ESTUDIO DE CASO

CLÍNICO
LA IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS DE CASO
EN LA FORMACIÓN DE UN PSICÓLOGO
La presentación de casos clínicos corresponde a una de las labores más
tradiciones de la praxis clínica, en la que la intervención realizada es expuesta
ante los ojos de otros pares profesionales que evalúan la pertinencia de la
intervención realizada.
Durante la práctica de pregrado la presentación de casos ayuda al practicante de
psicología a identificar los errores cometidos durante su intervención y los
aspectos que se deben considerar en los análisis clínicos.
La clínica no sólo exige una propedéutica (formación preparativa para una
ciencia) sino que es en sí misma una propedéutica, es una praxis de eternos
estudiantes.
1. DATOS PERSONALES

• Nombre (ficticio e indicador

de su sexo biológico)
• Edad
• Escolaridad
• Estado civil
• Ocupación.
• Localidad de su vivienda.
 2. FAMILIOGRAMA

• Se presentan mínimamente tres generaciones

• En cuadrado se señalan los hombres; en círculos las mujeres
• Se marcan con una X las personas muertas
• Se marca las rupturas con dos barras y con líneas intermitentes.
• A cada persona destacada se le coloca el nombre, edad y escolaridad.
• Se destaca con negrilla y con las siglas de su nombre la persona que
asiste a consulta
• Se marcan las personas con las que actualmente viven a través de
alguna forma que los englobe (puede ser hecha con lapicero). 
•
 FAMILIOGRAMA

Consultante BCHG, quien convive

como pareja sentimental de Valeria,
con quien tiene Jacob, una niña de 2
años. En la casa vive con su hermano
mayor José de 20 años y su padrastro
Ronald. Su madre tuvo dos parejas
sentimentales, Cristian de 47 años,
padre del consultante, de su
hermano mayor y de Aylen, una
hermana menor; y José, padre de su
hermana más mayor.
 3. MOTIVO DE CONSULTA.

La componen dos aspectos

A. CIRCUNSTANCIAS DE CONSULTA: se debe explicitar
lo que motivó a la persona a solicitar consulta
psicológico ¿Viene por iniciativa propia? ¿Remitido?
¿Por quién? ¿Para qué? ¿Asiste a consulta solo?
B. LA EXPLICACIÓN LITERAL DEL PACIENTE. Se
explicita las palabras literales del paciente que
explican su asistencia a consulta
 4. ANAMNESIS

Es una breve historia personal o de su padecimiento; la componen tres elementos

• Problemáticas psicológicas actuales: tipo de padecimiento emocional del
consultante que ha motivado la consulta, con evolución y tratamientos que se
está realizando.
• Antecedentes personales: problemáticas generales de salud del consultante con
relevancia a su problemática actual.
• Antecedentes familiares: problemáticas psicosociales que hayan padecido padre,
madre o hermanos y que son relevantes para comprender lo que le acontece
actualmente al consultante.
•
 5. SESIONES DE CONSULTA
Un estudio de caso individual lo debe componer cuando menos 3 sesiones de atención al
consultante, que corresponde al número mínimo de sesiones para hacer una valoración clínica.
Máximo son 4 sesiones.
La estructura de presentación de las sesiones es la de dos partes:
A. SESIONES: La descripción de cada sesión debe contener las intervenciones del practicante
(palabras reconstruidas) y las afirmaciones y reacciones no verbales del consultante. Debe
también incluir eventos acontecidos durante la consulta como llegada tarde, interrupción de
la consulta por participantes de la intervención o por agentes externos (familia o pareja).
B. ELEMENTOS A DESTACAR: Finalizada cada sesión se subrayan elementos que se pueden
considerar sintomáticos o importantes a tomar en cuenta para una comprensión del caso.
Cada elemento destacado se explica del por qué es subrayado (reacción del paciente
cuando hablo de determinado elemento; vocablo que utiliza con reiterativa frecuencia; etc,
etc. )
C.
 6. ANÁLISIS CLÍNICO GENERAL DEL CASO

Tomando en cuenta los elementos destacados de cada

sesión se presenta:
a) una visión general de la situación psicológica del
consultante. Esta visión general se configura
como una primera hipótesis global que nos
permite realizar una comprensión de su
padecimiento de la que deben derivar los dos
pasos subsiguientes: diagnóstico y pronóstico.
b) La disposición del consultante a continuar con una
intervención clínica.
 7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Se puede realizar de tres maneras distintas, de acuerdo con tres tipos taxonomías clínicas
a disposición del psicólogo:
A. Taxonomía psicoanalítica: se fundamenta en la identificación de rasgos estructurales
reconocibles en la lógica que muestra su modo de sufrimiento y el tipo de relación
que establece con otros. Implica tres tipos de estructuras clínicas: LA NEUROSIS
(Histeria y obsesión) O LA PSICOSIS (Paranoia, melancolía- manía o Esquizofrenia).
Se recomienda siempre realizarla porque fija un criterio para la decisión clínica a
tomar con el paciente posterior a la evaluación clínica: psicóticos se remite a otro
profesional o se brinda psicoterapia de apoyo; neurótico se evalúa según sea el
caso.
B.
 7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

B. Taxonomía psiquiátrica de trastornos mentales. Se fundamenta en la semiología psiquiátrica

y en las categorías clínicas que establecen cualquiera de los dos sistemas de diagnóstico
psiquiátrico DSM o CIE. Aunque los psicólogos pueden realizar diagnósticos psiquiátricos, NO
SE RECOMIENDA utilizarla para las historias clínicas y los informes psicológicos por las
implicaciones jurídicas y subjetivas del diagnóstico psiquiátrico.
C. Taxonomía Z del CIE. Son categorías que nombran factores biopsicosociales que influyen en
el estado de salud y contacto con los servicios de salud. SE RECOMIENDA utilizarla para las
historias clínicas y los informes psicológicos, dado que no son categorías psiquiátricas que
propicien exclusión social y permite la integración de la intervención psicológica a otras formas
de intervención (Jurídicas, educativas, médicas, sociales, etc)
•
 CÓDIGOS Z CIE

(Z00- Z13) PRUEBAS PARA ACLARAR O INVESTIGAR PROBLEMAS DE SALUD

(Z59) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VIVIENDA Y LAS CIRCUNSTANCIAS
(Z20- Z29) CONTACTOS Y EXPOSICIÓN A ENFERMEDADES CONTAGIOSAS. ECONÓMICAS
(Z30-Z39) INTERVENCIONES RELATIVAS A LA REPRODUCCIÓN. (Z60) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE SOCIAL
(Z40-Z54) PERSONAS CANDIDATAS A CIRUGÍA (Z61) PROBLEMAS RELACIONADOS CON HECHOS NEGATIVOS EN LA NIÑEZ
(Z55) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EDUCACIÓN Y LA (Z62) OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA CRIANZA DEL NIÑO
ALFABETIZACIÓN
(Z63) OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL GRUPO PRIMARIO DE APOYO,
(Z56) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL EMPLEO Y EL DESEMPLEO INCLUSIVE CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES
(Z57) EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL (Z64) PROBLEMAS RELACIONADOS CON CIERTAS CIRCUNSTANCIAS
(Z58) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE FÍSICO PSICOSOCIALES

(Z59) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VIVIENDA Y LAS CIRCUNSTANCIAS (Z65) PROBLEMAS RELACIONADOS CON OTRAS CIRCUNSTANCIAS PSICOSOCIALES
ECONÓMICAS (Z70-Z76) CONSULTAS
(Z58) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE FÍSICO
(Z80-Z99) HISTORIAS
 8. PROPUESTA DE SEGUIMIENTO
TERAPÉUTICO
Se establece y se justifica la decisión clínica a tomar
• SUSPENSIÓN DE LA INTERVENCIÓN. Se juzga como innecesaria la
intervención psicológica, y se despacha al paciente con
recomendaciones y eventualmente se propone un seguimiento para
un mes después para evaluar cómo siguen las cosas.
• REMISIÓN. Se remite al paciente a otros profesionales (médico,
psiquiatra, psicoanalista, neurólogo, etc) o instituciones según sea el
caso (fiscalía, Bienestar familiar, Hospital psiquiátrico, institución de
educación especial, etc).
PROPUESTA DE SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO

•
• CONTINUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. Se le plantea al paciente la
necesidad de continuar con la intervención psicológica y se fijan
objetivos clínicos a trabajar con el paciente. Se debe establecer el
tipo de intervención que se recomienda puede resultar útil para el
caso (psicoterapia de apoyo; intervención clínica psicoanalíticamente
orientada)
• APLAZAMIENTO DE LA DECISIÓN. Se dispone de algunas sesiones
adicionales para tomar una decisión clínica, dada que no se tienen
los suficientes elementos de juicio para tomar una decisión.