Módulo 2: Taller 4

Esquemas de tratamiento para TB

Reunión Técnica para Difusión de Documento Normativo:

“Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la
Persona Afectada por Tuberculosis”.

Lima, 4 - 6 de diciembre de 2013

Caso 1
- Lactante varón 2m 15d, ingresa al INSN el 20-10-13 por alza
térmica, decaimiento e hipoactividad, ronquido de pecho y
dificultad respiratoria de 4 ss de evolución.
- Dos semanas antes del ingreso presenta vómitos. Se hospitaliza y
recibe manejo por SOBA. Cobertura antibiótica con amikacina.
Mejoría parcial.
Antecedentes:
Personales: Recibió BCG al cumplir 28 días de vida.
Patológicos: ninguno.
Epidemiológicos: Tía materna con sintomatología respiratoria desde
junio 2013, y en segunda semana de setiembre es diagnosticada con
TB P FP , ingresando a esquema primario. MODS, 14-09-13: sensible a
H-R.
Exámenes auxiliares
PPD : 15 mm Baciloscopía de aspirado gástrico: 1+
EXAMEN FISICO
Peso: 5.900 Kg, FC.160 x min, FR 52 x min, Sat O2 95% (FIO 21%).
Despierto, llanto enérgico, ventila espontáneamente
No hallazgos físicos relevantes
TEM tórax 30-10-2013
¿Qué deficiencias programáticas pudo identificar?
1. Demora en la administración de BCG (<24h).
2. Inadecuado control de contactos por parte del EESS que
diagnóstico al caso índice.
3. Exposición a medicamentos (antibióticos), sin una adecuada
anamnesis del paciente
¿Qué acciones debería tomar?
1. Envío de la muestra frotis positivo para una PS molecular
2. Documentar el caso índice
3. Garantizar fuente de financiamiento (SIS, EsSALUD)
4. Solicitar la batería de exámenes auxiliares basales (tabla 11)
5. Obtener el consentimiento informado (anexo 16)
6. Realizar la entrevista de enfermería
7. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que
reciben medicamentos de primera línea (anexo 5)
8. Iniciar tratamiento según dosificación NTS 2013
¿Qué esquema recomendaría?
Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3
Dosificación: 5.9 kg:
Dosificación medicamentos antiTB
menores de 15 años
Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3
Dosificación, 5.9 kg:

Fase 1: L – S Fase 2: L-Mi-V ó Ma-J-S

H: 60 mg/día H: 65 mg/día
R: 90 mg/día R: 100 mg/día
Z: 200 mg/día * Peso 6.500 kg
E: 120 mg/día.
Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3
Ejercicios:

Varón 2 años 4 meses, 14 kg

Varón 6 años, 22 kg
Mujer 3 años, 13 kg
Varón 11 años, 40 kg
Mujer 16 años, 52 kg
 TB infantil: detección
- La detección se basa en el estudio de contactos del caso índice.
- Se debe priorizar el diagnóstico grupos de alto riesgo:
• Contactos de TB pulmonar con frotis positivo.
• Contacto de casos TB MDR.
• Menores de 5 años.
• Infección por VIH.
• Desnutrición severa.
- Diagnóstico se sustenta en: evaluación clínica, el antecedente
epidemiológico, estudio inmunológico (PPD), bacteriología y otros
resultados de exámenes auxiliares.
Caso 2
- RN de madre con diagnóstico de TB P FP en cuarto mes de
tratamiento con esquema uno con baciloscopía negativa desde
el 2º mes.
- Al examen:
Peso: 3.1 Kg, FC. 125 x min, FR 40 x min
Despierto, llanto enérgico, ventila espontáneamente
Sin hallazgos físicos relevantes
- Radiografía de tórax normal
- Baciloscopía de aspirado gástrico negativa
¿Cuál es la conducta a seguir?
Al control en el tercer mes, se le aplica PPD con
resultado de 2 mm

¿Cuál es la conducta a seguir?

 Seguimiento del RN hijo de madre con TB sensible
RN hijo de madre con TB
sensible

Diagnóstico TB congénita Examen normal

Iniciar TPI
Iniciar HREZ

Control a 3 meses y aplicar PPD*

PPD ≥ 5 PPD ≤ 5

No TB
TB Suspender TPI

Completar los 6 meses de

TPI Vacunar BCG
Iniciar tratamiento

En caso de no disponer de PPD se deberá completar 6 meses de TPI y luego

Figura 2, NTS 2013 vacunar con BCG
 Se suspende la Terapia Preventiva con isoniacida (TPI)

 Se aplica la Vacuna BCG

 Programar seguimiento periódico

Caso 3
• Varón de 35 a, sin comorbilidades, acude por tos
productiva, hiporexia de 2 m de evolución. Recibe
antibióticos adquiridos en farmacia, sin mejoría.
• Niega episodios previos de TB. No contactos conocidos.
• FC 82 x min, FR 24 x min, P/A: 100/70 mmHg, Peso 62kg
BEG, BEN, huella de vacuna BCG.
Escasos cépitos en cara anterior de HT derecho.
• Baciloscopía: 2+
Estudios de imágenes

18-08-11
¿Qué deficiencias programáticas pudo identificar?
1. Falta de difusión de NTS y labores de ACMS
2. Demora en acudir al EE.SS.
3. Automedicación durante las primeras semanas de
enfermedad.
¿Qué acciones debería tomar?
1. Envió de la muestra para una PS molecular/MODS.
2. Asegurar fuente de financiamiento
3. Solicitar la batería de exámenes auxiliares basales y
procedimientos (tabla 11)
4. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes
que reciben medicamentos de primera línea (anexo 5)
5. Iniciar tratamiento dentro de las 24 horas
6. Búsqueda de contactos
7. Visita domiciliaria. Medidas de control de infecciones.
¿Qué esquema recomendaría?
Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3
Dosificación, 62 kg:
Dosificación medicamentos antiTB
Personas 15 años o más
 Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3
Dosificación, 62 kg:

Fase 1: L - S II fase: L,Mi,V ó Ma,J,S

H: 300 mg/día (3 tab) H: 650 mg/día (6 ½ tab)
R: 600 mg/día (2 cap) R: 600 mg/día (2 cap)
Z: 1500 mg/día (3 tab) * Peso 65kg

E: 1200 mg/día (3 tab)

Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3
Ejercicios:

Varón 28 años, 62 kg
Varón 16 años, 52 kg
Mujer 34 años, 73 kg
Varón 43 años, 94 kg
Mujer 18 años, 45 kg
Caso 4
• Paciente varón de 50 años, sin
antecedentes relevantes.
• Abril 2013 diagnosticado de TB
pulmonar FP NT con compromiso
ganglionar cervical (BAAR punción
aspiración).
• Genotype MTBDRplus 16-04-13:
Sensible a H-R.
• Tamizaje VIH: reactivo
 Manejo de VIH/SIDA en pacientes con TB
- Todo afectado por TB debe tener una prueba de tamizaje
(ELISA o prueba rápida):
• Insumos: ESN ITS VIH/SIDA
• Aplicación: enfermería de la ES PCT previa consejería.
- El coordinador de la ESN ITS VIH/SIDA del EESS debe
reportar el número de PVVS a la ES PCT del EESS.
- Todo PVVS sin enfermedad TB debe recibir tratamiento
para TB latente durante 12 meses: La ES ITS VIH es
responsable de la administración, registro y reporte a la
ES PCT del EESS.
¿Qué pautas de manejo deben recomendarse?
 Manejo de TB en PVVS
- Solicitar PS rápida y estudios de tipificación.
- Esquema de tratamiento antiTB diferenciado para
coinfección: ES PCT
- Suplemento con 50 mg /día de piridoxina.
- Inicio precoz de terapia antiretroviral de gran actividad
(TARGA): ES ITS VIH/SIDA
- Inicio de terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC):
ES ITS VIH/SIDA
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
 Manejo de TB en PVVS
- Solicitar PS rápida y estudios de tipificación.
- Esquema de tratamiento antiTB diferenciado para
coinfección: ES PCT
- Suplemento con 50 mg /día de piridoxina.
- Inicio precoz de terapia antiretroviral de gran actividad
(TARGA): ES ITS VIH/SIDA
- Inicio de terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC):
ES ITS VIH/SIDA
 Manejo de TB en PVVS
- Todo afectado con coinfección debe iniciar TARGA:
• CD4>100 cel/ml: Iniciar TARGA dentro de 8 ss
• CD4<100 cel/ml: Iniciar TARGA dentro de 2 ss.
- Interacciones entre RFP e inhibidores de proteasas
(contraindicados) y los inhibidores no nucleósidos de
transcriptasa reversa (disminución de niveles)
- El esquema TARGA debe ser diseñado dando prioridad
al esquema antiTB (RFP).
Caso 5
• Mujer de 60 años, diabética sin control médico, mal control metabólico
• TB P FP (3+) NT, sin contactos conocidos
• Inició esquema UNO el 23-10-13.
• Evolución clínica favorable inicialmente. Ganó 6 kg (73 kg)
• Al sexto mes presenta hemoptisis moderada por lo cual se hospitalizó.
• PS de inicio: Genotype MTBDRplus: Resistente a H (no evaluada).
Tarjeta de tratamiento (segunda fase)
Miércoles y sábado Faltas Martes y sábado
Ma J Ma Vi Ma S Mi L Sa L Vi Ma V L J

Falta
27-06-2013
10-09-2013
¿Qué deficiencias programáticas pudo identificar?
1. La PS de inicio no monitoreada adecuadamente
2. No se pidió nueva muestra para PS rápida
3. Inadecuado seguimiento del caso por el equipo multidisciplinario:
Intervención tardía.
4. No se obtuvo una radiografía de tórax en el diagnóstico inicial.
5. Irregularidad y administración inadecuada de las dosis intermitentes.
6. Se prolongó la segunda fase sin sustento técnico.
7. No se garantizó el control metabólico.
¿Qué acciones debería tomar?
1. Rescatar resultado de PS convencional (de inicio de tratamiento).
2. Solicitar una nueva PS rápida (Genotype MTBDRplus).
3. Evaluación por el consultor: recomendaciones y posología.
4. Notificar al EESS: completar preparación del expediente.
5. Equipo técnico de ESR PCT valida posología y remite a DEMID.
6. Evaluación por endocrinología (asegurar control metabólico)
¿Qué esquema recomendaría?
Esquema empírico para MDR
E-Z-Km-Lfx-Eto-Cs

Ejercicio: Elaborar receta única estandarizada (RUE, posología).

Peso 73 kg; función renal y auditiva conservadas.
Tabla 8: Dosificación de medicamentos antiTB
 TIPO DE POSOLOGÍA
Inicio de tratamiento: Aquella generada para el inicio de un esquema de
tratamiento con DSL. No se requiere con esquemas solo con DPL.
Renovación: Generada por el consultor con la evaluación trimestral o en
cualquier otro momento en el que se requiera actualizar y/o modificar el
esquema de tratamiento.
Cambio de denominación: Generada al disponerse de una PS, modificación
por RAFA, otros. En situaciones en las que el esquema no sea compatible con
la PS, corresponderá excluirlo del mismo e indicar una posología de inicio con
el nuevo esquema.
Transferencia:
Situación de urgencia: Propuesta por el consultor en situaciones
amenazantes de la vida, con cargo de regularizar al más breve plazo su
presentación al CRER.
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Estandarizado
Empírico (para TB Resistente no MDR o TB MDR)
Individualizado (para TB Resistente no MDR, MDR o XDR)
Modificado por RAFA
Modificado por situaciones especiales (VIH/SIDA, hepatopatía,
embarazo, otros)
Micobacteriosis (Micobacterias no TB)
¿Qué esquema recomendaría?
 DOSIS
MEDICAMENTOS OBSERVACION MAÑANA NOCHE
DIARIA (mg)
ETAMBUTOL (E) - 400mg 1600 4 tab

PIRAZINAMIDA (Z) - 500mg 2000 4 tab

KANAMICINA (Kn) - 1gr 1000 1000 IM

1 tab 500mg
LEVOFLOXACINA (Lfx) - 500mg 750
1 tab 250mg
ETIONAMIDA (Eto) - 250mg 1000 2 tab 2 tab

CICLOCERINA (Cs) - 250mg 1000 2 cap 2 cap

PIRIDOXINA (B6) - 50mg 200 200

 COMENTARIOS DE POSOLOGIAS
1. Resumen de antecedentes: Paciente antes tratado, nunca tratado, contacto
TB/TBMDR/TBXDR, etc.), Comorbilidades.
2. Cuenta con PS (Método y fecha de toma de muestra, reporte de resultados).
3. Cambio de denominación, actualización o modificación de posología si
corresponde.
4. Esquema de tratamiento: Modificado por RAFA, Empírico, Estandarizado,
Individualizado, etc. con mención de la condición de ingreso.
5. Seguimiento estricto con BK y Cultivos mensuales
6. Solicitud de exámenes auxiliares o especializados, si lo amerita
7. Evaluación por consultor o neumólogo si lo amerita
8. Evaluación por el CERN y su justificación, si lo amerita
 COMENTARIOS DE POSOLOGIAS

Comentario del consultor:

Paciente con antecedente de diabetes mellitus con mal control metabólico, nunca
tratada, diagnóstico de TB resistente a H por PS rápida de inicio de tratamiento
(no evaluada oportunamente), a pesar de lo cual recibió esquema uno con
segunda fase extendida y mala adherencia al tratamiento. Mala evolución clínica,
radiológica y bacteriológica. Alta probabilidad de ampliación del perfil de
resistencia. Ingresa a esquema empírico para TB MDR. Solicitar nueva PS rápida
y convencional. Manejo conjunto con endocrinología.
Caso 6
• Mujer de 76 años, sin comorbilidades, nunca tratada.
• Sintomático respiratorio, adelgazado con baja ponderal.

1. Solicitar baciloscopía directa en esputo: ++

Cual es 2. Rxladeconducta a seguir?
tórax P-A y lateral
Diagnóstico: TB P FP nunca tratada.
2 RHZE – 4 H3 R3
 Luego de recibir 14 dosis de la fase 1 del esquema uno se
rescata PRUEBA DE SENSIBILIDAD

• Genotype MTB DR plus: Resistente a H.

• Diagnóstico:
TBP FP NT resistente a H por P.S. rápida (molecular)

Cual es la conducta a seguir?

 Tratamiento
Empírico: 2 REZLfx / 7
RELfx
Caso 7
• Varón de 48 años, sin comorbilidades, antes tratado (Esquema I en 2001).
• Sintomático respiratorio: Hemoptisis leve y diaforesis fría nocturna.

1. Solicitar baciloscopía directa en esputo: (-)

Cual es 2. Rxladeconducta a seguir?
tórax P-A y lateral

Diagnóstico: TB P FN antes tratado.

 Resultado de P.S. MODS: Resistente a R

Tratamiento Empírico: 6-8 EZ Lfx Km Eto Cs /

12-16 EZ Lfx Eto Cs
Añadir H si es sensible.
Prueba de sensibilidad convencional:
R H E Z S K Cm Cfx Eto Cs PAS
PS 1L y 2L
28/03/13
R R S S R S S S R S S
MODS
30/03/13
R S
Diagnóstico: TB P FN AT MDR con
resistencia ampliada a S-Eto.
Tratamiento individualizado:
Que tratamiento 8 EZy Lfx
es el que debe de recibir bajoKm
que Eto
Cs / 12-18 EZ Lfx Eto Cs
denominación?
Caso 8
Paciente varón de 21 años de edad con diagnóstico TB pulmonar FP AT, sin comorbilidades.
Inició tratamiento con Esquema Uno el 22.03.13 en forma regular, con evolución clínica,
radiológica y bacteriológica desfavorables. Culmina tratamiento el 10.09.13.

Rx. Tórax 20.03.13

Evolución bacteriológica:
Mes Inicio 1 2 3 4 5 6
BK + - - - - - +
C + NT NT NT NT NT EP
Rx. Tórax 12.09.13
Contó con P.S. rápida y convencional de inicio de tratamiento

R H E Z S K Cm Cfx Eto Cs PAS

PS 1L y 2L
20/03/13
S R S S R S S S S S S
Genotype
20/03/13
S R

Cuales son la deficiencias programáticas en el manejo de

este paciente?
1. La PS de inicio no monitoreada adecuadamente.
2. Inadecuado seguimiento del caso por el equipo multidisciplinario:
Intervención tardía.
Primera fase Segunda fase

RHZE RH

Monoterapia con R durante la segunda fase de

tratamiento. Riesgo de ampliar resistencia!
CERI del 20.09.13 recomienda inicio de esquema individualizado con Lx REZ
por 6 meses.
Que deficiencias programáticas encuentra en esta
instancia?
1. No recomendar envío de muestra positiva del 6° mes a P.S. rápida
molecular.
2. Es la P.S. Representativa (“vigente”)?
3. Es adecuado el denominar el tratamiento como individualizado?
Se obtiene resultado de Genotype TB MDR plus de muestra de
fin de Esquema I

Resistente H-R

TBP FP antes tratado MDR.

Tratamiento Empírico: 6-8 EZ Lfx Km Eto Cs / 12-18 EZ Lfx Eto Cs
Muchas gracias

jcabrera@minsa.gob.pe
jonacam@hotmail.com