CENTRO QUIROPRÁCTICO “ALVAREZ”

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

FECHA: HORA: Servicio:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: años// meses Sexo: F / M
Edad:

Nacionalidad: Religión: Escolaridad:

Domicilio: Lugar de origen: Municipio:

Madre o tutora: Edad: Ocupación:

Padre o tutor: Edad: Ocupación:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre:
Padre:
Abuelos paternos:
Abuelos maternos:
Hermanos:

DIAGNÓSTICO FAMILIAR

El que provee: Cuidador:

ANTECEDENTES PERINATALES
Parto/cesárea Horas de trabajo de parto:
Lloro al nacer:
Peso: Talla:
Tamiz auditivo: Tamiz metabólico:
Complicaciones durante el parto/cesárea:
Maniobras de reanimación especiales:
Lugar de atención:

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO < 2 MESES

 Madre primigesta
 Madre o padre soltero
 Embarazo de alto riesgo
 Defectos al nacimiento
 Atención por personal no capacitado
 Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal)
 Trauma obstétrico
 Lactancia materna ausente o inadecuada
 Proceso infeccioso en el menor de 28 días
 Retraso en el diagnóstico y manejo de enfermedad

~1~
DENTICIÓN
Inicio de dentición: Caries actual: Caries previas: Inicio de anodoncia parcial:

DESARROLLO PSICOMOTOR
Pinza fina: Dibujar:
 Rayas  Cru  Triángu  Cuadrado  Rombo  Rectángulo  Escribe
z lo palabras
 Sostén  Rodamiento  Sedestación con  Sedestación  Gate  Bipedestación
cefálico: ayuda: solo o
 Subir y bajar  Brincar en  Brincar en 2 pies  Subir y bajar escaleras
escaleras sin un pie alternando pies:
alternar pies:
 Sonidos  Monosílabos  Bisílabos:  Frase de 3 palabras  Lenguaje fluido de más de
guturales: : 3 palabras:

 Comprensión de cosas abstractas:  Pronunciación de la R y S:

 Angustia de la  Juego en  Relación con sus  Otros:

separación: paralelo compañeros y familiares:

ANTECEDENTES NEUROPSICOLÓGICOS
¿Cómo ve? ¿Cómo oye? Dificultad para conciliar el sueño:
Despierta durante la noche: Dificultad para hablar: Se ha desmayado alguna vez:
¿Tiene su niño alguna capacidad diferente que requiera apoyo especial? ¿Cuál?

Inmunizaciones
Tuberculosis: Hepatitis B: Pentavalente: Rotavirus: Neumococo:
Influenza: Triple viral: Poliovirus: Varicela; VPH:

ANTECEDENTES PERONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda:
Alimentación:
Ejercicio:
Higiene:
Toxicomanías:
Hacinamiento:
Calidad de sueño:
Otros:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Padecimientos previos:
Antecedentes traumáticos:
Alergias: Transfusiones:

~2~
 PADECIMIENTO ACTUAL

Zona:
Tiempo de evolución:
Tipo de dolor: localizado / irradiado:
A qué lo atribuye: EVA: /10
Exacerba:
Mitiga:
Tratamiento previo:
Resultados del tratamiento:

SINTOMATOLOGÍA POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiovascular:

Respiratorio:

Gastrointestinal:

Genitourinario:

Hemático y linfático:

Endócrino:

Nervioso:

Neuromusculoesquelético:

Tegumentario, mucosas y
anexos:

EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión arterial: mmHg Temperatura: C°
Frecuencia cardiaca: /min. Frecuencia respiratoria: /min.
Peso: kgs. Talla: mts. IMC: kg/m2

Cabeza:

Cuello:

Tórax:

Abdomen:

Extremidades
superiores:

Extremidades
inferiores:

~3~
Columna
vertebral:
Tegumentario:

EXÁMENES DE LABORATORIO

DIAGNÓSTICO CIE Y QUIROPRÁCTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

EVALUACIÓN DEL PROFESOR

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORÓ:

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZÓ:

~4~
RESUMEN CLÍNICO

~5~