PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico
de la proteinuria
P. Auñón y E. Hernández
Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Proteinuria Una proteinuria mayor de 150 mg al día es patológica y debe ser estudiada. La proteinuria glomeru-
- Síndrome nefrótico lar se debe a un daño en la barrera de filtración glomerular. La presencia de proteinuria en orina de
24 horas con una tira de orina negativa debe hacer pensar en proteinuria de otro origen, como es
el caso de la proteinuria tubular y de la proteinuria por sobrecarga filtrada. Una vez descartadas
proteinuria transitoria y ortostática es necesario cuantificar la proteinuria mediante determinación
en orina de 24 horas. El síndrome nefrótico se caracteriza por la asociación de proteinuria general-
mente mayor de 3,5 g en 24 horas, junto con hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemia y lipiduria.
Es fundamental una evaluación completa del paciente que incluya una exhaustiva anamnesis y ex-
ploración física, así como un sedimento urinario y otras pruebas de laboratorio de cara a filiar la
causa de la proteinuria e instaurar un tratamiento, siendo en ocasiones necesaria la realización de
una biopsia renal.

Keywords: Abstract
- Proteinuria
Diagnostic protocol for proteinuria
- Nephrotic syndrome
A proteinuria greater than 150 mg/day should be studied. Glomerular proteinuria is due to a damage
in the glomerular filtration barrier. The finding of proteinuria in patients with negative urinary
dipstick should suggest tubular proteinuria or overload proteinuria. Once discarded transient and
orthostatic proteinuria is necessary to quantify proteinuria by its measurement in 24 hour urine.
Nephrotic syndrome is characterized by a 24-hour proteinuria > 3.5 g accompanied by
hypoalbuminemia, edema, hyperlipidemia and lipiduria. To determine the precise cause of
proteinuria and its appropriate treatment, it is necessary a complete patient evaluation, including
history and physical examination, as well as urinalysis and other laboratory tests. The performance
of a renal biopsy is necessary in some patients.

Introducción Tipos de proteinuria

En condiciones normales se excretan en la orina menos de
150 mg de proteínas al día, de los cuales 10-15 mg son albú- Glomerular
mina, siendo la mayoría proteínas tubulares como la proteína
de Tamm-Horsfall y proteínas de bajo peso molecular. Una Se debe a un incremento en la filtración de macromoléculas
proteinuria superior a 150 mg/día es patológica y debe ser a través de la barrera de filtración glomerular y refleja un
estudiada. daño a ese nivel.

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (IV)

Tira de orina positiva o

albúmina/creatinina o
proteínas/creatinina > 0,3 g/g

Repetir Negativa Proteinuria transitoria

Primera orina de la mañana Negativa Proteinuria ortostática

Positiva

Proteinuria persistente

Proteinuria en 24 horas
Sedimento urinario

Tira positiva Tira negativa

Sedimento normal o con Sedimento normal
microhematuria

EFF/IEF en suero y orina

Proteinuria glomerular Cadenas ligeras

> 3,5 g/24 h < 3,5 g/24 h ↑ β2 microglobulina Paraproteína en suero

Cadenas ligeras en orina

Síndorme nefrótico si:

Albúmina sérica < 3,5 g/dl
Edemas Proteinuria tubular
Hiperlipidemia Proteinuria por
Lipiduria sobrecarga filtrada

Anamnesis Enfermedades
Exploración física tubulointersticiales
Pruebas de Mieloma múltiple
laboratorio
Ecografía
Valorar biopsia renal

Glomerulopatías primarias Glomerulopatías secundarias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la proteinuria.

EEF: estudio electrofisiológico; IEF: inmunoelectroforesis.

Proteinuria transitoria Proteinuria ortostática

Aparece sólo en una determinación; puede ocurrir en estados
hiperadrenérgicos e hiperreninémicos como la fiebre, el
ejercicio, la insuficiencia cardíaca, las convulsiones o la ges-
tación. Tiene un carácter benigno y no requiere más evalua-
ción.
Se caracteriza por un aumento de la excreción urinaria de
proteínas con el ortostatismo, ausente en posición supina, y
por tanto en la primera orina de la mañana. Es frecuente en
adolescentes y en ocasiones se asocia con hiperlordosis. No
suele sobrepasar los 1-2 g al día ni tener significación pato-
lógica.

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Proteinuria persistente
Refleja daño glomerular o enfermedad sistémica. Una pro-
teinuria en rango nefrótico es aquella que supera los 3,5 g al
día. Se denomina síndrome nefrótico a la asociación de pro-
teinuria nefrótica con la presencia de hipoalbuminemia (al-
búmina sérica menor de 3,5 g/dl), edemas, lipiduria e hiper-
lipidemia. Es importante conocer que no todo paciente con
proteinuria en rango nefrótico desarrolla síndrome nefrótico
clínico ni bioquímico.
Tubular
Producida por una alteración en la reabsorción tubular de
proteínas de bajo peso molecular (`2 microglobulina, cadenas
ligeras de inmunoglobulinas) filtradas fisiológicamente. Pre-
sente en enfermedades tubulointersticiales o glomerulopa-
tías avanzadas con daño en este compartimento renal. Suele
ser menor de 2 g/día. No se detecta con las tiras reactivas de
orina.
Por sobrecarga filtrada
Tiene lugar en patologías con hiperproducción de proteínas
de bajo peso molecular (cadenas ligeras monoclonales en el
mieloma múltiple, lisozima en la leucemia mielomonocítica
aguda, mioglobina en la rabdomiolisis o hemoglobina libre
en la hemolisis intravascular) que pueden resultar tóxicas
para el epitelio tubular. Tampoco se detectan con las tiras
reactivas de orina.
Métodos de medición
Semicuantitativos (tiras reactivas de orina)
Sólo miden albúmina y no detectan albuminuria inferior a
300 mg/día. Puede haber falsos positivos tras el uso de radio-
contrastes yodados, orinas muy alcalinas, hematuria, orinas
concentradas o presencia de antisépticos; falsos negativos en
orinas muy diluidas.
Cuantitativos
Deben realizarse a todo paciente con proteinuria persistente
en la tira. El método por excelencia es la determinación de
proteinuria en orina de 24 horas. Dada la incomodidad de la
recogida, una alternativa sería la estimación mediante el co-
ciente proteínas/creatinina o albúmina/creatinina en una
muestra aislada de orina de primera hora de la mañana; sin
embargo dado que el denominador del cociente (creatinina
en orina) depende de la masa muscular del paciente, dicho
cociente tiende a sobreestimar la proteinuria en pacientes
caquécticos e infraestimarla en pacientes con gran masa mus-
cular. Por ello, una aproximación válida sería la determina-
ción de proteinuria en 24 horas de forma inicial y el segui-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA PROTEINURIA
TABLA 1
Evaluación del paciente con proteinuria persistente
Anamnesis y exploración física
Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades sistémicas (diabetes mellitus,
hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, amiloidosis), inflamatorias crónicas
o infecciosas (VIH, VHC, VHB, sífilis, infección faríngea)
Consumo de fármacos/tóxicos: antiinflamatorios no esteroideos, bifosfonatos,
captopril, sales de oro, heroína, penicilamina, litio, IFN_
Cifras de presión arterial y presencia de edemas
Pruebas de laboratorio
Creatinina sérica, filtrado glomerular estimado mediante ecuaciones, albúmina,
proteínas totales, colesterol, triglicéridos, glucosa, calcio, perfil hepático, creatina
kinasa, hemograma, perfil tiroideo
Sedimento urinario
Urocultivo
Electroforesis/inmunoelectroforesis/inmunofijación en suero y orina, cadenas ligeras
(según disponibilidad)
[ANA, anti-DNA, ANCA, anti-MBG, ASLO, complemento, crioglobulinas, factor
reumatoide, IgG, IgA e IgM]*
[Serologías de VIH, VHC, VHB, sífilis]*
Ecografía renal
Tamaño y asimetría renales, reflujo, muescas
Biopsia renal
Valorar en caso de síndrome nefrótico en adultos o proteinuria > 1 g/24 horas,
especialmente si asocia alteraciones en el sedimento y/o deterioro de función renal
ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; Anti-MBG:
antimembrana basal glomerular; ASLO: antiestreptolisina O; VHB: virus de la hepatitis B;
VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Sólo en caso de sospecha de patología glomerular.
miento mediante el cociente proteína/creatinina en orina de
una micción.
Cualitativos (electroforesis/
inmunoelectroforesis/inmunofijación en orina)
Permite identificar el tipo de proteínas. De especial utilidad
en proteínas tubulares o por sobrecarga filtrada, no albumi-
núricas, y por tanto no detectadas mediante tira de orina.
Evaluación del paciente
con proteinuria
Ante el hallazgo de proteinuria, ya sea mediante tira de orina
o cociente albúmina/creatinina o proteínas/creatinina en
orina de una micción (fig. 1), debemos:
1. Confirmar la proteinuria: descartar proteinuria transi-
toria repitiendo la determinación, y proteinuria ortostática
(especialmente en jóvenes) midiendo la proteinuria en la pri-
mera orina de la mañana.
2. Cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas.
3. Identificar el tipo de proteinuria:
– Sedimento urinario: la presencia de hematíes dismór-
ficos y/o cilindros hemáticos orienta hacia un origen
glomerular de la proteinuria.
– Electroforesis/inmunoelectroforesis/inmunofijación y
determinación de cadenas ligeras en suero y orina: se
observará un aumento de fracción beta del proteino-
grama en orina en el caso de las proteínas tubulares, y
una paraproteína en suero y/o cadenas ligeras en orina
en la proteinuria por sobrecarga filtrada de las dispro-
teinemias. En estos casos, la tira de orina es negativa o
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (IV)
mínimamente positiva en contraste con la determina-
ción de proteinuria en orina de 24 horas.
– Evaluar la función renal (creatinina sérica y filtrado
glomerular estimado mediante ecuaciones) y datos de
síndrome nefrótico bioquímico (albúmina, proteínas
totales, colesterol, triglicéridos).
4. Filiar la causa (tabla 1): para ello será esencial llevar a
cabo una anamnesis y realizar una exploración física exhaus-
tiva. El estudio se completará con pruebas de laboratorio y
una ecografía renal, siendo necesaria en ocasiones la realiza-
ción de una biopsia renal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía recomendada
t Importante tt Muy importante
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