Instrumentos para el abordaje familiar. Atencién longitudinal: el ciclo vital familiar 8 [de la Revilla Ahumada y L. Fleitas Cochoy Taylor RB. Medicina de familia. Principios y practica. Edicién espaiiola. barcelona. Springer-Verlag Ibérica. 1999 Instrumentos para el abordaje familiar “astrumentos para evaluar alas familias Atenci6n longitudinal: e ciclo vital familiar Ciclo vital familiar en la préctica médica Instrumentos para el abordaje familiar La atenci6n familiar supone un cambio tactico y estraté- gico en la practica del médico de familia que se centra en trasladar la accion del marco tradicional individual al del conjunto de personas que conforman la familia. Hay que tener una formacién adecuada para saber en qué momento conviene realizar el trénsito de una aten- ci6n individual a otra familiar, es decir, tener la capaci- dad para detectar problemas psicosociales, que permi- tan poner en marcha modificaciones de la conducta y especialmente estrategias de cambio familiar. Para realizar estas nuevas tareas se necesita contar con instrumentos de trabajo que permitan acercarse a la familia para conocer su estructura, aprender a anali- zat sus sistemas de comunicacion y de relaci6n, su or- ganizacion interna y las pautas de comportamiento de sus miembros, saber en qué momento de su intrahis- toria se encuentran y a qué acontecimientos estresan- tes se han visto sometidos. Seleccién de casos para un enfoque familiar Enla consulta de Atencién Primaria, donde numerosos pacientes son atendidos por miltiples y variadas de- mandas en un corto espacio de tiempo, el médico tie- ne dificultades para la toma de decisiones y muy espe- cialmente para discernir cuales son los pacientes que presentan un problema psicosocial y requerirén un en- foque familiar, Al igual que Asen, creemos que existen determinados motivos de consulta que pueden sugerir que detras del paciente identificado subyace un problema psicosocial en el que est implicada la familia. Recomendamos utilizar un enfoque familiar ante las siguientes circunstancias clinicas (tabla 8.1). 88PRINCIPIOS DE LA ATENCKON PRIMARIA DE SALUD TABLA 8.1. Circunstancias elinicas ante las que se recomienda realizar un enfoque familiar 1. Pacientes con sintomas y signos mal definidos 2 Problemas de salud mental 3 Hiperutilizacion de servicios 4.Incumplimiento de la prescripeién 5. Problemas de adiecion 6. Nifios con problemas 7.Crisis familiar Pacientes con sintomas y signos mal definidos. Un né- mero importante de pacientes suelen acudir a la consul- ta con manifestaciones poco precisas y sin importancia, que tienen un caréeter repetitivo y alternante, pasando * queja de un drgano a otro y respondiendo mal al tra- samiento. La presencia de estos sintomas imprecisos de- be hacernos sospechar que estamos ante un problema psicosocial o una alteracién de la dindmica familiar, co- mo puso de manifiesto De la Revilla, que constat6 que €1.59% de los pacientes que consultaban con esta clini- ca padecian una disfuncién familiar. Problemas de salud mental. Consultar por ansiedad, depresién, obsesiones o fobias debe indicar al clinico que el proceso no tiene un origen introspectivo sino interactivo, es decir, que el enfermo identificado ex- presa realmente una alteraci6n de la dingmica familiar Asi, Stefanson y Svenson apreciaron que los pacientes con problemas de salud mental tenian al mismo tiem- Po problemas sociales y familiares. Hiperutilizacion de servicios. El uso excesivo de la con- sulta debe hacer sospechar que el paciente presenta un problema familiar, Esto ya se seital6 cuando indicamos que el uso de los servicios sanitarios se relacionaba con elementos incluidos en la familia y que denominamos «cultura sanitaria familiar», También ha destacado Schor la importancia de la familia como subsistema regulador de la utilizacién de consultas en los centros de salud, y De la Revilla comprob6 que el 77% de hiperutilizadores tenjan una mala percepcién de la funcién familiar. El mecanismo por el que la disfunci6n familiar au- menta las tasas de utilizacion no esta aclarado, pero podria deberse a que el paciente con alteraciones en la dinamica familiar presenta mas patologias menores 0 sintomas psiquicos que le obligan a consultar més. Incumplimiento de la prescripcién. La alta de adhesion al tratamiento en pacientes con problemas crénicos, EPOC, diabetes mellitus, obesidad, etc., debe conside- arse como un signo de alarma que obligue al médico a realizar un enfoque familiar, una veces para implicar a ‘a familia en el control del tratamiento, otras, las més, para investigar la posible existencia de alteraciones en su funci6n, En ocasiones, el incumplimiento de la pres- cripcién esta motivado porque el paciente tiene una es- casa red familiar y un bajo apoyo s Problemas de adiccién. La adiccién a las drogas, el consumo excesivo de alcohol y el abuso de psicofar- macos son situaciones que el médico debe considerar para observar a la familia, ya que el origen del proble- ma puede estar en el hogar. Asi, Stanon ha sefalado la importancia que tiene la familia de origen en la adiccién alas drogas y Steinglass hace referencia a la familia al- cohélica para expresar cémo el consumo excesivo re- percute negativamente en la dinémica familiar. Nifios con problemas. El nifto con problemas clinicos menores que generan un exceso de demandas 0 los 1 ‘tos que plantean trastornos de la alimentaci6n, altera- ciones de la condueta, enuresis o encopresis, deben hacernos sospechar de una alteracion en la funcién familar. Es bastante frecuente que los conflictos de la pareja se expresen a través de la enfermedad del hijo. No obstante, en numerosos centros de salud espafio- les el médico de familia no asiste a pacientes pedidtri- cos y los problemas de salud det hijo le legan de for- ma indirecta, bien porque lo comentan los padres en alguna de sus consultas 0 porque aparecen a través de tuna comunicaci6n informal con el pediatra, Crisis familiar, En momentos de crisis familiar es fre- cuente que se consulte al médico de familia. Un pacien- te terminal, el fallecimiento del padre, del cényuge o del jo, el embarazo no deseado, el nacimiento de un nifio, un intento de suicidio o una rotura familiar traumética, sgeneran demandas de forma directa o a través del pa- ciente identificado, que consulta por problemas de sa- lud, demandas que realmente estan relacionadas con la crisis. Estos casos requieren un abordaje familiar. Instrumentos para evaluar a las familias Una vez identificado en la consulta al paciente con un problema psicosocial a través del sistema de alarma 89INSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE FAMILIAR. ATENCION LONGITUDINAL: EL CICLO VITAL FAMILIAR que se ha descrito, es necesario utilizar instrumentos {que permitan dar un salto cualitativo importante, para pasar de un enfoque individual y de causalidad lineal a otro familiar y sistémico. Este nuevo enfoque permitir ver y estudiar a la fa- milia como un todo, como un nuevo sujeto de la ac- cién del médico. Para elaborar hipétesis, para cono- cer el juego relacional de los miembros de la familia y para proponer sistemas de intervencién hay que uti zar otros instrumentos de trabajo. Se trata de llegar al problema a través de una nueva via que implique a todos los componentes de la familia, que utilice preguntas reflexivas y circulares, es decit, preguntas que hagan que el paciente reflexione sobre si mismo y sobre los dems, preguntas que generen res- puestas que encadenen otras nuevas preguntas. ceguntas reflexivas y circulares son y estan en la base de las téenicas de aproximaci6n a la familia, que se comentaran a continuacion El genograma es una herramienta imprescindible pa- ra tener una informacién dle la familia, permite identi ficar la estructura familiar, las etapas del ciclo vital, las pautas generacionales repetitivas, los acontecimaientos mas relevantes y, especialmente, mediante el mapa re- lacional, los sistemas de comunicacién e interaccién de los componentes de la familia La realizacién del genograma puede también ayudar al paciente a que se vea como la parte de un todo, y a econocer que la familia en su conjunto participa acti- vamente en el proceso de salucenfermedad de cada Uno de sus miembros. Los cuestionarios permiten, sin pérdida de tiempo, eder a informacién sobre cuestiones familiares tan importantes como el némero, la gravedad y la acumula- cién de acontecimientos vitales estresantes recientes, evaluacion de la red social y definicin de sus dimensio- nes, como densidad, composicion, reciprocidad y ho- mogeneidad. Medir el apoyo social tanto global como afectivo, instrumental, financiero o emocional. Evaluar también la funcién familiar y sus componentes, Genograma El genograma es un instrumento clinico practice que facilita el abordaje sistémico familiar en la atenci6n al Paciente, proporciona una visién répida e integrada de los problemas biomédicos y psicosociales. También ayuda a establecer relaciones con los pacientes y em- Patizar con ellos. Se ha definido el genograma como la representacién grafica del desarrollo de la familia a lo largo del tiem- po, 0 como ia herramienta capaz de incorporar catego- jas de informacion al proceso de resolucién de proble- ‘mas. También se puede considerar como un excelente ema de registro, donde no sélo se encuentra infor- macién sobre aspectos demograficos, como edad, se- x0, tipologia, ciclo vital, acontecimientos vitales, etc., sino que también dard noticias acerca de los miembros ‘que no suelen acudir a la consulta y sobre todo permi- te relacionar al paciente con su familia Construccién del genograma. La realizacién cel geno- grama es una tarea sencilla, ya que s6lo requiere cono- cer una corta relacién de simbolos, y tiene la gran ven- taja de incorporar en un ‘nico diagrama elementos estructurales y dinémicos 0 relacionales. En sintesis, este instrument se basaen la utilizacion de figuras que representan personas y lineas que describen sus rela- ciones. Es necesario que en el genograma estén repre- sentadas al menos tres generaciones. Pese a que se ha producido una cierta generalizacion del uso de los genogramas por parte de los médicos de familia, no existe acuerdo sobre la manera més correc- ta de realizarlo tanto en lo referente al tipo de informa- ci6n que debe recogerse como acerca del significado de los simbolos que se utilizan para conformarlo. Por tanto, es necesario, como propuso Jolly, utilizar ins- trucciones y simbolos estandarizados, que permitan uuniversalizar el instrumento para facilitar su uso, de manera que los datos expuestos en e] genograma pue- dan ser leidos e interpretados por cualquier médico. Nosotros recomendamos utilizar los simbolos y proce- dimientos propuestos por McGoldrick y Gerson, a los ‘que hemos afiadido otros que permitan objetivar as- pectos relacionados con los acontecimientos vitales estresantes, y los recursos familiares, entre otros. Los miembros de la familia se representan por un cua- Grado 0 por un circulo, segin su género. Al paciente identificadoo persona indice, alrededor del cual se cons- truye el genograma, se le reconoce por una doble linea, El paciente alcohdlico y el cuidador primario se recono- cern por los simbolos expuestos en la figura 8.1, Para sefalar el fallecimiento de cada miembro de la familia se colocara una X dentro del simbolo (fig. 8.1). El emba- azo, el aborto y el parto de feto muerto se representa- r4n por los simbolos expuestos en la figura citada. E1 matrimonio se reconoce por dos lineas verticales unidas por una horizontal. Sobre la barra horizontal se 30PRINCIPIOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD = ah ©) eit me ose i ‘esponténen »provecado Figura 8.1. Distintos simbolos utilizados en la construccién dei genograma indica la fecha del matrimonio. La unién de las parejas de hecho se dibujan con una linea discontinua (fig. 8.2). Para indicar la interrupcién del matrimonio se di- bujara sobre la linea horizontal unas barras incli- nadas, una para la separacién y dos para el divorcio (lig. 82). Cuando la pareja tiene hijos éstos se representan uniéndolos con una linea vertical a la horizontal del ‘matrimonio (fig. 8.3). Para representar a los gemelos e hijos adoptivos se utilizaran los simbolos y las lineas expuestos en la figura citada. Para sefialar las personas que viven en el mismo ho- gar se trazaré una linea discontinua alrededor de todas cllas (fig. 8:3). Otros datos demogréificos: la edad que se colocaré dentro del simbolo de cada miembro, la fecha de naci- rmiento y la muerte que se situarén encima del simbolo 75580 Mrsast ‘Separacion oivarco A 9 Pargjano casada Figura 8.2, Lineas para sefialar matrimonio, seperacién, divorcio y unién de hecho. correspondiente y las ocupaciones o la profesién, que se situard a la derecha de cada simbolo. Los problemas de salud deben anotarse en el genogra- ma colocando la patologia o el problema referido ala derecha del simbolo de que se trate. Hay que utilizar las categorias establecidas en el WONCA 0 en el DSMA. Algunos acontecimientos vitales, como nacimientos y muertes, aparecen incluidos en la informacién demo- grafica, otros como separaciones y divorcios quedan rellejados al anotar las relaciones de la pareja. Los res- tantes sucesos familiares eriticos, como paro, cambio de trabajo, migraciones, problemas legales, etc., debe- ran reflejarse igualmente en el genograma. Para ello, se colocaré encima del simbolo correspondiente, la s- sla AV seguida de un ntimero de orden cuando se trate de mas de un acontecimiento vital (fig. 84). Al construir el genograma incorporaremos el apoyo yy la red socia! mediante interrogatorio, informacién so bre a quién recurren los miembros de la familia cuan- do tienen un problema econdmico, emocional o de otro tipo. Para anotarlo en el genograma se utilizaré 1INSTRUMENTOS FARA EL ABORDAJE FAMILIAR, ATENCION LONGITUDINAL: EL CICLO VITAL FAMILIAR 47 © Orc de! racine rc Hip adogtivo | Hogar tia near Hoge fata monoparerta Figura 8.3, RepresentaciGn grifica del subsistema familiar y del hogar. lun asterisco (*) sobre el simbolo correspondieiite, y se sefialaré coni un ndimero el puesto que ocupa en la red social (lig. 84). Es muy importante que estén representadas en el genograma las relaciones entre los miembros de la fami- ‘ia, Cuando éstas sean muy complejas resulta Gti! re- wv “2eccnemeo Figura 8.4. Indicaci6n de acontecimientos vitales estresanies (AV) y recursos familiares (*), presentarlas en un genograma aparte. Se utilizan dis- tintas lineas para expresar graficamente los diferentes, tipos de relaciones entre los componentes del sistema familiar, En la figura 8.5 se representan los tipos de |i reas usados para dibujar el mapa relacional Entrevista para realizar el genograma. El genograma se construye a través de una entrevista individual 0 familiar que sigue una determinada linea argumental yque tiene determinadas claves, previamente estable- cidas, para facilitar y estimular el relato de aquellos acontecimientos significativos e incluso traumaticos de la histora familiar. Conviene justificar ante el pactente el motivo por el cual se realiza el genograma ya que, en ocasiones, el enfermo puede no entender por qué se involuera a la familia en la soluci6n de su problema clinico. Se pue- en utilizar algunos recursos comunicacionales como los que se exponen a continuacton ~ Parece que no hemos podido aliviarle de sus moles- tias hasta ahora, creo que seria oportuno, si no tiene inconveniente, que estudiemos juntos cémo son los patrones de enfermedad de su familia ~ Para entender su enfermedad necesito conocer algu- nas cosas més de usted y su familia, le dibujaré un genograma que me permitaré verlo en su marco fa- milla, ~ Con las exploraciones que hemos realizado no en- contramos una explicacién a sus dolores de cabeza, creo que serfa dtil retroceder y analizar qué enferme- dades han padecido en su familia A continuacién se expone el orden que habitualmen- te se sigue para realizar el genograma. 92PRINCIPIOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD = | Muy unos o ustonados Unidos IIIA Pobre o conlctivo Unidos y contlctvas ‘Apartads 0 soparados ‘igura 8.5. Lineas para indicar tas relaciones familiares Relacién del problema con ta familia. Antes de iniciar el interrogatorio para construir el genograma, hay que centrarse en analizar el problema que motiv6 el estu- dio de la familia, Porque es en este contexto cuando el problema adquiere una dimensi6n distinta, puesto que se trata de conocer el impacto que produce en la fami- lia, las soluciones que se han ofrecido y las ayudas que se han recibido. Familia de procreacién y hogar. A continuacién se i tenta conocer quién compone la familia y cudntos de ellos viven en el hogar, interrogando también acerca de donde viven los otros miembros de la familia. Hay ue preguntar el nombre, la edad, el sexo, el nivel edu- cativo, la situacién laboral y las enfermedades de cada persona que vive en el hogar. Inmediatamente después se intenta conocer la etapa del ciclo vital familiar, comenzando por preguntar la fecha del matrimonio, la existencia de anteriores nup- cias, y la de separaciones y divorcios. Conviene conocer si se han producido transiciones recientes del ciclo vital, ast como cambios en la fami- lia: nacimientos, casamientos, defunclones, salidas 0 entradas de familiares. Familias de origen. Una vez conocidos todos los datos de la familia de procreacién se pasaré a ampliar la in- formacién investigando sobre otras generaciones, ex- pecialmente acerca de las familias de origen. Se pre- guntard sobre la edad, los matrimonios, los divorcios, los fallecimientos, la actividad laboral, la jubilacién, y los problemas de salud de padres y hermanos. Acontecimientos vitales estresantes y red social. Es el momento de interesarse por conocer si algin miembro de la familia ha sulrido algin acontecimiento estresan- te, especificando las caracteristicas, la fecha de inicio y la duraci6n. Hay que preguntar sobre los acontecimientos gra- ves, a veces dolorosos, que obligarén a tratar al pa- ciente con mucho tacto, como: alcoholismo, drogas, alos tratos, incesto, suicidlo, etc. ‘También conviene interesarse por las personas a quien la familia recurre cuando necesita ayuda. El entorno, Una vez construida la estructura basica del Arbol familiar, hay que conocer sus relaciones con el medio ambiente inmediato: amigos, vecinos, relaciones laborales, escolares, etc Las relaciones. A medida que transcurre la entrevista se van conociendo las relaciones entre los miembros presentes, sus afinidades 0 sus discrepancias, pero ahora es el momento de abordar un tema tan impor- tante como es el funcionamiento de la familia. Hay que tratar todo Jo concerniente a las relaciones familiares con mucho tacto para no herir susceptibilidades. Se preguntaré, en primer lugar, c6mo son las relacio- nes entre los miembros de la familia de procreacién y Juego las de éstos con las correspondientes familias de origen. También conviene conocer las relaciones entre los miembros de las familias de origen entre si Para tener una vision clara de las relaciones conviene preguntar a cada miembro de la familia como ve o percl- be la relacién entre otros dos miembros, Por ejemplo, se le preguntaré a la hija que describa las relaciones en- tre sus padres. Interpretacion del genograma, En la informac tenida en el genograma se encuentran datos de distin- ta naturaleza y de diferente valor en cada situacién cli- a. Su utilidad para generar y contrastar hipétesis diagndsticas depende de su lectura sistematica, intet- pretando y clasificando secuencialmente diferentes ti- pos de informacién. La lectura del genograma dede ser ordenada y metédica iniciandose, por ejemplo, con el estudio de la estructura, la tipologfa y el subsistema fraternal, pasando por el ciclo vital de la familia hasta llegar a las pautas relacionales. Pero no hay que olvi- dar que esta separacién por categorias se realiza para facilitar la interpretaci6n, ya que en la realidad se su- perponen unas y otras, y es la vision del conjunto laINSTRUMENTOS PARA EL ABORDALE FAMILIAR. ATENCION LONGITUDINAL: El. CICLO VITAL FAMILAR que permite plantear hip6tesis sobre lo que acontece en el sistema familia, Es evidente que la interpretacion del genograma esté Jimitada por la calidad de su construccién. También de- pende de la experiencia que posea el médico que lo analiza, Se comprende que a medida que este instrumento se utilice con mayor asiduidad se estar en mejores condi- clones para interpretarlo correctamente, Accontinuacién se evaluaran los distintos aspectos informativos que transmite el genograma, siguiendo el orden resumido en la tabla 8.2 Estructura familiar. La lectura del genograma aporta- +4 datos sobre la tipologia familiar 0 composicién de la ailia, las caracteristicas de la constelaci6n fraterna y sobre la configuracién de familias poco usuales. Al analizar el genograma el primer dato que se reco- geese! de la composicién de la familia, y se pueden en- contrar distintos tipos estructurales. Familia extensa. Viven mas de dos generaciones en el hhogar de los abuelos, Sus miembros suelen mantener lazos afectivos muy intensos, respetando las decisio- nes de los abuelos que dirigen la vida de la familia y or- denan el trabajo del hogar. Familia nuclear integra, Bs la estructura familiar més co- indin en Espafia, de manera que el 76% de las familias adoptan esta configuracién. Se trata de matrimonios ca- sados en primeras nupcias y con hijos biolégicos. Familia nuclear ampliada. En el hogar pueden vivir otras personas, unas veces ligadas por vinculos consangui- neos (madre, tios, sobrinos) y otras no (empleadas del ‘TABLA 82. Areas de interpretacion del genograma Estructura familiar | Tipologia familar Subsistema fraternal Ciclo vital familiar ¢ Repeticin de patrones familiares ao largo | de generaciones | Acontecimientos vitals y apoyo social Patrones relacionales familiares Diadas Teiingulos hogar o huéspedes). EI médico deber4 investigar las re- laciones que mantienen los personas que viven en la casa, ya que dependiendo del papel que desempetien y de sus conexiones, podran utilizarse como recursos 0 ser la causa de conilictos. Familia monoparental. Es la constituida por un solo cén- ‘yuge y sus hijos; tiene su origen en la muerte, la separa- Ci6n, el divorcio 0 el abandono de uno de los cényuges. Se trata de una configuracién familiar cada vez mas fre- cuente. La pérdida de uno de los padres es motivo de serios problemas econdmicos, afectivos y de crianza, acompaféndose de cambios sustanciales de los roles en todos sus componente. Familia reconsttuida, Es na familia en la que dos adul- tos forman una nueva familia en la cual al menos uno de ellos incorpora un hijo habido de una relaci6n ante- rior. Se trata de una tipologia proclive a la aparicién de crisis por dificultades en las relaciones del conyuge custodio y el no custodio, hermanos y hermanastros y Jos numerosos componentes de las familias de origen. Ciclo vital familiar. £1 segundo paso en la interpreta cin del genograma se centra en conocer en qué etapa del ciclo vital se encuentra la farnilia estudiada. Tam- bién se podré averiguar la adaptabilidad de la familia en las transiciones de las etapas del ciclo, e igualmen- te si se aprecia alguna asincronia en alguno de los es- tadios del ciclo vital Repeticién de patrones familiares a lo largo de ge- neraciones, Cuando el médico analiza e! genograma debera descubrir aquellas situaciones que se repiten a través de generaciones. Asi, hay que estudiar las pautas repetitivas en alcoholismo, suicidio, maltrato € incesto, ya que su conocimiento no s6lo permitirs ayudar a las familias, sino que también posibilitara la puesta en marcha de acciones para interrumpir estas pautas, Acontecimientos vitales y apoyo social. Los aconte- cimientos vitales estresantes (AVE) pueden afectar de forma negativa el funcionamiento familiar; el geno- grama que registra fechas criticas, sucesos de la vida impactantes y recurrencias de acontecimientos estre- santes es un instrumento valido para el médico que le permitiré conocer, identificar y evaluar su impor- tancia como causa de crisis y disfuncién familiar. 94PRINCIPIOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD Merecen especial atencién los acontecimientos rela- cionados con pérdidas (fallecimientos, abandono, se- paracién) ya que las familias suelen tener dificultades para reajustarse después de este tipo de situaciones. Otro AVE importante para la familia es la muerte de un hijo de corta edad, no sélo para los padres, sino sobre todo para los hermanos, ya que éstos, a partir del fa- Hecimiento, se convierten en algo més sespecial» para los padres. Los acontecimientos relacionados con el matrimonio o el embarazo, al obligar a reajustes de ro: les y tareas, producen con frecuencia crisis familiares. El estudio del genograma proporciona datos sobre los recursos familiares. El andlisis de la red y del apoyo ocial son imprescindibles para disefiar estrategias .-ente a acontecimientos vitales importantes. Patrones relacionales familiares, El genograma es un instrumento muy atil para reconocer las relacio- nes del grupo familiar y descubrir determinadas pau- tas vinculares. Diadas. El conflicto conyugal es una de las alteraciones de la familia mas frecuentemente observada y que de- bera tenerse en cuenta en el momento de interpretar los patrones relacionales expuestos en el genograma. Tridngulos. El triéngulo es una pauta vincular de las familias que Bowen explicé como «una configuracion emocional de tres personas» en el que el funciona- miento de cada uno depende e influye en los otros dos. En unas ocasiones dos miembros de la familia se coaligan frente a un tercero, en otras, la alianza tiene por objeto ayudar al otro miembro del triangulo. El genograma es un buen instrumento para plantear hipotesis de triangulacién basado en el andlisis de las relaciones familiares, En ciertos casos se observan triangulos multigene- racionales, seria el caso, por ejemplo, de un abuelo que se une al nieto y se enfrenta a los padres. Este tipo de relaciones son més frecuentes en familias monopa- rentales, donde otros miembros de ella asumen un pa- pel de apoyo afectivo y econdmico, constituyéndose triangulos entre este familiar, la madre y los hijos. Las malas relaciones de los padres pueden resolver- se mediante alianzas con el hijo, en otras ocasiones, los padres usan al hijo para resolver sus situaciones conflictivas, cargando en él sus propias «culpasy. En otras se originan varios tridngulos con alianzas del pa- dre con la hija y de la madre con el hijo. Cuestionarios Antes de describir algunos cuestionarios que se pueden utilizar en el proceso de evaluacién familiar es conve- niente hacer algunas consideraciones. En primer lugar, se debe recordar que la préctica de la atencion familiar exige desenvolverse en un contexto sistémico en el que 1 término evaluacién no debe entenderse como un ejercicio de diagnéstico 0 de identificacion de factores biol6gicos, psiquicos o sociales determinantes de la ‘manifestacion que se estudia, como se realiza en una evaluacién clinica clsica. Aqui por evaluacion se en- tiende un proceso interreactivo, en el que ademas de pretender una identificacton diferencial, individualizada ¥y precisa de los problemas, de las personas que los pre- sentan y de las situaciones en que se encuentran es im- prescindible incluir las interrelaciones entre ellos. Debe entenderse, por tanto, que al utilizar un deter- minado cuestionario para evaluar algin aspecto de ‘un sistema familiar no se pretende aislar y objetivar un factor determinado, sino més bien obtener datos para generar una hipétesis sistémica y al mismo tiempo fa- cilitar una nueva perspectiva en los contenidos de la relacién con el paciente orientndola hacia factores re- lacionales y no hacia factores intrapsiquicos. Aparte de su valor clinico, los cuestionarios son itiles desde cel punto de vista poblacional. Permiten conocer la dis- tribucién de determinados factores estresantes en po- blaciones, los recursos y los mecanismos de apoyo so- cial y la incidencia y la prevalencia de disfunciones entre los familiares. Es posible que si se generaliza su uso puedan utilizarse también como instrumentos de cribado para detectar familias en riesgo, y anticipar- se desde el sistema de salud al desarrollo de disfuncio- nes antes de que se instauren y sean mas dificiles de resolver. Evaluaci6n de los acontecimientos vitales estresan- tes. El estrés est constituido por acontecimientos am- bientales, psiquicos o sociales, que causan efectos ne- gativos sobre los individuos o las familias. Al hablar de acontecimientos vitales estresantes se pretende aislar un aspecto especifico, definible, dentro del conjunto de inputs estresantes a los que permanentemente esté sometido cualquier organismo. En su definicién hay que destacar dos elementos: su caracter negativo 0 n0 deseable y el hecho de que causen un efecto sobre el organismo expuesto a él, acompafado de un cambio vital. 95|NSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE FAMILIAR. ATENCION LONGITUDINAL: EL CICLO VITAL FAMILIAR Los cuestionarios que se pueden utilizar en clinica para medir la magnitud de los cambios vitales se ca- racterizan por evaluar el estrés por sus antecedentes ¥y no por sus efectos. Al ser escalas de preguntas ce- rradas tienen el inconveniente de ignorar el compo- nente subjetivo del estrés. Su principal utilidad es de- tectar la acumulaci6n de factores estresantes, ya que cuando el acontecimiento es muy reciente o muy sig- nificativo suele ser el propio paciente quien lo refiere durante la entrevista clinica. Nosotros proponemos la escala de reajuste social de Holmes y Rahe. En la tabla 8.3 se expone su versién adaptada a nuestro medio, Es un cuestionario autoad- mninistrado, el paciente puede completario fuera de la consulta 0 en su domicilio, aunque es preferible util- 'o conjuntamente con el paciente, ya que facilita cambios en las relaciones médico-paciente, alejando sus contenidos de la esfera puramente biol6gica El reajuste social se define como «cantidad y dura- ci6n del cambio en el patron de vida usual del indivi- duo» y se expresa en unidades de cambio vital (UCV). Se acepta que si un individuo presenta mas de 150 UCV ene iltimo aio puede existir afectaci6n del estado de TABLA 83, Escala de reajuste social salud o de la funcién familiar. En nuestra experiencia valores superiores a 200 UCV/afo se asocian casi cons- tantemente a manifestaciones de tipo psicosocial. Evaluaci6n de los recursos: apoyo social. Siguiendo el modelo expuesto anteriormente para explicar el efecto de los AVE sobre el sistema familiar, se comprende la necesidad de evaluar simulténeamente los recursos de os que se dispone, ya que serdn determinantes para prever la evoluci6n de las crisis y guiarén posibles in- tervenciones, Cabe distinguir entre el soporte de los recursos, constituido por la red social de cada individuo y de cada familia y su contenido, compuesto por los recur- sos que aporta esta red, que generalmente se deno- mina apoyo social. Bowling define la red social como el entramado de relaciones sociales identificables que rodean a un indi- viduo y las caracteristicas de ellas. El contenido real de los recursos que se pueden ob- tener a través de las relaciones externas es el apoyo social. Bowling lo define como un proceso interactivo por el que el individuo obtiene ayuda emocional, ins- Seale con una cruz aque! o aquellos acontecimientos vtales que le han sucedido en el dtimo afio J, Muerte del conyuge 100 22, Juicio por crédito o hipoteca 30 2 Divorcio 73 23. Cambio de responsabilidad en el trabajo 23 3. Separacién matrimonial 65 24. Fillo o hija que deja el hogar 29 4. Encarcelacion 63 25, Problemas legales 29 4. Muette de un familiar cercano 6326. Logto personal notable 28 6. Lesion o enfermedad personal 53.27. Le esposa comienza o deja de trabajar 26 7. Matrimonio 50 28 Comienzo o fin de la escolaridad 26 8, Despido del trabajo 47 29. Cambio en las condiciones de vida 25 8.Paro 4730. RevisiGn de habitos personales 4 10, Reconciiacién matrimonial 45 32. Problemas com el jefe 23 11, Jubilacién 45 32 Cambio detumo o de condiciones laborales 20 12, Cambio de salud de un miembro delafamilia 44-33. Cambio de residencia 2 13, Drogadiccién y/o alcoholismo 44 34, Cambio de colegio 20 14, Embaraza 40 35. Cambio de actividades de ocio 19 15, Dificultades o problemas sexuales 3936, Cambio de actividad religiosa 19 16. Incorporacién de un nuevo miembro 5 7. Cambio de actividades sociales 8 ala familia 39 38. Cambio de habito de dormir wv 17 Realuste de negocio 39 39, Cambio en el ndmero de reuntones familiares 16 18, Cambio de situacion econémica 38° 40. Cambio de habitos alimentarios 15 19. Muerte de un amigo intimo 374. Vacaciones 13 20, Cambio en el tipo de trabajo 36 42, Navidades ry 21, Mala relacién con el cényuge 35.43, Leves transgresiones de la ley n 3gPRINCIPIOS DE LA ATENCION PRIMARIA DESALUD trumental 0 econémica de su red social. El apoyo so- La mayoria de los cuestionarios permiten diferenciar cial tiene dos componentes claramente diferencia- algunas de ellas.. dos, por un lado, los cuantitativos 0 estructurales, El cuestionario MOS expuesto en la tabla 84 fue desa- entendidos como cantidad de apoyo que efectiva- rrollado por Sherbourne y Stewart para su utilizacién mente se recibe y, por otro, los cualitativos 0 funcio- en pacientes de Atencién Primaria, Consta de 20 items, rales, es decir, la percepcién de la calidad del apoyo tiene la ventaja de estar mas orientado hacia elementos que se recibe y la sensaci6n de tener apoyo cuando _estructurales del apoyo social y no solamente funciona- se precisa. Estos iltimos parecen ser los que influyen les, y de incluir una primera pregunta para informar so- més decisivamente sobre el estado de salud, no tanto bre el tamaio de la red social. Sus items constituyen el hecho de disponer de recursos, como el de saber cuatro subescalas que miden el apoyo emocional/infor- que se puede disponer de ellos. En ambos componen- macional (items 3, 4, 8,9, 13, 16, 17 y 19); el apoyo ins- tes pueden diferenciarse a su vez varias categorias. trumental o ayuda material (2,3, 12 y 15); la interaccién TABLA 8.4, Cuestionario MOS de apoyo social -as siguientes preguntas se reieren al apoyo o ayuda de que Va. dispone 1. Aproximadamente, ;cuantos amigos intimos o familiares cercanos tiene Vd.? (Personas con las que se encuentra & gusto y puede hablar acerca de todo lo que se le ocurre) Escriba el n# de amigos fntimos y familiares cercanos La gente busca a otras personas para encontrar compaiia, asistencia u otros tipos de ayuda. ;Con qué frecuencia dispone Va. de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita? (Marque con un crculo uno de tos nimeros de cada fila) Pocas Algunas La mayoria | Nunca veces veces de veces Siempre 2. Alguien que le ayude euando tenga que estar en la cama 123 4 5 3. Alguien con quien pueda contar cuando necesita hablar 1 2. 3 4 5 4. Alguien que le aconseje cuando tenga problemas 1 2 3 4 5 5. Alguien que le ileve al médico cuando lo necesita 1 2 3 4 5 6. Alguien que le muestre amor y afecto 1 2 3 4 5 7, Alguien con quien pasar un buen rato 1 23 4 5 8. Alguien que le informe y le ayude a entender una situacién 12 8 4 5 49, Alguien en quien confiar 0 con quien hablar de si mismo y sus preocupaciones 1 2 3 4 5 10, Alguien que le abrace 1 2 3 4 5 1, Alguien con quien pueda relajarse 1 2 3 4 5 12, Alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo 1 2 3 4 5 13, Alguien cuyo consejo realmente desee 1 23 4 3 14, Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas i BG 4 5 15, Alguien que le ayude en sus tareas domésticas si esta enfermo 1 2 03 4 5 16. Alguien con quien compartir sus temores y problemas ‘més intlmos 10203 4 5 17, Algulen que le aconseje emo resolver sus problemas, personales 1 2, 3 4 3 18, Alguien con quien divertirse 1 2 3 4 5 19, Alguien que comprenda sus problemas 1 2 3 4 5 20, Alguien a quien amar y hacerle sentirse querido 1 203 4 5 co ={NSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE FAMILIAR. ATENCION LONGITUDINAL: El. CICLO VITAL FAMILIAR social positiva o relaciones sociales de ocio y distrac- cidn (7, 11, 14 y 18) y el apoyo afectivo, referido a expre- siones de amor y carino (6, 10 y 20). Proporciona un indice global de apoyo social distri- buido entre un méximo (94), un valor medio (57) y un ‘imo (19). En las subescalas los valores maximo, medio yminimo son 40, 24 y 8 para el emocional/informacional 20, 12 y 4 para el instrumental; 20, 12 y 4 para la inter- acci6n social positiva y 15, 9y 3 para el apoyo afectivo. Evaluaci6n de la funciém familiar. El concepto de fun- cidn familiar es maltiple, eso hace que la evaluacion del grado de normofuncién o disfuncién de un sistema fa- rnillar sea més compleja que la de otros aspectos de és- tey que no existan en realidad cuestionarios que per- an catalogar su funcién de forma absoluta, sino que solainente miden aspectos parciales de su {uncién. Muchos de los procedimientos que se han propues- to paramedit la funci6n familiar son excesivamente pro- lijos y tienen un coste que no se puede asumir desde la consulta de Atencién Primaria, Se puede citar como ejemplo la evaluacién basada en el modelo circuntlejo deOlsen ola escala de ambiente familiar (CES) del gru- pode Palo Alto de 90 items agrupados en 20 subescalas. Algo similar ocurre con jos estudios observacionales que se han propuesto para evaluar la funcién familiar, ‘como el Beavers, disefado a partir de comparaciones experimentales de las soluciones que adoptan diferen- tes familias ante los mismos problemas o e! modelo pro- ugnado por la McMaster que utiliza un cuestionario como base de una entrevista semiestructurada, dise- a para determinar las necesidades de intervencién werapéutica familiar La evaluacién de la funcién familiar tiene en Aten- cidn Primaria caracteristicas espectficas que la dife- rencian de la que puede realizarse en otros niveles, ya Que tiene el propésito fundamental de comprender ejor el contexto en el que se producen los problemas de cada paciente que acude a la consulta con proble- ‘mas individuales y permite reorientar su manejo hacia soluciones distintas a las que se ofrecen tradicional- mente, aportando elementos a la visién biopsicosocial Que caracteriza la atenciOn en este nivel. Entre los cuestionarios que mas se han empleado en todo el mundo y de los que se dispone de versiones validadas en poblaciones espafolas, se encuentra el APGAR familiar (tabla 8.5). Desarrollado por Smilks- tein en 1978, es un cuestionario autoadministrado de S6lo cinco preguntas cerradas con el que puede obte- TABLA 8.5, Cuestionario APGAR familiar casi | A aunca | veces Casi siempre A. (Esta satistecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema? BL @Discuten entre Vas. los problemas que tienen en casa? C. Glas decisiones importantes se toman ‘en conjunto? D. (Esta satisiecho con el tiempo que su familia y Vd, permanecen juntos? E. (Siente que su familia le quiere? nerse de forma répida y sencilla una evaluacion dela funcién familiar. Cada pregunta se puntéa de 0 a2 so- bre una escala de Likert, obteniéndose en total un in ce entre Oy 10. Se acepta que puntuaciones iguales 0 superiores a7 corresponden a familias normofuncio- nales, entre 4 y 6 indican disfunciones familiares leves y de 3 0 menos, disfunciones familiares graves, En nuestra experiencia, para su manejo en Atencién Primaria deben considerarse como indicativos de dis- funcién familiar s6lo los correspondientes a disfun- clones graves, por lo que al evaluar los resultados las familias se clasificarén en dos categorias, las normo- funcionales con puntuaciones de 4 0 mas y las disfun- cionales con 3 0 menos. Es importante recordar que este cuestionario no eva- la realmente la funcién familiar, sino el grado de satis- facién que tiene el encuestado con respecto al funciona- miento de su familia, es decir, su percepcion personal. En Atencién Primaria, en la que la presentacién habitual de las disfunciones es a través de sintomas individue Jes, esto no constituye un inconveniente. El APGAR fa- miliar sirve para poner al médico sobre la pista de una posible disfuncién familiar, no para diagnosticarla, Atencién longitudinal: el ciclo vital familiar La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros 98PRINCIPIOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera, son previsibles por atenerse a nor- mas conductuales y sociales preestablecidas. Estas etapas conforman el denominado ciclo vital fa miliar (CVF) que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa Ia familia desde su estableci- miento hasta su disolucién. Este ciclo est constituido por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de simplificacion familiar, variando, ademés, las caracteristicas sociales y econémicas desde su forma- cin hasta su disolucién En las familias, tres 0 cuatro generaciones deben aco- modarse simulténeamente a las transiciones del CVE, ya que lo que ocurre en una de ellas tiene efectos en las re- veiones y las conductas en otros niveles. Mientras que, por ejemplo, la pareja, que se esta estudiando atraviesa por diferentes estadios, abuelos, padres, tfos, hijos y nietos también siguen distintas secuencias evolutivas, las todas ellas por el nexo comin de las relaciones, Atendiendo a este criterio se puede conceptualizar el ciclo vital de fa familia como una espiral (fig. 86) en la que tienen lugar, al mismo tiempo, acontecimientos que afectan distintas generaciones. De tal manera que, mientras algunos miembros de Ja familia entran en la espiral, otros llevan un cierto trecho recorrido y algu- nos estan cada vez mas cerca dle la said Se comprende que en esta situacién de complejas re- laciones intergeneracionales, las transiciones y la ne- cesidad de cambiar pueden provocar crisis. Las fami: lias cuentan con sistemas poderosos para mantener la homeostasis, lo que hace dificil en determinadas cir- cunstancias que se faciliten los cambios. Es necesaria una negociaci6n en cada etapa del ciclo vital que permita el normal crecimiento de la familia, pero esta negociacién, no hay que olvidarlo, requiere Negara acuerdos con miembros de otras generaciones. Clasificacién de las familias segin su ciclo vital El médico de familia debe estar en condiciones de iden- tificar el ciclo vital familiar y de clasificarlo de acuerdo con la etapa en que se encuentre ‘Se han propuestos diferentes modelos de CVF aten- diendo a distintos criterios y utilizando distintos re- ferentes para seftalar el inicio de cada etapa. Duvall propuso uno de los més conocidos y utilizados, espe- cialmente en sociologia, consta de ocho etapas, la pri- meramarca el comienzo de la familia o «nido sin usar» vee si | a a Parto bron | ™ Ls ae i Senectud ! Reduccion ee 4 \ « suoinion Figura 86. La espira del cil vital de ta fai yy la diltima el de familias ancianas 0 «nido vacio», Me- dalie recomienda un modelo dividido en seis fases que tiene la ventaja de su aproximaci6n a las pec ridades de la atencién individualizada y el inconve- niente de no fijar claramente los limites entre ellas dejéndolas muy abiertas. La OMS define un modelo dividido en seis etapas. Se inicia con la formacién en ef momento del matrimonio, y caracteriza las sucesivas etapas en funcién de fen menos de incremento (extension por el nacimiento de Jos hijos) o disminucién de los componentes de la fa- milia (contraccién por emancipacién de los hijos o fa ecimiento del eényuge). El modelo define bien los limites de las fases con lo que facilita la clasificacion de la familia tanto desde el punto de vista clinico como demogratico, Ala hora de optar por un modelo para estudiar y clasificar el CVF, nos inclinamos por el de la OMS, ahora bien, para hacerlo mas operativo subdividimos, la segunda etapa en dos, segtin tengan o no hijos ado- lescentes. Pensamos que la presencia de hijos en esta edad critica plantea peculiares problemas en el fun- cionamiento familiar que deben tenerse en cuenta, De esta forma, la clasificacién propuesta queda esta- blecida de la siguiente forma: una etapa de formacion, dos de extensién, segin que el primer hijo tenga me- nos o més de 11 afos, seguida de la etapa de! final de gaEL CICLO VITAL FAMILIAR INSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE FAMILIAR, ATENCION LONGITUD Ia extensién, a la que contindan la de contraccién, final de la contraccién y disolucién. En la primera y la segunda la transicion de las etapas se centraen la posicién del primer hijo; la tercera, cuar- tay quinta en el lugar que ocupa el diltimo hijo en rela- ci6n con la familia y la sexta en el momento del falleci- miento de uno de los eonyuges. En la tabla 8.6 se expone el modelo completo de la OMS con las modificaciones incorporadas. Ciclo vital familiar en la practica médica El médico de familia es el dnico especialista que tiene sportunidad de contemplar el paso sucesivo de las aspas del ciclo vital de sus clientes y, por ello, esta en inmejorable posici6n para prevenir problemas elinicos ypsicosociales, para asesorar y potenciar cambios con: ductuales y para ayudar en las crisis establecidas. Morbilidad y ciclo vital familiar En cada etapa del ciclo se encuentran patalogtas deter- minadas de acuerdo con la edad, las actividades y los roles que realizan sus miembros. El embarazo, el re- cién nacido, el adolescente, el adulto joven y el ancia- ‘no, que monopolizan determinadios estadios en la vida ela familia, aportan, con su presencia, una morbimor- talidad especitica Pero es también importante recordar que la misma ~vtermedad diagnosticada en diferentes etapas del de- ~~rrollo tiene distintas implicaciones en lo que respec- taa la atenci6n y al tratamiento de los aspectos fisico, emocionat y social, Ast, como escribia Medalie, supon- gamos que se ha diagnosticado diabetes en una familia € imaginemos lo diferente que seré la atencion médica que se requerira si se trata de una recién casada en sus primeros meses de embarazo, de un adolescente en una familia con pocos hijos o de una viuda de 75 afios. Los tipos de atencién médica integral para cada una de estas familias son tan diferentes entre si que el médico no dudaré en preguntarse si se trata realmente de la misma enfermedad. Cambios de conducta y adaptacién al ciclo vital familiar Desde una perspectiva conductual y emocional cada etapa del ciclo implica cambios, crisis de desarrollo, adaptaciones que afectan la salud de sus miembros y la funci6n familiar. A continuacién, se estudiardn sucinta- mente estos cambios y necesidades en cada estadio del ciclo, Fase de formacion, La adaptaci6n marital obliga a cam- bios importantes, puesto que, al perder parte de la in- dividualidad, se debe potenciar una mejor relacion interpersonal que permita una aceptacién mutua en lo emocional, cultural y sexual. Como indica Haley, cuando la pareja casada empieza a convivir debe elaborar una serie de acuerdos, necesa- rios para poder avanzar en su vida en comin. Asi, debe- 14 pactar nuevas formas de relacionarse y comunicarse con sus familias de origen, regularé las condiciones Jos cambios practicos que se produce en su vida en co- min, y deberé llegar a acuerdos para zanjar las dileren- clas que se produzcan entre ellos como personas. Tendra que encontrar respuestas o improvisar solu- ciones sobre miltiples cuestiones, muchas de ellas no previstas antes del matrimonio, como si la esposa tra- bajard o permaneceré en el hogar, las relaciones con los amigos del otro, quién decide donde vivir, el papel de la esposa en lo concerniente al trabajo del marido, y otros muchos, algunos de apariencia trivial, pero que pueden generar problemas de relacién. ‘TABLA 86, Clasificacton de las etapas del ciclo vital familiar, segiin el modelo de la OMS modificado Etapa Desde [ Hasta | Formacién Matrimonio Nacimiento det primer hijo UA Extensién Nacimiento det primer hijo El primer hijo tiene 11 afios UB Exte Il Final de ta extensién WV Contraccién | V Final de la contraceién VI Disolucién Muerte del n El primer hijo tiene 11 afios Nacimiento del aitimo hijo El primer hijo abandona el hogar El Gtimo hijo abandona el hogar ier cOnyuge (extincl6n) Nacimiento det dltimo hijo E primer hijo abandona el hoger EL Gltimo hijo abandona el hogar Muerte del primer cényuge Muerte del conyuge superviviente 100PRINCIPIOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD Fase de extensién. El nacimiento del primer hijo supo- tne un cambio sustancial en la vida de la pareja, que de- beré adaptarse a los nuevos requerimientos que su- pone la ampliacién de la familia, cuando la relacién diddica se transforma en una relacién triangular. La madre ocuparé gran parte de su tiempo en atender al nifioy tendré que posponer proyectos personales y va- riar Sus relaciones con los amigos e incluso con st pa- reja. El padre deberd también cambiar sus habitos, co- laborando en el cuidado de! nif. A medida que el nifio crece y ya en la edad preesco- lar comienza el desarrollo de su personalidad; en esta 6poca el nifio es un explorador sin limites. Mas tarde, com la entrada del nif en la escuela aumentan las in- fluencias externas en la familia que se expone a nue- 05 y diferentes sistemas de valores. Cuando el hijo lega a la adolescencia surgen en la fa- milia problemas derivados del desarrollo emocional del adolescente. Se produce una lucha por el control cuando éste pretende mayores libertades y privilegios y los padres buscan un equilibrio entre libertad y res: ponsabilidades y dependencia e independencia, Fase de contraccién. Se inicia esta etapa con la salida del primer hijo del hogar paterno, por ello, se la cono- ce también con el nombre de la sfamilia lanzaderar 0 «plataforma de colocaciéne. El inicio de la contracci6n ocasionara modificaciones de roles y tareas en los, miembros que se mantienen en el hogar y los cambios de relactones con los que se marchan. Como sefiala Haley, los problemas con los que se en- frentan las familias durante esta etapa pueden encon- trarse en tres niveles: el interpersonal de la parefa, el de las nuevas relaciones con los hijos, y el de la gene- raci6n mas anciana. Fases finales de contraccién y disolucién. La etapa de snido vacto» centra sus problemas en dos niveles, uno correspond a la adaptaciOn de la pareja a su nueva si- tuaci6n, en la que vuelve a estar sola como en sus co- mienzos, pero sin los estimulos de lucha de aquelia época y con un progresivo oscurecimiento de sus ex- pectativas futuras. El otro esta relacionadlo con los pro- blemas de la senectud. La jubilacion que suele presentarse en esta etapa con- leva pérdidas importantes, como disminucion de ingre- 05, de nivel social, de compaferos y de ocupacién. Los fenémenos de envejecimiento con entorpeck miento de los sentidos y disminucién de la capacidad fisica producen ebarreras» que dificultan su vida en el propio hogar, en los medios de transporte, en el co- mercio, ete Crisis familiar y ciclo vital familiar En cada etapa del cielo vital la familia tiene que cam- biar para adaptarse a las modificaciones estructurales, funcionales y de roles a que da lugar cada etapa. En las familias se generaré un juego entre mantener el ante- rior nivel, es decir, mantener la homeostasia o trans- formarse para capacitarse y responder a las nuevas demanidas, es mas, en cada transiciOn de una etapa a otra, cuando ya se adivina la necesidad de la transfor- macién, algin miembro de la familia puede enfermar, de ahi que Haley escribia que rel sintoma es una sefial de que la familia se enfrenta a dificultades para supe- rar una etapa del ciclo vitals Las familias que tienen dificultades de adaptacién en las transiciones de las etapas del ciclo pueden entrar en crisis, e5 lo que Pittman denomind crisis de desa- rrollo, que son universales y previsibies, y generan ak teraciones en la funcién familiar y problemas de salud en algunos de sus miembros. Bibliogratia general _ Asen KE, Tomson P Intervencion familiar. Guta prctica para Jos profesionales de la salud. Barcelona: Paidos, 1997. Bowen M. La terapia familiar en la préctica clinica. 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