UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNIDAD DE POSGRADO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
SEDE HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD ZUMPANGO

PLAN DE CUIDADOS A
PACIENTE CON
LENTIGO MALIGNO

COORDINADORA: E.E.P VIRIDIANA VILLA SPENCER

ELABORÓ: ARACELI PONCIANO FLORES
LUNES 18 OCTUBRE 2021
Ficha de identificación
 DATOS GENERALES

Nombre: J. A. C. H. F. Nacimiento: 19-03-1949 Sexo: Masculino

Edad: 26 años Alergias: Negadas

Lugar de nacimiento: Naucalpan de Juárez, Estado de México

Escolaridad: Licenciatura Ocupación:

Hospital: Star Medica Luna Parc Servicio: Recuperación-quirófano

Diagnóstico: Lentigo maligno punta nasal

Cirugía: Resección de lentigo/rotación de colgajo nasal

Signos vitales

Preoperatorio Transoperatorio Posoperatorio

09:30 10:00 13:00
T/A 118/85 mm/Hg T/A 125/82 mm/Hg T/A 106/77 mm/Hg
FC 87 x´ FC 102 x´ FC 90 x´
FR 18´x FR 16´x FR 18´x
T 36.9º C T 36.6º C T 36.8º C
Sat 97% Sat 99% Sat 97%

I.S: 10:00 I. A: 10:05 I. Cx: 10:20 TCx: 12:45 T. A: 12:55 E. S: 13:00

Antecedentes patológicos
Negados
Antecedentes quirúrgicos
Apendicectomía hace 25 años

Valoración
Paciente masculino despierto con fascies álgicas, con pálidez tegumentaria, cráneo
normocefálico, sin endostosis ni exostocis, mucosas orales semihúmedas, ojos con pupilas
isocóricas reactivas a la luz, con lesión pabellón auricular de implantación normal, fosas nasales
permeables, con lesión plana, sin delimitación de bordes, oscura de 1 cm, localizada en dorso
nasal; cuello simétrico, no adenopatías, tórax sin compromiso, pulmones murmullo vesicular
conservado, ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, con acceso venoso periférico en
miembro supeior izquierdo catetér no. 18, funcional, permebale, sin datos de infección ni
nfiltración, abdomen con globo vesical, doloroso a la palpación, ruido hidroaéreos presentes,
Glasgow 15/15.

VALORACIÓN DE ACUERDO A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación

Paciente con fascies álgicas, SO2 98%. frecuencia respiratoria 20x´, narinas permeables, niega
alergias, llenado capilar inmediato, tensión arterial 125/82 mmHg

La cirugía se realiza con anestesia general por lo que se le coloca una cánula orotraqueal Fr# 7.5,
a 22 cm de la comisura bucal, circuito cerrado.

2. Necesidad de nutrición e hidratación

Suele realizar 3 comidas al día, bien hidratado y perfundido, ingesta hídrica adecuada, 2 litros
diarios aproximadamente, ayuno desde las 22hrs.ligera palidez cutánea.

3. Necesidad de eliminación

Eliminación urinaria: no presenta alteración.

Eliminación intestinal: no presenta alteración. Patrón de eliminación normal, sin estreñimiento ni

diarrea.

4. Necesidad de moverse y mantener buena postura

El paciente es capaz de deambular y movilizarse en la cama de manera independiente.

5. Necesidad de descanso y sueño

Refiere insomnio crónico.

6. Necesidad de uso de prendas de vestir adecuadas

Uso de ropa de acuerdo a estancia intrahospitalaria.

7. Necesidad de termorregulación

Se mantiene eutermico, con ropa hospitalaria.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel

En su vida diaria, es independiente para realizar el aseo y la higiene personal adecuadamente.
Presenta riesgo mínimo de padecer úlceras por presión (Norton: 15).

9. Necesidad de evitar peligros

Alergias no conocidas a medicamentos, consciente y orientado.

10. Necesidad de comunicación

Presenta déficit sensoriaL de visión y auditivo de acuerdo a la edad, no tiene ninguna dificultad
para comunicarse.

11. Necesidad de creencia y valores.

Se considera creyente.

12. Necesidad de trabajar y realizarse

No tiene problemas aparentes.

13. Necesidad de ocio, participación y actividades recreativas

Alterada por estado de salud.

14. Necesidad de aprendizaje.

Se muestra ineteresado en recuperar su salud.

Estudio transoperatorio realizado por histopatología refiere carcinoma basocelular

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PREOPERATORIO
Problema (P): Deterioro de la integridad cutánea
Etiología (E): alteración de la superficie de la piel por crecimiento anormal de células cancerígenas
Signos y síntomas (S): presencia de la lesión en la piel (lentigo maligno)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
VIGILANCIA DE LA PIEL
− Monitorizar el color, textura, temperatura, inflamación, edema, y ulceración de las mucosas
orales si hay zonas de decoloración, magulladuras, lesiones en las mucosas infecciones o algún
otro cambio
− Aplicar medidas preventivas de deterioro de la integridad mucosa, cutánea o tisular, con
aplicación de lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral, cremas humectantes
para la piel, etc.
− Si tuviera alguna incisión valorar las condiciones de la herida.
− Observar si existen zonas de presión o fricción
− Observar si hay zonas del cuerpo con excesiva sequedad o humedad
− Hacer la valoración de las condiciones y riesgos de lesión cutánea o tisular
− Vigilancia y control diario del estado de la piel
− Asegurar una ingesta hídrica adecuada
− En la realización de la higiene corporal mantener la piel seca poniendo especial cuidado en los
pliegues, usando jabón ph neutro. Hidratar la piel
PREVENCIÓN DE LESIONES
− Proteger la piel del sol siempre que sea posible: usar prendas de vestir protectoras tales como
sombreros, camisetas de manga larga, pantalones o faldas largas, sombrillas, etc. - En todas
las edades, usar gafas de sol que absorban el 100% de las radiaciones ultravioleta
− Evitar la exposición al sol durante estas horas centrales
− Usar protectores solares preferiblemente con FPS (factor protección solar) al menos de 15 con
filtros de protección UVA y UVB adecuados al fototipo (tipo de piel) de cada persona
− Se debe aplicar el protector solar por lo menos media hora antes de la exposición y se debe
reaplicar con frecuencia
FUNDAMENTACIÓN
La piel está formada por dos capas de tejido completamente
diferentes y unidas íntimamente una a la otra; hablamos de una capa
externa o epidermis y de la capa subyacente llamada dermis (donde
se localizan músculos, vasos sanguíneos y linfáticos además de otras
estructuras). Las dos capas forman una membrana cohesiva de entre
0,5 mm., y 4 mm., de grosor, según la región del cuerpo donde se
encuentre.
Los carcinomas basocelulares son más comunes en los hombres que
en las mujeres y aparece con mayor frecuencia después de los 40
años. No obstante, toda persona con antecedentes de exposición
solar puede presentar este tipo de carcinoma, así como aquellas que
presentan mayor riesgo, que son las de tez clara, cabello rubio y color
de ojos azul, verdes o grises. Las que trabajan o pasan excesivo tiempo
al sol y los que geográficamente estén próximos al ecuador también
serán especialmente sensibles de padecerlo.
La prevención y la detección se limita de forma temprana mediante un
autoexamen de la piel regularmente. Con una protección de la
superficie cutánea cuando se descubra de manera excesiva al sol, se
determinaría una importante reducción de la incidencia actual de
cáncer de piel. El carcinoma basocelular puede aparecer como un
nódulo pequeño y duro, con forma de cúpula de color rosado, con
bordes elevados y de color blanco brillante. Se pueden observar a
través de la epidermis lesiones rojas, focales y pequeñas a las que se
denominan vasos teleangiectásicos. Se parece a un grano que no ha
curado.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA TRANSOPERATORIO
Problema (P): Riesgo de hemorragia
Etiología (E): resección de lentigo maligno
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
PRECAUCIONES ANTE LA HEMORRAGIA
− Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar
todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta).
− Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo presión sanguínea.
− Ajustar las corrientes de coagulación y de corte, acorde al requerimiento del
cirujano.
− Observar si se presentan lesiones en la piel después de la electrocirugía.
− egistrar los resultados del recuento (gasas y compresas), el material de corte y
el instrumental de acuerdo a las normas institucionales, comentando al equipo
quirúrgico el resultado.
− Vigilar signos vitales.
− Vigilar el nivel de conciencia
− Controlar es estado neurológico.
− Solicitar ayuda al personal correspondiente, si fuera necesario.
− Mantener la vía aérea permeable.
− Observar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.
− Registrar las observaciones correspondientes en el formato de registros
clínicos de enfermería. − Preparar el egreso del paciente al área posquirúrgica.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas
humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de
enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del
Expediente clínico.
FUNDAMENTACIÓN
La hemorragia secundaria a un trauma facial es por lo general de poca o
mediana cuantía, ocasionalmente puede ser de difícil control por originarse en
estructuras más profundas, y a veces puede dificultar la evaluación y el manejo
inicial del paciente. En raras ocasiones la hemorragia por trauma facial puede ser
masiva y causar shock hipovolémico con riesgo vital. 
Las complicaciones en cirugía dermatológica son infrecuentes y un porcentaje
importante de ellas se deben a la aparición de hemorragia relevante tanto
perioperatoria como posquirúrgica (entendida como hemorragia que no cede
con medidas de compresión). 
A pesar de que esta complicación no suele tener una transcendencia importante
(son muy pocos los casos en los que la disminución del hematocrito hace que el
paciente precise transfusión sanguínea), en algunas ocasiones puede conllevar
infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de la sutura o necrosis del
colgajo/injerto.
Otros factores a tener en cuenta son la localización anatómica y la técnica
quirúrgica realizada, aunque algunos autores no encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los distintos procedimientos quirúrgicos.
El tamaño del defecto, la administración de antibiótico perioperatorio y la
historia de hidrosadenitis supurativa se asocia a un mayor riesgo de sangrado.

PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS
− Verificar el correcto funcionamiento de la unidad electro-quirúrgica, con
aditamentos en buenas condiciones de uso.
− Verificar el correcto funcionamiento del equipo eléctrico fijo y móvil.
− Verificar la integridad de los cables y contactos eléctricos. − Comprobar la
 presión adecuada del equipo de aspiración, así como, tubos y catéteres.
− Comprobar el funcionamiento de la toma de oxígeno. − Verificar la existencia
del instrumental quirúrgico necesario para el procedimiento quirúrgico.
− Disponer de todo los insumos necesarios (suturas, compresas, gasas, esponjas,
cortes, soluciones etc.)
− Inspeccionar la integridad o las condiciones de la piel del paciente antes de
colocar la almohadilla (placa) de toma a tierra.
− Colocar la almohadilla en una zona seca, intacta y con mínima cantidad de
vello, sobre una masa muscular grande y lo más cerca posible del sitio de la
operación.
− Verificar que las soluciones sean inflamables.
− Contar las esponjas (gasas y compresas), el material de corte y el instrumental
antes, durante y después de la cirugía, de acuerdo a las normas
institucionales.
− Verificar que exista el equipo, instrumental e insumos necesarios para llevar a
cabo el procedimiento quirúrgico.

EVALUACIÓN: Durante la cirugía no presentó hemorragia, tuvo un sangrado total de 100 ml.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA POSTOPERATORIO
Problema (P): Riesgo de infección
Etiología (E): intervención quirúrgica
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CUIDADO DE LAS HERIDAS
− Monitorizar las características de la herida, color, tamaño, olor y temperatura, incluyendo los drenes.
− Realizar el cuidado de la herida con medidas asépticas y utilizando las precauciones universales
− Monitorizar la producción y características de exudado o secreción por herida o dren
− Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apósito
− Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida
− Enseñar al paciente y familia los procedimientos para el cuidado de la herida
− Informar al paciente y familia la detección oportuna de signos y síntomas de infección Vigilar el
proceso de curación del sitio de incisión
− Enseñar al/a la paciente/familia a cuidar el sitio de la incisión, incluyendo signos y síntomas de
infección
− Mantener la zona limpia y libre de presión
− Enseñar al/a la paciente a evitar la exposición de la zona a temperaturas extremas, traumatismos
externos y luz solar
− Control signos de infección y otras complicaciones
− Inspeccionar el estado del sitio de incisión del colgajo
PROTECCIÓN CONTRA INFECCIONES
− Inspeccionar la existencia de algún signo y síntoma de infección sistémica o localizada
− Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y familiares, utilizando los 5 momentos como
lo marca la OMS y la campaña sectorial esta en tus manos
− Mantener las normas de asepsia en la realización de procedimientos
− Monitorizar continuamente el estado de la herida quirúrgica
− Fomentar el autocuidado en la higiene personal y lavado de la herida con jabón al chorro de agua
− Explicar al paciente la importancia de tomar los atibióticos o cualquier otro medicamento prescrito
EVALUACIÓN: No presentó datos de infección durante el posoperatorio inmediato en recuperación.
FUNDAMENTACIÓN
Los injertos de piel se utilizan para ayudar a sanar heridas más
graves, más grandes y más profundas, incluyendo cirugía por
cáncer de piel.
Aunque en la mayoría de los casos las complicaciones no van a
suponer un riesgo vital para el paciente, sí pueden derivar en
una alteración en la cicatrización que conduzca a un fracaso del
resultado estético, una sobreinfección que requiera tanto un
tratamiento antibiótico sistémico como seguimiento y cuidados
más estrechos de los habituales, o la aparición de necrosis o
hematomas (por ejemplo) que requieran curetajes,
desbridamientos o drenajes frecuentes.
Las infecciones se pueden produir durante el acto quirúrgico,
aunque también se pueden producir en el postquirúrgico, y
suelen estar ocasionadas por el Staphylococcus aureus. Suelen
iniciarse a los pocos días de la intervención y aparecen en
forma de eritema y dolor locales. Si aparecen fiebre y
linfangitis, indican una extensión de la infección. Cuando se
aprecia un aumento del tamaño de la herida debemos
descartar la formación de un absceso. En este caso, se deberá
drenar (a veces incluso abrir de nuevo la herida), limpiar con
antiséptico el interior de la cavidad e instaurar un tratamiento
antibiótico empírico inicialmente y específico después de la
realización de un cultivo.