neurología neonatal

Malformaciones del sistema nervioso central:

correlación neuroquirúrgica
Juan C. Jiménez-León, Yaline M. Betancourt-Fursow, Cristina S. Jiménez-Betancourt

Resumen. Las malformaciones congénitas del sistema nervioso central se relacionan con alteraciones en la formación del Hospital General de Castellón;
Castellón, España (C.S. Jiménez-
tubo neural, en las que se incluyen la mayoría de las entidades de tratamiento neuroquirúrgico, disrafismos y craneosi- Betancourt). Instituto Neurológico;
nostosis, alteraciones de la proliferación neuronal, microcefalias y megalencefalias, anomalías de la migración neuronal, Instituto Docente de Urología
lisencefalia, paquigiria, esquisencefalia, agenesia del cuerpo calloso, heterotopías y displasias corticales, malformaciones (Y.M. Betancourt-Fursow). Escuela
de Medicina; Universidad de
raquimedulares y disrafias medulares. En el presente trabajo se clasifican las diferentes malformaciones del sistema ner- Carabobo (J.C. Jiménez-León).
vioso central susceptibles de corregirse mediante cirugía en el menor tiempo posible y se exponen los mecanismos de Valencia, Venezuela.

génesis de estas lesiones cada vez mejor estudiadas desde las áreas neurogenética y neuroembriológica. Esto involucra la Correspondencia:
posible conexión de áreas de conocimiento novedosas, como los mecanismos de alteración de la inducción dorsal (cierre Dr. Juan Carlos Jiménez León.
Centro Policlínico Valencia.
del tubo neural) y ventral (telencefalización) con los mecanismos actuales de corrección, y también las anomalías de la Avda. Carabobo. Torre C. Piso 1.
proliferación y diferenciación celular de la migración neuronal y, finalmente, el complejo de malformaciones que afectan Cons. 112. Urb. La Viña. Valencia
2001, Venezuela.
la fosa posterior y las posibilidades actuales de corrección de éstas.
Palabras clave. Craneosinostosis. Disrafismos craneales. Disrafismos espinales. Hidrocefalia congénita. Malformación de E-mail:
neurojcj@gmail.com
Chiari. Malformación de Dandy-Walker. Malformaciones congénitas del sistema nervioso central.
Declaración de intereses:
Los autores manifiestan la
inexistencia de conflictos de
interés en relación con este artículo.

Introducción
Las anomalías congénitas del sistema nervioso cen-
tral (SNC) constituyen una importante causa de mi-
nusvalía infantil, con una incidencia que varía entre
0,8 y 1,3 cada 100 nacidos vivos. Se asocian a una
amplia variedad de síndromes genéticos y anomalías
cromosómicas. Para comprender mejor las anoma-
lías del SNC, recordaremos brevemente cómo es el
desarrollo normal de dicho sistema. En el desarrollo
normal del embrión, en la fase germinativa entre la
primera y segunda semana postovulatoria, se inicia
el período embrionario, desde la segunda semana
hasta el fin del segundo mes. En él, las tres capas ge-
neran cambios extraordinarios (ectodermo, meso-
dermo y endodermo). El mesodermo subyacente se
denomina ‘inductor’ y envía señales al ectodermo,
que es el tejido inducido, instruyéndolo a desarrollar
el tejido neural, la formación de la cresta y el tubo
neural. Al plegarse el ectodermo neural a lo largo del
embrión, en la fase de neurulación primaria, se cie-
rran el neuroporo anterior (días 24-26) y después el
neuroporo posterior (días 26-28). La fase de regio-
nalización y especificación del SNC ocurre a lo largo
del tubo neural en sentido rostrocaudal y dorsoven-
tral. En la porción rostral se forma el cerebro ante-
rior, medio y posterior, y en la parte caudal, la médu-
la espinal. Este proceso resulta de la interacción de Aceptado tras revisión externa:
04.06.13.
genes que definen los territorios de los diferentes ti-
pos de células germinales, que se distribuyen por un Cómo citar este artículo:
Jiménez-León JC, Betancourt-
patrón guiado por los genes denominados Sonic Fursow YM, Jiménez-Betancourt CS.
hedgehog, que actúan co­mo moléculas señalizadoras Malformaciones del sistema nervioso
de las áreas neurales del embrión [1]. central: correlación neuroquirúrgica.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1):
Las células más dorsales del tubo neural (cresta S37-45.
neural) forman, mediante la proliferación y migra-
© 2013 Revista de Neurología
ción, la mayor parte del sistema nervioso periférico.
Muchas células proliferan dentro del tubo neural y
se adelgazan y desplazan a través de las paredes, mo-
viéndose para ocupar posiciones clave en el neuro-
desarrollo; por ejemplo, el desarrollo del córtex del
cerebro anterior (prosencéfalo), donde la zona de la
matriz germinal, tejido adyacente a la luz del tubo
neural (el futuro sistema ventricular), contiene célu-
las madre neurales, que son las precursoras de las
neuronas y de los dos tipos de células gliales, los oli-
godendrocitos y los astrocitos, que migran a través
de células gliales radiadas a ocupar sus lugares en las
diferentes seis capas de la corteza cerebral [2].
Aunque cada célula del SNC está específicamente
programada y ubicada en su lugar, se inician el creci-
miento axonal y las sinapsis, así como la creación de
las redes neuronales y gliales. El mecanismo que con-
trola estas conexiones es complejo y no se entiende
por completo. Algunas células fallan en sus conexio-

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J.C. Jiménez-León, et al
nes y van hacia la apoptosis, que es el resultado del
fallo en obtener los factores de supervivencia produ-
cidos por las células diana pluripotenciales [2].
Alteraciones en la formación del tubo
neural: anomalías de la inducción dorsal
Cuando se produce un defecto en el cierre del tubo
neural (craneal o caudal), se origina un disrafismo
(comunicación persistente entre el neuroectoder-
mo posterior y el ectodermo cutáneo). El tubo neu-
ral se fusiona entre el día 18 y 26 tras la ovulación.
Alteraciones en la formación del tubo neural pue-
den provocar anencefalia, encefaloceles y espina
bífida abierta y oculta. En relación con la etiología
de ests malformaciones, se habla de un origen mul-
tifactorial. Se trata del grupo de malformaciones
más frecuentes del SNC y su prevalencia varía entre
las diferentes poblaciones, con cifras entre 0,8 y 1
cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores asocia-
dos comunes a estas lesiones, tanto genéticos como
medioambientales, se incluyen el déficit de folatos,
madres adolescentes, bajo nivel socioeconómico,
ingesta de ácido valproico o exposición a radiacio-
nes y antagonistas del folato, como el trimetoprim,
la carbamacepina, la fenitoína y el fenobarbital [3].
El riesgo de recurrencia para gestantes que tuvie-
ron un hijo con defecto del cierre del tubo neural es
del 1,5-5%, y puede llegar hasta un 10% en las anen-
cefalias [3,4]. En el Reino Unido, la anencefalia y la
espina bífida tienen igual prevalencia, y juntas cons-
tituyen el 95% de todos los defectos de cierre del
tubo neural [1]. Actualmente, muchos países, en
sus programas de prevención, incluyen la ingesta
de polivitamínicos que contengan ácido fólico para
reducir la incidencia de estos defectos. Una ingesta
mínima de 400 µg/día antes de la concepción y du-
rante las primeras 12 semanas del embarazo pre-
viene muchos de los defectos de cierre del tubo
neural [4].
El diagnóstico prenatal de los defectos de cierre
del tubo neural puede realizarse midiendo los nive-
les de α-fetoproteína en el suero materno y en el lí-
quido amniótico mediante amniocentesis las pri-
meras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de
α-fetoproteína impone realizar ultrasonido de alta
resolución, que puede detectar estos defectos pre-
cozmente antes de las 20 semanas y permitir así el
control de la patología [1,3].
Disrafismos craneales
Cuando existe fallo global del cierre cefálico del tubo
S38
neural, se produce la anencefalia, condición letal,
afortunadamente infrecuente por el rápido diag-
nóstico prenatal. Existe degeneración de las células
neurales, ausencia de tejido mesodérmico dorsal y
ausencia del hueso craneal, y sólo están presentes
restos distales del SNC, como el tallo y la médula
espinal, asociados a raquisquisis cervical y exence-
falia (herniación del tejido cerebral). Algunos neo-
natos pueden tener automatismos de succión, re-
flejo de Moro y crisis que remedan los espasmos
infantiles. Su sobrevida es de días o semanas [3].
La atelencefalia consiste en un defecto en el que
existe el hueso craneal, pero no se desarrollan las
estructuras por encima del diencéfalo; por tanto,
no existe corteza cerebral. En el grupo de los ence-
faloceles, en los que existe un defecto mesenqui-
mal con herniación de estructuras cerebrales y sus
cubiertas a través de él, están descritos el cráneo
bífido, el encefalomeningocele –donde sólo hay
protrusión de las meninges a través de un defecto,
generalmente de la línea media–, los encefaloceles
anteriores (etmoidales, esfenoidales, nasoetmoida-
les y frontonasales) –que se asocian a hiperteloris-
mo–, anomalías ópticas, alteraciones endocrinas y
asociación a fístulas de líquido cefalorraquídeo.
Este grupo de entidades son susceptibles de co-
rrección quirúrgica mediante abordaje del defecto
y duroplastia para prevenir la aparición de menin-
gitis recurrente; actualmente, podemos abordarla
por vía transesfenoidal o combinando técnicas cra-
neales y esfenoidales en colaboración con los en-
doscopistas de otorrinolaringología. Finalmente,
los encefaloceles posteriores, con contenido occi-
pital o cerebeloso, pueden asociarse a malforma-
ción de Arnold-Chiari y a anomalías de la unión
occipitocervical, susceptibles de corrección neuro-
quirúrgica [5].
Disrafismos medulares
Se originan por un cierre defectuoso del neuroporo
posterior y comprenden una amplia variedad de
malformaciones, desde las más benignas, como la
espina bífida oculta sin lesión neurológica, hasta las
más complejas, como el mielomeningocele. En la
espina bífida oculta hay un defecto en el cierre del
arco posterior, generalmente de L5, asintomático la
mayoría de las veces. Se detecta por alguna explo-
ración radiológica en la que se observa la falta de
cierre. La espina bífida tiene dos variantes: el me-
ningocele, donde sólo hay meninges en el saco dis-
ráfico; y el mielomeningocele, donde hay médula
espinal, raíces y meninges, generalmente en ubica-
ción dorsolumbar, lumbar o lumbosacra. Esta ubi-
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 Neurología neonatal

cación está directamente relacionada con el déficit

neurológico asociado. Figura 1. Esquemas sagitales y axiales del mielomeningocele. Se muestra un esquema sagital con el
borde de la piel displásica y el contenido del saco, y con la médula espinal anclada y las raíces. En el corte
La etiología de la espina bífida se corresponde
axial se esquematiza el plano de acceso quirúrgico de la lesión, donde se diseca y repara la duramadre y
con un defecto primario del cierre posterior del las capas dérmicas hasta un margen sano. (Figura de los autores).
tubo neural, presente ya en la cuarta semana tras la
concepción, que involucra factores genéticos y am-
bientales [6]. La espina bífida y la anencefalia son
las dos malformaciones más frecuentes del tubo
neural y afectan a 1-2 de cada 1.000 nacidos vivos.
Raramente se asocian alteraciones cromosómicas
en los pacientes con espina bífida. El factor terató-
geno más frecuente es el déficit de ácido fólico en
las primeras semanas de gestación, que, correlacio-
nado con malnutrición, nivel socioeconómico bajo,
diabetes o consumo de alcohol o de ácido valproico
por la madre, produce un aumento de incidencia de
malformaciones del tubo neural. El 80-90% de las
disrafias espinales quísticas corresponden a mielo-
meningoceles, que son lumbosacros en el 80% de
los casos. Existe déficit sensitivo y motor, depen-
diendo del nivel lesional, que involucra el control
esfinteriano. Los niños sobrevivientes deben ser
cuidados en unidades multidisciplinarias con ma-
nejo ortopédico, urológico, fisioterápico y psicote-
rapéutico. El 5% de este grupo corresponde a me-
ningoceles, mucho más benignos, sin tejido nervio-
so dentro del quiste meníngeo. No se asocian a hi- paración in utero, practicando una derivación ven-
drocefalia y el examen neurológico es normal [7]. triculoamniótica y una cobertura del defecto con
Cuando existen anomalías medulares asociadas o membrana amniótica que podría mejorar el pro-
médula anclada (tethered cord syndrome), puede nóstico de estos neonatos, ya que reduciría la masa
aparecer incontinencia de esfínteres, trastornos lo- disráfica y la hidrocefalia al nacer [10]. Desde el
comotores o alteración refleja [8,9]. punto de vista práctico, es una de las intervencio-
La hidrocefalia es la complicación más impor- nes que más se realizan en neonatos. La técnica de
tante de los mielomeningoceles lumbosacros. Se la reparación del saco herniado y su contenido se
presenta en un 90% de los casos y se asocia a la mal- diseca y recoloca meticulosamente. Mediante téc-
formación de Chiari II en un 70% de los casos, en nica magnificada se disecan las raíces y se cierra la
los que se produce un descenso de las tonsilas cere- duramadre y la piel redundante. Se puede realizar
belosas y de la médula oblonga debajo del foramen tercerventriculostomía endoscópica, ya que consti-
magno hasta C2. Esta distorsión de las estructuras tuye una hidrocefalia obstructiva, pero un alto por-
de la fosa posterior asociada al mielomeningocele centaje termina en shunts ventriculoperitoneales
puede causar alteración de los pares craneales bajos [11]. Un esquema personal del abordaje lo mostra-
y apneas (muchas veces confundidas con crisis epi- mos en la figura 1.
lépticas) [8]. Finalmente, algunas disrafias espinales ocultas
Los mielomeningoceles se complican frecuente- se asocian a estigmas dérmicos, como nevos, luna-
mente con meningitis, bien ascendente por infec- res vellosos, senos dermales o masas subcutáneas,
ción del quiste, bien secundaria al tratamiento de la donde, si existe déficit neurológico, se impone la
hidrocefalia. Se diagnostican frecuentemente en la realización de una RM; en ella podemos encontrar
época prenatal. Si el diagnóstico se hace tardíamen- comunicación a lipomeningoceles o senos dérmi-
te en el tercer trimestre, los pacientes precisan tra- cos que se asocian a lipomas intramedulares. Éstos
tamiento quirúrgico; si es precoz, se realiza por pueden producir meningitis recurrentes. En algu-
imágenes, ecografía o resonancia magnética (RM), nos casos, una banda ósea divide el canal medular
y con niveles de α-fetoproteína. El abordaje debe en dos mitades, la diastomatomielia, que resulta di-
ser lo más precoz posible antes de la ruptura del fícil de manejar, ya que su resolución quirúrgica es
saco meníngeo malformado. Se ha intentado su re- delicada y controvertida [1,7,9].

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J.C. Jiménez-León, et al
Trastornos de la regionalización:
anomalías de la inducción ventral
El desarrollo anormal de la porción anterior del
tubo neural (prosencéfalo mediobasal) y sus estruc-
turas asociadas (causadas por disturbios en la in-
ducción ventral, donde se implican las tres capas
germinales) afectan la telencefalización (división y
expansión lateral de la vesícula cerebral primaria), y
se asocian defectos de la línea media craneofacial.
Esta anomalía se relaciona con cromosomopatías
(trisomías 13 y 18) y factores ambientales [2,3].
La forma más grave de esta malformación es la
holoprosencefalia, en la que existe un fallo del pro-
sencéfalo al dividirse en los dos hemisferios cere-
brales. Existe desorganización de la corteza cerebral
y hay un menor número de neuronas, que están
desorientadas y no adoptan una laminación nor-
mal. Está asociada a las trisomías 13-15 y 18 [12].
Estos trastornos se asocian a alteraciones morfo-
lógicas de la línea media facial, desde las formas más
leves, como la aplasia olfatoria, hasta las más graves,
como la ciclopía (anoftalmia asociada a agenesia na-
sal), en la que se desarrolla un solo ojo en la línea
media en la zona medionasal no formada o se forma
un esbozo de nariz en forma de probóscide. La ce-
bocefalia es otra anomalía facial, caracterizada por
una nariz pequeña con un solo orificio nasal situada
debajo de unos ojos subdesarrollados y muy juntos.
La anomalía facial menos grave es el labio leporino
o agenesia premaxilar, que tiene diferentes grados
de dismorfía [3,12].
El diagnóstico prenatal es posible mediante eco-
grafía fetal, buscando el hipotelorismo y la estruc-
tura facial, y mediante RM, que se asocia a retraso
psicomotor variable, tetraplejía espástica y convul-
siones [12,13].
Trastornos en el desarrollo cortical: anomalías
en la proliferación y diferenciación celular
Una vez cerrado el tubo neural, se producen altera-
ciones en la proliferación celular anteriores a la mi-
gración neuronal y la corticogénesis. Existe una es-
trecha relación entre las alteraciones de la migra-
ción neuronal y las de la proliferación celular, y aquí
vamos a describir la microcefalia, la macrocefalia y
la hemimegalencefalia.
En la microcefalia hay una variante, que es la mi-
crocefalia vera, en la que existe desproporción cra-
neofacial y una importante pérdida de neuronas en
las capas II y III del neocórtex. Se han descrito pa-
trones de herencia autosómica dominante de expre-
S40
sividad variable y autosómica recesiva [14]. Es im-
portante determinar la circunferencia cefálica baja
en el período neonatal e investigar si existe asocia-
ción con craneosinostosis, hecho que podría reque-
rir cirugía precozmente. Cuando existe una causa
genética de la microcefalia, se pueden asociar ano-
malías significativas, como liberación piramidal, es-
pasticidad y dificultades graves del aprendizaje. És-
tas forman parte de más de 450 síndromes de la base
de datos dismorfológicos de Oxford [1]. Entre las
causas no genéticas de microcefalia, se incluye la ra-
diación ionizante en el primer trimestre del emba-
razo, infecciones intrauterinas, tóxicos y fármacos, y
eventos hipoxicoisquémicos perinatales. Esto últi-
mo se expresa con una circunferencia cefálica nor-
mal al nacer, pero con una curva decreciente.
En la microcefalia radial, existen cerebros peque-
ños que conservan su estructura cortical radial en co-
lumnas, pero con reducción de elementos neurona-
les y gliales, y cursa con retraso mental y epilepsia.
En la macrocefalia-megalencefalia, existe un ex-
ceso de proliferación celular, a veces de tipo pseu-
dotumoral o hamartomatoso. La clínica se relacio-
na con la etiología del proceso. Muchas veces, la
macrocefalia es familiar, y hay asociación con retra-
so del aprendizaje, anomalías neurológicas y con-
vulsiones.
La hemimegalencefalia es el agrandamiento uni-
lateral de un hemisferio cerebral o cerebeloso. Es
una alteración compleja que incluye trastornos tan-
to de la proliferación como de la migración. El pa-
trón de las circunvoluciones del hemisferio afecto es
anormal y se observan áreas de paquigiria o polimi-
crogiria. El neocórtex pierde su organización lami-
nar, se observan células gigantes multinucleadas y
son frecuentes las heterotopías neuronales y gliales.
Cursa con retraso mental variable, hemiparesia y
epilepsia, muchas veces precoz y de difícil control
[3]. Puede presentarse de forma aislada o en el con-
texto de síndromes neurocutáneos, asociada a erro-
res innatos del metabolismo, como anomalías de la
cadena respiratoria [4], o como una encefalopatía fo-
cal progresiva, y requerir una hemisferectomía para
el control de la epilepsia, como en la enfermedad de
Rasmussen, con relativo buen pronóstico [15].
Anomalías de la migración neuronal
Las neuronas, al migrar, pueden fallar o no llegar al
sitio originalmente fijado por el patrón genético
programado dentro de la corteza cerebral. Estas
anomalías pueden ser focales o difusas. Cuando las
neuronas no alcanzan la zona periventricular, se
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producen heterotopías periventriculares. Si las neu-
ronas, al migrar, no completan su trayecto cortical,
se produce la lisencefalia. Si unas neuronas no fina-
lizan esta migración y otras la completan, se produ-
cen heterotopías en banda o nodulares. Este com-
plejo proceso de migración puede alterarse por
causas genéticas y adquiridas, dependiendo de la
edad gestacional, y será más o menos grave. En las
formas graves se produce lisencefalia (agiria, paqui-
giria o polimicrogiria) y en las formas menores hay
laminación anormal del neocórtex o microdisgene-
sias, focales o multifocales [16,17].
En el complejo agiria-paquigiria, la lisencefalia o
agiria es una malformación importante de la corte-
za cerebral caracterizada por una superficie cere-
bral lisa, sin surcos. La paquigiria representa una
forma menos grave, con corteza engrosada y esca-
sez de surcos cerebrales.
La lisencefalia clásica (de tipo I) es un trastorno
de la migración neuronal producido por alteración
en la expresión de los genes que median en la mi-
gración. El gen de la lisencefalia (LIS-1) codifica la
subunidad β del factor activador de plaquetas acetil-
hidrolasa [18], y su mutación da lugar a engrosa-
miento del córtex cerebral, con disposición cortical
en cuatro capas anómalas, frecuentemente asociado
a heterotopías neuronales y disgenesia del cuerpo
calloso [3,19]. Hay un claro límite entre la sustancia
gris y la sustancia blanca, y la proporción entre am-
bas es de 4 a 1. Comprende un espectro de asocia-
ciones sindrómicas variables: el síndrome de Miller-
Dieker, que presenta lisencefalia clásica y crisis epi-
lépticas frecuentes, se identifica con una deleción en
la región 17p13.3 en el 92% de los casos; además,
existen secuencias de lisencefalia aislada y de lisen-
cefalia ligada al cromosoma X-heterotopía subcor­
tical en banda (LISC-HSCB) [17-19]. Mutaciones
en un segundo gen del cromosoma X, DCX (double-
cortin), causan también este tipo de lisencefalia.
La microlisencefalia es una lisencefalia con mi-
crocefalia congénita grave e hipoplasia marcada del
cerebro y el cerebelo.
En la lisencefalia con hipoplasia cerebelosa, la li-
sencefalia cerebrocerebelosa no presenta microce-
falia tan intensa como la descrita anteriormente.
En la lisencefalia tipo II, o síndrome de Walker-
Walburg (displasia de tipo cobblestone), se describe
una corteza gruesa y granular resultado de una pro-
liferación mesenquimal. Está cubierta de meninges
engrosadas, existe malformación cerebral y muscu-
lar, y los recién nacidos presentan anomalías ocula-
res con displasia retiniana, macroftalmia y anoma-
lías del segmento anterior ocular. Existen niveles
elevados de creatincinasa y mutaciones dentro del
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Neurología neonatal
complejo distrofina asociadas a esta malformación.
Es una malformación cerebral compleja que asocia
cinco tipos de alteraciones: lisencefalia, ventriculo-
megalia, anomalías de la sustancia blanca, hipopla-
sia del cerebelo y tallo cerebral, y polimicrogiria ce-
rebelosa. Se asocia con malformaciones oculares o
distrofia muscular congénita y agrupa tres síndro-
mes con herencia autosómica recesiva [3,19,20].
Existe un grupo especial de trastornos de la mi-
gración que genera heterotopías. Consiste en la dis-
posición inhabitual, fuera de las capas corticales, de
elementos neuronales o gliales. Las heterotopías pe-
riventriculares son grupos anormales de neuronas
en la región subependimaria que pueden corres-
ponder a un síndrome malformativo complejo, o
masas aisladas de heterotopías asintomáticas. Pue-
den ser clínicamente silentes o asociarse a epilepsia
y trastornos del desarrollo. Las heterotopías sub-
corticales se dividen en dos grupos: heterotopías
nodulares de la sustancia gris, que se encuentran en
asociación con otros trastornos de migración y pue-
den causar crisis parciales, y heterotopías subcorti-
cales laminares, también conocidas como heteroto-
pías en banda o doble corteza [16].
Las displasias corticales son alteraciones focales
y limitadas de la organización de la corteza cere-
bral, en las que se altera la disposición radial y lami-
nar de las células, con heterotopías neuronales y
gliales. Son frecuentes las células gigantes multinu-
cleadas. Suelen descubrirse en el contexto de una
epilepsia parcial refractaria y son potencialmente
quirúrgicas [21].
La polimicrogiria (microgiria) se caracteriza por
presentar macroscópicamente un cerebro con un
gran número de pequeñas circunvoluciones, sepa-
radas por amplios surcos y leve engrosamiento fo-
cal de la corteza cerebral. Se presenta generalmente
después del quinto mes de embarazo. Su etiología
es multifactorial y se relaciona con infecciones vira-
les intrauterinas (citomegalovirus y virus de Epstein-
Barr), causas genéticas e hipoxia. Las manifestacio-
nes clínicas dependen de la extensión de la lesión y
su ubicación.
Existe un síndrome perisilviano bilateral (sín-
drome opercular anterior), que puede corroborarse
mediante RM [13], en el que se visualiza la aparien-
cia de la polimicrogiria. Estos pacientes presentan
parálisis pseudobulbar con disartria, pérdida del
control voluntario facial y dificultad para alimen-
tarse por trastornos en la motilidad lingual (se ha
notificado ocurrencia familiar) [14]. En la polimi-
crogiria se asocian heterotopías neuronales, ventri-
culomegalia y áreas de paquigiria. Entre los diver-
sos síndromes se describe la polimicrogiria bilateral
S41
J.C. Jiménez-León, et al
parcial, unilateral y las esquisencefalias. Esta última
es la forma más grave. Expresa un fracaso total y
segmentario en la formación de la matriz germinal
o de la migración de los neuroblastos contenidos en
dicha zona, y se produce una fisura que va desde la
corteza hasta la superficie ventricular. Se involucra
un mecanismo isquémico en el territorio de la arte-
ria cerebral media que dificulta los mecanismos de
reparación celular e interfiere con la migración
neuronal en la zona. Puede ser uni o bilateral, y aso-
ciarse a displasias corticales y ausencia del septo
pelúcido. Los bordes de la esquisencefalia presen-
tan corteza polimicrogírica [14,20].
Trastornos de la organización cortical
Algunos pacientes presentan microdisgenesia cor-
tical, que es una anormalidad microscópica de la
organización cortical de sus capas. Se ha descrito
en cerebros de pacientes con epilepsia, autismo, es-
quizofrenia y síndrome de alcohol fetal. Las investi-
gaciones en esta área para explicar la disfunción
cerebral son motivo de amplios estudios y discusio-
nes. Existen alteraciones de la organización cortical
macroscópica que pueden detectarse por neuro-
imágenes (tomografía axial computarizada y RM) y
están asociadas a encefalopatías epilépticas o a pa-
cientes con epilepsia de inicio precoz y refractario,
tanto focal como generalizada. La resección de es-
tas áreas de displasia cortical es objeto importante
para la cirugía de la epilepsia [22].
Anomalías de las estructuras de la línea
media cerebral asociadas o combinadas
Existen anomalías que representan una superposi-
ción entre diferentes clases de malformaciones. Los
períodos teratógenos están espaciados estrecha-
mente y se superponen, sobre todo ante las causas
ambientales. Cuando son síndromes determinados
genéticamente, se afecta más de un proceso del de-
sarrollo.
La agenesia del cuerpo calloso puede ser asinto-
mática, con una prevalencia no bien determinada,
pero puede oscilar entre 0,05-70 de 10.000 en la po-
blación general y aumenta a 230 de 10.000 en niños
con trastornos del desarrollo. La agenesia del cuer-
po calloso puede ser completa o parcial; cuando es
completa, hay ausencia del cíngulo. Debe distin-
guirse la agenesia del cuerpo calloso verdadera de
la asociada a malformaciones más complejas del
prosencéfalo, como en la holoprosencefalia. Cuan-
S42
do existe alargamiento asociado de los cuernos oc-
cipitales ventriculares, esta malformación se deno-
mina colpocefalia [16]. La agenesia del cuerpo ca-
lloso aislada puede ser hereditaria, pero el locus aún
no se ha mapeado y la trasmisión genética no sin-
drómica es infrecuente. Se ha asociado a las triso-
mías 13 y 18, y se ha notificado en más de 20 sín-
dromes malformativos autosómicos y ligados a X.
La agenesia del cuerpo calloso constituye parte del
síndrome de alcohol fetal y se observa, además, en
la acidosis láctica y en la hiperglucemia no cetósica.
Cuando observamos agenesia del cuerpo calloso
como lesión única, puede ser asintomática, pero
generalmente hay trastornos en la integración de
las funciones de los hemisferios, y en algunos niños
hay retraso mental, epilepsia y parálisis cerebral [3,
4]. Puede diagnosticarse con ultrasonido prenatal a
las 20 semanas de gestación. Si se diagnostica al fi-
nal del embarazo, el pronóstico y el consejo a los
padres son más complejos, ya que muchos casos
pueden tener curso benigno y asintomático. Deci-
dir la interrupción del embarazo dependerá de la
asociación a otras malformaciones en el feto [23].
La displasia septoóptica es la ausencia del septo
pelúcido con hipoplasia de los tractos ópticos. Se
describen dos subtipos: la de tipo I, sin anomalías
concomitantes; y la de tipo II, asociada a anomalías
de la migración neuronal [24].
Malformaciones de las
estructuras de la fosa posterior
Al final de la cuarta semana de gestación, el tubo
neural se divide en las tres vesículas primordiales:
prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo; este úl-
timo, a su vez, se subdivide en metencéfalo y mie-
lencéfalo. Los hemisferios cerebelosos (neocerebe-
lo) se derivan fundamentalmente del metencéfalo,
mientras que el vermis (paleocerebelo) se deriva del
mesencéfalo. Las malformaciones de las estructu-
ras de la fosa posterior incluyen aplasia o hipoplasia
de los hemisferios cerebelosos, que pueden asociar-
se a malformaciones del tallo cerebral. Las malfor-
maciones del vermis incluyen las siguientes:
Malformación de Dandy-Walker
Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatación
del IV ventrículo y alargamiento de las estructuras
de la fosa posterior. Aquí se produce una atresia de
los forámenes de Luschka y Magendie, con persis-
tencia de la estructura membranosa anterior, que
obstruye el IV ventrículo, aislándolo. Existe una di-
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latación quística del IV ventrículo, que comunica
con una megacisterna magna o hidrocefalia evolu-
tiva de tipo obstructivo. Se asocia a otras anomalías
en un 68%, y en un 25% existen malformaciones no
neurológicas asociadas, como defectos de la línea
media facial y cardiopatías congénitas. Se trata de
un evento no familiar [25]. Existen variantes de la
malformación de Dandy-Walker que incluyen age-
nesia vermiana incompleta, con ausencia de quiste
grande en el IV ventrículo, que puede solaparse
como un quiste aracnoideo de la fosa posterior o
una megacisterna magna; en algunos casos se aso-
cia a errores innatos del metabolismo.
Puede existir atresia completa de las foraminas
del IV ventrículo, que es una situación diferente a la
malformación de Dandy-Walker, aunque es infre-
cuente. Se desarrolla una hidrocefalia rápidamente
progresiva, y existe una membrana fibrótica y una
reacción gliótica que bloquean los forámenes de la
fosa posterior. Los pacientes deben derivarse lo más
rápidamente posible o intentar una tercerventricu-
lostomía endoscópica [11,25].
Aplasias e hipoplasias cerebelosas
Pueden ser relativamente frecuentes. A veces son
un hallazgo en un estudio de RM. Suelen ser unila-
terales y pueden asociarse a otras anomalías del
SNC, como ectopia de los núcleos del tallo cerebral,
agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia y holopro-
sencefalia. Pueden cursar de forma asintomática o
conllevar ataxia, retraso mental y variantes de una
parálisis cerebral atáxica [25]. Pueden asociarse a
alteraciones de la organización de la corteza cere-
belosa, que es un hallazgo relativamente frecuente
en una RM, y no suelen tener trascendencia, a no
ser que estén asociadas a otra patología [13,25].
Síndrome de Joubert
Es un trastorno autosómico recesivo, más frecuente
en varones, caracterizado por ausencia o hipoplasia
de la porción posteroinferior del vermis. Puede ha-
ber hipotonía neonatal o hiperpnea episódica en el
período neonatal, que alternen con pausas de ap-
nea, movimientos oculares anómalos, ataxia, retra-
so mental de grado variable, anomalías oculares
(displasia retiniana y coloboma coroidoretiniano),
asimetría facial, dismorfía facial y quistes renales
[3,14]. También puede haber polidactilia en algunos
casos, nefronoptisis y fibrosis hepática. La RM es
diagnóstica, ya que la imagen formada por la hipo-
plasia del vermis, pedúnculos cerebrales elevados y
adelgazamiento mesencefálico con una fosa inter-
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Neurología neonatal
peduncular profunda produce el signo del molar en
el corte axial de la RM.
Malformación de Chiari
La primera descripción de esta malformación la
hizo John Cleland en 1883, pero fue Hans von Chia-
ri en 1891 quien describió una serie pacientes con
una malformación de la fosa posterior, donde hay
descenso de las tonsilas cerebelosas a través del fo-
ramen magno, y las clasificó en cuatro tipos según
su gravedad. Puede describirse como una anomalía
en la posición del cerebelo, aislada o asociada a
otras estructuras del neuroeje [25]. Se asocia a si-
ringomielia en un 25-75% de casos. La forma más
frecuente en el niño es la de tipo II, que se asocia a
mielomeningocele [26]. Experimentalmente, se han
reproducido modelos de la malformación al gene-
rar hipoplasia de la fosa posterior, lo que conlleva la
obstrucción del sistema de drenaje de la fosa y la
aparición del descenso de las tonsilas y la hidromie-
lia [27]. Estos trabajos fueron cruciales para plan-
tear la corrección quirúrgica a través de una am-
pliación de la fosa posterior con plastia de la dura-
madre occipital.
Malformación de Chiari de tipo I
Es más frecuente en el adulto entre la tercera y
cuarta décadas de la vida. Consiste en un descenso
de las amígdalas cerebelosas a través del agujero
occipital, con ocasional descenso del bulbo raquí-
deo. Este descenso puede ser asintomático. Se con-
sidera que un descenso de hasta 5 mm por debajo
de la línea del agujero magno es normal. Cuando el
descenso es mayor, produce, generalmente, siringo-
mielia, y allí se asocian los síntomas mixtos de la
lesión de la unión craneocervical y los generados
por la siringomielia en sí. Los pacientes presentan
alteraciones de la sensibilidad termoalgésica en los
miembros, con disociación siringomiélica (falta de
sensibilidad al calor, con quemaduras frecuentes,
ataxia, dolor nucal intenso y asociación a hidroce-
falia). La corrección quirúrgica se realiza mediante
craniectomía de la fosa posterior, resección del arco
posterior del atlas y duroplastia. Eso conlleva una
nueva circulación del líquido cefalorraquídeo y una
fosa posterior más grande, que acomoda mejor los
elementos que estaban estrechos dentro de una fosa
posterior hipoplásica, que genera la malformación
y la mala circulación del líquido cefalorraquídeo y
produce la hidrosiringomielia [25].
Malformación de Chiari de tipo II
Se denominada también malformación de Arnold-
S43
J.C. Jiménez-León, et al
Figura 2. Resonancia magnética sagital de paciente con malformación
de Chiari; en las tres imágenes superiores se observa la malformación
preoperatoria con las tonsilas descendidas debajo del foramen magno
en C2 y con cavidad siringomiélica desde C2 hasta el nivel dorsal bajo.
En las tres imágenes inferiores, correspondientes al postoperatorio seis
meses después de la cirugía, las tonsilas están desplazadas y la cavidad
siringomiélica se ha reabsorbido.
Chiari y es la más frecuente en niños. Consiste en
un desplazamiento axial descendente de las estruc-
turas de la fosa posterior, vermis, amígdalas, bulbo
raquídeo, protuberancia y IV ventrículo por debajo
del agujero magno. La asociación con mielomenin-
gocele lumbar e hidrocefalia es la norma. Las mani-
festaciones clínicas en el neonato son variables, con
deterioro neurológico troncoencefálico, estridor
respiratorio y apnea, disfagia, opistotonos y tetra-
paresis. En edades mayores predominan la ataxia,
nistagmos y afección de pares craneales bajos. La
corrección quirúrgica se impone en este tipo de ca-
sos con un trabajo más complejo, que implica shunt
ventriculoperitoneal (no son buenos candidatos
para neuroendoscopia ventricular), corrección del
mielomeningocele y corrección de la fosa posterior
con duroplastia [28]. Los resultados quirúrgicos
son satisfactorios (Fig. 2).
S44
Malformación de Chiari de tipo III
Es la combinación de un encefalocele occipitocer-
vical con una fosa posterior pequeña, lo que condi-
ciona un desplazamiento completo de los elemen-
tos del tallo cerebral y, ocasionalmente, del cerebe-
lo. Se asocia con otras anomalías cerebrales, como
displasia tentorial, agenesia parcial o total del cuer-
po calloso y agenesia del septo pelúcido. Es la forma
menos frecuente, pero más grave, de la malforma-
ción, muchas veces incompatible con la vida [25].
Malformación de Chiari de tipo IV
Consiste en una hipoplasia cerebelosa grave asocia-
da a hipoplasia de las estructuras del tallo cerebral.
También puede asociarse a mielomeningocele, pero
se considera independiente de las otras tres formas
de la malformación [25].
Las malformaciones de la fosa posterior, que inclu-
yen defectos del mesencéfalo, rombencéfalo y mie-
lencéfalo, se diagnostican ahora mejor gracias al so-
porte de su base genética y a la calidad de las imáge-
nes. Faltaría mencionar, entre las entidades menos
frecuentes, la lisencefalia relacionada con malfor-
maciones del mesencéfalo y rombencéfalo, el síndro­
me oculocerebrocutáneo, la rombencefalosinapsis,
el síndrome de Chudley-McCullough, la hipoplasia
pontocerebelosa de tipos 1 al 6 y las distroglicano-
patías, entre las que encontramos el síndrome de
Walker-Walburg, la enfermedad músculo-ojo-cere-
bro y la distrofia muscular de Fukuyama [29].
Conclusiones
Las malformaciones del SNC son un complejo gru-
po de entidades que se estudian y diagnostican cada
vez más. Los avances en su diagnóstico genético
aportan una mejor comprensión de los mecanismos
intrínsecos que modulan el proceso de neuroem-
briogénesis; para ello, la clasificación y los trabajos
propuestos por Sarnat [19,30] aportan una vía de
fusión diagnosticoterapéutica, al darle soporte ge-
nético a la morfogénesis neural, aunque la clave de
esto es la prevención de la malformación, el adecua-
do control preconcepcional y prenatal, su manejo
estricto en el primer mes de concepción y la detec-
ción temprana de las malformaciones más comple-
jas, con un adecuado asesoramiento familiar y gené-
tico. Una vez que estemos manejando una malfor-
mación, las oportunidades de corrección neuroqui-
rúrgica son cada vez mayores, desde la intervención
in utero de la hidrocefalia y el mielomeningocele
hasta la corrección de disrafismos o epilepsias re-
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 Neurología neonatal

fractarias por displasia, o la práctica de hemisferec-
tomía en entidades como la hemimegalencefalia o la
esquizencefalia. Hay también opciones cada vez más
accesibles para corregir malformaciones de Chiari
mediante cirugía descompresiva de la fosa posterior
con duroplastia, con la consecuente resolución de la
siringomielia asociada. Finalmente, toda esta labor
multidisciplinaria va a madurar en la medida en que
integremos grupos de trabajo para entidades espe-
cíficas con mayor experiencia y mejor curva de
aprendizaje en su tratamiento.
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Central nervous system malformations: neurosurgery correlates

Summary. Congenital malformations of the central nervous system are related to alterations in neural tube formation,
including most of the neurosurgical management entities, dysraphism and craniosynostosis; alterations of neuronal
proliferation; megalencefaly and microcephaly; abnormal neuronal migration, lissencephaly, pachygyria, schizencephaly,
agenesis of the corpus callosum, heterotopia and cortical dysplasia, spinal malformations and spinal dysraphism. We
expose the classification of different central nervous system malformations that can be corrected by surgery in the
shortest possible time and involving genesis mechanisms of these injuries getting better studied from neurogenic and
neuroembryological fields, this involves connecting innovative knowledge areas where alteration mechanisms in dorsal
induction (neural tube) and ventral induction (telencephalization) with the current way of correction, as well as the
anomalies of cell proliferation and differentiation of neuronal migration and finally the complex malformations affecting
the posterior fossa and current possibilities of correcting them.
Key words. Chiari malformation. Congenital hydrocephalus. Congenital malformations of the central nervous system.
Cranial dysraphism. Craniosynostosis. Dandy-Walker malformation. Spinal dysraphism.

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