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Historia Clínica Pediátrica
Historia Clínica Pediátrica
Importancia de la H.C :
Características:
• Secuencialidad
• Racionalidad científica: cada paraclínico deber ser justificado, estos solo se deben
hacer cuando la patología no es aparente o no se tiene un diagnóstico claro.
• Oportunidad
Componentes
• Identificación
• Registros
• Anexos
Componentes identificación
• Edad:
Lactante: 28D-24M
Escolar: 6- 12 años
Adulto: 20 o 25 -65
• Ocupación
Componentes registros
Desarrollo psicomotor:
▪ Motor fino
▪ Motor grueso
▪ Lenguaje
▪ social adaptativo
▪ Sostén cefálico 3 meses, buen indicio neurológico que el niño podrá caminar
▪ Rodamiento 5 meses
▪ Sedestación con ayuda 5 meses
▪ Sedestación solo 6 meses
▪ Gateo 8-10 meses
▪ Bipedestación 12-15 meses
▪ Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
▪ Brincar en dos pies 2 años
▪ Subir y bajar alternando los pies 4 años
▪ Brincar en un pie 4-5 años
▪ Sonrisa social: 3 meses si no se encuentra sospechar de autismo o TDH
Lenguaje
▪ Sonidos guturales
▪ Monosílabos
▪ Bisílabos
▪ Frases de 3 palabras
▪ Lenguaje fluido de más de 3 palabras
▪ Comprensión de cosas abstractas
▪ Pronunciación de la R y S
Social-Adaptativo
▪ 1ra. Agustia de separación
▪ 2da angustia de separación
▪ Juego en paralelo
▪ Juego en grupo
▪ Relación con sus compañeros y familares
▪ hacer un cuadrado
▪ hacer un rectángulo
▪ hacer un rombo
▪ Escribe
Edad gestacional: Ballard, ( R.N pre- termino) Usher, Dubowitz- Capurro( R.N a termino)
(Puntuacion x 2) +120/5
(204+ Puntuación) /7
Pretermino: menor de 37 s
A termino: 37 a 41 + 6 s
Postermino: mas de 42 s
Nombre del completo del paciente, Nombre del medicamento, Concentración y forma de
presentación, Vía de administración, Dosis y frecuencia de administración, Periodo de
evolución, Tratamiento físico(si es requerido), Tratamiento psicológico ( si es requeridos,
Procedimientos pendientes , Paraclínicos pendientes
XXXXXXXXXX
• Evoluciones
• Epicrisis
• Consentimiento
Tener en cuenta:
✓ Todo pte que tenga muerte por dengue se le debe hacer necropsia y los padres
deben firmar consentimiento informado
✓ Retiro voluntario en menores solo se puede dar cuando ha sido firmado por
estatutos responsables del estado tipo ICBF
Componentes anexos
• Consentimiento informado
• Descripción de procedimientos