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Karan Bershaw, RDH, MS

El aprendizaje permanente
Cheryl Davis, RDH, MS, JD

CAMBRA: De la investigación a la práctica

Los resultados del aprendizaje factores históricos y ambientales y emplea tecnología para evaluar la presencia

bacteriana, la tasa de flujo salival y los patrones dietéticos. Este artículo describe la
• Explicar la ciencia detrás del inicio y la progresión del
implementación del concepto de evaluación de riesgos, específicamente CAMBRA, en
proceso de la enfermedad de la caries dental.
una práctica dental estándar para un uso eficaz y eficiente.
• Enumerar y discutir los diversos factores en el modelo de

equilibrio de caries Revisión del proceso de la enfermedad de caries dental

• Describir los principios de intervención clínica en el
Desmineralización
proceso de caries
La caries dental es un proceso patológico
• Explicar el enfoque de equipo en la integración de
transmisible y multifactorial.
CAMBRA en una práctica de salud oral
El mecanismo que inicia el proceso de caries es
• Describir estrategias de motivación para ayudar a todo
microbiano, siendo los principales agentes causales
el equipo dental a comprender y adoptar el
los estreptococos mutans (que incluye Streptococcus
protocolo CAMBRA
mutans y Streptococcus sobrinus) y los lactobacilos,
Introducción que viven en la biopelícula adherida a los dientes.1

Estos patógenos metabolizan los carbohidratos

Durante la mayor parte del siglo XX, la caries dental y las enfermedades
fermentables (sacarosa, fructosa, glucosa y almidón Streptococcus mutans
periodontales eran frecuentes en los Estados Unidos y en muchos otros
cocido) para producir ácidos orgánicos que
países del mundo. Nuestra comprensión de estas enfermedades, su
rápidamente
etiología y patogénesis, era limitada y la práctica odontológica consistía

principalmente en diagnosticar y reparar las consecuencias de estas

cambiar el entorno de la biopelícula o placa
enfermedades. Hoy en día, el nivel de conocimiento sobre el proceso de la
de un pH neutro típico (en reposo) a uno
enfermedad dental ha aumentado sustancialmente. Además, la ciencia
ácido.2Los ácidos se difunden a través de la
médica y dental ahora recomienda que los proveedores de atención médica
placa hacia los bastoncillos de esmalte
identifiquen y traten a los pacientes según su estado de riesgo, en lugar de
compuestos por cristales rodeados de poros
administrar el mismo tratamiento a todos los pacientes. Como resultado, el
y canales de difusión. Estos canales, llenos de
manejo de la enfermedad dental está pasando de un modelo de reparación
proteínas, lípidos y agua, permiten el paso
quirúrgica a un modelo de atención de bienestar.
de ácidos orgánicos, iones, hidrógeno, calcio, lactobacilos

La evaluación de riesgos es una estimación de la probabilidad de que
ocurra un evento específico en el futuro. Con respecto a la caries
dental, el manejo de la evaluación del riesgo se basa en el
entendimiento de que la enfermedad es iniciada por una biopelícula
compleja, en lugar de por un solo patógeno, y que puede variar
significativamente de un paciente a otro. Además, esta biopelícula
cambia radicalmente según su entorno y la química local del sitio del
fosfato y
fluoruro fluya dentro de ellos.2.3Luego, los ácidos se disocian y producen iones de
hidrógeno que comienzan a disolverse y eliminan los minerales del esmalte
subsuperficial poroso y la dentina expuesta. Los iones de calcio y fosfato son
forzados a salir a la solución, que a su vez se difunde fuera del diente y conduce a
la desmineralización.3
remineralización

diente, la película y la saliva con la que entra en contacto. Otros
factores importantes también requieren consideración. Para ayudar a
guiar al médico en la evaluación del riesgo de un paciente de
desarrollar lesiones cariosas, se han desarrollado una variedad de
enfoques para su aplicación en las prácticas dentales diarias.
Featherstone y sus colegas desarrollaron una herramienta de
evaluación de riesgos, manejo de caries por evaluación de riesgos
(CAMBRA),
La remineralización puede ocurrir después de que se detiene la ingestión de
carbohidratos fermentables y el pH vuelve gradualmente a la neutralidad, lo que
suele demorar entre 30 y 60 minutos, siempre que haya suficiente saliva presente.
El papel de la saliva es crucial. Sus componentes neutralizan los ácidos y elevan el
pH, invirtiendo el gradiente de difusión de los iones de calcio y fosfato y aportando
minerales adicionales para la reconstrucción. La saliva está naturalmente
sobresaturada con calcio y fosfato, componentes necesarios
Continúa en la página 10

Revista CDHA - Invierno / Primavera 2016 9

para la remineralización. La difusión hace que estos minerales regresen a los La Caries Equilibrio / Desequilibrio
restos de cristal parcialmente desmineralizados dentro de la lesión.3-4Estos Factores protectores
SAvliva y Selladores A

remanentes actúan como "nucleadores" para que se formen nuevas antibacterianos

Factores de riesgo Ffluoruro / Ca2+/ PO3-4

superficies en los cristales. Las proteínas de la saliva ayudan a mantener la Indicadores de enfermedades
Banuncio bacterias mihábitos de vida efectivos R
Reevaluación basada en el riesgo
Aausencia de saliva
Wmanchas blancas
Dhábitos de vida constructivos
sobresaturación de calcio en el líquido de la placa, mientras que otras Rrestauraciones <3 años
miLesiones de nombre

proteínas y componentes salivales forman una película protectora sobre la Cavidades / dentina
remin
er alizació
n

pH
superficie del diente y otros tienen propiedades antibacterianas y

antifúngicas. La saliva también contiene inmunoglobulinas, tampones y Desmin

eraliza
ción

minerales, incluido el bicarbonato y cantidades naturales de fluoruro.3-4 Progresión de la enfermedad de caries Salud

El hecho de que una lesión cariosa inicial progrese hacia un agujero (o

cavitación) o sea capaz de remineralizarse depende de una serie de factores. de los factores En pocas palabras, si los factores protectores superan los

Es importante destacar que debe haber suficiente saliva que contenga los factores de riesgo y los indicadores de enfermedad, generalmente se puede

minerales necesarios para reparar, fortalecer y brindar apoyo para reconstruir concluir que el paciente tiene un bajo riesgo de futuras caries y que el proceso

el esmalte y la subsuperficie. Si el flujo salival es bajo, la hiposalivación y la de remineralización superará la progresión de la enfermedad. Se podría llegar

carga bacteriana acidogénica es alta, o la frecuencia de ingestión de a la conclusión opuesta si la enfermedad y los factores de riesgo superan o se

carbohidratos fermentables es excesiva, el proceso de reparación será juzgan equivalentes a los factores protectores, revelando un paciente que

demasiado grande para la remineralización salival natural.5Estas condiciones tiene un alto riesgo de desmineralización y lesiones cariosas en el futuro.

pueden iniciar una lesión cariosa clínicamente conocida como “mancha

blanca” que indica una pérdida de minerales de calcio y fosfato en la zona

Indicadores de enfermedades
subsuperficial en presencia de una superficie de esmalte intacta. Las lesiones

de manchas blancas son parcialmente reversibles siempre que la superficie Los indicadores de enfermedad de caries son cuatro observaciones obtenidas

permanezca intacta y se aplique directamente un agente de fluoruro tópico. de un examen clínico del paciente que brindan información sobre el historial y

3.5-6
la actividad de la caries.

El fluoruro puede mejorar o acelerar la remineralización de las superficies Manchas blancas visibles en superficies de esmalte lisas

parcialmente desmineralizadas de los restos de cristal dentro de una lesión • Restauraciones colocadas en los tres años anteriores
cariosa al adsorberse en la superficie del cristal afectado. Los iones de fluoruro
• Lesiones radiográficas proximales confinadas al esmalte
cargados negativamente (F-) atraen a los iones de calcio (Ca+), seguidos de los
• Dientes con francas cavitaciones o lesiones radiográficas que muestren
iones de fosfato (PO4-).3.7-9Esto conduce a la formación de una nueva superficie
penetración en la dentina.5
de cristal, más fuerte y menos soluble que el mineral de hidroxiapatita

carbonatada que se depositó por primera vez durante el desarrollo del diente,
que es más suave y más susceptible al ataque de los ácidos.3.7-9La superficie
cristalina recién formada excluye los iones de carbonato (CO3-) durante la
construcción y el resultado es una composición con una solubilidad entre la
hidroxiapatita y la fluorapatita.3Esta superficie similar a la fluorapatita recién
remineralizada tiene una solubilidad muy baja, y los futuros ataques de ácido
tendrían que ser sustanciales y prolongados para tener un efecto dañino.
Estas observaciones son indicadores de que puede haber una enfermedad presente o
que la enfermedad se ha producido recientemente. Es importante recordar que estos
indicadores no proporcionan factores causales y no ofrecen opciones de tratamiento.
Más bien, describen observaciones clínicas que, cuando se toman en conjunto,
sugieren fuertemente que, a menos que ocurra un tratamiento químico no
quirúrgico, el proceso de la enfermedad continuará. Un hallazgo positivo en
cualquiera de los cuatro indicadores de enfermedad coloca al paciente en lacategoría

de alto riesgoa menos que la intervención química ya esté en marcha. Se recomienda

encarecidamente un cultivo bacteriano en estos individuos.

CAMBRA y la Escala de Equilibrio de Caries

Los conceptos fundamentales utilizados en el método CAMBRA de evaluación

Factores de riesgo de caries
de riesgos se pueden ilustrar utilizando una balanza.3.5Los indicadores y

factores generales evaluados se identifican y agrupan en tres categorías Los factores de riesgo de caries son indicadores biológicos que contribuyen al
relacionadas con el riesgo: indicadores de enfermedad, factores de riesgo y nivel de riesgo del paciente para desarrollar lesiones cariosas en el futuro y para
factores de protección. El mecanismo de equilibrio y la ubicación de las la progresión de las lesiones existentes. No sólo revelan qué circunstancias y
subcategorías en la escala reflejan la naturaleza y el peso relativo condiciones están desequilibradas, sino que al mismo tiempo

10 Revista CDHA vol. 33 núm. 2

 El aprendizaje permanente

Al mismo tiempo, también indique qué áreas deben abordarse para Factores protectores de caries
corregir la situación. Los tres factores del grupo de riesgo son:
Los factores protectores de caries
Factores protectores de caries5.12
• Bacterias malas son medidas o condiciones
• Vive, trabaja, asiste a la escuela en
• Ausencia de saliva biológicas y terapéuticas que
una comunidad fluorada
• Hábitos destructivos de estilo de vida5 pueden compensar colectivamente
• Fluoruro de venta libre utilizado al menos 1 vez al día
los desafíos presentados por los
Estos grupos representan la presencia de bacterias acidogénicas en el • Fluoruro de venta libre utilizado al menos 2 veces o
factores de riesgo de caries. Como
biofilm, el flujo salival inadecuado y el número o tipo de hábitos más por día
en la naturaleza de una balanza, el
personales destructivos del paciente, todos los cuales están
número de • Enjuague bucal diario con
interrelacionados con el proceso de la enfermedad de caries y entre sí. fluoruro (Rx o OTC)
los factores de protección necesarios

El primer factor de riesgo, "bacterias malas", representa a los productores de para contrarrestar los factores de Pasta dental con fluoruro Rx (5000

ácido efusivo que inician la desmineralización como se discutió anteriormente. riesgo de desmineralización y la ppm) utilizada al menos 1x / día

Además, el metabolismo de la sacarosa por los estreptococos mutans crea una progresión de la enfermedad • Barniz de fluoruro aplicado en los
sustancia pegajosa llamada glucano, que facilita la adherencia de bacterias dependerán del número y la gravedad últimos 6 meses
patógenas adicionales a las superficies dentales.10-11 de los factores de riesgo. El aumento • Fluoruro tópico aplicado profesionalmente

Curiosamente, algunas bacterias pueden almacenar glucano intracelularmente de los factores protectores debe en los últimos 6 meses

para proporcionar energía en tiempos de escasez de azúcar. Esto permite la ajustar el riesgo del paciente hacia un Enjuague de clorhexidina usado diariamente
producción continua de ácido durante largos períodos de tiempo y mantiene un pH durante 1 semana/mes durante los últimos

bajo en la placa.10-11 balance positivo que conduce a la 6 meses

El segundo factor, “ausencia de saliva”, no solo juega un papel crucial en la remineralización y reversión de • Goma de mascar o pastillas de xilitol

remineralización y protección de la dentición, sino que también es necesario un flujo cualquier proceso de caries (mínimo 6 gramos) usadas 4-5 veces al

existente.12.13Actualmente, existen día en los últimos 6 meses

salival adecuado para limpiar las superficies dentales, facilitar la eliminación de

partículas de alimentos y evitar la retención de carbohidratos pegajosos en los once factores protectores para • Pasta suplementaria de calcio y

dientes. y alrededor de los dientes.4De ello se deduce que la ausencia de saliva reducir el riesgo de caries. El riesgo fosfato usada durante los

facilita la acumulación de placa, y los componentes salivales general de caries de un individuo se últimos 6 meses

que proporcionan las diversas calcula comparando el número de • Flujo salival adecuado, más de 1 ml

funciones protectoras no están factores de riesgo con los factores por minuto después de la

Factores de riesgo de caries5.12 presentes en cantidades suficientes de protección. estimulación

• Recuento medio o alto de para ser eficaces.3.4

estreptococos mutans y/o

lactobacilos
• Placa pesada visible/biopelícula
• Merienda entre comidas, más
de 3 veces al día
• Fosas y fisuras profundas
• Consumo de drogas recreativas
• Flujo salival inadecuado
• Factores reductores de la saliva:
medicación, radiación
terapia, condiciones sistémicas,
enfermedad, genética
Superficies radiculares expuestas
• Aparatos de ortodoncia
El tercer factor, "hábitos de estilo de El papel clave del fluoruro
vida destructivos", incluye una dieta
El fluoruro es uno de los agentes de prevención de caries más efectivos
deficiente, la cantidad y frecuencia de
actualmente disponibles. Además de prevenir la desmineralización y promover
carbohidratos fermentables es un
la remineralización, el fluoruro también inhibe el crecimiento bacteriano
tema clave, el uso de drogas
siempre que haya suficientes iones F presentes en la saliva. Esto se puede
recreativas y la mala higiene bucal,
lograr mediante el uso de pasta de dientes de 5000 ppm, aplicaciones de
por nombrar algunos.5En ausencia de
barniz de flúor y/o uso de cubetas y gel de flúor de 5000 ppm.5.8-9.12La acción
indicadores de enfermedad, el estado
bactericida del fluoruro se produce cuando los Fiones se combinan con los
de riesgo de caries del paciente está
iones positivos de hidrógeno (H+) que ha producido la placa bacteriana. La
determinado por el equilibrio entre
formación de ácido fluorhídrico (HF) tiene lugar cuando el pH de la placa
estos factores de riesgo patológicos y
disminuye a medida que las bacterias producen un ambiente ácido o iones H+.
los factores protectores que se
Entonces, el ácido HF puede difundirse rápidamente a través de la pared
analizan a continuación.
celular.3,5,12Una vez dentro de la celda, se atraen iones HF adicionales hacia
adentro. El HF intracelular luego se disocia nuevamente en H + y F-,

acidificando la célula y

Continúa en la página 12

Revista CDHA - Invierno / Primavera 2016 11

 El aprendizaje permanente

liberando iones de fluoruro que interfieren con las actividades enzimáticas
intracelulares esenciales y provocan apoptosis o muerte celular.3,5,12
También es importante diferenciar entre el efecto tópico y sistémico del
fluoruro sobre la solubilidad del esmalte. El esmalte sano generalmente
contiene fluoruro a niveles de aproximadamente 20-100 ppm, según la
ingestión de fluoruro que se produjo durante el desarrollo del diente. Los niños
que han estado expuestos al agua potable fluorada pueden tener un contenido
de fluoruro cercano al extremo superior de este rango.5.12Sin embargo, el
fluoruro incorporado durante el desarrollo de los dientes a niveles promedio de
Traduciendo la ciencia de CAMBRA a la práctica
CAMBRA es esencialmente una filosofía de atención que puede ser adoptada por una
práctica dental individual como un servicio de valor agregado con beneficios mutuos
para los pacientes y la práctica. La ciencia detrás de CAMBRA se presentó por
primera vez en 2003. Luego de su presentación, se desarrolló una declaración de
consenso de expertos nacionales junto con las pautas de CAMBRA y un formulario de
evaluación de riesgo de caries (CRA) sugerido.14Consulte la Tabla 1 para conocer las
pautas de CAMBRA desarrolladas para pacientes de 6 años o más.

20 a 100 ppm no altera de manera apreciable la solubilidad en ácido del

mineral. Sin embargo, las aplicaciones tópicas que agregan tan solo 1 ppm de
fluoruro a la solución ácida que rodea los cristales del esmalte reducen la tasa
de disolución a la de la fluorapatita y los aumentos adicionales de fluoruro
disminuirán la tasa de solubilidad logarítmicamente. Aún así, debe haber
suficiente fluoruro presente e incorporado en una nueva superficie de cristal en
el momento del proceso de remineralización para alterar beneficiosamente la
solubilidad del esmalte.
Si el flúor está presente en el líquido de la placa en el momento en que las
bacterias generan ácidos, no solo sentará las bases para que los iones de
calcio y fosfato comiencen la remineralización, sino que viajarán con el ácido
hacia el esmalte subsuperficial y se absorberán en el cristal, brindando cierta
protección contra disolución.8-9La exposición regular al fluoruro es necesaria
para una buena salud bucal durante toda la vida.
Compromiso del Equipo Dental con CAMBRA
CAMBRA comienza con la voluntad del dentista de hacer el cambio de paradigma del
tratamiento quirúrgico de los dientes a la incorporación de un modo de terapia
química en el plan de tratamiento del paciente. Los resultados recientes del estudio
CAMBRA de la UCSF revelaron una reducción del 20 % en nuevas caries con el tiempo
cuando los profesionales utilizaron los protocolos CAMBRA.5,12,15Los resultados de este
estudio, junto con las recomendaciones odontológicas basadas en la evidencia de la
Asociación Dental Estadounidense (ADA), respaldan la implementación de CAMBRA en
la práctica clínica convencional para la reducción de nuevas lesiones cariosas.dieciséisLos
higienistas dentales, considerados con mayor frecuencia como los especialistas en
prevención en odontología, están en una posición ideal para asumir un papel de
liderazgo en el proceso de implementación.

Tabla 1: Directrices clínicas de CAMBRA para pacientes a partir de los 6 años14

Nivel de riesgo radiografías Riesgo de caries Pruebas de saliva antibacterianos Fluoruro Control de pH Fosfato de calcio Selladores
Evaluación (flujo y cultura) clorhexideno Suplementos
Xilitol

Bajo alas de mordida Reevaluar referencia de referencia Por cultivo bacteriano fluoruro de venta libre No requerido No requerido Opcional o
cada 24 -36 cada 6-12 para nuevos pacientes pasta de dientes 2x dia para ICDAS
meses meses protocolo *

Moderar alas de mordida Reevaluar referencia de referencia Por cultivo bacteriano fluoruro de venta libre No requerido No requerido según
cada 18-24 cada 6-12 para nuevos pacientes o
Chicle o caramelos de xilitol
pasta de dientes 2x dia ICDAS
meses meses si una bacteria alta
(6 -10 gramos / día) . 05% NaF OTC enjuague
protocolo
el reto es diario
sospechoso
barniz NaF
Elevado ** alas de mordida Reevaluar Flujo y cultura clorhexideno prescripción de NaF al 1,1 % No requerido Fosfato de calcio según
cada 6-18 cada 3-4 en el examen inicial y gluconato 0,12% enjuague pasta dental pasta usada varias ICDAS
meses hasta que no meses cada riesgo de caries 10ml 1 minuto/día para
. Enjuague prescrito con NaF al 2 %
veces / día protocolo
nuevo cavitado evaluación 1 semana / mes
barniz de fluoruro
lesiones presentes
Chicle o caramelos de xilitol
cada 3-4 meses
(6 -10 gramos / día)

Extremo *** alas de mordida Reevaluar Flujo y cultura clorhexideno NaF al 1,1 % 2 cucharaditas para hornear Fosfato de calcio según
cada 6 meses cada 3-4 en el examen inicial y gluconato 0,12% enjuague prescripción refresco por 8oz pasta usada varias ICDAS
hasta que no haya novedades meses cada riesgo de caries 10ml 1 minuto/día para pasta dental agua después veces / día protocolo
cavitado evaluación 1 semana / mes
. Enjuague con NaF al 2 %
comidas

lesiones presentes
Chicle o caramelos de xilitol Bicarbonato de sodio
barniz de fluoruro
(6 -10 gramos / día)
cada 3-4 meses chicle como

necesario

* Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries * * Una o más lesiones cavitadas * * * Una o más lesiones cavitadas con xerostomía

12 Revista CDHA vol. 33 núm. 2

 El aprendizaje permanente

Revisión de las Directrices

El (los) dentista (s) y el (los) higienista (s) primero deben revisar los Tabla 2: Formulario UCSF CRA

protocolos o pautas de CAMBRA (Tabla 1) y seleccionar un formulario CRA
apropiado. Si bien hay muchos formularios CRA disponibles en el mercado,
como el adaptado por la escuela de odontología de la Universidad de
California, San Francisco (UCSF) que se muestra en la Tabla 2, las prácticas
UCSF 2013 versión modificada del formulario de evaluación de riesgo de caries de
CDA Journal, octubre de 2007
Formulario de evaluación de riesgo de caries desde los 6 años hasta la edad adulta
Nombre del paciente: ________________________N.º DE GRÁFICO: _________ FECHA: ___________ Fecha de la
evaluación: _______________ ¿Es este (encierre en un círculo) la línea de base o la recuperación?

dentales pueden optar por crear su propio formulario CRA para cumplir
Indicadores de enfermedad (observaciones clínicas que indican la si = si = si =
con sus necesidades. necesidades de práctica únicas.5Un mayor presencia de enfermedad de caries dental) Circulo Circulo Circulo

conocimiento de la base científica que subyace a la filosofía CAMBRA junto Caries/radiografía a dentina sí
con los resultados clínicos del paciente en el mundo real puede conducir a Lesiones del esmalte proximal (El, E2) (por radiografía) sí
refinamientos continuos del formulario de CRA elegido.
Manchas blancas en superficies lisas (Eo) sí
Un mayor conocimiento de la ciencia que subyace a la filosofía CAMBRA Restauraciones a) últimos 3 años para paciente nuevo sí
y/o los resultados clínicos de los pacientes puede requerir el desarrollo y b) últimos 12 meses para el paciente registrado sí
la personalización de un formulario de evaluación del riesgo de caries Factores de riesgo (factores predisponentes biológicos) sí
para adaptarse a las necesidades específicas de la práctica. Se pueden MS y LB ambos medios o altos(por cultivo ** o prueba sí
realizar mejoras en la forma y el proceso de implementación una vez que de ATP superior a 4000 - registre la lectura real)

la práctica inicia CAMBRA. Placa pesada visible en los dientes sí

Merienda frecuente (> 3 veces al día entre comidas) sí
Incorporación de CAMBRA a la práctica clínica Fosas y fisuras profundas sí
Una vez que se ha establecido un marco para implementar CAMBRA, Uso recreativo de drogas sí
la práctica puede comenzar a utilizar CRA y el formulario seleccionado Flujo de saliva inadecuado por observación o medición (* * Si se sí
mide, anote el índice de flujo a continuación)
para determinar el riesgo de caries del paciente.

El proceso de cuidado de la higiene dental proporciona un Factores reductores de saliva (medicamentos/radiación/sistémicos) sí

excelente marco para la implementación y evaluación del raíces expuestas sí
protocolo CAMBRA. Aparatos de ortodoncia sí

Los datos requeridos para

La Higiene Dental Factores protectores
completar el formulario CRA se
Proceso de Atención6
Vida/trabajo/escuela comunidad fluorada sí
pueden recopilar durante el
Pasta dental con flúor al menos una vez al día sí
• Evaluaciones examen dental inicial o
Pasta dental con flúor al menos 2 veces al día sí
• Diagnóstico durante una cita de atención
5000 ppm F pasta dental con fluoruro al día sí
• Planificación de higiene dental. Para
Enjuague bucal con flúor (0,05 % NaF) todos los días sí
• Implementación pacientes existentes, el
Barniz de flúor en los últimos 6 meses sí
• Evaluación El higienista puede transferir datos del
Office F tópico en los últimos 6 meses sí
expediente del paciente a un formulario
• Documentación Clorhexidina recetada/usada una semana cada uno de los sí
de evaluación de riesgo de caries al
últimos 6 meses
revisar los expedientes en
Goma de mascar/pastillas de xilitol 4 veces al día durante los últimos 6 meses sí
el comienzo del día. Los medicamentos con efectos secundarios orales conocidos
Pasta de calcio y fosfato durante los últimos 6 meses sí
o condiciones de salud que afectan la capacidad del paciente para realizar una
Flujo de saliva adecuado (> 1 ml/min estimulado) sí
atención domiciliaria efectiva se pueden anotar con anticipación para discutirlos
* * Resultados de la prueba de bacterias / saliva: MS: 6 LB: o 5 Prueba de ATP:
con el paciente. Se puede obtener información sobre factores de riesgo de caries Tasa de flujo de saliva: 0.7-1.6 ml / min. Fecha:

adicionales revisando el historial periodontal del paciente para observar las

VISUALIZAR EL EQUILIBRIO DE CARIES (Use los

áreas de recesión y revisar las instrucciones previas de higiene bucal. El médico
también debe revisar las fichas dentales, las radiografías y las notas de
tratamiento en busca de indicadores de enfermedades.
indicadores/factores en círculos anteriores)
(RIESGO EXTREMO = RIESGO ALTO + XEROSTOMÍA SEVERA)
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARIES (CÍRCULO): EXTREMO ALTO MODERAR BAJO
Firma del médico / #: ___________________________________ Fecha: ___________

Continúa en la página 14

Revista CDHA - Invierno / Primavera 2016 13

 El aprendizaje permanente

La entrevista del paciente

Tabla 3: Plan de tratamiento para un paciente de alto riesgo de caries
Los protocolos CAMBRA pueden introducirse durante la entrevista de historial de
• Instrucción de higiene bucalenfatizando el desplazamiento
salud como parte del proceso de evaluación general para la promoción de la salud y
mecánico del biofilm
la prevención de enfermedades. La información relacionada con la dieta, las opciones
• Pasta de dientes con fluoruro Rx (5000ppm) 2x día
de bocadillos y bebidas y los comportamientos sociales destructivos se deben
• Evite enjuagar después de la aplicación para obtener el máximo beneficio
obtener en este momento. El uso de preguntas abiertas le permite al médico generar
• Cenjuague con clorhexidina durante 1 minuto al día durante 1
confianza y una buena relación al tiempo que brinda la oportunidad de determinar el
semana cada mes
interés del paciente en mejorar su estado de salud bucal.
Separar el enjuague y la aplicación del dentífrico con
Examen intraoral fluoruro Rx por al menos 60 minutos debido a la carga
positiva de la clorhexidina y la carga negativa de los iones
El examen intraoral brinda la
de fluoruro.
oportunidad para que el médico
• Se pueden enviar recordatorios mensuales para el enjuague por mensaje de texto o
recopile datos relevantes para los
correo electrónico
indicadores de la enfermedad de

caries y los factores de riesgo, y

• Chicles o caramelos endulzadoscon xilitol (6-10 gramos/día)

documente sus hallazgos. • Uso adicional de una pasta de fosfato de calciopara una
en el formulario CRA. Esto también esDentición adulta después de la aplicación remineralización mejorada y alivio de la xerostomía
o solución reveladora.
un buen momento para determinar el • Intervalo de cuidado de higiene dental de 3-4 meses

tasa de flujo salival. La muestra de saliva también se puede utilizar para • Aplicación de barniz de flúoren cada cita de atención
cultivo de estreptococo mutansylactobacillus. Revelar los dientes al inicio de la de higiene dental
cita de cuidados de higiene dental es una excelente herramienta educativa • Radiografías anuales de aleta de mordida
además de brindar una confirmación visual del índice de placa. Una fotografía
de los dientes expuestos también es valiosa como punto de referencia para
futuras comparaciones del progreso del paciente. Las evaluaciones iniciales
también deben incluir la ubicación y la gravedad de las áreas descalcificadas, Tabla 4: Cuidado Continuo para el
así como cualquier lesión cariosa potencial. Paciente con alto riesgo de caries:

• Revisar el historial de salud; notar medicamentos con efectos

Diagnóstico
secundarios orales
Una vez que se completan las evaluaciones, el médico debe determinar el
• Revisar el nivel de riesgo de caries
nivel de riesgo de caries del paciente en función de la evidencia y su juicio

clínico. Aunque los resultados del cultivo de saliva no estarán disponibles en el • Vuelva a puntuar y compare las puntuaciones del índice de placa

momento del examen inicial, aún debe haber datos suficientes para
• Revisar las instrucciones de higiene oral; tenga en cuenta lo que
determinar el nivel de riesgo de caries.
funciona y lo que no

Planificación e Implementación • Registrar cualquier cambio en los sitios que se están monitoreando

Una vez que se completa el formulario CRA y se determina el nivel de riesgo de caries • Revisar el uso de los productos dispensados
(como se muestra en la Tabla 2), se pueden presentar las diversas recomendaciones
• Pasta dental con fluoruro Rx
de tratamiento. En este punto, el médico consultaría las pautas de CAMBRA (como se

muestra en la Tabla 1) para establecer el régimen del producto, el intervalo de

• Enjuague de clorhexidina 1x semana / mes

cuidados continuos y la frecuencia de las radiografías que mejor satisfaga las • Productos con xilitol
necesidades del paciente. A medida que la práctica dental se vuelva más competente
• Pasta de fosfato de calcio
en el uso de los protocolos CAMBRA, se integrarán tanto en el estándar de atención
• Considere cualquier necesidad de modificación del tratamiento, intervalo de
de la práctica como tomar un historial médico o completar las evaluaciones
cuidados de higiene dental o frecuencia de radiografías
periodontales. En la Tabla 3 se describe un plan de tratamiento de muestra para un

paciente con alto riesgo de caries.

14 Revista CDHA vol. 33 núm. 2

 El aprendizaje permanente

Evaluación CAMBRA y la ciencia subyacente, que puedan iniciar las

conversaciones que respaldarán la adopción de CAMBRA y
La reevaluación del riesgo de caries debe realizarse en cada cita de cuidado de
sentarán las bases para la práctica dental del futuro.
higiene dental sucesiva. De manera similar a la evaluación periodontal,

CAMBRA brinda al higienista dental un marco formal para documentar y Referencias disponibles en la página 36
evaluar el riesgo de caries dental de un paciente y abre la puerta para el
Sobre los autores
refuerzo positivo de los hábitos de higiene bucal y la educación continua del

paciente. También brinda la oportunidad de evaluar y ajustar el programa de
cuidado de la salud oral del paciente. Si bien es probable que muchos de estos
procedimientos ya estén implementados como parte de una cita de atención
de higiene dental, la inclusión específica de CAMBRA como parte del estándar
de atención de la práctica dental permite al higienista abordar el riesgo de
caries en el marco general de promoción de la salud y prevención de
enfermedades.
Documentación
Independientemente de si la práctica utiliza gráficos en papel o
electrónicos, el formulario de evaluación de riesgos que documenta
el riesgo de caries del paciente, el tratamiento recomendado, los
sitios a monitorear y los productos de cuidado oral administrados
deben incluirse en el registro del paciente. Los formularios
codificados por colores se identifican fácilmente si se utilizan gráficos
en papel. Los formularios de riesgo de caries pueden escanearse en
sistemas de gráficos electrónicos o incluirse en la sección de notas de
tratamiento del gráfico. Según el software dental utilizado, los
sistemas electrónicos pueden tener la capacidad de proporcionar
alertas emergentes para notificar al médico sobre el estado de riesgo
de caries del paciente. También hay una serie de herramientas y
aplicaciones para ayudar a que el paciente cumpla con las
recomendaciones de CAMBRA.
Karan Bershawha sido higienista dental en
ejercicio desde que se graduó de la
Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón
en 1998. Ha trabajado en una variedad de
consultorios privados, participó en una red de
investigación basada en la práctica y continúa
involucrada en muchos esfuerzos asociados
con CAMBRA. Recibió su Maestría en Ciencias
en Higiene Dental de la Universidad de
California, San Francisco. Karan actualmente
trabaja en una práctica privada en Berkeley,
CA.
Cheryl Ann Davises profesor clínico asistente en el
Programa de Maestría en Ciencias, Departamento de
Ciencias Dentales Preventivas y Restaurativas,
Universidad de California, San Francisco. Recibió un
doctorado en derecho de la Facultad de Derecho de la
Universidad de Tennessee, Knoxville, y trabajó durante
tres años como secretaria judicial para un juez que se
encontraba ante el Tribunal de Justicia de Tennessee.
Apelaciones penales y es un abogado con licencia en el estado de California.
Recibió una licenciatura en ciencias ambientales de la Universidad Estatal de

Conclusión East Tennessee y ha trabajado durante quince años como higienista dental

clínica en el norte de California. Sus pasiones también incluyen la educación, la

CAMBRA es una filosofía de cuidado que juega un papel clave en la transición
investigación y su trabajo como voluntaria en varios programas locales que
de los modelos de cuidado de la salud bucal de un proceso de reparación
ayudan a las comunidades desatendidas.
quirúrgica a uno basado en la salud y el bienestar. Las pautas de CAMBRA se

han diseñado para ayudar a los proveedores de atención de la salud bucal a

manejar mejor el proceso de la enfermedad de caries que prevalece en todos

los niveles de nuestra sociedad. La evaluación integral de riesgos, como se

detalla en los protocolos CAMBRA, juega un papel vital en el desarrollo de

herramientas de prevención de enfermedades específicas y efectivas para

brindar una excelente atención al paciente. Debido a que cada práctica dental

es única, la interpretación e implementación de CAMBRA variará según las

necesidades únicas de la población de la práctica individual. Hay muchas

formas de crear un programa CAMBRA y los protocolos evolucionan

continuamente en función de investigaciones científicas innovadoras y nuevas

terapias preventivas.

Revista CDHA - Invierno / Primavera 2016 15

 El aprendizaje permanente 2 Unidades CE (Categoría I)

Curso por correspondencia de estudio en el hogar

“CAMBRA: De la Investigación a la Práctica”

2 Unidades CE - Miembro de ADHA / CDHA $ 25, No miembro $ 35

Encierre en un círculo la respuesta correcta para las preguntas 1-10

1. CAMBRA es un acrónimo de____________________ . 6. ¿Cuál de los siguientes beneficios incluye el uso de flúor en las estrategias
un. Caries y evaluación del riesgo microbiano. de prevención de caries?
B. Evaluación y manejo de la prevención de caries. un. Inhibe la desmineralización
C. Manejo de caries por evaluación de riesgo. B. Promueve la remineralización
D. Ninguna de las anteriores. C. Inhibe el crecimiento bacteriano

D. Todo lo anterior
2. ¿Cuál de los siguientes es cierto acerca de la lesión de la mancha blanca?
un. El esmalte superficial está intacto. 7. ¿Cuáles de los siguientes factores de riesgo de caries de CAMBRA incluyen?

B. Es un signo clínico de caries temprana. un. Superficies radiculares expuestas

C. puede ser reversible B. Uso recreativo de drogas

D. Todas las anteriores C. Flujo salival inadecuado
D. Bocadillos de carbohidratos frecuentes
3. ¿Cuáles de los siguientes son los principales agentes causales
mi. Todo lo anterior
necesarios para iniciar el proceso de caries?
un. Ácidos orgánicos láctico y propiónico 8. ¿Los factores de protección contra la caries de CAMBRA incluyen todos los siguientes EXCEPTO uno?

B. Estreptococos mutans y lactobacillus un. Uso de pasta dental con flúor al menos dos veces al día.

C. Las bacterias del complejo rojo B. Uso diario de hilo dental

D. Falta de flujo salival y frecuencia de carbohidratos. C. Vive, trabaja o estudia en una comunidad fluorada
D. Uso de pasta suplementaria de calcio y fosfato durante los últimos
4. Los indicadores de enfermedad de CAMBRA incluyen: lesiones de
6 meses
manchas blancas, caries del esmalte radiográfico proximal, caries
francas y restauraciones colocadas dentro___________ . un. los tres La saliva juega un papel vital en la remineralización al:
años anteriores. un. Neutralizando los ácidos y elevando el pH
B. los cinco años anteriores. B. Neutralizar los ácidos y bajar el pH
C. los siete años anteriores. C. Proporcionar una saturación de iones de calcio y fosfato
D. los diez años anteriores. D. tanto a como c

5. Los cristales de esmalte remineralizado son________________ . 10. La investigación de estudios basados en evidencia indica que el uso de los protocolos

un. más susceptible al ataque ácido y más fuerte. CAMBRA da como resultado:

B. menos susceptible al ataque ácido y más débil. un. Una reducción del 10% en nuevas caries con el tiempo

C. más susceptible al ataque ácido y más débil. B. Una reducción del 20% en nuevas caries con el tiempo

D. menos susceptible al ataque ácido y más fuerte. C. Una reducción del 30% en nuevas caries con el tiempo

D. Una reducción del 50% en nuevas caries con el tiempo

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dieciséis Revista CDHA vol. 33 núm. 2

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