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UNIDAD/SERVICIO:
Endocrinología (Medicina Interna) Código: 01
Atención Primaria

Fecha de edición:
30/10/2017

NOMBRE DEL PROTOCOLO: Fecha de revisión:

PATOLOGÍA TIROIDEA Y DIABETES
EN LA GESTACIÓN
30/10/2017
AUTOR:
C. Argente (Endocrinología)
M. Molina (Endocrinología)
G. Merino (Atención Primaria)

PROTOCOLO DE PATOLOGÍA TIROIDEA Y DIABETES EN LA GESTACIÓN

 Nombre del protocolo: Protocolo de patología tiroidea y diabetes en la gestación.

 Índice del protocolo:

- Página 1. Definición y justificación. Objetivos.
- Páginas 2-4. Procedimiento para la patología tiroidea en la gestación.
1. Valoración por matrón/matrona en primer trimestre y plan a seguir.
2. Valoración por médico de Atención Primaria y tratamiento.
3. Control post-parto.
- Página 5. Documento operativo dirigido a matronas para la patología tiroidea en la
gestación. Diagrama de derivación para matronas.
- Página 6. Documento operativo dirigido a médicos de Atención Primaria para la
patología tiroidea en la gestación.
- Página 7. Diagramas de derivación y tratamiento para médicos de Atención Primaria.
- Página 8. Procedimiento para la diabetes en la gestación.
- Página 9. Seguimiento y evaluación.
- Página 10. Bibliografía.

 Definición/Justificación:

La patología tiroidea y gestacional es muy frecuente en la gestación y debido a la aparición de

nuevas guías de práctica clínica y la presión asistencial existente, existe la necesidad de implantar un
protocolo de actuación para la mejora de la asistencia sanitaria de las pacientes gestantes de nuestro
departamento.
Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos que van a afectar a las
concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas de forma que durante el primer trimestre existe un
descenso marcado de los niveles de la TSH que tienden a incrementarse conforme desciende la
secreción de HCG. Si estos cambios no se tienen en cuenta en la práctica clínica su determinación podría
ser interpretada de forma errónea. Por otra parte, el hipotiroidismo en el embarazo puede complicar la
gestación y afectar al desarrollo neurointelectual y motor del feto. Niveles normales de hormonas
tiroideas son esenciales para la migración neuronal, la mielinización y otros cambios estructurales del
cerebro fetal.
En los últimos años este tema ha sido objeto de gran debate, estableciéndose unos nuevos niveles
de TSH recomendados en función del trimestre de gestación y de una modificación de la práctica clínica
habitual, que debe ser individualizada en función de los recursos y localización geográfica de la
población a la que va dirigida.
Por todos estos motivos y dada la gran presión asistencial que presenta nuestro departamento para
los recursos disponibles, es prioritaria la implantación de este protocolo de actuación, para garantizar la
adecuada atención sanitaria a las pacientes embarazadas de nuestra área.

 Objetivos:
- Realizar un correcto despistaje de la patología tiroidea en la gestación y tratamiento
de la patología tiroidea en la gestación, maximizando los recursos disponibles.
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- Realizar una correcta derivación desde Atención Primaria a Atención Especializada.

 Población diana:
- Todas las pacientes embarazadas de nuestro Departamento.

 Intervenciones/procedimiento:

1. Valoración por matrón/matrona en primer trimestre:

- No existe evidencia en la actualidad para recomendar despistaje universal.

- Se realizará determinación de TSH si se cumple alguno de los siguientes:
- Patología hipotiroidea/hipertiroidea previa conocida
- Síntomas/signos de disfunción tiroidea o presencia de bocio
- Anticuerpos antitiroideos positivos previos
- Diabetes tipo 1 u otras patologías autoinmunes
- Abortos previos, partos pre término o infertilidad
- Embarazos múltiples previos
- Edad >30 años
- Obesidad mórbida (IMC >40 kg/m²)
- Uso reciente de amiodarona, litio o contrastes yodados

- Si cumple alguno de éstos, se realizará determinación de TSH en el primer trimestre, solicitándose en

el análisis de cribado de primer trimestre (cribado prenatal). No se realizará en otro análisis distinto,
dado que no se podrá ampliar estudio por laboratorio en caso de ser necesario.

- Plan a seguir según resultados de la determinación de TSH:

a) Si TSH mayor o igual a 4 mU/L → Laboratorio ampliará anticuerpos anti-TPO pero,

independientemente del resultado, se remitirá a su médico de Atención Primaria para valoración
preferente. Si TSH es superior o igual a 10 mU/L, remitir a su médico de Atención Primaria y a
Endocrinología.

b) Si TSH 2,5-4 mU/L → Laboratorio ampliará anticuerpos anti-TPO. Si positivos remitir a su

médico de Atención Primaria para valoración precoz. Si negativos, no hacer nada.

c) Si TSH 0,2-2,5 mU/L→ no hacer nada.

d) Si TSH <0,2 mU/L → Laboratorio ampliará T4 y T3 libre, anti-TPO y anti-receptor de TSH

(TRAK).
Si T4 y/o T3 libre alterada y/o anticuerpos antitiroideos positivos (cualquiera), remitir preferente
a Endocrinología.
Si T4/T3 normal y anticuerpos negativos, remitir a su médico de Atención Primaria.

e) Si patología hipotiroidea o hipertiroidea pregestacional, cáncer de tiroides, cirugía tiroidea

previa o radioyodo, remitir a Endocrinología, y seguir además protocolo de tratamiento según cifra de
TSH.

** Por tanto:

- En los supuestos a), b) y en el d) con T4/T3 normal y anticuerpos negativos, se enviará a su

médico de Atención Primaria para valoración preferente y de inicio de tratamiento.

- En el supuesto a) si la TSH es superior a 10 mU/L, en el supuesto d) con alteración en T4 o T3

libre o algún anticuerpo positivo, y en el supuesto e), se remitirá también a Endocrinología de
forma preferente.
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2. Valoración preferente por su médico de Atención Primaria:

- Siguiendo los supuestos arriba indicados, serán derivados las gestantes de las situaciones a), b)
y d) a su médico de Atención Primaria.

- En estos casos, su médico de AP valorará la paciente y según los resultados del análisis
realizará las siguientes actuaciones:

 Si la TSH es superior o igual 4 mU/L: se valorará las cifras de T4 libre (T4L)

o Si la T4L está normal:

 Si la TSH es >10 mU/L se recomienda tratamiento en todos los
casos, habitualmente con dosis aproximadas de 1 mcg/kg/día.
Esta paciente habrá sido ya remitida a Endocrinología por la
matrona.
 Si la TSH está entre 4-10 mU/L se recomienda valorar con la
paciente riesgos/beneficios del tratamiento, habitualmente
recomendando una dosis de tratamiento de 1 mcg/kg/día (dosis
más habitual, levotiroxina 50 mcg/día).

o Si la T4L está descendida: se recomienda iniciar tratamiento con

levotiroxina a dosis plenas, habitualmente con dosis aproximadas de 1,6
mcg/kg/día.

o Tras iniciar tratamiento, debe realizarse control de TSH a las 4 semanas.

Si la TSH no es inferior a 3.0 mU/ml (en segundo y tercer trimestre), se
ajustará el tratamiento y se remitirá preferente a Endocrinología. Si está
en objetivos, debe realizarse al menos un control trimestral de TSH.

 Si la TSH se encuentra entre 2,5-4 mU/L:

o Si anticuerpos negativos: no hacer nada.

o Si la TSH se encuentra entre 2,5-4 con anticuerpos anti-TPO positivos:

se recomienda valorar tratamiento con levotiroxina, valorando
riesgo/beneficio y preferencia de la paciente. Habitualmente se
recomienda una dosis aproximada de 25-50 mcg/día/vía oral. Debe
realizarse control de TSH a las 4 semanas. Si la TSH no es inferior a 3.0
mU/ml (en segundo y tercer trimestre), ajustar el tratamiento y remitir
preferente a Endocrinología.

 Si la TSH <0,2 mU/L con T4/T3 libre normal y anticuerpos antitiroideos negativos (anti-
receptor de TSH y TPO):
o Situación habitualmente fisiológica en el primer trimestre, por efecto de
la HCG. En ausencia de clínica hipertiroidea franca u otra causa, se
recomienda no hacer nada y realizar un nuevo control en 4-6 semanas.
Tras este control, si persiste la TSH baja, remitir a Endocrinología. Si se
ha normalizado, no precisa mayor seguimiento.

Antes de iniciar cualquier tratamiento con levotiroxina, debe valorarse conjuntamente con la
paciente el riesgo/beneficio de este tratamiento, así como sus preferencias, explicando además la
correcta posología y los efectos secundarios, siguiendo las recomendaciones habituales de buena
práctica clínica.
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Por tanto, se remitirá preferente a Endocrinología:

Por parte de matronas:

 Si la TSH es superior o igual a 10 mU/L.

 Si la TSH es inferior a 0.2 mU/L y la T4L o T3L están aumentadas o algún anticuerpo es
positivo.
 Si patología hipotiroidea o hipertiroidea previa, cáncer de tiroides, cirugía tiroidea
previa o radioyodo.

Por parte de su médico de Atención Primaria (o por matronas, evitando duplicación de

propuestas):

 Si tras haber iniciado tratamiento, según las indicaciones previas, la TSH no está en
objetivos de control (TSH<3.0 mU/L) en el análisis de control realizado.
 Si en pacientes con TSH baja en primer trimestre (<0,2), ésta se mantiene así en el
control que se debe realizar a las 4-6 semanas.

3. Control postparto:

- Si la paciente ha sido seguida por Endocrinología: solicitará el propio endocrino el control

postparto.

- Si la paciente ha sido seguida por su Médico de Atención Primaria: solicitará el propio médico
de Atención Primaria el control postparto:

 Se realizará un control de TSH a las 6-8 semanas del parto.

 Si ha llevado tratamiento con levotiroxina de inicio en la gestación, se recomienda
suspender el tratamiento con levotiroxina tras el parto, y realizar reevaluación de
TSH a las 6-8 semanas y posteriormente, si normalidad, de forma anual. Además, en
estos casos se recomendará a las pacientes, si desean gestaciones futuras, realizar un
control y optimización (si precisa) de la TSH de forma pre-concepcional.
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Documento operativo para MATRONAS:

- Se realizará determinación de TSH en el análisis del primer trimestre si se cumple alguno de los
siguientes:
- Patología hipotiroidea/hipertiroidea previa conocida
- Síntomas/signos de disfunción tiroidea o presencia de bocio
- Anticuerpos antitiroideos positivos previos
- Diabetes tipo 1 u otras patologías autoinmunes
- Abortos previos, partos pre término o infertilidad
- Embarazos múltiples previos
- Edad >30 años
- Obesidad mórbida (IMC >40 kg/m²)
- Uso reciente de amiodarona, litio o contrastes yodados

- Derivación:

- Si TSH mayor o igual a 10 mU/L → Médico de Atención Primaria y Endocrinología

- Si TSH mayor a 4 mU/L  Médico de Atención Primaria

- Si TSH 2,5-4 mU/L:

 Si TPO positivo → Médico de Atención Primaria
 Si TPO negativo  no hacer nada

- Si TSH <0,2 mU/L:

 Si T4L o T3L o algún anticuerpo positivo Endocrinología
 Si T4L o T3L o anticuerpos negativos  Médico de Atención Primaria

- Si patología hipotiroidea o hipertiroidea pregestacional, cáncer de tiroides, cirugía tiroidea previa o

radioyodo, remitir a Endocrinología, y seguir además protocolo de tratamiento según cifra de TSH.
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Documento operativo para Médico de Atención Primaria:

Paciente remitida por la matrona tras realización de TSH en primer trimestre de gestación:

 TSH ≥ 4 mU/L y T4L BAJA: se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina a dosis
plenas, habitualmente con dosis aproximadas de 1,6 mcg/kg/día.

 TSH ≥ 4 mU/L y T4L NORMAL:

o Si TSH ≥10 mU/L: tratamiento en todos los casos, habitualmente con
dosis aproximadas de 1 mcg/kg/día o superior, hasta ser vista por
Endocrinología.

o Si la TSH está entre 4-10 mU/L se recomienda valorar con la paciente

riesgos/beneficios del tratamiento, habitualmente recomendando una
dosis de tratamiento de 1 mcg/kg/día (dosis más habitual, levotiroxina
50 mcg/día).

 TSH 2,5-4 mU/L:

o Si anticuerpos negativos: no hacer nada.

o Si anticuerpos anti-TPO positivos: se recomienda valorar tratamiento

con levotiroxina, valorando riesgo/beneficio y preferencia de la paciente.
Habitualmente se recomienda una dosis aproximada de 25-50
mcg/día/vía oral. Si tras realizar el control a las 4 semanas del inicio de
tratamiento la TSH no es inferior a 3.0 mU/ml (en segundo y tercer
trimestre), ajustar el tratamiento y remitir preferente a Endocrinología.

*Tras iniciar tratamiento, debe realizarse control de TSH a las 4 semanas. Si la TSH no es
inferior a 3.0 mU/L (en segundo y tercer trimestre), se ajustará el tratamiento y se remitirá preferente a
Endocrinología. Si está en objetivos, debe realizarse al menos un control trimestral de TSH.

*Antes de iniciar cualquier tratamiento con levotiroxina, debe valorarse conjuntamente con la
paciente el riesgo/beneficio de este tratamiento, así como sus preferencias, explicando además la
correcta posología y los efectos secundarios, siguiendo las recomendaciones habituales de buena
práctica clínica.

*Si la paciente no tomaba levotiroxina pregestacionalmente, se recomienda suspender en el

momento del parto y realizar un control de TSH a las 6-8 semanas. Si normal, de forma anual. Realizar
consejo para gestaciones futuras.

 Si la TSH <0,2 mU/L con T4/T3 libre normal y anticuerpos antitiroideos negativos (anti-
receptor de TSH y TPO):
o Situación habitualmente fisiológica en el primer trimestre, por efecto de
la HCG. En ausencia de clínica hipertiroidea franca u otra causa, se
recomienda no hacer nada y realizar un nuevo control en 4-6 semanas.
Tras este control, si persiste la TSH baja, remitir a Endocrinología. Si se
ha normalizado, no precisa mayor seguimiento.
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

- Una vez se ha realizado diagnóstico de Diabetes Gestacional según el protocolo habitual, se realizará
interconsulta a Endocrinología.

- Las propuestas serán valoradas por la Enfermera Educadora en Diabetes y se citará de forma
preferente a la paciente con la enfermera (no con Endocrinología), que realizará los siguientes pasos:
- Educación diabetológica
- Entrega de glucómetro
- Realización de HbA1c DCA
- Se proporcionará cita para seguimiento por la Enfermera Educadora

- La prescripción de las tiras reactivas para el control de glucemia se realizará por Endocrinología o por
su Médico de Atención Primaria, por indicación de la enfermera educadora.

- En las sucesivas visitas por parte de la Enfermera Educadora, en el caso de presentar algunos de los
supuestos siguientes, se comentará de forma preferente con Endocrinología y se citará para
valoración:
-Mal control glucémico con necesidad de insulinoterapia o valoración.
-Malos resultados obstétricos o indicación por Ginecología.
-Cualquier otro supuesto en el que se considere que la paciente puede beneficiarse de control
médico.
- Se citará ya en la primera visita y de forma inmediata a las pacientes con diabetes
pregestacional (tipo 1 o tipo 2, independientemente del tratamiento).

- Tras el parto, en el caso de que el seguimiento haya sido exclusivo por enfermería, se derivará a la
paciente a control por su médico de Atención Primaria, que deberá solicitar 3 meses tras parto una
curva de glucosa (con 75 gramos de glucosa, duración 2 horas) y actuar según resultados:
- Si diabetes, valorar inicio de tratamiento, valorando situación (lactancia, etc.) y
contraindicaciones.
- Si intolerancia hidrocarbonada o glucemia basal elevada en ayunas, realizar control semestral
de glucemia basal y HbA1c durante 2 años, después de forma anual.
- Si normal, se recomienda seguimiento inicial anual de glucemia basal y HbA1c durante 1 año y
después cada 1-3 años, según sus factores de riesgo (obesidad…).
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 Seguimiento y evaluación:

Desde la Unidad de Endocrinología se realizará la monitorización y control del seguimiento del

protocolo, en coordinación con la supervisión de Matronas y los coordinadores de Atención Primaria y
Dirección Médica, tanto de atención Especializada como Primaria.

Se realizarán actualizaciones periódicas del protocolo, según las nuevas evidencias científicas
disponibles del momento.

Se valorará la creación de un soporte o medio de comunicación para subsanar los problemas

que vayan apareciendo.

Se realizará difusión del protocolo por parte de todas las personas implicadas en el mismo.
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 Bibliografía principal utilizada:

- 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and
Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Alexander EK,
Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus
JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi:
10.1089/thy.2016.0457.

- 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical

Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Lazarus J, Brown RS, Daumerie
C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. Eur Thyroid J. 2014 Jun;3(2):76-94. doi:
10.1159/000362597. Epub 2014 Jun 7.

- Recomendaciones UptoDate. Hypothyroidism during pregnancy: clinical

manifestations, diagnosis and treatment. Douglas S Ross MD. Literature review current
through: Sep 2017. Topic update: Jun 2017.

- Recomendaciones Uptodate. Overview of thyroid disease in pregnancy. Douglas S Ross

MD. Literature review current through: Sep 2017. Topic update: Mar 2017.