UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGA





EFECTOS DE LAS MANIOBRAS DE COMPRESIN
Y DESCOMPRESIN TORCICA SOBRE LA
PRESION INSPIRATORIA MXIMA EN PACIENTES
VENTILADOS MECNICAMENTE EN MODALIDAD
VOLUMEN CONTROL


Mara Fernanda Medel Snchez
Dayana Vanessa Salvatierra Gutirrez



2004

Efectos de las Maniobras de Compresin y Descompresin Torcica sobre
la Presin Inspiratoria Mxima en Pacientes Ventilados Mecnicamente
en Modalidad Volumen Control






Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGA



FACULTAD DE MEDICINA



por



MARA FERNANDA MEDEL SNCHEZ
DAYANA VANESSA SALVATIERRA GUTIRREZ


2004



DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Daniel Arellano Seplveda.


PATROCINANTE DE TESIS: Sra. Silvia Ortiz Ziga, M.Sc.

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE





INFORME DE APROBACION

TESIS DE LICENCIATURA


Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de

Licenciatura presentada por las candidatas:

Mara Fernanda Medel Snchez
Dayana Vanessa Salvatierra Gutirrez


Ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar
al grado de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el
12 de enero del 2005

DIRECTOR DE TESIS


Daniel Arellano Seplveda. .........................................



COMISION INFORMANTE DE TESIS.


Sra. Silvia Ortiz Ziga. .........................................

Dr. Jos Castro ........................................

Klga. Carolina Vizcarra Flores .......................................

Klgo. Leandro .......................................














A mis padres Jorge y Mara Eugenia, por
su comprensin y dedicacin, y a toda mi
familia por su cario y apoyo.
Fernanda














A mis padres Enrique y Anglica, por su
cario y apoyo incondicional. Con amor a
mi hija Fernanda.
Dayana













Agradecemos al personal de la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la
Universidad de Chile, por su compresin al momento de realizar este trabajo y en especial
a los pacientes, ya que fueron la base para esta investigacin. Agradecemos tambin a la
profesora Sylvia Ortiz, por resolver nuestras dudas y por el inters en ayudarnos frente a
cualquier dificultad que se presentara. A Anbal Castillo por su excelente disposicin. Al
Klgo. Romn Alarcn por el apoyo que siempre nos entreg. Y por ltimo, el
agradecimiento ms especial es para nuestro tutor Klgo. Daniel Arellano por su excelente
calidad docente, por su trato humano y por la gran dedicacin que tuvo hacia nuestra
Tesis.




NDICE


pgina
RESUMEN i

ABSTRACT ii

ABREVIATURAS iii

INTRODUCCIN 1

- Problema de Investigacin 2

MARCO TERICO 3

- Ventilacin Mecnica 3

- Parmetros Ventilatorios y otros conceptos bsicos 5

- Perfil del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos 6

- Kinesiterapia Respiratoria 7


OBJETIVOS 9

HIPTESIS 10

MATERIALES Y MTODOS 11

- Poblacin 11

- Muestra 11

- Tipo de estudio 12

- Procedimiento 12

- Variables 14

- Recursos 15

PRESENTACIN Y ANLISIS DE RESULTADOS 16

CONCLUSIN 19

DISCUSIN 20

PROYECCIONES 22

BIBLIOGRAFA 23

ANEXOS 26

APNDICE 29




































LISTA DE TABLAS



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TABLA I: Caractersticas de los pacientes pertenecientes a la muestra. 16







































LISTA DE FIGURAS


pgina


FIGURA 1: Grfico de las diferencias de los promedios de PIM Pre, 18
Durante y Post-MC/DTS

FIGURA 2: Grfico de las diferencias de los promedios de PIM Pre, 18
Durante y Post-MC/DTI






























RESUMEN

En la actualidad la Kinesiterapia Respiratoria es una herramienta muy importante en el
manejo de pacientes crticos, su objetivo es optimizar el transporte de oxgeno,
maximizando la oxigenacin, minimizar o prevenir la retencin de secreciones bronquiales,
expandir o prevenir atelectasias en los diferentes segmentos pulmonares ayudando o
previniendo intervenciones ms invasivas. El propsito de este estudio es determinar como
afectan un tipo de maniobras de expansin pulmonar a la Presin Inspiratoria Mxima. Las
tcnicas utilizadas fueron las compresiones y descompresiones torcicas superiores e
inferiores, definidas como fuerzas manuales ejercidas en el trax, durante la fase espiratoria
y que deben ceder al final de la espiracin. La hiptesis propuesta fue que la Presin
Inspiratoria Mxima disminuye al realizar estas maniobras en pacientes ventilados
mecnicamente en modalidad volumen control. Las mediciones se realizaron en un grupo
de 44 pacientes pertenecientes a la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la
Universidad de Chile. En el grupo de pacientes estudiados se midi la Presin Inspiratoria
Mxima previo a la Kinesiterapia, durante y posteriormente a ella, a travs de datos
proporcionados por el ventilador mecnico. Los valores obtenidos fueron sometidos a
prueba t-Student, la cual arroj como resultado que ambas maniobras producen una
disminucin estadsticamente significativa de la Presin Inspiratoria Mxima durante la
realizacin de dichas tcnicas. Se obtuvieron diferencias en los resultados previo a la
tcnica y posterior a esta, ya que las maniobras torcicas superiores no muestran una
diferencia significativa de la disminucin del parmetro medido a diferencia de las
maniobras torcicas inferiores, las cuales mantuvieron esa disminucin significativa luego
de realizadas las maniobras.
ABSTRACT

Actually, the chest physiotherapy is a very important tool in critical care patients. Its
objetive is to optimize oxygen transport, maximizing the oxygenation, to minimize or to
prevent the secretions coupling, to prevent atelectasis in lung segments, prevening more
invasive procedures. The aim of this study is to determine the lung expantion maniovers
effects on maximal inspiratory pressure. The expantion maniover used was inferior and
superior lung compression and descompression, defined as manual forces ejerced on thorax
in expiration with cessation in end of expiration. The hipothesis suggest was that maximal
inspiratory pressure decreased when the expantion maniovers was realized in mechanically
ventilated patients with control volume mode. The measures was realized in 44 patients of
Universidad de Chile Clinical Hospital Critical Care Unit. In estudied patients group was
measured the maximal inspiratory pressure, previous to, during and after to chest
physiotherapy, with dates obtained of mechanical ventilator. The values obtained were put
under t-Student test. The results to demostrated a significant decrease in maximal
inspiratory pressure during application of both maniovers. Differences in the results
previous and later to applied both techniques were obtained, the superior lung maneuvers
do not show a significant difference of the diminution of the parameter measured unlike the
inferior lung maneuvers, which maintained that diminution significant after made the
maneuvers.




ABREVIATURAS


A/C: Asistida/Controlada.
FC: Frecuencia Cardiaca
FR: Frecuencia Respiratoria
KTR: Kinesiterapia Respiratoria
MC/DTI: Maniobras de compresiones / descompresiones torcicas inferiores
MC/DTS: Maniobras de compresiones / descompresiones torcicas superiores
PEEP: Presin Positiva del Fin de la Espiracin
PIM: Presin Inspiratoria Mxima
RVA: Resistencia de la Va Area
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UPC: Unidad de Pacientes Crticos
VC: Volumen Control
VM: Ventilacin Mecnica
V/Q: Ventilacin-Perfusin












INTRODUCCIN

Mirado desde cualquier punto de vista, los pacientes de Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) son de un manejo extremadamente complejo, ya que presentan
compromiso de su estado general, adems de encontrarse invadidos y conectados a diversos
sistemas de soporte. (Garca, E. y col, 2001) La gran ventaja es que hoy en da se cuenta
con una enorme cantidad de herramientas que permiten un mejor tratamiento y pronstico.
Dentro de estos elementos es innegable la importancia que ha adquirido la Kinesiterapia
Respiratoria (KTR) en este tipo de pacientes. (Ciesla, N., 1996; Wong, W., 2000)
En la mayora de los pases, la KTR se considera como parte integral de la atencin
de pacientes en UCI, ya que permite prevenir complicaciones pulmonares y es parte del
tratamiento de patologas respiratorias. El papel exacto que los kinesilogos desempean
en la UCI depende del pas (Norrember, M., 2000), centro hospitalario, entrenamiento, y
experiencia. (Stiller, K. y cols, 2000)
Las herramientas teraputicas utilizadas por el kinesilogo en esta rea son variadas,
al igual que las tcnicas utilizadas en cada paciente en particular. (Montero, C., 1998)
La KTR es usada en UCI para minimizar la retencin de secreciones pulmonares,
para maximizar la oxigenacin, y para reexpandir los segmentos pulmonares atelectsicos.
(Ciesla, N., 1996) Dentro de la KTR podemos encontrar una serie de maniobras, entre ellas
las compresiones y descompresiones que tienen como objetivo mejorar la ventilacin
alveolar, movilizar secreciones bronquiales y facilitar la inspiracin. (Unoki, T.y cols,
2003)
Existen escasos estudios relacionados con el efecto de este tipo de maniobras sobre
los parmetros de Ventilacin Mecnica (VM), especialmente la presin inspiratoria
mxima (PIM), cuyo valor es importante mantener bajo 50-60 cmH
2
O, con el fin de
minimizar el riesgo de barotrauma. (Slustsky, A., 1993; Amato, M.,1995; Hickling, K.,
1990), por otra parte, ascensos en la PIM, pueden elevar la presin intracraneana, ya que
esta ltima se relaciona directamente con la presin de la va area. (Ludwig, H. y cols,
2000) Debido a estos antecedentes pretendemos determinar si estas maniobras disminuyen
la PIM en pacientes ventilados mecnicamente, disminuyendo los riesgos y mejorando la
adaptacin del paciente a la VM.
El presente trabajo intenta, entre otras cosas, contribuir en el campo de la atencin
kinsica del paciente de UCI debido a la limitada evidencia existente sobre los efectos de la
KTR sobre la mecnica ventilatoria en el paciente crtico. (Stiller, K. y cols, 2000)
Nuestro estudio forma parte de una serie de trabajos realizados en el Hospital
Clnico de la Universidad de Chile, sobre los efectos de las tcnicas kinesicas respiratorias
en pacientes crticos, adems de ser la base para futuras investigaciones sobre las
variaciones de la presin intracraneana en pacientes crticos al recibir atencin kinsica.

Problema de investigacin

Qu efecto tienen las maniobras de compresin y descompresin torcica sobre la
Presin Inspiratoria Mxima en pacientes ventilados mecnicamente en modalidad
Volumen Control?


















MARCO TERICO

Ventilacin Mecnica

La ventilacin mecnica es una de las formas ms comunes de apoyo vital utilizadas
dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos. (Kollef, M., 1997). Cabe destacar que no se
considera un mtodo teraputico, sino un sistema de apoyo ventilatorio.

Los objetivos principales de la ventilacin mecnica son:
Mejorar el intercambio gaseoso de O
2
y CO
2
.
Aumentar el volumen pulmonar.
Reducir y manejar el trabajo respiratorio. (Slutsky, A., 1993).

Existen dos tipos de VM, la VM invasiva y la VM no invasiva, de las cuales la
primera es la ms corriente y en ella se conecta el ventilador al paciente a travs de una va
area artificial, ya sea con un tubo endotraqueal o una cnula de traqueostoma. Cuando la
VM se aplica sin emplear una va area artificial se habla de VM no invasiva. (Cruz, E.,
1999)

Clasificacin de los Ventiladores Mecnicos

Los ventiladores mecnicos pueden ser clasificados segn distintos criterios y
caractersticas especiales.

Segn la presin generadora del ciclo, los ventiladores mecnicos se pueden
clasificar en:

Ventiladores de Presin Negativa Extratorcica: Son aquellos ventiladores en
que la inspiracin se logra generando una presin negativa que expande el trax del
paciente. (Cruz, E., 1999). Tienen la ventaja de no requerir una va area artificial,
por lo tanto no producen contaminacin, ni infecciones respiratorias, en la
actualidad han cado en desuso. (Caviedes, I., 2000)

Ventiladores de Presin Positiva Intratorcica: Ac la inspiracin se logra
introduciendo el gas con una presin positiva al pulmn, ya sea a travs de una
mascarilla o travs de una va area artificial (Cruz, E., 1999), generando de esta
forma un flujo inspiratorio. (Branson, R., 1995; Mc Phearson, S., 1995)

La clasificacin de los ventiladores de presin positiva intratorcica se basa en los
mecanismos que permiten el paso desde la fase espiratoria a la inspiratoria o viceversa. Una
vez que la fuerza inspiratoria es generada por un ventilador, es necesario conocer cmo se
inicia la respiracin, para lo cual existen tres mecanismos:

i. Un gatillo manual, iniciado por un operador, que activa la fase inspiratoria.
ii. Gatillado por el paciente, ac el paciente es quien genera un flujo de gas o una
leve presin negativa para comenzar la inspiracin.
iii. Gatillado por tiempo, que inicia la inspiracin pasado un tiempo determinado.

Segn como se inicia la respiracin, el modo ventilatorio se clasifica en:

Asistido: el paciente gatilla cada respiracin al causar una baja de presin o un flujo
inspiratorio que es capturado por el ventilador, el cual ayuda al paciente en el
esfuerzo inspiratorio.
Controlado: el tiempo es el que genera el comienzo del ciclo inspiratorio, en este
caso el ventilador determina el inicio de la inspiracin y no permite al paciente
gatillar ninguna respiracin y slo se determina por la frecuencia respiratoria.
Asistido/Controlado: el paciente puede gatillar el ciclo ventilatorio a travs de un
esfuerzo inspiratorio, pero adems el equipo lo respalda si su ritmo respiratorio
decrece o se detiene.

Tambin existen diferentes mecanismos para finalizar la inspiracin:
i. Ciclada por presin: la fase inspiratoria termina cuando se logra una presin
previamente determinada.
ii. Ciclada por volumen: la fase inspiratoria finaliza al entregar una cantidad de
volumen de gas predeterminado.
iii. Ciclada por tiempo: la inspiracin finaliza pasado un tiempo predeterminado.
iv. Ciclada por flujo: la inspiracin finaliza al alcanzar un flujo predeterminado.
(Branson, R., 1995; Mc Phearson, S., 1995)

Parmetros Ventilatorios y otros conceptos bsicos

Presin Inspiratoria Mxima (PIM):
Es la mxima presin que se genera durante una entrega de gas y corresponde a la
presin generada por la suma de las resistencias elsticas y friccionales del pulmn.
(Slutsky, A., 1993) En la ventilacin ciclada por volumen, la PIM depende tanto de la
distensibilidad como de la resistencia de la va area, as como del volumen corriente y del
patrn de flujo. (Caviedes, I., 2000)

Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP):
Presin positiva generada en la va area al final de la fase espiratoria, que es
producida por el atrapamiento de un volumen de gas dentro de los pulmones del paciente
debido al cierre parcial de la vlvula espiratoria del ventilador mecnico. Esta presin es
predeterminada. (Cruz, E., 1999)

Flujo inspiratorio:
Corresponde a la velocidad de desplazamiento de un determinado volumen de gas
por la va area en un tiempo determinado, en este caso la inspiracin. Este debiera igualar
la mxima demanda inspiratoria del paciente.

Fraccin inspirada de Oxgeno (FiO
2
):
Corresponde a la concentracin de oxgeno en el aire o gas inspirado, cuyo valor
ser uno de los factores determinantes de la presin parcial del oxgeno en el interior del
alvolo. Debido a los efectos adversos de niveles altos de FiO
2
a nivel pulmonar, se
recomienda usar los niveles mnimos que pueda tolerar el paciente.

Volumen corriente (VCte):
El VCte entregado por el equipo es fijado con el fin de ser consistente con un
intercambio gaseoso adecuado. En adultos normalmente vara de 8 a 12 mL/Kg de peso
corporal. La distensibilidad toracopulmonar, la resistencia de la va area (RVA) y la
posibilidad de barotrauma, deben ser tomados en consideracin al seleccionar un volumen
determinado. (Slutsky, A., 1993)

Frecuencia respiratoria (FR):
Nmero de respiraciones realizadas en un minuto (por el VM y/o el paciente). Se
expresa en respiraciones por minuto (rpm), su configuracin depende del modo de
ventilacin seleccionado, del VCte entregado, de la tasa metablica, del nivel de PaCO
2

deseado y del nivel de ventilacin espontnea. (Caviedes, I., 2000)

Escala de sedacin de Ramsay:
Es la escala ms ampliamente utilizada para medir el nivel de sedacin, no obstante
hoy en da se estn intentando incorporar nuevas formas de medir el nivel de sedacin de
los pacientes. (Hansen-Flaschen J, 1994) Se trata de una escala numrica de respuestas
motoras graduada de acuerdo al aumento de la profundidad de la sedacin. (Young, C.
2000) (Anexo 2)

Perfil del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos

El paciente hospitalizado en UCI tiene algunas caractersticas muy especiales:

Pacientes con diversas patologas y compromiso de uno o ms sistemas vitales.
Diferentes grados de conciencia, que van de un estado de total conciencia hasta un
estado de inconsciencia.
Ventilados mecnicamente.
Pacientes invadidos con catteres venosos y arteriales, sondas vesicales, drenajes,
monitoreo de PIC, nutricin asistida y diferentes sistemas de dilisis.
Con oxigenoterapia. (Garca E, 2001)

Kinesiterapia Respiratoria

Las tcnicas de KTR ms utilizadas por los kinesilogos en UCI son: drenaje
bronquial, hiperinsuflacin manual, percusiones, vibraciones y succin endotraqueal. La
terapia se realiza combinando estas tcnicas, (Stiller, K.y cols, 2000) independiente de la
condicin fisiopatolgica del paciente, con el objetivo optimizar el transporte de oxgeno,
maximizar la oxigenacin (V/Q), minimizar o prevenir la retencin de secreciones
bronquiales y expandir o prevenir atelectasias en los diferentes segmentos pulmonares
(Caviedes, I., 2000).
Tcnicas Kinsicas Respiratorias
a) Drenaje bronquial:
Este procedimiento utiliza el efecto de la gravedad como tcnica especfica del
tratamiento para lo cual se efectan cambios de posicin en el cuerpo. El drenaje bronquial
en pacientes de UPC se utiliza con el objetivo de mejorar la relacin V/Q, disminuir la
resistencia de la va area y acelerar el clearance mucociliar. (Stiller, K.y cols, 2000) Las
posturas son utilizadas en forma individual o asociadas a otras tcnicas de higiene
bronquial. (Gentilello, L., 1988)
b) Hiperinsuflacin manual:
Consiste en entregar a los pulmones un mayor volumen corriente a travs de un
resucitador manual. La tcnica es realizada generalmente entregando una inspiracin
profunda y lenta, una pausa inspiratoria, y una entrega rpida del aire contenido en el
resucitador manual para realizar un flujo espiratorio rpido. Se utiliza con el objetivo de
prevenir el colapso pulmonar, reexpandir alvolos colapsados, y movilizar secreciones
bronquiales hacia la va area central. (Stiller, K.y cols, 2000)
c) Succin Endotraqueal:
Consiste en la aspiracin de la va area central, por medio de presin negativa para
lo cual es necesario introducir una sonda de aspiracin en el tubo endotraqueal, su objetivo
es drenar secreciones y estimular la tos. (Stiller, K.y cols, 2000)
d) Percusin:
Es una tcnica utilizada para desprender y movilizar secreciones de la va area.
Consiste en un golpe en el trax del paciente, en ambas fases del ciclo respiratorio, con
mano generalmente ahuecada. Esta tcnica tiene como objetivo principal mejorar el
clearence mucociliar y es muy usada y recomendada en pacientes intubados y ventilados
mecnicamente y en pacientes con deterioro en su mecanismo de tos. (Caviedes I., 2000)
e) Vibropresiones:
Son maniobras de presin sobre el trax, de baja intensidad y de una frecuencia
aproximada de 10 a 15 Hertz, con el objetivo de desprender y movilizar secreciones. Son
aplicadas manualmente vibrando, sacudiendo, o comprimiendo la pared torcica durante la
espiracin. (Holmes.M., 1995) No existe evidencia concluyente sobre la eficacia de la
aplicacin mecnica o manual de vibraciones torcicas, ni sobre la frecuencia ptima.
(Connors, A., 1980; MacKenzie, C., 1978; Bateman, J., 1979)
f) Presiones Manuales Torcicas (presiones y descompresiones):

Son fuerzas manuales ejercidas sobre una parte del trax, costal superior o inferior,
con el objetivo de aumentar el flujo espiratorio o inspiratorio. La mano se aplica plana
sobre el trax respetando la movilidad costal (Barthe. J., 1995), la fuerza es ejercida durante
la fase espiratoria y debe ceder al final de la espiracin, el propsito de esta tcnica es
mejorar la ventilacin alveolar, movilizar secreciones bronquiales y facilitar la inspiracin.
(Unoki T.y cols, 2003)

OBJETIVOS

Objetivo General:

Determinar los efectos de las maniobras kinsicas de compresin y descompresin
torcica sobre la Presin Inspiratoria Mxima en pacientes ventilados
mecnicamente en modalidad Volumen Control.

Objetivos Especficos:

Determinar los efectos de las maniobras kinsicas de compresin y descompresin
torcica superior sobre la Presin Inspiratoria Mxima en pacientes ventilados
mecnicamente en modalidad Volumen Control.

Determinar los efectos de las maniobras kinsicas de compresin y descompresin
torcica inferior sobre la Presin Inspiratoria Mxima en pacientes ventilados
mecnicamente en modalidad Volumen Control.














HIPTESIS

H1: Las maniobras de compresin y descompresin torcica superior disminuyen la
Presin Inspiratoria Mxima en pacientes ventilados mecnicamente en modalidad
Volumen Control.

H2: Las maniobras de compresin y descompresin torcica inferior disminuyen la
Presin Inspiratoria Mxima en pacientes ventilados mecnicamente en modalidad
Volumen Control.






















MATERIAL Y MTODO

Poblacin:

Pacientes crticos adultos con va area artificial y conectados a ventilacin
mecnica en modo Volumen Control, de la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital
Clnico de la Universidad de Chile Jos Joaqun Aguirre.

Muestra:

El tipo de muestra es no probabilstica de sujetos-tipo, quienes se encontraban
sedados farmacolgicamente y adaptados al VM. El grupo de muestra lo constituyeron 44
pacientes crticos adultos con va area artificial y conectados a ventilacin mecnica en
modo Volumen Control, de la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la
Universidad de Chile Jos Joaqun Aguirre.

Los criterios de inclusin fueron los siguientes:
- Pacientes con un valor de la Escala Ramsay > 4.
- Pacientes con un valor de la escala de gravedad APACHE II > 10 puntos.
- Pacientes conectados a VM en modalidad A/C.

Los criterios de exclusin fueron los siguientes:
- Pacientes con inestabilidad hemodinmica extrema.
- Pacientes con modalidad ventilatoria que implique ventilaciones espontneas.
- Pacientes con trax volante o laparotoma abierta, que no permita la aplicacin de las
tcnicas kinsicas a utilizar en el estudio.
- Pacientes con patologas cardacas.
- Pacientes con un valor de la Escala Ramsay < 4.
- Pacientes con obstruccin severa.

Tipo de estudio:

El diseo de investigacin corresponde a un estudio de tipo preexperimental,
presentando un diseo de preprueba-postprueba con un slo grupo, debido a que tiene
como caractersticas:

- Ausencia de un grupo control.
- Hay manejo de la variable independiente (maniobras de compresin y descompresin
torcica) por parte de los investigadores.
- Muestreo por conveniencia. (Hernndez, R.,1998)

Procedimiento:

Primero se clasific el estado de gravedad de los pacientes, pertenecientes a la
muestra, segn la escala de gravedad APACHE II (Acute Physiology Chronic Health
Evaluation). (Knaus, WA., 1985) (Anexo1) que es calculado al momento de ingreso de los
pacientes a la UCI por el staff mdico. En segundo lugar se midi el nivel de sedacin
utilizando la escala de Ramsay. (Anexo 2), posterior a esto, y de acuerdo al protocolo, se
procedi a realizar el examen fsico torcico, con el fin de determinar el estado de los
pacientes.
A continuacin se midieron los parmetros ventilatorios necesarios para el estudio
(Apndice 1), los valores de PIM se midieron previo al tratamiento kinsico, durante el
tratamiento kinsico y despus de realizado en un tiempo de 3 minutos post kinesiterapia.

Las tcnicas respiratorias aplicadas a los pacientes fueron las siguientes:
Maniobras de compresin y descompresin torcica a nivel:
- Costal Superior
- Costal Inferior

Basadas en el siguiente protocolo:

- 20 maniobras de compresin y descompresin torcica. (en 20 ciclos
respiratorios seguidos) Se registraron 20 valores de PIM previas, 20 valores
durante la KTR y 20 valores de la PIM posterior a la KTR, los cuales fueron
promediados.

Las mediciones fueron realizadas con los pacientes en dcubito supino y sedados de
acuerdo a los siguientes pasos:
1. En primer lugar se determin el nivel de sedacin, utilizando para ello la Escala de
Ramsay.
2. Realizacin del examen fsico torcico.
3. Registro de los parmetros a evaluar:
- Presin Inspiratoria Mxima (PIM)
- Flujo Inspiratorio
- Volumen Corriente (VC)
- Frecuencia Respiratoria (FR)
- Fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO
2
)
- Presin Positiva del Final de la Espiracin (PEEP)

Las maniobras de compresin y descompresin fueron aplicadas por un kinesilogo
de la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, durante
los meses de julio y septiembre del presente ao. Las mediciones fueron realizadas por las
alumnas de tesis.

Los datos se registraron en una ficha de evaluacin. (Apndice 1)

Variables

Definicin Conceptual y Operacional de las Variables

Variables del estudio

a. Presin inspiratoria mxima:
Es la mxima presin que se genera durante una entrega de gas y corresponde a la
presin generada por la suma de las resistencias elsticas y friccionales del pulmn. En la
ventilacin ciclada por volumen, la PIM depende tanto de la distensibilidad como de la
resistencia de la va area, as como del volumen corriente y del patrn de flujo.
Nivel de medicin: Escala de Intervalo Continua.

b. Maniobras de compresin y descompresin torcica a nivel costal superior:
Fuerzas manuales ejercidas sobre el tercio superior del trax, respetando la
movilidad costal (Barthe, J., 1995), la fuerza es ejercida durante la fase espiratoria y debe
ceder al final de la espiracin. (Unoki, T.y cols, 2003)

Nivel de medicin: Escala Nominal.

c. Maniobras de compresin y descompresin torcica a nivel costal inferior:
Fuerzas manuales ejercidas sobre el tercio inferior del trax, respetando la
movilidad costal (Barthe, J., 1995), la fuerza es ejercida durante la fase espiratoria y debe
ceder al final de la espiracin. (Unoki, T.y cols, 2003)

Nivel de medicin: Escala Nominal.

Variables desconcertantes:
Sexo, peso y talla, edad, tipo de patologa (obstructiva o restrictiva), y variables
subjetivas del kinesilogo que realiz las maniobras del protocolo.
Recursos

Recursos humanos:

Para llevar a cabo este proyecto se emple una muestra de 44 pacientes de la Unidad
de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Las maniobras de compresin y descompresin torcica fueron realizadas por un
kinesilogo de la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la Universidad de
Chile y las alumnas fueron las encargadas de tomar las mediciones.

Recursos materiales:

Se utilizaron los siguientes equipos:
- Monitor cardiorespiratorio multimodal, marca Marquet modelo Solar 8000.
- Ventiladores mecnicos, marca Nellcor Puritan Bennett 840.

Implementos adicionales:
- Fichas de Evaluacin
- Fonendoscopio

Planta fsica:

El lugar donde se realiz el proyecto es la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital
Clnico de la Universidad de Chile, Jos Joaqun Aguirre, ubicado en la comuna de
Independencia, Santiago.





PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS

Se evaluaron 44 pacientes adultos ventilados mecnicamente, de los cuales el 57%
correspondieron al sexo femenino y el 43% al sexo masculino, la media para la edad fue
58,28 17,87 aos con un valor mnimo de 16 aos y un valor mximo de 87 aos. La
media para el puntaje APACHE II fue de 17,77 4,04 (que corresponde a una probabilidad
de muerte de 25 a 40%). Los valores mnimo y mximo encontrados corresponden a 14 y
25 puntos, respectivamente. Estos datos se resumen en la siguiente tabla:

Tabla 1. Caractersticas de los pacientes pertenecientes a la muestra.

n 25 mujeres, 19 hombres
Edad (aos) 58,28 17,87
Talla (cm) 163,13 10,59
Peso (Kg) 68,32 17,05
APACHE II 17,77 4,04

Las maniobras de compresin y descompresin torcica superior (MC/DTS) y las
maniobras de compresin y descompresin torcica inferior (MC/DTI) fueron realizadas
a 36 y 35 pacientes, respectivamente. Para analizar con mayor detalle las diferencias
individuales de la PIM medidos previa, durante y posteriormente a la realizacin de esta
maniobra, revisar (Apndice 2).

Prueba t de muestras dependientes para la Presin Inspiratoria Mxima.

Se utiliz esta prueba para estudiar las variaciones de la PIM comparando los
valores previos a la ejecucin de las MC/DTS (Pre-MC/DTS) con respecto a los resultados
obtenidos durante la ejecucin de estas maniobras (Durante MC/DTS), como tambin para
comparar los valores obtenidos Pre-MC/DTS y Post- MC/DTS.
Para una muestra de 36 pacientes se calcul la media de las diferencias para los
valores de la PIM Pre-MC/DTS y Durante MC/DTS, obtenindose un valor de 5,5 5,2
cmH
2
O y se realiz la prueba t para muestras dependientes. Para un nivel de significancia
= 0,05, se obtuvo un t = 6,41, con un p = 0,000.
La media de las diferencias para la PIM Pre-MC/DTS y Post-MC/DTS fue de 0,69
3,3 cmH
2
O. Para un nivel de significancia = 0,05, obtuvimos un t = 1,243, con un p =
0,222.
A partir de estos resultados, se acepta la hiptesis 1 de trabajo: Las maniobras de
compresin y descompresin torcica superior disminuyen la PIM en pacientes ventilados
mecnicamente en modalidad Volumen Control.
Es necesario destacar que esta hiptesis se acepta slo en el perodo en que se
ejecutan las maniobras, ya que en el periodo post-maniobras la disminucin de la PIM no es
estadsticamente significativa.
Similar procedimiento se realiz para estudiar las variaciones de la PIM
comparando los valores previos a la ejecucin de las MC/DTI (Pre-MC/DTI) con respecto
a los resultados obtenidos durante la ejecucin de estas maniobras (Durante MC/DTI),
como tambin para comparar los valores obtenidos Pre-MC/DTI y Post- MC/DTI.
En este caso la muestra corresponde a 35 pacientes, la media de las diferencias para
la PIM Pre-MC/DTI y Durante MC/DTI fue de 4,7 4,2 cmH
2
O. Para un nivel de
significancia = 0,05, se obtuvo un t = 6,58, con un p = 0,000.
La media de las diferencias para la PIM Pre-MC/DTI y Post-MC/DTI fue de 1,3
3,3 cmH
2
O. Para un nivel de significancia = 0,05, obtuvimos un t = 2,08, con un p =
0,045.
De acuerdo con estos resultados se acepta la hiptesis 2 de trabajo: Las maniobras
de compresin y descompresin torcica inferior disminuyen la Presin Inspiratoria
Mxima en pacientes ventilados mecnicamente en modalidad Volumen Control.
Esta hiptesis es aceptada en el periodo de ejecucin de las maniobras y posterior a
estas, ya que la disminucin de la PIM es estadsticamente significativa en ambos casos.



Los grficos de las figuras 1 y 2 clarifican estos resultados, al comparar las diferencias
en la PIM .





-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
s

P
I
M

(
c
m
H
2
O
)
Pre-MC/DTS Durante
MC/DTS
Post-
MC/DTS
Diferencias PIM Pre, Durante y Post-MC/DTS

Fig. 1: Grfico de diferencias en la PIM para MC/DTS





-5
-4
-3
-2
-1
0
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
s

P
I
M

(
c
m
H
2
O
)
Pre-MC/DTI Durante
MC/DTI
Post-MC/DTI
Diferencias PIM Pre, Durante y Post-MC/DTI

Fig. 2: Grfico de diferencias en la PIM para MC/DTI



CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio, es posible enunciar
las siguientes conclusiones en relacin a nuestro grupo en estudio:

1.- Ambos tratamientos producen diferencias significativas en la disminucin de la PIM al
comparar los valores inmediatamente antes de realizar las maniobras con el valor obtenido
al realizar las maniobras.

2.- Los dos tratamientos no son igualmente efectivos al bajar la PIM en un tiempo
posterior a tres minutos de realizadas las maniobras.

3.- El descenso de la PIM es estadsticamente significativo al realizarse maniobras de
compresin y descompresin torcica inferior, en el tiempo posterior al tratamiento.

















DISCUSIN

Dentro de la literatura, existen escasos estudios referentes a los efectos de la KTR
sobre los diferentes parmetros cardiorespiratorios, como por ejemplo la PIM, en pacientes
conectados a ventilador mecnico.
La gran mayora de los trabajos estn orientados principalmente a evaluar los
efectos de la KTR sobre la resistencia de la va area y la distensibilidad, en lugar de
parmetros individuales como la PIM. Arellano y cols. estudiaron el efecto de una tcnica
multimodal (percusin, vibracin , tcnica de espiracin forzada y succin endotraqueal)
sobre la mecnica toracopulmonar del paciente ventilado mecnicamente, demostrando que
la KTR disminua la resistencia de la va area y aumentaba la distensibilidad
toracopulmonar, probablemente por permeabilizacin de la va area y reclutamiento de
unidades alveolares que se encontraban atelectasiadas. Los efectos se mantuvieron en el
tiempo hasta dos horas post-intervencin kinsica. En nuestro estudio los efectos se
mantuvieron solo durante la aplicacin de las tcnicas de expansin pulmonar,
probablemente porque no se realiz succin endotraqueal y, por lo tanto no se favoreca la
ventilacin a nivel ms perifrico. (Arellano, D. y cols, 2001)
Cabe destacar que en nuestro estudio las maniobras de compresiones y
descompresiones disminuyeron en forma significativa la PIM, en un tiempo de 3 minutos
posterior a la realizacin de las maniobras, cuando stas se aplicaron a nivel de bases
pulmonares, lo cual coincide con las regiones pulmonares ms afectadas y con menor
ventilacin, de lo cual se podra inferir que existiran efectos sobre el tejido menos
ventilado.
Es importante reiterar que en nuestro estudio slo evaluamos el efecto sobre la PIM,
por lo cual no se podra diferenciar si la disminucin de este parmetro se debi a mejora
de la distensibilidad toracopulmonar o de la resistencia de la va area.
Los trabajos referentes al tema se han realizado mayoritariamente en animales o
bien, midiendo parmetros hemodinmicos. Una investigacin de laboratorio utilizando
como muestra a un grupo de perros hiperinsuflados, mostr consecuencias cardiovasculares
adversas con la compresin de la caja torcica en comparacin a la compresin abdominal.
(Van der Touw, T. y cols., 1993)
En otro estudio realizado en cuatro pacientes asmticos ventilados mecnicamente
en modalidad volumen control, con diferentes grados de severidad, se midieron diversos
parmetros, entre ellos la PIM, donde se observ que sta disminua al realizar
compresiones de la caja torcica slo en el paciente que se encontraba menos obstruido,
disminuyendo 2,5 cm de H
2
O, y que esta disminucin se revirti en el tiempo post-
maniobras. Los valores en forma similar a nuestro estudio se midieron antes de realizadas
las maniobras (2-3 minutos pre-maniobras), durante y despus de efectuadas, en un tiempo
posterior de 2 a 3 minutos. (Van der Touw, T. y cols., 1998) En la unidad del Royal North
Shore Hospital, la espiracin acompaada de compresin del trax se utiliza para asistir la
ventilacin manual en pacientes asmticos que no pueden ser ventilados mecnicamente.
La tcnica usualmente es asociada con una disminucin de 5 a 10 cm de H
2
O de la presin
mxima de la va area, que es sostenida durante el perodo de compresin (Fisher, M.,
1993) Unoki y cols realizaron un estudio en conejos registrando que no haba ninguna
diferencia significativa en la PIM entre los grupos que recibieron las maniobras de
compresin y aquellos que no, despus de un perodo de estabilizacin de 30 min. (Unoki
T.y cols, 2003)
Por otra parte asensos en la PIM, pueden elevar la presin intracraneana, ya que esta
ltima se relaciona directamente con la presin de la va area. (Ludwig, H. y cols, 2000),
los resultados de su estudio fueron que elevaciones de la presin de la va area en un
rango de 20 a 35 cm H
2
O dieron lugar a ascensos en la presin intracraneana de 4.1 a 6.0
mmHg. Por lo tanto consideramos importante que las maniobras utilizadas en KTR
produzcan descensos en la PIM, en el momento que se ejecutan, ya que pacientes que
sufren de hipertensin intracraneana, no se descompensaran con estas maniobras. Esto
podra avalar la aplicacin de tcnicas de compresiones y descompresiones en pacientes
con hipertensin intracraneana, de todas formas consideramos que son necesarios estudios
especficos en relacin a este tema.
Una de las limitantes de nuestro trabajo fue la muestra heterognea utilizada, en la
cual fueron incluidos sujetos con gran diferencia etarea, variable que podra afectar la
efectividad de las maniobras debido a que pacientes aosos presentan una mayor rigidez
torcica.

PROYECCIONES

Debido a que an existe gran controversia con respecto a los efectos de la Terapia
Kinsica Respiratoria, creemos que la realizacin de este tipo de estudios es una
contribucin a nuestra profesin
Par la Kinesiterapia Respiratoria es de gran importancia el objetivar que un tipo de
maniobras de expansin pulmonar, tienen un efecto sobre un parmetro ventilatorio como
es la PIM, lo cual, como fue mencionado con anterioridad se relaciona con la PIC, ya que
ascensos en la PIM, pueden elevar la presin intracraneana, por la relacin de esta ltima
con la presin de la va area.
Sin duda alguna este tipo de investigaciones deja abiertas una serie de nuevas
posibilidades para la Kinesiterapia actual, adems de ser un incentivo para futuras
investigaciones, como por ejemplo estudiar el comportamiento de la PIM en un tiempo ms
prolongado posterior a las maniobras, con el fin de determinar si existen efectos
prolongados en el tiempo. Adems, si las tcnicas antes mencionadas disminuyen la PIM,
esto podra extrapolarse a otros parmetros relacionados con ella, como la distensibilidad y
la RVA, para lo cual es necesario que se efecten otros estudios.













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ANEXOS
Anexo 1. Sistema de puntuacin de gravedad APACHE II

A: APS total= Suma de las doce variables individuales


RANGO ELEVADO

NORMAL

RANGO BAJO
VARIABLES
FISIOLOGICAS
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura rectal
(C)
41 39-
40.9
N 38.5-
38,9
36-38.4 34-
35.9
32-
33.9
30-
31.9
29.9
Presin arterial
media (mmHg)
160 130-
159
110-
129
N 70-109 N 50-69 40-54 39
Frecuencia cardiaca
(lpm)
180 140-
179
110-
139
N 70-109 N 50-69 40-54 39
Frecuencia
respiratoria
50 35-
49
N 25-
34
12-24 10-11 6-9 N 5
Oxigenacin
(Valorar A o B)
N N N N N N N N N
A. Si FiO
2
0.5,
DA-aO
2

500 350-
499
200-
349
N <200 N N N N
B. Si FiO
2
<0.5,
paO
2
mmHg
N N N N >70 61-70 N 55-60 <55
PH arterial 7.7 7.6-
7.69
N 7.5-
7.59
7.33-7.49 N 7.25-
7.32
7.15-
7.24
<7.15
Natremia (mEq/l) 180 160-
179
155-
159
150-
154
130-149 N 120-
129
111-
119
110
Kalemia (mEq/l) 7 6-
6.9
N 5.5-
5.9
3.5-5.4 3-3.4 2.5-
2.9
N <2.5
Creatinina (mg/dl)
(doble si puntaje
para insuficiencia
renal aguda.)
3.5 2-
3.4
1.5-
1.9
N 0.6-1.4 N <0.6 N N
Hematocrito (%) 60 N 50-
59.0
46-
49.9
30-45.9 N 20-
29.9
N <20
Leucocitos
(/mm
3
x1000)
40 N 20-
39.9
15-
19.9
3-14.9 N 1-2.9 N <1
GCS (15- puntaje
del paciente)
N N N N N N N N N
I no GSA: HCO
3
venoso
52 41-
51.9
N 32-
40.9
22-31.9 N 18-
21.9
15-
17.9
<15


B: Puntuacin por edad

Aos Puntos
44
45-54
55-64
65-75
75
0
2
3
5
6


C: Puntuacin por enfermedad crnica:

Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica sistmica o est
inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:
a: Para pacientes no quirrgicos o postoperatorios de urgencia: 5 puntos o,
b: Para pacientes postquirrgicos de ciruga electiva: 2 puntos

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso,
previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:
Hgado: Cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de
hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo
heptico, encefalohepatopata, o coma.
Cardiovascular: Clase IV segn la New York Heart Association
Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir
el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas
domsticas; o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria,
hipertensin pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.
Renal: Hemodializados.
Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la
resistencia a la infeccin (por ejemplo inmunosupresin, quimioterapia, radiacin,
tratamiento crnico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una
enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia,
linfoma, SIDA)

Puntuacin de APACHE II: Suma de A + B + C


Interpretacin del Score

Puntuacin Mortalidad (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85

Anexo 2. Escala de sedacin de Ramsay

ESCALA DE RAMSAY
1. Paciente ansioso, agitado
2. Cooperador, orientado y tranquilo
3. Dormido, responde a ordenes
4. Dormido, respuesta a luz y sonidos
5. Dormido, respuesta solo al dolor
6. Sin respuesta






APNDICE
Apndice 1.

HOJA DE PROTOCOLO MANIOBRAS COMPRESION / DESCOMPRESION

NOMBRE:

EDAD: RAMSAY: N FICHA:



PESO: TALLA:

APACHE II:

MODO: FR:

FLUJO:

FIO2: PEEP:

SATO2:

VOL. CTE: PIM :
Pre - MC/DTS
DIST:



DIAGNOSTICOS

PROTOCOLO MC/DTS PROTOCOLO MC/DTI
FECHA: HORA: FECHA: HORA:
DURANTE
MC/DTS
POST - MC/DTS DURANTE
MC/DTI
POST - MC/DTI














EVALUADOR EVALUADOR
Apndice 2


Fig.3:Grfico de tendencia, muestra las diferencias individuales Pre, Durante y Post MC/DTS







Diferencias individuales dePIM Pre, Durante y Post
MC/DTI
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Pre-MC/DTI Durante MC/DTI Post-MC/DTI

Fig.4:Grfico de tendencia, muestra las diferencias individuales Pre, Durante y Post MC/DTI
Diferencias individuales de PIM Pre, Durante y Post-
MC/DTS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Pre-MC/DTS Durante MC/DTS Post-MC/DTS
D
i
f
e
r
n
a
c
i
a

P
I
M

(
c
m
H
2
O
)