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CAMBRA® Manejo de caries mediante evaluación de riesgos Una guía integral de

manejo de caries para profesionales dentales

Artículo en Revista de la Asociación Dental de California · Julio de 2019

CITACIONES LEE

0 3.960

3 autores:

John Featherstone Yasmi Crystal

Universidad de California, San Francisco Universidad de Nueva York

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Francisco Ramos Gómez

Universidad de California, Los Angeles

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CAMBRA
Manejo de caries mediante evaluación de riesgos
®

Una guía completa para el manejo de la caries para los

profesionales de la odontología

publicado por el
California
Asociación Dental
1201 K St., piso 14
Sacramento, CA 95814
800.232.7645
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COMUNICACIONES
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Mantente conectado cda.org/journal
2
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
TABLA DE CONTENIDO
3 CAMBRA: una guía completa de manejo de caries para
profesionales dentales
Kerry K. Carney, DDS, CDE
Editorial
Kerry K. Carney, DDS, CDE 4 CAMBRA cumple 21 años
EDITOR EN JEFE
Kerry.Carney@cda.org
Introducción a la guía.
Peter Rechmann, DMD, PhD
Ruchi K. Sahota, DDS, CDE
EDITOR ASOCIADO
6 Manejo de caries por evaluación de riesgos: resultados de un estudio de red de
Brian K. Shue, DDS, CDE investigación basado en la práctica
EDITOR ASOCIADO
Este estudio con prácticas clínicas fuera de un entorno universitario demuestra que los
Gayle Mathe, RDH principios y la filosofía de CAMBRA podrían implementarse con éxito en la práctica dental
EDITOR EN JEFE
con reducciones drásticas en el riesgo de caries y en el desarrollo de nuevos indicadores
Peter Rechmann, DMD, PhD clínicos de caries.
EDITOR INVITADO
Peter Rechmann, DMD, PhD; Benjamin W. Chaffee, DDS, MPH, PhD; Beate MT Rechmann;
Andrea LaMattina, CDE y John DB Featherstone, MSc, PhD
GERENTE DE PUBLICACIONES
dieciséis Manejo de caries por evaluación de riesgos (CAMBRA): una actualización para su uso en la
Kristi Parker Johnson
EDITORIAL Y práctica clínica para pacientes de 6 años hasta la edad adulta
ESPECIALISTA EN COMUNICACIONES
Este documento proporciona una actualización práctica basada en la evidencia para que el médico la utilice en
Blake Ellington la práctica con pacientes de 6 años hasta la edad adulta.
EDITOR DE TENDENCIAS TÉCNICAS
John DB Featherstone, MSc, PhD; Pamela Alston, DDS, MPP; Benjamin W. Chaffee, DDS,
Jack F. Conley, DDS MPH, PhD; y Peter Rechmann, DMD, PhD
EDITOR EMERITUS
Robert E. Horseman, DDS
26 Una herramienta CAMBRA actualizada de evaluación del riesgo de caries para edades de 0 a 5 años
EMÉRITO HUMORISTA Este artículo proporciona una herramienta práctica de evaluación del riesgo de caries para que la utilice el
médico en el tratamiento de la caries mediante la evaluación del riesgo en niños de 0 a 5 años que actualiza la
Producción herramienta original publicada en 2007 y revisada en 2010.
Randi Taylor
John DB Featherstone, MSc, PhD; Yasmi O. Crystal, DMD, MSc; Benjamin W. Chaffee, DDS,
DISEÑADOR GRÁFICO SENIOR
MPH, PhD; Ling Zhan, DDS, PhD; y Francisco Ramos-Gomez, DDS, MS, MPH
Publicidad
Sue Gardner 37 Apéndice
PUBLICIDAD DE VENTAS
Ficha pictórica de verificación de objetivos de autogestión y formularios de evaluación del riesgo de caries.
Sue.Gardner@cda.org
916.554.4952
Permiso y
Reimpresiones
Andrea LaMattina, CDE
GERENTE DE PUBLICACIONES
Andrea.LaMattina@cda.org
916.554.5950
Copyright 2019 por
el California Dental
Asociación. Reservados todos
los derechos.
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

CAMBRA: una guía completa

de manejo de caries para
profesionales dentales
A
K erry K. cambio
Carney, DDS, CDE
de paradigma en odontología

En esta publicación se encuentran los

la práctica ocurrió más resultados de esa investigación y el enfoque
hace más de una década, CAMBRA más reciente y de vanguardia para
cuando la Fundación CDA el manejo de la caries dental.
en asociación con el Los artículos de esta guía se publicaron
La Facultad de Odontología de la Universidad de originalmente en la edición de enero de 2019 de
California, San Francisco publicó pruebas en las la Revista de la Asociación Dental de California.
ediciones de octubre y noviembre de 2007 de la Este formato independiente se proporciona para
Revista de la Asociación Dental de California que permitir un fácil acceso a los últimos protocolos
la caries podría prevenirse y tratarse mediante la de CAMBRA y para facilitar la integración de la
evaluación de riesgos y la intervención adecuada. gestión de caries mediante la evaluación de
riesgos en la práctica diaria. ■
Los siguientes años se dedicaron a educar a
los dentistas sobre los hallazgos. La Fundación
CDA organizó foros y talleres enCDA presenta El
arte y la ciencia de la odontología, Convención
bienal de la CDA, e hizo planes para involucrar a
los tomadores de decisiones en las políticas de
salud y el financiamiento para adoptar y apoyar
este modelo de manejo de enfermedades. El
Revista de la Asociación Dental de California

continuó informando a la profesión de

las últimas novedades de CAMBRA,
publicándolas en los números de
octubre y noviembre de 2011.
Además, para expandir la base de evidencia
para el uso de CAMBRA en la práctica dental, la
Fundación CDA entró en una colaboración de varios
años con la Facultad de Odontología de UCSF para
replicar los resultados de estudios clínicos
universitarios en consultorios dentales. Para lograr
esa tarea, reunieron una red de investigación
basada en la práctica de dentistas y centros de salud
comunitarios para recopilar en un ensayo clínico
controlado datos sobre los cambios en el nivel de
riesgo de los pacientes y el estado de la enfermedad
mediante la práctica de los protocolos CAMBRA.

3

EDITOR INVITADO
Peter Rechmann, DMD,
Doctor, es profesor de la
Facultad de Odontología de la
Universidad de California en
San Francisco y director del
grupo de investigación en
ciencias clínicas. Ha estado
involucrado en la investigación
clínica durante más de 35 años
y ha publicado más de 140
artículos y capítulos de libros.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
* CAMBRA es una marca
registrada de la Universidad
de California, San Francisco
4
CAMBRA * llega a la mayoría de edad
Peter Rechmann, DMD, PhD
C
AMBRA ha alcanzado
hace años en 1997, John
DB Featherstone, MSc,
edad legal.
PhD, en laVeintiuno
Universidad
de California, San Francisco (UCSF), solicitó
una subvención del Instituto Nacional de
Salud para realizar el primer ensayo clínico
con un enfoque preventivo para el manejo
de la caries, conocido más tarde como el
estudio de manejo de caries por evaluación
de riesgos (CAMBRA).
En abril de 2002, la Fundación de la
Asociación Dental de California organizó una
conferencia en la que los expertos revisaron y
actualizaron la ciencia y la práctica de la
prevención de caries. Esto condujo a una serie
de publicaciones en dos partes que incluía 16
artículos de expertos en elRevista de la
Asociación Dental de California en 2003 titulado
"Cariología en el Nuevo Orden Mundial: Pasando
de la Restauración a la Prevención". El objetivo
era proporcionar a los profesionales las
herramientas para elevar este estándar
preventivo en sus propias prácticas.
El movimiento ideológico de prevenir la
caries en lugar del provisional "taladrar y
rellenar" suplantó la vía de tratamiento
tradicional. CAMBRA inició el enfoque de
modelo médico para el manejo de
enfermedades. Se crearon las coaliciones
CAMBRA occidental, central y oriental, cada
una con su propio enfoque único. El énfasis
se dirigió a los dentistas en ejercicio y su
personal, el desarrollo de un plan de estudios
de cariología estandarizado para todas las
escuelas de odontología de EE. UU. Y la
inclusión de los principios de CAMBRA en el
proceso de licencia.
En 2007, las ediciones de
octubre y noviembre de la diario
presentó los protocolos clínicos CAMBRA,
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
productos y los roles de los RDH, RDA y el
personal de la oficina, que influyeron en el
cambio y una declaración de consenso con
pautas de implementación para apoyar la
salud bucal. El documento de consenso fue
adoptado por cientos de expertos en
odontología, investigadores académicos,
profesionales y organizaciones dentales que
resume los principios fundamentales y la
aplicación clínica de CAMBRA.
La Fundación CDA organizó un simposio en
enero de 2011 para promover la práctica del
manejo de enfermedades dentales. El simposio
involucró a investigadores, médicos,
aseguradoras y legisladores en una discusión
sobre el manejo de la caries, el impacto de la
caries en el acceso a la atención y las
implicaciones financieras y las políticas en el
momento que inhibieron la adopción
generalizada de los protocolos. En su número
de octubre de 2011, elDiario, por primera vez,
incluyó un documento de validación que
confirma la validez de la evaluación de riesgo de
caries (CRA) de CAMBRA como resultado de un
estudio retrospectivo de seis años realizado por
Doméjean y colaboradores.
Recientemente, se creó una coalición
nacional CAMBRA. Desde 2015 se llevan a
cabo reuniones anuales que reúnen a todas
las áreas de los profesionales de la
odontología y grupos de contribuyentes
públicos y privados. En 2018, la Coalición
Nacional CAMBRA organizó su evento anual
por primera vez junto con la Academia
Estadounidense de Cariología (AAC). El tema
de la segunda conferencia anual de la AAC
fue “Progreso de la caries dental - Disbiosis
bacteriana o de azúcar” con una serie de
oradores nacionales e internacionales que
presentaron aspectos destacados
impresionantes de la cariología moderna.
Esta guía incluye una serie de tres
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

artículos que informan de los últimos resultados de
investigación relacionados con CAMBRA y
actualizaciones sobre la implementación de CAMBRA
en la práctica clínica.
La serie comienza con los resultados de
una red de investigación basada en la
práctica (PBRN) creada en el Área de la Bahía
de San Francisco por Peter Rechmann, DMD,
PhD y compañeros de trabajo para estudiar
la eficiencia de CAMBRA en “el mundo real
fuera de la universidad. torre." Este estudio
clínico aleatorizado, controlado, doble ciego
de dos años
El ensayo CAMBRA-PBRN con asignación de riesgo
de caries a nivel individual de 460 pacientes al
tratamiento estándar frente al tratamiento
CAMBRA activo demostró que el nivel de riesgo de
caries y los indicadores de enfermedad de caries
se redujeron significativamente en el grupo de
intervención CAMBRA.
La introducción del artículo del ensayo
CAMBRA-PBRN resume la historia de CAMBRA,
los resultados del primer ensayo clínico UCSF-
CAMBRA y la evidencia disponible relacionada
con la validez del sistema CAMBRA CRA. El
segundo artículo, escrito por John DB
Featherstone, MSc, PhD y compañeros de
trabajo, proporciona una actualización práctica
basada en evidencia del sistema CAMBRA para
su uso en la práctica clínica de pacientes de 6
años hasta adultos. Este documento actualiza
la herramienta CAMBRA CRA, lo que permite la
preparación de un plan de tratamiento basado
en el riesgo que combina la terapia química
con el tratamiento restaurador necesario para
un resultado exitoso y mínimamente invasivo.
El "menú de opciones de autocontrol de la
caries" del documento ayuda a los pacientes
el clínico en CAMBRA para niños pequeños de 0
a 5 años. El documento proporciona
actualizaciones sobre la herramienta CRA
original para niños de 0 a 5 años que se
publicó en 2007 y se revisó en 2010 e incluye
actualizaciones de factores de riesgo, como el
estado de caries del cuidador. o hermano y el
estado de alfabetización en salud familiar. Se
proporcionaron pautas integrales para CRA y
planes de gestión detallados para cada nivel de
riesgo con principios rectores adicionales para
crear un plan de gestión personalizado.
Ha sido un gran honor para mí
presentar esta guía especial de CAMBRA,
no solo por los 21 años de existencia de
CAMBRA, sino más importante por la
abrumadora evidencia que tenemos de
que la herramienta CRA desarrollada da
como resultado una evaluación precisa del
riesgo de caries y en consecuencia, apoya
la creación de planes de manejo de caries
efectivos e individualizados. Esta guía
contiene la información específica que
guiará a los odontólogos hacia el futuro.■

en el establecimiento de sus metas de

autocuidado para el manejo de la caries.
El tercer documento proporciona una herramienta CRA

práctica y actualizada para que la utilicen

5
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Manejo de caries por

Evaluación de riesgos:
resultados de una práctica
Estudio de la red de investigación
Peter Rechmann, DMD, PhD; Benjamin W. Chaee, DDS, MPH, PhD;
Beate MT Rechmann; y John DB Featherstone, MSc, PhD

ABSTRACTO Treinta dentistas con prácticas clínicas fuera de un entorno universitario fueron capacitados y

calibrados con éxito en la puntuación DMFS y ICDAS. Este ensayo clínico aleatorizado, controlado, de

brazos paralelos y doble ciego de dos años con asignación de riesgo de caries a nivel individual de 460

pacientes a la atención estándar como control frente al tratamiento CAMBRA * activo como intervención

demostró que el nivel de riesgo de caries, así como la caries indicadores de enfermedad, se redujeron

significativamente en el grupo de intervención CAMBRA en comparación con los controles en todos los

puntos de tiempo de recuperación.

D
AUTORES

Peter Rechmann, DMD,
Doctor, es profesor de la
Facultad de Odontología de la
Universidad de California en San
Francisco y director del grupo de
investigación en ciencias clínicas.
Ha estado involucrado en la
investigación clínica durante más
de 35 años y ha
publicó más de 140 artículos y
capítulos de libros.
Divulgación de conflicto de
intereses: No se informó.
BenjaminW. Cha ff e, DDS,
MPH, Doctorado, es profesor asistente
de epidemiología oral y salud pública
dental en la Facultad de Odontología
de la Universidad de California en San
Francisco. Sus intereses de
investigación incluyen el manejo de
caries, el control del tabaco y la salud
bucal.
disparidades.
Divulgación de conflicto de
intereses: No se informó.
Beate MT Rechmann es
investigador asociado senior y
coordinador de investigación en
la Facultad de Odontología de la
Universidad de California, San
Francisco, en el departamento
de ciencias dentales preventivas
y restaurativas.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
John DB Featherstone, MSc,
PhD, es decano emérito y
profesor emérito de la
Facultad de Odontología de la
Universidad de California, San
Francisco. Sus 44 años de
investigación han incluido
prevención de caries y
administración.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
* CAMBRA es una marca
registrada de la Universidad
de California, San Francisco
La caries mental es la
enfermedad más prevalente
de la humanidad, imponiendo
una carga significativa en todas
las etapas de la vida, desde la niñez hasta la
edad adulta.1 La enfermedad es crónica,
transmisible e infecciosa.2 y, en consecuencia,
la enfermedad se desarrolla en condiciones
que favorecen la disbiosis. En salud bucal, se
alcanza un equilibrio dinámico entre el
huésped, el medio ambiente y el microbioma
(simbiosis). La ingesta frecuente de azúcar
y / o las reducciones en el flujo de saliva dan
como resultado períodos prolongados de pH
bajo en la biopelícula, lo que interrumpe esta
relación simbiótica. Tales condiciones
inhiben el crecimiento de especies
beneficiosas e impulsan la selección de
bacterias con un fenotipo productor de
ácido / tolerante al ácido, lo que aumenta el
riesgo de caries (disbiosis).3 A pesar de eso,
Tanto los odontólogos como los pacientes a
menudo han asumido que la colocación de una
restauración "repara" la caries dental, lo cual no
es cierto. La colocación de un empaste o una
corona no elimina la carga de bacterias
cariogénicas en la boca ni aborda otros factores
de riesgo que causan la enfermedad. En
consecuencia, la caries no se detiene colocando
una restauración.4
El círculo vicioso de caries, restauración y
caries secundaria seguido de una
restauración nueva y más grande no se
interrumpe.5 En cambio, la estabilidad del
diente disminuye con el tiempo debido a la
pérdida de estructura en cada tratamiento y
retratamiento sucesivo.
Cuando se introdujeron los
principios de manejo de caries por
evaluación de riesgos (CAMBRA) en
En 2003, estaba en marcha una gran
transformación en cómo conceptualizar y
tratar la enfermedad de la caries.6–9 Con

6
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

3
100 - 0.35 DFT p = 0,02

Nuevos dientes cariados / rellenos (recuento)

Porcentaje con caries en el seguimiento

80
2 1,82 1,78
60 1,47

40 1
20

0 0
Bajo Moderar Elevado Extremo Ninguno Una sola vez Dos veces o más

Nivel de riesgo de caries al inicio del estudio Se proporcionan preventivos anticaries no quirúrgicos

FIGURA 1. Porcentaje de pacientes con nuevas caries en el seguimiento separados en niveles de FIGURA 2. Número de dientes cariados / obturados nuevos de pacientes que no recibieron ningún

riesgo de caries bajo, moderado, alto y extremo al inicio (los pacientes no habían recibido las preventivo anticaries, una sola vez y dos o más veces; Se demostró una reducción del 20 por ciento
medidas preventivas adecuadas). Generado a partir de Doméjean S, White JM, Featherstone JD. en los nuevos dientes cariados / obturados durante 18 meses en el grupo que recibió dos o más
Validación de la evaluación de riesgo de caries CDA CAMBRA: un estudio retrospectivo de seis años. preventivos anticaries. (Adaptado deSalud bucal de BMC 2015; 15 (1): 111.)
Asociación J Calif Dent 2011; 39 (10): 709–715.

CAMBRA, soluciones científicas basadas en formulario de evaluación de riesgos (CRA) (consulte el grupo de intervención CAMBRA fue
evidencia para la prevención y el tratamiento de otros artículos de esta guía). Teniendo en cuenta significativamente menor en cada visita de revisión.
la caries como una condición médica esos factores, se asigna un nivel de riesgo de caries Además, se demostró que la simple
manejable, no como un problema mecánico, se de bajo, moderado, alto o extremo. Según el nivel colocación de las restauraciones no redujo el
tradujeron en guías clínicamente relevantes de riesgo asignado, se discuten los cambios en el nivel de riesgo de caries de los individuos del
para los dentistas.10 estilo de vida del paciente y, si es necesario, se grupo de control.4 Por el contrario, el grupo de
La ideología de tratar las lesiones de caries recomiendan medidas químicas preventivas intervención que recibió las medidas
muy temprano, antes de que alcancen la etapa adicionales.10,17–22 CAMBRA también incluye la antibacterianas y preventivas de fluoruro mostró
de cavitación, sin perforar pero con medidas realización de terapias no invasivas y restauradoras una cantidad significativamente menor de
preventivas, ha sido adoptada en muchas mínimamente invasivas. sujetos con alto riesgo de caries. La terapia
prácticas dentales modernas.11,12 Conceptos de antibacteriana y fluorada había alterado con
tratamiento no invasivo y mínimamente invasivo procedimientos para la conservación de la estructura dental éxito el equilibrio entre los factores de riesgo de
ahora son ampliamente aceptados por los y, finalmente, recuperación y revisión.23
13-15 caries patológicos y protectores, reduciendo el
odontólogos. Siguiendo estos conceptos y nivel de riesgo de caries entre los pacientes del
teniendo en cuenta el riesgo de caries de cada Primer ensayo clínico CAMBRA grupo de intervención.
paciente, los tratamientos de restauración El primer estudio CAMBRA se realizó
invasivos pueden retrasarse y realizarse en en la Universidad de California, San Otro hallazgo importante del primer ensayo
etapas más avanzadas de la lesión de caries, si Francisco (UCSF) entre 1999 y 2004.4 El clínico CAMBRA fue un número reducido de
no se evitan por completo.11,12,16 estudio fue un ensayo clínico nuevas lesiones de caries durante los dos años
aleatorizado, prospectivo y controlado de para las personas con alto riesgo de caries.
En muchas prácticas dentales en todo el dos años. Impresionantemente, los resultados indicaron sujetos en el grupo de
mundo, la filosofía CAMBRA se ha incorporado intervención. que un fluoruro de venta libre (OTC) Los participantes en la intervención
completamente a la rutina de la práctica y se ha pasta de dientes y enjuague combinados con un grupo que desarrolló menos caries nuevas,
incorporado a todo el equipo de atención al agente antibacteriano (clorhexidina) fueron estadísticamente significativos 24
paciente, incluidos los asistentes dentales e capaz de reducir significativamente el porcentaje cariogénico menor aumento de caries,
higienistas, el personal de recepción y los carga bacteriana durante el período de estudio. Superficies dentales obturadas faltantes (DMFS)
dentistas. Las pruebas de bacterias también revelaron sorprendentemente eso que los sujetos de control. En
En resumen, CAMBRA requiere que el dentista resumen, en el grupo control, la colocación de restauraciones demostró el ensayo CAMBRA
identifique el nivel de riesgo de caries del paciente por sí solo no redujo los mutans que para los pacientes con alto riesgo de caries,
individual mediante la evaluación de sus indicadores desafío bacteriano de estreptococos (MS). empleando fluoruro y bactericida
de enfermedad, factores de riesgo y factores Los EM representan un grupo de agentes cariogénicos importantes que reducen el riesgo de caries y menos

preventivos utilizando una caries. bacterias. Se producirá el desafío bacteriano de la EM en las lesiones cavitadas.4

7
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

ICDAS 0 ICDAS 1 ICDAS 2 ICDAS 3

fue creado en el Área de la Bahía de San Francisco. La

Superficie sana del diente;
no hay cambios de caries
después del secado al aire (5
segundos) o hipoplasia,
desgaste, erosión y
otros no caries
Primer cambio visual
en esmalte; visto solo
después de secar al aire o
cambiar de color "delgado"
limitado a los confines
del pozo y el área de la
Distinto cambio visual
en esmalte; visto cuando está
mojado, blanco o coloreado,
"más ancho" que el
fisura / fosa.
Esmalte localizado
ruptura con
sin dentina visible o
sombra subyacente;
discontinuidad del esmalte
superficial, ensanchamiento de
idea detrás de la realización de estudios en PBRN es
involucrar a los dentistas en estudios que estén
directamente relacionados con la práctica clínica diaria.
27 Los PBRN deben promover tanto la investigación
como la práctica odontológica mediante la mejora de la
calidad.27,28 Los estudios de PBRN están destinados a

fenómenos. fisura. fisura. mover los avances científicos rápidamente a la práctica

FIGURA 3. Criterios de puntuación de la ICDAS para lesiones sanas (puntuación 0), no cavitadas (puntuación 1 y 2) y
primera representación de una lesión cavitada (puntuación 3). (Adaptado deSalud bucal de BMC 2018; 18 (2).)
Validez predictiva del sistema de
evaluación de riesgos CAMBRA
El sistema CAMBRA CRA se evaluó en
varios estudios de resultados.20,24
Primero, en las clínicas de la Facultad de Odontología
de la UCSF, Doméjean y sus colaboradores realizaron
un seguimiento de las historias clínicas de 2.571
pacientes que habían sido evaluados por su riesgo de
caries. Al inicio del estudio, se identificó que tenían un
riesgo de caries bajo, moderado, alto o extremo.24 En
un examen de seguimiento aproximadamente 1,5
años después (16 ± 13 meses), se registraron nuevas
lesiones cavitadas, lesiones radiográficas en la dentina
El nivel predijo el número medio de dientes con caries
o obturaciones recientes (DFT) que desarrollaron los
pacientes: los pacientes de bajo riesgo mostraron un
aumento de DFT de 0,94 al recordar y en cada nivel de
mayor riesgo los pacientes desarrollaron valores de
DFT más altos. Entre cada categoría de riesgo, los
cambios en el incremento de DFT fueron
estadísticamente significativos, y los pacientes de
riesgo extremo tuvieron un incremento de tres26
DFT entre la línea de base y la recuperación.25
En otro estudio de registros electrónicos de
2.724 pacientes con seguimiento en la Facultad de
Odontología de la UCSF, Chaffee y sus colaboradores
diaria y, al mismo tiempo, proporcionar una estructura
para compartir
información entre practicantes.29
La Asociación Dental de California (CDA) jugó un
papel decisivo en el establecimiento de la red del Área
de la Bahía de San Francisco, que se creó para realizar
un estudio CAMBRA en consultorios dentales y centros
de atención médica. El objetivo básico del ensayo
CAMBRA-PBRN fue reclutar a 30 dentistas para realizar
un estudio doble ciego, controlado, aleatorizado y de
dos años en el que participaron aproximadamente 30
pacientes por consultorio odontológico. La hipótesis a
probar fue que el manejo de caries basado en la
asignación del nivel de riesgo de caries reduce
significativamente el nivel de riesgo de caries del
paciente y reduce la necesidad de un tratamiento
restaurador de caries durante dos años en
comparación con un estándar de atención
generalmente aceptado.

o lesiones del esmalte proximal en las radiografías y informaron la efectividad de los agentes anticaries, Materiales y métodos
su aparición estuvo estrechamente relacionada con el incluidas las pastas dentales con fluoruro de 5,000 ppm, el

nivel de riesgo asignado anteriormente; entre los
pacientes de bajo riesgo, el 24 por ciento desarrolló
esos indicadores de enfermedad, mientras que la
ocurrencia de la enfermedad fue mayor en cada
categoría de mayor riesgo de caries: moderado 39 por
ciento, alto 69 por ciento y extremo 88 por ciento (
FIGURA 1). Estos pacientes no habían recibido las
enjuague de clorhexidina y el xilitol. Demostraron que los
pacientes que habían recibido alguno de estos agentes dos
o más veces durante 18 meses habían desarrollado un
aumento del 20 por ciento menos de dientes cariados o
obturados en comparación con aquellos que nunca o solo
una vez habían recibido esos productos anticaries (FIGURA 2).
26
Reclutamiento, formación y
calibración de dentistas
Los dentistas del Área de la Bahía de San
Francisco fueron invitados por anuncios en el boletín
informativo de CDA y llamadas telefónicas para asistir
a reuniones informativas sobre el estudio CAMBRA-
PBRN. CDA organizó sesiones informativas de un día.

medidas preventivas adecuadas.24 y consecuentemente
desarrolló nuevas lesiones de caries.
En otro estudio de resultados, Chaffee y
sus colaboradores informaron y confirmaron
que el riesgo de caries inicial está fuertemente
asociado con futuras caries.25 Desde
18,004 historias clínicas de pacientes con 4,468 visitas de
revisión en las clínicas dentales para estudiantes de UCSF,
encontraron que el riesgo asignado originalmente
Estudio de la red de investigación basada en
la práctica CAMBRA
El ensayo UCSF-CAMBRA original se llevó a
cabo en un entorno de escuela de odontología
universitaria.4 Para demostrar que CAMBRA no
solo funciona en una “torre de marfil”
universitaria, sino que también puede
implementarse con éxito en el “mundo real”, una
red de investigación basada en la práctica (PBRN)
Durante estas sesiones, se explicó el diseño del
estudio, la participación esperada de los dentistas en
la realización del estudio y los requisitos para unirse al
PBRN. Sobre la base de un cálculo de poder
estadístico a priori, se determinó que un tamaño de
muestra de 30 dentistas para ser reclutados en el
estudio sería suficiente. Antes de que comenzara el
estudio principal CAMBRA-PBRN, un total de 30
dentistas

8
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

TABLA 1

Productos de tratamiento dispensados según el nivel de riesgo de caries evaluado para el grupo de intervención y el grupo de control

Grupo Riesgo bajo Riesgo moderado Alto riesgo

asignación/
productos en
nivel de riesgo

Intervención Cavidad de la cresta Cavidad de la cresta Lavado orto Caramelos de xilitol Clinpro 5000 Peridex Caramelos de xilitol Desaparecer

grupo proteccion proteccion enjuagar (Épico) (3M ESPE) (3M ESPE) (Épico) (3M ESPE)
(P&G) (P&G) (3M ESPE) 4 veces al día (5000 ppm Clorhexidina 4 veces al día Barniz F
(1,100 ppm F) (1,100 ppm F) (0,05% F), (8 gramos en total) Pasta de dientes F) gluconato (8 gramos en total)

2 veces al día 2 veces al día a diario (0,12%) enjuague

1 / día para 1
semana, cada
mes*
Control Cavidad de la cresta Cavidad de la cresta Alcance de la cresta Caramelos de sorbitol Protección Alcance de la cresta Caramelos de sorbitol Barniz
grupo proteccion proteccion enjuague (P&G) de la cavidad de la cresta (épica) enjuague (P&G) placebo (Epic) (3M ESPE)
(P&G) (P&G) (sabor a menta), 4 veces al día (P&G) (sabor a menta), 1 / 4 veces al día

(1,100 ppm F) (1,100 ppm F) a diario (8 gramos en total) (1,100 ppm F) día durante 1 semana, (8 gramos en total)

2 veces al día 2 veces al día 2 veces al día cada mes*

* Hasta el próximo examen oral periódico, reevaluar.

(13 mujeres, 17 hombres) se habían unido. Tres
dentistas estaban empleados en tres diferentes
centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) y
27 eran propietarios de consultorios dentales.
Se realizó un estudio de calibración para
asegurar que todos los dentistas participantes
registraran las condiciones bucales de la misma
manera detallada.30 en el estudio principal de
CAMBRA y para asegurar que los resultados se
puedan comparar entre las prácticas
participantes. Para minimizar la variabilidad
entre examinadores en la recopilación de datos,
incluida la evaluación del riesgo de caries, la
clasificación de las lesiones cariosas y el registro
de las restauraciones existentes, los dentistas
del estudio debían asistir a una reunión de
capacitación y a un taller de calibración. Se
ofrecieron reuniones de capacitación y talleres
de calibración en varias fechas y asistieron de
tres a ocho dentistas por sesión. Los
sistemas que se utilizaron posteriormente en el estudio
principal CAMBRA-PBRN. Primero, fueron capacitados
para examinar y registrar correctamente los dientes
cariados, faltantes y obturados.
superficies - el índice DMFS,31,32 siguiendo estrictas
reglas de puntuación. Debido a que las lesiones
de caries no cavitadas en el esmalte pueden
tratarse mediante remineralización sin
intervención restauradora,33,34 los dentistas
también fueron calibrados en la clasificación de
las lesiones de caries en una etapa no cavitada.35 El
Sistema Internacional de Detección y Evaluación
de Caries (ICDAS)35,36 ofrece criterios para la
puntuación de lesiones no cavitadas.37 Los
dentistas fueron entrenados específicamente para
diferenciar entre lesiones de caries sonoras
(ICDAS 0), no cavitadas (ICDAS 1 o 2) (FIGURA 3)
y lesiones de caries cavitadas (ICDAS 3
y por encima). Esto permitió que el examinador participante y los futuros dentistas examinadores
del estudio registraran constantes y detalladas
Se verificó un promedio de 13 o más
pacientes por examinador para CPOS y
ICDAS. Cada examinador puntuó entre
1.036 y 2.220 superficies dentales. Para
Calcular la confiabilidad interexaminador, se
utilizó estadística kappa. Todos los dentistas
alcanzaron valores kappa interexaminador de
> 0,75 en comparación con el examinador estándar
de oro, con un kappa interexaminador medio de
0,84 considerado como una concordancia "muy
buena" con el estándar de oro. Un kappa
"moderado" de 0,55 para la concordancia en las
lesiones no cavitadas mostró que esta
diferenciación era más difícil y podría requerir
tiempo adicional y educación clínica para futuros
estudios de PBRN.39 Para ambos índices, los valores
de confiabilidad entre examinadores logrados
entre el estándar de oro
fueron al menos tan altos como los que se encuentran

examinadores del estudio participaron en las
sesiones de capacitación y calibración con otros
miembros del personal de sus consultorios
dentales para mejorar la comprensión y el
apoyo del estudio con todo el equipo de
atención al paciente. La Junta de Revisión
Institucional de UCSF (IRB) había aprobado la
calibración del dentista antes del estudio (IRB #
10-04804).
Los asistentes fueron capacitados y
calibrados en dos clasificación de caries
hallazgos clínicos en el estudio principal. la literatura y considerado aceptable
Los exámenes se realizaron después de la
limpieza cuidadosa de los dientes (profilaxis
dental). Los dentistas realizaron un examen
visual sin sondaje táctil del esmalte, utilizando
lupas con aumento de 2x.
Los 30 dentistas participantes fueron
calibrados con un solo examinador estándar de
oro durante las seis sesiones de calibración.38 Para
determinar la confiabilidad entre examinadores
con el estándar de oro, se
típicamente en evaluaciones dentales de alta calidad.40
Estudio principal: Criterios de elegibilidad,
inscripción y asignación de tratamiento
El UCSF IRB aprobó el estudio principal
(IRB # 10-02153) y el estudio se registró en
Clinicaltrials.gov (ID: NCT01176396). En las
prácticas de PBRN, los pacientes potenciales
fueron informados sobre los objetivos del
estudio, los posibles riesgos y

9
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

150
■ Riesgo bajo ■ Riesgo moderado ■ Alto riesgo
Número de pacientes al inicio del estudio

100
el participante en bolsas de productos en blanco y negro,

que comprenden todos los productos sugeridos para el

nivel de riesgo específico. Pacientes

50
recibieron suficientes suministros de productos
para seis meses y se les indicó que solicitaran
más si fuera necesario. Cada bolsa de producto
0 incluía hojas de instrucciones laminadas sobre
Control Intervención Control Intervención Control Intervención
cómo usar los productos en casa.

FIGURA 4 . Número de pacientes elegibles al inicio del estudio separados en niveles de riesgo de caries y asignación al control
Finalmente, se programó una revisión de los

tratamiento en grupo y en grupo de intervención. participantes cada seis meses durante los dos años de
duración del estudio. Los pacientes con alto riesgo de
caries recibieron una llamada telefónica de la práctica
requisitos de participación. El IRB de UCSF clasificó el desarrollado en UCSF41 que requirió entrada de de PBRN una semana antes de que comenzara un
estudio como de riesgo mínimo. Cuando se información sobre hallazgos clínicos y respuestas a nuevo mes calendario. Durante esta llamada
cumplieron los requisitos de inclusión y exclusión, los preguntas que se encuentran en el formulario CRA de telefónica, se recordó a los pacientes que usaran su
pacientes finalmente obtuvieron el consentimiento CDA.44,45 El sistema asignó automáticamente el nivel de enjuague dispensado durante la primera semana del
(firmando un consentimiento por escrito). riesgo siguiendo un algoritmo modelado según la mes (enjuague de un minuto, 60 minutos después de
De los 30 dentistas calibrados que forma en que un evaluador estándar de oro y dos cepillarse los dientes cada noche). Además, el
pasaron por el entrenamiento y la calibración, instructores clínicos experimentados habían asignado coordinador del estudio de la UCSF recordó a cada
solo 21 (11 mujeres y 10 hombres) reclutaron el riesgo de caries en el estudio de garantía de calidad práctica de PBRN que hiciera esas llamadas telefónicas
de la UCSF.41
pacientes para el estudio. De ellos, tres de recordatorio.
dentistas eran empleados de un FQHC y 18 Para cada nivel de riesgo de caries (es decir, De las 21 prácticas de PBRN que reclutan
eran propietarios de consultorios. bajo, moderado y alto), se proporcionaron listas activamente pacientes para el estudio, todos los
Después de que se cumplieron todas las de aleatorización para ayudar a los dentistas de datos de una oficina se excluyeron del análisis final
necesidades de restauración existentes de un paciente, PBRN a aleatorizar a sus pacientes al grupo de (19 participantes). La oficina no siguió las
se registraron los puntajes de DMFS e ICDAS del paciente "intervención activa" o al grupo de control de instrucciones de contratación, retirada y
en Denticon, un programa de registro dental basado en "atención estándar". Los proveedores estaban recopilación de datos. Los 20 dentistas restantes
la web (Planet DDS Inc., Irvine, California). También se cegados a la asignación del grupo real, que inscribieron a 460 pacientes elegibles. Los criterios
incluyeron CRA con indicadores de enfermedad, factores aparecía en las listas de aleatorización como dos de elegibilidad para ser incluidos en el análisis de
de riesgo, factores de protección y el nivel de riesgo de colores diferentes: negro o blanco. Los pacientes datos fueron: Se realizó una CRA de referencia y la
caries del paciente. de riesgo extremo fueron excluidos del estudio asignación al grupo "negro" o "blanco" se registró
calculado y registrado en Denticon al inicio del por motivos éticos (para evitar la suspensión de en el gráfico de la computadora. Cada práctica
estudio y en cada visita de revisión planificada para las terapias anticaries). Los productos y inscribió una media de 23,0 ± 16,8 pacientes con
seis, 12, 18 y 24 meses después de la evaluación de recomendaciones del grupo de intervención se un rango de dos a 55 pacientes.
riesgo inicial. En un estudio de 2014, se pidió a los basaron en las pautas de CAMBRA.19,45

instructores de la universidad de odontología que

completaran formularios de CRA para casos de TABLA 1 detalla los productos proporcionados para cada Resultados del estudio CAMBRA-PBRN
pacientes simulados y solo demostraron una nivel de riesgo de caries, separados en tratamiento de En el momento de la inscripción, de los 460
confiabilidad moderada para asignar niveles de "intervención" y "control". Los pacientes participantes, pacientes elegibles, 192 pacientes tenían un riesgo
riesgo de caries de acuerdo con un evaluador así como todos los miembros de la práctica dental, de caries bajo, 26 un riesgo moderado y 242 fueron
estándar de oro.41 En ese estudio, los casos de alto incluido el dentista, estaban cegados a la asignación evaluados como de alto riesgo de caries. De los
riesgo de caries se clasificaron con frecuencia real del grupo. Todos los productos se cubrieron con pacientes con alto riesgo de caries, 137 fueron
(erróneamente) en riesgo de caries bajo o envoltorios en blanco o negro con instrucciones para asignados al azar al grupo de intervención y 105 al
moderado. Goolsby y Young confirmaron el usuario impresas en cada producto; por lo tanto, no grupo de control. Para los pacientes con bajo
hallazgos similares.42,43 Para reducir tal clasificación se pudo identificar la marca y el contenido del riesgo de caries, 93 fueron asignados
errónea del nivel de riesgo en el ensayo de PBRN, producto. Se entregaron productos a aleatoriamente a la intervención y 99 al control (
se FIGURA 4). Al inicio, la intervención

10

y los grupos de control no fueron
estadísticamente significativamente diferentes
en la edad media (37 años de intervención; 35
años de control) y sexo (69 por ciento de
intervención femenina; 68 por ciento de control
femenino). Por casualidad, de los 242 pacientes
con alto riesgo de caries al inicio del estudio, se
asignó más (n = 137) al grupo de intervención
(57 por ciento) que al grupo de control (P = 0,05).
Alto riesgo de caries
TABLA 2 ilustra el número y porcentaje de
participantes que al inicio del estudio se clasificaron
como de alto riesgo de caries. La tabla también
muestra para cada visita de seguimiento, en total y
por asignación de grupo de tratamiento, cuántos
pacientes todavía estaban clasificados como de alto
riesgo. La tasa de seguimiento para el grupo de
intervención fue 58,4 por ciento a los seis meses, 50,4
por ciento a los 12 meses, 39,4 por ciento a los 18
meses y 32,1 por ciento a los 24 meses. Para el grupo
de control, las tasas de seguimiento fueron similares
(54,3 por ciento, 44,8 por ciento, 39,0 por ciento y 37,1
por ciento, respectivamente). En total, 151
participantes inicialmente con alto riesgo de caries
asistieron al menos a una visita de seguimiento con
85 (seguimiento del 62,0 por ciento) en el grupo de
intervención y 66 (seguimiento del 62,9 por ciento) en
el grupo de control.
Para los participantes evaluados con alto riesgo de
caries al inicio del estudio, FIGURA 5 muestra el
porcentaje que permanece en alto riesgo, por
separado en cada retiro. Durante los dos años, el
porcentaje de pacientes que permanecieron en alto
riesgo de caries fue menor en el grupo de intervención
que en el grupo de control, y solo el 25 por ciento de
los participantes permanecieron en alto riesgo de
caries en el grupo de intervención en el retiro de 24
meses. Curiosamente, el porcentaje de participantes
con alto riesgo de caries también se redujo con el
tiempo para el grupo de control hasta un 54 por ciento
que permanecía en alto riesgo. No obstante, para
todos los puntos temporales de recuerdo, las
diferencias entre los dos grupos fueron
estadísticamente significativas (significación general P
<0,001).
Porcentaje de sujetos con alto riesgo de caries
FIGURA 5. Cambio en los niveles de riesgo de caries para los pacientes evaluados como de alto riesgo de caries al inicio del estudio; que muestra el
porcentaje de pacientes que permanecen en alto riesgo a lo largo del tiempo para el grupo de intervención y el grupo de control (* marca una diferencia
estadísticamente significativa en un momento de recuperación específico; importancia general P <0,001).
Riesgo bajo de caries
TABLA 2 muestra
en total y por grupo de tratamiento, el número y
porcentaje de pacientes que al inicio del estudio
fueron clasificados como de bajo riesgo de caries y
luego fueron evaluados como con aumento de su
nivel de riesgo a riesgo moderado o alto . Para el
grupo de intervención, la tasa de seguimiento fue
del 68,8 por ciento a los seis meses, del 60,2 por
ciento a los 12 meses, del 57,0 por ciento a los 18
meses y del 38,7 por ciento a los 24 meses. Las
tasas de seguimiento de los controles fueron
72,7 por ciento, 70,7 por ciento, 59,6 por ciento y 49,5 por
ciento, respectivamente. En total, 154 participantes
inicialmente de bajo riesgo proporcionaron datos de al
menos una visita de seguimiento, con 73 (seguimiento
del 78,5 por ciento) pacientes en el grupo de intervención
y 81 (seguimiento del 81,8 por ciento) en el grupo de
control.
FIGURA 6 muestra
que cambiaron su nivel de riesgo de caries de
bajo al inicio a un mayor riesgo de caries en los
retiros. Solo un pequeño porcentaje se convirtió
en un alto riesgo de caries con el tiempo. En el
retiro de 18 meses, se evaluó que el 3,9 por
ciento del grupo de intervención y el 18,0 por
ciento del grupo de control tenían riesgo de
caries moderado o alto, siendo la diferencia
estadísticamente significativa (P = 0,05) (FIGURA 6).
La diferencia entre
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
100 Control
Intervención
80
60
40
20
0
Base 6 12 18 24
Número de meses
el grupo de intervención y el grupo de control no
en cada visita de seguimiento, fueron significativamente diferentes en ningún otro
momento individual. Durante todo el período de
estudio, el porcentaje de participantes que
cambiaron su riesgo de caries de bajo a moderado o
alto fue significativamente menor en el grupo de
intervención (P = 0.03).
Resultados clínicos: indicadores de enfermedad
En este ensayo CAMBRA-PBRN, el número de
empastes nuevos debido a caries fue muy bajo en
ambos grupos. Por esta razón, examinamos más a
fondo los indicadores de enfermedad registrados, es
decir, cavidades observadas visual o
radiográficamente en la dentina, lesiones proximales
del esmalte, restauraciones debidas a caries en el
último año y lesiones activas de manchas blancas en
cada momento de recuperación con una lesión de
mancha blanca definida. como activo si la superficie
parecía tiza y no activo si la superficie era brillante.
el porcentaje de pacientes Estos indicadores de enfermedad incluyen caries y
explican otros signos de la existencia de la
enfermedad de caries. En consecuencia, ofrecen una
visión más amplia de la situación de caries de un
paciente.FIGURA 7 representa el porcentaje de pacientes
inicialmente de alto riesgo que demuestran nuevos
indicadores de enfermedad registrados. El porcentaje
de indicadores de enfermedades recientemente
desarrollados disminuyó con el tiempo en ambos
grupos de estudio. En todo recuerdo
11
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

TABLA 2

Categoría de riesgo de caries en las visitas basales y de seguimiento, según el riesgo basal de caries y la asignación al grupo de tratamiento

Total Grupo de intervención Grupo de control

Alto riesgo de caries Visitar Manténgase en alto riesgo: Manténgase en alto riesgo: Manténgase en alto riesgo:

en la línea de base norte n norte n norte n

Base 242 137 105

6 meses 137 92 80 49 (61,3%) 57 43 (75,4%)

12 meses 116 60 69 30 (43,5%) 47 30 (63,8%)

18 meses 95 32 54 13 (24,1%) 41 19 (46,3%)

24 meses 83 32 44 11 (25,0%) 39 21 (53,8%)

Riesgo de caries bajo Visitar Cambiar a Cambiar a Cambiar a

en la línea de base moderado o alto moderado o alto moderado o alto
riesgo: riesgo: riesgo:

norte norte norte norte norte norte

Base 192 93 99
6 meses 136 12 64 5 (7,8%) 72 7 (9,7%)

12 meses 126 14 56 3 (5,4%) 70 11 (15,7%)

18 meses 112 11 53 2 (3,8%) 59 9 (15,3%)

24 meses 85 15 36 4 (11,1%) 49 11 (22,5%)

Para los pacientes clasificados al inicio del estudio como alto riesgo de caries (filas superiores) o bajo riesgo de caries (filas inferiores), el número de pacientes que permanecieron en alto riesgo (filas superiores) o cambiaron a riesgo moderado o alto.

(filas inferiores) se muestran de acuerdo con su grupo de tratamiento asignado.

puntos temporales, el porcentaje de pacientes con y calibrado para evaluar el riesgo de caries, Sorprendentemente, el porcentaje de
indicadores de enfermedad recientemente registrados puntuar el índice CPOS convencional y utilizar el participantes de alto riesgo que permanecieron
fue menor para los pacientes en la intervención que sistema de puntuación clínica ICDAS. en este nivel de riesgo durante las visitas
para los del grupo de control. Estas diferencias fueron El primer ensayo UCSF-CAMBRA incluyó solo a posteriores fue mucho menor en el presente
estadísticamente significativas en las visitas de revisión pacientes con alto riesgo de caries al inicio del estudio. estudio CAMBRA-PBRN que en el primer ensayo
a los 12 y 18 meses. El grupo de intervención mostró 4 En ese estudio, la terapia química (pasta dental con UCSF-CAMBRA. Puede haber varias razones.
nuevos indicadores de enfermedad en solo el 46 por fluoruro de venta libre al día, enjuague bucal OTC F a Por ejemplo, en el estudio UCSF-CAMBRA 5000
ciento y el 31 por ciento en el retiro de 12 y 18 meses, diario y enjuague bucal con gluconato de clorhexidina ppm
respectivamente, mientras que en el grupo de control al 0,12% una vez al día durante una semana cada mes) La pasta de dientes recetada no estaba disponible
el 64 por ciento y el 53 por ciento, respectivamente, en el grupo de intervención resultó en un número en ese momento, por lo que solo se
habían desarrollado nuevos indicadores de significativamente menor de pacientes con alto riesgo proporcionaron como productos de intervención
enfermedad. La significación estadística general para de caries durante tiempo. En el grupo de intervención, solo clorhexidina al 0,12% más enjuague con flúor
las diferencias entre el grupo de intervención y el del 50 al 70 por ciento de los participantes de venta libre (NaF al 0,05%) y pasta de dientes
grupo de control fue P = 0,04 (FIGURA 7). permanecieron en alto riesgo de caries y del 70 al 90 con flúor de venta libre (pasta de 1,100 ppm F).
por ciento de los participantes permanecieron en alto Los participantes con alto riesgo de caries
riesgo de caries en el grupo de control. En contraste, asignados al grupo de intervención en el estudio
Discusión en el presente estudio CAMBRA-PBRN, solo el 25 por CAMBRA-PBRN recibieron una combinación de
Para estudiar si CAMBRA se puede ciento de los participantes en el grupo de intervención pasta recetada de 5,000 ppm F, enjuague de
implementar con éxito fuera de un entorno y el 54 por ciento del grupo de control permanecieron clorhexidina, mentas de xilitol y barniz de flúor.
universitario estructurado,4 Se creó una red de en alto riesgo de caries después de dos años (FIGURA 5). En el estudio UCSF-CAMBRA, el grupo de control
investigación basada en la práctica en el Área de Sin embargo, en todos los intervalos de recuerdo, las "continuó con sus productos habituales"
la Bahía de San Francisco. Treinta dentistas diferencias entre el grupo de control y el grupo de
fueron inscritos para realizar un ensayo clínico intervención en el porcentaje de pacientes que - no recibieron ningún producto. En
CAMBRA doble ciego, aleatorizado, controlado y permanecieron en alto riesgo fueron estadísticamente En el presente estudio de PBRN, todos los
de dos años en sus consultas. Los dentistas significativas. participantes del grupo de control recibieron
fueron capacitados productos estándar de atención. Es probable

12
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

100 Control

Intervención
80
Cambio de porcentaje a mayor

Por lo tanto, es probable que el cumplimiento

nivel de riesgo de caries

60
sea mucho mejor en este estudio que en el
estudio UCSF-CAMBRA original basado en la
40
universidad, en el que los proveedores
primarios eran estudiantes en el
20 clínica predoctoral y el cumplimiento de los
pacientes puede haber sido deficiente.
0 Como consecuencia plausible del uso de mentas
Base 6 12 18 24 que mejoran la saliva y otros productos
Número de meses potencialmente beneficiosos en el grupo de control en
el presente estudio, los indicadores de enfermedad

FIGURA 6. Porcentaje de participantes clasificados como de bajo riesgo de caries al inicio del estudio, que muestran un mayor nivel de riesgo de caries a un recientemente desarrollados (medidas de caries en
riesgo de caries moderado o alto a lo largo del tiempo para el grupo de intervención y el grupo de control (* marcas estadísticamente curso, como se describe anteriormente) disminuyeron
diferencia significativa en un momento específico de recuperación). tanto para los grupos de tratamiento de intervención
como de control. No obstante, el porcentaje de
indicadores de enfermedad desarrollados
recientemente para los participantes en el grupo de
100 intervención fue menor que para los del grupo de
Control
control. Menos indicadores de enfermedad
enfermedad recientemente desarrollados

Intervención
Porcentaje de pacientes con indicadores de

80 recientemente desarrollados establecen

inequívocamente una manifestación reducida de la

60 enfermedad de caries, que se expresa por cavidades

observadas radiográficamente en la dentina, lesiones
proximales del esmalte, restauraciones debido a caries
40
en el último año y lesiones activas de manchas blancas
(F IGURA 7). Sólo el 30-35 por ciento de los pacientes del
20
grupo de intervención y el 50-55 por ciento en el grupo
de control tenían nuevos indicadores de caries entre
0 los 18 y 24 meses, mientras que en el estudio CAMBRA
Base 6 12 18 24
original este número fue de aproximadamente el 55-60
Número de meses
por ciento en el grupo de intervención y alrededor del
70– 75 por ciento en el grupo de control. Los
F IGURA 7. Porcentaje de pacientes con alto riesgo inicial al inicio del estudio que desarrollan cualquiera de los cuatro resultados clínicos /
indicadores de enfermedad registrados determinan en
indicadores de enfermedad (caries en la radiografía en dentina, lesiones proximales del esmalte en las radiografías, lesiones activas de manchas
gran medida el nivel de riesgo de caries del paciente.
blancas en superficies lisas, restauraciones en el año anterior). * Porcentajes estadísticamente signi fi cativamente diferentes (P <0.05 ajustado
En consecuencia, la reducción monitoreada en el
por grupo) indicadores de enfermedad recientemente desarrollados (* marcas estadísticamente

diferencia significativa en un momento específico de recuperación).

número de participantes con alto riesgo de caries es
paralela al porcentaje disminuido de indicadores de
enfermedad recientemente desarrollados.
que estos productos contribuyeron a la reducido, a diferencia del estudio UCSF-CAMBRA.
reducción del nivel de riesgo observada en este Otro factor importante en el presente estudio fue
grupo de control. Los productos de control que se llamó mensualmente a los participantes
aumentaron el flujo de saliva (caramelos de de ambos grupos para recordarles que usaran A diferencia del estudio UCSF-CAMBRA
sorbitol) y, además, podrían haber tenido sus productos. La mayoría de los participantes original, el CAMBRA-PBRN no solo inscribió a
efectos bactericidas. también eran pacientes registrados en pacientes con alto riesgo de caries, sino que
(enjuague con cloruro de cetilpiridinio). Por lo tanto, consultorios privados y, presumiblemente, tenían también estudió a pacientes con riesgo
el nivel de riesgo de los participantes en el grupo de relaciones personales continuas con los moderado o bajo de caries. La hipótesis era que
control también fue dramáticamente proveedores. la provisión de

13

La terapia química, incluido el
enjuague con fluoruro de venta libre y
los productos con xilitol para
pacientes de riesgo moderado,
evitaría aumentos a un estado de alto
riesgo con el tiempo. Sin embargo, al
inicio del estudio, pocos pacientes (5,7
por ciento de la muestra total) se
clasificaron en riesgo moderado y, por
lo tanto, no hubo números suficientes
para permitir la evaluación como una
categoría separada. Entre los
pacientes inicialmente de bajo riesgo,
como se esperaba, solo un pequeño
porcentaje mostró un mayor riesgo de
caries con el tiempo. Este hallazgo
proporciona evidencia de que la
asignación inicial de bajo riesgo fue
correcta. El pequeño número con un
aumento en el nivel de riesgo de
caries a los 24 meses podría ser el
resultado de cambios en los
comportamientos de los participantes
u otros factores de riesgo o de
protección. En la visita de 18 meses,
Todos los puntos de discusión anteriores
se basan en los datos observados para los
participantes del estudio que regresaron para
realizar más visitas y exámenes. Como en
todos los estudios, a medida que avanzaba el
estudio, algunos participantes no regresaron
para un examen más detenido o solo
regresaron para algunas, pero no para todas
las visitas. Es interesante especular que todos
los pacientes que no se presentaron no
regresaron porque ya no tenían un alto riesgo
y ya no sentían que necesitaban buscar
atención dental.
Conclusión
Treinta dentistas como posibles
participantes en un ensayo CAMBRA-PBRN
fueron capacitados y calibrados con éxito en
la puntuación DMFS e ICDAS. La
confiabilidad interexaminador de un
estándar de oro fue alta. El
14
La alta confiabilidad entre examinadores demostró
que los dentistas que trabajan en sus propias
prácticas principalmente ajenas a la investigación
pueden capacitarse y calibrarse con éxito en la
recopilación de datos, basándose en pautas
específicas creadas para anticipar posibles
escenarios de investigación-estudio. Sin embargo,
la confiabilidad separada para la evaluación de
lesiones no cavitadas, como en otros estudios, fue
menor.
En este estudio CAMBRA-PBRN con
prácticas clínicas fuera de un entorno
universitario, se demostró que los principios
y la filosofía de CAMBRA podrían
implementarse con éxito en la práctica
dental con reducciones drásticas en el
riesgo de caries y en el desarrollo de nuevos
indicadores clínicos de caries. Veinte
dentistas de la red completaron con éxito la
prueba CAMBRA de dos años. El ensayo
clínico aleatorizado, controlado, de brazos
paralelos y doble ciego con CRA a nivel
individual de 460 pacientes para la atención
estándar como control frente al tratamiento
CAMBRA activo como intervención
demostró que los niveles de riesgo de
caries, así como los indicadores de
enfermedad de caries, se redujeron
significativamente en el grupo de
intervención CAMBRA en comparación con
los controles en todos los momentos de
recuerdo.46 ■
RECONOCIMIENTO
Este estudio es un estudio iniciado por un investigador principal y fue
financiado en parte por Paci fi Care / UnitedHealthcare, DentaQuest y la
Asociación Dental de California a través de la División de Contratos y
Subvenciones de la Universidad de California, San Francisco. Los
autores agradecen a Proctor & Gamble, 3M ESPE y Epic por
proporcionar productos para los participantes sin costo o con un costo
reducido. NIH-NCATS (subvención KL2TR001870) apoyó BWC Los
autores agradecen a Planet DDS por ajustar el programa de registro de
pacientes a sus necesidades. Los autores están muy agradecidos con
los siguientes dentistas y su personal que apoyaron y realizaron el
ensayo CAMBRA-PBRN en sus prácticas: Dres. Pam Alston, Lawrence
Bartlett, Susan Caliri, Marianela Carter, Tamara Clauson, Elizabeth
Demichelis, Zarin Ferdowsi, Jan Gabus, Theresa Hall, Ted Hochstein,
Nate Kaufman, Gordon Lai, Vince Lim, Ellen Pacleb, Curtis Ra ff, Andrew
Rowe, Gayatri Sakhrani, Allen Sio, Norma Solarz y Cathrine Steinborn.
CAMBRA es una marca registrada de la Universidad de California, San
Francisco.
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
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EL AUTOR CORRESPONDIENTE, Peter Rechmann, DMD, PhD, puede ser
contactado en Peter.Rechmann@ucsf.edu.
15
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Manejo de caries por

Evaluación de riesgos (CAMBRA) *: una

actualización para su uso en

Práctica clínica para pacientes desde

los 6 años hasta la edad adulta

John DB Featherstone, MSc, PhD; Pamela Alston, DDS, MPP;
Benjamin W. Chaee, DDS, MPH, PhD; y Peter Rechmann, DMD, PhD

ABSTRACTO En 2007 se publicó un sistema para el tratamiento de la caries mediante la evaluación de riesgos

(CAMBRA). Este documento proporciona una actualización práctica basada en la evidencia para que el

médico la utilice en la práctica con pacientes de 6 años hasta la edad adulta. El uso de esta herramienta

CAMBRA actualizada permite la preparación de un plan de tratamiento basado en el riesgo que combina la

terapia química (fluoruro, con o sin antibacteriano) con el tratamiento restaurador necesario para un

resultado exitoso mínimamente invasivo. La terapia con fluoruro debe complementarse con terapia

antibacteriana en pacientes con alto y extremo riesgo de caries.

AUTORES

John DB Featherstone,
MSc, PhD, es decano
emérito y profesor
emérito de la Facultad de
Odontología de la Universidad de
California, San Francisco. Sus 44
Pamela Alston, DDS,
MPP, es director dental en
Eastmont Wellness Center, uno
de los centros de salud cali fi
cados por el gobierno federal
de Alameda Health System. Es
BenjaminW. Cha ff ee,
DDS, MPH, PhD, es
profesor asistente de
epidemiología oral y
salud pública dental en la
Universidad de California,
D
Peter Rechmann, DMD,
Doctor, es profesor de la un problema importante para pacientes
Facultad de Odontología de la
de todas las edades. Cada año se gastan
Universidad de California en
miles de millones de dólares en
San Francisco y director del
grupo de investigación en laEstados
caries dental
Unidos sigue siendo
en tratamiento restaurativo

años de investigación
incluyen la prevención y el
manejo de caries. Ha
recibido numerosos premios
nacionales e internacionales
y ha publicado más de 300
artículos y capítulos de libros.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
asesora de la facultad de la
Asociación Dental Nacional de
Estudiantes de UCSF.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
San Francisco, Escuela
de Odontología. Investigar
Los intereses incluyen
conductas relacionadas con
el tabaco, manejo de caries y
disparidades de salud.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
* CAMBRA es una marca
ciencias clínicas. Ha estado
involucrado en la investigación
clínica durante más de 35 años
y ha publicado más de 140
artículos y capítulos de libros.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
registrada de la Universidad
de California, San Francisco
de caries dental. La colocación de restauraciones
puede restaurar la forma y función de los dientes,
pero no afecta los factores de riesgo que causaron
la enfermedad, como una dieta cariogénica, saliva
insuficiente o niveles altos de bacterias
cariogénicas en el resto de la boca.1 Tampoco
cambia los factores protectores. Por lo tanto, el
manejo exitoso de la caries dental requiere el
manejo de la enfermedad con terapia química y
cambio de comportamiento, además de
restauraciones mínimamente invasivas.

trabajo. Evaluación del nivel de riesgo

de aparición futura de caries dental.

dieciséis

lesiones es muy importante como primer paso en el
manejo de la caries dental. El nivel de riesgo
determina el enfoque de manejo de caries
personalizado para cada paciente. El procedimiento
para determinar el estado de riesgo de caries se
describe en términos prácticos a continuación, junto
con los enfoques adecuados para el manejo de la
caries, incluida la terapia química. Si bien el
formulario de evaluación del riesgo de caries (CRA)
utilizado en este documento se ha simplificado aún
más en función de la evidencia disponible, se puede
encontrar más información sobre este tema en otro
lugar.2
Durante décadas ha habido numerosos
intentos de proporcionar una metodología
para predecir la caries dental futura o para
evaluar el riesgo de caries y para controlar la
enfermedad.3-6 Hay muchas publicaciones
relacionadas con estos temas. No es el
objetivo de este artículo revisar estos trabajos
publicados. El propósito de este documento es
proporcionar una actualización y pautas
prácticas para los odontólogos para un
sistema de manejo de caries y CRA que se ha
desarrollado en California para pacientes de 6
a adultos, publicado originalmente en 20077,8
pero utilizado durante más de 15 años en las
clínicas de enseñanza de la Facultad de
Odontología de la Universidad de California,
San Francisco (UCSF).9 Los procedimientos y la
filosofía se conocen como “manejo de caries
mediante evaluación de riesgos” y se abrevian
como CAMBRA. Este documento también
resume brevemente la ciencia detrás de la
metodología de CAMBRA y los resultados de
15 años de aplicación clínica en miles de
pacientes.
La ciencia detrás de la evaluación del
riesgo de caries y el manejo de la caries
Hay cientos de artículos que han
contribuido a nuestra comprensión del
mecanismo general de la caries dental y las
funciones del flúor y otros agentes en el
tratamiento de la caries dental.
Factores de riesgo biológico
Carbohidratos fermentables
Bacterias productoras de ácido
Hiposalivación
Caries
FIGURA 1. El balance de caries muestra el balance entre factores biológicos de riesgo de caries (factores patológicos) y
factores protectores. El equilibrio puede ser hacia la progresión o la reversión de la enfermedad. Actualizado de
Featherstone, 1999.13 Cada componente se describe en el texto. Los agentes antibacterianos pueden incluir clorhexidina,
fluoruro de diamina de plata, hipoclorito (lejía) o agentes nuevos actualmente en desarrollo.
enfermedad. Basándonos en décadas de
investigación sobre la caries dental realizada por
muchos investigadores, propusimos el "equilibrio
de caries" como una forma clínicamente orientada
de comprender la diferencia entre la progresión o
la reversión de la caries en la boca.10-13 En resumen,
la caries dental es
Desmineralización del mineral dental causada
por el ácido generado cuando las bacterias
cariogénicas de la placa (biopelícula) de los
dientes metabolizan los carbohidratos
fermentables. La desmineralización puede
inhibirse mediante componentes salivales,
agentes antibacterianos y fluoruro o revertirse
mediante remineralización que requiere calcio,
fosfato y fluoruro. La progresión o reversión de
la caries dental es impulsada por el "equilibrio
de caries" (FIGURA 1),
a saber, el equilibrio entre los factores
biológicos de riesgo de caries (factores
patológicos) [principalmente: 1) bacterias
cariogénicas (productoras de ácido), 2)
carbohidratos fermentables y 3) disfunción
salival] y factores protectores
[principalmente: 1) saliva suficiente, 2)
remineralización que requiere calcio,
fosfato y fluoruro y 3)
agentes antibacterianos]. Los posibles
agentes antibacterianos incluyen
clorhexidina, fluoruro de diamina de plata
(SDF), hipoclorito (lejía) y otros actualmente
en desarrollo. Consulte las siguientes
secciones para obtener más detalles.
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
Factores protectores
Saliva, calcio, fosfato
Remineralización - fl uoruro
Terapia antibacteriana
Sin caries
Evaluación del riesgo de caries: pautas
prácticas paso a paso
La evaluación del riesgo de caries para cada
paciente individual es fundamental como base para el
tratamiento de la caries dental. El riesgo de caries es la
probabilidad de que el paciente tenga nuevas lesiones
de caries (manchas blancas, caries, etc.) en un futuro
próximo. Hay muchos formularios y procedimientos
de CRA en la literatura reciente y algunos están
disponibles comercialmente. Dos de estos sistemas se
han estudiado extensamente en la investigación de los
resultados del paciente a largo plazo. Uno es el
sistema Cariogram de Suecia.14
y el otro es el sistema CAMBRA que se
desarrolló en la Universidad de California, San
Francisco, en conjunto con varias otras
universidades y la Asociación Dental de
California.7–9,15 Se ha demostrado que el
sistema CAMBRA es altamente predictivo de
caries en el futuro en tres estudios diferentes,
con miles de pacientes, para el grupo de 6
años hasta el adulto y más recientemente
para el grupo de 0 a 5 años.9,16-18 Se espera que
en un futuro próximo esté disponible una
versión electrónica del procedimiento
CAMBRACRA.
La siguiente guía detallada paso a paso es
para el uso del sistema CAMBRA con el grupo
de 6 años hasta el adulto. Los detalles se dan
más adelante en este documento. El sistema
CAMBRA identifica cuatro niveles de riesgo, a
saber, bajo, moderado, alto y extremo. CRA se
lleva a cabo como parte del examen oral
completo regular en la siguiente secuencia, lo
que lleva a formular
17

un plan de tratamiento de manejo de caries
individualizado que incluye terapia química.
Estos son los pasos del proceso:
1. Tome el historial médico y dental.
2. Realizar un examen clínico.
3. Detecte las lesiones de caries lo suficientemente
temprano para revertir o prevenir la progresión.
4. Evalúe y documente el riesgo de caries
como bajo, moderado, alto o extremo
utilizando datos de los pasos 1, 2 y 3 y una
breve lista de preguntas enumeradas en el
formulario CRA (TABLA 1).
5. Elaborar y documentar un plan de
tratamiento que incluya la terapia química
adecuada al nivel de riesgo de caries.
6. Recetar y / o proporcionar terapia
química al paciente que
incluye fluoruro con o sin
terapia antibacteriana según el
nivel de riesgo de caries.
7. Utilice procedimientos de restauración
mínimamente invasivos para conservar el diente.
estructura y función.
8. Recuerde y revise a intervalos adecuados al
estado de riesgo de caries.
9. Reevalúe y documente el nivel de riesgo de
caries en el momento del retiro y modifique el plan
de tratamiento según sea necesario. Los primeros
cuatro pasos del proceso comprenden la CRA, que
identifica el estado clínico, los factores patológicos y
los factores protectores para proporcionar un
retrato general e individualizado del riesgo de caries (
TABLA 1). En los siguientes pasos, esa evaluación de
riesgos, a su vez, informa el desarrollo e
implementación de un plan personalizado de
manejo de caries. Por lo tanto, CAMBRA es un
proceso de dos fases que involucra tanto la CRA
como el manejo de la caries como una enfermedad
clínica determinada biológicamente. Los pasos 1, 2 y
3 son elementos familiares de cualquier examen oral
convencional y forman la base de la CRA. Los pasos 2
y 3 proporcionan una lista de lo que se denomina
"indicadores de enfermedad", que son simplemente
signos clínicos de la presencia de caries, que
probablemente continúan con el tiempo.
18
El paso 4 utiliza algunas preguntas simples
(como se enumeran en el formulario CRA en TABLA 1)
para intentar determinar la causa de
enfermedad en curso o para determinar si está bajo
control. Aquí solo se incluyen aquellos factores que se
ha demostrado que están relacionados de manera
estadísticamente significativa con el riesgo o la
reversión de caries en curso.18 TABLA 1 es un formulario
CRA listo para usar que proporciona un resumen
visual de las tres categorías. Las instrucciones para su
uso y las definiciones de los términos se encuentran a
continuación y se resumen brevemente en la segunda
página del formulario (FIGURA 2).
El sistema CAMBRA
se ha demostrado que es
altamente predictivo de caries
en el futuro en tres estudios
diferentes, con miles de
pacientes.
Indicadores de enfermedad
Los indicadores de enfermedad son estos
resultados clínicamente observados de caries
dentales anteriores y / o en curso.
destrucción del mineral del diente:
un. Cavitación observada o
evidencia radiográfica de
progresión hacia la dentina.
B. Lesiones de manchas blancas (nuevas o
activas) en superficies lisas.
C. Evidencia radiográfica de
desmineralización no cavitada en
el esmalte (generalmente por
radiografías de mordida).
D. Restauraciones existentes colocadas por
caries en los últimos tres años para un
paciente nuevo o en el último año para un
paciente registrado. Un nuevo paciente se
convierte en paciente registrado después de
la primera visita y es necesario
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
las restauraciones se completan y, a partir
de ese momento, se aplica la regla de un
año para las nuevas restauraciones.
Para la visita de un paciente nuevo, uno o más de
estos indicadores de enfermedad indican al menos "alto
riesgo de caries". Para un paciente registrado en una
visita de seguimiento, cualquier nueva aparición de un
indicador de enfermedad indica al menos "alto riesgo de
caries". Si hay hiposalivación, además, esto indica un
"riesgo extremo".
Factores de riesgo biológicos y
ambientales (factores patológicos)
Los siguientes son factores de riesgo
biológicos y ambientales que se ha
demostrado que están relacionados
estadísticamente con el riesgo de caries:9,18
un. Placa pesada en los dientes. Esta simple
medida, observada por el médico, ha
demostrado en nuestros estudios de
resultados clínicos en miles de pacientes que
es un fuerte indicador de la actividad
bacteriana cariogénica y está fuertemente
relacionada con la caries en curso.9,17-19 Nota:
En el momento de redactar este artículo, no
existe una prueba en el consultorio validada
disponible comercialmente para medir los
niveles de bacterias cariogénicas. Por lo tanto,
cariogénico
Los recuentos de bacterias se han
eliminado del formulario CRA en esta
versión revisada, aunque se ha
conservado un marcador de posición en
TABLA 1 para permitir que se vuelva a agregar
una prueba cuantitativa de bacterias en una
fecha posterior cuando esté disponible una
prueba basada en evidencia.
B. Consumir bocadillos frecuentes de carbohidratos
fermentables, al menos tres veces al día fuera
de los horarios de las comidas.
C. Uso de medicamentos que inducen
hiposalivación. Xerostomía
es un efecto secundario de algunos de los
medicamentos recetados con mayor
frecuencia y el riesgo de sequedad bucal
aumenta con la cantidad de medicamentos
recetados.20
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

TABLA 1

Formulario de evaluación de riesgo de caries CAMBRA * actualizado para pacientes de 6 años hasta adultos (enero de 2019) (Consulte la Figura 2 para obtener detalles
e instrucciones de uso; disponible en su formulario original como descarga para el paciente en cda.org/CAMBRA1 y en la página 38).

Componente de riesgo de caries Columna 1 Columna 2 Columna 3

Indicadores de enfermedad Marque si es así

1. Nuevas caries o lesiones en la dentina (radiográficamente)

2. Nuevas lesiones de manchas blancas en superficies lisas.

3. Nuevas lesiones no cavitadas en el esmalte (radiográficamente)

4. Restauraciones existentes en los últimos tres años (paciente nuevo) o el último año (paciente registrado)

Factores de riesgo biológicos o ambientales Marque si es así

1. Cantidad de bacterias cariogénicas - no disponible actualmente

2. Placa pesada en los dientes

3. Picaduras frecuentes (> 3 veces al día)

4. Medicamentos hiposalivatorios

5. Función salival reducida (índice de flujo bajo medido) **

6. Fosas y fisuras profundas

7. Consumo de drogas recreativas

8. Raíces dentales expuestas

9. Aparatos de ortodoncia

Factores protectores Marque si es así

1. Agua fluorada
2. F pasta de dientes una vez al día

3. F pasta de dientes 2 veces al día o más

4. Pasta de dientes de 5,000 ppm F

5. Barniz F últimos seis meses

6. Enjuague bucal con fluoruro de sodio al 0.05% al día

7. Enjuague bucal con gluconato de clorhexidina al 0,12% diariamente siete días al mes

8. Función salival normal

Puntuación final: Total de la columna 1 Total de la columna 2 Total de la columna 3

Sí en la columna 1: indica riesgo alto o extremo

Sí en las columnas 2 y 3: considere el saldo de caries
* *Hiposalivación más factores de alto riesgo = riesgo extremo

Categoría de evaluación del riesgo de caries general final Extrema ❐ Elevado ❐ Moderar ❐ Bajo❐

* CAMBRA es una marca registrada de la Universidad de California, San Francisco

D. Función salival reducida (flujo En el procedimiento de evaluación de riesgos, indica hiposalivación, dependiendo de los fármacos
bajo) por observación todos los elementos de esta lista con una respuesta utilizados. La “boca de metanfetamina” es una
(apariencia de boca seca positiva se marcan con un sí (TABLA 1) en la columna situación de riesgo extremo de caries. Casi todas las
y síntomas) o por medición correspondiente. Cada sí se suma al nivel de riesgo. personas mayores tienen raíces dentales expuestas,
(caudal estimulado inferior Los elementos ayb pueden modificarse mediante el lo que indica que se necesita más atención al flúor y

a 0,5 ml / minuto) - manejo del comportamiento. Un sí a los puntos cyd otras medidas preventivas. Los aparatos de

hiposalivación. normalmente indicará un riesgo extremo si otros ortodoncia, como los brackets, colocan

mi. Fosas y fisuras profundas. factores de riesgo e indicadores de enfermedad automáticamente al paciente al menos en riesgo

F. Consumo diario o habitual sugieren al menos un riesgo alto. Las fosas y fisuras moderado. Los aparatos de ortodoncia conducen a

de drogas recreativas. profundas sugieren el uso de selladores preventivos un crecimiento preferencial de bacterias cariogénicas

gramo. Raíces dentales expuestas. (según la edad y el estado de riesgo del paciente). durante el tiempo del tratamiento de ortodoncia.21

h. Aparatos de ortodoncia. Elemento f, muy probablemente,

19
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Determinar el riesgo de caries como bajo, moderado, alto o extremo

Sume el número de comprobaciones de "sí" para cada uno de los indicadores de enfermedad (columna 1) y factores
de riesgo (columna 2). Supere este total por el número total de verificaciones de “sí” para factores de protección
(Columna 3). Utilice estos números para determinar si el paciente tiene una puntuación de factor de riesgo más alta
que una puntuación de factor protector o viceversa. Utilice el balance de caries para visualizar el resultado general
gramo. Utiliza un enjuague bucal de gluconato de
y determinar el nivel de riesgo:
clorhexidina al 0,12% diariamente durante una
semana cada mes, según lo prescrito para el
control de caries u otro tratamiento
Protector antibacteriano comprobado.1
factores
Biológico h. Tiene un flujo salival adecuado y
Enfermedad factores de riesgo normal y funciona mediante
indicadores inspección o medición. Cada uno de
estos elementos con un positivo
la respuesta recibe una puntuación de "sí".

Nota: El uso de xilitol ya no figura como

La caries progresa Sin caries factor protector en esta versión revisada de la
CRA, ya que la evidencia es limitada.22

Para los pacientes con un consumo de carbohidratos de

alta frecuencia, la goma de mascar o las pastillas de xilitol

se pueden considerar como sustitutos de los
Esto permite una determinación de riesgo bajo, moderado o alto determinado por el equilibrio entre los indicadores de enfermedad /
carbohidratos fermentables.
factores de riesgo y los factores de protección. Las indicaciones de "sí" también se utilizan para modificar el comportamiento o

determinar una terapia adicional.

Determinación del riesgo de caries como
Además de contar las verificaciones de "sí" como se describe anteriormente, se aplican los siguientes tres modificadores:
bajo, moderado, alto o extremo
1. Riesgo alto y extremo. Uno o más indicadores de enfermedad indican al menos un alto riesgo. Si también hay
Sume el número de comprobaciones de “sí” para
hiposalivación, el paciente corre un riesgo extremo. Incluso si no hay indicadores positivos de la enfermedad, el paciente
cada una de las columnas de factor de riesgo y factor
aún puede estar en alto riesgo si los factores de riesgo superan definitivamente a los factores protectores. Piense en el
de protección. Utilice estos números para determinar
equilibrio de la caries: visualice el diagrama de equilibrio como se ilustra arriba.
si el paciente tiene una puntuación de factor de
2. Riesgo bajo. Si no hay indicadores de enfermedad, muy pocos o ningún factor de riesgo y prevalecen los factores
riesgo más alta que una puntuación de factor
protectores, el paciente tiene un riesgo bajo. Por lo general, esto es obvio.
protector o viceversa. Esto permite una
3. Riesgo moderado. Si el paciente no tiene obviamente un riesgo alto o extremo y hay dudas sobre el riesgo bajo,
determinación de riesgo bajo, moderado o alto
entonces se debe asignar al paciente a un riesgo moderado y seguirlo cuidadosamente, con la adición de terapia
determinado por el equilibrio entre factores de
química adicional. Un ejemplo sería un paciente que tuvo un tratamiento de conducto como resultado de una caries
riesgo y factores de protección. Las indicaciones sí
hace cuatro años y no tiene nuevas lesiones clínicas de caries, pero ha expuesto las raíces de los dientes y solo usa una
pasta dental con flúor una vez al día. también se utilizan para modificar el
comportamiento o determinar una terapia adicional
(ver más abajo). El uso de un equilibrio de caries
FIGURA 2. Instrucciones para utilizar el formulario de evaluación del riesgo de caries.
modificado (FIGURA 2) Visualizar el riesgo de caries y las
(Disponible en su forma original como descarga para el paciente en cda.org/CAMBRA1 y en la página 39).
contribuciones de los indicadores de enfermedad, los
factores de riesgo y los factores de protección será
Factores protectores estableció que dos veces al día de gran ayuda.
Los factores de protección son factores proporciona un beneficio adicional ■ Riesgo alto y extremo. Uno o más indicadores
ambientales o terapias químicas que ayudan a considerable. Si el paciente da un de enfermedad indican al menos un alto
cambiar el equilibrio de la caries para prevenir o sí a la pregunta c, se debe marcar riesgo. Si también hay hiposalivación, el
revertir la caries. Los factores más importantes que un sí a la pregunta b.) paciente corre un riesgo extremo. Incluso si
han demostrado su eficacia son: D. Usa una pasta dental con fluoruro no hay indicadores positivos de la
un. Vive, va a la escuela o trabaja en un recetada de alta concentración enfermedad, el paciente aún puede tener un
área de agua potable fluorada. (5,000 ppm F) dos veces al día. alto riesgo si los factores de riesgo superan
B. Utiliza una pasta de dientes con flúor mi. Se le ha aplicado barniz de flúor en definitivamente a los factores protectores.
una vez al día. los últimos seis meses. Piense en el equilibrio de la caries: visualice
C. Usa una pasta de dientes con flúor al F. Usa un enjuague bucal de fluoruro de sodio una escala (FIGURAS 1 y 2).
menos dos veces al día. (Está bien al 0.05% diariamente.

20
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

TABLA 2

Menú de opciones de autocontrol de caries (consulte a continuación la opción de descarga de folletos para el paciente).

Factores protectores Usa un antibacteriano Cuando sea posible, beba 2 cucharaditas bicarbonato de sodio Cepille al menos 2 veces al día con una

enjuague bucal/ agua del grifo con flúor o en 8 oz. agua para tapar pasta de dientes fluorada

enjuague bucal con flúor agua embotellada con flúor

Fermentable Reducir la frecuencia de Sustituir los carbohidratos Reducir la frecuencia de los bocadillos

cambios de carbohidratos snacks procesados con almidón fermentables por productos a azucarados

base de xilitol

Opciones de control de azúcar Eliminar o reducir la frecuencia Diluir el jugo; porción de ejercicio Lea las etiquetas para conocer el contenido de azúcar

de bebidas azucaradas; control; limitar la hora de la comida si

Limite la hora de la comida, si es en absoluto

Estilo de vida de salud bucal necesario Eliminación diaria de placa Cumplir con todas las citas

refuerzos de salud bucal

Metas para ir Qué tan importante es (1–10) Cuán probable de lograrlo (1–10)

MBRA2).
descargar en cda.org/CA

Terapia química necesaria según la

disponible para
l de la caries (también

Terapia química de riesgo moderado de caries

para el autocontro
Menú de opciones

s
Factores protectore

evaluación del riesgo de caries

/ enjuague bucal
bucal antibacteriano

El paciente con riesgo de caries

Use un enjuague
uoruro
fl
con flúor o
fluorad
uoruro
fl
ppm
1000-1450
ppm
5000
AGUA
con flúor o
Beba agua del grifo
a con flúor
agua embotellad
0,05%
0,12%
moderado necesita terapia adicional
sodio
clorohexidina
mi
agua para tapar
de sodio en 8 oz.

Las siguientes pautas han sido utilizadas y

uoruro
fl
gluconato
2 cucharaditas bicarbonato
bucal
enjuague
bucal
enjuague
2 veces al día con
Cepille al menos
fluorada
una pasta de dientes

Cambios en carbohidra
tos fermentables

Reducir la frecuencia
de los refrigerios
procesados con
almidón
AZUCARADO
probadas por un ensayo clínico basado en la práctica y para mantenerlo donde está, o mejor,
I PASG
CH
Sustituir los carbohidratos

base de xilitol
fermentables por
productos a

por la evaluación de resultados en miles de pacientes.9,23 para moverlo a un riesgo de caries bajo.
XILITOL
PRODUCTOS
de carbohidratos
Limite los bocadillos
fuera de la

Se dan dos alternativas, dependiendo

2 veces o menos

La terapia química, como la pasta de dientes con flúor,

fermentables a
hora de la comida
azucarados
de los bocadillos
Reducir la frecuencia

debe incluirse en el plan de tratamiento para todos los del nivel de cumplimiento.
de azúcar
Opciones de control
en lugar de
Beba agua o leche
das;
bebidas azucara
que lo hace
la comida, si es
limitar la hora de

No agregue azúcar

Diluir el jugo con

a las bebidas

agua; ejercitar el
control de las porciones; limitar
la
pacientes (incluso de bajo riesgo).24 Es probable que los ■ Alternativa 1: pasta dental con fluoruro
si es que lo hace
hora de la comida,

agentes que contienen flúor sean suficientes para de venta libre dos veces al día más
de azúcar
conocer el contenido
nutricionales para
Lea las etiquetas

salud bucal
Estilo de vida de

mantener un equilibrio saludable de caries en pacientes enjuague bucal con fluoruro de sodio al
refuerzos
de placa
Eliminación diaria

Elija bocadillos saludables

de riesgo bajo o moderado. El trabajo de restauración 0.05% todos los días por la noche.
bucal Realice un
las citas de salud
Cumplir con todas

progreso de la meta
seguimiento del

Metas de autoges
Seleccione dos objetivos,
tión
como amortigua
r o limitar las bebidas
azucaradas, y numere
cada objetivo.

(1—10)
según sea necesario se incluirá junto con la terapia También se debe aconsejar al paciente
de lograrlo __________
(1—10) Cuán probable _ (1—10)
importante es __________
Objetivo 1: Cuán e de lograrlo _________

química. El trabajo de restauración, que normalmente que reduzca entre comidas

(1—10) Cuán probabl
nte es __________
Meta 2: Cuán importa

es necesario en pacientes de alto riesgo, debe realizarse bocadillos y seguir

Ejemplo de una hoja de verificación ilustrada utilizada
para ayudar a los pacientes a establecer sus objetivos de
de acuerdo con los principios de la odontología concienzudamente este régimen.
autocuidado para el manejo de la caries (cortesía de mínimamente invasiva.25 El mayor problema relacionado ■ Alternativa 2: Pasta de dientes recetada
Pamela Alston, MPH, DDS). Disponible como folleto en con el éxito del tratamiento CAMBRA es el cumplimiento con alto contenido de flúor (5,000 ppm F)
cda.org/CAMBRA2 y en la página 42.
de la terapia química, especialmente cuando se usa en al menos dos veces al día más
el hogar. Es fundamental trabajar con el paciente a asesoramiento sobre cómo reducir el
■ Riesgo bajo. Si no hay indicadores de través de entrevistas motivacionales y asesoramiento consumo de carbohidratos fermentables
enfermedad, muy pocos o ningún factor de para que utilice los regímenes de uso domiciliario entre comidas (sustituyéndolo por
riesgo y prevalecen los factores prescritos o la terapia no será eficaz. pastillas o caramelos que contengan
protectores, el paciente tiene un riesgo xilitol). Este régimen es muy simple y se
bajo. Por lo general, esto es obvio. recomienda para quienes no cumplan con
■ Riesgo moderado. Si el paciente no tiene la pasta de dientes más el enjuague bucal
obviamente un riesgo alto o extremo y Terapia química de bajo riesgo de caries con flúor como en Alternativa
hay dudas sobre el riesgo bajo, entonces La pauta es "mantenerlo simple". Lo que sea
el paciente debe ser asignado a un riesgo que esté haciendo el paciente parece estar 1. La desventaja es la necesidad de
moderado y seguido cuidadosamente con funcionando. Si los niveles de placa son bajos, la prescribir la pasta dental fluorada
terapia química adicional. higiene bucal se ve bien y el paciente y el costo adicional. La ventaja de
agregado. Un ejemplo sería un paciente que usa una pasta de dientes con flúor a diario, luego la esta segunda alternativa es la
que tuvo un tratamiento de conducto como La recomendación es simple: "Siga haciendo lo que sencillez
resultado de una caries cuatro años antes y no está haciendo y use una pasta de dientes con del protocolo y mayor
tiene nuevas lesiones clínicas de caries, pero ha fluoruro de venta libre (1,000-1,450 ppm F) al menos probabilidad de cumplimiento.
expuesto las raíces de los dientes y solo usa una dos veces al día". Recuerde para una visita de Recuerde a intervalos de seis
pasta dental con flúor una vez al día. seguimiento a intervalos de 12 meses. meses las visitas de seguimiento.

21

Terapia química de alto riesgo de caries
El paciente con alto riesgo de caries deber
tener terapia antibacteriana para reducir el
desafío bacteriano. El fluoruro solo, a cualquier
concentración y frecuencia, no será suficiente y la
caries continuará desarrollándose. La mejor
terapia antibacteriana probada actualmente
disponible es el enjuague bucal (o gel) de
clorhexidina. No es ideal, ya que solo es
parcialmente efectivo. Se demostró su eficacia en
dos ensayos clínicos siempre que se utilice un
régimen específico.1,23
En el futuro estarán disponibles nuevas y
mejores terapias. SDF ha ganado popularidad
recientemente y se han publicado pautas para
su uso en niños pequeños.26 Hay varias
revisiones sistemáticas sobre SDF,27-29
pero tiene una tinción intensa como efecto secundario y
solo se puede usar en entornos limitados. El enjuague
antibacteriano para caries a base de hipoclorito (lejía)
también se comercializa, pero en el momento de redactar
este artículo no hay ningún ensayo clínico publicado que
demuestre su eficacia y puede haber problemas de
seguridad para su uso en niños. Se están desarrollando
nuevos agentes antibacterianos, específicamente para el
control de la caries, pero actualmente no hay ninguno
disponible.
En el momento de redactar este informe, la
siguiente es la terapia química probada para
pacientes con alto riesgo de caries.1,9
Hay tres componentes:
un. Barniz de flúor aplicado en la
clínica en el momento de la visita
clínica y reaplicado cada cuatro a
seis meses (para niños y adultos).
B. Cepillarse los dientes con una pasta dental recetada
con alto contenido de flúor (5,000 ppm F), al menos
dos veces al día, además de asesoramiento sobre
cómo reducir los refrigerios de carbohidratos
fermentables entre comidas.
C. Enjuague durante un minuto una vez al día
durante una semana cada mes con un
enjuague bucal de gluconato de clorhexidina
(0,12%).1 Esto debe hacerse al menos una hora
antes del cepillado de dientes con flúor,
preferiblemente la última cosa por la noche
antes de acostarse. El régimen
22
debe continuarse durante al menos un año
hasta que se controle la enfermedad y se
reduzca el nivel de riesgo. Recuerde las visitas
de seguimiento a intervalos de cuatro a seis
meses.
Terapia química de riesgo extremo de caries
El paciente con riesgo extremo de caries
deber tener terapia antibacteriana para
reducir el desafío bacteriano. El fluoruro
solo, a cualquier concentración y
frecuencia, no será suficiente y la caries
continuará
desarrollar. La terapia es la misma que la de
alto riesgo (incluida la terapia antibacteriana)
más almacenamiento en búfer adicional.
un. Barniz de flúor aplicado en la clínica
en el momento de la visita clínica y
reaplicado cada cuatro a seis meses
(para niños y adultos).
B. Cepillarse los dientes con una pasta dental recetada
con alto contenido de flúor (5,000 ppm F), al
menos dos veces al día, además de
asesoramiento sobre cómo reducir los refrigerios
de carbohidratos fermentables entre comidas.
C. Enjuague durante un minuto una vez al día
durante una semana cada mes con 10 ml de
un enjuague bucal con gluconato de
clorhexidina (0,12%). Esto debe hacerse al
menos una hora antes del cepillado de dientes
con flúor, preferiblemente la última cosa por
la noche antes de acostarse. El régimen debe
continuarse durante al menos un año, hasta
que se controle la enfermedad y el nivel de
riesgo se reduzca a moderado o bajo.
D. Enjuague ad libitum a lo largo del
día todos los días con un
solución de bicarbonato de sodio recién
preparada todos los días (2 cucharaditas
en 8 onzas (250 ml) de agua).
mi. En los casos que no responden, considere
agregar el uso doméstico de bandejas de
fluoruro con gel de 5,000 ppm F durante
cinco minutos al día.
Recuerde las visitas de seguimiento a
intervalos de tres a cuatro meses.
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
Pacientes con riesgo de caries alto y extremo
- Principios rectores
En el caso de pacientes con riesgo de
caries alto y extremo, la progresión de la
caries no puede controlarse con la terapia
convencional con fluoruro y
trabajo de restauración convencional solo. Todos los
estudios clínicos en estos sujetos muestran
claramente una progresión importante de la caries a
pesar de la terapia combinada de fluoruro y
reconstituyente. Por lo tanto, la terapia
antibacteriana, la modificación de la dieta, la terapia
con fluoruro y los procedimientos de restauración
mínimamente invasivos deben usarse en combinación
para manejar la caries dental en pacientes de alto y
extremo riesgo. En pacientes de riesgo extremo,
también se debe agregar el control del pH como se
describió anteriormente. En los casos en los que los
pacientes no parecen estar respondiendo, es posible
que se necesite terapia adicional, como gel de flúor de
uso doméstico, terapia antibacteriana adicional como
SDF y, lo que es más importante, ayuda adicional para
ayudar al paciente con el cumplimiento.
Implementación en un entorno de
práctica clínica: compromisos del
paciente y la práctica
La implementación del sistema CAMBRA ofrece a
las consultas dentales una nueva capacidad para
controlar la caries e influir en el comportamiento del
paciente. Si bien el sistema CAMBRA implica cambiar
la mentalidad y las actitudes de los pacientes,
también puede implicar cambiar la mentalidad y las
actitudes de los miembros del equipo dental. Con
capacitación y entrenamiento, apoyo y estímulo, los
miembros del personal dental pueden aprender
cómo entrevistar a los pacientes de manera efectiva
usando las habilidades de entrevistas motivacionales
(MI) y ganar autosatisfacción usándolas. Pueden
aprender a ayudar a los pacientes a establecer
objetivos de autocuidado y alcanzarlos. Pueden
desarrollar sus habilidades para impartir educación
sobre salud bucal adaptada a los niveles de
alfabetización en salud bucal de los pacientes.

La implementación de CAMBRA en la práctica
resulta más sencilla cuando todo el equipo está
comprometido, se mantiene informado y es
capaz y se le anima a dar su opinión y
retroalimentación. Tomar decisiones de la
manera más democrática posible ayuda a
mantener al equipo involucrado. Las decisiones
involucran principalmente cómo incorporar
CAMBRA en el flujo de trabajo. CAMBRA agrega
tiempo a la visita del paciente y esto requiere
ajustes de programación. El hecho de que el
tiempo adicional sea significativo o nominal
depende de la competencia comunicativa de los
miembros del equipo dental y sus habilidades de
gestión del tiempo. Con formación y experiencia,
ambos mejoran con el tiempo.
Las preguntas del formulario CRA se
formulan de forma abierta utilizando tácticas de
MI. La MI es una forma de crear un diálogo
efectivo con los pacientes para que los pacientes
compartan genuinamente sus comportamientos
de salud.30,31 Las preguntas abiertas requieren más
tiempo, reflexión y esfuerzo para que los
pacientes las respondan, pero generan
información útil. A veces surge la ambivalencia
para hacer que el comportamiento de salud
cambie. MI guía a los pacientes a través de su
ambivalencia. Las afirmaciones del entrevistador
están diseñadas para empoderar a los pacientes
ayudándolos a reconocer sus fortalezas
intrínsecas. La escucha reflexiva del entrevistador
permite a los pacientes aclarar malas
interpretaciones y agregar más profundidad a sus
respuestas. Los resúmenes del entrevistador son
una forma de reunir la información recopilada
durante la CRA para guiar a los pacientes hacia la
acción.
Los beneficios de tomarse el tiempo para realizar
la CRA utilizando habilidades de EM son que los
pacientes tienen más probabilidades de asumir la
responsabilidad propia y realizar cambios de
comportamiento de salud sostenibles cuando
seleccionan objetivos que creen que son importantes
y alcanzables. A veces, los pacientes prefieren dividir
los objetivos en pasos incrementales; en tales casos,
se monitorea el progreso
en cada encuentro con el paciente. Si bien no es
reembolsable por los pagadores, informar el
Código de Terminología Dental Actual (CDT) para
entrevistas motivacionales, D9993, se puede
utilizar para documentar cómo los proveedores
están utilizando MI con los pacientes para mejorar
sus resultados de salud bucal.
Un esquema preparado para cada tipo de visita CAMBRA
(inicial, recordatorio, tratamiento) y puntos de conversación
estándar promueven la coherencia de la visita para todos los
pacientes. La educación del paciente mediante secuencias de
comandos ayuda a mantener la visita encaminada, pero las
secuencias de comandos también deben tener en cuenta las
diferencias.
Es más probable que los pacientes se
responsabilicen por sí mismos y
realicen cambios sostenibles de
comportamiento de salud cuando
seleccionan metas que creen que son
importantes y alcanzables.
en los niveles de alfabetización en salud bucal de los
pacientes. Se ha agregado un código CDT, D9994,
en la serie de administración de casos dentales para
documentar la educación del paciente para mejorar
la alfabetización en salud bucal. Con atención a la
administración del tiempo, la duración adicional de
la visita no resta valor a la productividad general de
la práctica. Cuando todos los miembros del
personal clínico están capacitados en el sistema
CAMBRA, cualquier miembro del personal
disponible puede ser enviado para realizar partes
del componente CAMBRA de la visita del paciente.
En el curso de las visitas de CAMBRA, el personal
invariablemente encontrará pacientes que tendrán
dificultades para hacer cambios y cumplir con sus
objetivos de autocontrol de caries. Con el coaching,
los miembros del personal dental pueden aprender
cómo ayudar a los pacientes que tienen baja
autoeficacia, es decir, poca confianza en
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
su capacidad para realizar cambios. Los videos de
YouTube y los cursos / seminarios web de educación
dental continua pueden ayudar con la capacitación
didáctica en técnicas de entrenamiento.
Otra decisión clave se relaciona con
cómo se pondrán a disposición de los
pacientes los productos terapéuticos. Las
opciones incluyen recetas médicas. Si los
pacientes recibirán recetas, el personal
dental deberá asegurarse de que la
farmacia seleccionada realmente tenga
los productos en existencia. Otra opción
es dispensar los productos en la práctica,
ya sea vendiéndolos al por menor o
mediante tarifa utilizando el código CDT
D9630. La opción de poner los productos
a disposición de forma gratuita, aunque
muy generosa, no implica
necesariamente que los pacientes se
comprometan a utilizarlos. Incluso si la
práctica no quiere cobrar el precio
completo, una tarifa nominal refuerza la
noción del paciente de que los productos
tienen valor. Si las terapias CAMBRA se
dispensan en la consulta,
Tener cuidado de adaptar la entrega de información a
los niveles de alfabetización en salud bucal de los pacientes
mejora la comprensión del paciente. Un resumen escrito
conciso de los objetivos de autocuidado de los pacientes es
útil para recordar después de la visita.TABLA 2 es un ejemplo
de una hoja de verificación que se puede utilizar para
ayudar a los pacientes a determinar sus objetivos
específicos.
Aunque todo el equipo dental está involucrado, las
prácticas dentales pueden beneficiarse de tener un
campeón de CAMBRA que ayude a impulsar el proceso
de implementación. El campeón de CAMBRA puede ser
un dentista, asistente dental, higienista dental o
coordinador de atención dental. El campeón de
CAMBRA identificará recursos, como seminarios web
de CAMBRA, videos de YouTube y cursos de educación
dental continua, organizará reuniones para almorzar y
aprender, hablará con los representantes de
suministros dentales sobre nuevos productos,
funcionará como solucionador de problemas y
mantendrá al equipo motivado. Le corresponde
23

el campeón de CAMBRA debe tomarse el tiempo para
comunicarse con el personal durante las reuniones de
personal y de manera informal. El campeón de
CAMBRA debe estar lo suficientemente atento al
entorno de la clínica para identificar oportunidades y
barreras de manera proactiva para apoyar la
sostenibilidad a largo plazo del sistema CAMBRA en la
práctica.
Cuando los pacientes entienden la caries como
una enfermedad crónica y se adhieren a sus planes
personalizados de autocuidado de la caries, es
probable que los cambios de comportamiento que
realicen sean más sostenibles. Están más motivados
para cumplir con sus citas y completar sus planes de
tratamiento. No quieren enfrentarse a una recaída
debido a la falla en el manejo de los aspectos de la
enfermedad de caries que están bajo su control. La
recompensa para el personal es la satisfacción de
brindar con éxito una atención dental exitosa de alta
calidad, basada en la evidencia y centrada en el
paciente.
Direcciones futuras en el manejo de
caries y evaluación de riesgos
El manejo de caries no invasivo basado en el
riesgo, como se incluye en CAMBRA, reduce de
manera efectiva y significativa la aparición de
nuevas lesiones de caries en pacientes dentales
que continúan. Sin embargo, CAMBRA no logra
eliminar por completo el riesgo de caries. La
investigación adicional y las terapias emergentes
apuntan a futuros avances. Para el dentista en
ejercicio, implementar enfoques actualizados
basados en evidencia es clave para brindar a los
pacientes la mejor atención posible.
La CRA es altamente predictiva pero no
determinista: incluso con instrumentos de CRA
ampliamente examinados, algunos pacientes que
parecen tener un riesgo bajo desarrollarán una
enfermedad activa, mientras que no todos los pacientes
que parecen tener un riesgo alto están destinados a
tener caries. Los desarrollos recientes en la odontología
personalizada, en particular la incorporación de
información genética, prometen una visión nueva y
precisa del riesgo de caries, pero pueden tardar muchos
años en ser prácticos.
24
solicitud.32 Para el médico de hoy, ningún
método existente predice perfectamente las
caries futuras. Las pautas de gestión y
evaluación de riesgos de CAMBRA ofrecen un
protocolo sencillo, basado en pruebas, pero
no pretenden ser prescriptivas. Agregar
razonamiento clínico y juicio permite al
médico trabajar en colaboración con el
paciente para desarrollar un plan de manejo
de caries que tenga en cuenta las
preferencias, situaciones de vida y objetivos
individuales del paciente.
La eficacia de las terapias
químicas anticaries mejorará con
Para la practica
dentista, implementando
Los enfoques actualizados basados
en evidencias son clave para
proporcionando pacientes
con la mejor atención posible.
mejores tratamientos para controlar las
biopelículas de placa y reducir el desafío
bacteriano cariogénico. Clásico del siglo XX
los experimentos subrayaron la importancia de
los estreptococos lactobacilos y mutans en el
desarrollo de caries; sin embargo, las terapias
específicas de especies, como la vacuna contra la
caries, no han tenido éxito.33 Los conceptos
modernos ven el microbioma oral como un
sistema interconectado y dinámico que presenta
relaciones simbióticas entre la microbiota, el
huésped y el entorno oral.34 En este modelo de
salud y enfermedad bucodental, las terapias más
nuevas buscarán modificar el microbioma en sí
(por ejemplo, probióticos o prebióticos), modular
el crecimiento y el metabolismo de la biopelícula
o manipular el entorno oral (por ejemplo,
mejorar la saliva y / o las defensas del huésped),
lo que conducirá a un equilibrio que promueve la
salud.34
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
Muchas terapias anticaries existentes se
basan en la participación rutinaria del paciente
en la atención domiciliaria. La mala adherencia
a menudo socava lo que serían tratamientos
eficaces, pero lograr un cambio de
comportamiento duradero a nivel de paciente
individual es notoriamente difícil. Las
entrevistas motivacionales en entornos
dentales han demostrado su éxito como
estrategia de comunicación para promover el
cambio de comportamiento del paciente.31 Se
necesitan más esfuerzos para mejorar las
oportunidades de capacitación y educación
para integrar las técnicas de entrevistas
motivacionales en la práctica dental.
Además de ayudar a cada paciente individual, los
profesionales dentales pueden apoyar políticas más
amplias de promoción de la salud en sus
comunidades. Por ejemplo, los dentistas pueden ser
defensores eficaces de la fluoración del agua de la
comunidad y la reducción del consumo de azúcar. Las
pautas de la Organización Mundial de la Salud para
limitar el consumo de azúcar se basaron en parte en
la evidencia de que una ingesta más baja de azúcar
reduciría drásticamente la caries dental en todo el
mundo.35
Una de las barreras para la adopción del
sistema CAMBRA, u otros sistemas similares, es
que el reembolso por parte de las compañías de
seguros es actualmente muy limitado para los
proveedores dentales por realizar la CRA y la
terapia química relacionada y la orientación del
paciente. Esta situación está cambiando a medida
que se acumulan las pruebas.
Conclusiones
Este documento proporciona una
actualización práctica, sencilla y basada en la
evidencia para que el médico la utilice en la
práctica con pacientes de 6 años hasta la edad
adulta. La evidencia descrita aquí consiste en
una amplia literatura de antecedentes, dos
ensayos clínicos1,9,23 y varios estudios de
resultados clínicos en miles de pacientes.9,16-19 El
uso de esta herramienta CAMBRA actualizada
permite

preparación de un plan de tratamiento
individualizado y basado en el riesgo que
combine la terapia química (fluoruro con o sin
un agente antibacteriano) con el tratamiento
restaurador necesario para un resultado
exitoso mínimamente invasivo. La terapia con
fluoruro debe complementarse con terapia
antibacteriana en pacientes con alto y
extremo riesgo de caries.■
RECONOCIMIENTO
Los autores agradecen a Jessica Baisley por su apoyo en el desarrollo del
menú de opciones de autocontrol de la caries. La Sra. Baisley es una
estudiante de odontología de cuarto año en UCSF.
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EL AUTOR CORRESPONDIENTE, John
DB Featherstone, MSc, PhD,
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puede ser contactado en john.featherstone@ucsf.edu.
evaluación de riesgo de caries CDA CAMBRA: un estudio retrospectivo
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30. Harrison R, Benton T, Everson-Stewart S, Weinstein
25
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Un CAMBRA actualizado *
Herramienta de evaluación del riesgo de

caries para edades de 0 a 5 años

John DB Featherstone, MSc, PhD; Yasmi O. Crystal, DMD, MSc;
Benjamin W. Chaee, DDS, MPH, PhD; Ling Zhan, DDS, PhD;
Francisco J. Ramos-Gómez, DDS, MS, MPH

ABSTRACTO Este artículo proporciona una herramienta práctica de evaluación del riesgo de caries (CRA) para que la

utilice el médico en el tratamiento de la caries mediante la evaluación del riesgo (CAMBRA) en niños de 0 a 5 años

que actualiza la herramienta original publicada en 2007 y revisada en 2010. Esta CRA incorpora investigaciones

basadas en evidencia de estudios de implementación recientes y es la base de un modelo de manejo de

enfermedades basado en el riesgo que se enfoca en los factores de riesgo individuales, ya que la terapia con

fluoruro por sí sola puede ser insuficiente para los pacientes de alto riesgo.

AUTORES

John DB Featherstone, MSc, Odontología en Bound Brook, Ling Zhan, DDS, PhD, Francisco J. Ramos caries infantil temprana (ECC) en

PhD, es decano emérito y
profesor emérito de la
Universidad de California en
San Francisco. Sus 44
años de investigación han
incluido la prevención y el
tratamiento de la caries. Ha
recibido numerosos premios
nacionales e internacionales
y ha publicado más de 300
artículos y capítulos de libros.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
Yasmi O. Crystal, DMD, Maestría,
es profesor clínico de
odontología pediátrica en la
Facultad de Odontología de la
Universidad de Nueva York. Ella
es diplomática y examinadora
para la Junta Estadounidense
de Odontología Pediátrica. El
Dr. Crystal es el fundador de
Comprehensive Pediatric
NJ, ha estado en la práctica
privada durante más de 25
años y ha publicado
numerosos artículos.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
Benjamin W. Chaee,
DDS, MPH, PhD, es
profesor asistente de
epidemiología oral y
salud pública dental en la
Universidad de California,
San Francisco, Escuela
de Odontología. Investigar
Los intereses incluyen
conductas relacionadas con
el tabaco, manejo de caries y
disparidades de salud.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
es profesor asociado en la división
de odontología pediátrica de la
Facultad de Odontología de la
Universidad de California, San
Francisco. Ella es dentista pediátrica
en ejercicio con una filosofía
orientada a la prevención. Sus
intereses de investigación incluyen
la investigación clínica y traslacional
en la prevención de la caries,
especialmente en los aspectos
microbiológicos de la caries.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
mi
Gómez, DDS, MS,
MPH, es profesor de la
sección de odontopediatría
de la Universidad
de California, Los Ángeles,
Facultad de Odontología. Es el
director ejecutivo del Centro de
UCLA para la Salud Bucal Infantil
y el director del programa de
Capacitación Clínica Global
Avanzada de Odontología
Pediátrica. Ha sido pionero en
protocolos de detección
temprana, intervención
temprana y prevención de caries
en la primera infancia.
Conflicto de intereses
Divulgación: No se informó.
* CAMBRA es una marca
registrada de la Universidad
de California, San Francisco
Los niños pequeños de 0 a 5 años sigue
siendo un problema importante que
afecta negativamente el bienestar, el
desarrollo y el crecimiento de los niños.
y sus familias.1,2 Los casos graves de ECC son muy
difíciles de manejar y, a menudo, van acompañados
de caries en el futuro.3-5 La evaluación del nivel de
riesgo de aparición futura de lesiones de caries dental
es un primer paso importante en el manejo de la
caries dental y el seguimiento de la mejora de la salud
bucal a lo largo del tiempo. El manejo exitoso de la
ECC requiere un enfoque basado en el riesgo para
formular un plan de tratamiento individualizado
utilizando un modelo de manejo de enfermedades
crónicas, que apunta a enfocarse en los factores de
riesgo (biológicos, ambientales y sociales) que
contribuyen al establecimiento y progresión de esta
enfermedad multifactorial. Este plan de tratamiento
individualizado debe incluir comportamiento /

26

modificación del estilo de vida (para mejorar la
dieta, menor ingesta de azúcar y control de la
placa) y manejo de caries no quirúrgico,6,7
además del trabajo de restauración apropiado.
El nivel de riesgo de caries determina el enfoque
personalizado de manejo de caries para cada
paciente. La personalización también toma en
consideración las barreras de comportamiento
del niño individual (su nivel de cooperación para
el tratamiento restaurativo y la atención de la
salud bucal en el hogar) y el contexto social del
niño y la familia.
Durante décadas, ha habido numerosos
intentos de proporcionar una metodología para
predecir la caries dental futura, evaluar el riesgo
de caries y controlar el proceso de la enfermedad.
8-11 Hay muchas publicaciones relacionadas con
estos temas, incluidas las destinadas a niños de 0
a 5 años.6,7,12,13 No es el objetivo del presente
artículo revisar estos trabajos publicados.
El propósito de este documento es
proporcionar una herramienta CRA práctica,
actualizada y basada en la evidencia para que la
utilicen los odontólogos en niños pequeños de 0 a
5 años. Los procedimientos y la filosofía conocidos
como manejo de caries por evaluación de riesgos y
abreviados a CAMBRA fueron publicados en el
Revista de la Asociación Dental de California en
2007 para pacientes de 6 años hasta adultos14,15 así
como para niños pequeños de 0 a 5 añosdieciséis y se
han utilizado durante más de 15 años en las
clínicas de enseñanza de la Facultad de
Odontología de la Universidad de California, San
Francisco (UCSF)17 y en la clínica dental pediátrica
de la Facultad de Odontología de la Universidad de
California, Los Ángeles, así como en varios centros
de salud comunitarios en California.18,19
Balance de caries como base para la evaluación
del riesgo de caries
Muchos artículos han contribuido a
nuestra comprensión del mecanismo general
de la caries dental y las funciones del flúor y
otros agentes en el tratamiento del proceso
de la enfermedad.20,21 Basado en décadas de
investigación sobre caries dental por
80
Porcentaje con cavitación en el seguimiento
60
40
20
0
0 a 5 años
FIGURA 1. Porcentaje de cavitación de 6 años a adulto y de 0 a 5 años. Porcentaje de pacientes con caries para cada categoría de riesgo (bajo,
moderado y alto) durante el seguimiento, según el riesgo de caries asignado por el proveedor al inicio. Los grupos de 0 a 5 años son de Chaee y
compañeros de trabajo.31 Los grupos de 6 años a adultos son de Doméjean y compañeros de trabajo.30
Muchos investigadores propusimos el
"equilibrio de caries" como una forma
clínicamente orientada de evaluar el continuo
entre la progresión o la reversión de la caries
en la boca.22-25 Conduciendo este continuo está
el equilibrio entre los factores biológicos de
riesgo de caries (factores patológicos), que
son, principalmente, bacterias cariogénicas
(productoras de ácido), carbohidratos
fermentables y disfunción salival, y factores
protectores, que son suficiente saliva, agentes
antibacterianos y remineralización que
requiere calcio, fosfato y fluoruro.
Evaluación del riesgo de caries para las edades de 0
a 5 años: evidencia hasta la fecha de los estudios de
resultados clínicos de la UCSF
La evaluación del riesgo de caries para cada
paciente es fundamental como base para el
tratamiento de la caries dental en pacientes de todas
las edades.26,27 El riesgo de caries es la probabilidad de
que el paciente tenga nuevas lesiones de caries
(manchas blancas, lesiones cavitadas) en un futuro
próximo. Se ha demostrado que el sistema CAMBRA
es altamente predictivo de caries en el futuro en tres
estudios diferentes, con un total de más de 20.000
pacientes, para el grupo de edad de 6 años hasta el
adulto y para el grupo de edad de 0 a 5 años.17.28-30
Los resultados de los estudios de resultados
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
■ Riesgo bajo ■ Riesgo moderado ■ Alto riesgo
6 años-adulto 0 a 5 años 6 años-adulto 0–5 años 6 años – adulto
Riesgo de caries al inicio del estudio
en las clínicas dentales pediátricas de
UCSF se resumen aquí como la base para
la CRA actualizada que sigue.
Una evaluación publicada en 2016 describió la
importancia de los elementos de evaluación de
riesgos individuales en relación con las decisiones
de CRA de los proveedores y los resultados clínicos.
31 Este estudio evaluó la importancia relativa de 17
ítems de CRA, para niños de 6 meses a 72 meses,
en la toma de decisiones del proveedor dental con
respecto a CRA y en asociación con caries dentales
clínicamente evidentes durante el seguimiento. Al
inicio del estudio, se evaluaron 3.810 niños y se
dispuso de datos de seguimiento de 1.315
después de cuatro a 36 meses. Los procedimientos
de la CRA utilizados para evaluar el riesgo bajo,
moderado, alto o extremo fueron los publicados
anteriormente por Ramos-Gómez y colaboradores.
6,16,32 El riesgo extremo se definió como riesgo alto
más hiposalivación. Los 17 indicadores CRA se
enumeran en
TABLA 1 y pueden clasificarse para alinearse con los
tipos de elementos de evaluación de riesgos de la
Asociación Estadounidense de Odontología
Pediátrica: factores de riesgo biológicos y
ambientales, factores de protección e indicadores
clínicos. Una categoría de riesgo asignada por el
proveedor (bajo, moderado, alto o extremo) se
asoció fuertemente con el deterioro de
seguimiento (FIGURA 1). Eran muy pocos
27
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

TABLA 1

Componentes de evaluación del riesgo de caries como se utilizan actualmente en la UCSF

Clínicas dentales pediátricas para pacientes de 0 a 5 años ***

Elemento de CRA de referencia Columna 2 *** Columna 3 ***

Columna 1 *** Ítems de CRA estadísticamente Elementos de la CRA por análisis

significativos relacionados con la forestal aleatorio

sedación) y el tratamiento restaurativo acumulativo de
caries en el seguimiento independientemente relacionado

P <0,05 con la caries en el seguimiento

los 750 restantes tratados en el entorno clínico
convencional se evaluó en los análisis. Todos los
Indicadores de riesgo
pacientes tenían una CRA al inicio del estudio y el
Nivel socioeconómico bajo SÍ
riesgo se asignó de acuerdo con los procedimientos
Comidas frecuentes SÍ SÍ publicados, según el criterio del proveedor después de
El cuidador o hermano tiene caries Se usa un SÍ evaluar los 17 indicadores de la CRA como se muestra

biberón que no es agua ni leche ** El biberón ** enTABLA 1, COLUMNA 1. De los 750 niños incluidos, al inicio
del estudio, el 21 por ciento se clasificó como de bajo
se usa continuamente
riesgo, el 25 por ciento como moderado, el 53 por
Botella utilizada en la cama
ciento como alto y el 1 por ciento como extremo. Casi
Necesidades de cuidados especiales
todos los niños recibieron barniz de flúor (FV) al inicio
Flujo de saliva inadecuado del estudio. A partir de entonces, los niños de alto

Medicamentos reductores de saliva SÍ riesgo debían recibir FV cada tres o cuatro meses (para
los que asistieron a las visitas de seguimiento) y cada
Elementos protectores
seis meses para los niños de riesgo moderado. FV no
Fluorización del agua de la
estaba indicado para pacientes de bajo riesgo.
comunidad Bebidas Agua fluorada

Se cepilla diariamente con pasta de dientes con

flúor Barniz con flúor en los últimos seis meses El La categoría de riesgo se asoció con el

cuidador usa xilitol

número medio acumulado de dientes tratados
durante dos años, es decir, 0,53, 1,02 y
Indicadores de enfermedad clínica
4.47 para bajo, moderado y alto / extremo,
Caries dentales evidentes o manchas SÍ SÍ
respectivamente. Recibir cualquier tratamiento
blancas Placa dental pesada en los dientes SÍ SÍ fue mejor para los niños de alto / extremo
Restauraciones recientemente colocadas (últimos dos años) SÍ SÍ riesgo, pero no estadísticamente
significativamente diferente entre los niños de
* * El uso de un biberón que contiene líquidos distintos del agua o la leche fue significativo en un estudio de resultados clínicos posterior.29
* * * Los elementos de CRA se basan en Ramos-Gomez et al.6,7,16 La columna 1 enumera los 17 elementos de CRA utilizados en estas clínicas. Columna 2
bajo riesgo y de riesgo moderado. Más del 50
destaca los siete elementos de la CRA que se encontraron estadísticamente significativamente relacionados con la caries en el seguimiento (n = 3.810 al inicio del estudio; n = por ciento del tratamiento restaurativo
1.315 en el seguimiento) en Chaee et al, 2016.31 La columna 3 destaca los cuatro elementos de CRA que se encuentran asociados independientemente con la descomposición en

seguimiento mediante análisis de bosques aleatorios en el mismo estudio.31

acumulado realizado en el grupo de alto riesgo
se realizó en los primeros 190 días después de
la evaluación, presumiblemente reflejando las
pacientes de riesgo extremo (2 por ciento), por lo que decaimiento de seguimientoTABLA 1, COLUMNA 3). necesidades de tratamiento existentes en el
se combinaron con pacientes de alto riesgo. Cuatro elementos fueron evidentes: caries, placa momento de la CRA, un período de tiempo en el
FIGURA 1 también muestra resultados similares para dental pesada, restauraciones recientes y que los grupos de riesgo bajo y moderado No
las edades de 6 hasta adultos CAMBRA CRA para la refrigerios frecuentes, siendo la caries evidente en requirió casi ningún tratamiento reparador. Los
comparación.17 Ambos estudios mostraron una muy la línea de base el predictor más fuerte. incrementos respectivos para los grupos de
buena asignación del riesgo de caries por parte de Un estudio posterior de resultados clínicos en riesgo bajo, moderado y alto / extremo de 190
múltiples proveedores utilizando los las clínicas de odontología pediátrica de la UCSF días a dos años, que presumiblemente es una
procedimientos CAMBRA. De los 17 indicadores de examinó el tratamiento dental acumulativo mejor medida de las nuevas lesiones de caries
CRA utilizados en niños de 0 a 5 años, siete se (restauraciones) durante dos años en niños de 6 después de la CRA inicial, fueron 0,51, 0,89 y
asociaron de manera estadísticamente significativa meses a 72 meses inicialmente en relación con los 2,11.29). Como en el estudio anterior, la placa
indicadores de CRA de referencia.29
con la caries en el seguimiento (TABLA 1, COLUMNA 2). En densa, el deterioro evidente y las
una evaluación adicional de los datos utilizando un De 2188 pacientes disponibles, 919 no se restauraciones recientes se asociaron
análisis forestal aleatorio, solo cuatro de esos siete sometieron a examen de seguimiento y 1260 fuertemente con el deterioro posterior.
elementos de CRA de referencia se asociaron de regresaron para seguimiento. De ellos, 519 fueron Deterioro del cuidador / hermano,
forma independiente con excluidos (tratados con anestesia general o

28

El bajo nivel socioeconómico y el uso de biberones
sin leche o sin agua también se asociaron
significativamente con la descomposición
FIGURA 2A.
posterior. Sin embargo, debe tenerse en cuenta
FIGURAS 2. Imágenes de dos niños, cada uno de los cuales tiene un alto riesgo de desarrollar caries en el futuro.
que el uso de leche en un biberón durante la noche
Sin embargo, su manejo clínico diferiría debido a las amplias necesidades del niño en imagen2B.
y la lactancia a demanda en presencia de bacterias
cariogénicas proporciona un desafío ácido
prolongado que aumenta el riesgo de caries y debe
desaconsejarse enérgicamente.
Las asociaciones significativas en los dos
estudios anteriores forman la base para el
formulario CRA actualizado que se presenta
aquí. Como había datos muy limitados para la
categoría de riesgo extremo, esta versión
actualizada de la CRA utilizará tres categorías
de riesgo para niños de 0 a 5 años, a saber,
bajo, moderado y alto.
Evaluación del riesgo de caries: pautas
prácticas paso a paso
La siguiente guía paso a paso es para el uso
del sistema CAMBRA con niños pequeños de 0 a
5 años. Los detalles se dan en las siguientes
secciones. El procedimiento actualizado de CRA
de 0 a 5 años (TABLA 2) identifica riesgo bajo,
moderado y alto para este grupo de edad. La
CRA se lleva a cabo como parte del examen oral
completo o periódico regular en la siguiente
secuencia o en una secuencia que se adapte al
flujo de trabajo de cada práctica o profesional
individual. La CRA es la base para formular una
evaluación individualizada.
plan de tratamiento de manejo de caries.
Estos son los pasos del proceso:
1. A partir de los antecedentes médicos, dentales y
sociales notificados, recopile los datos
pertinentes para registrarlos en el formulario CRA.
(TABLA 2, COLUMNAS 2 y 3).
2. Hable con el cuidador (madre u otro cuidador)
para asegurarse de que todas las preguntas
enumeradas en el formulario CRA
son respondidosTABLA 2, COLUMNAS 2
y 3). La discusión incluirá los factores
de riesgo y los factores de protección,
lo que conducirá al examen clínico
posterior y luego a una
FIGURA 2B.
discusión de los objetivos de autogestión.
3. Realizar un examen clínico
de una manera apropiada para la edad:
rodilla con rodilla o con el niño sentado
solo, idealmente con los padres para
poder mostrar los hallazgos. Comience
detectando y registrando la presencia de
placa, idealmente con una puntuación
del índice de placa visible (VPI) y
mostrando a los padres las áreas
problemáticas. Esto responde
la pregunta de la placa pesada en
TABLA 2, COLUMNA 2. Seguir con
un cepillo de dientes para eliminar los
escombros y limpiar las superficies para
una mejor visualización durante el examen,
mostrando a los padres la técnica de
cepillado adecuada. También debe
demostrarse el uso de un hilo dental para la
eliminación de la placa interdental, cuando
sea apropiado.
4. Desde el examen intraoral, detectar y
registrar las lesiones de caries desde sus
estadios más tempranos (manchas
blancas, que pueden detenerse o
revertirse por remineralización) hasta
caries avanzadas (cavitación). A partir del
examen radiográfico (si está disponible,
según la edad y la cooperación del niño),
detecte y registre la desintegración
radiográfica.
5. Evalúe y documente el riesgo de caries
como bajo, moderado o alto utilizando
datos del formulario CRA completo con
los datos incluidos en las Columnas 1, 2
y 3 de TABLA 2. El procedimiento se
describe más adelante en este
segmento y en TABLA 2. Con niños de 0 a
5 años, es probable que se respondan
las preguntas.
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
antes del examen clínico.
6. Producir y documentar un
plan de manejo de caries que aborde
todos los factores de riesgo que
pueden contribuir al desarrollo o
progresión de la enfermedad para ese
paciente específico, incluida la
modificación del estilo de vida y el
comportamiento de los cuidadores y
del niño para lograr el control de la
placa y las mejoras en la dieta.
7. Recetar y / o proporcionar al paciente una
terapia química que incluya fluoruro, con o sin
terapia antibacteriana, según el nivel de riesgo
de caries y la edad del paciente. Los detalles se
describen más adelante en este segmento.
Considere la posibilidad de integrar los
principios de las entrevistas motivacionales
con los cuidadores y los pacientes (cuando sea
apropiado para la edad) para establecer metas
alcanzables para los planes de manejo del
hogar.6,7
8. Desarrollar un plan de tratamiento restaurativo que
tenga en cuenta la edad, el comportamiento
(cooperación para la entrega del tratamiento), el
estado de salud y los determinantes sociales,
favoreciendo los procedimientos restauradores
mínimamente invasivos para conservar la
estructura dental siempre que sea posible,
restaurando la función y con el objetivo de
proporcionar al paciente los medios. para lograr
un control adecuado de la placa.
9. Establecer la periodicidad de los retiros y
revisar a intervalos apropiados al estado de
riesgo de caries para continuar la vigilancia
activa de las lesiones no cavitadas,
proporcionar medidas preventivas en el
consultorio y reforzar los cambios de
comportamiento y el cumplimiento de
29
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

TABLA 2

CAMBRA *** actualizado Formulario de evaluación del riesgo de caries para pacientes de 0 a 5 años (enero de 2019)
(disponible en su forma original como descarga para el paciente en cda.org/CAMBRA4 y en la página 40).

Componente de riesgo de caries Columna 1 Columna 2 Columna 3

Factores de riesgo biológicos o ambientales * Marque si Sí **

Refrigerios frecuentes (más de tres veces al día)

Usa botella / vaso antiderrame que contiene líquidos que no sean agua o leche.

La madre, el cuidador principal o el hermano tienen caries en la actualidad o un historial reciente de caries (consulte la

descripción de alto riesgo a continuación)

La familia tiene un nivel socioeconómico bajo de alfabetización

sanitaria Medicamentos que inducen la hiposalivación

Factores protectores** Marque si Sí **

Vive en un área de agua potable con

flúor Bebe agua con flúor

Usa pasta de dientes que contiene flúor al menos dos veces al día: un frotis para las edades de 0 a 2 años y del tamaño de un guisante

para edades de 3 a 6 años

Se le ha aplicado barniz de flúor en los últimos seis meses.

Factores de riesgo biológicos: examen clínico * Marque si Sí **

Cantidad de bacterias cariogénicas - No disponible actualmente

Placa pesada en los dientes

Indicadores de enfermedad: examen clínico Marque si Sí **

Caries o manchas blancas evidentes

Restauraciones recientes en los últimos dos años (paciente nuevo) o el año pasado (paciente registrado)

Puntuación final: Columna 1 total Total de la columna 2 Total de la columna 3

Sí en la columna 1: indica alto riesgo

Sí en las columnas 2 y 3: considere el saldo de caries

Categoría final de evaluación del riesgo de caries general Elevado ❐ Moderar ❐ Bajo ❐ * * * CAMBRA es una marca registrada de la Universidad de California, San Francisco

* Los factores de riesgo biológicos y ambientales se dividen en a) preguntas, b) examen clínico.

* * Marque las respuestas “sí” en la columna correspondiente. El sombreado indica en qué columna colocar el "sí" apropiado.

Determinar el riesgo de caries como alto, moderado o bajo

Protector
Biológico y factores
1. Alto riesgo. Si hay un "sí" en la columna 1 (uno o ambos indicadores de enfermedad), el ambiental
paciente tiene un alto riesgo. Incluso si no hay indicadores de enfermedad "sí", el paciente aún Enfermedad factores de riesgo
puede estar en alto riesgo si los factores de riesgo definitivamente superan a los factores indicadores
protectores. Es muy probable que la madre o el cuidador con caries dental actual o reciente

indique un alto riesgo de caries para el niño. Use las verificaciones de “sí” para cada una de las

columnas de factor de riesgo y factor de protección para visualizar el balance de caries como se

ilustra a continuación. El saldo claramente a la izquierda indica un alto riesgo de caries,

mientras que claramente a la derecha el nivel de riesgo es bajo.
2. Riesgo moderado. Si no hay indicadores de enfermedad y los factores de riesgo y los
factores de protección parecen estar equilibrados, entonces es apropiada una
determinación del riesgo de caries moderado. En caso de duda, mueva la clasificación
moderada a alta.
La caries progresa Sin caries
Componentes adicionales relacionados con la caries para el asesoramiento del cuidador / paciente
• Frecuencia de uso de pasta de dientes con flúor y cantidad
• Uso de fluoruro de diamina de plata en los casos apropiados
• Asesoramiento dietético para reducir la frecuencia y la cantidad de carbohidratos fermentables,
especialmente sacarosa, fructosa (jarabe de maíz con alto contenido de fructosa) y jugo de

frutas continuo (por ejemplo, jugo de manzana)

3. Riesgo bajo. Si no hay indicadores de enfermedad, muy pocos o ningún factor de riesgo
• El biberón se usa continuamente, el biberón se usa en la cama o se amamanta a pedido
y prevalecen los factores protectores, el paciente tiene un riesgo bajo.
• El niño tiene problemas de desarrollo / el niño tiene necesidades de cuidado especial (CHSCN)

• Flujo de saliva inadecuado y medicamentos, afecciones o enfermedades relacionados

Todos los elementos marcados con "sí" también se pueden utilizar como temas para modificar el

comportamiento o determinar una terapia adicional. Utilice el siguiente balance de caries modificado Metas de autocuidado (discutidas y acordadas con los padres / cuidadores)
para visualizar el resultado general y determinar el nivel de riesgo: 1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________

FIGURA 3. Instrucciones para utilizar el formulario de evaluación del riesgo de caries. * * * CAMBRA es una marca registrada de la Universidad de California, San Francisco

30

prescritos regímenes domiciliarios diarios.
10. Reevalúe y documente el nivel de riesgo de
caries en cada retiro y modifique el plan de
manejo de caries según sea necesario. Los
pasos 1 a 4 comprenden la CRA,
que informa el desarrollo e implementación de un
plan personalizado de manejo de caries. Por lo
tanto, CAMBRA es un proceso de dos fases que
involucra tanto la CRA como el manejo de la caries
como una enfermedad clínica determinada
biológicamente. Los pasos 1, 3 y 4 son elementos
familiares de cualquier examen oral convencional
para este grupo de edad y forman la base de la
CRA. El paso 2 compila algunas preguntas simples
(como se enumeran en el
Formulario CRA en TABLA 2, COLUMNAS 2 y 3)
para intentar determinar la causa de la enfermedad
en curso o para determinar si está bajo control. Aquí
se incluyen aquellos factores de riesgo biológicos que
se ha demostrado que están relacionados de manera
estadísticamente significativa con la caries en curso
en estudios anteriores.29,31 TABLA 2 es un formulario CRA
listo para usar que proporciona un resumen visual de
los factores que contribuyen a la asignación general
del riesgo de caries. Las instrucciones para su uso y
las definiciones de los términos se encuentran a
continuación y se resumen brevemente en la segunda
página del formulario (FIGURA 3).
Factores de riesgo biológicos y
ambientales (factores patológicos) -
TABLA 2, columna 2
Los factores de riesgo biológicos contribuyen
directamente al inicio o progresión de la caries
dental. Incluyen una evaluación de las bacterias
cariogénicas y los carbohidratos fermentables,
las dos condiciones necesarias para la caries
dental.21-23,33
Se han establecido como importantes
factores adicionales como la frecuencia de
ingestión de carbohidratos fermentables y
medicamentos para reducir la saliva (TABLA 1).
Los siguientes son los factores de riesgo utilizados
en el formulario CRA actualizado.
1. Pique con frecuencia en fermentables
carbohidratos al menos tres veces al día
fuera de los horarios de las comidas.
La ingesta frecuente de carbohidratos da como
resultado un ambiente ácido prolongado en la placa
que disuelve el mineral del diente y puede actuar como
una fuerza impulsora para reforzar el crecimiento
excesivo de bacterias cariogénicas y la supresión de
bacterias comensales (beneficiosas) orales, lo que
conduce al futuro desarrollo de caries.34 Se incluyen
carbohidratos fermentables como sacarosa, fructosa
(jarabe de maíz con alto contenido de fructosa),
glucosa y almidón cocido. El jugo de frutas (p. Ej., Jugo
de manzana) es una fuente importante de
carbohidratos fermentables entre los niños pequeños,
pero a menudo se pasa por alto.
2. Uso de botella o vaso antiderrame
que contienen líquidos distintos del agua o la leche.
Esto proporciona una ingestión continua de
carbohidratos, como los jugos de frutas, que
conduce a un ambiente ácido continuo en la
placa. Cabe destacar que el uso de leche en
biberón durante la noche y la lactancia a
demanda en presencia de bacterias
cariogénicas proporcionan un desafío ácido
prolongado que aumenta el riesgo de caries y
debe desaconsejarse enérgicamente.
3. Madre / cuidador principal o hermano tiene
decadencia actual o una historia reciente de decadencia.
La presencia de caries reciente indica que
tienen altos niveles de bacterias cariogénicas,
especialmente estreptococos mutans (EM), que
pueden transmitirse al niño. La colonización
temprana de la EM a los 3 años aumentará el
riesgo de que el niño desarrolle caries.34,35 La
caries actual o reciente en el padre o el
cuidador es un indicador importante del riesgo
potencial alto de caries para el niño. Esto se
vuelve más importante en bebés con pocos
dientes presentes, donde los signos de factores
de riesgo adicionales aún no son evidentes, y
está respaldado por la fuerte correlación
encontrada en numerosos estudios.36–39
4. La familia tiene un nivel socioeconómico bajo /
estado de alfabetización en salud.
Por lo general, el nivel socioeconómico
bajo no se puede cambiar y no es un
contribuyente biológico al
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
proceso de caries. Sin embargo, como
determinante social de la salud para muchas
otras enfermedades, es uno de varios factores
estadísticamente significativos asociados con un
alto riesgo de caries.29,31 Los médicos deben tener
en cuenta un contexto socioeconómico familiar
desafiante al formular un plan de manejo de
caries personalizado. De manera similar, la baja
alfabetización en salud no es un factor de riesgo
biológico, pero a menudo se asocia con los
niveles socioeconómicos y contribuye a un
mayor riesgo de enfermedad. Es importante
destacar que es posible educar a los padres /
cuidador principal sobre la caries y la prevención
de caries.
5. Uso de medicamentos que
inducir hiposalivación.
La hiposalivación es un efecto secundario de
algunos de los medicamentos más comúnmente
recetados, como los que se usan para tratar alergias,
asma, trastornos mentales y cáncer.40 El riesgo de
sequedad bucal aumenta con la cantidad de
medicamentos recetados.
En el procedimiento de evaluación de riesgos,
todos los elementos de esta lista con una respuesta
positiva se marcan con un "sí" (TABLA 2, COLUMNA
2). Cada sí se suma al nivel de riesgo. Los ítems 1 y 2
pueden modificarse mediante el manejo del
comportamiento. Un sí al punto 3 puede indicar un
paciente potencialmente de muy alto riesgo que
requiere atención y terapia adicionales.
Factores de protección: TABLA 2,
columna 3
Los factores protectores son
factores ambientales o terapia química que
ayudan a cambiar el equilibrio de la caries
hacia la prevención o reversión de la caries.
Los factores incluidos en el formulario CRA
recientemente propuesto son:
1. Vive en una zona fluorada
Zona de agua potable.
2. Bebe agua fluorada.
El efecto beneficioso de beber
agua fluorada está bien establecido.
3. Utiliza un fluoruro
pasta de dientes al menos dos veces al día.
31

El efecto beneficioso del cepillado con pasta
de dientes fluorada ha sido bien establecido en
numerosos ensayos clínicos y es un factor
importante en la reducción de la caries en las
últimas décadas.41–44 La Academia Estadounidense
de Odontología Pediátrica (AAPD) recomienda el
uso de un frotis de pasta dental con flúor para las
edades de 0 a 2 años y una aplicación del tamaño
de un guisante para las edades de 3 a 6 años. Para
los niños de 0 a 6 años, se recomienda que el
padre / cuidador cepille los dientes del niño o
supervise el cepillado de los dientes dos veces al
día. El cepillado de dientes supervisado por los
padres con pasta de dientes con flúor al menos
dos veces al día proporciona un beneficio adicional
considerable mayor que una vez al día.45,46
4. Se le ha aplicado FV en el último
seis meses.
El beneficio de reducción de caries de FV
está bien establecido, incluso cuando se usa
en niños pequeños.47,48
Cada uno de estos elementos con una respuesta
positiva recibe una puntuación de sí en TABLA 2,
COLUMNA 3.
Nota: El uso de xilitol por parte del
cuidador ya no figura como factor protector
en esta versión revisada de la CRA, ya que la
evidencia de sus efectos antimicrobianos
para lograr la prevención de caries es
limitada para adultos o niños.49
Factores de riesgo biológico —
Examen clínico — TABLA 2, Columna 2
1. Bacterias cariogénicas
evaluación cuantitativa.
Existe amplia evidencia de que los niveles de
bacterias cariogénicas están fuertemente relacionados
con el riesgo de caries.12,50–52 Sin embargo, en el
momento de redactar este informe, no existe una
prueba en el consultorio validada disponible
comercialmente para medir los niveles de bacterias
cariogénicas. Por lo tanto, los recuentos de bacterias
cariogénicas se han eliminado del formulario CRA en
esta versión revisada, aunque se ha conservado un
marcador de posición enMESA
32
2 para permitir que se vuelva a agregar una prueba
cuantitativa de bacterias en una fecha posterior cuando
esté disponible una prueba basada en evidencia.
2. Placa pesada en los dientes.
Esta simple medida, observada por el
médico, ha demostrado en nuestros estudios de
resultados clínicos en niños de todas las edades
y en adultos que es un fuerte indicador de la
actividad bacteriana cariogénica y está
fuertemente relacionada con la caries en curso.
17,29–31 Este factor puede indicar una combinación
de elementos que incluyen altos niveles de
bacterias cariogénicas, eliminación ineficaz de la
placa, acumulación de alimentos y cepillado
inadecuado con pasta dental con flúor. La
gingivitis, o encías que sangran con facilidad,
puede ser un signo de presencia constante de
placa pesada en áreas específicas y un indicador
de riesgo clínico relacionado con la presencia de
placa.
En el procedimiento de evaluación de
riesgos, todos los elementos de esta lista con
una respuesta positiva se marcan con un sí (MESA
2, COLUMNA 2). Cada sí se suma al nivel de riesgo.
El ítem 2 puede modificarse mediante el
manejo del comportamiento.
Indicadores de enfermedad — Examen clínico
— TABLA 2, Columna 1
Esta categoría reemplaza la categoría
“Indicadores clínicos” del formulario CRA
anterior. La placa pesada en los dientes no es
un indicador de enfermedad, sino que es un
factor de riesgo biológico como se describió
anteriormente y probablemente indica altos
niveles de bacterias cariogénicas, así como
prácticas deficientes de higiene bucal. Por
tanto, pasa al grupo de factores de riesgo
biológicos identificados en el examen clínico.
Los indicadores de enfermedad son los resultados
clínicamente observados de anteriores y /
o destrucción continua de la caries dental
del mineral del diente. No contribuyen a la
enfermedad; son simplemente
manifestaciones y signos clínicos de los
efectos de la caries dental en diferentes
etapas. Indicadores de enfermedad
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
encajar en dos descripciones generales según lo
evaluado en las evaluaciones de resultados
durante varios años del formulario CAMBRA
CRA original. Son fuertes indicadores de
enfermedad en curso.
1. Caries dental evidente o blanqueamiento
lugares. Este descriptor incluye:
un. Cavitación observada o evidencia
radiográfica de progresión hacia la dentina.
B. Lesiones de manchas blancas (nuevas o
activas) en superficies lisas.
C. Evidencia radiográfica o visual de
desmineralización no cavitada en el
esmalte (generalmente por
radiografías de mordida).
2. Restauraciones existentes.
Se trata de restauraciones que se colocaron
debido a caries en los últimos dos años para un
paciente nuevo o en el último año para un paciente
registrado. Para la visita de un paciente nuevo, uno o
más de estos indicadores de enfermedad indican "alto
riesgo de caries". Para un paciente registrado en una
visita de seguimiento, cualquiernuevo La aparición de
los indicadores 1 o 2 indica "alto riesgo de caries". Si
está presente, la hiposalivación requerirá cuidados y
terapia adicionales.
Determinación del riesgo de
caries como bajo, moderado o alto
1. Alto riesgo. Uno o más indicadores de
enfermedad son señales de alto riesgo.
Incluso si no hay indicadores de
enfermedad "sí", el paciente puede
todavía estar en alto riesgo si los factores de
riesgo definitivamente superan a los factores
de protección. Piense en el equilibrio de caries:
visualice el equilibrio de caries modificado
como se muestra en
FIGURA 3. Si el equilibrio está claramente a la
izquierda, el paciente tiene un alto riesgo
de caries. Es muy probable que la madre o
el cuidador principal con caries dental
actual o reciente indique un alto riesgo de
caries para el niño.
2. Riesgo moderado. Si no hay indicadores
de enfermedad y los factores de riesgo
y los factores de protección parecen
estar equilibrados, entonces

ni una asignación de alto riesgo ni una
de bajo riesgo es clara. En este caso,
es apropiada una determinación
moderada. En caso de duda, mueva la
clasificación moderada a alta.
3. Riesgo bajo. Si no hay indicadores de
enfermedad, muy pocos o ningún factor
de riesgo y prevalecen los factores
protectores, el paciente tiene un riesgo
bajo. Si la balanza se inclina claramente
hacia la derecha, el nivel de riesgo es
bajo. Cuando se disponga de pruebas
cuantitativas de bacterias cariogénicas en
el consultorio basadas en la evidencia, un
recuento alto de bacterias cariogénicas
empujará a un individuo con bajo riesgo
de caries a la categoría de alto riesgo.
Las indicaciones sí también se utilizan
para modificar el comportamiento o
determinar una terapia adicional (como sigue).
Manejo de caries basado en la
evaluación de riesgos
Las terapias CAMBRA para niños mayores
y adultos dan especial importancia a la terapia
química, ya que la colocación de
restauraciones puede restaurar la forma y
función del diente pero no afecta los factores
de riesgo que causaron la enfermedad, como
una dieta cariogénica o niveles altos de
bacterias cariogénicas en el resto de la boca.
4,53,54 La terapia química antimicrobiana más
evidente en niños de 6 años en adelante y en
adultos es el enjuague bucal con clorhexidina.
17,53
Sin embargo, el uso de agentes quimioterapéuticos en
bebés y niños pequeños requiere consideraciones
especiales debido a problemas de toxicidad /
seguridad y aceptación del comportamiento. Por esta
razón, en este grupo de edad, la mayoría de las
recomendaciones dentro de un plan de manejo de
caries se basan en gran medida en un modelo de
manejo de enfermedades crónicas, donde diferentes
estrategias, como la educación sobre el proceso de la
enfermedad, el asesoramiento al estilo de una
entrevista motivacional (para cambiar las prácticas de
la dieta). y
rutinas de control de placa) y la evaluación
periódica de los objetivos de autocuidado
junto con la terapia química para modificar el
entorno del pH oral, se utilizan para abordar
los factores de riesgo individuales que pueden
desencadenar el proceso de la enfermedad en
el paciente individual (bocadillos frecuentes,
alimentación con biberón, acumulación de
placa visible, etc.).6,7,16 Varias publicaciones
describen en detalle este estilo de
asesoramiento y vigilancia.6,7,19,32,55
Al abordar la salud bucal en grupos de
alto riesgo, la intervención temprana y
El manejo estratégico de enfermedades es clave. El
Al abordar oral
salud en grupos de alto riesgo,
intervención temprana y
enfermedad estratégica
la gestión es clave.
El módulo de Gestión de Enfermedades y Evaluación de
Riesgos utilizado en los planes de estudios de odontología
pediátrica de UCLA y UCSF enfatiza la importancia de la
evaluación, el diagnóstico y la intervención tempranos
como un medio para el manejo de la prevención de
enfermedades bucales.6,7,19,32,55
La intervención y la educación tempranas son las
formas más eficaces de prevenir problemas que
los modelos tradicionales de enfermedades
infecciosas no abordan, como la epidemia de ECC.
El módulo UCLA y UCSF proporciona a los
residentes de odontología pediátrica experiencia
en odontología pediátrica mínimamente invasiva,
evaluación individual de la salud bucal y
tratamiento para mujeres embarazadas, bebés,
niños y cuidadores. Para esto es fundamental el
uso de la herramienta CAMBRA, que proporciona
un método de
evaluar el riesgo de caries en los niños pequeños,
informando así los planes de tratamiento,
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
objetivos de gestión y cronogramas de recuperación.
En odontología mínimamente invasiva
basada en la evidencia, que incluye el uso de
CAMBRA, fluoruro, selladores, sustancias
remineralizantes como el fosfopéptido de
caseína, prevención de la colonización temprana
de bacterias cariogénicas mediante el uso de
productos de xilitol para miembros de la familia
con caries y agentes neutralizadores de ácidos
como bicarbonato de sodio. limpiarse después de
las comidas / refrigerios, se anima al paciente /
cuidador a asumir la responsabilidad del nivel de
infección y se le educa, instruye y supervisa en las
técnicas de control adecuadas. Es el niño quien
tiene la enfermedad, pero es responsabilidad del
profesional de la salud proporcionar al paciente y
al padre / cuidador las herramientas adecuadas
para superarla.
Las siguientes vías de
atención se resumen en TABLA 3.
Protocolo de manejo de bajo riesgo de caries
Si los niveles de placa son bajos como
indicación de una atención domiciliaria adecuada y
la exposición al flúor ha evitado los signos de
enfermedad en sus condiciones dietéticas
actuales, se debe elogiar y aconsejar a los
pacientes que continúen con su rutina diaria. La
terapia química indicada para bebés y niños
pequeños, es decir, en forma de pasta de dientes
con flúor, debe incluirse en el plan de tratamiento
para todos los pacientes (incluso los pacientes de
bajo riesgo).41 en la cantidad adecuada (una
mancha o del tamaño de un grano de arroz para
niños de 0 a 2 años y una aplicación del tamaño de
un guisante durante 3 a 6 años),42,43 ya que es
probable que sea suficiente para mantener un
equilibrio saludable de caries en pacientes de bajo
riesgo. No se debe recomendar la “pasta de
dientes de entrenamiento” sin flúor, ya que su uso
no ha demostrado tener el mismo efecto
terapéutico que la pasta de dientes con flúor sin
diluir. Los retiros para reevaluación periódica
deben establecerse para cada seis meses, cuando
su atención domiciliaria preventiva
33
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

TABLA 3

Resumen de las vías de atención para el manejo de la caries según el riesgo para los niños de 0 a 5 años
(modificado de Ramos-Gomez et al., 20107)

Riesgo Diagnóstico Intervenciones preventivas Restauracion

categoría
Radiografías orales periódicas Fluoruro Dieta Uno mismo- Selladores Lesiones existentes

exámenes asesoramiento administración

metas

Bajo 6-12 meses 2-24 meses Cepillarse dos veces al día con No No No
pasta de dientes F¥

Moderar 6 meses 6-12 meses Cepillarse dos veces al día con sí sí Sobre los defectos del esmalte Vigilancia activa del
pasta de dientes F¥ optimizar la y fosas y fisuras en desarrollo de lesiones.
ingesta de F£ FV cada 6 meses riesgo

Elevado 3 meses 6 meses Cepillarse dos veces al día con sí sí Sobre los defectos del esmalte Remineralice las lesiones que solo
pasta de dientes F¥ optimizar la y fosas y fisuras en afectan al esmalte con FV; restauración
ingesta de F£
riesgo de lesiones cavitadas o tratamiento de
FV cada 3 meses caries no quirúrgico con ITR o SDF
según corresponda

Alto con mensual 6 meses Cepille tres veces al día con sí sí Todos los hoyos y fisuras Considere el control de la caries antes
pasta de dientes F¥
extenso del tratamiento quirúrgico;

existente optimizar la ingesta de F£ remineralizar las lesiones solo del

enfermedad FV cada 1 a 3 meses esmalte con FV; restauración de

Considere la posibilidad de lesiones cavitadas o tratamiento de

terapias para la caries caries no quirúrgico con ITR o SDF

control* según corresponda

¥ Unte de pasta dental con flúor para niños de 0 a 2 años, pasta dental con flúor del tamaño de un guisante para niños de 3 a 6 años.

£ Recomiende beber agua fluorada (del grifo o embotellada), cepillarse los dientes, escupir y no enjuagar la pasta de dientes.
* Limpie con bicarbonato de sodio / xilitol, use caseína fosfopéptido - pasta de fosfato de calcio amorfo (ACP / CPP).
Abreviaturas: FV = barniz de fl uoruro; ITR = restauración terapéutica provisional; SDF = fluoruro de diamina de plata; mos = meses.

la rutina debe reforzarse. Los pacientes de
bajo riesgo no se benefician de las
aplicaciones de fluoruro en el consultorio.56,57
Los exámenes radiográficos, si es necesario
(áreas de contacto cerradas y no visibles) y
factibles (si la cooperación del paciente lo
permite), deben realizarse a intervalos de 12
a 24 meses según las pautas de la AAPD y la
ADA.58,59
Riesgo moderado de caries
Plan de gestión
Sin signos de lesiones de caries en
ninguna etapa, los niños de riesgo moderado
presentarán varios factores de riesgo que
indican que sus rutinas de estilo de vida
pueden llevarlos a desarrollar caries en un
futuro cercano y que la terapia química
adicional podría evitar que la exposición
frecuente al ácido altere el equilibrio. al
establecimiento de la enfermedad. Los
cuidadores y los niños (cuando sea apropiado)
deben ser informados sobre
el proceso de caries y asesoraron sobre
estrategias para mejorar sus rutinas
individuales de alimentación o atención
domiciliaria. Se deben enfatizar las
recomendaciones de pasta de dientes con
fluoruro indicadas anteriormente, se deben
promover formas adicionales de exposición al
fluoruro (fluoruro en el agua potable) y se
debe llamar a los niños con riesgo moderado a
intervalos de seis meses para monitorear el
cumplimiento de la mejora de la dieta y la
atención domiciliaria rutinas. Estos pacientes
también se beneficiarán de las aplicaciones de
FV en el consultorio a intervalos de seis meses.
Los exámenes radiográficos deben realizarse
cada seis a 12 meses.
Plan de manejo de alto riesgo de caries
Los niños con signos obvios de caries en
cualquier etapa y los niños con varios factores
de riesgo y una exposición mínima al fluoruro
tienen un alto riesgo de desarrollar más
lesiones en el futuro (FIGURA 2).
Además de la terapia química
(recomendaciones de pasta de dientes con
flúor y promoción de otras formas de
exposición al flúor, así como el uso de
agentes que mejoran la remineralización y la
neutralización del ácido o inhiben la
transmisión de la EM) y asesoramiento
conductual para mejorar el estilo de vida.
Como se mencionó anteriormente, los pacientes
de alto riesgo se benefician de aplicaciones
adicionales de FV en el consultorio a intervalos de
tres a seis meses. Por lo tanto, las visitas de
revisión de tres a seis meses deben incluir la
aplicación de FV, reforzar los objetivos de
autocuidado para reducir los factores de riesgo
específicos, promover los factores de protección y
realizar una vigilancia activa de las lesiones en
todas las etapas.
El plan de manejo de caries debe incluir un
plan de tratamiento restaurativo que tenga como
objetivo limitar la destrucción de tejido, disminuir
la sensibilidad para permitir medidas adecuadas
de control de placa y restaurar

34

función y forma, teniendo en cuenta la
cooperación y el estado de salud del
paciente, así como la situación familiar.
Siguiendo los principios de la odontología
mínimamente invasiva,6 La elección del
tratamiento restaurador (que normalmente
se necesita en pacientes de alto riesgo)
podría incluir tratamientos restauradores
tradicionales o terapias no quirúrgicas
(restauraciones terapéuticas provisionales
con ionómero de vidrio, detención de caries
con fluoruro de plata diamina (SDF), etc.)
después de una discusión detallada
explicando a los padres el riesgo y los
beneficios de cada opción y tratando de
retrasar o diferir procedimientos más
complicados y riesgosos como la sedación
y / o la anestesia general. El consentimiento
informado de los padres es esencial
después de esta discusión y la presentación
de las opciones recomendadas.
Pacientes de alto riesgo con amplias
necesidades de tratamiento: principios
rectores adicionales
Los estudios de resultados descritos
anteriormente29 y los resultados de nuestros
estudios de pacientes de 6 años hasta adultos17
muestran que las aplicaciones tópicas de flúor en
el consultorio y el uso de pasta de dientes con
flúor en el hogar pueden no ser suficientes para
prevenir futuras caries en pacientes de alto
riesgo. Un ambiente ácido prolongado en la
placa creado por una dieta frecuente con
azúcar / carbohidratos y una mala higiene bucal
conduce a la disbiosis microbiana y sirve como la
fuerza impulsora para la formación de caries en
los niños.34,60 resultando en una alta recurrencia
de caries en niños de alto riesgo.3-5
Por lo tanto, la modificación del comportamiento
de cuidados domiciliarios puede ser la clave para el
manejo de la caries en los niños.
Los niños en alto riesgo que ya requieren
un tratamiento restaurativo extenso (más de
cuatro restauraciones, como
ilustrado en FIGURA 2B) puede beneficiarse de
cuidados intensivos que incluyen selladores
protectores en superficies en riesgo. Como los
estudios muestran que el cepillado supervisado
logra resultados de prevención mucho más altos
que el cepillado solo,45,46 El cepillado supervisado
debe ser un punto importante en las sesiones de
asesoramiento. Cepillarse tres veces al día
(después de cada comida) y escupir la pasta de
dientes sin enjuagar61 son estrategias simples que
pueden maximizar la acción protectora del flúor en
estos niños.
Otros posibles regímenes
antimicrobianos a considerar son limpiarse /
cepillarse los dientes con xilitol62–64 y / o
bicarbonato de sodio65–67 después de las
tomas o las comidas. El xilitol no es
cariogénico y el bicarbonato de sodio es un
agente naturalizante ácido eficaz, que puede
neutralizar eficazmente el ambiente oral y
tener efectos antiplaca y antimicrobianos en
niños y adultos.65–67
Para los niños con numerosas lesiones cavitadas
que pueden necesitar múltiples visitas para
completar el cuidado restaurador y / o pueden tener
una cooperación limitada para el tratamiento, la
terapia SDF para lograr la detención de caries y la
desensibilización de las lesiones sin compromiso
pulpar se puede seguir en visitas posteriores
mediante restauraciones provisionales de ionómero
de vidrio. para prevenir la acumulación de placa y
combinado con FV a intervalos de tres meses para
prevenir nuevas lesiones.68–71 Esta terapia combinada
puede ayudar a retrasar o aplazar procedimientos
más complicados y riesgosos como la sedación o el
tratamiento con anestesia general, que es
especialmente importante para los niños menores
de 3 años.
Conclusiones
El manejo exitoso de la ECC requiere un
enfoque basado en el riesgo para formular un plan
de tratamiento individualizado utilizando un
modelo de manejo de enfermedades crónicas, que
apunta a enfocarse en los factores de riesgo
(biológicos, ambientales y sociales).
CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9
que contribuyen al establecimiento y progresión de
esta enfermedad multifactorial. Este documento
proporciona una herramienta CRA actualizada
basada en la evidencia práctica para que el médico la
utilice en la práctica con niños pequeños de 0 a 5
años. Esta herramienta CRA actualizada incorpora
evidencia de estudios de implementación recientes
que se utilizarán como base de un plan de
tratamiento de manejo de caries basado en el riesgo
que tiene como objetivo restaurar la salud bucal, ya
que la terapia con flúor por sí sola no es suficiente
para los pacientes de alto riesgo. Este enfoque se
considera un estándar de atención para la salud
bucal de los niños.■
EXPRESIONES DE GRATITUD
Se agradece sinceramente a las muchas personas que han
contribuido al desarrollo, la utilización y los estudios de
resultados que han proporcionado la evidencia del enfoque
CAMBRA aquí citado. Miles de pacientes se han beneficiado
hasta la fecha. Los autores desean agradecer sus programas
dentales pediátricos en UCSF y UCLA que están enseñando estas
modalidades a la nueva generación de dentistas pediátricos en
California, en los EE. UU. Y en todo el mundo.
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de diamina de plata en el manejo de la caries infantil. Pediatr Dent
2016; 38 (7): 466–71.
EL AUTOR CORRESPONDIENTE, John DB Featherstone, MSc, PhD, puede ser
contactado en john.featherstone@ucsf.edu.
Apéndice
Hoja de verificación pictórica de objetivos de autogestión y

formularios de evaluación del riesgo de caries

 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Formulario CAMBRA * actualizado de evaluación del riesgo de caries para pacientes de 6 a

2019) (Consulte la segunda página de este formulario para obtener detalles e instrucciones de uso).

Nombre del paciente: Número de referencia:

Nombre del proveedor: Fecha:
Componente de riesgo de caries

Comprobar si
Indicadores de enfermedad
sí
1. Nuevas caries o lesiones en la dentina (radiográficamente)
2. Nuevas lesiones de manchas blancas en superficies lisas.

3. Nuevas lesiones no cavitadas en el esmalte (radiográficamente)

4. Restauraciones existentes en los últimos tres años (paciente nuevo) o el
último año (paciente registrado)

Factores de riesgo biológicos o ambientales Cheque

en caso afirmativo

1. Cantidad de bacterias cariogénicas - no disponible actualmente

2. Placa pesada en los dientes
3. Picaduras frecuentes (> 3 veces al día)
4. Medicamentos hiposalivatorios
5. Función salival reducida (caudal bajo medido) **
6. Fosas y fisuras profundas
7. Consumo de drogas recreativas

✁
8. Raíces dentales expuestas
9. Aparatos de ortodoncia

Factores protectores Cheque

en caso afirmativo

1. Agua fluorada
2. F pasta de dientes una vez al día
3. F pasta de dientes 2 veces al día o más
4. Pasta de dientes de 5000 ppm F
5. Barniz F últimos seis meses
6. Enjuague bucal con fluoruro de sodio al 0.05% al día
7. Enjuague bucal con gluconato de clorhexidina al 0,12% diariamente
siete días al mes
8. Función salival normal

Columna Columna Columna

1 2 3
Puntuación final:
Sí en la columna 1: indica riesgo alto o extremo Sí en las
columnas 2 y 3: considere el equilibrio de caries
* * Hiposalivación más factores de alto riesgo = riesgo extremo
Categoría final de evaluación del riesgo de caries general (verificación) determinada según las pautas de la
página siguiente

EXTREMO ELEVADO MODERAR BAJO

38
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Formulario de evaluación del riesgo de caries para pacientes de 6 años hasta adultos

(continuación) Determinación del riesgo de caries como bajo, moderado, alto o extremo

Sume el número de comprobaciones de "sí" para cada uno de los indicadores de enfermedad (columna 1) y factores de riesgo
(columna 2). Compense este total por el número total de comprobaciones de "sí" para los factores de protección (columna
3). Utilice estos números para determinar si el paciente tiene una puntuación de factor de riesgo más alta que una
puntuación de factor protector o viceversa. Utilice el balance de caries para visualizar el resultado general y
determinar el nivel de riesgo:

Protector
Biológico factores
Enfermedad factores de riesgo

indiic
cattors
✁

La caries progresa Sin caries

Esto permite una determinación de riesgo bajo, moderado o alto, determinado por el equilibrio entre los indicadores de
enfermedad / factores de riesgo y los factores de protección. Las indicaciones de "sí" también se utilizan para modificar el
comportamiento o determinar una terapia adicional.

Además de contar las comprobaciones de "sí" como se describe anteriormente, se aplican los siguientes tres modificadores:

1. Riesgo alto y extremo. Uno o más indicadores de enfermedad indican al menos un alto riesgo. Si también hay
hiposalivación, el paciente corre un riesgo extremo. Incluso si no hay indicadores positivos de la enfermedad, el
paciente aún puede tener un alto riesgo si los factores de riesgo superan definitivamente a los factores
protectores. Piense en el equilibrio de la caries: visualice el diagrama de equilibrio como se ilustra arriba.

2. Riesgo bajo. Si no hay indicadores de enfermedad, muy pocos o ningún factor de riesgo y prevalecen los factores
protectores, el paciente tiene un riesgo bajo. Por lo general, esto es obvio.
3. Riesgo moderado. Si el paciente no tiene obviamente un riesgo alto o extremo y hay dudas sobre el riesgo bajo,
entonces se debe asignar al paciente a un riesgo moderado y seguirlo cuidadosamente, con la adición de terapia
química adicional. Un ejemplo sería un paciente que tuvo un tratamiento de conducto como resultado de una
caries hace cuatro años y no tiene nuevas lesiones clínicas de caries, pero ha expuesto las raíces de los dientes y
solo usa una pasta dental con flúor una vez al día.

39
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

CAMBRA *** Formulario de evaluación del riesgo de caries actualizado para pacientes de 0 a 5 años (enero de 2019)
(Consulte la segunda página de este formulario para obtener instrucciones de uso).

Nombre del paciente: Número de referencia:

Nombre del proveedor: Fecha:
Componente de riesgo de caries Columna Columna Columna
1 2 3
Factores de riesgo biológicos o ambientales * Cheque
en caso afirmativo**

1. Picaduras frecuentes (más de tres veces al día)

2. Usa botella / vaso antiderrame que contenga líquidos que no sean agua
o leche.
3. La madre, el cuidador principal o el hermano tiene un deterioro actual o un historial
reciente de deterioro (consulte la descripción de alto riesgo en la página siguiente)
4. La familia tiene un bajo nivel socioeconómico y de alfabetización sanitaria

5. Medicamentos que inducen hiposalivación

Factores protectores** Cheque

en caso afirmativo**

1. Vive en una zona de agua potable fluorada

2. Bebe agua fluorada
3. Usa pasta de dientes que contiene flúor al menos dos veces al día: un frotis para las
edades de 0 a 2 años y del tamaño de un guisante para las de 3 a 6 años

✁
4. Se le ha aplicado barniz de flúor en los últimos seis meses.

Factores de riesgo biológicos: examen clínico * Cheque

en caso afirmativo**

1. Cantidad de bacterias cariogénicas -No disponible actualmente

2. Placa pesada en los dientes

Indicadores de enfermedad: examen clínico Cheque

en caso afirmativo**

1. Caries o manchas blancas evidentes

2. Restauraciones recientes en los últimos dos años (paciente nuevo) o el último
año (paciente registrado)

Columna Columna Columna

1 en total 2 en total 3 en total

Sí en la columna 1 indica alto riesgo

Sí en las columnas 2 y 3: considere el equilibrio de caries como se
ilustra en la página siguiente
Categoría final de evaluación del riesgo de caries general (verificación) determinada según las pautas de la página siguiente

ELEVADO MODERAR BAJO

* Los factores de riesgo biológicos y ambientales se dividen en a) preguntas, b) examen clínico.

* * Marque las respuestas “sí” en la columna correspondiente. El sombreado indica qué columna
coloque el "sí" apropiado.

40
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Formulario de evaluación del riesgo de caries para pacientes de 0 a 5 años (continuación)

Determinar el riesgo de caries como alto, moderado o bajo

1. Alto riesgo. Si hay un "sí" en la Columna 1 (uno o ambos indicadores de enfermedad), el paciente tiene un alto
riesgo. Incluso si no hay indicadores de enfermedad "sí", el paciente aún puede estar en alto riesgo si los factores
de riesgo definitivamente superan a los factores de protección. Es muy probable que la madre o el cuidador con
caries dental actual o reciente indique un alto riesgo de caries para el niño. Use las verificaciones de “sí” para cada
una de las columnas de factor de riesgo y factor de protección para visualizar el balance de caries como se ilustra a
continuación. El saldo claramente a la izquierda indica un alto riesgo de caries, mientras que claramente a la
derecha el nivel de riesgo es bajo.
2. Riesgo moderado. Si no hay indicadores de enfermedad y los factores de riesgo y los factores de protección
parecen estar equilibrados, entonces es apropiada una determinación del riesgo de caries moderado. En caso de
duda, mueva la clasificación moderada a alta.
3. Riesgo bajo. Si no hay indicadores de enfermedad, muy pocos o ningún factor de riesgo y prevalecen los factores
protectores, el paciente tiene un riesgo bajo.
Todos los elementos marcados con "sí" también se pueden utilizar como temas para modificar el comportamiento o determinar
una terapia adicional. Utilice el siguiente balance de caries modificado para visualizar el resultado general y determinar
el nivel de riesgo:

Biológico y Protector
ambiental factores
Enfermedad factores de riesgo
✁

indicadores

Prog de caries resses Sin caries

Componentes adicionales relacionados con la caries para el asesoramiento del cuidador / paciente
Frecuencia de uso de pasta dental fluorada y cantidad Uso de
fluoruro de diamina de plata en los casos apropiados
Asesoramiento dietético para reducir la frecuencia y la cantidad de carbohidratos fermentables, especialmente sacarosa,
fructosa (jarabe de maíz con alto contenido de fructosa) y jugo de frutas continuo (p. Ej., Jugo de manzana) Se usa el biberón
continuamente, se usa el biberón en la cama o se amamanta a pedido
El niño tiene problemas de desarrollo / el niño tiene necesidades de cuidado especial (CHSCN)
Flujo inadecuado de saliva y medicamentos, afecciones o enfermedades relacionadas

Metas de autocuidado (discutidas y acordadas con los padres / cuidadores)

1. _________________________________________
2. _________________________________________
2

41
 CDA CAMBRA GU I DE 20 1 9

Menú de opciones para el autocontrol de la caries (también disponible para descargar en cda.org/CAMBRA2).

Factores protectores

■ Use un enjuague bucal antibacteriano /

enjuague bucal con flúor

1000-1450 ppm
Beba agua del grifo con flúor o

fl uoruro
■
fluorado

m
fl uoruro
AGUA

5000 pp
agua embotellada con flúor
0,12% 0,05%
■ 2 cucharaditas bicarbonato de sodio en 8 oz. agua clorohexidina nordeste
sodio
gluconato
fl uoruro
enjuague bucal bucal
enjuague
para tapar

■ Cepille al menos 2 veces al día con una

pasta de dientes fluorada

Cambios en carbohidratos fermentables

■ Reducir la frecuencia de los refrigerios procesados con

AZUCARADO
almidón

■ Sustituir los carbohidratos fermentables

C H IPA
SG
por productos a base de xilitol

■ Limite los bocadillos de carbohidratos

XILITO
L
PRODUC
fermentables a 2 veces o menos fuera de la hora TOS

de la comida

■ Reducir la frecuencia de los bocadillos azucarados

✁
Opciones de control de azúcar

■ Beba agua o leche en lugar de

bebidas azucaradas;
limitar la hora de la comida, si es que lo hace

■ No agregue azúcar a las bebidas

■ Diluir el jugo con agua; ejercitar el control de las

porciones; limitar la hora de la comida, si es que lo hace

■ Lea las etiquetas nutricionales para conocer el contenido de azúcar

Estilo de vida de salud bucal

refuerzos
■ Eliminación diaria de placa

■ Elija bocadillos saludables

■ Cumplir con todas las citas de salud bucal

■ Seguimiento del progreso de la meta

Metas de autogestión
Seleccione dos objetivos, como amortiguar o limitar las bebidas azucaradas, y numere cada objetivo.

■ Objetivo 1: Cuán importante es __________ (1—10) Cuán probable de lograrlo __________ (1—10)
■ Meta 2: Cuán importante es __________ (1—10) Cuán probable de lograrlo __________ (1—10)

42
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