RIVERA MEZA DAVID

UMF 21
TEMA PUEM: FIMOSIS
DEFINICIN.

La fimosis (del griego phimos) es un trastorno del pene debido a la estenosis del orificio prepucial
que impide la salida del glande, activamente durante la flacidez del pene, o pasivamente durante la
ereccin.

FRECUENCIA.
La fimosis es bastante frecuente, sobre todo en nios, antes de la adolescencia. Al final del primer
ao de vida, la retraccin del prepucio por detrs del surco del glande tan solo es posible en cerca
del 50 % de los nios; esta cifra asciende aproximadamente al 89 % a los 3 aos de edad. La
incidencia de fimosis es del 8 % en los nios de 67 aos y tan solo del 1 % en los varones de 1618
aos .

CLASIFICACIN.
Suele tener varios grados, desde una estrechez dolorosa durante la ereccin que deja descubrir el
glande, hasta una estenosis puntiforme que dificulta hasta la miccin.
La fimosis puede ser primaria (fisiologica), sin signos de cicatrizacin, o secundaria (patologica) a
una cicatrizacion, como en caso de balanitis xerotica obliterante. La fimosis tiene que distinguirse de
la aglutinacion normal del prepucio con el glande, que es un fenmeno fisiolgico de la parafimosis
que es una situacin urgente en donde la retraccin de un prepucio demasiado estrecho por detras
del glande, en el cuello del glande, puede constreir el cuerpo del pene y producir edema. Dificulta
la perfusion distalmente a partir del anillo constrictor y entraa un riesgo de necrosis.

ETIOLOGIA.
Se cree que la causa de la fimosis es congnita, pero tambin puede ser debida a retracciones
forzadas del prepucio de los bebes durante su higiene por los padres, que crea anillos fibrosos en
prepucio y adherencias balanoprepuciales. En el 95% de los recin nacidos es difcil la retraccin
prepucial. A los 6 meses solo el 20% de los prepucios son retrctiles, al ao el 50% son retrctiles y a
los 3 aos el 90% son retrctiles. En los adultos las causas de fimosis suelen ser la balanopostitis
crnica o recidivante, sobre todo en diabticos, balanitis xerotica obliterante y traumatismos
(directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urolgicas).

DIAGNOSTICO
El diagnostico de fimosis y parafimosis se realiza mediante exploracion fisica. Cuando el prepucio
no es retractil o solo lo es en parte y muestra un anillo constrictor al hacerlo retroceder sobre el
glande del pene, hay que suponer una desproporcin entre la anchura del prepucio y el diametro del
glande. Ademas del prepucio constreido, puede haber adherencias entre la superficie interna del
prepucio y el epitelio del glande o un frenillo corto. Un frenillo corto produce una desviacion ventral
del glande cuando se retrae el prepucio. Cuando la punta sigue siendo estrecha y se separan las
adherencias del glande, el espacio se rellena de orina durante la miccion, lo que hace que el prepucio
se abombe hacia afuera. La parafimosis se caracteriza por un prepucio retraido con el anillo
constrictor localizado a la altura del cuello del pene, lo que impide la recolocacion del prepucio
sobre el glande.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Es importante diferenciar la fimosis de la parafimosis, urgencia urolgica producida por la
inflamacin o edema del prepucio, que impide el recubrimiento del glande tras su retraccin
forzada y que produce una constriccin o estrangulamiento del glande por un anillo del prepucio
que se ha retrado, con riesgo de necrosis del glande, que puede ocasionar su prdida. Es
relativamente frecuente en adultos con sondaje urinario y en nios tras sus primeras
manipulaciones peneanas.

LABORATORIO Y GABINETE.
No existen datos de laboratorio o gabinete que sean especficos para el diagnostico de fimosis. Solo
se observan alteraciones de laboratorio (leucocitosis), en caso de que se complique con una
parafimosis u otra infeccin, por ejemplo una infeccin de vas urinarias.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO.
En cuanto a las indicaciones teraputicas, la American Academy of Pediatrics en su declaracin de
1999 puntualiza no recomendar la circuncisin neonatal de rutina. Generalmente la fimosis se
trata con la circuncisin mdica. Se suele realizar a partir de los tres aos de edad, pues antes, la
mayora de las estrecheces prepuciales son reversibles. Cuando no se trata de una fimosis
importante, despus de los tres aos de edad se puede ensear al propio nio a retraer el prepucio,
durante su higiene diaria, esta es la solucin no quirrgica de la mayora de las supuestas fimosis.
La mayora de los recin nacidos (96%) presentan una fimosis fisiolgica, esta debido a que la
superficie epitelial interna del prepucio presenta adherencias al glande. La aplicacin en estos recin
nacidos de esteroides tpicos (betametasona al 0.1%) es una alternativa franca para los pacientes
con fimosis, aplicndola dos veces al da previa higiene del rea. Se cree que el efecto teraputico es
una accin antiinflamatoria, sumada a la lubricacin y movilizacin del prepucio. Es importante
tener en cuenta que esta solo es en casos de fimosis no puntiforme.

El tratamiento de la fimosis en los nios depende de las preferencias de los padres y puede
consistir en una circuncisin plstica o radical al final del segundo ao de vida. La circuncisin
plstica tiene el objetivo de lograr un permetro amplio del prepucio con total retractilidad, al
tiempo que se conserva el prepucio (incisin dorsal, circuncisin parcial). Sin embargo, este
procedimiento comporta la posibilidad de reaparicin de la fimosis. En la misma sesin se liberan
las adherencias y se corrige un frenillo corto asociado mediante una frenulotomia. Se aade una
meatoplastia en caso necesario. Una indicacin absoluta de circuncision es la fimosis secundaria. Las
indicaciones en la fimosis primaria son la balanopostitis recurrente y las infecciones urinarias
recurrentes en pacientes con anomalas de las vias urinarias. El abombamiento simple del prepucio
durante la miccion no es una indicacion estricta de circuncision. La circuncision neonatal sistematica
no esta indicada para prevenir el carcinoma de pene. Las contraindicaciones de la circuncision
comprenden coagulopatia, infeccion local aguda y anomalas congenitas del pene, especialmente
hipospadias o pene enterrado, ya que es posible que se necesite el prepucio para practicar una
intervencion reconstructiva. La circuncision infantil conlleva una morbilidad importante y no debe
recomendarse sin un motivo medico. Como opcin terapeutica conservadora para la fimosis
primaria, puede administrarse una pomada o crema de corticoide (0,05 %0,1 %) dos veces al dia
durante 2030 dias. Este tratamiento carece de efectos secundarios y las concentraciones sanguineas
medias de cortisol no son significativamente diferentes de las de un grupo no tratado de pacientes.
La aglutinacion del prepucio no responde al tratamiento con esteroides.
El tratamiento de la parafimosis consiste en compresion manual del tejido edematoso con un
intento subsiguiente de retraccion del prepucio tensado sobre el glande del pene. La inyeccion de
hialuronidasa por debajo de la banda estrecha puede ser util para liberarla . Si fracasa esta
maniobra, se requiere una incision dorsal del anillo constrictor. En funcion de los hallazgos locales,
se practica una circuncision inmediatamente o bien puede realizarse en una segunda sesion.

MEDIDAS GENERALES.
La realizacin diaria de higiene del rea prepucial es importante para prevenir complicaciones
previas a la circuncisin. Esta se debe realizar nicamente con agua y jabn y es importante no
realizar abrasiones en dicha rea.

PRONSTICO.
El pronostico es por lo general favorable con ndices de complicaciones quirrgicas de apenas un
0.1%. El periodo de convalecencia es de 1 semana, y la cicatrizacin completa es en alrededor de 3
semanas. El alta se realiza generalmente a las 24 hrs. de la intervencin, con medidas teraputicas
en casa como lavado diario solo con agua y jabn, y aplicacin de vaselina o algn antibitico tpico.

COMPLICACIONES.

Las complicaciones de la fimosis son:
- Coito doloroso, debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glande y pene.
- Balanitis, debido a la acumulacin de esmegma en el espacio balanoprepucial.
- Infecciones de vas urinarias.
- Problemas de la miccin, que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas de orina de
repeticin y que requieren sondeo urinario.
- Adherencias balanoprepuciales.
- Cncer de pene, que aunque es rarsima se ha observado que se presenta ms en pacientes no
circuncidados.