CASO CLINICO

Milagros Ochoa Medina

Médico Cardiólogo H.R.L
Escuela de Medicina
USAT
 CASO CLINICO 1
• Paciente es traído a emergencia por personal paramédico por
trastorno del sensorio.

• Refieren el paciente sufre accidente de tránsito, con

politraumatismos.

• Al parecer se dirigía en automóvil a su casa desde la

universidad. En un cruce, sufrió un violento choque.
• Cuando llegaron los paramédicos, comprueban que uno de los
vehículos sufrió daños en la parte frontal, mientras que el del
paciente sufrió daňos graves en el lado del conductor, con
una intrusión de 60 cm aprox.
• Encontraron al paciente tumbado sobre su lado derecho en el
asiento delantero. Se quejaba de dolor de pierna.
 CASO CLINICO 1
Paciente se encontraba polipneico y saturación 89%
Lo evacúan inmediatamente. Le administran oxígeno a 15 l.min con
MR.
Lo aseguran en una tabla larga con un collarín cervical y bloqueo
de la cabeza.
La exploración secundaria te dirige a una inmovilización con férula
de la extremidad lesionada, y vendaje de herida durante el traslado.

Durante el traslado su FR es de 10 rpm, su PAS es 80 mmHg

por palpación y su FC es 126 lpm.
Una ecografía de urgencia revela sangre en cavidad abdominal.
Durante la cirugía se observa una lesión de bazo y riñón
izquierdos.
 CASO CLINICO 1
Diagnósticos:
Hipotensión arterial secundario a
Hemorragia intrabdominal.

D/c Fractura de fémur.

 CASO CLINICO 1

1. ¿Cómo está el volumen intravascular del paciente?

 CASO CLINICO 1
1. ¿Cómo está el flujo sanguíneo en el paciente?
 CASO CLINICO 1
1. ¿Recibirán sus órganos la cantidad adecuada de
oxígeno y nutrientes?
 CASO CLINICO 1
1. ¿Con qué mecanismos cuenta el organismo de
para mantener el flujo sanguíneo en los órganos
nobles?
 CASO CLINICO 1

1. ¿Qué opinión tiene respecto al valor de presión

arterial obtenido y el método utilizado?
 CASO CLINICO 1

1. ¿Qué opinión tiene respecto a la frecuencia

cardiaca y frecuencia respiratoria del paciente?
 •Función: atender las
necesidades
CIRCULACIÓN
del organismo
SANGUÍNEA (transportar oxígeno
y nutrientes hacia los
tejidos del organismo,
y transportar los
productos
de desecho).

Retira Aporta
desechos nutrientes
 CIRCULACIÓN SANGUÍNEA
• Principios que aplican al flujo de un fluido líquido
(sangre), el cual circula en forma continua a
través de un sistema de tubos distensibles que
forman un circuito cerrado(vasos sanguíneos),
impulsados por una bomba (corazón).

• Fluido líquido:
Sustancia incapaz de resistir fuerzas o esfuerzos
cortantes sin desplazarse y que tiene superficie libre.
 CIRCULACION SANGUINEA
• Existen 3 factores importantes:

– flujo sanguíneo
– presión sanguínea
– resistencia periférica.
CIRCULACION EN SERIE

Circulación menor

Circulación mayor
 CIRCULACION SANGUINEA

MAYOR MENOR

• Igual flujo sanguíneo • Igual flujo sanguíneo

total total

• Mayor Presión • Menor Presión

media (100 mmHg) media (15-20
mmHg)
• Menor resistencia
• Mayor resistencia
(10%)
CIRCULACION EN SERIE

Circulacion menor

Circulación mayor
CIRCULACION EN PARALELO
 FLUJO SANGUINEO (FS)

• Cantidad de sangre que se mueve a través de

un área del cuerpo en una cantidad de tiempo
determinada.

• FS total es determinado por el Gasto Cardiaco

(GC).

• Gasto cardiaco: cantidad de sangre que el

corazón es capaz de bombear por minuto
• Reposo: 5 000 ml/min
 FLUJO SANGUINEO (FS)
• El flujo sanguíneo a áreas específicas del
cuerpo puede variar significativamente:

– según sus requerimientos de un momento a

otro

– según los vasos sanguíneos se contraen o

dilatan

– puede incrementarse hacia algunas regiones

y disminuir hacia otras al mismo tiempo.
 DISTRIBUCIÓN DEL GASTO
CARDIACO EN CONDICIONES
DE REPOSO
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO
CARDICACO DURANTE EL
EJERCICIO
 FLUJO SANGUINEO
• El flujo de la sangre a través del vaso sanguíneo es
directamente proporcional a la diferencia entre las
presiones de los dos extremos del vaso (gradiente de
presión) e inversamente proporcional a la resistencia
del vaso:
LEY DE OHM:
– FLUJO = gradiente de presión / resistencia = DP/R
 FLUJO SANGUINEO:

• Ecuación de Poiseuille
• Expresa las relaciones entre presión sanguínea, radio
del vaso, su longitud, y viscosidad de la sangre en un
flujo sanguíneo laminar.
FLUJO SANGUINEO (∆Q)= ¶∆P r ⁴/ 8nl
∆P= diferencia de presión entre los extremos del vaso
r= radio del vaso sanguíneo
n= viscosidad
l= longitud del vaso
 FLUJO SANGUINEO:
• Ecuación de Poiseuille
• El flujo del fluido varía con la cuarta potencia del radio.
FLUJO SANGUINEO (∆Q)= ¶∆P r ⁴/ 8nl
 Presión sanguínea
Fuerza que la sangre
ejerce contra la pared de
un vaso sanguíneo.

Es más alta al nivel del

corazón.

Este gradiente de
presión causa que la
sangre se mueva desde
el corazón.
 Resistencia vascular periférica
• Es la oposición al flujo sanguíneo que
resulta de la fricción desarrollada entre las
paredes de los vasos sanguíneos y la
sangre que corre a través de ellos.

• Los factores principales que rigen la

resistencia son:
– radio del vaso
– longitud del vaso
– viscosidad de la sangre.
 Resistencia vascular periférica
• Radio: es la mitad del
diámetro.

– Vasoconstricción 
disminución del radio
del vaso 
aumenta la resistencia al
flujo sanguíneo a través
de él.

– Vasos de resistencia:
arterias más pequeñas
y arteriolas.

• Contracción o
relajación de su
músculo liso
(túnica media)
• Factor más importante
en la determinación
de la resistencia al
flujo sanguíneo.
 RESISTENCIA VASCULAR
SISTEMICA
• Longitud: a mayor longitud mayor resistencia, debido a
la fricción entre la sangre y las paredes del vaso

• Viscosidad: es una medida del “grosor” de la sangre,

determinada por las proteínas y elementos formes,
sobre todo por el hematocrito (la fracción con que los
glóbulos rojos contribuye al volumen total de sangre)

– A mayor hematocrito mayor viscosidad.

 RECORDAR
• Kg / m3 = densidad
• Densidad (viscosidad de sangre)
• 13.6 gr/cm3 = densidad de mercurio
• 1.05 gr/cm3 = densidad de sangre

• La viscosidad es una forma de rozamiento en

fluidos.
• Líquido ideal: no ofrece resistencia al
desplazamiento, no ofrece viscosidad
• Aunque el flujo sanguíneo total por un sistema
de arteriolas debe ser igual al flujo en el vaso de
mayor calibre que dio lugar a esas arteriolas, el
diámetro estrecho de cada arteriola reduce el
flujo en cada una de acuerdo con la ley de
Poiseuille.
• Así, el flujo sanguíneo y la presión arterial están
reducidos en los capilares
• La baja velocidad del flujo sanguíneo por los
capilares aumenta la difusión a través de la
pared capilar.
 EN EL CASO CLINICO:

• Cómo será el radio de los vasos sanguíneos a

nivel de:
1. Piel
2. vasos mesentéricos
3. vasos cerebrales

como medida compensatoria frente a la pérdida de

sangre del Pedro?
 EN LOS CASOS CLINICOS

• En casos donde hay un volumen de sangre disminuido,

se realiza una redistribución del flujo sanguíneo hacia
los órganos noble (corazón, cerebro, riñón),
disminuyendo hacia otras regiones como piel o tubo
digestivo.

• Aunque el flujo sanguíneo total por un sistema de

arteriolas debe ser igual al flujo en el vaso de mayor
calibre que dio lugar a esas arteriolas, el diámetro
estrecho de cada arteriola reduce el flujo en cada una de
acuerdo con la ley de Poiseuille.
 CASO CLINICO 2
• MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente varón de 52 años, acude a

consultorio por cefalea y dolor de piernas
al caminar.
 HISTORIA CLINICA
• Filiación
• Anamnesis
– Antecedentes
– Enfermedad actual
 HISTORIA CLINICA
• Antecedentes:
– FRCV:
Edad
HTA desde hace 5 años,
tratamiento irregular
IMC
Sedentario (chofer)
Niega: diabetes,
tabaquismo,
familiares
 HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
• Signos vitales:

PA = 160/90 mmHg
(Presión arterial
sistólica = 160 mmHg
Presión arterial
diastólica = 90 mmHg)

FC= 80 lpm
FR= 16rpm
T= 36 °C
IMC= 30
 PRESION ARTERIAL

• La presión arterial es manométrica

 PRESION ARTERIAL
• Cuando se efectúa
esta medición, la
sangre empuja
sobre una
superficie de una
columna de
mercurio en forma
de U mientras la
atmosfera empuja
sobre la otra
superficie
 PRESION SANGUINEA
ARTERIAL
• Cuando se obtiene • La Presión arterial se
una PAS de 160 mide en milímetros de
mmHg, quiere decir mercurio (mmHg)
que la fuerza ejercida porque el manómetro
por el corazón para de mercurio se ha
expulsar la sangre es usado como patron
suficiente para de referencia para
empujar una columna medir la PA.
de mercurio contra la
gravedad hasta una
altura de 160 mm.
¿Cuál es la presión arterial sistólica
en este caso?
• Una PA 120 mm Hg indica
que la PA es 120 mm Hg
más alta que la
atmosférica.
 PRESION ARTERIAL

• Valores normales:
• PA sistólica: 100 – 120 mmHg
• PA diastólica: 60 – 80 mmHg
 PREGUNTAS
• Explique el fundamento de la medición de
la Presión arterial?
• Dónde se debe medir la Presión arterial?
• Que diferencia hay si tomo la Presión
arterial en las piernas?
• La presión arterial varía a lo largo de las 24 horas.

• Instrumento para mediar la presión arterial:

esfigmomanómetro (tensiómetro).
Tipos: de mercurio, de tipo aneroide.

• La presión arterial diferencial o presión de pulso

(PP)= PAS - PAD

• La presión arterial media (PAM) representa la

presión promedio a la que están sometidas las
arterias durante todo el ciclo cardíaco, está
relacionada con la perfusión tisular.

PAM= PAD + 1/3(PP)

 Variables principales que afectan la
presión arterial
1. frecuencia cardiaca (FC)
2. volumen sistólico (VS) (determinado
principalmente por el volumen sanguíneo)
3. resistencia periférica o sistémica total (RVS)

• Presión = Flujo * Resistencia

• Presión arterial = GC * RVS

GC= VS * FC
Variables principales que afectan la
presión arterial

– Un aumento de alguna de estas variables, si no

se compensa por una disminución en otra
variable, originará presión arterial aumentada.

– Una disminución de alguna de estas variables,

si no se compensa por un aumento en otra
variable, originará presión arterial disminuida.
 HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
• Examen
cardiovascular:
– Choque de punta no
desplazado.
– Ruidos cardiacos
R1R2 regulares,
rítmicos
– Presencia de soplo
cardiaco en foco
aórtico III/VI.
 HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO

• Despierto, orientado
• Piel: palidez a nivel de
miembros inferiores
• Examen cardiovascular:
– No ingurgitación yugular,
no soplos carotídeos
– Pulsos pedios,
poplíteos, tibial
posterior y femorales
ausentes.
– Pulsos radiales
presentes
 HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO

• Examen respiratorio: sin alteraciones.

• Abdomen: presencia de soplo peri umbilical.

• Examen neurológico: LOTEP, no déficit motor ni

sensitivo.
 Comportamiento del flujo sanguíneo.
• La mayor parte del flujo sanguíneo en el
organismo es laminar.

• En el flujo laminar la sangre fluye tranquila y

suavemente a lo largo de toda la longitud del
vaso.
 Comportamiento del flujo sanguíneo.
• En el flujo turbulento la sangre fluye rápida y
bruscamente.
 Comportamiento del flujo sanguíneo.
• Los soplos son ruidos anormales que se auscultan
por patrones anormales de flujo de sangre en el
corazón. Se originan por :
defectos de válvulas cardiacas
estenosis de los vasos sanguíneos, etc.
 Aplicación de la Ecuación de continuidad

FLUJO 1
TSVI

FLUJO 2 A1 y A2: áreas transversales en el punto

1 y 2, respectivamente

v1 y v2: velocidades medias en el punto

Flujo 1 = Flujo 2 1 y 2, respectivamente
A1 * V1 = A2 * V2
Flujo 1 = gasto o caudal en el tracto de
salida del ventrículo izquierdo
Flujo 2= gasto o caudal en la aorta
 Ecuación de continuidad
• Aplicamos el principio de conservación de la
masa, a un tubo de corriente.

• Para que el flujo sanguíneo sea igual en

ambos puntos:

la disminución/aumento de una variable

debe conllevar al aumento/disminución
de la otra variable.
 Ecuación de Bernoulli
• Gradiente de Presión = 4 V²
• V= Velocidad
• Presión en VI – Presión Aórtica = 4 (4)² = 64 mmHg
• Si PAS es 100 mmHg, la Presión del Ventrículo Izquierdo es 164
mmHg

Presión VI

Velocidad a nivel de
válvula Aórtica= 4 m/s

Presión Aórtica
• Bernoulli es fluido ideal
• Poiseuille es como fluido ideal pero ha
cambiado porque interviene la viscocidad pero
ésta es constante
• Sangre es Fluido no newtoniano: varían su
viscosidad pero puede trabajar como fluido
newtoniano por homeostasis ya que mantiene
en equilibrio porque varía dentro de la tolerancia
porque somos Sistema abierto
• Equilibrio es estado estacionario
• Para Presión venosa se utiliza como
unidad de medida: cmH20 o mmHg
• 1 mmHg = 1.36 cm de H20.
• Ecuación de Bernoulli

• La presión disminuye cuando aumenta la

altura.
 HISTORIA CLINICA
• Impresión diagnóstica:
– Hipertensión arterial
– Estenosis valvular aórtica
– Obesidad
– Enfermedad arterial periférica (síndrome de
Leriche)
 TRATAMIENTO
Si PA= GC * RVS
Debemos disminuir el
exceso de volumen
sanguíneo y disminuir la
resistencia vascular
sistémica, para disminuir la
PA

– Captopril 25 mg VO
c/12h
– Hidroclorotiazida 25 mg
VO c/24h
 SEGUIMIENTO
• Dos meses después, el paciente es
llevado a emergencia por sus familiares
• Lo encuentran tirado en su dormitorio, con
alteración de conciencia.
• El médico de triaje le encuentra 240/120
mmHg.
• Los familiares refieren que no ha estado
cumpliendo con su medicación.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL