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MODELO CONCEPTUAL DE LA PREVENCIN PRIMARIA. Cap.

2 (Resumen)
Del libro: Principios De Psiquiatra Preventiva.
Gerald Caplan.
La prevencin primaria es un concepto comunitario: implica la disminucin de
la proporcin de casos nuevos de trastornos mentales en una poblacin
durante cierto periodo, contrarrestando las circunstancias perniciosas antes de
que tengan ocasiones de producir enfermedad.
No trata que se enferme un individuo en especial, sino de reducir el riesgo de
toda una poblacin, de manera que algunos puedan enfermarse su nmero sea
reducido. Contrasta pues con la psiquiatra orientada hacia el paciente
individual.
Cuando un programa de prevencin primaria se ocupa del individuo, lo ve
como representante de un grupo, y su tratamiento esta determinado no slo
por las necesidades de la persona en cuestin, sino principalmente por su
relacin con el problema comunitario que representa y con los recursos
asequibles que presenta para enfrentarlos. Adems, la informacin que se
recoge sobre su caso no se usa exclusivamente para el diagnstico individual,
sino tambin en la formulacin de un cuadro de la situacin de los otros
miembros de su grupo o clase.
El enfoque comunitario no implica descuidar al individuo: significa ms bien
que se asume la responsabilidad al procurar no slo el bienestar de quienes
resultan circunstancialmente visible por haber docilitado ayuda, sino tambin
el de otras personas, con respecto a las cuales el sujeto entrevistado tiene el
valor de muestra. Vale la pena observar lo que los epidemilogos llaman
factores husped, especialmente las cualidades de los miembros de una
poblacin que determinan su vulnerabilidad o resistencia a las tensiones
ambientales, comprenden dos grupos de atributos.
El primero de ellos incluye cualidades tales como la edad, el sexo, el status
socioeconmico, el grupo tnico, que no pueden manejarse puesto que
implican, por as decirlo elementos del destino individual. El segundo grupo,
constituido por factores tales como la fortaleza general del yo, la habilidad para
resolver problemas, la capacidad de tolerar la ansiedad y la frustracin, es por
general fijo, pero habra podido ser cambiado en su pasado., modificando la
experiencia del individuo o de sus padres.
Los factores cromosmicos estn en el lmite entre estn en el lmite entre
estos dos grupos y dado, que se sabe ms acerca de ellos, quizs sea posible
intervenir eugensicamente para modificar la estructura gentica de una
poblacin y mejorar de esta manera la dotacin constitucional bsica de sus
miembros. Un programa de prevencin primaria debera tender a identificar las
influencias perjudiciales corrientes, las fuerzas ambientales que ayudan a los
individuos a resistirlas, y aquellas otras que influyen sobre la resistencia de la
poblacin a las futuras experiencias patgenas.

Al modificar los tres grupos de factores cabe esperar que el equilibrio de


fuerzas del presente y el futuro cambie de tal manera que la frecuencia del
trastorno mental descienda, que las presiones perjudiciales se reduzcan en
intensidad, que la gente reciba ayuda para encontrar formas sanas de
enfrentarlas y que aumente su capacidad para tratar futuras dificultades.
Factibilidad de la prevencin primaria
Cmo podremos instituir programas efectivos de prevencin primaria? No
deberamos aguardar que la investigacin etiolgica nos haya dado respuestas
y mientras casos restringir nuestros programas preventivos a aquellos pocos
casos en lo que conocemos las causas?
La respuesta puede hallarse en la historia de la Salud Pblica. Algunos de los
ms exitosos programas de la prevencin primaria se instituyeron antes de que
se contase con etiologas vlidas de las enfermedades de las enfermedades
que se prevenan. Los programas sanitarios se basaron en la creencia de los
reformuladores higienistas de que la suciedad y el hacinamiento eran
antinaturales y malsanos, y en el deseo de introducir en las cualidades las
condiciones puras de la vida de campo. Los profesionales de la salud pblica en
este y otros casos esperaron a conocer la etiologa para aplicar sus programas
preventivos. Confiaron en los mejores juicios conocidos acerca de los factores
que parecan estar asociados con la presencia o ausencia de la enfermedad en
los diferentes sectores de la poblacin. Los programas preventivos se basaban
en la observacin personal o en observaciones populares.
La necesidad de un modelo conceptual
Faltando un conocimiento completo sobre las causas de los trastornos mentales
la prevencin primaria debe actuar sobre los recursos generales de la
comunidad y reducir las condiciones que por alguna razn podemos considerar
perjudiciales aun cuando no podamos citar ninguna prueba decisiva de que
conducen a algn trastorno mental en particular.
El primer paso es establecer algn modelo o esquema conceptual que permita
hacer patentes las consecuencias sobre la prevencin, de nuestras mejores
ideas relativas a los factores que operan ampliamente y que influyen sobre la
susceptibilidad al trastorno mental caracterstica de la poblacin total o de
grupos particulares.
Un modelo sugerido
Para la formulacin de este programa influy el Congreso Internacional de
Psiquiatra Infantil de 1962. Representa una forma de clasificar nuestro
conocimiento inseguro sobre los factores responsables de las variaciones de la
frecuencia de los trastornos mentales en la comunidad, de manera que permite
subrayar algunas consecuencias para la prevencin primaria.
Provisin de aportes:

El modelo conceptual se basa en la hiptesis de que para no sufrir un trastorno


mental, una persona necesita continuos aportes adecuados a las diversas
etapas de su crecimiento y desarrollo. Estos aportes pueden clasificarse en tres
grupos: fsicos, psicosociales y socioculturales.

Los aportes fsicos: incluyen la alimentacin, la vivienda, la estimulacin


sensorial, la oportunidad de ejercicio, etc., estos factores son necesarios
para el crecimiento y el desarrollo corporales y para el mantenimiento de
la salud y la proteccin contra el dao fsico, en tanto antes como
despus del nacimiento.

Los aportes psicosociales: incluyen la estimulacin del desarrollo


intelectual y afectivo de una persona por medio de la interaccin
personal con los miembros significativos de la familia y con los iguales y
superiores de la escuela, la iglesia y el trabajo. La provisin de lo que
llamamos satisfaccin de la necesidades interpersonales, que tienen
en cuenta tres reas principales: 1) la de las necesidades de intercambio
de amor y afecto; 2) la de las necesidades de limitacin y control y 3) la
de las necesidades de participacin en la actividad colectiva. Una
relacin sana es aquella en la que la persona significativa percibe,
respeta y trata de satisfacer las necesidades del sujeto en forma que
est de acuerdo con sus perspectivos roles sociales y con los valores de
su cultura.
Los aportes socioculturales: incluyen las influencias que sobre el
desarrollo y funcionamiento de la personalidad ejercen las costumbres y
los valores de la cultura y de las estructuras sociales. Los factores
socioculturales afectan al individuo no slo directamente sino tambin
en forma indirecta, modificando sus aportes psicosociales al regular la
forma en que su familia y amigos lo tratan y modificando sus aportes
fsicos al determinar su dieta y la naturaleza del medio fsico creado por
el hombre.

Los tres grupos de factores estn inextricablemente entrelazados en la


realidad. Por otra parte, el individuo no es slo un receptor pasivo de estos
aportes, ni una vctima pasiva cuando ellos son deficientes en calidad y
cantidad; sino que modifica significativamente su medio fsico y social desde
los primeros aos y como miembro de grupos polticos y sociales, puede
tambin actuar sobre los aportes socioculturales.
Significacin de las crisis vitales
La provisin o la falta de provisin de aportes bsicos explican los aspectos
generales del desarrollo de la personalidad en una poblacin. El modelo
adquiere un valor adicional como gua para la prevencin, si completamos el
enfoque general y amplio con un circunscripto a ciertos cambios conductuales
agudos recurrentes durante la vida de los individuos. El desarrollo agudos
recurrentes durante la vida de los individuos. El desarrollo de la personalidad
se describe desde hace mucho tiempo como sucesin de fases diferenciadas
cualitativamente diferentes entre s. Entre fase y fase existen periodos de

conducta indiferenciada, periodos transicionales caracterizados por trastornos


de reas intelectuales caracterizados por trastornos en las reas intelectual y
afectiva. Estos periodos se denominan crisis evolutivas.
Recientemente se ha comenzado a prestar atencin a perodos similares de
alteracin psicolgica y de la conducta repentina de los aportes bsicos, la
amenaza de la prdida o las grandes exigencias asociales con oportunidad de
obtener mayores aportes. Estos periodos de alteracin que pueden abarcar
desde unos pocos das a lagunas semanas han sido llamados crisis
accidentales. Como los accidentes en cereal con frecuencia pueden predecirse
estadsticamente.
Las crisis como un perodo transicional que representa tanto una oportunidad
para el desarrollo de la personalidad como peligro de una mayor vulnerabilidad
al trastorno mental, cuyo desenlace en cualquier ejemplo particular depende
hasta cierto punto de la forma en que se maneje la situacin, debe oponerse a
las primeras concepciones que consideraban el estrs y los traumatismos como
factores etiolgicos del trastorno mental. Segn ellas el estrs nunca es til; lo
mejor que cabe esperar es que no haga dao. Pero as no se explica la
experiencia comn de los individuos que logran dominar una experiencia
penosa, resultan a menudos fortalecidos y ms capacitados para encarar en
forma efectiva en el futuro no slo la misma situacin, sino tambin otras
dificultades.
La concepcin de la crisis como puntos decisivos que pueden tanto acercar
como alejar trastornos mentales, permite asimismo esperar que podamos
aprender lo suficiente sobre los factores situacionales corrientes que
determinan el desenlace de las mismas, de manera que se haga posible
intervenir oportunamente y aumentar la probabilidad de un resultado
saludable. Esta esperanza llevo recientemente a un grupo de especialistas en
S.M., a investigar crisis de diferentes tipos y en particular el desenlace.
Teoras de las crisis
En su funcionamiento emocional individual y en su desempeo como unidad de
la estructura social, una persona acta dentro de ciertos esquemas coherentes
con un mnimo de autoconciencia y sentimiento de esfuerzo. El individuo
enfrenta siempre situaciones que requieren la resolucin activa de problemas
pero con una demora muy pequea puede superarlas por medios de
reacciones y mecanismos habituales. En sus relaciones con los otros dentro del
sistema social, desempea roles complementarios, vinculados con su posicin
en ese sistema el cual de modo anlogo, est en equilibrio.
Esto no significa que sea esttico sino que diferentes fuerzas sociales producen
una estructura relativamente coherente en continuo temporal. La coherencia
normal de la estructura o equilibrio se mantiene por mecanismos
homeostticos re-equilibradores de manera que las desviaciones temporarias
ponen en accin fuerzas opuestas que automticamente retrotraen al estado
previo. En otras palabras, puede decirse que el equilibrio se altera cuando el

individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situacin que modifica su


funcionamiento previo; llamamos a estos problemas.
En general, el problema provoca el despliegue de una variedad de mecanismos
habituales de resolucin, uno de los cuales permite superar la situacin de un
lapso y una manera similares a los que caracterizaron el caso en situaciones
previas.
Caractersticas de las crisis
El factor esencial que determina la aparicin de una crisis es el desequilibrio
entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que
dispone inmediatamente para enfrentarlo. Un rea de funcionamiento cuya
extensin depende de la intensidad y significacin del problema y del esfuerzo
que interferida. El individuo esta alterado y esta aliteracin generalmente se
asocia con sentimientos displacenteros como la ansiedad y el miedo, la culpa o
la vergenza segn la naturaleza de la situacin.
Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis.
En cada etapa de este desarrollo, la experiencia previa modela los sucesos
pero no los determina completamente. Cada crisis representa una situacin
nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como externas. El desenlace
est determinado por las elecciones, activas en parte y en parte azarosas, y
por otros aspectos de la situacin. Entre los factores personales tienen
importancia los siguientes: la situacin y la percepcin de la situacin como
problemtica y penosa depende de la experiencia.
Entre las circunstancias peligrosas se cuentan las transiciones biolgicas y de
rol, nacimiento, pubertad, enfermedad o muerte de un miembro de la familia,
ingreso y egreso de escuela primaria o secundaria, obtencin del primer
empleo, etc. En tales situaciones hay prdida de los aportes bsicos, una
amenaza de prdida o una exigencia que implica la posibilidad de aportes
mayores pero aun costo tambin mayor. Es evidente que los detalles de la
resolucin de la crisis tienen considerable significacin para la futura salud
mental del individuo.
Si se ha encarado los problemas de las crisis desarrollando nuevas tcnicas
socialmente aceptables y basadas en la realidad habr aumentado la
capacidad para enfrentar en forma sana dificultades futuras. Si por el contrario
se han elaborado respuestas socialmente inaceptables o que tienden a la
evasin al manejo mgico irracional o a la regresin y la alienacin ser mayor
la posibilidad de que no se puedan enfrentar dificultades venideras.
Prevencin Secundaria
Prevencin secundaria es el nombre que los especialistas en salud pblica dan
a los programas tendientes a reducir la incapacidad debida a un trastorno,
disminuyendo el dominio de trastornos del mismo. El dominio es la
proporcin de casos probados del trastorno entre la poblacin en riesgo, en

cierto momento o perodo de tiempo. Son casos probados tanto los nuevos
como los ya existentes. La poblacin en riesgo incluye a todos los miembros
de la comunidad que podran sufrir el trastorno.
La reduccin del dominio puede tener lugar de dos maneras:
1) haciendo descender la proporcin de casos nuevos mediante la modificacin
de los factores que llevan al trastorno y
2) haciendo descender la proporcin de los casos declarados al acortar su
duracin mediante el diagnostico precoz y el tratamiento efectivo.
Los programas de prevencin secundaria del trastorno mental mediante el
diagnostico precoz y el tratamiento efectivo se han considerado durante mucho
tiempo incumbencia de la psiquiatra. Los programas de prevencin secundaria
deben prestar atencin no slo a los problemas tcnicos profesionales de
prevencin y terapia, sino tambin a la logstica de la ptima utilizacin de
recursos, de manera que el nmero de pacientes cuyas enfermedades se
abrevien sea suficientemente amplio como para establecer una diferencia
importante en los valores comunitarios.
Diagnstico Precoz
Se cree que en sus primeras etapas, toda enfermedad existe en una forma
diagnosticable. Cuando sus manifestaciones aumentan cualitativamente,
alcanzan la etapa en la que pueden identificarse mediante nuestros medios
diagnsticos suponiendo que stos resulten aplicables al caso. El lapso que
media entre el comienzo y en el descubrimiento de una enfermedad depende
generalmente del grado de malestar sentido por el paciente o la comunidad en
relacin con los signos y sntomas y del perodo pueda ser tolerado antes de
ocurrir o ser enviado a un consultorio para obtener el diagnstico.
El diagnstico precoz puede por lo tanto lograrse:
1) perfeccionando los medios diagnsticos de manera que el trastorno pueda
identificarse a partir de unos pocos y leves signos y sntomas y por
alteraciones objetivas mnimas;
2) alertando a los sospechosos y a sus redes sociales acerca de incidos ms
dbiles y motivndolos para que recuperen una investigacin diagnstico
precoz y
3) proporcionando facilidades para que tal investigacin se realice sin demoras.
Mejoras en los medios del diagnstico: El diagnstico de la mayora de los
trastornos en sus primeras etapas depende de un complicado juicio clnico
basado en la evaluacin del significado total de muchos signos y sntomas,
cada uno de los cuales puede asociarse a veces con otros trastornos o hallarse
en las personas sanas especialmente en las comprometidas en crisis, cuyo
caso quiz defina en manera sana enfrentar la situacin peligrosa y no

constituya una manifestacin de enfermedad. Los tests psicolgicos pueden


ayudar en el diagnstico, pero el juicio del psiquiatra es el rbitro final, para
llegar a un diagnstico vlido. Nuestro enfoque diagnstico debe ampliarse
para incluir a la familia del paciente y a las instituciones sociales en las que
esta implicado.
Remisin Precoz: Un individuo sospechoso de padecer un trastorno mental
puede someterse a un examen psiquitrico por propia iniciativa o ser enviado
por la familia y los amigos, por el profesional asistencial comunitario, por un
juez o por un superior administrativo de su trabajo. La persona o personas que
alentaron la consulta advirtieron desviaciones del pensamiento, los
sentimientos o comportamientos y los interpretaron como posible trastorno
mental. Asimismo, habrn estado dispuestas a vencer la resistencia a
reconocer estos trastornos, que aun se consideran estigmas en nuestra cultura,
debido al peso de las antiguas ideas que los atribuan a la posesin de malos
espritus o a la degeneracin moral. Los programas de prevencin secundara
procuran alentar la remisin precoz de dos maneras.
* La educacin pblica a travs de los medios masivos de comunicacin
difunde informacin entre los posibles pacientes y sus parientes ya amigos,
explica los signos y sntomas comunes del trastorno mental, la naturaleza del
mismo su etiologa y su posible durabilidad, para despertar la esperanza de
que el contacto con el psiquiatra conduzca a buenos resultados, y para
contrarrestar el estigma supersticioso y el miedo irracional. A la informacin
sobre los trastornos mentales debe aadirse la relativa a los servicios
psiquitricos disponibles en la comunidad y a la manera de tomar contacto con
ellos. Debe reducirse toda posible brecha entre las instituciones y la
comunidad.
* Otra medida tendiente a procurar la remisin precoz consiste en la difusin
de informacin, por parte del psiquiatra preventivo, acerca de los primeros
signos y sntomas del trastorno mental y sobre los procedimientos a emplear
para hacerlos atender. La consulta sobre la salud mental es la forma ms
efectiva de ayudar a un profesional asistencial a identificar a los clientes que
sufren los primeros signos de un probable trastorno mental, con lo que es
necesaria una investigacin diagnstica, y a diferenciarlos de los presentan
problemas de adaptacin que ese profesional puede manejar por s mismo.
El psiquiatra que dirige una campaa activa de educacin en salud mental
dirigida a la comunidad en general o a los profesionales asistenciales,
tendientes a promover la remisin precoz, debe prepararse para enfrentar las
consecuencias del xito. Debe organizar su servicio diagnstico de manera que
pueda atender la corriente incrementada de casos sospechosos, y esto slo se
consigue cuidando el desempeo eficiente del personal clnico y adaptando sus
esfuerzos a las necesidades de cada caso. Debe evitar todo enfoque de rutina,
como lo es, por ejemplo, el procedimiento en equipo tradicional del consultorio
de orientacin infantil, donde una investigacin diagnstica casi
invariablemente lleva de quince a veinte horas de trabajo, desplegadas en el
marco de una organizacin de estilo preestablecido.

Programas de bsqueda de sospechosos: Esta bsqueda consiste en tomar


contacto con una poblacin particular y valorar el funcionamiento de sus
miembros de manera que aquellos que presentan los primeros signos de
alteracin mental puedan ser descubiertos sin tener que recurrir a la remisin.
evidentemente la escuela y las fuerzas armadas son las instituciones ms
adecuadas como sede de programas de bsqueda de sospechosos.
En lo relativo a la prevencin secundaria, los programas de bsqueda de
sospechosos tienen importantes desventajas proveen una lista de personas
que probablemente sufren en general de alguna forma de trastorno emocional,
pero slo una parte de este grupo la integran casos de trastornos precoces de
trastorno mental susceptibles de un tratamiento efectivo para hacer descender
el dominio.
Tratamiento rpido y eficaz.
El hallazgo y el diagnstico precoz de los casos slo tienen valor en la
prevencin secundaria si llevan a un tratamiento rpido y eficaz. La
disponibilidad de recursos de tratamientos apropiados es el factor de limitacin
del programa; no debe permitirse que los casos descubiertos, particularmente
por medio de la remisin a servicios diagnsticos psiquitricos sean ms de los
que es posible tratar teraputicamente en los servicios existentes. Este
principio no siempre se respet en el pasado; el resultado fueron prologadas
listas de espera y la paricin de sentimientos de frustracin y hostilidad hacia
los especialistas en S. M.
Para contribuir significativamente a la reduccin de dominio, el tratamiento no
slo debe ser precoz sino tambin tener xito. Tericamente, los problemas
estn vinculados. Es probable que un trastorno en sus primeras etapas, antes
que se haya trasformado en un parte consolidada de la vida patolgica y social
del paciente, responde al terapia de un grado mayor y ms rpidamente que si
el tratamiento demora hasta la perturbacin se haya afianzado en todo una
situacin vital y el sujeto haya aprendido a sacar partido de las gratificaciones
secundarias y dispensas que el papel de paciente le procura.
Objetivo del tratamiento
El objetivo de ayudar a la mayora de los pacientes a lograr una
reestructuracin radical de la personalidad. Esto puede estar vinculado al
invencible optimismo de nuestra cultura, segn el cual ningn problema es
insoluble, si se le dedica suficiente tiempo, energa e inteligencia. Puede
tambin vincularse con el modelo teraputico del psicoanlisis, que
efectivamente hace posible en muchos casos una alteracin importante de la
personalidad.
En cualquier discusin de los fines del tratamiento en psiquiatra comunitaria,
debemos considerar otro problema. La conducta desviada de una persona con
una alteracin mental puede ser encarada desde el punto de vista del malestar
o incapacidad del individuo mismo, o desde la perspectiva de su efecto sobre la
comunidad. La remisin para su tratamiento psiquitrico puede ser activada

primariamente por el primer grupo de factores, las dificultades personales, o


por el segundo, que se llaman a veces dificultades de inclusin.
Sean cuales fueran los factores que llevan a la remisin, el psiquiatra puede
considerar los objetivos de su tratamiento en relacin con uno o ambos de
estos enfoques; puede tener a remediar primariamente el malestar personal
del individuo, o ayudarlo a modificar su conducta para que se adapte a las
demandas de la comunidad. En muchos casos, el psiquiatra persigue ambos
objetivos pero en muchos otros la eleccin de los objetivos primarios determina
el tipo de terapia que se aplique, y ste puede llevar a descuidar relativamente
los otros objetivos.
Quiero hacer notar que al abogar por la adopcin de objetivos de tratamiento
limitados para el paciente individual en los programas de prevencin
secundaria, ni significa que debamos descuidar las dificultades de inclusin; en
general las trataramos como una forma complementaria para ayudar al
individuo.
Esta poltica no implica que el enfoque comunitario sacrifique los derechos del
individuo con alteracin mental por el grupo sano, sino que al contrario, busca
promover el bienestar de tatos individuos alterados como sea posible,
mediante un plan racional para distribuir entre ellos los recursos existentes en
la forma ms provechosa.
Texto tomado de: Caplan, G. (1979) Principios de Psiquiatra Preventiva. Edit
Paidos, Buenos Aires.