Tinnitus Traducido

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
José J. Eggermont -
Fan-Gang Zeng
Arturo N. Popper -
Richard R Fay
Editores
Tinnitus
Editores
José J. Eggermont Fan-Gang Zeng
Departamentos de Fisiología Departamentos de Anatomía y Neurobiología,
y Farmacología y de Psicología Ingeniería Biomédica, Ciencias Cognitivas y
Universidad de Calgary Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello
Calgary Canadá Universidad de California
Irvine, California, EE. UU.
Arturo N. Popper
Departamento de Biología Richard R Fay
Universidad de Maryland Laboratorio de biología marina
College Park, MD, EE. UU. Woods Hole, MA, EE. UU.
ISSN 0947-2657
ISBN 978-1-4614-3727-7 ISBN 978-1-4614-3728-4 (libro electrónico)
DOI 10.1007/978-1-4614-3728-4
Springer Nueva York Heidelberg Dordrecht Londres
Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2012939065
© Springer Science+Business Media Nueva York 2012

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Prefacio de la serie
noviembre, 2011
El prefacio que sigue es el que publicamos en el volumen 1 del Manual Springer de Investigación
Auditiva (SHAR) en 1992. Por lo tanto, 2012 marca el vigésimo año de SHAR. Como cualquiera que lea
el prefacio original, o los muchos usuarios de la serie notarán, hemos superado con creces nuestra
expectativa original de ocho volúmenes. De hecho, con los libros publicados hasta la fecha y los que
están en preparación, ahora estamos listos para más de 50 volúmenes en SHAR, y todavía estamos
abiertos a ideas nuevas y emocionantes para libros adicionales.
Estamos muy orgullosos de que parezca haber consenso, al menos entre nuestros
amigos y colegas, de que SHAR se ha convertido en una parte importante e influyente de
la literatura auditiva. Si bien hemos trabajado arduamente para desarrollar y mantener
la calidad y el valor de SHAR, el valor real de los libros se debe en gran medida a los
numerosos autores que dedicaron su tiempo para escribir capítulos sobresalientes y a
nuestros muchos coeditores que brindaron el liderazgo intelectual para los volúmenes
individuales. Hemos trabajado con un grupo extraordinario y maravilloso de personas,
muchas de las cuales se han convertido en grandes amigos personales de ambos.
También seguimos trabajando con un grupo espectacular de editores en Springer:
nuestra editora actual es Ann Avouris. De hecho, varios de nuestros editores anteriores
han avanzado en el mundo editorial para convertirse en altos ejecutivos. Para nuestro
deleite,
Pero la verdad es que la serie no sería posible sin el apoyo de nuestras familias, y
queremos aprovechar esta oportunidad para dedicarles todos los libros de SHAR,
pasados y futuros. Nuestras esposas, Catherine Fay y Helen Popper, y nuestros hijos,
Michelle Popper Levit, Melissa Popper Levinsohn, Christian Fay y Amanda Fay, han sido
inmensamente pacientes mientras desarrollábamos y trabajábamos en esta serie. Les
agradecemos y afirmamos, sin duda, que esta serie no hubiera sido posible sin ellos.
v
vi Prefacio de la serie
1992
El Springer Handbook of Audiy Research presenta una serie de revisiones exhaustivas y

sintéticas de los temas fundamentales en la investigación auditiva moderna. Los volúmenes
están dirigidos a todas las personas interesadas en la investigación auditiva, incluidos
estudiantes de posgrado avanzados, investigadores posdoctorales e investigadores clínicos.
Los volúmenes están destinados a presentar a los nuevos investigadores aspectos
importantes de la ciencia de la audición y ayudar a los investigadores establecidos a
comprender mejor las teorías y los datos fundamentales en los campos de la audición que
normalmente no siguen de cerca.
Cada volumen presenta un tema en particular de manera integral, y cada uno sirve como una
descripción general sintética y una guía para la literatura. Como tal, los capítulos no presentan
revisiones exhaustivas de datos ni investigaciones originales que aún no hayan aparecido en revistas
revisadas por pares. Los volúmenes se enfocan en temas que han desarrollado una base sólida de
datos y conceptos en lugar de aquellos para los cuales la literatura apenas comienza a desarrollarse.
Las nuevas áreas de investigación se cubrirán de manera oportuna en la serie a medida que
comiencen a madurar.
Cada volumen de la serie consta de unos pocos capítulos sustanciales sobre un tema en
particular. En algunos casos, los temas serán de interés tradicional para los cuales existe un
cuerpo sustancial de datos y teoría, como la neuroanatomía auditiva (Vol. 1) y la
neurofisiología (Vol. 2). Otros volúmenes de la serie tratan temas que han comenzado a
madurar más recientemente, como el desarrollo, la plasticidad y los modelos computacionales
de procesamiento neuronal. En muchos casos, a los editores de la serie se une un coeditor
que tiene experiencia especial en el tema del volumen.
Falmouth, Massachusetts, EE. UU. Richard R Fay

College Park, MD, EE. UU. Arturo N. Popper
Volumen Prefacio
El tinnitus es una enfermedad auditiva prevalente en los seres humanos y afecta al 15 % de la

población, en particular a los discapacitados auditivos, a los veteranos e incluso a los jóvenes que
crecen con reproductores de mp3 e iPods. Los mecanismos subyacentes al tinnitus siguen siendo
controvertidos. En la actualidad, no existe una cura para el tinnitus y las opciones de tratamiento son
limitadas. Reconociendo la importancia del tinnitus para la audición, además de ser una ventana a la
ciencia básica de la comprensión del proceso auditivo, el presente volumen ofrece una amplia visión
general del tema. El volumen se centra en los mecanismos neurales del tinnitus y sus consecuencias
conductuales. El libro está dividido en dos partes para abordar sistemáticamente los problemas
actuales en la investigación del tinnitus.
Después de un capítulo inicial de Eggermont y Zeng que brinda una perspectiva histórica
sobre el tinnitus y su estudio, la primera parte del libro cubre la investigación en animales que
ha llevado a una mayor comprensión de la enfermedad y sus mecanismos subyacentes. En
Capitulo 2, Heffner y Heffner evalúan las pruebas de comportamiento para animales
actualmente empleadas para comprender el tinnitus. EnCapítulo 3, Knipper, Müller y
Zimmermann discuten las etiologías del tinnitus en el contexto de cambios moleculares en el
sistema auditivo periférico, en áreas subcorticales y en la corteza auditiva. Esto es seguido por
Capítulo 4por Nouvian, Eybalin y Puel, quienes argumentan que el nervio auditivo es un
generador potencial de tinnitus a través del reclutamiento denorte-metilo-d- receptores de
aspartato en la primera sinapsis auditiva. EnCapítulo 5, Dehmel, Koehler y Shore discuten el
papel del núcleo coclear dorsal como un nodo de interacción entre la actividad neuronal
auditiva y somatosensorial en la inducción del tinnitus. EnCapítulo 6, Robertson y Mulders
abordan el papel del colículo inferior en el tinnitus. El último capítulo de esta sección,Capítulo
7, es una discusión de Eggermont sobre el papel de la corteza auditiva en la percepción del
sonido en general y el tinnitus en particular.
La segunda parte del libro cubre la investigación y las posibles terapias en humanos. En
Capítulo 8, Melcher describe el estudio del tinnitus en humanos por medio de imágenes
cerebrales para medir la función y la estructura del cerebro humano. EnCapítulo 9, Moore
disecciona la psicofísica del tinnitus, particularmente la del tono, el volumen y el
enmascaramiento, incluida la inhibición residual. EnCapítulo 10, Noreña enfatiza la opinión de
que el tinnitus resulta de cambios centrales debido a la privación sensorial, que resultan en
viii
viii Volumen Prefacio
aumento de la actividad espontánea y/o sincronía en los centros auditivos. Finalmente, en

Capítulo 11, Langguth, Ridder, Kleinjung y Elgoyhen revisan los efectos de la estimulación
magnética transcraneal, la estimulación cerebral eléctrica directa y la intervención
farmacológica en pacientes con tinnitus.
Al igual que con todos los volúmenes de SHAR, hay capítulos en volúmenes anteriores que
se relacionan con los capítulos del volumen actual y, a menudo, brindan antecedentes para
ellos. El primer volumen de SHAR,La vía auditiva(editado por Webster, Popper y Fay, 1992) y
Funciones integradoras en la vía auditiva de los mamíferos(vol. 15, editado por Oertel, Fay y
Popper, 2002) brindan antecedentes de neuroanatomía y fisiología auditiva que pueden
ayudar a los lectores a comprender los orígenes y las manifestaciones del tinnitus en varias
etapas de la vía auditiva. Del mismo modo, muchos de los capítulos deLa corteza auditiva(vol.
43, editado por Poeppel, Overath, Fay y Popper, 2012) brindan una discusión extensa sobre las
imágenes y funciones del cerebro humano. Finalmente,Prótesis auditivas: nuevos horizontes(
vol. 39, editado por Zeng, Popper y Fay, 2011) muestra que se pueden explorar diferentes
sitios y modos de estimulación para tratar el tinnitus. Las discusiones específicas sobre
tinnitus y temas relacionados en SHAR incluyen un capítulo de Penner y Jastreboff enAspectos
clínicos de la audición(vol. 7, editado por Van De Water, Popper y Fay, 1996), de Bower y
Brososki enTrauma Auditivo, Protección y Reparación (Vol. 31, editado por Schacht, Popper y
Fay, 2007), y capítulos de Grantham y de Kaltenbach y Manz enPérdida auditiva inducida por
ruido: avances científicos(vol. 40, editado por Le Prell, Henderson, Fay y Popper, 2011).
Jos J. Eggermont, Alberta, Canadá

Fan-Gang Zeng, Irvine, CA, EE. UU.
Arthur N. Popper, College Park, MD, EE. UU.
Richard R. Fay, Falmouth, MA, EE. UU.
Contenido
1 Reflexiones históricas sobre problemas actuales en tinnitus 1

.......................... Jos J. Eggermont y Fan-Gang Zeng
2 Pruebas de comportamiento para tinnitus en animales 21

............................................. Henry E. Heffner y Rickye S. Heffner
3 Mecanismo molecular del tinnitus.................................................... ....... 59

Marlies Knipper, Marcus Müller y Ulrike Zimmermann
4 La cóclea y el nervio auditivo como primario

Fuente de tinnitus.................................................... .................................. 83
Régis Nouvian, Michel Eybalin y Jean-Luc Puel
5 Núcleo coclear dorsal: interacciones somatosensoriales-auditivas

en tinnitus.................................................... ........................ Susanne 97
Dehmel, Seth D. Koehler y Susan E. Shore
6 El Colículo Inferior: Implicación en la Hiperactividad

y tinnitus.................................................... .......................................... 121
Donald Robertson y Wilhelmina Mulders
7 Cortex: ¿estación de paso o lugar geométrico de la percepción del tinnitus?...................... 137

José J. Eggermont
8 Imágenes del cerebro humano del tinnitus.................................................... ...... 163

Jennifer R. Melcher
9 La psicofísica del tinnitus 187

.................................................... .............Brian CJ Moore
ix
X Contenido
10 Estimular el sistema auditivo para tratar el tinnitus:

De aliviar los síntomas a abordar las causas........... Arnaud J. 217
Noreña
11 Tratamiento: Farmacológico, Estimulación Magnética Transcraneal
Repetitiva, Estimulación Epidural y Estimulación Cerebral Profunda
.................................................... ............................................. Berthold Langguth, 255
Dirk De Ridder, Tobias Kleinjung,
y Ana Belén Elgoyhen
Índice.................................................... .................................................... ............. 291

Colaboradores
Susana DehmelInstituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamento de

Otorrinolaringología, Universidad de Michigan, 1150 W. Medical Center Drive, Ann
Arbor, MI 48109, EE. UU.
dirk de ridderTRI, BRAIN y Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de

Amberes, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Bélgica
José J. EggermontDepartamento de Fisiología y Farmacología y Departamento de

Psicología, Universidad de Calgary, 2500 University Drive NW, Calgary, Alberta,
Canadá, T2N 1N4
Ana Belén ElgoyhenInstituto de Investigaciones en Ingeniería Genética y Biología

Molecular, Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas y
Departamento de Farmacología, Universidad de Buenos Aires, Facultad de
Medicina, Vuelta de Obligado 24901428 Buenos Aires, Argentina
Michel EybalinInserm U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier, Hôpital

Saint Eloi, 80 Avenue Augustin Fliche, 34091 Montpellier cedex 5, Francia
Henry E HeffnerDepartamento de Psicología, Universidad de Toledo, 2801 West

Bancroft, Toledo, OH 43606, EE. UU.
Rickye S HeffnerDepartamento de Psicología, Universidad de Toledo, 2801 West

Bancroft, Toledo, OH 43606, EE. UU.
Tobias KleinjungClínica Interdisciplinaria de Tinnitus, Departamento de

Otorrinolaringología, Universidad de Ratisbona, Universitaetsstraße 84, 93053
Ratisbona, Alemania y Departamento de Otorrinolaringología, Universidad de Zúrich,
Frauenklinikstrasse 24, 8091 Zúrich, Suiza
xi
xi Colaboradores
Marlies KnipperHNO-Klinik, Universität Tübingen, Elfriede-Aulhorn-Strasse 5,

72076 Tubinga, Alemania
Seth D. KoehlerInstituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamentos de

Otorrinolaringología e Ingeniería Biomédica, Universidad de Michigan, 1150 W. Medical
Center Drive, Ann Arbor, MI 48109, EE. UU.
Berthold LangguthClínica Interdisciplinaria de Tinnitus, Departamento de

Psiquiatría y Psicoterapia, Universidad de Ratisbona, Universitaetsstrasse 84, 93053
Ratisbona, Alemania
Jennifer R. MelcherEaton-Peabody Laboratory, Massachusetts Eye and Ear

Infirmary, 243 Charles St., Boston, MA 02114, EE. UU. y Departamento de Otología y
Laringología y Harvard–MIT, División de Ciencias y Tecnología de la Salud, Harvard
Medical School, Boston, MA 02114, EE. UU.
Brian CJ MooreDepartamento de Psicología Experimental, Universidad de Cambridge,

Downing Street, Cambridge CB2 3EB, Reino Unido
Guillermina MuldersEl Laboratorio Auditivo, Escuela de Anatomía, Fisiología y

Biología Humana, Universidad de Australia Occidental, 35 Stirling Highway, Crawley
WA, 6009, Australia
marcus mullerHNO-Klinik, Universität Tübingen, Elfriede-Aulhorn-Strasse 5, 72076

Tubinga, Alemania
Arnaud J. NoreñaUniversité de Provence, Procesamiento Sensorial y Neuroplasticidad,

Polo 3C, UMR CNRS 6149, 3, place Victor Hugo, 13331 Marseille cedex, France
Régis NouvianInserm U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier, Hôpital

Jean Luc PuelInserm U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier, Hôpital

donald robertsonEl Laboratorio Auditivo, Disciplina de Fisiología, Facultad de

Ciencias Biomédicas, Biomoleculares y Químicas, Universidad de Australia
Occidental, 35 Stirling Highway, Crawley, WA 6009, Australia
susan e. orillaInstituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamentos de

Otorrinolaringología y Fisiología Molecular e Integrativa, Universidad de Michigan, 1150
W. Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109, EE. UU.
Fan-Gang ZengDepartamentos de Anatomía y Neurobiología, Ingeniería

Biomédica, Ciencias Cognitivas y Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello,
Universidad de California–Irvine, 110 Medical Science E, Irvine, CA 92697-5320, EE.
UU.
ulrike zimmermannHNO-Klinik, Universität Tübingen, Elfriede-Aulhorn-Straße

5, 72076 Tübingen, Alemania
Capítulo 1
Reflexiones históricas sobre problemas actuales
en tinnitus
Jos J. Eggermont y Fan-Gang Zeng
1. Introducción
La investigación del tinnitus ha adquirido un interés constante en las últimas seis décadas. Una
encuesta de PubMed bajo "tinnitus" enumeró un total de 7489 entradas al 6 de mayo de 2011, que
cubría notas clínicas, gestión e investigación básica. Figura1.1muestra el número de entradas
anuales. Antes de 1950, solo se enumeraban 67 artículos, 2 de los cuales databan de 1880 (Hemming,
1880; Sacristán,1880). Desde 1950, la cantidad de artículos relacionados con el tinnitus se ha
duplicado cada década. En la década de 1950, el promedio de artículos por año era de 16; en la
década de 1960 aumentó a 34 y en la década de 1970 a 50. La tendencia de duplicación siguió en la
década de 1980, con 109 artículos por año, 161 en la década de 1990 y 311 en la primera década del
siglo XXI. El año 2010 produjo 411 documentos, y una extrapolación de los 155 documentos durante
los primeros 4 meses de 2011 sugiere que la cantidad de documentos por año probablemente
supere los 500 por primera vez. El número de artículos de investigación básicos es de alrededor del
15%, o alrededor de 1000 artículos en el período de la encuesta.
¿Qué ha contribuido este cuerpo de investigación a nuestra comprensión de los mecanismos y el
tratamiento del tinnitus? Este libro está dividido en dos partes para abordar sistemáticamente los
problemas actuales en la investigación del tinnitus.
JJ Eggermont (*)
Departamento de Fisiología y Farmacología y Departamento de Psicología, Universidad de
Calgary, 2500 University Drive NW, Calgary, Alberta, Canadá T2N 1N4 Correo electrónico:
eggermon@ucalgary.ca
F.-G. Zeng
Departamentos de Anatomía y Neurobiología, Ingeniería Biomédica, Ciencias Cognitivas y
Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad de California – Irvine,
110 Medical Science E, Irvine, CA 92697-5320, EE. UU. Correo
electrónico: fzeng@uci.edu
JJ Eggermont et al. (eds.),Tinnitus, Manual Springer de investigación auditiva 47, DOI 1

10.1007/978-1-4614-3728-4_1, © Springer Science+Business Media New York 2012
2 JJ Eggermont y F.-G. Zeng
Figura 1.1El número de artículos sobre
tinnitus citados en PubMed (al 6 de mayo
de 2011) muestra un aumento
exponencial con el año de publicación.
Tenga en cuenta que el eje vertical es una
escala logarítmica. regresión exponencial
(línea no trazada) muestra un

tiempo de duplicación de 11,5
años (r2= 0,945)
La primera parte cubre la investigación con animales. EnCapitulo 2, Heffner y Heffner evalúan las
pruebas de comportamiento actualmente empleadas para detectar tinnitus. Describen los diversos
procedimientos de condicionamiento que se utilizan actualmente, incluido el reflejo de sobresalto, y
los juzgan en función de los siguientes nueve puntos: (1) ¿Se esperaría que el agente inductor del
tinnitus usado causara tinnitus en humanos? (2) ¿El procedimiento detectaría tinnitus en humanos?
(3) ¿Se ha probado el procedimiento simulando tinnitus con sonidos físicos? (4) ¿La prueba se vería
afectada por una pérdida auditiva concomitante? (5) ¿La prueba se vería afectada por la hiperacusia?
(6) ¿Se puede utilizar el procedimiento para determinar el tono del tinnitus? (7) ¿La prueba da
resultados consistentes? (8) ¿El procedimiento requiere pruebas grupales o el tinnitus puede
evaluarse en animales individuales? (9) ¿Se puede utilizar el procedimiento para seguir el tinnitus de
un animal a lo largo del tiempo? Llegan a la conclusión de que el procedimiento de brecha de reflejo
de sobresalto muestra la mayor promesa.
EnCapítulo 3, Knipper, Müller y Zimmermann discuten las etiologías del tinnitus en el contexto de
cambios moleculares en el sistema auditivo periférico, en áreas subcorticales y en la corteza auditiva.
Enmarcan sus conclusiones putativas en seis "hipótesis": (1) Es poco probable que la disfunción de las
células ciliadas externas (OHC) sea una causa principal del tinnitus. (2) La desaferenciación de las
fibras auditivas en lugar de la pérdida de OHC es un correlato molecular del tinnitus. (3) Dos tipos de
hiperactividad a nivel del núcleo coclear dorsal (a través de vías somatosensoriales y dirigidas por el
sonido) pueden influir de manera diferente en áreas superiores del cerebro después de un trauma
auditivo. (4) El tinnitus se correlaciona potencialmente con una alteración serotoninérgica ygramo-
actividad aminobutírica-érgica (GABAérgica) en estructuras límbicas y paralímbicas. (5) Una
disminución en el gen temprano inmediatoArco/Arg3.1podría ser responsable de la actividad de la
red sincronizada en la corteza auditiva. (6) El sistema eferente es un candidato probable para influir
en las respuestas de hiperactividad en las vías auditivas centrales después de un trauma auditivo.
EnCapítulo 4, Nouvian, Eybalin y Puel defienden que el nervio auditivo es un

generador potencial de tinnitus a través del reclutamiento denorte-metilo-d-receptores
de aspartato (NMDA) en la primera sinapsis auditiva. Discuten los modelos de lesión por
ruido y salicilatos del tinnitus desde esta perspectiva. Demuestran que (1) NMDA coclear
1 Problemas actuales en Tinnitus 3
la activación del receptor contribuye sustancialmente al tinnitus inducido por salicilatos, y (2) la
hiperexcitabilidad de la neurona auditiva primaria favorece la aparición del tinnitus. Algunas
características resultantes del trauma del ruido también pueden interpretarse en el marco de la
hipótesis de los receptores cocleares de NMDA. Potencialmente, la administración de antagonistas
de NMDA en la cóclea constituye un paso traslacional para tratar el tinnitus resultante de la
sobreexposición al sonido. Aunque no se han informado pruebas directas de la participación de la
liberación del transmisor en la percepción del tinnitus, la zona activa presináptica de las células
ciliadas internas (IHC) sería la estructura más apropiada para provocar cambios en la tasa de
activación de las fibras auditivas, favoreciendo así el tinnitus.
EnCapítulo 5, Dehmel, Koehler y Shore discuten el papel del núcleo coclear dorsal (DCN) como un
nodo de interacción entre la actividad neuronal auditiva y somatosensorial en la inducción del
tinnitus. Señalan que la exposición al ruido y el cisplatino, pero no el salicilato, inducen hiperactividad
en la DCN. El aumento de la tasa de disparo espontáneo (SFR) en la DCN se observa principalmente
en las células fusiformes, las principales neuronas de salida de la DCN, pero también se puede
encontrar en las interneuronas inhibitorias, las células en rueda de carro. Las neuronas DCN son más
sensibles a la estimulación del trigémino después de un traumatismo por ruido. Este equilibrio
alterado entre el nervio auditivo y las entradas somatosensoriales podría producir tinnitus como
resultado del aumento de SFR después de la exposición al ruido en las células fusiformes DCN que
muestran una respuesta excitatoria a la estimulación del trigémino.
EnCapítulo 6, Robertson y Mulders abordan el papel del colículo inferior (CI) en
el tinnitus. Una característica común es que el cambio promedio en la actividad
neuronal en toda la población muestreada después de la ingestión de salicilatos o
el trauma por ruido en el IC es significativo, pero bastante modesto. Dentro de las
primeras semanas después de un traumatismo coclear, las neuronas IC se vuelven
hiperexcitables pero aún no generan su propia activación espontánea intrínseca.
Sin embargo, con tiempos de supervivencia más prolongados, las neuronas del IC
generan su propia activación intrínseca y, por lo tanto, la hiperactividad en el IC
puede volverse "centralizada" e independiente de la entrada de las etapas
inferiores de la vía. También señalan que, debido a que existen conexiones
recíprocas entre la mayoría, o quizás todas, las estructuras involucradas, es posible,
al menos en teoría,
EnCapítulo 7, Eggermont analiza el papel de la corteza auditiva en la percepción del sonido en
general y el tinnitus en particular. Después de revisar los hallazgos en la SFR, la sincronía neuronal y
los cambios en el mapa tonotópico después de la ingestión de salicilatos y después de un
traumatismo por ruido, enfatiza las formas de prevenir esos cambios mediante el uso de
estimulación de sonido postraumática inmediata o emparejando el sonido con la estimulación del
nervio vago después de varias semanas después del trauma. Eggermont se hace eco de los
comentarios de Robertson y Mulders enCapítulo 6: Lo más probable es que la corteza auditiva sea
una estación de paso en las vías subcorticales y límbicas implicadas en la percepción del tinnitus.
Dado que el sistema auditivo es una red interconectada de vías aferentes y eferentes, es probable
que tampoco exista un lugar único para encender el tinnitus en el sistema auditivo.
La segunda parte del libro cubre la investigación y las posibles terapias en humanos. En
Capítulo 8, Melcher describe el estudio del tinnitus en humanos por medio de imágenes
cerebrales para medir la función y la estructura del cerebro humano. Después de examinar las
diversas técnicas, desde los métodos electrofisiológicos hasta los basados en glucosa y
utilización de oxígeno, revisa críticamente la literatura actual, desde actividades espontáneas y

provocadas por estímulos relacionadas con tinnitus e hiperacusia hasta interacciones
somatosensoriales con tinnitus. También describe las correlaciones del estado de reposo entre las
regiones del cerebro, así como los cambios estructurales, que pueden proporcionar un enfoque de
red para la percepción del tinnitus. Finalmente, sugiere que muchas diferencias en los resultados de
imágenes cerebrales obtenidos entre diferentes estudios pueden reflejar potencialmente el tipo de
pacientes con tinnitus estudiados.
EnCapítulo 9, Moore disecciona la psicofísica del tinnitus, particularmente la del
tono, el volumen y el enmascaramiento, incluida la inhibición residual. Señala que
surgen varios problemas al decidir el método exacto que se utilizará para obtener
una coincidencia de tono con el tinnitus. El primero es decidir el oído al que se
presentará el tono correspondiente. Un segundo problema es la selección del nivel
del sonido coincidente. Surge un tercer problema cuando el sonido
correspondiente no tiene un tono claro. Sugiere que las discrepancias en las
coincidencias de tono medio para tinnitus relacionadas con la frecuencia de borde
del audiograma serían en gran medida el resultado de errores de octava. El
entrenamiento para reducir las confusiones de octava puede dar como resultado
tonos más bajos y puede aumentar la confiabilidad de las coincidencias de tono.
Aplicando un modelo de sonoridad computacional,
EnCapítulo 10, Noreña enfatiza la opinión de que el tinnitus resulta de cambios centrales debido a
la privación sensorial, que resultan en una mayor actividad espontánea o sincronía en los centros
auditivos, o ambos. Estos cambios centrales implican la modulación de la ganancia central, la
plasticidad homeostática, la plasticidad estructural y la plasticidad multimodelo. Como consecuencia
de la pérdida auditiva, estos cambios centrales adaptativos pueden tener un precio: el aumento
general de la ganancia neuronal también puede amplificar la actividad de fondo neuronal y, por lo
tanto, inducir tinnitus. La estimulación auditiva se ha utilizado como una especie de "distracción" en
métodos como la terapia de reentrenamiento del tinnitus que tiene como objetivo reducir las
consecuencias del tinnitus y, además, revertir los cambios centrales relacionados con el tinnitus en la
terapia de sonido. Para el tinnitus existente, la estimulación acústica produce solo efectos modestos,
mientras que suprime más significativamente la hiperacusia. La estimulación eléctrica por implantes
cocleares parece muy superior a la estimulación acústica en la reducción del tinnitus. Esta
superioridad puede deberse al hecho de que pasa por alto la cóclea, que podría tener "regiones
muertas" que pueden impedir que la estimulación acústica compense la privación sensorial y, por lo
tanto, interfiera con las causas centrales del tinnitus.
EnCapítulo 11, Langguth, De Ridder, Kleinjung y Belén Elgoyhen revisan los efectos de la
estimulación magnética transcraneal (TMS), la estimulación cerebral eléctrica directa y la
intervención farmacológica en pacientes con tinnitus. Aunque alentadores, los resultados de la TMS
repetitiva (rTMS) aún deben considerarse preliminares debido al pequeño tamaño de las muestras, la
heterogeneidad metodológica y la alta variabilidad interindividual. Los datos sobre el efecto de la
duración del efecto del tratamiento aún son controvertidos. Se necesita una búsqueda de los
subgrupos de pacientes con tinnitus que más se benefician de la rTMS y cómo sus antecedentes
médicos afectan el resultado. La estimulación cerebral eléctrica directa para el tratamiento del
tinnitus se encuentra en una etapa muy temprana de desarrollo. Sin embargo, hay un subgrupo de
pacientes en los que el tinnitus se suprime por completo mediante estimulación eléctrica.
Actualmente no existe ningún compuesto farmacológico específico que haya sido aprobado para el
tratamiento del tinnitus. Sin embargo, en la práctica clínica se utiliza una gran variedad de fármacos
aprobados para otras indicaciones para el tratamiento del tinnitus. Algunos de estos compuestos
también se han investigado en ensayos clínicos. Las comorbilidades relacionadas con el tinnitus,
como la depresión o la ansiedad, pueden abordarse con éxito con tratamiento farmacológico.
El resto de este capítulo introductorio no solo proporciona una perspectiva histórica sobre
los problemas actuales en la investigación del tinnitus, sino que también analiza las
direcciones futuras y las cuestiones importantes que quedan por resolver. También sienta las
bases para el libro al centrarse en la epidemiología y la etiología, en la interacción entre el
tinnitus y la hiperacusia, y en la necesidad de una tipología del tinnitus subjetivo. “La historia
es la mejor maestra”, ya que muchos de los temas actuales sobre el tinnitus ya se reconocían a
finales del siglo XIX y principios del XX.
2 Tinnitus objetivo versus subjetivo
Este libro trata sobre el tinnitus subjetivo. La distinción entre tinnitus objetivo y
subjetivo se puede presentar mejor con citas de médicos del siglo XIX que aún son
aplicables. Sacristán (1880, pags. 963) escribió en elRevista médica británica:
Aunque no es una enfermedad en sí misma, el tinnitus aurium es con frecuencia un síntoma muy angustiante de algunas afecciones auditivas, y no pocas veces es
el único que el paciente conoce. Esos zumbidos o zumbidos, sinónimos de tinnitus aurium, que se escuchan en la cabeza o en los oídos en ciertas circunstancias,
surgen generalmente de la circulación activa en la vecindad inmediata del aparato conductor auditivo; y, además de estos, pero escuchados más raramente, están
también los movimientos del corazón, el acto respiratorio, el latido de las arterias carótidas en sus canales óseos, y la fricción de los huesecillos mismos en algunas
condiciones anómalas. Además, los fenómenos que se derivan de estas causas están sujetos a un aumento por la existencia de hipercemia aural, inflamaciones
crónicas y agudas del oído, sofocos que afectan esta región, probablemente debido a influencias vasomotoras, la excitación del alcohol, la quinina y los anestésicos,
y esfuerzo al defecar o durante el trabajo de parto. Sin embargo, cuando el tinnitus surge de estas causas subsidiarias, nunca es permanente hasta que se han
producido ciertos cambios patológicos, que se mencionarán más adelante, en el aparato conductor. No incluiré entre las variedades enumeradas de tinnitus aurium
los fenómenos de autofonía, sonidos provenientes de supuestas contracciones del músculo tensor del tímpano, o de cuerpos extraños presentes en el meato
auditivo externo; aunque de estos dos últimos se produce el tipo de tinnitus más angustioso. surge de estas causas subsidiarias, nunca es permanente hasta que
ciertos cambios patológicos, que se mencionarán ahora, se han producido en el aparato conductor. No incluiré entre las variedades enumeradas de tinnitus aurium
auditivo externo; aunque de estos dos últimos se produce el tipo de tinnitus más angustioso. surge de estas causas subsidiarias, nunca es permanente hasta que
ciertos cambios patológicos, que se mencionarán ahora, se han producido en el aparato conductor. No incluiré entre las variedades enumeradas de tinnitus aurium
auditivo externo; aunque de estos dos últimos se produce el tipo de tinnitus más angustioso.
Sexton describe claramente en su mayoría lo que hoy se llama "tinnitus objetivo" y su

amplificación por fenómenos relacionados con el estrés. dobladillo (1880) diferenció aún más
el tinnitus de la sordera y las ilusiones auditivas:
El tinnitus puede o no acompañar a la sordera producida frecuentemente por las enfermedades de la

vida infantil, las paperas, la tos ferina y los exantemas, especialmente la escarlatina. La enfermedad
cerebral acompaña con frecuencia, si no causa, tinnitus; pero en el caso de los enfermos mentales es
necesario diferenciar del tinnitus las alucinaciones auditivas de las que tan a menudo son víctimas.
Estas condiciones forman parte del tipo que ahora llamamos "tinnitus subjetivo". La
principal etiología del tinnitus subjetivo ya estaba clara para Fosbroke (1831), quien
afirmó en elLanceta(aunque pasado por alto por PubMed) que:
La sordera varía desde una disminución del oído hasta casi la extinción de los sentidos. Un
ruido en los oídos, que se asemeja al rugido del mar, la ebullición del agua hirviendo o el
susurro del viento entre los árboles, acompañado a veces con ruido en los oídos. la cabeza,
existe en casi todos los casos de sordera, cualquiera que sea la causa de la sordera.
La pérdida auditiva es la condición más común bajo la cual ocurre el tinnitus subjetivo
(Davis & El-Rafaie,2000). De aquí en adelante, “tinnitus” se refiere a tinnitus subjetivo.
Lo que hace que el tinnitus sea audible es la pregunta fundamental en la búsqueda de
mecanismos. En 1905, Zwaardemaker, un fisiólogo holandés, fue el primero en demostrar
que, en una cámara acústica de su propio diseño de alta calidad, las personas con audición
normal casi siempre experimentan tinnitus. Él describe este tinnitus (Zwaardemaker,1910,
traducido por JJE del alemán) como:
Es un sonido particularmente suave que se asemeja al viento en un bosque, pero mucho más suave, más
probablemente alto [tono] que bajo, con una amplitud casi imperceptible, débil, que sube y baja lentamente
sin una periodicidad clara. Además, también se puede escuchar un chirrido agudo aproximadamente en la
sexta octava.
Zwaardemaker (1905) también pudo estimar el volumen de los sonidos necesarios para
enmascarar esta percepción y llegó a unos 38 dB SPL (basado en la conversión de la energía
de sonido presentada de 68×10–3ergio cm2s–1). Mucho más tarde, Heller y Bergman (1953)
describió la generalidad de este fenómeno redescubierto. moore (Capítulo 9) presenta una
descripción general de los aspectos psicoacústicos del tinnitus, llegando notablemente a un
valor similar para el volumen del tinnitus.
3 Tinnitus a lo largo de la vida
El tinnitus ocurre tanto en adultos como en niños, en veteranos de guerra y trabajadores

de fábricas, y en músicos clásicos, estrellas de rock y disc jockeys. Figura1.2ilustra la
prevalencia a lo largo de la vida, en la que el tinnitus ocasional (<5 min) se distingue del
tinnitus significativo (Davis,1989). Los datos de adultos en el grupo de tinnitus
significativo se basan en datos de Davis y El Refaie (2000), Nondahl et al. (2002), y
Shargorodsky et al. (2010). La curva superior incluye también tinnitus ocasional y se
basó en dos estudios anteriores de Hinchcliffe (1961) y Leske (1981).
Para los niños con audición normal, la prevalencia generalmente se basa en grandes
encuestas en las escuelas. Brunenberg et al. (2008) encontró la prevalencia en niños
normoyentes (norte= 2730) sea del 6%, similar al de los jóvenes de 20 a 30 años, y al de los
niños con discapacidad auditiva (norte= 148) al 39%. En otro gran estudio de 1100 niños, con
audición normal y con problemas de audición, entre 6 y 16 años (edad media 11,9 años), el 34
% informó tinnitus cuando se le preguntó, mientras que el 6 % se quejó espontáneamente
(Savastano,2007; Savastano et al.,2009). Un estudio brasileño de 506 niños entre 5 y 12 años
de edad (Coelho et al.,2007) encontró que el 37 % experimentaba tinnitus y el 19 % sufría de
su tinnitus. El primer número corresponde al promedio de
Figura 1.2Prevalencia media de

tinnitus ocasional (círculos
llenos) y tinnitus significativo
(círculos abiertos) para adultos.
Se muestran dos promedios
para niños; para aquellos con
audición normal, NH (x) y
aquellos con audición
deterioro, HI (rombos). Las
referencias están en el texto.
muchos otros estudios en niños (p. ej., Shetye & Kennedy,2010), pero el 19 % de los niños que
padecen tinnitus es aproximadamente el doble que el promedio de estos otros estudios en
niños y adultos jóvenes con tinnitus significativo. El porcentaje de niños que experimentan
tinnitus probablemente incluye el tipo ocasional (información no disponible en las
referencias). No obstante, la prevalencia promedio en niños con discapacidad auditiva (39%)
parece extremadamente alta, lo que probablemente refleja un subgrupo clínico particular.
Como estos estudios de prevalencia a lo largo de la vida (Fig.1.2), el tinnitus es
aproximadamente el doble de frecuente en los ancianos que en los adultos jóvenes. Este
aumento de la prevalencia del tinnitus con la edad puede estar relacionado con la pérdida de
audición y otras afecciones relacionadas con la edad (Hoffman & Reed,2004).
En una discusión sobre la “Etiología del Tinnitus Aurium” en la reunión anual de la
Asociación Médica Británica en Birmingham, julio de 1890, MacNaughton Jones (1890,
pp.667–668) comentó que:
Tal vez como víctima personal en el pasado de dos variedades distintas de tinnitus, me he interesado especialmente en este síntoma tan molesto de las afecciones del oído y otros
órganos. Si no tiene otro propósito que el de obtener las opiniones de mis oyentes sobre la causa del tinnitus y sus correlaciones con varios estados mórbidos de otros órganos basados
en motivos fisiológicos, patológicos y clínicos, soy de la opinión de que tal discusión debe ser más interesante, no solo para el cirujano auditivo, sino para todos los profesionales que están
en contacto diario con pacientes que se quejan de "ruidos en la cabeza o en los oídos". ... Ahora les presento una tabla de 260 casos de tinnitus aurium seleccionados de mi libro de casos
privado... Los síntomas principales de los que se quejaron en 187 de los [260] casos fueron únicamente tinnitus y sordera; en 22 hubo vértigo, y en 9 de estos se presentaron los síntomas
típicos de la afección de Ménière: náuseas, vértigo, síncope, tinnitus y sordera. …Los siguientes son los ruidos que he registrado según las quejas de los pacientes. El sonido parecido a un
zumbido; mar rugiente; árboles agitados; canto de tetera; fuelle; zumbido de abeja; ruido de concha; caballo sin aliento, resoplando; ruido de golpes; golpes continuos; crujidos en la
cabeza; tren; vibración de un metal; silbido de un motor; inflado de la máquina de vapor; soplado de hornos; martilleo constante; agua corriendo; las olas del mar; percusión; Lluvia
cayendo; en auge; silbidos ferroviarios; trueno distante; canto de los pájaros; tetera hirviendo; cascada; rueda de molino; música; campanas …Los siguientes son los ruidos que he
registrado según las quejas de los pacientes. El sonido parecido a un zumbido; mar rugiente; árboles agitados; canto de tetera; fuelle; zumbido de abeja; ruido de concha; caballo sin
aliento, resoplando; ruido de golpes; golpes continuos; crujidos en la cabeza; tren; vibración de un metal; silbido de un motor; inflado de la máquina de vapor; soplado de hornos; martilleo
constante; agua corriendo; las olas del mar; percusión; Lluvia cayendo; en auge; silbidos ferroviarios; trueno distante; canto de los pájaros; tetera hirviendo; cascada; rueda de molino;
música; campanas …Los siguientes son los ruidos que he registrado según las quejas de los pacientes. El sonido parecido a un zumbido; mar rugiente; árboles agitados; canto de tetera;
fuelle; zumbido de abeja; ruido de concha; caballo sin aliento, resoplando; ruido de golpes; golpes continuos; crujidos en la cabeza; tren; vibración de un metal; silbido de un motor; inflado
de la máquina de vapor; soplado de hornos; martilleo constante; agua corriendo; las olas del mar; percusión; Lluvia cayendo; en auge; silbidos ferroviarios; trueno distante; canto de los
pájaros; tetera hirviendo; cascada; rueda de molino; música; campanas soplado de hornos; martilleo constante; agua corriendo; las olas del mar; percusión; Lluvia cayendo; en auge;
silbidos ferroviarios; trueno distante; canto de los pájaros; tetera hirviendo; cascada; rueda de molino; música; campanas soplado de hornos; martilleo constante; agua corriendo; las olas del mar; percusión; Lluvia cayendo; en au
Sin cambios desde la década de 1800, la pérdida de audición, como resultado, por ejemplo, de la
exposición a ruidos fuertes, se considera un factor de riesgo importante para desarrollar tinnitus.
En consecuencia, un historial de exposición al ruido recreativo, ocupacional y de armas de fuego

puede estar asociado con una mayor probabilidad de contraer tinnitus. Sin embargo, la relación
entre la exposición al ruido y el tinnitus significativo difiere según la presencia o ausencia de
deficiencia auditiva. La exposición al ruido ocupacional era más probable que causara un tinnitus
significativo en participantes con discapacidad auditiva, mientras que la exposición al ruido en el
tiempo libre se asociaba más con una mayor incidencia de tinnitus significativo en participantes sin
discapacidad auditiva (Shargorodsky et al., 2010). Los pacientes con lesión cerebral traumática
forman un nuevo grupo particular con quejas de tinnitus (Lew et al.,2007). Las lesiones cerebrales
traumáticas a menudo resultan de lesiones relacionadas con explosiones causadas por explosivos
que emiten ondas de choque de sobrepresurización u "ondas explosivas". Debido a que las ondas
expansivas afectan tanto a las estructuras llenas de gas como de líquido (como el oído medio e
interno), tienden a ser destructivas para el sistema auditivo. El tinnitus también suele ser el resultado
de lesiones en la cabeza y el cuello, incluido el latigazo cervical y problemas de la articulación
temporomandibular; todas estas señales aberrantes son transmitidas al núcleo coclear dorsal por el
nervio trigémino (Dehmel et al.,Capítulo 5).
4 ¿Los animales experimentan tinnitus?
Generalmente se considera que el tinnitus es una percepción consciente (De Ridder et al.,2011), es decir, las
personas que tienen tinnitus son conscientes de ello y pueden expresar a los demás cómo suena. Lo más
probable es que la conciencia tenga un sólido correlato neural. Una de las cuestiones candentes a las que se
enfrenta la investigación con animales sobre el tinnitus debe ser: ¿Son los animales conscientes de su
tinnitus? Según Ward (2011) las percepciones conscientes tienen una base talamocortical, lo que pone a los
mamíferos firmemente en posesión del sustrato neural putativo. Pero, ¿pueden expresar la presencia de su
tinnitus? Las pruebas de comportamiento en animales generalmente no dependen en gran medida de la
actividad talamocortical; sin embargo, pueden reflejar cambios subtalámicos en la actividad espontánea o en
la ganancia sináptica, o en ambos. Por ejemplo, la ablación cortical generalmente permite volver a aprender
la respuesta condicionada y apenas afecta a los reflejos de sobresalto previos al pulso (o intervalo) (Heffner y
Heffner,Capitulo 2; Eggermont,Capítulo 7). Comprensiblemente, las pruebas que pueden indicar sin
ambigüedades si un animal percibe el tinnitus son esenciales para avanzar en la investigación del tinnitus.
5 La pluralidad del tinnitus
Casi todo el mundo ha experimentado tinnitus tonal muy breve (<10 s), acompañado de
plenitud en el oído y pérdida auditiva leve transitoria. El mecanismo subyacente no está claro,
pero combina tres de los cuatro síntomas que definen la enfermedad de Ménière: tinnitus,
plenitud en el oído y pérdida auditiva (de conducción) (siendo el cuarto vértigo). El tinnitus
transitorio (menos de unos pocos días) puede seguir a la exposición a entornos recreativos
ruidosos, como los partidos de eliminatoria de hockey (sobre hielo) (Hodgetts & Liu, 2006),
conciertos de rock y similares (Saunders & Griest,2009). La duración de este
el tinnitus puede reflejar los cambios de umbral temporales inducidos por el entorno de
ruido. ¿Estas formas de tinnitus reversibles resultan de los mismos mecanismos que los
tinnitus sostenidos (Eggermont,Capítulo 7; moore,Capítulo 9)? ¿Están condicionando la
mayor prevalencia de tinnitus en la vejez (Kujawa & Liberman,2006)?
La pluralidad de tinnitus también puede reflejarse en las siguientes preguntas. ¿Es lo mismo el
tinnitus inducido por salicilato que el inducido por ruido? ¿Es el tinnitus somático puro (trigémino)
cualitativamente lo mismo que el tinnitus “coclear”? ¿Depende el tinnitus somático de la modulación
de la salida coclear “normal” espontánea? ¿Existe el tinnitus somático en oídos sordos (Dehmel et al.,
Capítulo 5)? La pérdida auditiva conductiva (CHL, por sus siglas en inglés) probablemente induce una
forma leve de hiperacusia o un cambio de ganancia (Formby et al.,2003), lo que generalmente
conduce a un aumento de la tasa de disparo espontáneo (SFR) en el núcleo coclear ventral y
potencialmente a tinnitus (Sumner et al.,2005).
Debido a que el tinnitus y la hiperacusia ocurren con frecuencia en humanos, se podría suponer
que esto también sucede en animales. Esta relación abre la posibilidad de que las pruebas de
comportamiento puedan reflejar hiperacusia (Heffner y Heffner,Capitulo 2). Basado en tantas
etiologías diferentes (Davis & El-Rafaie,2000; Hoffman y Reed,2004), incluso para el tinnitus
sostenido, uno esperaría diferentes resultados de los ensayos clínicos para cada una de las
etiologías. Sin embargo, en general, los pacientes se agrupan solo según la gravedad del tinnitus,
según uno de los muchos cuestionarios de tinnitus (Newman & Sandridge, 2004). Debería
sorprendernos que casi ningún ensayo clínico que pruebe los efectos de los medicamentos se
considere significativo (Langguth et al.,Capítulo 11)? Cabe señalar que la terapia de readiestramiento
de tinnitus (TRT; Jastreboff,1990) y terapia cognitivo-conductual (TCC; Hallam et al.,1984), que
mejoran la percepción del tinnitus y su impacto psicológico, son considerablemente más efectivos en
el manejo de los aspectos molestos del tinnitus que el propio tinnitus (Martinez-Devesa et al.,2010;
Bauer y Brozoski,2011).
6 El tinnitus y la hiperacusia son comórbidos
Aunque el tinnitus es una percepción del sonido en ausencia de estimulación externa y la

hiperacusia es una respuesta aumentada a la estimulación externa, a menudo son
comórbidos. La prevalencia de hiperacusia en pacientes con tinnitus puede llegar al 79%
(Dauman & Bouscau-Faure,2005). La hiperacusia ocurre entre otras en la migraña, con una
prevalencia entre el 70% y el 83% durante los ataques y el 76% entre ataques (Marriage &
Barnes,1995). Jastreboff y Hazell (1993) describió la hiperacusia como una “manifestación de
aumento de la ganancia central”, que puede causar una percepción mejorada de las señales
periféricas. Muchas personas con hiperacusia tienen audiogramas "normales", lo que excluye
los umbrales hiperagudos y la discapacidad auditiva (Anari et al., 1999). Las medidas de
umbral no son sensibles, ya que Kujawa y Liberman (2009) demostraron que pueden ocurrir
daños cocleares y nerviosos en presencia de una audiometría normal. La hiperacusia puede ir
acompañada de una mayor amplitud de las emisiones otoacústicas del producto de distorsión
(DPOAE) en pacientes con tinnitus con audición normal (Sztuka et al.,2010). Las condiciones
clínicas distintas de las lesiones periféricas también pueden tener hiperacusia como uno de los
síntomas y generalmente comparten una deficiencia de serotonina.
(Matrimonio y Barnes,1995). Zimmermann et al. (Capítulo 3) demuestran una actividad

serotoninérgica y GABAérgica alterada en las estructuras límbicas y paralímbicas.
La hiperacusia puede confundir los estudios de imágenes de tinnitus ya que la respuesta BOLD se
corresponde estrechamente con el volumen (Langers et al.,2007; Melcher,Capítulo 8). La sonoterapia
puede paliar temporalmente los efectos de la hiperacusia (Noreña,Capítulo 10). En particular, Noreña
(2011) distinguieron dos tipos principales de tinnitus y sus interacciones con la hiperacusia. El primer
tipo es el "tinnitus del núcleo coclear ventral (VCN)", que resulta de una SFR casi normal en las fibras
del nervio auditivo que se ve reforzada por un aumento en la ganancia sináptica central, que
potencialmente ya ocurre en el propio VCN (Vogler et al.,2011). El cambio de ganancia resulta de una
pérdida auditiva causada por el daño de los OHC, el SFR normal requiere que los IHC estén intactos.
En el tinnitus VCN, la salida coclear alimenta el mecanismo de aumento de ganancia central (Nouvian
et al., Capítulo 4; Robertson y Mulders,Capítulo 6). Por el contrario, el "tinnitus DCN" se produce
cuando la salida SFR del nervio auditivo se ha reducido considerablemente, probablemente como
resultado de la pérdida de IHC. Las fuerzas impulsoras del aumento putativo de SFR en tinnitus DCN
son potencialmente el sistema somatosensorial (tinnitus trigémino; Dehmel et al., Capítulo 5) o
actividad corticofugal (Luo et al.,2008). Es probable que también se produzca una mayor ganancia
después de un traumatismo por ruido en la DCN (Middleton et al.,2011). Volviendo al tema de la
pluralidad, ¿el tinnitus VCN (con hiperacusia) es de la misma calidad que el tinnitus en oídos sordos
("tinnitus DCN")? Es probable que la hiperacusia no ocurra en oídos sordos; por lo tanto, el tinnitus
DCN “puro” no sería comórbido con la hiperacusia (Noreña,Capítulo 10). Lo más probable es que el
tinnitus de la vida real sea una mezcla de cambios impulsados por VCN y DCN en las tasas de
disparo espontáneo y la sincronía neural (Eggermont,Capítulo 7).
7 ¿Un mecanismo común para el tinnitus y la hiperacusia?
El tinnitus es una actividad espontánea aberrante, reflejada en cambios en SFR, en el patrón de

activación (estallido) o en la sincronía de activación. Generalmente se considera que los cambios en
el mismo son el resultado de un sistema inhibidor menos eficaz y sus principales transmisores, la
glicina y el GABA. La hiperacusia es el resultado de un cambio de ganancia que afecta la actividad
neuronal impulsada por estímulos. El aumento de la ganancia también puede resultar de una
disminución de la inhibición (Middleton et al.,2011; Wang et al.,2011; Zimmerman et al.,Capítulo 3).
La pregunta principal ahora es cómo la disminución de la inhibición a veces causa solo tinnitus o solo
hiperacusia, y mucho más a menudo ambos.
Se ha aceptado generalmente que en ausencia de estimulación mecánica de las células ciliadas,
existe una corriente despolarizante en reposo en las células ciliadas, que es responsable de la
liberación espontánea del neurotransmisor. El movimiento de los estereocilios modula esta corriente
de reposo, causando Ca2+entrada a través de Ca dependiente de voltaje2+canales y, por lo tanto,
provocó la liberación de neurotransmisores. Sin embargo, las perfusiones de glutamato en la cóclea
causaron una reducción en la actividad evocada por el tono sin un cambio en la tasa espontánea
(Gleich et al.,1990). Por lo tanto, la liberación de transmisores espontánea e impulsada en las células
ciliadas es diferente.a-Los receptores de amino-3-hidroxil-5-metil-4-isoxazol-propionato (AMPA) se
activan tanto por la actividad normal espontánea como por la impulsada, pero
Los receptores NMDA provocan el aumento de SFR, como después de la aplicación de salicilato
(Nouvian et al.,Capítulo 4). La liberación de neurotransmisores provocados por el potencial de acción
de las sinapsis de las neuronas centrales también requiere Ca2+afluencia. La fusión espontánea de
vesículas ocurre tanto en ausencia de potenciales de acción como sin ningún estímulo aparente y,
por lo tanto, se cree que es Ca2+independiente. En contraste, Fredj y Burrone (2009) sugirieron que la
liberación espontánea se origina en un conjunto de vesículas sinápticas en reposo que normalmente
no se moviliza por la actividad neuronal.
El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio en el sistema nervioso central (SNC) de los
mamíferos adultos. Su acción principal, mediada por los receptores ionotrópicos GABA, es aumentar
A
la permeabilidad de la membrana a los iones de cloruro. Esto conduce a un flujo neto hacia el interior
de aniones que da como resultado un potencial postsináptico inhibitorio. Este evento ocurre cuando
los receptores GABA postsinápticos se activan
A
después de una breve exposición a una alta
concentración de GABA, que se libera de las vesículas presinápticas. El aumento resultante en la
conductancia de la membrana subyace a lo que se conoce como inhibición "fásica". La baja
concentración de GABA en el espacio extracelular puede resultar en la activación persistente o
"tónica" de los receptores GABA, de una manera que
A
se disocia temporalmente de los eventos
sinápticos fásicos. Activación tónica de los receptores GABA, que normalmente se encuentran
A
extrasinápticamente, resulta en un aumento persistente en la conductancia de entrada de la celda.
Por lo tanto, para una corriente postsináptica excitatoria dada, el tamaño y la duración del potencial
postsináptico excitatorio se reducirán, y la ventana temporal y espacial en la que puede ocurrir la
integración de la señal se estrechará, lo que hará menos probable que se genere un potencial de
acción ( Farrant y Nusser,2005). Por lo tanto, es muy probable que los cambios en la actividad
espontánea resulten de cambios en la inhibición tónica y puedan ser independientes de los cambios
en la inhibición fásica impulsados por estímulos que probablemente determinan la presencia de
hiperacusia. El hecho de que tanto la inhibición tónica como la fásica dependan en última instancia
del Ca2+la concentración en la terminación nerviosa puede asociar un aumento de SFR e hiperacusia.
8 Tinnitus como plasticidad desadaptativa en el SNC
Los mecanismos homeostáticos estabilizan la actividad de activación media de una neurona durante
un período de tiempo de unos pocos días y, por lo general, lo hacen escalando la eficacia de las
sinapsis de la neurona (Turrigiano,1999). Un aspecto importante de la escala sináptica es que la
dirección del cambio en la fuerza sináptica depende tanto de la naturaleza de la sinapsis como de la
naturaleza de la neurona postsináptica. Las neuronas piramidales corticales están incrustadas en
redes con una amplia retroalimentación excitatoria e inhibitoria recurrente. Las tasas de activación
de las neuronas piramidales reflejan no solo su impulso excitatorio, sino también el equilibrio entre
las entradas excitatorias de otras neuronas piramidales y las entradas inhibitorias de las
interneuronas GABAérgicas.
En el sistema auditivo saludable, la plasticidad homeostática podría ayudar a garantizar que el punto de
trabajo de las neuronas auditivas se encuentre dentro del rango correcto de frecuencias de disparo,
independientemente del entorno acústico prevaleciente. Plasticidad homeostática en auditiva.
las neuronas también podrían impedirnos percibir la actividad neuronal espontánea normal como sonido.
Schaette y Kempter (2006, 2009) modelaron los efectos de la plasticidad homeostática mediante un cambio
en un factor de ganancia proporcional a la desviación de la actividad media de una determinada tasa
objetivo. En su modelo, la plasticidad homeostática restaura la tasa media de activación de las neuronas en
la DCN después de la pérdida auditiva. Por lo tanto, las tasas medias de disparo impulsadas por estímulos y
espontáneas se escalan hacia arriba hasta el nivel objetivo de exposición previa al ruido. Esto se aplica a
todas las neuronas afectadas a lo largo de la vía auditiva. Por lo tanto, restaurar la frecuencia media
probablemente aumente la frecuencia espontánea en todo el sistema auditivo. Por ejemplo, Dehmel et al. (
Capítulo 5) muestran que el aumento de la eficacia de las entradas somatosensoriales a las células
granulares de DCN después de la pérdida auditiva es potencialmente parte de esta regulación positiva de
SFR.
¿Los mecanismos homeostáticos descritos regulan los efectos de la inhibición fásica y
tónica y, por lo tanto, los vinculan? Esto supondría nuevamente una comorbilidad entre
el tinnitus (actividad espontánea) y la hiperacusia (actividad impulsada por estímulos).
Zimmerman et al. (Capítulo 3) analizan la escala homeostática y la hiperactividad
neuronal, así como sus posibles interacciones con el tinnitus y la hiperacusia.
9 La conexión límbica: ¿miedo al tinnitus?
La amígdala, el centro del miedo del cerebro, recibe dos entradas del sistema auditivo, una
rápida a través de las vías auditivas extralemniscales o no tonotópicas que involucran el
cuerpo geniculado dorsal y medial (MGB) y una más lenta a través de la corteza auditiva
secundaria (LeDoux,1991; Farb y Ledoux,1999). La amígdala también constituye un circuito de
retroalimentación a través de su conexión con la corteza auditiva. Esta integración del sistema
límbico y el complejo talamocortical está involucrada en los aspectos emocionales del tinnitus.
Los hallazgos de que las estructuras límbicas son más activas en respuesta a la estimulación
sonora en algunos pacientes con tinnitus (Lockwood et al.,1998) apoyan la implicación del
sistema auditivo extralemniscal en el tinnitus (Melcher, Capítulo 8). Un circuito potencialmente
importante desde MGB hasta la amígdala, a través del núcleo accumbens (NAc), el núcleo
reticular talámico y de regreso al tálamo, puede funcionar como una puerta para filtrar
sonidos no deseados como el tinnitus (Rauschecker et al., 2010). Este mecanismo de
"interrupción" explicaría por qué no todas las personas con pérdida auditiva experimentan
tinnitus.
10 ¿Son homólogos el tinnitus y el dolor neuropático?
Los primeros estudios ya habían señalado la similitud del tinnitus severo y el dolor neuropático
central que ocurre sin estimulación de los receptores del dolor (Tonndorf,1987; moller, 1997). Por
ejemplo, la percepción de los estímulos auditivos suele ser anormal en los pacientes con tinnitus y la
percepción de los estímulos nociceptivos suele ser anormal en las personas con dolor central.
Muchas personas con tinnitus severo a menudo tienen hiperacusia y las personas con
dolor central a menudo tienen hiperalgesia. La similitud entre estas dos formas de aumento de la
sensibilidad y reacción excesiva al sonido normal (hiperacusia) y al tacto normal (hiperalgesia) es
sorprendente. La hiperalgesia depende de la actividad mediada por el receptor NMDA y de la pérdida
del control inhibitorio (Dickenson,1996). Es probable, pero hasta ahora no se ha demostrado, que la
hiperacusia tenga los mismos correlatos neurales. El dolor crónico es en parte una emoción
(Chapman,1996) y el tinnitus también es, en parte, una emoción.
Es probable que el dolor neuropático surja como resultado de cambios en las propiedades de las
neuronas en el SNC o de la sensibilización central. Se han descrito varios mecanismos que pueden
causar la sensibilización central del dolor (Milligan & Watkins,2009). El mecanismo mejor
caracterizado implica un cambio en la función de los receptores NMDA en las neuronas del asta
dorsal de la médula espinal. La activación de las neuronas sensoriales por estímulos dolorosos
conduce a la activación de las neuronas de proyección del dolor en la médula espinal. Durante la
estimulación nociceptiva intensa o persistente, o ambas, se liberan cantidades suficientes de
sustancia P y glutamato para mantener la despolarización de las neuronas de la médula espinal.
Cuando esto sucede, Mg2+Se eliminan los iones que normalmente bloquean el canal NMDA, lo que
permite que el Ca2+para fluir a través del canal hacia la neurona. Esto da como resultado que la
amplificación de los mensajes de dolor se transmita a los centros cerebrales superiores. Se han
descrito cambios similares en la activación de NMDA en la cóclea después de la aplicación de
salicilato y trauma por ruido (Nouvian et al.,Capítulo 4), demostrando otro aspecto más en la
analogía entre tinnitus y dolor.
Ahora se acepta generalmente que existen vías nociceptivas específicas y que están sujetas a
complejos controles de "puerta" facilitadores e inhibidores. El dolor es, por lo tanto, un reflejo no
solo de entradas o patologías periféricas, sino también de la plasticidad neuronal central, en la que la
desaferenciación o la experiencia previa conduce a cambios persistentes en las propiedades de
respuesta de las neuronas que afectan la percepción y el comportamiento (Latremoliere & Woolf,
2009). La plasticidad del sistema auditivo central se invoca de manera similar como un factor
importante en el tinnitus severo (Salvi et al.,2000; Eggermont y Roberts,2004), como lo es el "control
de puerta" (Rauschecker et al.,2010; Eggermont,Capítulo 7).
El dolor fantasma pertenece al complejo grupo de fenómenos fantasma que a menudo se
desarrollan después de las amputaciones. Los fenómenos fantasma más leves implican sentir la
presencia de la extremidad previamente amputada. El dolor en una parte del cuerpo inexistente se
desarrolla en 50% a 80% de todos los amputados (Flor et al.,2006). De manera similar, la
desaferentación parcial del sistema auditivo da lugar a tinnitus con un tono que refleja las entradas
que faltan (espectro de tinnitus) y, por lo tanto, puede denominarse sonido fantasma (Jastreboff,
1990; moore,Capítulo 9). El concepto de dolor fantasma encaja con el tinnitus resultante de la
pérdida auditiva inducida por ruido, pero no fácilmente con el tinnitus somático y la audición normal.
11 Manejo del tinnitus inspirado en la neurociencia
Los sustratos neurales del tinnitus sugieren varios enfoques para modificar el procesamiento
neural y, por lo tanto, cambiar las propiedades del tinnitus y así obtener algún alivio del
mismo. Estos enfoques incluyen neurofisiológicos, psicológicos y farmacológicos.
unos. Las intervenciones neurofisiológicas para el tinnitus incluyen métodos de sustitución

para compensar la falta de actividad en la salida de la cóclea a través de entornos acústicos
especialmente diseñados y mediante la amplificación de los sonidos ambientales en el rango
de frecuencia auditiva, como por ejemplo con audífonos. En personas sordas se pueden
aplicar los sonidos faltantes mediante un implante coclear (Noreña,Capítulo 10). Otros
enfoques en esta área comprenden el enmascaramiento o la supresión del tinnitus (Moore,
Capítulo 9). Los nuevos enfoques requieren la estimulación directa de la corteza auditiva u
otras áreas del cerebro. Un método no invasivo que puede ser útil para suprimir el tinnitus se
basa en la estimulación magnética transcraneal (Langguth et al.,Capítulo 11).
Los enfoques psicológicos y de asesoramiento pueden basarse en modelos
neurofisiológicos de tinnitus o derivarse de paradigmas de tratamiento para personas con
depresión, y no se incluyen en este libro. Los lectores interesados en este tema pueden
consultar a Henry et al. (2005) y Bauer y Brozoski (2011).
Los posibles fármacos para aliviar el tinnitus a menudo se seleccionan entre los que se utilizan
para tratar los supuestos desequilibrios del transmisor en el SNC, como ocurre en la epilepsia, el
dolor neuropático y la depresión. Por ejemplo, existen similitudes en modelos animales con respecto
a los mecanismos neuronales subyacentes a la epilepsia y el tinnitus central (Eggermont,2005). Por lo
tanto, los anticonvulsivos tienen el potencial para aliviar la angustia del tinnitus, ya que su modo de
acción es reducir la excitación central o aumentar la inhibición o ambos, pero hasta ahora esto no se
ha demostrado de manera concluyente (Davies,2004; Dobie,2004; Langguth et al.,Capítulo 11).
12 direcciones futuras
La investigación sobre el tinnitus está progresando enormemente tanto en la comprensión de los

mecanismos como en el desarrollo del tratamiento. A continuación se analizan algunas de las
preguntas importantes que probablemente se resolverán o deben abordarse.
12.1 Modelado teórico de Tinnitus
El modelado ya ha demostrado un papel cuantitativo de la plasticidad cerebral en la

generación de tinnitus. Específicamente, un modelo computacional que incorpore
mecanismos homeostáticos puede explicar el aumento de la tasa de activación espontánea
después de la pérdida auditiva en el núcleo coclear dorsal (Schaette & Kempter,2006, 2008).
Adaptación de ganancia (Parra & Pearlmutter,2007) es otro modelo que predice un vínculo
directo, ahora comprobado experimentalmente, entre la percepción de un tono de Zwicker,
una imagen posterior auditiva y el tinnitus (Noreña & Eggermont,2003). Finalmente, Trenado
et al. (2009) propusieron un modelo multiescala de correlatos neurales de la atención selectiva
auditiva y su papel en la descompensación del tinnitus. Es probable que el modelado
cuantitativo del tinnitus se expanda rápidamente en un futuro próximo.
12.2 Mecanismos moleculares y celulares
Knipper et al. (Capítulo 4) brindan una excelente introducción sobre los mecanismos moleculares y
celulares del tinnitus, pero queda mucho por aprender ya que este aspecto de la investigación del
tinnitus aún está en pañales. Aunque se han identificado muchos genes que causan la sordera, no
parece haber una heredabilidad clara del tinnitus (Kvestad et al.,2010). Abordar los problemas
moleculares e incluso identificar los componentes genéticos en el tinnitus humano será difícil pero
definitivamente necesario.
12.3 Mecanismos fisiológicos
El estudio fisiológico ha sido el pilar de la investigación del tinnitus en animales, pero su

vínculo con los datos de registro del cuero cabelludo y las imágenes no invasivas en humanos
aún es limitado. Por ejemplo, no se ha establecido el equivalente humano de la tríada de
sustratos de tinnitus propuestos. Las grabaciones de magnetoencefalografía (MEG) solo
infieren la reorganización cortical en humanos con tinnitus, mientras que las tomografías por
emisión de positrones (PET) pueden detectar una mayor actividad de referencia en el sistema
auditivo. Sin embargo, la baja resolución espacial de ambas técnicas dificulta, si no
imposibilita, la determinación de las áreas corticales auditivas afectadas. La resonancia
magnética funcional (fMRI) de alta resolución tiene el potencial de definir el mapa tonotópico y
delinear las áreas afectadas en humanos con tinnitus (Formisano et al.,2003). El mismo vínculo
también debe establecerse en el dominio del tiempo. Por ejemplo, la investigación con
animales muestra cambios de sincronía neural claramente locales asociados con el tinnitus.
Los cambios de sincronía en la actividad espontánea en humanos con tinnitus dependen de
las bandas de frecuencia del electroencefalograma (EEG): la actividad de la banda alfa de la
corteza temporal se reduce mientras que la actividad de la banda gamma aumenta.
12.4 Consecuencias psicofísicas y funcionales
Los humanos pueden indicar si tienen hiperacusia o tinnitus o ambos, mientras que en los animales
hay que deducirlo del test del reflejo de sobresalto, que es sensible tanto a la hiperacusia como al
tinnitus, pero de forma opuesta (Sun et al.,2009). Muchas preguntas siguen sin estar claras en esta
importante área de investigación. ¿Cómo se diferencian los cambios cerebrales debidos al tinnitus de
los causados por la hiperacusia y la pérdida auditiva? ¿Es el tinnitus sin pérdida de audición
diferente del acompañado de pérdida de audición? ¿La hiperacusia afecta tanto el volumen del
tinnitus como la molestia? Un entorno acústico mejorado puede modular la hiperacusia (Noreña &
Chery-Croze,2007), pero ¿cambiará el volumen del tinnitus concurrente? El registro de actividades
eléctricas del promontorio coclear en humanos es posible y puede proporcionar información sobre el
espectro del tinnitus en términos de actividad espontánea, disparos en ráfaga y sincronía neural.
dieciséis JJ Eggermont y F.-G. Zeng
Quizás el poder espectral esté relacionado con el volumen del tinnitus. Finalmente, es posible
observar si el registro promontorio puede ser modulado por la atención u otra actividad
cortical.
12.5 Clasificación de los acúfenos
Aproximadamente la mitad de los pacientes con tinnitus no pueden identificar

la causa de su tinnitus. Tyler et al. (2008) utilizaron el análisis de
conglomerados para identificar cuatro subgrupos entre los pacientes con
tinnitus en función de sus síntomas: (1) tinnitus angustiante constante, (2)
tinnitus variable que empeora con el ruido, (3) pacientes con tinnitus que
pueden sobrellevarlo y cuyo tinnitus no está influenciado por el tacto
(modulación somática) y (4) pacientes con tinnitus que pueden sobrellevarlo
pero cuyo tinnitus es peor en ambientes silenciosos. Para las personas con
tinnitus, sus etiologías y sustratos biológicos subyacentes pueden ser muy
diferentes. En la actualidad no sabemos si existe una conexión de estos grupos
con la etiología, ni sabemos qué diferencia los cerebros de estas cuatro clases
de tinnitus. La participación del sistema límbico es probable, pero falta una
respuesta definitiva. Además del uso actual de cuestionarios,
12.6 Opciones de tratamiento
Los dos últimos capítulos de este libro (Noreña,Capítulo 10; Langguth et al.,Capítulo 11) brindan
soluciones a corto plazo desde la terapia de sonido hasta la estimulación eléctrica y magnética y el
tratamiento farmacéutico. Una solución a mediano plazo puede ser una terapia de sonido mejorada
que tenga una sólida base neurocientífica y que se pueda combinar con técnicas novedosas de
administración de fármacos y estimulación eléctrica (p. ej., Engineer et al.,2011; Zeng et al.2011). El
tratamiento definitivo para el tinnitus causado por la pérdida auditiva será la regeneración de las
células ciliadas cocleares y el establecimiento de una inervación exitosa con las fibras nerviosas
auditivas restantes (Brigande & Heller,2009). También es posible que estas nuevas células ciliadas
liberen transmisores a velocidades diferentes a las de los IHC estándar, causando tinnitus como
resultado. Es necesario superar muchos obstáculos antes de que un medio biológico para el
tratamiento del tinnitus se convierta en realidad.
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Capitulo 2
Pruebas de comportamiento para tinnitus en animales
Henry E. Heffner y Rickye S. Heffner
1. Introducción
Tinnitus se refiere a la percepción del sonido en ausencia de sonido externo. Aunque esto puede
incluir la percepción de sonidos internos, se usa más a menudo para designar la percepción del
sonido en ausencia total de estimulación acústica, que es la forma en que se usa aquí (p. ej.,
McFadden,mil novecientos ochenta y dos; Penner y Jastreboff,1996). De las diversas causas del
tinnitus, las más conocidas son la exposición a sonidos fuertes y la ingestión de grandes dosis de
medicamentos ototóxicos, como el salicilato, que es el principio activo de la aspirina, o la quinina,
que es un antiguo tratamiento para la malaria y un actual componente de sabor del agua tónica. El
interés en el tinnitus ha aumentado en los últimos años, con el objetivo principal de encontrar un
tratamiento, pero la comprensión de este trastorno también puede dar una idea de la base
neurológica de la percepción del sonido. Debido a que los estudios cuidadosamente controlados de
los trastornos neurológicos se realizan mejor con animales, esto ha creado la necesidad de una
forma de determinar si un animal tiene tinnitus.
Diseñar una prueba de comportamiento para determinar si un animal tiene tinnitus
presenta problemas que no se encuentran en la psicofísica animal de rutina. Determinar la
capacidad de un animal para detectar o discriminarfísicosonidos implica entrenarlo para dar
una respuesta específica en presencia de un sonido particular y para dar una respuesta
diferente, o ninguna respuesta, en ausencia de ese sonido (p. ej., Klump et al., 1995). Por
ejemplo, se puede entrenar a un animal para que presione una palanca cuando se presenta
un tono y variar la intensidad del tono para determinar el umbral de detección del animal. La
confianza de que el umbral resultante es válido se obtiene demostrando que el animal
presiona constantemente la palanca a intensidades por encima del umbral (tiene una alta tasa
de "aciertos"), rara vez presiona cuando no hay tono físico presente (tiene una baja tasa de
"falsos positivos"), y que su capacidad para detectar el tono disminuye bruscamente alrededor
HE Heffner (*) • RS Heffner

Departamento de Psicología, Universidad de Toledo, 2801 West Bancroft,
Toledo, OH 43606, EE. UU.
correo electrónico: hheff@adelphia.net ; rheffner5@mac.com

22 HE Heffner y RS Heffner
Figura 2.1Ilustración de cómo la función psicofísica de un animal para la detección de un sonido cambia con el
entrenamiento. Una puntuación de 1,0 indica una tasa de aciertos del 100 % con una tasa de falsos positivos (FP) del 0
%; una puntuación de 0 indica que no hay aciertos. (a) Actuación de un animal parcialmente entrenado que aún no ha
aprendido a escuchar sonidos de bajo nivel; su desempeño no cambia consistentemente con el nivel de sonido con el
resultado de que los umbrales son ambiguos. Además, el hecho de no lograr un rendimiento casi perfecto en niveles
más altos conduce a una baja confianza en los resultados. (b) Desempeño de un animal completamente entrenado
con una relación monótona entre el desempeño y el nivel de sonido con una fuerte disminución del desempeño
alrededor del umbral. Por lo general, se necesitan varias semanas de entrenamiento para que un animal se convierta
en un observador confiable. La línea discontinua horizontal indica la definición del 50% del umbral; el área sombreada
indica el nivel de probabilidad de rendimiento
umbral (Fig.2.1); puede tomar varias semanas de entrenamiento para que un animal se
convierta en un observador confiable. Además, al realizar las pruebas en un entorno libre de
estímulos extraños (es decir, una habitación insonorizada), es posible demostrar que el animal
responde al sonido que se le presenta y que su respuesta no se ve afectada por otros
estímulos. .
Sin embargo, entrenar a un animal para que responda a su tinnitus presenta dos problemas que
no se encuentran cuando se trabaja con estímulos físicos. El primero es inducir el tinnitus; aunque
está bien establecido que los sonidos fuertes y los salicilatos causan tinnitus en humanos, existe una
variabilidad significativa entre sujetos (McFadden,mil novecientos ochenta y dos). Específicamente,
los humanos difieren en si un tratamiento en particular induce tinnitus, cuáles serán las
características del tinnitus (p. ej., similar a un ruido o tonal y, si es tonal, qué tono) y cuánto tiempo
persiste. Por lo tanto, a diferencia de la situación con los estímulos físicos, no se puede estar seguro
de que un tratamiento inducirá el tinnitus en un animal y cuáles serán las características del tinnitus.
El segundo problema es que los estudios en humanos indican que los tratamientos utilizados para
inducir el tinnitus pueden afectar la audición de otras maneras; por ejemplo, los sonidos fuertes y los
medicamentos ototóxicos pueden causar pérdida de audición y también pueden hacer que los
sonidos físicos se perciban como distorsionados (p. ej., Davis et al.,1950; cazadores,2000).
Por lo tanto, es necesario descartar la posibilidad de que la respuesta de un animal se vea afectada
por cambios en su audición distintos al tinnitus.
En este capítulo se revisan los procedimientos que se han ideado para realizar pruebas de
tinnitus en animales. Debido a que una de las primeras preguntas sobre el tinnitus en animales es
qué tan bien coincide con lo que sabemos sobre el tinnitus en humanos, este capítulo comienza con
una breve descripción del tinnitus en humanos causado por la exposición a sonidos fuertes y
salicilatos, así como otros efectos auditivos de estos tratamientos.
2 estudios humanos
La literatura humana consta principalmente de estudios de pacientes con tinnitus preexistente, con
un número mucho menor de estudios en los que el tinnitus se indujo experimentalmente,
generalmente con un sonido fuerte o salicilato (McFadden,mil novecientos ochenta y dos; cazadores,
2000). Los estudios en los que se indujo el tinnitus son importantes, no solo porque se puede
determinar la relación entre el agente inductor del tinnitus y el tinnitus resultante, sino también
porque estos estudios a menudo incluyen mediciones adicionales sobre los efectos del agente
inductor del tinnitus en la audición. Los estudios de tinnitus preexistentes han sido particularmente
importantes para describir las características generales del tinnitus, como la forma en que interactúa
con los sonidos físicos.
2.1 Exposición a sonidos fuertes
Una pequeña cantidad de estudios ha expuesto a los humanos a un

sonido fuerte y ha observado el tinnitus resultante. Vale la pena describir
con cierto detalle uno de los primeros estudios, realizado por Hallowell
Davis y sus colegas (1950), porque a menudo se pasa por alto. Utilizándose
a sí mismos y a estudiantes de Harvard como sujetos, Davis y sus colegas
exponían un oído a un sonido fuerte y observaban los cambios resultantes
en la sensibilidad, el volumen y la percepción del tono. Los sujetos fueron
evaluados una o dos veces por semana, dejando tiempo para la
recuperación entre las pruebas, proporcionando así múltiples
observaciones con replicación en los mismos sujetos. Al comentar sobre el
tinnitus que acompañaba a la pérdida auditiva, señalaron que era más
probable que el tinnitus resultante de la exposición a un tono alto tuviera
un "tono definido y constante" que el resultante de la exposición al ruido
de banda ancha. Es más,1941; McFadden,mil novecientos ochenta y dos;
Moore et al., 2010). A juzgar por las ilustraciones de su informe, se
percibió que el tono del tinnitus coincidía con un tono de 1 a 1,5 octavas
por encima de la frecuencia del tono de exposición. Cabe señalar que el
tinnitus fue
muy por encima de la frecuencia de pérdida auditiva máxima, que era aproximadamente 0,5 octavas por
encima de la frecuencia del tono de exposición.
La pérdida de audición que resultó de la exposición a sonidos fuertes fue el enfoque
principal de Davis et al. estudio, y varios de sus hallazgos son pertinentes para comprender el
tinnitus y evaluar modelos animales. En primer lugar, el audiograma previo a la exposición de
un individuo no variaba mucho y, por lo general, podía reproducirse dentro de los 5 dB. En
segundo lugar, aunque exponer un oído al mismo sonido fuerte en más de una ocasión tiende
a producir la misma pérdida auditiva cada vez, con la máxima pérdida auditiva ocurriendo a la
misma frecuencia, podría haber una variación significativa. En tercer lugar, exponer diferentes
sujetos al mismo sonido fuerte podría producir pérdidas auditivas muy diferentes, un
resultado que se ha observado en animales (p. ej., Heffner & Harrington,2002). Debido a que
el tinnitus inducido puede depender de la pérdida auditiva específica, estos resultados
sugieren que es probable que haya una variación en la aparición y el tono del tinnitus en
sujetos expuestos al mismo sonido fuerte.
Finalmente, Davis y sus colegas observaron que la exposición a sonidos
fuertes producía más que una pérdida auditiva; también distorsionaba la
percepción de los sonidos físicos. Por ejemplo, la exposición podría hacer
que un tono puro suene "áspero", "ruidoso" o "zumbido"; también podría
hacer que un solo tono suene como dos tonos presentados en
combinación, a los que se refieren como "dobles". Además, el tono de un
tono en el oído expuesto puede cambiar en comparación con su tono en el
oído no expuesto, un fenómeno denominado “diplacusia”. Cabe señalar
que Davis y sus colegas informaron que la pérdida auditiva y,
presumiblemente, los efectos que la acompañaban, desaparecieron en
unos pocos días o como máximo en una semana. Por lo tanto, no
observaron efectos permanentes para las exposiciones que utilizaron, que
consistieron en tonos de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz y 4000 Hz,
Desde 1950, se han realizado dos estudios de tinnitus inducidos por la exposición a
sonidos fuertes que analizaron sistemáticamente la relación entre el tono del tinnitus
resultante, el estímulo de exposición y la pérdida auditiva (Loeb & Smith,1967; Atherley
et al.,1968); Curiosamente, los autores de estos estudios aparentemente no sabían que
Davis y sus colegas (1950) habían informado previamente sobre el tinnitus. El estudio de
Loeb y Smith encontró, al igual que Davis et al, que el tono medio del tinnitus inducido
por el tono era más alto que el tono de exposición y la frecuencia de pérdida auditiva
máxima. Por otro lado, Loeb y Smith encontraron que el tono medio del tinnitus
inducido por la exposición al ruido de banda de octava (que no fue investigado por Davis
et al.) era solo un poco más alto que la frecuencia central del ruido estimulante yabajola
frecuencia de la pérdida auditiva máxima (Tabla2.1). Todos menos 3 de los 86 casos
estudiados por Loeb y Smith informaron tinnitus tonal (los autores no dijeron qué
estímulos produjeron tinnitus similar al ruido).
El estudio de Atherley et al. expuso a 57 sujetos a ruido filtrado de 1/3 de octava, 51 de los
cuales desarrollaron tinnitus transitorio. Encontraron que el tono medio del tinnitus era
ligeramente más alto que la frecuencia central de la banda expuesta al ruido en 43 de los 50
casos en los que se obtuvieron coincidencias de tono, resultados similares a los encontrados
por Loeb y Smith para el ruido de banda de octava (Tabla2.1). De nuevo, como Loeb y Smith,
Tabla 2.1Relaciones entre la frecuencia del sonido de exposición, la frecuencia de la pérdida auditiva máxima
y el tono del tinnitus en humanos
Pérdida auditiva máxima
Exponiendo el sonido relativo a la exposición del sonido Tono de tinnitus relativo a
Exponiendo el sonido Pérdida auditiva máxima
Tonoa 0,5 oct. arriba 1–1.5 oct. arriba No especificado
Tonob 0,35–0,96 oct. arriba 1.04–1.76 oct. arriba 0,08–1,41 oct. arriba
1/3–oct. ruidodiscos compactos 0,42–0,81 oct. arriba 0,12–0,58 oct. arriba 0,19–0,22 oct. abajo
1–oct. ruidob, d 0,60–1,91 oct. arriba 0,04–0,61 oct. arriba 0,48–1,87 oct. abajo
a Davis et al., 1950.
b Loeb y Smith, 1967.
C Atherley et al., 1968.
dFrecuencia central de las bandas de ruido utilizadas en los cálculos. oct, octavas. Los valores son promedios;
hubo una notable variación individual en la pérdida auditiva y el tono del tinnitus
Atherley et al. encontraron que el tono medio del tinnitus inducido por el ruido de banda estrecha
estaba por debajo de la frecuencia de la pérdida auditiva máxima.
Una cuestión importante sobre la que hay pruebas contradictorias es si exponer un
oído a un sonido fuerte produce tinnitus que se lateraliza a ese oído, al otro oído o a
ambos, un punto que no se aborda en los tres estudios mencionados anteriormente.
Específicamente, dos estudios informaron que el tinnitus no siempre se lateraliza al oído
expuesto. Theilgard (1951) informaron que de 189 exposiciones, el tinnitus se lateralizó
al oído no expuesto en 33 exposiciones, con las 156 exposiciones restantes lateralizadas
al oído expuesto. Sin embargo, Thompson y Gales (1961), que expusieron los oídos de
sus 4 sujetos varias veces, informaron que 3 de los 4 sujetos generalmente informaron
tinnitus lateralizado, no en el oído expuesto, sino en el oído no expuesto, y el sujeto
restante lateralizó el tinnitus en uno u otro oído o a ambos. Aunque el informe anterior
de Davis et al. (1950) no comentó sobre la ubicación percibida del tinnitus, uno de los
autores afirmó más tarde que el tinnitus siempre estaba lateralizado al oído expuesto (JE
Hawkins, Jr., comunicación personal con H. Heffner, 25 de febrero de 2003). Una posible
explicación de estos resultados dispares puede estar en el tiempo permitido entre
exposiciones. Los tres estudios (Davis et al.,1950; theilgaard,1951; Thompson y Gales,
1961) implicó exponer cada oído en múltiples ocasiones. El procedimiento utilizado por
Thompson y Gales involucró la exposición del oído izquierdo primero y el oído derecho 1
a 2 horas después. Por el contrario, Davis y sus colegas esperaron al menos varios días
entre exposiciones (Theilgaard no informó el tiempo entre exposiciones). Por lo tanto, es
posible que la percepción de tinnitus en el oído contralateral a la exposición se deba a
que la exposición restablece el tinnitus en el oído previamente expuesto (que el tinnitus
puede restablecerse mediante un estímulo que en sí mismo no causaría tinnitus ha sido
sugerido por Heffner [2011]).
En resumen, los estudios en humanos indican que se esperaría que la exposición a un sonido
fuerte suficiente para inducir el tinnitus tuviera los siguientes resultados:
1. La exposición producirá una pérdida auditiva inmediata; si la exposición no causa un daño

permanente, tanto la pérdida auditiva como el tinnitus desaparecerán en unos pocos días.
2. Es más probable que el tinnitus tenga un tono definido y constante si se produce por
exposición a tonos o ruido de banda estrecha en lugar de ruido de banda ancha.
3. La exposición puede afectar la percepción de los estímulos físicos, provocando que suenen
distorsionados, al menos durante la recuperación de la parte temporal de la pérdida
auditiva.
4. El tono medio del tinnitus inducido por el tono es más alto que la frecuencia del tono de
exposición; el tono medio del tinnitus inducido por el ruido suele estar cerca o ligeramente
por encima de la frecuencia central de la banda de exposición al ruido.
5. El tono medio del tinnitus inducido por el tono es más alto que la frecuencia de la
pérdida auditiva máxima; por otro lado, el tono medio del tinnitus inducido por ruido
es más bajo que la frecuencia de pérdida auditiva máxima.
6. Existe una variación individual considerable tanto en la pérdida auditiva como en el tono del
tinnitus inducido por un sonido fuerte.
7. Es probable que exponer un oído a un sonido fuerte provoque que cualquier tinnitus
resultante se lateralice hacia ese oído, dado que el tinnitus no se ha inducido
recientemente en el otro oído.
2.2 Efecto del Salicilato
En contraste con la exposición a sonidos fuertes, varios estudios han examinado el efecto del
salicilato en la audición y el sistema auditivo (McFadden,mil novecientos ochenta y dos;
cazadores,2000) porque el salicilato, en forma de aspirina, se usa ampliamente como
analgésico y porque se cree que sus efectos sobre la audición son temporales. Los efectos
más notables de las altas dosis de salicilato, generalmente administrados por vía oral, son
tinnitus y pérdida de la audición, los cuales aumentan durante los primeros días de
tratamiento y luego se estabilizan, fluctúan o disminuyen; los efectos son reversibles y
normalmente desaparecen unos días después de suspender el tratamiento (Cazals,2000). El
tono del tinnitus generalmente se describe como un tono o ruido de alta frecuencia, aunque
ocasionalmente es más bajo; un estudio encontró coincidencias de tono que van desde 14,5
kHz hasta 900 Hz, con el volumen del tinnitus emparejado con tonos externos de más de 60
dB (Day et al., 1989). El grado de pérdida auditiva varía con la cantidad de salicilatos, pero la
relación entre los niveles plasmáticos de salicilatos y la pérdida auditiva no es perfecta y hay
mucha variación individual (Cazals,2000). Algunos estudios indican que la pérdida auditiva es
igual en todas las frecuencias mientras que otros han encontrado que la pérdida es mayor en
frecuencias altas (cf. McCabe & Dey,1965; Myers y Bernstein,1965). No se ha observado
ninguna relación entre el tono del tinnitus y la pérdida auditiva, posiblemente porque los
audiogramas no han sido lo suficientemente detallados, ya que generalmente se realizan en
pasos de octava, o porque no se extendieron en el rango de alta frecuencia por encima de 8
kHz. (McFadden,mil novecientos ochenta y dos). Como se mencionó anteriormente, ambos
efectos suelen ser reversibles, el tinnitus desaparece y la audición vuelve a los niveles previos
a la exposición en 1 a 3 días después de suspender el salicilato.
Además de inducir tinnitus y pérdida de audición, se ha descubierto que el salicilato afecta
la percepción del sonido; el ejemplo más destacado es una hipersensibilidad que
hace que algunos sonidos sean especialmente irritantes, un fenómeno también conocido como
hiperacusia (más sobre esto más adelante). El salicilato también afecta otras funciones auditivas,
como la selectividad de frecuencia, la integración temporal y la detección de espacios (Cazals,2000).
Dos puntos finales son especialmente dignos de mención. Primero, el efecto del salicilato es muy
variable; no solo la pérdida de audición y el tinnitus varían entre individuos con los mismos niveles de
salicilato en sangre, sino que los niveles de salicilato en sangre entre individuos que reciben la misma
dosis también pueden diferir notablemente (Cazals,2000). Por lo tanto, se esperaría que los animales
que recibieron la misma dosis de salicilato varíen en su tinnitus. En segundo lugar, el salicilato
atraviesa la barrera hematoencefálica, lo que le otorga el potencial de causar tinnitus al actuar
directamente sobre el sistema auditivo central. Sin embargo, las personas mayores con pérdida
auditiva como resultado de la pérdida de células ciliadas en la cóclea que codifican las frecuencias
altas (presbiacusia) no desarrollan tinnitus cuando se les administra salicilato (Mongan et al.,1973;
Schuknecht y Gacek,1993). Esto sugiere que es el efecto del salicilato en las células ciliadas lo que
causa el tinnitus y cualquier efecto central directo del salicilato no es suficiente, aunque aún puede
desempeñar un papel.
2.3 Interacción entre tinnitus y sonidos físicos
Una pregunta importante es si el tinnitus interactúa con los sonidos físicos. A lo largo de los
años, ha habido varios informes de interacciones entre el tinnitus y los sonidos externos; uno
de los primeros y más detallados es el de RL Wegel (1931). Al estudiar su propio tinnitus,
Wegel observó que su tinnitus interactuaba con tonos externos que tenían un tono cercano a
su tinnitus para hacer que el sonido fuera "impuro y discordante", aunque solo en
intensidades cercanas al umbral. También observó que los tonos cercanos en tono a su
tinnitus no solo hacían que el tinnitus fuera inaudible, sino que también eran inaudibles; en
otras palabras, el tinnitus y los tonos externos se anulaban entre sí. Finalmente, Wegel afirmó
que los tonos externos podrían interactuar con su tinnitus para producir latidos "blandos".
Aunque otros investigadores también han encontrado interacciones similares entre el tinnitus y
los tonos externos, ahora se cree que estos ocurren solo en los casos en los que el propio oído
genera un sonido físico (McFadden,mil novecientos ochenta y dos; Penner y Jastreboff,1996;
bolígrafo,2000). Específicamente, está bien establecido que el oído no es solo un receptor pasivo,
sino que puede generar sonidos espontáneamente, denominados emisiones otoacústicas
espontáneas (SOAE). Sin embargo, la mayoría de los acúfenos no están asociados con las SOAE, lo
que puede explicar por qué otros investigadores no pudieron replicar los hallazgos de Wegel (p. ej.,
Davis et al.,1950). De hecho, se ha enfatizado que, de alguna manera, el tinnitus no es como un
sonido externo, especialmente cuando se trata de enmascaramiento (McFadden,mil novecientos
ochenta y dos; Penner y Jastreboff,1996). Por ejemplo, el tinnitus a veces se puede enmascarar con
sonidos que no enmascararían un tono externo de tono similar, y la intensidad necesaria para
enmascarar el tinnitus no siempre se relaciona con el tinnitus de la misma manera que se relaciona
con el enmascaramiento de tonos externos.
Sin embargo, existen dos formas bien establecidas en las que el tinnitus y los sonidos
externos interactúan, aunque cabe señalar que en ambos casos el sonido externo afecta
la percepción del tinnitus y no al revés. Un efecto es que los tonos cercanos en tono al tinnitus de
uno suprimirán temporalmente el tinnitus, un efecto que puede dificultar la coincidencia de un tono
externo con el tono del tinnitus de uno; esto se conoce como "inhibición residual" (p. ej., McFadden,
mil novecientos ochenta y dos). La otra es que la intensidad de un ruido de banda ancha utilizado
para enmascarar el tinnitus debe incrementarse continuamente con el tiempo para mantener el
enmascaramiento; esto contrasta con el enmascaramiento de un tono externo en el que el nivel del
ruido de banda ancha permanece relativamente constante, y es un ejemplo de cómo el tinnitus no se
comporta como un sonido externo de intensidad equivalente (Penner & Jastreboff,1996).
3 Determinación de la sensibilidad auditiva en animales
Debido a que los procedimientos para inducir tinnitus también causan pérdida de audición, a
menudo es necesario obtener una medida de la sensibilidad auditiva para descartar la posibilidad de
que los cambios en el desempeño de un animal después de la exposición a un agente inductor de
tinnitus sean el resultado de la audición. pérdida en lugar del tinnitus. Debido a que las medidas de
comportamiento requieren mucho tiempo, los cambios de umbral generalmente se miden
electrofisiológicamente. Por lo tanto, antes de describir los procedimientos para detectar el tinnitus,
es útil revisar la correspondencia entre las medidas electrofisiológicas y conductuales de la pérdida
auditiva.
3.1 Medidas electrofisiológicas de la sensibilidad auditiva
La medida electrofisiológica más utilizada de la sensibilidad auditiva es la respuesta auditiva

del tronco encefálico (ABR) porque es un procedimiento relativamente simple de usar. A
diferencia de una evaluación del comportamiento, que puede tardar semanas o meses en
completarse, el ABR permite realizar una estimación de la sensibilidad auditiva en un animal
sedado en unas pocas horas. Aunque la velocidad es una ventaja real, es necesario determinar
si los resultados son lo suficientemente precisos para los fines del estudio.
Un estudio reciente que comparó las medidas conductuales y ABR del cambio de umbral
en ratas expuestas a un sonido fuerte encontró que la correspondencia entre las dos medidas
dependía de dos factores: primero, si era el cambio de umbral inicial (el temporal más el
permanente), o solo el permanente cambio de umbral que se estaba midiendo; segundo, si el
estímulo a detectar era un tono o una banda de ruido de octava (Heffner et al.,2008).
Específicamente, el ABR evocado por tono estimó que el umbral de tono puro inicial cambia
dentro de ±5 dB solo el 11 % del tiempo y el umbral permanente cambia el 55 % del tiempo,
con grandes errores comunes para ambos. Se encontró una mejor correspondencia entre las
estimaciones de ABR y los cambios de umbral de comportamiento en una banda de ruido de
octava (20 a 40 kHz), con ABR estimando los cambios de umbral iniciales dentro de ± 5 dB el
25% del tiempo y los cambios de umbral permanentes 89% de la época, con errores mucho
menores.
El hallazgo de que el ABR estima el cambio permanente del umbral de tonos puros dentro
de ±5 dB aproximadamente el 60% del tiempo no es inusual, ya que las comparaciones de los
umbrales de comportamiento y potenciales evocados registrados en el colículo inferior
después del daño neurosensorial encontraron un grado similar de correspondencia
(Henderson et al., 1983; Davis y Ferraro,1984; para una revisión, véase Heffner et al.,2008).
Aunque las mediciones de audición evocadas por tonos no dan una estimación precisa del
cambio de umbral, es posible mejorar su precisión utilizando ruido de octava en lugar de
tonos para evocar la ABR (Heffner et al.,2008).
4 Procedimientos conductuales para determinar si los animales

tienen tinnitus
Actualmente hay ocho procedimientos conductuales que se han utilizado para evaluar el
tinnitus en animales; se discuten en el orden aproximado en que fueron desarrollados.
Además de describir los procedimientos, se evalúan en los siguientes puntos:
1. ¿El agente inductor de tinnitus usado causaría tinnitus en humanos?

2. ¿El procedimiento detectaría tinnitus en humanos?
3. ¿Se ha probado el procedimiento simulando tinnitus con sonidos físicos?
4. ¿La prueba se vería afectada por una pérdida auditiva concomitante?
5. ¿La prueba se vería afectada por la hiperacusia?
6. ¿Se ha utilizado el procedimiento para determinar el tono del tinnitus?
7. ¿Son consistentes los resultados del procedimiento?
8. ¿El procedimiento requiere pruebas grupales o se puede evaluar el tinnitus en animales
individuales?
9. ¿Puede el procedimiento seguir el tinnitus de un animal con el tiempo?
Antes de comenzar, cabe señalar que la interpretación de estos estudios es complicada por
el hecho de que no existe una forma estándar en la que se presentan los resultados. En
algunos estudios, una puntuación alta indica una respuesta negativa, es decir, el animal no
está respondiendo al estímulo, que puede ser un sonido externo o su tinnitus; en otros,
significa lo contrario. Además de la confusión, un signo positivo de tinnitus podría ser una
puntuación alta o baja, dependiendo de si el tinnitus se indujo antes o después del
entrenamiento. Estos factores deben tenerse en cuenta al visualizar las presentaciones
gráficas de los resultados.
4.1 Procedimiento de supresión condicionada de Jastreboff
La primera prueba de comportamiento de tinnitus en animales, desarrollada por Jastreboff y

sus colegas, utiliza el procedimiento de supresión condicionada (Jastreboff et al.,1988).
Consiste en permitir que un animal sediento beba de un surtidor de agua en presencia de
un sonido de fondo y luego suprimir su bebida cuando el sonido de fondo se apaga

siguiendo el intervalo "silencioso" con una descarga eléctrica. El efecto del tinnitus en
esta tarea depende de cuándo se indujo el tinnitus. Animales en los que se induce
tinnitusdespuésse espera que continúen percibiendo un sonido (su tinnitus) cuando se
apaga el sonido de fondo y, por lo tanto, es menos probable que supriman su consumo
de alcohol durante la prueba (cuando se interrumpe la descarga). Por otro lado, los
animales en los que se induce tinnitusantes deEl entrenamiento llega a asociar el
tinnitus que escuchan durante los intervalos de silencio con el shock y es más probable
que supriman su bebida cuando se interrumpe el shock. Este enfoque básico ha sido
utilizado por varios laboratorios, como se describe en el texto que sigue.
4.1.1 Jastreboff y colegas
El procedimiento conductual utilizado por Jastreboff y sus colegas se desarrolló para evaluar el
tinnitus en ratas que recibieron salicilato (p. ej., Jastreboff et al.,1988; Jastreboff y Brenan,1994
). Aunque los detalles de su método han variado un poco, el procedimiento básico es el
siguiente. Se coloca una rata sedienta en una jaula de prueba durante dos o más sesiones
diarias y se acostumbra a lamer un chorro de agua para obtener agua en presencia de un
ruido de banda ancha. A continuación, se entrena para que deje de lamer siempre que el ruido
de banda ancha se apague durante 60 s presentando un breve golpe en el pie al final del
intervalo de "noise off" o silencio. El entrenamiento consta de una o más sesiones diarias en
las que se presenta a la rata cinco intervalos de silencio en cada sesión. El número de lamidos
que hace el animal durante los 60 s cuando el ruido de fondo está apagado se compara con el
número que hizo durante el intervalo de activación del sonido de 60 s anterior y se entrena al
animal hasta que el número de lamidos durante el intervalo de silencio es menos del 25% del
número de lamidas en el intervalo anterior. Todo el procedimiento de entrenamiento requiere
tan solo siete sesiones diarias, momento en el cual el animal discrimina de manera confiable el
silencio del sonido (p. ej., Jastreboff & Brennan,1994). Para la prueba, los animales se exponen
a un agente inductor de tinnitus y se prueban durante cinco o más sesiones, y cada sesión
contiene cinco intervalos de silencio. Tenga en cuenta que los animales se prueban "en
extinción" (el choque se apaga), lo que significa que finalmente aprenden a seguir lamiendo
cuando se apaga el ruido de fondo, momento en el que ya no se pueden probar.
Los resultados han demostrado que las ratas que recibieron salicilato después del entrenamiento
tienen más probabilidades de continuar bebiendo durante los intervalos de silencio que los animales
de control que recibieron solución salina, lo que sugiere que los animales que recibieron salicilato
desarrollan tinnitus y, por lo tanto, ya no experimentan el silencio, que se asoció con el shock,
durante el ruido. intervalos de apagado (Fig.2.2). De hecho, existe una relación dosis-respuesta tal
que el efecto del salicilato en el comportamiento aumenta en función de la dosis, lo que sugiere que
cuanto más salicilato, más prominente es el tinnitus y es menos probable que un animal deje de
beber cuando el sonido de fondo está apagado. (Jastreboff y Brennan,1994). Por otro lado, las ratas
que recibieron salicilato antes del entrenamiento son menos propensas que los animales de control
a seguir bebiendo durante los intervalos de silencio, lo que sugiere que desarrollaron tinnitus
durante el entrenamiento y llegaron a asociarlo con el shock (Fig.2.2); esto funcionaría si el fondo
Figura 2.2Ejemplo hipotético de los resultados utilizando el procedimiento de supresión condicionada de Jastreboff.
Se entrena a las ratas para que dejen de beber cuando se apaga un sonido de fondo siguiendo los intervalos de
silencio con descargas. La puntuación de supresión es el número de licks durante el intervalo de silencio dividido por
el número de licks en el intervalo de sonido anterior más el número de licks en los intervalos de silencio, es decir,
Durante/(Pre + Durante). Una puntuación de 0,5 indica que no hay supresión, mientras que una puntuación de 0,0
indica una supresión completa. Durante la prueba, el choque se apaga y los animales eventualmente dejan de
suprimir. Animales que recibieron salicilatoantes dehan aprendido a asociar su tinnitus con el shock y tardan más que
los animales de control en dejar de suprimirse. Animales que recibieron salicilatodespuésel entrenamiento generaliza
su tinnitus a partir del sonido de fondo y toma menos tiempo que los animales de control para dejar de suprimirlos.
(Según Penner y Jastreboff,1996.)
el ruido enmascaró el tinnitus de los animales para que fuera más evidente durante los intervalos de
silencio.
Para demostrar que los animales han desarrollado tinnitus, es necesario descartar explicaciones
alternativas de su comportamiento. Una de las primeras es la posibilidad de que el salicilato tenga
algún efecto general sobre el comportamiento, como un cambio en la sed, la motivación o un efecto
analgésico que reduzca la sensación del golpe en el pie. Sin embargo, estas explicaciones se
descartan fácilmente porque administrar salicilato antes del entrenamiento tiene el efecto contrario
de dar salicilato después del entrenamiento; el primero hace que sea menos probable que los
animales beban, mientras que el segundo hace que sea más probable que beban cuando el sonido
de fondo está apagado (Jastreboff et al.,1988). Por lo tanto, los resultados no parecen deberse a
ningún efecto motivacional general del salicilato sobre la tendencia de los animales a beber oa evitar
el shock de las patas. Un punto que se puede notar es que los animales que recibieron salicilato
antes del entrenamiento suprimieron más que los animales de control no tratados, lo que sugiere
que su tinnitus fue una señal más efectiva de shock que el silencio (Fig.2.2); El hecho de que un
sonido puede ser una señal de choque más efectiva que el silencio fue respaldado por una prueba en
la que también se encontró que un tono de 7 kHz era más efectivo que el silencio para hacer que las
ratas reprimieran sus lamidos (Jastreboff et al.,1988).
Jastreboff y sus colegas han abordado otras tres preguntas con respecto a su
procedimiento: ¿Cuál podría ser el efecto de la pérdida auditiva? ¿Se esperaría que
los animales generalizaran el sonido de fondo a su tinnitus? es el efecto de
salicilato restringido a estímulos auditivos? El impacto de la pérdida auditiva se abordó

mostrando que la reducción del SPL del sonido de fondo en 20 dB no provocó que los
animales dieran positivo en la prueba de tinnitus (Jastreboff,1990); por lo tanto, no se
esperaría que una pérdida auditiva de al menos 20 dB afectara los resultados. Se abordó que
los animales entrenados con ruido de banda ancha como señal segura generalizarían el
tinnitus tonal al mostrar que presentar un tono cuando el sonido de banda ancha estaba
apagado (es decir, simular tinnitus) hizo que los animales no tratados respondieran de
manera similar a los animales tratados con salicilato ( Brennan y Jastreboff,1991: Jastreboff et
al.,1988). Finalmente, el salicilato no tuvo efecto en ratas que habían sido entrenadas para
dejar de lamer cuando se apagaba una luz (en lugar de un ruido) (Jastreboff et al.,1988); por lo
tanto, el salicilato no tiene un efecto general sobre el desempeño de un animal, sino que su
efecto es específico para las tareas auditivas.
El procedimiento de Jastreboff también se ha utilizado para estimar tanto el volumen aparente
como el tono del tinnitus resultante del salicilato. El volumen aparente se estima comparando las
respuestas de los animales que reciben diferentes dosis de salicilato con las respuestas de los
animales que reciben diferentes intensidades de un tono que simula el tinnitus. La expectativa es
que el volumen percibido del tinnitus en los animales tratados con salicilatos pueda determinarse
haciendo coincidir su puntaje (es decir, la cantidad en que difieren del grupo de control) con el
puntaje de los animales en la prueba de tinnitus simulado (Jastreboff & Brennan,1994). Así, por
ejemplo, se consideró que el volumen percibido (o prominencia) del tinnitus en un grupo de animales
que recibieron salicilato era de 60 dB porque su puntaje promedio coincidía con el de un grupo de
animales no tratados para quienes se administró un tono de 60 dB y 10 kHz. estaba encendido
durante los intervalos de silencio.
El tono del tinnitus de los animales se determinó administrándoles salicilato antes del
entrenamiento para que cualquier tinnitus que desarrollaran se combinara con el shock; luego
se les presentaron tonos de diferentes frecuencias con la expectativa de que tonos similares
en tono a su tinnitus causaran una mayor supresión del lamido (Brennan & Jastreboff,1991).
Los resultados mostraron que el efecto supresor de los tonos aumentaba a medida que
aumentaba su frecuencia de 7 a 11 kHz, lo que llevó a los autores a sugerir que el tinnitus en
ratas causado por el salicilato era de 10 kHz o más (Fig.2.3). Sin embargo, debido a que los
animales no fueron probados por encima de los 11 kHz, para determinar si las frecuencias
más altas causaban aún menos supresión, es posible que el tono del tinnitus sea realmente
más alto. La posibilidad de que estos resultados se vieran afectados por la pérdida auditiva
provocada por el salicilato, que aumenta con la frecuencia (Brennan et al.,1996), se descartó al
mostrar que las ratas que recibieron salicilato después del entrenamiento, que habrían tenido
la misma pérdida auditiva, diferían en su respuesta a los tonos de los animales que recibieron
salicilato antes del entrenamiento (Fig.2.3).
4.1.2 Otros investigadores que utilizan el procedimiento de Jastreboff
El procedimiento de supresión condicionada de Jastreboff ha sido modificado y utilizado por

otros investigadores, dos ejemplos de los cuales se presentan aquí. En primer lugar, el
procedimiento se ha utilizado con dos modificaciones para detectar tinnitus en hámsteres
expuestos en un oído a un sonido fuerte: se utilizó un choque evitable, que dificultaría la
Figura 2.3Estimación del tono del tinnitus en ratas que recibieron salicilato mediante el procedimiento de
supresión condicionada de Jastreboff. Las ratas entrenadas para suprimir el lamido cuando se apagó un
ruido de fondo se probaron presentando un tono cuando se apagó el ruido. Las ratas que recibieron
salicilato antes del entrenamiento aprenden a asociar su tinnitus (audible durante los períodos de silencio)
con el shock. Su supresión a tonos de 10 y 11 kHz sugiere que esas frecuencias son similares en tono a su
tinnitus. Las ratas que recibieron salicilato después del entrenamiento (al comienzo de la prueba) no
asociaron ni su tinnitus ni los tonos con el shock y suprimieron menos los tonos. Debido a que los animales
no fueron probados a frecuencias más altas, más allá del rango en el que los tonos tenían un efecto
supresor, no se sabe si el tono del tinnitus es superior a 11 kHz. Ver figura2.2para obtener una descripción
de la puntuación de supresión. (Modificado de Brennan & Jastreboff,1991.)
los hámsteres se enteraron de que la descarga se apagó durante la prueba, ya que normalmente
evitaban la descarga durante el entrenamiento, y los hámsteres recibieron un entrenamiento
extenso para aumentar la posibilidad de que respondieran a cualquier tinnitus que pudieran
desarrollar (Heffner & Harrington,2002). La prueba consistió en entrenar a los hámsteres para que
discriminaran el silencio del ruido de banda ancha y los tonos con una frecuencia de 8 a 24 kHz, el
rango de tonos en el que se podría esperar que desarrollaran tinnitus después de estar expuestos al
sonido fuerte (124 dB, 10 kHz). tono kHz). Además, se varió la ubicación de los altavoces a través de
los cuales se presentaban los sonidos porque las pruebas preliminares indicaron que cambiar la
ubicación de la fuente de sonido afectaría la respuesta de los animales, una consideración
importante ya que los animales probablemente desarrollarían tinnitus solo en un oído. . Los
resultados de este estudio mostraron que la exposición al tono de 10 kHz hizo que los hámsteres
fueran más propensos a beber durante los intervalos de silencio, en comparación con los animales
de control, lo que indica que estaban escuchando un sonido, es decir, su tinnitus. Además, cuanto
mayor sea la duración de la exposición al tono de 10 kHz, mayor será la puntuación de tinnitus, lo
que sugiere que las exposiciones más largas hacen que el tinnitus sea más notorio. La pérdida
auditiva resultante de la exposición al tono no se consideró un factor porque solo se expuso un oído,
dejando el otro oído con una audición normal.
El procedimiento de supresión condicionada también ha sido utilizado por Zheng y sus

colegas para observar el efecto de varios fármacos sobre el tinnitus inducido por salicilatos en
ratas (p. ej., Zheng et al.,2010). Modificaron el procedimiento desarrollado por Jastreboff en
dos caminos. En primer lugar, debido a que los resultados de Jastreboff sugieren que el
salicilato produce tinnitus de tono similar a los tonos de 10 a 11 kHz, utilizan tonos de fondo
de 8 a 11 kHz, en lugar de ruido, suponiendo que es más probable que los animales
generalicen a partir del tonos a su tinnitus. En segundo lugar, evalúan a cada animal
probando su respuesta al salicilato a uno o más tonos de fondo. Si un animal da negativo a un
tono, prueba con un tono de diferente frecuencia o intensidad; si no se puede encontrar
ningún tono que provoque que el animal dé positivo en la prueba de tinnitus, se supone que
no desarrolla tinnitus y se descarta del estudio. Por lo tanto, al probar los efectos de varios
medicamentos sobre el tinnitus inducido por salicilatos, solo se incluyen en el estudio los
animales que previamente dieron positivo.
4.1.3 Resumen de supresión condicionada
En resumen, el procedimiento de supresión condicionada de Jastreboff se basa en entrenar a los

animales para que discriminen la presencia de un sonido físico de su ausencia entrenándolos para
que dejen de beber cuando se apague el sonido, un evento que indica un shock inminente (que
puede o no ser evitable). ). El procedimiento puede funcionar de dos maneras: si se induce el tinnitus
después del entrenamiento, se espera que los animales lo generalicen como una señal segura y que
sea más probable que continúen bebiendo cuando se apague el sonido; si se induce el tinnitus antes
del entrenamiento, los animales lo asociarán con un shock y será menos probable que beban cuando
se apague el sonido.
Evaluación del procedimiento de supresión condicionada de Jastreboff en los nueve puntos:
1. Se esperaría que los agentes inductores del tinnitus que se usan con este procedimiento (salicilato,
quinina, exposición a sonidos fuertes) causen tinnitus en humanos.
2. El procedimiento de hacer que los sujetos informen la presencia o ausencia de sonido como
una forma de determinar si tienen tinnitus revelaría tinnitus en humanos.
3. El procedimiento ha sido probado mediante la simulación de tinnitus con sonidos físicos, lo que
demuestra que los animales entrenados para responder al ruido de banda ancha generalizarán los
tonos.
4. La pérdida de audición como factor se ha descartado al demostrar que la reducción del sonido de
fondo, para simular una pérdida de audición, no hace que los animales den positivo en tinnitus y
al realizar pruebas en animales que han estado expuestos a un sonido fuerte en un solo oído. lo
que los deja con una audición normal en el otro oído.
5. Debido a que los animales están entrenados para discriminar el sonido del silencio, en
lugar de responder a la calidad del sonido, no se espera que la hiperacusia afecte los
resultados.
6. El procedimiento se ha utilizado para determinar el tono de tinnitus inducido por
salicilato.
7. Los resultados generalmente son consistentes con dosis más altas de salicilato y una mayor exposición a sonidos
fuertes que dan como resultado puntuaciones más altas de tinnitus.
8. Los animales se prueban en grupos, con un grupo de control no tratado para comparación;
esto reduce el poder estadístico de tales estudios y requiere un gran número de animales.
9. El procedimiento no se puede utilizar para seguir el tinnitus de los animales a lo largo del
tiempo porque el choque se apaga (se prueban en extinción), lo que hace que pronto dejen
de responder a su tinnitus.
4.2 Procedimiento de evitación condicionada de Bauer y Brozoski
El procedimiento conductual ideado por Bauer y Brozoski se deriva del de Brennan y Jastreboff (1991). Implica entrenar a los
animales para discriminar el sonido del silencio y luego presentar tonos durante los intervalos de silencio con la expectativa de
que los animales respondan de manera diferente a los tonos que son similares a su tinnitus que a los tonos que no son similares
(Brozoski & Bauer,2005, 2008). Específicamente, se entrena a un animal para presionar una palanca para recibir comida en
presencia de ruido de banda ancha de 60 dB SPL. A continuación, se presentan ensayos en los que se apaga el ruido de banda
ancha durante 60 s, al final de los cuales el animal recibe una descarga eléctrica en las patas. Sin embargo, la descarga no se
administra si el animal reduce el número de presiones de palanca durante una prueba silenciosa a un criterio específico, como
menos del 25 % del número emitido durante el intervalo de ruido de 60 s anterior. Una vez que el animal ha aprendido a
discriminar el sonido del silencio, se presentan pruebas adicionales en las que el ruido se apaga y se reemplaza por un tono. Se
presentan tonos de diferente frecuencia e intensidad para determinar la frecuencia con la que el rendimiento medio de los
animales expuestos a un agente inductor de tinnitus difiere estadísticamente del rendimiento medio de los animales de control
no expuestos; se considera que la frecuencia con la que difieren los dos grupos coincide con el tono del tinnitus de los animales.
Debido a que los animales aún reciben descargas durante la prueba cuando su respuesta durante las pruebas silenciosas excede
el criterio, su respuesta al silencio no se extingue y la prueba continúa indefinidamente. El procedimiento requiere animales
cuidadosamente entrenados y puede tomar varios meses para entrenar y probar (p. ej., Brozoski et al., Debido a que los
animales aún reciben descargas durante la prueba cuando su respuesta durante las pruebas silenciosas excede el criterio, su
respuesta al silencio no se extingue y la prueba continúa indefinidamente. El procedimiento requiere animales cuidadosamente
entrenados y puede tomar varios meses para entrenar y probar (p. ej., Brozoski et al., Debido a que los animales aún reciben
descargas durante la prueba cuando su respuesta durante las pruebas silenciosas excede el criterio, su respuesta al silencio no
se extingue y la prueba continúa indefinidamente. El procedimiento requiere animales cuidadosamente entrenados y puede
tomar varios meses para entrenar y probar (p. ej., Brozoski et al.,2007b).
Al igual que con el procedimiento de Jastreboff, la respuesta de un

animal depende de si está expuesto a un agente inductor de tinnitus antes
o después del entrenamiento. En la variación más utilizada, los animales
se exponen al agente inductor del tinnitus antes del entrenamiento para
que cualquier tinnitus que puedan desarrollar se perciba durante los
intervalos de silencio y se asocie con una descarga (se supone que el ruido
de fondo hace que el tinnitus sea inaudible o al menos menos menos
audible). En consecuencia, se espera que los tonos que se asemejan al
tinnitus de un animal disminuyan las presiones de palanca, en
comparación con los animales de control sin tinnitus, aunque ninguna de
las pruebas de tono es seguida por un shock. En la segunda variación, los
animales se exponen a un agente inductor de tinnitus después del
entrenamiento; en este caso,
El agente inductor de tinnitus más común utilizado en estos estudios es el ruido de octava
centrado en 16 kHz y aplicado a un oído a una intensidad de 110 a 120 dB durante una hora
(p. ej., Brozoski et al.,2007a). Curiosamente, los animales no dan positivo por tinnitus.
Figura 2.4Ejemplo de los resultados obtenidos con el procedimiento de evitación de Bauer y Brozoski (de Turner et
al.,2006). Se entrenó a las ratas para que dejaran de presionar una palanca para obtener comida cuando se apagaba
un sonido de fondo (es decir, silencio) para evitar un shock. Luego, los animales se expusieron a un sonido fuerte
(ruido de octava de 16 kHz, 116 dB, 1 hora) en un oído y se probaron reemplazando el sonido de fondo con otro
sonido, como un tono de 10 kHz o un ruido de banda ancha. Se utilizaron cuatro niveles de intensidad diferentes para
cada sonido. Las puntuaciones se calcularon usando la misma fórmula que se usó en las Figuras2.2y2.3. Por lo tanto,
una puntuación de 0,5 indica que no se suprime la presión de la palanca, mientras que una puntuación de 0,0 indica
una supresión completa. Las ratas expuestas mostraron menos supresión que los animales de control 8-9 semanas
más tarde cuando se presentó un tono de 10 kHz (panel superior derecho) que cuando se presentó ruido de banda
ancha (fila inferior), lo que indica que desarrollaron tinnitus similar al de 10 -kHz tono, pero no al ruido de banda
ancha. Tenga en cuenta que 0 dB en realidad indica que no hay sonido (intervalo de silencio) y las ratas no se
sorprendieron si sus presiones de palanca durante un intervalo de silencio fueron menos del 25% de sus presiones de
palanca durante el intervalo de ruido de fondo anterior. (Modificado de Turner et al.,2006.)
hasta semanas o meses después de la exposición, lo que se interpreta como una indicación de
que la exposición causa tinnitus crónico tardío pero no agudo (Fig.2.4). Los animales
expuestos al ruido de 16 kHz difieren de los animales de control a 10, 16, 18, 20, 22 y 24 kHz
(Bauer & Brozoski,2001; Turner et al.,2006). En general, 20 kHz es la frecuencia más común en
la que los animales expuestos difieren de los controles, lo que lleva a la conclusión de que la
exposición a la banda de ruido de octava de 16 kHz generalmente produce tinnitus tonal que
se asemeja más a 20 kHz. La base de la explicación de por qué los animales expuestos a veces
difieren de los controles en más de una frecuencia es que el tinnitus de esos animales puede
ser similar al ruido y carecer de una calidad tonal clara.
La pérdida de audición no parece ser una explicación de los resultados. Aunque un estudio inicial
indicó que la exposición al ruido de octava de 16 kHz provocó un cambio de umbral permanente en
la respuesta auditiva del tallo cerebral de aproximadamente 60 dB para tonos de 4 a 31,5 kHz, así
como para chasquidos (Bauer & Brozoski,2001), estudios posteriores indicaron un cambio de umbral
temporal en la ABR con recuperación a niveles cercanos a la preexposición con el tiempo (p. ej.,
Brozoski et al.,2007a). En cualquier caso, la exposición de un solo oído deja intacta la audición en el
otro oído y un estudio de control en el que se insertaron tapones para los oídos en un oído demostró
que una pérdida auditiva monoaural no afectó la respuesta de los animales a los tonos (Bauer &
Brozoski,2001).
La explicación de por qué los animales expuestos difieren de los controles en algunos
tonos ha cambiado a lo largo de los años. Inicialmente, se propuso que el tinnitus hacía que
los animales percibieran los tonos más fuertes o ruidosos, lo que explicaría por qué los
animales expuestos a un agente inductor de tinnitus después del entrenamiento tenían más
probabilidades de mantener la palanca presionada cuando el ruido de fondo se había
apagado. y reemplazado por un tono (Bauer et al.,1999). Sin embargo, como se señaló
anteriormente, no hay evidencia de que el tinnitus en humanos afecte la percepción de los
sonidos externos de esta o cualquier otra manera, aunque la hiperacusia sí lo hace. Más
recientemente, se ha propuesto que es probable que los animales respondan a tonos
externos que se asemejan a su tinnitus; eso explicaría por qué los animales expuestos a un
agente inductor de tinnitus antes del entrenamiento, y que luego llegan a asociar su tinnitus
con un shock, serían más propensos a suprimir los tonos que se perciben como similares a su
tinnitus (Brozoski & Bauer,2005). Una forma de respaldar esta interpretación sería simular el
tinnitus con un tono externo para ver con qué facilidad los animales generalizan a tonos de
frecuencia similar; esto aún no se ha hecho.
El aspecto más notable de esta investigación es la idea de que un animal puede estar expuesto a
un sonido que es demasiado bajo para causar tinnitus instantáneo, pero es suficiente para causar
tinnitus permanente que emerge meses después. Aunque no hay evidencia documentada de que
esto ocurra en humanos, se pueden ofrecer dos líneas de evidencia en su apoyo. En primer lugar, se
ha afirmado que hay pacientes que, después de años de exposición a sonidos fuertes, han
desarrollado tinnitus por primera vez (p. ej., Kaltenbach & Godfrey,2008). Sin embargo, tales
informes deben verse con cautela; ¿Los pacientes quieren decir que esta es la primera vez que
experimentan tinnitus o es la primera vez que su tinnitus se vuelve persistente o angustiante? La
segunda línea de evidencia se basa en la observación de que la exposición a un sonido fuerte
provoca un aumento en la actividad espontánea en el núcleo coclear dorsal (DCN), actividad que
podría ser la fuente del tinnitus y que alcanza un máximo aproximadamente una semana después de
la exposición (Kaltenbach y McCaslin,1996). Sin embargo, la evidencia conductual limitada en este
punto indica que el aumento de la actividad espontánea en el DCN no está relacionado con el
tinnitus, sino con la pérdida auditiva que lo acompaña (Zhang et al.,2004), posiblemente el resultado
de la liberación de la inhibición en el núcleo coclear debido al daño de las células ciliadas en la cóclea;
también hay evidencia de que el aumento de la actividad podría deberse a una mayor sensibilidad a
las entradas somáticas de la DCN después de la pérdida auditiva (Shore et al.,2008).
Otro problema es si los grupos expuestos y de control difieren por casualidad. Es decir, ¿cuál es la
probabilidad de que dos grupos de animales, probados a lo largo del tiempo con media docena de
sonidos diferentes, puedan comenzar a diferir estadísticamente en al menos uno de los sonidos?
Esta pregunta podría responderse mediante una prueba de control en la que un grupo de animales
recibe exposiciones simuladas para ver si finalmente difieren de un grupo de control en alguna
frecuencia.
Finalmente, la afirmación de que la exposición al ruido de octava de 16 kHz produce tinnitus que
no aparece hasta semanas o meses después plantea una pregunta que aún no se ha abordado.
Según el procedimiento de Bauer/Brozoski, exponer a los animales a un sonido fuerteantes deel
entrenamiento inicial hace que asocien su tinnitus con un shock y presionen una palanca menos que
un grupo de control cuando se les presenta un tono similar al de su tinnitus. Por otro lado, exponer a
los animales a un sonido fuertedespuésel entrenamiento inicial los entrena implícitamente para usar
su tinnitus como una señal de que es seguro presionar la palanca y
hace que presionen la palanca más que el grupo de control cuando se les presenta un tono que se
asemeja a su tinnitus (Brozoski & Bauer,2008). Sin embargo, si exponer ratas a ruido de octava de 16
kHz (110-120 dB durante una hora) produce tinnitus que no aparece hasta semanas después, cuando
los animales están en la fase de prueba, entonces parecería que no hubo tinnitus para el grupo que
estuvo expuesto antes del entrenamiento para asociarse con shock y su comportamiento no debe
diferir del grupo que estuvo expuesto después del entrenamiento inicial. Además, debido a que
todos los animales reciben descargas eléctricas durante las pruebas cuando su tasa de respuesta en
los ensayos silenciosos excede el criterio, ambos grupos ahora reciben un entrenamiento idéntico, lo
que podría esperarse que anule su entrenamiento inicial.
Evaluación del procedimiento de evitación condicionada de Bauer y Brozoski en los nueve puntos:
1. La forma de tinnitus que se está estudiando no se ha observado en humanos, ya que hay poca
evidencia de exposición a sonidos fuertes que causen tinnitus que no aparece hasta semanas
después de la exposición.
2. No se sabe si el procedimiento revelaría tinnitus en humanos, ya que no hay evidencia
en la literatura humana de que el tinnitus modifique la percepción de los sonidos
físicos. Aunque es concebible que un sonido externo pueda confundirse con tinnitus,
esto no ha sido estudiado.
3. El procedimiento no se ha probado simulando tinnitus con sonidos externos para
determinar qué tan bien los animales generalizan a diferentes tonos.
4. La pérdida de audición se elimina como un factor al exponer solo un oído a un sonido fuerte,
dejando el otro oído con una audición normal.
5. Si exponer un oído a un sonido fuerte hace que algunos sonidos parezcan "más ruidosos", esto
podría explicarse por hiperacusia, en lugar de que el tinnitus interactúe con los sonidos.
6. El procedimiento se ha utilizado para determinar el tono del tinnitus.
7. Los tonos con los que se empareja el tinnitus varían de un estudio a otro. Aunque esto
puede deberse a la naturaleza variable del tinnitus, es necesario abordar la
posibilidad de que los resultados sean una variación aleatoria.
8. Los animales se prueban en grupos, con un grupo de control no tratado para comparación; esto
reduce el poder estadístico de tales estudios y requiere un gran número de animales.
9. El procedimiento se usa para seguir el tinnitus a lo largo del tiempo. Sin embargo, se esperaría que el
hecho de que todos los animales reciban descargas durante la prueba cuando su tasa de respuesta a las
pruebas silenciosas exceda un criterio reduzca las diferencias en las respuestas al tinnitus entre los
animales que estuvieron expuestos antes y después del entrenamiento inicial.
4.3 Procedimiento de Evitación Condicionada de Rüttiger
Al igual que con los procedimientos anteriores, el ideado por Rüttiger y colegas se basa en
entrenar animales para discriminar la presencia de un sonido de fondo de su ausencia
(Rüttiger et al.,2003). Su objetivo era diseñar un procedimiento que requiriera solo una
privación leve (15 a 18 horas de privación de agua) y usara descargas en los pies evitables, en
lugar de inevitables (aunque el procedimiento de Jastreboff también se puede usar con
descargas evitables, por ejemplo, Heffner & Harrington,2002).
Figura 2.5Ilustración de los resultados obtenidos por Rüttiger y sus colegas utilizando el procedimiento de
alternancia en el que las ratas dejan de responder cuando se apaga el sonido de fondo. (a) La relación de actividad
durante los períodos de silencio frente a los períodos de sonido es mayor en los animales que reciben salicilato (barra
llena) que cuando reciben solución salina (barra abierta). (b) La respuesta general por minuto no se ve afectada por el
salicilato (barra llena) en comparación con la solución salina (barra abierta), lo que indica que la mayor tasa de
respuesta de los animales de salicilato durante el silencio no se debe a un aumento general en su tasa de respuesta.
(Modificado de Rüttiger et al.,2003.)
El procedimiento de Rüttiger es una tarea de alternancia en la que se entrena a un animal para alternar
entre dos tubos de bebida que dispensan una solución de sacarosa al 3%, que las ratas prefieren al agua
corriente. Después de obtener una recompensa de un tubo de bebida, la rata debe ir al otro para obtener la
siguiente recompensa. Luego, se entrena al animal para que vaya a los tubos de bebida solo cuando hay un
ruido de banda ancha de 70 dB SPL, recompensándolo cuando el sonido está encendido y electrocutándolo
si lame un tubo cuando el sonido está apagado. El rendimiento del animal se calcula como la proporción de
su tasa de respuesta durante intervalos de silencio de 60 s dividido por su tasa de respuesta cuando el ruido
de banda ancha está activado. Se entrena a un animal hasta que su tasa de respuesta durante los intervalos
de silencio sea del 20% o menos de su tasa de respuesta durante los intervalos de ruido de banda ancha.
Una vez que el animal ha aprendido a realizar la discriminación de manera confiable, se lo coloca
en un programa de recompensa parcial en el que solo se recompensa una de cada dos o tres
alternancias. Esto es para evitar que el animal se apague demasiado rápido durante la prueba de
tinnitus, que se realiza con la recompensa y la descarga apagadas; es decir, los animales corren en
extinción. Sin embargo, si el tinnitus es transitorio, como se espera que sea cuando es inducido por
salicilato, los animales pueden volver a entrenarse y probarse nuevamente más tarde.
La prueba de tinnitus implica comparar la respuesta de los animales después de recibir salicilato
con la respuesta de los mismos animales después de recibir solución salina. Específicamente, a un
animal se le inyecta solución salina o salicilato y se lo coloca, 3 horas más tarde, en la caja de
alternancia durante 12 a 15 minutos. Los períodos de sonido y silencio se presentan como antes,
pero el animal no recibe descargas y recibe la solución de sacarosa solo durante los primeros 4
minutos de la sesión para que empiece a responder (no se utilizan los datos de los primeros 4
minutos). Responder con más frecuencia durante los intervalos de silencio después de recibir
salicilato se toma como una señal de que el salicilato ha causado tinnitus, lo que la rata interpreta
como una señal de que será recompensada, y no electrocutada, por lamer los tubos de bebida (Fig.
2.5). Este procedimiento se ha utilizado para detectar tinnitus después de la exposición a un sonido
fuerte, así como a salicilato (Tan et al.,2007).
Las posibles explicaciones alternativas de estos resultados se han abordado en pruebas de

control (Rüttiger et al.,2003). Para empezar, se descartó de dos formas la posibilidad de que los
resultados pudieran explicarse por un efecto general del salicilato sobre la actividad; el primero fue
mostrando que los animales que recibieron salicilato continúan respondiendo al mismo ritmo que
los animales no tratados; el segundo fue al mostrar que el salicilato no tenía efecto cuando se usaba
una luz, en lugar de un sonido, para indicar cuándo era apropiado responder.
Otra posible explicación es que la pérdida de audición causada por el salicyalte podría haber
afectado estos resultados, ya sea aumentando o disminuyendo la actividad durante los intervalos de
silencio. Es decir, si los animales tienen un miedo particular a la descarga, una menor capacidad para
discriminar los intervalos silenciosos de los sonoros provocaría una disminución de su tasa de
respuesta. Si, por otro lado, los animales están muy motivados para obtener la solución de sacarosa,
su tasa de respuesta después de que se apaga la recompensa podría aumentar en lo que se conoce
como un "estallido de extinción" (p. ej., Miller,2006). Cuando se simuló el efecto de una pérdida
auditiva en ratas no tratadas mediante la reducción de la intensidad del ruido de banda ancha en
forma escalonada, se encontró que el ruido de banda ancha se podía reducir en 20 dB sin afectar
significativamente su desempeño; reducir aún más la intensidad hizo que su tasa de respuesta
durante los intervalos de silencio disminuyera, mientras que la tasa de respuesta general de las ratas
que recibieron salicilato es la misma que cuando recibieron solución salina. Por lo tanto, parece que
cualquier capacidad reducida para escuchar el ruido de banda ancha no sería un factor en esta
prueba.
La razón principal para determinar el efecto de reducir la intensidad del ruido de banda
ancha fue estimar la intensidad percibida del tinnitus de los animales. Es decir, al reducir el
nivel del ruido de banda ancha fue posible encontrar la intensidad a la que las ratas no
tratadas igualaban las puntuaciones de los animales tratados con salicilato; la estimación de la
intensidad del tinnitus para ratas que recibieron 350 mg/kg de salicilato fue de 28 dB SPL.
Evaluación del procedimiento de evitación condicionada de Rüttiger en los nueve puntos:
1. Se esperaría que los seres humanos que reciben los agentes inductores del tinnitus que se usan aquí
(salicilato y sonido fuerte) desarrollen tinnitus.
una forma de determinar si tienen tinnitus también revelaría tinnitus en humanos.
3. El procedimiento no ha sido probado simulando tinnitus con sonidos externos.
4. La pérdida de audición como factor se ha abordado determinando el efecto de reducir el
nivel de ruido de banda ancha para los animales no tratados.
resultados.
6. El procedimiento no indica el tono del tinnitus de los animales; sin embargo, se
ha utilizado para indicar la intensidad percibida del tinnitus.
7. Los resultados son generalmente consistentes con experimentos previos que han encontrado
evidencia de tinnitus después de dosis similares de salicilato y exposición a un sonido fuerte.
8. Los animales se utilizan como sus propios controles, lo que permite evaluar el tinnitus en animales
individuales, aunque normalmente se presentan datos grupales.
9. El procedimiento no se puede usar para seguir el tinnitus de los animales a lo largo del tiempo
porque tanto la recompensa como la descarga están apagadas (se prueban en extinción), lo que
hace que finalmente dejen de responder al sonido.
4.4 Procedimiento de evitación condicionada de Guitton
Guitton y sus colegas han ideado un procedimiento de evitación para evaluar el

tinnitus en ratas en el que un animal sube a un poste para evitar el choque cuando
percibe un sonido (Guitton et al.,2003). El procedimiento consiste en colocar una
rata en una caja de prueba que tiene piso de rejilla y un poste; el animal está
entrenado para subir al poste para evitar descargas eléctricas a través del suelo
siempre que se presente un tono SPL de 10 kHz y 50 dB. A diferencia de los
procedimientos anteriores, el choque está asociado a lapresenciadel sonido en
lugar de su ausencia. Se entrena una rata en sesiones de 10 minutos en las que se
presenta el tono 10 veces y se requiere que el animal suba al poste para evitar o
escapar del choque. El entrenamiento se considera completo cuando la rata evita
con éxito la descarga el 80% del tiempo o más en tres sesiones consecutivas; se
puede realizar más de una sesión en un día, por lo que el entrenamiento toma solo
2 o 3 días. Hacer que el animal suba a un poste para evitar el choque es un
procedimiento novedoso que puede haber sido elegido para aumentar los costos
de respuesta para el animal, disminuyendo así su tasa de falsos positivos; otras
tareas de evitación, como una en la que un animal solo necesita cruzar de un lado
de la jaula a otro para evitar el choque,
Se eligió el tono de 10 kHz como señal de entrenamiento porque el trabajo de Jastreboff y
sus colegas indicó que el tono del tinnitus causado por el salicilato puede estar cerca de esa
frecuencia (aunque, como se señaló anteriormente, el tono puede ser más alto). Las pruebas
se realizan con la descarga administrada cuando un animal no responde al tono y se espera
que el tinnitus aumente la respuesta del animal durante los intervalos de silencio. La inyección
de salicilato en ratas hizo que la tasa promedio de detección de tonos de los animales
disminuyera ligeramente y que su tasa de falsos positivos aumentara notablemente,
resultados que podrían explicarse por tinnitus, que se asemeja al tono que indica shock, o
pérdida de audición, lo que dificulta para que el animal discrimine los ensayos de tono de los
intervalos de silencio (Fig.2.6). Sin embargo, el aumento de la intensidad del tono para
compensar la pérdida auditiva de los animales, según lo estimado por el potencial de acción
compuesto, evitó que disminuyera su tasa de detección, pero no evitó que aumentara su tasa
de falsos positivos, un resultado consistente con los animales. habiendo desarrollado tinnitus
a lo que respondieron como si fuera el tono de advertencia. Una prueba de control en la que
se entrenó a los animales para escalar el poste cuando se presentó un tono de 4 kHz encontró
que aunque el salicilato redujo ligeramente la tasa de detección de los animales, no aumentó
su respuesta durante los intervalos de silencio, presumiblemente porque los animales no
generalizaron. desde 4 kHz hasta el tono más alto de su tinnitus (aunque se puede notar que
el salicilato causa una pérdida auditiva notable a 10 kHz, pero poca o ninguna pérdida auditiva
a 4 kHz, Brennan et al.,1996).
Figura 2.6Ejemplo de los resultados obtenidos por Guitton et al. en el que las ratas suben a un poste para evitar el choque
cuando se enciende un sonido. Los resultados muestran que el salicilato reduce la puntuación (a, tasa de aciertos), pero
aumenta la tasa de falsos positivos (b, respondiendo durante el silencio), lo que se interpreta para indicar que los animales
perciben el sonido (tinnitus) durante los períodos de silencio. (Modificado de Guitton et al.,2003.)
Evaluación del procedimiento de evitación de Guitton en los nueve puntos:
1. Se espera que los seres humanos que reciben salicilato desarrollen tinnitus.
una forma de determinar si tienen tinnitus revelaría tinnitus en humanos.
3. El procedimiento aún no se ha probado mediante la simulación de tinnitus con diferentes sonidos
externos para determinar qué tan bien los animales generalizan los diferentes sonidos. Saber
qué tan bien los animales generalizan a otros sonidos podría respaldar la interpretación de que
las ratas entrenadas para responder a un tono de 4 kHz no dan positivo para tinnitus cuando se
les administra salicilato porque es demasiado diferente en tono al tono de entrenamiento.
4. La pérdida de audición como factor se abordó mostrando que los resultados no cambiaron
cuando se aumentó el nivel del tono de 10 kHz para compensar la pérdida de audición
inducida por salicilato. (Cabe señalar que la pérdida auditiva se estimó con el potencial de
acción compuesto [CAP], una medida imperfecta de la pérdida auditiva conductual, y las
emisiones otoacústicas producidas por distorsión [DPOAE], que no se han evaluado como
una medida del cambio de umbral conductual. )
resultados.
6. El procedimiento no se ha utilizado para indicar el tono del tinnitus de un animal.
7. Los resultados son generalmente consistentes con experimentos previos que han
encontrado evidencia de tinnitus luego de dosis similares de salicilato.
8. Aunque el procedimiento puede revelar tinnitus en animales individuales al demostrar un
aumento en la tasa de falsos positivos después del tratamiento, las comparaciones generalmente
se realizan entre grupos de animales de control tratados y no tratados.
9. Debido a que los animales reciben pruebas de choque en el tono si no responden, la
respuesta no se extingue y el tinnitus de los animales podría seguirse a lo largo del tiempo.
Figura 2.7Ejemplo de los resultados

del procedimiento del laberinto en
T de agua desarrollado por
Guitton y Dudai (2007). Las barras
pareadas representan la cantidad de
tiempo que las ratas pasaron en el
brazo de "tono" durante los primeros
y segundos 50 s de
pruebas. El salicilato hizo que las
ratas pasaran más tiempo que los
animales de control en el brazo
tonal cuando no había tono
presente, lo que indica que estaban
escuchando un sonido (es decir, su
tinnitus). (Modificado de Guitton &
Dudai,2007.)
4.5 Procedimiento Water T-Maze de Guitton
Guitton y sus colegas también idearon un procedimiento de dos opciones para evaluar
el tinnitus que consiste en un laberinto en T de agua en el que las ratas nadan hacia el
lado izquierdo o derecho dependiendo de si perciben o no un sonido (Guitton & Dudai,
2007). Este procedimiento tiene la ventaja de no utilizar ni privación ni descarga
eléctrica; en cambio, las ratas están motivadas para encontrar un lugar de descanso en
el laberinto de agua nadando hacia una plataforma sumergida. Específicamente, las
ratas se colocan en el brazo inicial del laberinto en T y se entrenan para nadar hacia el
brazo derecho cuando hay un tono y para nadar hacia el brazo izquierdo cuando no hay
tono. El estímulo de entrenamiento consiste en un tono de 10 kHz, ya que los
investigadores esperan que el tinnitus inducido por salicilato o por exposición a un tono
de 130 dB, 6 kHz sea similar en tono a esa frecuencia. Las ratas se entrenan en 3
sesiones diarias en las que reciben 12 ensayos por sesión con los ensayos de tono y sin
tono alternados en bloques de 3;1933). Además, las pruebas de laberinto de agua
generalmente se realizan con una sustancia añadida al agua para volverla lechosa (por
ejemplo, leche en polvo) para que las ratas no puedan ver la plataforma sumergida, un
punto no mencionado por los autores. La prueba se lleva a cabo en una sola sesión de
prueba en la que se coloca un animal en el laberinto en T sin plataforma. La medida
principal del desempeño de un animal es la cantidad de tiempo que pasa en cada uno
de los dos brazos durante un período de 100 s (que se divide en el primer y el segundo
intervalo de 50 s); también se registra el primer brazo elegido por la rata, aunque no
siempre considerado en el análisis de su desempeño.
Los autores validaron la prueba del laberinto en T al demostrar que las ratas que recibieron 4
días de inyecciones de salicilato pasaron más tiempo en el brazo derecho (tono) que en el brazo
izquierdo (sin tono), aunque no se presenta ningún sonido (Fig.2.7). Del mismo modo, las ratas cuyas
las cócleas se tratan con ifenprodil, que los autores esperan que bloquee el
tinnitus, hace que los animales pasen más tiempo sin tono que en el brazo del
laberinto.
Sin embargo, exponer ratas a un tono de 130 dB y 6 kHz durante 15 minutos (aparentemente ambos
oídos están expuestos al sonido) y probarlas 2 semanas más tarde resultó en una situación más complicada.
Como era de esperar, los autores encontraron que las ratas entrenadas en el laberinto en T con un tono de 6
kHz no dieron positivo para tinnitus, presumiblemente porque cualquier tinnitus que pudieran haber tenido
no coincidía con el tono de entrenamiento de 6 kHz. Sin embargo, de los 26 animales entrenados con el tono
de 10 kHz, solo 12 de ellos dieron positivo por tinnitus. Los autores interpretan esto como una indicación de
que no todos los animales desarrollan tinnitus después de la exposición a un sonido fuerte. Hay, sin
embargo, una interpretación alternativa.
La exposición a un sonido fuerte provoca tinnitus inmediato que disminuye con el tiempo. Según
lo que se puede deducir de Davis et al. (1950), parece que las exposiciones en el rango utilizado en
las ratas en este estudio pueden no causar pérdida auditiva permanente ni tinnitus permanente. De
manera similar, un estudio reciente que usó exposiciones de sonido un poco menos que las usadas
aquí (110 dB, exposiciones de tono de 10 minutos) encontró que las ratas dejaron de dar positivo por
tinnitus unos días después de la exposición (Heffner,2011). Por lo tanto, es posible que pocas ratas, si
es que alguna, tuviera tinnitus en el momento en que se probaron en el laberinto de agua dos
semanas después de la exposición. En este caso, la observación de que aproximadamente la mitad
de los animales se dirigieron a un brazo de la T y los demás al otro brazo podría indicar que, como
grupo, estaban respondiendo al azar.
Evaluación del procedimiento del laberinto en T de agua de Guitton en los nueve puntos:
1. Se espera que los seres humanos que reciben salicilato desarrollen tinnitus. Sin embargo, las
exposiciones a sonidos fuertes pueden no haber sido suficientes para producir tinnitus crónico.
2. Solicitar a los sujetos que respondan a la izquierda o a la derecha dependiendo de si perciben un

sonido revelaría tinnitus en humanos.
3. El procedimiento no se ha probado simulando tinnitus con diferentes sonidos externos para
determinar qué tan cerca en tono debe estar un sonido del sonido de entrenamiento para que un
animal dé positivo.
4. No se espera que la pérdida auditiva afecte los resultados ya que no se presenta ningún sonido durante la
prueba.
resultados.
6. El procedimiento podría usarse para estudiar el tono del tinnitus entrenando animales con diferentes
tonos para determinar cuál da como resultado las puntuaciones más altas de tinnitus.
7. Los resultados son generalmente consistentes con experimentos previos que han encontrado
evidencia de tinnitus después de dosis similares de salicilato. Los resultados de la exposición a un
sonido fuerte no son concluyentes.
8. Aunque se pueden probar animales individuales, se presentan datos grupales en comparación con un
grupo de control no tratado.
9. El procedimiento no se puede utilizar para seguir el tinnitus porque los animales se prueban
en extinción, es decir, sin plataforma disponible para nadar.
4.6 Condicionamiento de evitación de polidipsia inducida por cronograma

de Lobarinas
El condicionamiento de evitación de la polidipsia inducida por el horario implica entrenar a un animal

para que deje de lamer un chorro de agua cada vez que percibe un sonido, golpeándolo si lame
cuando hay un sonido externo presente; por lo tanto, el tinnitus está indicado cuando un animal
tratado con un agente inductor de tinnitus reduce su respuesta durante los intervalos de silencio
(Lobarinas et al.,2004). Un aspecto novedoso de este procedimiento es que a los animales no se les
priva de agua, sino de comida y lamen un chorro de agua mientras esperan los gránulos de comida.
Debido a que las ratas en esta situación consumirán agua en exceso, su comportamiento se conoce
como polidipsia. El uso de un programa de recompensa de comida para que los animales beban (en
lugar de privarlos de agua) mantiene su lamedura a un ritmo constante que no varía con su nivel de
sed (aunque puede variar con el nivel de saciedad de alimentos).
Específicamente, una rata privada de comida se coloca en una jaula de prueba y se le permite
lamer un chorro de agua mientras se administran gránulos de comida a razón de uno por minuto; si
una rata no lame espontáneamente el pico, se le priva de agua durante uno o dos días para que
empiece a beber. Para la prueba, se entrega una bolita de comida y se sigue por un período de 30 s
durante el cual se puede presentar o no un sonido externo; el animal se sorprende si lame en
presencia de un sonido, pero no si no hay sonido. Este período de prueba de 30 s es seguido por otro
período de 30 s durante el cual siempre se presenta un sonido y el animal recibe una descarga si
lame durante ese período; se entrega una bolita de comida al final de este período y comienza la
siguiente prueba. Los sonidos consisten en ruido de banda estrecha centrado en frecuencias que van
de 4 a 20 kHz para cubrir el rango de tono presunto del tinnitus. Así, las ratas aprenden a lamer
durante los intervalos de silencio, pero no durante el sonido.
Este procedimiento se ha utilizado para evaluar el tinnitus en ratas después de la administración

de salicilato, quinina o sonido fuerte (Lobarinas et al.,2006). La baja incidencia de lamidos durante el
silencio después de la exposición a un agente inductor de tinnitus se toma como una señal de que
los animales ahora escuchan un sonido: su tinnitus (Fig.2.8). Se realizaron pruebas de exposición
unilateral a ruido de banda estrecha de 115 dB SPL durante 2 horas en "algunas ratas", se mostraron
los resultados de una.
No se han realizado pruebas de control para determinar si el procedimiento podría verse
afectado por una pérdida auditiva concomitante. Debido a que los animales siempre reciben
descargas cuando el sonido externo está activado, su tasa de respuesta durante las pruebas
de sonido siempre será baja, ya sea porque escuchan el sonido o, si no pueden escuchar el
sonido, porque reciben una descarga cada vez que lamen. Además, es concebible que un
animal que recibió una descarga durante las pruebas de sonido debido a la pérdida de
audición inducida por salicilato que le impidió escuchar el sonido dejaría de lamerse durante
los intervalos de silencio. De hecho, debido a que los animales no se lamen para satisfacer la
sed, probablemente harían falta muy pocas descargas inadvertidas para suprimir sus
lameduras. Por lo tanto, una pérdida de audición podría hacer que un animal dé positivo por
tinnitus.
Figura 2.8Ejemplo de la respuesta de una rata en el procedimiento de condicionamiento de evitación de polidipsia

inducida por programa de Lobarinas y colegas. Los animales se sorprendían si lamían una tromba de agua cuando el
sonido de fondo estaba encendido (círculos abiertos). Tenga en cuenta que la rata dejó de lamerse durante los
intervalos de silencio después de recibir 350 y 150 mg de salicilato (diamantes rellenos), lo que sugiere que percibió
su tinnitus como una señal de shock. Una dosis más baja de salicilato (50 mg), como la solución salina, no tuvo efecto
sobre el rendimiento. (De Lobarinas et al.,2004.)
Evaluando el procedimiento de polidipsia en los nueve puntos:
1. Se esperaría que los seres humanos que reciben los agentes inductores del tinnitus que se usan aquí
(salicilato y sonido fuerte) desarrollen tinnitus.
una forma de determinar si tienen tinnitus también revelaría tinnitus en humanos.
3. El procedimiento no ha sido probado simulando tinnitus con diferentes sonidos
externos.
4. No se ha descartado la pérdida de audición como un posible factor de confusión y, de hecho, se
espera que una pérdida de audición haga que los animales den positivo en tinnitus.
resultados.
6. El procedimiento no se ha utilizado para determinar el tono del tinnitus.
7. Los resultados son generalmente consistentes con experimentos previos que han
encontrado evidencia de tinnitus después de dosis similares de salicilato y exposición al
nivel de sonido fuerte que se utilizó.
8. La prueba se puede realizar tanto en animales individuales como en grupos.
9. El procedimiento se ha utilizado para hacer un seguimiento del tinnitus a lo largo del tiempo.
4.7 Procedimiento de inhibición del reflejo de sobresalto de Turner
El procedimiento de inhibición del reflejo de sobresalto consiste en reducir la

respuesta de sobresalto de un animal a un sonido fuerte y repentino presentando
otro estímulo justo antes de que se presente el sonido de sobresalto. Una
reducción en la amplitud de la respuesta de sobresalto cuando está precedida por
el estímulo indica que el animal percibió ese estímulo. Un uso común de este
procedimiento ha sido determinar la audibilidad de los sonidos observando si
reducen el reflejo de sobresalto. Sin embargo, para probar el tinnitus, el estímulo
de sobresalto está precedido por un breve intervalo en un sonido de fondo con la
idea de que el tinnitus de un animal hará que el intervalo sea menos prominente y,
por lo tanto, menos efectivo para reducir la respuesta de sobresalto. Además, se
espera que el grado en que el tinnitus de un animal afecte la detección de espacios
dependa de su similitud con el sonido en el que está incrustado el espacio.
4.7.1 Prueba de detección de brechas para tinnitus
Los umbrales para detectar lagunas en el sonido son una medida común de la resolución
temporal del sistema auditivo y se han utilizado en estudios de los efectos del trauma auditivo
en la audición. Cuando se descubrió que exponer a las ratas a un sonido fuerte aumenta sus
umbrales de detección de espacios, se sugirió que esto podría deberse a que la exposición
causó tinnitus que enmascaró los espacios, haciéndolos más difíciles de detectar (Rybalko &
Syka,2005). El siguiente paso fue usar la detección de brechas para determinar si un animal
tiene tinnitus y, de ser así, el tono del tinnitus (Turner et al.,2006). La hipótesis es que cuando
el tinnitus de un animal es similar en calidad al sonido en el que se produce el vacío, se llenará
o interferirá con la capacidad del animal para detectar el vacío (Turner & Parrish,2008). Por lo
tanto, el tinnitus se detecta determinando la capacidad de un animal para detectar brechas en
los tonos y ruido de banda estrecha.
En la prueba de tinnitus de inhibición del reflejo de sobresalto, se coloca un animal en una jaula de
prueba en la que se reproduce un sonido de fondo de bajo nivel, como un ruido de banda estrecha de 60 dB
SPL. Se presenta un sonido de sobresalto (p. ej., 115 dB SPL, ráfaga de ruido de banda ancha de 20 ms) a
intervalos aleatorios y la respuesta de sobresalto del animal se mide con un medidor de tensión conectado a
la jaula de prueba. El sonido de sobresalto se presenta solo o está precedido por un intervalo en el sonido de
fondo, normalmente un intervalo de 50 ms que comienza 100 ms antes del estímulo de sobresalto. Una
reducción en la respuesta de sobresalto promedio que es causada por preceder el sonido de sobresalto con
un espacio se usa para indicar que el animal percibió el espacio (Fig.2.9).
El tono del tinnitus de un animal se estima presentando brechas en los sonidos de fondo que difieren en
frecuencia. Aunque ocasionalmente se utilizan tonos puros, la mayoría de los estudios han utilizado ruido de
banda estrecha (p. ej., ruido de banda estrecha con un ancho de banda de 1 kHz centrado en 4, 8, 10, 16, 24 y
32 kHz), así como ruido de banda ancha, porque el tinnitus es descrito a menudo como un tono impuro o un
tono incrustado en el ruido de banda estrecha (McFadden,mil novecientos ochenta y dos). El grado en que se
reducen los intervalos en los sonidos de fondo
Figura 2.9Ejemplo del procedimiento de inhibición del reflejo de sobresalto para detectar tinnitus en ratas. Las barras
muestran el tamaño del reflejo de sobresalto en relación con el sobresalto no modificado cuando el sonido de
sobresalto está precedido por un intervalo de 50 ms en el sonido de fondo. Los sonidos de fondo eran ruido de banda
de 1 kHz centrado en frecuencias de 4-32 kHz, así como ruido de banda ancha (BBN). Las barras sólidas son los
resultados de los animales de control; las barras diagonales son el resultado de animales que fueron expuestos en un
oído a ruido de banda de octava (116 dB, con un pico a 17 kHz). Tenga en cuenta que las brechas en las bandas de
ruido de 24 y 32 kHz fueron menos efectivas para reducir el tamaño del reflejo de sobresalto en las ratas que
recibieron salicilato, lo que sugiere que los animales tenían tinnitus en el rango de tono que hizo que las brechas
fueran menos prominentes; las diferencias entre los dos grupos no surgieron hasta 16 semanas después de la
exposición. (Modificado de Wang et al.,2009.)
el reflejo de sobresalto se puede determinar tanto antes como después de exponer a un

animal a un agente inductor de tinnitus; Se cree que una disminución en la efectividad de la
brecha en un sonido de fondo particular indica que el tono del tinnitus de un animal es similar
a ese sonido. Así, por ejemplo, una disminución en la eficacia de un intervalo en un sonido de
fondo de 10 kHz indicaría un tinnitus con un tono de 10 kHz, mientras que una disminución en
la eficacia de un intervalo en el ruido de banda ancha indicaría que el tinnitus percibido era
ruido. -como (Fig.2.9).
La tarea de detección de la brecha del reflejo de sobresalto tiene varias ventajas (Turner &
Parrish, 2008). En primer lugar, no requiere privación de alimentos o agua ni el uso de descargas.
Segundo, porque los animales no tienen que aprender nada, no hay memoria ni componente motor
complejo. En tercer lugar, las pruebas de sobresalto se pueden realizar a una velocidad de varias por
minuto con el resultado de que la prueba completa se puede realizar en un animal en menos de una
hora. Finalmente, al probar a un animal antes y después de la exposición a un agente inductor de
tinnitus, es posible usar cada animal como su propio control, aunque, en la práctica, los desempeños
de los animales generalmente se consideran en grupos en lugar de individualmente.
Hay cinco problemas con respecto a la validez de la tarea de detección de la brecha del reflejo de
sobresalto como medida del tinnitus. La primera es si el procedimiento detectaría tinnitus en
humanos. Como se mencionó anteriormente en este capítulo, hay ejemplos en los que la percepción
del tinnitus se ve afectada por sonidos externos, como la supresión del tinnitus, pero no hay
ejemplos conocidos en los que el tinnitus afecte la percepción del tinnitus.
sonidos físicos. Aunque se está investigando el uso del procedimiento gap en humanos,
aún no se han informado resultados definitivos (p. ej., Hébert et al.,2010).
La segunda cuestión es si el procedimiento de detección de lagunas se vería afectado por la
pérdida auditiva que normalmente acompaña al tinnitus inducido. En los seres humanos, se sabe
que el salicilato aumenta los umbrales de detección de brechas en SPL bajos y es necesario aumentar
el nivel de sonido para compensar la pérdida auditiva para que los umbrales vuelvan a los niveles
previos al tratamiento (McFadden et al.,1984). De manera similar, un estudio que usó la inhibición del
reflejo de sobresalto para estudiar el efecto del salicilato en los umbrales de detección de brechas en
ratas encontró que el SPL del ruido en el que estaba incrustada la brecha tuvo que aumentarse en 20
dB para llevar el rendimiento de las ratas a los niveles previos al tratamiento. (Deng et al.,2010). Sin
embargo, el problema de la pérdida auditiva en los estudios de tinnitus se ha abordado
demostrando que la audibilidad de los sonidos de fondo en los que están incrustados los espacios no
se ve afectada por el salicilato; esto se hace utilizando los propios sonidos como estímulos de
prepulso, es decir, presentando una ráfaga de ruido de 100 ms, en lugar de un intervalo en el ruido,
antes del estímulo de sobresalto (Ralli et al.,2010). Un enfoque más directo del efecto potencial de la
pérdida auditiva en el procedimiento de intervalo sería determinar conductualmente los umbrales
absolutos de los animales sometidos a prueba y luego aumentar el SPL del sonido de fondo para
compensar la pérdida auditiva causada por el tratamiento; esto, sin embargo, aún no se ha hecho.
El tercer problema es qué tan cerca debe coincidir el tinnitus de un animal con el sonido en el que
está incrustado el espacio para interferir con su detectabilidad. Esta pregunta se puede abordar
determinando la capacidad de los sonidos físicos de varias frecuencias para degradar la detección de
espacios. Sin embargo, aún no se han publicado informes de tinnitus simulado para este
procedimiento.
En cuarto lugar, la principal fuente de validación del procedimiento de detección de
brechas proviene de dos estudios que compararon sus resultados con los de otros
procedimientos de tinnitus. El primer estudio comparó el procedimiento de detección de
brechas con el procedimiento de evitación desarrollado por Bauer y Brozoski al probar
ratas que habían estado expuestas a ruido de octava de 16 kHz a 116 dB durante 1 hora
(Turner et al.,2006). Al probar ratas expuestas y de control con ruido de banda ancha y
una variedad de tonos, el procedimiento de evitación mostró una diferencia entre los
dos grupos que surgieron después de 8 a 9 semanas con el tono de 10 kHz, pero no con
el ruido de banda ancha; estos resultados se tomaron como un signo de tinnitus con un
tono de alrededor de 10 kHz. (Aunque se dijo que los animales habían sido probados en
otros tonos, no se proporcionó ni el número de tonos utilizados ni los resultados). Se
realizaron pruebas posteriores en los mismos animales con la prueba de detección de la
brecha del reflejo de sobresalto utilizando tres sonidos de fondo: el mismo ruido de
banda ancha que en el procedimiento de evitación y dos bandas de ruido estrechas de 1
kHz, una centrada en 10 kHz y la otra en 16 kHz. Los resultados de la tarea de detección
de brechas mostraron que los grupos expuestos y de control diferían solo en el ruido de
banda estrecha de 10 kHz, que,
Aunque la correspondencia entre la detección de brechas y los procedimientos de evitación es

notable, quedan preguntas. Primero, como se señaló anteriormente, no hay evidencia documentada
en la literatura sobre estudios en humanos de que exponer a una persona a un
el sonido que no produce tinnitus inmediatamente resultará en tinnitus crónico que aparecerá
meses después. En segundo lugar, aunque los autores afirman que el estímulo de 16 kHz que
utilizaron para inducir el tinnitus habitualmente produce signos de tinnitus a 10 kHz, una
revisión de la literatura indica lo contrario; de hecho, los estudios realizados tanto antes como
después de este han encontrado signos de tinnitus no a 10 kHz, sino a 20 kHz (p. ej., Brozoski
& Bauer,2005; Brozoski et al.,2007a,b; Brozoski y Bauer,2008). Finalmente, las probabilidades
reportadas para las diferencias entre los grupos expuestos y de control para la detección de
brechas y los procedimientos de evitación estuvieron cerca del estándar.pags= .05 utilizado
para rechazar la hipótesis nula (pags= .036 y .03, respectivamente) y, aunque los animales
fueron probados con múltiples sonidos, no se indica si se hicieron las correcciones estadísticas
apropiadas necesarias para hacer comparaciones múltiples (p. ej., Abdi, 2007). Por lo tanto, los
resultados de este estudio son de apoyo pero no concluyentes.
La segunda comparación de métodos fue entre los procedimientos de detección de brechas y de
evitación de polidipsia en los que se evaluaron ratas antes y después de recibir salicilato (Yang et al.,
2007). En la primera parte del estudio, se probó un grupo de ratas con el procedimiento de
polidipsia, mientras que otro grupo de animales se probó con el procedimiento de brecha. El
procedimiento para evitar la polidipsia encontró que el salicilato disminuyó significativamente el
lamido de los animales durante los períodos sin sonido externo, un resultado interpretado como
indicador de tinnitus. El procedimiento de detección de brechas encontró que el salicilato reduce la
efectividad de una brecha en el ruido de banda estrecha de 16 kHz para reducir el reflejo de
sobresalto, pero no las brechas en el ruido de banda estrecha de 6 o 12 kHz, lo que se interpretó
como un indicador de tinnitus con un tono de alrededor de 16 kHz. Por lo tanto, ambos
procedimientos encontraron evidencia de tinnitus en ratas que recibieron la misma dosis de
salicilato. En la segunda parte del estudio, se probaron cuatro ratas utilizando ambos
procedimientos. Los resultados de esta parte del estudio, mostrados para una rata, también indicó
que el salicilato causaba tinnitus, con el procedimiento de brecha nuevamente indicando tinnitus a
16 kHz; aunque se dijo que los resultados de las otras tres ratas eran similares, habría infundido más
confianza si esos resultados también se hubieran mostrado.
Finalmente, debido a que el procedimiento de detección de brechas se usa para determinar el
tono del tinnitus de un animal, es interesante comparar los resultados de los diversos estudios de
detección de brechas de salicilato entre sí y con los de otros procedimientos. Como se señaló
anteriormente, Jastreboff y sus colegas ubicaron el tono de tinnitus causado por salicilato en 10 kHz,
aunque podría ser más alto (Jastreboff & Sasaki,1994). En comparación, dos de los estudios de
detección de brechas han colocado el tono del tinnitus inducido por salicilatos en 16 kHz (Yang et al.,
2007; Ralli et al.,2010). Sin embargo, los resultados de un tercer estudio de detección de brechas
sugirieron que el tinnitus inducido por salicilatos era similar al ruido (Turner & Parrish,2008);
específicamente, encontraron que el salicilato reducía la efectividad de las brechas en el ruido de
banda ancha, pero no en el ruido de banda estrecha de 1 kHz que oscilaba en la frecuencia central de
4 a 32 kHz. Como señalaron los autores, el efecto del salicilato es variable y se sabe que el salicilato
produce tinnitus similar al ruido en humanos (McFadden,mil novecientos ochenta y dos); si bien es
cierto, esto significa que prácticamente cualquier resultado de esta prueba puede tomarse para
indicar que se trata de una prueba de tinnitus y, en consecuencia, se debilita cualquier apoyo que
brinde para una hipótesis. Igualmente interesante fue el hallazgo de Turner y Parrish de que el
salicilato aumentaba el efecto de las lagunas en los ruidos de banda estrecha; es decir,
contrariamente a hallazgos previos, el salicilato hizo que estas lagunas semás
eficaz para reducir la respuesta de sobresalto, un resultado que, según sugieren los autores, puede ser un signo de
hiperacusia (ver más adelante).
Debido a su relativa facilidad de uso y la capacidad de obtener resultados en tan solo un día, el
procedimiento de detección de brechas se está utilizando ampliamente, lo que hace que su
validación sea especialmente urgente (p. ej., Engineer et al.,2011; Holt et al.,2010).
Evaluación del procedimiento de inhibición del reflejo de sobresalto en los nueve puntos:
1. Se espera que los seres humanos que reciben salicilato desarrollen tinnitus. Por otro lado,
no hay evidencia documentada de que la exposición a sonidos fuertes provoque tinnitus
que no aparezca hasta semanas después de la exposición.
2. Hay poca evidencia de que el tinnitus afecte la percepción de los sonidos físicos y aún
no se ha establecido la posibilidad de que afecte la detección de lagunas.
3. Este procedimiento no se ha probado con tinnitus simulado para indicar qué tan cerca debe ser el
tono de un sonido antes de que afecte la detección de espacios.
4. La pérdida de audición puede ser un factor, ya que el salicilato afecta los umbrales de detección de brechas a
intensidades bajas.
5. El reflejo de sobresalto puede verse afectado por la hiperacusia (ver más adelante).
6. El procedimiento se ha utilizado para determinar el tono del tinnitus.

7. El tono del tinnitus después de la exposición al ruido y el tratamiento con salicilato ha
variado entre los estudios.
8. Los animales se pueden usar como sus propios controles, lo que permite probar animales
individuales.
9. El procedimiento está diseñado para seguir el tinnitus de los animales a lo largo del tiempo.
4.7.2 Hiperacusia y reflejo de sobresalto
Como se señaló anteriormente en este capítulo, tanto el salicilato como la exposición a sonidos
fuertes pueden causar hiperacusia, una hipersensibilidad a ciertos sonidos que los vuelve irritantes y
desagradables. De hecho, los sonidos, especialmente los sonidos abruptos (transitorios) que antes
no causaban problemas, se describen como ruidosos, penetrantes, aversivos y dolorosamente altos
(RS Heffner, observaciones personales). Recientemente, se ha descubierto que el salicianato tiene al
menos dos efectos que pueden contribuir a la hiperacusia. Primero, el salicilato aumenta la amplitud
de los potenciales evocados por sonido en la corteza auditiva (Sun et al., 2009), lo que sugiere que
puede hacer que los sonidos sean más destacados. En segundo lugar, el salicilato aumenta la
amplitud de la respuesta de sobresalto al sonido (Ison et al.,2007), sugiriendo, de nuevo, que hace
que el sonido sea más destacado. De hecho, la hiperacusia se usó para explicar por qué un estudio
encontró que los intervalos en el ruido de banda estrecha se volvieron más (en lugar de menos)
efectivos para reducir el reflejo de sobresalto en ratas después de que se les administró salicilato
(Turner & Parrish,2008).
Aunque la evidencia de que el salicilato aumenta la respuesta de sobresalto a los
sonidos al causar hiperacusia es persuasiva, queda al menos una pregunta por abordar.
En concreto, es necesario descartar la posibilidad de que el salicilato provoque un
generalaumento en el sobresalto a todos los estímulos, auditivos y no auditivos. Esto se
puede hacer determinando si el salicilato aumenta la respuesta de sobresalto a un
estímulo no auditivo, como un golpe en el pie, y determinando el efecto inhibidor de
estímulos no auditivos previos al pulso, como un destello de luz. Por lo tanto, aún no sabemos si el
efecto del salicilato sobre el reflejo de sobresalto es un aumento general de la reactividad o es
específico de los estímulos auditivos.
4.8 Procedimiento de localización de sonido de Heffner
El procedimiento de localización de sonido ideado por Heffner y sus colegas se basa en la idea de que
exponer un oído a un sonido fuerte causará tinnitus en ese oído y que un animal entrenado para informar si
un sonido proviene de su lado izquierdo o derecho responderá, en el mismo sentido. ausencia de un sonido
físico, como si percibiera un sonido (tinnitus) en el lado del oído expuesto (Heffner & Koay,2005; Heffner,
2011). En esta prueba, se entrena a un animal en una tarea de localización de sonido para que responda a la
izquierda o a la derecha a los sonidos que provienen de su lado izquierdo o derecho, respectivamente; las
respuestas correctas son recompensadas con agua, mientras que las respuestas incorrectas reciben una
descarga eléctrica. Los juicios silenciosos, en los que no se presenta ningún sonido, se intercalan entre los
juicios sonoros; el animal no recibe recompensa ni castigo por sus respuestas en estos ensayos y se
determina su preferencia de lado en los ensayos silenciosos. En este punto, la retroalimentación sobre las
pruebas de sonido se cambia para que, al azar, solo la mitad de las pruebas de sonido sean seguidas por una
recompensa o un castigo para reducir la posibilidad de que un animal se dé cuenta de que las respuestas a
las pruebas silenciosas nunca son recompensadas o castigadas.
Luego, se expone al animal a un sonido fuerte en el oído opuesto a su lado preferido en las
pruebas silenciosas y se prueba para ver si cambia su respuesta en esas pruebas hacia el lado
de la oreja expuesta; hacerlo indicaría que el animal percibe un sonido (tinnitus) que está
lateralizado hacia ese lado (Fig.2.10). Esto es conceptualmente equivalente a que los pacientes
humanos informen del oído en el que escuchan su tinnitus. Además de poder indicar si un
animal individual tiene tinnitus lateralizado, no se esperaría que el procedimiento de dos
opciones se confundiera con la pérdida auditiva que acompaña a la exposición a sonidos
fuertes, una expectativa que se ha verificado al demostrar que una pérdida auditiva
conductiva causó taparse un oído no provoca un cambio en la respuesta en los juicios
silenciosos (Heffner & Koay,2005). Además, debido a que los animales nunca reciben
retroalimentación en las pruebas silenciosas, y sus respuestas en las pruebas de sonido
reciben retroalimentación solo la mitad del tiempo, es posible que su respuesta a su tinnitus
no se habitúe, lo que hace posible seguir el curso temporal del tinnitus. Una suposición clave
es que exponer un oído a un sonido fuerte inducirá tinnitus que se lateralizará a ese oído, que
el tinnitus no se lateralizará al oído.Naciones Unidasoído expuesto ni ser bilateral (para una
discusión de la evidencia humana sobre este punto, consulte la Sección2.1de este capítulo).
Se probaron ratas después de la exposición a tonos que oscilaban en frecuencia de 1 kHz a
45 kHz a 110 dB durante 10 minutos y se descubrió que muchas de ellas dieron positivo para
tinnitus durante uno o más días (Heffner,2011). Además, se realizó una prueba de tinnitus
simulada en la que se presentó continuamente ruido de banda de 1/3 de octava de 16 kHz de
bajo nivel (25 dB SPL) desde un lado. Los resultados de la prueba de tinnitus simulado
indicaron que, aunque las seis ratas respondieron al tinnitus simulado el primer día, dos no
cambiaron significativamente su respuesta en uno o más de los siguientes
Figura 2.10Ejemplo de los resultados del procedimiento de localización de sonido para la detección de tinnitus en
animales. Seis ratas fueron expuestas en un oído a 2 kHz a 110 dB SPL durante 10 minutos. Inmediatamente después
de la exposición (Día 0), cuatro de los seis animales cambiaron su respuesta en ensayos silenciosos al lado de la oreja
expuesta con una probabilidad de probabilidad depags<0,01 (distribución de una cola). El cambio de su respuesta en
los días siguientes a su preferencia lateral anterior a la exposición sugiere que su tinnitus había disminuido, aunque
las pruebas de tinnitus simulado indican que algunos animales pueden dejar de responder a los sonidos de bajo nivel
cuando sus respuestas no son recompensadas o castigadas. (De Heffner,2011.)
días; esto sugiere que los animales varían en su confiabilidad de respuesta, lo que podría corregirse
entrenando a los animales para que respondan a una mayor variedad e intensidad de sonidos.
El procedimiento ha revelado un efecto inesperado de la anestesia (halotano/óxido nitroso)

sobre el tinnitus. Es decir, mientras que la anestesia de ratas no expuestas no hizo que las
pruebas de tinnitus fueran positivas, la anestesia sola a vecesreintegrartinnitus en animales
que habían estado expuestos previamente; es decir, una rata que ya no daba positivo por
tinnitus ocasionalmente cambiaría su respuesta en los ensayos silenciosos al lado de su
exposición previa después de ser anestesiada, aunque no estuvo expuesta a ningún sonido en
ese momento (Heffner,2011). Este hallazgo sugiere que algo que no causa el tinnitus en sí
mismo puede hacer que reaparezca el tinnitus en oídos previamente traumatizados, una
observación que respalda la opinión de que exponer un oído a un sonido fuerte podría
restablecer el tinnitus en el otro oído si ese oído ha tenido tinnitus anteriormente.
Finalmente, con respecto a si exponer un oído a un sonido fuerte produce tinnitus lateralizado a
ese oído, los estudios que utilizan este procedimiento para detectar tinnitus en ratas y hámsteres
después de la exposición a un oído (el otro oído nunca estuvo expuesto) encontraron evidencia de
ipsilateral, pero no tinnitus contralateral (Heffner & Koay,2005; Heffner,2011).
Aunque esto respalda la opinión de que exponer un oído a un sonido fuerte no

induce tinnitus en el oído opuesto, no descarta la posibilidad de que algunos de los
animales que no dieron positivo en tinnitus unilateral hayan experimentado
tinnitus bilateral.
Evaluación del procedimiento de localización de sonido en los nueve puntos:
1. Se esperaría que el nivel de exposición al sonido utilizado en estos estudios causara tinnitus
en humanos.
2. El procedimiento se basa en la exposición a un sonido fuerte en un oído que causa tinnitus
lateralizado a ese oído. Aunque la evidencia humana sobre este punto es contradictoria,
hay motivos para creer que el tinnitus se lateralizaría hacia el lado del oído expuesto. El
procedimiento no es adecuado para la prueba de tinnitus bilateral que puede resultar de la
exposición a fármacos ototóxicos.
3. El procedimiento ha sido probado con tinnitus simulado, lo que demuestra que, aunque
todos los animales responden el primer día, algunos animales son menos confiables al
informar el tinnitus simulado en los días siguientes. Esto sugiere que los animales podrían
seleccionarse para la exposición en función de la consistencia de su respuesta al tinnitus
simulado.
4. La pérdida de audición no es un factor y, en todo caso, sería contraria al procedimiento, ya que la pérdida
de audición después de la exposición hace que los sonidos se perciban principalmente en el lado del oído
no expuesto.
5. Debido a que los animales están entrenados para indicar el lado del que proviene un
sonido, en lugar de responder a la calidad del sonido, no se espera que la hiperacusia
afecte los resultados.
6. El procedimiento no indica el tono del tinnitus.
7. Los resultados parecen consistentes en cuanto a que cuanto mayor es la intensidad de un sonido
de exposición, más probable es que cause tinnitus (Heffner & Koay,2005).
8. El procedimiento de localización de sonido utiliza cada animal como su propio control y es ideal
para probar animales individuales. Sin embargo, este aumento de potencia tiene un costo de
tiempo porque puede llevar más de un mes entrenar a los animales.
9. El procedimiento de localización de sonido se puede utilizar para seguir el tinnitus unilateral de un
animal.
5. Conclusión
Se han ideado varios procedimientos para detectar tinnitus en animales y se presenta un resumen en
la Tabla2.2. Al seleccionar un procedimiento, es importante considerar no solo la facilidad de uso,
sino también el grado en que se han descartado factores de confusión como la pérdida de audición.
Los procedimientos para los que se han realizado más pruebas de control son el procedimiento de
supresión condicionada de Jastreboff y el procedimiento de localización del sonido de Heffner. En
términos de potencia, los procedimientos que utilizan a cada sujeto como su propio control
proporcionan la mayor potencia, y los procedimientos de localización del sonido y de la brecha del
reflejo de sobresalto pueden obtener información útil de animales individuales. De los diversos
procedimientos, el procedimiento de brecha de reflejo de sobresalto muestra el
2 Pruebas de comportamiento para tinnitus en animales
Cuadro 2.2 Comparación de nueve puntos de los procedimientos para detectar tinnitus en animalesa
Bauer & Heffner

Jastreboff Brozoski Ruttiger Guitton Lobarinas dos opciones
condicionado condicionado condicionado Guitton polidipsia brecha de Turner sonido
Puntos de comparación evitación evitación evitación evitación laberinto en T de agua evitación detección localización
1. El agente causa tinnitus en humanos Sí Desconocido Sí Sí Sí Sí Sí/desconocido Sí
2. Funcionaría en humanos Sí Desconocido Sí Sí Sí Sí Desconocido Síb
3. Probado con tinnitus simulado Sí No No No No No No Sí
4. La pérdida de audición no es una preocupación Sí Sí Sí Sí Sí No No Sí
5. La hiperacusia no es una preocupación Sí No Sí Sí Sí Sí No Sí
6. Se utiliza para determinar el tono de tinnitus Sí Sí NoC No Sí No Sí No
7. Resultados generalmente consistentes Sí No Sí Sí Sí Sí No Sí
8. No requiere grupo control No No Síd Síd Síd Sí Sí Sí
9. Siga el tinnitus a lo largo del tiempo No Sí No Sí No Sí Sí Sí
aTenga en cuenta que algunas de estas evaluaciones pueden cambiar a medida que se disponga de más resultados.
b No detecta tinnitus bilateral.
C Se utiliza para determinar la intensidad del tinnitus.
d Grupos de control utilizados en algunos estudios.
55
la mayor promesa, no solo por su facilidad de uso, sino también porque puede indicar el
tono del tinnitus de un animal. Sin embargo, hay muchas preguntas que deben
abordarse antes de que se adopte para su uso, incluso si es razonable esperar que el
tinnitus interfiera con la detección de brechas.
Expresiones de gratitudLos autores agradecen a E. Hill y G. Koay por sus comentarios sobre un borrador de este
capítulo.
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Capítulo 3
Mecanismo molecular del tinnitus
Marlies Knipper, Marcus Müller y Ulrike Zimmermann
1. Introducción
Se predice que el tinnitus (ruido fantasma) ocurrirá debido a una amplia variedad de etiologías
y patogenias (Eggermont,2007; Jastreboff,2007). En la opinión común actual, el tinnitus está
relacionado principalmente con daños en la periferia del sistema auditivo, probablemente
incluso en casos en los que no se puede evaluar un deterioro mediante audiometría clínica de
rutina (Shiomi et al.,1997; Lockwood et al.,2002; Saunders,2007). A partir de estudios en
animales, se plantea la hipótesis de que un aumento de la tasa de descarga espontánea en las
neuronas auditivas subcorticales y un aumento de la sincronía neuronal y la hiperactividad en
la corteza auditiva (AC) son correlatos del tinnitus (Bauer,2004; Kaltenbach,2010; Roberts et al.,
2010). La hiperactividad subcortical se interpreta actualmente como una consecuencia de la
pérdida de la actividad impulsada por estímulos que desencadena ajustes sinápticos de
compensación central (Schaette & Kempter,2009).
Paradójicamente, la privación sensorial típicamente causa hiperactividad como parte de la
respuesta homeostática de un sistema “saludable” (Turrigiano & Nelson,2004; Nelson y
Turrigiano,2008). Si la hiperactividad es la consecuencia general del daño coclear que conduce
al tinnitus, ¿por qué no cualquier daño coclear y cualquier tipo de pérdida auditiva conducen
al tinnitus? Solo una fracción de los sujetos que sufren pérdida auditiva se ven afectados por
tinnitus (Lockwood et al.,2002). Además, se supone que la hiperactividad, como parte de una
respuesta de adaptación homeostática a la privación sensorial, está asociada con la inhibición
lateral. Sin embargo, la inhibición lateral reducida pondría los picos de actividad presentes en
el CA durante la percepción del tono en el borde de transición de las frecuencias cocleares
privadas (Gerken,1996). Por el contrario, los pacientes con tinnitus informan que el tono del
tinnitus percibido se encuentra en las regiones de frecuencia en las que su audición está
deteriorada y no en el límite de transición (Noreña et al.,2003; Konig et al.,2006).
M. Knipper (*) • M. Müller • U. Zimmermann

Universität Tübingen, HNO-Klinik, Elfriede-Aulhorn-Straße 5, 72076 Tübingen, Alemania Correo
electrónico: marlies.knipper@uni-tuebingen.de ; marcus.mueller@uni-tuebingen.de ;
ulrike.zimmermann@uni-tuebingen.de

60 M. Knipper et al.
Para abordar estos problemas, este capítulo analiza las etiologías del tinnitus en el
contexto de los cambios moleculares en elsistema auditivo periférico(Sección3.2), en
subcortical áreas (Sección3.3), y en elcorteza auditiva(Sección3.4). El capítulo también analiza
las posibles interacciones bidireccionales (retroalimentación) entre el sistema auditivo central
y el periférico que pueden influir en la generación de tinnitus (Sección3.5).
2 El oído interno
En la mayoría de los casos, el tinnitus se asocia con la pérdida de audición inducida por la exposición
al ruido o el envejecimiento (Lockwood et al.,2002; Saunders,2007). Hallazgos recientes indican que
incluso la pérdida auditiva más leve a una edad temprana tiene el potencial de convertirse en una
pérdida auditiva severa con el tiempo (Kujawa & Liberman,2009). Por lo tanto, por ejemplo, el uso
creciente de auriculares personales junto con los cambios demográficos pueden hacer que el tinnitus
se convierta en un problema de salud cada vez más grave (Langguth et al.,2009). El trauma acústico y
las altas dosis de salicilato, el componente activo de la aspirina, son las condiciones más utilizadas
para investigar la base del tinnitus en modelos animales (para una revisión, consulte Eggermont &
Roberts,2004; Eggermont,2007; Jastreboff, 2007). Este capítulo resume las preguntas abiertas y los
aspectos controvertidos de la base molecular del tinnitus inducido por salicilato y trauma acústico
que pueden conducir a una reconsideración crítica de nuestra comprensión actual de la patología del
tinnitus.
2.1 Correlatos moleculares del tinnitus a nivel de las células

ciliadas externas
Los estudios que investigan el mecanismo molecular del tinnitus mediante el tratamiento con
salicilato o el trauma acústico analizaron los efectos a nivel de las células ciliadas externas (OHC) en
el contexto del tinnitus. Se descubrió que el salicilato interactúa con la prestina, la proteína
causalmente relacionada con las propiedades mecánicas de los OHC que impulsan la amplificación
de la vibración en la cóclea (Zheng et al.,2000). La aplicación de salicilato da como resultado una
reducción aguda de la capacidad no lineal. Esta es una indicación de la obstrucción de la mecánica
coclear activa al bloquear las respuestas de motilidad de la OHC (Oliver et al.,2001; Zheng et al.,2002).
También se demostró que la administración aguda de salicilato elimina reversiblemente las

otoemisiones acústicas espontáneas y reduce la amplitud de las otoemisiones acústicas del producto
de distorsión (DPOAE), lo que refleja una reducción en la electromotilidad de los OHC (Fitzgerald et
al.,1993; Jansen et al.,2000; Huang et al.,2005). Sin embargo, paradójicamente, la administración
crónica de salicilatos elevó la amplitud de las DPOAE en cobayos (Huang et al.,2005) y aumento de los
niveles de ARNm de prestina, lo que conduce a una mejora de la mecánica coclear activa (Yu et al.,
2008; Yang et al.,2009; Chen et al.,2010). Las divergencias de los efectos agudos y a largo plazo de los
salicilatos en la motilidad de la OHC fueron difíciles
3 Mecanismo molecular del tinnitus 61
para alinear el hecho de que el salicilato es un desencadenante del tinnitus. Además de la evidencia
de los experimentos con salicilato, el tinnitus inducido por trauma acústico obviamente puede
aparecer independientemente de la integridad de los OHC. Se presume que el trauma acústico causa
la muerte de OHC a través de la fosforilación de las llamadas quinasas N-terminales c-Jun (JNK)
después de la regulación positiva de Ca intracelular2+niveles (Murai et al.,2008; Meltser et al., 2009).
La fosforilación de JNK se puede reducir con un inhibidor de JNK altamente específico (AM-111) que,
cuando se administra antes o poco después del trauma, puede prevenir la muerte por OHC y la
pérdida de audición (Pirvola et al.,2000; zine y van de agua,2004; Barkdull et al., 2007). Teniendo en
cuenta que se ha demostrado que la inhibición de JNK protege de la pérdida auditiva inducida por el
traumatismo por ruido (Wang et al.,2003), así como del estrés oxidativo de las neuronas cocleares
(Scarpidis et al.,2003) y neuronas corticales (Borsello et al.,2003), se puede esperar que D-JNK-1, un
potente inhibidor peptídico de JNK, tenga un efecto terapéutico sobre el tinnitus. Curiosamente,
AM-111 no mostró ninguna reducción en el tinnitus en ratas probadas en un modelo de
comportamiento (Suckfuell et al.,2007). Por lo tanto, el rescate de la muerte por OHC sin efecto sobre
el tinnitus también puede sugerir que la muerte por OHC no está relacionada principalmente con el
tinnitus. Además, varias investigaciones que muestran que el tinnitus ocurre incluso cuando la
discapacidad auditiva no puede detectarse mediante pruebas de umbral auditivo (Eggermont,2003;
Weisz et al.,2006; Roberts et al.,2008) apoyan la idea de que los OHC no son el primer
desencadenante del tinnitus. Como los OHC determinan los umbrales para los potenciales neurales
evocados por sonido (El-Badry & McFadden,2007), el tinnitus aparecería exclusivamente en
correlación con una pérdida auditiva detectable. Este hallazgo fue respaldado por pruebas de DPOAE
en sujetos con tinnitus con audiogramas normales. Disminuciones en DPOAE (Shiomi et al.,1997), así
como un aumento en la actividad de OHC en la región de frecuencia de tinnitus (Gouveris et al.,2005),
lo que refuerza la noción de un papel más bien secundario de los OHC en el tinnitus (Weisz et al.,2005
).
En conclusión, fisiológicos (Kaltenbach et al.,2002), otoacústica (Job et al., 2007) y
computacional (Schaette & Kempter,2006) evidencia que implica que el daño a los OHC
puede ser predisponente, ya que se debe cuestionar el tinnitus, como ya se sugirió
anteriormente (Bauer et al.,2007; Roberts et al.,2010).
Hipótesis I: Es improbable que la disfunción de la OHC sea una causa principal del tinnitus.
2.2 Correlatos moleculares del tinnitus a nivel

del nervio auditivo
Si los OHC no son una fuente primaria de inducción de tinnitus, ¿cómo contribuye el daño
coclear a la patología del tinnitus? Los siguientes elementos aguas abajo de los OHC son las
células ciliadas internas (IHC), el aparato sináptico y el nervio auditivo. Se discute que la
hiperactividad central ocurre como consecuencia de la privación sensorial después del daño
coclear y la reducción de la actividad del nervio auditivo (Roberts et al.,2010).
Como se ilustra en la figura3.1, los IHC liberan el glutamato transmisor durante
la excitación inducida por sonido (Klinke,1986) actuandoa-receptores de glutamato
de tipo amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA) (GluR) GluR2/3 y GluR4
(Matsubara et al.,1996; Ruel et al.,2007; Meyer et al.,2009), pero también
Figura 3.1Orientación subcelular predicha de fibras de alto y bajo SR relacionadas con los receptores AMPA (AMPA R),
los receptores NMDA (NMDA R) y las cintas en la célula ciliada interna (IHC). (Modificado después de Liberman et al.,
2011). Tenga en cuenta que los datos actuales apuntan a cintas más pequeñas que se oponen a parches AMPA R más
grandes de fibras de alto SR, y cintas más grandes asociadas con parches más pequeños de NMDA R y AMPA R que
expresan fibras de bajo SR que presumiblemente exhiben una preponderancia de fibras eferentes laterales
norte-metilo-d-receptores de aspartato (NMDA) (Felix & Ehrenberger,1990; Pujol et al., 1992;

Eybalín,1993) en la postsinapsis de la fibra aferente. Cada IHC está inervado por fibras
aferentes radiales no ramificadas desde 8 (humanos) hasta 20 (roedores) neuronas
ganglionares espirales separadas, que representan alrededor del 90-95% de todas las fibras
aferentes en el nervio auditivo (AN). Las fibras de AN se clasificaron según su tasa de descarga
(SR) del potencial de acción espontáneo (AP): alta SR, >18 AP/s (60%); SR medio, 0,5-18 AP/s
(30%); y bajo SR, <0.5 AP/s (10%) (Liberman,1978; heinz y joven,2004). Las fibras de alto SR son
sensibles a los niveles bajos de presión sonora (SPL), mientras que las fibras de bajo SR tienen
umbrales elevados en aproximadamente 20 a 40 dB (Sachs & Abbas,1974; Muller & Robertson,
1991; Yates,1991). En los seres humanos, por ejemplo, las fibras de AN comprenden
aproximadamente 17 000 fibras de alto SR (61 %) y 4 500 fibras de bajo SR (16 %) (Spoendlin &
Schrott,1989). Las características de las fibras aferentes y el aparato sináptico IHC cambian con
el SR (Merchan-Perez & Liberman,1996). Las fibras con diferentes SR hacen contacto sináptico
en diferentes posiciones en el polo basal IHC (Liberman,1982a,b) (Higo.3.1), y están vinculados
a gradientes de heterogeneidad
de formas de onda de la corriente postsináptica excitatoria (EPSC) (Grant et al.,2010) y gradientes

opuestos del tamaño de la cinta y el tamaño del receptor AMPA (Liberman et al.,2011).
En consecuencia, orientadas en un gradiente espacial en los IHC, las fibras de alto umbral y bajo
SR se encuentran en el lado modiolar en la parte basal de los IHC (Liberman,1982b), donde se ubican
las sinapsis con parches de receptores más pequeños y cintas más grandes (Liberman et al.,2011)
(Higo.3.1). Por el contrario, las sinapsis con grandes parches de receptores y pequeñas cintas
correspondientes a fibras de alto SR están orientadas principalmente hacia posiciones más apicales
en el lado del pilar (Liberman et al.,2011) (Higo.3.1). Se sugirió que la diferencia en el tamaño de la
cinta sináptica contribuía a la heterogeneidad descrita en la forma del EPSC observada en las
terminaciones nerviosas cocleares en preparaciones de órganos de Corti disecados de ratas oyentes
(P19–P21) (Grant et al.,2010). Grabado principalmente de regiones apicales de la cóclea, en las que se
representan frecuencias de sonido de 2 a 5 kHz (Müller,1991), la mayoría de los terminales muestran
EPSC monofásicos grandes y rápidos (Grant et al.,2010) que se prevé que resulten de la liberación
coordinada de vesículas de cintas esféricas compactas opuestas a las fibras de alto SR (Liberman et
al.,2011) (Higo.3.1). Por el contrario, se sugiere que la liberación vesicular descoordinada a lo largo de
las cintas extremadamente alargadas que a veces abarcan múltiples parches de receptores AMPA
genera EPSC multifásicos bajos en presuntas fibras de SR bajo o medio (Grant et al.,2010; Libermann
et al.,2011).
Esta información es más importante considerando que varios estudios indican una vulnerabilidad
seleccionada y diferencial de distintos tipos de fibras para el trauma auditivo. En consecuencia, se ha
sugerido que las fibras de SR de umbral alto, bajo y medio exhiben una vulnerabilidad preferencial a
la sobreestimulación acústica (Heinz & Young,2004) así como a la intoxicación por salicilato inductora
de tinnitus (Ruel et al.,2008). En el último estudio, se encontró que la perfusión perilinfática de
salicilato aumenta la tasa de descarga espontánea de las fibras del nervio auditivo en cobayos desde
un promedio de 17 AP/sa 40 AP/s. Se sugirió que los cambios en el SR después del tratamiento con
salicilatos se iniciaron a través de un evento mediado por el receptor NMDA en fibras de SR de
umbral alto, bajo y medio (Puel,2007; Ruel et al.,2008). Presumiblemente, los receptores NMDA se
encuentran predominantemente en el lado modiolar de los IHC (Pujol et al.,1992; para una revisión
ver Knipper et al.,2010) (Higo.3.1), donde se demostró que las fibras de alto umbral y baja SR entran
en contacto (Liberman,1982b; Libermann et al.,2011) y donde terminan preferentemente las fibras
del sistema eferente lateral (Liberman,1980). Se sugiere que la alteración de la fluidez de la
membrana inducida por la ciclooxigenasa a través del metabolismo del salicilato altera la cinética del
receptor NMDA y, por lo tanto, la tasa de picos en las sinapsis aferentes postsinápticas (Ruel et al.,
2008; Hwang et al.,2011). Esto daría una posibilidad molecular de cómo se puede alterar la velocidad
de descarga de las fibras después del tratamiento con salicilato. Por el contrario, otros estudios
realizados en ratas sugirieron una desaferenciación de las fibras auditivas de gran diámetro, es decir,
fibras de bajo umbral y alto SR, después de un trauma acústico inducido por tinnitus (Bauer et al.,
2007). Por lo tanto, un tema futuro crucial es dilucidar si el tamaño más grande de las cintas y cómo
(Liberman et al.,2011), EPSC multifásicos (Grant et al.,2010), y los receptores NMDA están
relacionados con la mayor vulnerabilidad prevista de las fibras AN. Además, la exclusividad o
preferencia de la vulnerabilidad de las fibras de alto umbral y bajo SR (Ruel et al.,2008; Kujawa y
Liberman,2009; Schaette y Kempter,2009) debe ser cuestionado. En este contexto, cabe mencionar lo
que predijeron los modelos computacionales como requisito previo para lograr la hiperactividad
subcortical (Schaette & Kempter,2009). Hiperactividad a nivel de las neuronas de proyección (NP)
en el núcleo coclear dorsal (DCN), el punto más temprano donde se compensan los cambios
de las fibras AN (ver Nouvian et al.,Capítulo 4), puede ocurrir solo cuando un número crítico de
fibras auditivas continúan aumentando su tasa de descarga lo suficiente después de una
lesión coclear (Schaette & Kempter,2009). Se espera que este aumento ocurra solo cuando la
desaferenciación (p. ej., después de un traumatismo inducido por tinnitus) no afecta a las
fibras de alta RS (Schaette & Kempter,2009). Hasta este momento, se ha asumido que la
hiperactividad subcortical es un correlato del tinnitus (Bauer et al.,2000; Kaltenbach et al.,2000
; Milbrandt et al.,2000), se considera que la pérdida de fibras de bajo SR en lugar de fibras de
alto SR es un correlato del tinnitus (Schaette & Kempter,2009), pero necesita ser verificado en
futuras investigaciones.
Uno no esperaría una aclaración de esta pregunta al menos de los estudios que investigaron los
efectos del trauma acústico o del salicilato en las tasas de descarga de las fibras aferentes. Hasta
ahora, las investigaciones sobre la tasa de descarga espontánea de las fibras aferentes después de
un trauma acústico o salicilatos son muy controvertidas. En chinchilla, se encontró que las RS de las
fibras del nervio auditivo eranelevadodespués de la pérdida auditiva inducida por ruido (Salvi &
Ahroon,1983) Se describió un aumento de RS en ratas después de altas dosis de salicilato (Ruel et al.,
2008). En gatos, se informó un aumento en la actividad de picos de las fibras nerviosas auditivas
después del tratamiento con salicilatos (Kiang et al.,1976; Evans et al.,1981), pero otros no pudieron
confirmar esto en otras especies. En cobayos o jerbos, no se describieron cambios o incluso una
reducción en la SR después del tratamiento con salicilatos (Stypulkowski,1990; Muller et al.,2003). En
estos estudios, se sugirió que en gatos se producía una supuesta elevación de la SR después del
tratamiento con salicilatos como resultado de un efecto tóxico debido a la falta de glucuronil
transferasa, una enzima metabolizadora (Müller et al.,2003). En línea con una reducción de la RS por
salicilato, la aplicación local de salicilato a través de la aplicación de ventana redonda redujo la
amplitud de respuesta de la cóclea (Sun et al.,2009), que se espera que ocurra cuando la tasa media
de descarga evocada por el sonido de cada fibra auditiva que responde disminuya (Johnson & Kiang,
1976). Se puede concluir que es probable que las fibras aferentes se vean afectadas después de un
traumatismo coclear y tratamiento con salicilatos. Sin embargo, sigue siendo difícil de determinar si
las tasas de descarga alteradas observadas en varios estudios están relacionadas con la pérdida
auditiva sin o con tinnitus. Las investigaciones de las tasas de descarga de las fibras persistentes en
animales con la misma discapacidad auditiva con o sin tinnitus son esenciales para dilucidar la base
de hallazgos presumiblemente controvertidos.
Hipótesis II: La desaferenciación de las fibras auditivas en lugar de la pérdida de OHC es un correlato
molecular del tinnitus.
3 Estructuras subcorticales y límbicas o paralímicas
3.1 Base molecular de la hiperactividad subcortical

en el contexto del tinnitus
Suponiendo que el daño coclear es un correlato molecular probable para el tinnitus, incluso si
no se puede detectar un deterioro coclear funcional, y asumiendo que la desaferentación en
lugar de la pérdida de OHC es un rasgo característico del tinnitus anterior,
3 Mecanismo molecular del tinnitus sesenta y cinco
se espera que se reduzca la actividad media del nervio auditivo en las sinapsis seleccionadas
del núcleo coclear.
Durante décadas, se ha asumido que si el ambiente interno del cuerpo es desafiado
(lesión, privación sensorial, cambios de actividad, enfermedad, condiciones ambientales
alteradas, etc.) opera un proceso homeostático para resistir los cambios y, por lo tanto,
recuperar el estado actual. punto de ajuste para que el sistema pueda funcionar
apropiadamente (Cannon,1932). La estabilidad de la red del cerebro se mantiene a través de la
fuerza alterada de todas las sinapsis conectadas que se ajustan o "aumentan o reducen",
como lo demuestran muchos estudios in vitro e in vivo durante el desarrollo y después de la
privación sensorial (Turrigiano & Nelson, 2004; rico y wenner,2007; Pozo & Goda,2010). Este
aumento en la fuerza sináptica sirve para mantener la estabilidad de la red, la actividad de
salida estable y la función (Goaillard & Marder,2006). A nivel molecular, este proceso ha sido
estudiado en detalle en el sistema visual (Maffei & Turrigiano,2008), y en neuronas de
hipocampo de rata cultivadas (Jakawich et al.,2010), donde, por ejemplo, a través del cierre del
párpado, a través del bloqueo crónico del receptor AMPA con 2,3-dihidroxi-6-nitro-7-sulfamoil-
benzo[f]quinoxalina-2,3-diona (NBQX, un antagonista del receptor AMPA) , o a través del
bloqueo crónico del potencial de acción con tetrodotoxina (TTX), se observó una restauración
funcional de la fuerza sináptica (Turrigiano & Nelson,2004; Davis,2006; Maffei y Turrigiano,
2008). Los procesos involucrados siempre parecen seguir mecanismos similares que incluyen
cambios compensatorios en la expresión de receptores de neurotransmisores inhibidores y
excitatorios (Kilman et al.,2002; Gainey et al.,2009; Tyagarajan y Fritschy,2010). Un aumento en
el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), un regulador clave de la homeostasis y
plasticidad sináptica (Minichiello,2009; Bramham et al., 2010; Jakawich et al.,2010), y su
receptor trkB, parece dar como resultado un aumento en la liberación del transmisor debido a
un aumento en los receptores AMPA (Jakawich et al.,2010; Lindskog et al.,2010) y una
reducción de la superficiegramo-ácido aminobutírico-A (GABA) y receptores de glicina A
(Tyagarajan & Fritschy,2010) (Higo.3.2).
Suponiendo que este principio general también sea válido para el sistema auditivo, se produciría
un aumento de la actividad neuronal (hiperactividad) en las sinapsis específicas del tronco encefálico
después de la privación auditiva como respuesta de plasticidad homeostática compensatoria de un
saludablesistema, con el objetivo de restaurar la fuerza sináptica privada hacia los niveles originales
(Turrigiano,1999). El primer nivel en el que puede producirse una compensación de la actividad
neuronal media reducida del nervio auditivo tras un traumatismo es en las denominadas neuronas
de proyección (células fusiformes y gigantes) en la DCN (Kaltenbach & McCaslin, 1996). Estas células
reciben información excitatoria del AN ipsolateral y de las interneuronas auditivas (p. ej., células
verticales), así como de otras modalidades sensoriales como el sistema somatosensorial (fig.3.3)
(para una revisión ver Dehmel et al.,2008; Roberts et al.,2010; véase también Dehmel et al.,Capítulo 5
). Las neuronas de proyección DCN se vuelven hiperactivas incluso después de un trauma acústico
leve, lo que las hace más adecuadas para las respuestas de avance requeridas para las respuestas de
plasticidad homeostática (Kaltenbach,2007; Kaltenbach y Godfrey,2008).
El comportamiento de respuesta descrito para las neuronas de proyección en la DCN después de un

trauma también exhibe una similitud significativa a nivel molecular con las respuestas de adaptación
sináptica homeostática que se muestran en el hipocampo o el sistema visual después de la privación. En
consecuencia, se describe que la hiperactividad de la NP después de un trauma auditivo está asociada
Figura 3.2Esquema que ilustra la hipótesis de los procesos moleculares que participan en un aumento de la
fuerza sináptica después de la privación a través del bloqueo del receptor AMPA (AMPA R) en las neuronas
del hipocampo (Modificado de Jakawich et al.,2010)
Figura 3.3(A) Ilustración esquemática del núcleo coclear que indica sus principales subdivisiones, núcleo coclear
ventral (VCN) y dorsal (DCN). AVCN, núcleo coclear ventral anterior; PVCN, núcleo coclear ventral posterior.
(Modificado de Oertel et al.,2000.) (B) Esquema de circuitos excitadores e inhibidores en células fusiformes. Entrada
auditiva directa a las células fusiformes a través de terminales excitatorios en sus dendritas basales. La información
somatosensorial es indirecta a través de las células granulares. Los axones de las células granulares, las fibras
paralelas, excitan directamente las células fusiformes a través de terminales en las dendritas apicales de las células
fusiformes e inhiben las células fusiformes a través de interneuronas inhibidoras, las células en rueda de carro. Las
células verticales de capa profunda, también conocidas como células tuberculoventrales, proyectan terminales
inhibitorias sobre las dendritas basales fusiformes (Modificado de Rubio,2006)
con regulación a la baja selectiva de la neurotransmisión inhibitoria glicinérgica en las neuronas de

proyección (Wang et al.,2009). Después de la privación de sonido con tapones para los oídos, se
produce una regulación positiva de los receptores AMPA específicos en las sinapsis de las células
fusiformes paralelamente a la regulación negativa de los receptores inhibitorios (Whiting et al.,2009).
Finalmente, se encontró que los niveles de proteína BDNF estaban significativamente regulados al
alza en células fusiformes en animales jóvenes y de edad avanzada después de la exposición al
sonido (Wang et al.,2011). De estos hallazgos se puede concluir que la hiperactividad en el DCN, al
ocurrir en el ascendente vía impulsada por el sonidodespués del daño coclear, puede ser una
respuesta "saludable" (restauración de la plasticidad homeostática) que puede servir para
contrarrestar la pérdida auditiva. Sigue siendo una pregunta abierta si los estudios previos que
plantean la hipótesis de una mayor tasa de descarga espontánea en las células principales de DCN
como un correlato de tinnitus (Kaltenbach,2007; Knipper et al., 2010; Roberts et al.,2010) observan
una hiperactividad “saludable”, o la hiperactividad que se ha descrito que sobrevive incluso después
de la ablación del nervio auditivo o de la cóclea (Kaltenbach,2007). De hecho, diferentes tipos de
hiperactividad explicarían que incluso dentro del mismo modelo animal se hayan descrito respuestas
de actividad contrastantes en la DCN después de un trauma: por ejemplo, se mostró un aumento de
la actividad de la PN después de la sobreestimulación acústica en ratones con evidencia de tinnitus
usando el método de detección de brechas ( Li et al.,2011). Otro estudio que utilizó modelos animales
similares y condiciones técnicas similares, pero una condición de trauma levemente alterada,
describió una disminución en la excitabilidad de la NP (Pilati et al.,2011). También se demostró una
disminución de la actividad de la PN como resultado de la combinación de estimulación acústica y
somatosensorial que duraba minutos (Zhang & Guan,2008) o incluso horas (Dehmel et al.,2011).
Dependiendo del papel que pueda jugar la hiperactividad en la DCN en los acúfenos, la
interpretación de este hallazgo será diferente, lo que pone de relieve la urgente necesidad de aclarar
este aspecto. En consecuencia, considerandohiperactividaden el DCN como un correlato neural
directo del tinnitus, este hallazgo justifica considerar la supresión de la hiperactividad DCN como un
supresión de tinnitusdiana terapéutica (Zhang & Guan,2008). Alternativamente, suponiendo que el
tinnitus se correlacionaría con una disminución en la actividad de la PN (Li et al.,2011) y la
hiperactividad a nivel de la DCN sería de origen no coclear (Kaltenbach,2011), la estimulación
somatosensorial sería unainductor de tinnitusactividad que explicaría perfectamente por qué los
pacientes a menudo atribuyen la aparición de su tinnitus a un insulto somático en las regiones de la
cabeza y el cuello (Levine,1999). Los datos abogan fuertemente por una reevaluación de la
hiperactividad subcortical en las vías auditivas después de un trauma auditivo desde la perspectiva
de una respuesta de restauración de plasticidad homeostática "saludable" que previene el tinnitus, o
desde la perspectiva de una fuente alternativa de hiperactividad que, por ejemplo, a través de la
recarga de neuronas DCN privadas sensoriales por entradas somatosensoriales (Dehmel et al.,2008;
Kaltenbach, 2010), produce respuestas de actividad neuronal independientes de las respuestas de
señales impulsadas por el sonido. Las fuentes presuntamente divergentes de hiperactividad en el
DCN también pueden considerarse en el futuro en el contexto de formas divergentes de cómo
progresa la hiperactividad en el DCN a lo largo de la vía auditiva.
En consecuencia, se describieron respuestas alteradas aunque divergentes de la red

GABAérgica en el colículo inferior (IC) después de un trauma auditivo inducido por tinnitus
(Chen & Jastreboff,1995; Bauer et al.,2000; Milbrandt et al.,2000). El trauma acústico
monoaural (un tono puro continuo de 10 kHz a 124 dB SPL durante 1 hora) resultó
en la hiperactividad en el IC que se asoció con una regulación a la baja de los receptores GABA en el A
IC contralateral a la cóclea traumatizada (Dong et al.,2010). Por el contrario, otro estudio que utilizó
una frecuencia central de 10 kHz a 115 dB SPL durante 3 horas encontró una actividad neuronal
espontánea significativamente más baja en todas las láminas de isofrecuencia investigadas 21 días
después del trauma acústico que podría ser eliminada por el antagonista del receptor GABA A
bicuculina (Basta & Ernest,2004). Este último hallazgo respaldaría los niveles elevados de GABA en el
CI después de un trauma acústico intenso (Tan et al., 2007). También se ha demostrado una
capacidad de respuesta inhibitoria divergente en el IC después de altas dosis de salicilato. Un
aumento de la actividad espontánea en las neuronas IC después del tratamiento con salicilatos se
vinculó con un mayor control de la ganancia (Parra & Pearlmutter,2007) a través de una disminución
de GABA (Sun et al.,2009) y disminución en los sitios de unión a GABA (Bauer et al.,2000). Se
A
sugirió
que los canales de calcio tipo L contribuyen a la disminución de la liberación de GABA inducida por
salicilato en el IC (Liu et al.,2005). En contraste con la disminución de las respuestas inhibitorias en el
IC, otros estudios informan niveles significativamente mejorados de glutamato descarboxilasa (GAD)
en las partes dorsal y central del IC después de la exposición crónica a salicilato (Bauer et al.,2000). Es
posible que se requiera trabajo futuro para investigar si las respuestas inhibitorias parcialmente
contrastantes al nivel del IC pueden reflejar diferencias en las respuestas cerebrales hacia la pérdida
auditiva sin tinnitus o la pérdida auditiva con tinnitus.
Hipótesis III: Dos tipos divergentes de hiperactividad a nivel de la DCN pueden influir de manera
diferente en las áreas cerebrales superiores después de un trauma auditivo. La hiperactividad en las
vías impulsadas por el sonido puede considerarse en el contexto de una respuesta compensatoria
bastante típica de un sistema saludable que, después de la privación sensorial, adapta la fuerza
sináptica hacia los niveles originales a través de la escala homeostática.
3.2 Aspectos moleculares a nivel de estructuras límbicas y

paralímbicas en el contexto del tinnitus
Cada vez hay más estudios que predicen un papel crucial del estrés y, en consecuencia, del
sistema límbico/paralímbico en el tinnitus (Møller,2003; Zenner et al.,2006; Rauschecker et al.,
2010). En una interrelación compleja, el neurotransmisor/neuromodulador serotonina (5-
hidroxitriptamina [5-HT]) está conectado con la activación alterada del eje hipotálamo-
pituitario-suprarrenal (HPA), la liberación de cortisol y el estrés (Dinan,1996). Varios estudios
apuntan a un papel de la 5-HT en el tinnitus. En nuestro contexto, esto puede servir como un
ejemplo para dilucidar las preguntas abiertas actuales sobre la relación entre el tinnitus y el
estrés. El receptor 5-HT es un canal iónico controlado por ligando
3
activado por la serotonina.
Aunque originalmente se identificó en el sistema nervioso periférico, el receptor 5-HT también
se expresa en el sistema nervioso
3
central. Los sitios de expresión incluyen varios núcleos del
tronco encefálico y áreas centrales superiores como la amígdala, el hipocampo y la corteza. La
serotonina (5-HT) obviamente influye en el tinnitus a través de desequilibrios en las entradas
inhibidoras/excitatorias (Simpson & Davies, 2000; Rothlin et al.,2003; Wang et al.,2008). Se ha
descrito que el salicilato desencadena
una disminución de la inhibición GABAérgica por una supresión de las fibras que
contienen serotonina que inervan preferentemente las neuronas GABA inhibidoras, por
ejemplo, en el núcleo central del IC (Peruzzi & Dut,2004; Wang et al.,2008). A través de
dicho mecanismo, se predice que la 5-HT es responsable de la hiperactividad inducida
por salicilato en el IC (Wang et al.,2008). También se encontró que las dosis de salicilato
que inducen tinnitus activan las neuronas serotoninérgicas en las neuronas
serotoninérgicas rostrales (J. Liu et al.,2003; caperton y thompson,2011). Los datos
anatómicos indican que los axones serotoninérgicos del núcleo dorsal del rafe y del
núcleo accumbens (NAc) inervan el llamado núcleo reticular talámico (TRN) y el tálamo
dorsal (O'Donnell et al., 1997; Marrón y Molliver,2000; Rauschecker et al.,2010). Aquí, la
serotonina excita las neuronas GABAérgicas del TRN (Pape & McCormick,1989;
McCormick y Wang,1991). La entrada de TRN inhibe fuertemente las neuronas del
cuerpo geniculado medial (MGB) tanto en animales anestesiados como conscientes (XJ
Yu et al.,2009). Esto significa que el salicilato, al bloquear las fibras 5-HT y activar la TRN,
desinhibiría esta respuesta inhibidora de la TRN (Guillery & Sherman,2002). En
consecuencia, el salicilato activaría MGB a través de la desinhibición.
Usando imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) y morfometría basada
en vóxeles en pacientes con tinnitus, el mayor grado de hiperactividad se encontró en el
NAc (Leaver et al.,2011), que se sugirió como resultado de la reducción del rendimiento
funcional de la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC) en pacientes con tinnitus
(Leaver et al.,2011). La activación de NAc conduciría a una mayor inhibición de las
neuronas TRN y, por lo tanto, daría como resultado una mayor inhibición de las
neuronas MGB. Se sugirió que la inhibición del MGB inducida por TRN participa en un
proceso de "cancelación de ruido" que durante el tinnitus no logra apagar un "ruido"
típico (Rauschecker et al.,2010). Queda por aclarar cómo se predijoestimulanteefecto
inducido por salicilato sobre MGB a través de la TRN (Guillery & Sherman,2002), y el
presunto contrasteinhibitorioefecto sobre la MGB a través de la TRN (Rauschecker et al.,
2010), influyen en la hiperactividad cortical durante el tinnitus a través de la alteración
de la entrada talamocortical.
Ahora surge la pregunta de cómo se pueden activar las vías límbicas y paralímbicas
durante el tinnitus. Siguiendo la hipótesis de que la hiperactividad subcortical durante el
tinnitus puede ocurrir en la DCN independientemente de la cóclea (Kaltenbach,2011),
una posible consecuencia puede ser una activación selectiva de vías no lemniscales. Esto
explicaría los hallazgos recientes de hiperactividad en la corteza dorsal del colículo
inferior (DCIC) en lugar del núcleo central del colículo inferior (CIC) (Holt et al.,2010). Las
principales fuentes de entrada a la parte dorsal del MGB provienen de partes no
lemniscales del IC, el DCIC y la corteza externa del colículo inferior (ECIC) que a su vez
reciben información ascendente del (núcleo dorsal del lemnisco lateral [DNLL] )
(Malmierca & Merchán,2004). Las células multisensoriales del proyecto MGB a la
amígdala (Doron & Ledoux,1999; Kuwabara y Zook,2000; para reseña ver Malmierca &
Merchán,2004). Por lo tanto, a través de la activación de vías no lemniscales, la
hiperactividad independiente de las señales impulsadas por el sonido podría activar las
vías emocionales y la corteza.
Una modulación predicha de la fuerza del tinnitus a través de factores no auditivos
como el sistema límbico (Møller,2003; Zenner et al.,2006; Jastreboff,2007) o límbico y
sistema paralímbico (Rauschecker et al.,2010) puede, por lo tanto, considerarse en el contexto de una
entrada talamocortical alterada.
Hipótesis IV: Es probable que el tinnitus se correlacione con una actividad serotoninérgica y
GABAérgica alterada en las estructuras límbicas y paralímbicas. Teniendo en cuenta la
cuestión abierta de la actividad subcortical discutida en el texto anterior, hasta qué punto un
"amplificador neural emocional" altera la excitabilidad de la corteza auditiva y, por lo tanto, el
tinnitus, sigue siendo esquivo.
4 corteza auditiva
4.1 Aspectos moleculares del tinnitus a nivel de

la corteza auditiva
Los estudios fisiológicos informaron hiperactividad y tasas de descarga sincrónica como una
respuesta electrofisiológica de la corteza auditiva primaria (A1) de modelos animales de
tinnitus (Eggermont,2006, 2008; Lobarinas et al.,2008). Actualmente hay dos puntos de vista
sobre cómo se genera la hiperactividad cortical durante el tinnitus.
Se sugiere que la mejora del contraste causada por discontinuidades en el equilibrio de
excitación e inhibición en el borde de la audición normal contribuye al tinnitus (Rauschecker et
al.,2010; Roberts et al.,2010). Esta hipótesis presenta la visión clásica que sugiere que la
hiperactividad subcortical después de una inhibición lateral reducida (GABAérgica/glicinérgica)
es un correlato del tinnitus. Sin embargo, la inhibición lateral reducida pondría los picos de
actividad presentes durante la percepción del tono en la corteza auditiva en el borde de
transición de las frecuencias privadas de la cóclea (Gerken,1996).
Como alternativa a esta hipótesis, se predijo que se generaría actividad neuronal anormal
en regiones de frecuencia deprivadas tonotópicas causadas por deficiencia auditiva (Kiang et
al.,1969; Llinás et al.,2005; Konig et al.,2006). De acuerdo con esta última hipótesis, los
pacientes con tinnitus informan el tono de su tono de tinnitus percibido en las regiones de
frecuencia donde la audición está deteriorada, y no en el límite de transición (Noreña et al.,
2003; Konig et al.,2006).
Hasta ahora, ningún evento molecular convincente puede explicar las observaciones
realizadas en sujetos con tinnitus, lo que significa que se desconoce cómo en la región de
privación sensorial se genera hiperactividad cortical después del daño coclear.
Entrada talamocortical reducida reconocida en mediciones de potencial de campo después
de un trauma acústico (Tan et al.,2007) se ha sugerido que se vincule a niveles reducidos de
Arc/Arg3.1. Arc/Arg3.1 ha surgido como una molécula efectora candidata atractiva/producto
génico temprano inmediato (Link et al.,1995; Lyford et al.,1995; para una revisión ver
Bramham et al.,2008). Su inducción se correlaciona con cambios inducidos por la experiencia
en la actividad sináptica (Guzowski et al.,2000; Plath et al.,2006; Pastor et al.,2006).
La transcripción de Arc/Arg3.1 se induce con extrema rapidez, lo que permite, a través de la

detección de ARNm de Arc/Arg3.1 mediante hibridación in situ, la adquisición de información sobre
la actividad sináptica alterada. En consecuencia, se observa un aumento de los niveles de ARNm de
Arc/Arg3.1 durante la exposición a la novedad del hipocampo, durante la adquisición de la memoria
del miedo a largo plazo en la amígdala o después de una experiencia sensorial intensa después de la
privación sensorial en la corteza somatosensorial (Guzowski et al.,1999; Ramírez-Amaya et al., 2005;
Tagawa et al.,2005; para una revisión ver Bramham et al.,2008). Nuevos estudios que analizan los
potenciales postsinápticos excitatorios en miniatura espontáneos (mEPSP) indican que los aumentos
en la proteína Arc/Arg3.1 están asociados con una endocitosis mejorada de los receptores AMPA de
superficie que conduce a respuestas reducidas del receptor AMPA sináptico (Ramírez-Amaya et al.,
2005; Rial Verde et al.,2006). Por el contrario, las neuronas en animales con Arc/Arg3.1 exhibían una
endocitosis marcadamente reducida, niveles aumentados de receptores AMPA de superficie en
estado estacionario y una amplitud aumentada de mEPSC evocadas espontáneamente (Rial Verde et
al.,2006; Pastor et al.,2006; Turrigiano,2007). El tráfico reducido del receptor AMPA es un correlato
molecular directo de los fenómenos de privación (Carroll et al.,1999; Heynen et al.,2003), incluida la
privación de bigotes (Allen et al.,2003).
En consecuencia, se describió un aumento mediado por Arc/Arg3.1 en la sensibilidad

glutamatérgica de las neuronas piramidales en las capas corticales II/III después de la
privación visual vinculada a una mayor fuerza sináptica compensatoria (Goel & Lee,2007). El
comportamiento de respuesta parece reflejar el aumento de la sensibilidad glutamatérgica de
las neuronas piramidales en las capas corticales auditivas II/III después de un trauma auditivo,
un fenómeno relacionado también con el aumento de la fuerza sináptica (Kotak et al.,2005). Si,
de manera similar al sistema visual, Arc/Arg3.1 se mejora bajo este paradigma de privación
auditiva, debe investigarse en estudios adicionales.
Hallazgos recientes informan de un aumento en las mEPSC básicas en las neuronas piramidales
de la corteza después de la eliminación de Arc/Arg3.1 (Gao et al.,2010) el nivel reducido de Arc/Arg3.1
en las células piramidales glutamatérgicas de las capas II-VI en las regiones deprivadas de frecuencia
de la CA en animales con tinnitus puede, por lo tanto, reflejar mEPSC básicamente mejoradas, o
incluso con actividad de red altamente sincronizada de tipo epiléptico, como se ha demostrado para
ratones knockout Arc/Arg3.1 (Peebles et al.,2010).
Se ha demostrado que la alta sincronización de la actividad neuronal en las regiones de
frecuencia privadas sensoriales del A1 se correlaciona con el tinnitus (Eggermont, 2003;
Saunders,2007; Eggermont,2008). La disminución observada de Arc/Arg3.1 en la CA después
del trauma acústico y el tratamiento con salicilatos (Tan et al.,2007; Panford-Walsh et al.,2008)
por lo tanto, podría servir como un correlato molecular atractivo para explicar mEPSC
mejorados y una mayor sincronización con regiones privadas de frecuencia de la CA en sujetos
con tinnitus.
Hipótesis V: Una disminución en Arc/Arg3.1 puede considerarse como un correlato molecular

que podría ser responsable de la actividad de la red sincronizada en la corteza auditiva al
inducir mEPSC básicamente mejoradas. Sigue siendo esquivo si la pérdida auditiva con y sin
tinnitus presenta diferencias en los niveles corticales de Arc/Arg3.1.
5 Interacción entre el cerebro y la periferia
5.1 Respuesta de retroalimentación bidireccional entre áreas

cerebrales centrales y periféricas en el contexto del tinnitus
Considerando la probabilidad de desaferenciación periférica junto con

contribuciones centrales (amplificador neural emocional) (Rauschecker et al.,2010)
a la generación y manifestación del tinnitus, una tarea futura crucial será identificar
la presunta interacción bidireccional entre el órgano periférico y el cerebro.
Activación del sistema olivococlear, que se origina en el tronco encefálico y termina en la
cóclea (Warr & Guinan,1979; blanco y guerra,1983) y núcleo coclear (Benson & Brown,1990;
Marrón,1993; Benson et al.,1996), es bien conocido por tener un efecto supresor en la salida
neuronal coclear espontánea y evocada por sonido (Guinan & Gifford,1988; Raján,1988).
Hallazgos recientes demostraron que la estimulación del haz olivococlear (OCB) conduce a la
supresión sensible a la estricnina de la tasa de disparo espontáneo mejorada inducida por el
trauma en el IC (Mulders et al., 2010; véase también Robertson y Mulders,Capítulo 6). Por el
contrario, la estimulación con OCB solo tuvo pequeños efectos sobre la descarga espontánea
en el núcleo coclear (CN) (Mulders et al.,2010). Por lo tanto, se sugirió un circuito intrínseco
entre el CN y el IC que, además del efecto eferente periférico, influye en la tasa de picos
mediada por OCB en el IC (Mulders et al.,2010). Si bien la sensibilidad a la estricnina de este
efecto se discutió en el contexto de un efecto de las fibras OCB que terminan en los OHC
cocleares como se predijo a partir de la estimulación eléctrica (Liberman & Brown,1986; Dallos
et al.,1997), datos novedosos que describen la expresión de receptores de glicina a nivel de
IHC (Dlugaiczyk et al.,2008) puede llevar a plantear la hipótesis de que la hiperactividad en el
IC después de un trauma auditivo también puede estar influenciada por la retroalimentación
glicinérgica eferente a nivel de los IHC. También el estrés, conocido por influir
dramáticamente en la capacidad de respuesta del tinnitus (Sección3.3.2), pueden influir en los
patrones de actividad central después de un trauma auditivo a través de la retroalimentación
eferente sobre las fibras auditivas (Knipper et al.,2010).
Un estudio de fMRI reveló que los niveles más altos de cortisol estaban asociados con una
respuesta más fuerte de la amígdala a los estímulos emocionales (Wolf,2009), enfatizando la
activación correlacionada del eje HPA y la actividad de la amígdala durante las respuestas al estrés.
Es probable que la activación del eje HPA influya en las proyecciones de retroalimentación eferente
lateral. La hipótesis se basa en la dinorfina y los opiáceos similares a la encefalina que se distribuyen
dentro de los núcleos eferentes laterales del tronco encefálico. También se encontró que los haces
de fibras descendentes, las varicosidades terminales eferentes laterales y los haces espirales internos
y externos en la cóclea de especies como el conejillo de indias y la rata eran encefalinas y dinorfina
positivas (Abou-Madi et al.,1987; Altschuler et al.,1988; Jongkamonwiwat et al.,2003).
En consecuencia, se ha sugerido que la liberación de péptidos opioides inducida por el estrés,

específicamente dinorfinas de las terminales eferentes laterales en la periferia auditiva, está involucrada en
la inducción del tinnitus, debido a su potenciación de los efectos excitatorios sobre los receptores NMDA
(para una revisión, consulte Sahley & Nodar ,2001). La liberación de péptidos opioides inducida por el estrés
se produjo, por ejemplo, en respuesta a un estrés intenso y presumiblemente estresante.
ruido de banda ancha que conduce a niveles mejorados de[Met5]péptidos opioides similares a la
encefalina en la perilinfa del conejillo de indias (Drescher et al.,1983; drescher y drescher,1985). Junto
con la localización de los receptores opioides en el complejo olivococlear lateral y la actividad
potencial en los receptores NMDA (para una revisión, consulte Sahley & Nodar,2001; Sahley et al.,
2008), el hallazgo justifica la suposición de un impacto más directo de las respuestas de estrés en la
fisiología de la actividad del nervio auditivo de especímenes con discapacidad auditiva con tinnitus,
pero quizás también de animales con discapacidad auditiva sin tinnitus.
Hipótesis VI: El sistema eferente es un candidato probable para influir en las respuestas de
hiperactividad en las vías auditivas centrales después de un trauma auditivo. Queda por aclarar en
estudios futuros en qué medida la actividad eferente alterada influye en las respuestas cerebrales
después de la pérdida auditiva tanto sin tinnitus como con tinnitus. Se requiere un mayor esfuerzo
para comprender la base molecular del vínculo entre la actividad neuronal alterada y los factores
estresantes, en particular en el contexto del papel predicho de los "amplificadores neuronales" que
influyen en el tinnitus.
abreviaturas
5-HT 5-hidroxitriptamina (serotonina)

A1 corteza auditiva primaria
C.A. corteza auditiva
AM-111 inhibidor de la apoptosis mediada por quinasa N-terminal c-Jun
AMPA a-receptor AMPA del ácido amino-3-hidroxi-5-metil-4-
AMPA-R isoxazolpropiónico
UN nervio auditivo
punto de acceso potencial de acción
Arco/Arg3.1 proteína asociada al citoesqueleto regulada por
AVCN actividad núcleo coclear anteroventral
BDNF factor de crecimiento nervioso derivado del
CIC cerebro núcleo central del núcleo coclear del
CN colículo inferior
DCIC corteza dorsal del colículo inferior
DCN núcleo coclear dorsal
DNLL núcleo dorsal del lemnisco lateral producto
DPOAE de distorsión emisiones otoacústicas
ECIC corteza externa del colículo inferior
IRMf resonancia magnética funcional gramo-
GABA ácido aminobutírico
receptor
A
GABA receptor GABA ionotrópico; receptor de benzodiazepina
GAD glutamato descarboxilasa o ácido glutámico descarboxilasa
GluR receptores de glutamato
GlyR receptor de glicina canal de cloruro
eje HPA eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal
CI colículo inferior
IHC célula ciliada interna
JNK c-Jun N-terminal quinasa corriente postsináptica

mEPSC excitatoria potencial postsináptico excitatorio en
mEPSP miniatura cuerpo geniculado medial
MGB
NAc núcleo accumbens
NMDA N-metil-d-aspartato
NMDA-R receptor NMDA
OCB haz olivococlear
OHC célula ciliada externa
NP neuronas proyectadas
PVCN tasa espontánea (descarga) del
RS núcleo coclear ventral postero
TRN núcleo reticular talámico
TTX tetrodotoxina
VCN núcleo coclear ventral corteza
vmPFC prefrontal ventromedial
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Capítulo 4
La cóclea y el nervio auditivo como
fuente primaria de tinnitus
Régis Nouvian, Michel Eybalin y Jean-Luc Puel
1. Introducción
El tinnitus, la percepción del sonido en ausencia de ruido externo, degrada la calidad de vida y va
desde la irritabilidad, el estrés y la ansiedad hasta la depresión severa y el suicidio. El aumento de la
esperanza de vida humana en los países industrializados exige el desarrollo de nuevas terapias para
el tinnitus. De hecho, el tinnitus se asocia con mayor frecuencia con la presbiacusia (o pérdida
auditiva relacionada con la edad) y la pérdida auditiva inducida por el ruido. Un histograma de
distribución muestra que casi el 12% de los hombres entre las edades de 65 y 74 años experimenta
tinnitus (ver Fig.1A en Lockwood et al.,2002). Aunque los audífonos pueden restaurar hasta cierto
punto las capacidades auditivas, son de poca ayuda para el tinnitus, que es la principal queja de los
pacientes con presbiacusia. Sin embargo, la exposición de la población a múltiples fuentes de ruido
fuerte (en el trabajo o en lugares públicos) conduce a la aparición temprana de trastornos auditivos
como el tinnitus. Por ejemplo, el 76 % de los disc jockeys que han trabajado en discotecas 3 noches a
la semana durante 6 años sufren tinnitus (Potier et al.,2009). Sin embargo, la etiología altamente
heterogénea del tinnitus impide la generación de un modelo animal "universal" único de tinnitus y
plantea un gran desafío biomédico. Además de la presbiacusia y la pérdida de audición inducida por
el ruido, el tinnitus está asociado con la enfermedad de Ménière. Otros orígenes menos frecuentes
incluyen la exposición a fármacos ototóxicos (antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y agentes
quimioterapéuticos), procesos autoinmunitarios o enfermedades infecciosas
R. Nouvian • M. Eybalin • J.-L Puel (*)

Inserm U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier, Hôpital Saint Eloi, 80
Avenue Augustin Fliche, 34091 Montpellier cedex 5, Francia
correo electrónico: regis.nouvian@inserm.fr ; michel.eybalin@inserm.fr ;
jean-luc.puel@inserm.fr

84 R. Nouvian et al.
(Nicolás-Puel et al.,2002). Extremadamente raro es el tinnitus somático desencadenado por

manipulaciones voluntarias o externas de la mandíbula, movimientos de los ojos o presión aplicada a
las regiones de la cabeza y el cuello (Shore et al.,2007). Finalmente, la identificación de los sitios
generadores de tinnitus es crucial para (1) descifrar los mecanismos celulares y moleculares de
tinnitus y (2) diseñar futuras terapias. Aunque varios estudios informan que los cambios en las
estructuras auditivas centrales causan tinnitus (para una revisión, consulte Roberts et al.,2010), otros
defienden el origen periférico (es decir, la cóclea y el nervio auditivo) (Guitton et al., 2003, 2005; Ruel
et al.,2008a). Este capítulo propone que el nervio auditivo es un generador potencial de tinnitus a
través del reclutamiento denorte-metilo-d-receptores de aspartato (NMDA) en la primera sinapsis
auditiva. Además, la revisión propone mecanismos alternativos para la generación de tinnitus dentro
de la cóclea, así como futuras terapias que pueden concebirse para tratar el tinnitus.
2 La hipótesis de los receptores cocleares de NMDA
Al igual que con otros sistemas sensoriales, existe un nivel basal de actividad espontánea (no
sincronizada) dentro del sistema auditivo, incluso en ausencia de ruido. Por lo tanto, cualquier
situación que aumente los niveles de actividad espontánea a lo largo de la vía auditiva ascendente
teóricamente puede resultar en tinnitus (Roberts et al.,2010). Esto puede ocurrir cuando se altera la
actividad de los canales iónicos que gobiernan la entrada y la excitabilidad de las sinapsis auditivas.
En la cóclea, la excitación de las fibras auditivas aferentes se basa en la liberación de glutamato de
las células ciliadas internas (IHC; Fig.4.1). Las sinapsis IHC se caracterizan por un cuerpo denso en
electrones en cada zona activa, la cinta sináptica, que une un halo de vesículas sinápticas y está
anclado a la membrana plasmática (para revisiones ver Nouvian et al.,2006; matthews & fuchs,2010).
En respuesta a la estimulación del sonido, los IHC se despolarizan, lo que permite la entrada de calcio
a través de los canales de calcio dependientes de voltaje de Ca 1.3 en la vecindad
v
de las cintas
sinápticas. Este aumento de calcio desencadena la fusión de vesículas sinápticas llenas de glutamato
con la membrana plasmática, lo que conduce a la liberación del transmisor en las terminales del
nervio auditivo (Parsons et al.,1994; Moser y Beutner, 2000). En ausencia de sonido, la liberación
espontánea opera a una frecuencia más baja e impulsa la actividad espontánea de las fibras
auditivas (Glowatzki & Fuchs,2002).
2.1 Receptores NMDA y tinnitus: el modelo de tinnitus inducido

por salicilatos
Se sabe desde hace mucho tiempo que la aspirina y su componente activo, el salicilato, causan de manera
confiable pérdida de audición y tinnitus en humanos que se recuperan después de suspender el tratamiento.
Si bien la pérdida de audición inducida por salicilatos se ha atribuido a la reducción de la electromotilidad de
las células ciliadas externas (OHC) (Dieler et al.,1991; Shehata et al.,1991; Tunstall et al., 1995), el mecanismo
que subyace al tinnitus inducido por salicilatos sigue siendo esquivo
4 Origen coclear del tinnitus 85
Figura 4.1Sección transversal esquemática a través del epitelio coclear que muestra una sinapsis en cinta
entre una célula ciliada interna y un botón terminal aferente y la retroalimentación olivococlear lateral en el
terminal aferente. Si bien la codificación del sonido se basa en la activación de los receptores AMPA que
pueblan la densidad postsináptica de la terminal aferente, el reclutamiento del receptor NMDA puede
favorecer la aparición de tinnitus. La excitabilidad de las neuronas del ganglio espiral está bajo el control de
los neurotransmisores/neuromoduladores contenidos en las terminales eferentes laterales. tC, túnel de
Corti; OHC, célula ciliada externa; IHC, célula ciliada interna; tm, membrana tectorial; LOC, componente
olivococlear lateral; SGN, neurona del ganglio espiral
durante décadas. El modelo de tinnitus inducido por salicilatos se ha utilizado ampliamente

para descifrar (1) la ubicación del generador de tinnitus, (2) los mecanismos moleculares y
celulares del tinnitus y (3) la consecuencia del tinnitus desde el nivel celular hasta el sistema.
La administración sistémica de salicilato altera la actividad de las neuronas auditivas a lo

largo de la vía auditiva ascendente (desde el nervio auditivo hasta la corteza; para una
revisión, véase Boettcher & Salvi,1991; cazadores,2000; Eggermont y Roberts,2004).
Figura 4.2Grabaciones de abrazadera de parche de somas de neuronas auditivas de cortes cocleares. (A,B)
Cortes cocleares de rata neonatal. Barras de escala: 500metrom (A), 20metrom (B). bm, membrana basilar; t,
membrana tectorial. (B, panel superior) Inmunolocalización confocal de células ciliadas (rojo, rodamina
faloidina) y terminales nerviosas (verde, neurofilamento). Barra de escala: 150metrometro. (B, panel inferior)
Observación óptica de la micropipeta de registro posicionada en el área del ganglio espiral. Barra de escala =
20metrometro. (CD) Las respuestas actuales de las neuronas del ganglio espiral coclear sujetas a voltaje
inducidas por (C) AMPA 1 mM y AMPA 1 mM + salicilato de sodio 5 mM y (D) por NMDA 1 mM y NMDA 1 mM
+ salicilato de sodio 5 mM. (Adaptado de Ruel et al.,2008a)
Por lo tanto, cualquier núcleo auditivo o ensamblaje neuronal puede estar involucrado en el tinnitus
inducido por salicilatos observado con paradigmas conductuales (Turner,2007). Entre los efectos
pleiotrópicos del salicilato, la modulación de los receptores de glutamato es un objetivo atractivo
para modificar la entrada y la excitabilidad de las neuronas auditivas (Peng et al.,2003). La liberación
de glutamato de los IHC produce corrientes postsinápticas excitatorias a través dea-activación del
receptor del ácido amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA) (Glowatzki et al.,2008). Sin
embargo, la contribución de los otros canales iónicos activados por glutamato, los receptores NMDA
y kainato, nunca se ha establecido firmemente en la primera sinapsis auditiva (Ruel et al.,2007), a
pesar de que en esta sinapsis están presentes receptores NMDA con subunidades NR2B (Ruel et al.,
2008a).
Recientemente, las grabaciones de pinzamiento de parche y las imágenes de calcio de dos
fotones en cortes cocleares de ratas posnatales (Fig.4.2A y B) se usaron para demostrar los efectos
del salicilato en las neuronas del ganglio espiral. El salicilato no indujo ninguna potenciación de la
corriente provocada por AMPA (Fig.4.2C). Por el contrario, aunque NMDA solo no indujo
Figura 4.3Paradigma conductual para evaluar la aparición de tinnitus en ratas. Una vez acondicionados, los animales
recibieron inyecciones intraperitoneales diarias de solución salina sola o que contenía 300 mg/kg de salicilato de
sodio durante 4 días. Las inyecciones se realizaron 2 horas antes de las mediciones de comportamiento. Se investigó
la participación de los receptores cocleares NMDA en las respuestas conductuales (puntuación y respuestas falsas
positivas) mediante la aplicación de antagonistas (10metroMK-801, 50metroM 7-cloroquinurenato, 7-CK o 50metroM
gaciclidina) en el líquido de la cóclea a través de una espuma de gel colocada en la membrana de la ventana redonda
de ambos oídos
corriente detectable, se observó una gran corriente de entrada cuando se coaplicó salicilato
con NMDA (Fig.4.2D). Además, tanto el salicilato como el araquidonato (un sustrato de la
ciclooxigenasa) permitieron la entrada de calcio en las neuronas del ganglio espiral a través de
la activación del receptor NMDA (Ruel et al.,2008a). En consecuencia, los antagonistas de los
receptores NMDA bloquearon el aumento espontáneo de la actividad de la tasa inducido por
una perfusión intracoclear de salicilato en cobayos adultos (Ruel et al.,2008a). De acuerdo con
el papel inhibidor de la ciclooxigenasa del salicilato (Vane et al.,1998), el contenido de
araquidonato aumentó en la cóclea entera de cobayos envenenados con salicilato (Ruel et al.,
2008a). En conjunto, estos resultados sugieren la siguiente cascada: el salicilato inhibe la
ciclooxigenasa coclear, lo que conduce a un aumento en el contenido de araquidonato. El
araquidonato permite entonces la activación de los receptores NMDA (Casado & Ascher, 1998),
lo que provoca un fuerte aumento de la tasa de activación de las fibras auditivas. Dentro de
este marco, el aumento de la actividad espontánea de la fibra auditiva se interpreta como un
sonido entrante por parte del sistema nervioso central (SNC). Esta hipótesis ha sido validada
utilizando un paradigma conductual de evitación activa en ratas condicionadas para realizar
una tarea motora (saltar un poste de escalada) cuando se exponen a un tono de 10 kHz (Fig.
4.3). Se contabilizó el número de respuestas correctas al sonido (puntuación) y el número de
respuestas sin sonido (falsos positivos). Mientras que el salicilato aumentó el número de
respuestas de evitación en ausencia de sonido externo (lo que indica la percepción del tinnitus
como falsos positivos), la administración de antagonistas de los receptores NMDA en la cóclea
redujo el número de falsos positivos (Guitton et al.,2003).
En conjunto, estos datos demuestran que (1) la activación de los receptores cocleares de NMDA
contribuye sustancialmente al tinnitus inducido por salicilato y (2) la hiperexcitabilidad de las
neuronas auditivas primarias favorece el tinnitus. Sin embargo, se puede argumentar que el tinnitus
inducido por salicilatos podría no recapitular fielmente el tinnitus humano en condiciones
patológicas. Alternativamente, el reclutamiento de receptores NMDA en la sinapsis aferente de IHC
durante condiciones patológicas puede provocar tinnitus.
2.2 Receptores NMDA y tinnitus: el modelo de tinnitus

inducido por ruido
El tinnitus se ha asociado ampliamente con el traumatismo por ruido. Los múltiples efectos nocivos
de la lesión por ruido en la estructura y función cocleares impiden la identificación de un único
mecanismo responsable del tinnitus inducido por ruido. Sin embargo, algunas características
resultantes del trauma por ruido pueden interpretarse en el marco de la hipótesis de los receptores
cocleares de NMDA. Mientras que el glutamato permite una rápida transferencia sináptica, la alta
concentración de glutamato dentro de la hendidura sináptica conduce a la excitotoxicidad (Puel, 1995
). En respuesta a la sobreestimulación del sonido (trauma por ruido), los IHC liberan glutamato de
forma masiva en las terminales de las dendritas aferentes (Puel et al.,1998). Esta liberación excesiva
de glutamato satura los transportadores de glutamato de membrana en las células de soporte, lo
que induce la inflamación y destrucción de las terminales aferentes (fig.4.4). Durante los días
siguientes, una fracción de las dendritas aferentes se recupera de esta lesión excitotóxica y se
conecta nuevamente a los IHC (Puel et al.,1995; Kujawa y Liberman,2009, Higo.4.4). La hibridación in
situ demostró que esta reinervación está asociada con mayores niveles de ARNm que codifica la
subunidad NR1 de los receptores NMDA en las neuronas del ganglio espiral (Puel et al.,1995).
Consistentemente, la perfusión de un antagonista de los receptores NMDA en la cóclea retrasó tanto
la reforma de las sinapsis como la restauración de la audición (d'Aldin et al., 1997). Por lo tanto, es
tentador especular que la activación del receptor NMDA durante la reinervación de IHC promueve un
patrón de disparo de neuronas auditivas diferente (aumento/disminución o disparo en ráfaga), que
queda por dilucidar. Una recuperación incompleta o una neosinaptogénesis aberrante pueden
favorecer el reclutamiento a largo plazo en la sinapsis y contribuir al tinnitus inducido por ruido,
como se muestra en el tinnitus inducido por salicilatos (Ruel et al.,2008a). Si esta hipótesis es válida,
la administración del antagonista de NMDA en la cóclea constituye un paso traslacional para tratar el
tinnitus resultante de la sobreexposición al sonido.
2.3 Receptores NMDA y tinnitus: evidencia clínica
Los receptores cocleares de NMDA como correlación con la presencia de tinnitus se han
probado en un ensayo clínico compasivo en pacientes con sordera unilateral asociada con
tinnitus (Wenzel et al.,2010). La administración de gaciclidina, un antagonista del receptor
NMDA no competitivo, en el nicho de la ventana redonda alivia el tinnitus según lo informado
por criterios subjetivos. Sin embargo, la percepción del tinnitus volvió,
Figura 4.4Esquema que muestra la

pérdida de sinapsis de la cinta
aferente después de la excitotoxicidad.
Cada neurona coclear es excitada por
un solo glutamatérgico
sinapsis con un solo IHC (arriba). Para
mayor claridad, solo se representan
cuatro sinapsis. Una liberación
masiva de glutamato durante un
traumatismo por ruido conduce a la
inflamación de los botones aferentes
(centro) seguido de una pérdida del
50 % de las cintas sinápticas y las
fibras aferentes (abajo).a, fibra
aferente tipo I
a veces peor, varios días después del final de la perfusión. Aunque este estudio apoya la
hipótesis del receptor coclear de NMDA, el número bastante pequeño de casos (cuatro de seis
fueron positivos al tratamiento con gaciclidina) exige ensayos clínicos más amplios. Además,
se requiere un sistema totalmente implantable que administre medicamentos en la ventana
redonda para eludir los efectos transitorios observados en el estudio.
3 sitios cocleares alternativos para la generación de tinnitus
3.1 ¿La Inervación Olivococlear Lateral Favorece los

Tinnitus?
La función coclear está bajo la regulación de la inervación olivococlear, que

comprende dos subsistemas: un componente olivococlear medial (MOC) que se
origina en los núcleos mediales del complejo olivar superior y un componente
olivococlear lateral (LOC) que se origina en la oliva superior lateral (Guinan,2006).
El sistema MOC se proyecta sobre los OHC y el componente LOC se proyecta sobre las dendritas de
las neuronas auditivas primarias debajo de los IHC (Fig.4.1). Mientras que las terminales MOC
probablemente usan acetilcolina ygramo-ácido aminobutírico (GABA) como neurotransmisores, las
terminales eferentes LOC expresan dopamina, acetilcolina, GABA, encefalinas, dinorfinas y péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) como neurotransmisores/neuromoduladores
(Eybalin,1993). La liberación de acetilcolina de los terminales MOC hiperpolariza los OHC a través del
acoplamiento dea9–a10 receptores nicotínicos a los canales de potasio SK2 (para revisión ver
Wersinger & Fuchs). Por lo tanto, la activación del sistema MOC evita que la actividad electromóvil de
OHC provoque aumentos de umbral y proporciona un mecanismo de protección contra daños
acústicos (Puel et al.,1988; Maison et al.,2002). El gran número de neurotransmisores identificados en
las terminales eferentes LOC ha dificultado la comprensión de la función del sistema LOC, aunque se
ha propuesto un papel en el control de la excitabilidad neural (Puel,1995). Los experimentos
farmacológicos que usan acetilcolina, CGRP y dinorfina respaldan la función excitadora del LOC,
mientras que se logra una acción inhibidora mediante aplicaciones intracocleares de GABA,
dopamina o inhibidor del transportador de dopamina (Felix & Ehrenberger,1992; Ruel et al.,2001,
2006). Curiosamente, las aplicaciones intracocleares de antagonistas dopaminérgicos aumentaron
fuertemente la actividad basal de las fibras nerviosas auditivas de baja frecuencia espontánea (Ruel
et al.,2001, 2006; Higo.4.5A). Este experimento indica una liberación tónica de dopamina desde los
terminales olivococleares hacia las fibras nerviosas auditivas. Además, el aumento en la tasa de
disparo fue seguido inmediatamente por una reducción completa de la aparición de fibras
espontáneas de alta tasa (Fig.4.5B). El mecanismo subyacente a esta inhibición posexcitatoria se
investigó mediante el procesamiento de cócleas para microscopía electrónica al final de las sesiones
de registro. El examen ultraestructural de la cóclea perfundida con los antagonistas de los receptores
de dopamina reveló que, mientras que algunas dendritas auditivas terminales conectadas a los IHC
estaban hinchadas, las terminales dendríticas de pequeño tamaño permanecían morfológicamente
intactas (Ruel et al.,2001, Higo.4.5C y D). Aunque no hay argumentos directos, se puede suponer que
los botones intactos de tamaño pequeño corresponden a fibras de baja frecuencia espontánea en el
nervio auditivo, y las terminales hinchadas a fibras de alta frecuencia espontánea, que son más
sensibles a la excitotoxicidad. ¿Cómo relacionan estos experimentos el LOC con un potencial
generador de tinnitus? En primer lugar, el SNC puede interpretar el aumento de la tasa de disparo
espontáneo como un sonido entrante. Luego, las alteraciones en las terminales dendríticas auditivas
observadas en microscopía electrónica recuerdan las observadas después de un traumatismo por
ruido. Por lo tanto, puede ocurrir excitotoxicidad en las primeras sinapsis auditivas después de la
administración de antagonistas dopaminérgicos. En este escenario, una reparación sináptica
esperada promoverá la activación del receptor NMDA, lo que a su vez favorecería un nuevo patrón
de actividad de las fibras auditivas.
3.2 ¿Están involucradas las células ciliadas internas en la generación de tinnitus?
La velocidad de activación de las fibras auditivas está impulsada por la liberación de glutamato de los IHC. A
pesar de que no se han informado pruebas directas de la participación de la liberación del transmisor en la
percepción del tinnitus, la zona activa presinática de IHC sería la estructura más apropiada
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Figura 4.5(A) Una perfusión de 10 minutos del antagonista selectivo D2 eticloprida (ETI, 50metroM) indujo un fuerte
aumento de la frecuencia de disparo de una fibra nerviosa auditiva de baja frecuencia de disparo espontáneo. La fibra
codificada para 12 kHz con una tasa de disparo espontáneo de 12 picos/s y un umbral de nivel de presión sonora (SPL)
de 35 dB en la frecuencia característica (Q10 dB= 3). El efecto de eticloprida fue revertido por una perfusión de
perilinfa artificial (AP). (B) Una perfusión similar de 10 min de 50metroLa metiloprida (ETI) provocó un rápido aumento
transitorio de la tasa de activación de una fibra de alta tasa espontánea seguido de una marcada reducción de la
activación. La fibra nerviosa codificó para 9 kHz con una actividad de frecuencia espontánea de 68 picos/s y un umbral
de SPL de 12 dB en la frecuencia característica (Q10 dB= 6). (CD) Microscopía electrónica de una base IHC fijada como
se indica enB. (C) Algunas dendritas aferentes están hinchadas (punta de flecha). El área encuadrada en (C) se amplía
en (D). Muestra dos cintas sinápticas normales (flechas curvas) frente a una dendrita intacta (a1) a la izquierda y una
dendrita hinchada (a2) a la derecha que está en contacto con dos terminales eferentes laterales vesiculados (mi).
Barras de escala = 3metrom (C); 1metrom (D). (Adaptado de Ruel et al.,2001)
para provocar cambios en la velocidad de activación de las fibras auditivas, favoreciendo así el
tinnitus. Las imágenes de calcio en células ciliadas han revelado microdominios localizados con [Ca2+]
(denominados puntos calientes de calcio), que surgen de la entrada de calcio sináptico (Issa &
Hudspeth,1994, 1996; Tucker y Fettiplace,1995; Zenisek et al.,2003). Se ha sugerido que la
heterogeneidad de los microdominios altos en calcio dentro de una sola IHC gobierna el espectro de
la tasa de activación de las neuronas auditivas (Frank et al.,2009; Meyer et al.,2009).
Por lo tanto, cualquier cambio en la señalización del calcio en la zona activa de IHC influiría en el
comportamiento de la frecuencia de las fibras auditivas. Curiosamente, se ha demostrado que los
receptores NMDA, que son permeables al calcio, están localizados en las sinapsis IHC en densidades
postsinápticas y zonas activas presinápticas, muy cerca de las cintas sinápticas (Ruel et al.,2008a). Sin
embargo, todavía falta evidencia funcional de los receptores NMDA presinápticos.
Los IHC también pueden ser objetivos de la regulación LOC después de una excitotoxicidad. Al mismo
tiempo que las terminales de las dendritas auditivas se hinchan y se interrumpen las sinapsis con los IHC, el
LOC experimenta un proceso similar a la plasticidad sináptica. El examen con microscopio electrónico de
transmisión mostró que los terminales LOC conectaban sinápticamente los IHC durante el período de
regeneración de las dendritas auditivas (Puel et al.,1995). Por lo tanto, este recableado de LOC puede alterar
la excitabilidad de IHC (excitación o inhibición), lo que lleva a actividades modificadas en las zonas activas.
Aquí nuevamente, se necesitan experimentos futuros para demostrar que el potencial de membrana de IHC
está bajo el control de los terminales LOC después de la excitotoxicidad.
4 Resumen
Abordar futuras terapias para el tinnitus requiere descifrar sus mecanismos moleculares. Se ha
demostrado que la primera sinapsis auditiva es responsable de la sordera (Yasunaga et al.,1999; Kim
et al.,2004; Delmaghani et al.,2006; Ruel et al.,2008b; Baig et al.,2011). Además, la contribución del
receptor NMDA al tinnitus inducido por salicilatos señala la sinapsis auditiva como una fuente
potencial de tinnitus periférico. Por lo tanto, los receptores NMDA son objetivos atractivos para
diseñar tratamientos. Sin embargo, la administración sistémica de sustancias que actúan sobre los
receptores NMDA favorecería su unión a los receptores cerebrales antes de que lleguen a la cóclea,
lo que probablemente provoque efectos secundarios dramáticos. Alternativamente, la
administración de antagonistas de NMDA a través de la membrana de la ventana redonda brinda
una perspectiva clínica interesante para eludir los efectos secundarios no deseados. De hecho, los
sistemas de administración de fármacos para aplicar moléculas sobre la membrana de ventana
redonda ya están disponibles comercialmente (Silverstein Microwick™, Summit Medical, Inc., St-Paul
MN; Intraear™ Durect Corp., Cupertino, CA). Estos sistemas de administración de fármacos permiten
la destrucción del laberinto inducida por gentamicina en pacientes con vértigo causado por la
enfermedad de Menière. Sin embargo, desde que el primer ensayo clínico indicó que una terapia
eficaz contra el tinnitus requiere una aplicación a largo plazo de antagonistas de NMDA (Wenzel et
al.,2010), el desarrollo de un sistema de administración de fármacos totalmente implantable es, por
lo tanto, obligatorio para lograr una terapia de tinnitus local exitosa.
Expresiones de gratitudLos autores agradecen a Jérôme Ruel, Matthieu Guitton, Rémy Pujol, Marc
Lenoir y Sabine Ladrech por el trabajo colaborativo en protocolos experimentales y a Cécile Puel,
Frédéric Venail y Alain Uziel por la investigación en humanos. El trabajo ha sido apoyado por Inserm y
Association Acouphènes Languedoc-Roussillon.
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Capítulo 5
Núcleo coclear dorsal: interacciones
somatosensoriales-auditivas en tinnitus
Susanne Dehmel, Seth D. Koehler y Susan E. Shore
1. Introducción
En individuos normales, pueden desarrollarse sensaciones auditivas fantasmas como el

tinnitus durante las contracciones de los músculos de la cabeza, el cuello y la mandíbula
(Levine et al.,2003). En más de dos tercios de las personas con tinnitus crónico, las
manipulaciones activas y pasivas de estas regiones, como apretar la mandíbula o tensar los
músculos del cuello, pueden alterar el volumen, el tono y la ubicación del tinnitus (Pinchoff et
al.,1998; Levine,1999), y el tinnitus puede ocurrir después de insultos somatosensoriales
(Rubinstein et al.,1990). Estas observaciones llevaron a la definición de un síndrome de
"tinnitus somático" (Levine et al., 2003) en el que se planteó la hipótesis de que la causa
subyacente era un desequilibrio de la integración somatosensorial-auditiva bimodal (Levine,
1999; orilla et al.,2007). Después del tinnitus inducido por ruido, el tinnitus somático es el
segundo tipo más común de tinnitus (Eggermont,2005).
S. Dehmel
Instituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamentos de Otorrinolaringología, Universidad de
Michigan, 1150 W. Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109
correo electrónico: dehmels@umich.edu
SD Koehler
Instituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamentos de Otorrinolaringología e Ingeniería Biomédica,
Universidad de Michigan, 1150 W. Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109, EE. UU. Correo electrónico:
skoehler@umich.edu
Costa SE (-)
Instituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamentos de Otorrinolaringología y
Fisiología Molecular e Integrativa, Universidad de Michigan, 1150 W. Medical Center Drive,
Ann Arbor, MI 48109, EE. UU.
correo electrónico: sushore@umich.edu

98 S. Dehmel et al.
2 Correlatos de tinnitus en el núcleo coclear
Se ha realizado un trabajo significativo en gatos y roedores para identificar marcadores

fisiológicos, moleculares y anatómicos de tinnitus en el núcleo coclear (CN). Los correlatos de
tinnitus se han identificado como cambios que siguen a los tipos de daño auditivo que se sabe
que inducen tinnitus en humanos, como los causados por la administración de fármacos
ototóxicos, la exposición a ruidos de banda estrecha o impulsivos o las agresiones somáticas.
Debido a que la incidencia del tinnitus después del daño auditivo es muy variable, se han
utilizado medidas conductuales de la presencia y la naturaleza del tinnitus inducido por el
daño para confirmar que estos cambios son de hecho correlatos del tinnitus y no solo el
resultado del daño auditivo (Jastreboff et al. .,1988; Brozoski et al.,2002; Turner et al.,2006).
2.1 Correlatos fisiológicos del tinnitus en el CN
2.1.1 Hiperactividad espontánea restringida tonotópicamente

después de un daño auditivo
El daño coclear, que se sabe que produce tinnitus, induce un aumento de las tasas de disparo
espontáneo (SFR) en las neuronas del CN dorsal y ventral (DCN; VCN) (Kaltenbach & McCaslin,
1996; Bledsoe et al.,2009). La exposición al ruido y al cisplatino, pero no al salicilato, induce
hiperactividad en el DCN (Kaltenbach et al.,2002, 2004; Wei et al., 2010). El aumento de SFR en
el DCN se observa principalmente en las células fusiformes (Fig.1A y B), las principales
neuronas de salida de la DCN (Brozoski et al.,2002; orilla et al., 2008; Finlayson y Kaltenbach,
2009), pero también se puede encontrar en las interneuronas inhibitorias, células de rueda de
carro (ver Sección5.2.1.2). La SFR elevada que sigue al daño auditivo generalmente se limita a
una región restringida del eje tonotópico relacionado con la región del daño coclear (Fig.5.1C)
y es máxima en frecuencias por encima de la frecuencia traumatizante (Kaltenbach & Godfrey,
2008). Esto es paralelo a los resultados de estudios psicofísicos en humanos en los que la
frecuencia del tinnitus se correlaciona con la frecuencia límite del audiograma, la frecuencia
con la pérdida auditiva más severa o el rango de frecuencia de la pérdida auditiva (Eggermont
& Roberts,2004; Schaette y Kempter,2009; Moore et al., 2010). Un estudio informó tinnitus a
una frecuencia por debajo de la frecuencia de exposición. El tinnitus estuvo acompañado de
tasas elevadas de evocación de sonido en respuesta a la frecuencia del tinnitus y los tonos de
mejor frecuencia (Brozoski et al., 2002). El SFR aumentado que se muestra en la figura5.1tiene
un pico a lo largo del eje tonotópico de la DCN en animales expuestos al tono con evidencia de
tinnitus (Kaltenbach et al.,2004). El perfil de aumento de SFR también es más amplio que el
perfil de la respuesta al sonido, consistente con una banda estrecha o ancha, en lugar de una
percepción de tinnitus de tono puro.
Los SFR elevados se desarrollan a diferentes velocidades dependiendo de la estructura
auditiva (por ejemplo, más rápidamente en VCN que en DCN) (Kaltenbach & Afman,2000;
Bledsoe et al.,2009) y puede reflejar mecanismos que cambian con el tiempo porque las
elevaciones en DCN SFR sobreviven a la ablación coclear (Zacharek et al.,2002) pero aquellos
en colículo inferior (IC) no (Mulders & Robertson,2009).
5 Interacciones somatosensoriales-auditivas en tinnitus 99
Figura 5.1Las SFR de unidades múltiples están elevadas en animales expuestos al tono en la capa de células
fusiformes en puntos del eje tonotópico por encima del tono de exposición. (A) Sección transversal que muestra la
capa de células fusiformes DCN. fcl, capa de células fusiformes; ml, capa molecular; dl, capa profunda. (B) Perfil de
actividad de los animales de control y expuestos a lo largo de una penetración vertical a través de la DCN; el sonido de
exposición fue un tono de 10 kHz, un nivel de presión de sonido (SPL) de 115 dB durante 4 horas. SFR se midió 5-6
días después de la exposición. (C) Las SFR de animales expuestos al ruido (círculos abiertos) y animales de control
(cuadrados) se comparan con tasas impulsadas por estímulos (nivel de sensación de 10 kHz, 20 dB) para animales de
control (círculos rellenos). La línea discontinua y la flecha marcan el lugar geométrico tonotópico de la frecuencia del
tono de exposición. (A,B: De Finlayson y Kaltenbach,2009.) (C: De Kaltenbach y Godfrey,2008.)
2.1.2 Aumento de la actividad de ruptura
Después de la exposición al ruido, aumenta el disparo en ráfaga (Fig.5.2) se ha identificado en DCN que
podría representar alrededor del 50% de los aumentos de SFR observados en esta estructura (Finlayson &
Kaltenbach,2009). Aunque esto sugiere un aumento de SFR en las células de rueda de carro, que disparan
picos complejos en condiciones normales, no está claro si el aumento de la explosión corresponde a una
mayor actividad de la célula de rueda de carro o un aumento de la descarga de explosión en las células
fusiformes.
100 S. Dehmel et al.
Figura 5.2La exposición al ruido induce una mayor actividad de explosión en la DCN. Trenes de púas de animales
expuestos muestran estallidos en forma de coplas (pares de púas,A) o en series (3–5 o hasta 10 picos por serie (B). Los
pareados y las corridas están marcados con barras horizontales sobre el trazo. Barras de escala horizontales = 10 ms;
barra de escala vertical = 50metroV (A,B). La tasa de coplas (C) y ejecutar ocurrencias (D) se incrementó en los
animales expuestos en comparación con los animales de control. (De Finlayson y Kaltenbach,2009.)
2.1.3 Sincronía neuronal aumentada
De los tres tipos de actividad neuronal propuestos como correlatos de tinnitus (SFR aumentado,
sincronía neuronal y actividad de explosión), los cambios en la sincronía neuronal en las vías
auditivas (Seki & Eggermont,2003) se corresponden más estrechamente con el perfil de frecuencia de
la pérdida auditiva y el tinnitus (Norena et al.,2002; Roberts et al.,2008). El aumento de la sincronía
neuronal en las regiones de pérdida auditiva en la corteza auditiva y el IC se corresponde bien
con el espectro de tinnitus (Bauer et al.,2008). También se ha demostrado una sincronía

elevada en DCN in vitro después de la exposición a ruido de banda estrecha (O'Donahue et al.,
2010). Debido a que la sincronía se puede transmitir con alta fidelidad de un centro cerebral a
otro (Masuda & Kori,2007; Takahashi et al.,2009), el aumento de la sincronía que se muestra
en IC y la corteza podría iniciarse en el DCN. Los SFR elevados pueden desempeñar un papel
crucial al proporcionar un sustrato para una mayor actividad sincrónica, pero la sincronía
puede ser el correlato neural del tinnitus en la DCN que es más probable que afecte los
objetivos postsinápticos y reclute IC y neuronas corticales en una percepción de tinnitus.
2.2 Correlatos anatómicos y moleculares

del tinnitus en la DCN
El aumento de SFR en las células fusiformes DCN probablemente refleje un cambio en el equilibrio de
excitación e inhibición como resultado de una neurotransmisión inhibidora disminuida o excitatoria
mejorada (consulte la Sección5.3sobre la influencia somatosensorial) después de la desaferenciación
del nervio auditivo (Wang et al.,2009; Zeng et al.,2009; Dong et al.,2011). Deterioro de la
neurotransmisión inhibitoria glicinérgica después de la exposición al ruido (Wang et al.,2009) podría
desenmascarar áreas de aumento de SFR. Receptor de glicina (GlyR)aSe han demostrado
1
disminuciones en DCN en ratas con evidencia conductual de tinnitus, mientras que la proteína de
anclaje, gefirina, aumentó, lo que sugiere cambios en el tráfico de receptores intracelulares algunos
meses después del sonido traumático. En consonancia con la disminuciónalos niveles de proteína
1
de
la subunidad, los estudios de unión de estricnina muestran disminuciones relacionadas con el
tinnitus en el número de sitios de unión de GlyR (Fig.5.3). El daño auditivo asociado con el tinnitus
también induce cambios en la transmisión serotoninérgica, endocannabinoide y de óxido nítrico. Las
neuronas serotoninérgicas en el núcleo del rafe dorsal que se proyectan al CN son más activas
después de la inducción de tinnitus por salicilato (Thompson & Thompson,2001; caperton y
thompson,2011). En los modelos de tinnitus con salicilato de VCN, los receptores endocannabinoides
están regulados a la baja (Zheng et al.,2007) mientras que la óxido nítrico sintasa está regulada al
alza (Zheng et al.,2006). No hay cambios en ninguno de estos sistemas de receptores en el DCN en
modelos de salicilato, pero no se sabe cómo estos sistemas de neurotransmisores se ven afectados
en un modelo de tinnitus de exposición al ruido.
2.3 Rol teórico de la DCN en Tinnitus
La presencia de hiperactividad restringida tonotópicamente, actividad explosiva y sincronía neuronal

elevada en este núcleo temprano del tronco encefálico indica que la DCN podría transmitir patrones
neuronales ya formados que representan tinnitus a núcleos auditivos superiores como IC y corteza
auditiva. Se han propuesto varios mecanismos por los cuales la DCN desarrolla correlatos de tinnitus
después de la desaferenciación. Una posibilidad es la plasticidad homeostática que resulta después
de la pérdida de células ciliadas internas o externas (Schaette & Kempter, 2009) y aumenta la
excitabilidad de las neuronas desaferentadas. Como se describe en la Sección 5.2.2, una reducción en
la neurotransmisión glicinérgica podría conducir a un desenmascaramiento de
Figura 5.3Cambios plásticos en las sinapsis glicinérgicas sobre células fusiformes en DCN después de la exposición al
sonido. La glicina liberada de los terminales presinápticos actúa sobre los GlyR heteroméricos postsinápticos y
homoméricos extrasinápticos en condiciones normales (izquierda). La gefirina es una proteína de anclaje que
interactúa directamente con el gran bucle intracelular de las subunidades GlyR. Después de la sobreexposición al
sonido y la consiguiente desaferenciación auditiva periférica, hay menos liberación de glicina desde los terminales
presinápticos a las células fusiformes en DCN (derecha). Como respuesta compensatoria, el GlyR de la membrana
postsináptica disminuye o cambia la composición del receptor, o ambos. La gefirina también puede servir como
adaptador de transporte retrógrado intracelular que une los GlyR con el complejo motor de dineína dependiente de
microtúbulos para eliminar los GlyR funcionales anormales de la membrana postsináptica. (De Wang et al.,2009.)
actividad excitatoria. Las explicaciones alternativas o complementarias implican la regulación

al alza de entradas excitatorias y alteraciones en sus receptores. La inervación
somatosensorial del NC y su regulación ascendente después del daño coclear es un ejemplo
de este tipo de neuroplasticidad, como se analiza en la Sección5.3.
3 Papel de la Inervación Somatosensorial del NC

en la Generación y Modulación del Tinnitus
La conexión funcional entre los sistemas somatosensorial y auditivo se ejemplifica en las

observaciones de que los pacientes con tinnitus pueden modificar su tinnitus con maniobras
somáticas y que el tinnitus puede ser producido por insultos somatosensoriales. Sin embargo,
esta conexión también es evidente en sujetos sin tinnitus en quienes la entrada propioceptiva
y táctil puede influir en la lateralización de la fuente de sonido y el habla.
y la percepción del nivel de sonido (Lewald et al.,1999; Schurmann et al.,2004; Ito et al., 2009).
Además, se han observado respuestas a la protrusión de la mandíbula a lo largo de la vía
auditiva en un estudio de resonancia magnética funcional (fMRI) (Lanting et al.,2010). Las
interacciones bimodales entre los sistemas somatosensorial y auditivo ocurren como
resultado de sus extensas conexiones anatómicas en todos los niveles de la vía auditiva
(Dehmel et al.,2008). Al principio, la inervación del NC por los ganglios somatosensoriales y los
núcleos del tronco encefálico (ver Sección5.3.1) que transmiten somatosensación desde la
cabeza y el cuello, así como respuestas multisensoriales registradas desde las neuronas DCN
(consulte la Sección5.3.2), son consistentes con las entradas somatosensoriales a la DCN que
desempeñan un papel en la patología del tinnitus.
3.1 Inervación somatosensorial del NC
3.1.1 Inervación somatosensorial desde el ganglio de la raíz dorsal y el

ganglio del trigémino hasta el CN
El ganglio de la raíz dorsal (GRD) del nervio raquídeo a nivel de C2/7/8 y el ganglio del
trigémino (TG) contienen las neuronas somatosensoriales primarias que se proyectan al NC
(Pfaller & Arvidsson,1988; orilla et al.,2000; Zhan et al.,2006). El GRD es el origen de la vía
espinotalámica y del sistema lemniscal medial-columna dorsal. La primera vía media la
picazón, el tacto tosco, la temperatura y el dolor; y el último lleva información propioceptiva y
del tacto fino a los núcleos de la columna dorsal, el núcleo cuneatus y el núcleo gracilis, que
reciben información de la cabeza (pabellón auricular), el cuello, los hombros,superiortronco y
extremidades, y desde elmás bajotronco y extremidades respectivamente. Las neuronas DRG
terminan en las dendritas primarias de las células en cepillo unipolares y las dendritas distales
de las células granulares ubicadas predominantemente en la esquina subpeduncular (entre el
VCN anterior y el pedúnculo cerebeloso inferior) y la lámina del dominio de células granulares
(GCD), que incluye la región de la cubierta y la capa de células fusiformes de la DCN (Pfaller &
Arvidsson,1988; zhou y orilla,2004; Zhan et al.,2006).
Las neuronas TG que se proyectan al CN inervan el tracto vocal/estructuras intraorales como los
músculos de la lengua, la mandíbula y la articulación temporomandibular y se proyectan al complejo
sensorial trigémino del tronco del encéfalo, que contiene el núcleo espinal del trigémino (Sp5)
(Romfh et al.,1979; Nazruddin et al., 1989; Takemura et al.,1991). Las proyecciones de TG al NC
consisten en fibras delgadas yde pasobotones que terminan principalmente en las células granulares
del NC, pero también en células grandes en las regiones magnocelulares del VCN (Shore et al.,2000).
3.1.2 Inervación somatosensorial de los núcleos Sp5 y de la columna dorsal
Sp5 y los núcleos de la columna dorsal contienen las neuronas secundarias de las vías
somatosensoriales que se proyectan al NC. La distribución de las neuronas que proyectan CN
en Sp5 en la Figura5.4A–Csugiere que llevan principalmente información no nociceptiva
Figura 5.4Las partes caudal e intermedia de Sp5 inervan el dominio de células granulares ipsilaterales, la
DCN profunda y la VCN magnocelular. (A) El área sombreada representa el sitio de inyección de fluorogold. (
B,C) Cada punto representa una neurona marcada retrógradamente después de la inyección de fluorogold
en el CN en un animal. Los dibujos están hechos de secciones transversales en serie de rostral (A) a caudal (
C). (D) La foto y el dibujo del marcador anterógrado (aminas dextrán biotiniladas) en el sitio de inyección en
el Sp5 se muestran en la parte inferior derecha. Cada punto representa un terminal etiquetado, que se
concentra principalmente en GCD y DCN profunda. Barras de escala = 0,5 mm. AVCN, núcleo coclear
anteroventral; Cu, núcleo cuneiforme; NCD, núcleo coclear dorsal; Gr, grácil núcleo; icp, pedúnculo
cerebeloso inferior; IO, oliva inferior; LRN, núcleo reticular lateral; Pt, tracto piramidal; PVCN: núcleo coclear
posteroventral; Sp5, núcleo espinal del trigémino; sp5, tracto espinal del trigémino; Sp5C, pars caudalis de
Sp5; Sp5I, pars interpolaris de Sp5; XII, núcleo hipogloso. (C.A: De Zhou y Shore, 2004;D: De Haenggeli et al.,
2005.)
(Zhou y orilla,2004; orilla y zhou,2006). Las terminaciones terminales Sp5 están dispersas por
todo el NC (Fig.5.4D), haciendo contactos sinápticos con células granulares o células
principales grandes (Wolff & Kunzle,1997; Haenggeli et al.,2005). Las neuronas de proyección
de la columna dorsal de los núcleos cuneiforme y grácil terminan como fibras musgosas.
Figura 5.5Terminaciones de fibras nerviosas auditivas compatibles con VGLUT1 y terminaciones del núcleo espinal del
trigémino principalmente compatibles con VGLUT2. (A) Aproximadamente el 50 % de los MF y el 12 % de los botones
Sp5 pequeños están etiquetados con VGLUT2. Muy pocas MF Sp5 coetiquetadas con VGLUT1 (emparejadast-prueba,
pags0,05). (B) Por el contrario, muchas ANF etiquetadas (79,5 % de terminales tipo bulbo terminal y 43,0 % de
terminales de botón) se colocalizaron con VGLUT1 en la VCNm y en la DCN3 (26,0 %). Ni los terminales tipo bulbo
terminal ANF ni los botones pequeños se colocalizaron con VGLUT2. Las barras representan la media y SEM. M, fibras
de musgo; B, botones; T, total (M y B); E, terminales tipo bulbo terminal; GCD, dominio de células granulares; VCNm,
VCN magnocelular; DCN3, DCN profunda. (De Zhou et al.,2007.)
y pequeños botones principalmente en células granulares en el GCD (Itoh et al.,1987;

Weinberg y Rustioni,1987; wright y ryugo,1996).
Los transportadores de glutamato vesicular (VGLUT) se han utilizado como marcadores
para las proyecciones glutamatérgicas y los dos subtipos VGLUT1 y VGLUT2 muestran
diferentes distribuciones en el NC (Kaneko et al.,2002). VGLUT1 se expresa principalmente en
las regiones magnocelulares de VCN, la capa profunda de DCN y la capa molecular de DCN,
mientras que el marcado más intenso de VGLUT2 se encuentra en GCD. Fibras del nervio
auditivo (fig.5.5A) exclusivamente colabel con VGLUT1 (Zhou et al., 2007; Zeng et al.,2009); en
contraste, las entradas somatosensoriales (Fig.5.5B) del núcleo cuneiforme y Sp5 colabel
principalmente con VGLUT2 (Zeng et al.,2011). Esto eleva la
Figura 5.6El número de terminales positivos para VGlut2 aumenta en el CN después del ensordecimiento
unilateral con inyecciones de kanamicina. Se muestra la proporción de inmunorreactividad de VGLUT entre
animales sordos y normales. Una relación superior a 1 indica un aumento en la densidad de puntos después
del ensordecimiento, una relación inferior a 1 indica una disminución. En 1 y 2 semanas después de la
sordera, VGLUT1 se reduce en VCNm (AVCN y PVCN) y DCN3, lo que refleja la gran reducción de las
terminales nerviosas VIII. Por el contrario, VGLUT2 se eleva por encima de lo normal en DCN1, DCN2 y la
región de Shell 1 semana después de la sordera y se eleva en todas las regiones a las 2 semanas. DCN 1, 2, 3,
capas moleculares, fusiformes y profundas de DCN; concha, región de concha; DCN, AVCN y PVCN, núcleo
coclear dorsal, anteroventral y posteroventral. (De Zeng et al.,2009.)
posibilidad de diferencias funcionales en los roles de VGLUT1 versus VGLUT2 en la excitación

sináptica (Gras et al.,2002; Varoquí et al.,2002; Fremeau et al.,2004). Los modelos animales muestran
correlaciones entre los cambios en la expresión de VGLUT2 con trastornos caracterizados por
hiperexcitabilidad como el dolor neuropático y la epilepsia (Wallen-Mackenzie et al.,2010).
Paralelamente a esos hallazgos, VGLUT2 también podría desempeñar un papel en el desarrollo de
tinnitus después del ensordecimiento: los cambios plásticos después del ensordecimiento unilateral
conducen a un número significativamente mayor de puntos puncta positivos para VGLUT2 en
regiones del CN que reciben entradas somatosensoriales, lo que sugiere que el aumento de las
entradas no auditivas glutamatérgicas podría subyacen a la hiperexcitabilidad que resulta en tinnitus
(Fig.5.6).
La presencia de entradas de fibra musgosa de Sp5 y núcleo cuneiforme en el CN GCD
sugiere que estas conexiones inducen plasticidad sináptica. La evidencia de esto proviene de
las fibras musgosas del cerebelo, que ajustan la fuerza sináptica al modular la liberación de
neurotransmisores (Sola et al.,2004). También se ha demostrado la plasticidad a corto y largo
plazo de las sinapsis de fibras musgosas en el hipocampo (McBain,2008; Chen et al.,2010). Las
entradas de fibras musgosas somatosensoriales ajustables al GCD CN podrían interactuar con
un mayor número de fibras musgosas somatosensoriales para modular la actividad de salida
CN y contribuir a los cambios neuroplásticos después de la desaferenciación auditiva, lo que
puede provocar tinnitus.
3.2 Integración somatosensorial-auditiva en la DCN
3.2.1 Efectos de la estimulación de la columna dorsal y del trigémino en las respuestas DCN
espontáneas y evocadas por sonido
La estimulación eléctrica de los núcleos somatosensoriales medulares (MSN, núcleos de la columna dorsal y
Sp5 combinados) inhibe principalmente la actividad espontánea en las células fusiformes y gigantes DCN
(Young et al.,1995; Davis et al.,1996). La influencia de la estimulación de la columna dorsal en las respuestas
evocadas por sonido de las neuronas chopper DCN fue investigada por primera vez por Saade et al. (1989),
quienes mostraron una interacción bimodal facilitadora o supresora dependiendo del retraso entre los
estímulos auditivos y somatosensoriales. La estimulación de la columna dorsal afectó las características
temporales tempranas de las respuestas evocadas por sonido de la mayoría de las células principales de
DCN al aumentar la latencia de las respuestas tónicas y de pausa, convirtiendo estas últimas en respuestas
acumulativas (Fig.5.7 A y B). Se observaron cambios en la frecuencia para el resto de la respuesta en el 30 %
de las unidades, lo que en su mayoría resultó en una mejora de la frecuencia (Fig.5.7C). La mitad de las
celdas de rueda de carro registradas también mostraron disminuciones de velocidad. Por el contrario, solo
unas pocas celdas verticales mostraron ligeras disminuciones en la tasa (Kanold et al.,2011).
Estimular eléctricamente las respuestas evocadas de TG en el 29% de las células fusiformes DCN
(Shore,2005). En contraste con el efecto principalmente supresor de la estimulación de la columna
dorsal, un número similar de unidades fueron excitadas (es decir, mostraron respuestas puramente
excitatorias o respuestas excitatorias seguidas de inhibición) e inhibidas (Fig.5.8). En contraste con la
estimulación de las neuronas primarias en el TG, la estimulación de Sp5 ejerció un efecto
predominantemente excitatorio en las SFR de las neuronas de pausa, acumulación y chopper (52 %
de respuestas excitatorias frente a 17 % de respuestas inhibidoras o excitatorias-inhibitorias; Koehler
et al. ,2011).
La estimulación sonora previa con estimulación eléctrica del TG dio como resultado una
supresión bimodal en la mayoría de las unidades (60 % de supresión frente a 18 % de realce,
fig.5.9). En contraste con el predominio de la supresión bimodal durante la estimulación con
TG, los efectos de la estimulación con Sp5 durante la integración bimodal fueron igualmente
supresores (41 %) y potenciadores (38 %), aunque el efecto de la estimulación con Sp5 sola fue
predominantemente excitatorio (Koehler et al.,2011). Sin embargo, estos patrones se
segregaron de acuerdo con su tipo de respuesta evocada por sonido; las unidades de corte
mostraron solo una mejora bimodal, mientras que las unidades de acumulación mostraron
solo una supresión bimodal. La estimulación Sp5 también puede alterar lamomentode las
respuestas evocadas por el sonido, aumentando o disminuyendo la regularidad de los
disparos y la latencia de la respuesta auditiva, que se manifiesta como un cambio en la
cantidad de cortes y la consistencia del primer intervalo entre picos (Fig.5.10). La evidencia
descrita aquí, que las neuronas en los núcleos espinales del trigémino y la columna dorsal
pueden cambiar las respuestas neuronales al sonido en la DCN, sugiere que las entradas
somatosensoriales a DCN pueden modular o generar mayores SFR después del daño auditivo
que son correlatos neuronales del tinnitus.
Figura 5.7La estimulación eléctrica de la columna dorsal aumenta la latencia de las respuestas acústicas y aumenta o
suprime la velocidad de descarga de los componentes de respuesta posteriores. Los PSTH para la respuesta acústica
(negro) se comparan con la respuesta acústica precedida por una descarga eléctrica en la columna dorsal (rojo). Dt
representa el intervalo de tiempo. La duración del estímulo acústico está marcada por la barra horizontal negra. La
tasa espontánea está etiquetada como una línea discontinua. Con la estimulación de la columna dorsal, el primer pico
se retrasa en la respuesta tónica (A) y el pausador se convierte en una respuesta de acumulación (B). (C) Ejemplos de
unidades en las que la frecuencia durante el resto de la respuesta está influenciada por la estimulación de la columna
dorsal. En la mayoría de las unidades, esta influencia se vio como una mejora de la tasa (los dos ejemplos principales);
en otros se observó una supresión. Las diferencias de frecuencia (con descarga menos sin descarga) se trazan como
trazos verdes, las líneas horizontales muestran la media ±1 SD de la frecuencia espontánea. Hay cambios de tasa
significativos cuando las diferencias de tasa están fuera del área de ± 1SD. (De Kanold et al.,2011.)
3.2.2 Papel de la integración somatosensorial-auditiva

en la DCN en tinnitus
En especies con pabellón auricular móvil, las entradas de la columna dorsal que codifican los movimientos del
pabellón auricular pueden usarse para cancelar los cambios espectrales debidos a los movimientos del pabellón
auricular, a fin de distinguir los cambios espectrales debidos a los movimientos de la fuente de sonido para el sonido.
Figura 5.8Las células fusiformes en el núcleo coclear dorsal muestran respuestas inhibitorias (In), excitatorias (E) y
excitatorias-inhibitorias mixtas (E ⁄ In) a la estimulación del ganglio del trigémino. La flecha indica el tiempo de
estimulación del ganglio del trigémino con 80metroA. Los PSTH se promedian para 200 presentaciones, ancho de
intervalo, 1 ms. (A) La respuesta inhibitoria tiene una latencia de 20 ms y dura aproximadamente 70 ms. (B) La latencia
de la respuesta excitatoria es de aproximadamente 15 ms y tiene una duración de alrededor de 25 ms. (C) Ejemplo de
una respuesta de tipo E ⁄ In, en la que la excitación es seguida por una inhibición que dura aproximadamente 20 ms.
(Desde la orilla,2005.)
localización en el plano vertical (mayo,2000; Oertel & Young,2004). En los seres humanos, la
lateralización de la fuente de sonido puede verse alterada por la entrada somatosensorial de la
columna dorsal durante la estimulación de los músculos del cuello (Lewald et al.,1999). Esto podría
explicar los casos en los que la ubicación del tinnitus cambia con maniobras somáticas.
Figura 5.9La estimulación del trigémino suprime de manera diferencial las respuestas al ruido de banda ancha (BBN)
según el intervalo temporal (dt) entre los dos estímulos bimodales. Histogramas de tiempo postestímulo de las
respuestas de una sola unidad a la estimulación trigeminal y acústica combinadas (80metroA+ 30 dB SPL BBN) se
muestran. (A) BBN solo. (B) La estimulación del trigémino precede a la BBN en 60 ms. (C) La estimulación del
trigémino precede a la BBN en 20 ms. La supresión es mayor en valores pequeños de dt. La flecha muestra el inicio de
la estimulación del trigémino; la barra debajo de PSTH muestra el inicio y la duración de BBN. Ancho del contenedor,
1,0 ms. (Desde la orilla,2005.)
Figura 5.10La estimulación del núcleo trigémino espinal (Sp5) cambia la velocidad de disparo y la
regularidad en las células fusiformes del núcleo coclear dorsal (DCN). La velocidad de disparo se suprime y la
regularidad de la respuesta acústica disminuye cuando el sonido está precedido por la estimulación Sp5. (A,
A1, yA2) Se muestran respuestas idénticas de una unidad chopper a los tonos BF antes de la estimulación
bimodal. (A3) Respuesta bimodal que muestra integración supresora. (A4yA5) Respuestas acústicas
parcialmente recuperadas a los 5 y 10 minutos después de la recolección de respuestas bimodales. (B)
Gráfico de trama y PSTH de una respuesta de unidad chopper a tonos BF (arriba, igual queA2) y tonos BF
precedidos por estimulación Sp5 (abajo, igual que A3). (C) Gráfico de trama y PSTH de una respuesta de
unidad de pausa a tonos BF (arriba) y tonos BF precedidos por estimulación Sp5 (abajo). (D) Gráfica de trama
y PSTH de la respuesta de una unidad chopper a tonos BF (arriba) y tonos BF precedidos por estimulación
Sp5 (abajo). Cada PSTH se compone de 200 ensayos. En cada gráfico de trama, cada punto representa un
pico y cada fila representa una prueba de estímulo único. La fila inferior es la primera prueba. Las barras
grises continuas indican la duración del estímulo acústico. Las barras grises con bordes negros indican la
duración de la estimulación eléctrica de Sp5. El valor promedio del coeficiente de variación transitorio (tCV)
se indica arriba de cada respuesta en (B), (C), y (D). (De Koehler et al.,2011.)
(Levine,1999). Otra función propuesta de las entradas somatosensoriales es enfatizar los sonidos
novedosos al filtrar los sonidos autogenerados, como las vocalizaciones y la respiración, de las
señales auditivas externas (Bell et al.,1997). Los efectos supresores bimodales de las entradas de la
columna dorsal, Sp5 y TG a CN, podrían cumplir esta función. Los cambios de frecuencia durante la
estimulación bimodal somatosensorial-auditiva podrían explicar
por qué las maniobras somatosensoriales de las regiones de la cara/cabeza/cuello pueden

provocar tinnitus o modular el volumen percibido de un tinnitus existente en humanos
(Pinchoff et al., 1998; Sánchez et al.,2002; Levin et al.,2003). Alteraciones en la estructura
temporal fina de las respuestas evocadas por sonido por estimulación Sp5 (Koehler et al.,2011)
puede explicar por qué los pacientes pueden alterar el tono y la calidad de su tinnitus además
de su volumen. Sin embargo, tanto para la columna dorsal como para las vías del trigémino
(Shore, 2005; Kanold et al.,2011), la fuerza y el signo de la integración bimodal dependen del
momento del estímulo para ambas modalidades, que variaría según el contexto en un
entorno natural.
3.2.3 Plasticidad de las respuestas somatosensoriales y bimodales después del

daño por ruido y su papel en la patogenia del tinnitus
Las neuronas multisensoriales tienen la propensión a recibir compensación transmodal después de

la privación sensorial (Allman et al.,2009). Un fortalecimiento del impulso excitador somatosensorial
hacia las células principales y las interneuronas inhibidoras en la DCN podría resultar del aumento de
terminales VGLUT2 positivos en las regiones que reciben información somatosensorial después del
daño coclear, en contraste con, y quizás como consecuencia de la disminución de VGLUT1-.
terminales nerviosas auditivas positivas (fig.5.6). Por lo tanto, no sorprende que las neuronas DCN
sean más sensibles a la estimulación del trigémino en cobayos dañados por ruido. Los conejillos de
indias con pérdida auditiva inducida por ruido demostraron umbrales significativamente más bajos,
latencias y duraciones más cortas y mayores amplitudes de respuesta a la estimulación TG que los
animales normales. Además, el número de unidades que exhibían integración bimodal, así como el
grado de integración, mejoró después del daño por ruido (Shore et al.,2008). Junto con una mayor
proporción de respuestas unimodales inhibidoras, la integración bimodal fue principalmente
supresora en los animales dañados por ruido, lo que sugiere que las proyecciones del TG al CN
aumentan o se redistribuyen para favorecer las interneuronas inhibidoras, o ambas, después de la
pérdida auditiva (Shore et al., 2008). Para Sp5, esta redistribución parece favorecer a las neuronas
excitadoras porque bimodalmejorapredomina después del daño por ruido (Dehmel et al.,2012).
La idea de que un equilibrio alterado entre el nervio auditivo y las entradas somatosensoriales
podría provocar tinnitus se ejemplifica con el hallazgo de que el aumento de SFR después de la
exposición al ruido se limita a aquellas células fusiformes DCN que muestran unexcitatorio respuesta
a la estimulación del trigémino (fig.5.11A y B). Esto sugiere que el tinnitus
Figura 5.11((continuación) Las unidades que fueron inhibidas por la estimulación del trigémino y las unidades que no
respondieron a la estimulación del trigémino no mostraron un aumento de la SFR después del daño por ruido. (De Shore et al.,
2008.) (C) Las respuestas de resonancia magnética funcional (†) al sonido y la estimulación somatosensorial se observan a lo
largo de la vía auditiva. Las respuestas a la estimulación somatosensorial aumentan en sujetos con tinnitus en el CN (derecha) y
el IC (izquierda) (*). Las respuestas de la región de interés (porcentaje de cambio de la señal desde la línea de base) se muestran
para la respuesta al sonido, la protrusión de la mandíbula y ambas condiciones en sujetos de control (diagramas de caja blanca)
y sujetos con tinnitus (diagramas de caja gris). La integración multisensorial (int) se define como la diferencia entre la condición
multisensorial y la suma de la condición unisensorial. Los diagramas de caja muestran la observación más pequeña, los
percentiles 25, 50 y 75, y la observación más grande. IC, colículo inferior; CN, núcleo coclear. (A,B: De Shore et al.,2008.). (C: De
Lanting et al.,2010.)
Figura 5.11(A) Tasas medias de disparo espontáneo (SFR) para unidades individuales del núcleo coclear dorsal 1 y 2 semanas
después de la exposición al ruido a 120 dB SPL. SFR es significativamente mayor 1 semana después de la exposición
(comparación ajustada por Bonferroni; *pags<0,05). (B) La distribución de las SFR por respuestas a la estimulación del trigémino
indica que solo las unidades que se activan mediante la estimulación del trigémino (aquellas que muestran respuestas
excitatorias y excitatorias/inhibitorias) mostraron mayores SFR después de la exposición al ruido.
puede ser generado por un grupo restringido de neuronas (Bauer et al.,2008; Finlayson y
Kaltenbach,2009). De acuerdo con las entradas somatosensoriales fortalecidas al CN
mostradas por Zeng et al. (2009) y Shore et al. (2008), los resultados de fMRI mostraron que
los movimientos de la mandíbula evocaron más actividad en los CN de los sujetos con tinnitus
que en los sujetos sin tinnitus (Fig.11C).
El aumento de SFR en las células fusiformes también puede deberse a cambios en la plasticidad sináptica en las
sinapsis de células fusiformes de fibras paralelas y sinapsis de células de rueda de carro de fibras paralelas (Fujino &
Oertel,2003; Tzounopoulos et al.,2004, 2007). La activación de la red de células granulares-células de rueda de carro
por tonos emparejados puede conducir a una reducción dependiente de la plasticidad en la respuesta a ese sonido en
un modelo de circuito DCN (Roberts et al.,2006) mientras que la estimulación del pabellón auricular puede conducir a
una reducción de DCN SFR durante minutos (Zhang & Guan,2008).
4 Resumen
El concepto de tinnitus somático se deriva de las observaciones de que el tinnitus puede provocarse o modificarse mediante
maniobras somáticas, y que el tinnitus puede desarrollarse de forma aguda después de agresiones somáticas en la cara, la
cabeza o el cuello. Una amplia evidencia morfológica y fisiológica sugiere que las interacciones somatosensoriales-auditivas en el
DCN juegan un papel importante en el tinnitus somático. El papel de las interacciones somatosensoriales-auditivas en el sistema
normal en la supresión de los sonidos autogenerados durante el procesamiento de las señales sonoras externas o la cancelación
de los movimientos corporales durante la localización de la fuente del sonido sigue siendo hipotético. Sin embargo, hay
evidencia acumulada de que los cambios plásticos desencadenados por insultos a las vías de entrada somatosensoriales o
auditivas a la DCN conducen a cambios compensatorios en el equilibrio de excitación e inhibición. Este desequilibrio se refleja en
la regulación positiva de las entradas glutamatérgicas de las vías somatosensoriales después del ensordecimiento, el aumento
de la sensibilidad de las neuronas DCN a los estímulos somatosensoriales y, como consecuencia, el aumento de SFR de un grupo
restringido de neuronas que son excitadas por esas entradas somatosensoriales. La regulación a la baja que acompaña a la
transmisión glicinérgica cambiaría aún más este equilibrio hacia la excitación. Esta mayor sensibilidad a las entradas
somatosensoriales se ha verificado en un estudio de imágenes con pacientes con tinnitus. La regulación a la baja que acompaña
a la transmisión glicinérgica cambiaría aún más este equilibrio hacia la excitación. Esta mayor sensibilidad a las entradas
somatosensoriales se ha verificado en un estudio de imágenes con pacientes con tinnitus. La regulación a la baja que acompaña
a la transmisión glicinérgica cambiaría aún más este equilibrio hacia la excitación. Esta mayor sensibilidad a las entradas
somatosensoriales se ha verificado en un estudio de imágenes con pacientes con tinnitus.
El aumento de SFR en el DCN se ha demostrado repetidamente en modelos animales después del

daño del sistema auditivo que causa tinnitus, lo que lleva a la noción de aumento de SFR como un
correlato neuronal de tinnitus. Sin embargo, la correspondencia en modelos animales y humanos
entre los espectros de tinnitus verificados conductualmente y los insultos auditivos con los sitios de
mayor SFR necesita más exploración. Estos detalles son importantes para desarrollar tratamientos de
tinnitus en modelos animales utilizando marcadores de eficacia del tratamiento basados fisiológica
y morfológicamente. Los correlatos de tinnitus de los cambios en las propiedades de activación
temporal, como la sincronía, se han estudiado menos ampliamente en la DCN, sin embargo, este
podría ser un correlato importante que desencadene efectivamente una mayor actividad de entrada
a etapas más altas de la vía auditiva. En este contexto, Los estudios que muestran que las entradas
somatosensoriales alteran el momento de las respuestas evocadas por sonido, así como las tasas de
activación de las neuronas DCN, son importantes. Cómo se altera la influencia somatosensorial en el
momento de los picos en animales con problemas conductuales
el tinnitus confirmado proporcionará información sobre la importancia de la sincronización de los picos de

DCN en el tinnitus. La influencia somatosensorial en la frecuencia y el tiempo de los picos que se muestra en
los experimentos con animales se refleja en la capacidad de los pacientes para modificar el tono y el
volumen de su tinnitus mediante maniobras somáticas.
Asumiendo que el tinnitus puede desarrollarse a partir de un desequilibrio del procesamiento
somatosensorial-auditivo, la segregación de ambas vías por sus transportadores VGLUT específicos
en el CN sería un punto de partida para el tratamiento del tinnitus (ver también Langguth et al.,
Capítulo 11). Esto requeriría el desarrollo de productos farmacéuticos específicos de subtipo para
cada VGLUT, que ha sido reconocido como una herramienta importante para el tratamiento de
diversos trastornos neurológicos, pero aún no está disponible. Otra pregunta pendiente se refiere al
papel de la plasticidad sináptica en el desarrollo del tinnitus y si esta plasticidad puede
contrarrestarse o incluso restablecerse utilizando estrategias de estimulación específicas para
reequilibrar la integración bimodal en el sistema auditivo. A menudo se pasa por alto la conexión
bidireccional de la DCN con la VCN y los aumentos más rápidos en VCN SFR después del daño
coclear. Esto destaca la VCN como una estructura potencialmente importante para ser explorada
como un sitio de patogénesis del tinnitus.
Expresiones de gratitudSe recibió apoyo financiero de NIH R01 DC004825 para SE Shore, Tinnitus
Research Consortium y T32 DC001 para SD Koehler. Los autores agradecen a Ben Yates por su
asistencia experta con las ilustraciones.
abreviaturas
DCN núcleo coclear dorsal

GRD ganglio de la raíz dorsal
IRMf dominio de células granulares de resonancia
MCD magnética funcional
CI colículo inferior
MSN índice de disparo espontáneo de los núcleos
SFR somatosensoriales medulares
SP5 Núcleo espinal del trigémino

Sp5 Tracto espinal del trigémino
TG Ganglio del trigémino
VCN transportador de glutamato vesicular
VGLUT del núcleo coclear ventral
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Capítulo 6
El colículo inferior: implicación en la
hiperactividad y el tinnitus
Donald Robertson y Wilhelmina Mulders
1. Introducción
Este capítulo aborda varios temas generales relacionados con el papel del colículo inferior (CI)
en el tinnitus:
1. ¿Cuáles son los cambios en la actividad neuronal en el IC que acompañan a los tratamientos que
se sabe que inducen tinnitus? (Sección6.2)
2. Cuando la causa precipitante es un traumatismo coclear, ¿cómo se relacionan los cambios en la
actividad neural en el CI con los cambios funcionales periféricos? (Sección6.3)
3. ¿Estos cambios se generan intrínsecamente en el CI o son impulsados por una actividad
anormal en otra parte de la vía auditiva? (Sección6.4)
4. ¿Cuál es la evidencia de que la actividad neuronal anormal en el IC es la causa de la
percepción del tinnitus? (Secciones6.2,6.3,6.4)
1.1 Resumen
La búsqueda de sustratos neurales del tinnitus implica la investigación de muchos niveles de

las vías auditivas. La gran mayoría de la información neuronal que emana de todos los centros
inferiores del tronco encefálico pasa a través del IC en ruta hacia el tálamo y la corteza.
D.Robertson (*)
El Laboratorio Auditivo, Disciplina de Fisiología, Facultad de Ciencias
Biomédicas, Biomoleculares y Químicas, Universidad de Australia Occidental,
35 Stirling Highway, Crawley, WA 6009, Australia
correo electrónico: don.robertson@uwa.edu.au
W Mulders
Laboratorio de Audición, Facultad de Anatomía,
Fisiología y Biología Humana, Universidad de Australia Occidental, 35
Stirling Highway, Crawley WA 6009, Australia
122 D. Robertson y W. Mulders
aunque existe evidencia de la existencia de una proyección directa desde el tronco encefálico
inferior al tálamo auditivo (Anderson et al.,2006).
Por lo tanto, es de gran interés saber si se producen cambios en el
funcionamiento del IC como resultado de los tratamientos que se sabe
que inducen tinnitus. La importancia de los estudios del IC para dilucidar
la naturaleza y la ubicación de los eventos neurales que generan tinnitus
quizás pueda ilustrarse con los siguientes ejemplos teóricos. Ha habido un
esfuerzo sustancial dedicado a caracterizar los cambios en la actividad
neuronal en el núcleo del tronco encefálico inferior, el núcleo coclear
dorsal (DCN) y en la corteza auditiva (AC) de nivel superior. Si no se
encontraran alteraciones comparables en el comportamiento neuronal en
el IC, en teoría, se cuestionaría la DCN como contribuyente al tinnitus y, en
cambio, implicaría a otras áreas, como la CA y el tálamo, como la principal
fuente de actividad anormal dando lugar a la percepción del tinnitus. Por
otra parte,
Las investigaciones de los cambios en el comportamiento neuronal en el IC se han realizado

utilizando registros electrofisiológicos clásicos en modelos animales y también mediante el uso de
tecnologías de imagen más recientes de resonancia magnética funcional (fMRI) y tomografía por
emisión de positrones (PET) en sujetos humanos y animales. . Los resultados de los estudios de
imagen de la actividad relacionada con el tinnitus son tratados con cierto detalle por Melcher (
Capítulo 8), y por lo tanto, el presente capítulo se centra principalmente en los resultados de los
experimentos neurofisiológicos en animales.
Por varias razones, el IC presenta una estructura bastante conveniente para los estudios
del comportamiento eléctrico de una sola neurona y para hacer comparaciones entre
animales normales y aquellos sometidos a tratamientos asociados con la inducción de
tinnitus. El CI puede abordarse con cirugía mínimamente invasiva en numerosas especies de
mamíferos y posee un gran núcleo central (CNIC) con una única organización tonotópica bien
definida. El registro de cantidades sustanciales de neuronas individuales en animales
individuales es bastante factible en el CI de pequeños mamíferos, lo que permite
investigaciones detalladas de la topografía de los cambios en la actividad neuronal y su
relación con las características del tinnitus percibido, así como con la tonotopía de los cambios
periféricos causados. por tratamientos inductores de tinnitus.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que ciertos aspectos de la fisiología de la CI plantean
complicaciones para la realización e interpretación de las investigaciones neurofisiológicas. A
pesar de la organización tonotópica relativamente simple en el CNIC, esta no es una
estructura uniforme, con variaciones regionales en la morfología neuronal, la arquitectura
dendrítica y los patrones de proyección de las estructuras subcoliculares (p. ej., Morest y
Oliver,1984). El significado funcional de estas variaciones no se comprende bien (para una
revisión, véase Oliver,2005). Además, existe una amplia gama de tipos neuronales basados
en las respuestas a la estimulación acústica y no existe un sistema universalmente aceptado
de clasificación de estos tipos de respuesta (p. ej., Davis et al.,1999; Ramachandran et al., 1999;
persecución y joven,2005), tal como existe para las neuronas del núcleo coclear (Rhode &
Smith,1986; Young et al.,1988; invierno y palmera,1990). Por lo tanto, las comparaciones entre
diferentes estudios de una sola neurona suelen ser difíciles. Además, el IC es
6 Hiperactividad, tinnitus y colículo inferior 123
una estructura pareada con entradas bilaterales y conexiones comisurales (Malmierca et al.,
2005). Aunque generalmente se considera que la entrada excitatoria predominante emana del
núcleo coclear contralateral, el impacto de las entradas ipsilaterales y los efectos de los
cambios en un IC sobre el otro no pueden ignorarse, especialmente cuando se interpretan los
efectos de un traumatismo coclear unilateral. Además, otras subdivisiones principales del IC,
en particular las cortezas externa y dorsal (ECIC y DCIC), forman parte de una vía auditiva
ascendente no central, cuyas neuronas difieren en sus respuestas auditivas en comparación
con el CNIC, incluida la posesión de características multimodales (principalmente
somatosensoriales como así como las respuestas auditivas; Syka et al.,2000). El DCIC en
particular también es el objetivo de una proyección corticofugal sustancial (Andersen et al.,
1980; Winer et al.,1998). Muchos de estos aspectos más complicados de la fisiología de la IC
pueden tener una influencia significativa en la generación de tinnitus, y se mencionan de
nuevo cuando corresponda en el resto de este capítulo.
También se han llevado a cabo investigaciones bioquímicas y de biología molecular en el
CI, centrándose en los cambios que podrían explicar el comportamiento eléctrico neuronal
anormal asociado con el tinnitus. Los detalles de tales investigaciones se encuentran en otras
partes de Knipper et al.,Capítulo 3) y el tratamiento de tales cuestiones en el presente capítulo
(Sección6.5) no es, por tanto, extensiva.
2 Cambios en la Actividad Neural
Se han empleado una variedad de modelos animales diferentes en los estudios del IC. Estos van
desde la administración sistémica de fármacos que se sabe que causan tinnitus (p. ej., salicilato y
quinina) hasta el daño coclear selectivo inducido por sonidos fuertes, fármacos ototóxicos o
traumatismo mecánico directo. En general, se puede afirmar que todos estos métodos dan como
resultado cambios en el nivel de actividad neuronal espontánea y en curso en el IC, aunque la
cuestión de si existen diferencias sutiles en la naturaleza de estos cambios dependiendo de los
mecanismos de inducción del tinnitus es no resuelto. Además de esta hiperactividad neuronal
espontánea, también se producen cambios en las respuestas evocadas por sonidos (p. ej., Sun et al.,
2009), pero estos presumiblemente se relacionan con el fenómeno conductual de la hiperacusia más
que con el tinnitus y, por lo tanto, no se analizan aquí.
Con respecto a los cambios en el comportamiento de disparo espontáneo de las neuronas en el IC, una
característica común de la mayoría de los estudios parece ser que los cambios promedio en la actividad
neuronal en toda la población muestreada son significativos pero bastante modestos. Como se comenta más
adelante, esto refleja el hecho de que los cambios no son uniformes en todas las neuronas de las regiones
afectadas del CI. De hecho, las alteraciones en parámetros como las tasas de disparo espontáneo y los
patrones de disparo pueden, en neuronas individuales, ser bastante dramáticas.
2.1 Modelos de salicilato
Jastreboff y Sasaki (1986) describieron por primera vez cambios en la actividad neural en el CI de conejillo de
indias causados por la administración sistémica de salicilato, un fármaco asociado durante mucho tiempo
con el tinnitus. El cambio básico que describieron en este estudio inicial fue un aumento en
la magnitud del disparo del potencial de acción espontáneo, la llamada “hiperactividad”, evidente
algunas horas después de la administración del fármaco. Sugirieron que una activación tan elevada
en ausencia de sonido podría constituir un sustrato neural para la percepción auditiva fantasma del
tinnitus. Estos autores también reportaron una alteración potencialmente importante en el patrón de
disparo en algunas neuronas IC, en particular un aumento en la regularidad de los patrones de
descarga espontáneos. Es importante destacar que Jastreboff y Sasaki (1986) mostró que no se
observaron cambios similares en regiones cerebrales no auditivas, lo que respalda la idea de que los
cambios inducidos por salicilato no eran un efecto sistémico no específico en todo el sistema
nervioso. En estudios posteriores en ratas, este grupo mostró que los animales que recibieron
salicilato mostraron evidencia conductual de tinnitus (Jastreboff et al.,1988).
Estos primeros estudios sobre los efectos de los salicilatos han sido confirmados por varios estudios
independientes, más recientemente mediante imágenes PET en ratas que muestran un aumento
significativo de la actividad metabólica en CNIC de ratas después de la administración de salicilato (Paul et
al.,2009). La única voz disidente con respecto a los correlatos de IC de los efectos de los salicilatos es un
estudio realizado por Ma et al. (2006) en ratones. Estos autores informaron que el salicilato provocó
disminuciones en las tasas de disparo espontáneo principalmente de neuronas IC de baja frecuencia. La
razón de esta disparidad no está clara, pero puede estar relacionada con la especie, la dosis y el curso de
acción en el tiempo. Vale la pena señalar también que Ma et al. no proporcionó evidencia de
comportamiento de tinnitus en su estudio.
En un estudio adicional en ratas, Chen y Jastreboff (1995) informaron que las neuronas IC no solo
mostraron tasas elevadas de disparo espontáneo después de la administración de salicilato, sino que
también exhibieron patrones de disparo inusualmente prolongados. Chen y Jastreboff también
informaron que estos cambios neuronales se eliminaron mediante la suplementación con calcio en la
dieta, un tratamiento que previamente habían demostrado que prevenía el tinnitus inducido por
salicilatos (Jastreboff et al.,1992). En este estudio, el 80 % de las neuronas se registraron en el ECIC y
solo el 20 % en el CNIC, y aún no está claro si el disparo en ráfaga y los efectos de mejora de la
suplementación con calcio se limitaron al ECIC.
2.2 Modelos de Trauma Coclear
Se ha demostrado que los traumatismos cocleares unilaterales y bilaterales inducen cambios

en los comportamientos de disparo neural en el CI. El trauma ha sido producido en modelos
animales por una variedad de medios: drogas ototóxicas, trauma acústico y daño mecánico
directo al órgano de Corti. En el caso de fármacos ototóxicos y trauma acústico, también se ha
obtenido evidencia conductual de tinnitus. Los cambios informados en el CI incluyen
hiperactividad en forma de aumentos de la tasa media de disparos espontáneos, aumento de
la sincronía entre las neuronas y patrones de disparos en explosión de alta tasa (Bauer et al.,
2008; Dong et al.,2009; Mulders y Robertson,2009).
Bauer et al. realizaron la investigación más exhaustiva de los patrones de disparo
anormales, como el estallido en el CI. (2008). Curiosamente, estos autores informaron que la
percepción del tinnitus en sus animales parecía ser de aproximadamente 1 kHz,
independientemente del tipo de tratamiento y el patrón de daño de las células ciliadas en la
cóclea. Además, en animales con evidencia de tinnitus, las neuronas en el IC contralateral al
la cóclea dañada mostró tasas de ráfaga de 1000 picos/s. Un resultado

notable en Bauer et al. estudio es que en un grupo de animales tratados
con un fármaco ototóxico que causó daño a las células ciliadas internas en
la cóclea tratada, hubo evidencia conductual de tinnitus y un
comportamiento de estallido anormal, aparentemente más a menudo en
las neuronas de la "capa" del IC (probablemente correspondientes al
ECIC ), pero no hubo un aumento significativo en las tasas medias de
disparo espontáneo. Por lo tanto, estos autores sugieren que el patrón de
comportamiento de explosión en una subpoblación de neuronas CNIC, en
lugar de un aumento en la tasa de descarga promedio, es más probable
que sea el mecanismo subyacente del tinnitus. Aunque no se dice
explícitamente,
A pesar de los resultados anteriores, no se puede descartar lógicamente que la hiperactividad, así como
los patrones de disparo en ráfaga, puedan generar tinnitus. De hecho, es posible que los disparos en ráfaga
y la hiperactividad puedan representar mecanismos de tinnitus separados. Un estudio indirecto que utilizó
resonancia magnética realzada con magnesio como medida de la actividad neuronal general (Brozoski et al.,
2007) mostró una señal mejorada en el IC de ratas expuestas al ruido con evidencia conductual de tinnitus. El
aumento de la actividad neuronal observado en estos animales en ausencia de sonido fue similar al
observado durante la presentación de estímulos acústicos. administración de lagramo-El agonista del ácido
aminobutírico (GABA) vigabatrina provocó una reducción concomitante en la gravedad del tinnitus y la
hiperactividad del IC, lo que fortalece aún más el argumento de que la hiperactividad es importante en la
generación del tinnitus.
Un área significativa de confusión y falta de acuerdo en los estudios antes mencionados es
la participación relativa del CNIC y las regiones no centrales del IC como el ECIC y DCIC en la
hiperactividad y patrones de descarga alterados. Esto tiene cierta importancia en el contexto
de la modulación somática del tinnitus descrita por muchos humanos que padecen tinnitus. A
diferencia del CNIC, el ECIC es una subdivisión multimodal del IC y, por lo tanto, es un
candidato principal para las influencias somatosensoriales en los comportamientos
neuronales relacionados con el tinnitus.
La mayoría de los estudios en animales sobre los efectos de las lesiones cocleares unilaterales
han medido la actividad solo en el IC contralateral. Solo existen dos estudios en los que se estudiaron
los efectos de un traumatismo coclear unilateral sobre las tasas de disparo espontáneo y otras
propiedades neurales en el IC tanto ipsolateral como contralateral al traumatismo. Ambos estudios
informan patrones de activación anormales y/o índices de activación espontáneos elevados en
ambos colículos (Bauer et al.,2008; Dong et al.,2010a). Este resultado muestra que el impulso intacto
de una cóclea normal es insuficiente para mantener los niveles y patrones normales de excitabilidad
neural en el CI frente a la entrada alterada de la cóclea ipsilateral dañada. Las implicaciones de este
resultado para las percepciones de tinnitus lateralizadas no están claras en esta etapa.
2.2.1 ¿Cambios en el mapa del CI después de lesiones cocleares?
Es bien conocido que el mapa tonotópico en la CA presenta reorganización después de

lesiones cocleares restringidas (Robertson & Irvine,1989; Rajan et al.,1993). El reor-
La organización consiste en la aparición de neuronas con umbrales normales y frecuencias

características (FC) correspondientes a las regiones de umbral normal inmediatamente
adyacentes en la zona cortical que representan las frecuencias lesionadas. Se ha sugerido que
esta representación ampliada de algunas frecuencias puede dar lugar a percepciones
auditivas fantasma (tinnitus), de una manera tal vez análoga a las sensaciones del miembro
fantasma asociadas con la reorganización del mapa somatotópico después de la
desaferenciación del nervio periférico (Montoya et al.,1998; Eggermont,2006).
Con respecto al CI, sin embargo, el peso de la evidencia es que tal reorganización del mapa a
gran escala no ocurre en esta estructura subcortical (Irvine et al.,2003; Izquierdo et al.,2008). Las
lesiones cocleares dan como resultado cambios en las curvas de sintonía de las neuronas del IC en la
región lesionada, pero estos cambios no muestran la característica clave de la plasticidad del mapa
que se observa en el AC. Los cambios consisten en la pérdida de la punta de sintonización aguda y, a
veces, hipersensibilidad de las porciones que no son de CF de las curvas de sintonización de las
neuronas. Algunos de estos cambios sin duda reflejan los cambios inmediatos en la sintonía aferente
periférica asociados con la pérdida de la función de las células ciliadas externas en la cóclea (Patuzzi
& Robertson, 1988), mientras que otros pueden reflejar cambios (ya sea inmediatos o progresivos) en
los niveles de inhibición envolvente intrínseca en el IC (Wang et al.,2002). Sin embargo, ninguno de
estos cambios es directamente análogo a la reorganización del mapa que se observa en el AC,
porque las neuronas en las regiones lesionadas del IC no exhiben umbrales normales para
frecuencias fuera de la región de frecuencia lesionada en la cóclea.
2.3 Tipos de neuronas IC afectadas
Bauer et al. (2008) han argumentado convincentemente que los efectos bastante modestos del
tinnitus en la función auditiva general y la dificultad aparentemente contradictoria que se encuentra
comúnmente para lograr un enmascaramiento completo del tinnitus son consistentes con un
modelo neuronal en el que el tinnitus es el resultado de cambios bastante dramáticos en la actividad
confinada a una pequeña subpoblación específica de neuronas. Los registros de una sola neurona en
la DCN respaldan esta noción general. Varios estudios indican que las tasas elevadas de disparo
espontáneo en DCN después del daño coclear se encuentran solo en ciertos tipos de células bien
identificados (Brozoski et al.,2002; orilla et al.,2008; Finlayson y Kaltenbach,2009).
De manera similar, en el CI, es un hallazgo general que no todas las neuronas en las regiones afectadas
de la FQ exhiben índices de disparo espontáneos anormales o patrones de descarga. Sin embargo, a
diferencia de la situación en DCN, la identidad precisa de los tipos de células involucradas en el IC aún no
está clara. Después del trauma acústico en chinchilla, Bauer et al. (2008) observaron un subgrupo de
neuronas IC con una tríada de características de descarga anormal que mostraron la asociación estadística
más fuerte con el tinnitus conductual. Ma et al. (2006) encontraron, en ratones expuestos bilateralmente a
ruido, que la hiperactividad era más prominente entre las neuronas CNIC con anchos de banda excitatorios
amplios, aunque como se mencionó anteriormente, estos mismos autores no encontraron cambios similares
después de la administración de salicilato. Chen y Jastreboff (1995) informó que en animales que recibieron
salicilato, las neuronas que no respondían al sonido contralateral mostraron los cambios más profundos en
su
tasas de disparo espontáneo. La importancia de esto no está clara, pero estos autores sugieren que
pueden haber sido neuronas ECIC que reciben información predominantemente somatosensorial.
En general, sin embargo, probablemente sea justo decir que esta cuestión de qué
subpoblaciones neuronales están más alteradas en sus comportamientos de disparo aún no se ha
investigado sistemáticamente en el CI. Los múltiples sistemas de clasificación de neuronas; el hecho
de que las grabaciones se toman de diferentes subdivisiones de IC en diferentes estudios; y las
diferencias en los tratamientos, los tiempos de recuperación y las especies empleadas dificultan las
comparaciones significativas entre diferentes estudios.
3 Topografía de Cambios de Actividad en Núcleo

Central del CI
Un tema importante en la investigación del tinnitus, particularmente en modelos en los que el

tinnitus se asocia con daño coclear, es la distribución topográfica del comportamiento
neuronal anormal en las estructuras auditivas centrales y su relación precisa, tanto con el
espectro percibido del tinnitus como con la ubicación del daño funcional en la cóclea La
mayoría de las pruebas conductuales muestran que el contenido espectral aparente del
tinnitus tonal en humanos está relacionado con la región de frecuencia de la pérdida auditiva
periférica, aunque existe cierta controversia sobre si está relacionado con la región general de
la pérdida auditiva o con el borde de la lesión. (ver, por ejemplo, Norena et al.,2002; Moore et
al., 2010). Por lo tanto, podría postularse que si la hiperactividad en el IC es un correlato
genuino del tinnitus tonal, su distribución topográfica debería coincidir estrechamente con el
patrón de pérdida auditiva periférica.
Los estudios detallados sobre esta importante cuestión son sorprendentemente limitados
en lo que respecta al CI. Un factor limitante importante es la dificultad de obtener suficientes
neuronas en rangos estrechos de CF para probar la relación precisa entre el cambio de
sensibilidad periférica y la tonotopicidad de las regiones hiperactivas en el IC. Además, no
todos los estudios han realizado medidas detalladas de umbrales periféricos en los mismos
animales en los que se habían realizado registros electrofisiológicos.
Bauer et al. (2008) no encontraron pruebas de una topografía clara de los cambios en el IC relacionados
con la extensión del daño coclear o con el espectro de acúfenos medido conductualmente. Sin embargo, la
inspección de sus medidas electrofisiológicas de umbral muestran pérdidas auditivas bastante amplias con
bordes mal definidos y, en algunos casos, poca pérdida auditiva residual en comparación con los controles.
Esto puede no proporcionar una situación óptima para probar la hipótesis general de una relación entre los
cambios centrales y la pérdida auditiva periférica.
Otra dificultad técnica que se encuentra en tales estudios es la posibilidad de que se produzcan
cambios en la CF de las neuronas asociados con la pérdida de sensibilidad en las regiones del IC que
reciben información de las regiones cocleares lesionadas (consulte la Sección 6.3.2.1). Se debe tener
cuidado al asignar la neurona CF cuando hay cambios marcados en la forma de la curva de
sintonización en la vecindad de la punta de la curva de sintonización. Para sortear este problema,
Mulders y Robertson (2009) han utilizado un método de corrección que asigna CF de neuronas en
tales casos sobre la base de la profundidad en el CNIC y una estimación del mapa de CF versus
profundidad derivado de regiones no afectadas en los mismos animales.
Figura 6.1Ejemplo de distribución de hiperactividad espontánea de neuronas individuales en CNIC en relación con la pérdida de
sensibilidad periférica. Daño coclear inducido en conejillo de Indias usando trauma acústico 2 semanas antes de las grabaciones
de una sola neurona. Las barras muestran las tasas medias de disparo espontáneo de las neuronas CNIC en cada región de CF.
Números encima de cada barra, número de neuronas individuales. La línea sólida y los círculos muestran cambios en el umbral
de CAP en la cóclea. (Reproducido de Mulders & Robertson,2009.)
Los estudios más recientes han utilizado mediciones del umbral del potencial de acción
coclear para evaluar el daño periférico y las lesiones cocleares con al menos un borde bien
definido, combinado con registros de un gran número de neuronas del CNIC (Dong et al.,2009
; Mulders y Robertson,2009; Dong et al.,2010a) y el método de corrección CF descrito
anteriormente. Estos estudios sugieren una correlación bastante estrecha entre la distribución
tonotópica de la hiperactividad en el CNIC y el rango de frecuencia de la pérdida del umbral
periférico (fig.6.1). También se puede mencionar aquí el informe de Chen y Jastreboff (1995)
que para las unidades muy ajustadas en el CI, la descarga anormal en el CI después del
salicilato fue más marcada para las neuronas con FC en la región de 10 a 16 kHz,
aparentemente la misma región de frecuencia en la que se puede demostrar el tinnitus
conductual después de un tratamiento similar.
4 Sitio de Generación de Actividad Neural Anormal en el IC
Una cuestión importante con respecto al comportamiento neuronal anormal en el IC y su

relación con el tinnitus es si estos cambios son simplemente efectos de "retroalimentación" de
la actividad alterada en las etapas inferiores de las vías, como los aferentes cocleares
primarios o el CN, o si son el resultado de una plasticidad desadaptativa intrínseca en el
propio IC. Los cambios bioquímicos y de expresión génica ocurren en el CI concomitantes con
el desarrollo de hiperactividad y tinnitus, pero estos podrían ser una consecuencia de la
actividad alterada impulsada por información de otras regiones.
Hay hallazgos contradictorios sobre si los niveles anormales y elevados de disparo

espontáneo en los aferentes cocleares primarios son la fuente directa de hiperactividad en los
centros superiores. En un modelo de hámster de exposición al ruido, Zacharek et al. (2002)
utilizaron grabaciones de superficie de unidades múltiples para medir la hiperactividad en la
DCN de hámsteres expuestos a trauma acústico 4 semanas antes. Demostraron que la
hiperactividad persistió después de la ablación coclear. Esto parece consistente con el hecho
de que el tinnitus en humanos puede persistir después de la sección del VIII nervio craneal.
También se ha informado que la evidencia conductual de tinnitus persiste después de retirar
el DCN (Brozoski & Bauer,2005), y esto se ha interpretado como evidencia de que aunque la
hiperactividad y/o disparos en ráfaga en DCN pueden acompañar el desarrollo de tinnitus, la
DCN no es necesaria para su mantenimiento a largo plazo, lo que implica que los generadores
de tinnitus persistente deben estar más rostrales que las aferentes primarias o la DCN.
Por otro lado, estudios recientes en conejillo de Indias han demostrado que al menos dentro de
las primeras 4 semanas después de un traumatismo coclear, el disparo espontáneo de aferentes
cocleares juega un papel importante en el mantenimiento de la hiperactividad neural en el CNIC. En
animales previamente sometidos a dos tipos de traumatismo coclear y en los que la hiperactividad
está presente en CNIC, la ablación coclear y otros tratamientos agudos que silenciaron rápidamente
la descarga espontánea aferente primaria coclear (p. ej., enfriamiento coclear local o perfusión
intracoclear con bloqueadores de los canales de calcio tipo L oa-bloqueadores de los receptores de
amino-3-hidroxil-5-metil-4-isoxazol-propionato [AMPA]) provocó una reducción inmediata en las
tasas de activación de las neuronas hiperactivas en el IC (Mulders & Robertson,2009). Otra evidencia
de las influencias de retroalimentación de la cóclea proviene de los efectos de la activación del
sistema olivococlear medial (MOC), que también ha demostrado modular la hiperactividad del IC
(Mulders et al.,2010). Los componentes de latencia corta de la supresión de la hiperactividad de MOC
en el IC fueron bloqueados por la perfusión intracoclear de estricnina, lo que establece que los
efectos están mediados por la acción de MOC en la periferia.
Estos resultados más recientes que muestran un efecto inmediato del impulso aferente primario
alterado sobre la hiperactividad del IC parecen contradecir la creencia generalmente sostenida de
que los sustratos neurales del tinnitus, aunque pueden ponerse en movimiento por el daño
periférico, no requieren entrada periférica una vez que se han convertido. aparente. Sin embargo, es
difícil comparar directamente los numerosos estudios sobre esta cuestión debido a la amplia gama
de métodos de trauma coclear, tiempos de supervivencia postraumática y especies utilizadas. Por
ejemplo, los experimentos de Brozoski y Bauer (2005) que muestran un tinnitus conductual
persistente después de la eliminación de DCN se realizaron en ratas aproximadamente 6 meses
después del traumatismo coclear, mientras que los experimentos que muestran la dependencia de la
hiperactividad del IC en la descarga aferente coclear se llevaron a cabo en cobayas anestesiados en
períodos de hasta solo 4 semanas después del traumatismo. Por otro lado, aunque los experimentos
que muestran hiperactividad persistente de DCN después de la ablación coclear (Zacharek et al.,2002
) se realizaron en un momento posterior al traumatismo coclear similar al utilizado en los
experimentos IC con cobayas de Mulders y Robertson (2009), se realizaron en hámsteres, usando un
régimen de traumatismo coclear diferente y un registro de múltiples unidades en lugar de una sola
neurona.
Puede ser que la dependencia de la hiperactividad central y el tinnitus del impulso
periférico difiera según la especie y el tipo de traumatismo coclear. Una forma posible
de reconciliar al menos algunas de estas observaciones dispares es la sugerencia

(Mulders & Robertson,2009) que en etapas relativamente tempranas del desarrollo de la
hiperactividad, presumiblemente dentro de las primeras semanas después de un
traumatismo coclear, las neuronas IC se vuelven hiperexcitables pero aún no generan su
propia activación espontánea intrínseca. En esta etapa, las neuronas IC generarían
índices de disparo espontáneos anormalmente altos cuando son impulsadas por la
entrada sináptica excitatoria de los centros inferiores, en última instancia, impulsadas
por la entrada de los aferentes primarios cocleares. Sin embargo, con tiempos de
supervivencia más prolongados, los cambios en la excitabilidad de las neuronas del IC
podrían progresar hasta un punto en el que generen su propia activación intrínseca y,
por lo tanto, la hiperactividad en el IC puede volverse "centralizada" e independiente de
la entrada de las etapas inferiores de la vía. Si esta secuencia de eventos es correcta,
Un factor adicional que no se ha considerado, especialmente con respecto al impacto de la

ablación de DCN, es que no se ha realizado un estudio sistemático de la hiperactividad en la
subdivisión ventral del núcleo coclear (VCN), que proporciona un impulso sustancial a la IC.
Hasta que se sepa si la VCN también presenta hiperactividad, los efectos de la ablación de la
DCN son difíciles de interpretar.
5 cambios bioquímicos
Knipper et al. analizan los detalles de los cambios bioquímicos y

moleculares que acompañan al desarrollo del tinnitus y la actividad
neuronal anormal en el CI, así como en otras ubicaciones de la vía
auditiva. (Capítulo 3). Una de las dificultades para evaluar la verdadera
relación entre el tinnitus y los cambios bioquímicos y moleculares en el CI
es la enorme diversidad de modelos animales. Algunos emplean fármacos
ototóxicos, otros la ablación coclear y otros emplean mecanismos más
selectivos de daño coclear como un sonido fuerte o lesiones mecánicas
directas a regiones circunscritas de la cóclea. En el caso del trauma
acústico se ha utilizado tanto ruido de banda ancha como de banda
estrecha y tonos puros, así como un amplio rango de intensidades y
duraciones de exposición. Los métodos utilizados para estudiar las
alteraciones bioquímicas también han variado, incluidas las mediciones de
los niveles de expresión de ARNm de varios genes de interés, la
inmunocitoquímica del nivel de enzimas sintetizadoras de transmisores,
los sistemas de captación y los receptores.
Un ejemplo puede servir para ilustrar la complejidad de los efectos observados y la
necesidad de estudios más detallados. En un modelo de conejillo de indias de daño coclear
restringido mediante traumatismo coclear acústico y mecánico directo, se midieron los niveles
de ARNm de genes clave excitadores e inhibidores en los mismos animales en los que se
demostró hiperactividad neuronal en el CNIC contralateral 2 semanas y 4 semanas después de
las lesiones cocleares (Dong et al.,2010a). No hubo mayores dife-
referencia en el nivel medio de hiperactividad entre estos dos puntos de tiempo o entre los
dos métodos de inducción de hiperactividad. Sin embargo, hubo variaciones complejas en el
patrón de cambios en la expresión génica. En el caso del trauma acústico, hubo una
regulación a la baja de los niveles
A
de ARNm del receptor de glicina y GABA en el IC
contralateral 2 semanas después del trauma, pero a las 4 semanas,
A
solo los niveles de GABA
seguían bajos en relación con lo normal. En el IC ipsilateral, por otro lado, en los mismos
animales, solo la expresión del ARNm del receptor de glicina se redujo a las 2 semanas
después del traumatismo coclear, mientras que después de 4 semanas, en realidad hubo un
aumento significativo por encima de los niveles normales en la expresión del ARNm para el
receptor de glicina y ahora, una mayor expresión de ARNm para elnorte-metilo-d-subunidad
formadora de poros del receptor de aspartato (NMDA). En ambos puntos de tiempo, hubo una
regulación negativa persistente del ARNm para una variante de un K de dos poros+canal
(KCNK15) pero solo en el IC contralateral. En el caso del trauma mecánico directo, además de
varios cambios en los genes mencionados anteriormente, también hubo una depresión en los
niveles de ARNm para la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), la enzima sintetizadora de
GABA. Por lo tanto, aunque comúnmente se afirma que la causa de la hiperactividad en el
sistema nervioso central es una alteración en el equilibrio entre la excitación y la inhibición, los
actores moleculares precisos en este desequilibrio en el IC varían según la ubicación, el
tiempo después del insulto periférico y la naturaleza del insulto periférico que desencadena la
hiperactividad. Tales resultados tienen implicaciones importantes para el desarrollo de
terapias farmacológicas diseñadas para corregir el "desequilibrio".
Pocos de estos estudios han investigado la distribución topográfica detallada de los
cambios moleculares en el IC, pero en un informe reciente que utilizó lesiones cocleares
restringidas (Dong et al.,2010b), se ha encontrado evidencia de expresiónA
reducida del
receptor GABA en la misma región tonotópica del CNIC en la que se demostró
hiperactividad y que también correspondía a la región de daño coclear. No se
encontraron cambios significativos en la expresión del receptor en ECIC o DCIC. Este
resultado fortalece aún más el vínculo entre la inhibición reducida en el CNIC y el
desarrollo de hiperactividad y quizás tinnitus. Curiosamente, en este estudio, se
observaron reducciones A
menos significativas de los niveles del receptor GABA en el CNIC
ipsilateral a la cóclea dañada, lo que sugiere que la hiperactividad bilateral informada en
el CNIC ipsilateral después del daño coclear unilateral puede ser más una consecuencia
de las influencias comisurales en lugar de ser endógena. generada en el CNIC ipsilateral.
6 Resumen
Se han documentado una variedad de cambios en la actividad neuronal en el IC después de

tratamientos inductores de tinnitus. El papel estratégico del IC en la transmisión y el procesamiento
de la información auditiva ascendente significa que tales cambios son potencialmente importantes
para comprender el tinnitus. Sin embargo, el cuerpo de resultados hasta la fecha adolece de una
variedad de limitaciones y, por lo tanto, aún se desconoce en esta etapa cómo y en qué medida
dichos cambios en el IC contribuyen al código neuronal para la percepción del tinnitus.
Quedan muchas preguntas sobre los cambios neuronales en el IC, su mecanismo y origen,
y su relación con el tinnitus. La prueba ideal de la relevancia de la hiperactividad del CI y los
patrones de activación anormales para el tinnitus sería la ablación del CNIC y la prueba de la
persistencia o no del tinnitus conductual. Sin embargo, tal experimento estaría plagado de
problemas de interpretación. En el caso de las ablaciones del núcleo coclear, algunas de las
pruebas más utilizadas para la evaluación del comportamiento del tinnitus se basan en la
presencia de la entrada auditiva normal del lado intacto no ablacionado. Sin embargo, las
complejas proyecciones binaurales del CNIC significan que el efecto de la ablación unilateral
del IC podría afectar negativamente a dichas pruebas conductuales de tinnitus. El hallazgo de
que la hiperactividad puede ser bilateral en el CNIC tras un traumatismo coclear unilateral
plantea una complicación adicional. Si la ablación del CNIC contralateral a la cóclea dañada no
resultó en la pérdida del tinnitus, esto podría deberse a una hiperactividad persistente en el
colículo no ablacionado. Una cuestión clave que queda por resolver en el IC, como en otros
lugares, es si es un aumento en la frecuencia media (hiperactividad espontánea) u otros
aspectos de la actividad neuronal (disparos en ráfaga y sincronización interneuronal) que son
los correlatos reales de la percepción del tinnitus.
La naturaleza y la importancia relativa de los cambios en el CNIC y en las otras subdivisiones
extralemniscales del IC (el DCIC y el ECIC) también necesitan un estudio más sistemático, tanto en
relación con la hiperactividad como con los patrones anormales de descarga, como la sincronía y el
disparo en ráfaga. Este tema es importante en vista de las entradas sensoriales multimodales al ECIC
y el fenómeno de la modulación somatosensorial del tinnitus. Los estudios de los tipos de células
específicas que cambian su actividad en el CI todavía están en su infancia y es necesario que haya
una investigación sistemática de los tipos de respuesta neuronal, junto con quizás técnicas de
rastreo intracelular para identificar las células involucradas y sus proyecciones a otras regiones del
cerebro involucradas. en la generación de la percepción del tinnitus.
Todavía hay datos insuficientes sobre la topografía detallada de los cambios en la actividad
neuronal a lo largo del eje CF del mapa tonotópico en el CNIC, y cómo esta distribución de
cambios electrofisiológicos se relaciona con las características espectrales del tinnitus en los
mismos modelos animales y con el patrón de daño periférico en modelos de trauma coclear.
Idealmente, los estudios futuros también deberían investigar estos múltiples parámetros para
una amplia gama de tiempos posteriores al trauma, para obtener una mejor comprensión de
sus interrelaciones. Del mismo modo, no hay información adecuada sobre el curso temporal
de los cambios electrofisiológicos y moleculares en el CI y la progresión del tinnitus
conductual y los cambios electrofisiológicos en los mismos modelos animales. Dichos estudios
pueden revelar diferentes mecanismos de tinnitus según el tiempo transcurrido desde el
evento desencadenante,
También está sin resolver la cuestión de si los cambios en el CI son reacciones endógenas
de las neuronas y los circuitos del CI al tratamiento, o si son un reflejo pasivo de alteraciones
en la actividad en otras partes de las vías. Aunque los cambios en la información aferente del
propio órgano de los sentidos se han reconocido durante mucho tiempo como un
desencadenante importante del desarrollo posterior de cambios electrofisiológicos centrales y
tinnitus, los hallazgos recientes revisados en este capítulo han reabierto la cuestión de la
participación de la descarga neural aferente primaria en el mantenimiento de la hiperactividad
central en el IC. Como ya se ha mencionado, la participación de
Las proyecciones descendentes y ascendentes del IC deben tenerse en cuenta

al abordar estas preguntas.
Un último punto a destacar es que toda la cuestión del lugar neural del tinnitus
y los orígenes de los patrones de activación anormales se confunde por el hecho de
que existen conexiones recíprocas entre la mayoría, o posiblemente todas, las
estructuras involucradas. El CI recibe una entrada centrífuga importante del CA y, a
su vez, el CI envía proyecciones descendentes a una serie de centros auditivos
inferiores del tronco encefálico. Finalmente, el tronco encefálico inferior, a través
del sistema olivococlear, envía proyecciones descendentes al órgano sensorial
periférico, que a su vez suministra información al tronco encefálico inferior. Por lo
tanto, en teoría, la hiperactividad y los patrones de activación anormales en
cualquier punto de estas vías recíprocas complejas tienen la capacidad de
establecer patrones de actividad interdependientes en varios centros auditivos. En
lugar de centrarse en DCN, IC o AC,
Expresiones de gratitudEste trabajo fue apoyado por subvenciones de Action on Hearing Loss (RNID) y la
Universidad de Australia Occidental.
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Capítulo 7
Cortex: ¿estación de paso o lugar
geométrico de la percepción del tinnitus?
José J. Eggermont
1. Introducción
Una posición extrema para la participación cortical en la percepción del tinnitus es que la
corteza simplemente responde a la actividad neuronal cambiante de las áreas subcorticales de
manera similar a su procesamiento de la información auditiva que se origina en el mundo
exterior. La otra posición extrema es que la corteza no solo inicia la percepción del tinnitus
sino que también cambia la actividad en las estructuras subcorticales a través de vías
corticofugales. Es más probable que exista una interacción entre los cambios en los niveles
subcorticales, incluida la periferia auditiva y el sistema talamocortical combinado con el
sistema límbico, que funcionan para modular la actividad subcortical. Uno tiene que darse
cuenta de que incluso en las capas de entrada de la corteza auditiva, como máximo el 10% de
esta entrada es el resultado de la actividad aferente del tálamo, mientras que el resto se
origina en otras capas corticales u otras áreas corticales. Debido a que hay alrededor de 13
áreas corticales en primates, incluidos humanos y gatos (Winer & Lee,2007), existe una amplia
oportunidad para que la corteza procese continuamente su propia actividad.
JJ Eggermont (*)
Departamento de Fisiología y Farmacología y Departamento de Psicología, Universidad de Calgary,
2500 University Drive NW, Calgary, Alberta, Canadá T2N 1N4 Correo electrónico:
eggermon@ucalgary.ca
138 jj eggermont
1.1 Papel de la corteza auditiva en la percepción del sonido
Al explorar el papel potencial de la corteza auditiva en la percepción del sonido, los investigadores en
general siguieron dos rutas: lesionar la corteza auditiva o inactivarla de manera reversible. Los
estudios de lesiones tienen una larga historia (Meyer & Woolsey,1952; Mayordomo et al., 1957;
Goldberg y Neff,1961) y básicamente mostró que se necesitaban lesiones bilaterales de todas las
áreas corticales auditivas para abolir la capacidad de discriminación de frecuencia. Por lo general, los
animales pudieron volver a aprender esto, pero solo para la discriminación de tonos que duraron
más de 1 minuto. Estudios más recientes (Heffner,1978; Ohl et al., 1999; Bowen et al.,2003)
enfatizaron que la ablación cortical invariablemente producía déficits en el procesamiento temporal,
en particular, tasas de modulación de alta frecuencia (FM) o modulación de amplitud (AM) y
detección de brechas. Estos déficits de discriminación no se recuperaron después de la ablación, a
diferencia de las tareas simples de detección de tonos.
Los ratones, 1 mes después de las ablaciones bilaterales de la corteza auditiva, eran
estadísticamente indistinguibles de los controles en todas las medidas supraumbral de la respuesta
de sobresalto acústico (ASR). Las respuestas auditivas promediadas del tronco encefálico (ABR) no
indicaron efectos de estas lesiones sobre la sensibilidad auditiva. Si la corteza auditiva juega un papel
modulador con respecto a la ASR, aparentemente no es esencial y/o se compensa fácilmente
después de la ablación (Hunter & Willott,1993). Esto es importante en la interpretación de los
procedimientos de sobresalto para identificar el tinnitus (Heffner y Heffner,Capitulo 2), es decir, es
posible que no reflejen cambios corticales en la actividad neuronal.
Lomber y Malhotra (2008) localizaron déficits temporales en la inactivación por enfriamiento del
AI y del campo auditivo anterior (AAF) en gatos, pero no del campo auditivo posterior (PAF), que
estaba involucrado en la localización del sonido. Inactivación de la corteza auditiva de ratas mediante
la aplicación local delgramo-El agonista del ácido aminobutírico (GABA) muscimol resultó
inmediatamente en una profunda incapacidad para detectar tonos; esto se recuperó en unas pocas
horas, pero la capacidad de discriminación de tonos tomó más tiempo (Talwar et al., 2001). Por lo
tanto, la corteza auditiva está críticamente involucrada en la audición normal. En los primates, donde
el flujo de información es más jerárquico que en los gatos y las ratas (donde hay una entrada
paralela a casi todas las áreas corticales auditivas del tálamo), es probable que la permeabilidad de la
IA sea crucial para que se produzca la percepción. Estrictamente hablando, la percepción consciente
del sonido involucrará más que la corteza auditiva (ver Langguth et al., Capítulo 11para un
argumento más extenso).
2 Codificación del sonido en la corteza auditiva
Debido a que el tinnitus a menudo se caracteriza por su tono y volumen (Moore,Capítulo 9), es útil revisar
brevemente algunos aspectos de la codificación de la sonoridad y el tono en la corteza auditiva. Cada vez es
más claro que el tono requiere un código de lugar, ya que la codificación temporal se descompone a niveles
de frecuencia/velocidad de repetición cada vez más bajos que van desde la periferia auditiva a ubicaciones
más centrales (Joris et al.,2004). La codificación de la sonoridad puede depender de las neuronas corticales
sintonizadas con la intensidad y puede ser controlada tanto por la excitación
7 Cortex: ¿Estación de paso o lugar de la percepción del tinnitus? 139
y mecanismos de inhibición que pueden verse afectados de manera diferente por los agentes inductores del
tinnitus. El volumen del tinnitus parece correlacionarse con la cantidad de pérdida auditiva (Savastano,2008;
Mazurek et al.,2010), probablemente como resultado del reclutamiento de sonoridad.
2.1 Codificación de la sonoridad en la corteza auditiva
El volumen aumenta con la intensidad del estímulo y puede correlacionarse con un aumento de la
extensión espacial de la señal dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) (Melcher, Capítulo
8) en la circunvolución temporal superior (STG). Hart et al. (2003) encontraron una mayor activación
en la circunvolución lateral de Heschl (HG) y el planum temporale para AM y FM de tonos únicos y
complejos armónicos en comparación con los tonos no modulados. En un estudio de resonancia
magnética funcional (fMRI), Langers et al. (2007), comparando sujetos con audición normal y
personas con discapacidad auditiva, mostró que las diferencias observadas en la activación cerebral
estaban directamente relacionadas con las diferencias en el volumen experimentado de los
estímulos. Debido al reclutamiento de la sonoridad, los aumentos en la intensidad del estímulo darán
lugar a aumentos desproporcionadamente grandes en la sonoridad de los sujetos afectados. Por lo
tanto, el nivel de activación cortical refleja el volumen del estímulo más de cerca que la intensidad del
estímulo. De hecho, a pesar de la percepción del sonido gravemente perturbada en los sujetos con
discapacidad, el aumento de la activación cortical no fue significativamente diferente entre los dos
grupos de sujetos si se expresa en función del volumen.
Los estudios que utilizan magnetoencefalografía (MEG) también han sugerido que la actividad cerebral
aumenta de manera anormalmente pronunciada con la intensidad del estímulo en individuos con captación
de volumen (Morita et al.,2003). Los estudios en animales muestran que la codificación de la sonoridad está
determinada por el aprendizaje asociativo (Polley et al.,2006) y que, en particular, las neuronas sintonizadas
con la intensidad son responsables de este efecto (consulte la Sección7.5para más detalles sobre los
mecanismos subyacentes).
2.2 Codificación del tono en la corteza auditiva
El tinnitus suele tener un tono de alta frecuencia (Penner,1980). El tono está relacionado con la
regularidad o periodicidad temporal de un sonido (Cariani & Delgutte,1996). La tonotopicidad
proporciona una representación explícita de la frecuencia de la portadora en áreas corticales
primarias. También se han descrito respuestas de bloqueo de fase a tonos puros en la IA del conejillo
de indias (Wallace et al.,2000), y muestran que algunas celdas pueden usar un código temporal para
representar frecuencias de 60 a 300 Hz en lugar de los mecanismos de velocidad o lugar utilizados en
la mayor parte de la IA. Las unidades de bloqueo de fase dieron la respuesta más fuerte en las capas
corticales III y IV, pero también se registraron unidades de bloqueo de fase en las capas II, V y VI.
Estas unidades forman una columna que representa celdas con frecuencias características de 80–
1300 Hz (Wallace et al., 2010). Estas unidades pueden ser candidatas de codificación tanto para tonos
bajos como para asperezas de sonido.
140 jj eggermont
Los experimentos de MEG en humanos han sugerido que en la IA un mapa de tono coexiste con
el mapa tonotópico. Las topografías de los mapas de paso pueden ser paralelas (Pantev et al.,1989) y
ortogonal (Langner et al.,1997) al mapa tonotópico de AI. Estos datos con una resolución espacial
relativamente pobre no descartan que el tono se procese en paralelo con la frecuencia sino en
regiones cerebrales separadas, de modo que la frecuencia se represente topográficamente en áreas
primarias y el tono se represente en áreas no primarias. Los estudios de imágenes en humanos han
revelado una región de procesamiento de tono cortical anterolateral a la corteza auditiva primaria
(Patterson et al.,2002; Penagos et al.,2004). Bendor y Wang (2005) mostró la existencia de neuronas
en la corteza auditiva de los monos tití (Callithrix jacchus) que respondió tanto a los tonos puros
como a los sonidos complejos armónicos fundamentales faltantes con la misma frecuencia
fundamental, proporcionando un correlato neuronal para el tono. Estas neuronas selectivas de tono
se ubicaron en una región cortical restringida de baja frecuencia cerca del borde anterolateral de la
corteza auditiva primaria, de acuerdo con la ubicación de un área selectiva de tono identificada en los
estudios de imagen en humanos. Usando grabación óptica de señales intrínsecas, Langner et al. (
2009) demostraron que también podría existir un mapa de periodicidad en la IA del gato. Mientras
que la estimulación de tono puro de bajo nivel confirmó el conocido gradiente de frecuencia a lo
largo del eje rostrocaudal de la IA, la estimulación con sonidos armónicos reveló bandas segregadas
de activación, lo que indica preferencias espacialmente localizadas para periodicidades específicas a
lo largo de un eje dorsoventral, casi ortogonal al gradiente tonotópico. Sus resultados sugieren que
la importancia fundamental del tono, como es evidente en la percepción humana, también puede
reflejarse en el diseño de los mapas corticales.
El tono del tinnitus puede reflejar su supuesto carácter fantasma, es decir, como resultado de
una sustitución central de actividad aferente faltante debido a una pérdida auditiva parcial. Aquí, el
llamado espectro de tono refleja el rango de frecuencia y la cantidad de pérdida auditiva (Noreña et
al.,2002). Sería difícil para el modelo de espectro de tinnitus explicar el tinnitus puramente tonal. La
periodicidad en los disparos que alcanzan el colículo inferior puede convertirse en un código de lugar
en esa estructura (Langner & Schreiner, 1988; Schreiner y Langner,1988). Se ha sugerido que los
disparos periódicos de alta frecuencia en ráfagas pueden ser la razón por la que a veces los
experimentos de comportamiento en animales sugieren tinnitus con un tono de 1 kHz o menos
(Bauer et al.,2008). Este tipo de patrón de activación, sin embargo, no podría explicar los acúfenos
tonales con tonos superiores a 1 kHz. La pérdida auditiva de pendiente pronunciada podría generar
potencialmente efectos de tono en la frecuencia de borde del audiograma, al igual que el ruido
filtrado de forma pronunciada tiene un tono de frecuencia de borde (Dai,2010). También se informa
que el tono del tinnitus somático es típicamente de alta frecuencia (Levine,1999), lo que sugiere
conexiones aferentes de los núcleos de la columna dorsal que inervan regiones de alta frecuencia del
núcleo coclear dorsal (DCN).
3 correlatos neuronales del tinnitus en la corteza auditiva humana
IRMf y tomografía por emisión de positrones (PET; véase Melcher,Capítulo 8) proporcionan

indirectamente una medida del número de neuronas que están activas y el grado en que lo
están. La PET se ha utilizado con eficacia en personas con tinnitus inducido por la mirada
Figura 7.1Áreas de Brodman involucradas en varios aspectos del tinnitus. Las áreas naranja/verde
combinadas representan la corteza auditiva y los sitios donde la fuerza de la actividad de la banda gamma se
correlaciona con el volumen del tinnitus (Van der Loo et al.,2009). La parte verde, que representa el
equivalente humano de la región del paracinturón de la corteza auditiva, representa los sitios donde la
lidocaína intravenosa bloquea la actividad y se correlaciona con la supresión del tinnitus (Plewnia et al.,2007).
El color rojo representa la corteza cingulada anterior donde la fuerza de la actividad de las bandas alfa y beta
se correlaciona con la angustia del tinnitus (Vanneste et al.,2010)
(Giraud et al.,1999; Lockwood et al.,2001) mediante el cual cada sujeto puede ser su propio
control. Estos estudios encontraron una mayor activación durante la percepción del tinnitus
en la corteza de asociación auditiva pero no en la corteza auditiva primaria. La lidocaína puede
suprimir eficazmente el tinnitus en más de la mitad de los pacientes, lo que también permite
realizar comparaciones entre sujetos. Plewnia et al. (2007) mostró en un estudio de PET que la
señal de tinnitus suprimida por lidocaína se generaba principalmente en las áreas del
paracinturón (BA 21, 31, 37 y 39) de la corteza auditiva (Fig.7.1).
142 jj eggermont
Además, la grabación de electroencefalografía (EEG) al pegar múltiples electrodos en el

cuero cabelludo o al rodear la cabeza con sensores de campo magnético (MEG) puede
detectar diferencias en la fuerza de los ritmos cerebrales en personas con tinnitus en
comparación con las que no lo tienen. Weisz y colegas (2005a, 2007) demostraron que en
pacientes con tinnitus la fuerza de las oscilaciones aumentaba en el rango de frecuencia delta
(2 a 4 Hz), disminuía en el rango alfa (8 a 14 Hz) y aumentaba nuevamente en el rango de
frecuencia gamma. rango (especialmente 50–60 Hz). Como la actividad de la banda gamma se
asocia típicamente con la sensación consciente, este es un importante correlato del tinnitus.
Van der Loo et al. (2009) realizaron un análisis de fuente dipolar de las oscilaciones de la banda
gamma del EEG en estado de reposo en la corteza auditiva contralateral de pacientes con tinnitus
unilateral, y mostraron una fuerte correlación positiva con las puntuaciones de volumen de la escala
analógica visual. Por lo tanto, las percepciones auditivas fantasma podrían tener una activación
dependiente del nivel de sonido de la corteza auditiva contralateral similar a la observada en el
sistema auditivo normal. Típicamente, el sonido presentado unilateralmente produce activación
provocada por estímulos en la corteza auditiva contralateral e ipsilateral, ambas en audición normal
(Ponton et al.,2000) y en la sordera unilateral (Khosla et al.,2003). El hallazgo de activación
contralateral de la corteza auditiva en pacientes con tinnitus unilateral sugiere una fuente central del
mesencéfalo auditivo, es decir, por encima del nivel donde se encuentra la activación bilateral.
Vanneste et al. (2010) posteriormente se centró en las diferencias de fuentes corticales y

subcorticales en el EEG en estado de reposo entre pacientes con tinnitus con diferentes
grados de angustia. Nuevamente utilizaron registros EEG continuos y tomografías de baja
resolución (LORETA), que mostraron más actividad alfa en pacientes con tinnitus que
experimentaron una angustia grave, particularmente en áreas relacionadas con las
emociones, como la corteza cingulada anterior, la ínsula, el área parahipocampal y la
amígdala. Una comparación entre el grupo de tinnitus con angustia y una gran base de datos
normativa mostró que la actividad de LORETA en las bandas alfa y beta fue mayor para los
pacientes con tinnitus angustiados en la corteza cingulada anterior (BA24 y BA32; Fig.7.1). La
disminución de la actividad delta y theta acompañó al aumento de la actividad alfa y beta en el
cíngulo anterior. El dolor desagradable también activa las cortezas cingulada anterior y
prefrontal, la amígdala y la ínsula, lo que sugiere que la angustia puede estar funcionalmente
relacionada con la actividad alfa y beta en la corteza cingulada anterior.
Estos estudios indican que el volumen del tinnitus se correlaciona con la densidad de la
fuente de corriente de la actividad de la banda gamma en la corteza auditiva contralateral (van
der Loo et al.,2009), mientras que la angustia inducida por tinnitus está relacionada con una
mayor actividad en la actividad alfa y beta en la amígdala, la corteza cingulada anterior, la
ínsula y el área parahipocampal (Vanneste et al.,2010). Estos hallazgos aún deben conciliarse
con la reducción de la potencia de la banda alfa sobre las fuentes temporales en el EEG de
pacientes con tinnitus (Weisz et al.,2005a), así como la disminución de la coherencia de la
actividad alfa en grandes áreas del cerebro, incluida la corteza cingulada anterior y el aumento
de la coherencia en la actividad de la banda gamma en la misma red (Schlee et al.,2009).
Utilizando las mismas técnicas de grabación, también se pueden medir los potenciales
evocados auditivos (AEP) o los campos magnéticos evocados auditivos (AEF). Lo que determina
tanto la fuerza de los ritmos cerebrales como la amplitud de los AEP (AEF) es la cantidad de
sincronización de la actividad neuronal. Aquí los hallazgos son más divergentes; ambas
disminuciones en la amplitud de AEP (Attias et al.,1993; Jacobson y McCaslin,2003)
y aumenta (Hoke, et al.,1989; Weisz et al.,2005b) han sido reportados en sujetos con tinnitus.
Es interesante que los AEF aumentados se encontraron para las frecuencias en la parte normal
del audiograma (alrededor de una octava por debajo de la frecuencia límite), lo que sugiere
que la inhibición proporcionada por las neuronas en la región de pérdida auditiva se redujo
sustancialmente, lo que llevó a una mayor actividad evocada. (potencialmente un correlato de
la hiperacusia) y potencialmente también aumentó la sincronía espontánea en el EEG (Weisz et
al.,2005b).
El campo magnético auditivo de estado estacionario (ASSR, por sus siglas en inglés) se registró en sujetos
y controles con tinnitus, y ambos tenían una pérdida auditiva de alta frecuencia similar (Diesch et al., 2010).
Se utilizaron tres frecuencias portadoras para hacer coincidir el "borde audiométrico", o la frecuencia por
encima de la cual la pérdida auditiva aumenta más rápidamente, una frecuencia 11/ octavas por encima del
2
borde audiométrico, y una frecuencia 11/ octavas por debajo del borde audiométrico, respectivamente. Los
2
estímulos con la misma frecuencia portadora pero diferente frecuencia de modulación (39,1 frente a 41,1
Hz), lo que permitió una extracción separada, se presentaron simultáneamente a los dos oídos. En
comparación con el modo de presentación única, en el modo múltiple, la amplitud de ASSR se redujo en los
controles, pero aumentó en los sujetos con tinnitus. Por lo tanto, aunque en los controles los componentes
de respuesta múltiple parecen inhibirse entre sí, en los sujetos con tinnitus parece predominar la facilitación,
lo que refleja una regulación a la baja de la inhibición en la corteza auditiva de los sujetos con tinnitus (ver
Sección5).
Las mediciones de fMRI y AEP/AEF de alta resolución pueden detectar cambios potenciales en el
mapa tonotópico en la corteza (Formisano et al.,2003; Talavage et al.,2004, Humphries et al.,2010).
Hasta ahora, la resonancia magnética funcional de alta resolución no se ha aplicado a sujetos con
tinnitus. Derivar un mapa tonotópico con AEPs/AEFs, especialmente usando el componente N100, es
imposible, ya que la resolución espacial es insuficiente y los diversos componentes tienden a ser
generados por varias áreas (Lütkenhöner et al.,2003a). Se esperan resultados algo mejores basados
en las ASSR (Lütkenhöner et al.,2003b; Wienbruch et al.,2006). A pesar de estos problemas técnicos,
las mediciones de AEP/AEF han detectado cambios claros en el mapa tonotópico tanto en áreas
corticales primarias como secundarias en sujetos con tinnitus (Mühlnickel et al., 1998; Weisz et al.,
2005b; Wienbruch et al.,2006).
Para resumir, esta descripción general de los hallazgos neuronales en humanos (más detalles en
Melcher,Capítulo 8) sugiere al menos tres posibles correlatos neurales del tinnitus: aumento de las
tasas de disparo espontáneo (SFR), aumento de la sincronía neural y cambios en los mapas
tonotópicos corticales.
4 Hallazgos corticales después de trauma por ruido y aplicación

de salicilatos en animales
4.1 Efectos agudos del salicilato y la quinina en la corteza auditiva
Aunque el tinnitus inducido por fármacos representa solo un pequeño porcentaje de los casos de
tinnitus en humanos (Henry et al.,2005), la cantidad de estudios en animales que aplicaron salicilato
para inducirlo es desproporcionadamente alta (de 212 artículos de investigación en animales sobre
tinnitus enumerados en PubMed y publicados entre 1965 y 2010, 122 utilizaron trauma por ruido
144 jj eggermont
y 90 usaron salicilato para inducir tinnitus). La facilidad de aplicación por inyección y el resultado
predecible también permiten el estudio de las mismas neuronas antes, durante y después de la
inyección. Lo mismo se aplica a la quinina, pero esta se ha utilizado solo esporádicamente. Ambas
drogas inducen probables efectos centrales directos en el sistema auditivo (Kenmochi & Eggermont,
1997), además de provocar una pérdida auditiva temporal. Ambos medicamentos en dosis
relativamente bajas no afectan ni causan una disminución en la SFR de las fibras nerviosas auditivas
(Stypulkowski,1990; Mulherán,1999). Los pocos casos en los que se usaron dosis sistémicas muy altas
de salicilato deben considerarse con cuidado, especialmente en gatos que desarrollaron fiebre
gradualmente después de la inyección de salicilato en dosis altas o se usó perfusión de perilinfa para
producir niveles de dosis sistémica muy altos (Ruel et al. ., 2008; Nouvian et al.,Capítulo 4). En
humanos, las dosis de salicilatos superiores a 150 mg/kg causan toxicidad; si lo mismo se aplica a los
animales, se debe tener cuidado al interpretar los resultados obtenidos para dosis altas. La
aplicación crónica de salicilatos puede aumentar la actividad espontánea en el nervio auditivo (Cazals
et al.,1998) pero también causa la subsiguiente pérdida de células del ganglio espiral (Chen et al.,
2010).
Ochi y Eggermont (1996) administraron una dosis de 200 mg/kg en gatos que resultó
en una pérdida de audición periférica de alrededor de 20 dB, pero no cambió la SFR
general en las neuronas de IA que se registraron antes, durante y hasta 6 horas después
de la inyección. . Sin embargo, cuando las neuronas de IA se dividieron en un grupo de
neuronas con SFR inicial de 1 pico/s o menos y SFR superior a 1 pico/s, se observó que el
grupo de SFR bajo mostró un aumento significativo en SFR, mientras que el grupo de
SFR alto El grupo SFR mostró una disminución significativa. Por el contrario, hubo un
claro efecto general en la corteza secundaria (Eggermont & Kenmochi,1998). Zhang et al.
(2011) registraron actividades de picos neurales de electrodos implantados
crónicamente en IA de gatos despiertos, e investigaron los cambios en la tasa de
disparos espontáneos y provocados por estímulos después de la inyección sistémica de
200 mg/kg de salicilato. , y el aumento de las respuestas neuronales duró más de 3 días,
con un pico a las 12 horas. Esta mejora significativa de las respuestas neuronales se
observó en todo el rango de frecuencia probado (0,1 a 16 kHz), con un pico relativo en la
banda de 3,2 a 9,6 kHz. Sin embargo, la administración de salicilatos disminuyó la tasa
espontánea media en unidades de IA, y la disminución de la tasa espontánea fue mayor
en las unidades con una tasa espontánea inicial alta, lo que confirma parcialmente los
hallazgos de Ochi y Eggermont (1996) en gatos anestesiados.
El salicilato indujo en conejillos de indias un aumento sistemático y reversible en la amplitud de
los potenciales de campo locales corticales evocados por ráfagas de tonos en una amplia gama de
frecuencias e intensidades. Los efectos del trauma por ruido (2 horas en una banda de ruido de un
tercio de octava con una frecuencia central de 8 kHz, a un nivel de presión de sonido [SPL] de 115 dB)
inducidos en los mismos conejillos de indias aproximadamente una semana después del salicilato,
aunque mucho más variables que las del salicilato, resultaron tanto en aumentos como en
disminuciones en la amplitud de las respuestas corticales. Estas alteraciones de las amplitudes de la
respuesta cortical probablemente reflejan cambios de ganancia inducidos por salicilatos en el
sistema auditivo (Noreña et al.,2010).
La quinina a una dosis de 50 mg/kg no tuvo efecto en gatos, pero a 100 mg/kg produjo un
aumento de la sincronía neural en la IA sin cambios generales en la SFR (Ochi &
Eggermont,1997). También en este caso, el grupo de SFR bajo mostró un aumento

significativo en las tasas de disparo y el grupo de SFR alto no mostró ningún cambio. Una vez
más, al igual que con el salicilato, hubo aumentos claros de SFR después de la aplicación de
quinina en la corteza auditiva secundaria (Eggermont & Kenmochi,1998). El efecto de ambos
fármacos fue aumentar la SFR para los sitios de alta frecuencia característica (CF) y una
tendencia a disminuirlos para los sitios de baja CF. No se encontraron indicios de cambios en
el disparo en ráfaga después de salicilato o quinina. El aumento de SFR en AII, combinado con
aumentos en la tasa de activación del núcleo externo del colículo inferior (Chen y Jastreboff,
1995; Manabe et al.,1997), sugiere compromiso de la vía extralemniscal.
Dos medidas conductuales confirmaron la presencia de tinnitus inducido por salicilato en ratas
(ver Heffner y Heffner,Capitulo 2; Yang et al.,2007). sol et al. (2009) controlaron de forma crónica los
potenciales de campo locales (LFP) y SFR de grupos de unidades múltiples en la corteza auditiva de
ratas despiertas antes y después del tratamiento con 150 mg/kg de salicilato. La amplitud de la LFP
provocada con ráfagas de tono de 60 dB SPL aumentó significativamente 2 horas después del
tratamiento con salicilato, particularmente a 16-20 kHz, o frecuencias asociadas con el tono de
tinnitus. Las amplitudes de LFP se habían recuperado en gran medida 1 o 2 días después del
salicilato cuando los resultados del comportamiento mostraron que el tinnitus estaba ausente. La
SFR media registrada en un grupo de nueve unidades múltiples antes y después del salicilato
disminuyó de 22 picos/s antes del tratamiento a 14 picos/s 2 h después del salicilato y se recuperó 1
día después del tratamiento, en línea con los resultados en gatos (Zhang et al.,2011). Esto sugiere
que el tinnitus inducido por salicilatos está asociado con hiperactividad evocada por sonido en la
corteza auditiva y SFR reducidos. A pesar de estos SFR reducidos en la corteza auditiva, la misma
dosis produjo además de los índices conductuales de tinnitus, un aumento significativo en la
actividad metabólica en la corteza auditiva y el colículo inferior de ratas, medido usando microPET
por el mismo grupo (Paul et al.,2009). Por lo tanto, no es evidente si las medidas conductuales
reflejan tinnitus o hiperacusia potencial.
4.2 Expresión de 2-DG y c-fos después de la aplicación de salicilato
Jerbos mongoles (Callithrix jacchus) que recibieron salicilato unas pocas horas después de la
administración de salicilato mostraron c-Fosexpresión en los núcleos auditivos del tronco del
encéfalo que era tan baja como después del tratamiento con solución salina.C-Fosse utiliza como
marcador indirecto de la actividad neuronal porque a menudo se expresa cuando las neuronas
disparan potenciales de acción. Si c-Fos El ARNm está regulado positivamente en una neurona, lo que
indica actividad reciente. Sin embargo, se encontraron diferencias pronunciadas entre los grupos de
salicilato y de control en áreas susceptibles al estrés de los animales tratados con salicilato. Se
presentaron datos más extensos en Walhäusser-Franke et al. (2003) tanto para el ruido de salicilato
como de impulso y también incluyó estructuras por encima del tronco encefálico. Las inyecciones de
salicilato, así como los traumatismos por ruido, siempre iniciaban c-Fosexpresión en la corteza
auditiva y, a veces, en el cuerpo geniculado medial dorsal (para salicilato), en el colículo inferior (IC)
(para ruido y dosis bajas de salicilato), o en DCN (ruido).
146 jj eggermont
4.3 Efectos agudos de la exposición al ruido en la corteza auditiva
Con los electrodos de registro en su lugar, Eggermont y sus colegas expusieron al gato a un
sonido fuerte (p. ej., 5 kHz, 120 dB SPL) durante 1 hora y luego registraron la actividad desde
los mismos sitios de registro nuevamente y en función del tiempo después del trauma.
(Kimura y Eggermont,1999; Noreña et al.,2003). Los resultados mostraron, como era de
esperar, una pérdida inicial de sensibilidad, con el mayor aumento de umbral alrededor de los
8 kHz (alrededor de media octava por encima de los 5 kHz); estos umbrales mejoraron durante
las siguientes 6 horas de grabación desde los mismos sitios. En promedio, la pérdida auditiva
de 40 dB permaneció 6 horas después de la exposición. Fue interesante que las neuronas con
un CF pretrauma de alrededor de 10 kHz tuvieran un CF cercano a los 5 kHz después del
trauma, una frecuencia a la que no respondían antes del trauma. Este efecto fue inmediato y
debe atribuirse a la pérdida de actividad en la región de 10 kHz, actividad que normalmente
inhibiría las entradas talámicas en el área de 5 kHz. Esta desinhibición desenmascara las
entradas excitatorias previamente silenciosas y cambia la curva de sintonización
dramáticamente para disminuir los CF.2006). Inmediatamente después del trauma (Noreña &
Eggermont,2003), hubo una ligera disminución de SFR, independientemente de la CF de la
neurona. Pasaron aproximadamente 2 horas antes de que el SFR aumentara (en promedio
dos veces) en las neuronas con FC por debajo de la frecuencia del tono de trauma y aquellas
con FC más de una octava por encima de la frecuencia del tono de trauma.
Sorprendentemente, la región de una octava de ancho por encima de la frecuencia del tono de
trauma no mostró un cambio en SFR en comparación con las condiciones previas al trauma.
Uno podría interpretar los aumentos en FC más bajos y más altos nuevamente como una
pérdida de inhibición de la región de FC de una octava de ancho por encima de la frecuencia
del tono de trauma. En promedio, el SFR antes del trauma fue de 3,5 picos/s, 15 minutos
después del trauma de 3,7 picos/s, y³2 horas después del traumatismo 5,1 picos/s. Solo la
última SFR fue significativamente diferente de la SFR antes del trauma. Cabe señalar que el
aumento en SFR fue más fuerte para las unidades de SFR bajo que para las unidades de SFR
alto, como se encontró previamente también para el salicilato y la quinina (ver más arriba). El
hecho de que el cambio de SFR no fuera instantáneo sugiere que otros factores además de la
pérdida auditiva juegan un papel. En marcado contraste, la sincronía neuronal aumentó
significativamente inmediatamente después del trauma. Debido a que el tinnitus tiende a
desarrollarse inmediatamente después de un trauma por ruido (pero puede desaparecer
nuevamente más tarde), esto sugiere que el correlato neural, al menos para el tinnitus
transitorio, no es un SFR aumentado sino una sincronía neural incrementada.
4.4 Efectos crónicos de la exposición al ruido en la corteza auditiva
La exposición de 1 hora a 120 dB SPL presentada en la sección anterior difícilmente resultaría

en una pérdida auditiva permanente cuando se mide 3 semanas después de la exposición. Se
utilizaron exposiciones de 2 a 4 horas a 115 a 120 dB SPL en tres estudios de seguimiento
(Komiya y Eggermont,2000; Seki y Eggermont,2003; Noreña & Eggermont,2005).
Figura 7.2Audiogramas
para gatos de control (a), gatos
expuestos al ruido con recuperación
en silencio (b, grupo 1), gatos
expuestos al ruido con recuperación
en un EAE de alta frecuencia (C, grupo
2), y gatos expuestos a ruido con
recuperación en un EAE de baja
frecuencia. (Después de los datos de
Noreña & Eggermont [2006],

con permiso.)
Las grabaciones se realizaron de 7 a 16 semanas después de la exposición y la recuperación en una

habitación tranquila. Se utilizaron compañeros de camada no expuestos y otros gatos con audición normal
como controles de la misma edad. Los mapas tonotópicos en la corteza auditiva primaria se reorganizaron
de tal manera que el área normalmente sintonizada en frecuencias de 10 a 40 kHz ahora estaba totalmente
sintonizada en 10 kHz. Los SFR fueron significativamente más altos en las áreas reorganizadas (2,3 picos/s)
que en las áreas normales (1,4 picos/s) y en los gatos de control (1,3 picos/s). Para el rango de frecuencias en
el que se encontró reorganización, laR-los valores en la corteza reorganizada fueron significativamente más
altos que los de los gatos de control. Esto sugirió una correlación potencial entre la reorganización cortical, el
aumento de SFR y la sincronía interneuronal que podría estar relacionada con el tinnitus que se encuentra en
la pérdida auditiva de alta frecuencia inducida por un trauma acústico.
Audiogramas promedio para control individual y animales expuestos después de la recuperación

en una habitación tranquila (Norena & Eggermont,2005) se muestran en la figura7.2a y B.
148 jj eggermont
Figura 7.3Mapas compuestos de CF en IA en gatos de control (A), grupo 1 gatos (B), y gatos del grupo 2 (C).
El centro de cada polígono corresponde a las coordenadas de un sitio de registro en la corteza auditiva a lo
largo del eje anteroposterior (abscisas) y el eje ventrodorsal (ordenadas). La punta del surco ecto-Sylvian
posterior se tomó como la coordenada (0, 0). El CF está representado por color como lo indica la barra de
color. (De Noreña & Eggermont [2005], con permiso.)
Uno nota una pérdida auditiva de dos partes: una caída de 10–45 dB (media de 25) alrededor de 4
kHz y una pérdida inclinada para frecuencias más altas. Se registró la actividad de las neuronas
corticales y se comparó con la del grupo de control presentado anteriormente. Nuevamente, los
mapas tonotópicos cambiaron drásticamente (ver Fig.7.3a y b) de modo que apenas había sitios
corticales que fueran sensibles a frecuencias superiores a 10-15 kHz. En segundo lugar, la SFR
aumentó significativamente en aquellas neuronas que probablemente tenían CF previas a la
exposición en el rango de pérdida auditiva (a juzgar por su sitio de grabación y la CF recién
adquirida). En tercer lugar, la sincronía neuronal aumentó en todos los pares de neuronas que
involucraban una neurona en el área de FQ reorganizada (Noreña & Eggermont,2006). Por lo tanto,
los hallazgos después del tinnitus inducido por fármacos y el tinnitus inducido por ruido comprenden
diferentes cambios en el sistema nervioso central (SNC), probablemente debido a los efectos
centrales inducidos por el salicilato además de sus acciones periféricas.
5 La hipótesis del desequilibrio neural subyacente al tinnitus
Varios estudios han encontrado cambios moleculares en la eficacia de los sistemas transmisores
excitatorios e inhibidores en el tronco encefálico, el mesencéfalo y los niveles corticales después de
un traumatismo por ruido (Abbott et al.,1999; Milbrandt et al.,2000; Wang et al.,2005). Los hallazgos
son que ela-El sistema receptor de amino-3-hidroxil-5-metil-4-isoxazol-propionato (AMPA) (que
procesa el glutamato) está inicialmente regulado a la baja (tronco cerebral), de modo que elgramo-El
sistema receptor aminobutírico (GABA) (inhibidor) también está inicialmente regulado a la baja
(cerebro medio), pero el otro sistema receptor de procesamiento de glutamato (norte-metilo-d-
aspartato [NMDA]) se regula inicialmente (corteza). Sin embargo, dentro de unas pocas semanas a un
mes, todos estos cambios han vuelto a (casi) los valores previos a la exposición. Por lo tanto,
inmediatamente después del trauma por ruido, hay un desequilibrio entre los sistemas de receptores
excitadores e inhibidores, particularmente entre los sistemas NMDA y GABAérgico. Este desequilibrio
puede ser la base del aumento de SFR y el desenmascaramiento de nuevas entradas excitatorias que
se observaron inmediatamente después del trauma.
El desequilibrio continuo durante algunas semanas también puede iniciar la reorganización de los
mapas tonotópicos. La reorganización de los mapas y el aumento de la sincronía neuronal parecen
estar íntimamente relacionados (Bao et al.,2003; Eggermont,2007).
Las neuronas en la corteza auditiva primaria están sintonizadas con el nivel específico y la
frecuencia de los sonidos. La inhibición parece tener un papel funcional en la formación de campos
receptivos corticales porque el bloqueo farmacológico de la inhibición amplía las curvas de sintonía.
Los campos receptivos excitatorios e inhibitorios cubren casi exactamente las mismas áreas de
intensidad-frecuencia, en contraste con las predicciones de los modelos clásicos de inhibición lateral.
Por tanto, aunque la inhibición suele ser tan fuerte como la excitación, no parece necesario
establecer una sintonía, ni siquiera en el entorno del campo receptivo. Todo esto sucede en la
entrada de la neurona cortical. Sin embargo, la sintonía de los picos, que refleja la salida de la
neurona, es mucho más estrecha que la de las corrientes excitatorias o inhibitorias (Tan et al.,2004).
Además, la inhibición y la excitación ocurren en una secuencia temporal precisa y estereotipada que
trunca la respuesta de picos dentro de unos pocos (1 a 4) milisegundos después del inicio del
estímulo (Wehr y Zador,2003; Zhang et al.,2003).
Los registros de células completas in vivo en la corteza auditiva de rata revelaron que las neuronas
sintonizadas con intensidad, en su mayoría agrupadas en una zona posterior, reciben entradas sinápticas
excitatorias e inhibidoras provocadas por tonos desequilibrados (Tan et al.,2007). Las entradas excitatorias
exhiben una afinación de intensidad no monotónica, mientras que para la intensidad del tono, las entradas
inhibidoras temporalmente retrasadas aumentan monótonamente en fuerza. Además, este retraso se
reduce con el aumento de la intensidad, lo que da como resultado una mayor supresión de la excitación a
intensidades altas y una afinación significativa de la intensidad. Por el contrario, las neuronas sin
sintonización de intensidad tienen entradas excitatorias e inhibitorias covariables, y el intervalo de tiempo
relativo entre ellas es estable con incrementos de intensidad, lo que da como resultado una función de nivel
de respuesta monótona. Por lo tanto, el ajuste de la intensidad cortical está determinado principalmente por
la excitación y moldeado por la inhibición cortical a través de un control dinámico del tiempo de excitación e
inhibición (Wu et al.,2006).
El trauma acústico agudo altera el equilibrio de excitación e inhibición en la corteza
auditiva (Kotak et al.,2005) aumentando y reduciendo selectivamente la fuerza de la
inhibición en diferentes posiciones dentro del campo receptivo. La inhibición se eliminó
para frecuencias muy por debajo de la frecuencia del tono de trauma, pero se
incrementó notablemente cerca de los bordes de la región de umbral periférico elevado.
Estos cambios en la inhibición condujeron a una expansión de los campos receptivos
pero no por un simple proceso de desenmascaramiento (Scholl y Wehr,2008). Más bien,
las respuestas del potencial de membrana se retrasaron y prolongaron en todo el
campo receptivo por distintas interacciones entre la excitación y la inhibición sináptica.
Muy por debajo de la frecuencia del tono de trauma, la disminución de la inhibición
combinada con una excitación prolongada condujo a un aumento de las respuestas.
Cerca de los bordes de la región de umbral periférico elevado, el aumento de la
inhibición parecía retrasar en lugar de abolir las respuestas impulsadas por una
excitación prolongada. Así, el trauma acústico provoca simultáneamente un aumento y
disminución selectivos de la inhibición sináptica en distintas regiones del campo
receptivo. En consecuencia, los mecanismos sinápticos que subyacen a los cambios del
campo receptivo después de un trauma acústico incluyen el desenmascaramiento por
pérdida selectiva de inhibición, pero también incluyen una ganancia selectiva de
inhibición en otras partes del campo receptivo.2008).
150 jj eggermont
6 Prevención o reversión de cambios en el mapa tonotópico cortical
6.1 Efectos de un entorno acústico enriquecido después de un

traumatismo por ruido
Noreña y Eggermont (2005) razonó que el desequilibrio de la excitación a lo largo del conjunto
tonotópico de las fibras nerviosas auditivas (menos para las frecuencias de la pérdida auditiva)
establecería un desequilibrio entre la excitación y la inhibición en el sistema auditivo central, ya que
una excitación más fuerte suele causar una inhibición desproporcionadamente más fuerte. Al
proporcionar a los animales una estimulación adicional en el rango de la pérdida auditiva
(equivalente a proporcionar un audífono bien ajustado), se igualaría la excitación a través de la
matriz de fibras nerviosas auditivas. Por lo tanto, el siguiente grupo de gatos expuestos al ruido se
colocó en una habitación con un entorno de sonido dinámico multifrecuencia de 80 dB SPL
(ponderado A) en el rango de frecuencia de 4 a 20 kHz (que cubre el rango de pérdida auditiva
esperada teniendo en cuenta la elevación). propagación de la actividad por encima de 20 kHz).
La condición de sonido postraumático (5 kHz, 4 horas a 120 dB SPL) se denominó entorno
acústico enriquecido o mejorado (EAE). Los gatos estuvieron en este campo de sonido durante 24
horas al día, 7 días a la semana y durante al menos 3 semanas (el tiempo esperado para la
reorganización cortical completa después del trauma por ruido). La primera sorpresa llegó cuando
medimos sus umbrales de audición periférica utilizando la respuesta auditiva del tronco cerebral. La
pérdida de audición antes pronunciada en las frecuencias altas que se encontraba en los animales
que se recuperaban en silencio después del trauma ahora estaba completamente ausente (Fig.7.2c);
la caída de ruido restante se mantuvo y fue más fuerte que para los gatos expuestos durante 2
horas. Noreña y Eggermont (2005) interpretó esto como el resultado de una reconexión de las
neuritas a las células ciliadas internas, guiada por la producción continua de glutamato por parte de
las células ciliadas internas aún intactas. La crianza de gatos con trauma por ruido en un EAE de baja
frecuencia no cambió el audiograma significativamente en comparación con la postexposición
tranquila (Fig.7.2d).
El mapa tonotópico parecía normal en los gatos EAE (Fig.3c), e incluso un análisis detallado no
pudo detectar ninguna diferencia con respecto a los gatos de control (Noreña & Eggermont,2005).
No se observaron cambios significativos en el SFR en este grupo de gatos EAE y no se observaron
aumentos en la sincronía neural. Esto sugirió que todos los correlatos neurales potenciales del
tinnitus eran completamente normales y, por lo tanto, es probable que el tinnitus esté ausente en los
gatos que recibieron el tratamiento con EAE. No hace falta decir que la aplicación de una EAE de baja
frecuencia (que cubre el rango normal del audiograma) no tuvo ningún efecto sobre el aumento de
SFR y la sincronía neural y tuvo solo un efecto menor (basado en gran parte en un animal) en la
restauración del mapa tonotópico (Noreña & Eggermont,2006). Esta EAE de baja frecuencia
obviamente no equilibraba el déficit de excitación e inhibición producido por la hipoacusia. Es
importante tener en cuenta que esta EAE se aplicó inmediatamente después del trauma. Dado que es
probable que el desequilibrio entre la excitación y la inhibición solo exista hasta un mes (si se aplica
la traducción de ratas a gatos a humanos) después del trauma, esto sugiere una ventana de
oportunidad relativamente corta para el tratamiento con sonido (por ejemplo, un día después).
sonido) que podría prevenir el tinnitus.
6.2 Efectos de la estimulación del nervio vago junto con tonos
Ingeniero et al. (2011) indujeron un trauma por ruido exponiendo ratas a 1 hora de 115 dB SPL, ruido
de banda de octava centrado en 16 kHz. Esto resultó en una pérdida auditiva permanente de
aproximadamente 15 a 20 dB a las 11 semanas posteriores al trauma entre 4 y 32 kHz. Once
semanas después de la exposición al ruido, hubo claros indicios de reorganización del mapa
tonotópico. El SFR promedio aumentó significativamente en un 23%. Tenga en cuenta que esto es
mucho menos que el aumento del 100% encontrado en la corteza auditiva del gato por Noreña y
Eggermont (2003) y Seki y Eggermont (2003). El grado de sincronización durante el silencio entre
actividades multiunitarias registradas en sitios cercanos también aumentó significativamente. Por lo
tanto, se observó la tríada estándar de cambios corticales después de un traumatismo por ruido.
Dieciocho de las 28 ratas expuestas al ruido utilizadas en este estudio estaban significativamente
afectadas en su capacidad para detectar un espacio, evidenciado por una mayor respuesta de sobresalto por
el espacio (Heffner y Heffner,Capitulo 2), en ruido de banda estrecha centrado en 8 o 10 kHz, pero no mostró
deterioro cuando la brecha se produjo en ruido de banda estrecha centrado en 2 o 4 kHz o en ruido de
banda ancha. Esto se consideró una indicación de la presencia de tinnitus en este subgrupo de ratas. La
reorganización del mapa tonotópico y el ensanchamiento de la curva de sintonía, pero no el aumento de SFR
o la sincronización, se correlacionaron significativamente con el grado de deterioro del sobresalto por la
brecha en ratas expuestas al ruido no tratadas. Además, la pérdida de audición y la posible hiperacusia
(evaluada a partir de funciones de nivel de frecuencia más pronunciadas) no se correlacionaron con el
deterioro de la respuesta de sobresalto.
Cuatro semanas después de la exposición al ruido, la estimulación del nervio vago (VNS,
por sus siglas en inglés) se combinó repetidamente con múltiples tonos puros 300 veces al día
durante 18 días en siete ratas expuestas al ruido con detección de brechas deteriorada para
sonidos de frecuencia media. El nervio vago surge de la médula y lleva fibras aferentes y
eferentes. Las fibras vagales aferentes se conectan al núcleo del tracto solitario, que a su vez
proyecta conexiones a otras ubicaciones en el SNC. Los mecanismos propuestos de VNS
incluyen la alteración de la liberación de norepinefrina por proyecciones del tracto solitario al
locus coeruleus, niveles elevados de GABA inhibidor relacionado con la estimulación vagal e
inhibición de la actividad cortical aberrante por activación del sistema reticular. VNS se usa en
humanos como tratamiento para ciertos tipos de epilepsia intratable y depresión resistente al
tratamiento. 1998) y estimulación del tegmento ventral (Bao et al.,2001). Debido a que se
producía una degradación del espacio para bandas de octava centradas en 8 y 10 kHz, la
frecuencia de cada tono intercalado aleatoriamente se eligió fuera del rango de frecuencia en
el que se producía la degradación de la respuesta de sobresalto. Después de 10 días de
emparejar VNS con múltiples tonos, el efecto conductual de la exposición al ruido se revirtió,
lo que sugiere que el presunto tinnitus de las ratas ya no estaba presente. Además, la mayoría
de las propiedades A1 que se vieron afectadas por la exposición al ruido volvieron a los niveles
previos al trauma. Por ejemplo, la proporción de neuronas A1 con frecuencias características
entre 12 y 23 kHz era indistinguible de la de los controles ingenuos después del tratamiento
con VNS/múltiples tonos. El emparejamiento de tonos múltiples/VNS también revirtió el
aumento en la sincronización cortical observado en ratas expuestas al ruido a niveles de
control, pero sorprendentemente aumentó aún más
152 jj eggermont
el SFR cortical observado en ratas expuestas al ruido. Ingeniero y otros (2011)

concluyeron que los aumentos inducidos por el ruido en la SFR cortical y la
sincronización local no se correlacionaron significativamente con los correlatos
conductuales del tinnitus (como se refleja en la respuesta de sobresalto) en
ratas individuales. Esto proporciona otra seria discrepancia entre las
suposiciones que subyacen a la prueba de respuesta de sobresalto de la
brecha como un indicador de tinnitus, a saber, el llenado de la brecha por la
actividad espontánea que subyace al tinnitus (comparar la Sección 4.1). Sin
embargo, el modelo aún puede guardarse si el aumento de SFR ocurre en la
supuesta ruta de sobresalto de brecha. Se supone ampliamente que la brecha
activa la vía auditiva ascendente en el CI y, posteriormente, el colículo
superior,1999). Por lo tanto, el aumento de SFR en la vía que conduce al IC
puede ser suficiente para afectar la respuesta de sobresalto.
7 ¿Qué hace la corteza auditiva?
7.1 La corteza contiene una representación del mundo exterior
Es hora de volver a la cuestión de cuál es el papel de la corteza auditiva en la percepción del tinnitus.
En primer lugar, la corteza auditiva o, de manera más general, el sistema talamocortical es
probablemente necesario para percibir el tinnitus; sin él, por lo general no hay una percepción
auditiva consciente, y probablemente tampoco el aspecto de molestia. En segundo lugar, el sistema
talamocortical hace más que transmitir información desde el mesencéfalo a las áreas de asociación
corticales. Un ejemplo de ello es que más del 99% de las entradas neuronales a una neurona cortical
provienen de otras células corticales; incluso en las capas de entrada de la corteza auditiva, como
máximo el 10% de las entradas son de origen talámico (Abeles,1991). Por lo tanto, es probable que la
corteza auditiva funcione principalmente con su propia salida. Además, la salida de la corteza
auditiva al tálamo potencialmente supera con creces la entrada que el tálamo recibe del mesencéfalo
auditivo, al menos si es paralelo al sistema visual (Van Horn et al., 2000), lo que sugiere que la corteza
en general exhibe una función de control sobre las estructuras subcorticales. Esto apunta a una
corteza que es más un sistema de representación que un sistema de procesamiento de información
de abajo hacia arriba. La corteza tiene una visión del mundo que puede cambiar solo cuando la
entrada del mundo exterior (es decir, del tálamo) viola sus expectativas, como expresa una regla de
aprendizaje antigua y confiable (Rescorla & Wagner,1972). Esta sensibilidad al cambio también se
refleja en la gran cantidad de los llamados potenciales relacionados con eventos que son generados
por tales violaciones de las expectativas. Uno solo tiene que pensar en la negatividad del desajuste
preatento (MMN) y el P300 dependiente de la tarea como componentes potenciales relacionados con
eventos de señalización de estímulos extraños o desviados. Además, para los potenciales
relacionados con el lenguaje existen los componentes adicionales de señalización de violación
semántica (N400) y violación sintáctica (P600) (Friederici,2002).
El tinnitus, como se refleja en su posible relación con los cambios en los mapas tonotópicos
corticales, puede ser el resultado de una plasticidad auditiva desadaptativa. En este sentido, es útil
para resumir brevemente qué propiedades permanecen plásticas en el sistema auditivo adulto.
Comenzando con los campos receptivos auditivos corticales, se nota que estos son flexibles
mediante el aprendizaje (Fritz et al.,2003; Polley et al.,2006) y, por lo tanto, dependiente de las
respuestas conductuales del animal. La exposición pasiva a largo plazo, es decir, que no requiere
respuestas del animal, con un sonido de bajo nivel también puede causar cambios generalizados
(Pienkowski y Eggermont,2009). La pérdida auditiva periférica inducida por traumatismo por ruido o
daño mecánico a las células ciliadas cocleares cambia los mapas tonotópicos en la corteza auditiva
(Rajan et al.,1993) y tálamo auditivo (Kamke et al.,2003), pero no en el mesencéfalo auditivo (Irvine et
al.,2003) o núcleo coclear (Rajan & Irvine,1998). Noreña y Eggermont (2005, 2006) han demostrado la
intrincada conexión entre los cambios en el mapa tonotópico, el aumento de SFR y el aumento de la
sincronía neuronal. Esto apunta claramente a un papel importante del tálamo y la corteza en la
generación de tinnitus a través de la plasticidad desadaptativa, mientras que otros mecanismos
pueden ser responsables de los cambios en SFR observados en el DCN y el mesencéfalo auditivo
(Noreña,2011).
Un aspecto de la regla de "aprendizaje por violación" antes mencionada puede ser que la corteza
trate de ajustar la salida de las estructuras subcorticales mediante su actividad de retroalimentación
corticofugal (Yan & Suga,1998; Suga et al.,2000). De esta manera, el aumento de la actividad en un
sitio cortical particular puede, por ejemplo, cambiar la representación de la frecuencia en el
mesencéfalo auditivo e incluso afectar la actividad de las células ciliadas en la cóclea.
7.2 Influencias corticales en las estructuras subcorticales
Yan y Suga (1998) encontraron en el gran murciélago marrón que la estimulación eléctrica de una
columna en la corteza auditiva primaria junto con un tono de frecuencia igual a la mejor frecuencia
(BF) de la columna cortical, aumenta el alcance de la representación de frecuencia correspondiente
en el CI. Además, los cambios plásticos fueron asimétricos; Las neuronas IC con mejores frecuencias
más altas que las del sitio cortical estimulado mostraron cambios descendentes en sus mejores
frecuencias, hacia las de las neuronas estimuladas, mientras que las neuronas sintonizadas con
frecuencias más bajas no se vieron afectadas. Sorprendentemente, 30 minutos de estimulación con
ráfagas de tono presentadas a 50 dB SPL sin estimulación eléctrica concurrente también indujeron
un cambio en la sintonización de frecuencia en el IC. Los cambios fueron menores pero similares a
los observados después de la estimulación combinada de tono y eléctrica del sitio BF
correspondiente en la corteza auditiva. Por lo tanto, los estallidos de tono conductualmente
irrelevantes y/o la estimulación eléctrica cortical directa pueden aumentar la representación del
mesencéfalo de la frecuencia del tono de estímulo.
Este efecto también se demostró en ratones (Yan & Ehret,2001, 2002; Yan et al., 2005). Yan
y sus colegas observaron que la estimulación eléctrica bipolar de la corteza auditiva primaria,
un electrodo en la superficie y el otro en la capa VI, abarcando así la profundidad de una
columna cortical, no afectó las mejores frecuencias en IC cuando las BF de las neuronas
corticales estimuladas y las neuronas coliculares registradas fueron similares. Sin embargo,
los BF en IC se desplazaron hacia el BF del sitio de estimulación cortical cuando las frecuencias
corticales y coliculares eran diferentes. Además de los cambios específicos de frecuencia en BF
coliculares, la estimulación cortical elevó los umbrales mínimos en IC y redujo ambos
154 jj eggermont
rangos dinámicos y magnitudes de respuesta si los BF corticales y coliculares fueran diferentes. Si los
BF en AI y IC eran similares pero los umbrales mínimos eran diferentes, los umbrales mínimos
coliculares se desplazaban hacia los umbrales de los sitios corticales estimulados.
Él et al. (2002) encontraron efectos moduladores similares que
descienden desde la corteza auditiva hasta el tálamo en cobayos. La
modulación corticofugal en las neuronas talámicas se obtuvo nuevamente
mediante la activación eléctrica de la corteza auditiva. La actividad
neuronal se registró a lo largo de los planos frontal y sagital del tálamo
auditivo, centrándose en la división ventral (MGv) del cuerpo geniculado
medial (MGB). El efecto corticofugo sobre la MGv del conejillo de Indias
resultó en una fuerte facilitación y muy poca inhibición. Las neuronas MGv
mostraron las mayores facilitaciones para la estimulación de los sitios
corticales con la correspondencia más cercana en BF. Los resultados
comparativos de los efectos moduladores de los corticofugales sobre la
MGv del cobayo y del gato, junto con los hallazgos anatómicos,1997).
Al explorar los efectos corticofugos en niveles por debajo del mesencéfalo, Luo et al. (2008)
encontraron que la activación cortical aumentó las magnitudes de respuesta y acortó las latencias de
respuesta de las neuronas CN con BF coincidentes con el sitio de estimulación cortical, mientras que
disminuyó las magnitudes de respuesta y alargaron las latencias de respuesta de las neuronas CN no
coincidentes. Además, la activación cortical desplazó las sintonizaciones de frecuencia de las
neuronas CN no coincidentes hacia las de las neuronas corticales activadas. Esto sugiere que la
activación cortical mejora selectivamente el procesamiento neuronal de información auditiva
particular y atenúa otros en el primer nivel de procesamiento en el sistema auditivo central en
función de las frecuencias de sonido codificadas en la corteza auditiva. La corteza auditiva
aparentemente implementa un mecanismo de retroalimentación de largo alcance para seleccionar o
filtrar las señales entrantes del oído.
El papel de la actividad corticofugal no acaba en la CN, como afirman Xiao y Suga (2002) encontraron que
la estimulación eléctrica de las neuronas corticales en el murciélago despierto incluso modula la actividad de
las células ciliadas cocleares como se expresa en el microfónico coclear. Esto vuelve a suceder de una
manera muy específica determinada por la diferencia BF entre las neuronas corticales y las células ciliadas.
Yan y Suga (1998) sugirieron que el sistema corticofugo está involucrado en la mejora
y el ajuste a largo plazo del procesamiento de la información auditiva subcortical, en
gran parte porque los efectos corticofugos desaparecieron lentamente durante 2-3
horas después del cese de la estimulación eléctrica cortical de 30 minutos (Fig.7.4). El
desarrollo del efecto corticofugo es rápido y asintomático después de unos 30-60
minutos de estimulación (Ma & Suga,2001).
La retroalimentación corticofugal puede ser un factor importante en la manifestación del
tinnitus (Jastreboff,1990; Eggermont,2008). Las imágenes de fuente de dipolo magnético
sugieren que el tinnitus se acompaña de una reorganización de la tonotopía cortical auditiva
(Muhlnickel et al.,1998; Wienbruch et al.,2006). El patrón de reorganización se correlaciona con
la fuerza subjetiva del tinnitus y con el cambio en la representación de las frecuencias del
tinnitus en la corteza auditiva. Retroalimentación corticofugal, inducida por la
Figura 7.4La corteza auditiva está involucrada en varios bucles de retroalimentación. El más directo se basa en la
actividad corticofugal (recuadros verde claro y conexiones azules). Aquí, la actividad aferente que llega del IC llega a la
corteza a través de la MGB, que proporciona retroalimentación excitatoria a la MGB y la IC (así como a los núcleos
inferiores del tronco encefálico) y al TRN, que inhibe la MGB. El sistema auditivo está bajo varias influencias
moduladoras de los núcleos colinérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos, que afectan principalmente al MGB y la
corteza (cajas y conexiones marrones). La corteza auditiva también está involucrada con el sistema límbico a través de
la amígdala (recuadro morado), que recibe información del MGB y de la corteza auditiva secundaria (no se muestra).
La amígdala se conecta a la NAc y, a través del pallidum ventral, afecta la MDN y la corteza prefrontal ventromedial
(vmPFC, conexiones moradas). El vmPFC proporciona retroalimentación (conexiones rojas) al NAc y al MGB a través de
la acción inhibidora del TRN. El ciclo se cierra a través del efecto del MGB en la amígdala. Se ha propuesto que esto
funcione como una puerta que puede bloquear el tinnitus. MDN, núcleo dorsal medial del tálamo; MGB, cuerpo
geniculado medial; NAc, núcleo accumbens; TRN, núcleo reticular talámico. Las flechas indican efectos excitatorios; los
círculos llenos indican efectos inhibidores Las flechas indican efectos excitatorios; los círculos llenos indican efectos
inhibidores Las flechas indican efectos excitatorios; los círculos llenos indican efectos inhibidores
tinnitus al que una persona dirige su atención, podría mejorar el procesamiento de las frecuencias
relacionadas con el tinnitus y suprimir el procesamiento de las frecuencias envolventes en el tronco
encefálico y el mesencéfalo auditivo. Por lo tanto, esta amplificación específica de frecuencia por
retroalimentación corticofugal en áreas subcorticales podría contribuir a estabilizar la percepción del
tinnitus, lo que lleva a la forma crónica de tinnitus. Los bucles de retroalimentación tienden a
estabilizar los sistemas. A la larga, la actividad periférica y central pueden potenciarse entre sí, y el
resultado es que no hay un sitio en particular en el sistema auditivo central que pueda ser el único
responsable del tinnitus. Abrir el círculo bloqueando las conexiones, por ejemplo, usando
medicamentos como la lidocaína (Baguley et al.,2005; Langguth et al.,Capítulo 11), o desincronizando
la actividad de los bucles anidados, por ejemplo, mediante estimulación a través de un implante
coclear (Quaranta et al.,2004), por electricidad directa (De Ridder et al.,2006; Langguth et al.,Capítulo
11) o estimulación magnética transcraneal (Plewnia et al.,2003) de la corteza, o incluso por
estimulación cerebral profunda (Cheung y Larson,2010) son formas potenciales de aliviar el tinnitus.
156 jj eggermont
8 Cortex: ¿estación de paso o lugar geométrico de la percepción del tinnitus?
Los estudios de activación sugieren la modulación de las señales auditivas en las áreas
límbicas del cerebro que incorporan bucles de retroalimentación ya sea al tálamo (MGB-
amygdalanucleus accumbens [NAc]-núcleo reticular talámico [TRN]-MGB) o a la corteza (MGB-
amygdala-basal cerebro anterior-corteza) como se ilustra en la Figura7.4. Esto indica que el
sistema talamocortical es crucial para la percepción del tinnitus, pero puede ser desconectado
(en sujetos con audición normal) por el NAc, que es deficiente al menos en algunos pacientes
con tinnitus (Rauschecker et al.,2010) o estimulando el caudado, que puede funcionar de
manera insuficiente en el tinnitus (Cheung y Larson,2010).
Aún así, incorporando la opinión de que el sistema auditivo está gobernado por un conjunto de
bucles anidados además de los anteriores, el complejo talamocortical puede desempeñar el papel
dominante. Los puntos de ignición del tinnitus pueden diferir según la etiología, pero la percepción
tiene una base cortical y se modula en coordinación con el sistema límbico y otros sistemas
subcallosos.
En resumen, lo más probable es que la corteza auditiva sea una estación de paso en las
vías subcorticales y límbicas implicadas en la percepción del tinnitus. Dado que el sistema
auditivo es una red interconectada de vías aferentes y eferentes, es probable que tampoco
haya un solo lugar para encender el tinnitus en el sistema auditivo.
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Capítulo 8
Imágenes del cerebro humano del tinnitus
Jennifer R. Melcher
1. Introducción
Este capítulo describe el estudio del tinnitus en humanos por medio de neuroimágenes para medir la
función y la estructura del cerebro. Aquí, "neuroimágenes" se define como cualquiera de una
variedad de técnicas no invasivas, desde registros de actividad eléctrica en el cuero cabelludo hasta
imágenes que permiten la cuantificación de la materia gris y blanca de la corteza cerebral, hasta
cambios neuralmente acoplados en el flujo sanguíneo. Este capítulo se centra específicamente en el
uso de la neuroimagen para comprender el tinnitus subjetivo crónico, es decir, el tinnitus que es
duradero y no puede explicarse ni por una fuente de sonido externa ni por una fuente dentro del
cuerpo (Eggermont y Zeng,Capítulo 1). Aunque se define como la percepción del sonido que carece
de una fuente física de sonido, la condición clínica del tinnitus es más que la percepción. El paciente
con tinnitus a menudo presenta depresión, ansiedad, dificultades para concentrarse y/o dificultades
para dormir. Estos aspectos no perceptivos de la condición son los que hacen que el tinnitus sea un
problema clínico para aproximadamente el 5-10% de la población (Coles,1984; Shargorodsky et al.,
2010).
Hay dos razones principales para aplicar métodos de neuroimagen a humanos con
tinnitus. Una es identificar marcadores objetivos para el tinnitus que puedan usarse para
evaluar la eficacia de los tratamientos candidatos para el tinnitus. El otro es investigar los
procesos neurofisiológicos subyacentes al tinnitus directamente en las especies de interés
clínico. Aunque existen poderosos modelos animales para el tinnitus (Turner,2007; Heffner y
Heffner,Capitulo 2), no reemplazan las mediciones directas en humanos, en parte porque no
está claro que los animales que manifiestan evidencia conductual de la
JR Melcher (*)
Laboratorio Eaton-Peabody, enfermería de ojos y oídos de
Massachusetts, 243 Charles St., Boston, MA 02114, EE. UU.
Departamento de Otología y Laringología y Harvard–MIT, División de Ciencias y Tecnología de la

Salud, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE. UU.
correo electrónico: jennifer_melcher@meei.harvard.edu
164 JR Melcher
tinnitus percept también experimentan aspectos no auditivos de la condición de tinnitus,

como ansiedad o problemas para dormir (Zheng et al.,2011a,b).
En las últimas dos décadas, el ritmo del trabajo de neuroimagen en tinnitus
ha aumentado rápidamente. Esto se debe a varias razones: el desarrollo de la
resonancia magnética funcional (fMRI) a principios de la década de 1990, los
grandes avances en la potencia computacional y la instrumentación que se
han producido en las modalidades de neuroimagen, y un aumento del interés
por el tinnitus en los últimos 5 a 10 años. años. Sin embargo, a pesar del
creciente cuerpo de trabajo y muchos resultados intrigantes, el trabajo de
neuroimágenes sobre el tinnitus no ha madurado hasta el punto de que existe
un corpus de investigaciones que siguen sistemáticamente unas de otras para
construir una comprensión clara y bien desarrollada de los procesos neurales
subyacentes a los tinnitus. . Por lo tanto, este capítulo no intenta presentar
una visión sintetizada del tinnitus desde la perspectiva de la neuroimagen.
Bastante,
Las siguientes secciones primero describen brevemente los aspectos perceptuales y
psicológicos del tinnitus (Sección8.2). Sección8.3proporciona una breve descripción de las
técnicas de neuroimagen tratadas en este capítulo: registro neuroeléctrico, registro
neuromagnético, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética
estructural (sMRI) y fMRI. Esto se sigue en la Sección8.4por una revisión de investigaciones
representativas de neuroimagen de tinnitus. A lo largo de esta última sección se ofrecen
sugerencias para trabajos futuros.
2 Descripción general de la condición de tinnitus
El problema clínico del tinnitus tiene múltiples facetas, descritas en las siguientes
secciones (8.2.1–8.2.6).
2.1 Tinnitus y umbral auditivo
El tinnitus ocurre comúnmente con la pérdida de audición (Shargorodsky et al.,2010). Aunque

también puede ocurrir en personas con umbrales auditivos clínicamente normales, hay datos que
sugieren que tales casos pueden mostrar pérdida de umbral en frecuencias por encima del rango
clínico estándar (es decir, por encima de 8 kHz) o daño periférico que no se refleja en la pérdida de
umbral ( Roberts et al.,2008; Kujawa y Liberman,2009).
2.2 Aspectos perceptuales del tinnitus
Las caracterizaciones estándar de la percepción del tinnitus incluyen la evaluación de la calidad de la

percepción, el tono o espectro, el volumen y el nivel mínimo de sonido necesario para enmascarar la
percepción del tinnitus (nivel mínimo de enmascaramiento; Stouffer & Tyler,
8 Neuroimagen 165
1990; Roberts et al.,2008; moore,Capítulo 9). La cualidad de la percepción puede ser un timbre, un
silbido o un grillo, entre otras cosas. La percepción se puede localizar en uno o ambos oídos o dentro
de la cabeza. Su localización puede variar de punteada a difusa. Al igual que el sonido, la percepción
del tinnitus puede enmascararse acústicamente. Sin embargo, a diferencia del sonido monoaural, el
tinnitus unilateral a veces puede quedar enmascarado por el sonido del oído contralateral
(Feldmann,1984). Además, a diferencia del sonido, la percepción del tinnitus puede permanecer
suprimida durante segundos después de que se apaga el enmascarador, un fenómeno conocido
como inhibición residual (Feldmann,1984).
2.3 Hiperacusia
Un síntoma que a menudo acompaña al tinnitus es la hiperacusia o tolerancia reducida a los sonidos
ambientales normales en función del volumen (Baguley,2003; Tyler et al., 2003). Es importante
destacar que la "hiperacusia" no implica un umbral de sensibilidad al sonido mejor de lo normal, ni
es lo mismo que el aumento de la sonoridad, el crecimiento anormalmente rápido en la sonoridad
percibida con el aumento de la intensidad del sonido que ocurre con la pérdida auditiva. Incluso las
personas con umbrales auditivos clínicamente normales pueden tener hiperacusia, al igual que
pueden tener tinnitus.
2.4 Manipulaciones no auditivas que pueden modular la

percepción del tinnitus
La percepción del tinnitus puede alterarse en volumen o tono, por ejemplo, mediante
maniobras de la cabeza y el cuello, un fenómeno que se cree que está mediado por
proyecciones somatosensoriales al sistema auditivo central (Levine,2004; Dehmel et al.,
Capítulo 5). El fenómeno de la modulación somática es bastante común. Por ejemplo, en una
clínica de tinnitus, el 60% de los pacientes tenían tinnitus que podía ser modulado por medios
somáticos (Levine,2004).
El tinnitus también se puede modular por otros medios. La modulación del tinnitus con cambios
en la posición del ojo puede seguir a la resección de un schwannoma vestibular (Coad et al.,2001). La
lidocaína administrada por vía intravenosa es ampliamente conocida por sus efectos supresores
sobre el tinnitus (Melding et al.,1978). En algunos, puede aumentar el volumen del tinnitus en lugar
de reducirlo (Reyes et al.,2002).
2.5 Aspectos afectivos y otros aspectos no perceptivos de

la condición de tinnitus
Los pacientes con tinnitus pueden sufrir depresión y ansiedad. A menudo informan
trastornos del sueño, como tener dificultad para conciliar el sueño o despertarse del
sueño (Hébert et al.,2011). También se han informado disminuciones en el rendimiento
cognitivo (Andersson & McKenna,2006; Stevens et al.,2007).
166 JR Melcher
2.6 Diversidad de las características del tinnitus
Las facetas del tinnitus recién descritas ocurren en varias combinaciones entre los pacientes. La
diversidad resultante de perfiles de tinnitus probablemente corresponde a la diversidad fisiológica
subyacente, lo que plantea un desafío para cualquier investigación fisiológica del tinnitus, incluidos
los estudios de neuroimagen. Incluso en la comparación más cuidadosa entre sujetos con tinnitus y
controles sin tinnitus, existe el peligro de que variables de importancia no reconocida introduzcan
suficiente heterogeneidad en el grupo con tinnitus como para oscurecer los efectos relacionados con
el tinnitus.
3 Técnicas de Neuroimagen Aplicadas al Tinnitus
Las principales técnicas de neuroimagen disponibles para el estudio del tinnitus son las siguientes.
3.1 Registros neuroeléctricos
Cuando se coloca un par de electrodos en la superficie de la cabeza, se puede registrar un

potencial eléctrico o voltaje en función del tiempo. Cuando se tiene cuidado de evitar la
contaminación de la señal de la actividad muscular o cardíaca, este voltaje refleja la actividad
en curso de las poblaciones neuronales del cerebro. Una medida de este voltaje variable en el
tiempo es el electroencefalograma (EEG). Con estimulación y/o una tarea, se puede medir un
potencial relacionado con un evento (ERP) que refleja el estímulo neural o la actividad
relacionada con la tarea (Hillyard et al., 1993; Melcher,2009). Esta actividad es generalmente
demasiado baja en amplitud para ser detectada sobre el EEG de fondo en un solo ensayo. Sin
embargo, se puede extraer del fondo promediando la señal de voltaje de múltiples pruebas.
Cuando esto se hace para un breve estímulo sonoro, como un clic, la medida resultante es una
serie de fluctuaciones de voltaje que reflejan la actividad del nervio auditivo y el tronco
encefálico en los primeros 10 ms después del estímulo. A esto le siguen fluctuaciones que
reflejan la actividad talámica y cortical. Las fluctuaciones reflejan la actividad neuronal que
está sincronizada con el estímulo y en un número suficientemente grande de neuronas para
dar una respuesta medible. Las grabaciones de EEG o ERP de una serie de electrodos
distribuidos sobre el cuero cabelludo se usan comúnmente para localizar espacialmente las
fuentes neuronales de los voltajes registrados en la superficie.
3.2 Registros neuromagnéticos
Además de producir potenciales eléctricos, las neuronas activas en el cerebro también producen
campos magnéticos que pueden ser registrados por sensores fuera de la cabeza (Hari,1990;
Nagarajan et al.,2012). Estos campos son bastante pequeños (aproximadamente 100.000 veces
8 Neuroimagen 167
más pequeños en amplitud que el campo magnético de la Tierra), por lo que su

medición requiere un sensor especial de bajo ruido llamado dispositivo superconductor
de interferencia cuántica (SQUID). Los dispositivos actuales para grabaciones
neuromagnéticas a menudo comprenden más de cien de estos sensores montados en
un Dewar sobreenfriado que se coloca sobre la cabeza. Así, los registros de los campos
magnéticos producidos por el cerebro se pueden realizar simultáneamente desde
cientos de lugares distribuidos por el cuero cabelludo. Un magnetoencefalograma
(MEG), el análogo magnético del EEG, es una medida de campos magnéticos variables
en el tiempo producidos espontáneamente por el cerebro. De la misma manera que se
realizan las mediciones de ERP, se pueden medir registros magnéticos relacionados con
eventos en respuesta a un estímulo y/o coincidiendo con la realización de una tarea. Sin
embargo,1987). Por ejemplo, las grabaciones neuromagnéticas son insensibles a la
actividad en lo profundo del cerebro.
3.3 MASCOTA
PET proporciona mapeos espaciales de la actividad cerebral mediante la detección del producto
(positrones) de la descomposición de trazadores radiactivos (Johnsrude et al.,2002). Se han aplicado
dos formas de imágenes PET al tinnitus. En uno, se mapean los niveles basales del metabolismo de la
glucosa después de la inyección de fluorodesoxiglucosa ([18F]DG). En el otro, se mapean los cambios
en el flujo sanguíneo después de la inhalación o inyección de oxígeno radiomarcado. Para este
último, las mediciones se comparan entre dos o más condiciones para generar mapas sensibles al
flujo sanguíneo local, que está estrechamente relacionado con los niveles de actividad neuronal local.
PET no tiene la alta resolución temporal de las grabaciones neuroeléctricas y neuromagnéticas, pero
proporciona una localización espacial superior de la actividad. También tiene la capacidad de mapear
la distribución de receptores en el cerebro (p. ej., dopamina, serotonina), además de mapear la
actividad. La PET no se ha utilizado para el mapeo de receptores en sujetos con tinnitus, pero las
investigaciones piloto han utilizado la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT),
una técnica relacionada, para obtener imágenes de receptores en tinnitus (Daftary et al.,2004).
3.4 sMRI y fMRI
La resonancia magnética utiliza una combinación de campos magnéticos estáticos y variables en el

tiempo y la excitación por radiofrecuencia de protones en el cuerpo para generar imágenes (Huettel
et al., 2004). Usando escáneres de resonancia magnética comúnmente disponibles con intensidades
de campo magnético estático de 1,5 Tesla o más, se pueden obtener imágenes del cerebro con
resolución espacial milimétrica o submilimétrica. Con sMRI, los aspectos de la estructura cerebral,
como la materia gris y blanca del cerebro, pueden distinguirse fácilmente, lo que permite examinar
el grosor y el volumen de las regiones de la materia gris cortical (Fischl & Dale,2000; Desikan et al.,
2006), el volumen de las estructuras subcorticales (Fischl et al.2002) o espacial
168 JR Melcher
mapeos del grado de coincidencia espacial de materia gris o blanca a través del cerebro (Ashburner
& Friston,2000; bueno y otros,2001). Las imágenes en escala de grises a la izquierda en la Figura8.1
son ejemplos de imágenes de sMRI que contrastan la materia gris y la blanca.
La imagen por tensor de difusión (DTI) es una forma de sMRI que muestra la propensión de los
protones a seguir la trayectoria de los tractos de fibra en lugar de contrastar los tipos de tejido
(Bandettini,2009). Permite mapear espacialmente medidas cuantitativas de la direccionalidad de la
fibra en una ubicación particular (p. ej., anisotropía fraccional). También permite seguir la trayectoria
de los tractos de sustancia blanca cuando las intersecciones entre el tracto de interés y otros tractos
de sustancia blanca no son demasiado tortuosos.
datos sobre el cerebrofunciónse puede obtener usando fMRI (Talavage et al.,2012). Con fMRI, se
obtienen imágenes de cortes a través del cerebro repetidamente utilizando parámetros de imágenes
optimizados para mostrar cambios en la señal de la imagen como resultado de cambios en la actividad
neuronal. La forma más utilizada de IRMf es la dependiente del nivel de oxigenación de la sangre (BOLD), en
la que los cambios en la actividad neuronal de la población dan como resultado cambios colocados en la
oxigenación de la sangre a través de una cadena de procesos hemodinámicos (Bandettini,2009). El cambio
en la oxigenación da como resultado un cambio en la intensidad de la señal de la imagen, que se detecta
como activación de fMRI. Debido a que los cambios en la actividad neuronal se detectan indirectamente con
fMRI a través de procesos hemodinámicos lentos, la resolución temporal de fMRI (segundos) es mucho
menor que la de las grabaciones neuroeléctricas o neuromagnéticas. Figura8.1muestra un ejemplo de
activación evocada por sonido medida con BOLD fMRI.
Un problema importante para la resonancia magnética funcional es el ruido acústico sustancial
que se produce durante el proceso de obtención de imágenes (Ravicz et al.,2000). El uso de métodos
de imágenes, como la adquisición de volumen agrupado (CVA), para mitigar los efectos del ruido
acústico generado por imágenes en la activación cerebral es crucial para los estudios de fMRI de
tinnitus (Melcher et al., 2009). Con CVA, los efectos del ruido se reducen al obtener imágenes
rápidamente de múltiples cortes a través del cerebro en grupos breves (<1 s) espaciados por
intervalos de 8 o más segundos (Edmister et al.,1999; Hall et al.,1999; Talavage et al.,2012).
La espectroscopia por RM, otra forma de RM que se ha aplicado al tinnitus, consiste en
medir el espectro de la señal producida por los protones excitados en el proceso de formación
de imágenes (Cacace & Silver,2007). Los protones dentro de diferentes metabolitos producen
diferentes picos en el espectro de la señal. La medición de los picos permite la cuantificación
de metabolitos como el glutamato, un neurotransmisor excitatorio.
Figura 8.1(continuación) Elpags-valor resultado de la comparación estadística (usando una prueba t de

Student) se codifica en un azul (pags=0.001) a amarillo (pags=2 × 10-9) escala. Tanto los mapas de activación
(resolución en el plano de 3,1 × 3,1 mm) como las imágenes anatómicas (1,5 × 1,5 mm) se han interpolado
para estas pantallas. Las imágenes se muestran en convención radiológica, por lo que la derecha del sujeto
aparece en el lado izquierdo de la figura. HGpm, giro de Heschl posteromedial, que se superpone con PAC;
PT, planum temporale, que incluye áreas no primarias del cinturón lateral de la corteza auditiva (Kaas &
Hackett,2000); AMA, área anteromedial, que corresponde a la porción del plano polar inmediatamente
medial a PAC e incluye áreas del cinturón medial no primarias. Estímulo sonoro: ruido de banda ancha. Datos
de un solo sujeto. (Reimpreso de Sigalovsky, IS y Melcher, JR [2006].Investigación auditiva, 215, pág. 70, con
permiso de Elsevier).
8 Neuroimagen 169
Figura 8.1Activación de fMRI al sonido binaural en centros a lo largo de la vía auditiva. (Izquierda) Imágenes de cuatro cortes
orientados perpendicularmente a la fisura de Silvio (que se puede ver en la Fig.8.2B). (Derecha) Ampliaciones de las regiones
delimitadas por rectángulos a la izquierda. En cada panel, la activación, que se muestra en color, se superpone a una imagen de
sMRI en escala de grises optimizada para contrastar la materia gris y la blanca. La activación se midió utilizando un paradigma
de bloque de fMRI estándar, en el que se encendió un sonido durante decenas de segundos y se apagó durante decenas de
segundos repetidamente. Las imágenes de los cortes seleccionados se obtuvieron aproximadamente cada 8 s mientras el sonido
se activaba y desactivaba. El nivel de señal en las imágenes obtenidas durante los períodos "encendidos" se comparó
estadísticamente con el de las imágenes obtenidas durante los períodos "apagados".
170 JR Melcher
Un estudio inicial de tinnitus que utilizó esta técnica encontró que la estimulación magnética
transcraneal (Langguth et al.,Capítulo 11), un tratamiento propuesto para el tinnitus, produjo
reducciones tanto en el volumen del tinnitus como en los niveles de glutamato en la corteza auditiva
estimulada (Cacace et al.,2011).
4 Estudios de neuroimagen de tinnitus en humanos
El diseño experimental de estudios fisiológicos de personas con tinnitus se puede dividir en cinco
categorías principales: (1) estudios que evalúan la actividad espontánea anormalmente elevada; (2)
estudios basados en la premisa de que cualquier cambio en la percepción del tinnitus debe
corresponder a un cambio en la actividad cerebral y, por lo tanto, diseñados para alterar la
percepción del tinnitus y buscar los cambios correspondientes en la actividad cerebral; (3)
investigaciones que examinan las respuestas evocadas por sonidos en personas con tinnitus con la
idea de que se pueden observar diferencias en comparación con las personas sin tinnitus, ya que el
tinnitus es una percepción “auditiva”; (4) estudios que examinan el espectro de actividad cerebral
espontánea; y finalmente, (5) investigaciones de la estructura del cerebro.
4.1 Pruebas de actividad espontánea elevada
Hay dos motivaciones para medir los niveles de actividad espontánea en personas con
tinnitus. Primero están las hipótesis de que el tinnitus refleja una actividad espontánea
anormalmente elevada en la vía auditiva (Eggermont,Capítulo 7). En segundo lugar están los
informes de dichas elevaciones en animales que manifiestan evidencia conductual de tinnitus
(Brozoski et al., 2002; Kaltenbach et al.,2004). El estado de la literatura sobre este tema sigue
en las Secciones8.4.1.1y8.4.1.2).
4.1.1 Mediciones de actividad de línea de base usando PET
En un primer examen de los niveles basales de actividad neuronal en humanos con tinnitus,
Arnold et al. (1996) usó [18F]DG PET para medir la actividad cortical en ausencia de
estimulación sensorial explícita en pacientes con tinnitus y controles sin tinnitus. Los autores
compararon la cantidad relativa de actividad en la corteza auditiva izquierda y derecha (en
lugar de examinar los niveles absolutos), presumiblemente para normalizar las diferencias
entre individuos en el nivel de actividad general de la corteza auditiva. El resultado principal
del estudio fue una actividad significativamente más asimétrica en pacientes con tinnitus, con
la corteza auditiva izquierda mostrando una mayor actividad que la derecha en casi todos los
sujetos. No hubo relación entre la lateralidad de la percepción del tinnitus y la dirección de la
asimetría. Posteriormente se informó una asimetría similar en pacientes con tinnitus en
comparación con controles sin tinnitus (Wang et al.,2001).
La asimetría de la actividad observada en los datos PET de sujetos con tinnitus es intrigante, pero no
necesariamente relacionada con el tinnitus dada la prevalencia de la pérdida auditiva entre los pacientes.
8 Neuroimagen 171
sujetos con tinnitus, pero no los sujetos de control, en los estudios que se acaban de describir.
Tampoco está claro si la asimetría refleja una actividad espontánea anormalmente elevada en
la corteza auditiva. Hay una pequeña cantidad de datos relacionados con este punto que
provienen de Langguth et al. (2006), que, además de tabular un índice de asimetría para la
actividad cortical auditiva para cada paciente con tinnitus, también informó una medida
potencialmente mejor de la hiperactividad: la actividad en la corteza auditiva más activa se
normalizó con la actividad en el resto del corte de imagen del cerebro. Esta última medida
mostró una correlación cercana a cero con el índice de asimetría, lo que sugiere que una
asimetría de la actividad cortical auditiva puede no implicar hiperactividad cortical. Sin
embargo, tampoco mostró correlación con la gravedad del tinnitus. No se examinó si podría
haber correlaciones con otras características conductuales del tinnitus, como el volumen del
tinnitus o el nivel mínimo de enmascaramiento. Si hay o no hiperactividad relacionada con el
tinnitus medible con [18F]DG PET sigue siendo una pregunta abierta.
4.1.2 Medición neuromagnética de la actividad inicial
Aunque no era el objetivo principal de su estudio, Diesch et al. (2010b) determinaron los
niveles de actividad basales en la corteza auditiva por medio de registros neuromagnéticos en
sujetos con tinnitus y sin tinnitus con pérdida auditiva de alta frecuencia. El enfoque principal
del estudio fue el examen de una respuesta evocada particular, la respuesta auditiva de
estado estacionario (ASSR; discutida más adelante en la Sección8.4.3.2). La evidencia indica
que la ASSR es producida por actividad neuronal en la corteza auditiva primaria (PAC;
Gutschalk et al.,1999). Se obtuvo una estimación de la actividad de referencia (1) modelando
las fuentes del ASSR, (2) infiriendo la amplitud de la fuente en función del tiempo a partir de
registros neuromagnéticos sobre la superficie de la cabeza y (3) restando la parte de las
señales de la fuente bloqueadas en el tiempo para el estímulo sonoro. La actividad residual
resultante—actividadnoel tiempo bloqueado en el estímulo—fue una estimación de la
actividad de referencia en las ubicaciones de origen de ASSR. Se encontró que esta actividad
inicial era significativamente mayor en sujetos con tinnitus, incluso después de tener en
cuenta los efectos de factores potencialmente confusos, como la edad del sujeto o el grado de
pérdida auditiva de alta frecuencia. Dado el sitio de generación de ASSR (PAC), los resultados
respaldan las teorías del tinnitus que involucran una inhibición y/o facilitación neural
disminuida en PAC (Eggermont & Roberts,2004; Eggermont,Capítulo 7).
4.2 Cambios en la actividad cerebral provocados por manipulaciones que

alteran la percepción del tinnitus
4.2.1 Resumen
Algunos de los primeros estudios PET y fMRI de tinnitus se diseñaron para aprovechar el
hecho de que la percepción del tinnitus se puede cambiar mediante maniobras de la cabeza y
el cuello (Lockwood et al.,1998; Lanting et al.,2010), por movimiento ocular o mirada lateral
sostenida (Giraud et al.,1999; Lockwood et al.,2001), y por vía intravenosa
172 JR Melcher
administración de lidocaína (Mirz et al.,1999; Reyes et al.,2002). Una premisa de estos experimentos
fue que un cambio en el tinnitus debería corresponder a un cambio en la actividad neuronal, que se
manifestará como activación en PET o fMRI. Por lo tanto, los experimentos involucraron la
modulación del tinnitus de las personas por varios medios y la comparación de imágenes cerebrales
adquiridas en diferentes estados de tinnitus (durante un tinnitus más fuerte frente a un tinnitus más
suave, por ejemplo) para detectar cambios en la actividad. Dichos experimentos de "modulación e
imagen" son técnicamente desafiantes porque PET y fMRI implican comparar imágenes adquiridas
en momentos sucesivos; las imágenes deben estar en un registro espacial cercano para que se
detecte la activación. Por lo tanto, el movimiento del sujeto debe controlarse cuidadosamente
durante la modulación del tinnitus. Con fMRI, los cambios en el volumen de los espacios de aire
dentro de la cabeza o en la ubicación de las interfaces aire/tejido son otra fuente potencial de
artefactos. En la siguiente sección, los estudios de “modulación e imagen” de un tipo se describen
con más detalle para ilustrar el enfoque. Luego, los resultados del estudio se analizan y sintetizan
para sugerir los siguientes pasos lógicos en esta línea de experimentación.
4.2.2 Modulación somática de la percepción del tinnitus
Dos estudios han examinado los sitios de activación cerebral producidos durante las maniobras
somáticas, específicamente las maniobras orales-faciales (OFM), que modulan la percepción del
tinnitus. Uno usó PET para examinar a personas cuyo tinnitus aumentaba o disminuía en volumen al
apretar la mandíbula (Lockwood et al.,1998). Las imágenes se adquirieron durante condiciones de
apretamiento sostenido de la mandíbula y reposo tanto en sujetos con tinnitus como en controles sin
tinnitus. Las imágenes adquiridas en las dos condiciones se compararon para identificar la activación
inducida por el OFM de apriete. El segundo estudio usó fMRI y un OFM algo diferente: protrusión de
la mandíbula, que tuvo el efecto de aumentar el volumen del tinnitus en la mayoría de los sujetos
estudiados (Lanting et al.,2010). Las imágenes se adquirieron en un paradigma CVA en el que la
adquisición de imágenes siguió un período de 4,5 s de protrusión sostenida o un período de
descanso. Con este enfoque, la mandíbula (y, por lo tanto, las interfaces de aire/tejido en la boca)
estaban en la misma posición para cada adquisición de imágenes, lo que reduce el potencial de
artefactos como se menciona en la Sección8.4.2.1. La activación inducida por la protrusión OFM se
identificó comparando las imágenes adquiridas justo después de la protrusión con las obtenidas
justo después del reposo.
Los resultados informados por Lockwood et al. (1998) y Lanting et al. (2010) mostró
similitudes:
1. Los sujetos con tinnitus, y también los sujetos de control sin tinnitus, mostraron activación
inducida por OFM en la corteza auditiva, lo que presumiblemente reflejaba la influencia de
las entradas somatosensoriales en el sistema auditivo central (Shore et al.,2007; Dehmel et
al., Capítulo 5). En Lockwood et al. (1998), la activación de la corteza auditiva inducida por
OFM se observó en los dos sujetos (de los cuatro estudiados) quienes, como la mayoría de
los sujetos en el estudio de Lanting et al., informaron un aumento en el volumen del
tinnitus durante la OFM. Tenga en cuenta que Lockwood et al. (1998) no informaron
explícitamente la activación cortical inducida por OFM en sujetos sin tinnitus. Sin embargo,
informaron que al restar el efecto de OFM en sujetos de control de la significativa
8 Neuroimagen 173
La activación inducida por OFM en un subconjunto de sujetos con tinnitus no produjo diferencias
netas en la corteza auditiva. La implicación es que los controles, como los sujetos con tinnitus,
mostraron activación inducida por OFM en áreas corticales auditivas.
2. Los centros subcorticales mostraron diferencias en la activación inducida por OFM entre
sujetos con tinnitus y control. En el estudio de Lanting et al. (2010), el núcleo coclear y el
colículo inferior mostraron diferencias, siendo mayor la activación en sujetos con tinnitus.
En el estudio de Lockwood et al. (1998), los dos sujetos con tinnitus mencionados en (1)
mostraron diferencias en la activación en comparación con los controles en una región
cercana al cuerpo geniculado medial (MGB).
Los resultados plantean la posibilidad de actividad inducida por OFM relacionada con el
tinnitus, pero con la siguiente advertencia: los sujetos con tinnitus en ambos estudios tenían
umbrales más bajos que los controles con los que se compararon. La diferencia en el umbral
es relevante en vista de los datos en animales que sugieren que las influencias
somatosensoriales en el sistema auditivo aumentan después del daño a la periferia auditiva
(Shore et al.,2008). Es posible que las diferencias en la activación inducida por OFM entre
sujetos de control con tinnitus y sin tinnitus fueran el resultado de diferencias en el estado de
la periferia auditiva, no del tinnitus. Los estudios futuros podrían examinar esta posibilidad
comparando la activación inducida por OFM entre sujetos con tinnitus y sin tinnitus con un
umbral de audición muy parecido.
Un punto final se refiere a los dos temas de tinnitus estudiados por Lockwood et al. (1998),
quien reportó unadisminuiren tinnitus sonoridad con OFM. Estos sujetos no mostraron
activación inducida por OFM dentro de la vía auditiva clásica, en contraste con los otros dos
sujetos con tinnitus que informaron un aumento en el volumen del tinnitus durante OFM en el
mismo estudio. Los datos sugieren que los sujetos que informan efectos opuestos de un OFM
en el volumen del tinnitus no necesariamente muestran efectos opuestos en la actividad
cerebral. Por lo tanto, la relación entre el volumen del tinnitus y los niveles de actividad
auditiva, si los hay, sigue siendo un tema digno de ser examinado en futuros experimentos.
4.3 Estudios que utilizan estimulación sonora
La actividad de la vía auditiva evocada por el sonido en personas con tinnitus se ha examinado
principalmente mediante grabaciones neuromagnéticas (Secciones8.4.3.1,8.4.3.2) y fMRI
(Sección8.4.3.3).
4.3.1 Respuestas neuromagnéticas de latencia prolongada
Hoke et al. (1989) propusieron uno de los primeros marcadores neurofisiológicos del tinnitus.
Describieron diferencias sólidas entre los sujetos con tinnitus y los controles sin tinnitus en las
respuestas evocadas por sonido de latencia prolongada de la corteza auditiva. Las respuestas,
registradas neuromagnéticamente, son análogas a las bien conocidas respuestas neuroeléctricas,
N100 y P200, que ocurren a latencias de aproximadamente 100 y 200 ms, respectivamente (Fig.8.2).
N100 y P200 son generados por múltiples fuentes corticales, pero en
174 JR Melcher
Figura 8.2Respuestas neuromagnéticas al sonido (A) y sitios de generación en el lóbulo temporal superior (B
). (A) Los rastros negros se derivaron de grabaciones realizadas a partir de una serie de bobinas sobre la
superficie de la cabeza. Las grabaciones fueron modeladas por una fuente dipolar en el lóbulo temporal
superior. Los trazos negros muestran la amplitud del dipolo variable en el tiempo para un estímulo de ráfaga
AM después del filtrado de paso de banda (24–65 Hz) para extraer el ASSR (arriba) y para un estímulo de
ráfaga de tono, que produce un N100 y P200 (abajo) . (B) Los sitios de generación de ASSR (PAC) y N100
(áreas no primarias del plano temporal) se muestran en una reconstrucción del lóbulo temporal superior. SF:
campo sostenido. (Porciones deAusar elementos de las Figs. 4 y 5 en Ross et al. (2002),Investigación auditiva,
165, pág. 76, con permiso de Elsevier).
en gran parte por la corteza auditiva no primaria (Lütkenhöner & Steinsträter,1998; ross y tremblay,
2009). El hallazgo específico fue una reducción en la relación de amplitud, P200/N100, en sujetos con
tinnitus en comparación con controles sin tinnitus, principalmente porque P200 estaba ausente o
muy atenuado. Una razón para atribuir el resultado al tinnitus en lugar de a la pérdida auditiva (que
puede no haber coincidido entre los grupos de sujetos) provino de un estudio de caso que
documentó un aumento en la relación de amplitud P200/N100 con el tiempo en una persona cuyo
tinnitus se resolvió progresivamente (Pantev et al. Alabama.,1989).
Sin embargo, desde los informes iniciales de Hoke et al. (1989) y Pantev et al. (1989), la
historia sobre N100 y P200 en tinnitus se ha vuelto cada vez más turbia. Por un lado, los
intentos de replicar los resultados originales han fracasado (Colding-Jørgensen, 1992;
Jacobson & McCaslin,2003). Por otro lado, ha habido informes de que: (1) El sitio cortical que
genera N100 se desplazó en sujetos con tinnitus en relación con los controles cuando la
frecuencia del estímulo evocador correspondía al tono del tinnitus (Mühlnickel et al.,1998). (2)
N100 mostró reducciones que coincidieron con reducciones en el volumen del tinnitus
durante el curso de la terapia de sonido (Okamoto et al.,2010). (3) Hay una mayor estabilidad
de fase de N100 a través de presentaciones de estímulo en sujetos con tinnitus más versus
menos angustiados (Strauss et al.,2008). En resumen, todavía se están abordando las
cuestiones de si la actividad neuronal subyacente a N100 y P200 está relacionada con el
tinnitus y, de ser así, cómo.
8 Neuroimagen 175
4.3.2 ASSR registrado neuromagnéticamente
Otra área de enfoque de la investigación de neuroimagen del tinnitus examinó la función

cortical auditiva por medio de registros neuromagnéticos del ASSR (Fig.8.2). La evidencia
indica que el ASSR, cuando se registra neuromagnéticamente, refleja principalmente la
actividad neuronal en la circunvolución de Heschl posteromedial donde reside el PAC
(Gutschalk et al., 1999; Clarke y Morosan,2012). El estímulo ASSR comprende un tono portador
modulado en amplitud que dura múltiples ciclos de modulación. En respuesta a la aparición
de dicho estímulo, hay componentes de respuesta de latencia media y larga, como se ve en los
estímulos de ráfaga de tonos y clics. Sin embargo, también hay una respuesta casi sinusoidal
superpuesta en la frecuencia de modulación del estímulo que dura todo el estímulo. Esta
respuesta, extraída mediante un filtrado de banda estrecha centrado en la frecuencia de
modulación, es el ASSR (p. ej., véase la Fig. 2 de Diesch et al.,2004). En una primera
investigación ASSR de tinnitus, Diesch et al. (2004) mostró una correlación entre las
calificaciones de los sujetos sobre la intrusividad del tinnitus y la amplitud de la respuesta de
ASSR. La correlación ocurrió para los estímulos ASSR con una frecuencia de tono portador
correspondiente al tono del tinnitus y no para otras frecuencias portadoras, lo que sugiere un
vínculo entre ASSR y tinnitus. Posteriormente, Wienbruch et al. (2006) informaron amplitudes
elevadas de ASSR y una organización espacial diferente de los generadores de ASSR en sujetos
con tinnitus en comparación con los controles sin tinnitus. Ambos estudios iniciales tienen
advertencias: la falta de controles que no sean de tinnitus en Diesch et al. (2004) y diferencias
de umbral sustanciales entre sujetos con tinnitus y sin tinnitus en Wienbruch et al. (2006). Sin
embargo, desde estos estudios iniciales, la ASSR de los sujetos con tinnitus se ha comparado
con sujetos de control sin tinnitus estrechamente emparejados, y cualquier diferencia residual
entre grupos, en el umbral o la edad, por ejemplo, se ha eliminado en análisis post hoc. Los
resultados proporcionan evidencia adicional de una relación entre la actividad neuronal
subyacente al ASSR y el tinnitus (Diesch et al.,2010a,b), incluida la confirmación de la
correlación entre la intrusividad del tinnitus y la amplitud de ASSR encontrada por Diesch et al.
(2004).
Más allá de establecer correlaciones entre el tinnitus y una medida de
neuroimagen, los estudios recientes de Diesch et al. (2010a,b) también
investigó los mecanismos corticales del tinnitus. Por ejemplo, Diesch et al.
(2010a) compararon la respuesta a un estímulo ASSR convencional con la
de múltiples estímulos ASSR presentados simultáneamente, cada uno con
una frecuencia de tono portador diferente y una tasa de modulación
ligeramente diferente. La modulación de los tonos de la portadora a
diferentes velocidades hizo posible separar los ASSR producidos por cada
uno de los estímulos presentados simultáneamente en el análisis. En los
controles sin tinnitus, la amplitud de ASSR para una frecuencia portadora
dada se suprimió en la condición de múltiples estímulos en comparación
con la condición convencional de un solo estímulo, un resultado
consistente con la inhibición lateral en las neuronas que generan la ASSR.
A diferencia de,Capítulo 7).
176 JR Melcher
4.3.3 Activación de fMRI al sonido
En otro cuerpo de estudios de tinnitus, se utilizó fMRI para examinar las respuestas evocadas por
sonido en la vía auditiva. El primero de estos estudios informó una asimetría de activación en
respuesta al sonido binaural en el colículo inferior (CI) de sujetos con tinnitus lateralizado y umbrales
auditivos simétricos, que difería significativamente de la activación simétrica encontrada en controles
sin tinnitus (Melcher et al. ,2000). Posteriormente, se informó nuevamente una asimetría similar,
también en sujetos con tinnitus lateralizado, pero esta vez en el MGB y la corteza auditiva además del
IC (Smits et al.,2007). Sin embargo, dos informes más, uno centrado en el IC y el otro centrado tanto
en el IC como en la corteza auditiva, no encontraron asimetrías de activación sistemáticas
relacionadas con la lateralidad del tinnitus y, en cambio, notaron una elevación general en la
activación evocada por sonido en sujetos con tinnitus (Lanting et al. .,2008; Melcher et al., 2009). El
informe de Melcher et al. (2009) compararon grupos de sujetos con acúfenos y sin acúfenos
especialmente estrechamente emparejados, volvieron a generar imágenes de varios sujetos del
estudio original de Melcher et al. estudio de 2000, y examinó los efectos del ruido acústico de fondo
durante la resonancia magnética funcional en la activación provocada por estímulos. Se llegó a varias
conclusiones: (1) Los sujetos con tinnitus, en promedio, mostraron una activación elevada en
respuesta al sonido en el IC en comparación con los controles emparejados en una variedad de
formas: umbral, edad, ansiedad y depresión. (2) La presencia de ruido acústico de fondo puede
eliminar este efecto al suprimir la activación provocada por la estimulación sonora en el IC,
particularmente en sujetos con tinnitus cuyas respuestas elevadas al sonido se acercan al límite
superior de la magnitud de la respuesta. (3) La asimetría reportada por Melcher et al. (2000)
probablemente no fue el diferenciador importante de los sujetos con tinnitus y sin tinnitus en ese
trabajo anterior, sino más bien las diferencias de magnitud de activación que subyacen a la
asimetría. Con respecto a las asimetrías de activación reportadas por Smits et al. (2007), Melcher et
al. (2009) ofrecen una explicación: los sujetos con tinnitus lateralizados en el estudio pueden haber
tenido una mayor pérdida auditiva en el oído con tinnitus, como es común (Nuttall et al.,2004), y la
asimetría se debió a la asimetría del umbral, no al tinnitus. Esta posibilidad no se puede descartar
dados los datos limitados sobre los umbrales de los sujetos en Smits et al. (2007) reporte. Por lo
tanto, tomados en conjunto, los datos disponibles de fMRI son consistentes con elevaciones en la
actividad evocada por sonido del IC en sujetos con tinnitus.
Sobre la base de los hallazgos recién resumidos, Gu et al. (2010) utilizaron resonancia magnética
funcional para probar si las elevaciones en la activación provocada por el sonido observadas en el IC
de sujetos con tinnitus podrían estar relacionadas con la hiperacusia, que no se tuvo en cuenta en los
estudios anteriores, en lugar del tinnitus per se. Gu et al. (2010) también estudiaron más centros
auditivos rostrales, además del IC. Es importante destacar que se compararon grupos de sujetos
muy parecidos, definidos por la presencia o no de tinnitus o hiperacusia. Los hallazgos principales
son los siguientes: (1) Las elevaciones en la activación del IC evocada por sonido se relacionaron con
la hiperacusia, no con el tinnitus. (2) El PAC y las áreas corticales auditivas no primarias también
mostraron una activación elevada relacionada con la hiperacusia. (3) PAC mostró una activación
elevada relacionada con tinnitus, así como hiperacusia. La relación entre las respuestas elevadas al
sonido y la hiperacusia es bastante intuitiva; el sonido percibido como más fuerte de lo normal
también produce cantidades anormalmente altas de actividad. Una relación entre el tinnitus y la
elevada activación provocada por el sonido, como ocurrió en PAC,
8 Neuroimagen 177
es menos. Gu et al. (2010) especularon que las elevaciones relacionadas con el tinnitus en la
activación cortical podrían resultar de una atención indebida dirigida al dominio auditivo por la
presencia de tinnitus. Esta hipótesis aún no comprobada se deriva en parte de los datos que
muestran que la atención selectiva al dominio auditivo puede resultar en aumentos en la actividad
auditiva cortical evocada por el sonido (Degerman et al.,2006; Paltoglou et al.,2009).
4.4 Espectros de actividad espontánea
Los últimos 10 años han visto un creciente interés en las propiedades espectrales de la actividad
cerebral espontánea o “en reposo”, un interés que se ha extendido al campo del tinnitus. Algunos de
los primeros experimentos que examinaron el contenido espectral de la actividad cerebral en el
tinnitus utilizaron grabaciones neuromagnéticas y examinaron el espectro de actividad promediado
entre sensores. Las comparaciones entre sujetos con tinnitus y sin tinnitus mostraron una mayor
potencia de la banda delta (1–4 Hz) en los sujetos con tinnitus pero una mayor potencia de la banda
alfa (8–12 Hz) en los controles (Weisz et al.,2005, 2007). Estudios posteriores han empleado registros
neuroeléctricos y neuromagnéticos, han mapeado espacialmente la potencia en diferentes bandas
de frecuencia y han correlacionado la potencia en diferentes bandas de frecuencia y áreas del
cerebro con diversas características de tinnitus (van der Loo et al.,2009; Moazami-Goudarzi et al.,
2010; Vanneste et al.,2010). Muchos de los resultados son intrigantes. Colectivamente, abordan
numerosos aspectos del tinnitus. Sin embargo, quedan importantes preguntas sin resolver, incluido
el grado en que los resultados reflejan el tinnitus en comparación con otras variables no controladas.
4.5 Neuroimagen estructural
La velocidad y la relativa facilidad con la que se pueden obtener datos de sMRI, combinadas con la
fácil disponibilidad de software para analizar automáticamente la estructura del cerebro, han dado
lugar a una gran cantidad de estudios que buscan diferencias estructurales entre las poblaciones de
pacientes y los sujetos de control. En tinnitus, varios estudios han comparado exploraciones
estructurales de sujetos con tinnitus con otros sin tinnitus. Los resultados de estos estudios se
resumen en las siguientes tres secciones (8.4.5.1–8.4.5.3) y en la figura8.3.
4.5.1 Estudios de morfometría basados en vóxeles
La mayor parte del trabajo anterior de sMRI sobre tinnitus ha utilizado morfometría basada en
vóxeles (VBM) para comparar, en esencia, la aparición relativa de materia gris (o materia
blanca) en un lugar determinado entre cohortes de sujetos con tinnitus y sin tinnitus. El
resultado VBM más llamativo es el de Mühlau et al. (2006). La principal diferencia reportada
entre los grupos fue en la materia gris de la corteza prefrontal medial inmediatamente ventral
a la extensión rostral del cuerpo calloso, aunque una diferencia menos significativa.
178 JR Melcher
Figura 8.3Resumen de los resultados de los estudios de sMRI de tinnitus. Las ubicaciones de las diferencias
estructurales notificadas entre sujetos con tinnitus y sin tinnitus se indican en las imágenes coronales (A–mi). Las
imágenes son un promedio de datos de sMRI de 27 sujetos. Las posiciones anterior-posterior de las imágenes
coronales se indican en la imagen sagital en la parte inferior derecha
También se encontró diferencia en el tálamo posterior derecho, cerca del MGB. Los autores pudieron
presentar un caso convincente de que las diferencias estructurales entre los grupos estaban
relacionadas con el tinnitus porque los grupos de control con tinnitus y sin tinnitus coincidían
estrechamente en los aspectos que se sabe que están relacionados con la morfología del cerebro,
incluida la edad, el sexo y el umbral auditivo ( clínicamente normal; Good et al.,2001; Sowell et al.,
2007; Husain et al.,2011). Más recientemente, Leaver et al. (2011), nuevamente utilizando VBM,
informaron diferencias estructurales entre sujetos con tinnitus y sin tinnitus en la corteza prefrontal
ventromedial. Si bien su estudio no tuvo la misma coincidencia estrecha entre los grupos de sujetos
que el estudio de Mühlau et al. (2006), se realizaron análisis post hoc detallados para tener en cuenta
las diferencias intergrupales en cuanto a edad y pérdida auditiva.
En contraste con los dos informes de diferencias estructurales relacionadas con el tinnitus en la
corteza prefrontal ventromedial, también hay informes que no muestran efectos relacionados con el
tinnitus en esta área. Un estudio, de diseño casi idéntico al de Mühlau et al. (2006), encontraron
diferencias entre grupos de sujetos con tinnitus y sin tinnitus estrechamente emparejados, pero en el
hipocampo izquierdo y el colículo inferior derecho (Landgrebe et al.,2009). el otro estudio
8 Neuroimagen 179
examinaron sujetos con tinnitus y sin tinnitus con pérdida auditiva, así como sujetos sin tinnitus con
audición clínicamente normal (Husain et al.,2011). Aunque los resultados demostraron efectos claros
de la pérdida auditiva, los efectos del tinnitus no fueron definitivos. Específicamente, la comparación
de los sujetos con tinnitus y sin tinnitus con pérdida auditiva indicó diferencias estructurales entre los
grupos en la circunvolución temporal superior, que contiene áreas corticales auditivas no primarias,
y en las circunvoluciones frontales medial y superior. Sin embargo, estos efectos no se confirmaron
en una comparación entre el grupo con tinnitus y el segundo grupo sin tinnitus, que tenía una
audición normal.
A un nivel muy amplio, los resultados de VBM muestran algunas consistencias: efectos en
áreas del cerebro consideradas parte del sistema límbico o estrechamente relacionadas con él
(corteza prefrontal ventromedial: Mühlau et al.,2006; Leaver et al.,2011; hipocampo:
Landgrebe et al.,2009) y efectos en los centros auditivos (MGB: Mühlau et al.,2006; colículo
inferior: Landgrebe et al.,2009; posiblemente giro temporal superior: Husain et al., 2011). Sin
embargo, las áreas auditivas y límbicas específicas implicadas por cada estudio son diferentes,
de modo que casi no hay corroboración entre los estudios. Las razones de las disparidades
entre los estudios VBM de tinnitus no están claras. Una posibilidad es que algunos de los
resultados sean falsos. Sin embargo, otra es que todos los hallazgos son correctos y que las
diferencias experimentales pueden explicar la inconsistencia de los resultados, tal vez incluso
diferencias experimentales tan sutiles como la fuente de los sujetos de estudio. Por ejemplo,
Muhlau et al. (2006) reclutaron sujetos de una clínica de otorrinolaringología mientras que
Landgrebe et al. (2009) reclutados de una clínica de tinnitus basada en un departamento de
psiquiatría. Si las personas con diferentes tipos de tinnitus, aún no apreciados, se sienten
atraídas por diferentes tipos de clínicas, podría resultar en muestras de estudio con diferentes
bases subyacentes para su tinnitus.
4.5.2 Examen estructural de la circunvolución de Heschl
A diferencia de los estudios que se acaban de describir, el estudio de tinnitus realizado por
Schneider et al. (2009) no usó VBM ni buscó ampliamente en todo el cerebro las diferencias
estructurales entre sujetos con tinnitus y sin tinnitus. Más bien, se centró en una región que
generalmente se superpone con PAC: la circunvolución posteromedial de Heschl (Clarke &
Morosan,2012). En hemisferios con dos circunvoluciones de Heschl, se analizó la más anterior
ya que es la ubicación más probable de la CAP (Rademacher et al., 2001). Específicamente, los
autores cuantificaron el volumen de materia gris en la circunvolución de Heschl en sujetos
individuales con y sin tinnitus. Los sujetos se clasificaron además como "músicos" y "no
músicos" a la luz de un informe anterior de aumento del volumen de materia gris en la
circunvolución de Heschl en músicos (Schneider et al.,2002). Teniendo en cuenta los efectos de
la pérdida auditiva, la edad, el sexo y la preferencia manual, los autores confirmaron el
hallazgo anterior de un mayor volumen de materia gris en los músicos y demostraron una
disminución del volumen de materia gris relacionada con el tinnitus. En otras palabras, la
maestría musical y el tinnitus tenían relaciones opuestas con el volumen de materia gris. Una
implicación de Schneider et al. (2009) es que la maestría musical puede ser una variable
importante para controlar en los estudios de sMRI del tinnitus y de la corteza auditiva en
general.
180 JR Melcher
4.5.3 DTI
Los tractos de materia blanca de sujetos con tinnitus se han examinado en algunos estudios
utilizando DTI (Lee et al.,2007; Cripa et al.,2010; Husain et al.,2011). Sin embargo, solo uno comparó
sujetos con tinnitus con sujetos sin tinnitus de edad y umbral auditivo similares (Husain et al.,2011),
los cuales se sabe que influyen en las medidas DTI de la morfología de la sustancia blanca (Barrick et
al.,2010). Aunque Husain et al. (2011) encontraron diferencias en la materia blanca relacionadas con
la pérdida auditiva, pero no encontraron ninguna que pudiera estar definitivamente relacionada con
el tinnitus.
5 Resumen y Discusión
El uso de neuroimágenes para comprender el tinnitus podría describirse mejor como un

trabajo en progreso. Como se describe en el presente capítulo, existen muchos métodos
potentes de neuroimagen disponibles para examinar las bases neurofisiológicas y
neuroanatómicas del tinnitus directamente en humanos. La mayoría de estos métodos se han
aplicado al tinnitus al menos de forma preliminar. El siguiente desafío es utilizar la
neuroimagen para desarrollar un corpus de hallazgos rigurosos que se complementen entre
sí para formar una imagen integral de la estructura y función del cerebro en el tinnitus
humano. Al construir tal imagen, surgirán indicadores fiables y objetivos de tinnitus, así como
una comprensión clara de la condición de tinnitus.
Para lograr un progreso eficiente hacia la comprensión y, en última instancia, el
tratamiento del tinnitus, es imperativo que los futuros estudios de neuroimagen incluyan
controles experimentales cuidadosos para que los efectos del tinnitus puedan distinguirse de
los de otras variables. En el presente capítulo se ha hecho hincapié en el control del umbral de
audición. Sin embargo, dependiendo del experimento que se realice, existen otras variables
importantes, como la edad, el sexo y la depresión, con relaciones demostradas con las
medidas de neuroimagen de la función y/o estructura cerebral (p. ej., Sowell et al.,2007;
Sheline et al.,2009). No controlar tales variables equivale a suponer que su relación con la
función y la estructura del cerebro es insignificante en comparación con la del tinnitus, lo que
puede no ser el caso. El progreso eficiente también se beneficiará de una interpretación
cuidadosa y agnóstica de los resultados experimentales.
Si bien aún está en evolución, la literatura de neuroimagen tomada en su conjunto generalmente
indica que el cerebro con tinnitus difiere del cerebro sin tinnitus en formas que no siempre se
predicen por las diferencias en la periferia auditiva. En otras palabras, el tinnitus no es solo un
problema del oído, sino también del cerebro en sí. En el futuro, algunos de los principales desafíos
para la neuroimagen serán identificar aquellos aspectos de la estructura y función del cerebro más
directamente relacionados con el tinnitus y comprender cómo estos jugadores identificados
conspiran para desarrollar y perpetuar la condición de tinnitus.
Expresiones de gratitudEl autor agradece a Barbara Norris por su ayuda con las figuras y las
referencias.
8 Neuroimagen 181
abreviaturas
ASSR respuesta auditiva de estado estable nivel de
AUDAZ oxigenación de la sangre dependiente del nivel de
CVA adquisición de volumen agrupado imágenes de
DTI tensor de difusión
EEG electroencefalograma
ERP colículo inferior potencial
CI relacionado con el evento
MEG agnetoencefalograma
resonancia magnética Maniobras orales-faciales de
OFM imágenes por resonancia magnética
PAC tomografía por emisión de positrones de la corteza auditiva
MASCOTA primaria tomografía computarizada por emisión de fotón
SPECT único dispositivo superconductor de interferencia cuántica
CALAMAR morfometría basada en vóxeles
VBM
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Capítulo 9
La psicofísica del tinnitus
Brian CJ Moore
1. Introducción
El tinnitus es la percepción del sonido en ausencia de una fuente de sonido externa. La

percepción puede tomar muchas formas, incluido el sonido de uno o varios tonos, silbidos,
zumbidos, grillos o rugidos. Este capítulo se ocupa de las propiedades perceptivas del tinnitus
tal como se revelan mediante experimentos psicofísicos. Estas propiedades perceptivas
pueden ser relevantes para diagnosticar la causa del tinnitus y para la selección de opciones
de tratamiento relevantes. También se consideran las implicaciones de los resultados para el
mecanismo y el lugar de generación del tinnitus.
2 La calidad subjetiva y el tono del tinnitus
2.1 Coincidencia de tonos y sus problemas asociados
Muchos investigadores han intentado explorar la calidad subjetiva del tinnitus pidiendo a las
personas con tinnitus que ajusten un sonido para que coincida con su tinnitus de alguna
manera. Quizás el caso más simple, pero bastante raro, es cuando el tinnitus se describe como
un sonido único y puro. En ese caso, se le puede pedir a la persona con tinnitus
BCJ Moore (*)

Departamento de Psicología Experimental, Universidad de Cambridge,
Downing Street, Cambridge, CB2 3EB, Reino Unido
correo electrónico: bcjm@cam.ac.uk
188 bcj moore
para ajustar una onda sinusoidal en frecuencia hasta que coincida con el tono de su tinnitus y en
nivel hasta que coincida con el volumen del tinnitus (consulte la Sección9.3.2para obtener detalles
sobre la coincidencia de sonoridad). Tal enfoque puede ser menos apropiado en la situación más
común en la que el tinnitus no suena como un tono puro. Sin embargo, las personas con tinnitus a
menudo informan que tiene uno o más tonos y, en tales casos, se les puede pedir que hagan una
coincidencia con el tono más prominente. A menudo se encuentra que esto es difícil de hacer. Junco (
1960) informaron que solo alrededor del 25 % de los participantes con tinnitus pudieron lograr una
coincidencia satisfactoria con un tono puro. Además, aunque los participantes pueden hacer
coincidencias consistentes dentro de un corto período de tiempo (dentro de una sesión de prueba
determinada), las coincidencias pueden variar considerablemente entre sesiones (Penner, 1983). La
consistencia dentro de una sesión puede ser en parte una consecuencia de que los participantes
recuerden su partido anterior e intenten comportarse de manera consistente; puede que no refleje
una percepción estable o una percepción correspondiente a un sonido de banda estrecha.
Surgen varios problemas al decidir el método exacto que se utilizará para obtener una
coincidencia de tono con el tinnitus. El primero es decidir el oído al que se presentará el tono
correspondiente. Las personas con tinnitus a menudo informan que se localiza hacia un oído.
Algunos investigadores han recomendado presentar el tono coincidente en el oído
contralateral al lado donde se percibe el tinnitus, para evitar que el sonido coincidente
enmascare el tinnitus y para reducir la confusión del tinnitus con el sonido coincidente
(Vernon et al.,1980). Por el contrario, algunos investigadores han abogado por presentar el
tono coincidente en el oído donde se percibe el tinnitus para evitar problemas con la
diplacusia binaural, la percepción de una diferencia de tono en los dos oídos cuando se
presenta un tono de frecuencia fija (Tyler & Conrad-Armes ,1983b). Este problema aún no está
resuelto.
Un segundo problema es la selección del nivel del sonido coincidente. Se ha informado que las
personas con tinnitus a veces confunden el volumen con el tono, especialmente cuando no tienen
formación musical (Vernon & Fenwick,1984). Por lo tanto, se ha sugerido que es necesario ajustar el
nivel del tono coincidente para lograr una coincidencia de volumen con el tinnitus, antes de hacer
una coincidencia de tono (Fowler,1940; Vernon y Fenwick,1984). Sin embargo, como se discutió en la
Sección9.3, las coincidencias de sonoridad son difíciles y propensas a efectos de sesgo, cuando el
sonido de coincidencia ajustable difiere en tono del sonido con el que se está emparejando. Por lo
tanto, existe un problema circular: las coincidencias de tono válidas con el tinnitus requieren una
coincidencia de volumen previa con el tinnitus, y las coincidencias de volumen válidas requieren una
coincidencia de tono anterior.
Surge un tercer problema cuando el sonido correspondiente no tiene un tono claro. Esto
puede ocurrir, por ejemplo, cuando la frecuencia del sonido coincidente conduce a la máxima
vibración de la membrana basilar en una región muerta, que es una región de la cóclea con
pocas o ninguna célula ciliada interna y/o neuronas en funcionamiento (Moore & Glasberg,
1997; moore,2001). Los tonos cuyas frecuencias producen picos de vibración en una región
muerta a menudo suenan como un ruido en lugar de como un tono (Huss & Moore,2005b), y
su tono es a menudo confuso (Huss & Moore,2005a). Henry y Meikle (2000) señaló que “nos
hemos encontrado con pacientes para quienes todas las frecuencias por encima de cierto
valor (p. ej., 3000 Hz) suenan similares” (p. 146). Todos estos problemas deben tenerse en
cuenta al interpretar los resultados descritos en el texto que sigue.
2.2 Relación de coincidencias de tono con el audiograma
Cuando el tinnitus se combina con un solo tono puro, la pérdida auditiva en la frecuencia
correspondiente al tono del tinnitus tiende a ser mayor que en las frecuencias adyacentes
(generalmente más bajas) (Fowler,1940; graham y newby,1962; Pan et al.,2009). Por lo general,
el tinnitus se corresponde con una frecuencia relativamente alta, por encima de 3000 Hz.
Algunas teorías del tinnitus conducen a la predicción de que, en los casos de tinnitus tonal,
el tono del tinnitus debe estar relacionado con la "frecuencia límite" del audiograma, que
corresponde al límite entre una región de audición normal o casi normal y una región con
mayor audición. pérdida, aunque claramente esto no puede ser aplicable a personas con
audición normal que tienen tinnitus. Cuando se daña una región de la cóclea, el área cortical
que normalmente está sintonizada con frecuencias que excitan al máximo esa región puede
sintonizarse con frecuencias adyacentes (Robertson & Irvine,1989). Esta reorganización
conduce a una sobrerrepresentación cortical de las frecuencias adyacentes, y eso podría estar
asociado con tinnitus correspondiente a la frecuencia límite (Eggermont, 2006); véase también
Eggermont,Capítulo 7. Otra teoría que conduce a la misma predicción se basa en la idea de
que existe una inhibición mutua entre regiones adyacentes organizadas tonotópicamente en
varios niveles de la vía auditiva, incluido el núcleo coclear y el colículo inferior (Carterette,1969
). Cuando hay una pérdida auditiva en una cierta región de frecuencia, eso puede resultar en
una pérdida de inhibición de las neuronas sintonizadas en esa región; esta liberación de la
inhibición puede, a su vez, conducir a un aumento de la actividad neuronal en una región
adyacente sintonizada en frecuencias en las que hay menos pérdida auditiva, dando lugar a
un tinnitus correspondiente a la frecuencia límite.
Varios de los primeros investigadores reportaron resultados consistentes con la idea de
que el tono del tinnitus corresponde a la frecuencia límite del audiograma, como se definió
previamente, o a la frecuencia donde la pérdida es máxima (Josephson,1931; Mortimer et al.,
1940; Cazador de aves,1942). Sin embargo, la investigación posterior ha revelado una imagen
menos clara. Para revisiones de investigaciones hasta 2000, véase Henry y Meikle (2000) y
Tyler (2000). Henry y Meikle (2000) llegó a la conclusión de que "las coincidencias de tono para
el tinnitus pueden ocurrir prácticamente en cualquier lugar en las regiones de frecuencia
donde hay pérdida auditiva" (p. 142). König et al. (2006) informó que, para las personas con
pérdida auditiva inducida por ruido (principalmente con pérdida auditiva en altas frecuencias),
había una “clara asociación entre el tono de tinnitus y el borde del audiograma, con un tono
de tinnitus en promedio 1,48 ± 0,12 octavas por encima la frecuencia límite del
audiograma” (p. 59). Sin embargo, la correlación,r, entre el tono de tinnitus y la frecuencia de
borde era baja (r=0.3), aunque fue estadísticamente significativo enpags=0.04.
Pan et al. (2009) estudiaron la relación entre las características del audiograma y el tono del
tinnitus en 195 personas con una gran variedad de configuraciones de audiogramas y orígenes de la
pérdida auditiva. La frecuencia de borde promedio del audiograma (para los 97 casos en los que se
pudo determinar una frecuencia de borde) fue de 2237 Hz, mientras que la coincidencia de tono de
tinnitus promedio fue notablemente más alta a 4968 Hz. Setenta y cinco de los 195 partidos de tono
cayeron a 8000 Hz o más. La coincidencia media fue mayor para los participantes que informaron
tinnitus similar a un tono que para los participantes que informaron tinnitus similar a un ruido. No se
encontró relación entre el tono de tinnitus y la frecuencia de borde. tampoco hubo
190 bcj moore
relación entre el tono del tinnitus y la frecuencia en la que la pérdida auditiva era máxima.
Aunque las coincidencias de algunos participantes cayeron cerca del límite de frecuencia de la
pérdida auditiva, los autores no pudieron encontrar ninguna característica que distinguiera a
esos participantes de los demás.
Moore et al. (2010) examinaron la relación entre el tono del tinnitus y la frecuencia límite de la
pérdida auditiva utilizando 11 participantes seleccionados con pérdida auditiva inclinada de leve a
moderada (mayor pérdida en frecuencias altas que en frecuencias bajas) y tinnitus tonal. Antes de
ser evaluados en el experimento principal, los sujetos recibieron un entrenamiento específico para
ayudarlos a evitar errores de octava en sus coincidencias de tono. Las coincidencias de tono
realizadas después de este entrenamiento fueron generalmente más bajas en frecuencia que las
coincidencias realizadas antes de dicho entrenamiento, a menudo en una o dos octavas. Se encontró
una clara relación entre los valores de la frecuencia límite de la pérdida auditiva y las coincidencias
tonales medias después del entrenamiento; la correlación fue de 0,94. En general, las coincidencias
de tono tenían un valor cercano a los valores de la frecuencia límite de la pérdida auditiva.
Moore et al. (2010) sugirieron que la razón por la que encontraron una relación clara entre los
valores de la frecuencia límite de la pérdida auditiva y las coincidencias de tono medio, mientras que
otros investigadores en su mayoría no encontraron una relación clara, fue el entrenamiento que
dieron para reducir los errores de octava. Esto es consistente con un informe anterior de Graham y
Newby (1962) que muestra que el entrenamiento para reducir los errores de octava redujo la
variabilidad de las coincidencias de tono con el tinnitus, aunque Penner (1983) argumentó que “la
variabilidad en las coincidencias con el tinnitus no se debe a la confusión de octavas” (p. 266).
Claramente, la replicación del experimento de Moore et al. sería deseable un mayor número de
participantes.
Como se señaló anteriormente, cuando las coincidencias de tono con el tinnitus se realizan en
varias sesiones, a menudo se encuentra que las coincidencias varían notablemente de una sesión a la
siguiente (Penner, 1983; Tyler y Conrad-Armes,1983b; quemaduras,1984). La variabilidad puede
reflejar una variabilidad genuina en la percepción subyacente, o puede reflejar el hecho de que la
percepción del tinnitus no suele parecerse a la percepción de un tono puro; más bien suena mucho
más complejo, tal vez con múltiples tonos o, a veces, sin tener un tono claro en absoluto. Los
participantes pueden emparejar uno de los lanzamientos de componente en una sesión y un
lanzamiento de componente diferente en otra sesión.
2.3 Caracterización del “Espectro” de Tinnitus
Noreña et al. (2002) intentaron caracterizar la percepción del tinnitus con más detalle
midiendo lo que llamaron el "espectro de tinnitus", utilizando 10 participantes que
describieron su tinnitus como tonal. Después de la medición de los umbrales audiométricos
en un amplio rango de frecuencias (hasta 14 kHz para algunos participantes), a los
participantes se les presentó un tono cuya frecuencia se seleccionó pseudoaleatoriamente del
rango utilizado para la audiometría. Se pidió a cada participante que ajustara el nivel del tono
hasta que coincidiera con el volumen de su tinnitus y luego indicar si el tono coincidía con el
tono de uno de los componentes del tinnitus. De ser así, se le pidió al participante que
calificara su contribución a su tinnitus, en una escala de 0 a 10. Esto se repitió para una serie
de frecuencias tonales seleccionadas al azar.
Los resultados mostraron que las frecuencias que se consideraba que formaban parte del
espectro del tinnitus cubrían un amplio rango, aunque las frecuencias que más contribuyeron
generalmente se encontraban dentro del rango donde estaba presente una pérdida auditiva. Hubo
una tendencia a que la contribución al tinnitus aumentara para las frecuencias en las que la pérdida
auditiva era mayor. A pesar de que los participantes informaron tinnitus tonal, a menudo había una
región de frecuencia relativamente plana donde la contribución calificada era alta. Por ejemplo, un
participante otorgó una calificación de alrededor de 8 para todas las frecuencias de 2000 a 9000 Hz, y
otro otorgó calificaciones de 8 a 9 para todas las frecuencias de 6000 a 12000 Hz. Solo un
participante tenía un espectro de tinnitus con un pico importante distinto. El pico caía hacia el borde
inferior de una depresión en el audiograma que se extendía desde alrededor de 4500 a 7500 Hz.
Espectros de tinnitus similares han sido informados por Roberts et al. (2006, 2008). Se puede concluir
que, incluso para las personas que informan tinnitus tonal, la percepción suele ser más compleja que
la evocada por un tono puro.
2.4 Coincidencia de tinnitus con sonidos complejos
Varios investigadores han explorado el carácter perceptivo complejo del tinnitus utilizando un
sonido coincidente que consta de múltiples componentes sinusoidales, cada uno de los cuales
puede variar en nivel y frecuencia (Hazell,1981; bolígrafo,1993). Se ha encontrado que pueden
ser necesarios muchos componentes sinusoidales para dar una coincidencia razonable. Si bien
la similitud calificada del sonido coincidente y el tinnitus generalmente aumentó con un
aumento en el número de componentes en el sonido coincidente, los participantes nunca
parecieron estar satisfechos con la coincidencia; el sonido sintetizado nunca se calificó como
idéntico al tinnitus.
Puede darse el caso de que la percepción del tinnitus no pueda ser igualada por
ningún sonido sintetizado. En otras palabras, una persona con tinnitus puede tener una
experiencia perceptiva que no podría ocurrir con un estímulo acústico. Esto puede
suceder porque es imposible igualar los atributos espectrales y temporales del tinnitus y
el sonido sintetizado. Aunque algunas personas informan tinnitus fluctuante, es más
común que el tinnitus se informe como relativamente constante. Sin embargo, los
sonidos coincidentes sintéticos que contienen múltiples componentes sinusoidales dan
lugar a patrones de ritmos complejos; estos corresponden a fluctuaciones de amplitud
producidas por la interacción de los componentes sinusoidales en la membrana basilar.
Por ejemplo, dos componentes con frecuencias de 5000 y 5050 Hz interactuarán para
dar latidos a una frecuencia de 50 Hz.1974), un aspecto de la sensación que puede no
formar parte de la percepción del tinnitus.
2.5 Relación de las coincidencias de tono con la etiología
Varios investigadores han investigado si el tono del tinnitus está relacionado con la etiología de la
pérdida auditiva. Nodar y Graham (1965) obtuvieron coincidencias de tono con tinnitus para
participantes con tinnitus asociado con la enfermedad de Ménière, pérdida auditiva conductiva o
pérdida neurosensorial distinta de la enfermedad de Ménière. Descubrieron que el
192 bcj moore
El grupo con pérdida neurosensorial generalmente hizo coincidencias con frecuencias relativamente
altas (rango 545–7500 Hz, mediana = 3900 Hz), mientras que los otros dos grupos generalmente
hicieron coincidencias con frecuencias bajas: para el grupo de Ménière, todas las coincidencias
estaban por debajo de 1000 Hz con una mediana de 320 Hz; para el grupo conductor el rango fue de
90 a 1450 Hz, con una mediana de 490 Hz. Douek y Reid (1968) también informó que los participantes
con la enfermedad de Ménière hicieron coincidencias a bajas frecuencias. De hecho, informaron que
las coincidencias generalmente estaban en el rango de 125 a 250 Hz, que es más bajo que lo
informado por Nodar y Graham (1965).
2.6 Tono de tinnitus causado por la exposición a sonidos intensos
Se sabe desde hace muchos años que la exposición a sonidos intensos a menudo provoca tinnitus.
Una investigación sistemática temprana de esto fue presentada por Davis et al. (1950). Expusieron a
participantes masculinos con audición normal o casi normal (incluidos tres de los autores del
artículo) a tonos puros con frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz y a un ruido parecido al de un
avión. Los niveles de exposición oscilaron entre 110 y 130 dB de nivel de presión sonora (SPL), y las
duraciones de exposición oscilaron entre 1 y 64 minutos. Los sonidos se transmitieron a través de un
altavoz y se tapó un oído para reducir la exposición en ese oído. Descubrieron que el tinnitus era
común después de exposiciones que condujeron a un cambio de umbral temporal (TTS, una
elevación en el umbral absoluto; cabe señalar que, para algunos de los participantes, incluido el
primer autor Hallowell Davis, la exposición condujo a una pérdida auditiva permanente) . Como se ha
encontrado en muchos estudios, el TTS máximo producido por las exposiciones de tonos puros
generalmente se produjo para una frecuencia de prueba de aproximadamente 0. 5 octavas por
encima de la frecuencia de exposición. El tinnitus después de la exposición a un tono puro tenía más
probabilidades de tener un tono claro y constante que el tinnitus después de la exposición al ruido.
Los experimentos de igualación de tonos, utilizando un tono ajustable presentado al oído que estaba
tapado durante la exposición, indicaron que el tono del tinnitus correspondía al borde superior de la
región de frecuencia en la que se producía el TTS.
Loeb y Smith (1967) expuso a participantes con audición normal (para frecuencias de hasta
4000 Hz) a: (1) tonos puros con frecuencias de 300, 500, 1000 y 2000 Hz; (2) ruido blanco de
banda ancha; (3) bandas anchas de ruido de una octava centradas en 900, 1800 y 3600 Hz. La
duración de la exposición fue de 5 minutos y el estímulo se presentó a través de un altavoz
con un oído tapado. Inicialmente se utilizó un nivel de exposición de 90 dB SPL, pero se fue
aumentando progresivamente el nivel hasta que se produjo un TTS de 40 dB o hasta que el
nivel de exposición fue de 120 dB SPL. Si se experimentaba tinnitus después de la exposición,
se le pedía al participante que igualara su tono ajustando la frecuencia de un tono presentado
al oído previamente tapado, a través de un auricular. Alrededor del 75 % de los participantes
informaron haber oído tinnitus cuando el nivel de exposición era de aproximadamente 114 dB
SPL o más. Para la mayoría, se registró una percepción tonal, aunque algunos informaron un
zumbido o una percepción similar a un ruido. Hubo una tendencia general tanto para la
frecuencia del TTS máximo como para la frecuencia del tono coincidente a aumentar con el
aumento de la frecuencia central del estímulo de exposición, aunque se produjo una
variabilidad individual considerable.
Atherley et al. (1968) expusieron a participantes con audición normal o casi normal a bandas
anchas de ruido de 1/3 de octava centradas en 2, 3, 4 o 6 kHz, usando un nivel de 110 dB SPL y una
duración de exposición de 5 minutos. Los sonidos se enviaron a un oído a través de un auricular. El
ochenta y nueve por ciento de los participantes experimentaron tinnitus después de la exposición. El
tinnitus en el oído expuesto ocurrió con mayor frecuencia para la frecuencia central de exposición de
3 kHz. Después de la exposición, se pidió a los participantes que igualaran la frecuencia y el nivel de
un tono presentado en el oído no expuesto, de modo que coincidiera con el tono y el volumen del
tinnitus que se escuchaba en el oído expuesto. La frecuencia de emparejamiento siempre estuvo
ligeramente por debajo de la frecuencia en la que el TTS era máximo.
Cahani et al. (1983) obtuvieron coincidencias de tono con tinnitus para 56 participantes que
habían estado expuestos al ruido en el pasado. Los participantes se dividieron en dos grupos: uno, el
grupo P, mostró una pérdida auditiva neurosensorial típica de un trauma acústico; el otro, grupo N,
tenía una audición dentro de los límites normales. Las frecuencias de coincidencia para el grupo P
cayeron principalmente en frecuencias altas, mientras que las coincidencias para el grupo N cayeron
en frecuencias bajas y medias. Los autores concluyeron que diferentes procesos estaban
involucrados en la generación de tinnitus para los dos grupos.
Es posible que el tinnitus para el grupo N estuviera relacionado con la actividad anormal de
picos en el colículo inferior (IC) informado por Bauer et al. (2008). Evaluaron la evidencia
conductual de tinnitus y actividad neuronal espontánea en el CI después de inducir un
traumatismo coclear unilateral en chinchillas. El trauma se produjo de tres maneras,
diseñadas para producir diferentes patrones de daño coclear: exposición acústica (AEx), que
produjo una escasa pérdida de células ciliadas internas (IHC) y células ciliadas externas (OHC)
de baja frecuencia; cisplatino de ventana redonda (CisEx), que produjo una marcada pérdida
de OHC mezclada con alguna pérdida de IHC; y carboplatino de ventana redonda (CarbEx),
que produjo una marcada pérdida de IHC sin pérdida de OHC. En comparación con los
controles, todos los grupos experimentales mostraron evidencia psicofísica de tinnitus con
características que se asemejaban a un tono de 1 kHz. La actividad espontánea del IC
contralateral fue elevada para los grupos AEx y CisEx, que mostraron un aumento de picos y
una mayor sincronía entre fibras. Había una subpoblación de neuronas que prevalecía más en
animales con tinnitus y mostraban un estallido elevado, una variación baja de los intervalos
entre picos y picos dentro del estallido de aproximadamente 1000/s. Esta actividad anormal
puede ser un correlato de tinnitus (Eggermont,1990).
En resumen, el tinnitus ocurre a menudo después de la exposición a sonidos intensos,
especialmente cuando los sonidos producen STT. El tono del tinnitus a menudo parece
corresponder aproximadamente al borde superior del rango de frecuencia en el que se
produce el TTS máximo. Sin embargo, el tono del tinnitus a veces corresponde a una
frecuencia en la que los umbrales absolutos son normales o casi normales.
2.7 Conclusiones sobre el tono de Tinnitus
En resumen, la percepción del tinnitus suele ser de calidad compleja. Aunque el tinnitus a
veces se puede igualar ajustando la frecuencia de un tono puro, las coincidencias a menudo
no son confiables entre sesiones. Las frecuencias coincidentes tienden a caer en regiones
194 bcj moore
donde la pérdida auditiva es mayor. Las frecuencias coincidentes también suelen ser altas. El
entrenamiento para reducir las confusiones de octava puede dar como resultado tonos más
bajos y puede aumentar la confiabilidad de las coincidencias de tono, aunque se necesita más
investigación para determinar si este es el caso. En los casos en que el tinnitus se describe
como tonal, y para las personas con audiogramas inclinados, la frecuencia que coincide con el
tinnitus puede corresponder a un borde en el audiograma, donde la pérdida auditiva aumenta
de manera relativamente abrupta. Nuevamente, sin embargo, se necesita más investigación
para confirmar este hallazgo. Para el tinnitus temporal producido por la exposición a sonidos
intensos, la frecuencia que coincide con el tinnitus puede corresponder al borde superior de la
región en la que se produce el TTS máximo. La frecuencia correspondiente al tono de tinnitus
puede ser útil para fines de diagnóstico. Por ejemplo,
3 El volumen del tinnitus
3.1 Definición de sonoridad y nivel de sonoridad
La sonoridad se refiere a la magnitud subjetiva de un sonido. Se define como “aquel atributo de la

sensación auditiva en términos del cual los sonidos pueden ordenarse en una escala que se extiende
desde el bajo hasta el alto” (ANSI,1994, pags. 35). La unidad de sonoridad más utilizada es el son. Un
sone se define como el volumen de un tono de 1000 Hz con un nivel de 40 dB SPL, presentado
binauralmente desde una dirección frontal en campo libre (sin ningún reflejo de las superficies de
una habitación), según lo juzgan los oyentes con audición normal. Para una persona con audición
normal, el volumen se duplica aproximadamente con cada aumento de 10 dB en el nivel de sonido,
para sonidos con niveles superiores a 40 dB SPL. Por lo tanto, un tono de 1000 Hz con un nivel de 50
dB SPL generalmente se considera aproximadamente el doble de alto que un tono con un nivel de 40
dB SPL y tiene una sonoridad de 2 sones.
A veces, se usa una medida alternativa, llamada nivel de sonoridad. Para un sonido dado,
X, su nivel de sonoridad se define como el nivel (en dB SPL) de un tono diótico de 1000 Hz que
es igual en sonoridad a X. La unidad de nivel de sonoridad es el fon. Para un tono diotico de
1000 Hz, su nivel de sonoridad es igual a su nivel fisico en dB SPL. Cabe señalar que el nivel de
sonoridad de un sonido en fonios NO es directamente proporcional a su sonoridad, aunque
los dos están monótonamente relacionados.
3.2 Coincidencia de sonoridad de acúfenos y elección de unidades
El volumen del tinnitus se ha estimado con mayor frecuencia pidiendo al individuo que ajuste
un sonido externo para que coincida con el volumen del tinnitus. Por lo general, el individuo
primero selecciona un sonido que es similar a su tinnitus (Penner,1983; Meikle et al.,2008),
como se describe en la Sección9.2. Por ejemplo, si el tinnitus es tonal, el oyente puede ajustar
la frecuencia de un tono puro hasta que coincida con el tono de su
tinnitus. Esto se hace porque es más fácil igualar el volumen de sonidos que son similares en
tono y/o calidad que igualar el volumen de sonidos que son muy diferentes en tono o calidad,
y los resultados están menos sujetos a efectos de sesgo ( Marcas, 1994; Gabriel et al.,1997).
Una vez que se ha ajustado la frecuencia del tono externo para que coincida con el tono del
tinnitus, se ajusta el nivel para que coincida con el volumen del tinnitus. A menudo, el sonido
coincidente se presenta en el oído opuesto a aquel en el que se informa que el tinnitus es más
fuerte, para evitar que el sonido coincidente enmascare el tinnitus o reduzca su intensidad.
La magnitud del sonido coincidente se puede especificar de varias maneras.

Una forma sencilla es especificar el nivel en dB SPL. Sin embargo, más
comúnmente, el nivel se ha expresado en dB nivel de sensación (SL), que es el
nivel relativo al umbral absoluto del individuo para el sonido coincidente.
Considere un ejemplo donde el sonido coincidente es un tono de 5000 Hz y el
umbral absoluto del individuo a 5000 Hz es 50 dB SPL. Si el tono coincidente se
ajustara a un nivel de 60 dB SPL para coincidir con el tinnitus, eso
correspondería a un nivel coincidente de 10 dB SL. El nivel del sonido
coincidente también se especifica a veces en dB nivel de audición (HL, a veces
llamado nivel de umbral de audición [HTL]). Este es el nivel del sonido relativo
al umbral absoluto promedio para el mismo sonido para oyentes jóvenes con
audición normal.
3.3 Datos sobre coincidencia de sonoridad y el papel del

reclutamiento de sonoridad
Un hallazgo común es que el tinnitus se corresponde en volumen con un sonido con un SL bajo.
cazador de aves (1941) informaron que la mayoría de las coincidencias se dieron a 5 o 10 dB SL. Junco
(1960) informaron que el 41 % de los partidos correspondían a un nivel de 5 dB SL o menos, el 69 % a
un nivel de 10 dB SL o menos y el 87 % a un nivel de 20 dB SL o menos. Graham y Newby (1962)
encontró que la mayoría de las personas con tinnitus problemático coincidían con un nivel de 5 dB SL
o menos. Verón (1976) no informaron coincidencias superiores a 20 dB SL. Para una revisión de otros
estudios que muestran resultados similares, ver Tyler y Conrad-Armes (1983a). Recientemente, se
han descrito métodos automatizados para la evaluación computarizada de la intensidad del tinnitus
(Henry et al.,2006): como era de esperar, estos produjeron resultados similares. Sin embargo, cuando
se les pide a los participantes que hagan coincidencias de volumen con su tinnitus durante una serie
de días, a veces dan coincidencias en SL de hasta 30–45 dB SL (Penner,1983).
El hallazgo de que el tinnitus generalmente coincidía en volumen con tonos en SL bajos

inicialmente llevó a la idea de que el tinnitus se percibe como suave, a pesar de que causa una
angustia marcada para algunas personas (Fowler,1942). Verón (1976) consideraron tres posibles
explicaciones para esta aparente paradoja: primero, el método para estimar la intensidad del tinnitus
puede no ser válido; segundo, la angustia puede no estar relacionada con el volumen; En tercer
lugar, el volumen del tinnitus puede ser bastante alto incluso cuando el sonido correspondiente tiene
un SL bajo, debido a la existencia de un reclutamiento de volumen en la frecuencia del sonido.
196 bcj moore
sonido coincidente. El reclutamiento de volumen es un fenómeno generalmente asociado con la

pérdida auditiva coclear (Fowler,1936; Steinberg y Gardner,1937; moore,2007). Para una frecuencia
en la que una persona tiene una pérdida auditiva, el volumen de un tono u otro sonido aumenta más
rápidamente de lo normal una vez que el nivel de sonido está más de 4 a 6 dB por encima del umbral
absoluto, y en niveles altos el volumen es similar al sería experimentado por una persona con
audición normal (Miskolczy-Fodor,1960; moore,2004). Por lo tanto, si el oyente tiene una pérdida
auditiva en la frecuencia del tono utilizado para obtener una coincidencia de tinnitus, el volumen del
tono de coincidencia puede ser moderadamente alto, aunque su SL sea bajo. Esto se discute con más
detalle en las Secciones9.3.4y9.3.6.
Goodwin y Johnson exploraron más a fondo la explicación en términos de
reclutamiento de sonoridad (1980). Evaluaron a nueve adultos con tinnitus tonal, todos
los cuales tenían un umbral audiométrico "normal" (20 dB HL o mejor) para al menos
una frecuencia. Compararon las coincidencias de volumen con el tinnitus usando dos
métodos: (1) La frecuencia del tono coincidente se eligió para que coincidiera con el tono
del tinnitus. A esto se le llamó frecuencia de coincidencia. Para todos los oyentes, la
pérdida auditiva fue de 25 dB o más en esta frecuencia. El tono coincidente se presentó
en el oído opuesto al oído en el que el tinnitus era más fuerte. Goodwin y Johnson (1980)
llamó a esto el método tradicional. (2) La frecuencia del tono coincidente se eligió como
la frecuencia audiométrica más cercana a la frecuencia coincidente para la cual el
umbral absoluto era de 20 dB HL o mejor. A esto se le llamó frecuencia normal. Se
asumió que el reclutamiento de sonoridad sería pequeño o inexistente en la frecuencia
normal. En este caso, el tono coincidente se presentó en el mismo oído en el que el
tinnitus era más fuerte, ya que se asumió que el tono coincidente tendría un efecto
insignificante para enmascarar el tinnitus o reducir su intensidad. Goodwin y Johnson (
1980) llamó a esto el método propuesto.
Para cada participante, los SL coincidentes fueron más altos para el método propuesto que
para el método tradicional. Para el método tradicional, las coincidencias oscilaron entre 1 y 20
dB SL, con una media de 6,6 dB SL. Para el método propuesto, las coincidencias oscilaron
entre 8 y 50 dB SL, con una media de 33,4 dB SL. Goodwin y Johnson (1980) concluyó que el
reclutamiento de volumen tenía una clara influencia en las coincidencias de tinnitus y que el
método propuesto proporcionaba estimaciones más realistas del volumen del tinnitus. Sus
resultados sugirieron que el tinnitus suele tener un volumen entre suave y medio. Un estudio
similar con hallazgos similares fue realizado por Tyler y Conrad-Armes (1983a).
3.4 Conversión de coincidencias de sonoridad de acúfenos en estimaciones de

sonoridad
Tyler y Conrad Armes (1983a) usaron fórmulas basadas en funciones de sonoridad anormales
y niveles de sonoridad incómodos para calcular la sonoridad efectiva de sus estímulos
coincidentes en sones. Sin embargo, los valores obtenidos dependieron fuertemente de la
fórmula utilizada; el volumen medio calculado del tinnitus osciló entre 6 sones
(un volumen bajo a moderado) a 76 sones (bastante alto). Para niveles cercanos al umbral
absoluto (es decir, en SL bajas), las funciones que relacionan la sonoridad en sones con el nivel
de sonido que asumieron son más pronunciadas que las encontradas experimentalmente
(Miskolczy-Fodor,1960; Moore y Glasberg,1997; moore,2004). Esto puede haberlos llevado a
sobreestimar un poco el volumen del tinnitus en los sones. Este punto se considera con más
detalle en la Sección9.3.6.
Se han utilizado varios otros métodos para estimar el volumen del tinnitus. Hinchcliffe y
Chambers (1983) y Jakes et al. (1986) propuso convertir las coincidencias de sonoridad en
"unidades de sonoridad personal" (PLU). Un PLU se definió como el nivel más cómodo (MCL)
de un tono de 1000 Hz. Además de medir el MCL, midieron el nivel de sonoridad que se
consideró la mitad de alto que el MCL (es decir, 0,5 PLU) y el nivel de sonoridad que se
consideró el doble que el MCL (es decir, 2 PLU). Tyler y Conrad Armes (1983a) pidió a los
participantes con tinnitus que calificaran el volumen del tinnitus en una escala de 6 puntos,
donde 1 correspondía a "muy suave" y 6 correspondía a "muy fuerte". Se han utilizado varias
otras escalas subjetivas, incluida una escala analógica visual, donde los participantes marcan
una línea para indicar dónde se encuentra su tinnitus en una escala de "extremadamente
silencioso" a "extremadamente fuerte" (Jakes et al.,1986).
Jakes et al. (1986) compararon los resultados de varios de estos métodos. Encontraron solo
correlaciones modestas entre los resultados de los diferentes métodos; las correlaciones
oscilaron entre 0,22 y 0,77. Cuando compararon los resultados de la coincidencia de volumen
con los resultados de la calificación subjetiva de volumen, generalmente encontraron
correlaciones bajas, siendo la más alta 0,44. Sin embargo, cuando excluyeron los resultados de
los participantes que el experimentador juzgó que tenían dificultades para hacer coincidencias
de volumen, o que se calificaron a sí mismos como que tenían dificultades con una o más de
las tareas de calificación subjetiva, las correlaciones aumentaron. Las correlaciones fueron
más altas entre las medidas de autoinforme y una de las medidas basadas en la
transformación PLU. También hubo una correlación razonablemente alta (0. 7) entre los
resultados de una de las escalas subjetivas y el nivel de un tono coincidente de 1000 Hz,
cuando el nivel del tono coincidente se expresó en dB SL. La correlación fue menor (0,49)
cuando el nivel del tono coincidente se expresó en dB HL. Sin embargo, este resultado es
inconsistente con el hallazgo de Tyler y Conrad-Armes (1983a) que la correlación más alta
entre la sonoridad coincidente y la sonoridad autoinformada se produjo cuando el nivel del
sonido coincidente se expresó en dB HL.
En un estudio más reciente, Andersson (2003) evaluaron el volumen del tinnitus utilizando
un tono coincidente en la frecuencia cuyo tono coincidía con el tinnitus y en la frecuencia con
el mejor umbral audiométrico, como lo hicieron Goodwin y Johnson (1980), Tyler y Conrad-
Armes (1983a), y Risey et al. (1989). Los niveles de coincidencia se expresaron como SL y como
HL. Los participantes también calificaron la gravedad de su tinnitus utilizando una escala
diseñada por Klockhoff y Lindblom (1967). El nivel de coincidencia en dB HL se correlacionó
significativamente con la gravedad clasificada del tinnitus, tanto para el tono coincidente en la
frecuencia cuyo tono coincidía con el tinnitus como para el tono coincidente en la frecuencia
con el mejor umbral audiométrico. Por el contrario, el nivel de coincidencia en dB SL no se
correlacionó significativamente con la gravedad nominal del tinnitus. Andersson también
señaló que varios otros estudios
198 bcj moore
no había podido encontrar una correlación entre las medidas de la molestia o la gravedad del
tinnitus y el nivel de coincidencia en dB SL. Concluyó que las coincidencias de volumen con el tinnitus
expresadas en dB SL brindan "poca información clínicamente útil".
Cope et al. (2011) obtuvieron coincidencias de volumen con el tinnitus usando un tono
coincidente cuya frecuencia caía en una región donde la audición era normal o casi normal.
Probaron dos grupos de sujetos: un grupo había recibido cirugía por schwannoma vestibular
(VS, también llamado neuroma acústico) que resultó en un oído sordo con tinnitus localizado
hacia el lado sordo; el otro grupo, el de comparación, tenía tinnitus que surgía de una
variedad de causas, excluyendo la cirugía por VS. Para el grupo VS hubo una correlación (r=
0,58) entre las coincidencias de volumen en dB HL y una medida de la gravedad subjetiva del
tinnitus. Una correlación der=También se obtuvo 0,58 con la medida subjetiva de la gravedad
del tinnitus cuando las coincidencias de volumen se convirtieron al nivel de volumen en fonios
(consulte la Sección9.3.6). Las correlaciones fueron significativas sobre la base de una prueba
de una cola, que se justificó sobre la base de que la severidad subjetiva debería aumentar con
el aumento del volumen. Estos datos brindan alguna evidencia para respaldar la idea de que
la gravedad subjetiva del tinnitus está relacionada con su intensidad para los participantes con
tinnitus después de la cirugía por VS. Sin embargo, para el grupo de comparación, no se
obtuvo una correlación significativa entre las coincidencias de volumen con el tinnitus y la
gravedad subjetiva del tinnitus.
3.5 Escala de sonoridad restringida
La escala de volumen se ha utilizado para determinar la relación entre la intensidad física de

los sonidos y su volumen percibido en sones (Stevens,1957); por brevedad, esta relación se
llama la escala de sone. Hay muchas variaciones en los métodos de escala de volumen, pero
por lo general se presenta una secuencia de sonidos con diferentes niveles en un orden
aleatorio y se le pide al participante que proporcione un número proporcional al volumen
percibido de cada sonido (Hellman,1976). En teoría, la escala de volumen podría usarse para
estimar el volumen del tinnitus. Sin embargo, un problema práctico es que puede haber una
variabilidad individual considerable en los números asignados a un sonido dado, incluso entre
los participantes que oyen normalmente.
En un intento de superar este problema, Ward y Baumann (2009) usó un método llamado
"escala psicofísica restringida". Evaluaron el método usando 16 participantes con tinnitus, 12
de los cuales describieron su tinnitus como un silbido y 4 de los cuales lo describieron como
un tono. Los participantes tenían pérdidas auditivas inclinadas de leves a moderadas, en su
mayoría con una audición casi normal a 1000 Hz. Los participantes fueron entrenados para
hacer juicios de volumen de un tono de 1000 Hz presentado a niveles que oscilan entre 40 y 80
dB SPL. Después de cada juicio, se les dio retroalimentación sobre el volumen "nominal" del
tono en una escala de sonido estándar. Se les animó a ajustar sus estimaciones de volumen
para que coincidieran con los números de esta escala. Después del entrenamiento, 14 de los
16 participantes pudieron hacer esto de manera confiable (los otros 2 tenían una pérdida
auditiva a 1000 Hz suficiente para evitar que escucharan algunos de los estímulos).
Después del entrenamiento, se pidió a los participantes que dieran números según el
volumen de su tinnitus, o según el volumen de los tonos de 65 o 500 Hz presentados en
varios niveles. También juzgaron el volumen de los tonos puros en las frecuencias que
mejor coincidían con su tinnitus. Los resultados mostraron que los datos de escala de
volumen para tonos de 65 o 500 Hz eran similares a los de los participantes con audición
normal, lo que sugiere que el entrenamiento dado a 1000 Hz les permitió hacer juicios
de volumen confiables en otras frecuencias. Para los participantes cuyo tinnitus
coincidía con una frecuencia muy superior a 1000 Hz, el crecimiento del volumen con el
aumento del nivel de sonido en la frecuencia del tinnitus fue más pronunciado que a
1000 Hz, lo que es consistente con la presencia de reclutamiento de volumen. El
volumen del tinnitus osciló entre 0,68 y 8,9 sones, con una media de alrededor de 3,7
sones.
3.6 Uso de un modelo de sonoridad para interpretar coincidencias de

sonoridad de tinnitus
Para comprender por qué no existe una fuerte relación entre el volumen del tinnitus y
las coincidencias de volumen en dB SL o dB HL, es útil interpretar los resultados en
términos de un modelo de volumen para problemas de audición propuesto por Moore y
Glasberg (2004). El modelo consta de una serie de etapas que incluyen: (1) un filtro para
tener en cuenta la transformación del campo sonoro o de los auriculares a la presión
sonora del tímpano; (2) un filtro para tener en cuenta la función de transferencia de la
presión sonora del tímpano a la presión en la cóclea; (3) cálculo de un patrón de
excitación a partir del espectro del sonido que llega a la cóclea; (4) transformación del
patrón de excitación a un patrón de volumen específico; (5) cálculo del área bajo el
patrón de sonoridad específico, que da la sonoridad predicha para el oído bajo
consideración; y (6) suma de la sonoridad en los oídos. Para más detalles, véase Moore
et al. (1997) y Moore y Glasberg (2004).
Para tener en cuenta los efectos de la pérdida auditiva coclear, se supone que la pérdida auditiva
general en cada frecuencia audiométrica se puede dividir en dos componentes, uno relacionado con
la pérdida de función de las células ciliadas externas (HL) y otro relacionado con la pérdida de
ohh
función. de células ciliadas internas y/o neuronas (HL). Se supone que,
ihc
a medida que HL aumenta, el
patrón
ohh
de excitación se vuelve más amplio (correspondiente a una pérdida de selectividad de
frecuencia) y la función que relaciona la sonoridad específica con el nivel de excitación se vuelve más
pronunciada (correspondiente a una pérdida de compresión en la membrana basilar). A medida que
aumenta
ihc
HL, disminuye el nivel de excitación efectivo. El modelo también puede tener en cuenta los
efectos de las regiones muertas en la cóclea, que son regiones con pocos o ningún IHC y/o neuronas
en funcionamiento (Moore & Glasberg,1997; moore,2001). Para predecir el volumen de una persona
con deficiencia auditiva específica, es necesario estimar el valor de HL para cada frecuencia
audiométrica; el valor de HL luego
ohh
se obtiene restando HL ihc
es
ohh
de la pérdida auditiva general en cada frecuencia.
Los valores de HL seohh
pueden estimar utilizando medidas de selectividad de frecuencia
(Moore et al., 1999a,b; Lopez-Poveda et al.,2005), pero esto lleva mucho tiempo.
200 bcj moore
Tabla 9.1Niveles de coincidencia de tinnitus previstos para cuatro oyentes hipotéticos, uno con audición
normal y tres con diferentes grados de pérdida auditiva
Umbral absoluto, Nivel necesario para una sonoridad de 1 sone
Pérdida de audición a 4000 Hz dB SPL dB SPL dB SL dB HL

0 10 56 46 46
40 50 72 22 62
47 57 76 19 66
55 sesenta y cinco 81 dieciséis 71
67 77 89 12 79
77 87 97 10 87
Se supuso que el tinnitus tenía un volumen constante de 1 sone en cada caso, y que el tono
coincidente se presentaba monoauralmente. El umbral absoluto a 4000 Hz (columna 2) se especifica
como el nivel de presión sonora (SPL) en el tímpano.
En la práctica, es más sencillo utilizar los valores predeterminados

ohh
de HL, que pretenden ser
representativos de un oyente típico con pérdida auditiva. Este modelo brinda predicciones
precisas del crecimiento de la sonoridad con el aumento del nivel de sonido para SL bajos
(Buus & Florentine,2002; moore,2004).
Considere las predicciones del modelo de volumen para seis oyentes hipotéticos, uno con
una audición completamente normal y cinco con diferentes grados de pérdida auditiva. No se
asumieron regiones muertas al generar las predicciones. El grado supuesto de pérdida
auditiva a 4000 Hz se muestra en la columna 1 de la Tabla9.1. La columna 2 muestra el umbral
absoluto en dB SPL, medido en el tímpano (se supuso una escucha monoaural). Con fines
ilustrativos, se supone que cada oyente tiene tinnitus y que el volumen del tinnitus es
exactamente de 1 sonio en cada caso. Imagine ahora que cada oyente ha ajustado un tono de
4000 Hz para que su volumen coincida con el de su tinnitus. El nivel requerido para ello, según
las predicciones del modelo de sonoridad, se muestra en dB SPL en la columna 3 de la tabla. El
nivel correspondiente en dB SL se muestra en la columna 4 de la tabla. El SL del sonido
coincidente disminuye a medida que aumenta la pérdida auditiva. Esto ocurre porque la
cantidad de captación de sonoridad (la inclinación del crecimiento de la sonoridad con el
aumento del nivel de sonido) aumenta a medida que aumenta la pérdida auditiva (Miskolczy-
Fodor,1960). Finalmente, la columna 5 de la tabla muestra el nivel del tono coincidente
expresado en dB HL. Ahora el nivel de coincidencia aumenta a medida que aumenta la pérdida
auditiva. Está claro a partir de estos ejemplos que, para un volumen fijo en sones, el nivel del
tono coincidente varía notablemente con el grado de pérdida auditiva, ya sea que el nivel se
exprese en dB SL o dB HL. Aunque no se muestra aquí, los niveles de coincidencia previstos
también variarían con la forma del audiograma y con los valores supuestos de HL.
ohh
Figura9.1muestra el volumen en sones predicho por el modelo de volumen como una función del
nivel de sonido en dB HL para cuatro oyentes hipotéticos, uno con una audición completamente
normal (umbral absoluto = 0 dB HL en todas las frecuencias audiométricas) y tres con diferentes
cantidades de audición "plana" pérdida (20, 40 y 60 dB HL). Las curvas se mueven hacia la derecha y
se vuelven más pronunciadas a medida que aumenta la pérdida auditiva. Esto ilustra la dificultad de
usar el nivel de coincidencia en dB HL para estimar el volumen del tinnitus. Por ejemplo, un nivel de
60 dB HL para una persona con una pérdida auditiva de 60 dB produciría un sonido en el umbral, que
tiene un volumen muy bajo de alrededor de 0,003 sones (Moore et al.,1997;
Figura 9.1Sonoridad en sones (escala logarítmica) predicha por el modelo de Moore y Glasberg (2004) en
función del nivel de sonido en dB HL para cuatro oyentes hipotéticos, uno con audición completamente
normal (umbral absoluto = 0 dB HL en todas las frecuencias audiométricas) y tres con diferentes grados de
pérdida auditiva “plana” (20, 40 y 60 dB HL). Todos los cálculos se basan en la escucha monoaural. El autor
agradece a Brian R. Glasberg por producir esta figura.
Moore y Glasberg,2004). Por el contrario, un nivel de 60 dB HL para una persona con audición normal
evocaría un volumen relativamente alto de alrededor de 2,65 sones.
Figura9.2muestra la sonoridad predicha en sones en función del nivel de sonido en dB SL,
para los mismos cuatro oyentes hipotéticos. Las curvas coinciden en 0 dB SL, correspondiente
a la sonoridad baja fija en el umbral absoluto (Moore et al.,1997; Moore y Glasberg,2004). Sin
embargo, las curvas divergen mucho para SL por encima de 0 dB. Un SL de, digamos, 20 dB,
conduce a un volumen de 0,11 sones para una persona con audición normal, pero un volumen
de 2,13 sones para una persona con una pérdida auditiva de 60 dB.
La conclusión de todo esto es que las coincidencias de sonoridad en dB HL o dB SL no
están relacionadas de manera simple con la sonoridad en sones. Para estimar el
volumen de tales coincidencias, es necesario utilizar un modelo de volumen, como el
descrito en el texto anterior, y tener en cuenta la pérdida auditiva del individuo.
3.7 Tinnitus e hiperacusia
La hiperacusia se caracteriza por una audición anormalmente sensible; los sonidos normalmente
tolerables se perciben como molestos, angustiosos y/o excesivamente fuertes. La hiperacusia no está
asociada con umbrales inusualmente bajos (buenos) para detectar sonidos.
202 bcj moore
Figura 9.2como figura9.1, pero con la sonoridad predicha trazada como una función del nivel de sonido en dB SL
Más bien, la hiperacusia se manifiesta por reacciones aversivas a sonidos que son claramente
audibles pero que no provocarían reacciones aversivas en la mayoría de las personas. Se ha
informado que el 40% de las personas que buscan tratamiento para el tinnitus tienen algún grado de
hiperacusia (Jastreboff & Jastreboff,2000) y que el 50% de los niños con hiperacusia tienen tinnitus
(Coelho et al.,2007). Se ha propuesto que la hiperacusia es una manifestación de una mayor ganancia
en las vías auditivas centrales y que, en ocasiones, el tinnitus puede ser causado por esta mayor
ganancia (Jastreboff & Hazell,1993).
El “Cuestionario sobre hipersensibilidad al sonido (GÜF)” alemán (Nelting & Finlayson,2004)
se ha utilizado para evaluar el malestar subjetivo relacionado con la hiperacusia. Blasing et al.
(2010) utilizaron este cuestionario con 91 pacientes tratados por tinnitus e hiperacusia, de los
cuales alrededor del 74 % tenían pérdida auditiva. Blasing et al. también evaluó la gravedad
general de los problemas causados por el tinnitus, usando una adaptación alemana del
“Tinnitus Questionnaire (TQ)” (Hallam et al.,1988). Encontraron una correlación modesta pero
altamente significativa (r=0,38) entre la puntuación GÜF global y la puntuación TQ. Esto
sugiere que la angustia causada por el tinnitus puede estar parcialmente relacionada con la
hiperacusia, al menos para algunos pacientes.
El vínculo entre el tinnitus y la hiperacusia fue explorado por Gu et al. (2010). Evaluaron a
participantes con y sin tinnitus, todos con umbrales absolutos clínicamente normales. El grado
de hiperacusia de los participantes se evaluó conductualmente y se utilizó resonancia
magnética funcional (fMRI) para medir la activación del sistema auditivo central provocada por
el sonido. Los participantes con hiperacusia mostraron una mayor activación en el
mesencéfalo auditivo, el tálamo y la corteza auditiva primaria que los participantes con
tolerancia normal. Corteza auditiva primaria, pero no subcortical
centros, mostró una activación elevada relacionada específicamente con el tinnitus. Los autores plantearon
la hipótesis de que las elevaciones relacionadas con el tinnitus en la activación cortical pueden reflejar una
atención indebida a los estímulos auditivos.
3.8 Conclusiones sobre Tinnitus Loudness
En resumen, las coincidencias de volumen con el tinnitus no dan una indicación directa del volumen
del tinnitus en sones, ya sea que el nivel de coincidencia se exprese como dB SL o dB HL. Los
resultados de la coincidencia de sonoridad se pueden utilizar para predecir la sonoridad en sones
basándose en mediciones adicionales para inferir cómo cambia la sonoridad con el nivel del sonido
(Hinchcliffe & Chambers,1983; Jakes et al.,1986), basado en fórmulas que relacionan la sonoridad con
el nivel (Tyler & Conrad-Armes,1983a), o basado en un modelo de sonoridad, como se describe en la
Sección9.3.6. Cuando se hace esto, queda claro que el tinnitus no siempre tiene un volumen muy
bajo. Cuando hay una pérdida auditiva en la frecuencia del sonido coincidente, un nivel coincidente
de solo 10 dB SL puede conducir a un volumen de un sonido, que se describiría como suave pero no
muy suave. Los cálculos que utilizan el modelo de volumen, basados en audiogramas publicados y
los niveles de tonos que coincidían con el tinnitus en volumen, sugieren que el tinnitus normalmente
tiene un volumen entre 0,15 y 2 sones (Cope et al.,2011), pero para unos pocos individuos alcanza
valores de hasta 20 sones. Estimaciones de sonoridad basadas en escalas de sonoridad restringidas
(Ward & Baumann,2009) sugieren valores algo más altos, con una media de unos 3,7 sones.
Para al menos algunas personas con tinnitus, el tinnitus puede percibirse como suave pero aun
así causar una angustia significativa, en parte debido a la coexistencia de hiperacusia.
4 El enmascaramiento del tinnitus
4.1 Diferencias individuales en el enmascaramiento
Es bien sabido que, para muchas personas con tinnitus, el volumen del tinnitus puede reducirse con
sonidos externos. Si el sonido externo es lo suficientemente intenso, el tinnitus puede volverse
inaudible, es decir, puede enmascararse (Andersson et al.,2005). De hecho, la reducción del volumen
o el enmascaramiento del tinnitus forma parte de muchos métodos para aliviar los efectos del
tinnitus (Jastreboff & Hazell,1993; Enrique et al.,2004; Aazh et al.,2008). Sin embargo, el efecto es
variable entre los individuos. Algunos autores han informado que el enmascaramiento completo del
tinnitus ocurre en el 90% o más de las personas con tinnitus (Vernon & Meikle,1988; Mitchell,1983).
Sin embargo, Slater et al. (1987) informaron que el 28 % de los 255 encuestados en una encuesta
sobre el tinnitus afirmaron que el sonido externo podría hacer que el tinnitus sea más “perceptible”.
Además, después de una exposición prolongada a un sonido que inicialmente enmascaraba el
tinnitus, el efecto de enmascaramiento puede disminuir, de modo que el tinnitus vuelve a ser
audible; se necesitan aumentos progresivos en el nivel del enmascarador para mantener el tinnitus
enmascarado (Penner et al.,1981). Este efecto se describe en la Sección9.4.3.
204 bcj moore
4.2 Selectividad de frecuencia y enmascaramiento del tinnitus
Para una señal acústica de banda estrecha de nivel fijo, como una onda sinusoidal o una banda
estrecha de ruido, el nivel de un enmascarador de banda estrecha necesario para enmascarar la
señal se denomina curva de sintonía psicofísica (PTC). Para los oyentes con audición normal, los PTC
tienen la forma aproximada de una V, con una punta relativamente afilada en la frecuencia de la
señal (Chistovich, 1957; kluk y moore,2004). Si el tinnitus se asemeja a una señal de banda estrecha y
surge en la cóclea (Nouvian et al.,Capítulo 4), entonces uno podría esperar un patrón similar de
resultados cuando el tinnitus se usa como señal. En este capítulo, el nivel de enmascarador necesario
para enmascarar el tinnitus, medido en función de la frecuencia del enmascarador, se denomina
curva de sintonización de tinnitus (TTC).
cazador de aves (1940, 1941) midió los TTC de ocho participantes. Descubrió que
los participantes se dividían en tres grupos. Por un lado, el tinnitus podría estar
enmascarado por tonos en SL bajos, independientemente de su frecuencia; para el
segundo, se requerían SPL de enmascarador altos para todas las frecuencias; y
para el tercero, el tinnitus no pudo enmascararse en absoluto. Estos hallazgos
fueron replicados y ampliados por Feldmann (1971). Calculó los TTC para 200
personas utilizando tanto tonos puros como bandas estrechas de ruido como
enmascaradores. Expresó los niveles del enmascarador en dB SL. Clasificó los TTC
en cinco tipos: (1) El tinnitus estaba enmascarado por sonidos de nivel
relativamente bajo, independientemente de su frecuencia. (2) Se requerían sonidos
de alto nivel para enmascarar el tinnitus, independientemente de su frecuencia. (3)
El tinnitus no podía ser enmascarado por ningún sonido (32% de los casos). (4) El
nivel de enmascarador requerido era alto a bajas frecuencias y disminuía con el
aumento de la frecuencia, siendo generalmente bajo a una frecuencia
correspondiente al tono del tinnitus. (5) El nivel de enmascarador requerido era
bajo a bajas frecuencias y aumentaba con el aumento de la frecuencia. Este patrón
se observó generalmente en pacientes con síndrome de Ménière, que a menudo
informan un tipo de tinnitus “rugido”.1977).
Otros han informado resultados similares a los de Feldman (Mitchell,1983; bolígrafo,1987).
Ninguno de los tipos de TTC encontrados por Fowler u otros investigadores se parecía a los PTC. Esto
podría indicar que el tinnitus no es de banda estrecha por naturaleza; para la mayoría de las
personas, puede ser más como un sonido complejo de banda ancha (Noreña et al., 2002), como se
describió anteriormente. Sin embargo, los hallazgos de que el tinnitus a veces puede enmascararse
con sonidos de bajo nivel de cualquier frecuencia, o que a veces no pueden enmascararse con
sonidos de ninguna frecuencia, son consistentes con la idea de que el tinnitus a menudo no surge en
la cóclea (Dehmel et al.,Capítulo 5; Robertson y Mulders,Capítulo 6, Eggermont,Capítulo 7).
Tyler y Conrad Armes (1984) señalaron que la interpretación de los TTC se complicó
por el hecho de que muchas personas con tinnitus tienen pérdida auditiva, y la pérdida
auditiva coclear se asocia con selectividad de frecuencia reducida (Pick et al., 1977;
Glasberg y Moore,1986; moore,2007). Esto daría lugar a curvas de afinación más amplias
de lo normal incluso para estímulos acústicos. Para evaluar la importancia de esto,
compararon los TTC y los PTC de ocho personas con tinnitus. Los participantes fueron
seleccionados para tener tinnitus que describieron como "conteniendo un componente único
de banda estrecha", pero algunos describieron su tinnitus como "silbido", lo que podría
interpretarse como un ruido de banda ancha. La frecuencia de la señal para la medición del
PTC se eligió para que coincidiera con el volumen y el tono del tinnitus. Para evitar que los
participantes confundieran su tinnitus con el tono acústico utilizado para medir el PTC, el tono
acústico se encendía y apagaba.
Tyler y Conrad Armes (1984) encontraron varios patrones diferentes. Para un
participante, el PTC mostró una punta distinta en la frecuencia de la señal, mientras que
el TTC fue plano y en su mayoría a un nivel más alto que el PTC. Para otro participante, el
PTC mostró una pequeña punta en la frecuencia de la señal, mientras que el TTC cayó a
niveles más bajos y siguió la forma de la curva de umbral absoluto, cayendo entre 5 y 10
dB por encima de esa curva. Para la mayoría de los demás participantes, los PTC cayeron
por encima de los TTC en un amplio rango de frecuencias; en otras palabras, se requería
un nivel de enmascarador más alto para enmascarar la señal acústica que para
enmascarar el tinnitus. Sin embargo, ni los PTC ni los TTC mostraron indicaciones claras
en la frecuencia de la señal. Para algunos de los participantes, esto probablemente
sucedió porque tenían una región muerta en la frecuencia de la señal.1980; Moore &
Alcántara,2001; kluk y moore,2005).
En general, los resultados son difíciles de interpretar porque no está claro si el tinnitus percibido
realmente corresponde a una señal de banda estrecha y debido a la posibilidad de regiones muertas
en la frecuencia de la señal. Sin embargo, parece que, al menos para algunos de los participantes, los
resultados respaldan la idea de que el tinnitus involucra mecanismos relativamente centrales, incluso
cuando la pérdida auditiva periférica es el desencadenante inicial (Dehmel et al.,Capítulo 5;
Robertson y Mulders,Capítulo 6, Eggermont,Capítulo 7).
4.3 Efectos temporales en el enmascaramiento del tinnitus
Penner et al. (1981) evaluó el nivel de ruido de banda ancha diótico (presumiblemente ruido blanco)
necesario para enmascarar el tinnitus en 20 participantes que informaron tinnitus tonal asociado con
la pérdida auditiva neurosensorial causada por la exposición al ruido. Se utilizó un método de ajuste
(no está claro si el participante o el experimentador hicieron el ajuste) y las mediciones continuaron
durante un período de 30 minutos. Como condición de control, también se evaluó el nivel de ruido de
banda ancha requerido para enmascarar un tono de 1000 Hz presentado a 10 dB SL. El nivel de ruido
requerido para enmascarar el tinnitus aumentó durante el período de 30 minutos, entre 20 y 45 dB,
según el participante, con un aumento promedio de 30 dB. Por lo general, el mayor aumento se
produjo durante los primeros 10 minutos de exposición al ruido. A diferencia de, el nivel de ruido
requerido para enmascarar el tono externo de 1000 Hz se mantuvo casi constante durante el período
de 30 minutos. En un estudio posterior (Penner,1988) se pidió a los participantes que ajustaran el
nivel de ruido continuo de banda ancha, presentado de forma monoaural en el oído en el que se
percibía el tinnitus más fuerte, de modo que el ruido simplemente enmascarara su tinnitus durante
un período de 5 minutos. Nuevamente, se encontró que el nivel de ruido requerido aumentaba. El
aumento medio fue de 16 dB durante el período de 5 minutos, con un rango de 6 a 26 dB.
206 bcj moore
Penner et al. (1981) ofrecieron una explicación de sus resultados en términos de la

adaptación que se sabe que ocurre en el nervio auditivo (Kiang et al.,1965; Javel,1996); la
cantidad de actividad neuronal disminuye con la exposición prolongada a un sonido
constante. Sugirieron que la respuesta neuronal al ruido de banda ancha disminuiría con el
tiempo. La respuesta al tono externo de 1000 Hz disminuiría de manera similar y por el mismo
factor, de modo que la relación señal-enmascarador efectiva no cambiaría. Esto puede
explicar por qué la cantidad de ruido necesaria para enmascarar el tono externo no cambió
con el tiempo. Sin embargo, la actividad neuronal interna correspondiente al tinnitus no
disminuye con el tiempo, quizás porque ocurre a un nivel más central que el nervio auditivo
(Dehmel et al.,Capítulo 5; Robertson y Mulders,Capítulo 6, Eggermont,Capítulo 7). Por lo tanto,
el nivel de ruido necesario para enmascarar el tinnitus aumenta con el tiempo.
Penner probó una explicación alternativa de estos resultados (1988). Argumentó que el
ruido continuo podría hacer que el tinnitus aumentara en intensidad con el tiempo, de modo
que fuera más difícil enmascararlo. Para probar esta idea, seleccionó participantes que
reportaron tener tinnitus tonal que se escuchaba principalmente en un oído. Se presentó
ruido continuo a ese oído. Durante la presentación del ruido, se pidió a los participantes que
ajustaran el nivel de un tono pulsado presentado en el oído opuesto para que coincidiera con
el volumen de su tinnitus. El nivel de emparejamiento apenas cambió con el tiempo. Penner
concluyó que la presentación continua de ruido en el oído en el que se percibía el tinnitus no
tenía el efecto de hacer que el tinnitus fuera más fuerte.
Una implicación práctica de los resultados de Penner et al. (1981) es que pueden ser necesarios niveles
de ruido relativamente altos para enmascarar el tinnitus durante mucho tiempo. Para algunos de los
participantes evaluados por Penner et al., el nivel de ruido requerido para enmascarar el tinnitus alcanzó los
90 dB SPL. Claramente, para tales participantes, no sería práctico usar el ruido de banda ancha como un
enmascarador de tinnitus (Noreña,Capítulo 10), al menos si el objetivo es enmascarar completamente el
tinnitus, ya que el nivel de ruido requerido generaría un volumen desagradable y el ruido enmascararía la
mayoría de los sonidos que el participante podría querer escuchar.
La mayoría de los estudios sobre el enmascaramiento del tinnitus han implicado el uso de
sonidos constantes como enmascaradores. Sin embargo, algunos sistemas comerciales para
enmascarar el tinnitus, como los desarrollados por Petroff Audio Technologies, involucran
sonidos que son más dinámicos, como el sonido del agua que cae, o sonidos con frecuencias
formantes cambiantes. Dichos sonidos pueden aliviar el tinnitus al distraer la atención del
tinnitus en lugar de hacer que el tinnitus sea inaudible o reducir su volumen. Enrique et al. (
2004) compararon la eficacia de varios sonidos estáticos y dinámicos para aliviar el tinnitus,
con 21 participantes cuyo tinnitus era al menos moderadamente molesto. Sus resultados
mostraron que los sonidos dinámicos fueron más efectivos que los ruidos filtrados constantes
para aliviar el tinnitus. Sin embargo, los sonidos estables y dinámicos diferían en su forma
espectral general, así como en sus propiedades dinámicas, y los auriculares utilizados tenían
una respuesta de frecuencia que se reducía a frecuencias altas. Enrique et al. concluyó que se
necesitaba un estudio a mayor escala que utilizara estímulos mejor controlados para evaluar
si los sonidos dinámicos son realmente más efectivos que los sonidos constantes para aliviar
el tinnitus.
Más recientemente, Reavis et al. (2010) compararon la eficacia de los sonidos constantes,
como los tonos y el ruido blanco, con la de los modulados en frecuencia o amplitud.
tonos, que se perciben como fluctuantes, para aliviar el tinnitus en adultos con tinnitus crónico
que dura más de 6 meses. Más del 50% de los participantes informaron que los sonidos
produjeron una reducción en el volumen de su tinnitus, y esto sucedió en mayor medida con
los sonidos dinámicos que con los sonidos constantes. Sin embargo, algunos participantes no
experimentaron reducción en el volumen de su tinnitus. Para aquellos participantes para
quienes los sonidos fueron efectivos, el efecto pareció acumularse con el tiempo y ocurrió
incluso cuando los sonidos se percibieron como más suaves que su tinnitus. Revis et al. se
refirió a esto como supresión del tinnitus en lugar de enmascaramiento del tinnitus.
4.4 Efectos del ruido sobre la intensidad del tinnitus
Como se describió anteriormente, Cope et al. (2011) probó dos grupos de participantes,
uno con tinnitus unilateral después de la cirugía por SV y un grupo de comparación con
tinnitus "convencional". En un experimento, evaluaron cómo la presencia de ruido de
fondo influía en el volumen del tinnitus. Se pidió a los participantes que hicieran
coincidir el volumen de su tinnitus con el que escuchaban mientras se presentaba el
ruido de fondo. Para el grupo de comparación, el ruido se reprodujo continuamente en
un oído y el tono de coincidencia ajustable se presentó en el otro oído. Para el grupo VS,
el ruido se presentó al oído "bueno" y se mantuvo hasta que el participante informó que
el volumen del tinnitus en el lado sordo era estable y que tenían una buena impresión
de su volumen. Luego se apagó el ruido y se le pidió al participante que ajustara el nivel
del tono coincidente en el oído "bueno" alrecordadointensidad del tinnitus en el ruido. El
nivel de ruido variaba en un amplio rango.
Para el grupo de comparación, el nivel del tono coincidente tendía a disminuir a medida
que aumentaba el nivel de ruido, lo que indica que el ruido disminuyó el volumen de su
tinnitus. Sin embargo, el efecto fue pequeño; en promedio, el nivel de coincidencia disminuyó
en 2,1 dB por cada aumento de 10 dB en el nivel de ruido. Para el grupo VS, el nivel de
coincidenciaaumentóa medida que aumentaba el nivel del ruido, lo que indica que el ruido
presentado en el oído "bueno" aumentaba el volumen del tinnitus que se escuchaba en el lado
sordo.
Cope et al. (2011) sugirió dos explicaciones de los resultados para los participantes de
VS. La primera es que reflejan una interpretación perceptiva plausible de la evidencia
sensorial. Para que un sonido "real" (a diferencia del tinnitus) sea audible en presencia
de un sonido de fondo de banda ancha, el nivel del sonido objetivo debe ser comparable
al nivel del fondo a la salida de al menos un filtro auditivo (Moore et al., 1997). Si el
tinnitus sigue siendo audible con un nivel creciente de un sonido de fondo, como
sucedió con los participantes con VS, entonces la interpretación perceptiva más
plausible es que la fuente del tinnitus aumenta en intensidad con un nivel de fondo
creciente, y esto puede dar lugar a la percepción de aumento del volumen del tinnitus.
La segunda explicación está relacionada con la acción de las vías eferentes en el
sistema auditivo, especialmente el sistema olivococlear medial (MOC). Una función del
sistema MOC es regular la ganancia proporcionada por el mecanismo activo en el
208 bcj moore
cóclea, controlando el funcionamiento de los OHC (Liberman & Guinan, 1998; Guinan,
2006). Con el aumento del nivel de sonido de entrada, las señales del sistema MOC
provocan una reducción de la ganancia del mecanismo activo, actuando efectivamente
como una especie de control de ganancia automático, siempre que el sistema auditivo
funcione normalmente. Las señales reguladoras del sistema MOC se tienen en cuenta al
interpretar la información que fluye desde el nervio auditivo hacia los centros
superiores. Para los oyentes con VS, las señales MOC aún se enviarían desde el tronco
encefálico, pero no llegarían a la cóclea, ya que el sistema eferente se cortó a nivel del
nervio VIII como parte de la cirugía. Las señales del MOC habrían llevado "instrucciones"
para disminuir la ganancia del mecanismo activo a medida que aumentaba el nivel del
ruido en el oído "bueno". Sin embargo, la actividad anormal en la vía auditiva que dio
lugar al tinnitus no se habría visto afectada por las señales del sistema MOC. La señal de
tinnitus invariable, en combinación con las "instrucciones" de MOC para disminuir la
ganancia, puede haber resultado en un aumento del volumen del tinnitus con un nivel
de fondo creciente.
En resumen, para los participantes con tinnitus “convencional”, el ruido de fondo reduce el
volumen del tinnitus, pero el efecto es pequeño. Para los participantes con oído sordo
después de la cirugía por VS, el ruido que se presenta en el oído "bueno" provoca un aumento
del volumen del tinnitus que se escucha en el lado sordo.
4.5 Inhibición Residual
Como se mencionó anteriormente, el tinnitus a menudo se puede reducir en volumen, o

incluso volverse inaudible durante algún tiempo, después de la exposición a un sonido que es
capaz de enmascarar el tinnitus (Feldmann,1971). El efecto se conoce como inhibición residual
(RI; Vernon,1977), aunque también se ha propuesto el término supresión residual (Terry et al.,
1983). Parece que alrededor del 75% de los participantes experimentan algún grado de IR,
aunque las estimaciones varían según los estudios (Vernon & Meikle,2003; Roberts et al.,2006).
La duración de la RI suele oscilar entre 5 y 45 segundos (Roberts et al.,2006), aunque hay
algunos reportes de IR que duran varios minutos (Terry et al.,1983; Vernon y Meikle,2003) o
incluso horas (Hazell & Wood,1981).
Varios estudios han examinado los factores que influyen en la duración de la IR. En general, se ha
encontrado que la duración de la RI aumenta con el aumento de la intensidad del enmascarador
(Bailey,1979; Terry et al.,1983; Tyler et al.,1984). Sin embargo, Terry et al. (1983) encontraron que
ocurría poca o ninguna IR cuando el sonido de enmascaramiento no enmascaraba completamente el
tinnitus cuando se presentaba de forma continua.
Terry et al. (1983) estudiaron algunos otros factores que influyeron en el curso
temporal y la magnitud de RI, incluida la frecuencia central, el ancho de banda y la
duración del enmascarador. El RI se estimó mediante dos métodos: (1) estimación del
volumen, donde el participante variaba la posición de un puntero para indicar el
volumen de su tinnitus; y (2) balance de volumen: donde el tinnitus se igualó en volumen
ajustando el nivel de un tono presentado al oído opuesto a aquel donde se percibió el
tinnitus. Además, el umbral absoluto en la región de frecuencia del tinnitus
(según lo determinado por la coincidencia de tono) y en la región de frecuencia del enmascarador se midió
antes y después de la presentación del enmascarador. Sus principales hallazgos fueron los siguientes:
1. La frecuencia que producía el IR máximo generalmente era más baja que la frecuencia que
coincidía con el tono del tinnitus
2. Para algunos participantes, un ruido de banda estrecha produjo RI mientras que un ruido de banda ancha no lo
hizo.
3. Para las duraciones del enmascarador utilizadas (en el rango de 10 s–10 min), la duración de RI se
relacionó linealmente con el logaritmo de la duración del enmascarador.
4. Una segunda presentación del enmascarador durante el tiempo que estuvo presente el IR no
provocó un aumento del IR.
5. Un enmascarador presentado en el oído opuesto al oído en el que se percibía el
tinnitus no producía IR.
6. Los enmascaradores que produjeron RI también produjeron un TTS alrededor de la frecuencia que coincidía con el
tono del tinnitus.
7. La magnitud y el curso temporal de RI se relacionaron positivamente con la magnitud

y el curso temporal de TTS
Roberts et al. (2006, 2008) estudiaron la relación entre la pérdida auditiva, el “espectro de
tinnitus” y la efectividad de varios enmascaradores para producir IR. Inicialmente, pidieron a
los participantes que clasificaran su tinnitus como "tonal", "timbre" o "silbido" seleccionando
uno de los tres sonidos con una frecuencia central (FC) de 5 kHz; los sonidos fueron un tono
puro, un ruido con un ancho de banda de 0,05 CF y un ruido con un ancho de banda de 0,15
CF. Luego determinaron el “espectro de acúfenos” con el sonido que mejor coincidía, usando
un método similar al de Noreña et al. (2002), descrito en la Sección
9.2.3. Los CF de los sonidos utilizados para esto oscilaron entre 0,5 y 12 kHz. Finalmente, midieron el
RI utilizando enmascaradores de ruido con un ancho de banda de 0,15 CF, para CF con 11 valores
dentro del rango de 0,5 a 11 kHz. También se utilizó un enmascarador de ruido blanco. La duración
del enmascarador fue de 30 s y el nivel del enmascarador fue típicamente 10 dB por encima del nivel
requerido para enmascarar el tinnitus cuando el enmascarador se presentó continuamente. RI se
evaluó mediante una escala de calificación subjetiva. Tal como lo encontraron Noreña et al. (2002), el
espectro de tinnitus cayó principalmente en las regiones de frecuencia donde la pérdida auditiva era
mayor. La cantidad de RI también fue mayor para los enmascaradores con CF en la región de la
pérdida auditiva, y tendió a aumentar con el aumento de la pérdida auditiva y con el aumento de la
contribución de esa CF al espectro del tinnitus. Los enmascaradores de ruido de banda estrecha con
CF en la región del espectro del tinnitus produjeron más RI que el ruido blanco. Roberts et al. (2008)
concluyó que el tinnitus y su supresión por RI “dependen de procesos que abarcan la región de la
deficiencia auditiva y no de mecanismos que mejoran las representaciones corticales de las
frecuencias de sonido en el límite audiométrico” (p. 417).
Se ha propuesto que el RI podría usarse para proporcionar un alivio temporal del tinnitus para
aquellos que están muy angustiados por él (Vernon & Meikle,2003; roberts, 2007); ver noreña,
Capítulo 10. Sin embargo, el hallazgo de que los enmascaradores que son lo suficientemente
intensos para producir RI también causan TTS (Terry et al.,1983) sugiere que puede ser peligroso
utilizar IR como una herramienta para aliviar el tinnitus porque la exposición al sonido suficiente
para producir TTS puede tener efectos permanentes a largo plazo en la audición, aunque el umbral
absoluto pueda volver a la normalidad (Kujawa & Liberman,2009).
210 bcj moore
4.6 El tono Zwicker y el tinnitus
Cuando se presenta un ruido con una muesca espectral y luego se apaga abruptamente, algunos
oyentes (pero no todos) escuchan un tono débil, llamado "tono de Zwicker", cuyo tono corresponde a
una frecuencia cercana a la región espectral de la muesca (Zwicker). ,1964). El efecto puede ocurrir
porque las neuronas auditivas centrales con frecuencias características (FC) dentro de las bandas de
paso del ruido se adaptan y, por lo tanto, producen menos inhibición lateral de las neuronas con FC
dentro de la muesca. El aumento de la actividad espontánea en esas neuronas puede conducir a la
percepción fantasma de un tono. De manera alternativa o adicional, los mecanismos centrales
pueden aumentar la ganancia de las neuronas con FC dentro de la muesca en relación con la
ganancia de las FC dentro de las bandas de paso de ruido, y este desequilibrio en la ganancia a
través de CFs puede dar lugar a la percepción fantasma.
Algunos investigadores han propuesto que el tinnitus puede ser análogo al tono de
Zwicker (Noreña et al.,2000; Parra & Pearlmutter,2007). Si la señal de la periferia auditiva se
reduce en un rango particular de FC, quizás debido a un daño coclear, la adaptación de la
ganancia en los mecanismos centrales aumentará el ruido interno en esos FC, lo que quizás
provoque tinnitus. Parra y Pearlmutter (2007) sugirió un modelo específico para este proceso.
El modelo predijo que la fuerza tanto del tono de Zwicker como del tinnitus debería aumentar
mediante la reducción de la compresión en la cóclea y, debido a las variaciones en la fuerza de
la compresión entre los participantes, debería haber una correlación entre la percepción del
tono de Zwicker y el tinnitus. Probaron esta predicción usando participantes con y sin tinnitus.
Descubrieron que los participantes con tinnitus (11 de 44) tenían significativamente más
probabilidades de escuchar el tono de Zwicker que los participantes sin tinnitus, de acuerdo
con las predicciones. Datos recientes también respaldan la idea de que la fuerza del tinnitus
está relacionada con la fuerza de la compresión coclear estimada a partir de umbrales
absolutos y de funciones de entrada-salida para emisiones otoacústicas producto de
distorsión (Zhou et al.,2011).
5 Resumen
La percepción del tinnitus suele ser compleja en calidad. Aunque el tinnitus a veces
se puede igualar en tono ajustando la frecuencia de un tono puro, las coincidencias
a menudo no son confiables entre sesiones. Las frecuencias coincidentes tienden a
caer en las regiones donde la pérdida auditiva es mayor y suelen ser altas. El
entrenamiento para reducir las confusiones de octava puede dar como resultado
coincidencias de tono en frecuencias más bajas y puede aumentar la confiabilidad
de las coincidencias de tono, aunque se necesita más investigación para
determinar si este es el caso. En los casos en que el tinnitus se describe como tonal,
y para las personas con audiogramas inclinados, la frecuencia que coincide con el
tinnitus puede corresponder a un borde en el audiograma, donde la pérdida
auditiva aumenta de manera relativamente abrupta. Una vez más, se necesita más
investigación para confirmar este hallazgo.
Todavía se afirma a menudo que el tinnitus casi siempre se percibe como un sonido suave,
basado en el hallazgo de que los tonos que se igualan en intensidad al tinnitus generalmente
tener un SL bajo. Sin embargo, las coincidencias de volumen no dan una indicación
directa del volumen del tinnitus en sones, ya sea que el nivel de coincidencia se exprese
como dB SL o dB HL. Los resultados de la coincidencia de sonoridad se pueden utilizar
para inferir la sonoridad en sones en función de mediciones adicionales para inferir
cómo cambia la sonoridad con el nivel de sonido, en función de una fórmula que
relaciona la sonoridad con el nivel, o en función de un modelo de sonoridad. Cuando se
hace esto, queda claro que el tinnitus no siempre se percibe como suave. Los cálculos
que utilizan un modelo de volumen sugieren que el tinnitus normalmente tiene un
volumen entre 0,15 y 2 sones, pero para algunas personas alcanza valores tan altos
como 20 sones. El volumen del tinnitus puede variar notablemente con el tiempo, y las
estimaciones del volumen obtenidas en el laboratorio o la clínica pueden no ser
representativas del volumen del tinnitus en situaciones cotidianas.
Para algunas, pero no todas, las personas con tinnitus, el tinnitus puede reducirse en volumen o
incluso eliminarse por completo mediante sonidos de fondo. El “enmascaramiento” del tinnitus
generalmente no sigue las “reglas” para el enmascaramiento de señales acústicas. El nivel de un
ruido de fondo necesario para enmascarar el tinnitus a menudo aumenta con el tiempo cuando el
ruido se presenta continuamente, quizás porque la respuesta neuronal al ruido se adapta, mientras
que la respuesta neuronal que conduce al tinnitus no se adapta. Por lo tanto, es posible que se
necesiten altos niveles de ruido para enmascarar el tinnitus durante mucho tiempo. Sin embargo, los
sonidos de fondo de bajo nivel pueden ser efectivos para aliviar el tinnitus al distraer la atención del
tinnitus, especialmente cuando los sonidos de fondo varían en el tiempo. Existe alguna evidencia de
que los sonidos de fondo dinámicos pueden reducir el volumen del tinnitus incluso cuando los
sonidos tienen niveles bajos. Para las personas que se han sometido a una cirugía para tratar la VS
unilateral, que produce sordera y tinnitus en el lado tratado, el volumen del tinnitus que se escucha
en el lado sordo suele aumentar por la presencia de un ruido en el oído "bueno".
El tinnitus a menudo se puede reducir en volumen, o incluso volverse inaudible durante algún tiempo,
después de la exposición a un sonido que es capaz de enmascarar el tinnitus, un efecto conocido como
inhibición residual (RI). Sin embargo, los enmascaradores que son lo suficientemente intensos para producir
RI también suelen causar un cambio de umbral temporal (TTS). Esto sugiere que puede ser peligroso usar RI
como una herramienta para aliviar el tinnitus, ya que las exposiciones de sonido suficientes para producir
TTS pueden tener efectos permanentes a largo plazo en la audición, aunque el umbral absoluto pueda volver
a la normalidad.
Se ha propuesto que la percepción del tinnitus puede estar relacionada con la percepción de un
efecto posterior auditivo denominado tono de Zwicker. Un modelo basado en esta idea conduce a la
predicción de que la fuerza del tinnitus debería estar relacionada con la fuerza de la compresión
coclear. Los datos recientes son consistentes con esta predicción.
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Capítulo 10
Estimular el sistema auditivo para tratar
el tinnitus: desde aliviar los síntomas
hasta abordar las causas
Arnaud J. Noreña
1 Introducción: Los dos caminos de la investigación del tinnitus
La primera característica importante del tinnitus es que es un síntoma de una determinada causa (o
enfermedad). Como para cualquier enfermedad, un requisito previo en el desarrollo de cualquier enfoque
terapéutico para tratar las causas del tinnitus es la comprensión de estas causas. Cuando se conoce la causa
de un resfriado (infección microbiana), entonces es sencillo tratarlo con los medios apropiados (antibióticos).
Paralelamente, los síntomas del resfriado (fiebre, secreción nasal, dolores musculares) también pueden
tratarse para prevenir las molestias que acompañan al resfriado.
Una primera visión sobre las causas del tinnitus sugirió que el tinnitus podría ser el resultado de
lesiones cocleares, presentes en la mayoría, si no en todos, los sujetos con tinnitus, lo que lleva a una
actividad anormal en el nervio coclear que luego podría ser interpretado como un sonido por los
centros auditivos. En este modelo "periférico", los centros auditivos no juegan ningún papel activo en
la generación de actividad relacionada con el tinnitus. La creencia de que las causas putativas del
tinnitus (lesiones cocleares) podrían ser irreversibles ha llevado a los investigadores y médicos a
concentrar sus esfuerzos en enfoques que brinden alivio. En este contexto, estimular el sistema
auditivo, el tema de este capítulo, se ha convertido en una estrategia importante para lograr este
objetivo. El fundamento de este enfoque fue que el enmascaramiento parcial o completo del tinnitus
por otra percepción auditiva inducida por la estimulación auditiva, siempre que sea menos molesto o
más aceptable que el tinnitus, puede disminuir las molestias relacionadas con el tinnitus. El
desarrollo de este enfoque fue de la mano del progreso de las tecnologías a medida que se disponía
de diferentes tipos de dispositivos para estimular el sistema auditivo (audífonos, generadores
portátiles de ruido, reproductores portátiles de música, implantes cocleares). Finalmente, este
enfoque fue el primero en implementarse de manera sistemática (Vernon,1977); ha sido refinado a lo
largo de los años (Jastreboff,1990) y todavía se usa ampliamente en la actualidad (Henry et al.,2006).
AJ Noreña (*)
Université de Provence, Procesamiento sensorial y neuroplasticidad,
Pole 3C, UMR CNRS 6149, 3, place Victor Hugo, 13331 Marseille cedex, Francia e-mail:
arnaud.norena@univ-amu.fr
218 AJ Noreña
Paralelamente a esta visión, nuevas ideas surgieron gradualmente a principios de la década de

1980 (Sasaki et al.,1980; Gerken et al.,1984) que había alcanzado un amplio consenso a principios de
la década de 2000 (Eggermont & Roberts,2004). Si bien esta nueva visión también consideraba las
lesiones cocleares como una causa necesaria del tinnitus (al igual que la visión anterior), los centros
auditivos se consideraban un actor activo e importante en la generación de la actividad relacionada
con el tinnitus. En resumen, se pensaba que los cambios plásticos centrales inducidos por las
lesiones cocleares provocaban la actividad relacionada con el tinnitus (Sasaki et al.,1980; Gerken et
al.,1984). Esta idea tardó casi 20 años en reemplazar el antiguo modelo “periférico”, y muchos
autores que sugirieron que el tinnitus era de origen “periférico” en la década de 1980 se convirtieron
en fervientes defensores del modelo “central” en la década de 2000. Esta nueva visión representó un
gran paso hacia la comprensión de las causas del tinnitus. Fundamentalmente, también proporcionó
una estrategia potencial para curar el tinnitus: aunque las lesiones cocleares no pueden repararse,
los cambios centrales relacionados con el tinnitus podrían prevenirse o revertirse mediante la
estimulación auditiva.
Los métodos para aliviar la angustia relacionada con el tinnitus o tratar las causas utilizan
los mismos instrumentos (reproductores de música portátiles, audífonos, implantes cocleares)
o enfoques similares (terapia de enmascaramiento frente a estimulación acústica
personalizada). Como consecuencia, a menudo no está claro si la estimulación auditiva mejoró
el tinnitus a través de una reducción de la angustia o si interfirió con las causas putativas del
tinnitus. Sin embargo, un enfoque terapéutico que interfiere con las causas del tinnitus
debería cambiar las propiedades psicoacústicas del tinnitus: tono y volumen. La distinción
entre los dos efectos putativos de la estimulación auditiva sobre el tinnitus se puede lograr a
priori mediante herramientas de medición adecuadas. Se han desarrollado varios
cuestionarios para evaluar la angustia relacionada con el tinnitus o el impacto del tinnitus en
la calidad de vida (Kuk et al.,1990; Halford y Anderson,1991; Newmann et al.,1994).
Para evaluar la percepción del tinnitus en sí, se han desarrollado varios métodos para determinar las propiedades psicoacústicas del
tinnitus (Henry & Meikle,2000 para una revisión exhaustiva; moore,Capítulo 9). Asumiendo que el volumen es la dimensión más importante
del tinnitus, se han dedicado muchos esfuerzos a estimarlo. La sonoridad se puede estimar a través de un procedimiento de comparación
con un estímulo acústico externo o escalas analógicas visuales (VAS). La escala analógica visual suele ser una línea horizontal, de 100 mm de
longitud, anclada por descriptores de palabras en cada extremo ("No puedo escuchar mi tinnitus" - "mi tinnitus es extremadamente fuerte").
El paciente marca en la línea el punto que siente que representa su percepción de su estado actual. La puntuación EVA se determina
midiendo en milímetros desde el extremo izquierdo de la línea hasta el punto que marca el paciente. Aunque VAS es conveniente en el uso
clínico (simple y rápido), tiene varios inconvenientes. En primer lugar, los sujetos con tinnitus deben poder separar las dimensiones de la
angustia relacionada con el tinnitus y el volumen del tinnitus. Esto se puede lograr mediante una explicación adecuada del médico/
experimentador. En segundo lugar, para un volumen de tinnitus hipotéticamente idéntico, los sujetos pueden escalar el volumen de tinnitus
de manera diferente según criterios internos. En otras palabras, los sujetos pueden tener una concepción diferente (escala) sobre lo que es
una percepción fuerte. Sin embargo, esta variabilidad entre sujetos se minimiza un poco en los estudios en los que los sujetos son sus
propios controles (medidas repetidas cuando se estudian los efectos de un tratamiento dado). Recientemente se ha desarrollado un método
para abordar estos inconvenientes, denominado "escala de sonoridad restringida". los sujetos pueden tener una concepción diferente
(escala) sobre lo que es una percepción fuerte. Sin embargo, esta variabilidad entre sujetos se minimiza un poco en los estudios en los que
los sujetos son sus propios controles (medidas repetidas cuando se estudian los efectos de un tratamiento determinado). Recientemente se
ha desarrollado un método para abordar estos inconvenientes, denominado "escala de sonoridad restringida". los sujetos pueden tener una
concepción diferente (escala) sobre lo que es una percepción fuerte. Sin embargo, esta variabilidad entre sujetos se minimiza un poco en los
estudios en los que los sujetos son sus propios controles (medidas repetidas cuando se estudian los efectos de un tratamiento determinado).
Recientemente se ha desarrollado un método para abordar estos inconvenientes, denominado "escala de sonoridad restringida".
10 Estimular el sistema auditivo para tratar el tinnitus 219
El método consiste en entrenar sujetos con tinnitus con una escala de volumen estandarizada
y usar esta escala para evaluar el volumen del tinnitus. La belleza de este método es que todos
los sujetos con tinnitus estiman el volumen del tinnitus con la misma escala, lo que limita la
variabilidad entre sujetos. Curiosamente, hubo poca correlación entre el volumen del tinnitus,
estimado a partir de la escala de volumen restringido o del emparejamiento, y la angustia
relacionada con el tinnitus medida por el inventario de discapacidad del tinnitus (Ward &
Baumann,2009). Este resultado señala la disociación parcial entre la fuerza (volumen) de la
percepción del tinnitus y la angustia relacionada con el tinnitus. Finalmente, en unos pocos
estudios se han evaluado los efectos de la estimulación auditiva sobre el tono del tinnitus
(Norena et al.,2002; Moffat et al.,2009). Se pensaba que el tono (o "espectro") del tinnitus
reflejaba la red neuronal involucrada en la percepción del tinnitus. En consecuencia, se supone
que la modificación de las propiedades de esta red neuronal mediante estimulación auditiva
cambia el espectro del tinnitus.
Idealmente, cualquier estudio que evalúe los efectos de la estimulación auditiva sobre el
tinnitus debería estimar los efectos sobre la angustia relacionada con el tinnitus y el volumen
del tinnitus. Desafortunadamente, dependiendo del a priori de los autores, es decir, si
esperaban efectos sobre las consecuencias relacionadas con el tinnitus (angustia) o las causas
(sonoridad) (consulte la Sección10.4), solo se suele evaluar una dimensión en la mayoría de los
estudios. En esta etapa, por lo tanto, al considerar los muchos estudios dedicados a evaluar
los efectos de la estimulación auditiva sobre el tinnitus, se observa que los mismos enfoques
(estimulación acústica, audífonos, implantes cocleares) han estado motivados por diferentes
razones (tratar el síntoma o el causas) y que normalmente sólo se estima una dimensión de
los efectos (angustia o sonoridad). En general, esto enfatiza la dificultad (o la imposibilidad) de
clasificar los diferentes métodos de estimulación auditiva para tratar el tinnitus en función de
su justificación. En este contexto, he optado por presentar (en la Sección10.4) de forma
independiente los efectos de cada abordaje (audífonos, estimulación acústica, estimulación
eléctrica).
Las siguientes dos secciones presentan una breve historia de la investigación del tinnitus. Se presenta la
opinión de que la investigación del tinnitus ha seguido dos caminos. Estas secciones tienen como objetivo
brindar al lector los antecedentes necesarios para interpretar los estudios presentados en la Sección10.4.
2 Tinnitus de origen coclear: Lograr el alivio del tinnitus cuando se

pensaba que la supresión estaba fuera de alcance
2.1 Generación de actividad relacionada con tinnitus
Hasta mediados de la década de 1990, y aunque los mecanismos propuestos seguían siendo en gran
parte especulativos (ver10.2), el modelo dominante para explicar el tinnitus fue el periférico; es decir,
se pensó que una actividad aberrante en el nervio coclear se propagaba hasta la corteza auditiva y,
en última instancia, producía la percepción del tinnitus. Primero se sugirió que esta actividad
aberrante era un aumento de la tasa de disparo espontáneo (Evans &
220 AJ Noreña
Borerwe,mil novecientos ochenta y dos; salvi y ahroon,1983). Un mecanismo propuesto para explicar
este aumento en la actividad es la existencia de daño discordante entre las células ciliadas externas e
internas. Se sugirió que un colapso de la membrana tectorial (debido a lesiones que afectan a las
células ciliadas externas [OHC]), la disminución de la distancia entre los estereocilios de las células
ciliadas internas (IHC) y la membrana tectoria hasta el punto de doblar los estereocilos, podría
inducir una despolarización tónica de IHC intactos y, por lo tanto, un aumento en la tasa de
activación del nervio coclear (Jastreboff,1990).
Sin embargo, la hipótesis que sugería que el tinnitus está relacionado con un aumento en
la tasa de activación a nivel coclear fue cuestionada por estudios que mostraron que las
lesiones cocleares iban acompañadas de una disminución de la actividad espontánea en el
nervio coclear (Liberman & Dodds,1984). En este contexto, se ha propuesto que el tinnitus
podría resultar de un cambio abrupto en la actividad espontánea en función de la frecuencia
característica. El "efecto de borde" resultante, inducido por la actividad espontánea reducida
en la región de frecuencia afectada por los daños cocleares, daría como resultado tinnitus
(Kiang et al.,1970). Alternativamente, se ha sugerido que el tinnitus podría resultar de un
aumento en la sincronía entre las fibras nerviosas cocleares, debido a las conexiones
efápticas, por ejemplo (Moller, 1984; Eggermont,1990).
En resumen, se pensó que el tinnitus era el resultado de lesiones cocleares, se asumió que la
actividad relacionada con el tinnitus estaba presente en el nervio coclear y se sugirió que los centros
auditivos desempeñaban un papel pasivo en la "interpretación" de la actividad relacionada con el
tinnitus como un sonido. Este punto de vista tuvo una importancia considerable, especialmente para
el tratamiento clínico del tinnitus. De hecho, el hecho de que se sepa que la mayoría de las lesiones
cocleares son irreversibles (Wang et al.,2002; Kujawa y Liberman,2006, 2009) llevó a los médicos a
reconocer que podría no haber cura para el tinnitus. El punto de vista que dominaba el manejo del
tinnitus en ese momento está bien ilustrado por Vernon (1977, pags. 126):
Teniendo en cuenta que no existe una cura para el tinnitus, pasemos a continuación a algunos
intentos de aliviar el tinnitus. Es cierto que esta acción significa el tratamiento de un síntoma y no el
tratamiento de la enfermedad. El tinnitus no es una enfermedad sino un síntoma entre otros de
algún tipo de enfermedad o estado dañado. Quizá en este caso sea admisible tratar un síntoma,
siempre que no se produzca ningún daño para el paciente y siempre que dicho tratamiento produzca
algún alivio de la aflicción.
2.2 Los comienzos para aliviar la angustia del tinnitus: terapia de

enmascaramiento del tinnitus
Durante mucho tiempo, se supo que la prominencia de la percepción del tinnitus disminuía con la
estimulación acústica externa. Ruido ambiental (Aristóteles 384 a. C., Problemata Book 32, párrafo 9,
citado en Hazell et al.,1985), acordes de piano (Spaulding,1903), dispositivos de enmascaramiento
(Jones & Knudsen,1928), o audífonos (Saltzmann & Ersner, 1947) se ha informado que disminuyen la
percepción del tinnitus. El primer estudio sistemático que investiga el enmascaramiento del tinnitus
fue publicado por Feldman (1971) (ver Moore,Capítulo 9).
En este contexto, se ha propuesto que el uso de instrumentos acústicos o eléctricos
(generadores de ruido, reproductores de música portátiles, implantes cocleares) o
Figura 10.1Espectro de los estímulos acústicos utilizados en los diferentes métodos desarrollados para aliviar o
revertir los cambios centrales relacionados con los acúfenos. La frecuencia de tinnitus está representada por flechas
negras. La línea punteada vertical representa la frecuencia límite de la pérdida auditiva. Los espectros de estimulación
acústica se muestran en gris. (a) Audiograma hipotético que presenta una hipoacusia de alta frecuencia (AT: umbral
absoluto). (b) Enmascaramiento completo del tinnitus como lo recomienda TMT. (C) Enmascaramiento parcial del
tinnitus como lo recomienda la TRT. (d) El estímulo acústico tiene como objetivo evitar que se produzca un “efecto de
borde”, es decir, un aumento local de la tasa de disparo tonotópicamente ubicado en la frecuencia de borde de la
pérdida auditiva. (mi) Entrenamiento sensorial con estímulos de banda estrecha en frecuencias diferentes de la
frecuencia del tinnitus con el objetivo de reducir la representación cortical de la frecuencia del tinnitus (que se cree
que está "sobrerrepresentada"). (F) Presentación de estímulos de banda estrecha (junto con la estimulación del nervio
vago) a frecuencias diferentes de la frecuencia del tinnitus. Este método tiene como objetivo reducir la representación
cortical de la frecuencia del tinnitus (que, nuevamente, se cree que está "sobrerrepresentada"). La justificación de
ambos métodos ilustrada enmiyFno está corroborado por la literatura: la frecuencia de tinnitus generalmente se
encuentra por encima del límite de frecuencia de la pérdida auditiva. Esto sugiere que la frecuencia del tinnitus está
"infrarrepresentada" en la corteza auditiva (ver texto). (gramo) El estímulo acústico presenta una “muesca” centrada
en la frecuencia del tinnitus. Este método tiene como objetivo inhibir la actividad relacionada con el tinnitus mediante
la promoción de la inhibición lateral (proporcionada por la estimulación en las frecuencias adyacentes de la muesca). (
h) El espectro del estímulo acústico coincide con el audiograma. Este método postula que la actividad relacionada con
el tinnitus (aumento de la actividad espontánea y/o aumento de la sincronía) resulta de cambios centrales causados
por la privación sensorial. En este contexto, este método tiene como objetivo compensar la privación sensorial
resultante de las lesiones cocleares, es decir, estimular el rango de frecuencia de la pérdida auditiva.
amplificar (audífonos) el ruido de fondo o ambos (generadores de ruido implementados en

audífonos) podría proporcionar cierto alivio a las personas con tinnitus (Vernon,1977). Este enfoque,
llamado terapia de enmascaramiento del tinnitus (TMT), tenía como objetivo proporcionar alivio del
tinnitus mediante la sustitución de la percepción del tinnitus por una percepción auditiva (con suerte)
más aceptable (Fig.10.1). Los audífonos fueron favorecidos sobre otros
222 AJ Noreña
dispositivos porque agregaron el beneficio de mejorar la audición en sujetos con problemas

auditivos además de amplificar el ruido de fondo. Sin embargo, todos los sujetos con tinnitus
no son elegibles para la adaptación de audífonos (sujetos con pérdida auditiva casi normal o
leve). Para estos sujetos, se ha desarrollado un dispositivo dedicado (similar a un audífono)
diseñado para generar ruido de banda ancha en el oído. En última instancia, como enfatizan
Hazell y Wood (1981, pags. 223): “La consideración terapéutica más importante es cómo se
puede enmascarar el tinnitus y con qué”.
Este método abogó por usar el nivel más bajo de sonido de enmascaramiento que sea
capaz de enmascarar o aliviar el tinnitus. Para el 20% de los pacientes en los que el tinnitus no
puede enmascararse por completo, el médico debe asegurarles que el enmascaramiento
completo no es absolutamente necesario y que el alivio del tinnitus también se logra con un
enmascaramiento parcial (Vernon & Meikle,2003). Un segundo beneficio potencial de este
enfoque es que puede resultar en una disminución o supresión temporal del tinnitus
(inhibición residual). Cuando los sujetos con tinnitus experimentan una inhibición residual, les
da a los pacientes la posibilidad de "controlar" un poco su tinnitus.
Ya a fines de la década de 1980, se enfatizó el componente emocional involucrado en la gravedad
del tinnitus (Hallam,1989). Se sugirió que el curso natural del tinnitus incluye una eventual
habituación, excepto cuando el tinnitus se asocia con algunas creencias negativas, es decir, que el
tinnitus es el síntoma de alguna enfermedad grave. Estas creencias irían acompañadas de la
estimulación de los centros emocionales, evitarían que se produzca la habituación y darían como
resultado la angustia relacionada con el tinnitus. En este contexto, se reconoció rápidamente que el
enmascaramiento del tinnitus requería asesoramiento, es decir, una especie de enfoque
"psicoeducativo", para ser eficaz (Sheldrake et al.,1985). Como mínimo, el asesoramiento tiene como
objetivo proporcionar a los sujetos la seguridad de que el tinnitus no es el síntoma de alguna
enfermedad grave (tumor cerebral, por ejemplo) (Hazell & Wood,1981, pags. 226): “Muchas personas
que padecen tinnitus requieren que se les asegure repetidamente que su tinnitus no es un síntoma
de una enfermedad intracraneal grave. Para muchos con tinnitus de baja intensidad, esta
tranquilidad será todo lo que se necesita, especialmente cuando está respaldada por una
investigación adecuada y una explicación completa en la medida de lo posible”.
En resumen, TMT fue considerado como el“mejor de los varios manejos posibles que están
dirigidos a la paliación del alivio del tinnitus” (Coles et al.,1985) hasta finales de la década de
1980. Este enfoque era empírico y su principal postulado era que la percepción auditiva
inducida por el ruido de fondo o los enmascaradores de tinnitus será más tolerable que el
propio tinnitus. El método se ha refinado a lo largo de los años y se ha enfatizado el papel del
asesoramiento adecuado. Como se describe en la siguiente sección, Jastreboff desarrolló la
terapia de reentrenamiento del tinnitus (TRT), que tomó prestadas algunas ideas clave del
método de enmascaramiento del tinnitus (uso de dispositivos de sonido y asesoramiento),
pero las organizó en un marco teórico sintético y estructurado.
2.3 Un método estandarizado para aliviar la

angustia del tinnitus: TRT
En 1990, Jastreboff publicó un artículo influyente en el que desarrolló un modelo

sintético de tinnitus llamado "el modelo neurofisiológico de tinnitus" (Jastreboff,1990).
El principal postulado (y avance) de este modelo es que áreas centrales no auditivas, además
del sistema auditivo, están involucradas en las manifestaciones clínicas del tinnitus (la idea
había sido propuesta anteriormente por Hallam,1989). Más específicamente, el modelo
diferencia entre los mecanismos involucrados en la percepción (o generación) del tinnitus y los
que resultan en el sufrimiento inducido por el tinnitus. En una primera etapa, se piensa que el
tinnitus es el resultado de una actividad anormal generada en el sistema auditivo y luego
interpretada como una percepción por parte de los centros auditivos. Cuando se percibe el
tinnitus se evalúa: si la percepción del tinnitus no está asociada a ninguna emoción, el tinnitus
se clasifica como información irrelevante y no se acompaña de sufrimiento. Por otro lado, si el
tinnitus está asociado con cualquier connotación negativa (el tinnitus es el síntoma de una
enfermedad grave, por ejemplo), esto activará el sistema nervioso límbico y autónomo,
atraerá la atención hacia el tinnitus y dará como resultado la angustia relacionada con el
tinnitus. . El modelo sugiere que las conexiones funcionales entre el tinnitus y el sistema
nervioso autónomo y límbico se rigen en parte por los principios de los reflejos condicionados.
Las connotaciones negativas sobre el tinnitus podrían resultar simplemente del hecho de que
los sujetos no tienen suficiente conocimiento sobre la naturaleza benigna del tinnitus
(Jastreboff,2007).
Jastreboff elaboró un enfoque clínico integral, la terapia de reentrenamiento del tinnitus
(TRT), para lograr el alivio del tinnitus. Este método tenía como objetivo “cambiar las
conexiones funcionales específicas entre los sistemas nerviosos auditivo, límbico y autónomo
sin intentar cambiar la actividad neuronal anormal que causa el tinnitus” (Jastreboff,2007,
pags. 420). En otras palabras, la TRT tenía como objetivo revertir el reflejo condicionado que
conecta la percepción del tinnitus con la activación de los sistemas nerviosos límbico y
autónomo (asumiendo que cualquier tipo de reflejo condicionado puede revertirse). En última
instancia, la TRT tiene como objetivo inducir y facilitar la habituación del tinnitus para que el
tinnitus no interfiera con la vida del paciente (Jastreboff,2007). Esto se logra mediante el
asesoramiento y la terapia de sonido. Se observa que, en cuanto a TMT, el TRT se enfoca en los
síntomas relacionados con el tinnitus y no en las causas.
El objetivo del asesoramiento es tranquilizar a los sujetos acerca de su tinnitus, es decir,
clasificar el tinnitus en una categoría de estímulo neutral, mientras que el papel de la terapia
de sonido es disminuir la fuerza de la actividad neuronal anormal que causa el tinnitus (Fig.
10.1). Hemos enfatizado anteriormente que el asesoramiento ya se defendía en TMT (Sección
10.2.2). Sin embargo, no se ha publicado ningún protocolo de asesoramiento específico para TMT (el
asesoramiento fue informal), en contraste con el uso de un protocolo de asesoramiento
estandarizado para TRT. Por otro lado, la forma en que se usa la terapia de sonido en TRT es algo
diferente en comparación con lo que se recomienda en TMT. Mientras que la terapia de sonido se
usa para proporcionar (y maximizar) el alivio inmediato de la angustia del paciente en TMT, el
propósito de TRT es facilitar la habituación a largo plazo al tinnitus (Henry et al.,2002). Más
específicamente, mientras que se recomienda el enmascaramiento completo del tinnitus para TMT,
el enmascaramiento parcial es obligatorio para TRT (Fig.10.1). De hecho, según la TRT, el tinnitus
siempre debe ser audible para promover la reversión del reflejo condicionado que conecta la
percepción del tinnitus con la activación del tinnitus del sistema nervioso autónomo y límbico, que es
la condición sine quo none para alcanzar la habituación (Jastreboff,2007).
Se han realizado algunos estudios sobre los posibles refinamientos que se pueden añadir a
estos métodos (TMT y TRT) para mejorar su eficacia. Un enfoque consistió en adaptar el
espectro del sonido de enmascaramiento al audiograma del sujeto (Davis et al.,
224 AJ Noreña
2007, 2008; Hanley et al.,2008; mira la sección10.4). Además, los sonidos de enmascaramiento han
sido objeto de pocos estudios; Dado que los sonidos de enmascaramiento se utilizan para
proporcionar cierto alivio a los pacientes con tinnitus, algunos estudios han investigado el grado de
molestia que estos mismos producen (Terry & Jones,1986; Enrique et al.,2004).
2.4 Conclusión
Esta sección desarrolló la opinión de que, en ausencia de una cura eficaz, el manejo del tinnitus
debería proporcionar alivio a los pacientes con tinnitus. En este contexto, se ha dedicado mucho
esfuerzo al desarrollo de métodos para ayudar a los sujetos a lidiar con su tinnitus. Dicho
brevemente, Vernon fue el primero en proponer el uso sistemático de enmascaradores de ruido o
audífonos para aliviar el tinnitus. Poco después de estos estudios seminales, se reconoció que el
asesoramiento era un aspecto importante de la estrategia clínica (además de la terapia de sonido).
Unos años más tarde, Jastreboff propuso un marco sintético para explicar y tratar el tinnitus (el
modelo neurofisiológico del tinnitus y el TRT, respectivamente). Hoy en día, una rama del campo del
tinnitus está examinando los mecanismos de la angustia relacionada con el tinnitus (Schlee et al.,
2009; Vanneste et al.,2010).
Dado que TMT y TRT tenían como objetivo proporcionar alivio a los pacientes con tinnitus, los
efectos de estos métodos se estimaron a través de la dimensión de la angustia relacionada con el
tinnitus (con cuestionarios específicos). Es fácilmente comprensible que el asesoramiento por sí solo
pueda tener un gran impacto positivo en la angustia relacionada con el tinnitus una vez que se
asegura a los sujetos que el tinnitus no es el síntoma de una enfermedad grave. En este contexto, no
siempre está claro si la estimulación auditiva mejoró aún más el alivio del tinnitus y han surgido
desacuerdos sobre la utilidad de la estimulación sonora. Aunque se reconoce que la terapia de
sonido puede proporcionar un medio de escape "ya que permite a algunas personas una mayor
sensación de control sobre su tinnitus", se cuestiona la utilidad, e incluso la justificación, del uso de la
terapia de sonido (McKenna & Irwin,2008, págs. 21 y 22):
Se ha sugerido que la terapia de sonido juega un papel particular en facilitar la habituación al

tinnitus porque provoca la reorganización de las vías neuronales responsables de la generación y
percepción del tinnitus (Folmer & Carroll,2006). En general, la evidencia de los artículos revisados no
respalda esta idea. Los hallazgos de un estudio (Eysel-Gosepath et al., 2004) sugieren que la terapia
de sonido no es más efectiva que la distracción a través de la imaginación asistida por luz y calor, y la
evidencia de los otros estudios revisados sugiere fuertemente que la habituación se inicia a través
de intervenciones psicológicas. más que sensoriales.
Finalmente, estos autores intentaron tratar la ansiedad de los pacientes con tinnitus
exponiéndolos al silencio (p. 22): “Los presentes autores han usado lo contrario de la terapia
de sonido al responder a las ansiedades de algunos pacientes sobre el tinnitus que conducen
a crisis psicológicas. La ansiedad se elimina en algunos de nuestros pacientes al hacer que
realicen un experimento de comportamiento utilizando un entorno silencioso para escuchar el
tinnitus y observar que no se produce un colapso psicológico”.
El punto que deseo señalar aquí es que este último punto de vista, que sugiere que la estimulación
auditiva proporciona solo efectos marginales sobre la gravedad del tinnitus, es principalmente una crítica a
la TRT. Esto es saludable y necesario, y sugiere que el tratamiento relacionado con el tinnitus
la angustia se ha convertido en un campo de investigación, con (como otros campos de

investigación) ideas, fundamentos, debates y conflictos. Sin embargo, es importante no perder de
vista que estos métodos, aunque útiles para proporcionar cierto alivio a los pacientes con tinnitus, no
están destinados a curar el tinnitus. Como lo enfatizan Jastreboff y Jastreboff (1999, pags. 87): “Tenga
en cuenta que incluso cuando se logra un nivel muy alto de habituación de la reacción y la
percepción, todavía no es una cura para el tinnitus, ya que los pacientes pueden escuchar su tinnitus
en cualquier momento cuando enfocan su atención en él; y el tono del tinnitus, el volumen son los
mismos que al comienzo del tratamiento”.
Finalmente, incluso cuando el tinnitus no induce un deterioro significativo de la calidad de
vida, muchas personas con tinnitus admiten que su vida sería mejor sin tinnitus. En
conclusión, aunque la TMT y la TRT han sido útiles para proporcionar alivio a los pacientes con
tinnitus, el objetivo final sigue siendo encontrar una cura que suprima por completo el
tinnitus. En este contexto, la siguiente sección está dedicada a la opinión que sugiere que el
tinnitus puede deberse a cambios centrales que acompañan a las lesiones cocleares.
Suponiendo que estos cambios centrales sean reversibles, esta visión abre la posibilidad de
tratar las causas del tinnitus (al menos en teoría) y, por lo tanto, suprimirlo.
3 De un origen “periférico” a uno “central” del tinnitus:

cuando las causas del tinnitus se vuelven reversibles
La sección anterior presentó la opinión, dominante hasta mediados de la década de 1990, de que el
tinnitus puede deberse a una actividad neural aberrante ya presente en el nervio coclear e inducida
por lesiones cocleares. El auge de las neurociencias auditivas en los últimos años cambió no solo esta
visión, sino también nuestras concepciones sobre el sistema nervioso central y especialmente sobre
su capacidad de cambio (plasticidad neuronal) al enfrentarse/adaptarse a diferentes entornos
sensoriales (para una revisión ver Noreña ,2011). En este contexto, ha crecido gradualmente la
opinión de que el tinnitus podría deberse a los cambios centrales inducidos por las lesiones
cocleares. Esta sección tiene como objetivo brindar una breve historia sobre cómo este punto de
vista ha llegado a prevalecer sobre la hipótesis periférica del tinnitus.
En primer lugar, la observación de una disminución de la tasa de disparo espontáneo en el
nervio coclear después de lesiones cocleares (Kiang et al.,1970; Liberman y Dodds,1984) no
coincidía con la ubicación periférica propuesta de la actividad relacionada con el tinnitus. En
segundo lugar, aunque la sección del nervio coclear puede suprimir el tinnitus en algunos
casos, se ha demostrado que el tinnitus puede permanecer en otros casos, lo que sugiere que,
al menos en algunos casos, la actividad relacionada con el tinnitus no se origina en el nervio
coclear (Silverstein et al.,1986; Pulec,1995). Paralelamente, algunos estudios, publicados ya en
la década de 1980, mostraron que la privación sensorial fue seguida por hiperactividad
central. Es decir, los efectos de las lesiones cocleares disminuyeron los umbrales de detección
de los estímulos eléctricos pulsátiles administrados en los núcleos subcorticales (núcleo
coclear, complejo olivar superior, colículo inferior y cuerpo geniculado medial) (Gerken,1979;
Gerken et al.,1984). Gerken et al. (1984, págs. 258–259) concluyó: “Está claro que la pérdida
auditiva no puede verse solo como una reducción de la entrada a un procesador central fijo.
Más bien, parece que los propios procesos auditivos centrales se alteran siguiendo
226 AJ Noreña
daños periféricos, que a su vez pueden tener consecuencias a nivel perceptivo

o psicofísico”.
En otro estudio inicial, se estimó la actividad neuronal en los centros auditivos después de
la extracción coclear a partir de estudios metabólicos de 2-desoxiglucosa (2-DG) (Sasaki et al.,
1980). Este estudio mostró que la privación sensorial resultó en un aumento de la captación de
glucosa, lo que sugiere que la falta de información sensorial resultó en hiperactividad
neuronal. No se puede resistir la tentación de mencionar el siguiente párrafo extraído del
artículo de Sasaki (p. 512), que hoy suena tan moderno:
Una alteración en las influencias supresoras sobre las neuronas auditivas puede ser etiológicamente
significativa en el origen de tal descarga neural espontánea, y se supone que la integridad funcional
de la cóclea es de algún modo esencial para la generación de estas influencias supresoras dentro del
sistema auditivo. En consecuencia, cuando las señales auditivas aferentes se alteran o interrumpen
debido a una lesión coclear o lesión del nervio coclear, las influencias inhibidoras a su vez pueden
disminuir, liberando así estructuras auditivas superiores en hiperactividad tónica. Tal actividad
neuronal espontánea a lo largo de la vía auditiva aferente puede interpretarse a nivel cortical del
sujeto como un sonido, al igual que la actividad de las neuronas en la vía visual se percibe como luz
sin fotoestimulación directa del epitelio sensorial de la retina.
Muchos resultados posteriores son simplemente la confirmación de estos hallazgos previos, a

saber, que la privación sensorial se acompaña de hiperactividad central (espontánea e inducida por
estímulos). Se demostró que estos cambios centrales ocurren semanas o minutos después de la
pérdida auditiva y en prácticamente todas las etapas del sistema auditivo desde el núcleo coclear
hasta la corteza auditiva (Noreña,2011). Estos últimos resultados, es decir, la hiperactividad neural
después de las lesiones cocleares, junto con el hecho de que la sección del nervio coclear no siempre
elimina el tinnitus y que la actividad espontánea del nervio coclear disminuye después de las lesiones
cocleares, subyacen a la opinión de que el tinnitus puede deberse al acúfeno central. cambios que
acompañan a las lesiones cocleares, es decir, que el tinnitus tiene un origen “central”. Hoy en día,
este punto de vista ha alcanzado un amplio consenso y es dominante sobre el punto de vista anterior
que sugiere que el tinnitus es de origen "periférico". Por supuesto, podría ser que existan varios
subtipos de tinnitus, algunos de origen “periférico” (Ruel et al.,2008,Capítulo 4) y otros de origen
“central”. Sin embargo, es bien sabido que la mayoría de los sujetos con tinnitus, si no todos,
presentan lesiones cocleares, lo que sugiere que la forma más prevalente de tinnitus es la “central”.
Aunque se acepta ampliamente un origen central del tinnitus, los mecanismos finos
del tinnitus quedan por dilucidar. No obstante, se han propuesto varios modelos
“centrales”. Los siguientes párrafos presentan estos diferentes modelos “centrales” y sus
implicaciones clínicas; estos modelos no son necesariamente excluyentes entre sí.
3.1 Tinnitus como resultado de una liberación de la inhibición central
Una hipótesis simple propuesta para explicar la generación de tinnitus es que el tinnitus
puede resultar de un aumento de la actividad espontánea en los centros auditivos inducido
por la privación sensorial. Como sugieren Sasaki et al. (1980), las entradas sensoriales pueden
contribuir a preservar un cierto equilibrio entre la actividad excitatoria e inhibitoria. Más

precisamente, se piensa en los sistemas sensoriales que la actividad inhibidora (al menos un
cierto tipo de actividad inhibidora, "tónica") depende del nivel medio de las entradas
sensoriales. Por entradas sensoriales se entiende la actividad espontánea así como la
actividad inducida por el entorno sensorial en el nervio coclear. La eliminación o disminución
de las entradas sensoriales (que son excitatorias) debido a lesiones cocleares puede inducir
una disminución correspondiente de la inhibición (Calford,2002; Garraghty et al.,2006) y, en
última instancia, un aumento de la actividad espontánea.
Un modelo neuronal simple propuesto por Gerken (1996) sugirieron que una fuerte disminución
de las entradas sensoriales dentro del rango de frecuencia de la pérdida auditiva podría inducir, a
través de una liberación de la inhibición, un "efecto de borde", es decir, un aumento local de la
actividad espontánea en los centros auditivos en el borde de frecuencia de la audición. pérdida (Fig.
10.1). Gerken (1996) fue el primero en proponer un estímulo acústico destinado a “suavizar” la
actividad espontánea sobre las frecuencias, es decir, a reducir la actividad espontánea en la
frecuencia límite de la pérdida auditiva (Fig.10.1). Este modelo, sin embargo, no es consistente con el
tono del tinnitus, que se encuentra muy por encima de la frecuencia límite de la pérdida auditiva
(consulte la Sección10.3.2.2) (Henry et al.,1999; Norena et al., 2002; Roberts et al.,2006).
3.2 Tinnitus como resultado de la reorganización del

mapa tonotópico
Uno de los cambios centrales bien conocidos y dramáticos después de lesiones cocleares
restringidas a un rango de frecuencia limitado (generalmente frecuencias altas) es la
reorganización del mapa tonotópico (Robertson & Irvine,1989; Kamke et al.,2003; Noreña &
Eggermont, 2005). Es decir, las neuronas talámicas y corticales, que respondían a altas
frecuencias antes de las lesiones cocleares, se vuelven sensibles a la frecuencia límite de la
pérdida auditiva (Fig.10.2). Como resultado de estos cambios plásticos, se dice que la
frecuencia límite de la pérdida auditiva está “sobrerrepresentada” en el sentido de que se
dedican más neuronas a esta frecuencia. salva (1996, pags. 464) fue el primero en proponer
un vínculo potencial entre estos cambios centrales y el tinnitus:
Uno de los cambios más profundos observados en la corteza auditiva es la reorganización del mapa
tonotópico que conduce a una sobreabundancia de neuronas sintonizadas en frecuencias cercanas al "borde"
de la pérdida auditiva. Es concebible que la sobreabundancia de neuronas sintonizadas en frecuencias
cercanas al "borde" de la pérdida auditiva haga que la actividad neuronal en esta región sea mucho más
destacada en relación con las regiones subrepresentadas. Significativamente, las coincidencias de tono con el
tinnitus subjetivo a menudo se realizan en frecuencias ubicadas por encima o por debajo de la pérdida
auditiva máxima. Grandes grupos de neuronas corticales sintonizados en un rango de frecuencia estrecho
podrían dar lugar a sensaciones auditivas fantasmas, particularmente si la actividad neuronal en estos
grupos se sincronizara, como sucede a menudo en casos de epilepsia.
Asumiendo que el tinnitus puede resultar, al menos en parte, de la reorganización cortical

del mapa tonotópico (a través de un aumento de sincronía dentro del área reorganizada, por
ejemplo), se ha sugerido que normalizar la reorganización tonotópica en
228 AJ Noreña
Figura 10.2Esquema muy simplificado del sistema auditivo, desde el nervio auditivo (AN) hasta la corteza auditiva (Cx), pasando por el núcleo coclear ventral (VCN) y el tálamo
auditivo (Th), sin (izquierda) y con lesiones cocleares (derecha). Cada círculo corresponde a las neuronas y el color representa su frecuencia característica. Las neuronas están
conectadas entre sí (líneas punteadas = conexiones débiles; líneas completas = conexiones medias; líneas gruesas = conexiones fuertes). Se muestran las curvas de sintonía de
algunas neuronas en el nervio auditivo y la corteza auditiva (círculos con contornos gruesos). Sin lesiones cocleares (izquierda), las curvas de sintonía presentan la clásica “forma
de V” y todas las frecuencias están (aproximadamente) representadas por igual en cada etapa del sistema auditivo, es decir, el mapa tonotópico es normal. En presencia de
lesiones cocleares (derecha), se modifican las curvas de sintonía de las neuronas cocleares correspondientes a la banda de frecuencia de hipoacusia. Estas curvas de
sintonización son el resultado de las entradas sensoriales que quedan después de las lesiones cocleares ("respuestas residuales"): la frecuencia característica se puede desplazar
hacia frecuencias más bajas y los umbrales neurales se elevan. A nivel cortical, las altas frecuencias ya no se representan (en términos de frecuencia característica). La frecuencia
característica de las neuronas en el área reorganizada se ha desplazado hacia la frecuencia límite de la pérdida auditiva. Es importante destacar que este cambio en CF no se
acompaña de un aumento en el umbral neuronal, lo que sugiere que estos cambios son el resultado de un proceso plástico. Se cree que las conexiones funcionales aumentan
entre las neuronas que presentan una FC en la frecuencia límite de la pérdida auditiva y las neuronas con una FC "nativa" dentro de la banda de frecuencia de la pérdida auditiva
(flechas gruesas). Además, se cree que las conexiones funcionales entre las neuronas en la región reorganizada (región naranja en la figura) son altas, lo que podría explicar el
aumento en la sincronía informado en algunos estudios. En resumen, la frecuencia límite de la pérdida auditiva está sobrerrepresentada, mientras que las frecuencias por
encima de la frecuencia límite de la pérdida auditiva están subrepresentadas. La frecuencia del tinnitus se encuentra dentro del rango de frecuencia de la pérdida auditiva, lo
que sugiere que la frecuencia del tinnitus está "infrarrepresentada" en la corteza auditiva. Se cree que las conexiones funcionales entre las neuronas en la región reorganizada
(región naranja en la figura) son altas, lo que podría explicar el aumento en la sincronía informado en algunos estudios. En resumen, la frecuencia límite de la pérdida auditiva
está sobrerrepresentada, mientras que las frecuencias por encima de la frecuencia límite de la pérdida auditiva están subrepresentadas. La frecuencia del tinnitus se encuentra
dentro del rango de frecuencia de la pérdida auditiva, lo que sugiere que la frecuencia del tinnitus está "infrarrepresentada" en la corteza auditiva. Se cree que las conexiones
funcionales entre las neuronas en la región reorganizada (región naranja en la figura) son altas, lo que podría explicar el aumento en la sincronía informado en algunos
estudios. En resumen, la frecuencia límite de la pérdida auditiva está sobrerrepresentada, mientras que las frecuencias por encima de la frecuencia límite de la pérdida auditiva
están subrepresentadas. La frecuencia del tinnitus se encuentra dentro del rango de frecuencia de la pérdida auditiva, lo que sugiere que la frecuencia del tinnitus está
"infrarrepresentada" en la corteza auditiva.

los centros auditivos pueden mejorar o suprimir el tinnitus. Curiosamente, este objetivo ha
llevado a dos estrategias terapéuticas diferentes según se piense que la frecuencia del tinnitus
está "sobrerrepresentada" o "subrepresentada" en la corteza auditiva.
3.2.1 ¿La frecuencia del tinnitus está “sobrerrepresentada” en los centros auditivos?
Como se sugirió en el párrafo anterior, el tinnitus podría deberse a alguna actividad anómala
dentro de la región cortical reorganizada después de la pérdida auditiva. Suponiendo que el
tono del tinnitus corresponde a la sintonización de frecuencia del grupo reorganizado de
neuronas, el tinnitus puede corresponder a la frecuencia límite de la pérdida auditiva, es decir,
la nueva frecuencia característica de las neuronas en el área cortical reorganizada (Fig.10.2).
Este punto de vista fue defendido por Eggermont (2000, pags. 87): “Por lo tanto, estas
neuronas ajustadas al borde pueden dispararse de manera muy similar y más o menos
sincrónicamente incluso en ausencia de sonido (Salvi et al.,1996). Esta sincronía sería análoga
a la provocada por la estimulación con tonos de frecuencia límite o ruido de banda estrecha.
Por lo tanto, se producirá un tinnitus con un tono similar al de tal estímulo”.
Es importante destacar que la creencia de que la frecuencia del tinnitus coincidía con la
frecuencia límite de la pérdida auditiva implicaba que la frecuencia del tinnitus estaba
"sobrerrepresentada" en los centros auditivos. Los resultados de un estudio realizado en
magnetoencefalografía a menudo se interpretan como una corroboración de este punto de
vista (Mülnickel et al., 1998). Sin embargo, este estudio se realizó en sujetos con audición
normal o casi normal. No está claro cuáles son los mecanismos que explican la reorganización
informada del mapa tonotópico y cómo los resultados de este estudio pueden extenderse a
sujetos con pérdida auditiva (que representan la gran mayoría de los casos). La opinión de que
la frecuencia de los acúfenos puede estar "sobrerrepresentada" en los centros auditivos ha
llevado al desarrollo de enfoques destinados a disminuir la representación cortical de la
frecuencia de los acúfenos (Flor et al.,2004; Herráiz et al.,2007; Ingeniero y otros,2011). Estos
enfoques se basaron en estudios previos que mostraban que el mapa tonotópico podía
manipularse. Es decir, una tarea de discriminación de frecuencia en una frecuencia dada
indujo una representación excesiva de esa frecuencia entrenada a expensas de las frecuencias
vecinas (Recanzone et al.,1993). Por lo tanto, entrenar las frecuencias vecinas de tinnitus
puede “sobrerrepresentar” las frecuencias entrenadas y reducir la representación cortical de la
frecuencia de tinnitus (Flor et al.,2004; Herráiz et al.,2007). El fundamento de este enfoque se
resume a continuación por Flor et al. (2004, pags. 114):
El entrenamiento de discriminación de frecuencias en las zonas vecinas del área afectada por tinnitus
puede "capturar" neuronas corticales de la red generadora de tinnitus y asignarlas a la red que
soporta la representación de las frecuencias de entrenamiento. Si a los pacientes se les presentan
tareas de discriminación de frecuencias tonales cercanas a su frecuencia de tinnitus, se esperaría
una expansión del área de representación de estas frecuencias tonales, disminuyendo el área de
representación de las frecuencias de tinnitus.
Este enfoque se ha perfeccionado recientemente combinando la estimulación auditiva con

la estimulación del nervio vago para promover la plasticidad central (Engineer et al.,2011)
(Higo.10.1).
230 AJ Noreña
3.2.2 ¿La frecuencia del tinnitus está “infrarrepresentada” en los centros auditivos?
La vista desarrollada en la Sección10.3.2.1sugirió que la frecuencia del tinnitus está

"sobrerrepresentada" en los centros auditivos. Sin embargo, en el sistema somatosensorial, es bien
sabido que la percepción fantasma después de la amputación de una extremidad a menudo
corresponde a la extremidad faltante, lo que sugiere que el grupo neural reorganizado todavía está
asociado con su percepción inicial (antes de la amputación) (para revisiones, véase Doetsch,1998;
Ramachandran y Hirstein,1998). También es importante señalar que, si bien las frecuencias
características (FC) de las neuronas en el área reorganizada se han desplazado hacia la frecuencia
límite de la pérdida auditiva, estas neuronas siguen respondiendo al rango de frecuencia de la
pérdida auditiva en niveles moderados a altos ( Higo.10.2).
En el sistema auditivo, se encontró que la ubicación exacta del tono del tinnitus, medido a
partir de un procedimiento de coincidencia con un pip de tono, se encuentra dentro de una
banda de frecuencia relativamente amplia (entre la frecuencia límite de la pérdida auditiva y 1
o 2 octavas por encima de ella) y variable entre sesiones dentro de los mismos sujetos (Loeb &
Smith, 1967; Atherley et al.,1968; Enrique et al.,1999). Esta variabilidad probablemente se
debió al hecho de que el tinnitus tiene una fuerza de tono reducida en comparación con un
pip de tono y/o no presenta un tono unitario como lo hace un pip de tono (Penner,1993). En
este contexto, ideamos y utilizamos un método que nos permite dibujar un retrato más
completo del "espectro" interno del tinnitus al capturar los diversos componentes de tono que
contribuyen a la sensación de tinnitus. Este método asumía que la percepción del tinnitus
presentaba un tono pero no que presentaba un tono dominante. En términos generales, el
"espectro" de tinnitus obtenido con este método puede verse como una especie de función de
densidad de probabilidad de los componentes de frecuencia del tinnitus. Liberando al sujeto
de la tarea de encontrar la frecuencia dominante de su tinnitus, pensamos que este método
determinaría si el tono del tinnitus está en o por encima de la frecuencia límite de la pérdida
auditiva (Norena et al.,2002). En amplio acuerdo con estudios previos, el estudio mostró que el
tono dominante del tinnitus estaba ubicado muy por encima de la frecuencia límite de la
pérdida auditiva. Este resultado tiene dos implicaciones importantes para los modelos que
intentan explicar los mecanismos del tinnitus y sus enfoques terapéuticos relacionados.
Primero, sugiere que la activación del grupo reorganizado de neuronas todavía está asociada
con su percepción inicial (antes de la pérdida auditiva), lo cual es consistente con lo que se ha
informado en el sistema somatosensorial (Doetsch,1998, para una revisión). En segundo lugar,
porque el tinnitus se encuentra dentro del rango de frecuencia de la pérdida auditiva (Henry
et al., 1999; Roberts et al.,2006; Schaette y Kempter,2009), la frecuencia de los acúfenos puede
considerarse, por tanto, como “infrarrepresentada” en los centros auditivos (fig.10.2).
En última instancia, puede aumentar la conectividad funcional entre las neuronas
corticales en el área reorganizada, lo que podría resultar en un aumento de la sincronía
entre estas neuronas. Este aumento en la sincronía ha sido interpretado como un
supuesto “signo neural” de tinnitus (Noreña & Eggermont,2003, 2005). Siendo la causa
de la reorganización cortical la privación sensorial inducida por lesiones cocleares, se ha
sugerido que compensar la privación sensorial puede revertir la reorganización cortical
y los cambios en el patrón de actividad espontánea (Norena et al., 2002; Noreña &
Eggermont,2005). En resumen, este enfoque consiste en estimular la banda de
frecuencia de la pérdida auditiva.
3.3 Tinnitus como resultado de un aumento de la ganancia central
Otro punto de vista consideró la actividad relacionada con el tinnitus como resultado de un aumento de la
ganancia central. Esta idea fue propuesta por primera vez por Jastreboff (1990) y más tarde desarrollado por
Jastreboff y Hazell (1993, pags. 10):
La plasticidad en el sistema auditivo ha sido claramente demostrada (…). Es importante destacar que incluso
una disminución temporal en la entrada auditiva da como resultado un aumento de la sensibilidad de las
neuronas dentro de los centros subcorticales (...). Estas observaciones brindan una explicación al fenómeno
bien reconocido de que si una persona con audición normal se ve privada de la entrada auditiva en una
cámara anecoica, la persona experimentará una mayor sensibilidad auditiva, comenzará a escuchar sonidos
extremadamente débiles y con frecuencia experimentará tinnitus. La implicación de estos hallazgos y el
postulado de la participación del procesamiento subcortical en el tinnitus es que, en ciertos casos, el tinnitus
puede deberse a una mayor ganancia dentro de los centros subcorticales del sistema auditivo. Como tal,
puede tratarse mediante un método destinado a disminuir esta ganancia; eso es, audífonos o generadores
de ruido blanco incorporados en un protocolo que emplea un aumento muy gradual de dicha entrada
auditiva durante períodos prolongados de tiempo. (…). Otra ramificación de esta hipótesis es que la
hiperacusia puede considerarse como un estado de pretinnitus. La hiperacusia es una manifestación de
aumento de la ganancia central.
Schaette et al. lograron un importante avance conceptual. (2006), quienes implementaron el

concepto de “ganancia” en un modelo computacional diseñado para imitar el sistema auditivo frente
a una privación sensorial. La primera suposición importante del modelo es que las neuronas
centrales mantienen sus índices de disparo medios alrededor de un valor de punto fijo. En segundo
lugar, la idea clave del modelo es que la tasa de activación media se mantiene constante a través de
la adaptación de la sensibilidad neuronal o "ganancia". Se plantea la hipótesis de que la sensibilidad
o ganancia neuronal está controlada por un mecanismo de plasticidad homeostática (Turrigiano et
al.,1998). El modelo sugiere que cuando el sistema auditivo (núcleo coclear, por ejemplo) enfrenta
una disminución en las entradas sensoriales debido a lesiones cocleares, aumenta la ganancia de
neuronas centrales, lo que puede resultar en un aumento de la actividad espontánea y, en última
instancia, tinnitus. Este modelo también propuso que este mecanismo puede "amplificar" las
entradas no auditivas provenientes de otras modalidades sensoriales (para una revisión, consulte
Dehmel et al.,2008).
La participación de la ganancia central en los mecanismos de privación sensorial y tinnitus fue
sugerida posteriormente por otros (Parra & Pearlmutter,2007; para revisión ver Noreña,2011). En
particular, Noreña (2011) propusieron que la ganancia central podría preservar la estabilidad de la
activación neuronal en torno a un valor de punto establecido (la idea clave propuesta por Schaette et
al., 2006) y preservar la eficiencia de la codificación neuronal (principio infomax: Laughlin,1981) (Higo.
10.3). En última instancia, cuando las entradas sensoriales disminuyen por lesiones cocleares, el
modelo sugiere que el precio a pagar por mantener la homeostasis neural y la eficiencia de la
codificación neural (a través de un aumento de la ganancia central) es un aumento de la tasa de
disparo espontáneo. Este aumento en la tasa de activación podría provocar tinnitus. Este modelo
sugiere que la actividad espontánea en el nervio coclear juega un papel clave en la generación del
tinnitus, como un "impulso periférico" que se amplifica anormalmente, y distingue el tinnitus que se
origina en el núcleo coclear ventral (pérdida auditiva moderada, amplificación de entradas
"residuales" provenientes de el nervio coclear) o el núcleo coclear dorsal (pérdida auditiva extensa,
amplificación de entradas provenientes de otras modalidades: el sistema somatosensorial).
232 AJ Noreña
Figura 10.3Ganancia central en el sistema auditivo. (a) La distribución de los niveles de intensidad del entorno
(P(I_env) en función del nivel I) y la función de entrada-salida (IOF) (simplificada) del nervio auditivo se muestran en el
panel izquierdo. Las lesiones cocleares se acompañan de una disminución de la pendiente del IOF y una disminución
de la respuesta máxima del nervio auditivo. (b) Distribución de la frecuencia de disparo de las fibras en el nervio
auditivo (P(Ran)). Las lesiones cocleares se asocian con un cambio de la distribución hacia valores más bajos. (C)
Función de entrada-salida de las neuronas en el núcleo coclear ventral (VCN) (tasa de activación de las neuronas VCN
en función de sus entradas, en términos de tasa de activación en el nervio auditivo). La forma de la IOF resulta del
principio infomax (la distribución de la velocidad de disparo de las neuronas VCN es uniforme:d), corresponde a la
distribución acumulativa de insumos (ver texto para más detalles). (mi) La tasa de activación de las neuronas VCN se
representa como un nivel de intensidad de función (I). (F) La sonoridad putativa funciona asumiendo que la sonoridad
es proporcional a la velocidad de disparo de las neuronas VCN. El modelo explica el reclutamiento de la sonoridad y la
disminución del nivel de incomodidad de la sonoridad (hiperacusia)
Suponiendo que la percepción del volumen es aproximadamente proporcional a la actividad

neuronal en los centros auditivos (Cai et al.,2009), una implicación de estos últimos modelos es que la
percepción del volumen debe ser, al menos en parte, “recalibrada” en función de la distribución de
las entradas sensoriales (Fig.10.3). Es decir, se cree que un entorno acústico enriquecido disminuye la
sensibilidad auditiva, mientras que se cree que la privación sensorial aumenta la sensibilidad
auditiva. Estas predicciones son ampliamente consistentes con la literatura. Se ha demostrado que la
estimulación acústica o la privación sensorial inducida por generadores de ruido o tapones para los
oídos disminuyen o aumentan la sensibilidad auditiva, respectivamente (Formby et al.,2003; Philibert
et al.,2005; Hamilton y Munro,2010). Curiosamente, el umbral del reflejo acústico disminuyó
significativamente después de 7 días de privación sensorial inducida por tapones para los oídos
unilaterales, lo que probablemente refleja un aumento de la sensibilidad auditiva (Munro y Blount,
2009). Además, se ha descubierto que el nivel de volumen cómodo en sujetos con implante coclear
aumenta significativamente con el tiempo; esto puede deberse a una disminución de la ganancia
central y la sensibilidad neural (Kubo et al.,1996; Hughes et al.,2001). El efecto de “aclimatación”,
descrito por primera vez por Gatehouse
(Puerta de entrada,1989), puede explicarse por cambios en la ganancia central. Finalmente, el

reclutamiento de volumen (crecimiento anormalmente rápido del volumen en función del nivel en
sujetos con problemas de audición) también puede explicarse, al menos en parte, por un aumento
de la ganancia central. Este modelo sugiere que el tinnitus puede resultar de una "amplificación del
ruido neuronal". En nuestra opinión, esta visión puede conciliar muchas facetas del tinnitus y, en
particular, dos "familias" de resultados que, en un principio, pueden parecer contradictorios.
Además, dos enfoques clínicos diferentes pueden derivarse de estos modelos.
Por un lado, los acúfenos que acompañan a la privación sensorial, es decir, tras lesiones
cocleares o en sujetos normoyentes en profundo silencio, pueden explicarse por un aumento
de la ganancia central (Knobel & Sanchez,2008; Del Bo et al.,2008). Estos resultados sugieren
que un enfoque que consiste en reducir la ganancia central puede suprimir el tinnitus. Este
enfoque es similar al desarrollado en la Sección10.3.2.2y consiste en restaurar la distribución
de entradas sensoriales “antes de la pérdida auditiva”. Según este modelo, un audífono
“ideal” (que compense perfectamente la pérdida de entradas hasta las altas frecuencias), los
implantes cocleares o la estimulación acústica personalizada podrían, por tanto, disminuir el
volumen de los acúfenos mediante una reducción de la ganancia central (Fig.10.1).
Por otro lado, se ha demostrado que la sección del nervio coclear (en algunos casos) y la
aplicación de corriente positiva en el promontorio o ventana redonda podrían suprimir los
acúfenos (Cazals et al.,1978). Se ha sugerido que la estimulación eléctrica con corriente
positiva hiperpolariza las fibras nerviosas cocleares y disminuye su tasa de disparo
espontáneo (Schreiner et al.,1986). Aquí, en aparente contradicción con la hipótesis que
sugiere que el aumento de la ganancia central, debido a la privación sensorial, produce
tinnitus, se encuentra que una disminución adicional de la actividad espontánea en el nervio
coclear suprime el tinnitus. La actividad espontánea en el nervio coclear es muy grande en la
cóclea intacta, ya que se descarga aproximadamente 1 millón de picos/s en el silencio de una
habitación insonorizada. En este contexto, se ha propuesto que la actividad espontánea del
nervio coclear “residual”, es decir, la actividad espontánea reducida después de las lesiones
cocleares, es el “impulso periférico” del tinnitus. El tinnitus podría resultar de la
“amplificación” (debido al aumento de la ganancia central) de este impulso periférico (Noreña,
2011). Esta hipótesis es consistente con un estudio realizado en animales que muestra que la
hiperactividad neural en el colículo inferior inducida después de la privación sensorial
depende fuertemente de la actividad del nervio coclear (Mulders et al., 2009). Como
consecuencia, cualquier medio para reducir la actividad espontánea del nervio coclear podría
suprimir el tinnitus. Sin embargo, aunque este enfoque puede proporcionar a los sujetos una
liberación inmediata de su tinnitus, lo que ya puede ser muy útil para los pacientes, no está
claro si este enfoque sería eficaz cuando se usa de forma crónica. De hecho, el riesgo de
disminuir la actividad del nervio coclear es que también puede aumentar aún más la ganancia
central, lo que resulta en un empeoramiento del tinnitus. Sin embargo, esta estimulación
eléctrica pretende reducir la actividad espontánea coclear y no la actividad inducida por el
estímulo; esto puede evitar un aumento de la ganancia central. En este contexto, se ha
informado que la percepción auditiva no se vio afectada por la estimulación eléctrica con
corriente positiva (Portmann et al.,1979). Además, la sección del nervio coclear puede mejorar
el tinnitus en más del 50% de los sujetos (Silverstein et al.,1986; Pulec,1995), lo que sugiere
que una mayor reducción de las entradas periféricas no se acompaña necesariamente de un
empeoramiento del tinnitus.
234 AJ Noreña
3.4 Conclusión de los Modelos Centrales
Esta sección desarrolla la hipótesis de que la reorganización tonotópica después de

lesiones cocleares puede desempeñar un papel importante en la generación de
tinnitus, a través de un aumento de la sincronía dentro del área reorganizada. Se
han propuesto dos enfoques diferentes para revertir los cambios centrales
relacionados con el tinnitus. Basado en la suposición de que el tinnitus estaba
sobrerrepresentado en los centros, una vista sugirió estimular en frecuencias
alrededor de la frecuencia del tinnitus y evitar la frecuencia del tinnitus para
disminuir la representación central de la frecuencia del tinnitus. Por otro lado, otro
punto de vista sugirió que los cambios centrales relacionados con el tinnitus fueron
causados por la privación sensorial que acompaña a las lesiones cocleares. Como
consecuencia,
La hipótesis de que el tinnitus puede deberse a la reorganización tonotópica y al
aumento de la sincronía puede cuestionarse o no ser válida en todos los casos. De
hecho, sujetos con pérdida auditiva plana y severa (candidatos a implante coclear, por
ejemplo: Quaranta et al.,2004) y sujetos con audición normal en el silencio de una
habitación insonorizada a menudo presentan tinnitus (Del Bo et al.,2008). En ausencia
de “contraste” en las entradas sensoriales (pérdida auditiva plana o audición normal en
silencio), la reorganización tonotópica es poco probable. En este contexto, se ha
propuesto que un aumento de la ganancia central puede estar implicado en la
generación de acúfenos. La hiperactividad neuronal y la "recalibración" de la percepción
del volumen (aumento de la sensibilidad) cuando el sistema auditivo enfrenta una
privación sensorial es ampliamente consistente con el modelo. La introducción del
concepto de ganancia reconcilió la aparente paradoja entre el efecto causal de la
privación sensorial sobre el tinnitus (es decir, aumento de la ganancia central) y los
efectos supresores de la sección del nervio coclear y la estimulación extracoclear con
corriente positiva sobre el tinnitus. Las dos hipótesis (reorganización cortical y aumento
de la ganancia central) no son necesariamente excluyentes entre sí.
En resumen, todos los modelos centrales desarrollados en la Sección10.3sugieren que la

actividad relacionada con el tinnitus podría generarse en los centros auditivos. Desde un
punto de vista clínico, esta hipótesis fue un gran avance conceptual, ya que sugirió que los
mecanismos relacionados con el tinnitus podrían revertirse mediante una estimulación
adecuada, suponiendo que los cambios centrales relacionados con el tinnitus son reversibles
(pero consulte la Sección10.4.1.6). Finalmente, el hecho de que los acúfenos puedan resultar
de cambios centrales y que estos cambios centrales puedan ser revertidos mediante
estimulación auditiva puede explicar parte de los efectos beneficiosos de TMT y TRT, en los
que el uso de dispositivos de sonido (audífonos, generador de ruido , o estimulación acústica
personalizada). En otras palabras, además de un alivio inmediato proporcionado por el
enmascaramiento del tinnitus (TMT) y/o facilitar la habituación del tinnitus (TRT), el uso de un
dispositivo estimulante puede haber interferido con los cambios centrales relacionados con el
tinnitus.
4 Efectos de la estimulación auditiva sobre el tinnitus
4.1 Estimulación Acústica
4.1.1 TMT y TRT
Muchos estudios han demostrado que TMT y TRT pueden brindar cierto alivio a los sujetos con
tinnitus, lo que sugiere que la estimulación auditiva es eficaz para ayudar a los sujetos con tinnitus a
sobrellevar su tinnitus. Sin embargo, solo unos pocos de los estudios incluyeron controles con
placebo (para una revisión, consulte Hobson et al.,2010) y los diferentes estudios no siempre son
comparables, ya que utilizaron diferentes cuestionarios y protocolos, y algunos estudios incluso
utilizaron sus propios cuestionarios personalizados.
Un interesante estudio realizado por Henry et al. (2006) compararon la
eficacia de TMT y TRT. La gravedad del tinnitus se estimó a partir del inventario
de discapacidad del tinnitus, el cuestionario de discapacidad del tinnitus y el
índice de gravedad del tinnitus. Ambos métodos indujeron un alivio del
tinnitus, pero la TRT fue muy superior a la TMT en la reducción de la angustia
relacionada con el tinnitus, especialmente en el grupo "el tinnitus es un
problema muy grande". La superioridad de la TRT fue significativa cuando se
evaluó la angustia relacionada con el tinnitus con todos los cuestionarios
utilizados. Además, los autores calcularon el porcentaje del tiempo despierto
durante el cual los sujetos eran conscientes de su tinnitus (conciencia de
tinnitus). Dieciocho meses después del inicio del protocolo, los sujetos
tratados con TRT mostraron una mayor disminución de la conciencia de
tinnitus. Finalmente, el curso temporal de la mejora fue diferente entre los dos
métodos. Por cierto,
4.1.2 Restablecimiento de la inhibición lateral
Un enfoque reciente investigó los efectos de la música con muescas en el tinnitus, eligiendo la
muesca (ancho de 1 octava) para que corresponda al tono del tinnitus (Okamoto et al., 2010). La
música con muescas tenía como objetivo reducir la actividad cortical relacionada con el tinnitus
dentro de la muesca, posiblemente aumentando la inhibición lateral (Pantev et al.,1999). Después de
12 meses de escucha regular, se informó que este enfoque redujo el volumen del tinnitus, estimado
a partir de la EVA, en alrededor de un 20 % en promedio (ocho sujetos fueron tratados con la música
con muescas). La reducción del tinnitus se correlacionó con la reducción de las respuestas auditivas
de estado estacionario (obtenidas en la frecuencia del tinnitus).
Este enfoque fue interpretado por los autores como una reversión de la “reorganización
cortical desadaptativa por el entrenamiento musical con muescas (p. 1209)”. Dado que no se
definió el significado de “reorganización cortical desadaptativa”, se desconocen los
mecanismos que podrían haber explicado la reducción del tinnitus. Sobre todo, no está claro
cómo la música con muescas podría haber afectado el sistema auditivo y el tinnitus. De hecho,
la frecuencia del tinnitus suele ser relativamente alta (6 kHz de media en este estudio).
236 AJ Noreña
Es importante destacar que la energía de la música suele ser baja en frecuencias altas (Jansson
& Sundberg,1972), donde además la pérdida auditiva puede ser grande, lo que disminuye aún
más la contribución de las frecuencias altas. En conclusión, no está claro si la música con
muescas indujo efectivamente un patrón de excitación con muescas a nivel del nervio coclear
y, por lo tanto, si los efectos de la música con muescas en el tinnitus pueden atribuirse a la
inhibición lateral.
4.1.3 Disminución de la representación cortical de la frecuencia del tinnitus
Aunque no es consistente con la literatura, algunos autores defendieron la idea de que los
acúfenos podrían resultar de una sobrerrepresentación de la frecuencia de los acúfenos
(Mülnickel et al., 1998; Flor et al.,2004; Ingeniero y otros,2011). Propusieron que el tinnitus
podría suprimirse al disminuir la representación cortical de la frecuencia del tinnitus (para
revisiones ver Hoare et al.,2010y Roberts & Bosnyak,2010). Luego, los sujetos con tinnitus
fueron entrenados o estimulados con tonos cercanos o alejados de la frecuencia del tinnitus.
En general, los efectos de este enfoque fueron relativamente pequeños (Flor et al.,2004;
Herráiz et al.,2007, 2010).
4.1.4 Compensación de entradas sensoriales reducidas
Algunos modelos de tinnitus desarrollados en la Sección10.3sugieren que el tinnitus puede resultar

de los cambios centrales que acompañan a la pérdida auditiva. Este modelo sugiere que la pérdida
de audición actúa como un desencadenante de la generación de actividad relacionada con el tinnitus.
Una implicación de este modelo es que compensar la privación sensorial puede revertir los cambios
centrales debidos a la pérdida auditiva, incluidos los relacionados con la generación de tinnitus
(aumento de la actividad espontánea y/o aumento de la sincronía neural). En otras palabras, este
enfoque tiene como objetivo restaurar las entradas sensoriales "antes de la pérdida auditiva".
Curiosamente, el modelo es corroborado por estudios que informan que el tinnitus se elimina
cuando se restaura la audición, es decir, después de la cirugía del oído medio en pacientes con otitis
media crónica (Kim et al.,2011) o después de eliminar el exceso de cerumen del canal auditivo
(Midani et al.,2006).
Esta idea se probó en un estudio muy preliminar en el que se entrenó a un sujeto en una tarea de
discriminación de frecuencias (Norena et al.,2002). El objetivo de este estudio fue revertir los cambios
centrales que supuestamente resultan en tinnitus. Se pensaba que el entrenamiento sensorial activo
promovía la reversión de estos cambios centrales. Específicamente, las frecuencias entrenadas se
eligieron para caer en el rango de frecuencia de pérdida auditiva. El sujeto participó en siete sesiones
de entrenamiento de discriminación de frecuencia, con dos o tres sesiones por semana, durante 3
semanas. Durante cada una de estas sesiones de entrenamiento, que duraron alrededor de 2 horas,
el sujeto realizó repetidamente la tarea de discriminación de frecuencia utilizando cuatro frecuencias
de prueba. Los efectos de este enfoque se evaluaron en el "espectro de tinnitus". Dado que el
espectro del tinnitus puede reflejar la red neuronal involucrada en la generación del tinnitus, se
pensó que cualquier cambio en esta red causado por el entrenamiento sensorial daría como
resultado cambios en el contenido de frecuencia del tinnitus.
El estudio reveló que el entrenamiento redujo significativamente la contribución de los componentes

de alta frecuencia del tinnitus. Desafortunadamente, no se informaron los efectos del entrenamiento
sensorial sobre el volumen del tinnitus (a través de VAS, por ejemplo).
Aunque se piensa que el entrenamiento sensorial con participación activa de los sujetos
(atención, por ejemplo) puede promover la plasticidad sensorial a través de la
neuromodulación (liberación de acetilcolina, por ejemplo: Kilgard & Merzenich,1998), no está
claro si el entrenamiento activo versus el pasivo será más eficiente para revertir los cambios
centrales debido a la pérdida auditiva. De hecho, se ha demostrado que la reorganización
tonotópica que acompaña a la pérdida auditiva no depende de la entrada colinérgica del
prosencéfalo basal (Kamke et al.,2005). En este contexto, la estimulación pasiva con
estimulación acústica personalizada se ha utilizado como un medio para compensar la
privación sensorial y para revertir los cambios centrales relacionados con el tinnitus. El
principio de este método ha sido estudiado en gatos que fueron colocados en un ambiente
acústico enriquecido inmediatamente después de un trauma por ruido (ver Eggermont,
Capítulo 7para más detalles) (Noreña & Eggermont,2005, 2006). Este estudio mostró que el
entorno acústico enriquecido redujo la pérdida auditiva inducida por el ruido y evitó la
reorganización del mapa tonópico cortical y la aparición de los supuestos signos neurales del
tinnitus.
En sujetos humanos, este enfoque se investigó en sujetos que presentaban hiperacusia (Noreña
& Chery-Croze,2007). Los sujetos fueron estimulados (unas pocas horas al día) durante un período de
15 semanas con un estímulo multitono cuyo espectro se adaptó específicamente al audiograma de
cada sujeto. En otras palabras, los sujetos fueron estimulados específicamente en el rango de
frecuencia de la pérdida auditiva (no se proporcionó estimulación por debajo del límite de frecuencia
de la pérdida auditiva); el estímulo tenía como objetivo normalizar (a través de la frecuencia) las
entradas sensoriales proporcionadas a los centros auditivos. La sensibilidad auditiva se evaluó a
partir de una prueba de categorización de la sonoridad (derivada del crecimiento de la sonoridad en
una banda de media octava). Los resultados mostraron que el entorno acústico enriquecido
disminuyó significativamente la sensibilidad auditiva en todas las frecuencias evaluadas (incluso en
frecuencias por debajo de la frecuencia límite de pérdida auditiva que no fueron estimuladas); en
promedio, la sensibilidad auditiva se redujo en 15 dB. Curiosamente, 2 semanas después de detener
la estimulación acústica, la sensibilidad auditiva mostró un ligero pero significativo aumento de
sensibilidad en comparación con la sensibilidad estimada al final del período de estimulación. Este
resultado está en amplio acuerdo con la hipótesis que sugiere que la sensibilidad auditiva depende
de la distribución de las entradas sensoriales (para una revisión ver Noreña,2011). En general, este
método mostró que la estimulación de la región privada sensorial fue eficaz para reducir la
sensibilidad auditiva. Sin embargo, este estudio no evaluó los efectos de variar el espectro de la
estimulación acústica. Es decir, no está claro si estimular el rango de frecuencias de la pérdida
auditiva es más eficiente que estimular el rango de frecuencias por debajo de la frecuencia límite de
la pérdida auditiva o estimular con un ruido de banda ancha. En este contexto, se ha demostrado
que el ruido de banda ancha reduce el nivel de incomodidad del volumen alrededor de 10 a 20 dB
después de un período de estimulación de 9 a 12 meses (Wolk & Seefeld,1999; Oro et al.,1999).
El enfoque de estimular el rango de frecuencia de la pérdida auditiva con estimulación

personalizada ha sido probado en sujetos con tinnitus. El tratamiento de Neuromonics es uno
238 AJ Noreña
de estos métodos y puede verse como una mezcla entre los conceptos derivados de la
TRT y la necesidad de compensar las entradas sensoriales reducidas (Davis et al.,2007,
2008; hanley y davis,2008). El método consiste en una estimulación acústica que
combina música y ruido de banda ancha. El espectro de esta combinación se personaliza
para proporcionar una estimulación ecualizada en el rango de frecuencias audibles.
Además de proporcionar estimulación dentro de la región sensorial privada, la
estimulación acústica también está diseñada para promover la relajación y el alivio. De
hecho, el uso de música relajante proporcionó una sensación de alivio de la percepción
del tinnitus. Estos efectos se ven reforzados y complementados por los beneficios
derivados del programa más amplio de asesoramiento y apoyo. En contraste con el
enfoque defendido en el TRT, en el tratamiento de tinnitus de neuromonics se permite a
los pacientes enmascarar completamente su tinnitus en las primeras etapas del
tratamiento para maximizar el alivio y la relajación (2 meses). Esta etapa inicial también
pretende maximizar la cantidad de estimulación de la región sensorial privada. En una
segunda etapa (4 meses), se desaconseja a los pacientes que enmascaren su tinnitus
para facilitar la desensibilización. Se ha informado que este método mejora
significativamente el tinnitus: el 86 % de los sujetos informó más del 40 % de mejora en
la alteración del tinnitus según lo medido por el TRQ (vs. 47 % y 23 % de los sujetos
tratados con ruido de banda ancha + asesoramiento y asesoramiento, respectivamente).
El método redujo la intolerancia al sonido (el nivel de incomodidad del volumen se
redujo en 10 dB en promedio) y el nivel mínimo de enmascaramiento. Vale la pena
mencionar que esta alta “tasa de éxito” del método se obtuvo en sujetos que no
presentaban “factores de complicación,
4.1.5 Efectos de los audífonos sobre el tinnitus
Los efectos de los audífonos sobre el tinnitus se han revisado en otro lugar (Del Bo &
Ambrosetti,2007). Tanto la TMT como la TRT han recomendado el uso de audífonos para
lograr el alivio y la habituación del tinnitus. Además, también se cree que los audífonos
actúan al nivel de las causas del tinnitus al compensar la privación sensorial (Schaette et
al.,2010). En general, se ha informado que los audífonos mejoran el tinnitus (Surr et al.,
1985; Folmer y Carroll,2006; Trotter y Donaldson,2008). Recientemente, se ha
demostrado que los audífonos más el asesoramiento inducen un mayor alivio que el
asesoramiento solo (Searchfield et al.,2010).
Schaette et al. (2010) sugirieron que los audífonos deberían reducir el tinnitus en sujetos
con frecuencia de tinnitus dentro del rango de frecuencias amplificadas por el dispositivo
(Schaette & Kempter,2009). Curiosamente, los sujetos con un tono de tinnitus inferior a 6 kHz
y equipados con audífonos mostraron una reducción significativa del volumen del tinnitus (de
73,4 antes a 56,4 después del tratamiento), mientras que los sujetos con un tono de tinnitus
superior a 6 kHz no mostraron ninguna disminución en el tinnitus. volumen. En otro intento
de evaluar si los audífonos podrían interactuar con las causas supuestas del tinnitus (cambios
centrales inducidos después de la pérdida auditiva), se estudiaron los efectos de los audífonos
en el "espectro del tinnitus" (Moffat et al.,2009). Dos regímenes diferentes
de amplificación fueron probados: una amplificación "convencional" y una amplificación de

"gran ancho de banda". Se demostró que la amplificación convencional reduce los
componentes del tinnitus a bajas frecuencias.
4.1.6 Conclusión sobre métodos basados en estimulación acústica
Los efectos de la estimulación acústica sobre el tinnitus son modestos, al menos en la

percepción del tinnitus en sí. Por lo tanto, no está claro si la estimulación acústica mejora el
tinnitus a través de alguna interacción con los mecanismos del tinnitus o mediante el
enmascaramiento parcial o completo del tinnitus. Además, los audífonos pueden mejorar el
tinnitus a través de la mejora de la calidad de vida debido al aumento de la comprensión del
habla. Sin embargo, se encontró que no había una correlación significativa entre los beneficios
inducidos por los audífonos en la comprensión del habla y los beneficios en la gravedad del
tinnitus (Surr et al.,1999). Esto sugiere que la mejora del tinnitus no depende de la mejora de
la comprensión del habla.
Los efectos relativamente modestos de la estimulación acústica sobre el tinnitus pueden
explicarse por varias razones. Primero, el modelo “central” de tinnitus asume que los cambios
centrales debidos a la privación sensorial y que están involucrados en la generación de
tinnitus son reversibles. Esta suposición está respaldada por un estudio, aunque en una
modalidad sensorial diferente, que informa los efectos del trasplante de mano bilateral en un
sujeto que sufrió una amputación traumática de ambas manos 4 años antes. De hecho, el
trasplante de mano revirtió la reorganización inducida después de la amputación, que fue
paralela a la supresión de las percepciones fantasma (Giraux et al.,2001). Sin embargo, entre
los muchos cambios que resultan de la privación sensorial, algunos de ellos pueden ser
difíciles de revertir, a saber, el brote axonal, la reinervación transmodal y la neurogénesis
reactiva (Darian-Smith & Gilbert,1994; Florencia et al.,1998; Dütheil et al.,2009). Estos cambios
estructurales pueden explicar, al menos en parte, por qué el tinnitus es tan resistente a los
enfoques clínicos, especialmente cuando la privación sensorial ha estado presente durante
muchos años. En este contexto, cualquier abordaje terapéutico destinado a tratar el tinnitus
debería aplicar el lema “cuanto antes, mejor” (De Ridder et al.,2005).
Además, aunque el trasplante de mano se ha asociado con la supresión de la percepción
fantasma (Giraux et al.,2001), la estimulación acústica no reemplaza una cóclea intacta (básicamente,
la estimulación acústica personalizada pretende imitar una cóclea intacta proporcionando a los
centros auditivos entradas "normales"). En otras palabras, puede que no sea posible compensar
totalmente las entradas privadas por medio de la estimulación acústica. De hecho, la cóclea (y/o el
nervio coclear) puede tener áreas no funcionales, que se denominan “regiones muertas” (Moore &
Alcántara,2001). La presencia de “regiones muertas” impediría que cualquier estimulación acústica
activara los centros auditivos dentro de las áreas de proyección correspondientes. En este contexto,
al pasar por alto la cóclea, la estimulación eléctrica proporcionada por los implantes cocleares puede
ser más eficaz que la estimulación acústica para revertir los cambios centrales relacionados con el
tinnitus (consulte la Sección10.4.2.1).
Finalmente, las propiedades de la estimulación acústica (frecuencia de modulación
de amplitud, por ejemplo), además del espectro a largo plazo de la secuencia acústica,
pueden ser críticas para suprimir el tinnitus a largo plazo. Está bien
240 AJ Noreña
Se sabe que la corteza auditiva, el último "receptor" de la estimulación auditiva, actúa como un filtro
de paso bajo con una frecuencia de esquina de alrededor de 20 Hz. Por otro lado, también se sabe
que la corteza auditiva responde débilmente a los estímulos no modulados (para una revisión, véase
Eggermont,2001). Un estímulo que presenta una frecuencia relativamente alta de modulación de
amplitud puede entonces reducir la actividad cortical y posiblemente inducir una depresión sináptica
(Noreña et al.,2006). En este contexto, se puede sugerir que la estimulación acústica personalizada
debe dar como resultado una modulación de amplitud de baja frecuencia; los períodos de silencio
podrían incluso intercalarse para evitar la habituación neural/depresión sináptica (Nakahara et al.,
2004). Uno también puede preguntarse si el estímulo acústico debe presentarse a un ritmo regular
para maximizar los efectos de la estimulación. Finalmente, uno también se pregunta si existe alguna
frecuencia de presentación en la que se maximice el flujo de información hacia la corteza.
4.2 Estimulación eléctrica
4.2.1 Estimulación intracoclear (implantes cocleares)
El tinnitus lo experimentan entre el 60 y el 100 % de los adultos candidatos a implante coclear (IC),
con un promedio de alrededor del 80 %. Los efectos de los IC sobre el tinnitus son bien conocidos y
se han revisado en otros lugares (Quaranta et al.,2004; baguley y atlas,2007; Punta et al.,2010).
Se ha informado que el procedimiento quirúrgico simple (inserción de electrodos) suprime

o exacerba el tinnitus en algunos casos. En una serie de 42 pacientes, Gibson (1992)
informaron después de la cirugía, pero antes del encendido del IC, que el tinnitus se eliminó o
se redujo en el 5 % y el 33 % de los sujetos con tinnitus, respectivamente. En una serie de 15
pacientes, Kim et al. (1995) informó (antes de usar el dispositivo, mientras el implante estaba
apagado) alivio completo en cinco oídos implantados; no se informó empeoramiento del
tinnitus. Finalmente, en otros dos estudios, el tinnitus se eliminó después de la operación
(antes del encendido del IC) en el 18,7 % y el 4,3 % de los pacientes (Aschendorff et al.,1998;
Greimel et al,2002, respectivamente). Por un lado, la inserción de IC puede ir acompañada de
un aumento del volumen del tinnitus en sujetos con tinnitus preoperatorio e incluso de
tinnitus en sujetos sin tinnitus preoperatorio (McKerrow et al,1991; Miyamoto et al.,1997;
Aschendorff et al., 1998). Sin embargo, este riesgo suele ser pequeño (del 0% al 26%).
La gran mayoría de los estudios que evaluaron los efectos del IC sobre el tinnitus a lo largo
del tiempo informaron una supresión total o parcial del tinnitus (Van de Heyning et al.,2008;
Pan et al.,2009). Curiosamente, se ha observado la supresión del tinnitus tanto en el oído
ipsilateral como en el contralateral al IC. En un estudio reciente realizado en una serie de 41
pacientes implantados, se evaluó la gravedad del tinnitus al menos 3 meses después de la
activación del implante coclear (Quaranta et al.,2008). Con el IC desactivado, el tinnitus se
eliminó en el 56 % y el 54 % de los sujetos en el oído implantado y en el oído contralateral,
respectivamente. Con el IC activado, el tinnitus se eliminó en un 66% en el oído ipsolateral y
contralateral. La supresión del tinnitus cuando se apaga el IC y la reducción del tinnitus en el
oído contralateral son consistentes con un efecto de la estimulación eléctrica sobre los
mecanismos centrales que subyacen al tinnitus.
Los efectos de los implantes cocleares sobre el tinnitus son de gran valor para desafiar los
diferentes modelos de tinnitus. La alta prevalencia de tinnitus en sujetos con IC es consistente
con el papel fundamental que desempeña la privación sensorial en la generación de tinnitus. A
primera vista, las razones por las que la supresión completa del tinnitus después de la
inserción del electrodo y antes de que se encienda el IC no están claras. Una interpretación es
que, en algunos casos, el tinnitus en sujetos con IC puede resultar de la amplificación
(aumento de la ganancia central) de la actividad espontánea residual en el nervio coclear
(Noreña,2011). Al dañar aún más la cóclea, la inserción de electrodos puede haber suprimido
la actividad espontánea residual en el nervio coclear, lo que podría haber abolido el tinnitus.
Sería interesante saber si esta supresión del tinnitus se mantiene a lo largo del tiempo (sin
embargo, no hay ninguna indicación en la literatura de que el tinnitus pueda suprimirse
después de la inserción del electrodo y reaparecer semanas o meses después).
La disminución en el volumen del tinnitus (hasta la supresión completa) tanto en el oído
implantado como en el contralateral, con el dispositivo encendido y apagado, sugiere fuertemente
que los efectos del IC en el tinnitus no pueden explicarse solo por enmascaramiento o habituación.
Se recuerda al lector aquí que se cree que la habituación deja intactas las propiedades psicoacústicas
del tinnitus (consulte la Sección10.2). La gran reducción prevalente de la intensidad del tinnitus
inducida por el IC sugiere que, de hecho, el IC interactúa con las causas del tinnitus. Una
interpretación es que la estimulación proporcionada por el implante disminuyó la ganancia central,
lo que a su vez disminuyó el volumen del tinnitus.
Por otro lado, no está claro si el tinnitus en sujetos sordos (antes de la implantación de IC)
puede estar relacionado con un aumento de la sincronía neuronal en la corteza auditiva. De
hecho, dado que la pérdida de audición suele ser plana en todo el espectro audible, se
desconoce si los grupos de neuronas corticales están estrechamente sincronizados entre sí,
como se ha propuesto cuando la pérdida de audición está restringida a frecuencias altas
("contraste" en las entradas sensoriales). Sin embargo, aunque no se ha estudiado en detalle y
puede variar entre sujetos, parece que el tinnitus podría corresponder a un tono en al menos
algunos sujetos sordos (Dauman & Tyler,1993; Demajumdar et al.,1999; Akdogan et al., 2009).
Este resultado sugiere que el tinnitus en sujetos sordos puede deberse, al menos en algunos
casos, a la actividad neural "aberrante" (aumento de la actividad espontánea y/o sincronía) de
un determinado grupo neural restringido tonotópicamente. Se necesitan más estudios para
aclarar esta interesante cuestión.
4.2.2 Estimulación extracoclear
Se sabe desde hace 200 años que la corriente continua anódica puede suprimir el tinnitus
(Rubinstein & Tyler,2004). El primer informe en tiempos “modernos” fue publicado por Hatton
et al. (1960). Este estudio consistió en proporcionar (en 33 sujetos) corriente anódica o
catódica en el arco cigomático del lado ipsolateral al tinnitus. En 15 sujetos, la corriente
anódica administrada en el lado del tinnitus dio como resultado una reducción del tinnitus e
incluso resultó en su supresión en algunos casos con intensidades de corriente altas. La
supresión duró la duración de la estimulación eléctrica y, a medida que la corriente se redujo
gradualmente a cero, el tinnitus volvió gradualmente a su intensidad anterior. La intensidad
de la corriente a la que se suprimió el tinnitus varió de 1,5 mA a 8,8 mA. Por otro lado, cuando
la corriente catódica se administró en el lado del tinnitus, lo contrario
242 AJ Noreña
Se obtuvo el efecto: el tinnitus aumentó en volumen a medida que aumentaba la fuerza de la

corriente y el volumen del tinnitus volvió a su nivel anterior a medida que la fuerza de la
corriente se reducía gradualmente a cero. Este efecto fue posteriormente redescubierto
fortuitamente por otro grupo (Cazals et al.,1978, pags. 209): “En este estudio nuestros
objetivos fueron determinar en cuántos casos de hipoacusia severa se podía obtener
información adicional para discriminar lesiones sensoriales de neurales y evaluar las
eventuales sensaciones auditivas con respecto a posibles procedimientos de rehabilitación. En
el curso de los experimentos, se observaron efectos inesperados: muy a menudo, cuando el
tinnitus estaba presente, podía ser completamente suprimido por estímulos específicos”. En
esta serie de estudios, se colocaron electrodos estimulantes en el promontorio o la ventana
redonda. La supresión del tinnitus se obtuvo con pulsos rectangulares positivos (de 20metroA
a 500metroA) presentado en frecuencias superiores a 50 Hz (generalmente de 50 Hz a 500 Hz).
La supresión del tinnitus duró la duración de la estimulación y los pacientes a menudo
informaron un sonido breve al final de la estimulación. Por otro lado, se encontró que una
corriente negativa provocaba una percepción auditiva. Las sensaciones táctiles se asociaron
con mucha menos frecuencia con los pulsos negativos que con los positivos (Aran et al.,1983).
Aunque la supresión del tinnitus podría lograrse con un electrodo colocado en el promontorio
o en la ventana redonda, se encontró que la estimulación en la ventana redonda era más
efectiva para suprimir el tinnitus. Curiosamente, se observó en sujetos con audición residual
que la comprensión del habla no se vio afectada por la estimulación simultánea que suprimía
el tinnitus.
Estos resultados prometedores de la corriente continua anódica en el tinnitus no
condujeron a un enfoque clínico, ya que se sabe que la corriente eléctrica que usa cargas no
balanceadas induce efectos perjudiciales en los tejidos biológicos (Shepherd et al.,1991). Solo
las corrientes alternas, como las que se usan en los implantes cocleares, son seguras para la
estimulación crónica (Rubinstein & Tyler,2004). En este contexto, pocos estudios han evaluado
los efectos de las corrientes alternas (de carga equilibrada) proporcionadas por la
estimulación extracoclear sobre el tinnitus (Hazell et al.,1993; Okusa et al.,1993; Ito y
Sakakihara,1994). Algunos de estos estudios han demostrado cierta eficacia de la estimulación
eléctrica para suprimir el tinnitus. Sin embargo, no siempre está claro si los efectos supresores
se obtienen mediante un efecto de enmascaramiento o mediante una supresión “verdadera”
del tinnitus. En un estudio realizado por Rubinstein et al. (2003) en 11 sujetos con tinnitus y
pérdida auditiva de alta frecuencia, se utilizó estimulación eléctrica extracoclear para restaurar
la actividad espontánea normal en el nervio coclear. La frecuencia de la estimulación eléctrica
era relativamente alta (4800 Hz, muy por encima del período refractario de las neuronas) para
hacer que las descargas de las fibras cocleares fueran aleatorias y, por lo tanto, proporcionar
a los centros auditivos lo que los autores llaman el “código del silencio”. El electrodo de
estimulación se colocó en el nicho de la ventana redonda. En tres sujetos, la estimulación
eléctrica no provocó ninguna percepción auditiva, o la estimulación indujo dolor. En otros tres
sujetos, la estimulación eléctrica pudo suprimir el tinnitus pero solo en presencia de una
percepción de estímulo, lo que sugiere que la supresión del tinnitus se atribuyó a un efecto de
"enmascaramiento". Finalmente, en las cinco asignaturas restantes, el tinnitus podría
suprimirse en ausencia de una percepción de estímulo, o después de una adaptación
completa o casi completa a la percepción de estímulo. La supresión del tinnitus generalmente
se logró después de varios minutos de estimulación (5 a 15 minutos), y la inhibición residual
del tinnitus podría durar de minutos a días.
Se ha demostrado que se puede lograr una disminución de la actividad neuronal mediante

estimulación eléctrica (Konishi et al.,1970). Más específicamente, las corrientes positivas
aplicadas a la ventana redonda en gatos suprimieron la actividad espontánea y evocada por
estímulos, estimada a partir de la respuesta nerviosa total (Schreiner et al.,1986). La supresión
duró todo el tiempo que duró la estimulación eléctrica, pero a veces se observó un efecto de
rebote (breve aumento de la actividad espontánea) al final de la estimulación eléctrica. La
fuerza de la supresión fue una función del nivel de corriente aplicado. Por otro lado, la
corriente negativa indujo un aumento en la amplitud de las respuestas impulsadas y
espontáneas. Sin embargo, la estimulación prolongada con corriente negativa (>30 s) resultó
en una reducción progresiva de la actividad del nervio coclear hasta lograr una supresión
profunda de la actividad espontánea y evocada. Como se desarrolló en la Sección10.4.2.2, la
supresión del tinnitus se puede lograr mediante estimulación extracoclear con corriente
positiva. Es tentador interpretar estos hallazgos (supresión del tinnitus y el siguiente "rebote"
del tinnitus) como resultado de la modulación de la actividad en el nervio coclear (Schreiner et
al.,1986). Finalmente, la reducción progresiva de la actividad del nervio coclear a lo largo del
tiempo durante una estimulación eléctrica prolongada podría proporcionar una explicación
para la inhibición residual del tinnitus reportada en algunos estudios (Souliere et al.,1992; Kim
et al.,1995; Rubinstein et al.,2003).
5 Resumen
Este capítulo revisó brevemente la historia del tinnitus y los diversos modelos de generación de
tinnitus para brindar los antecedentes necesarios para comprender el fundamento y los efectos
esperados de la estimulación auditiva, que es uno de los métodos más utilizados para proporcionar
alivio a los pacientes con tinnitus.
El autor ha sugerido que el campo del tinnitus había tomado dos caminos distintos (Fig.
10.4). En primer lugar, se pensó que el tinnitus era el resultado de lesiones cocleares y
actividad neuronal aberrante ya presente en el nervio coclear. Sabiendo que la mayoría de las
lesiones cocleares son irreversibles, algunos autores han dudado en la posibilidad de
encontrar un método eficaz para suprimir los acúfenos. Aunque no se disponía de una cura
eficaz para tratar el tinnitus, se propusieron estrategias para ayudar a los pacientes a
sobrellevar el tinnitus. En este contexto, se desarrolló TMT, seguido de TRT. Se ha demostrado
que estos métodos proporcionan cierto alivio a los pacientes con tinnitus. Sin embargo,
ninguna de estas técnicas tenía como objetivo atacar las causas del tinnitus y, como
consecuencia, el tinnitus generalmente no se abolió después del tratamiento.
Paralelamente al modelo periférico de tinnitus, ha emergido progresivamente la opinión de que
el tinnitus puede deberse a cambios centrales después de lesiones cocleares. Las observaciones de
que las lesiones cocleares se asociaron con una disminución de la actividad espontánea en el nervio
coclear, que las lesiones cocleares se acompañaron de hiperactividad neural en los centros auditivos
y que la sección del nervio coclear no siempre fue seguida por la supresión del tinnitus se
interpretaron como argumentos que respaldan un origen central. de tinnitus. En resumen, los
modelos centrales sugieren que la privación sensorial debida a lesiones cocleares induce cambios
centrales, incluidos los relacionados con el tinnitus.
244 AJ Noreña
Aberrante actividad en el nervio coclear hiperactividad central Reorganización tonotópica
después de HL después de HL
Disminución de la actividad nervio coclear
en el nervio coclear sección
después de HL
no siempre
abolir el tinnitus
El tinnitus es el resultado de una actividad neuronal aberrante en El tinnitus es el resultado de cambios centrales inducidos por
el nervio coclear inducida por lesiones cocleares. la privación sensorial (principalmente lesiones cocleares)
Sin cura para el tinnitus Aliviar la Cura para el tinnitus
angustia relacionada con el tinnitus Revertir los cambios centrales relacionados con el tinnitus
Tinnitus de enmascaramiento Disminución de la representación
Terapia de enmascaramiento de tinnitus central del tinnitus Restauración de la inhibición central
frecuencia
Enmascaramiento de tinnitus + asesoramiento
Tinnitus de enmascaramiento
Promoviendo Compensar la privación sensorial
Fomento de la habituación a habituación
tinnitus compensando
Terapia de retención de tinnitus para sensorial
Privación
(Tratamiento neuromónico)
dispositivo estimulante
Ácidos auditivos, generadores de ruido (ruido de banda ancha), reproductor de música portátil (estimulación acústica personalizada), implantes cocleares
Figura 10.4Resumen de la historia del tinnitus. La vía que sugiere que el tinnitus resulta de daños cocleares
irreversibles se muestra en blanco. Este punto de vista proponía que puede que no haya cura para el tinnitus y
promovió la investigación de métodos destinados a reducir la angustia relacionada con el tinnitus. La vía que sugiere
que el tinnitus resulta de cambios centrales después de lesiones cocleares se muestra en gris. Este punto de vista
propuso que revertir los cambios centrales relacionados con el tinnitus puede curar el tinnitus. Ambos tipos de
métodos han defendido el uso de estimulación auditiva y el mismo dispositivo estimulante.
Este punto de vista tuvo un gran impacto en el campo, ya que sugirió que el tinnitus se puede curar al prevenir o revertir los cambios
centrales relacionados con el tinnitus. Dicho brevemente, se han propuesto dos tipos diferentes de métodos. Un método tenía como objetivo
reducir la representación cortical de la frecuencia del tinnitus (que se pensaba que estaba sobrerrepresentada en la corteza auditiva)
mediante el entrenamiento sensorial (la frecuencia de los estímulos acústicos era cercana pero diferente a la frecuencia del tinnitus). Sin
embargo, la validez de este razonamiento es cuestionable, ya que la frecuencia del tinnitus, que generalmente se encuentra dentro del rango
de frecuencia de la pérdida auditiva, en realidad podría estar subrepresentada en la corteza auditiva. Otra familia de métodos resultó de la
opinión de que el evento crítico que desencadena cambios centrales relacionados con el tinnitus es una privación sensorial (generalmente
inducida por lesiones cocleares) y, por lo tanto, sugirió compensar la privación sensorial mediante estimulación auditiva (acústica o eléctrica).
Finalmente, un modelo más reciente destacó la importancia de la actividad espontánea residual en el nervio coclear para la generación de
tinnitus. El modelo sugirió que el tinnitus puede resultar de la "amplificación" (aumento de la ganancia central) de esta actividad espontánea
residual. Como ya se desarrolló en la Sección un modelo más reciente destacó la importancia de la actividad espontánea residual en el nervio
coclear para la generación de tinnitus. El modelo sugirió que el tinnitus puede resultar de la "amplificación" (aumento de la ganancia central)
de esta actividad espontánea residual. Como ya se desarrolló en la Sección un modelo más reciente destacó la importancia de la actividad
espontánea residual en el nervio coclear para la generación de tinnitus. El modelo sugirió que el tinnitus puede resultar de la
"amplificación" (aumento de la ganancia central) de esta actividad espontánea residual. Como ya se desarrolló en la Sección10.4.1.4, este
modelo sugiere que compensar la privación sensorial debería disminuir la ganancia central y reducir el volumen del tinnitus.
Además, este modelo sugiere que la reducción de la actividad residual en el nervio coclear
debería suprimir el tinnitus. Esta última predicción es consistente con la supresión del tinnitus
inducida por la estimulación eléctrica extracoclear con corriente positiva y por la sección del
nervio coclear. Sin embargo, se observa que la sección del nervio coclear no siempre elimina el
tinnitus, lo que sugiere que la actividad relacionada con el tinnitus puede ser independiente
de las entradas del nervio coclear. En este contexto, se ha propuesto que el núcleo coclear
dorsal puede desempeñar un papel crucial, donde las entradas no auditivas podrían
compensar la pérdida de entradas auditivas.
Irónicamente, los dos puntos de vista diferentes sobre los orígenes del tinnitus han defendido el uso de la estimulación auditiva
(estimulación auditiva y eléctrica). Mientras que la estimulación auditiva se usa como una especie de "distracción" en los métodos que
apuntan a reducir las consecuencias del tinnitus, la estimulación auditiva está destinada a revertir los cambios centrales relacionados con el
tinnitus en la segunda clase de métodos. En resumen, se encontró que la estimulación acústica resultó en efectos modestos sobre el tinnitus,
mientras que suprimió de manera más significativa la hiperacusia. Este resultado apunta a una disociación parcial entre los mecanismos que
provocan el tinnitus y los que inducen la hiperacusia. En general, la estimulación eléctrica (implantes cocleares) es muy superior a la
estimulación acústica para reducir el tinnitus. La eficacia de los implantes cocleares para suprimir el tinnitus con el tiempo, en el oído
implantado así como en el oído contralateral, es ampliamente consistente con un modelo que sugiere que el tinnitus resulta de los cambios
centrales inducidos por la privación sensorial. La superioridad de la estimulación eléctrica sobre la acústica en la supresión del tinnitus puede
deberse al hecho de que no pasa por la cóclea, que podría tener "regiones muertas" (región coclear que funciona mal, si es que funciona). De
hecho, las "regiones muertas" evitan que la estimulación acústica compense la privación sensorial y, por lo tanto, interfiera con las causas
centrales del tinnitus. La superioridad de la estimulación eléctrica sobre la acústica en la supresión del tinnitus puede deberse al hecho de
que no pasa por la cóclea, que podría tener "regiones muertas" (región coclear que funciona mal, si es que funciona). De hecho, las "regiones
muertas" evitan que la estimulación acústica compense la privación sensorial y, por lo tanto, interfiera con las causas centrales del tinnitus. La
superioridad de la estimulación eléctrica sobre la acústica en la supresión del tinnitus puede deberse al hecho de que no pasa por la cóclea,
que podría tener "regiones muertas" (región coclear que funciona mal, si es que funciona). De hecho, las "regiones muertas" evitan que la
estimulación acústica compense la privación sensorial y, por lo tanto, interfiera con las causas centrales del tinnitus.
En resumen, ahora se piensa que el tinnitus es el resultado de cambios centrales debido a la

privación sensorial, que dan como resultado una mayor actividad espontánea y/o sincronía en los
centros auditivos. Se ha sugerido que estos cambios centrales implican la modulación de la ganancia
central, la plasticidad homeostática, la plasticidad estructural y la plasticidad multimodelo. Los
cambios centrales después de las lesiones cocleares a menudo se interpretan como "mala
adaptación" porque su papel funcional no está claro o incluso es perjudicial (se acompañan de
percepciones "aberrantes" como hiperacusia y tinnitus). Sin embargo, se ha sugerido recientemente
que en realidad pueden ser el resultado de un proceso de adaptación normal, que en circunstancias
típicas permite que el sistema mantenga la homeostasis neuronal en el entorno sensorial, que en sí
mismo cambia constantemente (es decir, las lesiones cocleares dan como resultado una reducción
crónica de las entradas sensoriales). Bajo esas circunstancias, los cambios centrales pueden
preservar la actividad neuronal media alrededor de un nivel de punto establecido y optimizar la
eficiencia de codificación neuronal cuando cambia la distribución de los niveles de entrada en el
entorno sensorial. Sin embargo, en el caso de que el sistema auditivo se enfrente a una privación
sensorial anormal, estos cambios centrales adaptativos pueden tener un precio: el aumento general
de la sensibilidad neuronal puede "amplificar" el fondo neuronal y luego inducir tinnitus.
El tinnitus ha pasado de ser un síntoma simple restringido a la audiología y estudiado en el

contexto de las ciencias médicas a una pregunta desafiante que vale la pena estudiar en las
neurociencias auditivas. Modelos claros que representan muchas facetas del tinnitus
246 AJ Noreña
recientemente se han propuesto estos fenómenos y están disponibles las técnicas (las técnicas de las
neurociencias) para probar estos modelos e invalidarlos o refinarlos. El campo del tinnitus puede
haberse ralentizado por dos razones. En primer lugar, aunque el tinnitus puede ir acompañado de un
malestar significativo, en la gran mayoría de los casos no es el síntoma de una enfermedad grave.
Por lo tanto, la medicina y la ciencia se han centrado a menudo en otros temas. En segundo lugar, no
hay forma de registrar la actividad neuronal relacionada con el tinnitus en sujetos individuales. Dado
que la ciencia es más receptiva a examinar fenómenos destacados y reproducibles, la ausencia de un
correlato neuronal confiable del tinnitus ha sido (y sigue siendo) una gran desventaja. En nuestra
opinión, un amplio consenso sobre los correlatos neurales del tinnitus ayudaría a centrar la
investigación en los mecanismos del tinnitus, es decir, cómo se generan los correlatos neuronales del
tinnitus, cuál es el circuito neuronal involucrado en la generación del tinnitus. En comparación, la
gran “oportunidad” cuando se estudia la epilepsia es que las convulsiones de epilepsia sean causadas
por una actividad neuronal anormal que es muy destacada y, por lo tanto, fácilmente detectable.
Entonces se puede estudiar la dinámica de esta actividad, o su modulación por cualquier
tratamiento; esto brinda una gran “ventana” para comprender los mecanismos de la epilepsia. En
este contexto, encontrar un correlato neuronal confiable del tinnitus brindaría un "punto de anclaje"
para estudiar los mecanismos del tinnitus, lo que sería un gran paso para el campo. Los estudios en
animales han revelado que el tinnitus puede deberse al aumento de la actividad espontánea y/o al
aumento de la sincronía. Sin embargo, no existe concordancia entre los estudios realizados en
animales con los realizados en sujetos con tinnitus. De hecho, los posibles correlatos neurales del
tinnitus o la actividad "anormal" que lo acompaña se encuentran en sujetos con tinnitus (aumento de
la actividad gamma, aumento de la actividad delta, disminución de la actividad alfa) (Weisz et al.,2007
, para una revisión; Ortman et al.,2011) no han sido corroborados por estudios en animales (incluso
en preparación despierto, Noreña et al., 2011).
En conclusión, el campo del tinnitus aún está en su adolescencia y avanza, y en el futuro deberían
aparecer nuevos tratamientos basados en la estimulación auditiva a medida que avance nuestra
comprensión de los mecanismos.
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Capítulo 11
Tratamiento: Farmacológico, Estimulación
Magnética Transcraneal Repetitiva, Estimulación
Epidural y Estimulación Cerebral Profunda
Berthold Langguth, Dirk De Ridder, Tobias Kleinjung y

Ana Belén Elgoyhen
1. Introducción
Los tratamientos disponibles para el manejo del tinnitus son diversos. Estos incluyen
asesoramiento y terapias cognitivo-conductuales; diferentes formas de terapias de sonido;
métodos que intentan aumentar la entrada al sistema auditivo, como audífonos e implantes
cocleares (para usar en pacientes cuyo tinnitus es causado por la privación de señales al
sistema nervioso auditivo); tratamiento farmacológico; neurobiorretroalimentación; y varias
formas de estimulación eléctrica de estructuras cerebrales, ya sea a través de electrodos
implantados o induciendo corriente eléctrica en el cerebro con estimulación magnética
transcraneal. La existencia de muchos enfoques de tratamiento diferentes se deriva del hecho
de que existen diferentes subgrupos de tinnitus que difieren en su
B. Idioma (*)
Clínica Interdisciplinaria de Tinnitus, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia,
Universidad de Ratisbona, Universitaetsstraße 84, 93053 Ratisbona, Alemania Correo
electrónico: Berthold.Langguth@medbo.de
Ridder DD
TRI, BRAI2N & Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de Amberes,
Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Bélgica
correo electrónico: Dirk.De.Ridder@uza.be
T. Kleinjung
Clínica Interdisciplinaria de Tinnitus, Departamento de Otorrinolaringología, Universidad de
Ratisbona, Universitaetsstraße 84, 93053 Ratisbona, Alemania
Departamento de Otorrinolaringología, Universidad de Zúrich, Frauenklinikstr. 24, 8091 Zürich, Suiza Correo
electrónico: Tobias.Kleinjung@usz.ch
AB Elgoyhen
Instituto de Investigaciones en Ingeniería Genética y Biología Molecular, Consejo Nacional de
Investigaciones Científicas y Técnicas
Departamento de Farmacología, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina,

Vuelta de Obligado 24901428 Buenos Aires, Argentina
correo electrónico: abelgoyhen@gmail.com
256 B. Langguth et al.
Fisiopatología y su respuesta al tratamiento. En la práctica clínica, con frecuencia es

difícil elegir el enfoque de tratamiento óptimo para un paciente individual. Los enfoques
de tratamiento presentados en este capítulo (estimulación cerebral farmacológica,
magnética o eléctrica) se encuentran en etapas tempranas de desarrollo. El mayor
desarrollo de estas nuevas opciones de tratamiento dependerá de la medida en que
entendamos la fisiopatología de las diferentes formas de tinnitus.
Incluso si la mayoría de los enfoques presentados aún no se pueden recomendar para la
aplicación de rutina, su uso en casos específicos puede ser clínicamente beneficioso. Sin
embargo, deben realizarse en el contexto de un manejo integral del paciente con tinnitus.
Para guiar a los médicos en el diagnóstico y seguimiento terapéutico de pacientes
individuales, unDiagrama de Flujo para el Manejo Diagnóstico y Terapéutico del Tinnitus ha
sido propuesto recientemente (Langguth et al.,2011;http://www.tinnitusresearch.org/en/
projects/flowchart_en.php).
1.1 El papel de la neuroimagen
Las técnicas de imágenes funcionales y estructurales (imágenes por resonancia magnética

funcional [fMRI], tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT], tomografía
por emisión de positrones [PET], MRI) se han aplicado con éxito para identificar las estructuras
cerebrales involucradas en el tinnitus (Landgrebe et al.,2009; Lanting et al.,2009). La
electroencefalografía y la magnetoencefalografía (EEG, MEG) proporcionan información sobre
la sincronización y la conectividad neurales anormales (Weisz et al.,2005; Schlee et al.,2009a). A
través de la contribución hacia una mejor caracterización de las áreas y redes cerebrales
involucradas en el tinnitus y la identificación de nuevos objetivos para el tratamiento, estos
métodos son esenciales en el desarrollo de enfoques tanto farmacológicos como de
estimulación cerebral. Otra aplicación potencial de estos enfoques es la diferenciación entre
diferentes formas de tinnitus. Al contribuir al diagnóstico diferencial, las imágenes también
pueden servir como predictores de resultados para tratamientos específicos. Además, la
neuroimagen se puede utilizar para la evaluación de los mecanismos neuronales mediante los
cuales los tratamientos específicos ejercen sus efectos. Este conocimiento, a su vez, puede ser
útil para mejorar la eficacia de las intervenciones de tratamiento. (Para obtener más
información sobre la neuroimagen del tinnitus, consulte Eggermont,Capítulo 7y Melcher,
Capítulo 8.)
1.2 Fisiopatología del Tinnitus
El tinnitus subjetivo se define como la percepción del sonido en ausencia de una fuente de
sonido interna o externa. Los conceptos actuales asumen que el tinnitus es el resultado de
cambios plásticos desadaptativos en la organización estructural y funcional del sistema
auditivo en varios niveles como consecuencia de una entrada auditiva reducida.
11 Tratamiento de Tinnitus por Estimulación Cerebral y Farmacología 257
(para más información ver Eggermont,Capítulo 7). En las personas con tinnitus, estos cambios
en la actividad neuronal se pueden visualizar mediante técnicas de imágenes funcionales
como fMRI, PET, EEG o MEG (Adjamian et al.,2009; Melcher,Capítulo 8). El foco de la mayoría de
las investigaciones en esta área han sido las vías auditivas centrales. Sin embargo, los datos de
pacientes en estado vegetativo persistente sugieren que la activación de la corteza auditiva
primaria por un estímulo auditivo no es suficiente para la percepción consciente (Laureys et
al.,2000). Más bien, la coactivación sincronizada de la corteza parietal inferior, el hipocampo, la
corteza cingulada anterior (ACC) y la corteza cingulada posterior (PCC) parece obligatoria para
la percepción auditiva consciente (Boly et al., 2004). En conjunto, estos resultados indican que
la función de las cortezas sensoriales primarias es principalmente generar una representación
neural discriminatoria apropiada de la entrada sensorial, pero un estímulo se vuelve
consciente solo cuando está funcionalmente conectado a una red de áreas cerebrales de
orden superior. Este concepto es análogo al modelo de espacio de trabajo global elaborado
para el sistema visual (Dehaene et al.,2006; Baars y Franklin,2007).
Los estudios de MEG y EEG están ayudando a delinear la conectividad de la red subyacente
a los componentes afectivos del tinnitus, lo que sugiere que la presencia de angustia en el
tinnitus está relacionada con una actividad de la red, lateralizada al hemisferio derecho (Schlee
et al.,2008b). La cantidad de angustia en pacientes con tinnitus se refleja en alteraciones
funcionales en una red que consiste en el lóbulo temporal medial (amígdala e hipocampo),
áreas parahipocampales, ínsula y ACC subgenual y dorsal (Vanneste et al.,2010a). Se ha
demostrado una mayor actividad de la amígdala mediante imágenes PET y mediante la
disminución transitoria del tinnitus después de la supresión del complejo
amigdalohipocampal por amital (De Ridder et al.,2006b). Los déficits del hipocampo se han
documentado en modelos animales de tinnitus (Goble et al.,2009; Krauss et al., 2010), y las
imágenes estructurales (morfometría basada en vóxeles de datos de resonancia magnética)
en pacientes con tinnitus han demostrado una disminución de la materia gris en el hipocampo
(Landgrebe et al.,2009). También se han observado deficiencias estructurales en el área de la
corteza cingulada subgenual/núcleo accumbens (Muhlau et al.,2006; Leaver et al.,2011) y, en
base a estos hallazgos, se ha postulado que algunas formas de tinnitus pueden ser el
resultado de un mecanismo de activación de atención sensorial deficiente, que se origina en el
área de la corteza cingulada subgenual/núcleo accumbens y actúa sobre el núcleo talámico
reticular, modulando así la función talamocortical. procesamiento en el sistema auditivo
(Rauschecker et al.,2010).
Además, se ha demostrado que la red relacionada con el tinnitus cambia con el
tiempo. Un estudio de MEG que analizó la conectividad de bloqueo de fase en la red de
tinnitus encontró que en pacientes con un historial de tinnitus de menos de 4 años, la
corteza temporal izquierda predomina en la red de banda gamma, mientras que esta
red está más distribuida, incluyendo más frontal y regiones parietales, en pacientes con
tinnitus de más de 4 años de duración (Schlee et al.,2009a). Esto podría explicar el
aumento de la resistencia al tratamiento informado cuanto mayor sea la duración del
tinnitus, tanto para TMS (De Ridder et al.,2005; Plewnia et al.,2007b; Khedr et al.,2008) y
procedimientos quirúrgicos como descompresiones microvasculares (Møller et al.,1993;
De Ridder et al., 2010).
1.3 Consideraciones metodológicas
1.3.1 Medición de tinnitus
Para la evaluación de cualquier intervención terapéutica, la medición del resultado es fundamental

en el diseño de un ensayo clínico. Dado que el tinnitus es un fenómeno puramente subjetivo, la
definición de las medidas de resultado no es trivial. Una evaluación integral incluye la evaluación de
(1) la intensidad del tinnitus, ya sea mediante escalas analógicas visuales o mediante mediciones
psicoacústicas y (2) la gravedad del tinnitus, que generalmente se evalúa mediante cuestionarios
validados. El volumen del tinnitus se puede evaluar mediante métodos psicoacústicos y mediante
escalas de calificación subjetivas (VAS), y ambas mediciones brindan información complementaria.
Hay varios cuestionarios validados disponibles para la evaluación de la gravedad del tinnitus. Sin
embargo, estos cuestionarios no han sido diseñados para ser sensibles a la hora de evaluar los
cambios inducidos por el tratamiento (Meikle et al.,2007). Además, la mayoría de los cuestionarios
han sido validados utilizando el Inventario de Depresión de Beck (BDI) y, por lo tanto, sus puntajes se
correlacionan altamente con los puntajes del BDI. Por lo tanto, en una muestra de pacientes con
tinnitus y depresión comórbida, un fármaco que tiene un efecto antidepresivo, pero que no tiene
efecto sobre el tinnitus, probablemente daría como resultado una reducción en las puntuaciones de
tinnitus, simplemente reduciendo los síntomas depresivos (Newman & Sandridge,2004). (Para
obtener más información sobre la medición del tinnitus, consulte también Moore,Capítulo 9y
Noreña,Capítulo 10).
1.3.2 Heterogeneidad de Tinnitus
Un paso importante hacia el diseño de una estrategia exitosa en la búsqueda de

medicamentos para el tinnitus debe incluir criterios para clasificar a los pacientes con tinnitus
incluidos en los ensayos. Diferentes eventos desencadenantes pueden provocar tinnitus,
como la exposición al ruido o la administración de agentes farmacológicos específicos,
lesiones en el oído o la cabeza, algunas enfermedades del oído e infecciones del oído. En
algunos casos, el agente causal permanece desconocido. Por lo tanto, la identificación de las
causas desencadenantes puede ser importante para seleccionar el tratamiento más adecuado.
Además, la manifestación de los acúfenos puede variar, desde la percepción de acúfenos
intermitentes con poca repercusión en la vida diaria hasta un acúfeno muy molesto que se
presenta las 24 horas del día, impidiendo dormir, lo que lleva a la incapacidad para el trabajo
intelectual y al aislamiento social. El tinnitus también se asocia a menudo con otros síntomas,
2007) y varios trastornos afectivos, como la ansiedad, la fonofobia y la depresión. Con tales
diferencias en la etiología y los síntomas, se espera heterogeneidad entre los pacientes con
tinnitus. Ya se han identificado mecanismos fisiopatológicos subyacentes específicos para
factores clínicos específicos, como la localización percibida (Melcher et al.,2000; Weisz et al.,
2007b; Vanneste et al.,2010c), la duración (Schlee et al.,2009a), o la composición de frecuencias
(Vanneste et al.,2010d). El diagnóstico diferencial de los eventos desencadenantes y el inicio
temporal debería permitir un enfoque farmacológico más racional y efectivo. El hecho de que
un subgrupo de pacientes que tienen tinnitus intermitente que suena como una máquina de
escribir, palomitas de maíz o chasquidos en los oídos reciban
alivio significativo del uso de carbamazepina (Mardini,1987), indica que estratificar a los
pacientes con tinnitus beneficia el tratamiento. Se están realizando esfuerzos para establecer
subgrupos de tinnitus (Tyler et al.,2008; Landgrebe et al.,2010), y muy probablemente ayudará
a identificar a los respondedores a medicamentos específicos y a la selección de pacientes en
futuros ensayos clínicos. Por lo tanto, el escenario futuro más probable es que habrá
diferentes enfoques de tratamiento para las diferentes formas de tinnitus.
2 Estimulación cerebral para el tratamiento del tinnitus
2.1 Estimulación magnética transcraneal
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una herramienta experimental para estimular las
neuronas a través de pulsos magnéticos breves emitidos por una bobina colocada en el cuero
cabelludo (Barker et al.,1985). En resumen, el estimulador emite un pulso de corriente de alta
intensidad y corta duración a través de una bobina estimulante aislada. Esto induce un campo
magnético perpendicular a la bobina que penetra en el cuero cabelludo con poca atenuación (Fig.
11.1a). El campo magnético alcanza un máximo de aproximadamente 1,5–2 Tesla en
aproximadamente 100metros y luego decae de nuevo a cero (Hallett,2000). Debido a que el campo
cambia rápidamente con el tiempo, induce una corriente eléctrica en el área del cerebro debajo de la
bobina. Esta corriente eléctrica, a su vez, despolariza los axones en el área estimulada del cerebro.
Mientras que los pulsos magnéticos únicos no parecen tener efectos más duraderos en el
cerebro, la aplicación rítmica de pulsos múltiples, llamada TMS repetitiva (rTMS), puede inducir
cambios en la excitabilidad neuronal que duran más que la duración de la estimulación. Estos
efectos se asemejan a los observados en experimentos con animales en los que se ha
demostrado que la estimulación eléctrica repetida produce cambios en la eficacia de las
sinapsis en los mismos circuitos (Hoffman & Cavus,2002). Estos cambios incluyen los
fenómenos de potenciación a largo plazo (LTP) y depresión a largo plazo (LTD), que han
demostrado ser importantes para los procesos de aprendizaje y memoria (Wang et al., 1996).
Pero la TMS repetitiva también se puede utilizar para perturbar transitoriamente la actividad
neuronal en curso en el área cortical estimulada, creando así una lesión funcional transitoria.
Tal enfoque puede ayudar a identificar si un área cerebral determinada está involucrada de
manera crítica en una tarea conductual específica.
Se utilizan bobinas magnéticas con diferentes formas. Para uso terapéutico en general, se
eligen bobinas en forma de ocho porque producen un campo magnético más focal que las
bobinas redondas. Su corriente máxima se entrega en la intersección de los dos componentes
redondos (Hallett,2000) (Higo.11.1b). Debido a la fuerte disminución del campo magnético al
aumentar la distancia desde la bobina, el efecto de estimulación directa se limita a las áreas
corticales superficiales. Sin embargo, los efectos de la estimulación se propagan
transinápticamente a áreas remotas funcionalmente conectadas y, por lo tanto, modulan la
actividad de la red cerebral (Siebner et al.,2003).
Debido a estas características únicas y poderosas, la rTMS se ha utilizado ampliamente en
varios campos, incluida la neurociencia cognitiva y varias aplicaciones clínicas (para una
revisión, consulte Pascual-Leone et al.,2000; Slotema et al.,2010).
Figura 11.1 (a)El principio subyacente de TMS: La fuerte corriente en la bobina produce un campo
magnético perpendicular al plano de la bobina. El campo magnético pasa sin obstáculos a través del
cráneo e induce una corriente eléctrica de dirección opuesta en el cerebro. (Adaptado con permiso
de la versión web del libro: Jaako Malmivuo & Robert Plonsey:Bioelectromagnetismo–Principios y
aplicación de campos bioeléctricos y biomagnéticos, Oxford University Press, Nueva York, 1995.)
(b)Diagramas esquemáticos de diferentes tipos de bobinas utilizadas para TMS
2.1.1 Justificación para la aplicación de TMS en Tinnitus
Como se mencionó en la introducción, el tinnitus está relacionado con la actividad alterada de las
redes corticales que involucran también las áreas auditivas centrales. Debido a que la rTMS tiene la
capacidad de modular la actividad cortical focalmente, se ha asumido que puede interferir con la
actividad anormal de la red neuronal relacionada con el tinnitus y, por lo tanto, influir en la
percepción del tinnitus. Si este es el caso, las aplicaciones repetidas de rTMS podrían representar un
tratamiento potencial para algunas formas de tinnitus al producir una modulación más duradera de
la actividad cortical. El apoyo adicional para este enfoque proviene de ensayos clínicos en los que se
utilizó rTMS en un intento de tratar otras afecciones patológicas.
hiperactividad cortical potencial, como alucinaciones auditivas (Hoffman et al., 2003),

calambre de los escritores (Siebner et al.,1999), y trastornos obsesivo-compulsivos
(Mantovani et al.,2006).
2.1.2 Estudios que utilizan sesiones únicas de rTMS en tinnitus
En los últimos años, se han publicado los resultados de varios estudios que utilizan sesiones
únicas de rTMS. El objetivo de estos estudios era reducir la percepción del tinnitus de forma
transitoria. En este tipo de estudios, la rTMS se administró preferentemente a altas
frecuencias (10-20 Hz). En un estudio piloto, la estimulación de la corteza temporoparietal
izquierda con rTMS de alta frecuencia (10 Hz) dio como resultado una reducción transitoria del
tinnitus en el 57 % de los participantes (Plewnia et al.,2003). Este resultado ha sido confirmado
en una gran serie de 114 pacientes con tinnitus unilateral (De Ridder et al.,2005). En este
estudio, se aplicó TMS repetitiva a frecuencias entre 1 y 20 Hz sobre la corteza auditiva
contralateral al sitio de percepción del tinnitus. La mejor supresión transitoria del tinnitus se
logró utilizando frecuencias de estimulación más altas para tinnitus de inicio reciente y
frecuencias más bajas para tinnitus de mayor duración. Los pacientes que tuvieron tinnitus
durante un período más corto tuvieron los mejores resultados. Estos resultados sugieren que
la rTMS puede ser una valiosa herramienta de diagnóstico para diferenciar las diferentes
formas de tinnitus crónico. Este enfoque se ha utilizado con fines de detección para
seleccionar pacientes para la implantación quirúrgica de electrodos corticales (De Ridder et al.,
2004, 2007b) (mira la sección11.2.2).
Dos estudios (Folmer et al.,2006; Fregni et al.,2006) confirmaron el resultado de la reducción del
tinnitus transitorio después de la estimulación de alta frecuencia de la corteza temporoparietal
izquierda, mientras que un estudio (Londero et al.,2006b) demostraron una supresión confiable del
tinnitus en solo 1 de cada 13 sujetos después de una sola sesión de rTMS de alta frecuencia. Uno de
estos estudios también sugiere que los participantes con una reducción significativa del tinnitus
después de la rTMS también responden a la estimulación de corriente directa transcraneal anódica
(tDCS) (Fregni et al.,2006). Cabe señalar que se han utilizado diferentes áreas objetivo en los diversos
estudios y también diferentes métodos para identificar el objetivo para la estimulación. En un
estudio, se determinaron los cambios en el flujo sanguíneo cerebral antes y después de la inyección
de lidocaína (Plewnia et al.,2007a). Sesiones únicas de rTMS de baja frecuencia (1 Hz) con la bobina
navegada a áreas determinadas individualmente en la corteza temporoparietal dieron como
resultado una reducción del tinnitus en 6 de 8 participantes con una duración de hasta 30 minutos,
que es mucho más largo que el transitorio habitual de segundos supresión del tinnitus inducida por
sesiones únicas de rTMS.
2.1.3 Estudios que utilizan sesiones repetidas de rTMS en Tinnitus
La aplicación de rTMS de baja frecuencia en sesiones repetidas siguió la hipótesis de que se

puede lograr una mejora más duradera de las quejas de tinnitus al reducir la hiperactividad de
la corteza auditiva. Se ha publicado un número cada vez mayor de estudios que utilizan este
enfoque como tratamiento para el tinnitus. La mayoría de los tratamientos con rTMS
los estudios aplicaron rTMS de baja frecuencia en trenes largos de 1200 a 2000 pulsos repetidamente
durante 5 a 10 días. En todos los estudios controlados, se ha documentado una mejora
estadísticamente significativa de las quejas de tinnitus. Sin embargo, el grado de mejoría y su
duración variaron entre los estudios, probablemente debido a las diferencias en el diseño del
estudio, los parámetros de estimulación y los criterios de selección de los participantes.
Se ha aplicado TMS repetitiva sobre áreas corticales temporales o temporoparietales. Un estudio
controlado con placebo con 14 participantes usó [18F]desoxiglucosa ([18F] DG) PET y un sistema de
neuronavegación para el posicionamiento exacto de la bobina TMS sobre el sitio de máxima
activación en la corteza auditiva (Kleinjung et al.,2005). Después del tratamiento activo, los
participantes experimentaron una disminución significativa de su tinnitus, como se refleja en la
puntuación del cuestionario de tinnitus, mientras que el tratamiento simulado no mostró ningún
efecto. Los efectos del tratamiento aún eran detectables 6 meses después del tratamiento. Otro
estudio se refirió a los efectos de 2 semanas de rTMS aplicada sobre el área cortical donde el cambio
de actividad inducido por la lidocaína fue mayor según lo determinado por [15O]HO PET (Plewnia et
al.,2007b).
2
Este enfoque también resultó en efectos moderados pero significativos después de la
estimulación activa. Colocando la bobina sobre el área temporal izquierda de acuerdo con los
sistemas de coordenadas 10–20 EEG (Langguth et al.,2006) resultó en una reducción significativa de
la gravedad del tinnitus después de 10 sesiones de rTMS de 1 Hz. Los efectos beneficiosos de la rTMS
de baja frecuencia han sido confirmados por varios estudios controlados adicionales (Rossi et al.,
2007; Smith et al.,2007; Anders et al.,2010; Marcondes et al.,2010).
Aunque algunos estudios demostraron efectos que superaron el período de

estimulación durante varios meses (Kleinjung et al.,2005; Khedr et al.,2009, 2010) e
incluso hasta 4 años (Burger et al.,2011), otros no pudieron lograr efectos duraderos
(Plewnia et al.,2007b; Rossi et al.,2007).
Un informe de caso reciente mostró que la rTMS puede usarse como un tratamiento de mantenimiento
para controlar el tinnitus crónico (Mennemeier et al.,2008). En este paciente, el tinnitus podría reducirse con
rTMS cada vez que reapareciera usando de una a tres sesiones de rTMS; finalmente se mantuvo estable en
un nivel bajo después de la tercera serie de estimulación. El efecto positivo de esta estimulación de
mantenimiento también podría confirmarse por la reducción del metabolismo cerebral en las imágenes de
PET después del tratamiento. El enfoque de utilizar la rTMS para el tratamiento de mantenimiento del
tinnitus está respaldado por la observación de que aquellos pacientes que responden una vez al tratamiento
con rTMS también experimentan efectos positivos adicionales con una segunda serie de rTMS (Langguth et
al.,2008c).
2.1.4 Estrategias de mejora
Cuando se introdujeron sesiones repetidas de rTMS como enfoque terapéutico, la

estimulación se realizó a una frecuencia de 1 Hz (Londero et al.,2006a). Esto fue motivado por
el hallazgo de que la rTMS de 1 Hz reduce la excitabilidad neuronal sobre la corteza motora
(Chen et al.,1997) y por el uso exitoso de rTMS de baja frecuencia en el tratamiento de
trastornos neuropsiquiátricos, que están asociados con hiperexcitabilidad focal (Hoffman &
Cavus,2002). Este concepto ha sido cuestionado por estudios recientes con un tamaño de
muestra relativamente grande que compararon los efectos de 1 Hz, 10 Hz y 25 Hz.
EMTr (Khedr et al.,2008). Mientras que el tratamiento con EMTr simulada no tuvo efecto, la
estimulación activa sobre la corteza temporoparietal izquierda resultó en una reducción del tinnitus
independientemente de la frecuencia de estimulación. Una evaluación de seguimiento 1 año después
del tratamiento sugirió una tendencia a una mayor eficiencia de la estimulación a 10 y 25 Hz, en
comparación con 1 Hz (Khedr et al.,2009).
Los datos experimentales de la estimulación de la corteza motora en sujetos sanos indican que el
efecto de la rTMS de baja frecuencia puede mejorarse mediante la estimulación de cebado de alta
frecuencia (Iyer et al.,2003). Sin embargo, en un ensayo clínico, la estimulación de cebado de alta
frecuencia no logró mejorar la eficacia terapéutica de la EMTr de baja frecuencia para el tratamiento
del tinnitus (Langguth et al.,2008a).
El TMS repetitivo se puede aplicar en modo tónico y en ráfaga. Se ha propuesto la técnica de
estimulación en ráfaga para mejorar los efectos de la rTMS. En detalle, se ha demostrado que
ráfagas de 3 estímulos a una frecuencia de 50 Hz (intervalo de 20 ms entre cada estímulo), aplicadas
cada 200 ms (5 Hz, ráfaga theta) inducen efectos más pronunciados y duraderos en la corteza motora
humana que estimulación tónica (Huang et al.,2005). Sesiones únicas de estimulación theta burst
continua (3 pulsos a 50 Hz, repetidas a intervalos de 200 ms hasta 600 pulsos durante 40 s de forma
continua) sobre la corteza temporal en pacientes con tinnitus dieron como resultado una reducción
breve del volumen del tinnitus, comparable a efectos logrados con sesiones únicas de estimulación
tónica, mientras que otros protocolos theta burst no tuvieron ningún efecto (Poreisz et al.,2009;
Lorenz et al., 2010). En otros dos estudios, se compararon sesiones únicas de estimulación en ráfaga
con estimulación tónica (De Ridder et al.,2007c, d). La estimulación en ráfaga tuvo efectos similares a
los de la estimulación tónica en pacientes con tinnitus de tono puro, pero fue superior en pacientes
con tinnitus similar al ruido. Se planteó la hipótesis de que los acúfenos de tonos puros pueden
deberse a una mayor actividad neuronal en las vías auditivas clásicas (lemniscales) tonotópicamente
organizadas, que se activan principalmente de forma tónica, mientras que los acúfenos de tipo ruido
pueden ser el resultado de una mayor actividad en las vías auditivas no clásicas (extralemniscales) no
(o menos) vías auditivas organizadas tonotópicamente, caracterizadas por disparos en ráfaga (Hu et
al.,1994; De Ridder et al.,2007c, 2010). Un estudio de seguimiento del mismo grupo podría replicar
este resultado para el tinnitus bilateral, pero no para el tinnitus unilateral (Meeus et al.,2009).
Además, este estudio sugiere que una mayor intensidad de estimulación puede resultar en una
supresión del tinnitus ligeramente mejor.
El objetivo óptimo para la estimulación y el método para colocar la bobina siguen siendo
un tema de debate (Langguth et al.,2010). Varios métodos de neuroimagen revelan áreas
ligeramente diferentes de actividad neuronal anormal en el tinnitus y, en consecuencia, se han
elegido diferentes objetivos para la estimulación. Residencia en [18Datos de F]DG-PET que
revelan una mayor activación neuronal predominantemente de la corteza auditiva izquierda
independientemente de la lateralidad del tinnitus (Arnold et al.,1996), esta zona ha sido
elegida como diana de tratamiento en numerosos estudios. Otros estudios de imagen
identificaron anormalidades predominantemente en áreas temporoparietales (Reyes et al.,
2002; Plewnia et al.,2007a). Basado en estudios de fMRI (Smits et al.,2007), MEG (Muhlnickel et
al.,1998; Linas et al.,1999; Weisz et al.,2007b), EEG (van der Loo et al.,2009), y estudios de
electrodos implantados (De Ridder et al.,2007a, 2009) se ha planteado la hipótesis de la
implicación primaria de la corteza auditiva contralateral al tinnitus percibido (De Ridder,
2011b). Un estudio reciente confirmó esta noción al demostrar que
La rTMS sobre las áreas temporoparietales es más eficiente cuando se aplica contralateralmente al
tinnitus percibido que ipsilateralmente (Khedr et al., 2010). Sin embargo, esto es algo contradictorio
con otro hallazgo reciente que mostró una menor eficacia de la EMTr temporal izquierda en el
tinnitus del lado derecho en comparación con el tinnitus del lado izquierdo (Frank et al.,2010).
Con base en hallazgos de imágenes recientes que enfatizan la relevancia de las áreas no auditivas
en el tinnitus, los protocolos de estimulación se han extendido a la corteza frontal. En un estudio
piloto, 32 pacientes recibieron rTMS temporal de baja frecuencia o una combinación de rTMS
prefrontal de alta frecuencia y temporal de baja frecuencia (Kleinjung et al., 2008). Inmediatamente
después de la terapia, hubo una mejora en la puntuación del cuestionario de tinnitus para ambos
grupos, pero no hubo diferencias entre los grupos. La evaluación después de 3 meses reveló una
ventaja notable para el tratamiento combinado de rTMS prefrontal y temporal. Estos datos indican
que la modulación de la actividad de la corteza frontal y temporal podría representar una estrategia
de mejora prometedora para mejorar los efectos de TMS en pacientes con tinnitus.
Se ha sugerido la combinación de rTMS con intervención farmacológica para potenciar los

efectos de rTMS. Se sabe a partir de experimentos con animales que la plasticidad neuronal
puede mejorar mediante la activación del receptor dopaminérgico (Bao et al.,2001). Sin
embargo, en estudios piloto, la administración de 100 mg de levodopa o 150 mg de bupropión
antes de la EMTr tuvo éxito en mejorar los efectos de la EMTr en pacientes con tinnitus
(Kleinjung & Langguth,2009).
Hay algunas pruebas de varios estudios de que las características clínicas de los pacientes
tratados pueden afectar el resultado terapéutico de la rTMS en pacientes con tinnitus. Varios
estudios informaron que los pacientes que han tenido tinnitus durante un período breve
tienen mejores resultados del tratamiento (De Ridder et al.,2005; Kleinjung et al., 2007; Khedr
et al.,2008). La audición normal también se identificó como un predictor clínico positivo de una
buena respuesta al tratamiento (Kleinjung et al.,2007; Marcondes et al., 2010). Curiosamente,
se ha demostrado que la duración corta del tinnitus y la audición normal son predictores
positivos en otras opciones de tratamiento para el tinnitus (Møller et al.,1993; Ryu et al.,1998).
2.1.5 TMS: mecanismos neurobiológicos
Los mecanismos por los cuales la rTMS ejerce sus efectos clínicos sobre el tinnitus aún no se
conocen por completo. La rTMS de baja frecuencia se introdujo inicialmente para el
tratamiento del tinnitus en base a la suposición de que el tinnitus está relacionado con una
mayor actividad neuronal en la corteza auditiva y que la rTMS de 1 Hz puede reducir la
excitabilidad cortical por efectos similares a LTD (Hoffman & Cavus,2002). Este concepto, sin
embargo, ha sido cuestionado por muchos hallazgos. En primer lugar, se ha demostrado que
el tinnitus se reduce con la EMTr de alta y baja frecuencia (Khedr et al.,2008, 2010). Además,
las estrategias que han tenido éxito en la mejora de los efectos de LTD, como la estimulación
de cebado de alta frecuencia (Iyer et al.,2003) o medicación dopaminérgica (Lang et al., 2007)
no lograron mejorar los efectos de la rTMS de 1 Hz en pacientes con tinnitus (Langguth et al.,
2008a; Kleinjung et al.,2009).
La región cortical exacta en la que la rTMS ejerce efectos clínicos en pacientes con tinnitus
sigue siendo un tema de debate (Langguth et al.,2008b). Se ha argumentado que la corteza
auditiva primaria es difícil de alcanzar por TMS porque está ubicada lejos de la superficie del
cerebro en la fisura de Silvio en la dirección lateromedial. Además, los pacientes con tinnitus
de tono bajo (se espera que la activación cortical se localice más superficialmente) no
responden mejor a la EMTr que aquellos con tinnitus de alta frecuencia (Frank et al.,2010). En
analogía con la estimulación eléctrica directa, se ha asumido que la rTMS podría ejercer
efectos directos en la corteza auditiva secundaria superficial que luego se propagan a la
corteza auditiva primaria, de manera análoga a lo que se ha descrito para la estimulación
eléctrica de la corteza auditiva secundaria en tinnitus ( De Ridder et al.,2004). Un estudio
reciente que usó MEG para registrar potenciales evocados auditivos demostró que la rTMS
induce cambios en la actividad de la corteza auditiva tanto primaria como secundaria (Lorenz
et al.,2010). La respuesta auditiva de estado estacionario, que se supone que se genera en la
corteza auditiva primaria, estuvo influenciada de manera más consistente por la rTMS y sus
cambios también se correlacionaron con los cambios de percepción (Lorenz et al.,2010). Este
resultado está en línea con los hallazgos de un estudio de tratamiento de tinnitus usando
estimulación auditiva específica (Okamoto et al.,2010).
Se sabe que la actividad neuronal espontánea en la corteza auditiva está impulsada en
cierta medida por la actividad talámica (Llinas et al.,1999; Weisz et al.,2007a). En consecuencia,
se supone que la rTMS ejerce los cambios observados en la actividad cortical al interferir con
el procesamiento talamocortical (Langguth et al.,2007; Mayo et al.,2007).
2.1.6 TMS: Conclusión
En resumen, hay un número creciente de estudios que investigan la rTMS para el tratamiento del
tinnitus. Aunque alentadores, los resultados aún deben considerarse preliminares debido al pequeño
tamaño de las muestras, la heterogeneidad metodológica y la alta variabilidad interindividual. Los
datos sobre el efecto de la duración del tratamiento aún son controvertidos. Los efectos duran más
que el período de estimulación hasta 4 años en algunos pacientes; en otros estudios, no se
encontraron secuelas duraderas. Se requiere replicación en ensayos multicéntricos con muchos
pacientes y seguimiento a largo plazo antes de que se puedan sacar conclusiones firmes (Landgrebe
et al.,2008). También se necesita más investigación clínica para obtener una definición clara de qué
subgrupos de pacientes con tinnitus se benefician más de la rTMS y cómo sus antecedentes médicos
afectan el resultado. Una mejor comprensión de la fisiopatología de las diferentes formas de tinnitus
y los efectos neurobiológicos de la rTMS será fundamental para optimizar o incluso individualizar los
protocolos de tratamiento.
2.2 Estimulación cerebral eléctrica directa
La actividad neuronal en la corteza auditiva también puede modificarse mediante estimulación eléctrica
directa a través de electrodos implantados. A diferencia de la rTMS, que se puede aplicar solo durante un
tiempo limitado, la estimulación eléctrica a través de electrodos implantados se puede
Figura 11.2Justificación de los implantes de corteza auditiva en el tratamiento del tinnitus. El tinnitus está relacionado
con la actividad de la banda gamma (30–80 Hz) en la corteza auditiva, lo que puede demostrarse mediante EEG (arriba
a la izquierda). Esta actividad de banda gamma se correlaciona con el efecto BOLD en fMRI (arriba a la derecha). Esta
banda gamma y la actividad BOLD se pueden utilizar como objetivo para la TMS no invasiva (abajo a la izquierda). Si el
TMS puede suprimir con éxito el tinnitus, se puede implantar un electrodo en el mismo objetivo (abajo a la derecha)
realizado de manera permanente. Se pueden diferenciar varias técnicas diferentes para la

estimulación cerebral eléctrica: estimulación cortical epidural, estimulación cortical subdural y
estimulación eléctrica intracerebral mediante electrodos cerebrales profundos.
2.2.1 Estimulación cortical eléctrica
Justificación y aplicación práctica de la estimulación de la corteza auditiva
El procedimiento para la estimulación de la corteza auditiva se ha desarrollado sobre la base de la

siguiente lógica de cuatro pasos (Fig.11.2):
1. El tinnitus está relacionado con el aumento de la actividad sincrónica de la banda gamma en la corteza
auditiva,
2. La ubicación anatómica del generador de tinnitus se puede determinar mediante fMRI,
3. La actividad neuronal anormal puede ser modulada por la estimulación magnética transcraneal
neuronavegada, lo que da como resultado una reducción transitoria del tinnitus,
4. Si la TMS puede suprimir transitoriamente el tinnitus, la estimulación eléctrica a través de un electrodo
implantado en la misma área puede proporcionar una supresión permanente del tinnitus.
Ambos MEG (Seidman et al.,2008) y fMRI (De Ridder et al.,2007b) se han utilizado para localizar
exactamente la hiperactividad cortical auditiva. Después de realizar una coincidencia de tinnitus en la
resonancia magnética, el tono coincidente se presenta durante la resonancia magnética funcional a
través de auriculares de tres maneras: como un tono, un ruido de banda estrecha centrado
alrededor del tono y como un ruido de banda ancha. Dependiendo de las características individuales
del tinnitus del paciente, se selecciona el tono, el ruido de banda estrecha (NBN) o el ruido de banda
ancha (WBN) evocado en la respuesta dependiente del nivel de oxigenación de la sangre (BOLD)
como objetivo para la implantación. Se supone que la localización de la actividad evocada,
determinada por fMRI, corresponde a la ubicación anatómica del generador de tinnitus (De Ridder et
al., 2011a). De manera similar, MEG se puede fusionar con una resonancia magnética para identificar
la fuente magnética del potencial evocado auditivo (Seidman et al.,2008).
Posteriormente, el área exacta de la corteza auditiva que está procesando el tono de
tinnitus es estimulada por TMS. Un sistema de neuronavegación es útil para localizar
exactamente el área objetivo de TMS en la cabeza del paciente. Si el tinnitus puede ser
suprimido transitoriamente por TMS de esta área, se coloca un electrodo extraduralmente,
cubriendo la corteza auditiva secundaria exactamente en el sitio donde fMRI demostró
hiperactividad y donde TMS fue exitoso. La corteza auditiva humana consta de seis áreas
diferentes (Galaburda & Sanides,1980; River y Clarke,1997) que se caracterizan por tonotopía
(Talavage et al.,2000, 2004), uno de los cuales es el giro temporal superior (Talavage et al.,
2000, 2004). Además, se han realizado colocaciones de electrodos intradurales e
intracerebrales. Sin embargo, los riesgos de complicaciones son mucho mayores y los
resultados del tratamiento no son superiores al abordaje epidural (De Ridder et al.,2007b). El
electrodo se activa mediante un generador de impulsos interno, similar a un marcapasos
cardíaco, que se coloca por vía subcutánea en el abdomen. Los parámetros de estimulación
(frecuencia, amplitud y ancho de pulso) se pueden cambiar después de la operación por
control remoto para encontrar los mejores parámetros para el control máximo del tinnitus.
Los electrodos que se implantan pueden tener de 4 a 16 contactos de electrodos (De Ridder et
al.,2007b, 2011b).
La cirugía para la colocación de un electrodo extradural se ha descrito con cierto
detalle (De Ridder et al.,2004, 2007b) y tiene un riesgo mínimo de complicaciones.
La estimulación no se realiza de forma continua debido al riesgo de provocar un ataque
epiléptico. Encender y apagar el estimulador 5 s suele ser suficiente para la supresión continua del
tinnitus. Como el paciente no siente los impulsos eléctricos, no sabe si el estimulador está encendido
o apagado. Con un programa de estimulación dado, el tinnitus vuelve a aparecer después de un
cierto período de tiempo en la mayoría de los casos. La recurrencia del tinnitus se puede prevenir
ejecutando alternativamente varios programas de estimulación diferentes usando diferentes
contactos de electrodos (De Ridder et al.,2004, 2006a).
Durante el primer período después de la implantación, el tinnitus regresa muy
rápidamente cuando se apaga el estimulador. Sin embargo, se ha observado que después de
años de estimulación, pueden pasar semanas antes de que el tinnitus regrese a su escala
máxima cuando se apaga el estimulador o se agota la batería (De Ridder et al., 2011b). Solo se
puede esperar que después de muchos años de estimulación, el tinnitus pueda desaparecer
por períodos cada vez más largos y finalmente para siempre, incluso sin más estimulación.
Resultados de la Estimulación Epidural de la Corteza Auditiva
La muestra más grande proviene de la Clínica TRI Tinnitus en Amberes, Bélgica, donde 43
pacientes con tinnitus grave resistente al tratamiento (tinnitus de grado 3 y 4 según el
cuestionario de tinnitus [Goebel & Hiller,1994]) fueron implantados con un electrodo cortical
sobre la corteza auditiva secundaria (De Ridder et al.,2011b). Antes de la implantación, todos
los pacientes se sometieron a pruebas en dos sesiones de TMS en fechas separadas realizadas
por una persona ajena a la cirugía. Si la TMS dio como resultado la supresión del tinnitus (>20
% de mejora en una escala analógica visual [VAS]) en dos ocasiones separadas, los pacientes
se consideraron elegibles para la implantación. Aunque todos los pacientes reaccionaron a la
TMS, uno de cada tres pacientes no respondió a la estimulación cortical después de la
implantación. Entre los que respondieron a la estimulación cortical hubo una disminución
promedio en el volumen percibido del tinnitus del 51,3 %. Hubo una correlación positiva
significativa pero débil (pags<0,05) entre la cantidad del efecto de supresión de la prueba TMS
y la estimulación cortical después de la implantación (De Ridder et al.,2011b).
Con respecto a los protocolos de estimulación, se ha observado que la estimulación en ráfagas (5

estímulos de 1 ms de ancho de pulso, 1 ms de intervalo entre pulsos entregados 40 veces por
segundo) es más eficiente. Con la estimulación tónica, solo uno de cada tres pacientes respondió a la
estimulación. Con la estimulación en ráfaga, la mitad de los pacientes que no respondieron se
beneficiaron. La estimulación en ráfaga fue específicamente superior a la estimulación tónica para
suprimir el tinnitus similar al ruido (De Ridder et al.,2011b), análoga a lo descrito para TMS (De Ridder
et al.,2007c, d; Meeus et al.,2009). A diferencia de la TMS, en la que el efecto de supresión disminuye
con una mayor duración del tinnitus, no se encontró correlación entre el efecto de la estimulación
cortical eléctrica y la duración del tinnitus para la misma población de estudio, lo que sugiere que la
estimulación cortical eléctrica actúa sobre el tinnitus por un mecanismo diferente al de la TMS. .
Además, todos los pacientes respondieron a la TMS, ya que este era un criterio de inclusión para el
implante, y no todos los pacientes respondieron al implante.
Además, los efectos del tratamiento dependían del tipo de tinnitus. El tinnitus de tono puro se
puede suprimir mejor que el NBN o la combinación de tono puro y NBN, y el tinnitus unilateral mejor
que el tinnitus bilateral, independientemente de la ubicación del electrodo. Este enfoque ha sido
replicado por otros centros con resultados similares o diferentes. Un estudio francés obtuvo una
reducción persistente del tinnitus del 65% en una mujer que usaba un implante de corteza auditiva
extradural basado en fMRI (Litre et al.,2009, 2010). Otro estudio de ocho pacientes que utilizaron una
técnica similar pero un hardware diferente no encontró una supresión permanente del tinnitus
(Friedland et al.,2007). En seis de los ocho pacientes, se observaron efectos temporales en la
percepción del tinnitus. Sin embargo, la angustia del tinnitus disminuyó lentamente con el tiempo,
incluso sin la supresión de la intensidad del tinnitus. Esto puede estar relacionado con el hecho de
que se utilizó un electrodo con solo dos contactos, lo que limita la forma en que se pueden
programar los electrodos. El hallazgo de una disminución de la angustia por tinnitus con una
intensidad de tinnitus sin cambios posiblemente podría explicarse por la interrupción de la
sincronización de fase entre la "red de angustia general" y la actividad relacionada con tinnitus en la
corteza auditiva (De Ridder et al.,2008). La microestimulación intracortical en la corteza auditiva de
los animales interrumpe no solo la actividad local en curso sino también las conexiones de largo
alcance en una red más grande (Deliano
et al.,2009), de manera similar a los hallazgos en humanos usando TMS de la corteza auditiva
(Langguth et al.,2007; Mayo et al.,2007).
En algunos pacientes, se puede obtener la supresión del tinnitus, pero solo por períodos
breves (de 1 a 3 días), luego de lo cual el efecto desaparece, incluso después de reprogramar
la estimulación varias veces. Esto podría deberse a la plasticidad de la corteza auditiva
secundaria. En cuatro pacientes se insertó un electrodo intradural en la corteza auditiva
primaria en la fisura de Silvio, estimulando la materia gris de la corteza auditiva primaria (De
Ridder et al.,2004, 2006a). En dos pacientes el objetivo era obtener la estabilización de la
supresión del tinnitus, ya que los parámetros de estímulo debían reprogramarse cada 2-3
días. En ambos pacientes, la colocación intradural resultó en una supresión estabilizada de su
tinnitus, lo que sugiere un patrón de reacción diferente de la corteza auditiva primaria a la
estimulación eléctrica.
Se ha propuesto otro enfoque, insertando un electrodo de alambre en la sustancia blanca debajo
de la capa 6 de la corteza auditiva primaria. Esto se ha realizado con éxito, utilizando imágenes de
fuente magnética para la localización del objetivo, lo que ha dado como resultado la supresión del
tinnitus (Seidman et al.,2008).
Estudios recientes en animales, utilizando estimulación eléctrica de la corteza auditiva,
suprimieron significativamente la evidencia conductual de tinnitus y mejoraron la detección auditiva
(Zhang et al.,2011). Dicha supresión del tinnitus y la mejora de la detección auditiva se demostraron
respectivamente mediante una inversión de la exposición del tono comprometida en la detección de
la brecha y la inhibición prepulso comprometida. Por el contrario, la estimulación de la corteza
auditiva no indujo cambios de comportamiento en animales que no manifestaron ninguna evidencia
de comportamiento de tinnitus y detección de audición comprometida después de la misma
exposición al tono. Los resultados señalan que el tinnitus puede estar más relacionado con el
procesamiento auditivo central comprometido que con la pérdida auditiva a nivel periférico. Por lo
tanto, la supresión inducida de la evidencia conductual de tinnitus por estimulación eléctrica de la
corteza auditiva puede implicar la restauración del procesamiento auditivo central anormal (Zhang et
al.,2011).
Mecanismos de estimulación eléctrica directa de la corteza auditiva
Existe consenso en la comunidad científica de que el tinnitus se desarrolla como consecuencia

de una entrada auditiva reducida (ver también Noreña,Capítulo 10). Restablecimiento de la
entrada auditiva mediante audífonos (Moffat et al.,2009; Schaette et al.,2010) o implantes
cocleares (Van de Heyning et al.,2008) reduce el tinnitus. En este contexto, se puede especular
que la estimulación eléctrica directa ejerce su efecto terapéutico proporcionando información
al área desaferentada de la corteza auditiva (De Ridder et al.,2004, 2007b). También se sabe a
partir de estudios en animales que la simulación eléctrica a través de un electrodo que se
coloca en el área de hiperactividad cortical puede normalizar mapas tonotópicos
reorganizados en la corteza auditiva a través de la selección egocéntrica (Suga et al.,2000) de
toda la vía tonotópica hasta la cóclea (Perrot et al.,2006).
La estimulación de la corteza auditiva también puede resultar en la supresión del tinnitus
al interferir con la actividad hipersincrónica de la banda gamma (De Ridder et al.,2011a), que
se cree que codifica la intensidad del tinnitus (van der Loo et al.,2009), y que es un
centro importante en la red relacionada con el tinnitus (Schlee et al.,2008a, 2009a). En un

estudio reciente que utilizó MEG durante la estimulación eléctrica de la corteza auditiva,
la estimulación aumentó la correlación espectral en la actividad de banda gamma baja y
alta; entre la actividad alfa y beta, pero la actividad delta/theta disminuyó, lo que sugiere
que la estimulación de la corteza auditiva sí afecta la disritmia talamocortical (Ramirez et
al.,2009). Esto ha sido confirmado por grabaciones de electrodos que recubren la
corteza auditiva secundaria. La supresión máxima del tinnitus se obtuvo mediante el
suministro de corriente exactamente en el punto BOLD, provocado por la presentación
de sonido coincidente con el tinnitus en la máquina de resonancia magnética, que se
colocaliza con una mayor actividad gamma y theta, en contraste con los otros polos de
electrodos. Estos cambios espectrales se normalizan cuando la estimulación induce la
supresión del tinnitus, tanto en registros de EEG localizados en el electrodo como en la
fuente. Además, solo en el área BOLD, las autocorrelaciones de las densidades de
corriente para cada frecuencia mostraron un acoplamiento theta-gamma, lo que
significa que las densidades de corriente theta y gamma coexisten en el área de
activación BOLD. Esta coocurrencia espacial no significa que theta y gamma estén
acoplados o anidados temporalmente o en fase.1999; De Ridder et al.,2011a). Estos
hallazgos respaldan la idea de que la estimulación eléctrica reduce la percepción del
tinnitus al interferir con la arritmia talamocortical anormal incrustada en una red de
tinnitus más grande.
Una dificultad del modelo de disritmia talamocortical es que propone que el tono del
tinnitus está en el límite de frecuencia, lo que no está de acuerdo con los datos clínicos
(Noreña et al.,2002), lo que sugiere que el tono del tinnitus coincide con las frecuencias
desafermentadas. Se han ofrecido algunas explicaciones hipotéticas para esta contradicción
que requieren la presencia no probada de brotes dendríticos en las áreas desaferentadas (De
Ridder & Van de Heyning,2007).
2.2.2 Estimulación cerebral profunda
Justificación de la estimulación cerebral profunda
Los cambios relacionados con el tinnitus en la actividad neuronal abarcan áreas cerebrales tanto
auditivas como no auditivas. Se supone que la actividad patológica relacionada con el tinnitus se
puede conceptualizar mejor como una red neuronal alterada (Schlee et al.,2008b, 2009a,b). Esta red
relacionada con el tinnitus involucra el sistema auditivo, áreas relacionadas con la conciencia
frontoparietal, un sistema de angustia inespecífico y áreas del cerebro relacionadas con la memoria.
Las partes superficiales de esta red, como la corteza temporal, la corteza prefrontal dorsolateral o la
corteza temporoparietal, pueden modularse mediante rTMS o estimulación epidural y estos
enfoques han demostrado ser prometedores para alterar la percepción del tinnitus y la angustia
(consulte las Secciones11.3y11.4.1). Sin embargo, los efectos limitados de las técnicas de
estimulación superficial pueden deberse al hecho de que no son suficientes para perturbar
eficazmente la actividad de la red relacionada con el tinnitus. Se espera una interrupción más
eficiente de las "redes de tinnitus" cuando se apunta a los concentradores de red. Esto podría
lograrse mediante una estimulación cerebral profunda dirigida. El reto de este
enfoque es la identificación de los centros críticos en el paciente individual. En un estudio piloto, se

investigó la participación del área amigdohipocampal mediante una inyección selectiva de
amobarbital (De Ridder et al.,2006b). Recientemente, el área de la corteza cingulada subgenual/
núcleo accumbens, un área objetivo para la estimulación cerebral profunda de la depresión
resistente al tratamiento (Mayberg et al.,2005), se ha sugerido que también representa un objetivo
potencial para el tratamiento del tinnitus (Rauschecker et al.,2010).
Estudios que investigan la estimulación cerebral profunda para el tratamiento del tinnitus
Hasta donde sabemos, no hay informes publicados de pacientes que hayan recibido
estimulación cerebral profunda (DBS) para el tratamiento del tinnitus. Sin embargo, hay
resultados disponibles de pacientes que recibieron DBS en el núcleo ventralis intermedius del
tálamo (Shi et al.,2009) o en el núcleo caudado (Cheung & Larson,2010) para trastornos del
movimiento que también informaron tener tinnitus.
Talámico DBS se ha utilizado para tratar múltiples síntomas neurológicos, uno de los
cuales es el dolor crónico. Debido a que el tinnitus puede compartir mecanismos similares a
los de otros síntomas neurológicos como el dolor crónico, la DBS también puede ser eficaz
para tratar el tinnitus (Shi et al.,2009).
En un estudio, se entrevistó a siete pacientes a los que se implantaron sistemas DBS para
trastornos del movimiento que también informaron tener tinnitus y se les preguntó acerca de sus
condiciones de tinnitus. Tres de los siete pacientes informaron una reducción del volumen del
tinnitus cuando se encendió DBS. De los cuatro pacientes evaluados en una clínica especializada en
tinnitus, los resultados indicaron que la DBS del núcleo ventralis intermedius del tálamo disminuyó el
volumen del tinnitus en dos pacientes con una inhibición residual relativamente prolongada (Shi et
al.,2009).
El caudado se atraviesa de forma rutinaria durante la implantación de DBS del núcleo
subtalámico y el núcleo intermedio ventral en pacientes despiertos para el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson y el temblor esencial, respectivamente. En seis pacientes con
tinnitus que se sometieron a DBS por trastornos del movimiento, se evaluó el efecto de la DBS
en el locus de las neuronas caudadas (área LC) con respecto al tinnitus de los pacientes. En
cinco sujetos, el volumen del tinnitus en ambos oídos se suprimió a un nivel de intensidad de
2/10 o menos. En un sujeto, donde el cable DBS estaba fuera del área LC, no se moduló el
tinnitus. Los umbrales de audición no cambiaron por la estimulación del área LC.
Estos resultados sugieren que la estimulación cerebral profunda del tálamo no auditivo y las estructuras
del caudado pueden aliviar el tinnitus en algunos pacientes. Los mecanismos involucrados en la supresión
del tinnitus por DBS aún se desconocen, pero deben explorarse más a fondo.
2.2.3 Conclusión y perspectiva de la estimulación cerebral

eléctrica directa para el tinnitus
La estimulación cerebral eléctrica directa para el tratamiento del tinnitus se encuentra actualmente
en una etapa muy temprana de desarrollo. Sin embargo, la estimulación extradural de la corteza
auditiva secundaria ha demostrado resultados prometedores preliminares en pacientes con
tinnitus grave y por lo demás intratable. El subgrupo de pacientes en los que el tinnitus se
suprime por completo mediante estimulación eléctrica es una prueba especialmente
impresionante del principio de este enfoque. Los avances recientes en la comprensión de la
fisiopatología del tinnitus sugieren buenos objetivos alternativos a la corteza auditiva. El
desarrollo de nuevos diseños de estimulación, así como la aplicación de la ciencia de redes,
podrían, en un futuro próximo, mejorar los resultados de las técnicas de neuroestimulación.
Con base en métodos avanzados de neuroimagen, debería ser posible identificar los centros
esenciales de la red neuronal relacionada con el tinnitus en un paciente individual, que luego
pueden ser objeto de neuromodulación.
Además, los resultados de la estimulación cerebral, tanto la supresión exitosa del tinnitus
como los fracasos del tratamiento, son información complementaria importante para la
neuroimagen para comprender los mecanismos de generación y mantenimiento del tinnitus.
Además, las grabaciones de los electrodos implantados brindan una posibilidad única para
descifrar el código neural del tinnitus.
3 Tratamiento farmacológico
El mercado de un fármaco que se dirige específicamente al tinnitus es enorme. El Royal National

Institute for Deaf People (RNID) del Reino Unido estima que un nuevo fármaco para el tinnitus podría
tener un valor de producto de 689 millones de dólares estadounidenses en su primer año de
lanzamiento (Vio & Holme,2005). Sin embargo, actualmente todavía no hay ningún fármaco en el
mercado que esté aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA) o la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para el tratamiento del tinnitus. Cada año se
escriben más de 4 millones de recetas para el alivio del tinnitus en Europa y los Estados Unidos, pero
todas son recetas no autorizadas de una amplia variedad de compuestos (Vio & Holme,2005).
3.1 El tinnitus se puede tratar farmacológicamente
La excitabilidad neuronal puede ser modulada por diferentes neurotransmisores, neuromoduladores

y compuestos que actúan sobre canales dependientes de voltaje. Por lo tanto, no hay razón a priori
para creer que el tinnitus no se puede tratar farmacológicamente. La mejor prueba es la
desaparición transitoria del tinnitus en hasta el 70% de los pacientes después de la aplicación
intravenosa del bloqueador de los canales de sodio dependiente de voltaje lidocaína (Melding et al.,
1978; Trellakis et al.,2007).
Desafortunadamente, el efecto de la lidocaína sobre el tinnitus ocurre solo después de la
aplicación intravenosa, es de corta duración y los efectos secundarios son considerables (Gil-
Gouveia & Goadsby,2009). Sin embargo, se han investigado fármacos antiarrítmicos orales
como tocainida, flecainida y mexiletina para el tinnitus sin mucho éxito (Dobie, 1999;
Darlington & Smith,2007).
3.2 Tratamiento del tinnitus agudo
Existe un consenso entre los médicos e investigadores de que la fisiopatología

subyacente a la aparición del tinnitus puede diferir de la del tinnitus crónico. Por lo
tanto, los enfoques de tratamiento probablemente variarán con la duración de la
enfermedad. No existe un límite fundado fisiopatológicamente entre el tinnitus “agudo”
y el “crónico”. La distinción utilizada actualmente es arbitraria y varía entre 3 y 6 meses.
Inmediatamente después del inicio del tinnitus, podrían ser posibles enfoques de
tratamiento más orientados causalmente y la participación de la cóclea podría seguir siendo
importante. En el caso de tinnitus de inicio repentino asociado con pérdida auditiva repentina
o trauma por ruido, se espera que las estrategias de tratamiento que restauran la función
auditiva tengan efectos beneficiosos sobre el tinnitus. Una forma especial de tinnitus agudo es
el asociado a la pérdida auditiva súbita. Ninguna región de frecuencia de sonido específica en
la cóclea parece verse afectada de manera preferencial, y la gravedad de la pérdida auditiva
varía de leve a profunda. Hasta el 65 % de los pacientes experimentan una recuperación
espontánea de la audición anterior a la pérdida; otros no experimentan recuperación alguna.
La alta variabilidad sugiere que existen diferentes formas de pérdida auditiva súbita con
diferentes etiologías. Entre otros, vasculares, inflamatorios,
Otra forma específica de tinnitus agudo es el asociado a la pérdida de audición inducida por ruido
producida por la exposición a una explosión o después de un concierto de rock. El ruido a niveles de
85 decibelios ponderados A (dBA) y superiores puede provocar daños tanto mecánicos como
metabólicos en la cóclea (Lim,1986). La exposición única, repetida o continua a altos niveles de ruido
puede causar pérdida de audición y tinnitus inducidos por el ruido. El ruido excesivo puede causar
daños estructurales irreversibles inmediatos y directos a los haces de células ciliadas y puede
generar en una segunda fase efectos excitotóxicos potencialmente reversibles o prevenibles en las
terminales nerviosas sensoriales (Puel et al.,2002). Las células ciliadas mueren por apoptosis y no
pueden ser reemplazadas. La pérdida de células ciliadas conduce a la pérdida de neuronas del
ganglio espiral, que dependen de las células ciliadas para la producción de factores de supervivencia,
como la neurotrofina NT-3 y el factor neurotrófico derivado del cerebro. La acumulación de radicales
libres, la excitotoxicidad mediada por receptores de glutamato y la activación de la apoptosis son
factores predecibles en la pérdida de células (Holley,2005). Los experimentos con animales muestran
que los factores de crecimiento y los fármacos dirigidos contra la apoptosis, la excitotoxicidad y el
estrés oxidativo pueden brindar una protección valiosa contra la pérdida auditiva y el tinnitus si se
aplican durante la exposición (Lynch & Kil,2005) y probablemente también inmediatamente después
de la exposición.
Varios otoprotectores están en desarrollo clínico para prevenir la pérdida de audición inducida
por ruido y el tinnitus asociado. Los suplementos diarios de 4 g de granulado de magnesio oral (6,7
mmol de aspartato de magnesio) redujeron significativamente la pérdida auditiva después del ruido
en comparación con el placebo en un estudio doble ciego controlado con placebo en el que
participaron 300 reclutas militares jóvenes y sanos (Attias et al.,1994). Por el contrario, 900 mg del
profármaco glutatiónnorte-acetilcisteína 30 minutos antes de la exposición a 2 horas de música alta
(nivel de ruido medio de 98,1 dB) no tuvo efectos beneficiosos sobre los cambios de umbral
temporales en comparación con el placebo (Kramer et al.,2006). En modelos animales, altas dosis de
norte-acetilcisteína son necesarios para prevenir eficazmente la pérdida de audición inducida por el
ruido. Se están realizando varios ensayos en curso para probar la eficacia de este compuesto (Kopke
et al.,2007). SPI-1005 (ebselen), un antioxidante desarrollado por Sound Pharmaceuticals, se prueba
actualmente en ensayos de fase II con la Marina/Infantería de Marina. AM-101, unnorte-metilo-d-El
antagonista del aspartato (NMDA) para el tratamiento del tinnitus después de un traumatismo por
ruido ha sido desarrollado por Auris Medical y ha demostrado ser seguro en un ensayo de fase II
(Muehlmeier et al.,2011). En resumen, existe consenso entre los médicos de que el tinnitus agudo
merece una atención específica y que podría haber una ventana terapéutica corta para
intervenciones farmacológicas específicas, incluso si todavía no hay tratamientos disponibles que
hayan demostrado eficacia repetida en ensayos controlados.
3.3 Tratamiento del tinnitus crónico
No existe un compuesto farmacológico específico que haya sido aprobado para el tratamiento
del tinnitus. Pero en la práctica clínica se utiliza una gran variedad de fármacos aprobados
para otras indicaciones para el tratamiento del tinnitus crónico. Algunos de estos compuestos
también se han investigado en ensayos clínicos. Aquí discutimos los resultados más
relevantes, ordenados por el tipo de fármacos probados.
3.3.1 Antidepresivos
Los antidepresivos se proponen con frecuencia para el tratamiento del tinnitus crónico
(Robinson et al.,2007). La razón principal del gran uso de antidepresivos es la comorbilidad
entre los trastornos depresivos y el tinnitus. Entre todos los antidepresivos que se han
investigado para el tinnitus, se ha prestado especial interés a los antidepresivos tricíclicos,
principalmente por sus efectos beneficiosos sobre los síndromes de dolor crónico (Mico et al.,
2006). En un estudio simple ciego de lavado con placebo a pequeña escala que involucró a
pacientes con tinnitus severo y depresión mayor, la nortriptilina redujo significativamente la
depresión y el volumen del tinnitus (reducción de 10 dB) (Sullivan et al.,1989). En un estudio de
seguimiento doble ciego controlado con placebo en el que participaron sujetos con tinnitus
grave y síntomas depresivos, la nortriptilina redujo significativamente las puntuaciones de
depresión, las puntuaciones de discapacidad del tinnitus y el volumen del tinnitus (reducción
de 6,4 dB) en relación con el placebo (Sullivan et al.,1993). Hubo una correlación significativa
entre la reducción en las puntuaciones de discapacidad por tinnitus y las puntuaciones de
depresión, lo que sugiere que la nortriptilina es especialmente eficaz en pacientes con tinnitus
severamente deprimidos, pero tiene menos beneficio en personas sin depresión con tinnitus
(Katon et al., 1993). Un estudio comparó la amitriptilina con el placebo y después del
tratamiento durante 6 semanas con 100 mg de amitriptilina encontró una reducción
significativa de las quejas de tinnitus y del volumen del tinnitus en comparación con el grupo
de placebo (Bayar et al.,2001). Un pequeño estudio doble ciego cruzado con placebo no
demostró una diferencia entre el tratamiento con trimipramina y con placebo (Mihail et al.,
1988). También se debe tener en cuenta que se ha informado la inducción y el empeoramiento
del tinnitus con antidepresivos tricíclicos (Tandon et al.,1987).
Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se probaron la

paroxetina y la sertralina en el tinnitus. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo de pacientes sin pérdida auditiva severa, pero con depresión, ansiedad y un alto
riesgo de desarrollar tinnitus severo, la sertralina fue significativamente más efectiva que el
placebo para reducir el volumen y la gravedad del tinnitus (Zoger et al. .,2006). En un estudio
doble ciego controlado con placebo que involucró a pacientes con tinnitus crónico, pocos de
los cuales padecían depresión, el grupo de paroxetina mostró poca diferencia con el placebo
en la comparación del volumen del tinnitus, las puntuaciones del Tinnitus Handicap
Questionnaire (THQ) y otras medidas; sin embargo, el grupo de paroxetina mostró una mejora
significativa en el empeoramiento del tinnitus en comparación con el grupo de control
(Robinson et al.,2007).
Hay que tener en cuenta que las escalas utilizadas para la medición del tinnitus se
correlacionan mucho con las escalas de depresión (Crocetti et al.,2009). Por lo tanto, la
reducción observada de la gravedad del tinnitus bajo el tratamiento antidepresivo podría ser,
al menos hasta cierto punto, una consecuencia pura del efecto antidepresivo de los fármacos
investigados. Sin embargo, los datos disponibles brindan evidencia convergente de que los
pacientes con tinnitus con depresión y ansiedad pueden beneficiarse del tratamiento
antidepresivo y sugieren claramente que el uso de un antidepresivo en este grupo de
pacientes está altamente indicado. Sin embargo, los resultados disponibles no permiten
determinar si un compuesto específico es superior a otros (Robinson et al.,2007). Por lo tanto,
en la práctica clínica, la selección del fármaco antidepresivo debe guiarse por las
comorbilidades del paciente y el perfil de efectos secundarios del fármaco específico.
3.3.2 Benzodiazepinas
Debido a que las benzodiazepinas son potenciadores alostéricos de lagramo-Se cree que el receptor
del ácido A
aminobutírico A (GABA) y el tinnitus son el resultado de un desequilibrio entre la
neurotransmisión excitadora e inhibitoria hacia el primero, las benzodiazepinas deberían tener un
efecto positivo sobre el tinnitus al aumentar la neurotransmisión inhibitoria. Además, debido a sus
propiedades ansiolíticas e inductoras del sueño, las benzodiazepinas deberían tener efectos
beneficiosos sobre la ansiedad y el insomnio comórbidos.
En un pequeño estudio doble ciego controlado con placebo, 12 semanas de administración
de alprazolam en una dosis ajustada individualmente redujo el volumen del tinnitus en el 76 %
de los sujetos (medido con un sintetizador de tinnitus y una escala analógica visual), mientras
que solo el 5 % mostró una reducción del tinnitus sonoridad en el grupo de control (Johnson et
al.,1993). Sin embargo, no se evaluaron los aspectos emocionales del tinnitus y los datos
nunca se replicaron. El diazepam, evaluado en un ensayo cruzado triple doble ciego que
involucró a 21 pacientes con tinnitus, no tuvo efecto sobre el volumen del tinnitus (Kay,1981).
En un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, simple ciego que involucró a 10 pacientes por
grupo, el clonazepam redujo significativamente el volumen y la molestia del tinnitus (escala
analógica visual) en relación con el grupo de control (Bahmad, et al.,2006). Un estudio
retrospectivo que analiza los registros médicos de más de 3000 pacientes que toman
clonazepam (0,5 a 1 mg/día, 60 a 180 días) para trastornos vestibulares o cocleovestibulares
sugiere además un posible efecto beneficioso del clonazepam, en el que el 32 % informó
una mejora en su tinnitus (Gananca et al.,2002). En resumen, dado el perfil de efectos

secundarios de las benzodiazepinas, especialmente el riesgo de drogodependencia, los
datos disponibles no son suficientes para recomendar el uso de benzodiazepinas para el
tratamiento del tinnitus. Además, se justifica la precaución porque se ha informado
tinnitus prolongado después de la interrupción de las benzodiazepinas (Busto et al.,
1986, 1988).
3.3.3 Anticonvulsivos no benzodiazepínicos
Los anticonvulsivos se utilizan cada vez más en el tratamiento de varias afecciones no

epilépticas, incluidos diversos trastornos psiquiátricos y síndromes de dolor. Algunos de ellos
también han sido investigados para el tratamiento del tinnitus. Diversos mecanismos de
acción farmacológicos son responsables de los efectos terapéuticos de los antiepilépticos;
entre ellos, los efectos sobre los canales de sodio y calcio dependientes de voltaje y sobre la
transmisión sináptica, principalmente mediada por losA receptores GABA. Dado que los
antiepilépticos reducen la excitabilidad neuronal, en principio deberían ser beneficiosos para
el tratamiento del tinnitus.
La carbamazepina reduce la activación neuronal al unirse a los canales de sodio
controlados por voltaje y estabiliza el estado de inactivación del sodio. Con base en la
suposición de que la carbamazepina se asemeja a la lidocaína en su mecanismo de acción,
varios estudios han investigado el efecto de la carbamazepina en pacientes con tinnitus que
previamente habían respondido a la lidocaína intravenosa (Shea & Harell,1978; Melding &
Goodey, 1979). Sin embargo, los estudios controlados con placebo no revelaron ningún efecto
positivo (Donaldson,1981; Hulshof y Vermeij,1985). Por el contrario, se informó un beneficio
significativo de la carbamazepina para un grupo poco común de pacientes que tienen tinnitus
intermitente que suena como una máquina de escribir o un chasquido en los oídos y que es
causado por un conflicto neurovascular (Mardini,1987; Levine,2006).
La gabapentina es un anticonvulsivo que actúa sobre los canales de calcio dependientes de
voltaje y se usa para el tratamiento de convulsiones, dolor neuropático y migraña. Un ensayo
controlado mostró una mejora significativa en la molestia y el volumen del tinnitus para un subgrupo
de participantes con tinnitus relacionado con un trauma acústico (Bauer & Brozoski, 2006). Un
segundo estudio no detectó una mejora en la discapacidad del tinnitus, pero informó una mejora
significativa en la molestia del tinnitus en comparación con el placebo (Witsell et al.,2007). Sin
embargo, ensayos controlados adicionales no informaron ningún beneficio del compuesto sobre la
molestia o el volumen del tinnitus (Piccirillo et al.,2007; Bakhshaee et al.,2008). Por lo tanto, la
gabapentina podría beneficiar a una subpoblación de pacientes en quienes el tinnitus se asocia con
un trauma acústico (Bauer & Brozoski,2007).
Lamotrigina inhibe los canales de sodio sensibles al voltaje y es un estabilizador de
membrana. Se investigó en un ensayo clínico cruzado doble ciego controlado con placebo de
33 pacientes con tinnitus y no logró demostrar un efecto beneficioso (Simpson et al.,1999). El
ácido valproico es uno de los fármacos antiepilépticos prescritos con mayor frecuencia y actúa
por múltiples mecanismos. No se ha investigado sistemáticamente para el tinnitus y se ha
informado que es útil solo en informes de casos aislados (Mansbach & Freyens,1983; Menkes y
Larson,1998).
3.3.4 Compuestos antiglutamatérgicos
Los antagonistas de los receptores de glutamato se han probado en pacientes con tinnitus con el
objetivo de reducir la neurotransmisión excitatoria en la vía auditiva. Se cree que el bloqueo de la
neurotransmisión glutamatérgica después de la sobreexposición al ruido previene la lesión
excitotóxica inducida por el ruido de las células ciliadas (Guitton et al.,2004). El supuesto antagonista
no selectivo del receptor de NMDA acamprosato se probó en un estudio doble ciego (Azevedo &
Figueiredo,2007). El acamprosato no tuvo efectos beneficiosos después de 30 días de tratamiento, un
beneficio modesto a los 60 días y un efecto significativo a los 90 días. Aproximadamente el 87 % de
los sujetos en el grupo de acamprosato mostraron alguna mejora, en comparación con el 44 % en el
grupo de placebo. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico más amplio (http://
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00596531).
El tratamiento con caroverina intravenosa, un antagonista de los receptores NMDA y no
NMDA, ha sido analizado con resultados contradictorios (Denk et al.,1997; Domeisen et al.,
1998). El antagonista no selectivo de NMDA memantina no fue más eficaz que el placebo en
un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, cruzado, de tratamiento de 90 días que
utilizó el Tinnitus Handicap Inventory para evaluar la eficacia (Figueiredo et al., 2008). El
neramexano, análogo de memantina, que bloquea tanto NMDA comoa9a10 receptores
colinérgicos nicotínicos (Plazas et al.,2007), ha mostrado efectos beneficiosos sobre el tinnitus
en un estudio de fase II (Suckfuell et al.,2011) y actualmente se investiga en varios ensayos
clínicos de fase III (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00405886).
3.3.5 Fármacos dopaminérgicos/antidopaminérgicos
Las vías dopaminérgicas en las áreas límbica y prefrontal pueden estar involucradas en la
mediación de los aspectos emocionales del tinnitus. La dopamina también tiene una función
inhibidora en la cóclea, lo que sugiere un papel potencial en la fase temprana del tinnitus. Por
tanto, se han propuesto fármacos tanto dopaminérgicos como antidopaminérgicos para el
tratamiento del tinnitus. En un estudio doble ciego controlado con placebo, el antagonista de
la dopamina sulpirida redujo significativamente las calificaciones subjetivas de los acúfenos y
las puntuaciones analógicas visuales de los acúfenos. Los efectos fueron más pronunciados
cuando la sulpirida se combinó con hidroxizina (un antihistamínico y ansiolítico) o melatonina
(Lopez-Gonzalez et al.,2007a,b). El agonista de la dopamina piribedil se investigó en un estudio
cruzado doble ciego controlado con placebo. Piribedil no fue superior al placebo; sin embargo,
un análisis post hoc sugirió que un subgrupo de pacientes con hallazgos específicos en la
electrococleografía podría beneficiarse del fármaco (de Azevedo et al.,2009). Aunque estos
resultados son preliminares y hasta cierto punto contradictorios, justifican una mayor
exploración de la modulación del sistema dopaminérgico.
3.3.6 Combinaciones de medicamentos
También se debe considerar que una combinación de diferentes fármacos puede ser más
eficaz que un solo fármaco solo. Tal tratamiento combinado podría consistir en diferentes
medicamentos, incluso si cada uno por separado ha mostrado solo algún beneficio limitado para la
supresión del tinnitus. Por lo tanto, se necesitan más ensayos clínicos específicos para
combinaciones de fármacos. Un ejemplo de ello es la combinación de un fármaco neuroléptico, un
antidepresivo tricíclico y una benzodiazepina. El uso de Deanxit (flupentixol neuroléptico +
melitraceno tricíclico) como tratamiento adicional al clonazepam se investigó recientemente en un
estudio piloto que utilizó un diseño cruzado doble ciego controlado con placebo. Deanxit fue
superior al placebo con respecto al tiempo que los pacientes son conscientes del tinnitus (pags=
0,026) y la escala analógica visual para la molestia del tinnitus (pags=0,024) (Meeus et al.,2011). Se
desconoce si el flupentixol o el melitraceno o ambos ejercen el efecto de mejora del tinnitus, ya que
se ha sugerido que tanto los compuestos tricíclicos como los bloqueadores de dopamina tienen
efectos beneficiosos.
3.4 Tratamiento farmacológico: problemas de desarrollo
¿Por qué no existen medicamentos aprobados para el tinnitus a pesar de la existencia de un

mercado tan grande para una necesidad clínicamente insatisfecha? Una razón es probablemente que
la falta de descubrimientos fortuitos de tratamientos efectivos ha limitado severamente la
comprensión de la patología del tinnitus. Un desafío adicional en el diseño de fármacos para el
tratamiento del tinnitus se deriva del hecho de que los sustratos neurales subyacentes están lejos de
comprenderse. Además, el descubrimiento moderno de fármacos se centra principalmente en la
identificación de nuevas entidades químicas que interactúan con objetivos moleculares discretos.
Este es un enfoque reduccionista que requiere el conocimiento de sitios definidos de acción del
fármaco con una relevancia clínica conocida, pero no es el escenario que se enfrenta en el caso del
tinnitus. La ausencia de correlatos neuronales completamente determinados para el tinnitus hace
que la investigación en esta área sea potencialmente de muy alto riesgo. Sin embargo, el enfoque
empírico que se ha utilizado para la mayoría de los trastornos del sistema nervioso central (SNC) no
debe descartarse en el caso del tinnitus. La mayoría de los fármacos innovadores que actúan sobre el
SNC se descubrieron por casualidad (Howland,2010). Los avances en la comprensión de la
fisiopatología del tinnitus revelan un gran número de similitudes con otros trastornos del SNC, como
el dolor crónico. Por lo tanto, cualquier nuevo compuesto en desarrollo para cualquiera de estas
condiciones también debe probarse en el caso de pacientes con tinnitus.
Otro inconveniente es la falta de bioensayos in vitro o modelos animales validados en los que
probar o detectar compuestos. El dilema básico que enfrentan los investigadores de animales es si
los animales tienen tinnitus (Turner,2007; Lobarinas et al.,2008). Un desafío adicional lo impone el
hecho de que, en humanos, el tinnitus se acompaña de la activación de una red de angustia que
involucra al sistema límbico (Vanneste et al., 2010a), que probablemente no se recapitule en los
modelos animales. Se han desarrollado diferentes modelos animales para la percepción aguda del
tinnitus (Jastreboff et al.,1988; Bauer y Brozoski,2001; Lobarinas et al.,2004). Sin embargo, es
cuestionable hasta qué punto los resultados de los modelos animales actualmente disponibles
pueden predecir la eficacia de un fármaco sobre la gravedad del tinnitus crónico en humanos. Por lo
tanto, existe una clara necesidad de desarrollar modelos animales de tinnitus crónico que también
incluyan la detección del alcance de los cambios cognitivos o emocionales provocados por el tinnitus.
Sin embargo, incluso en
enfermedades en las que existe una mayor comprensión mecanicista, todavía existen disparidades
significativas entre los modelos animales utilizados en la validación del descubrimiento y las
enfermedades humanas a las que se dirige el tratamiento (Hurko & Ryan,2005). Por lo tanto, la
búsqueda de fármacos para tratar el tinnitus no debe esperar a una comprensión completa de los
correlatos neurales del tinnitus o al refinamiento de los modelos animales.
Finalmente, debido a que los primeros medicamentos para el tinnitus aún no se han aprobado, las
agencias reguladoras como la FDA o la EMA carecen de protocolos estandarizados para su proceso de
aprobación. Por lo tanto, la primera industria farmacéutica en desarrollar un fármaco para el tinnitus tendrá
que liderar el camino. Esto tendrá más éxito como un esfuerzo de colaboración con investigadores de
tinnitus que brinden una dirección informada a las compañías farmacéuticas y desarrollen mejores líneas de
comunicación.
3.5 Tratamiento farmacológico: conclusiones
A pesar de la importante necesidad clínica insatisfecha de un fármaco seguro y eficaz para el alivio
del tinnitus, actualmente no hay un solo fármaco aprobado por la FDA en el mercado. Aunque los
tratamientos disponibles para el manejo del paciente con tinnitus son diversos, la mayoría de los
pacientes y médicos están esperando un fármaco que pueda suprimir o reducir significativamente el
tinnitus. Por tanto, existe una necesidad apremiante de desarrollar un fármaco o una combinación
de fármacos para el alivio del tinnitus. Una amplia variedad de medicamentos con diferentes usos
terapéuticos se han utilizado fuera de etiqueta con algún efecto en un subconjunto limitado de
pacientes. Las comorbilidades relacionadas con el tinnitus, como la depresión o la ansiedad, pueden
abordarse con éxito con tratamiento farmacológico. Debido a que las compañías farmacéuticas están
entrando lentamente en el campo del tinnitus, lo más probable es que este escenario cambie en un
futuro próximo.
4 perspectiva
Nuestra comprensión de la percepción fantasma ha evolucionado de un "periférico" a una

"corteza sensorial primaria", a una "red estática", llegando a un problema de "red paralela
dinámica múltiple". Mecanismos posiblemente diferentes y fisiopatológicamente separables
podrían conducir a la misma percepción fantasma, lo que explica por qué el tratamiento es tan
difícil. La investigación en animales, los estudios psicofisiológicos y las neuroimágenes han
contribuido a estos avances en la comprensión de la generación y el mantenimiento del
tinnitus. Pero también ha llegado una contribución importante de los estudios de intervención
tanto con compuestos farmacológicos como con estimulación cerebral. Evaluar los efectos de
la intervención tanto a nivel conductual como neuronal será esencial para un conocimiento
más detallado del tinnitus y para un mayor desarrollo de enfoques de tratamiento.
Se están desarrollando nuevos compuestos farmacéuticos para el tinnitus y nuevas
técnicas de estimulación cerebral, como la estimulación del nervio vago (VNS) (Engineer et al.,
2011) y estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) (Vanneste et al.,2010b, 2011)
actualmente están siendo probados. La combinación basada en hipótesis de diferentes métodos de

tratamiento podría resultar prometedora (Engineer et al.,2011). Por lo tanto, el tratamiento
farmacológico o la estimulación cerebral específica pueden ser poderosos para mejorar los efectos
terapéuticos de la estimulación sonora o la terapia cognitiva conductual. Dado el rápido avance
durante la última década tanto en la comprensión de los mecanismos subyacentes que generan el
tinnitus como en las estrategias de tratamiento, se espera que aparezcan terapias más eficaces en
un futuro próximo.
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Índice
A papel en el tinnitus,
Traumatismo acústico, tinnitus, 149 3 tinnitus, 229
Tinnitus agudo, tratamiento, 273–274 lo que hace, 152ff
Aliviar el tinnitus, 217ff Nervio auditivo, como sitio de tinnitus, 2–3, 83ff
receptores AMPA, 61ff mecanismos moleculares, 61ff
Correlatos anatómicos, tinnitus, 101 Estimulación auditiva, efectos
procedimientos de comportamiento animal, sobre el tinnitus, 235ff
y tinnitus, 21ff, 29ff Animales, con tinnitus,
8 Anticonvulsivos, tratamiento de tinnitus, 276
Antidepresivos, tratamiento de tinnitus, 274–275 B
Antiglutaminérgicos, tratamiento de tinnitus, 277 Mediciones de actividad de referencia,
Aspirina ver Salicilato tinnitus, 170–171
Benzodiazepinas, tratamiento de tinnitus,
ASSR, registrado neuromagnéticamente, 175 Audiograma 275–276
y coincidencia de tono, 189–190 Respuesta auditiva del Cambios bioquímicos, tinnitus, 130–131 Imágenes
tronco encefálico (ABR), versus cerebrales, véase también Humano
sensibilidad conductual, 28–29 Corteza Imagen mental
auditiva, estimulación eléctrica, 266ff Influencia tinnitus, 3–4, 163ff
de la corteza auditiva en subcortical Intervención cerebral y tinnitus, 4–5 Estimulación
estructuras, 153–155 cerebral, tratamiento de tinnitus, 259ff
Corteza auditiva, véase también Corteza
efectos agudos de la exposición al ruido, 146
áreas de Brodmann asociadas C
con tinnitus, 141 Ganancia central, causa de tinnitus, 231–234
efectos crónicos de la exposición al ruido, Liberación de inhibición central, tinnitus, 226–227
146–148 Núcleo central del colículo inferior,
codificación de volumen, 139 tinnitus, 127–128
codificación de tono, 139–140 c-fosexpresión, salicilato, 145 Tinnitus
codificación de sonido, 138–140 crónico, tratamiento, 274ff Cóclea, como
efectos del salicilato y la quinina, 143ff fuente de tinnitus, 83ff Implantes cocleares,
estimulación eléctrica epidural, 268ff tratamiento de tinnitus,
mecanismos moleculares, 70ff 240–241
correlatos neurales del tinnitus, 140ff prevención Lesiones cocleares, efectos en inferior
de cambios de mapa, 150–152 representación del colículo, 125–126
mundo exterior, 152–153 papel en la percepción Hipótesis de los receptores cocleares NMDA, 84ff
del sonido, 138 Fisiología del núcleo coclear, tinnitus, 98ff
10.1007/978-1-4614-3728-4, © Springer Science+Business Media New York 2012
292 Índice
Núcleo coclear, ver también Dorsal Representación de frecuencia en la corteza auditiva,

Núcleo coclear tinnitus, 229–230
inervación somatosensorial, 103ff Selectividad de frecuencia, enmascaramiento de
somatosensorial-auditiva acúfenos, resonancia magnética funcional 204ff
integración, 107ff (fMRI), y tinnitus, 256ff
tinnitus, 97ff
Modelos de traumatismo coclear, tinnitus, 124–125
Codificación del sonido, corteza auditiva, GRAMO
138–140 receptores GABA, 65ff

Sonidos complejos, acúfenos coincidentes, GABAérgico, sistema límbico, 69–70 Detección de
191 Evitación condicionada, de Bauer brechas, prueba de tinnitus, 47ff Generación de
y Brozoski, 35ff actividad relacionada con tinnitus,
de Guitton, 41ff 219–220
de Ruttinger, 38ff Conejillo de Indias, tinnitus, 123–124
Procedimientos de supresión condicionada,
salicilatos, 29ff
Supresión condicionada, de Jastreboff, 29ff H
Supresión condicionada, resumen, 34–35 Cortex, Audífonos, efectos sobre el tinnitus, 238–239
véase también Cortex auditivo enmascaramiento de tinnitus, 220–222
Cortex, tinnitus percept, 137ff Pérdida de audición y tinnitus, 98-99, 23ff, 60ff
tinnitus, 6
Umbral de audición, tinnitus, 164 Giro de
D Heschl, examen estructural,
DCN, hiperactividad, 67–68 179–180
Estimulación cerebral profunda, tratamiento de tinnitus, Heterogenia del tinnitus, 258–259 Historia,
270–271 investigación del tinnitus, 1ff
Producto de distorsión otoemisiones acústicas Imágenes del cerebro humano, véase también Imágenes
(DPOAE), tinnitus, 9–10 Dopaminas, del cerebro Estudios en humanos, tinnitus experimental,
tratamiento de tinnitus, 277 Núcleo coclear 23ff Humanos, imágenes del cerebro y tinnitus,
dorsal, véase también Coclear, 163ss, 170ss
3, 97ff, 101–102 Hiperactividad, colículo inferior
y tinnitus, 121ff
subcortical, 64ff
mi Hiperacusia, 201ff
Frecuencia de borde, de audiograma, 189 y reflejo de sobresalto, 51–
Sistema eferente, 72ff 52 y tinnitus, 9ff
Estimulación cerebral eléctrica, tinnitus
tratamiento, 265ff
estimulación eléctrica, tratamiento yo
de tinnitus, 240ff Colículo inferior, neural anormal
Electroencefalografía (EEG), actividad en tinnitus, 128–130 cambios de
de tinnitus, 256ff actividad con tinnitus, 127–128 como sitio de
Entorno enriquecido, efectos sobre el ruido. tinnitus, 3
trauma, 150 cambios bioquímicos con tinnitus,
estimulación eléctrica epidural, 130–131
corteza auditiva, 268ff cambios después de lesiones cocleares, 125–
estimulación extracoclear, tratamiento 126 trauma coclear y tinnitus, 124–124
de tinnitus, 241–243 hiperactividad y tinnitus, 121ff neuronas
involucradas en tinnitus, 126–127
tratamientos que inducen tinnitus, 121–123
F Inhibición, papel en tinnitus, 10–11
Retroalimentación, respuesta bidireccional, Células ciliadas internas, mecanismos moleculares, 62ff
72ff fMRI, activación al sonido, 176–177 fuente de tinnitus, 90–92
tinnitus, 167ff Sonido intenso, tono de tinnitus, 192–193
Índice 293
L Daño por ruido, tinnitus, 112–114 Exposición al

Inervación olivococlear lateral, tinnitus ruido, efectos agudos en la audición
fuente, 89–90 corteza, 146
Lidocaína, tratamiento de acúfenos, 272 efectos crónicos en la corteza auditiva,
Duración de la vida y acúfenos, 6ff 146–148
Estructuras límbicas, moleculares efectos sobre el tinnitus, 143ff
mecanismos, 68ff Trauma de ruido, efectos de acústica enriquecida
Sistema límbico, aspecto emocional medio ambiente, 150
de tinnitus, 12 Ruido e intensidad del tinnitus, 207–208
Sonidos fuertes y tinnitus, 23ff Modelo de tinnitus inducido por ruido, 88
Nivel de sonoridad, 194
Coincidencia de volumen, modelo de
volumen 194ff, volumen de tinnitus O
partidos, 199ff Tinnitus objetivo versus subjetivo, 5–6
Reclutamiento de sonoridad, 195–196 Escala de Sistema olivococlear, 72ff
sonoridad, restricciones 198-199 Sonoridad, Células ciliadas externas, mecanismos moleculares,
codificación en la corteza auditiva, 139 Sonoridad, 60–61
tinnitus, 194ff
PAGS
METRO Fisiopatología, del tinnitus, 256ff
Magnetoencefalografía (MEG), Percept, tinnitus en la corteza, 137ff
de tinnitus, 256ff tinnitus, 164–166
Enmascaramiento y tinnitus, 203ff Percepción, de tinnitus, 164–165
efectos temporales, 205ff terapia para PET, tinnitus, 167
tinnitus, 220–222 Medición de tinnitus, 258 Tinnitus fantasma, 97
Modelos, modelo de tinnitus inducido por Tratamiento farmacológico, 272ff
ruido, 88 Coincidencias de tono, etiología del tinnitus, 191–192
de tinnitus, 14, 84ff, 123ff modelo de Coincidencia de tono, tinnitus, 187ff
tinnitus inducido por salicilato, 84ff Tono, codificación en la corteza auditiva, 139–140
Modulación, tinnitus, 102ff tinnitus, 139–140
Investigación en biología molecular, tinnitus, Plasticidad del SNC, papel en el tinnitus, 11–12
2, 59ss. Plasticidad de las respuestas somatosensoriales,
MRI, ver sMRI, fMRI tinnitus, 112–114
Procedimiento de evitación de polidipsia,
de Lobarinas, 45-46
norte Tomografía por emisión de positrones (PET),
Actividad neuronal, asociada con tinnitus, y tinnitus, 256ff
98ff, 128–130 Psicofísica, de tinnitus, 4, 187ff
Amplificadores neuronales, moleculares
mecanismos, 73
Hipótesis del equilibrio neural, tinnitus, 148–149 q
Registros neuroeléctricos, tinnitus, 166 Técnicas Quinina, efectos sobre la corteza auditiva, 143ff
de neuroimagen,
aplicado al tinnitus, 166ff
tinnitus en humanos, 170ff R
tratamiento, 256 Rata, tinnitus, 87–88
Registros neuromagnéticos, tinnitus, 166–167 Entradas sensoriales reducidas, tinnitus, 236–
Dolor neuropático y tinnitus, 12–13 Receptores 238 Inhibición residual, 208ff
NMDA y tinnitus, Restauración de la inhibición lateral, tratamiento de tinnitus,
datos clínicos, 88–89 235–236
receptores NMDA y tinnitus, 84ff Revertir las causas del tinnitus, 225ff
294 Índice
S Percepción de tinnitus, corteza, 137ff

Salicilatos y tinnitus, 26–27, 123–124 manipulación, 171–173
efectos en la corteza auditiva, 143ff Terapia de reentrenamiento de tinnitus, 222–224,
Modelo de tinnitus inducido por salicilatos, 84ff 235 Tinnitus, correlatos anatómicos en
Privación sensorial, tinnitus, 4 Teoría de núcleo coclear, 101
detección de señales, aplicaciones investigación con animales, 2
para tinnitus, 21ff corteza auditiva, 229

Tomografía computarizada por emisión de fotón único ganancia central como causa, 231–234
(SPECT) y tinnitus, 256ff características, 166
sMRI, tinnitus, 167ff implantes cocleares, 240–241
Modulación somática, percepción del tinnitus, hipótesis del receptor coclear NMDA, 84ff
172-173 fisiología del núcleo coclear, 97ff
Síndrome de tinnitus somático, 97 origen coclear, 219ff
Inervación somatosensorial de la cóclea efectos de estimulación auditiva, 235ff
núcleo, tinnitus, 102ff efectos de audífonos, 238–239 efectos de
Integración somatosensorial-auditiva, salicilato y quinina, 143ff representación
núcleo coclear, 107ff papel en de frecuencia en auditivo
tinnitus, 108ff interacciones corteza, 229–230
somatosensorial-auditivas, umbral de audición, 164
tinnitus, 97ff historia de la investigación, 1ff
Exposición al sonido y tono de tinnitus, imágenes del cerebro humano, 163ff
192–193 en ratas, 87–88
procedimiento de localización de sonido, colículo inferior, modelos
de Heffner, 52ss. 121ff, 123ff
Percepción del sonido, corteza auditiva, 138 modulación, 102ff
Estimulación del sonido, percepción del mecanismos moleculares, 59ff hipótesis del
tinnitus, 173ff Sonidos (objetivo) y tinnitus, 27– equilibrio neural, 148–149 correlatos neurales
28 Espectro de tinnitus, 190–191 en la corteza auditiva, 140ff técnicas de
Células ganglionares espirales, efecto del salicilato, neuroimagen, 166ff
86–87 modelo inducido por ruido,
Actividad espontánea, tinnitus, 84–85, 99, 177 88 percepción, 164–165
Hiperactividad espontánea, tinnitus, 98–99 tono, 139–140
Procedimiento de inhibición del reflejo de sobresalto, reducción de entradas sensoriales, 236–238
de Turner, 47 liberación de inhibición central, 226–227
Reflejo de sobresalto e hiperacusia, 51–52 reorganización del mapa tonotópico, 227ff
Neuroimagen estructural, tinnitus, 177ff inversión, 225ff
Estructuras subcorticales, influencia sobre papel de somatosensorial-auditivo
corteza auditiva, 153–155 integración, 108ff
Subcortical, hiperactividad, 64ff modelo inducido por salicilato, 84ff
Cualidad subjetiva, 187ff sitios para generación, 89ff terapia
de sonido, 217ff
tratar estimulando el oído
T sistema, 217ff
Cambio de umbral temporal (TTS), tinnitus tratamiento con estimulación eléctrica, 240ff
tono, 192–193 tratamiento con extracoclear
Terapia, enmascaramiento de tinnitus, 220–222 Generación de estimulación, 241–243
tinnitus, células ciliadas internas, 90–92 Coincidencias de tipos, 8–9
volumen de tinnitus, TMT, ver Tinnitus Masking Therapy
estimaciones de volumen, 196ff Manejo de Tonotopic map, efectos del nervio vago
tinnitus, neurociencia, 13–14 Terapia de estimulación, 151–152
enmascaramiento de tinnitus (TMT), prevención de cambios, 150–152
220–222, 235 reorganización en tinnitus, 227ff
Índice 295
Estimulación magnética transcraneal (TMS), transportadores vesiculares de glutamato, tinnitus,

mecanismos neurobiológicos, 105–106
264–265 Estudios de morfometría basados en voxel, tinnitus,
sesiones únicas versus múltiples, 259ff 177–179
Tratamiento del tinnitus, 217ff, 255ff Ganglio del
trigémino, inervación de la cóclea
núcleo, 103 W
Procedimiento del laberinto en T de agua, de Guitton, 43–44
V
Estimulación del nervio vago, efectos sobre la tonotópica Z
mapa, 151–152 Tono Zwicker, tinnitus, 210

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El Springer Handbook of Audiy Research presenta una serie de revisiones exhaustivas y

Falmouth, Massachusetts, EE. UU. Richard R Fay

El tinnitus es una enfermedad auditiva prevalente en los seres humanos y afecta al 15 % de la

aumento de la actividad espontánea y/o sincronía en los centros auditivos. Finalmente, en

Jos J. Eggermont, Alberta, Canadá

1 Reflexiones históricas sobre problemas actuales en tinnitus 1

2 Pruebas de comportamiento para tinnitus en animales 21

3 Mecanismo molecular del tinnitus.................................................... ....... 59

4 La cóclea y el nervio auditivo como primario

5 Núcleo coclear dorsal: interacciones somatosensoriales-auditivas

6 El Colículo Inferior: Implicación en la Hiperactividad

7 Cortex: ¿estación de paso o lugar geométrico de la percepción del tinnitus?...................... 137

8 Imágenes del cerebro humano del tinnitus.................................................... ...... 163

9 La psicofísica del tinnitus 187

10 Estimular el sistema auditivo para tratar el tinnitus:

Índice.................................................... .................................................... ............. 291

Susana DehmelInstituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamento de

dirk de ridderTRI, BRAIN y Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de

José J. EggermontDepartamento de Fisiología y Farmacología y Departamento de

Ana Belén ElgoyhenInstituto de Investigaciones en Ingeniería Genética y Biología

Michel EybalinInserm U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier, Hôpital

Henry E HeffnerDepartamento de Psicología, Universidad de Toledo, 2801 West

Rickye S HeffnerDepartamento de Psicología, Universidad de Toledo, 2801 West

Tobias KleinjungClínica Interdisciplinaria de Tinnitus, Departamento de

Marlies KnipperHNO-Klinik, Universität Tübingen, Elfriede-Aulhorn-Strasse 5,

Seth D. KoehlerInstituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamentos de

Berthold LangguthClínica Interdisciplinaria de Tinnitus, Departamento de

Jennifer R. MelcherEaton-Peabody Laboratory, Massachusetts Eye and Ear

Brian CJ MooreDepartamento de Psicología Experimental, Universidad de Cambridge,

Guillermina MuldersEl Laboratorio Auditivo, Escuela de Anatomía, Fisiología y

marcus mullerHNO-Klinik, Universität Tübingen, Elfriede-Aulhorn-Strasse 5, 72076

Arnaud J. NoreñaUniversité de Provence, Procesamiento Sensorial y Neuroplasticidad,

Régis NouvianInserm U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier, Hôpital

Jean Luc PuelInserm U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier, Hôpital

donald robertsonEl Laboratorio Auditivo, Disciplina de Fisiología, Facultad de

susan e. orillaInstituto de Investigación Auditiva Kresge, Departamentos de

Fan-Gang ZengDepartamentos de Anatomía y Neurobiología, Ingeniería

ulrike zimmermannHNO-Klinik, Universität Tübingen, Elfriede-Aulhorn-Straße

Jos J. Eggermont y Fan-Gang Zeng

JJ Eggermont et al. (eds.),Tinnitus, Manual Springer de investigación auditiva 47, DOI 1

Figura 1.1El número de artículos sobre

tinnitus citados en PubMed (al 6 de mayo

de 2011) muestra un aumento

exponencial con el año de publicación.

Tenga en cuenta que el eje vertical es una

escala logarítmica. regresión exponencial

(línea no trazada) muestra un

EnCapítulo 4, Nouvian, Eybalin y Puel defienden que el nervio auditivo es un

utilización de oxígeno, revisa críticamente la literatura actual, desde actividades espontáneas y

2 Tinnitus objetivo versus subjetivo

Sexton describe claramente en su mayoría lo que hoy se llama "tinnitus objetivo" y su

El tinnitus puede o no acompañar a la sordera producida frecuentemente por las enfermedades de la

3 Tinnitus a lo largo de la vida

El tinnitus ocurre tanto en adultos como en niños, en veteranos de guerra y trabajadores

Figura 1.2Prevalencia media de

En consecuencia, un historial de exposición al ruido recreativo, ocupacional y de armas de fuego

4 ¿Los animales experimentan tinnitus?

5 La pluralidad del tinnitus