Solicitud de Autorizacion de servicios de salud

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

Código:
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 1

Fecha y hora de generación: 12/11/2021 11:42:13

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NÚMERO DE SOLICITUD:SSERV-2021-11-1637400 FECHA Y HORA DE SOLICITUD: 11/12/21 11:29 AM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: WILSON SANCHEZ SOLER FECHA DE NACIMIENTO 3/29/76 12:00 AM
TIPO DE DOCUMENTO: CC NÚMERO DE DOCUMENTO: 91487448
DIRECCIÓN: CL 0 KR 0 0 MANZANA B CASA 2 TELEFONO:
DEPARTAMENTO: TOLIMA MUNICIPIO: IBAGUE
CORREO ELECTRÓNICO: wac90999@hotmail.com CELULAR: 3006934660
ENTIDAD ADSCRITA: BATALLÓN DE ASPC NO. 6 “FRANCISCO ANTONIO ZEA” CÓDIGO ESM O UPGD: 730018517580
REGIONAL: CENTRO ESTADO: Activo
GRADO: SP FUERZA: EJC
COBERTURA EN SALUD:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (Solicitante)

NOMBRE: BATALLÓN DE ASPC NO. 6 “FRANCISCO ANTONIO ZEA” CODIGO ESM O UPGD: 730018517580
DIRECCIÓN: KM 3 vía Armenia Batallón Jaime Rooke NÚMERO DE TELÉFONO: 2760131
DEPARTAMENTO: TOLIMA MUNICIPIO: IBAGUE

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SERVICIOS SOLICITADOS

ORIGEN DE LA ATENCIÓN: Enfermedad general PRIORIDAD DE LA ATENCIÓN: Ordinario

TIPOS DE SERVICIOS SOLICITADOS: Servicios electivos UBICACIÓN DEL PACIENTE: Ambulatorio
SERVICIO: CAMA:
ÁMBITO:

MANEJO INTEGRAL SEGÚN GUÍA DE : No registra

JUSTIFICACIÓN

CUPS SOLICITADOS
CÓDIGO CUPS CANTIDAD DESCRIPCIÓN ESPECIALIDAD
890280 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y Ortopedia y Traumatología - SSFM
Observación: CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Estado: Realizado

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
TIPO CODIGO DESCRIPCION
Impresión Diagnóstica E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

NOMBRE DEL QUE SOLICITA: ZULLY ADRIANA CHAPARRO QUINTERO CARGO O ACTIVIDAD: Asistencial
TELÉFONO O CELULAR: 2760131