 Carga completa
 Fisioterapia
FRACTURA DE TERCIO
DISTAL DE PIERNA
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Clínica
EL PACIENTE
RELATA UNA CAIDA
DE ALTURA CON O
SIN TORSION DE
TOBILLO.
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Tratamiento
DEPENDE DEL COMPROMISO ARTICULAR

Con Compromiso Articular QUIRURGICO

Sin Compromiso Articular

Estable ORTOPEDICO
Inestable QUIRURGICO
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Las fracturas del eje de la tibia son fracturas

diafisiarias de la tibia que no afectan a la
articulación o a las regiones metafisiarias

Manejo Ortopédico
Clavo Intramedular
Fijador externo
Placa
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

La carga de peso varía según el tipo de

fractura, así como el método de fijación. Los
pacientes con fracturas estables en ocasiones
pueden cargar en forma precoz, tan pronto
como el dolor se lo permite, aunque siempre
con la ayuda de bastones.
En general los pacientes portadores de
fractura de pierna inician la carga de peso
entre la 6ª a la 8ª semana.
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Objetivos de la Rehabilitación
 Amplitud de Movimiento
 Restablecer la amplitud completa del movimiento de la
articulación del tobillo en todos los planos.
 Fuerza Muscular
 Mejorar la fuerza de los músculos que cruzan la articulación
del tobillo.
 Propiocepción
 Optimizar propiocepción
 Objetivos Funcionales
 Normalizar la Marcha
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Tratamiento
Post Op. Inmediato
Cuatro a Seis
semanas
Seis a Ocho
semanas
Ocho a Doce
semanas
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Inmediato a precoz
 Exploración Física
 Llene capilar y sensibilidad dedos del pie.
 Sd. Compartimental
 Amplitud de Movimiento
 Movimientos activos suaves del tobillo
 Art. Metatarsofalángicas -rodilla -cadera
 Fuerza muscular
 Isométricos de cuádriceps
 Marcha
 En descarga
 Uso de bastones (3 apoyos 2 tiempos)
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Cuatro a Seis semanas

 Exploración Física
 Examinar cicatrización
 Descartar DSR
 Amplitud de Movimiento
 Mov. Activos de tobillo según tolerancia
 Fuerza Muscular
 Ejercicios isométricos
 Marcha
 No pueden realizar carga de peso
 Uso bastones ( 3 apoyos 2 tiempos)
 Fisioterapia
 Hidroterapia (turbión)
 Crioterapia post ejercicios
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Seis a Ocho semanas

 Amplitud de Movimiento
 Ejercicios activos en todos los planos
 Fuerza Muscular
 Ejercicios isométricos y resistidos de los dorsiflexores, flexores
plantares, inversores y eversores del pie.
 Propiocepción
 Iniciar ejercicios propiocepción
 Marcha
 Iniciar carga progresiva según evidencia de consolidación del foco de
fractura (RX) y tolerancia. (4 apoyos 2 o 3 tiempos)
 Fisioterapia
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE PIERNA

Ocho a Doce semanas

 Amplitud de movimiento
 Movilizaciones en todos los planos
 Elongaciones musculares
 Fuerza muscular
 Continuar ejercicios progresivos contra resistencia según tolerancia
 Propiocepción
 Marcha
 Progresar al uso de un bastón según tolerancia
 Si la consolidación de la fractura lo permite realizar apoyo completo
 Las actividades que implican una carga importante de peso, se
deben evitar hasta al menos 12 a 16 semanas.
 Fisioterapia
FRACTURA DE
CALCÁNEO
 FRACTURA DE CALCÁNEO

 El calcáneo es el hueso mas

grande del tarso, esponjoso
y con una rica
vascularización
 Las fracturas de calcáneo
son las más frecuentes del
tarso 60%
 Traumatismo de alta energía
 Carga axial
 Frecuencia en varones 30-60
años
 FRACTURA DE CALCÁNEO

 Hombres
 Edad laboral
 Alta energía
 Caída de altura, accidentes
automovilísticos

Clínica
 Anamnesis
 Examen Físico: lesiones concomitantes
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Imagenología
 Rx: lateral, axial, comparativa
 Ángulos: Bohler y Gissane

TAC
 Clasificación
 Essex –Lopresti (Rx)
 Sanders (TAC)
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Clasificación
Extra-articulares y Intra-articulares

Fracturas extra-articulares
Fracturas de la apófisis anterior
Fracturas de la tuberosidad
Fracturas de la apófisis medial
Fracturas del cuerpo
 FRACTURA DE CALCÁNEO

El ángulo de bohler queda determinado por la

intersección entre una línea que va desde la
tuberosidad posterior del calcáneo hasta la faceta
articular calcáneo-astragalina posterior, y otra desde
el extremo calcáneo anterosuperior hasta el mismo
punto.

Se considera normal cuando su valor se mantiene en

25º-40º. Su valor se reduce en proporción al nivel de
elevación de la tuberosidad y/o hundimiento del
tálamo, signos inequívocos de la presencia de una
fractura.
 FRACTURA DE CALCÁNEO

El ángulo critico de Gissane es el que

podemos medir en la intersección entre
una línea paralela a la superficie del
tálamo y otra paralela a la superficie
articular media anterior del calcáneo. Su
valor normal es de 100º-110º y su
disminución refleja la presencia de una
fractura por compresión .
FRACTURA DE CALCÁNEO
 FRACTURAS DEL CALCÁNEO

Clasificación de las Intra-articulares

de Sanders

• TIPO I: fracturas no desplazadas sin

importar el número de líneas de
fractura
• TIPO II: fracturas en dos partes de la
carilla posterior
• TIPO III: fractura en tres partes en que
hay un fragmento hundido en la región
central
• TIPO IV: fracturas articulares en cuatro
partes; conminución importante
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Fractura de Calcáneo
Tratamiento medico
 Conservador
 Quirúrgico : RAFI
 Percutáneo
 Artrodesis Primaria

Tratamiento Kinésico
 Post operatorio
 Movilidad precoz
 Descarga 12 semanas
 Manejo edema
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Pronóstico
 Tipo de fractura inicial

 Daño superficie articular inicial

 Calidad de la reducción de la
superficie articular

 Recuperación del largo y ancho del

calcáneo

 Recuperación del ángulo de Bohler

FRACTURA DE CALCÁNEO
FRACTURA DE CALCÁNEO
 FRACTURA DE CALCÁNEO

 Objetivos de la Rehabilitación
 Amplitud de Movimiento
 Restablecer los grados de movilidad del tobillo y del pie en
todos los planos
 Restablecer por completo los grados de movilidad de la
articulación subtalar, que se vera probablemente afectada en
las fracturas intraarticulares del calcáneo.
 Fuerza Muscular
 Propiocepción
 Objetivos Funcionales
 Normalizar el patrón de la Marcha
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Tiempo previsto
para la
consolidación
ósea
De ocho a doce
semanas
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Tratamiento Kinésico
Inmediato a precoz
Cuatro a Seis
semanas
Seis a Ocho
semanas
Ocho a Doce
semanas
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Inmediato a precoz
 Exploración Física
 Llene capilar y sensibilidad dedos del pie.
 Sd. Compartimental
 Amplitud de Movimiento
 Movilidad pasiva, activo asistida y activa del tobillo según tolerancia
 Fuerza muscular
 Isométricos de cuádriceps
 Marcha
 En descarga
 Uso de bastones (3 apoyos 2 tiempos)
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Cuatro a Seis semanas

 Ex ploración Física
 Comprobar estabilidad, dolor y movilidad
 Amplitud de movimiento
 Iniciar mov. pasivos, activos asistidos y activos del tobillo y del pie, si es que se
ha retirado la inmovilización
 Fue rz a Muscular
 Comenzar con ejercicios isométricos del tobillo.
 En las fracturas del pico posterior del calcáneo que afectan al tendón de Aquiles
no se deben realizar ejercicios de fortalecimiento del tríceps sural.
 Marcha
 Comenzar de forma gradual a cargar sobre los dedos y progresar lentamente
hasta un apoyo parcial a las 8 semanas después de la cirugía
 Uso bastones ( 3 apoyos 2 tiempos -4 apoyos 2 o 3 tiempos)
 Fisioterapia
 Hidroterapia (turbión)
 Crioterapia post ejercicios
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Seis a Ocho semanas

 Amplitud de movimiento
 Continuar o iniciar movimientos activos de las articulaciones
tibiotalar y subtalar
 Fuerza Muscular
 Iniciar ejercicios contra resistencia, cuando se haya demostrado la
estabilidad y el dolor lo permita
 Propiocepción
 Iniciar ejercicios propiocepción
 Marcha
 Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser solo parcial
 Fisioterapia
 FRACTURA DE CALCÁNEO

Ocho a Doce semanas

 Amplitud de movimiento
 Movilizaciones en todos los planos
 Elongaciones musculares
 Fuerza muscular
 Continuar ejercicios progresivos contra resistencia
 Propiocepción
 Marcha
 Iniciar carga completa si las radiografías muestran una consolidación
ósea adecuada, no hay dolor al apoyar ni a la palpación
 Fisioterapia