TRATAMIENTO TEMPRANO EN DENTICIÓN DECIDUA Y MIXTA
Con el fin de facilitar la comprensión
del lector se presentarán en este
capítulo, Los diferentes tipos de
problemas Ortodóncicos que se
presentan en la dentición decidua y
mixta con su respectivo diagnóstico y
plan de tratamiento; esta misma
metodología se usará para los
tratamientos de la dentición mixta y
permanente temprana.
Los problemas ortodóncicos más
frecuentemente encontrados en la
dentición decidua son:
1. Pérdida prematura de dientes
deciduos, mantenimiento del
espacio.
2. Pérdida de La longitud del
arco, recuperación del espacio.
3. Hábitos orales.
4. Mordidas cruzadas anteriores
y posteriores,interferencias
ocLusales.
5. Problemas de erupción.
Pérdida prematura de dientes
deciduos, incisivos y molares
La pérdida prematura de dientes en la
dentición decidua generalmente se
presenta como resultado de caries
dental o de lesiones traumáticas, en
general, esta situación no origina una
maloclusión ya que, como se
mencionó en el capítulo de desarrollo
de la oclusión, los dientes deciduos
están implantados verticalmente en
los alveolos dentarios y no presentan
tendencia a la migración mesial; por
lo anterior,en sentido estricto.no se
originará una pérdida de la longitud
del arco hasta tanto no se inicie la
etapa de dentición mixta, cuando
aparecen los primeros molares
permanentes, que si tienen este com-
ponente de migración mesial.
La pérdida prematura de los incisivos
deciduos superiores, generalmente
como consecuencia de un trauma, es
más un problema estético que un
problema funcional, aunque algunos
autores sugieren que la falta de estos
dientes puede tener consecuencias
de tipo psicológico o de dificultades
en el lenguaje; un estudio llevado a
cabo en 1985, en catorce niños
menores de tres años que habían
sufrido pérdida prematura de los
cuatro incisivos deciduos como
consecuencia de caries rampante,
mostró que sólo cuatro de estos
pacientes desarrollaron algún grado
de impedimento en el lenguaje y, de
estos, sólo dos necesitaron terapia
con fonoaudiología, debido al tamaño
de la muestra no es posible concluir
que La pérdida prematura de estos
dientes puede originar defectos del
lenguaje.
De acuerdo con las guías de
tratamiento para odontología
pediátrica del Reino Unido, y
publicadas en el año 2002, la pérdida
prematura de incisivos deciduos tiene
poco efecto, si lo tiene, en la
dentición permanente por lo que no
es necesario hacer ningún tipo de
terapia de mantenimiento de espacio
en estos casos, la única razón por la
cual se pondría un mantenedor de
espacio sería la estética a petición de
Los padres o cuando el paciente
presenta un habito oral, activo, pues
este puede originar unaperida de
espacio para el incisivo permanente
en erupción
La literatura relacionada con el uso
de mantenedores de espacio
después de la pérdida prematura de
incisivos deciduos en La dentición
primaria incluye la opinión de
expertos, reporte de casos y detalles
acerca de la construcción de la
aparatología; entre Las opciones de
tratamiento disponibles para esta
situación está el aparato de Groper
(figura 4-1) presentado por primera
vez en 1992 y que ha sido descrito
como un aparato ajustable, irrompible
y que sirve como mantenedor de
espacio fijo para eL área anterior; el
aparato tiene un alambre de acero
inoxidable con un ojal y una
almohadilla adherida a una base
metálica, a la cual van unidos los
pónticos.13'41
Otras opciones incLuyen el uso de la
técnica de grabado ácido para adherir
dientes de acrílico a Los dientes
naturales, no se conocen reportes de
casos de este tipo de tratamiento.
En los casos en Los que hay pérdida
prematura de caninos o molares
deciduos, y no se ha iniciado La den-
tición mixta, no es absolutamente
indispensable poner mantenedores
de espacio, excepto en los casos en
los que existe un hábito oral
(especialmente el hábito de succión
digital) no controlado, pues este
podría alterar la longitud del arco;
cuando se inicia La dentición mixta,
con La aparición de molares e
incisivos permanentes, se requiere La
colocación de un mantenedor de
espacio porque, como se mencionó,
estos dientes tienen tendencia a la
migración mesial y, por Lo tanto, se
podría presentar una disminución en
La longitud del arco.
Cuando se presenta una pérdida
prematura de los segundos molares
deciduos en la fase activa de
erupción del primer molar
permanente, es necesariojnantener la
Longitud del arco con el fin de guiar,
adecuadamente, a su posición al
primer molar permanente, ya que
este tiene un patrón de erupción en
sentido mesiolingual y, por lo tanto se
produciría una pérdida de longitud del
arco; esta es la principal razón por la
cual se deben hacer todos los inmediatamente un mantenedor de
esfuerzos posibles para conservar los espacio, tipo zapato distal, con el
segundos molares deciduos hasta objeto de guiar la salida de este
tanto hagan su aparición en boca los diente (figuras 4-2 A y B), cuando el
primeros molares permanentes.de molar permanente ya ha empezado a
igual manera, cuando la pérdida se hacer su aparición se puede insertar
presenta en La fase de erupción un mantenedor tipo banda y
activa del incisivo lateral permanente abrazadera invertido (figura 4-2 C).
se puede producir una distalización
del canino deciduo;'51 es importante
recordar que el término
mantenimiento de espacio no
equivale a mantenedores de espacio,
el primero es un concepto, el
segundo incluye el uso de
aparatología,es posible hacer
mantenimiento de espacio sin el uso
de aparatos; de hecho, el mejor
mantenedor de espacio es el diente
mismo o, en su defecto, una
restauración proximal que conserve
todas las características de la
dentición normal.

SITUACIÓN CLÍNICA
Pérdida prematura de segundo
molar deciduo inferior antes de la
aparición del primer molar
permanente (3-4 años). Esta
situación requiere la supervisión
permanente y controlada de la
erupción del primer molar permanen-
te, así como también el control de la
sobrerupción del segundo molar Pérdida del canino deciduo.
deciduo superior; cuando se inician Cuando esta situación se presenta en
los movimientos eruptivos del primer la dentición decidua es importante
molar permanente inferior, situación considerar la presencia de hábitos
que se debe verificar en la radiografía orales,especialmente los hábitos de
panorámica, se debe poner succión digital, pues, debido a la
presión ejercida en el segmento
anterior, se puede originar la
desviación de la línea media y el
colapso lingual de todo el segmento;
en estos casos está indicado un
mantenedor de espacio tipo banda y
abrazadera o, en su defecto, un arco
lingual con topes en la cara distal del
incisivo lateral.

Pérdida del primer molar deciduo.

Esta situación es similar a la pérdida
del segundo molar deciduo y se debe
tratar de la misma forma,se debe
poner un mantenedor de espacio tipo
banda y abrazadera; es importante
considerar si la pérdida es en el arco
superior o en el arco inferior, cuando
se pierde el primer molar deciduo
inferior se debe insertar el
mantenedor de espacio, pero siempre
teniendo en cuenta la secuencia de
erupción en esta zona,en el arco
inferior,y bajo condiciones
normaLes,el canino permanente hace
su aparición antes del primer
bicúspide.
Esto quiere decir que el canino
deciduo se exfoliará antes de que el
primer bicúspide haga su aparición,y
por lo tanto, el soporte mesial del Las siguientes son algunas
mantenedor de espacio se perderá, consideraciones generales que se
en el arco superior la secuencia de deben tener en cuenta antes de
erupción es diferente y el primer insertar mantenedores de espacio en
bicúspide aparece antes que el la dentición decidua:
canino permanente; en estos casos  Cuando los arcos deciduos
no habrá pérdida del soporte mesial son generosos en espacios
del aparato (figura 4-3). (espacios primates o espacios
fisiológicos) o cuando hay
 ausencia congénita de dientes  Pérdida de primeros molares
permanentes no es necesario deciduos superiores o
poner mantenedores de inferiores: cuando los incisivos
espacio, pues es deseable que laterales permanentes y los
esos espacios se cierren. primeros molares permanentes
 En los casos en los que se han hecho su erupción
presenta un apiñamiento completa, no se necesita poner
severo de los dientes un mantenedor de espacio, en
anteriores, en una cantidad caso de duda, hay que
similar a la amplitud de un ponerlo.
premolar, no es necesario  Pérdida prematura de los
poner mantenedores de segundos molares deciduos
espacio, pues, posiblemente, superiores o inferiores: es
estos casos deben ser necesario evaluar la erupción
orientados hacia un proce- de los segundos bicúspides y
dimiento de extracción seriada. los segundos molares
 Entre estas dos situaciones permanentes, si la erupción de
está aquella en la cual hay el los segundos moLares
suficiente espacio para permanentes se anticipa que
acomodar los dientes va a ser antes de la de los
permanentes, en estos casos segundos bicúspides, se debe
está indicado poner un insertar un mantenedor de
mantenedor de espacio. espacio; en caso contrario, se
 Las guías de tratamiento debe hacer un buen control
originadas en el estudio de deL espacio o, si existe duda,
crecimiento y desarrollo de colocar un mantenedor de
Burlington, Canadá 1996, espacio (figura 4-4,4-5 y 4-6).
indican las siguientes
situaciones en las cuales se Pérdida de la longitud de arco -
debe poner un mantenedor de recuperación del espacio. Rara vez
espacio: se presenta una pérdida de longitud
 Pérdida de incisivos deciduos: de arco en la dentición decidua,
no requiere mantenimiento de eventualmente y en presencia de
espacio si los caninos algunos hábitos orales se presenta
deciduos están en boca. una pérdida de espacio, que es
 Pérdida de caninos deciduos necesario corregir tempranamente, el
superiores o inferiores: se objetivo de estos procedimientos es
debe insertar un mantenedor recuperar La amplitud y el perímetro
de espacio bilateral. de arco perdidos con el objeto de
mejorar La erupción de Los dientes insertado adecuadamente, la forma
permanentes que no han hecho su más eficiente de 'recuperar' este
erupción. El espacio recuperado debe espacio es mediante el uso de un
mantenerse hasta que los dientes aparato de Hawley con aditamentos
permanentes estén en boca,[8] esta añadidos en mesial de los dientes
situación debe considerarse de que van a ser movidos y activarlos
manera especial la aparición de los para producir un movimiento de
dientes permanentes, especialmente inclinación distal de estos dientes,
los primeros molares permanentes, aunque esta terapia es efectiva, se
que tienen un componente anterior de encuentra la situación de cooperación
fuerzas. por parte del paciente, la cuaL debe
ser considerada previamente a la
Pérdida de la longitud de arco en el iniciación del tratamiento.
área de los incisivos.
Generalmente.se presenta como
resultado de la pérdida de un incisivo
central después de una lesión
traumática o caries dental, es
frecuente encontrar que los dientes
vecinos migran hacia la línea media,
viéndose una aparente pérdida de
longitud de arco; cuando se analiza la
situación en los modelos de estudio
se puede comprobar que las
dimensiones de la longitud de
arco,esto es,desde los molares hasta
Los incisivos, está intacta. Lo que
generalmente sucede en estos casos
es una inclinación de los dientes
vecinos como resultado del proceso
de cicatrización que atrae estos
dientes hacia la línea media.

Si en un paciente que presenta esta

situación se decide insertar un
mantenedor de espacio estético es
necesario, entonces recuperar esta
dimensión con el fin de que el
mantenedor de espacio pueda ser

Pérdida de la longitud del arco en
el área de los molares.
Generalmente no se presenta esta
situación en la dentición decidua
temprana pero, a medida que se
acerca la aparición de los molares
permanentes, estos, al no encontrar
una superficie distal que guíe su
erupción, lo harán en una posición
más mesial, generando así una
pérdida de La longitud del arco;
cuando esta longitud se encuentra
disminuida es necesario recuperarla a
Los niveles originales, previa
determinación, de ésta, mediante los
análisis de modelos y de dentición
mixta.
Son varios Los métodos usados para
corregir esta situación, y se pueden
dividir en aparatos fijos y removibles,
en general se prefieren los aparatos
fijos, que no requieren tanta
cooperación por parte del paciente.
Los siguientes aspectos deben ser
considerados antes de iniciar un
procedimiento de recuperación de
espacio (nota: estos son igualmente
válidos para el tratamiento en la
dentición mixta y temprana
permanente): necesidad de
alineamiento y espacio de los demás
dientes en la arcada, teniendo en
cuenta que es necesario evaLuar
todo el arco, no sólo el área en La
que hubo pérdida prematura,y La
relación entre Los dientes y La base
ósea, las relaciones transversales y
sagitales (para descartar posibles
mordidas cruzadas posteriores o
anteriores, así como maloclusiones
esqueléticas en sentido antero-
posterior), la relación vertical de las
bases óseas, la relación esquelética
de Las bases dentales con el cráneo
y el perfil de los tejidos blandos
(figura 4-7).
Los procedimientos diagnósticos
necesarios para establecer una base
informativa para los puntos men-
cionados incluyen: modelos de
estudio, radiografía panorámica y
cefálica, fotografías de frente y perfil
y, obviamente, el examen clínico, en
términos generales, los
procedimientos de recuperación de
espacio tendrán más éxito en
aquellos pacientes con una relación
esquelética clase i u ortognática en
los niños que presentan mordidas
abiertas, mordidas profundas,
problemas de relación clase ii o ni,
debido a relaciones dentales o
esqueléticas, es muy probable que La
pérdida de espacio no sea un simple
probLema dentoalveolar
Situaciones clínicas específicas
Las siguientes son consideraciones
que se deben tener en cuenta
siempre que se va a llevar a cabo un
procedimiento para el manejo de La
circunferencia del arco, ya sea
superior o inferior.
 ¿Cuál es el perfil del paciente?
 ¿Se ha presentado pérdida
prematura de dientes
deciduos?
 ¿En que estado de desarrollo
se encuentra la oclusión?
 ¿Existe alguna discrepancia
entre la circunferencia o
perímetro del arco y el tamaño
de Los dientes permanentes
sucedáneos?
a. El perfil del paciente es
importante para determinar el
patrón de crecimiento facial.
Cuando en la dentición mixta se
determine que el paciente está
presentando un perfil facial, con
un patrón de crecimiento
prognático o retrognático, es
necesario hacer la consulta con el
ortodoncista pero, de todas
maneras, el mantenimiento del
perímetro del arco debe ser una
prioridad en esta etapa, pues,
como se mencionó, esto facilitará
el tratamiento definitivo en la
dentición permanente; el
tratamiento de mantenimiento del
perímetro del arco es siempre
más exitoso en los casos de
pacientes con perfil ortognático.
b. ¿Se ha presentado pérdida
prematura de dientes
deciduos? Es necesario tener
en cuenta que, en general, se
pierde mayor longitud del arco
cuando hay pérdida prematura
de segundos molares deciduos
que de primeros molares, en
ningún caso está indicado
observar pasivamente la
oclusión, después de extraer o
después de que se pierda
prematuramente un molar
deciduo, generalmente, se
necesita un mantenedor de
espacio.
Si ya se ha perdido longitud del
arco se debe determinar la
magnitud de La pérdida (ver
 capítulo de diagnóstico,análisis de
dentición mixta) para establecer si
el tratamiento debe ser recuperar
o mantener la longitud del arco.
c. ¿Cuál es el estado de
desarrollo oclusal? en este
aspecto es necesario
considerar el patrón y La
secuencia de erupción de los
molares permanentes,
generalmente, las mayores
pérdidas de espacio se
producen durante La erupción
de Los molares y se
disminuyen después de que
han aparecido en la boca
(figura 4-8).
d. ¿Existe alguna discrepancia
entre el tamaño de los dientes
y el espacio disponible? Esto
se determina mediante alguno
de los análisis de espacio
(ver capítulo de diagnostico)
Pérdida de longitud de arco en el
área de los segundos molares
Generalmente esta es una situación
que se presenta con más frecuencia
en el arco mandibular,debido a que el
patrón de erupción del primer molar
inferior permanente es en sentido
mesial y lingual mientras que el
patrón del primer molar superior es
distal y bucal, y luego se vuelve
mesial; cuando no se han tomado
medidas tendientes a mantener el
espacio el molar permanente hará su
aparición en una posición más mesial
y será necesario moverlos en
dirección distal, para que lleguen a
una oclusión normal (movimientos de
inclinación); en estos casos es
imperativo recuperar el espacio para
asegurar una adecuada relación
oclusal de los molares permanentes.
Se hace necesario insistir en el hecho
de que las medidas tendientes a
recuperar el espacio tienen mayor
aplicación cuando se trata de una
maloclusión clase I esquelética, pues
en los demás tipos de maloclusiones
esqueléticas es necesario tener en
cuenta otro tipo de consideraciones,
especialmente las que definirán el
futuro del tratamiento, se debe
recordar que se está tratando una
dentición decidua, en otras palabras,
estas maloclusiones generalmente
requieren tratamientos adicionales a
La simple recuperación de la Longitud
de arco.
Las radiografías y los modelos son de
gran ayuda para determinar las
necesidades de espacio y para el
análisis de la alineación dental, en
estas ayudas diagnósticas es
imperativo diagnosticar sí el
movimiento de Los molares hacia padres y pacientes; el inconveniente
mesial fue en sentido corporal o sí es, que presenta la aparatología fija,
simplemente, un movimiento de además de la cooperación, estriba en
inclinación; esto es necesario tenerlo el poco o ningún anclaje que
en cuenta,ya que los movimientos presentan los dientes deciduos,
ortodóncicos de inclinación son más queda entonces como recurso el uso
fáciles de manejar y dirigir que los de aparatoLogía removible muco-
movimientos corporales.es necesario, dentosopor- tada la que ofrece unas
además, considerar que a medida mejores posibilidades de anclaje
que se mueven los molares en pero, igualmente requiere una
dirección distal es necesario controlar excelente cooperación por parte de
radiográficamente la posición del padres y pacientes. Uno de Los
segundo molar permanente, para aparatos más comúnmente usados
verificar que no se esté produciendo es denominado silla de montar
una impactación del mismo. dividida; este es muco-
En términos generales, se acepta que dentosoportado (figura 4-10).
cuando la pérdida de espacio es I
mayor a seis milímetros, especial-
mente en el arco inferior, se debe
considerar la posibilidad de llevar a
cabo un procedimiento de extracción
seriada, en lugar de tratar de
recuperar el espacio, otras
condiciones que se deben cumplir
antes de iniciar un proceso de
recuperación de espacio son: Las
líneas medias deben coincidir y La
relación molar en el lado no afectado
debe ser de clase I (figura 4-9).

Los aparatos recuperadores de

espacio se clasifican en:
a. Fijos.
b. Removibles.

En la dentición decidua el uso de

aparatología fija o removible se ve
enfrentado a la cooperación de
 Hábitos orales en La dentición
decidua
Se puede definir un hábito oral como
un patrón de comportamiento
repetitivo e inconsciente que se
adquiere por repetición frecuente,
aunque esta es una definición simple,
es lo bastante clara como para
explicar los fenómenos que se
presentan como resultado de estas
acciones repetitivas e inconscientes;
existe controversia al respecto de su
origen y, por supuesto, de su
tratamiento, para algunos autores
todos los hábitos orales son
indeseables y se deben corregir tan
pronto como sean diagnosticados
(escuela antigua); para otros se
consideran como parte normal del
desarrollo de un aparato
estomatognático en desarrollo
(escuela moderna), los hábitos
anormales pueden interferir con el
crecimiento facial normal (teoría de la
anatomía funcional).
Existe una relación entre el desarrollo
fisiológico de la cavidad oral y la
naturaleza, la aparición y la duración
de los hábitos orales, ellos aparecen
como reflejo e instinto vistos
generalmente, en La infancia
temprana o como un comportamiento
controlado y compLejo que aparece
más tarde en la vida; a mayor tiempo
Figura 4-10. A. Silla de montar dividida combinada con tornillo
de expansión. B. Aparatología fija (coil spring abierto). C. Arco de duración del hábito más difícil será
lingual con ansas para distaUzar molares inferiores. D. El diente
como mantenedor de espacio natural, nótese la diferencia de
romperlo y más graves sus efectos en
diámetro mesiodistal entre el segundo molar deciduo y el
segundo bicúspide, lo que representa la mayor contribución al
la dentición.
espacio diferencial o Lee-Way. E. Aparatología removible, con
tornillo de expansión, usada como recuperador de espacio; este
Una clasificación simple de Los
tipo de aparato debe ser activado dos veces por semana, hasta
obtener el espacio deseado.
hábitos orales los divide en hábitos
compulsivos y hábitos no
compulsivos, los no compulsivos son
aquellos que se eliminan o se pierden
a lo largo del proceso de maduración
natural, no están tan involucrados en
el comportamiento del niño y se
pueden cambiar como respuesta al
perfil psicológico del niño;
generalmente se resuelven sin ningún
tipo de terapia a medida que el niño
crece y no generan efectos dañinos
en la dentición. Los hábitos
compulsivos, por otro lado, están
fijados en el patrón de
comportamiento del niño, genera
maloclusiones como resultado de la
persistencia del mismo, generalmente
refleja una dependencia psicológica
hacia cierto tipo de comportamiento y
está algunas veces asociado con
inseguridad, miedos y dificultades en
el desarrollo emocional.
Otra clasificación de Los hábitos
establece que ellos se pueden dividir
en hábitos vacíos o en hábitos
significativos, los vacíos son aquellos
que no están asociados con ningún
problema psicológico subyacente y
los significativos son los que tienen
una raíz sicológica.
Una clasificación adicional sugiere
que se pueden dividir en hábitos de
presión, de no presión y de mordida,
los hábitos de presión incluyen los
hábitos de succión digital, succión de
labio y patrón de protrusión infantil,
mientras que los hábitos de no
presión son aquellos que no aplican
una fuerza directa en los dientes o en
sus estructuras de soporte, por
ejemplo, la respiración oral; por
último, los hábitos de mordida que
incluyen el hábito de morder lápiz,
uña, labio, entre otros.
Otra clasificación de los hábitos
orales está relacionada más con el
tipo de hábito, como tal, y es como
sigue:
 Hábitos de succión (succión
digital, entretenedor).
 Hábitos de labio, los cuales de
cierta manera son también
hábitos de succión.
 Deglución infantil.
 Respiración oral.
 Bruxismo.
Esta clasificación permite enfocar los
hábitos desde el punto de vista del
tratamiento y de las posibles conse-
cuencias en La dentición, para mayor
comprensión del lector se usará esta
última clasificación.
Hábitos de succión
Esta es la sensación más
desarrollada durante la infancia pues
ayuda con la nutrición a la vez que da
una sensación de placer, de
seguridad y de euforia, las
consideraciones generales que se
deben tener en cuenta para el
tratamiento de Los hábitos son: si un
hábito que produce cambios dentales
no se elimina antes de la aparición de
los incisivos permanentes, estos se
verán afectados.
Si el hábito se elimina en la dentición
mixta los cambios adversos
regresarán naturalmente, los cambios
oro-faciales que producen los hábitos
de succión están determinados por la
intensidad, la frecuencia y la
duración, siendo este último factor el
más crítico en el movimiento dental;
la evidencia clínica y experimental
demuestra que sólo son necesarias
entre cuatro y seis horas diarias de
succión para producir un movimiento
dental no deseado.
Cuando se decide hacer un
tratamiento para modificar un
comportamiento relacionado con el
hábito de succión digital se deben
tener en cuenta los siguientes
aspectos: la racionalidad de los
procedimientos, la presencia de
maloclusión y la cooperación del
paciente.
La racionalidad de los procedimientos
se refiere al estado de desarrollo
emocional del paciente, al daño
orofacial que se haya producido, a los
factores contribuyentes y al tipo de
intervención que se va a hacer.
La succión digital es el más común de
los hábitos orales; se considera como
una actividad normal hasta la edad de
dos o tres años y, en la gran mayoría
de Los casos, desaparece en forma
natural, alrededor de los tres años de
edad. Cuando el hábito persiste
después de esta edad se verán unos
efectos clínicos (maloclusión) que
están relacionados con La posición
del dedo, La posición de la mandíbula
durante La succión, La fuerza de
contracción muscuLar, el patrón
esquelético facial y Los ya
mencionados intensidad, frecuencia y
duración. Desde el punto de vista
clínico es fácil reconocer el paciente
chupador de dedo pues generalmente
se verá que tiene unas uñas
extremadamente limpias, Los dedos
con callosidades, rojos y arrugados.
Efectos clínicos del hábito de
succión prolongada. Durante los
primeros tres años de edad los daños
están confi
nados principalmente al segmento
anterior y se traducen en una mordida
abierta anterior, si el hábito persiste
más allá de esta edad se producen
daños que afectan los incisivos
permanentes, además, se aumenta la
incompetencia labial y se puede
originar un hábito adicional, pues el
labio inferior tiene tendencia a
posicionarse por detrás de los
incisivos superiores (figura 4-11 y 4-
12).
Figura 4-11. A. Incompetencia labial. B. hábito de labio,
en estos casos es necesario determinar si la posición de
los labios está relacionada con el hábito de succión
digital o si hay otros factores involucrados (respiración
oral).
Otros efectos clínicos asociados con
este hábito son: disminución del
ángulo interincisal, aumento de La
sobre mordida horizontal,disminución
de la sobre mordida vertical, aumento
de La mordida cruzada posterior,
aumento de la maloclusión clase n y,
en La dentición decidua, reabsorción
atípica de Las raíces de Los incisivos
deciduos.
En el arco inferior también se
presentan alteraciones relacionadas
con este hábito tales como:
inclinación lingual de los incisivos
inferiores, aumento de La distancia
intermolar, posicionamiento distal del
punto B.
El posible mecanismo por medio del
cual se generan estas alteraciones se
puede explicar por el hecho de que el
dedo pulgar impide la erupción pasiva
de Los incisivos superiores, al mismo
tiempo, la lengua baja y los músculos
orbicularis oris y el buccinador
ejercen presión en las superficies
bucales originando de esta forma una
mordida cruzada posterior.
Tratamiento del hábito de succión
digital
Con el objeto de disminuir los efectos
de los hábitos de succión, es
conveniente iniciar el tratamiento
entre los tres y los cuatro años de
edad, los tratamientos pueden incluir
terapias de refuerzo positivo,
substancias con sabor amargo,
manejo de La ansiedad y el estrés,
aparatología de recordatorio (intraoral
o extraoral); algunas escuelas de
manejo del hábito sugieren iniciar la
terapia alrededor de los seis años de
edad,sin embargo no existe consenso
en cuanto a la edad de inicio del
tratamiento, simplemente se sugiere
iniciar la terapia antes de la aparición
de Los incisivos permanentes y
cuando el paciente esté en
condiciones de cooperar y realmente
quiera dejar el hábito (figura 4-13).

Terapia de recordatorios. Este tipo

de terapia es adecuaba para
aqueLLos pacientes que realmente
quieren dejar si hábito pero necesitan
ayuda, es importante tener en cuenta
que el recordatorio debe ser neutro,
es decir, que el oaciente no lo
considere como un castigo; puede
conside- -arse como un recordatorio
el uso de una banda adhesiva en el Figura 4-13. Terapia de recordatorios no punitivos.
Requieren de cooperación por parte del paciente.
dedo, una manicura profesional, o
cualquier otro elemento que sirva Una variación a la terapia de
para ese propósito (tabla 4-1). recordatorio es aquella que usa la
'buena voluntad' del paciente para
Llevar un calendario en el cual apunta
en una carta de registro, las veces
que ha chupado dedo y Las veces
que no, esto con el fin de que el
paciente pueda evaluar el mismo su
progreso.
TERAPIA DE RECORDATORIOS
Carta de registro
Otra variación a este tipo de terapia
consiste en La celebración de un
contrato' entre padres y niño
consistente en un premio a medida
que va eLiminando el hábito, no se
debe dar un regalo extravagante; en
cierto modo es una especie de
soborno para cambiar un hábito
indeseable.

Terapia con aparatología. Sólo debe

usarse cuando han fracasado las
terapias más simples y se debe
presentar como un recordatorio
permanente, no como un castigo,
algunos de estos aparatos pueden
alterar La masticación, la fonética y el
sueño, su uso debe ser mínimo por
seis meses y su instalación se debe
hacer entre Los cuatro y los seis
años; algunos de Los aparatos más
conocidos son las rejillas intraorales
(figura 4-14).

Otros tipos de aparatología son los

llamados aparato de Kentucky o
Bluegrass desarrollado por el Dr.
John Mink de la Universidad de
Kentucky, este tipo de tratamiento
está enfocado a cambiarle el hábito al
paciente,se deben dar instrucciones
en el sentido de que el niño juegue
con el rodillo plástico en el paladar en
lugar de chuparse el dedo; en cierta
forma esta es una terapia de
distracción contingente que cambia
una actividad por otra.
El éxito con los diferentes tipos de
aparatología, obviamente, dependerá
de un buen diagnóstico, un adecuado
plan de tratamiento y de la
cooperación por parte del paciente.
En un estudio llevado a cabo en la
Universidad del Valle de Colombia.se
instalaron rejillas en 75 pacientes
entre las edades de cuatro a diez
años, los resultados demostraron que
63 pacientes (84%) descontinuaron el
hábito en el primer mes después de
haber sido instalada la rejilla.
Un estudio similar hecho en La
Universidad de Kentucky demostró
que en pacientes entre las edades de
cuatro a veinte años, el aparato
Bluegrass® fue efectivo en el
tratamiento del hábito de succión
digital; en su estudio los autores
encontraron que el 93% de la
muestra total de 41 pacientes,
descontinuaron el hábito en un
tiempo total promedio de doce meses
y tres semanas.
Hábitos de labio
Todos los hábitos que invoLucran la
manipulación de los labios y las
estructuras periorales se denominan
hábitos de labio, tradicionalmente se
ha sostenido que los hábitos de
succión de labio y de morder labio no
originan maloclusión, pero si pueden
mantenerla, sin embargo, algunos
autores como Yamaguchi,
consideran que las fuerzas inestables
inducidas por una postura anormal
están correlacionadas con
maloclusiones tales como la mordida
abierta anterior, protrusión de dientes
anteriores superiores, mordidas
cruzadas posteriores y asimetría
facial.
La forma más común de hábito de
labio es La que se presenta cuando el
labio inferior queda atrapado por
detrás de los incisivos superiores,
esto genera una fuerza lingual en los
incisivos inferiores y una fuerza labial
en Los incisivos superiores
produciendo lingualización de Los
primeros y protrusión de Los
segundos y el resultante aumento de
la sobremordida horizontal; en
algunos pacientes este hábito se
presenta como consecuencia de una
mordida abierta anterior que puede
haber sido producida por una hábito
de succión digital previo y es así
como un hábito, aunque ya corregido,
puede conducir a otro hábito.
Algunas de Las secuelas del hábito
de labio incluyen: perpetuación de
una mordida abierta, aumento de la
sobremordida horizontal, Labios
secos y, a veces, inflamados y
úlceras labiales; como con la mayoría
de los hábitos, el tratamiento debe
estar determinado por la capacidad
del paciente para cooperar y por la
maloclusión presente, cuando el niño
tiene una relación esquelética clase i
y un sobre- mordida horizontal
aumentada originado en la protrusión
de los incisivos, el odontólogo puede
regresar estos a su posición original
mediante un aparato fijo o removióle,
sin embargo, si la relación
esquelética es de clase n se requiere
un tratamiento más compLejo
orientado posiblemente a una
corrección de dicha maloclusión
esquelética, mediante la ortopedia
funcional, son varias las terapias
recomendadas para el tratamiento de
este hábito, una de las más
conocidas es la que involucra el uso
de La bompereta labial (figura 4-15).
Figura 4-15. Bompereta labial para el tratamiento del
hábito de succión de labio.
Este aparato está diseñado para
alejar el labio inferior de las
superficies Linguales de Los incisivos
superiores, al mismo tiempo que evita
que este haga presión en Los incisi-
vos inferiores permitiendo una mayor
acción de la Lengua empujando
labialmente estos dientes,
adicionalmente, el aparato ejerce una
fuerza distal en Los molares y
consigue un aumento en la longitud y
la circunferencia del arco.
Otra terapia que ha sido presentada
recientemente consiste en La
cementación de botones ortodóncicos
en la superficie lingual de los incisivos
superiores, Los cuajes actúan como
un recordatorio permanente cuando
se posiciona el labio inferior en la
superficie Lingual de Los superiores
(figura 4-16).
Figura 4-16. Botones linguales para el tratamiento de
hábito de labio.
También, ha sido usada y evaluada la
pantalla oral (figura 4-17) como
alternativa de tratamiento para los
hábitos de succión de Labio y de
respiración oral.
Figura 4-17. Tipos de pantalla oral para el hábito de succión de
labio.
Una terapia adicional para el
tratamiento del hábito de succión de
labio lo constituye Le terapia
oromiofacial la cual enfoca el
tratamiento del hábito, mediante una
serie de ejercicios orientados a
fortalecer la musculatura peñoral sin
el uso de aparatología, algunos de
Los proponentes de esta técnica
sostienen que al mejorar la
musculatura se corrigen los efectos
producidos por el hábito
(maloclusión); esta terapia no ha
estado exenta de controversias y
hasta el
presente no se encuentra en las
guías de tratamiento de Las
organizaciones profesionales, aunque
se reconoce que pueda tener un valor
como terapia adjunta a la
aparatología.
Deglución infantil
Algunos estudios han demostrado
que el patrón de deglución infantil
juega un papel importante en la
etiología de la mordida abierta
anterior y en su recidiva, después de
ser tratada, sin embargo, existe
controversia acerca de si esto se
puede considerar un verdadero hábito
que cumpla con la definición
propuesta; básicamente, se describen
tres patrones de deglución: visceral,
somático e inconstante. Deglución
visceral es aquella que está presente
al nacer, se conoce, también, como
deglución infantil, y se caracteriza por
un movimiento hacia delante de la
punta de la lengua, este tipo de
deglución puede persistir hasta el
cuarto año de vida, pero después de
esta edad se considera como
anormal,ya que puede estar
involucrada en La etiología de ciertas
maloclusiones; normalmente, el
patrón infantil de deglución cambia
gradualmente hacia el patrón
somático o maduro de deglución, esta
no origina presión por parte de la
punta de la lengua en los dientes,
sino en la papila incisiva.
EL patrón de deglución inconstante
es el que se presenta en el período
de transición entre la deglución in-
fantil y la deglución somática o
madura, a medida que se presenta la
transición de dentición decidua a
mixta la lengua empieza a protruir en
la apertura dejada por la exfoliación
de los incisivos deciduos, pero, a
medida que aparecen los
permanentes, esta protrusión
desaparece.
El patrón de deglución infantil se
clasifica como simple o complejo,
simple es aquel patrón en el que los
dientes están juntos en el momento
de la deglución, pero la lengua
protruye hacia adelante,
generalmente está asociado con un
hábito previo de succión digital; por el
contrario, el complejo se define como
una protrusión de la Lengua con los
dientes aparte durante La deglución;
generalmente se asocia con
enfermedades respiratorias crónicas
y respiración oral.
Las características clínicas del patrón
de deglución simple incluyen:
 Aumento de la altura facial
anterior inferior.
  Labios incompetentes.
 Dificultades con ciertos
fonemas, distorsiones
sibilantes.
 Mordida abierta anterior.
 Mordida cruzada posterior.
 Aumento del sobremordida
horizontal, protrusión incisivos
superiores, presencia de
diastemas.
 Posible inclinación lingual de
incisivos inferiores
dependiendo del tipo de
protrusión de lengua.
 AL tragar, la Lengua es
empujada hacia adelante para
obtener un selle Labial; en
posición de descanso la
lengua está más abajo.
EL patrón de deglución infantil
complejo presenta algunas de las
siguientes características:
 Protrusión de los dientes
anteriores.
 Se caracteriza por tener los
dientes aparte durante la
deglución.
 La mordida abierta anterior no
siempre está presente o es
difícil de ver.
 No hay constricción del
músculo temporal durante la
deglución.
 Generalmente se ve
contracción muscular
combinada de los múscuLos
mentalis, labial y facial.
 Mala intercuspidación dentaria.
 Mordida abierta posterior, en
los casos de protrusión
posterior de lengua.
 Mordida cruzada posterior.
Algunas consideraciones generales
que se deben tener presentes en el
tratamiento del hábito de protrusión
de lengua son:
 La edad: en general, la
protrusión de Lengua se co-
rrige espontáneamente a la
edad de ocho años
aproximadamente, debido a la
maduración de la musculatura.
 Presencia o ausencia de otras
manifestaciones asociadas: no
se recomienda hacer ningún
tratamiento cuando no hay
maloclusión o dificultades de
lenguaje asociadas, en otras
palabras, la protrusión de
lengua no necesariamente es
una patología.
 Protrusión lingualcon
maloclusión,pero sin
dificultades fonéticas: se debe
corregir la maloclusión.
 Dificultades fonéticas con
hábito de protrusión de lengua:
está indicada la terapia de
lenguaje.
 Tratamiento de hábitos
asociados: si existe un hábito
asociado, como por ejemplo,
succión digital éste debe
tratarse primero, lo mismo que
 Las secuelas del hábito, como Es también importante, en estos
por ejemplo la mordida abierta casos, buscar La inter- consulta con
anterior. el foniatra, con el objeto de establecer
una terapia orientada a fortalecer la
En general, y al contrario de la musculatura perioral y volver a
protrusión simple, el tratamiento de entrenar La Lengua, para que asuma
este tipo de protrusión Lingual es más una función normal; existe
complejo y con mayor tendencia a La controversia acerca de si estas dos
recidiva, además, siempre se terapias se pueden Llevar a cabo
requiere un equilibrio de oclusión al concomitantemente o si se deben
finalizar el tratamiento, con respecto hacer por separado, algunos
al tratamiento se han propuesto ejercicios sencillos que el paciente
diferentes terapias que varían desde puede hacer en su casa consisten en:
el entrenamiento por parte del  Ubicar la lengua en La ruga
especialista en foniatría, hasta los palatina durante cinco minutos
ejercicios con entrenamiento mientras sostiene un elástico
oromiofacial y aparatología para de ortodoncia.
reentrenar la Lengua; como en  Hacer ejercicios tales como
algunos casos se presenta este silbar, contar desde 60 hasta
hábito de manera concomitante con 69, varias veces.
el hábito de succión digital, la  Hacer enjuagatorios o bostezar
aparatología estaría orientada a con el fin de fortalecer la
manejar ambos hábitos (figuras 4-18 musculatura.
y 4-19).
Respiración oral
Existe una gran controversia acerca
de si se puede Llamar a la respiración
oral un hábito o si se trata de una
condición asociada con patologías
respiratorias, que hacen que los
Figura 4-18. Protrusión de lengua, nótese la presencia de pacientes respiren por la boca,
mordida abierta anterior y la protrusión de los incisivos
superiores. además el diagnóstico de esta
condición no siempre está al alcance
del odontólogo y, generalmente, es
aconsejable hacer la interconsulta
médica especializada
correspondiente para tener el
Figura 4-19. Rejilla para hábito de lengua que sirve, a la vez,
como recordatorio permanente para el hábito de succión digital, diagnóstico definitivo.
nótese la similitud de los efectos de hábito de lengua y el hábito
de succión digital.
La etiología de la respiración oral es
variada, algunos de los factores
asociados son: obstrucción nasal,
desviación del septum nasal, rinitis
alérgica, pólipos nasales, adenoides
agrandadas, inflamación crónica de la
mucosa nasal, labio superior,
síndrome de apnea del sueño,
hábitos previos (por ejemplo succión
digital) que facilitan un patrón
anatómico que impida un adecuado
selle labial.
Las características morfológicas de
los pacientes con respiración oral y
que afectan el complejo cráneo facial
incluyen: altura facial aumentada,
aumento en el plano del ángulo de La
mandíbula, retrognatismo mandibular
y maxilar, incompetencia labial, cara
inexpresiva, paladar ojival y arco
superior triangular, protrusión de
incisivos superiores, mordida cruzada
posterior, mordida abierta anterior,
irritación gingival en el área de Los
incisivos superiores, hipertrofia
gingival y una alta asociación con oti-
tis media, se observa la presencia de
ojeras, cara inexpresiva, edema de
párpado superior y halitosis (figura 4-
20).
El tratamiento del hábito de
respiración oral debe estar orientado
en primera instancia a la eliminación
de la causa, generalmente por parte
del otorrinolaringólogo y
a un tratamiento sintomático; Las
terapias recomendadas para el
tratamiento de este hábito incluyen:
ejercicio físico, ejercicios de labios,
terapia con el foniatra y pantallas
orales, se trata pues de un enfoque
multidisciplinario en el que intervienen
el médico, el odontólogo y el foniatra
(figura 4-21).
Bruxismo
El bruxismo se define como un
apretamiento o rechinamiento no
funcional de los dientes, es un hábito
destructivo que origina un desgaste
de Los dientes y, aunque la
investigación en este campo es
exhaustiva, su etiología sigue siendo
desconocida; la prevalencia del
hábito varía entre el 7% al 15% y es
más frecuente en las niñas, entre las
etiologías postuladas están: oclusión
traumática, estrés sicológico y
desórdenes del sistema nervioso
central, alergias respiratorias y, en
muchos casos, una combinación de
estos factores.
Un estudio publicado en 2008 y en el
que se compararon dos grupos de
niños con y sin bruxismo concluyó
que el grupo de pacientes que
presentaban bruxismo y otros hábitos
asociados también presentaban, al
mismo tiempo,obstrucción nasal.
La Asociación de Bruxismo, una
asociación privada cuyo objetivo es
proporcionar información y ayuda a
los pacientes que sufren de bruxismo,
en su boletín electrónico reporta que
los niños con bruxismo tienen mayor
tendencia a la hiperactividad y a la
ansiedad y que, además, muestran
una fuerte asociación con el síndrome
de déficit de atención, Los episodios
de bruxismo duran,
aproximadamente, cuatro segundos y
se presentan aproximadamente, seis
veces cada hora; generalmente se
presentan en grupos de episodios y la
mayoría suceden durante el estado 2
y REM del sueño; no es posible
determinar si los episodios de
bruxismo desencadenan los procesos
de déficit de atención o si estos
últimos desencadenan el bruxismo
pero si se sabe que el sueño
fragmentado, no de reposo, puede
conducir a episodios de déficit de
atención o a problemas de
comportamiento.
Algunos de los efectos del bruxismo
son los siguientes:
a. Dolor de cabeza. Los
pacientes que sufren de
bruxismo sufren de dolor de
cabeza tres veces más que los
pacientes que no tienen
bruxismo.
b. Dolor facial.
c. Dolor de oído.
d. Limitación en la apertura de La
boca.
e. Desgaste dentario.
f. Disturbios del sueño.
g. Dolor en la articulación
temporomandibular (figura 4-
22).
Algunos de estos efectos son
transitorios mientras permanezca la
condición, otros, como por ejemplo el
desgaste dentario, son permanentes.
Generalmente, el diagnóstico de
bruxismo se hace basado en La
historia relatada por los padres,
quienes reportan el ruido producido
por el niño durante el sueño y se
corrobora con el examen clínico que
muestra desgaste dentario,
principalmente, en el área de caninos
y molares deciduos; la historia
médica generalmente reporta
antecedentes de trastornos
respiratorios (asma, rinitis alérgica),
las pruebas de laboratorio muestran
que los pacientes que presentan este
hábito tienen niveles urinarios más
altos de catecolaminas (adrenalina,
nor-adrenalina y dopamina) que los
pacientes sin el hábito.
Tratamiento
Los diferentes tipos de tratamiento
que han sido descritos incluyen la
terapia y asesoría sicológica, el
equilibrio de los trastornos oclusales,
las placas blandas, restauraciones
dentarias con el objeto de reconstruir
la estructura dentaria perdida,
medicamentos prescritos con el
objeto de disminuir la ansiedad y el
estrés y, la terapia respiratoria o la
consulta con el otorrinolaringólogo,
pues se conoce la gran asociación
que existe entre desórdenes
respiratorios y bruxismo.
En una revisión sistemática del
tratamiento del bruxismo en niños
publicada por Restrepo y su grupo de
investigación en el año 2009,
encontraron que no existe un
consenso, basado en la investigación
científica, acerca del tratamiento de
esta condición y básicamente se
debe tratar la sintomatología más no
la condición como tal.
Algunas recomendaciones generales
acerca del tratamiento de esta
entidad son:
a. Acostumbrar al niño a un
ambiente tranquilo una hora
antes de acostarse.
b. Buscar que tenga actividades
sedentarias antes de acostarse
(leer, dibujar).
c. Buscar un ambiente sereno y
silencioso a la hora de
acostarse, evitar la televisión y
los programas violentos.
d. Buscar que la hora de la
acostada sea siempre La
misma.
e. Aplicar compresas de agua
tibia en el área de los
músculos maseteros durante
cinco minutos antes de
acostarse.
f. Una placa blanda, a modo de
protector deportivo, para evitar
mayor desgaste de las
estructuras dentarias.
Aunque estas recomendaciones no
están basadas en la evidencia
científica, si son recomendadas por
algunos autores como medidas
paliativas.
Desde el punto de vista sistémico es
importante mencionar el estudio
Shabikaei y colaboradores quienes
evaluaron el efecto de la droga
Trazodona en el bruxismo nocturno,
en niños entre Los seis y los diez y
ocho años de edad, la Trazodona es
una droga ampliamente conocida y
usada para el tratamiento del
insomnio; es un inhibidor de la
absorción de la serotonina que puede
mejorar la tercera y cuarta fase del
sueño en el estado no REM.
Los resultados mostraron que en el
grupo de 28 pacientes se presentó Figura 4-22. A. Facetas de desgaste en la dentición decidua. B.
Mordida profunda que favorece el bruxismo. C. Mordida borde a
una reducción significativa en el bru- borde con desgastes excesivos en caninos y molares.

xismo y en el dolor asociado con

Mordidas cruzadas anteriores y
éste. Se presentaron algunos efectos
posteriores Mordida cruzada
secundarios como mareo, náusea y
anterior
boca seca, pero fueron efectos
Se define la mordida cruzada anterior
transitorios; como este fue un estudio
como La posición Lingual de un o
en el que no se evaluó un grupo
más incisivos superiores con respecto
control, es recomendable hacer
a los incisivos inferiores, existe muy
estudios clínicos controlados para
poca Literatura acerca del tratamiento
poder evaluar la verdadera
de esta maloclusión en la dentición
efectividad del medicamento.
decidua o mixta temprana; este tipo
de maloclusión, sin importar si la
etiología es dental o esquelética, se
debe tratar tempranamente con el fin
de evitar un posible desarrollo de una
maloclusión clase m, no siempre el
tratamiento temprano evitará un
futuro tratamiento ortodóncico, pero si
se facilitará dicho tratamiento al evitar
consecuencias más graves.
En cuanto a la etiología de la mordida
cruzada anterior, esta se puede
dividir en dental, esquelética y
funcional.
Las mordidas cruzadas anteriores de
origen dental pueden tener su origen
en lesiones traumáticas de Los
dientes que desplazan Los dientes
anteriores superiores en una
dirección Lingual o en una retención
prolongada del incisivo deciduo, que
genera una deñexión del incisivo
superior permanente en dirección
lingual, otras posibles etiologías son
los dientes supernumerarios, el hábito
de morderse el labio superior,
pacientes con labio y paladar hendido
y longitud de arco inadecuada.
En cuanto a la etiología de origen
esquelético están: alteraciones
genéticas, debidas a un insuficiente
crecimiento del maxiLar superior;
crecimiento anormal de la mandíbula
o combinación de ambos; en estos
casos es necesario establecer,
tempranamente este diagnóstico,
pues el tratamiento generalmente
involucrará varias especialidades y es
un proceso a largo plazo.
Las mordidas cruzadas anteriores
funcionales se pueden originar en
hábitos posturales que ubican la
mandíbula en una posición más
anterior y eventualmente, esta nueva
posición conduce a una mordida
cruzada anterior; esto es lo que se
conoce con el nombre de pseudo cla-
se ni, la prevalencia de la mordida
cruzada anterior, es
aproximadamente, 4% a 5%,y se
hace más evidente en la dentición
mixta temprana.
El tratamiento de la mordida cruzada
anterior está
basado en la etiología del problema,
esto es, eliminar los factores
etiológicos, cuando se trata de una
mordida cruzada dental en algunos
casos es posible corregir la situación,
eliminando Los puntos prematuros o
haciendo la extracción de Los dientes
supernumerarios, si fuere el caso, o
corrigiendo el hábito, si existe;
cuando se diagnostica la mordida
cruzada como de origen esquelético,
el tratamiento estaría orientado a
promover una adecuada relación
maxilar-mandíbula y a un adecuado
equilibrio oclusal, teniendo en cuenta
que el tratamiento futuro,
posiblemente, involucrará tratamiento
correctivo de ortodoncia y cirugía
ortognática.
Es importante, además, hacer la
corrección tan pronto como se
diagnostique pues esto evita también
el agravamiento del daño periodontal
en los incisivos inferiores, los cuales,
por estar en una posición más
vestibular, tienden a presentar
recesión gingivaL que se muestra
clínicamente como una corona más
larga.136 71
Las posibilidades de tratamiento de
esta maloclusión están Limitadas por
el aspecto de la cooperación del pa-
ciente, que generalmente es un niño
menor de cinco años, por lo que la
aparatología removible,
posiblemente,no sea La indicada, así
sea muy eficiente en cuanto la
posibilidad de mover Los dientes.
La literatura reporta dos formas
básicas de tratamiento para la
mordida cruzada anterior dental en la
dentición decidua:
a. Plano inclinado anterior: este
tipo de aparatología usa como
anclaje el arco inferior,
 especialmente los seis dientes
anteroinferiores en los cuales
se cementa el plano inclinado
de acrílico, una desventaja que
presenta esta terapia consiste
en la dificultad para una buena
higiene oraly dificultad
masticatoria;como ventaja, se
presenta el hecho de que el
tratamiento se hace en muy
poco tiempo, una a dos
semanas, cuando se trata de
una verdadera mordida
cruzada dental.
b. Una variación a este
tratamiento consiste en la
elaboración de resinas, a
modo de plano inclinado, en
Los anteriores inferiores o,
cuando se trata de la mordida
cruzada de un solo diente, la
cementación de una corona de
acero invertida que cumpliría
La misma función (figura 4-23).
El tratamiento con plano inclinado es,
generalmente, eficaz y de corta
duración,aproximadamente quince
días,una vez se ha corregido la
mordida cruzada la oclusión normal
fisiológica sirve de retención al diente,
es necesario recordar que este tipo
de tratamiento está indicado para las
mordidas cruzadas dentales que no
involucren más de dos dientes;
cuando la mordida cruzada invoLucra
todo el segmento anterior es
indispensable evaluar la posibilidad
de que se trate de un problema
esquelético y no dental, lo que
requiere un enfoque terapéutico
diferente.
Mordida cruzada posterior
La mordida cruzada posterior es una
maloclusión en el plano transversal,
en ella se encuentran alteraciones en
la alineación correcta de las cúspides
bucales de premolares y molares
superiores con las fosas de sus
dientes antagonistas; una variación a
la mordida cruzada posterior la
constituye la mordida cruzada bucal,
llamada por Brodie, la clase IV (figura
4-24).
Mordida cruzada posterior en la
dentición decidua
La prevalencia de esta condición
varía entre el 7 y el 23%,
dependiendo de la muestra
estudiada, de acuerdo con Thilander
(1984) y Kurol (1992) el 80% de las
mordidas cruzadas posteriores son
unilaterales y están asociadas con
desviaciones funcionales de la
mandíbula.
Figura 4-23. Plano inclinado anterior.
Figura 4-24. Mordida cruzada posterior en la dentición decidua.
En cuanto a la etiología, han sido
identificados los siguientes factores
etiológicos:
 Genética.
 Factores ambientales (hábitos
orales).
 Deficiencia maxilar íatrogénica
(corrección de paladar
hendido).
 Crecimiento asimétrico del
maxilar o de la mandíbula.
 Discrepancia en la amplitud de
la base maxilar a mandíbula.
 Pérdida prematura o retención
prolongada de dientes
deciduos.
 Anomalías en la secuencia de
la erupción.
 Función anormal de la ATM.
 Contactos prematuros en el
área de Los caninos (mordida
cruzada funcional).
Las mordidas cruzadas posteriores
pueden clasificarse como: dentales,
esqueléticas y funcionales, esta
clasificación ha sido aceptada por la
mayoría de los autores y, desde el
punto de vista terapéutico, permite
determinar el tratamiento que se va a
instaurar.
Mordida cruzada dental. Es aquella
en la cual sólo existe una inclinación
dentaria, sin compromiso del hueso
alveolar ni desviación de la línea
media.
Mordida cruzada funcional. Es
aquella que resulta de un ajuste
neuromuscular a una interferencia
dental, es similar a La anterior, pero
los dientes no están inclinados en su
alveolo, en la mordida cruzada dental
los dientes deben ser movidos
ortodóncicamente, mientras que en
ésta el equilibrio de La oclusión debe
ser el primer paso y muchas veces el
único tratamiento que se necesita.
Mordida cruzada esquelética. Esta
maloclusión involucra desarmonías
del esqueleto facial, asimetrías y es,
generalmente, una constricción
bilateral en donde los músculos
desvían la mandíbula hacia un lado
para lograr un contacto oclusal en La
masticación, Moyers en 1983,
considera que cuando Las Líneas
medias coinciden, generaLmente.se
trata de una mordida cruzada
esquelética; pero si hay desviación de
la Línea media hay un componente
muscular con adaptación funcional,
por esta razón se recomienda para
establecer el diagnóstico, eliminar
siempre primero las interferencias
oclusales y luego evaluar la mordida,
si ésta persiste, seguramente.se trata
de una mordida cruzada esquelética.
Otra clasificación para Las mordidas
cruzadas posteriores ha sido
propuesta por Locks y sus
colaboradores, esta clasificación es
algo más compleja que la anterior y
para propósitos de mayor claridad,
este capítulo trabajará con La
clasificación mencionada arriba.

Diagnóstico
Los siguientes aspectos se deben
tener en cuenta para establecer el
diagnóstico de mordida cruzada
posterior.
Evaluación frontal de la cara (figura 4-
25).
Evaluación frontal de la dentición
(figura 4-26).
Relaciones maxilo-mandibulares
(sagitales) (figura 4-27).delaciones
transversales (modelos de estudio)
Figura 4-25. Evaluación frontal de la cara. Nótese la ligera
desviación hacia el lado izquierdo, es importante evaluar si la
desviación es funcional o si se trata de una verdadera asimetría
esquelética,el plan de tratamiento sólo se podrá establecer
cuando se defina si es una mordida cruzada funcional, dental o
esquelética; la mordida cruzada posterior sin asimetrías es el
resultado de malposiciones dentarias.
Figura 4-26. Evaluación frontal de la dentición, es evidente la
mordida cruzada anterior y posterior; en este caso en particular,
se debe diferenciar, claramente, si la mordida cruzada tiene un
componente esquelético.

(figura 4-28).
Al examinar los modelos de estudio
se debe posicionar el modelo superior
en una superficie plana, en condi-
ciones de normalidad las cúspides
palatinas deben contactar la
superficie plana y esto indica que hay
una inclinación bucal de los molares
superiores; de manera opuesta, si las
Figura 4-27. Evaluación del perfil.
cúspides bucales de los molares
inferiores contactan la superficie
plana, entonces, los molares
inferiores están inclinados hacia
lingual, si adicionalmente se observa
una mordida cruzada lo más probable
es que se trate de una mordida
cruzada esquelética.
Figura 4-28. Evaluación de la amplitud maxilar en los modelos.
Las dimensiones transversales deben ser comparadas con las
medidas promedio para amplitud de los maxilares (Ver capítulo
Diagnóstico y plan de tratamiento de la maloclusión).
Al establecer el diagnóstico es
importante determinar si la mordida
cruzada es uni o bilateral, aunque
algunos autores, como Thilander en
el año 1984, sostienen que todas Las
mordidas cruzadas son bilaterales,
pero como resultado de una oclusión
traumática se presenta una
desviación de la mandíbula que La
hace aparecer como unilateral
(funcional); la justificación para un
tratamiento de esta maloclusión,en La
dentición decidua, radica en el hecho
de que La auto-corrección sólo se
presenta raras veces, los reportes de
auto corrección varían desde un 8%
(Hawes K, 1969), 21% (Thilander y
colaboradoes, 1984), 6% (Linder,
1989), 45% (Kurol and Bergland).
La segunda justificación está basada
en el hecho de que, de acuerdo con
Thilander 1984, se considera que una
mordida cruzada en la dentición
decidua se puede transferir a La
dentición permanente y al posponer
el tratamiento se está expuesto a
tratamientos más complejos en el
futuro, además, se pueden presentar
alteraciones y adaptación de la
articulación temporomandibular que
dan Lugar a asimetrías y lesiones
articulares (figura 4-29).

Figura 4-29. A. Mordida cruzada posterior. B. Asimetría facial,

como resultado de mordida cruzada posterior. C. Esquema que
muestra la posible alteración de la ATM y la desviación
mandibular.
Figura 4-29C modificada de: http://www.sciencedirect.com/scien-
ce/article/pii/S0901502713001513
Otros aspectos que justifican el
tratamiento temprano de la mordida
cruzada posterior son la posible
aparición de dificultades del lenguaje,
problemas oclusales y perio- dontales
y La estética desmejorada.
Tratamiento
Consideraciones terapéuticas. Las
mordidas cruzadas se deben
considerar en el contexto de las
necesidades generales del
paciente,en generadla corrección de
las mordidas cruzadas anteriores
ayudan a: disminuir el desgaste
dentario, mejorar la estética, redirigir
el crecimiento esquelético, mejorar la
relación diente tejidos de soporte y
aumentar el perímetro del arco; en
cuanto a las mordidas cruzadas
posteriores su corrección temprana
ayuda a mejorar,significativamente,
las condiciones funcionales y a
eliminar posibles asimetrías
mandibulares.
Cuando la mordida cruzada es dental
y sólo compromete un molar o un
premolar el tratamiento de elección
consiste en la utilización de elásticos
cruzados (figura 4-30).
La mordida se debe sobrecorregir y
luego, con la oclusión, se
restablecerá la mordida normal.
Cuando está comprometido todo el
segmento posterior desde el área de
los caninos y se observan contactos
prematuros, que están contribuyendo
a la desviación de la Línea media, se
debe iniciar el tratamiento con un
tallado selectivo haciendo coincidir
Las líneas medías superior e inferior,
en La mayoría de Los casos, esto
puede ser suficiente, especialmente
en la dentición decidua; sin embargo,
puede llegar a ser necesario hacer
expansión del arco superior con
aparatología fija o removible.
Cuando se hace necesario expandir
todo el arco superior se hace con
aparatología fija o removible, aunque
esta última tiende a ser menos eficaz,
debido a los posibles problemas de
cooperación por parte del paciente.
Expansión del arco superior. Esta,
como se mencionó anteriormente, se
debe hacer tan pronto se
diagnostique La mordida cruzada,
excepto en Los casos en los que se
espera que Los primeros molares
permanentes superiores están a
menos de un año de hacer su
aparición en La boca, en cuyo caso
se debe esperar para involucrar estos
dientes en el tratamiento.
Una de las formas más eficientes y
rápidas de Lograr el movimiento
bucal de los segmentos posteriores
es el aparato de Adams-Porter o
aparato en W, este aparato fue
introducido en 1970 por Buck/ el
aparato se confecciona en alambre
0,036 y se suelda a bandas que van
cementadas en Los segundos molars
deciduos superiores o primero molars
permanentes (figura 4-31).
 El aparato, mediante sus extensiones
laterales, permite hacer una
expansión bilateral del arco superior y
su activación se debe hacer previa a
la cementación del mismo, cuando se
hace la activación en la parte central
del mismo se genera expansión en el
área de los molares y cuando se hace
la activación en la parte posterior se
produce expansión de los segmentos
bucales (premolares y caninos);
generalmente, el movimiento se con-
sigue en un término de doce a diez y
seis semanas, con activaciones cada
cuatro semanas.
El mismo autor sugiere que si, en el
período de diez y seis semanas, no
se ha logrado el movimiento deseado,
se debe hacer una reevaluación del
caso, Una vez se terminen los
movimientos la intercuspidación
cuspídea es suficiente para lograr
retención, por Lo tanto, no es nece-
sario usar otro tipo de aparatología
como retenedor.
Los movimientos logrados con este
tipo de aparatología son,
exclusivamente, dentales, aunque
otros autores, sugieren que se
presenta algún grado de compromiso
de la sutura medía palatina, lo cual
fue evidenciado, en la muestra de su
estudio de once niños, mediante
radiografías de la sutura palatina en
la que se veía una zona radiolúcida
Figura 4-31. Aparato de Adams Porte
en el área de la sutura y ésta se
obliteraba en el período de retención.
También se encontró, en este
estudio, un aumento en la amplitud
maxilar.
Aparato Ouadhelix: el aparato
quadhelíx fue introducido por Rober
M Rickets en la década de los
sesenta como un aparato de
expansión palatina, rotación molar y
control de anclaje en pacientes sin
extracciones, el Ouadhelix consta de
cuatro dobleces en espiral, dos en la
parte anterior y dos en la parte
posterior, los cuales nos permiten
hacer activaciones en los diferentes
planos de manera tridimensional
(figura 4-32).
Aunque originalmente fue diseñado
para efectuar solamente movimientos
dentarios, también se pudo evidenciar
en diferentes estudios, que era capaz
de abrir la sutura media palatina.
Figura 4-32. Aparato quadhelix.
Un estudio reciente, en el que se
evaluó la expansión dentaria,
determinó que el movimiento
producido por este aparato es
principalmente dentario y, que en
menor proporción, se producía la
apertura de la sutura media palatina;
este estudio se hizo en pacientes con
una edad promedio de cuatro años y
diez meses (dentición decidua) y
durante un período de diez meses.
En la dentición decidua, que presenta
una mordida cruzada posterior, es
necesario iniciar el tratamiento con
tallados selectivos orientados a
equilibrar la oclusión; si esto no tiene
el resultado deseado se debe iniciar,
entonces, una terapia con
aparatología, preferiblemente fija,
para expandir el arco superior.
La razón por la cual se prefiere usar
la aparatología fija es la cooperación
del paciente, especialmente en esta
edad, pues se ha demostrado que
cuando ésta existe no hay diferencias
significativas en cuanto al grado de
expansión logrado por una u otra
aparatólogía.
El tratamiento con el aparato
quadhelix se demora entre cuatro a
seis semanas y, cuando
adícionalmente se presenta una
mordida cruzada anterior.se pueden
añadir extensiones para corregir esta
mordida cruzada anterior, una vez
corregida la mordida sólo se necesita
un período de retención de tres
meses con el mismo aparato, sin ac-
tivarlo (figura 4-33).
El modo de acción deL quadheLix es
una combinación de inclinación bucaL
de Los dientes y, en menor grado,
expansión esquelética mediante La
apertura de la sutura palatina en una
proporción de 6 a 1, la fuerza
apLicada es de aproximadamente
400 g y se aplica activando el aparato
antes de cementarlo, expandiéndolo
ocho milímetros, lo que equivale a la
amplitud de un molar, los pacientes
se deben revisar cada cinco o seis
semanas; es necesario advertir al
paciente que algunas veces el
aparato puede dejar huellas en la
lengua, las que desaparecen después
de remover La aparatología.
La expansión debe continuar hasta
tanto las cúspides palatinas de los
molares superiores se encuentren en
una relación borde a borde con las
cúspides vestibulares de los molares
inferiores, se debe dejar el aparato en
posición durante tres meses, a modo
de retención, o hacer
sobrecorrección, pues siempre se
presentará recidiva y, cuando esta
ocurra, los dientes estarán en la
posición deseada; el quadhelix
tradicional se construye con alambre
de acero inoxidable 0,036, sin
embargo las nuevas aleaciones de
níquel-titanio parecen ofrecer mejores
características en cuanto a la fuerza
producida, debido a las
características súper elásticas de
este último material.
Otras opciones para corregir las
mordidas cruzadas posteriores
incluyen la expansión rápida palatina
con tornillos de expansión o las
placas removibles. No se recomienda
el uso de esta aparatología en la
dentición decidua por tratarse de un
procedimiento usado, únicamente, en
casos de verdadera constricción
maxilar o en casos de paladar
hendido, lo cual requiere otro enfoque
terapéutico y, porque no es un
método eficaz para los movimientos
dentales dado que requiere la
cooperación del paciente.
Problemas de erupción
Aunque son variados los problemas
de origen dentario que inciden en el
desarrollo de la ocLusión, en este
capítulo sólo se tratarán los
relacionados con los dientes
anquilosados, impactados y los
dientes supernumerarios o las
ausencias congénítas de dientes
permanentes; la erupción ectópica,
especialmente la del primer molar
superior permanente, se tratará en la
dentición mixta, pues, es
generalmente en esa etapa del
desarrollo, cuando más se presenta
este problema en particular.
a. Dientes anquilosados:
Una definición simple de anquilosis
supone una fusión del diente con el
hueso alveolar, con impedimento de
la erupción (figura 4-34).

Figura 4-34. Apariencia radiográfica y clínica de molar deciduo
anquilosado. Nótese en la radiografía la ausencia del diente
sucedáneo.
La prevalencía de anquilosis de los
molares deciduos es de 3,7% de
acuerdo con un estudio clásico
publicado, en el año 1978, por
Krakowiak autor que evaluó una
muestra de 2234 niños y encontró
una prevalencía más alta en niños de
raza caucásica, la distribución por
raza fue de 0,93% en niños de raza
negra y 4,10% en niños de raza
blanca, este estudio, reportó, además
que el diente que con mayor
frecuencia presentaba anquilosis es
el primer molar inferior y que ésta se
presentaba a edades más tempranas
que cualquier otro diente.
La apariencia clínica de la anquilosis
es la de un diente sumergido, (figura
4-34) apariencia ésta que se produce
debido a La erupción normal de los
dientes vecinos simultáneamente con
el crecimiento del hueso alveolar,
esta condición también se conoce
con el nombre de diente sumergido,
ínfraoclusión o retención secundaría;
la etiología de la anquilosis es variada
y se pueden mencionar entre otras, la
tendencia familiar,ausencia del diente
sucedáneo, alteraciones genéticas,
trauma Localizado y alteraciones en
el proceso normal de reabsorción
fisiológica del diente deciduo.
EL diagnóstico de La anquilosis se
debe hacer clínica y
radiográficamente. Desde el punto de
vista clínico se observa una alteración
en el plano oclusal, en el sentido de
que Los bordes marginales del diente
en cuestión se encuentran por debajo
de los dientes vecinos y, por lo tanto,
por debajo del plano de oclusión.
Son, además, dientes que presentan
un sonido "metálico" a la percusión,
diferente de Los dientes normales.
Sin embargo, esta prueba del sonido
no tiene evidencia científica que la
respalde y debe tomarse como una
observación y no como un hecho.
Cuando la infraoclusión es severa se
pierde el punto de contacto proximal
con la subsiguiente migración mesial
de los dientes vecinos y la sobre
erupción de los dientes antagonistas
(figura 4-35).
Radiográficamente se puede
observar la pérdida de la continuidad
del plano de oclusión y defectos
óseos angulares en el hueso alveolar
del diente anquilosado (figura 4-36).
La anquiLosis se ha clasificado como
leve, moderada o severa según la
cantidad de infra oclusión. AnquiLosis
leve es la que presenta menos de dos
milímetros de diente sumergido,
moderada es aquella en la cual el
diente sumergido todavía conserva el
contacto proximal y severa es la que
se presenta por debajo del contacto
interproximal.
Un hallazgo frecuente, asociado con
los dientes anquilosados, es la
ausencia congénita del diente
Figura 4-36. Segundo molar deciduo anquilosado en el cual se
suecedaneo; esto se prestna en observa el defecto angular y la ausencia de Ligamento
periodontal. No siempre esto se observa en la radiografía, pues
aproximadamente un 40-45% de los esta sólo muestra una imagen en dos dimensiones,y es posible
que el defecto esté en la superficie bucal o lingual, a. Defecto
casos. angular en el hueso alveolar.
Apariencia radiográfica de la ausencia del ligamento periodontal.
Fusión de la raíz mesiovestibular con el hueso en segundo molar
deciduo superior. Nótese la proximidad de la raíz distal con eL
piso del seno maxilar y el patrón de erupción del primer molar
permanente superior que ya inicia el movimiento hacia mesial.

Tratamiento
Las posibles consecuencias de
conservar los dientes anquilosados
están relacionadas con La
infraoclusión, la cual se puede ver
magnificada, al ser concomitante con
el crecimiento esquelético y la
erupción compensatoria de Los
dientes adyacentes. Otra
consecuencia de conservar los
dientes anquilosados es la pérdida
potencial de longitud del arco cuando
se pierde el punto de contacto
Figura 4-35. A. Anquilosis con pérdida de punto de contacto. B.
Sobre erupción del antagonista. interproximal debido a la
Temprano no, a tiempo
infraoclusión.
Adicíonalmente, se presenta
sobreerupción del diente antagonista,
a mayor tiempo transcurrido más
dificultad habrá para hacer la
remoción quirúrgica del diente anqui-
losado y, posiblemente, se presenten
consecuencias de tipo periodontal,
pues se puede llegar a perder el
hueso alveolar.
Se recomienda que estas exodoncias
sean hechas por un cirujano oral,
debido al grado de dificultad que
presentan; desde el punto de vista de
la erupción del diente sucedáneo, en
general, no se presentan
complicaciones en este aspecto,
salvo un retraso promedio en la
erupción de seis meses, de acuerdo
con los estudios de Kurol yThílan der,
se ha podido establecer que sin
intervención, pero con buen control
clínico y radiográfico, el 92,5% de los
dientes anquilosados sufren un
proceso normal de exfoliación
mientras que el 3,5% de ellos
requieren extracción quirúrgica.
Cuando el diente anquilosado no
tiene sucedáneo se deben considerar
los siguientes objetivos de
tratamiento:
a. Conservar, a toda costa, el
espacio, hasta tanto se pueda
reempLazar el diente
anquilosado por una
restauración con implante.
b. Preservar la integridad oclusal
para evitar sobreerupcíón del
diente antagonista, esto se
puede conseguir con una
corona de acero o una
restauración en resina o en
ionómero de vidrio que
restaure la función oclusal.
c. Tratar, en lo posible, de
conservar el hueso y la cresta
alveolar con miras a un
tratamiento protésico futuro.
Desafortunadamente, cuando un
diente anquilosado que no tiene
sucedáneo se extrae,
inevitablemente, se presentará
pérdida ósea, una alternativa a la
exodoncia es La decoronacíón,
procedimiento ampliamente usado en
incisivos permanentes que han
sufrido trauma y reabsorción por
reemplazo, y que pretende conservar
las raíces de los dientes anquilosados
con miras a evitar la pérdida de hue-
so y cresta alveolar y que se podría
extrapolar a los molares deciduos
anquilosados, pero realmente se
carece de evidencia científica al
respecto.
a. Dientes supernumerarios:
Son aquellos que están en adición a
la serie normal de dientes y que se
pueden encontrar en cualquier parte
de la boca; ésta, también, es una
condición más prevalente en la
dentición permanente que en la
dentición decidua y, cuando se
presenta en esta última,
generalmente, es del tipo
supernumerario suplementario, el
cual tiene la misma forma de un
diente no supernumerario y, a veces,
no es posible diferenciar entre el
supernumerario y el normal.
La prevalencía en la dentición
decidua es de, aproximadamente
0,05%;[61' sin diferencias estadís-
ticamente significativas en cuanto a
raza o sexo, la preservación de los
dientes deciduos supernumerarios
tiene efectos en cuanto la erupción
retardada de los dientes
permanentes, erupción ectópíca de
los mismos, malposíción dentaria,
maloclusión, rotación de los dientes
permanentes y posibles diastemas en
la dentición permanente.
La ubicación más frecuente de los
dientes supernumerarios es la línea
media en el maxilar superior, área
Figura 4-37. A. Diente supernumerario en la línea media.
palatina de los incisivos superiores, Diente supernumerario en la dentición decidua. La radiografía
permitirá establecer si existe un supernumerario permanente.
área de los premolares inferiores y en Fusión de un diente supernumerario con incisivo lateral inferior.
distal de los terceros molares, en la
dentición permanente, en cuanto a la La etiología exacta no se conoce y, al
forma se clasifican como su- respecto, se han postulado varías
plementarios, aquellos que duplican teorías, entre ellas, la teoría
la anatomía de Los dientes y filogenétíca como una especie de
rudimentarios (dísmórficos, regresión hasta los antropoides.cuya
tuberculares, conoides u odontomas) fórmula dentaria tiene más dientes, la
(figuras 4-37 y 4-38). herencia recesiva, ligada al
cromosoma X, una reacción anormal
a un episodio traumático Local,
factores ambientales, dicotomía del
germen dentario y La hiperactividad
de la Lámina dental, son Las más
aceptadas.
Los dientes supernumerarios se Su extracción podría poner en peligro
deben extraer en las siguientes la vitalidad de los dientes
circunstancias: permanentes.
Cuando la erupción del incisivo
permanente está retrasada o Consideraciones terapéuticas
impedida. La extracción de dientes deciduos
Evidencia de desplazamiento del supernumerarios incluidos pueden
incisivo permanente. generar el desplazamiento de los
Evidencia de patología. dientes permanentes sucedáneos, la
Se espera que en un futuro exodoncia de estos supernumerarios
movimiento de ortodoncia el en la etapa de dentición mixta,
supernumerario va interferir con dicho generalmente, permite un patrón
movimiento. normal de erupción del diente
Apiñamiento severo en la dentición. permanente; después de La
Los dientes deciduos extracción es necesario hacer
supernumerarios se pueden controlar controles periódicos, con el fin de
y monitorear clínicamente en las verificar la erupción del permanente;
siguientes situaciones, cuando: si después de este periodo de tiempo
Se ha presentado una erupción no ha habido erupción puede llegar a
normal de los dientes relacionados. ser necesaria la exposición quirúrgica
Cuando no se pronostica tratamiento del diente y hacer un procedimiento
ortodóncico en el futuro. de extrusión ortodóncíca.
No hay patología asociada
(quistes.odontomasydemás).
Dentición mixta
Mantenimiento de espacio
El mantenimiento de la longitud de
arco en la dentición decidua y mixta
es importante para que se produzca
un desarrollo normal de La oclusión,
como fue explicado antes, la pérdida
prematura de dientes deciduos, espe-
cialmente caninos y molares en la
dentición mixta, puede llevar a
pérdida de la Longitud del arco y por
consiguientes una maloclusión.
Los beneficios de un adecuado
mantenimiento del espacio se pueden
resumir en los siguientes puntos: dis-
minución en La severidad del
apiñamiento de los dientes
permanentes, prevención de la
erupción ectópica, prevención de
mordidas cruzadas,obtención de una
adecuada relación molar, disminución
en Los costos y la complejidad de un
posible tratamiento ortodóncico. Entre
las desventajas se pueden mencionar
las siguientes: alteraron de los tejidos
blandos, interferencia con la erupción
de los dientes permanentes, dificultad
en la higiene oral . caries dental o
enfermedad gingival.
Requerimientos generales.
Mantener la dimensión mesiodistal o
longitud de arco deseada.no debe
interferir con la erupción vertical de
Los dientes adyacentes
(mantenimiento interarco), no debe
interferir con La erupción de los
dientes permanentes y debe
conservar los movimientos
funcionales de los dientes.
Consideraciones generales que se
deben tener en cuenta antes de
poner mantenedores de espacio.
Cooperación del paciente. Se
necesita mayor colaboración cuando
se van a usar mantenedores de
espacio removibles.
Integridad del aparato. En general,
todos los aparatos fijos o removibles
sufren algún tipo de deterioro, pero
de acuerdo con Wright y Kennedy, los
aparatos removibles en el arco
inferior sufren mayor deterioro que
otros.
Control del aparato. Se debe tener
en cuenta el tiempo que el aparato va
a estar en la boca.
Posibilidad de modificación. Es
importante considerar las futuras
modificaciones al aparato, a medida
que hacen su erupción los dientes
permanentes.
Tiempo transcurrido desde la
pérdida prematura del diente
deciduo. En general, es preferible y
aconsejable instalar los
mantenedores de espacio tan pronto
como se presente la pérdida del
diente deciduo, La mayor pérdida de
espacio se presenta en Los primeros
cuatro meses después de la
exodoncia del diente deciduo.
Edad dental del paciente. Ésta es
más importante que la edad
cronológica, debido a La posibilidad
de variaciones en la cronología de la
erupción de los dientes permanentes,
para esto es necesario tener en
cuenta la formación de la corona y el
estado de desarrollo de La raíz
(referirse a las tablas de Nolla en el
capítulo de desarrollo de oclusión).
Los dientes permanentes hacen
erupción cuando la raíz tiene
aproximadamente 3/4 de la
raizformada.de igual manera, cuando
la pérdida del diente deciduo se
presenta a una edad muy temprana,
la erupción del permanente se
retrasa.
Grosor del hueso que cubre el
diente permanente que no ha
hecho aparición. A mayor cantidad
de hueso cubriendo el diente
permanente, mayor La indicación
para el mantenedor de espacio y
posiblemente, mayor La demora en
La aparición del permanente.
Secuencia de erupción esperada.
En este punto es necesario recordar
que La mayor parte del espacio
diferencial se origina en la diferencia
de tamaños entre Los segundos
molares deciduos y Los segundos
premolares; sí estos van a hacer
aparición en boca antes del primer
premolar se perderá longitud de arco,
pues el primer molar permanente
mígrará mesialmente y ocupará el
espacio diferencial. También, es
posible que el segundo molar
permanente haga erupción antes que
el segundo premolar y ejerza ejercer
una fuerza mesial en el primer molar
permanente, ocasionando una
pérdida adicional de Longitud de
arco.
Ausencia congénita del diente
permanente. En estos casos se debe
definir cuál será el futuro del
tratamiento, evaluar si se cierra el
espacio por medio de ortodoncia o se
va a conservar el espacio, con el
objetivo de colocar un implante y
restauración con corona en el futuro.
Si los dientes permanentes en el arco
opuesto ya han hecho erupción es
recomendable, además del
mantenedor de espacio, soldar un
tope oclusal al aparato, para evitar la
sobreerupción del diente antagonista.
Indicaciones para el uso de
mantenedores de espacio.
 Cuando se presenta pérdida
prematura de caninos o
molares deciduos en la
dentición mixta temprana,
entre 6 a 8 años,
especialmente durante el
período de erupción activa de
los molares permanentes, esto
es especialmente importante
en el arco inferior, pues el
primer molar permanente tiene
un patrón de erupción con
dirección mesial y lingual.
  En caso de pérdida prematura
de Los caninos deciduos
inferiores, debido a La
erupción del incisivo Lateral
permanente, con una
desviación de la línea medía
inferior y un colapso lingual del
segmento anterior.
 Pérdida prematura de primeros
y segundos molares deciduos
superiores o inferiores cuando
el diente sucedáneo se
encuentra en un estado seis o
menos de la clasificación de
Nolla.
 Cuando la cantidad de hueso
que cubre el diente sucedáneo
indica que la erupción del
diente premolar o canino
estará retardada, con respecto
a los patrones normales de
erupción, se considera que un
diente necesita,
aproximadamente, cuatro o
cinco meses para atravesar un
milímetro de hueso. Sí La
cantidad de hueso que cubre
al diente es mayor que esta se
presentará un retardo en La
erupción, si, por el contrario, el
hueso ha sido destruido por
infección, esta se acelerará.
Clasificación de los mantenedores
de espacio.
Los mantenedores de espacio se
clasifican en: fijos y re- movibles.
Los mantenedores fijos pueden ser
unilaterales o bilaterales, dentro de
estos se encuentran los siguientes:
banda y abrazadera (unilateral),
botón palatino o arco de Nance, barra
palatina y el arco lingual; entre los
removibles están el bilateral de
acrílico y la placa de Hawley, los
cuales se pueden modificar con
aditamentos para rotar dientes, añadir
dientes anteriores, para convertirlo en
un mantenedor de espacio estético o
con tornillos de expansión para
corregir mordidas cruzadas.
Mantenedor de espacio de banda y
abrazadera.
Este es un tipo de mantenedor de
espacio fijo, no funcional que está
indicado para pérdidas unilaterales de
molares deciduos, especialmente
para pérdidas prematuras del primer
molar deciduo, este mantenedor se
construye en alambre de acero
inoxidable 0,036 soldado a una banda
de ortodoncia; es de fácil
mantenimiento y de fácil
construcción, presenta la desventaja
de que puede originar sobreerupción
del diente antagonista, por esta
razón, algunos autores recomiendan
el uso de una barra soldada en el
área oclusal, para evitar esta
desventaja (figura 4-39).
 Barra palatina
Es una modificación del botón
palatino introducida por Goshgarian
en 1972 y tiene las mismas
indicaciones del botón palatino con
algunas ventajas adicionales,como
son: servir de anclaje para
movimientos ortodóncicos y
dependiendo del tipo de activación
que se haga, corregir molares rotados
o inclusive.de distalízarlos, cuando se
ha perdido la longitud del arco por
mesialización del molar (figura 4-41).
Figura 4-39. A. Mantenedor de banda y abrazadera. B.
Mantenedor banda y abrazadera invertido.
Botón palatino o arco de Nance
Es un tipo de mantenedor de espacio
fijo, no funcional, de uso exclusivo en
el arco superior y se puede usar para
pérdidas uni o bilaterales de molares
deciduos. Consta de un arco de
alambre 0,36, soldado a bandas en
los molares y en el paladar lleva un
botón de acrílico apoyado en la
Figura 4-41. Barra transpalatina.
mucosa palatina, tiene la desventaja
Arco lingual
de que no es un aparato que restaure
Es la contraparte del botón palatino y
la función y de que el botón de
al igual que este, se ancla en los
acrílico puede ser causante de la
molares, consiste de un alambre
irritación de la mucosa, pues se
0,036, soldado a estas bandas, el
pueden acumular detritos por debajo
alambre debe ir adosado a Las
(figura 4-40).
superficies linguales de los incisivos
inferiores, específicamente en el
cingulum.se puede usar para
pérdidas uni o bilaterales de caninos
o molares deciduos. Es importante
mencionar que, debido a que los
incisivos inferiores permanentes
tienen un patrón de erupción hacia
Figura 4-40. Botón palatino con adición de rejilla para hábito de
Lingual, no está indicado poner este
succión digital.
tipo de aparato, hasta tanto no estén
estos dientes presentes en boca
(figura 4-42).

Bilateral de acrílico
Es un aparato que se usa en casos
de pérdida uni o bilateral de caninos o
molares deciduos en el arco inferior,
se construye con una base de acrílico
y ganchos de anclaje en Los molares Figura 4-42. A. Arco lingual insertado como parte de un
procedimiento de guía de erupción. B. Arco lingual como man-
y en algunos casos se pueden añadir tenedor de espacio. C. Arco lingual enterrado (flecha) en los
tejidos blandos; para evitar esta complicación se debe hacer un
dientes para obtener una mejor control bimensual del aparato.

función masticatoria o mejorar la

estética. Tiene la ventaja que permite
conservar La dimensión vertical
porque evita La sobreerupción de los
dientes antagonistas y al ser
removible, permite una buena higiene
oral (figura 4-43).

Figura 4-43. A. Bilateral de acrílico con dientes. B. bilateral de

acrílico con aditamentos para recuperar espacio.

Placa de Hawley
Es la contraparte del bilateral de
acrílico para el arco superior, se usa
cuando hay pérdida uni o bilateral de
caninos o molares deciduos, consiste
en una base de acrílico adosada al
paladar, con ganchos de anclaje en
Los molares y un arco vestibular que
ayuda no sólo en La retención, sino
que permite conseguir movimientos
ortodóncicos menores. Al igual que el
anterior, permite una adecuada
higiene oral y mantiene La dimensión
vertical y la posibilidad de conservar molar presenta el mayor riesgo de
la estética. Estos dos últimos pérdida de longitud de arco, por lo
aparatos tienen la desventaja de que tanto, se deben tomar todas las
necesitan la cooperación del paciente medidas preventivas y correctivas
y de que, al ser removibles, son más necesarias para evitar extraer el
fáciles de perderse o dañarse (figura segundo molar deciduo antes de la
4-44). erupción del primer molar
permanente. Se debe recordar que el
mejor mantenedor de espacio es el
diente natural. En caso de pérdida
prematura del segundo molar
deciduo, durante la erupción del
primer molar permanente, está
indicado instalar un mantenedor de
tipo zapato distal, con el objeto de
guiar la erupción del primer molar
permanente (figura 4-45).

Figura 4-44. A. Retenedor de Hawley, con tornillo de expansión

bilateral. B. Placa de Hawley con gancho de entrega para
labializar un incisivo lateral y tornillo de expansión C. placa de
Hawley, con dientes (incisivo lateral) como mantenedores de
espacio.

Situaciones clínicas
Pérdida prematura de primeros o
segundos molares deciduos Figura 4-45. A. En este caso se puede observar, claramente, el
patrón de erupción mesial del molar permanente, el cual, en
inferiores. caso de migrar hacia mesial,ocuparía todo el espacio libre
(diferencia de tamaño mesiodistal entre el segundo moLar
La pérdida prematura de estos deciduo y el segundo premolar). B. tipo zapato distal.
dientes durante la erupción del primer
En caso de que el molar permanente Pérdida prematura del primer
ya haya iniciado su aparición en la molar deciduo superior.
boca está indicado poner un En esta situación está indicado un
mantenedor de espacio, tipo banda y mantenedor de espacio unilateral tipo
abrazadera invertido. banda y abrazadera, representa La
Se deben controlar periódicamente mejor indicación para este
estos aparatos, porque mantenedor de espacio, porque
eventualmente, cuando ya el molar concuerda con La secuencia de
haya hecho su aparición completa en erupción en el arco superiores decir,
la boca, es conveniente cambiarlo por el primer premolar hace su aparición
un mantenedor fijo bilateral tipo arco en La boca antes de la exfoliación
Lingual o en su defecto, y natural del canino deciduo superior.
dependiendo de la cooperación del Cuando la pérdida es bilateral está
paciente, un mantenedor de espacio indicado un mantenedor de espacio
bilateral de acrílico removible. tipo arco de Nance o botón palatino o
preferiblemente, una barra
Pérdida prematura del canino transpalatina que tienen La ventaja
deciduo inferior. de ser más higiénicos y de más fácil
Cuando se presenta esta situación mantenimiento.
existe el riesgo de colapso Lingual del
segmento anterior inferior y la Pérdida prematura del segundo
desviación de la línea media hacia el molar deciduo superior.
lado de la pérdida del canino, si los Cuando la pérdida es bilateral está
molares permanentes ya han hecho indicado un mantenedor de espacio
su erupción, está indicado poner un tipo arco de Nance o la barra
arco lingual con un tope en la transpalatina y cuando es unilateral,
superficie distal del incisivo lateral se puede colocar una mantenedor de
inferior, contiguo al espacio dejado banda y abrazadera, teniendo
por el canino (figura 4-46). especial cuidado de controlar,
periódicamente, la aparatología con
el fin de evaluar y garantizar una
secuencia de erupción adecuada.

Pérdida prematura de caninos

superiores deciduos.
En estos casos y cuando La
sobremordida horizontal y vertical son
Figura 4-46. Arco lingual con topes en distal de los incisivos
laterales permanentes con el fin de evitar la desviación de la
normales y no hay hábitos orales, es
línea media y el colapso lingual del segmento anterior inferior.
necesario hacer un buen control del
desarrollo de la oclusión, pero no
necesariamente, se requiere poner un
mantenedor de espacio, debido a que
es poco probable que los molares
permanentes migren mesialmente
(figura 4-47).
Figura 4-47. A. Arco de Nance. B. Barra transpalatina.
Recuperación de espacio
Este procedimiento, como lo indica su
nombre, está indicado cuando el
análisis de dentición mixta indica que
la longitud de arco se ha disminuido
como resultado de factores como:
caries interproximal con pérdida del
punto de contacto, erupción ectópica
de dientes permanentes,
especialmente los molares superiores
permanentes; alteraciones en La
secuencia de erupción, anquilosis de
molares deciduos, pérdida prematura
de molares deciduos, sin un
mantenimiento de espacio adecuado;
ausencias congénitas, reabsorción
anormal de las raíces de los dientes
deciduos, erupción prematura de
dientes permanentes, morfología
dental anormal.
El objetivo de los procedimientos de
recuperación de espacio es
restablecer el perímetro y La amplitud
del arco que se han perdido y al
mismo tiempo, mejorar la posición
eruptiva de los dientes permanentes
que no han hecho su aparición en la
boca; una vez se ha recuperado el
espacio, los aparatos deben
mantenerse en la boca hasta que
hagan su erupción los dientes per-
manentes o hasta que se haya
iniciado un tratamiento integral de
ortodoncia.
Antes de iniciar cualquier
procedimiento de recuperación de
espacio es necesario establecer,
mediante el análisis de dentición
mixta y el examen cefalométrico, la
cantidad de espacio perdido, el tipo
de oclusión que tiene el paciente y el
perfil facial y esquelético, para
determinar que el espacio,
efectivamente, se pueda recuperar;
en general, pérdidas de espacio
mayores a ocho milímetros son
indicativas de que se requiere,
preferiblemente, un procedimiento de
extracción seriada, igualmente,
cuando el paciente presenta una
mordida abierta anterior se debe
determinar si ésta es el resultado de
un hábito o es una verdadera mordida
abierta esquelética, dado que los
procedimientos de recuperación de
espacio tienden a empeorar las
mordidas abiertas, pues
distalización de Los molares siempre
va acompañada de una ligera
extrusión del diente.
Los siguientes son algunos de los
elementos diagnósticos usados antes
de iniciar un procedimiento de
recuperación de espacio:
 Fotografías intra y extra orales,
para suplementar los hallazgos
clínicos y establecer una línea
base que sirva para futuras
comparaciones en el avance
del tratamiento.
 Modelos de estudio, para
determinar la oclusión, los
requerimientos de espacio y
Las posibles asimetrías.
 Radiografías intraorales
panorámica para establecer La
presencia de caries dental,
evaluar posibles problemas de
erupción, determinar
presencia de supernumerarios
o de ausencias congénitas de
dientes permanentes y la edad
dental del paciente.
 Identificar patologías óseas.
 Radiografías cefálicas para
establecer las relaciones
esqueléticas anteroposteriores,
verticales y transversales y
establecer un patrón base de
crecimiento, con el cual se
pueda comparar los resultados
del tratamiento.
La aparatología usada en los
procedimientos de recuperación de
espacio puede ser fija o removible y
la ambas tienen indicaciones simiLares
a las mencionadas para los
mantenedores de espacio como:
cooperación, edad dental, edad
esquelética, cantidad de espacio que
se debe recuperar, entre otros. A
pesar de su importancia en el campo
de la ortodoncia interceptiva, se
deben considerar estos
procedimientos como parte de un tra-
tamiento integral de ortodoncia, en
otras palabras, "el tratamiento
interceptivo puede ser muy eficaz en
reducir la severidad de los problemas,
pero rara vez es tan eficaz como para
evitar completamente la ortodoncia
correctiva".
y Recuperadores de espacio.
El tipo de recuperador de espacio que
se va a usar está sólo limitado por la
imaginación del operador, en general,
la son más eficientes los recuperadores
fijos que los removibles, ya que no es
tan crítico el aspecto de cooperación
del paciente, además es importante
tener en cuenta que para conseguir el
movimiento hacia distal, es necesario
tener un anclaje adecuado, definir La
cantidad de espacio que se va a
recuperar y definir si la recuperación
del espacio es en el arco superior o
en el inferior, en general, es más fácil
hacer este tipo de movimientos en el
arco superior, que tiene un hueso
más esponjoso en comparación con
la mandíbula.
Algunos de Los aparatos
mencionados en la literatura son:
(figuras 4-48,4-49,4-50,4-51,4-52,4-
53,4-54 y 4-55)

Figura 4-48. DISTAL JET®. Canadian Orthodontic Laboratories,

este tipo de aparato se puede usar para recuperar espacio en
forma uni o bilateral,así como para corregir rotaciones de los
molares.

Figura 4-51. SLiding Loop. A. Al igual que el anterior, el anclaje

es la consideración más importante, ya que el aparato está
cementado en los primeros molares deciduos o en los primeros
premolares, dientes que no tienen suficiente área radicular para
distalizar un molar permanente. Este es un aparato ampliamente
reportado en algunos libros, pero es necesario considerar las
necesidades de anclaje para conseguir movimiento. B.
Modificación del sliding loop en el que se hace uso de un arco
lingual para llevar a cabo el movimiento.
Figura 4-49. SKY HOOK® Canadian Orthdontic Laboratories,
este aparato utiliza ligaduras elásticas en cadeneta para
distalizar los molares, especialmente, cuando han tenido una
erupción ectópica.

Figura 4-52. Canadian Orthodontic Laboratorios®. Este tipo de

Figura 4-50. Aztec Orthodontic Laboratory. Jackscrew appliance,
se usa para distalizar los molares sin movimientos de inclinación
(en cuerpo) ni rotación, la primera tuerca está ajustada contra el
tubo y la segunda tuerca se ajusta contra el primer molar para
producir el movimiento. En caso de no tener anclaje suficiente se
recomienda el uso de un arco lingual, desde el primer molar
deciduo hasta el primer molar permanente del lado opuesto; esto
será un anclaje suficiente para mover un solo molar hacia distal.
recuperador de espacio utiliza un tornillo de expansión ubicado
en posición mesiodistal.se usa,especialmente,para pérdidas de
espacio mayores de 5 mm y cuando la colaboración del paciente
es buena. El anclaje está proporcionado por la base de acrilico y
la retención por los ganchos de Adams y el arco vestibular. En
general.se recomienda activar el tornillo dos veces por día, hasta
lograr el espacio deseado. Cada activación del tornillo equivale a
0,5 mm, lo cual, al activar dos veces diarias equivale a un
milímetro, esto le confiere al aparato eficiencia y rapidez.
Figura 4-53. Canadian orthodontic Laboratories®. Bompereta
labial,éste es un aparato removible que usa la fuerza de los
labios para producir un movimiento distal. Se
usa,frecuentemente, para el tratamiento del hábito de labio y su Figura 4-55. A. Péndulo anclado en los primeros premolares y
eficiencia, desde el punto de vista del movimiento distaL, no es segundos molares deciduos para producir movimiento distal de
tan buena como la del aparato anterior o como la de los los primeros molares permanentes, también se puede anclar en
recuperadores fijos. mini implantes para una mejor estabilidad y disminuir el
movimiento de reacción de los dientes anteriores. B y C. Placa
de Hawley con resortes para distalizar los molares suoeriores.

Cortesía de: Dr. Félix A. Gen.

Como se puede apreciar, existe una
variedad muy amplia de
recuperadores de espacio y no se
pretende explicar o mostrar todos y
cada uno de ellos, es necesario,
como ya se dijo, tener en cuenta las
necesidades de anclaje, la cantidad
de espacio que se va a recuperar y la
Figura 4-54. Ortho Pride laboratory Service Aparato de Hawley
con tornillos de expansión, para distalizar los molares superiores cooperación del paciente,
adicionalmente, se debe tener claro el
diagnóstico de la maloclusión porque
en general, los procedimientos de
recuperación de espacio están más
indicados en casos de maloclusión
Clase I y no para casos de Clase II o
III esqueléticas, en las cuales, es
necesario considerar otros aspectos,
que no son el objetivo de este texto.

Hábitos orales.
Al igual que en la dentición decidua,
la presencia de hábitos orales en la
dentición mixta genera los mismos
efectos y su tratamiento es
básicamente similar, es importante
considerar en esta etapa la formación
radicular de los incisivos superiores,
ya que al estar estos en un estado de
formación apical incompleta la
posibilidad de que presenten una
posición más labial, como resultado
del hábito, es mayor, por esta razón,
es necesario establecer un
diagnóstico y un tratamiento en esta
etapa, para que los efectos dañinos
del hábito se disminuyan y se pueda
obtener una oclusión aceptable.
De la misma manera, que en la
dentición decidua, se debe considerar
la intensidad, la frecuencia y la
duración de los hábitos, así como el
tipo de perfil esquelético que presenta
el paciente, porque, aunque existe
controversia acerca de si los hábitos
pueden alterar el perfil esquelético del
paciente, si hay unanimidad en el
sentido de poder agravar una
maloclusión esquelética ya existente,
especialmente cuando el paciente
tiene tendencia a un crecimiento
vertical.
En la dentición mixta, entre los seis y
los once años, la incidencia de los
hábitos orales es de aproximadamen
te el 34%, considerando todos los
hábitos en conjunto como: succión no
nutritiva, morder objetos o uñas,
hábito de protrusión lingual simple,
hábitos de labio, entre otros. En un
estudio hecho en la Universidad de
lowa, EE.UU, con 372 niños que
fueron monitoreados desde el
nacimiento hasta la edad de los cinco
años, se encontró que los mayores
cambios se produjeron cuando el
hábito persistía por más de 48 meses
y el 71% de los niños que
presentaron el hábito por más de 48
meses presentaron mordida abierta
anterior, mordida cruzada posterior o
aumento en la sobremordida
horizontal.
Como recomendaciones generales,
en el tratamiento de Los hábitos en la
dentición mixta, se puede establecer
que: si el hábito no se corrige antes
de La aparición de Los incisivos
permanentes, éstos también se verán
afectados, sin embargo, dichos
cambios son reversibles; si el hábito
se corrige durante la dentición mixta
temprana, los cambios producidos,
con excepción de la mordida cruzada
posterior, generalmente se
solucionan sin ningún tipo de
aparatología; Los tipos de cambios
dentales producidos por un hábito de
succión digital, están directamente
relacionados con la intensidad, La
frecuencia y la duración del hábito,
así como con La forma en que los
dedos se colocan en la boca, la
experiencia clínica y experimental
indica que se requiere un mínimo de
cuatro a seis horas diarias de
actividad con el hábito para producir
movimiento dental, así un niño que se
chupa el dedo con mucha intensidad
(fuerza) pero de manera intermitente
puede presentar menos daños que un
niño que chupa el dedo de forma
continua, durante seis horas o más.
Los signos más frecuentes que se
presentan como resultado de un
hábito oral activo, especialmente los
hábitos de succión, son: mordida
abierta anterior, protrusión de los
incisivos superiores e inclinación
lingual de los inferiores y constricción
del maxilar superior; La mordida
abierta anterior se presenta como
resultado de La posición de los dedos
por detrás de Los incisivos, así como
por la posible fuerza de intrusión
ejercida y la constricción del maxilar
se da como resultado del imbalance
muscular creado entre Los músculos
periorales y la Lengua.
En cuanto al tratamiento de los
hábitos, en los pacientes que están
en dentición mixta, se debe planear
cuidadosamente el tratamiento, ya
que en muchos de estos casos, la
sola explicación de los efectos
adversos y la presión social en el
colegio hacen que los niños decidan,
por si mismos, parar el hábito sin
necesidad de poner aparatología o en
otros casos, sólo necesitarán un
recordatorio como única terapia.
Cuando sea necesario insertar alguna
aparatología, ésta se debe poner
teniendo en cuenta que se deben
considerar como recordatorios
permanentes y no como un castigo,
Los aparatos más frecuentemente
usados para el tratamiento de los
hábitos son las rejillas palatinas el
aparato Quadhelix, con una adición
de rejilla como recordatorio y que, al
mismo tiempo, sirve para corregir los
posibles efectos dañinos que hayan
podido causar los hábitos,
especialmente La constricción
maxilar.
En la parte correspondiente al
tratamiento en la dentición decidua se
presentan algunos ejemplos de
aparatología que se puede usar para
el tratamiento de los hábitos. Cuando
se inserta aparatología se debe
informar a los padres acerca de los
posibles efectos colaterales que se
pueden presentar, estos son: los
patrones de comer, hablar y dormir se
pueden alterar durante los primeros
días después de cementado el
aparato; se pueden presentar
indentacíones en La lengua
producidas por La rejilla; estas son
reversibles; puede haber dificultad en
llevar a cabo una adecuada higiene
oral debido a que el aparato puede
atrapar comida difícil de remover; una
vez corregido el hábito el aparato se
debe dejar en la boca, durante por Lo
menos seis meses, para reforzar La
nueva conducta.
Con respecto al hábito de respiración
oral, sus efectos son Los mismos que
se describieron para la dentición
decidua, esto es: alargamiento de La
cara debido a que la mandíbula se
cae; la Lengua se posiciona más
abajo; se presenta la constricción del
arco superior con mordida cruzada
posterior, mordida abierta anterior y
sobreerupción de los dientes
posteriores. En Los pacientes en Los
que se sospeche de un hábito de
respiración oral, la conducta indicada
es remitir al paciente al
otorrinolaringólogo para descartar
cualquier obstrucción nasal que esté
impidiendo una respiración normal,
ademas el odontólogo puede hacer
una evaluación simple para
determinar si hay o no una
respiración oral, la cual consiste en
colocar el espejo por debajo de la
nariz y evaluar si éste se empaña;
igualmente se puede hacer con un
pequeño trozo de algodón colocado
debajo de la nariz y verificar si existe
o no movimiento.
El hábito de deglución infantil o
protrusión de lengua cuando se
presenta en la dentición mixta puede
mantener una mordida abierta ya
creada pero no producirla, es
necesario buscar otra etiología para
la mordida abierta y tratarla en
consecuencia al mismo tiempo que
se trata el hábito, ya que este se
debe considerar, más como un
hallazgo concomitante con la
maloclusión, el tratamiento en estos
casos debe estar orientado a
modificar el patrón de deglución y
generalmente se requiere de la
participación de otras especialidades,
como por ejemplo, La fonoaudiología
y el tratamiento ortodóncico.
EL hábito de bruxismo en la dentición
mixta puede Llegar a afectar los
dientes permanentes que en ese mo-
mento están presentes en la boca,
por lo tanto, la evaluación del hábito
debe incluir no sólo, La oclusión sino
también la posible presencia de
factores concomitantes como son el
estrés, Las alergias y algunas
condiciones sistémicas que puedan
afectar al paciente.
La etiología del bruxismo está
asociada, principalmente, con
interferencias oclusales, alto nivel de
ansiedad, desórdenes de La
articulación temporomandibular y
hábitos orales, el tratamiento del
bruxismo en la dentición mixta es
controversial e incluye desde terapia
con placas miorelajantes hasta La
terapia psicológica y medidas
paliativas. Sí una vez que se han
eliminado Las interferencias oclusales
no se presenta la resolución del
problema se debe considerar la eva-
luación médica para eliminar las
posibles causas sistémicas y poner
una placa blanda, tipo protector
deportivo, con el fin de proteger los
dientes y eventualmente, eliminar el
hábito.
Con respecto al tratamiento
psicológico del bruxismo, éste ha sido
investigado y se llegó a la conclusión
de que las técnicas de relajación
muscular dirigida y reacción de
competencia, reducen los signos de
bruxismo en los niños en dentición
temporal. La prevalencía de bruxismo
en niños varía de 7% a 15%. Una
revisión sistemática del tratamiento
del bruxismo en niños, y publicada en
2009, concluyó que la literatura
disponible al respecto no presenta
evidencia suficiente para el
tratamiento del bruxismo y muy pocos
estudios cumplen con los criterios de
evidencia requeridos para un
tratamiento basado en La evidencia y, cuando están en oclusión de máxima
por Lo tanto, se requieren estudios intercuspídación, pero hay uno o más
adicionales. dientes anteriores en mordida
cruzada (figura 4-56).
Mordidas cruzadas anteriores y
posteriores.
Las mordidas cruzadas anteriores
dentales se dan como resultado de la
inclinación axial anormal de los
dientes anteriores superiores, estas
deben ser diferenciadas de la
mordida cruzada anterior esquelética,
la cual se presenta como
consecuencia de una maloclusión Mordida cruzada anterior funcional
Clase III, en la que se evidencia una (seudo clase III). La incidencia de
alteración de los maxilares, ya sea, esta maloclusión se estima en 2% a
porque la mandíbula es muy grande 3% y en ella, los pacientes muestran
en sentido anteroposterior, el maxilar una relación esquelética
superior es muy pequeño o una anteroposterior normal, con un perfil
combinación de ambos, éstas facial recto o cóncavo, cuando
requieren un tratamiento diferente. existen contactos prematuros éstos
AL establecer el diagnóstico de la originan un desplazamiento
mordida cruzada anterior dental mandibular en sentido anterior; estos
simple es necesario determinar la casos deben ser tratados
relación molar, ésta debe ser relación tempranamente (figura 4-57).
molar Clase I, cuando es Clase II o III
no se trata de mordida cruzada ante-
rior simple sino, posiblemente, de otra
maloclusión que pueda tener,
concomitantemente una mordida
cruzada anterior y la prevalencía de
esta maloclusión varía entre 7% a
10%.
Las mordidas cruzadas anteriores se
clasifican como: En la mordida cruzada anterior
funcional (seudo clase III) la historia
Mordida cruzada dental (simple). familiar es de poca importancia. En
Son pacientes que presentan una un estudio publicado por Rabie y
relación molar Clase I y un perfil recto Yan'281] reportaron que sólo el 28%
de los pacientes presentaban una
historia familiar de seudo clase III,
además, encontraron que el 75% de
los pacientes presentaban una
relación molar Clase I en oclusión
céntrica y clase II en relación céntrica
y el 81% presentaban reLación Figura 4-58. Tratamiento de mordida cruzada anterior funcional.

canina Clase I en máxima intercus-

Mordida cruzada anterior
pidación. Otros hallazgos de
esquelética (clase III). La incidencia
importancia para ayudar a establecer
de esta maloclusión se estima entre
el diagnóstico de esta maloclusión, de
un 1% a 2% y los pacientes muestran
acuerdo con este estudio, son:
un perfil facial cóncavo, con una
incisivos superiores lingualiza- dos,
relación molar de Clase III, estos
labio superior corto, disminución en la
pacientes deben ser diagnosticados
longitud de la parte media de la cara
tempranamente, pero el tratamiento
y aumento en la diferencia de longitud
temprano en la mayoría de los casos
maxilar mandíbula.
no es suficiente, debido a que la
Entre los factores etiológícos de esta
predicción del crecimiento puede no
maloclusión están:
ser exacta y son pacientes que
 Dentales: erupción ectópica de
requieren controles periódicos,
incisivos superiores y pérdida
además de tratamiento ortodóncico y
prematura de molares
en algunos casos, tratamiento
deciduos.
quirúrgico en la dentición
 Funcionales: anomalías en la
permanente.
posición de la lengua, factores
neuromusculares y problemas
Etiología de la mordida cruzada
respiratorios (respiración oral).
anterior.
 Esqueléticos: discrepancia
Las posibles causas de la mordida
transversal en maxilar
cruzada anterior se pueden resumir
superior.
en: lesiones traumáticas en la
En cuanto al tratamiento, se ha
dentición decidua, que producen
sugerido el uso de aparato de Hawley
desplazamiento Lingual del germen
con arco labial invertido (figura 4-58),
del diente permanente; retención
también conocido como aparato
prolongada de dientes deciduos,
progenie.
patrón de erupción lingual del diente
permanente, inadecuada longitud de
arco superior y apiñamiento; dientes
supernumerarios, odontomas o
cualquier otra condición patológica
que genere desplazamiento de los
dientes permanentes; interferencias
oclusales que desvían la mandíbula
en sentido anterior y producen
mordida cruzada anterior funcional;
causas esquelétícas donde hay una
discrepancia entre el tamaño o la
posición del maxilar y la mandíbula.
Justificación para el tratamiento
temprano
La mordida cruzada anterior, cuando
se deja sin tratar, puede producir una
oclusión traumática con las siguientes
consecuencias: atrición dentaria,
movilidad y migración apical de la
encía, especialmente en los incisivos
inferiores, con pérdida de la inserción
epitelial.
Una mordida cruzada funcional puede
desencadenar una interferencia
cuspídea Lo que, a su vez, puede
resultar en una desviación funcional
de la mandíbula o en alteraciones en
la articulación temporo mandibular,
por lo tanto, el tratamiento temprano
de esta anormalidad está justificado
para restablecer el equilibrio muscular
y asegurar una oclusión adecuada.
Las mordidas cruzadas anteriores no
se autocorrigen, adicionalmente,
cuando el tratamiento se lleva a cabo
tempranamente, se puede hacer con
una aparatología sencilla, mientras
que posponerlo implicaría un
tratamiento más prologado y maloclusión esquelética Clase
posiblemente, con una aparatología
más compleja. Otra justificación para
el tratamiento temprano, de esta
condición, está relacionada con la
posibilidad de que se presente una
reabsorción radicular en los incisivos
si se deja sin tratar y pérdida de la
encía adherida en Los incisivos
inferiores, además, de pérdida de La
integridad del arco, posibles patrones
anormales en la dicción y estética
comprometida.
Tratamiento de la mordida cruzada
anterior
El tratamiento de la mordida cruzada
anterior se clasifica según Los
distintos tipo de fuerzas
ortodóncicas,a saber:
 Fuerzas rápidas, pesadas e
intermitentes.
 Fuerzas continuas, Lentas y
suaves.
 Fuerzas orientadas a la
corrección de discrepancias
esqueléticas en pacientes en
crecimiento.
 Fuerzas orientadas a la
corrección de problemas es-
queléticos, en adultos.
AL elegir el tipo de tratamiento, es
necesario tener claro el diagnóstico
de La maloclusión, para poder elegir
la terapia adecuada, el profesional
debe hacerse las siguientes
preguntas antes de escoger el tipo de
aparatología que habrá de usar:
 ¿Se trata de una verdadera
III?
  ¿Se trata de una seudo clase
III (mordida cruzada anterior
funcional)?
 ¿Es una mordida cruzada
dental simple (un sólo diente) o
compromete varios dientes en
el segmento anterior?
Cuando se trata de una verdadera
mordida cruzada dental, está indicado
iniciar el tratamiento tan pronto como
se haga el diagnóstico, entre Las
opciones disponibles se encuentran:
plano inclinado anterior en acrílico,
resina compuesta, corona de acero
invertida, aparatología removible
(Placa de Hawley con ganchos de
entrega) y ejercicios con baja
lenguas.

Plano inclinado anterior. Este tipo

de aparatología se construye en
acrílico y se ubica en los incisivos
inferiores, debe tener una angulación
de 45° y tiene la ventaja de no nece-
sitar La cooperación del paciente,
pero puede originar una mordida
abierta anterior temporalmente en el
transcurso del tratamiento, además,
puede presentar dificultades en la
dicción y la masticación, por lo que su
uso sólo debe limitarse a dos o tres
semanas, tiempo en el cual el
movimiento dentario se debe haber
producido (figura 4-59).
Figura 4-59. Plano inclinado anterior en acrílico.
Tomado y modificado de: Cardenas D. Odontología Pediátrica.
4a ed. Medellín: Fondo editorial CIB;2009.
Resina compuesta. Es una variación
del plano inclinado y está basado en
los mismos principios, se diferencia
del anterior en que este se puede
construir en una cita, sin necesidad
de tomar impresión, teniendo la
desventaja de que es necesario
grabar el esmalte con ácido fosfórico
y al remover la resina se corre el
riesgo de alterar el esmalte, el
tratamiento dura el mismo tiempo que
con el plano inclinado (figura 4-60).
 en estos casos es la placa de
Hawley, con ganchos de entrega para
labialízar el incisivo superior.se
recomienda en estos casos abrir
ligeramente la mordida cubriendo La
cara oclusal de los molares
superiores con acrílico. Una vez se
ha corregido la mordida cruzada se
retira el acrílico que cubre la cara
oclusal de los molares y se deja el
aparato en posición. Requiere una
excelente cooperación del paciente y
es La aparatología más
frecuentemente usada para corregir
Figura 4-60. Tratamiento con resina compuesta. esta maloclusión.
Tomado y modificado de: Bayrak S, Tune ES. Treatment of
anterior dental crossbite using bondend resin composite slopes:
Uno de Los aspectos que se debe
case re- ports. Eur J Dent. 2008 Oct; 2(4): 303-6.'79!
tener en cuenta, con este tipo de
aparato, es que al activar el gancho
Corona de acero invertida. Sólo se
de entrega éste se puede mover en
usa cuando la mordida cruzada
sentido íncisal, por lo que se
involucra un diente únicamente y
recomienda poner un botón de acero
cuando existen diastemas entre los
inoxidable o un tope de resina en La
incisivos superiores, pues no está
superficie lingual del incisivo, para
justificado hacer un tallado dentario
evitar este problema (figura 4-61).
para cementar La corona, tiene La
desventaja que no es estética. En el
caso de la corona de acero invertida
el movimiento dentario se produce
lingualizando el incisivo inferior, una
vez que este llega a su posición, el
incisivo superior, mediante la oclusión
normarse estabiliza en una posición
normal, adicionalmente, no requiere
cooperación del paciente y se puede
usar en combinación con el plano
inclinado (figura 4-59B).

Aparatología removible. El tipo de

aparato más comúnmente utilizado
 de los molares superiores ocluyen
lingualmente a las cúspides de los
molares inferiores, donde
normalmente hacen oclusión las
cúspides palatinas, La incidencia
Figura 4-61. A y B. Placa de Hawley con ganchos de entrega
reportada es del 7% al 23%, siendo
para labializar los incisivos. C. topes en resina para evitar el
desplazamiento incisal del gancho de entrega.
la forma más frecuente la mordida
cruzada funcional con desviación
Uso de baja lenguas. Este tipo de mandibular, con 80% de los casos de
tratamiento está diseñado más mordidas cruzadas posteriores (figura
específicamente para aquellas 4-63).
mordidas cruzadas anteriores que En la etioLogía de la mordida cruzada
involucran un solo diente y requiere, posterior están involucrados factores
por parte del paciente, una gran dentales, esqueléticos y funcionales,
cooperación, es la versión "casera" entre Los factores etiológicos
del plano inclinado anterior (figura 4- específicos se encuentran Los
62). hábitos orales (succión digital,
respiración oral, pérdida prematura
de dientes deciduos, entre otros), un
maxilar superior estrecho o contactos
oclusales inadecuados, que originan
una deflexión mandibular. La per-
petuación de una mordida cruzada
posterior desde La dentición decidua,
pasando por La mixta, hasta llegar a
la permanente, puede originar
cambios permanentes en la posición
dentaria, en el soporte óseo y
posiblemente en el centro de
crecimiento condilar. Algunos
estudios han demostrado que ciertas
maloclusiones de tipo transversal
Figura 4-62. Uso del baja lenguas en la corrección de la mordida
cruzada anterior.
tienen un efecto marcado en La
Tomado y modificado de: Kaosampan Ch. Chaoprayayoramjaj
morfología del cóndilo.
Hospital; 2010 Sep. Además, la permanencia de una
mordida cruzada posterior puede
Mordidas cruzadas posteriores. La originar signos y síntomas de La
mordida cruzada posterior se define ATM, disminución en La fuerza de
como aquella en la cual, las cúspides oclusión y función muscular
asimétrica durante La masticación o caso de La mordida cruzada funcional
el apretamiento, en las que el es necesario establecer, primero, la
músculo temporal anterior está más relación céntrica y verificar si existe
activo y el masetero menos activo en discrepancía con la oclusión céntrica;
el Lado de la mordida cruzada. Hay en caso de existir se trata de una
una asociación significativa entre verdadera mordida cruzada funcional,
mordida cruzada posterior y mientras que en La mordida cruzada
sintomatología de La ATM. dental unilateral verdadera, la
relación céntrica y la oclusión céntrica
coinciden; una mordida cruzada
bilateral, debida a un imbalance entre
las dimensiones maxilares y
mandibulares, sólo difiere de la
mordida cruzada funcional en el
grado de severidad; la discrepancia,
en amplitud, de ambos maxilares es
menor en la mordida cruzada
funcionaren esta última, la desviación
de La mandíbula origina una
deflexión de La línea media
Figura 4-63. A. mordida cruzada posterior unilateral en la que
esquelética y dental hacía el lado de
además se observa infraoclusión de los molares deciduos
inferiores derechos, posiblemente como resultado de una
la mordida cruzada. También, se
anquilosis. B. Desviación de la línea media en una mordida
cruzada 'aparentemente' unilateral.
puede observar que en el caso de
Las mordidas cruzadas funcionales
Diagnóstico diferencial. Es se presenta una relación molar de
relativamente frecuente encontrar Clase II, en el Lado de la mordida
mordidas cruzadas posteriores que cruzada, y de Clase I, en el lado sin
involucran un solo diente, como mordida cruzada debido a una
resultado de La retención prolongada rotación de la mandíbula durante el
de dientes deciduos, de Longitud de cierre.
arco inadecuada o de un patrón Desde el punto de vista clínico es
anormal de erupción, es necesario conveniente presentar una
diferenciar este tipo de maloclusión clasificación de las mordidas
de las verdaderas mordidas cruzadas posteriores, con el fin de
cruzadas, que se presentan como clarificar su posible tratamiento, para
resultado de maxilares superiores mayor comprensión se adoptará la
estrechos o de desviaciones clasificación propuesta por Castañer,
funcionales de La mandíbula hacia el en 2006, quien divide las mordidas
Lado de la mordida cruzada. En el
cruzadas posteriores según se como terapia para la corrección de la
observa en la tabla 4-1. mordida cruzada posterior, la tasa de
Tabla 4-1. Anomalías transversales. éxito de esta terapia varía desde el
27% al 64% para La dentición
decidua.
Existe evidencia de que Las mordidas
cruzadas no tratadas pueden originar
una alteración en el crecimiento, lo
cual hace que el tratamiento
temprano sea crucial, La evidencia
mostrada por Los estudios
tomográficos ha mostrado que los
cóndilos en los niños con mordida
Tomado y modificado de: Castañer-Pereiro A. Interceptive
Orthodon- tics: the need for early diagnosis and treatment of cruzada posterior están asimétricos y
posterior crossbi- tes. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Mar 1;
11(2): E210-4.
la simetría se restaura una vez que
se corrige La maloclusión.
Justificación del tratamiento Adicíonalmente, los estudios con
temprano. Para que el tratamiento electromiografía han evidenciado que
temprano sea viable la tasa de éxito los niños con mordida cruzada
debe ser lo suficientemente alta, de posterior presentan una función
modo que signifique un verdadero muscular asimétrica durante la
beneficio para el paciente, las tasas masticación o el apretamiento, lo que
de éxito de corrección de mordidas significa que el músculo temporal
cruzas posteriores funcionales con anterior es más activo y el masetero
aparatología fija varían desde 84% al menos activo en el lado de La
100% y en general, se prefiere usar mordida cruzada que en el lado sano;
aparatología fija cuyos costos podrían esto podría aumentar la probabilidad
llegar a ser menores y no requiere la de la aparición de signos y síntomas
cooperación del paciente. En algunos de la ATM (figura 4-64).
casos se ha reportado La
autocorrección de la mordida Tratamiento de las mordidas
cruzada, sin embargo, esto sólo se cruzadas posteriores.
presenta en muy baja proporción del
0% al 9%, por Lo que no está Mordida cruzada posterior dental
justificado esperar a corregirlo en la unilateral con maxilar normal y
dentición permanente. También, ha constricción del proceso
sido reportado en la literatura el dentoalveolar. En estos casos el
equilibrio de oclusión para remover maxilar superior tiene una amplitud
puntos prematuros, normal, pero se observa una
constricción del proceso
dentoalveolar en el sector posterior,
cuando los modelos del paciente se
observan en sentido oclusal se
encuentra que, aunque Los procesos
dentoalveolares muestran
constricción, La mordida cruzada se
halla confinada en un solo lado, como
resultado del desplazamiento lateral
de la mandíbula durante la oclusión y
Las Líneas medías no coinciden.
Clínicamente, los procesos
dentoalveolares se observan con una
constricción simétrica, pero el
paciente presenta una mordida
cruzada unilateral, por su parte, el
tratamiento está orientado hacia la
expansión simétrica de los procesos
dentoalveolares, durante la dentición
mixta temprana, puesto que La
desviación funcional se puede
perpetuar si no es corregida
tempranamente.
Este tipo de maloclusión se puede
corregir con: aparatología removible
tipo, placa de Hawley con tornillo de
expansión; aparatología fija tipo
expansor de Adams o Quadhelix, al
hacer la expansión de forma simétrica
se restablece la posición mandibular,
Lo que evita La desviación de La
línea medía.
Mordida cruzada posterior
unilateral con maxilar y palatina.
constricción asimétrica del
proceso dentoalveolar. Este tipo de
maloclusión presenta un maxilar
superior normal, pero se observa
constricción en uno de los procesos
dentoalveolares, lo que origina una
mordida cruzada unilateral en el lado
de la constricción; La diferencia con
el caso anterior consiste en que,
cuando la mandíbula se lleva a
relación céntrica, la mordida cruzada
persiste, en este caso, el tratamiento
consiste en la expansión asimétrica
del proceso dentoalveolar con
aparatología removible tipo Hawley o
aparatología fija tipo Quadhelix,
eliminando la barra palatina en el lado
que no requiere expansión.
Mordida cruzada bilateral con
constricción de maxilar superior.
En estos casos La mordida cruzada
está originada en una constricción del
maxilar superior y clínicamente se
observa en los segmentos posteriores
del maxilar, generalmente, desde los
primeros premolares o molares de-
ciduos, hasta los segundos moLares
permanentes. Cuando se observa
armonía entre el hueso basal y el
proceso dentoalveolar el tratamiento
debe estar orientado a la expansión
maxilar mediante el uso de la
expansión rápida maxilar (ERM) la
cual se puede conseguir con un
expansor de Haas o un expansor tipo
Hyrax. Este tipo de aparatología
produce una disyunción de La sutura
Esto, en términos generales,
constituye el tratamiento de la
mordida cruzada posterior,sin
embargólas revisiones sistemáticas
del tratamiento de la mordida cruzada jóvenes. El aparato consta de cuatro
posterior concuerdan en afirmar que dobleces en espiral, dos ubicados en
la evidencia no demuestra que un la zona anterior y dos en la zona
tratamiento sea superior a otro y en la posterior (figura 4-65).
mayoría de los casos, además de la
necesidad de usar aparatología, es
conveniente llevar a cabo un
equilibrio de la oclusión.
Desde el punto de vista de la
estabilidad de la corrección se ha
demostrado que, aproximadamente,
el 80% de los pacientes a quienes se
les corrigió la mordida cruzada
posterior a temprana edad, sin
importar el tipo de aparatología usada
(equilibrio de oclusión, expansión
rápida o expansión lenta), mostraron
estabilidad a largo plazo.

Aparatología utilizada para la

corrección de la mordida cruzada
posterior.

Aparato Quadhelix. El aparato

quadhelix fue desarrollado, en La
década de los años sesenta por
Robert Murray Ricketts, como un
aparato de expansión palatina que,
además servía para la rotación de los
molares y control de anclajes en los
casos de ortodoncia en los que no se
habían hecho extracciones de
bicúspídes, su acción principal se
produce en la expansión de los
procesos dentoalveolares, pero
también puede influir
secundariamente en La disyunción de
La sutura media palatina,
especialmente, en los pacientes más

Figura 4-64. A. Mordida cruzada anterior y posterior. Obsérvese
La desviación de La Línea media y La asimetría facial que
acompaña La mordida cruzada. B. Mordida cruzada anterior y
posterior corregida. Nótese la corrección de la línea media
dental.
Figura 4-65. Aparato quadhelix.
Es un aparato que, además, por su
versatilidad, permite corregir las
mordidas cruzadas anteriores sí se
elongan Los brazos posteriores hacia
la superficie lingual de los incisivos,
adicionalmente, se puede combinar
con la terapia para hábito de dedo,
soldando al aparato la rejilla como
recordatorio para el hábito de succión
digital (figura 4-66).
La activación del aparato se debe
hacer mediante el uso de pinzas tres
picos antes de cementarlo en La
boca, al activar el puente anterior del
aparato se va a producir una
expansión del área de Los molares y
bicúspides, así como rotación distal
de los molares; cuando se activa en
la parte posterior se produce una
expansión en el área anterior.
Normalmente, se requieren tres
activaciones en un período de seis
meses para obtener los resultados
deseados, en algunos casos se ha
demostrado, además de la expansión
dentoalveolar, una apertura de la
sutura medía palatina, aunque esto
requiere una mayor fuerza de
activación y más tiempo de uso del
aparato. Una expansión inicial de
ocho milímetros genera una fuerza
aproximada de catorce onzas; esta
magnitud de fuerza es suficiente para
producir un movimiento dentario, pero
no suficiente para producir un efecto
ortopédico capaz de abrir la sutura
media palatina cuando ya está
cerrada, aunque en niños menores,
en los que aún no se ha cerrado por
completo, si es posible conseguir la
apertura de dicha sutura (figuras 4-67
y 4-68).

Figura 4-66. Diferentes versiones del quadhelix.

Figura 4-67. Modo de activación del quadhelix. A. Activación

para producir movimiento de expansión en el área de los
molares. B. Activación para producir movimiento en el área de
molares deciduos y caninos.
 Figura 4-69. Aparato Tándem Loop Arndt.

Figura 4-68. Disyunción de la sutura palatina con el aparato

quadhelix.
Expansor Tándem Loop Arndt
Tomado y modificado de: Marzban R, Nanda R. Slow maxillary
expansión with Nickel titanium. J Clin Orthod. 1999 Aug; 33(8):
El aparato consiste de dos ansas
433-41.
transversales palatinas (una seguida
de la otra) fabricadas con alambre
La mayoría de las mordidas cruzadas
NiTÍ, calibre 0,035, termoactivado,
dentales se corrigen con este tipo de
éstas ansas están conectadas a
aparatología en un período de tres
tubos en la superficie lingual de las
meses, pero es recomendable, en la
bandas cementadas en Los molares.
mayoría de los casos, hacer una
En La parte anterior se sueldan
sobre corrección y dejar el aparato en
brazos fabricados con alambre 0,032,
posición por un período de tiempo
de acero inoxidable y con un ansa
igual al del movimiento dentario;
helicoidal que permite movimientos
cuando la mordida cruzada se
laterales del segmento anterior bucal
muestra como unilateral, es
(caninos y molares deciduos o
conveniente eliminar los brazos
bicúspides); al igual que con el
anteriores en el lado en el que no se
aparato quadhelix, se recomienda
manifiesta la mordida cruzada.
una sobrecorrección para compensar
por la posible recidivaba cual es
Aparato Tándem Loop Arndt. Este
aproximadamente un 30%.
es un aparato que usa alambre termo
Las ansas transversales vienen
activado de níquel y titanio, que se
prefabricadas en diferentes tamaños
usa para la expansión palatina, tiene
para mayor facilidad en la
la ventaja que produce una presión
construcción del aparato, la magnitud
continua y ligera en la sutura media
de La fuerza generada por este
palatina, por lo que se requiere poca
aparato es de aproximadamente 40
activación y poca cooperación por
gr a 600 gr, esta fuerza no es
parte del paciente (figura 4-69).
suficiente para abrir la sutura media
palatina, pero algunos estudios han
demostrado que en Los pacientes
con decidua o mixta se puede llegar a
abrir La sutura media palatina entre el
16% y el 64% de los casos.[93-4]
Además de la indicación para la
corrección de mordidas cruzadas
posteriores, también, está indicado
para los pacientes con labio y paladar
hendido con constricción maxilar; una
de las principales ventajas de este
aparato reside en su capacidad de
producir rotación de los molares en
los que esté anclado el aparato.
Figura 4-70. Tándem Loop en posición. Apertura de la sutura
palatina con el expansor Tándem Loop.
En un estudio Llevado a cabo en
2003 y en el que se comparó este
tipo de expansor con el aparato
quadhelix, en 28 pacientes, se
encontró que no había diferencias
estadísticamente significativas en
cuanto a la cantidad de expansión
producida por ambos aparatos y que
ambos eran bastante predecibles en
cuanto los resultados propuestos.
Adicíonalmente a los efectos expansi-
vos del aparato se ha demostrado
que puede producir un aumento de la
dimensión vertical, extrusión de los
incisivos superiores y de Los
moLares superiores, con La
subsiguiente rotación mandibular en
sentido posterior e inferior, aunque
estos efectos tienen poca
significancia clínica, ya que el efecto
principal es la corrección de la
mordida cruzada posterior (figura 4-
70).
Expansión rápida palatina (ERP)
También se conoce como expansión
rápida maxilar y se considera más un
tratamiento de tipo ortopédico que
ortodóncico, ya que altera
principalmente, la sutura media
palatina y de acuerdo con McNamara,
la estructura facial que más
fácilmente se adapta es la dimensión
transversal del maxilar superior.
Los aparatos usados para este tipo
de procedimiento producen una
fuerza de tres a diez onzas y al
activarlos, generan un incremento
neto en La dimensión transversal del
maxilar, lo que no sólo corrige las
mordidas cruzadas posteriores sino
que, también, produce un aumento en
la Longitud de arco; los aparatos más
comúnmente usados para este
procedimiento son el expansor de
Haas y el expansor tipo Hyrax, los
cuales, son aparatos fijos que se
anclan en Los primeros molares
superiores y en los primeros
bicúspides,a los que se les adiciona
un tornillo de expansión. La diferencia
entre estos tipos de aparatos consiste
en que el aparato de Haas se
adiciona una placa de acrílico
adosada al paladar, la cual, según
Haas evita los movimientos de
inclinación favoreciendo Los movi-
mientos de tipo corporal, la
desventaja de este aparato consiste
en que se favorece la acumulación de
alimentos por debajo de la placa de
acrílico, con la subsiguiente
inflamación de los tejidos (figura 4-
71).
El expansor de Hyrax se fabrica
completamente en acero inoxidable,
se le suelda un tornillo de expansión
y al igual que el anterior, se cementa
en los primeros molares y bicúspides;
por su configuración, que no involucra
el uso de acrílico adosado al paladar,
se considera como un aparato menos
"sucio" y con menos capacidad de
producir inflamación en la mucosa
palatina.
En los casos en Los que no es
posible adaptar una banda en los
primeros bicúspides es posible,
simplemente, adaptar el alambre en
la superficie oclusal y cubrirla con
resina compuesta (figura 4-72).
El tratamiento de expansión rápida
palatina está indicado,
principalmente, en aquellos casos en
los que La mordida cruzada posterior
está originada en una constricción
maxilar.es decir, una verdadera
mordida cruzada posterior
esquelética.
Los principales efectos del
tratamiento con expansión rápida
palatina, básicamente, son aumento
en la amplitud y La longitud del arco,
adicíonalmente, se producen cambios
en la dimensión vertical y disyunción
de la sutura palatina.
En un estudio publicado en 2005, por
Lima y Lima hecho en pacientes en
dentición mixta (8,2 años de edad) se
encontró que estos cambios
dimensionales son estables en el
corto plazo, pero a largo plazo se
evidenció una reducción de las
nuevas dimensiones obtenidas por lo
que está indicado sobreexpandir,
para que cuando se presente la
recidiva se obtengan los valores
deseados en amplitud y longitud de
arco. Además de Los cambios en los
arcos se produce una disyunción de
la sutura palatina, lo que se traduce
en una amplitud mayor en sentido
transversal, al mismo tiempo que se
produce una inclinación bucal de los
segmentos posteriores (figuras 4-73 y
4-74).
Figura 4-71. Expansor de haas.
 En términos generales las,
indicaciones para la expansión rápida
palatina son las siguientes:
 Corrección de mordidas
cruzadas posteriores
moderadas o severas.
 Maloclusión esquelética Clase
Figura 4-72. Expansor de Hyrax. II, con constricción esquelética.
 Maloclusión esquelética Clase
III.
 Para mejorar la respiración
nasal.
 Corrección de las inclinaciones
axiales de los dientes
posteriores.
 Aumentar la longitud de arco.

Algunos de los efectos secundarios

de la expansión rápida palatina son:
inclinación bucal de los dientes
posteriores, extrusión, compresión del
I igura 4-73. Disyunción de la sutura media palatina.
F ligamento periodontal, reabsorción
Tomado y modificado de: Baratieri C, Nojima L, Alves M, Gómez radicular de las raíces vestibulares de
de Souza M, Goncalvez M. Transverse effects of rapid maxillary
expansión in Class II malocclusion patients: A cone beam
Los molares, fenestración de La
computed tomography study. Dental Press J Orthod. 2010 Sep- Lámina ósea, necrosis de La mucosa
Oct; 15(5).
palatina (especialmente en los casos
en los que se usa acrílico adosado al
paladar), dolor e inestabilidad de la
expansión; además de los efectos
observados en el maxílar superior, se
observan cambios en La mandíbula,
estables en el Largo plazo.
Esta observación se corrobora
ampliamente con el estudio de Geran
Figura 4-74. Como resultado de la disyunción palatina se puede y colaboradores en 2006 quienes
observar, también, un efecto en las demás suturas del complejo
craneofacial. encontraron que, a largo plazo (8 a
Tomado y modificado de: Meikle MC. Remodeling the dentofacial 13 años) y después de hacer La
skeleton: the biological basis of orthodontics and dentofacial or-
thopedics. J Dent Res. 2007 Jan; 86(1): 12-24. expansión rápida palatina con el
expansor de Haas y terminación del
caso con aparatología fija, se
produjeron incrementos de cuatro
milímetros de perímetro del arco en el
maxilar superior y de dos y medio
milímetros en la mandíbula, éstos
eran estables, no obstante, otros
estudios en pacientes de trece años
de edad (dentición permanente)
muestran que los cambios en
amplitud de arco, especialmente el
diámetro bicanino era el que más
recidiva presentó después de la
terminación del tratamiento y al
mismo tiempo se presentó una
disminución significativa a largo plazo
de las sobremordidas horizontal y
vertical.
Como se mencionó, los efectos del
aparato de expansión rápida palatina
no son sólo dentoalveolares, sino
también ortopédicos, porque se
puede producir disyunción en la
sutura media palatina y Las demás
suturas del complejo craneofacial, lo
que a su vez produce un
desplazamiento del maxilar hacia
abajo y hacia adelante con rotación
de los componentes en el plano
horizontal y frontal.
Un estudio llevado a cabo en la
Universidad de Saint Louis en 2009
determinó, mediante el uso de la
técnica Cone Beam Tomography
(CBCT), que las suturas involucradas
en la expansión rápida palatina se
pueden evaluar de manera
tridimensional, estas suturas son: la
fronto nasal, la cigomático maxilar, la
Ínter maxilar, la sutura media palatina
y las suturas transpalatínas. El
estudio se hizo en veinticinco niños,
con un promedio de edad de doce
años aproximadamente y se concluyó
que la expansión rápida palatina
produce un desplazamiento
significativo de los huesos de las
suturas faciales en niños en
crecimiento. Se encontró además,
que el desplazamiento de La sutura
media palatina está correlacionado
con el desplazamiento de las suturas
fronto nasal y cigomático maxilar así
como un desplazamiento en dirección
hacia abajo y hacia adelante del
maxilar superior lo que
eventualmente aumenta la dimensión
vertical, este efecto secundario, es
necesario considerar, cuando el
paciente que va a ser tratado
presenta una mordida abierta o una
dimensión vertical ya aumentada.
Los estudios clásicos de crecimiento
y desarrollo han determinado que el
crecimiento del maxilar superior se
termina aproximadamente a los diez y
seis años en las mujeres y a los diez
y ocho en los hombres con una gran
cantidad de variación. Idealmente, y
teniendo en cuenta los estudios de
crecimiento, la expansión rápida
palatina se debe llevar a cabo antes
de que se produzca el pico máximo
de crecimiento y la fusión de la sutura
palatina para que se produzcan más
cambios esqueléticos transversales.
Modo de Activación del Aparato
Este aparato se activa mediante el
uso de una llave (figura 4-75) que se
inserta en los orificios del tornillo de
expansión, cada cuarto de vuelta es
equivalente a 0,5 mm y algunos
autores como Hass recomiendan
expandir hasta 11 mm con Lo que se
obtendría una sobre expansión que al
presentarse la recidiva terminaría en
la corrección adecuada de la mordida
cruzada.
El aparato debe ser activado una o
dos veces por día, dependiendo de la
magnitud de la mordida cruzada, por
un período de una semana, momento
en el cual, el paciente debe ser
evaluado de nuevo para verificar la
corrección de la mordida cruzada, así
como examinar si el aparato no ha
sido desplazado, des-cementado o
dañado en alguna forma.
El paciente debe ser informado
acerca de las incomodidades que va
a experimentar como son: presión en
los dientes acompañada de dolor en
el paladar, La nariz y en casos
extremos, cefalea, también se puede
presentar un aumento en La amplitud
del puente nasal (la nariz se verá más
ancha) y experimentará que puede
respirar mejor por La nariz y por
último, es necesario advertir que
durante la expansión la mordida se
sentirá "descuadrada" y esto se
solucionará una vez se termine el
tratamiento y se haga un equilibrio de
la oclusión.
Una vez que se haya obtenido la
expansión deseada, el aparato se
debe dejar en posición por un Lapso
de tres meses con el fin de lograr
estabilidad en la nueva oclusión y se
produzca la reosificación del sistema
sutural involucrado, también se
recomienda, una vez terminada la
expansión, sellar el tornillo con
acrílico de auto-curado para evitar
una posible "desactivación" del
aparato, lo que eventualmente resulta
en una recidiva de La mordida
cruzada.
Figura 4-75. Llave usada para la expansión y tornillo de
expansión que muestra los orificios en los cuales se deben
insertar la llave.
Las flechas indican la dirección en la cual debe activarse el
tornillo.
Instrucciones para el paciente.
 El aparato debe limpiarse de la
misma manera en La que se
cepillan los dientes, tratando
siempre de mantener limpia el
área del tornillo, se recomienda
además, el uso de un elemento
de irrigación, tipo Waterpík, como
complemento al cepillado normal.
 AL inicio del tratamiento será más
difícil comer, por lo tanto se
recomienda tomar bocados
pequeños y comidas blandas
 mientras se acostumbra al
aparato.
 Se debe evitar la ingestión de
comidas muy duras como
hielo,confites,caramelos y en
general,alimentos pegajosos que
pueden descementar el aparato.
 Es posible que el paciente
experimente alguna dificultad con
ciertos vocablos, pero no de
forma permanente.
 Es normal que se presente dolor
(no severo) durante los primeros
días de activación del aparato y
en algunos casos puede ser
necesario tomar analgésicos, sin
embargo, la función masticatoria
y el hablar son la mejor manera
de acostumbrarse rápidamente a
esta nueva situación. No se reco-
mienda dejar de activar el tornillo
por uno o dos días pues esto sólo
alarga el tiempo de tratamiento y
por lo tanto la sensibilidad.
 Otra de las posibles
consecuencias de la activación
del tornillo Hyrax es la sensación
de cosquilleo o adormecimiento
de las estructuras orales.
 A medida que se presenta la
expansión se experimentará una
sensación de que la mordida está
"desbalanceada".
 La presencia de un diastema
entre los incisivos centrales a
medida que ocurre La
expansionaste es un signo que se
presenta de manera temporal.
Problemas de erupción
Se define la erupción dentaría como
el movimiento axial de un diente
desde su posición no funcional en el
hueso hacia una posición
completamente funcional, sin
embargo, a menudo se usa el término
erupción para indicar el momento de
la aparición o emergencia del diente
en la boca.
La erupción normal de los dientes
deciduos y permanentes se presenta
a lo largo de un amplio período de
tiempo y está generalmente
influenciada por factores étnicos, de
género, factores locales y sistémicos;
la erupción, es entonces, un proceso
dinámico que comprende la
formación radicular, la formación del
periodonto y el mantenimiento de una
oclusión funcional, por otro lado, la
aparición o emergencia, describe el
momento en el que aparece en la
boca cualquier parte del diente,
llámese cúspide o borde incisal. Este
término es a menudo confundido con
la erupción dentaria, cuando en
realidad se refiere es al momento de
la erupción, no al proceso fisiológico
como tal.
Dos de los problemas de erupción
más frecuentes que se presentan en
la dentición mixta son la erupción
ectópíca del primer molar
permanente, especialmente en el
arco superior y la anquilosis de
molares deciduos que altera la
erupción del diente sucedáneo y que
a su vez se complica cuando el diente
deciduo anquilosado parece
sumergirse a medida que el hueso
alveolar continúa su crecimiento
normal.
Erupción ectópica del primer molar
permanente.
En algunas ocasiones el primer molar
permanente superior presenta una
erupción ectópica que interfiere con la
superficie distal del segundo molar
deciduo y produce una reabsorción
patológica de las raíces de dicho mo-
lar, esta reabsorción es en muchos
casos irreparable y se hace necesaria
la exodoncia con la subsiguiente
pérdida de la longitud del arco, ya
que el molar permanente hará su
aparición en la boca en una posición
más mesial.
La erupción ectópica puede ser un
problema de origen local o una
indicación de que existe un problema
mayor de deficiencia de longitud de
arco que necesita una evaluación
más profundaba frecuencia de esta
anomalía es de aproximadamente
4,5% sin diferencias por sexo, de
estos, el 36,4% son de tipo unilateral
y el 63,6% son bilaterales, siendo el
lado derecho tres veces más
frecuente que el lado izquierdo.
Se pueden presentar dos tipos de
erupción ectópica, a saber: una forma
reversible en La cual el molar
permanente se auto libera y hace una
erupción normal y una forma
irreversible en la cual el molar
bloqueado sin posibilidad de hacer
erupción. Los posibles factores
etiológicos de la erupción ectópica,
de acuerdo con un estudio clásico
presentado por Bjerklin y
colaboradores, son: mayor diámetro
mesíodistal del molar permanente,
ángulo mesial de erupción más
pronunciado, maxilar superior más
corto, anatomía del segundo molar
deciduo (superficie dístal más
convexa) y tendencia familiar.
Clínicamente La erupción ectópica se
caracteriza por una erupción mesial,
parcial y retardada del molar,
movilidad exagerada o exfoliación
temprana del molar deciduo sin causa
aparente y una reducción de La
longitud de arco con pérdida de
espacio para la erupción del segundo
bicúspide. Cuando esta condición no
se diagnostica a tiempo, el molar
permanente continúa su erupción y
produce reabsorción de las raíces del
segundo molar deciduo, en algunos
casos comprometiendo el tejido
pulpar, el cual puede ser el motivo de
consulta.
Es necesario siempre tener en cuenta
los patrones y la cronología normal
de la erupción de la dentición
permanente para poder determinar si
nuestro paciente puede estar
presentando una situación de esta
naturaleza. El diagnóstico definitivo
se hace mediante el uso de
radiografías en Las cuales se puede
observar el proceso de reabsorción
aunque, en algunos casos en los que
la erupción ectópica es de tipo
reversible sólo se observa la "cicatriz
de la reabsorción" en la raíz del molar
deciduo, sin que se hayan presentado
consecuencias mayores, este tipo de
caso se presenta en el 66% de Los
casos de erupción ectópica.
En cuanto al tratamiento, se han
sugerido varias técnicas Las cuales
incluyen: aparatología fija con
resortes abiertos, alambre de bronce
insertado entre las superficies
interproximales, anillos elásticos
.aparatología removible con resortes.
Un aspecto que limita el tratamiento
de este problema se presenta por la
difícil accesibilidad del molar
permanente que en la mayoría de los
casos sólo muestra La superficie
distal parcialmente en la boca (figura
4-76).
Figura 4-76. Uso del alambre separador para corregir la
erupción ectópica del primer molar permanente.
Una de las técnicas más eficaces
para el tratamiento consiste en la
cementación de una banda de
ortodoncia en el segundo molar
deciduo superior a la cual se le ha
soldado un ansa en alambre y que se
posiciona en La superficie oclusal del
molar permanente mediante el uso de
resina de fotocurado y con la ayuda
de elásticos se distaliza dicho molar,
una vez se ha logrado visualizar el
molar permanente, este estará libre
de bloqueo y podrá hacer La erupción
de manera normal.
En algunos casos es posible insertar
un alambre separador entre los dos
molares, especialmente en los casos
en los que se presenta una erupción
parcial del permanente (figura 4-77)
y, cuando la reabsorción del deciduo
está muy avanzada y con
compromiso pulpar, se recomienda
La exodoncia del molar deciduo para
permitir la erupción mesial del molar
permanente y luego llevar distalmente
a su posición al permanente mediante
aparatología ortodóncica
(procedimiento de recuperación de
espacio).
Figura 4-77. Uso de alambre separador en la corrección de la
erupción ectópica.
Aunque generalmente el término
erupción ectópica se asigna sólo al
primer molar superiores posible
encontrar otros dientes que presentan
erupción ectópica, la cual como lo
indica su nombre, significa "por fuera
de su posición normal" y el caso más
frecuente de erupción ectópica que
no compromete Los molares es el de
los incisivos inferiores permanente
que hacen erupción por Lingual de
los incisivos deciduos (figura 4-78).
En estos casos está indicada la
exodoncia de Los incisivos deciduos
y no se requiere el uso de
aparatología para que los
permanentes lleguen a posición.
Figura 4-78. Erupción ectópica.
En conclusión, se puede establecer
que las variaciones en el proceso de
erupción dentaria son normales
dentro de ciertos parámetros, pero
cuando se presentan desviaciones
significativas en tiempo o en patrón
de erupción, el odontólogo debe estar
alerta para evaluar las condiciones
locales y sistémicas del paciente y
tomar decisiones de acuerdo con las
necesidades del paciente.
Apiñamiento en la dentición
decidua y mixta
Hay una alta correlación entre el
apiñamiento en la dentición decidua y
un eventual apiñamiento en la
dentición permanente y esto es un
motivo de consulta frecuente, el
apiñamiento está presente en los
diferentes estadios del desarrollo de
La oclusión y también se presenta
con diferentes grados de severidad;
en general, el apiñamiento de los
dientes anteriores (especialmente en
el arco inferior), está relacionado con
el pasivo incisivo, esto es, la
diferencia de tamaños entre los
incisivos deciduos y los incisivos
permanentes y en el segmento
posterior está directamente
relacionado con el espacio libre o
espacio diferencial también conocido
como "Leeway Space". En el primero,
los incisivos permanentes tienen un
diámetro mesiodistal mayor que los
deciduos y en el segundo, los
molares y el canino deciduos tienen
un diámetro mesiodistal mayor que
los permanentes (caninos, primero y
segundo bicúspides); el manejo
adecuado de esta situación en la
dentición mixta y decidua permitirá un
desarrollo correcto de La oclusión y
La acomodación correcta de Los
dientes permanentes en el arco.
El apiñamiento en el segmento
anterior de la boca se presenta como
resultado del pasivo incisivo y
dependiendo de las condiciones del
arco deciduo, este apiñamiento será
Leve, moderado o severo. En Los
arcos deciduos en Los cuales no hay
espaciamiento y no existen espacios
primates, los incisivos laterales
inferiores harán su aparición en La
boca hacia lingual, mientras que los
incisivos laterales superiores
probablemente Lo harán en sentido
Labial o palatino.
La corrección de los apiñamientos, a
menudo llamada guía de erupción, se
debe iniciar con un correcto
diagnóstico en los tres planos del
espacio, así como La determinación
de las necesidades de espacio
[análisis de modelos y de dentición
mixta), de acuerdo con la experiencia
del autor, este tipo de tratamiento
tiene resultados más favorables
cuando se lleva a cabo en pacientes
con perfil esquelético ortognático. La
guía de erupción está indicada en los
casos en los que existe una clara
diferencia entre el tamaño de Los
dientes y el tamaño de los maxilares
(discrepancia óseo dental). La
extracción oportuna de dientes de-
ciduos en la dentición mixta puede,
en términos generales, ayudar a
configurar una oclusión adecuada y
alineada en la dentición permanente,
los pacientes con apiñamiento se
pueden diagnosticar desde la
dentición decidua, porque tal como
fue enunciado en el capítulo de
desarrollo de oclusión, aquellos arcos
deciduos que no tienen espacios
primates o espaciamiento genera-
lizado tendrán, en un alto porcentaje
de casos, dientes permanentes
apiñados. Estos casos, por Lo
general, tienen una cantidad Limitada
de hueso basal en el cual alinear los
dientes bloqueados, apiñados o en
malposición. Cualquier intento para
agrandar la base ósea con el objeto
de reacomodar Los dientes
permanentes casi siempre resulta en
recidiva o en problemas periodon-
tales.'1151 Los casos que están
incluidos en esta categoría son
aquellos en los cuales hay deficiencia
severa de la longitud del arco, los
incisivos está bloqueados o en
posición lingual y frecuentemente, se
presenta una pérdida prematura de
los caninos deciduos; mientras que
los casos favorables para llevar a
cabo este tipo de tratamiento son
aquellos en Los cuales el perfil facial
es aceptable, Los molares están en
una relación de Clase I de Angle,
sobre mordida horizontal y vertical
normal (figura 4-79).
El procedimiento de guía de erupción
no es una receta de cocina que se
puede aplicar a todos los casos, es
necesario individualizar y priorizar el
tratamiento con el fin de obtener
resultados estables y armoniosos. La
edad promedio en la cual se inician
estos tratamientos, es alrededor de
los siete años, cuando están
apareciendo en la boca los incisivos
permanentes (dentición mixta
temprana) y se extiende por un
período aproximado de cinco años
cuando supuestamente ha terminado
La dentición mixta y se inicia la
permanente, aunque algunas veces,
se confunde la guía de erupción con
el procedimiento de extracción
seriada, esta última si constituye una
forma de guía de erupción. El
procedimiento tradicional de
extracción seriada consiste en La
exodoncia de Los caninos deciduos,
luego los primeros molares deciduos
y por último los primeros bicúspides,
sin embargo, esta secuencia
tradicional se puede alterar de
acuerdo con el tipo de maloclusión
que tenga el paciente.
Figura 4-79. Apiñamiento favorable y desfavorable.
Algunos de los requisitos que son
necesarios de tener en cuenta antes
de iniciar este procedimiento son: que
no haya una gran desproporción
esquelética; la relación molar debe
ser Clase I; el perfil facial debe ser
ortognático, sin retrusión del labio
superior; el apiñamiento deber ser
realmente severo; La sobremordida
vertical debe ser normal; las líneas
medias deben coincidir. Es necesario
tener en cuenta que estos
procedimientos no necesariamente
indican que el paciente estará exento
de un tratamiento de ortodoncia
correctiva en la dentición
permanente, pero muy posiblemente
se necesitará un tratamiento más
simple y más corto.
Otra forma de guía de erupción La
constituye el tratamiento por medio
de La ortopedia funcional, que está
orientada a La ampliación del arco
basal mediante el aprovechamiento
de las fuerzas fisiológicas y con el
uso de aparatología diseñada para
"alterar" en cierta forma el equilibrio
de estas fuerzas. Se remite al lector a
uno de los diferentes textos en
ortopedia funcional.
Cuando se lleva a cabo el
procedimiento de guía de erupción se
debe recordar:
 Que las dimensiones que la
circunferencia del arco no se
afectan con el crecimiento.
 Que esta dimensión aumenta
ligeramente cuando hacen su
aparición los incisivos inferiores
que tienen una ligera inclinación
labial.
 Que cuando hacen su aparición
los primeros molares
permanentes se produce una
 ligera disminución en esta
dimensión como consecuencia de
la tendencia a la migración mesial
durante la transición de
premolares y caninos y, debida
también al patrón de erupción de
estos molares inferiores que es
en sentido mesiolingual.
 El objetivo principal de esta
terapia consiste en permitir la
alineación de todos los dientes en
el arco.
 Que este procedimiento es más
efectivo cuando la integridad del
arco está intacta, esto es, cuando
no ha habido pérdida de La
Longitud del arco como resultado
de caries interproximal o pérdida
prematura de caninos o molares
deciduos, u otras patologías
(anquilosis, erupción ectópica,
entre otros).
Tratamiento temprano de la
maloclusión clase III - máscara
facial y expansión maxilar
El tratamiento temprano de la
maloclusión esquelética Clase III se
está convirtiendo en un nuevo
paradigma dentro del panorama de la
intervención ortodóncica temprana,
hace veinticinco años, el tratamiento
temprano de esta maloclusión estaba
orientado al uso de la mentonera, al
camuflaje mediante la inclinación
labial de incisivos superiores y
linguales de incisivos inferiores o
esperar hasta que se terminara el
crecimiento para hacer cirugía
ortognática.
El concepto de tratamiento temprano
está basado en el hecho que, en
muchos casos, un maxilar superior
hipoplásico (corto) es uno de los
factores etiológicos en la maloclusión
Clase III, sumado al hecho de que la
capacidad de influenciar el
crecimiento de la mandíbula es
limitada. Tradicionalmente el uso de
La máscara facial se ha acompañado
de la expansión rápida palatina
mediante el uso de un tornillo de
expansión tipo Hyrax, con el objeto
de desarticular Las suturas faciales y
crear así un mejor efecto ortopédico;
en el estudio de Vaughn y
colaboradoes, en 2005, se encontró
que la protracción del maxilar
superior es independiente de la
expansión obtenida, pues al llevarse
a cabo el estudio clínico controlado
no se presentó ninguna diferencia
estadísticamente significativa en
cuanto a la cantidad de avance del
maxilar superior.
Frecuentemente se observa que la
maloclusión Clase III está
acompañada de una mordida cruzada
posterior la cual debe ser corregida
concomitantemente con el avance del
maxilar superior, cuando se lleva a
cabo este tipo de tratamiento se
producen cambios esqueléticos y
dentales tanto en la dimensión
vertical como en la dimensión sagital.
En resumen, se produce un
movimiento del maxilar superior hacia
adelante, una rotación hacia debajo
de la mandíbula y una inclinación
labial de los incisivos superiores, el
tratamiento generalmente se hace en
la dentición mixta (siete y ocho años)
con una duración promedio de ocho a
diez y seis meses de tratamiento
activo, después de este período de
tratamiento, es necesario hacer
controles periódicos con el propósito
de evaluar el pico de crecimiento
prepuberal, por esta razón algunos
autores recomiendan el sobre
tratamiento, con el objetivo de evitar
una recidiva.
El protocolo de tratamiento sugerido
es iniciar con expansión rápida
maxilar, dando un cuarto o dos
cuartos de vuelta diariamente durante
una semana, en este momento se
debe evaluar la necesidad de sobre
corregir la mordida cruzada (si existe)
o de mantener la expansión obtenida
e iniciar el tratamiento con la máscara
facial. La tracción inicial que se debe
usar con la máscara facial es de seis
a ocho onzas (170 g a 230 g) y se va
incrementando hasta llegar a catorce
onzas (400 g) por cada lado. La
máscara se debe usar como mínimo
toda la noche y cuatro horas
adicionales durante el día, los
resultados de este tratamiento han
demostrado que en casos muy
complejos en los que se hace nece-
sario hacer cirugía ortognática, esta
es menos extensa y, adicionalmente
el tratamiento de ortodoncia es
menos complejo.
Justificación para el tratamiento
temprano.
1. Evitar o disminuir el daño a Los
tejidos duros y blandos,
generalmente esta maloclusión
va acompañada de mordida
cruzada anterior, la cual, si se
deja sin corregir puede producir
desgaste anormal de los incisivos
o adelgazamiento del hueso
alveolar en la superficie labial y
recesión gingival.
2. Mejorar la discrepancia
esquelética y proporcionar un
ambiente más favorable para el
crecimiento futuro al tiempo que
se disminuye la posibilidad de
compensación dentoalveolar.
3. Mejorar la función oclusal y la
relación entre la oclusión y la
relación céntrica.
4. Simplificar el tratamiento
correctivo en la fase II y, en
algunos casos no muy severos,
evitar la necesidad de cirugía
ortognática.
5. Mejorar la estética facial, lo cual
se refleja en un mejor desarrollo
psicosocial para el paciente.
Indicaciones y contraindicaciones.
Turpin ha incluido una serie de
factores positivos y negativos que se
deben tener en cuenta al iniciar el
tratamiento temprano con expansión
maxilar y máscara facial. Dentro de
los factores positivos están:
1. Estética facial agradable.
2. Desarmonía esquelética no muy
pronunciada.
3. No debe haber historia familiar de
prognatismo.
4. Presencia de desviación funcional
antera posterior.
5. Tipo facial convergente.
6. Crecimiento condilar simétrico.
7. Pacientes en etapa de crecimiento
activo en los cuales se espera
buena cooperación.
Los factores negativos incluyen:
1. Mala estética facial.
2. Desarmonía esquelética severa.
3. Patrón esquelético familiar ya
establecido.
4. No hay desviación funcional
antera-posterior.
5. Crecimiento ya terminado o cerca
de terminar.
6. Mala cooperación del paciente
(Caso clínico l).
Conclusiones
 Los objetivos del tratamiento
temprano (primera fase) deben
ser claramente explicados y
entendidos por el paciente. Un
niño con un problema ortodóncico
complejo posiblemente necesite
una segunda fase de tratamiento
correctivo en la dentición
permanente aun cuando el
tratamiento interceptivo se haya
llevado a cabo de manera
eficiente y adecuada.
 La gran mayoría de los
problemas de oclusión que se
presentan en la dentición decidua
y mixta pueden y deben ser
tratados tempranamente, pues
esto facilita el posterior
tratamiento de ortodoncia y
mayor estabilidad en los
resultados.
 El tratamiento temprano o de
primera fase le permite al
odontólogo guiar el crecimiento
de los maxilares, disminuir el
riesgo de trauma en los incisivos
superiores, corregir hábitos orales
dañinos, mejorar la estabilidad de
los movimientos dentarios a largo
plazo.
 Los problemas ortodóncicos que
se pueden y se deben tratar en
edades tempranas comprenden:
1. Mordidas cruzadas anteriores y
posteriores.
2. Apiñamientos dentarios, guía de
erupción y extracción seriada .
3. Hábitos orales.
4. erupción ectópica.
5. Dientes supernumerarios.
6. Mantenimiento y recuperación de
espacio.
7. Tratamiento temprano de la
maloclusión esquelética Clase II o
Clase III mediante el uso de
aparatología ortopédica, teniendo
siempre presente, que el
tratamiento de estas maloclusiones
a temprana edad no serán el
tratamiento definitivo, sino una
especia de preparación para la
ortodoncia correctiva que
 seguramente se llevará a cabo
durante la dentición permanente.
El tratamiento de primera fase
constituye, como su nombre lo indica,
una fase del tratamiento completo, la
razón por la cual se hace a temprana
edad, es para facilitar el tratamiento
correctivo final, mejorar la estabilidad
del tratamiento, reducir el tiempo de
tratamiento y obtener mejores
resultados finales. En ningún
momento se le deben dar falsas
esperanzas al paciente en el sentido
de que éste será el único tratamiento
de ortodoncia que va a necesitar.
CASO CLÍNICO 1
Paciente de nueve años de edad
tratado con expansión rápida maxilar
y máscara faciaL por un período de
nueve meses; (este paciente se
obtuvo una rápida corrección de la
mordida cruzada, pero se hace
necesario un control periódico estríe
con el fin de vigilar el pico de
crecimiento puberal, posiblemente se
necesite una segunda fase de
tratamiento correctivo.
PARA TENER EN CUENTA
Cuándo ver
La oclusión en la dentición decidua
está completa entre los dos y medio y
tres años de edad, es entonces en
esta edad cuando se pueden y se
deben diagnosticar, por primera vez,
los problemas de oclusión en la
dentición decidua. Es especialmente
importante en esta edad diagnosticar
La presencia de hábitos orales que
pueden traer consecuencias dañinas
en el desarrollo normal de la oclusión,
especialmente los hábitos de presión
(succión digital,chupo o Pérdida de Longitud de arco.
entretenedor,tetero, etc.). Una
práctica profesional orientada a la
prevención integral indica que los
pacientes deben ser examinados por
lo menos dos veces por año y es en
estas revisiones bianuales que se
debe hacer un control y seguimiento
al desarrollo de La oclusión, de
manera tal, que a medida que el
paciente pase de La dentición
decidua a la mixta y luego a la
permanente, podamos asegurarle un
normal desarrolLo.
En dónde ver
Historia clínica
Examen clínico de la oclusión
Radiografía panorámica y fotografías
Modelos de estudio
Radiografía cefálica, especialmente
para pacientes en dentición mixta.
Qué ver
Las relaciones de molares y caninos
en la dentición decidua, mixta y
permanente.
La coincidencia de las líneas medias.
Presencia de hábitos orales.
Presencia de mordidas abiertas o
profundas.
Desviación de la línea media.
Pérdida prematura de dientes
deciduos, especialmente molares y
caninos.
Presencia de mordidas cruzadas
anteriores y posteriores.
Presencia de dientes
supernumerarios o ausencias
congénitas.
Presencia de dientes anquilosados.
Apiñamientos primarios (en dentición
decidua) y secundarios en la
dentición mixta.
Perfil facial (tejidos blandos) y
esquelético mediante el uso de
radiografía cefálica.
Cuándo tratar
En términos generales es una política
sana tratar las maloclusiones tan
pronto como sean diagnosticadas. Se
presentan casos en los cuales es
necesario tratar, por ejemplo, primero
un hábito oral y luego corregir La
maloclusión presente. El tratamiento
temprano no necesariamente evitará
un tratamiento ortodóncico correctivo,
pero si puede hacer que este sea no
sólo menos complicado, por ejemplo
evitando extracciones de primeros
bicúspides, sino también acortando el
tiempo de duración del mismo.
Las maloclusiones esqueléticas
presentes en la dentición mixta
pueden ser tratadas tempranamente
con ortopedia funcional de los
maxilares lo cual favorece una
correcta harmonía de ambos
maxilares, y en un alto porcentaje de
casos, evita una posible cirugía
maxílofacial.
Cuando se toma la decisión de
intervenir tempranamente una
maloclusión es necesario tener en
cuenta La cooperación de padres y
paciente, así como el estado general
de salud oral, pues no está indicado
hacer ningún tipo de tratamiento
ortodóncico en paciente con caries
dental activa, o con enfermedad
periodontal.
plan de tratamiento correctos y
aplicando los principios básicos del
movimiento dental a La aparatología
que se va a usar.
Cómo evaluar la efectividad del
tratamiento
Ningún tratamiento ni aparatología
puede garantizar éxito en el 100% de
los casos, pero es de esperar que si
se llevaron a cabo correctamente
todos los pasos enumerados en el
diagnóstico y en el plan de
tratamiento, se va obtener éxito en la
corrección de la maloclusión. La
efectividad del tratamiento sólo se
observa en el tiempo en la medida en
que no se presenten recidivas y el
paciente tenga una oclusión estable y
funcional.

Cómo tratar:
Los tipos de aparatología
presentados en este capítulo han sido
ampliamente estudiados y avalados
por la literatura científica. Se
recomienda al operador basar sus
tratamientos en principios biológicos
sólidos y en tratamientos basados
únicamente en la evidencia científica.
El tipo de aparatología usado para la
corrección de maloclusiones está
únicamente limitado por la
imaginación del odontólogo, sin
embargo, no se trata de usar las
aparatos como si fueran una receta
de cocina, sino usarlos, como ya se
dijo, basados en un diagnóstico y un