Actividad.

INFORME CLÍNICO

Asignatura:
PSICOLOGÍA CLÍNICA

Presenta:
SANDRA LILIANA JEREZ GALVIS

Docente:
EDISON CARVAJAL RIOS

NRC:
23805

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PSICOLOGÍA. 2021
Formato de historia clínica y análisis del caso para estudiantes Uniminuto

1. HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA

Fecha de entrevista: NA

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre: Roberto Carlos

Edad: 28 años
Ocupación o profesión: tecnólogo en el área de sistemas
Estado civil: separado
Vive con: soltero
Escolaridad: Tecnológica
Hijos: 1
Sexo: masculino
Entrevistador: Sandra Jerez

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 28 años de edad quien refiere presentar signos y síntomas desde hace 4 semanas,
según él “presenta fatiga, aturdimiento, mareos y en ocasiones presenta alguna dificultad para
respirar, o ritmo cardíaco acelerado”.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente masculino que se encuentra en control médico y psicológico, refiere presentar signos
y síntomas como fatiga, aturdimiento, mareos y en ocasiones presenta alguna dificultad para
respirar, o ritmo cardíaco acelerado.
manifiesta que tuvo un accidente en la motocicleta, presenta secuelas en los meniscos que le
generan un dolor intenso los días que camina demasiado. No realiza actividad física debido a
que se desconcentra. Así mismo menciona que, aunque le va bien en el trabajo no cree que
este haciendo las cosas de la mejor manera, Se encuentra en control médico y psicológico

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IV. HISTÓRIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

Accidente de progenitores causa que el joven Roberto se vaya a residir en la ciudad en donde
iba normal al colegio y se integró a un equipo de futbol, menciona que tenía buen
rendimiento, pero sin esperanzas de llegar a ser profesional pero que nunca le gusto estar en
grupos grandes.
Menciona que vive solo debido a que su expareja, nunca lo entendió y que de un tiempo para
acá empezó a rechazarlo.
No realiza actividad física debido a que manifiesta desconcentrarse.
menciona que, aunque le va bien en el trabajo no cree que este haciendo las cosas de la mejor
manera

B) Personales Patológicos

Paciente quien a la edad de 17 años fue operado de una hernia inguinal y estaba bajo el
tratamiento farmacológico de fluoxetina.
Roberto tuvo un accidente en la motocicleta en donde tuvo una secuela en los meniscos que le
generan un dolor intenso los días que camina demasiado

V. HISTORIA FAMILIAR

Durante su niñez vivió con sus padres en los cuales estaba a cargo de los oficios del campo
como ordeño de vacas y recolección de grano de café, mencionando que iba a la escuela en la
mañana y los fines de semana realizaba las labores de la finca en donde no tenía amigos y su
relación con su padre era distante y con su madre solo hablaba con ella los domingos que es
cuando iban a misa. sus familiares más cercanos son dos tíos que viven en la ciudad de
Piedecuesta.
Roberto actualmente se encuentra soltero debido a que se separó desde hace dos años de su
pareja lo cual tienen una hija de 4 años

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VI. GENOGRAMA

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Joven de 28 años quien aparenta su edad cronológica, presenta una atención voluntaria poco
estable se distrae fácilmente, colaborador frente a preguntas de su comportamiento y
referencia familia, responde a sus nombres, apellidos, edad y lugar de nacimiento, nacido en la
ciudad de Bucaramanga, es consciente de encontrarse en control médico y psicológico,
presenta un lenguaje aparentemente coherente y comprensivo, expone sus aspectos sociales y
laborales, se desempeña en labores tecnológicas a fines en áreas sistemáticas, lo que permite
estimar una categoría mental dentro del promedio, presenta problemas emocionales que ha
repercutido en su comportamiento debido a consecuencia de un ambiente familiar
disfuncional, vive solo debido a que su expareja, nunca lo entendió y empezó a rechazarlo, sus
familiares más cercanos son dos tíos que viven en la ciudad de Piedecuesta.

Aparentemente presenta un pensamiento coherente pues guarda relación con las preguntas o
temas planteados, no realiza actividad física ya que se desconcentra, presenta negativismo en
su desempeño laboral, no se encuentra conforme debido a que realiza su trabajo de forma
nefasta e incompleta, no le gusta estar en grupos grandes de personas, presenta dolores
intensos cuando camina demasiado a raíz de unos meniscos producto de un accidente.

En cuanto a su memoria, esta función se encuentra superficialmente normal pues en lo que

concierne a su memoria mediata y remota evoca y narra episodios y hechos de su vida,
asociados en relación a sus padres, en cuanto a su memoria inmediata recuerda hechos o
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sucesos ocurridos durante las semanas y días, no presentando anomalía alguna, presenta signos
y síntomas como aturdimiento, fatiga, dificultad para respirar.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

No refiere

IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

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X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

Paciente que presenta episodios de F45.4 trastorno por dolor por factores psicológicos que
incluyen acontecimientos estresantes o traumáticos para el paciente, un ritmo de vida
acelerado que le causa un tipo de F41.9 ansiedad no especificada (300.00), un duelo mal
gestionado, la muerte de un ser querido, exhibe sensaciones y dificultad para respirar fatiga
aturdimiento mareos ritmo cardíaco acelerado tiene problemas para concentrarse, deficiencia
social y en su desempeño laboral.

XI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Paciente masculino quien se encuentra en control medico y psicológico, con antecedentes de

secuelas de meniscos, con sintomatología clínica de aturdimiento, dificultad para respirar,
falta de concentración, posibles cuadros de ansiedad no especificada, así como probablemente
algún trastorno social en cuanto a su retraimiento y desempeño laboral.

XII. PRONÓSTICO

Se pronostica que con el tratamiento de terapia cognitiva conductual y terapia sistémica

humanista enfocado en el manejo del dolor, ansiedad y dificultad social no especificada con
una continuidad de terapias 1 vez por semana y con acompañamiento de tratamiento
farmacológico para el control del dolor, se logre de manera positiva un mejoramiento en la
sintomatología y la disminución de los eventos presentados, con el fin de mejorar la calidad
de vida y disminuir las características antisociales.

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XIII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

El tratamiento del trastorno por dolor incluirá una intervención psicológica orientada a tratar
las causas subyacentes del mismo; en este caso, los factores psicológicos que expliquen la
sintomatología del dolor. Así que la terapia deberá ser personalizada.
Debido a que los síntomas físicos pueden estar relacionados con el dolor y la ansiedad se
recomienda sesiones de terapia cognitivo-conductual, acompañada de un tratamiento
farmacológico, que permitan reducir los índices de ansiedad y poder controlar la
sintomatología, sin hacer análisis médicos excesivos.
 Técnicas de medicina complementaria (integradora)
Ejemplo: acupuntura, masaje, estimulación eléctrica superficial)
 Técnicas cognitivo-conductuales
 Terapias intervencionistas

Este tipo de terapias permitirá:

 Cambiar la manera de respuestas a las sensaciones y los síntomas corporales
 Aprender habilidades para lidiar con el dolor y tolerarlo
 Mejorar la funcionalidad cotidiana en el trabajo, las relaciones y las situaciones
sociales

Por otra parte, realizar prácticas de relajación y actividad de estrés pueden ayudar a disminuir
los signos del dolor y ansiedad.

 Practica técnicas de relajación y control del estrés. Aprender métodos de relajación y

control, relajación muscular progresiva la cual puede ayudar a reducir el dolor y
mejorar la concentración.
 Hacer actividad física. genera un efecto tranquilizador en el estado de ánimo, permite
reducir dolor, ansiedad y ayudar a mejorar el funcionamiento físico e interpersonal.

XIV. NOTAS EVOLUTIVAS

Paciente masculino de 28 años quien por voluntad propia asiste a control médico y
psicológico, consciente y en buen estado anímico, el cual refiere acercarse a fin de realizar un
proceso de mejora ante la situación que padece actualmente. Inicia el proceso de entrevista,
donde se realiza la recolección de información del paciente y se comunica e informa el
proceso por el que se trabajara, se le enseña el consentimiento informado donde se le
comunica el debido proceso de la sesión que se llevará a cabo y los beneficios que posee ante
la confidencialidad de la información salvaguardando que permite el plan terapéutico, se
inicia preguntando el motivo de consulta al paciente por la cual es remitida y se prosigue la
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entrevista clínica, con la valoración de examen mental, se investiga sobre la historia del
problema actual y se ejecuta la evaluación multiaxial teniendo en cuenta los signos y síntomas
así como patrones presentes en el paciente. Finalizando la sesión, por lo que se establecen
unos ejercicios para el manejo y conteo de los eventos de dolor, ansiedad y hechos
antisociales, por lo cual se programa una segunda cita para valoración.

_SANDRA LILIANA JEREZ GALVIS__

ESTUDIANTE EN FORMACION

2. ANALISIS DEL CASO SEGÚN LA TEORIA ASIGNADA (MINIMO 2 HOJAS)

Introducción:
A continuación, se analiza el caso que expone Roberto Carlos un joven de 28 años que nació en la

ciudad de Bucaramanga, y se desempeña como tecnólogo en el área de sistemas, el cual se encuentra en

control médico y psicológico, quien presenta una conducta con creencias negativas en su desempeño laboral,

así como físicas y afectan su forma de pensar y de relacionarse con los demás. Con el objetivo de entender la

causa del comportamiento y sintomatología de Roberto Carlos, entender su conducta y el factor

desencadenante de su comportamiento, y pensamientos desde las teorías cognitivo-conductual.

Anamnesis

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Roberto Carlos es un joven que se encuentra en una etapa adulta temprana, quien aparentemente no ha

presentado dificultad ni retrasos en el aprendizaje y desarrollo cognitivo, pero si una serie de factores

psicológicos que enmarcan una sintomatología del dolor, a raíz de estímulos externos que generan en él ideas

disociativas y creencias irracionales de sí mismo, junto con hechos estresantes y episodios de mortalidad

traumáticos, como la perdida de sus dos progenitores, que desencadenan una serie de respuestas que

perturban su la funcionalidad cotidiana en su contexto laboral, estado físico con respuestas como

aturdimiento, mareos y en ocasiones presenta alguna dificultad para respirar, o ritmo cardíaco acelerado ,

relaciones interpersonales y situaciones sociales.

Estudio del caso

Roberto Carlos crece y se desarrolla en un ambiente familiar disfuncional, con una evidente carencia

afectiva parental y una inadecuada formación correctiva, esta inmiscuido en un entorno formativo carente de

relaciones personales y comunicación positiva y asertiva, la conducta antisocial de Roberto se forma en su

contexto cultural con un carácter laboral debido a las tareas que debía realizar desde muy niño en la finca

para ayuda con sus padres, no tenía amigos y la relación que mantenía con las personas con las que se

relacionaba se daba de forma distante, así mismo su aprendizaje y desarrollo cognitivo.

Los datos no presentan indicios que Roberto Carlos presenté signos de lesión y disfunción cerebral,

pesé al accidente en motociclista mencionado por él, se puede incidir que es un joven inestable

emocionalmente, frente a su comportamiento, no mantiene buenas relaciones interpersonales.

la separación hace 2 años con la madre de su hija de 4 años supone una posible falla abrupta en el modo de

vida que el joven llevaba en el momento, y la necesidad de crear una nueva estrategia vital le genera un

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desencadenamiento de reflejos como, pérdida de interés y concentración en las actividades físicas que estaba

predeterminado a realizar con constancia en su comportamiento.

Asocia las apreciaciones positivas de su entorno laboral con la creencia negativa en cuanto que sus

compañeros le dicen que su trabajo está bien por no hacerlo sentir mal, debido a que se encuentra

condicionado a un entorno trágico y situaciones difíciles. Laboralmente no presenta algún tipo de castigo en

cuanto a su desempeño por lo que sus ideas de mal rendimiento no se aclaran y aumentan, con los refuerzos

positivos de su grupo laboral de estar todo bien.

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