rEVISIÓN

Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas

mediante realidad virtual
Gema Climent-Martínez, Pilar Luna-Lario, Igor Bombín-González, Alicia Cifuentes-Rodríguez,
Javier Tirapu-Ustárroz, Unai Díaz-Orueta

Resumen. Las funciones ejecutivas engloban un amplio conjunto de funciones de autorregulación que permiten el con- Reintegra: Centro de Rehabilitación
Neurológica; Oviedo, Asturias
trol, organización y coordinación de otras funciones cognitivas, respuestas emocionales y comportamientos. El acerca-
(I. Bombín-González, A. Cifuentes-
miento tradicional a la hora de evaluar estas funciones, normalmente a través de tests neuropsicológicos de lápiz y papel, Rodríguez). Facultad de Psicología;
puede mostrar en algunos pacientes un rendimiento mayor de lo esperado o dentro de los límites normales, y, sin embar- Universidad de Oviedo; Centro
de Investigación Biomédica en
go, observar dificultades en la vida diaria. Estas discrepancias sugieren que las pruebas neuropsicológicas clásicas puede Red de Salud Mental, CIBERSAM
que no reproduzcan adecuadamente la complejidad y naturaleza dinámica de las situaciones de la vida real. Los últimos (I. Bombín-González). Fundación
Argibide; Elcano, Navarra (P. Luna-
desarrollos en el campo de la realidad virtual ofrecen opciones interesantes en la evaluación neuropsicológica de muchos Lario, J. Tirapu-Ustárroz). Nesplora,
procesos cognitivos. La realidad virtual reproduce entornos tridimensionales con los que el paciente interactúa de forma Technology & Behavior; Donostia-
San Sebastián, Gipuzkoa, España
dinámica, con una sensación de inmersión en el entorno similar a la presencia y exposición a un entorno real. Además, se (G. Climent-Martínez, U. Díaz-Orueta).
puede controlar de forma sistemática la presentación de dichos estímulos, así como de distractores u otras variables. Asi-
mismo, se pueden obtener respuestas más consistentes y precisas, y permitir un análisis detallado de ellas. La presente Correspondencia:
Dr. Unai Diaz Orueta.
revisión muestra los problemas actuales de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas y los últimos avan- Departamento I+D. Nesplora SL.
ces en la consecución de mayor precisión y validez en la evaluación a través de las nuevas tecnologías y la realidad virtual, P.º Mikeletegi, 54, planta 0, of. 13.
E-20009 Donostia-San Sebastián
haciendo especial mención a algunos desarrollos llevados a cabo en España. (Gipuzkoa). España.
Palabras clave. Evaluación neuropsicológica. Funciones ejecutivas. Generalización. Modelos teóricos. Realidad virtual. E-mail:
Validez ecológica. undiaz@gmail.com

Introducción
Las funciones ejecutivas engloban un amplio con­
junto de funciones de autorregulación que permi­
ten el control, organización y coordinación de otras
funciones cognitivas, respuestas emocionales y com­
portamientos. Aunque el concepto, y aún más el
constructo de funciones ejecutivas, se viene utili­
zando y estudiando desde hace tiempo, todavía exis­
te en la actualidad una significativa falta de consen­
so entre los expertos acerca de su definición, puesto
que, sin duda, se trata de un fenómeno complejo.
No obstante, la necesidad de alcanzar un acuerdo
se hace extremadamente necesaria, puesto que, so­
bre la base de él, tratamos de elaborar instrumentos
válidos de evaluación de estas funciones de alto ni­
vel y métodos de rehabilitación eficaces.
La primera conceptualización de las funciones
ejecutivas se la debemos a Luria, quien, si bien no
las definió como tal, consideró que las áreas fronta­
les del cerebro desempeñaban un papel fundamen­
tal en la regulación de la iniciativa, la motivación, la
formulación de metas y planes de acción, y el auto­
control de la conducta, asociadas a lesiones fronta­
les [1,2]. Posteriormente, Lezak introdujo el térmi­
Financiación:
Ministerio de Industria, Turismo y
Comercio, mediante el subprograma
no ‘funciones ejecutivas’ para referirse a aquellas Avanza Competitividad I+D+i (n.º
expediente: TSI-020100-2010-1044).
funciones cognitivas que necesitamos para que nues­
tra conducta sea eficaz, creativa y adaptada social­ Aceptado tras revisión externa:
29.10.13.
mente [3,4]. Años después, Sholberg y Mateer se­
ñalaron como componentes ejecutivos la anticipa­ Cómo citar este artículo:
Climent-Martínez G, Luna-Lario P,
ción, la elección de objetivos, la planificación, la se­ Bombín-González I, Cifuentes-
lección de la conducta, la autorregulación, el auto­ Rodríguez A, Tirapu-Ustárroz J,
control y el uso de la retroalimentación [5]. Díaz-Orueta U. Evaluación
neuropsicológica de las funciones
Entre las numerosas definiciones aportadas des­ ejecutivas mediante realidad virtual.
de la neuropsicología en los últimos años destaca­ Rev Neurol 2014; 58: 465-75.
mos el planteamiento integrador de Tirapu et al [6], © 2014 Revista de Neurología
quienes proponen que las funciones ejecutivas ha­
cen referencia a la capacidad de hallar soluciones
para un problema novedoso llevando a cabo predic­
ciones de las consecuencias a las que nos pueden
llevar cada una de las soluciones imaginadas. Por su
amplia red de conexiones con estructuras corticales
y subcorticales, la corteza prefrontal (CPF) es la re­
gión con mejores prestaciones para proporcionar
este ‘entorno seguro’ de predicción y contraste de
hipótesis. Así, la CPF como estructura y las funcio­
nes ejecutivas como función nos permiten generar
acciones potenciales, es decir, simular situaciones y
verificar si la solución es la apropiada o no, y el re­
sultado es una conducta adaptada a las demandas

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G. Climent-Martínez, et al

Tabla I. Modelos, teorías e hipótesis más representativas sobre funciones ejecutivas y corteza prefrontal (CPF) [25,26].

Modelos de constructo unitario

(un único constructo explica la función clave de la CPF)

Teoría de la información contextual Representación, mantenimiento y actualización de la información del contexto

(Cohen et al, 1996) (cognitivo o social): sistema dopaminérgico

Bucle fonológico: mantenimiento y manipulación de información verbal

Baddeley y Hitch Agenda visuoespacial: mantenimiento y manipulación de información visual
(1974, 1986, 2000) Sistema ejecutivo central: análogo al sistema atencional supervisor
Modelos de Buffer episódico: integración de la memoria a corto y a largo plazo
memoria de
trabajo (MT Goldman y Rakic (1998) Múltiples módulos de procesamiento de la información independientes

Cartografiado anatómico-funcional de la CPF medial-lateral en relación con las

Petrides (1994, 1996)
distintas operaciones mentales que integran el constructo de la memoria de trabajo

Teoría bifactorial de Factor g = funciones ejecutivas (común a todas las actividades intelectuales)
Spearman (1927) y factores s (específicos de cada actividad)

Catell (1971) Inteligencia fluida (análoga a funciones ejecutivas) e inteligencia cristalizada

Modelo de codificación
Factor g Inteligencia fluida = funciones ejecutivas (resolución de situaciones novedosas),
adaptativa de Duncan
y factor I papel fundamental de la CPF
(1995, 2000, 2001, 2002)

Factor I (talento y soluciones ejecutivas, conocimiento preceptivo):

Inteligencia ejecutiva de reconocimiento de patrones para resolver problemas nuevos (sabiduría), ligado a la CPF
Goldberg (2002, 2006) Especialización de la CPF: hipótesis de la novedad-rutina y estilos cognitivos
dependiente-independiente de contexto

Modelos de secuenciación temporal

(importancia de la naturaleza de las representaciones almacenadas en la CPF)

La CPF contiene acontecimientos estructurados en una secuencia particular

Teoría del acontecimiento complejo
de actividad dirigidos a solucionar problemas o conseguir objetivos concretos
estructurado (SEC) (Grafman, 1995, 2002)
SEC episódicos o abstractos se aplican a situaciones novedosas

La CPF estructura temporalmente la conducta a través de la memoria a corto plazo

Organización temporal (función retrospectiva), la planificación (función prospectiva) y la inhibición de distractores
de la conducta (Fuster, 1989) Representación jerárquica del lóbulo frontal: la CPF interviene en el control
inhibitorio, memoria operativa, set preparatorio y mecanismo de supervisión

del ambiente [7]. En este artículo apoyamos esta
conceptualización, porque asume los corolarios que
forman el núcleo central del conocimiento actual
sobre las funciones ejecutivas, a saber: procesos
implicados en el mantenimiento y la organización
de información orientada hacia la formulación de
planes y la acción prospec­tiva (‘escenario de simu­
lación’); especializadas en la detección y abordaje
de situaciones novedosas y complejas mediante la
puesta en marcha de mecanismos de supervisión y
control; y equipadas con importantes recursos de
recolección, integración y orquestación de múlti­
ples fuentes de información (sensorial, afectiva, cog­
nitiva y motora) [8].
Unos años antes, Tirapu et al [9] señalaron la he­
terogeneidad del término ‘funciones ejecutivas’ y
propusieron una conceptualización integrada del
concepto sobre la base de los modelos teóricos con
mayor evidencia científica: modelo de memoria de
trabajo de Baddeley y Hitch [10-12], modelo de fun­
ciones jerarquizadas de Stuss y Benson [13-15], mo­
delo de sistema atencional supervisor de Norman y
Shallice [16-19], e hipótesis del marcador somático
de Damasio [20-24]. En su modelo integrador, plan­
tean cuatro niveles de control de la conducta:
– Sistema sensorial y perceptual: inconsciente, au­
tomático, rápido y responsable de conductas sobre­
aprendidas muy especificadas por el ambiente.

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 Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual

Tabla I. Modelos, teorías e hipótesis más representativas sobre funciones ejecutivas y corteza prefrontal (CPF) [25,26] (cont.).

Modelos de supervisión atencional orientada a objetivos

(importancia del control atencional dirigido a objetivos)

Unidades cognitivas
Esquemas
Modelo de control de la acción
Dirimidor de conflictos: elige el esquema rutinario apropiado cuando existe competición entre varios
de Norman y Shallice (1986)
Sistema atencional supervisor: se pone en marcha en situaciones novedosas,
al inhibir respuestas (R) sobreaprendidas

Teoría integradora de la CPF La CPF mantiene objetivos y medios para conseguirlos; papel primordial en la conducta
(Miller y Jonathan, 2001) guiada por estímulos (E) internos o intenciones (‘procesamiento arriba-abajo’)

Funciones atencionales con distintos correlatos anatómicos: mantenimiento,

concentración, supresión, alternancia, preparación, programación y atención dividida
Energización: iniciación y mantenimiento de una respuesta (CPF superior medial)
Modelo de control atencional
Programación de tareas: elección de la respuesta en función
(Fuster, 1995)
del objetivo, organización de la acción (CPF ventrolateral)
Monitorización: control de la consecución de objetivos, actividad respecto al plan,
anticipación de estímulos, detección de errores, etc. (CPF lateral derecha)

Teoría del filtro dinámico La CPF controla y monitoriza la información aplicando filtros:
(Shimamura, 2000) selección, mantenimiento, actualización y redirección

Modelos jerárquico-funcionales de la CPF

(diferentes componentes ejecutivos relacionados jerárquicamente)

Hipótesis sobre el eje rostrocaudal La CPF rostrolateral se activa cuando se evalúa información generada internamente
de la CPF (Christoff, 2003) (razonamiento de mayor complejidad)

La CPF rostral determina si la fuente de activación de las representaciones es interna o externa

Hipótesis de la puerta de entrada Implicación en las situaciones multitarea:
(Burgués, 2006) – CPF rostral medial: atención orientada a estímulos
– CPF rostral lateral: atención independiente de estímulos

Ejes anteroposterior y medial-lateral de la CPF. Cuatro niveles de control de la acción:

– Sensorial: E-R
– Contextual: E-R en función del entorno
– Episódico: E-R en función de episodio anterior
Modelo funcional en cascada
– Branching: activación E-R en función de planes concomitantes
(Koechlin, 2000)
(integración de memoria de trabajo y atención). CPF rostral
Eje medial-lateral de la CPF anterior:
– Tareas con secuencias previsibles: activación de la CPF anterior medial y el estriado ventral
– Tareas con elementos no previsibles: activación de la CPF anterior lateral y el estriado dorsolateral

Modelos integradores cognición-emoción

(papel de las emociones en el razonamiento y la toma de decisiones)

Estados somáticos, innatos o aprendidos, marcan emocionalmente una respuesta sobre otras.
Hipótesis del marcador somático
La CPF dorsolateral genera opciones y la CPF ventromedial asocia estados emocionales
(Damasio, 1994)
que amplifican la atención y la memoria de trabajo sobre las consecuencias de una de ellas

Teoría de la complejidad cognitiva

Equilibrio funciones ejecutivas calientes (CPF ventral) y funciones ejecutivas frías (CPF dorsal)
y el control (Zelazo et al, 1997)

Modelos basados en análisis factoriales

(componentes subyacentes al constructo funciones ejecutivas)

Miyake et al, 2000 Actualización, inhibición, alternancia

Verdejo-García y Pérez-García, 2007 Actualización, inhibición, alternancia y toma de decisiones
Marcos-Ríos et al, 2004 Velocidad de procesamiento, flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo, control de la interferencia

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G. Climent-Martínez, et al
Tabla II. Modelo de Tirapu et al [27].
Velocidad de procesamiento
Atención alternante
Memoria de trabajo
(actualización, mantenimiento
y manipulación)
Acceso a la memoria semántica
o flexibilidad espontánea
Ejecución dual
Inhibición/control
de la interferencia
Flexibilidad cognitiva
Planificación
Branching/multitarea
Toma de decisiones
BADS: Behavioral Assessment of the Disexecutive Syndrome; CPF: corteza prefrontal.
– Dirimidor de conflictos: inconsciente, automáti­
– Sistema atencional supervisor: consciente, parti­
– Marcador somático: estado somático/emoción,
468
Un debate crucial sobre la naturaleza de las funcio­
nes ejecutivas es si constituyen un constructo uni­
tario, inespecífico, pero altamente adaptable; o un
Regiones implicadas Pruebas sistema multimodal de procesamiento múltiple con
distintos componentes relativamente independien­
Sustancia blanca Clave de números
Circuito frontoparietal Búsqueda de símbolos tes, aunque interrelacionados [8]. Tanto las prime­
Trail Making Test A y B ras definiciones de funciones ejecutivas que expusi­
Test de Stroop (P y C) mos en los párrafos anteriores como los modelos
actualmente vigentes tienden a inclinarse hacia la
CPF dorsolateral Dígitos, localización espacial,
CPF ventrolateral letras y números (escala de segunda hipótesis. En publicaciones recientes en
Corteza parietal memoria de Wechsler-III) las que revisamos los modelos de funcionamiento
Cerebelo Paradigma de Sternberg ejecutivo más relevantes, se evidencia que, si bien
N-back
la mayoría de los planteamientos consideran dife­
CPF dorsolateral Fluidez verbal rentes procesos ejecutivos relativamente modula­
Corteza frontotemporal medial Fluidez de dibujos res, jerarquizados y especializados, todavía existen
planteamientos sólidos opuestos a esta idea, que
CPF dorsolateral Paradigmas de ejecución dual proponen un único constructo cognitivo para expli­
Corteza cingulada anterior Dígitos + Trail Making Test
car la función clave de los lóbulos frontales [25,26].
Corteza cingulada anterior Test de Stroop En la tabla I se resumen los modelos, teorías e hipó­
CPF orbital Go-no go tesis sobre las funciones ejecutivas y la CPF más
Giro frontal inferior Stop-signal notables.
Test de Hayling
Nuestro posicionamiento en este interesante e
CPF dorsolateral Wisconsin Card Sorting Test inacabado debate es a favor de la segunda hipótesis.
CPF medial Test de categorías Así, asumimos que las funciones ejecutivas están
Giro supramarginal conformadas por diferentes procesos independien­
Estriado
tes, aunque interrelacionados, sustentados en re­
CPF dorsolateral derecha Torre de Londres
giones cerebrales especializadas que forman parte
Corteza cingulada posterior Torre de Hanoi de redes neurales complejas y ampliamente distri­
Ganglios basales Mapa del zoo (BADS) buidas. En la tabla II se presentan los diferentes
Laberintos de Porteus procesos ejecutivos que, en nuestra opinión, englo­
ban las funciones ejecutivas [27]. Como describire­
Polo rostral (área 10) Seis elementos (BADS)
Test de los recados mos en el siguiente apartado, según este plantea­
miento de Tirapu et al, la evaluación del funciona­
CPF ventromedial Gambling Task miento ejecutivo ha de dar cuenta de cada uno de
CPF dorsolateral Delay discounting
los componentes y, en consecuencia, debemos pla­
Ínsula Cambridge Gambling Task
Amígdala nificar la rehabilitación en función de aquellos subpro­
cesos alterados y conservados. El objetivo de la pre­
sente revisión es analizar el estado actual de la eva­
luación neuropsicológica de las funciones ejecuti­
vas mediante el empleo de entornos de realidad
virtual y nuevas tecnologías.
co, opera a través de la memoria de trabajo y se
encarga de la elección del mejor repertorio de Ventajas de la evaluación neuro-
acción cuando compiten varios esquemas. psicológica mediante realidad virtual
cipa en situaciones nuevas a través de la antici­ El acercamiento tradicional a la hora de evaluar las
pación, selección de objetivos, planificación y su­ funciones ejecutivas es a través de evaluaciones
pervisión. neuropsicológicas de lápiz y papel. No obstante,
aquellos pacientes que refieren dificultades en su
innato o aprendido, que al asociarse a las conse­ vida diaria y de los que se espera una ejecución in­
cuencias de una acción amplifica la atención y la ferior pueden, de hecho, rendir dentro de los lími­
memoria de trabajo sobre ella, marcándola sobre tes normales en los tests neuropsicológicos estan­
el resto de opciones. darizados de funcionamiento ejecutivo [28-30]. Al­
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gunos estudios han demostrado que la relación en­
tre el rendimiento en pruebas estandarizadas de lá­
piz y papel para la evaluación neuropsicológica de
las funciones ejecutivas y el rendimiento en las ac­
tividades de la vida diaria es bastante débil [31,32].
Estas discrepancias sugieren que las pruebas neu­
ropsicológicas clásicas puede que no reproduzcan
adecuadamente la complejidad y naturaleza diná­
mica de las situaciones de la vida real, lo que da
como resultado una serie de limitaciones en cuanto
a la significación, utilidad práctica y generalización
de estas medidas a las actividades de la vida cotidia­
na de los pacientes (escasa validez ecológica). Las
herramientas de evaluación, para poder gozar de
gran validez ecológica, deben ser capaces de regis­
trar procesos ejecutivos múltiples (con estresores y
distracciones en aumento progresivo) de cara a ser
más predictivas del rendimiento en la vida real.
En este sentido, la realidad virtual permite al
usuario sumergirse en entornos tridimensionales
interactivos que reproducen ambientes y situacio­
nes reales, posibilitando así enfoques terapéuticos
que inciden directamente sobre las limitaciones
funcionales ocasionadas por los déficits neuropsi­
cológicos [33]. Además, el individuo puede sumer­
girse en entornos evaluativos y terapéuticos seguros
que minimizan posibles riesgos inherentes a los en­
tornos reales, lo que aporta un sinfín de posibilida­
des en el campo de la neurorrehabilitación [34].
Los últimos desarrollos en el campo de la reali­
dad virtual ofrecen opciones interesantes en la eva­
luación neuropsicológica de muchos procesos cog­
nitivos, como puede ser el caso del test AULA para
la evaluación del trastorno por déficit de atención/
hiperactividad [35], y cuya validez convergente y
ventajas sobre el test de ejecución continua de Con­
ners, el criterio de referencia hasta la fecha en la
evaluación de la atención, han quedado demostra­
das [36]. La realidad virtual reproduce entornos tri­
dimensionales con los que el paciente interactúa de
forma dinámica, con una sensación de inmersión
en el entorno similar a la presencia y exposición a
un entorno real [37]. Dentro de estos entornos, tan­
to clínicos como investigadores pueden integrar la
presentación de estímulos relevantes en un contex­
to significativo y familiar para el paciente (en la me­
dida en que las características visuales y físicas de
los entornos, personajes e ítems sean realistas y de
gran calidad). Además, se puede controlar de forma
sistemática la presentación de dichos estímulos, así
como la de distractores u otras variables, y alterar­
los en función de las características del paciente,
obteniendo respuestas más consistentes y precisas,
y permitiendo un análisis detallado de éstas.
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Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual
Afortunadamente, los costes de la tecnología se
han ido reduciendo progresivamente en los últimos
años, hasta el punto de que cualquier ordenador de
gama media puede mostrar un entorno visual in­
mersivo e interactivo [38]; de forma paralela, ha ido
creciendo el rendimiento y calidad de las aplicacio­
nes, haciendo que el usuario sea un participante
activo dentro del entorno virtual [39]. Rizzo et al
[40,41] identifican varias ventajas del uso de la rea­
lidad virtual en la evaluación neuropsicológica, en­
tre las que se encuentran:
– La capacidad de mostrar de forma sistemática
estímulos tridimensionales dinámicos e interac­
tivos dentro de un entorno virtual, una tarea que
no podría llevarse a cabo por otros medios.
– La capacidad de crear un entorno de evaluación
con mayor validez ecológica.
– La presentación inmediata de feedback al rendi­
miento de forma variada y mediante diferentes
modalidades sensoriales.
– La capacidad de capturar completamente el ren­
dimiento, y la disponibilidad de un registro de
rendimiento más natural e intuitivo, de cara al
análisis de datos posterior.
– El diseño de un entorno de evaluación seguro que
minimice los riesgos derivados de errores.
– La capacidad de mejorar la disponibilidad de la
evaluación para personas con deterioro sensorial
y motor por medio del uso de interfaces y dispo­
sitivos adaptados, y presentaciones adaptadas a
la modalidad sensorial requerida e integradas en
el diseño del entorno virtual.
– La introducción de características ‘recreativas’ o
elementos dentro de entornos virtuales como un
medio de aumentar la motivación.
– La integración de representaciones humanas vir­
tuales (avatares) para aplicaciones sistemáticas
que pueden aumentar la interacción social.
Como puede observarse, se ha postulado que una
de las principales ventajas de los tests de realidad
virtual es su alta validez ecológica. Cuanto mayor es
la validez ecológica de un test, mejor puede prede­
cir éste los problemas o limitaciones que una per­
sona puede presentar en su vida cotidiana. Breve­
mente, si la correlación entre la respuesta de un
paciente en un test de rendimiento sobre una situa­
ción real concreta y la respuesta que este paciente
da en la vida real es alta, se puede decir que este
test predice de forma fiable la conducta que este in­
dividuo tendría en su vida real al enfrentarse a una
situación similar [42]. Obviamente, el establecimien­
to de una correlación así requeriría comparar los
resultados del test con el rendimiento de los sujetos
469
G. Climent-Martínez, et al
en su vida cotidiana; un estudio con pocas posibili­
dades de llevarse a cabo en la vida real.
Por ello, muchos autores comparan los resulta­
dos obtenidos en los tests clásicos y los tests de rea­
lidad virtual con el fin de mostrar validez ecológica,
lo que, en ocasiones, ha llevado a la mera informa­
tización de los tests clásicos de lápiz y papel, y otras
a pruebas más elaboradas y realistas. En este senti­
do, hay multitud de entornos virtuales que se han
usado con este propósito: ciudades [43,44], super­
mercados [45], casas [46], cocinas [47,48], escuelas
[49], oficinas [50,51], unidades de rehabilitación [52]
e incluso una playa [53].
Evaluación específica de las funciones
ejecutivas mediante realidad virtual
Los tests diseñados para la evaluación del funciona­
miento ejecutivo son muy complejos, y uno de sus
principales problemas puede ser el de aislar unas
funciones cognitivas de otras. La aplicación de la
realidad virtual para la evaluación de las funciones
ejecutivas se remonta a 1998, cuando el equipo de
Pugnetti [54] diseñó un edificio virtual del que ha­
bía que salir pasando a través de varias puertas. Ba­
sado en el test de clasificación de tarjetas de Wis­
consin (WCST) [55], los usuarios de este test están
obligados a usar las pistas del entorno para ayudar a
la correcta selección de las puertas, que varían se­
gún las categorías de forma, color y número de ojos
de buey (ventanas y mirillas). Al igual que en el
WCST, los criterios correctos de elección cambian
después de un número fijo de pruebas exitosas y es
necesario que la persona cambie de estrategia cog­
nitiva para dar la respuesta correcta (en este caso,
pasar con éxito a la habitación de al lado). En este
estudio, se comparó un grupo mixto de pacientes
neurológicos (con esclerosis múltiple y lesiones ce­
rebrales) con el rendimiento de un grupo control,
tanto en el WCST clásico como en una versión
computarizada o virtual. Tanto los resultados de las
observaciones realizadas por miembros de la fami­
lia de los pacientes como los resultados del WCST
virtual muestran que los pacientes tienen dificulta­
des en la realización de tareas de la vida diaria. No
obstante, aunque las propiedades psicométricas de
la tarea de realidad virtual eran comparables a las
del WCST convencional, las correlaciones entre las
diferentes estrategias cognitivas utilizadas por los
pacientes eran muy débiles, y existían errores espe­
cíficos de perseveración no observados mediante el
test WCST. En sintonía con Shallice y Burgess [56],
los resultados están de acuerdo con la observación
470
de que los pacientes con trastornos ejecutivos a me­
nudo realizan relativamente bien las pruebas neu­
ropsicológicas tradicionales de la ‘función del lóbu­
lo frontal’, pero muestran un marcado deterioro en
el control y monitorización del comportamiento
en las situaciones de la vida real.
El experimento realizado por Elkind et al [53]
con el test LFAM (Look For a Match) no aportó de­
masiada claridad, dado que era una mera réplica del
WCST computarizado sobre sombrillas de playa, lo
cual no aportaba validez ecológica, y era más difícil
que la versión de lápiz y papel.
Posteriormente, Ku et al [57] utilizaron un en­
torno virtual parecido a una pirámide egipcia para
la evaluación de la función ejecutiva. La pirámide
tiene salas hexagonales, cada una con tres puertas
con una forma, un color y un sonido asociado que
se reproduce al acercarse a la puerta. El usuario tie­
ne que elegir una puerta en cada habitación, como
en el de Pugneti et al [54], y el criterio para acertar
la puerta correcta cambia cada cierto tiempo. Si el
sujeto elige la puerta equivocada, se reproduce un
sonido de error, pero la puerta se abre en cualquier
caso. Las habitaciones están conectadas entre sí por
pasillos en los que puede haber momias, obstáculos
que evitar y distractores. La forma de salir de la pi­
rámide consiste en utilizar estrategias similares a
las del test de Wisconsin, y los primeros resultados
mostraron correlación entre el test en realidad vir­
tual y el WCST.
El grupo de Kang [58] diseñó y probó un sistema
de realidad virtual para evaluar el deterioro cogniti­
vo de pacientes con infarto cerebral. El entorno vir­
tual consiste en un supermercado con 50 artículos
colocados en cuatro líneas de estanterías; tiene una
sola entrada y una salida, y cuatro refrigeradores
con panel de cristal. El sujeto experimental se mue­
ve en el escenario utilizando un joystick, y un casco
virtual que sigue los movimientos de su cabeza. Los
resultados mostraron una dificultad de habituación
a la interfaz muy marcada en pacientes con acci­
dente cerebrovascular, mientras que tanto este gru­
po como los controles tuvieron dificultades de ha­
bituación al entorno virtual. En concreto, las pun­
tuaciones de los cuestionarios sobre mareo, náu­
seas, problemas oculomotores y desorientación son
altas en ambos grupos.
Ha habido también otras experiencias que han
combinado funciones de evaluación, entrenamien­
to y rehabilitación, como son el Virtual Store [59],
el Virtual Action Planning Supermarket [60], el Vir­
tual Mall [61] y el Virtual Library Test. Además,
existe una versión en realidad virtual del test de
recados múltiples (Multiple Errand Test), llamado
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V-MET [62], que con diferentes aproximaciones ha
tratado de reproducir tareas de supermercado para
evaluar el funcionamiento ejecutivo. El test original
consistía en que el evaluador acompañaba al pa­
ciente al entorno de un supermercado real a reali­
zar una serie de tareas (con las consiguientes difi­
cultades). El V-MET muestra un supermercado vir­
tual que combina sus funciones de evaluación con
las de rehabilitación de personas que han sufrido
ictus y muestran déficits del funcionamiento ejecu­
tivo. Examina la capacidad para realizar actividades
multitarea, y fomenta la planificación y la resolu­
ción de problemas mientras se realiza la tarea de
compra. Las tareas incluyen seleccionar recetas,
elaborar una lista sobre la que realizar las compras
necesarias, y comprar los ítems que aparecen en la
lista. Con el fin de aumentar la sensación de estar
en un supermercado, el entorno incluye hilo musi­
cal, anuncios de ventas y ofertas especiales. Los
productos se seleccionan y se sitúan en el carrito
usando movimientos de las extremidades superio­
res, y de ese modo los pacientes ejercitan sus habili­
dades motoras, cognitivas y metacognitivas.
Todos los tests de funcionamiento ejecutivo
mencionados en esta sección muestran los mismos
problemas: la mayoría de los entornos virtuales está
en una fase experimental o de investigación; se han
estudiado en muestras pequeñas; carecen de datos
normativos; no tienen una forma estandarizada de
aplicación (en algunos casos, cumplen el doble co­
metido de evaluación e intervención, por lo que se
suelen personalizar en su aplicación para cada pa­
ciente); y muchos de ellos no son tests, sino herra­
mientas de entrenamiento y rehabilitación.
De las aproximaciones más recientes al estudio
del funcionamiento ejecutivo, una proviene de Es­
tados Unidos y otra de nuestro entorno. La prime­
ra de ellas, AssesSim Office, es un test de evaluación
cognitiva basado en realidad virtual desarrollada
de forma conjunta entre el Instituto de Tecnologías
Creativas de la Universidad del Sur de California y
el Laboratorio de Neuropsicología y Neurociencia
del centro de investigación de la Fundación Kessler.
AssesSim Office fue desarrollado para completar el
trabajo existente y capturar elementos de las fun­
ciones ejecutivas no recogidos por los entornos
virtuales existentes hasta la fecha [63]. El test Asses­
Sim Office evalúa el rendimiento en tareas de aten­
ción selectiva y dividida, resolución de problemas
complejos, memoria de trabajo y memoria pros­
pectiva (Fig. 1).
La aplicación se basa en el entorno virtual Asses­
Sim (www.assessim.com) y presenta una serie de
tareas realistas para la evaluación de capacidades
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Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual
Figura 1. Entorno de la oficina virtual de AssesSim Office [tomada con permiso de [64]).
cognitivas. Se espera que la combinación de diver­
sas tareas con diferentes niveles de prioridad (por
ejemplo, una tarea de toma de decisiones basada en
reglas, una tarea de tiempo de reacción, una tarea
de atención dividida) simule escenarios desafiantes
que sean similares a las demandas de un entorno
laboral real. Las tareas concretas incluyen respon­
der a correos electrónicos (atención selectiva), de­
cidir si aceptar o rechazar ofertas inmobiliarias se­
gún criterios concretos (toma de decisiones com­
pleja con componente de memoria de trabajo), im­
primir las ofertas que cumplen criterios concretos,
tanto si se aceptan como si no, recoger las ofertas
impresas de la impresora y dejarlas en el archivo
(memoria de trabajo), y asegurar que el proyector
de la sala de conferencias permanece encendido
(atención dividida). Asimismo, se evalúan otras con­
ductas ajenas a las tareas concretas que pudieran
ser signo de inatención o conductas perseverativas.
Se espera que un escenario basado en tareas ecoló­
gicamente relevantes sea más sensible a déficits
cognitivos en individuos con daño cerebral y pueda
predecir el rendimiento cognitivo en entornos rea­
les con mayor precisión. En agosto de 2013 se pre­
sentaron los resultados de un estudio piloto que
mostraba diferencias de rendimiento entre pacien­
tes con traumatismo craneoencefálico y controles
en las medidas de atención selectiva y dividida, re­
solución de problemas y memoria prospectiva [64].
En el caso de la esclerosis múltiple, los datos reve­
laron que AssesSim Office diferenciaba con éxito el
rendimiento entre esclerosis múltiple y controles.
Hacen falta más estudios para diferenciar patrones
de funcionamiento entre individuos con traumatis­
mo craneoencefálico y esclerosis múltiple.
471
G. Climent-Martínez, et al
Figura 2. Entorno virtual del Ice Cream Seller Test.
La última propuesta de evaluación neuropsico­
lógica proviene del consorcio español formado por
la Fundación Argibide de Pamplona y la empresa
Nesplora de San Sebastián. Se ha denominado pro­
visionalmente el test del vendedor de helados (Ice
Cream Seller Test), y se trata de una herramienta de
evaluación neuropsicológica multitareas basada en
un entorno virtual (una heladería) para la evalua­
ción de las funciones ejecutivas tanto en población
general como en población clínica. El paciente tie­
ne que hacer el papel de un vendedor de helados en
su primer día de trabajo. Al principio del test, reci­
be instrucciones que tratan de promover un correc­
to uso del sistema junto con una tarea de entrena­
miento de sus tareas principales, seguido de una
tarea definitiva (el test en sí mismo). El paciente lle­
vará unas gafas de realidad virtual con un sensor de
movimiento que permitirán al usuario ver a su alre­
dedor moviendo la cabeza. Por otra parte, un brazo
virtual permitirá al usuario interactuar con los ob­
jetos localizados en el entorno 3D de una forma si­
milar a como lo haría en un entorno real. Con esto
se busca aumentar el realismo del test, así como la
sensación de inmersión y presencia en el entorno
virtual (Fig. 2).
En la tarea propia del test, los clientes entrarán
en la tienda de helados 14 veces en grupos de cua­
tro personas, y el usuario les servirá el helado que
472
pidan siguiendo una serie concreta de reglas prede­
finidas por el jefe de la heladería. Las 14 series se
dividen en dos fases:
– Fase de planificación o de ‘dar el turno’: el usua­
rio establece el orden por el que debe servir a los
clientes de acuerdo con reglas preestablecidas.
– Fase de ejecución o de ‘servir a los clientes’: los
clientes, uno por uno, serán invitados a pedir el
helado que desean, y se les atenderá dependien­
do del orden establecido por el usuario en la fase
de planificación.
El usuario prepara el helado y se lo da al cliente co­
rrespondiente. Si el usuario cambia el orden que ha
definido en la fase de planificación, o si le da al
cliente el helado equivocado, recibirá feedback so­
bre este evento. De forma transversal, la tarea sufri­
rá algunas interrupciones: distractores (a los que el
usuario debe evitar prestar atención) y cambio de
set (cambio en los ingredientes de los helados a
partir de la serie 8). Las variables medidas por el Ice
Cream Seller Test incluirán:
– Planificación: número total de veces que se han
consultado las instrucciones, colocación correc­
ta de elementos, aprendizaje de reglas, errores
de planificación.
– Aprendizaje y memoria de trabajo: tiempo de
aprendizaje de tareas, errores, respuestas correc­
tas consecutivas, número de consultas al libro de
recetas, curva de mejora del aprendizaje.
– Tiempo y velocidad de procesamiento: tiempo
para realizar las tareas 1 y 2, tiempo total, tiem­
po de respuesta.
– Atención: respuesta a los distractores, impulsivi­
dad, perseveraciones, actividad motora.
– Flexibilidad cognitiva: perseveraciones, inhibición,
tiempo de aprendizaje de la nueva configuración
de ingredientes de los helados, errores, respues­
tas correctas consecutivas.
La duración total de la prueba se estima en unos 50
minutos, con el fin de prevenir la fatiga asociada al
uso de las gafas de realidad virtual. La prueba se ha­
lla aún en fase de pruebas de usabilidad y se espera
que sea baremada con población general en los
próximos meses.
Conclusiones
Partiendo del conocimiento del que actualmente
disponemos sobre las funciones ejecutivas, no po­
demos concebir un instrumento de evaluación váli­
do y fiable que no explicite la definición y la natura­
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leza del constructo en la que está basado. En nues­
tra opinión, las funciones ejecutivas engloban dife­
rentes componentes relativamente independientes
y que se relacionan entre sí, probablemente de for­
ma jerarquizada, con el fin último de resolver situa­
ciones nuevas y complejas a través de la predicción
de las consecuencias de cada curso de acción. Estas
funciones cognitivas de alto nivel abarcan no sólo el
control, la organización y la coordinación de otras
funciones cognitivas, sino también de respuestas
emocionales y comportamientos.
El uso de la tecnología en realidad virtual desem­
peña un papel cada vez más importante en el modo
en que se realiza la evaluación neuropsicológica y la
rehabilitación, pero, para que sea posible que la
realidad virtual se convierta en poco tiempo en una
herramienta dominante en esta área, son necesa­
rios los continuos avances en las tecnologías subya­
centes y la reducción de costes en el hardware del
sistema.
Desde que la realidad virtual se utiliza en neuro­
ciencias, se han publicado numerosos trabajos y
aproximaciones experimentales. Los resultados son
esperanzadores en evaluación y tratamiento en
neurociencia: esta tecnología no sólo se puede
comparar con los métodos clásicos, sino que es más
sensible y objetiva a la hora de capturar datos con­
ductuales, y aumenta la validez ecológica de las
pruebas. En casi todos los trabajos estudiados, sin
embargo, la tendencia es a buscar correlaciones con
los métodos clásicos de evaluación o tratamiento
[53,54,57]. El problema de este planteamiento es
que, aunque se encuentren buenos resultados, no
se puede hablar ni de haber mejorado el método de
evaluación (por haberlos simplemente replicado en
realidad virtual), ni de haber aumentado la validez
ecológica del test, aunque eso sea plausible. Para
afirmar y demostrar la alta validez ecológica de un
test en realidad virtual, la comparación tiene que
hacerse midiendo las respuestas funcionales del pa­
ciente en una situación real y en la tarea simulada.
Es evidente que este planteamiento, en general, es
difícil para los participantes [57,65,66], y a veces
hasta impensable. Aumentar la validez ecológica de
las pruebas neuropsicológicas es complicado tam­
bién desde el punto de vista teórico. La validez eco­
lógica de la exploración de las funciones ejecutivas
es, además, limitada, porque la administración del
test en consulta es diferente a las situaciones de la
vida real: en el despacho, la estructura la da el exa­
minador, se centra en tareas concretas, el ambiente
no es punitivo, la motivación la aporta el examina­
dor, se da cierta persistencia del estímulo, no se en­
fatiza el fracaso, el ambiente es protegido y la com­
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Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual
petencia ausente. En síntesis, las condiciones físicas
y circunstancias presentes durante la exploración
neuropsicológica hacen que la generalización de los
resultados a la vida real sea débil. No es infrecuente
encontrar en la práctica clínica pacientes que pre­
sentan importantes limitaciones para desarrollar
una vida autónoma e independiente y, sin embargo,
no muestran ninguna dificultad para realizar los
tests neuropsicológicos administrados en la consul­
ta [42]. Resulta claro que la realidad virtual puede
ayudar a paliar varias de estas limitaciones [38], y
nosotros añadiríamos que puede provocar nuevos
retos y dificultades a los pacientes, de manera que
sea posible un verdadero ‘entrenamiento’ para la
realidad, con un aprendizaje de posibles respuestas
que aplicar en su vida diaria. En este sentido, desde
nuestro entorno esperamos que el test del vendedor
de helados, actualmente en fase de prueba, permita
un entorno evaluativo cercano a las actividades de
la vida diaria del paciente y pueda cubrir, al menos
en parte, la carencia de validez ecológica y de gene­
ralización de resultados existente en las pruebas de
evaluación del funcionamiento ejecutivo normal y
patológico que existen hasta la fecha.
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Neuropsychological evaluation of the executive functions by means of virtual reality

Summary. Executive functions include a wide range of self regulatory functions that allow control, organization and
coordination of other cognitive functions, emotional responses and behaviours. The traditional approach to evaluate
these functions, by means of paper and pencil neuropsychological tests, shows a greater than expected performance
within the normal range for patients whose daily life difficulties would predict an inferior performance. These discrepancies
suggest that classical neuropsychological tests may not adequately reproduce the complexity and dynamic nature of real
life situations. Latest developments in the field of virtual reality offer interesting options for the neuropsychological
assessment of many cognitive processes. Virtual reality reproduces three-dimensional environments with which the
patient interacts in a dynamic way, with a sense of immersion in the environment similar to the presence and exposure to
a real environment. Furthermore, the presentation of these stimuli, as well as distractors and other variables, may be
controlled in a systematic way. Moreover, more consistent and precise answers may be obtained, and an in-depth analysis
of them is possible. The present review shows current problems in neuropsychological evaluation of executive functions
and latest advances in the consecution of higher preciseness and validity of the evaluation by means of new technologies
and virtual reality, with special mention to some developments performed in Spain.
Key words. Ecological validity. Executive functions. Generalization. Neuropsychological assessment. Theoretical models.
Virtual reality.

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