Matías Gutiérrez Ledo, 4.822.

935-7
Proyecto: Investigación en Servicios de Salud Mental.
Docentes: Alejandra Arias y Denisse Dogmanas
 CASTILLOS COMO CIUDAD-CASO

INTRODUCCIÓN

La presente reflexión intenta abordar el caso "Castillos" como un campo de problemáticas

multidimensional entorno al suicidio y esbozar algunas ideas para un Plan Piloto.
Elegí este tema porque en un mismo caso co-existen varios de los ejes clave en Salud Mental.
Castillos atraviesa el tema adolesencia y juventud, con el SNIS y Gobierno Nacional, y la
efectividad en las intervenciones.
Pero el interés principal en el caso, es su relevancia social.
En el trabajo del equipo Psicoinvestiga, sobre Experiencia y satisfacción de los jóvenes con los
abordajes psicoterapéuticos del SNIS y de la práctica privada (Dogmanas, et al; 2018), se informa
que la principal causa de muerte en adolescentes y jovenes son causas externas. Como
accidentes de tránsito, suicidio y muertes violentas. En Castillos esto es "paradigmático".
Desde hace años Castillos ocupa el ranking de la ciudad con la tasa más alta de suicidio en
Uruguay (106/100 mil hab), y Uruguay lidera el ranking de la tasa de suicidio en America Latina
(20,55/100 mil hab) . Pero a su vez, en Castillos la tasa de suicidio es mayor en los jovenes
(Techera, 2020), al contrario que en la tendencia general del país ( Hein, et al; 2017). Se mire por
donde se mire es evidente que el caso es pertinente.

FUNDAMENTACIÓN

- ¿Porqué la ciudad de Castillos es interesante para pensar?.

Castillos es una ciudad del departamento de Rocha, con una población de 7500 personas
aproximadamente, y no cuenta con una extensión considerable (CENSO 2011 ) Pero a pesar de
su pequeño tamaño y reducida población, el fenómeno social del suicidio es un flagelo.
Por eso me parece un caso ideal para estudiar. Primero, porque el "objeto" de estudio está
delimitado. No es tan grande como todo el país, o inclusive la capital. Entonces, puede servir para
"experimentar" un plan piloto. Una estrategia con objetivos limitados y circusncriptos a esa
población. Segundo, porque 7500 personas puede ser una población abordable. La línea contra el
suicidio es nacional por ejemplo, igual que una campaña contra la prevención del suicidio. Acá el
objetivo es bajar la tasa de suicidio en Castillos. No es entender todo el campo del suicidio
conceptualmente y "agotar" el tema teóricamente. Sino, ir investigando e interviniendo, y que esas
acciones estén relacionadas con que disminuya la tasa de suicidio. Generando un corpus de
conocimientos y experiencias que sirvan para trasladarla a otros casos.
Sería análogo a como ven en la esfera internacional a Uruguay en temas como la legalización de
la marihuana, o el programa del plan Ceibal. "Uruguay" puede ver a Castillos como un lugar
estratégico para investigar sobre suicidio.
- ¿Porqué es necesario intervenir/investigar en la ciudad de Castillos?
Una Intervención/investigación en el "campo" suicidio en Castillos es necesaria y urgente.Desde el
lado humano, de la "misión" de cualquier psicólogo clínico, es evidente que es necesaria una
intervención. En el libro 70 años de suicidio en el Uruguay, citan a Robertt que afirma que en el
Uruguay hay zonas más o menos "suicidógenas".(Hein, et al, 2017, pag 170 ) Castillos sería el
máximo exponente de esas zonas.
Por la evidencia de los datos, la situación sigue una tendencia "inamovible".
Tenemos línea contra el suicidio y también tenemos como prioritario los jóvenes en el programa de
Salud, como también se prioriza la temática suicidio en toda la población (Plan Nacional en Salud
Mental, 2011). Tenemos ONG`s de prevención del suicidio, campañas de concientización y
prevención, pero a pesar de todo ese esfuerzo el fenómeno sigue "invariante".
Esos patrones nos dan un indicio que los esfuerzos y recursos son insuficientes o están por el
camino equivocado, o ambas afirmaciones son ciertas.
Por ende, es un debe a considerar y repensar por parte del Gobierno Nacional, el gobierno
departamental, los prestadores de salud y del mundo académico. Por otro lado, un plan para
abordar la Ciudad-Caso Castillos debe apoyarse necesariamente en los dos ejes trabajados en el
curso.

LOS DOS EJES

Estos dos ejes se pueden pensar como un cuadrante, el eje X eficacia, el eje Y satisfacción.
Las posibles combinaciones o funciones determinan distintos parámetros. El ideal es que
satisfacción esté en el valor más alto posible y la efectividad también. Sería la esquina superior
derecha. Es el cuadrante del ideal en psicoterapia. Pero puede haber tratamientos eficaces que
tienen cero de satisfacción. O hasta son contra la voluntad del paciente. Por otro lado hay
psicoterapias que tal vez los pacientes se van muy satisfechos pero que no tenga ninguna
efectividad. Como en el estudio de Roussos, donde la mayoría de pacientes estaban satisfechos,
y a su vez la mayoría abandonaba el tratamiento (Roussos, et al; 2017)
Entonces ahí el resultado se podría decir "paradojicamente", la mayoría abandona
"satisfactoriamente" su tratamiento. Me parece importante que al considerar la satisfacción se
tenga en cuenta la efectividad.
El esquema sería algo así:
gran satisfacción gran satisfacción

poca efectividad gran efectividad

poca satisfacción poca satisfacción

poca efectividad gran efectividad

SATISFACCIÓN DEL USUARIO

La satisfacción del usuario se puede entender como " una medida subjetiva, definida como el
grado de congruencia que existe entre las expectativas del usuario de una atención ideal en salud
y la percepción que tiene del servicio que recibió". ( Bunge, et al; 2016).
Esto es fundamental, ningún abordaje psicoterapéutico, ni sistema de salud, debería desconocer
la opinión y experiencia del paciente o usuario. ¿Qué grado de satisfacción tuvieron los que
"pasaron" por ese dispositivo psicoterapéutico?. Es clave para tener un espíritu de mejora
continua e innovación. Suministra los datos necesarios para que la psicoterapía evolucione
científicamente, y cuando los recursos son escasos sirven como sustituto de estudios de
efectividad. Hasta por ética investigar en satifacción de los usuarios es vital.
Es análogo a la dedicatoria de Maquiavelo a Lorenzo de Medici. Ya que para conocer la
naturaleza del pueblo lo mejor es "verlo" desde el punto de vista del príncipe, para conocer la
naturaleza de los principados lo mejor es verlo desde el punto de vista del pueblo.(Maquiavelo,
1995). Para conocer de los efectos de la psicoterapia, tal vez los más capacitados para hablar son
los mismos pacientes que recibieron la atención psicológica.
Otra cantar es cómo esa medida se vuelve operativa. Dependiendo como la operativicemos , y
qué variables tenemos en cuenta, si mezclamos enfoque cuantitativo y/o cualitativo, y otros
factores que hacen al diseño de la investigación, qué fenómeno estamos midiendo o estudiando.
Por último, conocer el feedback de los que reciben la intervención sería un requisito de un Plan
Piloto, para ir modificando la propia intervención según ese feedback. No puede ser un sistema
estático. Tiene que funcionar como un sistema dinámico en continua evolución. Una mentalidad
abierta a mejorar la práctica psicoterapéutica, y cumplir con el objetivo del cambio terapéutico.

EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA

Si se genera un plan de investigación e intervención en Castillos se debería articular un método de

investigación que sea en el campo mismo. Presenta la dificultad que habla...
"El desafío está en establecer la eficacia mediante diseños no-experimentales en estudios
naturalistas" (Sales, 2009)
Si no podemos ir quedandonos en estudios de caso, entrevistas, encuestas, análisis, y escribir
mucha teoría sobre el tema, cuando la urgencia nos está indicando que tenemos que pasar a lo
práctico. A generar una estrategia de intervención, donde cualquier movimiento posible es mejor
que ningún movimiento.
Con una mentalidad interdisciplinaria y crítca. Un pensamiento cómo el que indica Keisler y Paul
sobre la investigación en psicoterapia cuando dicen:
"Qué la investigación de los efectos de la psicoterapia no debería ser guiada por cuestiones
generales, de tipo "¿Cuales son las psicoterapias más eficaces?" sino por una cuestión de
carácter específico (specificity question): "¿Qué tratamiento, impartido por quién, es más efectivo
para esta persona con este problema específico, bajo qué circunstancias?" (citado en Sales,
2009)
Pero eso no se descubre "apriori" y luego se lleva a la realidad. Por eso tiene que haber un
acercamiento entre la investigación y la práctica psicoterapéutica.(Sales, 2009). Tal vez el divorcio
como dicen entre esas dos áreas puede tener un nuevo romance en un caso como Castillos.
Por otro lado, si entendemos que hacer un plan de intervención es generar protocolos vamos mal.
Esa tendencia a medir la eficacia de la psicoterapia únicamente con un enfoque experimental
termina haciendo que todo se intente cuantizar, y puede llevar a el intento de protocolizar un Plan
Piloto. Entenderla "científicamente" se vuelve sinónimo de enfoque experimental.
La Psicoterapia se ve cuantificada para monitorizarla, controlarla, replicarla. Pero la práctica
psicoterapéutica está inserta en unos tejidos sociales, que no son tan fáciles de desenmarañar. No
es fácil hacer un mapa de cómo funciona el fenómeno. Una receta aplicada a todos los pacientes
no da los mismos resultados.
Como la idea de Gregory Bateson (Bateson, 1997), si uno patea una pelota, se moverá en el
sentido que uno le pego, con la fuerza y velocidad que le transferimos. Pero si uno patea a un
perrro no se va a mover con un movimiento rectilíneo uniformemente acelerado. Tal vez salta en
sentido contrario y te muerde. O huye hacia un costado o en zig zag. El humano es un organismo
más complejo aún en sus "respuestas".
Un protocolo para cada diagnóstico es en cierto punto pensar a los humanos como pelotas.
Además, "Existe evidencias de que el entrenamiento en tratamientos protocolizados específicos
se acompaña de una pérdida general de competencias interpersonales y terapéuticas" (Sales,
2009).
A mi entender es difícil compaginar un tratamiento protocolizado con la satisfacción del usuario y
la eficacia de la psicoterapia. Los protocolos rigidizan, y la satisfacción es lo opuesto. Depende de
muchos factores. Hay que ser flexibles para que mejore la satisfacción.
El protocolo actúa como una estrategia directa, va al "choque", una rigidez en los movimientos,
cuando el "arte" de la psicoterapia, en un caso así debería tener un enfoque estratégico indirecto.
(Lidell Hart, 1984).
Es preferible tomar como principio lo que se dice en el artículo de Célia Sales, "La generalidad
de los clínicos actúa según un proceso único de creatividad disciplinada que emerge de la
singularidad de cada encuentro terapéutico" (Sales, 2009)
El plan piloto podría mezclar esta idea, o ese principio. Pero una creatividad disciplinada en un
equipo interdisciplinario, y siempre retroalimentada por datos y análisis.
CONCLUCIONES REFLEXIVAS

- No es el objetivo entender la geneaología del suicidio, el "recorrido" en el inconsciente de la

ideación suicida, o quedarnos en el nivel de las vivencias subjetivas, o estadísticas del fenómeno.
Hay que entenderlo aquí y ahora. Cuál es el entramado en ese caso concreto que sostiene esa
conducta. Obviamente, que los otros enfoques son bienvenidos para enriquecer la visión. Pero la
guía central que interconecta las otras visiones sería la epistemología sistémica.

- Más que un programa de concientización, o enviar a 4 expertos a evaluar el campo que el

alcalde de Castillos dice que sigue esperando, lo que se debería hacer en un plan piloto es crear
un equipo interdisciplinario, con esfuerzos coordinados. Una especia de Suicid Squad. Una visión
más parecida a un equipo de "choque" que va a un terreno a alterar la situación, que la mentalidad
de un clínico típico. Un pensamiento creativo y divergente.

- Un plan piloto así, difumina lo que se entiende por psicoterapia. El paciente no es un individuo.
Aunque haya también psicoterapia para ese nivel. El paciente es la ciudad, como entramado
social. Y aunque dije como un equipo de "choque", ese equipo debe pensar estratégicamente.
Más que un choque, se deberían "mover" como el agua como recomienda Sun Tzu. (Sun Tzu,
2002)

- En vez de pocos pacientes y de larga duración como la tendencia (Jiménez, 1998). El enfoque
en un caso como el de Castillos al realizar psicoterapias en el nivel individal, tendría que ser para
cada psicoterapeuta muchos pacientes y poca duración. Un enfoque de terapia breve.
Se puede inspirar en el modelo del Mental Research, Milton H. Erickson, J. Haley, entre otros.

- Aunque detectemos al 100 porciento de casos que en un año iban a protagonizar las estadísticas
"invariantes" de Castillos, y logremos que no lo hagan. Eso no quita que al año siguiente otro tanto
igual pase al acto, y al otro año igual, y al otro,etc. Como sucede hace 20 años. Hay que alterar
algo de la dinámica social para mover esa tasa de suicidio.

- Además de los Modelos de Estrés-Diátesis, y el Modelo del Suicidio como proceso, se puede
servirse como inspiración el modelo Lean Startup. Esta filosofía de desarrollo de producto o de
servicios puede aportar la creatividad, el espíritu divergente, de constante cambio y mejora.
Tienen conceptos como los actos de fe o asunciones, experimentan con productos mínimo
viables, ciclos de iteraciones, análisis por cohortes, etc. No diseñan un plan para que la realidad
se ajuste a él. Interactúan con la realidad en ciclos de iteración, que hacen que vayan refinando su
modelo. Por cuestiones de extensión lo dejo para otra reflexión.
BIBLIOGRAFÍA

- Roussos, A., Gómez Penedo, J.M., Olivera Ryberg, J. ‘’Satisfacción de los pacientes en
tratamientos por abuso de sustancias y su relación con variables de las instituciones asistenciales.
’’. Revista Interdisciplinaria, vol. 34, núm. 1, junio, 2017, pp. 193-210. Centro Interamericano de
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https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=18052925012

- Bunge, E. L., Maglio, A. L., Carrea, G. & Entenberg, G. (2016). ‘’Satisfacción y Tipo de Servicios
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- Dogmanas, D., Arias, A., Alvarez-Vaz, R., Gago, F., Vernazza, E. (2018). ‘’Experiencia y
satisfacción de los jóvenes con los abordajes psicoterapéuticos del Sistema Nacional Integrado de
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- Comisión nacional Honoraria de prevención del Suicidio, Plan Nacional de Prevención del
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- Ana G. Gutiérrez-García, Carlos M. Contreras, Rosselli Chantal Orozco-Rodríguez (2006), El

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- Ministrerio de Salud Pública (2011) Programa Nacional de Salud Mental.

- Jiménez, Juan Pablo.(1998). Investigación en Psicoterapia, Claro que sí, Pero , ¿A quién le
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- Larrobla,C; Hein,P; Novoa, G; Canetti, A; Heuguerot,C; González, V; Torterolo,Mª; Rodríguez, L

(Comp.) (2017). 70 años de Suicidio en Uruguay, 7 disciplinas, 7 entrevistas, 7 encuentros.

-Tzu, Sun (2002). El Arte de la Guerra, ed Longseller.

- Maquiavelo, Nicolás (1995). El Príncipe, ed. CS Editores.

- Bateson, Gregory (1997). Pasos hacia una ecología de la mente. Ed. Lohlé-lumen.
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publica/files/documentos/noticias/Presentaci%C3%B3n%20de%20datos%20para%20D%C3%ADa
%20Nac%20P%20Suicidio%202020.pdf