Introducción a la neurología

Alex Cáceres Brito

1. Neuroanatomía
a. Cráneo

b. Columna vertebral

c. Meninges y Sistema ventricular

Duramadre

• Capas: endostal y meníngea.

• Formaciones: falces, tentorio, diafragma selar, senos venosos.
• Espacios: epidural (real) y subdural (patológico).

Aracnoides

• Capas: externa e interna (areolar, espacio subaracnoideo).

• Formaciones: cisternas subaracnoideas, granulaciones aracnoideas.

Piamadre

• Contacto con encéfalo y espacio subaracnoideo, aporta nutrientes.

Sistema ventricular

• Plexos coroideos →Ventrículos laterales → 3º Ventrículo → Acueducto

mesencefálico → 4º Ventrículo → Cisterna Magna → Espacio subaracnoideo →
Granulaciones aracnoideas → Senos venosos.
d. Terminología
• Sustancia Blanca: axones y glías.
• Sustancia Gris: cuerpos neuronales y glías.
• Cápsula: sustancia blanca que separa núcleo.
• Núcleo: sustancia gris rodeada de sustancia blanca, están dentro del SNC.
• Ganglio: agrupación de sustancia gris en el SNP.
• Corteza: estrato de sustancia gris en la periferia de un órgano. Hay 2 cortezas, la cerebral y la cerebelar.
• Centro semioval: sustancia blanca entre corteza y núcleos de la base.
• Decusación: fibras que cruzan la línea media.
e. Sistema nervioso periférico (SNP)
Nervios

• 12 pares craneales.
• 30 pares +1 espinales: 8p C, 12p T, 5p L, 5p S, 1 Cx.

SNP Autónomo (SNA)

• Simpático C8-L2.
• Parasimpático III, VII, IX, X, S3-S5.

Nervios espinales

• Raíz: anterior (eferente) y posterior (aferente, ganglio).

• Nervio espinal (corto).
• Ramos: anterior (plexos excepto T) y posterior (lineal).
• Ramos comunicantes: SNA, conexión a cadena simpática.
f. Sistema nervioso central (SNC)
Médula espinal

• Sustancia gris: astas anterior (motora) y

posterior (sensitiva).
• Sustancia blanca: cordones anteriores,
laterales y posterior.
• Surcos: Mediano posterior, Intermedio
dorsal (separa fascículo grácil (MMII) de
cuneiforme (MMSS)), Posterolateral,
Anterolateral, Mediano anterior.
• Arterias espinales: 1 anterior y 2 posteriores.
• Limites: Decusación pirámides y Vertebras
L1-L2.
• Cono medular y Cauda equina.
• Formaciones meníngeas: cisterna lumbar,
ligamentos denticulados, saco dural, filum
terminal, ligamento coccígeo.
Tronco encefálico

• Pares craneales: Mesencéfalo III-IV, Puente V, Bulbo VI-XII.

Cerebelo

Cerebro
Núcleos basales

g. Irrigación

h. Drenaje venoso
 i. Principales vías

2. Examen neurológico
a. Conciencia y examen mental.
Escala de coma de Glasgow

• Creada para valorar el traumatismo

encefalocranéano y clasificarlo en leve (14-15),
moderado (9-13) o severo (≤8).
• Actualmente se suele utilizar de rutina para obtener
una visión general y rápida del estado neurológico.
• Etapas
o Comprobar si existen factores que
interfieran con la comunicación, capacidad de respuesta y otras lesiones.
o Observar la apertura ocuar, contenido del discurso, y movimientos del cuerpo.
o Estimular verbal y físicamente.
o Valorar asignando puntaje según la mejor respuesta observada.
• Se debe registra el puntaje en cada ítem y la suma total (O_V_M_=_), ya que un mismo
puntaje total puede estar compuesto por sumas muy diferentes.

Conciencia

• Es la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. Depende de la corteza cerebral y SARA.
• Compromiso cuantitativo: Vigil, Obnubilación, Sopor (superficial, medio o profundo), Coma.
• Compromiso cualitativo (Sd. confusional agudo): Alteración de orientación, atención, sueño-vigilia, pensamiento y
percepción visual. Puede ser de tipo Hipoactivo o Hiperactivo (delirium).

Atención

• Capacidad para mantener concentración sobre un tema, cuando se ve alterada hay tendencia a la distracción.
• Se evalúa pidiendo al paciente que repita secuencia de dígitos o que invierta series automáticas (días de la semana,
meses del año, números del 1 al 10 al revés).

Orientación

• Depende de la memoria y atención.

• Evaluación
o Temporal: se pregunta el día, fecha, mes, año.
o Espacial: se pregunta dónde está, dirección o barrio, ciudad, etc.
o Persona: autopsíquica (nombre, edad, trabajo) y alopsíquica (con quien habla, que labor desarrolla).
Lenguaje

• Capacidad para expresar pensamientos y sentimientos por medio de la palabra.

• Dominio hemisferio Izquierdo en 95% diestros y 75% zurdos.
• Cortezas auditiva y visual → Área de Wernicke → Fascículo arcuato → Área de Broca → Corteza motora.
• Afasia: alteración o perdida del lenguaje por daño cerebral.
• Evaluación: lenguaje espontáneo (>50p/min), comprensión
(órdenes verbales), repetición, nominación, lecto-escritura.
• Otros: disartria (motor), disfonía (laríngeo).

Memoria

• Capacidad de almacenar y recordar información.

• 3 tipos: inmediata (de trabajo), corto plazo (minutos-horas), y largo plazo (días-años).
• Se evalúa preguntando hechos comprobables como repetir 3 palabras, cumpleaños, últimos presidentes.
• Amnesia: pérdida de memoria, puede ser anterógrada (M. de corto plazo) o retrógrada (M. de largo plazo).

Percepción

• Capacidad de captar a través de los sentidos lo que nos rodea.

• Ilusiones: interpretación errónea de los estímulos externos.
• Alucinaciones: percepción de estímulos externos en ausencia de estos.

Estado anímico y personalidad

• Estado de ánimo: actitud en la vida emocional. No es transitoria, sino prolongada.

• Personalidad: organización de emociones, cogniciones y conductas que determinan los patrones de
comportamiento. Intervienen tanto la base biológica (temperamento) como las influencias del ambiente (carácter).

Gnosias

• Capacidad para reconocer mediante los sentidos información aprendida. Su alteración se denomina Agnosia.
• Heminegligencia (visuo-espacial): desconoce lo que ocurre en un hemiespacio.
• Somatognosia (táctil): alteraciones táctil y/o propioceptiva por lesión parietal.
• Asomatoagnosia (corporal): incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las partes del esquema corporal.
• Prosopagnosia (visual): falta de reconocimiento de rostros familiares.
• Anosognosia: falta de reconocimiento de sus déficits funcionales neurológicos, es característica en la Enfermedad de
Alzheimer. Es importante diferenciarla de la negación.

Praxias

• Capacidad para realizar movimientos voluntarios. Su alteración se denomina Apraxia.

• Requiere indemnidad motora, sensitiva, del lenguaje y ausencia de confusión.
• Evaluación: orden verbal → imitación → actos imaginarios (Ej: peinarse, cepillarse los dientes).

Funciones cognitivas superiores

• Requiere adecuada memoria, percepción y lenguaje.

• Evaluación
o Pensamiento abstracto: semejanzas, diferencias, proverbios.
o Cálculo aritmético: depende del nivel de escolaridad, ante baja escolaridad asociar esto al manejo de dinero.
o Series de palabras: nombrar palabras de una categoría en 1 minuto. Ej: animales mínimo 10 en un minuto.
o Reproducir un dibujo.
 b. Pares craneanos
I.- Olfatorio

• Descartar causas locales como rinitis, epistaxis, etc.

• Evaluación: con ojos cerrados oler con una fosa nasal algo de olor característico (café, alcohol gel) y reconocer que
es, luego con la otra fosa nasal.
• Alteraciones: parosmia, cacosmia, hiposmia, anosmia.

II.- Óptico

• Agudeza visual: tabla de Snellen.

• Campo visual: campimetría por confrontación.
• Fondo de ojo: papiledema indica HTE.

III, IV y VI.- Oculomotor, Troclear y Abducente

• Músculos oculares: OS4 RL6 Restantes 3.

• III: elevador del párpado (ptosis), tamaño pupilar, reflejo fotomotor ((aferencia II,
eferencia III), reflejo de acomodación-convergencia.
• Posición ocular en reposo y dirigir vista en H.
• Alteraciones: parálisis ocular, diplopía, estrabismo (ausencia del paralelismo), anisocoria.

V.- Trigémino

• Músculos masticatorios (V3): masetero, temporal y pterigoideos.

• Sensibilidad facial y 2/3 anteriores lengua.
• Reflejo corneal (aferencia).
• Reflejo mentoniano.

VII.- Facial

• Motilidad facial.
• Parasimpático: lacrimal, nasal y salival.
• Gusto 2/3 anteriores lengua.
• Reflejo corneal (eferencia).
• Músculo del estribo (Parálisis puede generar hiperacusia).

VIII.- Vestibulococlear

• Equilibrio
o Alteraciones: vértigo, desequilibrio, nistagmo.
o Prueba de Romberg (+): de pie al cerrar los ojos requiere aumentar base de sustentación.
o Trípode equilibrio: visión, vestíbulo y propiocepción.
• Audición
o Los pacientes con hipoacusia tienden a hablar fuerte.
o Hipoacusia de conducción o neurosensorial.
o Test de Weber: diapasón en el centro del cráneo.
o Test de Rinne: diapasón en mastoides y luego meato externo.
o Test de Schwabach: diapasón en mastoides.

IX y X.- Glosofaríngeo y Vago

• Sensibilidad y gusto de 1/3 posterior lengua.

• Sensibilidad paladar, amígdalas y faringe.
• Motilidad faríngea y reflejo faríngea.
• Lesión N. laríngeo recurrente (X): voz bitonal.

XI.- Accesorio

• Evaluación: girar cabeza (ECM) y elevar hombros (Trapecio), primero libre y luego contra resistencia.

XII.- Hipogloso

• Inspección de la lengua en reposo en busca de atrofia o fasciculaciones.

• Solicitar sacar la lengua y moverla.
c. Examen motor
Marcha y postura

• Marcha hemiparética: generalmente asociada a ACV. Presenta rotación interna, aducción y

flexión del brazo; la pierna afectada está extendida y arrastra el pie con circunducción.
• Macha paraparética: imposibilitada. Si piramidal luego la hipertonía genera marcha en tijera.
• Marcha parkinsoniana: lenta, pasos cortos, reducción del braceo, flexión de cuello, tronco y
extremidades. Retardo al iniciarla y dificultad para realizar giros.
• Marcha atáxica: aumento de la base de sustentación y tendencia a caer hacia los lados.

Fuerza

• Evaluación mediante la escala de fuerza muscular (M0-M5).

• Paresia: disminución de las fuerzas musculares.
• Plejía: parálisis, ausencia de movimiento.
• Monoparesia o monoplejía: 1 miembro.
• Hemiparesia o hemiplejía: 1 hemicuerpo. Puede ser armónica (por
igual) o disarmónica (desigual).
• Paraparesia o paraplejía: ambos MMII.
• Cuadriparesia o cuadriplejía (cuadri = tetra): 4 miembros.
• Polineuropatía: motor, sensitivo y/o autonómico. Distal, sin
elevación de enzimas musculares.
• Miopatías: daño muscular, proximal, elevación enzimas.
Tono

• Es una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo.

• Evaluación:
o Se evalúa efectuando movimientos de flexión y extensión de las
articulaciones de codo, muñeca, rodilla y talón
o Palpación de las masas musculares para apreciar su consistencia.
o Se le realiza movimientos pasivos de flexión y extensión de las
articulaciones de codo, muñeca, rodilla y talón.
• Alteraciones: hipertonía, hipotonía, asterixis, distonía.
• Al extender pasivamente el antebrazo flectado puede aparecer hipertonía solo al iniciarlo (navaja, lesión piramidal),
intermitente (rueda dentada, lesión extrapiramidal) o permanente (tubo de plomo, Enf. de Parkinson).

Reflejos profundos

• También denominados reflejos osteotendinosos (ROT), evalúa el arco reflejo,

permitiendo así obtener información del nivel medular que lo integra.
• 1 Bicipital, 2 Estilo-radial, 3 Tricipital, 4 Rotuliano, 5 Aquiliano.
• Alteración: arreflexia, hiporreflexia, hiperreflexia.

Reflejos superficiales

• Cutáneo-abdominales: se estimula piel de región lateral del abdomen hacia la línea

media y se desencadena una contracción Niveles medulares T7, T10 y T12.
• Cremasteriano: rozando la cara interna del muslo, genera ascenso del testículo
ipsilateral. Se integra a nivel de L1.
• Plantar
o Al estimular planta del pie por lateral desde el talón hasta los ortejos se
produce flexión de los ortejos (reflejo plantar flexor).
o En caso de lesión piramidal aparece el signo de Babinski (reflejo plantar
extensor: extensión 1º ortejo y apertura en abanico de los dedos).

Trofismo

• Es el grado de desarrollo muscular asociado al aumento o disminución del tamaño de las fibras musculares y no al
aumento o disminución de la cantidad de estas.
• Alteración: atrofia, hipertrofia, pseudohipertrofia (infiltración grasa).
• Se examina mediante la inspección y palpación de las masas musculares.

Movimientos musculares espontáneos

• Fibrilaciones: contracciones de fibras musculares aisladas, se detectan mediante electromiografía.

• Fasciculaciones: contracción involuntaria de fibras musculares de una unidad motora. Se aprecian movimientos
reptantes bajo la superficie. Aparece ante denervación.
• Mioclonus: contracciones musculares rítmicas de uno o varios grupos musculares, generan movimiento de una
extremidad. Causas: metabólica, epilepsia.

Movimientos involuntarios anormales

• Temblor: rítmicos por contracción alternante de agonistas y antagonistas.

o T. postural: aumenta al sostener peso y es de alta frecuencia.
o T. de reposo: baja frecuencia, aparece al relajar las extremidades y predomina en un hemicuerpo. Es típico
de la Enf. de Parkinson.
o T. de acción: es una expresión de dismetría, causa cerebelosa.
• Corea: bruscos, breves, reiterados y distales.
• Atetosis: reptantes o de contorsión lentos. Más proximales que la corea, pero más distales que balismo.
• Balismo: bruscos, amplios, proximales, y unilaterales (MMSS).
• Tic: estereotipados y repetidos, generalmente en cara y miembros. Se pueden suprimir un tiempo por
voluntad y aumentan significativamente con el estrés.

Alteraciones de la coordinación

• Ataxia: descoordinación distal, generando error de rapidez, amplitud, dirección y fuerza, con intentos de
compensación bruscos. Romberg (+) indica ataxia sensitiva (propiocepción falla, se da en casos de déficit de B12),
ataxia con ojos abiertos es motora (cerebelosa).
• Asinergia: incapacidad para que los grupos musculares funcionen armoniosamente, generando descomposición del
movimiento y falta de compensación.
• Dismetría: movimientos sin medida en tiempo ni espacio, generando excesiva brusquedad, rapidez, amplitud, etc.
En las pruebas índice-nariz y talón-rodilla sobrepasan su destino y debe corregir.
• Disdiadococinesia: incapacidad de realizar movimientos alternantes regulares y rápidos. Se evalúa solicitando prono-
supinación de antebrazos, evidenciándose lentos, en sacudidas e incompletos.

Síndromes motores

d. Examen de la sensibilidad
• Alteraciones: hipoestesia, parestesia, disestesia, analgesia, hipoalgesia, hiperalgesia, alodinia.
• Sensibilidad primaria
o Superficial: tacto, dolor y temperatura.
o Profunda: postura (batiestesia), vibración (palestesia) y presión (barestesia).
• Sensibilidad secundaria: estereognosia, grafoestesia y discriminación de dos puntos.

Síndromes sensitivos

• Hemihipoestesia contralateral: lesión en corteza parietal, cápsula interna, tálamo o tronco cerebral.
• Hipoestesias en guante y calcetín: Sd. de Guillain-Barré, déficit de B12, etc.
• Sd. centromedular: pérdida de termalgesia en ese nivel medular por compresión de la vía espinotalámica lateral
(Disociación siringomiélica).
• Síndrome cordonal posterior: perdida de sensibilidad profunda y tacto dada por lesión de medula espinal en los
cordones posteriores.
• Sd. tabético: Sd. cordonal posterior + dolores lancinantes, dados por desmielinización debido a Treponema pallidum,
el agente causal de la sífilis.
• Sd. de astas anteriores: parálisis de los segmentos afectados. ELA.
• Sd. de Brown-Séquard o hemisección medular: pérdida de termalgesia del hemicuerpo contralateral y de la
sensibilidad táctil, propioceptiva y movimientos del hemicuerpo ipsilateral.
• Sección medular completa: pérdida de sensibilidad y parálisis desde ese nivel medular hacia abajo.
• Sd. de arteria espinal anterior: paraplejia y pérdida de termalgesia bajo ese nivel. Es la forma de presentación más
frecuente de infartos medulares y se da debido a que esta arteria es la principal encargada de irrigar los dos tercios
anteriores de la medula espinal.

e. Signos meníngeos
• Rigidez de nuca, Signo de Kernig y Signo de Brudzinsky.
• Son producidos por la irritación meníngea y de las raíces espinales.
• Generalmente se acompañan de cefalea, fiebre, fotofobia, vómito, etc.
f. Control de esfínteres
• Importante investigarlo cuando se sospecha de lesión de medula espinal, cono
medular o de cauda equina.
• Lesión medular: fase de retención urinaria con globo vesical producto del shock
espinal, posteriormente se
desarrolla incontinencia urinaria.
• Lesión cono medular o cauda
equina: retención urinaria.
3. Diagnóstico en neurología
Síntomas

• Inespecíficos
o No necesariamente son patológicos ni neurológicos, y no permiten localizar la lesión.
o Poco útiles para el diagnóstico neurológico.
o Ejemplos: mareo, debilidad inespecífica, inestabilidad de la marcha, queja de memoria, etc.
• Específicos
o No focales: son neurológicos, pero no permiten localizar el sitio de la lesión. Ejemplos: cefalea, alteración de
alerta, confusión, desorientación, inconciencia, deterioro cognitivo.
o Focales (Focalidad): son neurológicos y permiten localizar la lesión, pudiendo tener una valencia positiva
(hiperactividad, Ej: convulsiones, fotopsias, parestesias) o negativa (déficit, Ej: plejía, hemianopsia, afasia).

Diagnóstico neurológico

• Localizatorio: se suele realizar en base a los síntomas específicos, especialmente si son focales. Permite orientar la
entrevista clínica y el examen neurológico.
• Sindromático: requiere integrar el posible sitio de lesión con el perfil temporal en que se presentaron los síntomas.
o Perfil agudo: epiléptico, vascular, traumático.
o Perfil subagudo: infeccioso-inflamatorio, tumoral rápido.
o Perfil crónico: degenerativo, tumoral lento.
• Diferencial: en base al cuadro sindromático con el que se presenta el paciente se debe solicitar exámenes y analizar
su evolución clínica, para así orientar qué patología es la causal y cómo debemos manejarla.