REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL UYAPAR POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA PTO. ORDAZ EDO.

O. BOLIVAR - VENEZUELA

MANEJO EN QUIROFANO DEL

PACIENTE NEUROQUIRURGICO

TUTORA: DRA. PATRICIA PARDO EXPOSITORA: DRA. MARA GUERRA (R2 DE POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA)

MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO

CONSIDERACIONES PREOPERTORIAS
A) Valoracin neurolgica
Historia clnica antecedentes, sntomas y signos Examen fsico neurolgico: descartar signos de HTE, alteracin de pares craneales, GLASGOW

B) Evaluacin de la funcin pulmonar

Hipoxia o una hipercapnia Carcinoma broncognico

C) Valoracin cardiovascular.
Hipertensin arterial. Alteraciones en el ECG

EXAMEN NEUROLOGICO
. -SIGNOS VITALES. ( FC, FR .TA, TAM,TEMP) .-ESTADO DE CONCIENCIA.(SEGN ESCALA GLASGOW)
RESPUESTA OCULAR
ESPONTANEA A LA ORDEN AL DOLOR AUSENTE 4PTS 3PTS 2PTS 1PTO

RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES LOCALIZA DOLOR RETIRADA AL DOLOR FLEXION ANORMAL ESTENSION DE DESEREBRACION AUSENTE 6PTS 5PTS 4PTS 3PTS 2PTS 1PTO

RESPUESTA VERBAL
ORIENTADA LENGUAJE CONFUSO PALABRAS INAPROPIADAS SONIDOS INCOMPRENSIBLES AUSENTE 5PTS 4PTS 3PTS 2PTS 1PTO

. -Examen pupilar .-Movimientos oculares .-Movimientos voluntarios Gases arteriales.

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MONITORIZACIN

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MONITORIZACIN

TEMPERATURA
POR CADA GRADO CENTIGRADO QUE AUMENTE LA TEMPERATURA CORPORAL EL METABOLISMO CEREBRAL AUMENTA ENTRE UN 5 7%

LO IDEAL ES MANTENER LA TEMPERATURA ENTRE 35 37|c

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Monitorizacin de las variables hemometablicas

PIC (PRESIN INTRACRANEAL)

PIC NORMAL: 15 MMhG PIC PATOLOGICA: > 20 mmHg
DAO CEREBRAL SECUNDARIO vol intracraneal

PIC

Jaramillo J Monitorizacin de las variables hemometablicas en el paciente neuroquirrgico.RMA., Vol 35, Suple 1, abril-junio 2012

CONSIDERACIONES PREOPERTORIAS
I

D E N T I F I C A C I N

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Monitorizacin de las variables hemometablicas

DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE OXGENO LA PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL (PPC),

FLUJO (PPC = PAM-PIC) SANGUINEO

La PPC es directamente proporcional al FSC, pero no proporciona ninguna informacin acerca de las resistencias
OXIGENACION ARTERIAL vasculares cerebrales OXIGENACION TISULAR

Jaramillo J Monitorizacin de las variables hemometablicas en el paciente neuroquirrgico.RMA., Vol 35, Suple 1, abril-junio 2012

LA DISMINUCIN DEL FSC <10ML/100GR/MIN ORIGINA MUERTE CELULAR (PULSINELLI, 1992)

> 50ml/100gr/min Hipoperfundida >22ml/100gr/min

Penumbra isqumica
<22ml/100gr/min

Isquemia <10ml/100gr/min

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Monitorizacin de las variables hemometablicas

TASA DE CONSUMO CEREBRAL DE OXGENO (CMRO2), Mtodos utilizados para monitorizar la CEO2.: DavjO2 = CMRO2 /FSC 1.

INVASIVA: 1, catter intravascuar estndar ( intermitente y

calculda) 2. catteres para oximetra por fibra ptica. 3. sondas de fibra ptica

El valor normal para la extraccin cerebral de oxgeno es de 31.6%.

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Monitoreo Electroencefalogrfico

ONDA DETA

FRECUENCIA 13 30 HZ

ESTADO Ata frecuencia, baja amplitud, despierto

Es el registro de la suma de los potenciales excitatorios ALFA 9 12 HZ Frecuencia postsinpticos generados por las clulas piramidales de media, amplitud mayor, la corteza cerebral que refleja el estado de vigilia despierto y de actividad ojos cerrados metablica. THETA 4 8 HZ Baja frecuencia, bajo
DELTA anestesia general altamente sensitivo e indicador de isquemia o hipoxia del SNC 0-4 HZ

Muy baja frecuencia. Funciones deprimidas (coma, anestesia profunda, isquemia, infarto

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Monitoreo Electroencefalogrfico

El llamando ndice Biespectral (BIS), est basado (parcialmente) sobre el anlisis biespectral del EEG. Examina las modificaciones de voltaje a travs del tiempo.

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INDUCCIN ANESTSICA
HIPNOSIS:
TIOPENTAL: Produce un descenso lineal del FSC y del CMO2 dosis-dependiente hasta de 50%; en este punto, el EEG se hace plano, a pesar de lo cual mantienen la autorregulacin y la respuesta al CO2. Accin anticonvulsivante

AGENTES PROTECTORES CEREBRALES

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TIOPENTAL:
Dosis:
Induccin de la anestesia: tiopental de 2 a 5 mg/kg I.V.

Mantenimiento: Indicaciones: de 1 a 3 mg/kg I.V. cada 20 30 minutos.

Proteccin cerebral y control de la PIC (coma barbitrico) 1. y En mantenimiento de la anestesia en pacientes 15 -Induccin 30 mg/Kg. bolo IV. con PIC elevada.

1. Control de la PIC en casos de traumatismo craneoenceflico severo (TCE) o sndrome de Reye cuando otras medidas (hiperventilacin, manitol, etc.) han fracasado.

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PROPOFOL::

Est asociados a la constriccin de las arterias cerebrales y por ende una disminucin del flujo sanguneo cerebral(FSC) entre un 26 y un 51% acompaado de una reduccin de los requerimientos metablicos cerebrales de oxgeno(RMCO2) entre un 18 y un 36%. El propofol disminuye la PIC siendo este efecto ms pronunciado en pacientes con PIC basal alta.

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MEDIDAS PARA DISMINUIR LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA INTUBACIN.

El fentanyl a 5 - 10 g/kg puede administrarse de 3 - 5 minutos antes de la intubacin, para profundizar la anestesia y atenuar la respuesta hemodinmica a la laringoscopa e intubacin.

lidocana (1.5 - mg/kg),

esmolol (0.5 mg/kg)

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RELAJACIN MUSCULAR:

La relajacin muscular se realiza con un frmaco no despolarizante tales como el vecuronio o el atracurio, que tienen mnimos efectos hemodinmicos

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Manejo de lquidos

Los pacientes neuroquirrgicos experimentan cambios muy rpidos en el volumen intravascular causados por:

Hemorragia. Administracin de diurticos,. Diabetes inspida. Ignorancia,. La administracin de anestsicos voltiles y vasodilatadores. GRADIENTE OSMOLAR
GRADIENTE ONCTICO

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Manejo de lquidos
SOLUCIN 0,9%
PERDIDAS INSENSIBLES: 5 ml/kg/hra PERDIDAS NA+ URINARIA: NA+

SOLUCIN HARTMAN
NA+ NA+

NA+ 60% hasta antes de la apertura de la duramadre NA+

100 % despues de la apertura de la duramadre. NA+ NA+ PERDIDAS SANGUINEAS (3:1) 100 % NA+ NA+

NA+ CEREBRAL EDEMA VASOGENICO HIPERGLUCEMIA NA+ NA+ NA+

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Manejo de lquidos
MANITOL:
Solucin hiperosmolar ms utilizada y est disponible en soluciones al 20% o al 25%, con 1,098 y 1,372 NA+osmolalidades de NA+

NA+ NA+ NA+

NA+
NA+ NA+

EnNA+ caso de BHE alterada puede producir un importante edema cerebral (efecto paradjico). NA+ 0
NA+

A+

Dosis de 0.25 a 1 gr/kg de infusin intravenosa rpida. NA+

El Manitol puede tener un efecto bifsico sobre la PIC.

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Manejo de lquidos
SOLUCION SALINA HIPEROSMOLAR

Incrementan la osmolaridad plasmtica y remueven agua del tejido cerebral donde la BHE est intacta Quizs la mayor utilidad de las SSH sea en la resucitacin aguda de los pacientes con hipovolemia como consecuencia de mltiples traumas, en donde tambin existe lesin cerebral El mayor riesgo puede ser una sobrecarga de volumen y una hiperosmolaridad plasmtica severa (mayor de 310 mOsm/L)

La SSH es una solucin en la que la concentracin de sodio es mayor que 0.9% (SSH al 1.9%, 3%, 5%, 7.5% y 12%),

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Manejo de lquidos

El uso de soluciones hiperosmolares es un aspecto rutinario del manejo de pacientes sometidos a procedimientos neuroquirrgicos y presenta una terapia estndar para el tratamiento de la HIC
N E U R O N A

I N T E R S T I C I O

Na+

H2O Na+

Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+

VASO SANGUINEO CEREBRAL

H2O H2O Na+

H2O
Na+

Na+ H2O

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Complicaciones en el Manejo de los lquidos

Hiponatremia/hipernatremia. Adema cerebral vasognico. Acidosis hipercloremica. Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Alcalosis cerebral paradjica Edema cerebral maligno

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Complicaciones en el Manejo de lquidos

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Manejo de lquidos

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(Edema cerebral maligno):

Causado por congestin venosa cerebral Tratamiento: secundario a:

1.

1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.

Sangrado. Intracerebral

Elevacin de a cabeza. (paradjico) Hipo/hipertensin. Hiperventilacin ( nivel ideal de CO2 35 mmHg) oclusin venosa inadvertida por el cirujano Esteroides (lesin peritumoral). ruptura transoperatoria del aneurisma Barbitricos: 7 70 mg/Kg7hra hematoma intraparenquimatoso Descomprensin quirrgica.
Jaramillo J. Edema cerebra. Curso anual de actualizacin en Anestesiologa. Sociedad Mexicana de Anestesiologa,l,;2012

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Floppy Brain
1. 2. Hiperventilacin no controlada. La administracin exagerada de soluciones hipertnicas y

diurticos.
3. 4. 5. 6. 7. 8. Restriccin hdrica. Elevacin de la cabeza. Drenaje no controlado de LCR,. Resecciones amplias y ausencia de reexpansin cerebral. Pacientes ancianos con drenaje de hematomas subaracnoideos. Administracin de frmacos que incrementan las resistencias vasculares cerebrales

TTO: corregir la causa que lo inici

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LESIONES SUPRATENTORIALES
Mantenimiento La induccin: de la anestesia :
PaCO2 entre 32 y 35 mm. Hg. La Fi O2 debe ser entre 0.3 y 0.5. la estabilidad Debe ser suave, manteniendo TIVA/VIMA

HMDC y evitando la respuesta hipertensora a la

laringoscopia .. Final de la anestesia La Monitorizacin ser el standard
La posicin neurolgica ser el decbito supino con la Despertar rpido/evaluacin precoz. cabeza rotada Sedacin postoperatoria.

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

. El

objetivo del manejo anestsico de pacientes con

lesiones en fosa posterior es el de:

1. facilitar la exposicin quirrgica.

2. disminuir el trauma al tejido nervioso .

3. mantener la estabilidad cardiovascular y

respiratoria

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Estudios animales han sugerido que los anestsicos endovenosos (tiopental, fentanyl, ketamina),mantienen un mayor umbral para el atrapamiento de burbujas de aire en la circulacin pulmonar que el halotano.
Evitar la administracin de anticolinrgicos y beta bloqueadoress durante medicacin preanestsica.

La ventilacin espontnea, no debe permitirse, ya que puede favorecer la incidencia y severidaddel embolismo areo.
La administracin de lquidos puede ser ms liberal en estos pacientes (posicin sedente

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

Posicin:
Posicin sedente . Variantes de la posicin horizontal: Supina. Prona. Tres cuarto prona y lateral

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

Contraindicaciones de la posicin Contraindicaciones de la posicin Complicacin: sedante/sentada 1. Absolutas 1. Shunt Embolismo areo. ventrculo-atrial Shunt ventrculo-peritoneal 2. Aumentos en las resistencias vasculares Persistencia del foramen oval Disfuncin miocardica sistmicas y pulmonares,. Fstula A-V pulmonar 3.2. Relativas Disminucin en el gasto cardiaco, del Hipotensin funcional retorno venoso y de la PPC Edades extremas

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

Complicaciones:
1. compresin de los globos oculares y ocasionar ceguera por trombosis de la arteria retiniana. El edema conjuntival. 2. El stasis venoso es otra complicacin de esta posicin

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

COMPLICACIONES Hipotensin postural

Arritmias por manipulacin de pares craneales.

Hidrocefalia. Dificultad de retorno venoso.

hipoxia y lesiones medulares.

Entre las complicaciones postoperatoria: Neurolgicas: hidrocefalia, hemorragia supratentorial, mutismo, disfuncin depares craneales, meningitis, neumoencefalo. Edema de facies y lengua.

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

COMPLICACIONES
EMBOLISMO GASEOSO

Ante el riesgo de embolia gaseosa debemos monitorizar:

a. ecocardiografa preoperatoria para descartar foramen oval b. va central: catter en la unin VCS y AD c. doppler precordial derecho (entre 3-6 espacio intercostal): detecta embolia area de

0.5 ml
d. evitar N2O e. importancia de capnografa

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

ENTRADA TRATAMIENTO DEL EMBOLISMO AEREO DE AIRE CANALES VENOSOSOS 1. Avisar de la complicacin. CIRCULACIN PULMONAR

AIRE VENTRICULO 2. Compresin de las venas yugular interna DERECHO 3. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo
4. Cerrar el oxido nitroso < 0,5 ml/Kg 0,5 2 ml/Kg 5. Aspirar el aire a travs de la lnea de PVC 2 ml/Kg Ecocardiografa transesofgica.

6. Oxigeno al 100% DISNEA DOLOR TORACICO ETCO2 HIPOTENSIO FALLA CARDIACA SO2 7. Administracin de oxigeno hiperbtrco ( si es de disposicin inmediata) HT PULMONAR DERECHA ALTERACION DEL PATRON DE BLOQUEO COLAPSO DERECHO CARDIOVASCULAR EDO. MENTAL CAMBIOS EN EL ST DISNEA
ONTA P PICUDA DISTENCION DE LA YUGULAR. IZQUEMIA MIOCARDICA

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Manejo Anestsico en Ciruga de Fosa Posterior

La extubacin del paciente depender :

caractersticas de la lesin.
El abordaje del cirujano. El impacto quirrgico.
Generalmente, deben permanecer intubados, al menos durante las primeras 24 hrs, ante la eventualidad de pneumoencefalo a tensin, hemorragia intracraneal, o edema del tallo cerebral

Manipulacin del tallo cerebral.

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PROFILAXIS ANTIBITICA EN NEUROANESTESIA

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FARMACOS UTILIZADOS CON FRECUENCIA

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GRACIAS.