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Título de la edición original: METACOGNITIVE THERAPY FOR ANXIETY AND


DEPRESSION
© 2009 The Guilford Press. New York, USA Published by arrangement with
International Editors’ Co
Traducción: Fernando Mora
© EDITORIAL Desclée De Brouwer, S.A., 2020
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A la memoria de Robert G. Johnson, un ser humano excelente

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Prólogo
Carmelo Vázquez
Catedrático de Psicopatología
Universidad Complutense de Madrid

“Dios te libre, lector, de prólogos largos y de malos epítetos”. Esto es lo que


literalmente escribía Quevedo en una obra dedicada al Duque de Osuna en 1612.
Intentaré ser fiel al irónico deseo del insigne autor intentando no alargar esta
introducción ni tampoco hacer un ditirambo plagado de epítetos incondicionales, sean
malos o buenos.
Quien lea este libro, originalmente publicado en 2009, y oportunamente traducido al
castellano, tendrá ante sí uno de los ejemplos más interesantes de los cambios que se han
producido en las dos últimas décadas en el modo en que concebimos los problemas
clínicos. El trabajo de Adrian Wells, ha sido muy innovador, pero también ha visto
amplificada su repercusión pues ha coincidido en el tiempo con algunas crisis
conceptuales de la Psicología clínica que el autor ha sabido atisbar para construir una
aproximación teórica innovadora en la conceptualización y tratamiento de los trastornos
mentales.
¿Qué tenemos en nuestras cabezas? Quizás esta es la pregunta fundamental sobre la
que ha operado la psicología clínica desde sus orígenes. El objetivo de clínicos e
investigadores ha sido desvelar los contenidos de la actividad mental (sueños, fantasías,
ideas irracionales, pensamientos negativos, creencias disfuncionales, distorsiones
cognitivas…) para intentar enderezarlas, habitualmente con mucho esfuerzo y, en no
pocos casos, con una descorazonadora ineficacia. La perspectiva tradicional, común a la
mayor parte de las intervenciones clínicas directa o indirectamente “cognitivas”, ha
estado centrada en desentrañar y desarmar contenidos mentales negativos.
Desde hace unos pocos años, esa vieja perspectiva ha sido retada por una idea que
rompe de un modo frontal con esa rutina histórica. ¿Y si lo que importara no es lo que
tenemos en la cabeza sino cómo lo tenemos? En otras palabras, más que analizar los

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contenidos mentales y su desarticulación, quizás deberíamos prestar atención al mismo
hecho de que aparezcan esos pensamientos y ocupen espacio psicológico y emocional.
Como resumidamente señala Wells en su libro, “estos contenidos no son la causa del
trastorno, puesto que la mayoría de las personas albergan este tipo de pensamientos” y
no les supone un malestar permanente ni especialmente doloroso. Lo central, según el
autor, es que el malestar emocional estable e intenso emana de creencias previas:
creencias sobre las mismas creencias negativas y en creencias sobre cómo ha de
reaccionarse en respuesta a esos pensamientos. Lo que plantea Wells es que la
metacognición es a su vez otro patrón de estructuras y actividad mentales (“pensamiento
extendido”, lo ha llamado) que es la causa de los pensamientos negativos y el malestar
asociado. En consecuencia, el centro de las intervenciones debería bascular hacia los
pensamientos sobre los propios pensamientos: las metacogniciones. Este es el núcleo de
la terapia metacognitiva (TMC).
Un aspecto interesante de la perspectiva metacognitiva defendida por el autor, es que
las metacogniciones no sólo se relacionan con creencias sobre los pensamientos sino
también con estrategias de acción. Por ejemplo, si uno cree que los pensamientos son
peligrosos en sí mismos es posible que esa creencia esté también articulada, con
creencias sobre qué debería resultar más eficaz para controlarlos. De este modo, si uno
cree que lo mejor es ocupar la mente para apartar esos pensamientos invasores negativos
es posible se empeñe en usar estrategias supresoras que, más que cortocircuitarlos
pudiera, en muchas ocasiones, multiplicarlos. Por lo tanto, la idea de metacognición es
relativamente amplia en el marco de la TMC de Wells y va algo más allá de la
concepción original que tuvo originalmente el término en la psicología cognitiva.
Una de las peculiaridades que más aprecio del trabajo de Wells es que es un modelo
erigido sobre una actividad clínica experimental en la que el propio autor ha destacado
desde hace décadas. No es un modelo que surja sólo de la experiencia clínica, sin duda
imprescindible, sino también de un sólido bagaje de la psicología científica
experimental. De hecho, las piezas básicas de su modelo de funcionamiento mental y
conductual, expuestas con claridad en el presente libro, ya estaban expuestas en su obra
de 1994, Attention and Emotion, en donde ya aventuraba que procesos de
autofocalización y autorreferencia excesivos podían causar problemas emocionales e
incluso bloquear el funcionamiento ejecutivo normal (impidiendo un normal rendimiento
cognitivo y atencional). Aunque aún no conocemos bien los entresijos de los sesgos
atencionales ni, sobre todo, su relación con otros sesgos importantes (de memoria o de
interpretación, fundamentalmente), Wells asienta su edificio conceptual en el papel que
supuestamente tiene el sistema atencional para centrarse excesivamente bien en
amenazas externas (como ocurre en la ansiedad), como en uno mismo (como ocurre en

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la depresión). Este sistema, que denomina de un modo quizás no suficientemente
descriptivo (pues engloba tanto elementos cognitivos como conductuales y
emocionales), Síndrome Cognitivo Atencional (SCA) sería la línea de flotación que está
por debajo de la cubierta visible de los pensamientos y creencias.
Lo que la TMC plantea es que ese sistema cognitivo-atencional tiene una acción
bienintencionada pero paradójica: aumenta y mantiene el sufrimiento a través de un
círculo vicioso que es necesario interrumpir. Si se albergan pensamientos negativos, pero
se les confiere importancia bien mediante metacreencias positivas (por ejemplo, “es
bueno preocuparse”) o negativas (ej.: “es horroroso pensar así”), es posible que esas
metacreencias actúen como una lupa psicológica incrementando el foco atencional hacia
esos pensamientos y, finalmente, alimentando el combustible de la maquinaria mental
para multiplicar aún más esos pensamientos iniciales negativos.
La clave de bóveda de la TMC, en consecuencia, no es tanto dirigir la artillería
terapéutica hacia los pensamientos negativos sino a los mecanismos (mentales) que los
mantienen. Se trata de ir más atrás, por decirlo de alguna manera, en el acto terapéutico.
Una de las propuestas más atrevidas de Wells, es que las terapias cognitivas y sus
variantes, podrían estar de hecho magnificando la importancia de los pensamientos
negativos al estar obligando al paciente a escudriñarlos, analizarlos, y combatirlos. La
idea del autor es que quizás la propia maquinaria de análisis alimentada por las terapias
cognitivas clásicas pudiera aumentar el autofoco, la rumiación y la idea de que los
pensamientos son elementos “reales” que hay que combatir. La idea es interesante (y
recuerda a las críticas que en la misma dirección se han hecho históricamente a las
prácticas psicoanalíticas), pero es sólo una sugestiva hipótesis que debería ponerse a
prueba con estudios comparativos cuidadosos sobre los procesos cognitivos que se
activan, o desactivan, en terapias diferentes (algo de lo que sabemos muy poco). Pero, en
todo caso, la propuesta de la TMC lanza un reto indudable al olimpo de las terapias que
han reinado durante varias décadas y Adrian Wells claramente puja, en este libro y en
otras contribuciones, por hacer un hueco a la TMC, quizás a veces extremando las
diferencias entre su aportación de la aproximación metacognitiva respecto a las terapias
cognitivas más tradicionales.
Obviamente, la posición de la TMC enlaza con otras intervenciones existentes que se
centran en la redirección de la atención y, en particular con el mindfulness como una
práctica particular de meditación orientada al control atencional. De todos modos, es
interesante hacer notar que aquí el autor también hace un esfuerzo por no identificarse
con las prácticas habituales de mindfulness pues, aparte de los significados ambiguos del
término (ej.: estar en el momento presente, o tener una mente de principiante, por señalar

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algunos de los más conocidos), podrían ser contraproducentes al aumentar el autofoco, o
alimentar estrategias malsanas de redirigir la atención. De un modo más restringido, en
la TMC mindfulness se refiere a ser consciente de los propios pensamientos y poder
distinguir entre el pensamiento en sí y el dolor que produce. De modo que lo que se
propone es un entrenamiento atencional transversal para el tratamiento de diferentes
problemas mentales para ayudar a los pacientes a distanciarse de los contenidos que
ocupan su mente (dettached mindfulness, o mindfulness desapegado como correctamente
se traduce en el libro). Se trata de que quienes sufren vean su mente desde fuera, como
un campo de operaciones en el que se puede contemplar una batalla en la que uno mismo
es, en realidad, una víctima.
¿Es posible la integración de la TMC con otros modelos de terapia? No resulta fácil
responder a esta pregunta. Los autores de nuevas propuestas terapéuticas por lo general
tratan de maximizar las diferencias con lo que intentan remplazar. El nuevo orden frente
al viejo orden. Un cambio en el sistema de creencias. En el caso de la TMC, claramente
el formato de las sesiones, y el marco general (ej.: la idea de que los problemas mentales
son deudores de procesos cognitivos o de regulación emocional alterados), no se aleja en
exceso de su más inmediato alter ego (las terapias cognitivas o cognitivo conductuales).
Pero los autores de la TMC, por razones que quizás tienen que ver también con la
sociología y el mercado de la ciencia, insisten en remarcar más las diferencias de
enfoque o, digamos, epistemológicas, que las similitudes.
En cualquier caso, el presente libro es uno de los más estimulantes que se han escrito
en los últimos años sobre tratamientos alternativos, basados en estudios empíricos y una
buena base teórica anclada en la psicología experimental y cognitiva. Desde el escaso
tiempo de su publicación original, en 2009, la TMC ha recibido apoyo adicional, no sólo
por los fans de la misma, sino por otros autores, lo que resulta esencial para comprobar
la solidez de cualquier nueva propuesta. Asimismo, desde la publicación del libro ha
habido desarrollos de la TMC para su uso en otros trastornos (personalidad, psicosis,
etc.) y en otras poblaciones (ej.: niños y adolescentes), lo que indica el vigor de esta
nueva aproximación. Pero, sin duda hay muchos asuntos pendientes, como demostrar
mejor los mecanismos psicológicos que propician el cambio, el mantenimiento de las
mejorías en estudios a largo plazo, y la comparación sistemática de la eficacia
comparada de la TMC con otras modalidades que han sido sancionadas como eficaces
según los criterios al uso.
La primera de las tareas pendientes, desentrañar los mecanismos psicológicos que
operan, no es sencillo. Mucha de la investigación realizada sobre la TMC se basa
exclusivamente sobre cuestionarios que, por cierto, el lector encontrará en una muy útil

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sección en los anexos finales del libro. Pero, análogamente a lo que ocurre en el mundo
de los fenómenos físicos, tal y como indica el principio de indeterminación de
Heisenberg, puede que la propia observación modifique en sí mismo el fenómeno
observado. En otras palabras, pudiera ser que la medida de la metacognición puede que
exija una precisión introspectiva que normalmente no tenemos y un esfuerzo por indagar
en nuestros propios procesos mentales que quizás pudiera crear sombras imaginarias. En
un formidable artículo de 1977, dos grandes de la psicología, Richard Nisbett y Timothy
Wilson, ya nos avisaban de que a veces en la investigación psicológica pedimos a los
individuos que “digan más de lo que saben” respecto a sus procesos mentales.
En 2015 se publicó un número especial sobre TMC en la revista Cognitive Therapy
and Research con aportaciones de una gran diversidad de autores e instituciones. A pesar
del tono muy positivo sobre las contribuciones de la TMC, Gerald Matthews, en un
comentario final sobre dichas contribuciones, también publicado en ese número especial,
hacía un par de observaciones sobre algunos de los retos pendientes de la TMC. En
primer lugar, la necesidad de hacer ajustes con una mayor precisión entre el modelo
general teórico del síndrome cognitivo-atencional, pues quizás resulta demasiado
genérico frente a la cada vez mayor precisión que proviene de los estudios
experimentales sobre cognición, emoción y neurociencia. Un segundo reto tendría que
ver con la dificultad de estar en condiciones de competir con terapias de referencia,
como la terapia cognitivo-conductual, que tiene tantas aplicaciones, seguidores, y
tradición.
Sin duda, la ambición de la TMC es convertirse no en un complemento de terapias
existentes sino una alternativa. La apuesta ha sido lanzada con entusiasmo y con
ambición. En cualquier caso, sea cual sea el desenlace de esta batalla, que nos
convendría presenciar con una actitud de mindfulness desapegado, es saludable que se
tambaleen convicciones e inercias asentadas y, sobre todo, poder ofrecer más opciones
de tratamiento eficaces que encajen tanto con las preferencias de quienes proporcionan
las terapias como con las de quienes las reciben.

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Prefacio

Las cogniciones son importantes. A estas alturas ya es bien sabido que los
pensamientos tienen un fuerte impacto en nuestro bienestar emocional y psicológico.
Consideremos ahora lo siguiente: ayer tuvimos miles de pensamientos, algunos de los
cuales fueron agradables y otros menos, pero ¿adónde han ido a parar todos esos
pensamientos?
Los pensamientos aparecen y desaparecen. Una premisa fundamental del enfoque
expuesto en este libro es que el trastorno psicológico tiene que ver con el grado en que se
reprocesan y extienden algunos pensamientos, mientras que otros simplemente pasan.
Este proceso de selección y control de estilos de pensamiento depende de la
metacognición.
La teoría cognitivo-conductual concede gran importancia al contenido del pensamiento
como determinante de la presencia del trastorno. Sin embargo, el modo en que pensamos
acerca de un evento, o cómo pensamos en torno a una constelación de conversaciones,
de nosotros mismos y del mundo que nos rodea, tiene un efecto más profundo en este
sentido. De hecho, el modo en que respondemos a los pensamientos puede, y así ocurre
con frecuencia, abocar al sufrimiento emocional.
Durante los últimos 40 años, el modelo cognitivo-conductual ha aportado una sólida
comprensión del impacto que tiene la cognición en el bienestar psicológico, llevando al
desarrollo de técnicas para tratar la ansiedad, el estado anímico y otros trastornos. Al
igual que este modelo, la terapia metacognitiva (TMC) asume que el trastorno
psicológico es consecuencia del sesgo del pensamiento; sin embargo, nos ofrece un
relato diferente de su naturaleza y sus causas. Los enfoques anteriores decían, de manera
un tanto sorprendente, muy poco acerca de la cuestión de qué es lo que da lugar a los
patrones de pensamiento poco útiles. No es suficiente atribuir este tipo de patrones a la
presencia de creencias subyacentes sobre el yo y el mundo, como “Soy vulnerable” o
“Soy un fracasado”. Una creencia negativa, como “Soy un fracasado”, puede servir para
impulsar un conjunto de respuestas, tales como el despliegue de estrategias para llegar a
tener éxito, que podrían incluir aprender de los errores, trabajar más, desarrollar nuevas
habilidades o descartar la creencia como un simple pensamiento irrelevante.
Las creencias negativas no conducen necesariamente a los patrones de pensamiento
perturbado y el sufrimiento emocional persistente. La teoría metacognitiva propone que
los desarreglos en el pensamiento y la emoción surgen de metacogniciones que están

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separadas del tipo de pensamientos y creencias enfatizados en la terapia cognitivo-
conductual (TCC).
Hay algo muy significativo en el patrón de pensamiento que percibimos en el trastorno
psicológico, y es que manifiesta una cualidad repetitiva, cíclica y obsesiva que resulta
difícil de controlar. Las teorías precedentes han tendido a decir poco o nada de esta
cualidad y, en su lugar, han preferido ocuparse del contenido de los pensamientos. Los
abordajes del pasado se han centrado en las creencias específicas racionales o los
pensamientos automáticos breves y negativos, pero esta es solo una pequeña
característica de la cognición que podría tener una importancia limitada. Por ejemplo, la
mayoría de los pacientes informan de largas cadenas de actividad cognitiva incontrolable
que difícilmente encaja en la descripción de los pensamientos automáticos. Lo que reside
en el núcleo del sufrimiento emocional es el control de los procesos mentales y la
selección de algunas ideas para pensar en ellas de manera persistente. Así pues, en lugar
de identificar los problemas emocionales con los pensamientos automáticos, la TMC
sostiene que los estados internos problemáticos están estrechamente relacionados con
procesos de preocupación y rumiación y con estrategias infructuosas de control mental.
Al principio de mi viaje hacia la TMC, que ha durado más de 20 años, parecía que lo
que se requería para avanzar en este campo era dar cuenta de los factores que controlan
el pensamiento y que hacen que proliferen y amplíen los pensamientos angustiosos.
Creía que eso dependía de ampliar el concepto de metacognición y su evaluación y de
utilizarlo para formular el control de la atención y de los procesos mentales en el
trastorno psicológico.
La metacognición, que se refiere a los factores cognitivos internos que controlan,
monitorizan y evalúan el pensamiento, puede subdividirse en el conocimiento
metacognitivo (por ejemplo, “Debo preocuparme para afrontar las cosas”), las
experiencias (por ejemplo, la sensación de saber) y las estrategias (por ejemplo, modos
de controlar los pensamientos y proteger las creencias).*
Una idea fundamental es que los factores metacognitivos son cruciales para determinar
los estilos de pensamiento poco útiles que encontramos en los trastornos psicológicos y
que dan lugar a las emociones negativas persistentes. En su forma “dura”, la teoría
metacognitiva sugiere que las creencias o esquemas irracionales –o al menos, su
persistencia e influencia– enfatizada por Albert Ellis y Aaron T. Beck en sus respectivas
teorías cognitivas, son producto de las metacogniciones.
Las metacogniciones dirigen la atención, determinan el estilo de pensamiento y
condicionan las respuestas de afrontamiento de un modo repetitivo que da lugar a un
conocimiento disfuncional. Esta es una visión dinámica de las creencias en tanto que

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generadas por metacogniciones más estables, la cual implica que son las
metacogniciones, y no sus consecuencias, las que deben ser modificadas por el
tratamiento.
En su forma “blanda”, la teoría sugiere que las creencias metacognitivas existen junto
con otras creencias almacenadas respecto del yo y el mundo, pero como entidades
separadas que son responsables de controlar la cognición y utilizar otras creencias y
conocimientos más generales. De este modo, si bien el tratamiento retiene el componente
tradicional de desafiar las creencias, también aborda las metacogniciones que coexisten
con aquellas.
Tanto en su modalidad dura como blanda, el enfoque metacognitivo tiene profundas
implicaciones para el tratamiento, promoviendo estrategias que permiten a los pacientes
desarrollar una nueva relación con sus pensamientos y creencias. Así pues, en lugar de
cuestionar la validez de los pensamientos y creencias, como ocurre en la TCC
tradicional, el terapeuta intenta modificar las metacogniciones que dan lugar a estilos
inadaptados de pensamiento negativo, repetitivo y difícil de controlar. Por ejemplo, el
enfoque metacognitivo para tratar el trauma asume que las creencias metacognitivas y
las estrategias de control que impiden la autorregulación interna son el motivo por el
cual los síntomas no remiten de manera natural. La tendencia a la preocupación o la
rumiación, a centrar la atención en la amenaza y afrontarla evitando determinados
pensamientos, interfiere con el proceso de adaptación normal y aboca al pensamiento
sostenido sobre el peligro y la persistencia de los síntomas.
De ello se deduce que el tratamiento debe centrarse en eliminar la preocupación y la
rumiación, abandonar las estrategias atencionales de monitorización de amenazas y
ayudar a los individuos a experimentar los pensamientos intrusivos sin evitarlos o
reaccionar a ellos con intentos de supresión inútil, o con estrategias de pensamiento
rumiativo o prolongado. Este tipo de tratamiento difiere de la TCC estándar en que no
implica desafiar los pensamientos o creencias acerca del trauma, ni la exposición
prolongada y repetida a los recuerdos traumáticos, puesto que se relaciona con los
pensamientos de manera diferente, suprimiendo la resistencia o el análisis conceptual
elaborado y suspendiendo los estilos de pensamiento inadaptados de preocupación,
rumiación y monitorización inflexible de las amenazas. Aunque, en la TMC, las
creencias también se ven desafiadas, el foco recae en las creencias que alberga la persona
sobre la misma cognición.
En el tratamiento de la depresión, la TMC se centra en el proceso de rumiación y no en
el contenido de una serie de pensamientos automáticos negativos. El tratamiento se
centra en la técnica de entrenamiento en la atención para tratar de interrumpir los estilos

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repetitivos de pensamiento negativo y recuperar el control flexible sobre los estilos de
pensamiento. Esto se combina con el desafío de las creencias metacognitivas negativas
acerca de la incontrolabilidad del pensamiento depresivo, así como el desafío de las
creencias positivas acerca de la necesidad de la rumiación como medio de afrontar y
encontrar respuestas a los problemas de la depresión o tristeza.
Es inevitable que cada persona que se acerque a este libro tenga sus propios objetivos
al leerlo y su propio estilo de procesar el material en él contenido. Este libro es un
manual de tratamiento detallado y contiene técnicas terapéuticas fundamentadas
teóricamente. El lector encontrará en él cronogramas de entrevistas para desarrollar
formulaciones de caso, planes de tratamiento y mediciones para ayudar a la evaluación.
Dado que muchas de las ideas expuestas serán nuevas, es probable que requieran
experiencia en su aplicación para apreciar plenamente la naturaleza de la TMC. He
tratado de omitir la mayor cantidad posible de terminología técnica, espero que sin
perder la integridad científica y conceptual del enfoque TMC.

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Adenda a la presente edición
Desde la primera impresión de este libro, la investigación en terapia metacognitiva no
ha dejado de efectuar descubrimientos importantes. Así, por ejemplo, las creencias
metacognitivas referentes a la memoria se asocian ahora con los síntomas traumáticos de
manera más poderosa que las características de la memoria (Bennett y Wells, 2010). Los
resultados positivos de la TCC para el trastorno obsesivo-compulsivo y la adicción al
alcohol están asociados con las creencias metacognitivas (Solem, Haland, Vogel, Hansen
y Wells, 2009; Spada, Caselli y Wells, 2009). El mecanismo del cambio en la
psicoterapia, con independencia de la modalidad utilizada, también puede depender de
factores metacognitivos. Además, las aplicaciones del modelo metacognitivo se están ex-
tendiendo a áreas como el síndrome de fatiga crónica y de salud y susceptibilidad
emocional al estrés vital (Maher-Edwards, Fernie, Murphy, Wells y Spada, en prensa;
Yilmaz, Gencoz y Wells, en prensa). Se han publicado ensayos que demuestran la
posible superioridad de la TMC sobre otros tratamientos (Wells et al., 2010; Nordahl,
2009), con varios ensayos controlados a gran escala en curso. Mi esperanza es que este
libro siga estimulando investigaciones de este tipo, ya que aspiramos a una mejor
comprensión de las causas del sufrimiento mental y su tratamiento.

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Referencias bibliográficas de la adenda
Bennett, H. y Wells, A. (2010). “Metacognition, memory disorganization, and
rumination in posttraumatic stress symptoms”, Journal of Anxiety Disorders, 24, págs.
318-325.
Maher-Edwards, L., Fernie, B.A., Murphy, G., Wells, A. y Spada, M.M. (en prensa).
“Metacognitions and negative emotions as predictors of symptom severity in chronic
fatigue syndrome”, Journal of Psychosomatic Research.
Nordahl, H.M. (2009). “Effectiveness of brief metacognitive therapy versus cognitive-
behavioral therapy in a general outpatient setting”, International Journal of Cognitive
Therapy, 2, págs. 152-159.
Solem, S., Haland, A.T., Vogel, P.A., Hansen, B. y Wells, A. (2009). “Change in
metacognitions predicts outcome in obsessive-compulsive disorder patients
undergoing treatment with exposure and response prevention”, Behaviour Research
and Therapy, 47, págs. 310-317.
Spada, M.M., Caselli, G. y Wells, A. (2009). “Metacognitions as a predictor of drinking
status and level of alcohol consumption following TCC in problem drinkers: A
prospective study”, Behaviour Research and Therapy, 47, págs. 882-886.
Wells, A., Welford, M., King, P., Papageorgiou, C., Wisely, J. y Mendel, E. (2010). “A
pilot randomized trial of metacognitive therapy versus applied relaxation in the
treatment of adults with generalized anxiety disorder”, Behaviour Research and
Therapy, 48, págs. 429-434.
Yilmaz, A.E., Gencoz, T. y Wells, A. (en prensa). “The temporal precedence of
metacognition in the development of anxiety and depression symptoms in the context
of life-stress: A prospective study”, Journal of Anxiety Disorders.

* Quisiera señalar que existen cuestiones importantes de la arquitectura cognitiva, los efectos relativos de los
niveles de control atencional y cuestiones referentes a los recursos cognitivos, que si bien la teoría tiene en
cuenta, se abordan en otros trabajos (Wells y Matthews, 1994, 1996). El modelo metacognitivo hace suya la
investigación y la teoría en estas importantes áreas y ofrece una explicación de los efectos del sesgo y la
atención en el desempeño de diferentes tareas. No obstante, esto es de interés periférico para la mayoría de los
profesionales de la TMC y, en consecuencia, no se considera en detalle en este libro.

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Agradecimientos

El viaje que culmina con el trabajo presentado en este libro empezó hace más de 20
años. He trabajado con mucha gente durante ese periodo, tanto colegas como
estudiantes. Mi tesis doctoral abordó el tema de los procesos de autoatención en la
ansiedad. Mi supervisor fue el doctor Roy Davies, mi mentor y una influencia decisiva.
Posteriormente tuve la fortuna de verme acompañado por Gerald Matthews como
coautor del libro Attention and Emotion: A Clinical Perspective, que proporcionó la base
teórica inicial de la TMC. También trabajé con Aaron T. Beck en Filadelfia, donde recibí
entrenamiento en terapia cognitiva. En los primeros años, hasta mediados de la década
de los 90, colaboré con David M. Clark y otros colegas de Oxford, donde desarrollamos
un modelo cognitivo y un tratamiento para la fobia social basado en mi anterior trabajo
sobre la metacognición. En ese momento estaba llevando a cabo al unísono tanto la
terapia cognitiva como la TMC. Esto es evidente en mi libro Cognitive Therapy of
Anxiety Disorders: A Practice Manual and Conceptual Guide.
Después de trasladarme a la Universidad de Manchester continué desarrollando y
evaluando la TMC y publiqué mi primer libro dedicado por completo a la TMC,
Emotional Disorders and Metacognition: Innovative Cognitive Therapy, si bien no tuve
el valor suficiente para omitir completamente desde el principio la etiqueta de “terapia
cognitiva” en el título de esa obra, ya que la TMC estaba demostrando ser controvertida.
Sin embargo, hay muchos colegas involucrados en la TMC hoy en día. Estoy
particularmente agradecido a mis colegas académicos en Trondheim –Hans Nordahl,
Tore Stiles y Patrick Vogel–, quienes están llevando a cabo investigaciones sobre la
TMC. También estoy agradecido a Chris Brewin por nuestras recientes colaboraciones
en un proyecto financiado por el Medical Research Council, relacionado con la
aplicación de la TMC a la depresión.
Uno de mis estudiantes de doctorado, Costas Papageorgiou, ha colaborado conmigo
desde hace mucho tiempo; nuestro trabajo sobre la depresión puede encontrarse en el
libro publicado con el título Depressive Rumination: Nature, Theory and Treatment. Por
su parte, mi secretaria, Joyce Russell, ha sido un gran apoyo en todo momento. Sundeep
Sembi ha estado involucrado en la evaluación temprana de la TMC para el trastorno de

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estrés postraumático, Peter Fisher se ha dedicado a la evaluación temprana de la TMC
para el trastorno obsesivo-compulsivo, mientras que Marcantonio Spada ha trabajado en
el campo de las adicciones. Karin Carter desempeñó un papel importante en el trabajo
temprano sobre el entrenamiento en la atención y la investigación sobre el TAG
[trastorno de ansiedad generalizada] y formuló sugerencias útiles sobre cómo mejorar el
manuscrito. Estoy sumamente agradecido a cada una de estas personas y a las muchas
otras con las que he trabajado a lo largo de estos años.

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Teoría y naturaleza de la terapia metacognitiva
Los pensamientos no son lo importante; lo que importa es cómo nos
relacionamos con ellos.

Si bien todos tenemos pensamientos negativos –y, a veces, creemos en ellos– no todas
las personas desarrollan ansiedad, depresión o sufrimiento emocional permanente. Por
eso, la pregunta importante en este sentido es la siguiente: ¿qué es lo que controla
nuestros pensamientos y determina si podremos desecharlos, o nos sumiremos, por el
contrario, en un distrés más profundo y prolongado?
Este libro aporta una respuesta a esta pregunta, proponiendo que son las
metacogniciones las responsables del control sano o insano de la mente. Además, está
basado en el principio de que no es solo qué pensamos, sino cómo pensamos, lo que
determina nuestras emociones y el control que tenemos de ellas.
El pensamiento puede compararse a la actividad de una gran orquesta en la que
intervienen muchos músicos e instrumentos. Para dar lugar a una interpretación
aceptable debe haber una partitura y un director de orquesta. La metacognición es la
partitura y el director que hay detrás del pensamiento. La metacognición es la cognición
aplicada a la misma cognición y, de ese modo, monitoriza, controla y evalúa los
productos y el proceso de nuestra conciencia.
El malestar emocional es, para la mayoría de nosotros, algo transitorio porque
aprendemos maneras de abordar con flexibilidad las ideas negativas (es decir, los
pensamientos y creencias) que elabora nuestra mente. El enfoque metacognitivo se basa
en la hipótesis de que las personas permanecen atrapadas en los trastornos emocionales
debido a que sus metacogniciones dan lugar a patrones particulares de respuesta ante las
experiencias internas que sustentan la emoción y fortalecen las ideas negativas. Este tipo
de patrones recibe el nombre de síndrome cognitivo atencional (SCA), el cual está
compuesto de preocupación, rumiación, atención obsesiva y estrategias de
autorregulación o conductas de afrontamiento poco útiles.
Un indicio de este patrón tóxico puede apreciarse en la respuesta de una paciente
reciente. Le pregunté a esta persona: “¿Cuál es la principal cosa que ha aprendido
durante la terapia metacognitiva para su depresión?”. Y ella respondió: “El auténtico
problema no es que tenga pensamientos negativos sobre mí misma, sino cómo reacciono
a ellos. He aprendido que estaba echando leña al fuego. No había percibido ese proceso

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antes”. Esta paciente descubrió que sus respuestas a los pensamientos negativos se
habían convertido en un estilo inadvertido de pensamiento poco útil que reforzaba la
percepción negativa que tenía de sí misma. Más adelante, en este mismo capítulo,
volveremos a la naturaleza de este proceso.
La terapia metacognitiva (TMC) se basa en el principio de que la metacognición es de
vital importancia para comprender de qué modo funciona la cognición y cómo genera las
experiencias conscientes que tenemos de nosotros mismos y del mundo que nos rodea.
La metacognición modela aquello a lo que prestamos atención y los factores que
penetran en nuestra conciencia. También condiciona nuestras apreciaciones e influye en
el tipo de estrategias que utilizamos para regular nuestros pensamientos y sentimientos.
La hipótesis expuesta e ilustrada a lo largo del presente libro propone que la
metacognición constituye una influencia crucial en lo que creemos y pensamos,
aportando la base de nuestras experiencias emocionales y conscientes, tanto normales
como anormales.
Una premisa básica de la terapia cognitivo-conductual tradicional (TCC), como la
teoría de los esquemas de Beck (por ejemplo, Beck, 1967, 1976) y la terapia racional
emotiva conductual de Ellis (TREC; Ellis, 1962; Ellis y Harper, 1961) es que son las
perturbaciones o sesgos en el pensamiento las que causan los trastornos psicológicos.
Ambos enfoques otorgan un papel crucial a las creencias disfuncionales. La TMC está de
acuerdo con esta visión como principio general, considerándola una modalidad de
terapia cognitiva. En lo que difiere de los enfoques anteriores es en identificar como
causa del trastorno un estilo particular de pensamiento y determinados tipos de
creencias, algo que no subrayan las otras teorías. Sin embargo, el estilo de pensamiento
enfatizado no tiene que ver con distorsiones cognitivas, tales como los estándares
absolutos o el pensamiento en términos de blanco o negro. El estilo que más interesa a la
TMC es el SCA, el cual se caracteriza por entregarse de manera exagerada a la
cavilación y el pensamiento verbal persistente en forma de preocupación y rumiación.
Esto se ve acompañado de un sesgo atencional específico en el que la atención se centra
en la amenaza. Las creencias importantes para la TMC no son, como ocurre en la TCC y
la TREC, las cogniciones ordinarias concernientes al mundo y al yo social y físico, sino
las creencias relativas al mismo pensamiento (creencias metacognitivas).
El abordaje tradicional de la TCC al trastorno psicológico sostiene que no son los
eventos en sí los que causan los problemas psicológicos, sino la forma en que se
interpretan dichos eventos. La TCC se centra en los significados que las personas
atribuyen a sus experiencias, asumiendo que el problema radica en las visiones erróneas
y distorsionadas acerca del yo y el mundo. En consecuencia, trata de cambiar el

19
contenido de estos pensamientos y la creencia en la validez de dichos contenidos. En
cambio, la TMC se ocupa del modo en que piensan las personas y asume que el
problema reside en los estilos inflexibles y recurrentes de pensamiento en respuesta a los
pensamientos, sentimientos y creencias negativas, centrándose en eliminar los estilos
inútiles de procesamiento y proponiendo que cualquier desafío a los temas cognitivos
(contenidos) ocurre exclusivamente en el nivel metacognitivo. Por ejemplo, si
consideramos el caso de un paciente deprimido que cree que es un inútil, el terapeuta de
la TCC abordará el problema preguntándole: “¿Qué pruebas tiene de ello?”. En cambio,
el terapeuta de la TMC preguntará: “¿Qué sentido tiene que usted se valore de ese
modo?”.
Tanto el enfoque de la TCC como el de la TMC consideran que es el contenido de las
creencias y los pensamientos el que determina el tipo de trastorno experimentado. Los
pensamientos acerca del peligro generan ansiedad, mientras que los pensamientos
relativos a la pérdida y la devaluación de uno mismo dan lugar a la tristeza. Sin embargo,
la TMC postula que estos contenidos no son la causa del trastorno, puesto que la mayoría
de las personas albergan este tipo de pensamientos, siendo la emoción también algo
transitorio en la mayoría de los casos. El problema del trastorno emocional es que el
sujeto permanece bloqueado en un estado de distrés crónico o recurrente. El trastorno
emocional es causado por las metacogniciones que dan lugar a estilos de pensamiento
que confinan al individuo en estados prolongados y periódicos de procesamiento
negativo autorrelevante. En esencia, la TMC se centra en los factores que abocan a un
tipo de pensamiento sostenido y de afrontamiento mal dirigido.
La TCC sostiene que las interpretaciones erróneas de los eventos que causan el
trastorno psicológico dimanan de las creencias, si bien dichas creencias residen en el
dominio cognitivo ordinario. Son creencias tales como “El mundo es peligroso” y “Soy
inadecuado”. Por su parte, para la TMC, estas creencias son el producto de
metacogniciones que dan lugar a patrones de atención y pensamiento que, de manera
repetida, generan ese tipo de ideas o se aferran a ellas. La implicación es que el
tratamiento debe tratar de modificar la metacognición y los patrones de pensamiento
porque estos son la causa de las creencias negativas persistentes o “cogniciones
ordinarias”. Así pues, el practicante de la TMC no ve las creencias o esquemas de la
TCC como entidades persistentes que deban ser eliminadas, sino como el producto de los
procesos de pensamiento.
De la presentación anterior se desprende claramente que la TMC establece una
distinción importante entre la cognición y la metacognición, centrando el trabajo
terapéutico sobre todo en este último ámbito. Las terapias cognitivas anteriores no

20
establecen una distinción clara entre cognición y metacognición. Esto se ejemplifica en
el siguiente fragmento, tomado de los influyentes escritos de Beck: “Al entrevistar a esta
madre deprimida, descubrí que su pensamiento estaba controlado por ideas erróneas
sobre sí misma y su mundo. A pesar de la evidencia en sentido contrario, ella creía que
había fracasado como madre” (Beck, 1976, pág. 16).
En este caso, resulta evidente que el pensamiento depresivo se atribuye a la presencia
de creencias negativas acerca de haber “fracasado”. Beck asume, por tanto, que el
pensamiento de la paciente está controlado por sus ideas erróneas acerca del fracaso. Sin
embargo, de ello no se sigue necesariamente que la creencia de que uno ha fracasado
terminará asumiendo el control de nuestros pensamientos. Si tenemos en cuenta a todos
los individuos que en algún momento creen eso, ¿podemos concluir que todos ellos
terminarán deprimiéndose? Según la teoría cognitiva, la respuesta debería ser afirmativa,
aunque es muy poco probable que esto responda a la realidad. La TMC percibe esta
situación de manera distinta porque, si bien asume que la mayoría de los individuos
tienen pensamientos o creencias acerca del fracaso, cada individuo responde a estos
pensamientos de diferentes maneras dependiendo de sus metacogniciones. Así pues, no
son las cogniciones ordinarias las que controlan el pensamiento subsecuente, sino el
conocimiento y las creencias metacognitivas.
Veamos esto con más detalle. En algún momento de su vida, la mayoría de las
personas creerán que han “fracasado” pero, en algunas, esta creencia se verá
reemplazada por el esfuerzo renovado de tener éxito, mientras que en otros casos será
seguida por cadenas de pensamientos negativos que les llevarán a obsesionarse con sus
defectos y debilidades personales. Así pues, lo que se requiere es un mecanismo que
explique la existencia de estas diferencias en los patrones de respuesta cognitiva y
emocional. Mi propuesta es que este mecanismo es la metacognición, es decir, la faceta
de la cognición que controla el modo en que la persona piensa y actúa en respuesta a un
determinado pensamiento, creencia o sentimiento.
En el caso de la madre deprimida, descrito por Beck, podemos suponer que su
pensamiento está controlado por creencias metacognitivas, quizá parecidas a lo
siguiente: “Si recapacito en mis errores y analizo por qué ocurrieron, seré una mejor
madre”. Por desgracia, es poco probable que el proceso de reflexión resultante de esta
creencia metacognitiva conduzca a una respuesta satisfactoria, con lo que la paciente
persistirá en pensar que ha fracasado.
En el resto de este capítulo, describiré con mayor profundidad los principios básicos de
la teoría y el tratamiento de la TMC. Una implicación básica de la metacognición como
eje conductor del trastorno psicológico es que el tratamiento no debe invertir esfuerzos

21
en interrogar y comprobar la realidad de los pensamientos y creencias individuales de la
persona, sino centrarse en cambiar cómo responde a esas ideas. El foco de la
intervención se desplaza, pues, hacia los procesos cognitivos y las metacogniciones que
los originan, alejándose de la evaluación de las pruebas a favor o en contra de los
productos cognitivos (como, por ejemplo, “Soy un fracasado”). La única excepción a
este respecto ocurre cuando los productos mismos son metacogniciones, como en el caso
de la preocupación acerca de la preocupación (por ejemplo, “Preocuparme me hará
daño”).
Hasta ahora, en este capítulo, hemos elaborado la argumentación que sustenta la
metacognición, en las páginas siguientes exploraremos este constructo con mayor
detalle, antes de presentar completamente el modelo metacognitivo del trastorno.

22
La naturaleza de la metacognición
El estudio de la metacognición emergió en el área de la psicología del desarrollo y,
posteriormente, en la psicología de la memoria, el envejecimiento y la neuropsicología
(Brown, 1978; Flavell, 1979; Metcalfe y Shimamura, 1994). Solo en época reciente se ha
postulado que la metacognición es la base fundamental de la mayoría o la totalidad de
los trastornos psicológicos (Wells y Matthews, 1994; Wells, 1995, 2000).
La metacognición se refiere una gama de factores interrelacionados que componen
cualquier conocimiento o proceso cognitivo, en el que esté implicada la interpretación, la
monitorización o el control de la cognición, y que podemos subdividir de manera útil en
conocimientos, experiencias y estrategias (por ejemplo, Flavell, 1979; Nelson, Stuart,
Howard y Crawley, 1999; Wells, 1995).
Conocimiento y creencias
El “conocimiento metacognitivo” se refiere a las creencias y teorías que las personas
tienen acerca de sus propios pensamientos y está formado por las creencias que albergan
sobre ciertos tipos de pensamientos, así como las creencias referentes a la eficacia de la
memoria o el poder de concentración. En este sentido, hay individuos que creen que
algunos pensamientos son perjudiciales. La persona religiosa, por ejemplo, puede creer
que experimentar ciertos pensamientos es pecaminoso y merecedor de castigo. Estos son
ejemplos de creencias metacognitivas relacionadas con la importancia de los
pensamientos. El hecho de sustentar este tipo de creencias tiene implicaciones en el
modo en que la persona responde a sus pensamientos y los organiza.
Según la teoría metacognitiva del trastorno psicológico, existen dos tipos de
conocimiento metacognitivo (Wells y Matthews, 1994; Wells, 2000): (1) creencias
explícitas (declarativas) y (2) creencias implícitas (procedimentales).
El conocimiento explícito puede ser expresado de modo verbal. Los ejemplos incluyen
“La preocupación puede causar un ataque al corazón”, “Tener malos pensamientos
significa que tengo algún defecto mental” y “Si me concentro en el peligro, evitaré el
daño”.
En cambio, el conocimiento implícito no es directamente accesible verbalmente.
Podemos concebirlo como un conjunto de reglas o programas que dirigen el
pensamiento, tales como los factores que controlan la distribución de la atención, la
búsqueda en la memoria y el uso de la heurística para formular juicios. El plan o
programa de tratamiento puede inferirse indirectamente de estrategias de evaluación
como el perfil metacognitivo (Wells y Matthews, 1994). El conocimiento implícito o

23
procedimental se refiere, pues, a las “habilidades de pensamiento” que tienen los
individuos.
Además de estos dos tipos de conocimiento metacognitivo, existen dos dominios de
amplio contenido en la TMC. Los trastornos individuales muestran alguna especificidad
de contenido dentro de estos dominios. Estos dominios son las creencias metacognitivas
positivas y las negativas. Las creencias metacognitivas positivas se refieren a los
beneficios o ventajas derivadas de poner en práctica las actividades cognitivas que
constituyen el SCA. Ejemplos de creencias metacognitivas positivas son “Es útil centrar
la atención en las amenazas” y “Preocuparme por el futuro significa que puedo evitar el
peligro”.
Las creencias metacognitivas negativas, en cambio, son creencias que conciernen a la
incontrolabilidad, significado, importancia y peligrosidad de los pensamientos y las
experiencias cognitivas. Ejemplos de tales creencias incluyen “No controlo mis
pensamientos”, “La preocupación podría dañar mi mente”, “Si tengo pensamientos
violentos me obligarán a actuar contra mi voluntad” y “Ser incapaz de recordar los
nombres es síntoma de un tumor cerebral”.
Según la TMC, las creencias metacognitivas son una influencia clave en el modo en
que los individuos responden a los pensamientos, creencias, síntomas y emociones
negativas. Son la fuerza impulsora que hay detrás del estilo de pensamiento tóxico y que
aboca al sufrimiento emocional persistente.
Experiencias
Las experiencias metacognitivas se refieren a los sentimientos y evaluaciones
situacionales que los individuos tienen de su estado mental. Por ejemplo, las
interpretaciones negativas que los pacientes obsesivos hacen de sus pensamientos
intrusivos son experiencias metacognitivas. La preocupación por la preocupación, que es
una característica de la ansiedad generalizada, es un ejemplo de experiencia
metacognitiva. Otro ejemplo es la mala interpretación de los eventos cognitivos que
efectúan los pacientes con trastorno de pánico, cuando creen que están a punto de
enloquecer o de perder el control de sus actos.
Las experiencias también incluyen a las sensaciones subjetivas. Un estado de
sensación metacognitiva muy normal y familiar es el efecto de tener algo en la punta de
la lengua, en el que el sujeto siente poderosamente que posee un elemento de
información almacenado en la memoria, si bien no resulta accesible en ese momento.
Hay experiencias similares como la “sensación de saber” y los juicios de aprendizaje,
que han sido examinados en trabajos experimentales sobre los juicios y la meta-memoria

24
(por ejemplo, Nelson, Gerler y Narens, 1984; Nelson y Dunlosky, 1991). Estas
experiencias subjetivas influyen en comportamientos tales como el esfuerzo de
recuperación y las estrategias de aprendizaje.
Según la TMC, las evaluaciones negativas de los sentimientos y pensamientos
contribuyen a la percepción de la amenaza y motivan los intentos de controlar el
pensamiento. Aunque puedan utilizarse la información derivada de los estados subjetivos
de los sentimientos y las evaluaciones de la cognición para influir en los juicios
referentes a la amenaza y el afrontamiento, estas experiencias no suelen ser adecuadas
para este propósito. Por ejemplo, un hombre que padecía pensamientos obsesivos de que
podía haber cometido un asesinato trataba de completar sus recuerdos referentes a un
determinado periodo para decidir si había cometido o no el asesinato e interpretaba
cualquier laguna en su memoria como un posible momento durante el cual pudo haber
cometido el acto. En este caso, sus estrategias y apreciaciones del estado de su memoria
(meta-experiencias) eran inútiles y solo contribuían a alimentar su ansiedad.
Estrategias
Las estrategias metacognitivas son las respuestas que se llevan a cabo para controlar y
alterar el pensamiento en aras de la autorregulación emocional y cognitiva. Las
estrategias seleccionadas pueden intensificar, suprimir o cambiar la naturaleza de las
actividades cognitivas. El objetivo de algunas de ellas es reducir los pensamientos o
emociones negativas, alterando determinados aspectos de la cognición. Por ejemplo, un
individuo puede enfocar su atención en la amenaza en un intento de estar preparado, o
bien puede tratar de suprimir pensamientos distresantes, utilizar el pensamiento positivo
o distraerse de la emoción.
En los trastornos psicológicos, la experiencia subjetiva que tiene el paciente es que está
fuera de control. Las estrategias aplicadas en este caso suelen consistir en tratar de
controlar la naturaleza del pensamiento. Estos intentos, que tienden a ser
contraproducentes a largo plazo, incluyen tentativas de suprimir ciertos pensamientos,
analizar las experiencias para encontrar respuestas, o tratar de predecir lo que podría
suceder en el futuro para evitar problemas. En los trastornos de ansiedad, los individuos
a menudo interpretan negativamente la presencia de determinados pensamientos, y sus
estrategias suelen implicar intentos de suprimirlos. Por su parte, en trastornos como la
hipocondría y la ansiedad generalizada, una posible estrategia consiste en centrarse en
estímulos negativos concretos y preocuparse por ellos. Por ejemplo, un paciente
hipocondríaco explicó de qué modo analizaba las posibles causas dañinas de su
debilidad muscular para asegurarse de no omitir nada que pudiera ser importante. El
problema con esta estrategia, como con la mayoría de las estrategias utilizadas por

25
nuestros pacientes, es que contribuía a alimentar su sensación de amenaza.
En otro caso, una mujer deprimida que recibía TMC describió que afrontaba sus
sentimientos de tristeza, insistiendo (rumiando) en sus insuficiencias y errores. Su
objetivo era llegar a sentirse peor para “obligarse a salir de la situación”.
Es obvio que estas estrategias dependen del conocimiento metacognitivo y de los
modelos internos que tienen los individuos sobre el modo en que funcionan su cognición
y sus emociones. En el trastorno psicológico, el conocimiento metacognitivo (creencias),
las experiencias y las estrategias son interdependientes y funcionan conjuntamente.
La teoría metacognitiva del trastorno psicológico considera que la inadaptación del
conocimiento, las experiencias y las estrategias se combinan para dar lugar a un patrón
de pensamiento estéril que conduce a la perturbación psicológica. Sin embargo, antes de
describir en detalle dicho patrón, me gustaría centrar la atención en un aspecto de las
experiencias metacognitivas que desempeña un importante papel en la TMC.
El hecho de que los seres humanos tengamos la capacidad de participar en la cognición
ordinaria y también de pensar en el pensamiento significa que existen dos maneras de
experimentar los pensamientos, a las que en el pasado he llamado “modos” (Wells,
2000).

26
Dos formas de experimentar: modos
Lo más habitual no es experimentar los pensamientos o creencias como si fuesen
eventos mentales, sino que solemos considerarlos objetos y los experimentamos
directamente como si fuesen percepciones, de la misma manera que una persona
experimenta el tictac de un reloj o la visión de los copos de nieve cayendo sobre los
tejados. Sin embargo, las cogniciones pueden ser experimentadas de una manera
diferente, es decir, como pensamientos o sentimientos, y no como si fuesen el mundo
real.
No solemos ver nuestros pensamientos o creencias como eventos internos, sino que los
fusionamos con la realidad. Es como si viésemos a través de ellos el mundo exterior y a
nosotros mismos y, de ese modo, actúan como un filtro que colorea el modelo que
tenemos de todas las cosas. No percibimos nuestros pensamientos como
representaciones o construcciones internas que son independientes del yo o del mundo
real. He denominado a este tipo habitual de experimentación modo objeto, y en él los
pensamientos o creencias no se distinguen de las experiencias directas del yo o del
mundo. Por lo general, experimentamos una conciencia indiferenciada, sin establecer
distinción alguna entre eventos internos y acontecimientos externos, así como entre
pensamientos y percepciones.
El modo objeto puede ser contrastado con el modo metacognitivo de la experiencia, en
el cual observamos de manera consciente los pensamientos como eventos separados del
yo y del mundo. Estos eventos son simplemente una forma de representación que posee
un grado variable de exactitud. En dicho modo, la relación que el individuo establece
con los pensamientos es la de tomar una cierta distancia y observarlos como parte del
panorama multifacético y más amplio de la experiencia consciente.
No obstante, el modo metacognitivo no equivale a identificar y desafiar los
pensamientos negativos, tal como ocurre en la TCC. Si bien, en la TCC, el terapeuta
desafía la creencia que tiene el paciente en el grado de exactitud de un pensamiento, es
muy posible que ese desafío no cambie la forma en que experimenta el pensamiento.
Cambiar al modo metacognitivo de experiencia requiere práctica, ya que supone la
capacidad de relacionarse con las experiencias internas de manera alternativa, con
independencia de la exactitud de los pensamientos. Esta habilidad se adquiere a través de
la práctica. Al aproximarnos al modo metacognitivo y experimentarlo se fortalecen y
desarrollan los mecanismos y procesos metacognitivos imprescindibles para sustentar
este tipo de procesamiento. Dicho con otras palabras, gracias a la experimentación del
modo metacognitivo, el individuo empieza a desarrollar y fortalecer el programa

27
metacognitivo integrado que posibilita esta actividad (es decir, el conocimiento
procedimental).
Dentro del modo metacognitivo, otro tipo de experiencia es posible y deseable en la
terapia metacognitiva. Nos referimos a la experiencia del mindfulness desapegado (MD;
Wells y Matthews, 1994). En este contexto, el término “mindfulness” se refiere a la
conciencia objetiva de un determinado pensamiento o creencia, mientras que el término
“desapegado” se relaciona con dos factores: (1) el distanciamiento de cualquier actividad
conceptual, o basada en el afrontamiento, como respuesta al pensamiento y (2) la
separación entre la experiencia consciente y el yo que tiene el pensamiento. Este último
factor consiste en que el individuo cobra conciencia de ser quien percibe el pensamiento
y de estar separado de él. Por tanto, una creencia o un pensamiento negativo pueden ser
ubicados fuera de los límites del yo y separados del modelo de uno mismo, en cuyo caso
se tornan irrelevantes para la autorregulación, puesto que la persona ya no define el yo o
interpreta su mundo con referencia a ellos.

28
El modelo metacognitivo del trastorno psicológico
Una vez introducidos algunos de los conceptos más importantes del modelo
metacognitivo del trastorno psicológico, pasaré ahora a describir el modelo con mayor
detalle. El modelo básico se denomina modelo de función ejecutiva autorreguladora (S-
REF) (Wells y Matthews, 1994, 1996; Wells, 2000), así llamado porque da cuenta de los
factores cognitivos y metacognitivos implicados en el mantenimiento o el control
vertical del trastorno emocional. En la Figura 1.1 se muestra una representación
esquemática del modelo con sus componentes meta-nivel puestos de manifiesto.
En este modelo, los procesos cognitivos se extienden a través de tres niveles de
interacción que incluyen el procesamiento automático y reflexivo (procesamiento de
bajo nivel), el procesamiento consciente en línea de pensamientos y conductas
(denominado estilo cognitivo) y una biblioteca de conocimientos o creencias de
naturaleza metacognitiva almacenados en la memoria a largo plazo.
En la Figura 1.1, el meta-sistema se diferencia del resto del sistema cognitivo
ordinario, pero al igual que otros sistemas se distribuye a través de diferentes niveles de
procesamiento. Dicho meta-sistema contiene un modelo o una representación de este
procesamiento cognitivo ordinario y lo dirige a alcanzar el objetivo del plan activado.

29
Figura 1.1. El modelo S-REF del trastorno psicológico con las
metacogniciones puestas de manifiesto. Extraído de Wells y Mathews (1994)

Uno de los principios básicos de la TMC es que el trastorno psicológico está


relacionado con la activación de un estilo concreto de pensamiento tóxico denominado
SCA. Para la mayoría de las personas, los periodos de evaluación y emoción negativa
(por ejemplo, tristeza, ansiedad, ira, falta de valor) tienen un carácter aislado y
transitorio. Sin embargo, los efectos del SCA atrapan a algunas personas en
perturbaciones prolongadas o repetitivas de este tipo.

30
El SCA está constituido por un estilo de pensamiento perseverativo que asume la
forma de la preocupación o rumiación, el enfoque de la atención en la amenaza y los
comportamientos de afrontamiento poco útiles y destinados al fracaso (por ejemplo,
supresión del pensamiento, evitación, uso de sustancias). Este estilo tiene una serie de
consecuencias que abocan al mantenimiento de las emociones y al fortalecimiento de las
ideas negativas. En términos generales, el SCA alimenta la sensación de amenaza que
experimenta el individuo.
Un ejemplo de los efectos del SCA puede observarse en el desarrollo del trastorno de
pánico. Los ataques de pánico espontáneos son muy comunes y suceden a muchas
personas en algún momento de su vida. Sin embargo, la preocupación por ataques
posteriores (que es una parte del SCA) prolonga la ansiedad, mientras que la
monitorización de las sensaciones corporales (otra faceta del SCA) aumenta las
condiciones desencadenantes (intrusión de sensaciones corporales) para que ocurran
ataques posteriores. En consecuencia, es más probable que el individuo propenso a
activar este patrón de respuesta cognitivo-atencional muestre una persistencia del arousal
de la ansiedad y desarrolle repetidos ataques de pánico. Este patrón apoyará a su vez el
desarrollo de las creencias sobre las consecuencias incontrolables y dañinas de la
ansiedad.
Aunque el SCA emerge a partir del conocimiento y las creencias, estas no pertenecen
al dominio cognitivo ordinario de las creencias referentes al yo y el mundo, sino que son
de naturaleza metacognitiva. Dos tipos de creencias son importantes en este sentido: (1)
las creencias positivas sobre la necesidad de implicarse en aspectos del SCA (por
ejemplo, “Si me preocupo por mis síntomas, no pasaré por alto nada importante”) y (2)
las creencias negativas sobre la incontrolabilidad, peligrosidad o importancia de los
pensamientos y sentimientos (por ejemplo, “No controlo mi mente; mi ansiedad podría
llevarme a perder la razón”).
En esta coyuntura, y antes de entrar en mayores detalles, creo que será útil resumir los
principios básicos del enfoque metacognitivo:

1.Propone que las emociones de ansiedad y tristeza son señales internas básicas de una
discrepancia en la autorregulación y de amenazas al bienestar.
2.Estas emociones normalmente son de duración limitada debido a que la persona
utiliza estrategias de afrontamiento para reducir la amenaza y controlar la cognición.
3.El trastorno psicológico es el resultado del mantenimiento de las respuestas
emocionales.
4.Se mantienen debido a las estrategias y al estilo de pensamiento individual.

31
5.El estilo poco útil, que encontramos en todos los trastornos, se denomina SCA y está
formado por preocupación/rumiación, monitorización de amenazas, estrategias poco
útiles de control del pensamiento y otras formas de comportamiento (por ejemplo,
evitación) que impiden el aprendizaje adaptativo.
6.El SCA es el resultado de creencias metacognitivas erróneas (conocimiento) que
controlan e interpretan los pensamientos y los sentimientos.
7.El SCA prolonga e intensifica la experiencia emocional negativa a través de varios
mecanismos/rutas claramente especificados.

32
El SCA
Los patrones de pensamiento de los individuos que padecen trastornos psicológicos
tienen una cualidad repetitiva y rumiativa, difícil de controlar y enfocada en temas
relacionados con el propio yo. Esta cualidad es indicativa del SCA y se caracteriza por
una atención incrementada y centrada en uno mismo.
El SCA consiste en un procesamiento conceptual excesivo en forma de preocupación y
rumiación. Estas son largas cadenas de pensamiento predominantemente verbal en las
que la persona intenta responder a preguntas (preocupaciones) como “¿Qué pasaría
si…?” o a cuestiones sobre el significado de los eventos (por ejemplo, “¿Por qué me
siento así?”).
Además de este componente conceptual, el SCA comporta un sesgo atencional en el
modo de fijar la atención en los estímulos relacionados con la amenaza. Esto es lo que se
denomina “monitorización de amenazas” (Wells y Matthews, 1994). Por ejemplo, un
individuo traumatizado debido a un robo describió cómo posteriormente escaneaba el
entorno en busca de peligros potenciales. Una paciente con baja autoestima reportó que
era muy sensible a verse ignorada por otras personas, descubriéndose que esta
sensibilidad estaba asociada con la monitorización de signos de que podría no gustarle a
la gente.
Estos procesos conceptuales y atencionales forman parte de la estrategia de la persona
para afrontar las amenazas, las autodiscrepancias y las emociones que estas suscitan.
Hay otras estrategias adicionales que constituyen el SCA, incluyendo estrategias de
control del pensamiento, tales como la supresión, y comportamientos como la evitación
emocional, cognitiva y conductual. Algunos ejemplos del SCA son evidentes en los
siguientes casos:

Una mujer de 43 años refirió que, desde que era adolescente, experimentaba episodios repetidos de
depresión. El episodio actual empezó tras el nacimiento de su segunda hija, hacía más o menos catorce
meses. Cuando se le preguntó cuánto tiempo había dedicado a pensar en sus sentimientos y su depresión a lo
largo de la semana anterior, dijo que había pasado muchas horas haciéndolo. Entonces se le pidió un ejemplo
de este tipo de pensamiento y describió que se quedaba sentada mirando la pantalla del televisor pensando en
lo anormal que era sentirse de ese modo, por qué se sentía tan triste, por qué no tenía los sentimientos
correctos hacia su hija, por qué le sucedía esto y lo que ello significaba acerca de su idoneidad como madre.
Se puso de relieve que pasaba mucho tiempo rumiando de esta manera en respuesta a los pensamientos
negativos referentes a su hija. Al preguntarle cuál podría ser el objetivo de ese tipo de pensamientos, explicó
que intentaba empeorar su estado de ánimo en un intento de enfadarse consigo misma para obligarse a “salir
de la depresión”.

La paciente recién descrita respondía a su bajo estado de ánimo con la rumiación y la

33
focalización persistente en sus sentimientos en un intento de afrontar su tristeza. En
efecto, trataba de “creerse mejor” mediante la rumiación porque albergaba la creencia
metacognitiva de que, al enfadarse, podría salir de su tristeza.

Tras verse expuesto a la explosión de una bomba, uno de nuestros pacientes sufría de trastorno de estrés
postraumático (TEPT) de inicio retardado. Explicó que se había sentido bien durante varios años después de
ocurrido el suceso, pero recientemente, como resultado de leer sobre los ataques terroristas, había tenido
pesadillas y se veía asaltado por la ansiedad cada vez que utilizaba el transporte público y visitaba la ciudad.
Cuando se le preguntó de qué modo afrontaba sus pesadillas y pensamientos no deseados, explicó que
“trataba de superarlo”. Al ser interrogado más en detalle, se hizo evidente que trataba de obligarse a pensar y
sentir emociones relacionadas con el trauma porque había leído que esta era la manera de acelerar la
recuperación. Además, consideraba que era ventajoso preocuparse por los acontecimientos terroristas en el
futuro para poder mantenerse “en guardia” contra posibles peligros.

En este ejemplo, el estilo de pensamiento del paciente en respuesta a las intrusiones


estaba dominado por el hecho de tratar de pensar (rumiación) y de sentir emociones para
acelerar la recuperación. Además, su preocupación referente a las amenazas futuras era
un medio de prepararse para ellas. Estas características del SCA tuvieron resultados
contraproducentes y aumentaron su ansiedad y su sensación de amenaza.

Una paciente de 39 años de edad se describió como una persona preocupada de manera crónica. La
exploración de un reciente episodio angustioso de preocupación estableció que, en respuesta al pensamiento
negativo “¿Qué sucedería si uno de mis hijos se lesiona?”, se había entregado de manera persistente a la
preocupación para tratar de generar una serie de posibles maneras de afrontar esa eventualidad. En esta
ocasión, la preocupación la llevó a tener un ataque de pánico porque creía que estaba perdiendo el control de
su mente. A partir de entonces, había tratado de reprimir los pensamientos referentes a que sus hijos se viesen
involucrados en un accidente y también evitaba leer la prensa local para que no le diese un nuevo motivo de
preocupación.

En este caso, la preocupación prolongada en respuesta a los pensamientos negativos, la


supresión del pensamiento y la evitación eran componentes fácilmente observables del
SCA. Preguntas posteriores llevaron a la paciente a describir de qué modo creía que la
preocupación era un medio eficaz para evitar problemas en el futuro, indicando
claramente la implicación de las creencias metacognitivas positivas en el problema, así
como de las creencias metacognitivas negativas referentes a la pérdida del control.

Un joven de 23 años se presentó con un problema de ansiedad en situaciones sociales, en las que temía
parecer ansioso y “raro”. Cuando se le preguntó acerca de su experiencia más reciente de ansiedad social,
respondió que había experimentado ansiedad antes de asistir a la sesión de tratamiento. Se le preguntó
entonces qué es lo que había pensado antes y durante cuánto tiempo. El paciente describió que había tratado
de anticipar cómo sería la situación y ensayado formas de responder a cualquier pregunta difícil. También se
le preguntó si, durante la sesión, había prestado más atención a sí mismo o al entorno exterior. El paciente
respondió que, al principio de la sesión, había prestado más atención a sí mismo y, en particular, que se había

34
centrado en cuál era la impresión que causaba en el terapeuta. Así pues, trataba de parecer normal
controlando su comportamiento.

La característica más evidente del SCA es, en este caso, la perseveración en forma de
preocupación anticipatoria, también la monitorización de amenazas al centrarse en cuál
es la impresión que causa, así como una conducta de afrontamiento que le lleva a tratar
de parecer “normal”.
En cada uno de los casos recién descritos es posible identificar y aislar el SCA. El
problema del SCA es que sus componentes encierran a la persona en una experiencia
emocional prolongada y producen conflictos en la autorregulación que conducen a una
sensación de impotencia y pérdida del control adaptativo sobre la cognición y la
emoción.

35
Consecuencias del SCA
¿Pero qué tiene de malo el SCA? Son varias las consecuencias que abocan a trastornos
psicológicos. Las consecuencias negativas para la autorregulación se muestran, en la
Figura 1.1, en las flechas marcadas con las letras A y B. La flecha marcada como A
describe el efecto que las evaluaciones y los comportamientos de afrontamiento tienen
en las creencias. Por ejemplo, centrar la atención en la amenaza refuerza la creencia en la
presencia del peligro, mientras que evitar experiencias como la ansiedad impide que la
persona descubra la realidad acerca de la naturaleza positiva de la emoción. La flecha
etiquetada como B en la Figura 1.1 se refiere al efecto emocional que tiene ese estilo de
pensamiento y de afrontamiento automático de bajo nivel. Por ejemplo, la preocupación
puede mantener activada la ansiedad y desviar la atención del procesamiento de
imágenes intrusivas, bloqueando así el procesamiento emocional. También es probable
que existan vínculos directos entre el conocimiento del meta-sistema y el nivel inferior,
en el sentido de que ciertos tipos de procesamiento automático pueden potenciar la
recuperación de conocimientos o planes que orienten el procesamiento posterior, tal
como se muestra en la flecha marcada como C.
Consideremos ahora con más detalle, en el modelo, los efectos perjudiciales atribuidos
al SCA. La preocupación y la rumiación están invariablemente sesgadas y hacen que el
individuo se enfoque en la información negativa. Esto conduce a una impresión
distorsionada del yo y del mundo. Por ejemplo, aunque la preocupación se centra en el
peligro potencial futuro, tiene escasa relación con la probabilidad real de que ocurran
sucesos peligrosos.
La rumiación busca respuestas a preguntas que a menudo no tienen una respuesta
única o identificable, como “¿por qué a mí?”. De este modo, perpetúa la incertidumbre y
las autodiscrepancias entre lo que la persona sabe y lo que desea saber. Además, la
preocupación y la rumiación movilizan y mantienen una sensación de amenaza que hace
que, en lugar de ser transitorias, persistan la ansiedad y la depresión. Estos procesos
consumen valiosos recursos atencionales y pueden perjudicar, bajo presión, la toma de
decisiones clara y controlada. La práctica repetida de la preocupación y la rumiación
incrementa la fuerza del hábito de este tipo de respuestas de tal manera que el individuo
tiene menor conciencia de estas actividades, lo que les permite proceder sin control. La
fuerza del hábito y la falta de conciencia contribuyen a la sensación de pérdida de control
respecto de estos procesos mentales. La preocupación y la rumiación también interfieren
con otros procesos cognitivos de autorregulación. Por ejemplo, la preocupación, que es
predominantemente verbal, puede interferir con el procesamiento de imágenes

36
imprescindible para el procesamiento emocional posterior al trauma. De igual modo, la
rumiación acerca del pasado, pensando, por ejemplo, en los fallos y errores, incrementa
la importancia de este material a la hora de emitir juicios en el futuro.
En el SCA, el componente de la “monitorización de amenazas” fija la atención en las
fuentes potenciales de amenaza. Esto es un problema porque (1) inflaciona la sensación
de peligro subjetivo, aumentando o manteniendo la activación emocional; (2) fortalece
un plan o programa para dirigir la cognición, que hace que el individuo se convierta en
un detector de amenazas más hábil y sensible; (3) en casos como el TEPT o el trauma, en
los que la cognición necesita sintonizarse de nuevo con un entorno normal libre de
amenazas, la estrategia impide este proceso; y (4) la monitorización de amenazas sesga
las redes de procesamiento del miedo responsables de generar intrusiones de estímulos
en la conciencia. De ese modo, la monitorización de amenazas puede incrementar las
experiencias intrusivas en la mente.
Las estrategias de control del pensamiento, como la supresión o pensar de maneras
especiales, también son problemáticas porque interfieren con el procesamiento
emocional normal, como, por ejemplo, la habituación emocional a través de la
exposición repetida a los pensamientos. La supresión es problemática porque no es
eficaz de manera consistente a la hora de detener los pensamientos indeseados, pudiendo
ser interpretado este fracaso como una pérdida de control. En cada uno de los casos
citados, se produce la persistencia en el procesamiento de la amenaza. Algunas
estrategias de regulación tienen efectos irónicos porque se basan en procesos disonantes.
Por ejemplo, un paciente puede creer que quizá salga de la depresión pensando en lo mal
que se siente y en por qué se siente de ese modo. Pero ese tipo de obsesión no hace sino
ahondar y prolongar la depresión porque confina a la persona en la información más
negativa relacionada consigo misma. De manera similar, las personas que padecen
preocupación crónica siguen preocupándose para tener la sensación de que serán capaces
de afrontar el futuro.
Otras conductas de afrontamiento, como la evitación y recurrir a sustancias para
regular la emoción y la cognición, también son problemáticas porque privan al individuo
de la oportunidad de descubrir que sobrellevar situaciones y emociones no es algo
peligroso. En ese caso, persiste una sensación de peligro prospectivo debido a que
algunas conductas de afrontamiento impiden que los pensamientos y creencias negativas
sean cotejados con la realidad. Por ejemplo, la no ocurrencia de una catástrofe como
padecer un “colapso mental” se puede atribuir a la evitación del estrés y no al hecho de
que la creencia acerca de que el estrés puede causar un colapso es errónea.

37
Creencias metacognitivas positivas y negativas
El SCA está controlado por las creencias erróneas relativas al pensamiento. Existen
dos dominios diferentes de contenidos de la creencia metacognitiva que contribuyen a
este estilo: (1) las creencias metacognitivas positivas y (2) las creencias metacognitivas
negativas.
Las creencias metacognitivas positivas se refieren a la utilidad de la preocupación, la
rumiación, la monitorización de amenazas y otras estrategias similares. Algunos
ejemplos incluyen:

“Si me preocupo, estaré preparado”.


“Concentrarme en el peligro me mantendrá a salvo”.
“Debo recordarlo todo y entonces sabré si soy culpable”.
“Si analizo por qué me siento así, descubriré la respuesta”.
“Debo controlar mis pensamientos o haré algo malo”.

A primera vista, estas creencias pueden parecer razonables. Sin embargo, para mostrar
su naturaleza errónea y distorsionada, se reproducen a continuación acompañadas de
algunas preguntas útiles (en cursiva) que el terapeuta metacognitivo puede utilizar para
redefinirlas:

“Si me preocupo, estaré preparado”.


¿Es posible estar preparado sin preocuparse?
¿Es posible preocuparse por todo lo que pueda ocurrir?
¿La preocupación brinda una perspectiva más equilibrada o más sesgada del futuro?
“Concentrarme en el peligro, me mantendrá a salvo”.
¿Cómo sabe en qué peligro debe concentrarse?
¿El peligro que le sorprenderá es el que ve o el que no ve?
¿Es posible que enfocarse en el peligro le haga estar menos seguro porque le hace olvidar las cosas
habituales?
“Debo recordarlo todo y entonces sabré si soy culpable”.
¿Es posible recordarlo todo?
¿Cómo sabe que culpabilizarse le ayudará a sentirse mejor y seguir adelante?
¿Puede seguir adelante sin culpabilizarse?
“Si analizo por qué me siento así, descubriré la respuesta”.
¿Cuánto tiempo lleva haciendo eso? ¿Cuánto tiempo más lo hará?
¿Qué pasaría si la respuesta es dejar de analizar?
¿Qué ocurriría si no hay otra respuesta que no sea cambiar su forma de pensar?
“Debo controlar mis pensamientos”.
¿Cómo sabe qué pensamientos debe controlar?
¿Es posible controlar todos sus pensamientos?

38
¿Podría el hecho de tratar de controlar sus pensamientos impedirle descubrir la verdad sobre ellos?

El segundo dominio de la creencia metacognitiva se refiere al significado negativo y el


sentido de los eventos cognitivos internos como pensamientos y creencias ordinarias.
Hay dos amplios subconjuntos de metacreencias negativas: las que se refieren a la
incontrolabilidad de los pensamientos y las relativas al peligro, importancia y significado
de los mismos. Estas metacreencias conducen a la persistencia del SCA debido al fracaso
en el intento de control y porque abocan a interpretaciones negativas y amenazadoras de
los eventos mentales. Estas creencias también pueden extenderse a los sentimientos y las
experiencias emocionales. Algunos ejemplos incluyen:

“No tengo control sobre mi preocupación/rumiación”.


“Preocuparme dañará mi cuerpo”.
“La angustia psicológica puede hacerme perder la razón”.
“Los malos pensamientos tienen el poder de inducirme a hacer cosas malas”.
“Algunos pensamientos pueden hacer que ocurran cosas negativas”.
“Mis pensamientos pueden convertirme en algo que no quiero ser”.
“Los pensamientos descontrolados son una señal de locura”.
“Si creo que soy malo, entonces, es que lo soy”.
“Sentir ansiedad significa que estoy en peligro”.
“Pensar en algo lo convierte en realidad”.

39
Resumen del modelo metacognitivo
En resumen, la TMC se basa en el principio de que la persistencia del trastorno
psicológico se debe a los efectos de un determinado estado de pensamiento –esto es, el
SCA– relacionado con el conocimiento y las experiencias emocionales. El SCA
alimenta, a través de rutas específicas, la sensación negativa que tiene la persona de sí
misma y la percepción de la amenaza.
El SCA está vinculado a la activación de las creencias metacognitivas tanto negativas
como positivas. La distinción entre el nivel metacognitivo y el nivel cognitivo ordinario
implica que es posible experimentar los eventos internos, como pensamientos, creencias
y emociones, en modo cognitivo o en modo metacognitivo. Esto abre un rango de
posibilidades de tratamiento que se enfocan en eliminar el SCA, modificando las
creencias metacognitivas y desarrollando maneras alternativas de experimentar y
relacionarse con los eventos internos.

40
El modelo A-B-C reformulado
Una manera de entender el modelo metacognitivo y de apreciar su relación con las
teorías cognitivo-conductuales precedentes es examinar cómo cambia el modelo A-B-C
estándar, que constituye la base de las terapias cognitivas.
En el modelo estándar, tal como se muestra en la Figura 1.2, un acontecimiento
activador (A) propicia la activación de un esquema o creencia [belief] irracional (B), lo
que a su vez conduce a consecuencias emocionales y conductuales (C).
Sin embargo, como ya hemos visto, un tema importante sin resolver en la teoría
cognitiva del trastorno psicológico es la cuestión de qué es lo que vincula las
evaluaciones o creencias negativas ordinarias con los pensamientos y emociones
negativas persistentes. Otra cuestión no resuelta se refiere a qué es lo que da lugar a los
patrones descontrolados de pensamiento que caracterizan el sufrimiento psicológico.

Figura 1.2. El modelo A-B-C

La TMC reformula el modelo A-B-C estándar ubicando en el centro del mismo las
creencias metacognitivas y permitiendo que el acontecimiento activador sea reemplazado
por la experiencia interna de un pensamiento negativo o creencia ordinaria, algo que se
representa en el modelo A-M-C de la Figura 1.3. Este es un modelo que se inicia después
del modelo A-B-C estándar, puesto que el antecedente en nuestro modelo reformulado
no es una situación, sino un evento cognitivo interno. En el nuevo modelo, el
componente M se refiere a las creencias metacognitivas y el SCA. Las evaluaciones
negativas más generales o creencias ordinarias (B) se ven influenciadas y utilizadas por
los procesos metacognitivos. Un ejemplo de caso quizá ayude a aclarar estas diferencias
de enfoque.

41
Una mujer de 30 años había padecido depresión durante poco más de dos años cuando acudió a la TMC,
refiriendo que había estado deprimida y tenido pensamientos suicidas, la mayor parte del tiempo, durante
esos dos últimos años, desde que dejó su ciudad natal para conseguir un nuevo empleo. En la semana en que
fue evaluada, describió que estaba sola y que pensaba continuamente que “las cosas no cambiarían”, lo que la
había llevado a sentirse triste casi todo el tiempo y a un sentimiento de desesperanza y desesperación.
En la Figura 1.4 se presenta una formulación A-B-C de esta serie de eventos. Como se ve en dicha figura, el
antecedente era “estar sola”, el cual la llevaba a la creencia de que “las cosas no cambiarían” y a sentirse
triste y desesperanzada.

Figura 1.3. El modelo A-B-C reformulado. Adaptado de Wells (2000).


Copyright 2000 de John Wiley & Sons Limited. Adaptado con permiso

Cuando se exploró la naturaleza de las metacogniciones y el SCA, el enfoque metacognitivo arrojó un


análisis un tanto diferente. El terapeuta preguntó a la paciente cuánto tiempo dedicaba a pensar en el modo en
que se sentía y por qué se sentía de ese modo. La paciente refirió que pasaba largos periodos de tiempo
haciendo esto. Su pensamiento estaba formado por cadenas de pensamiento en las que se preguntaba: “¿Por
qué soy así, las cosas cambiarán alguna vez, qué significa esto, por qué no puedo conseguir hacer las cosas,
por qué la gente es más feliz que yo y nunca terminará esto?”. Se le preguntó si derivaba alguna ventaja al
pensar de esta manera, y ella identificó la idea de que necesitaba pensar en lo mal que estaban las cosas
(rumiación) para poder cambiarlas y que, sintiéndose triste, podría motivarse más. El terapeuta le preguntó
entonces qué hacía para tratar de experimentar tristeza, y la paciente respondió que se concentraba en sus
pensamientos y sentimientos, escuchaba música triste y reducía sus actividades para disponer de más tiempo
para pensar. Estas metacogniciones y el SCA se formulan en la Figura 1.5, utilizando para ello el modelo A-
M-C.
Comparando las Figuras 1.4 y 1.5 es posible apreciar el énfasis diferente de la TCC en comparación con la
TMC. Si bien la primera persigue desafiar la creencia sobre la desesperanza (las cosas no cambiarán), la
motivación que impulsa la tristeza persistente y recurrente y la desesperanza pertenecen, de acuerdo a la

42
formulación metacognitiva, al ámbito de las metacogniciones y el SCA. Por consiguiente, la TMC se centra
en eliminar el SCA y en desafiar las creencias metacognitivas que apoyan este estilo de respuesta. Adviértase
también que, en el análisis A-M-C, el antecedente (A) no se identifica específicamente tanto con una
situación como con un desencadenante interno o un pensamiento.

En el ejemplo anterior, se torna evidente la naturaleza de la TMC. El tratamiento de la


TMC permite a los pacientes reconocer los patrones de pensamiento y afrontamiento que
los confinan a estados prolongados de distrés emocional, para cambiar esos patrones y
alterar sus metacreencias acerca de sus pensamientos y sentimientos. No es un
tratamiento que, tal como ocurre en las modalidades más tradicionales de TCC, trate
principalmente de verificar la realidad de las creencias negativas ordinarias acerca del yo
y el mundo. En el caso de depresión que acabamos de examinar, el terapeuta no puso a
prueba su creencia (“Las cosas no cambiarán”), cuestionando la evidencia de la misma y
revisando las pruebas en contra. En cambio, la terapia la ayudó a desarrollar respuestas
alternativas a sus pensamientos acerca de estar sola, desafiando sus creencias
metacognitivas y eliminando el SCA.

Figura 1.4. Ejemplo de una formulación A-B-C en un caso de depresión

43
Figura 1.5. Formulación metacognitiva (A-M-C) del mismo caso de depresión

El pensamiento o la creencia acerca de que las cosas no cambiarán son percibidos


como algo persistente y preponderante porque el SCA los torna de ese modo.

44
Una nota sobre las terapias centradas en el contenido versus las terapias centradas
en el proceso
Las TCC actuales son tratamientos que se centran, en buena medida, en el contenido.
Los terapeutas se remiten principalmente al contenido de los pensamientos y creencias
del individuo para desafiar dicho contenido. En cambio, a la TMC le interesa sobre todo
el proceso, y su enfoque en el contenido suele tener que ver más con la esfera
metacognitiva que con los dominios de la sociedad, el cuerpo y el mundo, propios de
otros tratamientos.
Por ejemplo, en la TCC tradicional para la depresión, el terapeuta se ocupa de
cuestionar la evidencia de los pensamientos y creencias negativas referentes al yo, el
mundo y el futuro. Esto se ejemplifica con las preguntas planteadas por el terapeuta
como “¿Cuál es la distorsión cognitiva que afecta a su pensamiento?”. Y también “¿Cuál
es la evidencia en contra?”. Sin embargo, en la TMC, el terapeuta trata de reducir la
extensión de la rumiación, de modificar las creencias negativas acerca de la
incontrolabilidad de este proceso y de desafiar las creencias metacognitivas positivas
sobre la necesidad de llevar a cabo dicho proceso en respuesta a la tristeza. El nivel
metacognitivo de intervención se ejemplifica con preguntas del tipo “¿Puede posponer
su rumiación en respuesta a su pensamiento?”. Y también “¿Cuáles son las desventajas
de insistir en ese tipo de pensamiento?”.
Cuando hablamos del “contenido de la cognición” nos referimos al conocimiento del
sistema de procesamiento de información, es decir, la información almacenada o
presente en la conciencia. Podemos considerar que las creencias son parte de esta
biblioteca de información o conocimiento.
Asimismo, cuando hablamos de “procesos”, nos referimos a las acciones implicadas en
el uso de ese conocimiento y en el aprendizaje de nuevos conocimientos. Siguiendo con
la metáfora de la biblioteca, los procesos podrían compararse a buscar un libro,
localizarlo, leer la información en él contenida y aplicar esa información para cambiar lo
que hacemos, pensamos o sabemos. Los procesos vinculan el conocimiento (creencias)
con las consecuencias emocionales y conductuales, determinando el efecto que las
experiencias tendrán en el conocimiento.
No podemos trabajar directamente con un conocimiento como, por ejemplo, la
creencia de que “no valgo nada”, sino que solo trabajamos en los procesos que localizan
y utilizan ese conocimiento. Llevando esto un paso más allá, podemos suponer de
manera razonable que lo que pensamos y creemos de manera consciente emerge a partir
de la experiencia subjetiva de los procesos. Lo que conocemos no son los contenidos,

45
sino el resultado de los procesos que utilizan dichos contenidos. Los pacientes afirman
que son “malos”, que “están teniendo un ataque al corazón” y que son “inútiles” porque
participan repetidamente en procesos que generan o sostienen este tipo de información
errónea.
Un concepto capital en la TMC es que es imprescindible alterar los procesos
cognitivos, es decir, el estilo de pensamiento, el proceso atencional y las estrategias
específicas que utilizan la información interna para formar juicios.

46
Conclusión
En este capítulo he descrito los antecedentes teóricos de la TMC y las características
básicas del modelo S-REF en el que se basa. La presente descripción omite algunos
aspectos del modelo menos relevantes para la práctica clínica. El lector interesado en
otros temas relacionados con la arquitectura cognitiva y de qué modo el modelo se
relaciona con los datos experimentales referentes al sesgo cognitivo debe consultar otras
fuentes (por ejemplo, Wells y Matthews, 1994, 1996; Wells, 2000; Matthews y Wells,
1999).
El modelo metacognitivo identifica un patrón de pensamiento, llamado SCA, como
causante del trastorno psicológico. Este síndrome emerge a partir del control que ejercen
las metacogniciones sobre la evaluación y el afrontamiento. Las metacogniciones
constituyen la información relativa a los pensamientos y sentimientos internos y también
las estrategias que controlan la naturaleza del afrontamiento y el pensamiento. Podemos
considerar que la base del conocimiento metacognitivo es altamente procedimental y que
representa los planes o programas que controlan la cognición.
La implicación del modelo metacognitivo es que el tratamiento puede abordar
diferentes niveles y aspectos del sistema. Esto da lugar a una serie de nuevas formas de
trabajo. El terapeuta debe centrarse en eliminar el SCA, para lo cual se han desarrollado
diferentes técnicas que lo permiten. En ese sentido, el tratamiento se enfoca en modificar
las creencias metacognitivas erróneas. También supone que, además de modificar los
conocimientos o creencias propositivas, es importante refinar el conocimiento
procedimental de los pacientes (planes metacognitivos implícitos), lo cual requiere
capacitar a los pacientes para que desarrollen nuevas habilidades de responder a los
acontecimientos internos de manera flexible y descentralizada. A través de la práctica de
distanciarse de los pensamientos y experimentarlos de manera separada, la persona
desarrolla los programas metacognitivos imprescindibles para controlar los efectos de las
experiencias conscientes indeseadas.
En conclusión, de este análisis surgen tres tipos importantes de cambio terapéutico: (1)
modificación de la estrategia o estilo de pensamiento (SCA), (2) modificación de las
creencias declarativas metacognitivas y (3) adquisición de nuevos conocimientos
procedimentales o planes implícitos para orientar el procesamiento y la experiencia
subjetiva. En este libro, describiré en detalle la implementación de la terapia
metacognitiva que ha sido desarrollada sistemáticamente para producir estos efectos.

47
La evaluación

Si bien en el presente capítulo describiré los métodos de evaluación utilizados por la


TMC en el tratamiento y la investigación, este capítulo no se refiere a las áreas generales
de evaluación y diagnóstico psicológico. Si el lector tiene la intención de implementar la
TMC, es importante que adquiera una competencia básica en la evaluación y diagnóstico
del trastorno psicológico.
A pesar de que la TMC se basa en una teoría genérica, que podría ser desarrollada para
su aplicación de ese modo (véase el capítulo 11), en la actualidad se asume que el uso de
modelos específicos de trastorno proporciona la modalidad más efectiva de intervención,
ya que dichos modelos capturan procesos únicos y contenido metacognitivo específico
en su mantenimiento. La aplicación de modelos específicos de trastorno se ve asistida
por diagnósticos precisos como prerrequisito para la formulación de casos.
La evaluación presenta cuatro objetivos principales: (1) establecer un diagnóstico
preciso; (2) obtener información sobre la gravedad, historial y desarrollo del trastorno;
(3) recabar la información necesaria para generar una formulación de caso; y (4) evaluar
el progreso del tratamiento y el resultado general en relación con las variables objetivo.
El proceso de establecimiento del diagnóstico no se aborda aquí. No obstante, los
criterios diagnósticos para cada uno de los trastornos cubiertos en este volumen se
resumen como elementos de referencia en los capítulos relativos a los trastornos
individuales. El método para recabar información para la formulación de caso se aborda
en detalle en los capítulos referentes a los trastornos individuales en forma de
cronogramas de entrevistas para la conceptualización de caso.

Figura 2.1. El eje central del modelo A-M-C

48
Este capítulo se centra en la evaluación de las creencias metacognitivas y el SCA y
revisa las escalas de medición y los cuestionarios utilizados en el tratamiento y la
investigación. No se proporcionan excesivos detalles sobre las propiedades
psicométricas de los cuestionarios, ya que esta información puede obtenerse en otros
lugares (por ejemplo, Wells, 2000, y los artículos originales referenciados).
El punto de partida para la presente revisión de la evaluación es el eje central del
modelo A-M-C, introducido en el capítulo anterior y representado aquí en la Figura 2.1.

49
Funcionamiento del modelo A-M-C
Tras el examen diagnóstico, durante la fase de evaluación, el terapeuta obtiene,
utilizando como guía el modelo A-M-C, una impresión básica de la naturaleza del SCA,
las creencias metacognitivas y los síntomas. El terapeuta suele iniciar este proceso
explorando las emociones y los síntomas relacionados (C) en un contexto temporal
reciente y adecuado, como, por ejemplo, las últimas dos semanas.
Algunas preguntas útiles para explorar las emociones son las siguientes:
Consecuencias emocionales (C)
1.“Pensando en las últimas dos semanas, ¿cómo ha sido su estado de
ánimo/ansiedad?”.
2.“¿Qué síntomas físicos ha percibido?”.
3.“¿Qué cambios ha advertido en su comportamiento?”.
4.“¿Ha pensado en hacerse daño a sí mismo?”. (Considerar, si procede, la evaluación
del riesgo y los elementos disuasorios).

Una vez que se han determinado claramente las características de las respuestas
emocionales y conductuales, es imprescindible evaluar los tipos básicos de
comportamientos y síntomas emocionales. En particular, el terapeuta pregunta sobre la
frecuencia y duración de estos factores.
La indagación pasa entonces a explorar las influencias desencadenantes sobre los
síntomas que son subsumidos bajo el epígrafe acontecimientos activadores (A). Uno de
los focos específicos del enfoque metacognitivo son los eventos activadores internos:
Activación del evento interno (A)
5.“¿Algo o alguna situación le ha hecho sentir peor?”.
6.“¿Cuál fue el pensamiento o sentimiento inicial que tuvo en ese momento?”.
7.“Pensando en la última vez que se sintió más ansioso/deprimido, ¿qué sucedió para
que se activase? ¿Puede identificar el pensamiento o sentimiento inicial que tuvo
entonces?”.
8.“¿Ha habido un periodo en el que se dedicase más a pensar en su problema? ¿Cuál
fue el pensamiento inicial la última vez que ocurrió eso?”.

El terapeuta trata de identificar un evento interno que, por lo general, asume la forma
de un pensamiento negativo que ocurre de manera inesperada o debido a determinadas
situaciones, sensaciones o emociones. De especial importancia es el factor

50
desencadenante que precede al estado de atención, afrontamiento o pensamiento
sostenido en la amenaza. Una vez que ha sido identificado el evento interno (por
ejemplo, el primer pensamiento en la secuencia de la preocupación), el terapeuta procede
a preguntar sobre la naturaleza del SCA y las metacogniciones asociadas.

El SCA y las metacogniciones (M)


9.“Cuando tuvo esa experiencia, ¿qué ocurrió con sus pensamientos?”.
10.“¿Se preocupó por las cosas e insistió en ello? ¿Cuánto tiempo duró eso?”.
11.“¿Prestó más atención a lo que le preocupaba? ¿Cómo lo hizo?”.
12.“¿Hizo algo para controlar lo que sentía? Si es así, ¿qué hizo?”.
13.“¿Hizo algo para cambiar sus pensamientos? ¿Qué hizo?”.
14.“¿Trató de no pensar en ciertas cosas o de evitar algo?”.
15.“¿Hay alguna ventaja en la preocupación o la rumiación? ¿Cuál es?”.
16.“¿Enfocarse en los pensamientos/sentimientos le acarrea alguna ventaja? ¿Cuál?”.
17.“¿Cómo le ayuda centrar su atención en la amenaza?”.
18.“¿Qué ocurriría si no controlase sus pensamientos/emociones?”.
19.“¿Qué es lo peor que podría suceder si siguiese sintiéndose o pensando de ese
modo?”.
20.“¿Qué grado de control tiene sobre sus preocupaciones o pensamientos
depresivos?”.

Estas preguntas suelen ser suficientes para obtener una impresión rudimentaria del
SCA y de las creencias metacognitivas positivas y negativas. Sin embargo, en algunos
casos, es necesario modular el nivel de afecto del paciente para acceder a la información
requerida. Aquí es donde las pruebas de evaluación del comportamiento pueden
desempeñar un papel importante.

51
Pruebas de evaluación conductual de la ansiedad
Si preguntas como las recién enumeradas no permiten identificar las características
generales del SCA, la causa bien podría ser una emoción limitada (por ejemplo,
ansiedad) al periodo sobre el cual se pregunta. Aunque quizá sea suficiente con ampliar
el marco temporal, la memoria del paciente puede verse afectada por determinados
eventos. A veces ocurre que el paciente ha logrado evitar con éxito situaciones que le
provocan ansiedad. En cada caso, se recomienda el uso de pruebas de evaluación del
comportamiento (BAT), además del tipo de preguntas anteriormente enumeradas.
El BAT implica exponer al paciente a una situación temida que se asemeje a la
situación que suele ser problemática. Por ejemplo, en la fobia social se puede pedir al
paciente que represente una conversación con un compañero o que se lance a la situación
evitada, como hacer cola en el banco. Por otra parte, se puede pedir a un paciente
ansioso a causa de la salud y preocupado por el cáncer, que lea en una revista un artículo
sobre la detección del cáncer. Asimismo, se puede pedir a la persona aquejada de
ansiedad generalizada que identifique una situación que despierte su preocupación para
luego implicarse en ella. También se puede pedir a un paciente con obsesiones y
compulsiones que invoque un pensamiento obsesivo o toque un objeto contaminado. En
la mayoría de los casos, la mera sugerencia de estas actividades basta para provocar
preocupaciones anticipatorias y comportamientos de afrontamiento ineficaces. El
terapeuta procede con una serie de preguntas modificadas como sigue:
Consecuencias emocionales (C)
1.“Pensando en la situación a la que se ha visto expuesto, ¿cómo se ha sentido
emocionalmente?”.
2.“¿Ha percibido síntomas físicos?”.
3.“¿Ha advertido cambios en su comportamiento?”.
4.“¿Ha notado cambios en sus pensamientos?”.
Activación del evento interno (A)
5.“¿Cuál fue el pensamiento inicial que puso en marcha su aprensión?”.
6.“¿Se dedicó a pensar en lo que podría suceder? ¿Cuál fue el pensamiento que
empezó eso?”.
El SCA y las metacogniciones (M)
7.“Cuando pensó eso, ¿qué ocurrió con su pensamiento?”.
8.“¿Se preocupó por las cosas o les dio vueltas?”.

52
9.“¿Prestó más atención a la amenaza? ¿Cómo ocurrió eso?”.
10.“¿Hizo algo para controlar lo que sentía? ¿Qué hizo?”.
11.“¿Hizo algo para cambiar sus pensamientos? ¿Qué hizo?”.
12.“¿Trató de no pensar en ciertos pensamientos o de evitar algo?”.
13.“¿Hay alguna ventaja en preocuparse o rumiar?”.
14.“¿Obtiene alguna ventaja al enfocarse en determinados
pensamientos/sentimientos?”.
15.“¿Cómo le ayuda centrar su atención en la amenaza?”.
16.“¿Qué ocurriría si no controlase sus pensamientos/
emociones?”.
17.“¿Qué es lo peor que podría sucederle si sigue sintiendo/pensando de ese modo?”.
18.“¿Cree que sus preocupaciones son controlables?”.

53
Cuestionarios para las mediciones
Se han desarrollado varios cuestionarios para proporcionar una evaluación exhaustiva
de las dimensiones de la metacognición con propósitos clínicos y de investigación.
Todas estas mediciones han sido evaluadas psicométricamente. Las mediciones
revisadas en esta sección son los Cuestionarios de las Metacogniciones, el Cuestionario
de Control del Pensamiento, el Inventario de Pensamientos Ansiosos, el Cuestionario de
Meta-Preocupación y la Escala de Fusión del Pensamiento.
Cuestionarios de Metacogniciones (MCQ-65 y MCQ-30)
Este instrumento es una medición rasgo de distintos parámetros metacognitivos,
algunos de los cuales son fundamentales para el modelo metacognitivo del trastorno
psicológico. Buena parte de la evidencia empírica que apoya la teoría metacognitiva se
basa en investigaciones que utilizan el MCQ. El instrumento original (MCQ-65;
Cartwright-Hatton y Wells, 1997) estaba formado por 65 ítems, aunque ya está
disponible una versión más reciente de 30 ítems (MCQ-30; véase el apéndice 1) con
propiedades psicométricas similares (Wells y Cartwright-Hatton, 2004). Asimismo, en
Wells (2000) puede encontrarse una copia de la versión más extensa y completa de 65
ítems.
El MCQ cuantifica los siguientes dominios metacognitivos en cinco subescalas
independientes:

1.Creencias positivas acerca de la preocupación (por ejemplo, “Preocuparme me ayuda


a afrontar las cosas”).
2.Creencias negativas sobre la preocupación concerniente a la incontrolabilidad y el
peligro (por ejemplo, “Cuando empiezo a preocuparme, no puedo parar”).
3.Escasa confianza cognitiva (por ejemplo, “Tengo mala memoria”).
4.Necesidad de controlar los pensamientos (por ejemplo, “No poder controlar mis
pensamientos es un signo de debilidad”).
5.Autoconciencia cognitiva (por ejemplo, “Presto mucha atención al modo en que
funciona mi mente”).

Las propiedades psicométricas del MCQ-65 son las siguientes. La consistencia interna
(alfa de Cronbach) para las subescalas es de 0,72-0,89. La estabilidad, evaluada
mediante coeficientes test-retest durante un periodo de cinco semanas, oscila entre el
0,72 y el 0,89 para las subescalas individuales. Estas subescalas se correlacionan
positivamente con la ansiedad rasgo, la preocupación patológica, los síntomas depresivos

54
y los síntomas obsesivo-compulsivos (Cartwright-Hatton y Wells, 1997; Wells y
Papageorgiou, 1998b; Myers y Wells, 2005; Gwilliam, Wells y Cartwright-Hatton,
2004). Existe alguna especificidad en las relaciones con la subescala de incontrolabilidad
y peligro, mostrando las relaciones más fuertes con las mediciones de la preocupación y
ansiedad rasgo. La subescala de incontrolabilidad y peligro diferenció a los pacientes
con trastorno de ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo de los pacientes
aquejados de trastorno de pánico o fobia social (Cartwright-Hatton y Wells, 1997). La
subescala referente a la necesidad de control también parece ser significativamente
mayor en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, en comparación con los
grupos de pánico y fobia social (Wells y Carter, 2001).
En resumen, el MCQ-65 denota buena fiabilidad y validez convergente, constructiva y
discriminante, existiendo evidencias de que responde al tratamiento metacognitivo (por
ejemplo, Papageorgiou y Wells, 2000).
Una limitación del MCQ-65 es su longitud y el tiempo requerido para completarlo.
Como resultado, se desarrolló el MCQ-30, una versión más breve y refinada (Wells y
Cartwright-Hatton, 2004).
El MCQ-30 (véase el apéndice 1) conserva la estructura factorial del MCQ-65
verificada mediante un análisis factorial confirmatorio. Los alfas de Cronbach para las
subescalas individuales oscilan entre 0,72 y 0,93. Las correlaciones retest a lo largo de
un intervalo de 22 a 18 días fueron las siguientes: puntuación total = 0,75, creencias
positivas = 0,79, incontrolabilidad/peligro = 0,59, confianza = 0,69, necesidad de control
= 0,74 y autoconciencia cognitiva = 0,87 (Wells y Cartwright-Hatton, 2004). Desde el
punto de vista de la validez del constructo, se han demostrado correlaciones positivas
entre las subescalas y las mediciones teóricamente apropiadas y se ha replicado la
estructura factorial (Spada, Mohiyeddini y Wells, 2008). Las relaciones son consistentes
con las que encontramos en el MCQ-65. Las subescalas del MCQ-30 responden a la
terapia metacognitiva (por ejemplo, Wells et al., 2008).
Cuestionario de Control del Pensamiento
El Cuestionario de Control del Pensamiento (TCQ; Wells y Davies, 1994) fue
desarrollado para evaluar las diferencias individuales en el uso de estrategias para
controlar los pensamientos desagradables e intrusivos. Es importante no concebir la
supresión del pensamiento como una construcción uniforme. Además, la supresión
puede ser considerada como un objetivo que es posible lograr de diferentes maneras. Sin
embargo, como nos sugiere la teoría metacognitiva, algunas de estas estrategias en
particular son contraproducentes.

55
Se utilizó el enfoque del factor analítico para refinar el conjunto original de elementos
derivados conceptualmente, lo que condujo a una escala fiable compuesta por cinco
factores (Wells y Davies, 1994). La solución de cinco factores se replicó posteriormente
en una muestra de pacientes aquejados de depresión y trastorno de estrés postraumático
(TEPT; Reynolds y Wells, 1999).
Las cinco subescalas (factores) del TCQ son las siguientes:

1.Distracción (por ejemplo, “Hago algo que me hace disfrutar”).


2.Control social (“Pregunto a mis amigos si tienen pensamientos similares”).
3.Preocupación (por ejemplo, “Me concentro en pensamientos negativos diferentes”).
4.Castigo (“Me castigo a mí mismo por tener ese pensamiento”).
5.Reevaluación (“Intento reinterpretar el pensamiento”).

Los alfas de Cronbach para las subescalas oscilan entre 0,64 y 0,79. Las correlaciones
test-retest a lo largo de un periodo de 6 semanas fueron las siguientes: distracción = 0,72,
control social = 0,79, preocupación = 0,71, castigo = 0,64 y reevaluación = 0,67 (Wells y
Davies, 1994).
En cuanto a la validez del constructo, las subescalas de preocupación y castigo están
positivamente correlacionadas con una serie de mediciones distintas del trastorno
emocional. Las relaciones entre las mediciones del trastorno y las restantes subescalas
del TCQ tienden a ser negativas y poco significativas, con excepción de la ansiedad
social, que está correlacionada de manera significativamente negativa con el control
social. El control social también parece estar asociado de manera significativamente
negativa con los síntomas del trauma (por ejemplo, Holeva, Tarrier y Wells, 2001). Sin
embargo, el uso de la preocupación para controlar los pensamientos se asocia
positivamente con los síntomas de estrés traumático tanto transversales como
longitudinales (Holeva et al., 2001; Roussis y Wells, 2006).
La validez discriminativa del TCQ se torna evidente en los estudios que han
comparado grupos diagnósticos y síntomas. Amir, Cashman y Foa (1997) mostraron que
los individuos aquejados de trastorno obsesivo-compulsivo recurrían más a los castigos,
la preocupación, la reevaluación y el control social que los no pacientes, quienes a su vez
utilizaban más la distracción. Las dos estrategias discriminativas más poderosas fueron
la preocupación y el castigo, un hallazgo replicado por Abramowitz, Whiteside, Kalsy y
Tolin (2003). Por su parte, Warda y Bryant (1998) compararon a las personas con y sin
trastorno de estrés agudo después de haber padecido un accidente de tráfico y
descubrieron que las personas con trastorno de estrés hacían un mayor uso de la

56
preocupación y el castigo. Las subescalas también parecen diferenciar a los no pacientes
y los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, los cuales utilizan más la preocupación
y el castigo y menos la distracción (Morrison y Wells, 2000).

Inventario de Pensamientos Ansiosos


El Inventario de Pensamientos Ansiosos (AnTI) fue diseñado como una medición
multidimensional de la preocupación con el objetivo de capturar dominios básicos de
contenido, así como la diferencia entre preocupación y evaluación negativa de la
preocupación. La preocupación causada por eventos no cognitivos (por ejemplo,
relaciones, síntomas corporales) recibe la denominación de preocupación de tipo 1. Por
su parte, la preocupación originada en los pensamientos y la preocupación causada por la
misma preocupación se denominan meta-preocupación o preocupación de tipo 2 (Wells,
1994, 1995).
El AnTI (véase Wells, 2000) está formado por en 22 ítems que miden tres categorías
de preocupación en subescalas independientes. Estas subescalas son:

1.Preocupación social (por ejemplo, “Cuando estoy con extraños, me preocupa hacer o
decir cosas incorrectas”).
2.Preocupación por la salud (por ejemplo, “Me preocupa padecer cáncer o un ataque
cardiaco”).
3.Meta-preocupación (por ejemplo, “Me preocupa no poder controlar mis
pensamientos tanto como me gustaría”).

Los coeficientes alfa para las subescalas oscilan entre el 0,75 y el 0,84, mientras que
las correlaciones test-retest a lo largo de 6 semanas fueron las siguientes: preocupación
social = 0,76, preocupación por la salud = 0,84, y meta-preocupación = 0,77.
Las subescalas del AnTI están correlacionadas positivamente con otra medición de la
preocupación, el Inventario de Preocupación de Pennsylvania (PSWQ; véase, por
ejemplo, Wells y Papageorgiou, 1998b), si bien estas correlaciones son modestas en lo
que concierne a las subescalas sociales y de salud del AnTI, como podría esperarse, ya
que el PSWQ es una medición de la preocupación libre de contenido. Las correlaciones
entre las subescalas del AnTI y otra medición de la meta-preocupación, el Cuestionario
de Meta-Preocupación (véase más adelante) evidenció que la subescala de meta-
preocupación tenía la relación más fuerte (0,64) con el Cuestionario de Meta-
Preocupación (Wells, 2005a). Las relaciones entre las subescalas del AnTI y la ansiedad
rasgo se cuantifican como 0,63 para la preocupación social, 0,36 para la preocupación
por la salud y 0,68 para la meta-preocupación.

57
Se ha establecido la validez discriminante del AnTI con varios grupos diagnósticos
(Wells y Carter, 2001). En comparación con los grupos aquejados de trastorno de pánico
o fobia social y con los controles no hospitalarios, la meta-preocupación es
significativamente más alta en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (DSM-
IV). Como era de esperar, la preocupación por la salud es más elevada en el grupo del
pánico y la preocupación social más alta en el grupo de la fobia social, aunque los
participantes con trastorno de ansiedad generalizada no difirieron significativamente de
estos grupos en las subescalas sociales y de salud, puesto que evidenciaron una alta
preocupación en todos los ámbitos.
Cuestionario de Meta-Preocupación
El AnTI combina ítems relativos a la incontrolabilidad y al peligro de la preocupación
en su subescala de meta-preocupación. Además, evalúa la frecuencia más que el nivel de
creencia en la meta-preocupación. El Cuestionario de Meta-Preocupación (MWQ; Wells,
2005a) fue concebido como medio de evaluar específicamente el factor referente al
peligro en la meta-preocupación, así como la frecuencia de la meta-preocupación y el
grado de creencia. El instrumento fue construido como un medio para probar el modelo
metacognitivo en el contexto del trastorno de ansiedad generalizada según el DSM-IV.
El cuestionario consta de siete ítems que reflejan los peligros de la preocupación. En el
apéndice 2 se reproduce una copia de esta escala. El análisis factorial de las respuestas
en una muestra de estudiantes reveló un único factor para cada una de las dimensiones
relativas a la frecuencia y la creencia. A continuación se enumeran los siete ítems de la
escala:

1.“La preocupación me está volviendo loco”.


2.“Mi preocupación se intensificará y dejaré de trabajar”.
3.“La preocupación me pone enfermo”.
4.“Soy anormal por preocuparme”.
5.“Mi mente no puede soportar la preocupación”.
6.“Estoy desperdiciando la vida a causa de la preocupación”.
7.“Mi cuerpo es incapaz de soportar la preocupación”.

Los coeficientes de Cronbach para la escala referente a la frecuencia fueron de 0,88 y


0,95 para la escala de la creencia. El MWQ parece estar significativamente
correlacionado con otras mediciones de la metacognición. En particular, las escalas
MWQ muestran correlaciones positivas significativamente más fuertes con las creencias
negativas referentes a la preocupación que con las creencias positivas sobre la

58
preocupación, evaluadas con el MCQ.
En cuanto a su validez discriminante, el MWQ diferenció entre los no pacientes que,
según el DSM-IV, cumplían los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada y dos
grupos de individuos calificados, respectivamente, con ansiedad somática o bien carentes
de ansiedad (Wells, 2005a).
Instrumento sobre Fusión del Pensamiento
El Instrumento sobre Fusión del Pensamiento (TFI) fue desarrollado originalmente por
Wells, Gwilliam y Cartwright-Hatton (2001) para evaluar las creencias referentes a los
pensamientos a lo largo de distintos dominios de “fusión” que se consideran relevantes
en la formulación metacognitiva y el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo.
Esta herramienta, constituida por 14 ítems, captura en una misma escala tres dominios de
fusión de contenidos, a saber: Fusión de Pensamiento-Evento (FPE: “Mis pensamientos
por sí solos tienen el poder de cambiar el curso de los eventos”), Fusión de Pensamiento-
Acción (FPA: “Si tengo pensamientos acerca de lastimar a alguien, actuaré a partir de
ellos”) y Fusión de Pensamiento-Objeto (FPO: “Mis recuerdos/pensamientos pueden ser
transferidos a objetos”).
En términos factoriales, solo ha emergido una dimensión en los estudiantes
universitarios analizados, siendo el alfa de Cronbach para la escala de 0,89. Asimismo,
se han encontrado correlaciones positivas significativas entre el TFI, el MCQ y las
mediciones de los síntomas obsesivo-compulsivos (Gwilliam, Wells y Cartwright-
Hatton, 2004; Myers & Wells, 2005). El apéndice 3 contiene una copia del TFI.

59
Escalas de evaluación
Si bien cada una de las escalas revisadas ha sido sometida a evaluación y desarrollo
psicométrico, también disponemos de otras escalas de evaluación, orientadas a la
práctica, para ayudar en el tratamiento de los pacientes y el control semanal de su
progreso. Aunque todavía se desconocen las propiedades psicométricas de estas escalas,
han demostrado ser valiosas herramientas para los clínicos que practican la terapia
metacognitiva.
El objetivo de estas herramientas es suministrar información útil para la formulación
de caso, permitir la monitorización del cambio en los factores causales subyacentes clave
y proporcionar un enfoque particular a las sesiones de tratamiento, reduciendo así la
deriva del terapeuta.
SCA-1
Las dimensiones del SCA y las creencias metacognitivas pueden ser evaluadas con
escalas de calificación específicas para el trastorno, y también genéricas (aunque esta no
es la opción preferida) con el SCA-1. Estas escalas proporcionan un medio de comprobar
los cambios en la preocupación, la monitorización de amenazas y los comportamientos
ineficaces de afrontamiento. Las escalas también contienen una medición de las
creencias metacognitivas que deberían situarse en el foco del cambio. Cuando es posible
utilizar escalas concretas de cada trastorno, son preferibles al SCA-1, ya que las
creencias y conductas representadas en las primeras tienen mayor especificidad.
El SCA-1 (véase apéndice 6) contiene cuatro conjuntos de ítems clasificados en
escalas de calificación estilo-Likert de 9 puntos, que van de 0 a 8, evaluando la cantidad
de tiempo dedicado a la preocupación/rumiación, la monitorización de amenazas y los
comportamientos de afrontamiento. El último ítem cuantifica un rango de creencias
metacognitivas, que se dividen en creencias negativas y creencias positivas. Esta
herramienta está diseñada para ser utilizada cuando el diagnóstico sea incierto o cuando
el paciente no cumpla con criterios diagnósticos específicos que indiquen un uso más
apropiado de escalas concretas para el trastorno en cuestión.
En el contexto de un diagnóstico específico, las escalas de calificación concretas para
cada trastorno suministran una cobertura más completa de los tipos de comportamientos
y metacogniciones más comunes. Los apéndices 7 a 10 incluyen cuatro escalas
recomendadas para el trastorno de ansiedad generalizada (GADS-R), el trastorno de
estrés postraumático (PTSD-S), el trastorno obsesivo-compulsivo (OCD-S) y el trastorno
depresivo mayor (MDD-S).

60
Estas herramientas, concebidas para ser administradas tanto en la evaluación como en
cada sesión de tratamiento, contienen necesariamente una gama restringida de ítems.
Asimismo, dichas escalas no pretenden sustituir la evaluación más completa de las
creencias mediante los cuestionarios e inventarios apropiados revisados previamente,
sino que constituyen mediciones suplementarias y de uso frecuente que se utilizan para
monitorizar el progreso semanal.
Cada escala posee dos partes conceptualmente diferenciadas: una de ellas evalúa los
síntomas y las respuestas del paciente durante la última semana, mientras que la otra
mide el nivel general de las creencias metacognitivas del paciente. Por su parte, la
sección de las creencias evalúa las metacogniciones tanto negativas como positivas.

Uso de escalas para evaluar el tratamiento


Las escalas de calificación se administran al principio de cada sesión de tratamiento.
Después, se revisan de forma breve y colaborativa con los pacientes las puntuaciones de
los ítems. Los ítems más importantes desde la perspectiva del terapeuta son aquellos que
se refieren a los mecanismos subyacentes concebidos para mantener el trastorno (es
decir, el ítem 2 y siguientes).
El primer ítem de cada escala es un índice de angustia/discapacidad utilizado para
evaluar la efectividad general del tratamiento. El ítem 2 se relaciona con el alcance de
los procesos perseverativos, como la preocupación en el caso del trastorno de ansiedad
generalizada, los rituales en el trastorno obsesivo-compulsivo, los eventos en el trastorno
de estrés postraumático y las rumiaciones en el trastorno depresivo mayor. El resto de
los ítems evalúan los comportamientos ineficaces de afrontamiento, muchos de los
cuales están dirigidos directamente a controlar o sesgar la cognición de una determinada
manera. Por su parte, el último ítem evalúa las creencias metacognitivas en los dominios
de contenido negativo y positivo.
En cada caso, el objetivo del tratamiento es reducir a 0 la puntuación de la angustia, si
bien esto no debe hacerse en el contexto de niveles persistentes o incrementados de
evitación. El terapeuta utiliza las escalas para enfocar el tratamiento en los mecanismos y
procesos causales subyacentes. Teniendo en cuenta este objetivo, se deberían supervisar
y alcanzar los siguientes resultados:

1.El grado de persistencia (preocupación, rumiación, rituales, etcétera) debe disminuir


a niveles de 0-1 al final del tratamiento.
2.Los comportamientos ineficaces de afrontamiento deben disminuir a 0 como objetivo
final del tratamiento. Las conductas residuales de bajo nivel son comunes, incluso
cuando han sido eliminadas las creencias metacognitivas, y deben ser exploradas (el

61
terapeuta tiene que averiguar si las creencias idiosincráticas no utilizadas son las
causantes de esto).
3.La evitación debe disminuir a 0 al final del tratamiento. Es posible que sea necesario
trabajar en la prevención y el uso residual de las conductas de afrontamiento antes de
poner fin al contacto terapéutico regular.
4.Las creencias negativas y positivas deben reducirse a 0 al final del tratamiento. Es
habitual que las creencias negativas acerca de la incontrolabilidad sean lo primero
que se aborde y modifique durante el tratamiento. En casi todos los casos, puede
alcanzarse un punto final en el que la mayoría de las creencias se sitúen en 0 al final
del tratamiento, mientras que, en el peor de los casos, algunas creencias tendrán una
calificación residual de 10.

62
Un plan de evaluación en siete pasos
Resulta útil disponer de una hoja de ruta básica para guiar la secuencia de evaluación y
determinar de qué modo procedimientos como la evaluación de las metacogniciones
encajan en el conjunto de la sesión de evaluación. A continuación, se presenta un plan de
siete pasos que resume el formato típico de una sesión de evaluación de terapia
metacognitiva:

• Paso 1: Determinar la naturaleza básica del problema durante el último mes, por
ejemplo:
“¿Cómo se ha sentido durante este último mes?”.
“¿Cómo ha sido su estado de ánimo/ansiedad? ¿Cuánto tiempo ha pasado así?”.
“¿Qué situaciones le provocan ansiedad/estrés?”.
“¿Cuál es el efecto sobre el comportamiento, la evitación, etcétera?”.
• Paso 2: Determinar una línea temporal, por ejemplo:
¿Cómo se ha desarrollado el problema a lo largo del tiempo?”.
“¿Existen múltiples problemas?”.
“¿Cuál es la secuencia de los problemas? ¿Cuál ocurrió en primer lugar?”.
“¿Pueden estar relacionados?”.
• Paso 3: Diagnóstico (si procede) y evaluación del riesgo.
Utilizar métodos de detección diagnóstica (por ejemplo, la entrevista clínica
estructurada del DSM-IV).
Revisar la historia clínica y los detalles de la medicación. Evaluar el nivel de
riesgo de hacerse daño a uno mismo o los demás (si este riesgo está presente,
debemos actuar para reducirlo).
• Paso 4: Explorar los A-M-C.
¿Cuáles son los factores desencadenantes/situaciones (A)? (¿Cuáles son las
cogniciones/creencias que actúan como desencadenantes internos?).
¿Cuáles son las metacogniciones (M) y cuál es la naturaleza del SCA? ¿Qué efecto
tienen en las emociones?
• Paso 5: Seleccionar y administrar las mediciones apropiadas, según el diagnóstico o
la naturaleza del problema.
Utilizar mediciones generales de estado de ánimo y ansiedad y mediciones
específicas del trastorno de la cognición y el comportamiento (por ejemplo,
Inventario de Depresión de Beck II: Beck, Steer y Brown, 1996; Inventario de
Ansiedad de Beck: Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988; GAD-S, AnTI: Wells,
1994).

63
• Paso 6: Explorar y abordar los temas de la motivación y el compromiso.
• Paso 7: Determinar los objetivos del paciente para la terapia.

64
Conclusión
En este capítulo se han descrito los componentes y los instrumentos básicos de
evaluación y se han presentado las propiedades de una serie de mediciones. Queda fuera
del alcance de este libro considerar en detalle la cuestión de si la evaluación es fiable y
efectiva. Se supone que el clínico ya posee las habilidades requeridas para esta tarea. El
material aquí contenido tiene por objeto aumentar las competencias existentes en materia
de evaluación y diagnóstico.
Desde el punto de vista del nivel de los síntomas y el impacto de las intervenciones en
el mantenimiento de los procesos y mecanismos psicológicos subyacentes, la evaluación
prosigue a lo largo de todo el proceso terapéutico en forma de seguimiento del progreso
del paciente. Para ello, deben utilizarse cuestionarios y escalas de calificación
específicas. Las escalas de calificación ofrecen un medio para no desviarse del “camino
correcto” tanto durante la sesión como a lo largo de las diferentes sesiones de
tratamiento, puesto que su uso permite al terapeuta llevar a la práctica el objetivo general
del tratamiento. El SCA y las creencias metacognitivas están claramente representadas
en las escalas de calificación individuales. El SCA-1 proporciona una medición
alternativa genérica cuando los pacientes no satisfacen los criterios para los trastornos
cubiertos por escalas más específicas.
La evaluación se ha presentado en este capítulo como un proceso inicial general pero,
en la práctica, también se aplica a la entrevista, la cual se implementa como un medio de
generar la formulación de caso. Ese proceso se describe en detalle más adelante, en este
libro, en los capítulos referentes a cada trastorno individual.

65
Las habilidades fundamentales de la terapia
metacognitiva

La implementación efectiva de la TMC requiere la aplicación de varias habilidades


fundamentales. Existen en particular cuatro que son importantes para proporcionar el
armazón sobre el cual edificar el tratamiento. Estas habilidades serán el tema principal
del presente capítulo.
La primera habilidad se refiere a la propia capacidad del terapeuta para comprender los
diferentes niveles de cognición y poder moverse entre ellos, es decir, para establecer una
distinción entre metacognición y cognición “ordinaria”. La segunda habilidad es la
capacidad de identificar los procesos cognitivos inadaptados que constituyen las
diferentes formas de SCA. La tercera habilidad reside en utilizar el diálogo socrático
centrado en la metacognición. La cuarta habilidad consiste en aprender a implementar la
exposición basada en la metacognición.
La TMC es una empresa especializada cuya práctica es la clave para el uso eficiente y
eficaz de este enfoque. La supervisión es un poderoso aliado para mantener el enfoque
apropiado en los factores metacognitivos durante el tratamiento y desarrollar mayores
niveles de habilidad.

66
Identificación y cambio de niveles
La tendencia natural del paciente y el terapeuta es llevar a cabo la terapia en el nivel
cognitivo. Por lo general, los terapeutas cognitivos hacen que el paciente coteje sus
pensamientos con la prueba de la realidad para “alentar una descripción y un análisis
más precisos del modo en que son las cosas” (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979, pág.
152). El foco recae, en este caso, en examinar los datos con los que se comparan las
ideas del paciente. La prueba de la realidad también tiene que ver con identificar
distorsiones cognitivas en los pensamientos y creencias. Es probable que procedimientos
como este de la TCC estándar consigan que se produzcan cambios metacognitivos; por
ejemplo, no cabe duda de que intentan potenciar la conciencia metacognitiva llevando un
registro diario de los pensamientos automáticos. Sin embargo, en lugar de elegir no
comprometerse con sus pensamientos (que es uno de los objetivos primordiales de la
TMC), a los pacientes solo se les permite el proceso conceptual de evaluar los
pensamientos cotejándolos con la realidad.
Si el terapeuta se decanta por el enfoque de la TCC, omitirá aspectos importantes de la
TMC porque el trabajo realizado se quedará en el nivel del objeto. El terapeuta se une al
paciente al asumir que el pensamiento o la creencia pueden ser correctos. Por tanto, es
necesario dedicar una gran actividad conceptual a evaluar dicho pensamiento. Si es
correcto, entonces, la energía necesita ser dirigida a la resolución del problema. En parte,
esta es una forma de procesamiento conceptual y de afrontamiento orientado a objetivos
en la que nuestros pacientes ya están involucrados. Por ejemplo, una mujer que hacía
poco había recibido tratamiento para la ansiedad generalizada preguntó: “¿Cómo decido
a qué preocupaciones debo responder y cuáles puedo descartar por estar
distorsionadas?”. Esta persona y su terapeuta funcionaban en el modo cognitivo. Por
desgracia, siguieron discutiendo de qué modo era posible evaluar el grado de realidad de
la preocupación y, en el caso de que fuese real, cómo abordarla de manera razonable.
Aunque, en la TCC, terapeuta y paciente evalúan los pensamientos –lo que implica a la
conciencia metacognitiva y las evaluaciones metacognitivas–, el tratamiento opera
claramente en un nivel cognitivo (modo objeto), ya que el propósito no es desarrollar o
probar las metacogniciones, sino verificar las cogniciones ordinarias. En cambio, el
terapeuta metacognitivo se mueve en un nivel metacognitivo de trabajo. Por ejemplo, en
el caso del trastorno de ansiedad generalizada recién citado, el terapeuta podría decir:
“Parece como si creyera que necesita pensar en una preocupación para poder afrontarla.
¿Qué pasaría si decidiese no hacer nada con su preocupación?”. Este enfoque tal vez
suscite creencias metacognitivas verificables acerca de la necesidad de mantener una

67
actividad conceptual sostenida y las posibles consecuencias negativas de no hacerlo. Esta
línea de cuestionamiento no intenta trabajar en el nivel cognitivo ordinario, consistente
en comprobar la realidad de cada preocupación, sino que está firmemente arraigada en el
nivel metacognitivo de trabajo y cambia la forma en que el paciente experimenta una
preocupación (es decir, de manera desapegada), explorando y modificando las creencias
metacognitivas acerca de esa preocupación.
La cualidad fundamental del nivel metacognitivo de trabajo es que permite al paciente
cobrar conciencia de los estilos y procesos inadaptados de pensamiento y cambiar el
modelo mental de cognición y el modo de experimentar los pensamientos. Esto implica
algo más que simplemente verificar la realidad del contenido de los pensamientos y
creencias, dado que requiere renunciar a los estilos de pensamiento (procesos)
inadaptados y trabajar en un nivel más elevado, consistente en comprobar la validez de
las creencias referentes al mismo proceso de pensamiento.

A modo de ejemplo, consideremos el caso de un joven que había sufrido un historial de abusos y creía que
era “deficiente”. Dichos abusos eran la evidencia de su defecto o “deterioro”. Es probable que un terapeuta
cognitivo, que trabaje en el nivel cognitivo, le pida que considere la evidencia en contra de esta idea, que
examine la distorsión cognitiva de esta creencia y que sopese conclusiones alternativas. El enfoque utilizado
por este terapeuta puede ser efectivo, pero no proporciona una forma alternativa de relacionarse con los
recuerdos y las creencias negativas acerca de uno mismo. Aunque la TCC cambia el nivel de convicción o el
contenido de la creencia, no ayuda al paciente a ver que él es algo más que eso y que está separado de sus
creencias y recuerdos. Así pues, sería útil distanciarse de la creencia y verla como un evento mental más que
como la esencia de uno mismo, tal como podría conseguirse con técnicas tales como el mindfulness
desapegado, utilizado en la TMC.
Una mujer con síntomas obsesivo-compulsivos creía que estaba contaminada con heces fecales. Le
preocupaba enfermar y contagiar alguna enfermedad a su hija pequeña, si no se lavaba las manos con lejía.
La TCC podría pedirle que probara sus predicciones de que estaba contaminada absteniéndose de lavarse con
lejía y esperando a ver si ella o su hija enfermaban. Este enfoque, similar a la exposición y la prevención de
la respuesta, sería razonable como tratamiento, pero sus metacogniciones disfuncionales podrían seguir
operativas porque el tratamiento solo funciona a nivel cognitivo, pero no en el plano metacognitivo.
Si somos afortunados, este tratamiento le permitiría efectuar pruebas de realidad, es decir, verificar la
creencia de si está contaminada. En esencia, lo que hacemos es eliminar la creencia en la contaminación, del
mismo modo que lavarse elimina esa creencia, aunque sea temporalmente. En cambio, la terapia
metacognitiva pretende modificar las metacogniciones más que los pensamientos y creencias de nivel
inferior, como las relacionadas con la contaminación. Por tanto, el terapeuta desvía el foco de la discusión
durante la sesión desde el tema de la contaminación (nivel cognitivo) a la exploración de las creencias acerca
de la importancia otorgada a los pensamientos referentes a la contaminación (nivel metacognitivo). La
paciente no solo sabe que no está contaminada, sino que también aprende que sus pensamientos respecto a las
heces no son importantes y no necesitan ser abordados de una manera especial.
Un hombre de 37 años, que experimentaba un trauma a raíz de un robo, se veía de continuo asaltado por
dolores de cabeza, ataques de ansiedad y memorias intrusivas del evento. Cuando se le preguntó sobre el
modo en que había estado afrontando estos síntomas, dijo que evitaba salir y recurría al alcohol para
“aturdirse” y prevenir posibles peligros. Describió también cómo repasaba el evento para intentar percibir si

68
había algo en la situación que hubiese podido hacer de otra manera. ¿Cómo puede el terapeuta trabajar a nivel
metacognitivo en este caso?
El enfoque del tratamiento tradicional podría consistir en revivir de manera imaginaria el evento y llevar a
cabo algunas pruebas de realidad sobre las creencias distorsionadas que el paciente alberga acerca de sí
mismo y la naturaleza de la amenaza en el mundo. Este sería un ejemplo de trabajo a nivel cognitivo, en el
que modificamos la naturaleza de su recuerdo (cognición) y el contenido de sus creencias sobre sí mismo y el
mundo (cognición). En cambio, la alternativa del terapeuta metacognitivo sería examinar la forma en que el
paciente controla sus pensamientos relacionados con el trauma (metacognición), sus creencias acerca de los
pensamientos intrusivos (metacognición) y sus creencias sobre la necesidad de afrontar los eventos utilizando
la rumiación y la preocupación (metacognición).

Cuando terapeuta y paciente discuten la naturaleza de los problemas en el curso de la


TMC, el terapeuta considera los pensamientos negativos del paciente y sus creencias
acerca de sí mismo y el mundo como síntomas o desencadenantes del problema, ya que
el verdadero problema radica en el modo en que el paciente interpreta y aborda, implícita
o explícitamente, esos eventos cognitivos. Tener esto en cuenta permite al terapeuta
metacognitivo efectuar los ajustes necesarios para llevar a cabo el trabajo terapéutico en
el nivel metacognitivo.
En el nivel metacognitivo de trabajo, pedimos al paciente que se distancie del
pensamiento o creencia para percibirlo como un evento interno o un síntoma que no
requiere una respuesta conceptual o analítica. Para ello, no nos limitamos a comprobar
su validez, sino que intentamos generar un sentido o modelo mental de lo que es –es
decir, tan solo un evento mental– y modificamos las metacogniciones que dan lugar a los
estilos de pensamiento que lo apoyan de continuo. Por su parte, someter un pensamiento
o creencia ordinaria a la prueba de la realidad para comprobar su validez no hace sino
reforzar el modelo mental de que algunos pensamientos son hechos y otros no. Esto
oscurece la circunstancia de que, con independencia de su validez, los pensamientos y
creencias son experiencias mentales que transmiten información. No importa, de hecho,
si son exactos o no; lo importante es cómo los experimentamos y respondemos a ellos.
El factor crucial en este caso es la naturaleza del modelo metacognitivo que tenemos de
nuestras propias cogniciones.

69
Detectar el SCA
Cuando empiezan a practicar la TMC, los terapeutas a menudo fracasan a la hora de
detectar el SCA. La más importante de estas dificultades es el fracaso del terapeuta en
reconocer la preocupación y la rumiación, ya sea en la descripción que hace el paciente
de sus pensamientos o como un proceso que se activa durante la sesión. Resulta esencial
que el terapeuta –y también, a la postre, el paciente– se dé cuenta y sea capaz de
identificar las preocupaciones, las rumiaciones, la monitorización de amenazas y los
comportamientos contraproducentes de afrontamiento.
Los periodos de silencio del paciente pueden ser un indicador de que la rumiación y la
preocupación se han activado. Las justificaciones extensas de las creencias y las
reflexiones reiteradas sobre las emociones negativas también suelen ser una señal de
preocupación o rumiación. Asimismo, la insistencia en el detalle en las descripciones
verbales de los eventos también puede ser un marcador de la rumiación o de una
estrategia evitativa de afrontamiento. Con el fin de identificar este proceso, el terapeuta
debe apuntar más allá del contenido y la validez de lo que declara el paciente y ser
consciente de la activación de las cadenas de procesamiento negativo. Así pues, cuando
constata su presencia, en lugar de someter su contenido a la prueba de la realidad, deben
ser identificadas y etiquetadas para incrementar la conciencia del paciente e interrumpir
este tipo de procesos.
A pesar de que estos procesos suelen desarrollarse de manera espontánea en el
encuentro terapéutico, un método para detectarlos es formular preguntas directas
referentes a su ocurrencia. El terapeuta metacognitivo efectúa preguntas acerca de los
pensamientos insistentes, la preocupación, la rumiación y la cavilación en respuesta al
estrés y las emociones para tratar de cuantificar en términos de frecuencia y duración la
ocurrencia de estos estilos de pensamiento. El terapeuta también pregunta al paciente si
constata que su atención está “bloqueada” en algún asunto en particular y en qué consiste
este, lo cual puede ser la base para identificar la monitorización de amenazas. Asimismo,
pregunta al paciente si ha intentado controlar los pensamientos o afrontar las emociones
o cualquier amenaza percibida y qué forma asumen estas respuestas y cuál ha sido su
grado de efectividad.
El proceso de monitorización de amenazas también puede observarse durante la sesión.
Por ejemplo, se advirtió que una paciente obsesiva inspeccionaba el suelo durante el
tratamiento. Aunque esto era algo que se hizo evidente en el vídeo de supervisión de la
sesión, el terapeuta en formación no lo percibió en el momento de la terapia. En la
siguiente sesión, el terapeuta advirtió esta supervisión del suelo y preguntó a la paciente

70
acerca de ello. La paciente declaró que intentaba ver si había alguna evidencia de que se
había esparcido raticida en el suelo, lo que dio lugar a un debate muy útil acerca del
problema de tratar de sentir más seguridad mediante la estrategia de monitorización de
amenazas. Dicho de otro modo, ¿qué efecto tenía esta estrategia en la frecuencia de los
pensamientos relacionados con la contaminación y en el aprendizaje de que esos
pensamientos carecían de importancia?
En otro ejemplo, un paciente ansioso por su salud se palpaba repetidamente el cuello
durante la entrevista de evaluación. Cuando se le preguntó sobre esa acción, informó que
tenía que realizarla para sentir su pulso y comprobar si su corazón latía con normalidad.
En este caso, el terapeuta sí que detectó la estrategia de monitorización de amenazas.
Algunos comportamientos inadaptados de afrontamiento tienen una naturaleza
encubierta y pueden ser fácilmente obviados por el terapeuta. Para explorar su naturaleza
idiosincrática, el terapeuta debe acostumbrarse a preguntar acerca de la supresión, las
estrategias de control del pensamiento, el control emocional y las estrategias de
evitación. Por ejemplo, una paciente declaró que trataba de evitar sus pensamientos
sobre un determinado evento traumático. El terapeuta asumió que eso significaba que
ella los estaba suprimiendo y no exploró esta declaración con suficiente detalle. Con el
tiempo, el terapeuta descubrió que la paciente intentaba evitar sus pensamientos
pensando lo más posible en el trauma porque había leído que, para superar el miedo,
debía enfrentarse a él. Cuando se instruyó a la paciente a reducir este pensamiento
excesivo, comprobó que desaparecían los pensamientos relacionados con el trauma.
Existen estrategias adicionales para detectar el SCA, tales como examinar las escalas
de calificación idiosincrásicas (por ejemplo, el SCA-1) y llamar la atención del paciente
sobre la presencia de determinados componentes individuales. El terapeuta puede seguir
esta estrategia instruyendo a los pacientes para que registren con qué frecuencia se dan
cuenta de que se obsesionan con pensamientos negativos o tratan de suprimir ideas que
podrían desencadenar sus preocupaciones.
Cabe esperar que, en las primeras etapas del tratamiento, los pacientes sigan
incurriendo durante algún tiempo en la preocupación y la rumiación, así como en otros
aspectos del SCA. Es importante que el terapeuta llame repetidamente la atención del
paciente sobre estos procesos, ya que se manifestarán de distintas maneras. La
demostración de que el cambio del contenido y el foco no es indicativo de un cambio en
los procesos es útil para crear una mayor metaconciencia y contrarrestar la actividad
perseverativa.

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Utilizar el diálogo socrático centrado en lo metacognitivo
La TMC utiliza el diálogo socrático para explorar las creencias, significados y
procesos subyacentes. Sin embargo, el foco de este diálogo difiere del foco habitual de la
TCC. En la terapia cognitivo-conductual, el terapeuta aplica el cuestionamiento para
explorar el contenido de los pensamientos y creencias y orientar el tratamiento hacia el
cambio de dichas creencias. En la terapia metacognitiva, por su parte, el terapeuta
recurre al cuestionamiento para detectar y detener el SCA. Cuando las creencias o
suposiciones son el foco, el diálogo socrático tiene como objetivo detectar y modificar
las creencias relacionadas con los pensamientos y emociones en sí (metacogniciones), en
lugar de los pensamientos referentes al yo y el mundo.
Los dos diálogos presentados a continuación ilustran en primer lugar el enfoque
tradicional de la TCC y, a continuación, el nuevo enfoque de la TMC.
Diálogo en la TCC
TERAPEUTA: ¿Qué la llevó a sentirse deprimida?
PACIENTE: El hecho de que John no quisiera verme.
TERAPEUTA: ¿Qué significa eso para usted?
PACIENTE: Creo que no le gusto a nadie y que soy aburrida.
TERAPEUTA: Así pues, parece que tiene pensamientos negativos cuando eso sucede. ¿Cree
que todo el mundo se deprime cuando le ocurre eso?
PACIENTE: No, porque no creen que sea tan importante.
TERAPEUTA: Bien, entonces necesitamos examinar lo que piensa usted. ¿Qué significa
para usted que alguien no desee verla?
PACIENTE: Significa que soy aburrida y que no le intereso.
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto cree que se debe a que es aburrida?
PACIENTE: Debo serlo, de lo contrario la gente me invitaría a salir.
TERAPEUTA: ¿Cómo le hace sentir ese pensamiento?
PACIENTE: Muy triste y solitaria.
TERAPEUTA: Entonces es el significado que otorga a las situaciones lo que la entristece. Es
lo que cree en relación con ellas. Cree que la otra persona no quiere verla porque es
aburrida. ¿Qué sucedería si existiesen razones alternativas y más probables por las que
la otra persona no puede verla?
Diálogo en la TMC
TERAPEUTA: ¿Qué la llevó a sentirse deprimida?

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PACIENTE: El hecho de que John no quisiera verme.
TERAPEUTA: ¿Qué le hizo pensar eso?
PACIENTE: Creo que no le gusto a nadie y que soy aburrida.
TERAPEUTA: Así pues, parece que tiene pensamientos negativos cuando eso sucede. ¿Cuál
es el primer pensamiento que tiene al respecto?
PACIENTE: Me parece que es “¿por qué no quiere conocerme?”.
TERAPEUTA: Bien. Examinemos qué es lo que piensa en respuesta a esa idea inicial. ¿Qué
piensa a continuación?
PACIENTE: Trato de determinar lo que me ocurre. Tal vez sea porque soy aburrida, tal vez
no le caigo bien a la gente. Intento averiguar por qué me ocurre a mí.
TERAPEUTA: ¿Cuánto tiempo dedica a hacer eso?
PACIENTE: Tal vez horas.
TERAPEUTA: ¿Cómo le hace sentir?
PACIENTE: Muy triste y solitaria.
TERAPEUTA: Así pues, es la forma en que responde al pensamiento “¿por qué John no
quiere verme?” lo que la pone triste. Trata de encontrar una respuesta analizando lo
que le ocurre. ¿Es probable que eso le haga sentir más feliz o más triste? ¿Y si hubiese
mejores maneras de responder a ese pensamiento?

La pregunta final en cada modalidad de trabajo es muy distinta. En el ejemplo de la


TCC, la pregunta es: “¿Qué sucedería si existiesen razones alternativas y más probables
por las que la otra persona no puede verla?”. Comparemos esto con la pregunta de la
TMC: ¿Y si hubiese mejores maneras de responder a ese pensamiento?”. El enfoque de
la TMC aborda, pues, el impacto del proceso de rumiación desencadenado por un
pensamiento negativo, lo que hace que la paciente cambie a un modo de trabajo
metacognitivo. Por el contrario, el diálogo de la TCC opera en un modo objeto en el que
se evalúan los pensamientos para determinar si responden a los hechos. Además, se
anima a la paciente a seguir analizando las razones por las que alguien no quiere verla,
perpetuando así el proceso conceptual en lugar de ponerle fin.
Como muestra el caso anterior, el objetivo del diálogo socrático es, de acuerdo a la
TMC, identificar elementos de preocupación/ rumiación y otras características del SCA.
La exploración de los diferentes componentes del SCA, utilizando un diálogo socrático
metacognitivo, se ilustra con más detalle en los siguientes ejemplos.
Explorar la preocupación
TERAPEUTA: Cuando pensó que “había fallado”, ¿en qué pensó luego?

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PACIENTE: Pensé en lo que podría haber hecho y en cómo afrontarlo la próxima vez.
TERAPEUTA: ¿Cuánto tiempo dedicó a pensar en ello?
PACIENTE: Toda la noche. No podía quitármelo de la cabeza.
TERAPEUTA: ¿Así pues, le preocupaba el futuro y cómo afrontarlo?
PACIENTE: Sí, tengo que pensar en ello o nunca me lo sacaré de la cabeza.
TERAPEUTA: ¿Acaso puede sacárselo de la cabeza si lo piensa o se preocupa por ello?
Explorar la monitorización de amenazas
TERAPEUTA: Desde que empezó a sentirse de ese modo, ¿ha percibido que ha cambiado
aquello a lo que presta atención?
PACIENTE: Sí, soy consciente de que me siento cansado y enfermo la mayor parte del
tiempo.
TERAPEUTA: ¿Es eso algo que suele comprobar?
PACIENTE: Cuando me levanto por la mañana lo compruebo para ver cómo me siento, y
entonces sé si será un día bueno o malo.
TERAPEUTA: ¿Cómo espera sentirse cuando es un buen día?
PACIENTE: Debo sentirme relajado y descansado, pero por lo general me siento cansado y
mi mente está confusa.
TERAPEUTA: ¿Cuánto tiempo dedica a monitorizar su mente y sus sentimientos?
PACIENTE: Soy consciente de ello la mayor parte del tiempo.
TERAPEUTA: Si busca sensaciones de cansancio, ¿tiene más o menos probabilidades de
detectarlas?
Explorar los comportamientos de afrontamiento (por ejemplo, evitación y supresión del
pensamiento)
TERAPEUTA: Cuando piensa “tengo un tumor cerebral”, ¿qué hace para afrontar ese
pensamiento?
PACIENTE: Reduzco mi actividad porque no quiero causar un derrame cerebral. Entonces
le pido a mi pareja que me tranquilice. Si realmente me preocupa, solicito una cita para
ver a mi médico.
TERAPEUTA: El modo en que afronta la situación es reducir sus actividades y tratar de que
su pareja o su médico lo tranquilicen. ¿Le ha permitido eso superar su problema?
PACIENTE: No, sigo teniendo los mismos síntomas y pienso “¿Qué ocurrirá si el tumor
sigue creciendo y aún no ha sido detectado?”.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué le sucede a su preocupación cuando actúa de ese modo? ¿Se
detiene?

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PACIENTE: No, sigo preocupado por mi salud.
TERAPEUTA: Así pues, quizá lo que necesita es explorar maneras alternativas de responder
a su pensamiento sobre el tumor cerebral. Tal vez podría optar por obviar que alguien
le tranquilice, posponer su preocupación y aumentar sus actividades.
Utilizar el diálogo socrático para identificar las creencias metacognitivas
Aunque los ejemplos anteriores ilustran el uso del diálogo socrático para explorar y
debilitar el SCA, también sirven para identificar las creencias metacognitivas. Nuestros
pacientes evidencian un patrón de respuesta coherente con el SCA debido a la influencia
de las creencias metacognitivas en el procesamiento. Identificar y cambiar estas
creencias es una característica importante de la TMC. Los siguientes extractos de casos
ilustran el uso del método socrático en la detección de las creencias metacognitivas (las
creencias están escritas en cursiva para facilitar su identificación). Las preguntas que
suelen plantearse cuestionan las ventajas y desventajas de utilizar determinados estilos
de pensamiento, la controlabilidad de los pensamientos y las peores consecuencias
derivadas de tener dichos pensamientos.
Detectar creencias metacognitivas positivas referentes a la preocupación
TERAPEUTA: Hemos identificado que se preocupa por el fracaso y el futuro. ¿Deriva
alguna ventaja de preocuparse?
PACIENTE: No estoy seguro de lo que quiere decir con “ventaja”.
TERAPEUTA: ¿La preocupación le es de alguna ayuda?
PACIENTE: Sí, es importante tratar de anticiparme a los problemas para poder estar
preparado.
TERAPEUTA: ¿Cree usted que esa preocupación le hace estar más preparado?
PACIENTE: Sí, si me preocupo, entonces seré capaz en el futuro de abordar los problemas
con más eficacia.
TERAPEUTA: ¿En qué medida cree eso en una escala de 0 a 100%?
PACIENTE: 80%. No estaría bien no pensar en los problemas.
TERAPEUTA: Así pues, ¿en su mente hay preocupación o ninguna otra cosa?
PACIENTE: Sí, ahora que lo menciona. Pero ¿cuáles son las alternativas a la preocupación?
Detectar creencias metacognitivas positivas sobre la monitorización de amenazas
PACIENTE: Hice el ridículo.
TERAPEUTA: ¿Cómo lo sabe?
PACIENTE: Todos me observaban.
TERAPEUTA: ¿Normalmente comprueba si la gente lo está observando?

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PACIENTE: No, es más bien una sensación.
TERAPEUTA: En esa ocasión, ¿inspeccionó a las otras personas o era solo una sensación?
PACIENTE: Ahora que lo pregunta, supongo que fue más bien una sensación.
TERAPEUTA: ¿Qué sensación utiliza para determinar si ha hecho el ridículo?
PACIENTE: Si me siento incómodo y rígido, temo que los demás puedan percibirlo.
TERAPEUTA: Entonces, ¿se concentra en sentirse incómodo y rígido?
PACIENTE: Sí, no quiero sentirme así.
TERAPEUTA: ¿Hay alguna ventaja en centrar su atención en esos sentimientos?
PACIENTE: Me impiden perder el control.
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto cree que enfocarse en sus sentimientos le impide perder el
control?
PACIENTE: Si no lo hiciera, las cosas serían peores. Estoy seguro de que me ayuda.
Detectar las creencias metacognitivas negativas
TERAPEUTA: Parece como si dedicase mucho tiempo a analizar lo que está mal y
preocuparse por el futuro. ¿Eso le hace sentir mejor?
PACIENTE: A veces, pero por lo general me hace sentir más deprimido.
TERAPEUTA: Ese proceso de análisis y de pensamiento excesivo se denomina rumiación.
¿Podría dejar de hacerlo si le hiciese sentir peor?
PACIENTE: No, no creo que pueda controlarlo.
TERAPEUTA: ¿En qué medida cree que su rumiación es incontrolable?
PACIENTE: Al cien por cien.
TERAPEUTA: ¿Podría pasar algo malo si continuase rumiando de esta manera?
PACIENTE: No estoy seguro.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo peor que podría suceder?
PACIENTE: Creo que es anormal y otra prueba más de que estoy mentalmente enfermo, de
que siempre estaré deprimido y de que no puedo controlar la forma en que pienso.
(Nota: ¿Qué está haciendo el paciente ahora mismo al dar esta respuesta? ¿Es posible
identificar el principio de una secuencia de rumiación?).
Uso del diálogo socrático para explorar el mantenimiento de los procesos durante la
socialización
El terapeuta utiliza el diálogo socrático para comunicar al paciente la formulación
metacognitiva e implicarlo en el proceso de tratamiento. Esta “socialización” del
paciente con la TMC se consigue explorando el mantenimiento del proceso según lo
establecido en este modelo. En particular, el objetivo del terapeuta es mostrar el impacto

76
que tienen la preocupación y la rumiación en la ansiedad o el estado de ánimo, la
ineficacia de estrategias de afrontamiento como la supresión del pensamiento y las
consecuencias de la monitorización de amenazas sobre la ansiedad y las evaluaciones. A
continuación, se presentan algunos ejemplos de estos procesos.
Monitorización de amenazas en un caso de trastorno de ansiedad generalizada
TERAPEUTA: ¿Cuáles cree que son las consecuencias derivadas de prestar una atención
constante a cómo funciona su mente?
PACIENTE: Necesito asegurarme de que no me estoy volviendo loco.
TERAPEUTA: Cuando se centra en su mente, ¿se da cuenta de que funciona como usted
quiere?
PACIENTE: No, por lo general constato que no funciona como esperaba.
TERAPEUTA: ¿Es posible que concentrarse de esa manera interfiera con lo bien que cree
que debe funcionar?
PACIENTE: Sí, supongo que sí.
TERAPEUTA: Así pues, puede ver cómo una de las estrategias que utiliza para controlar su
mente contribuye a sus preocupaciones. Me parece que es un círculo vicioso.
Supresión del pensamiento en un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
TERAPEUTA: Ha dicho que trata de controlar sus pensamientos. ¿Cómo lo hace?
PACIENTE: Trato de no pensar en asesinos.
TERAPEUTA: ¿Le parece que eso funciona?
PACIENTE: No, todavía tengo ese pensamiento.
TERAPEUTA: ¿Es posible olvidarse de algo en lo que trata de no pensar?
PACIENTE: No, supongo que te estás recordando a ti mismo de qué se trata.
TERAPEUTA: Así es. ¿Acaso evitar el pensamiento le ayuda a descubrir que carece de
sentido?
PACIENTE: No, supongo que tengo miedo de tener el pensamiento.
TERAPEUTA: Por tanto, la manera en que lo afronta puede alimentar su ansiedad y hacer
que el pensamiento sea más importante de lo que realmente es.
Comportamientos de afrontamiento en un caso de trastorno de pánico
TERAPEUTA: ¿Qué hace para no ahogarse?
PACIENTE: Voy más despacio y respiro profundamente. Tengo que conseguir hacer una
respiración profunda especial que ejerza presión.
TERAPEUTA: ¿Cree que hacer eso cada vez que piensa que se está ahogando le acarrea
algún problema?

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PACIENTE: Bueno, a veces me doy cuenta de que hiperventilo.
TERAPEUTA: Sí, eso podría empeorar los síntomas y hacer que persistan. Vamos a explorar
otra posibilidad. El hecho de que consiga salvar la vida cada vez que ocurre eso, ¿no le
lleva a descubrir que ahogarse es sencillamente un pensamiento?
PACIENTE: No, sigo pensando que podría ocurrir la próxima vez.
TERAPEUTA: En efecto. No se permite descubrir que es solo un pensamiento y que no se
va a ahogar. Así pues, es el pensamiento el que le asigna importancia. (Nota: El
comportamiento previene la desconfirmación de la creencia en ese pensamiento.
También evita que el paciente se relacione con el pensamiento como un mero
pensamiento, es decir, que se distancie de él pasando del nivel cognitivo al
metacognitivo).
Preocupación en un caso de hipocondría
TERAPEUTA: Ha dicho que preocuparse y analizar sus síntomas le impide pasar por alto
algo que podría ser importante para salvar su vida. ¿Cree que hay algún problema en
pensar eso como una forma de afrontar la situación?
PACIENTE: Supongo que no es muy positivo.
TERAPEUTA: Correcto. ¿De qué modo el pensamiento influye en lo que cree?
PACIENTE: Bueno, termino poniéndome en lo peor.
TERAPEUTA: Así pues, ¿su problema es un tumor cerebral o el hecho de que insista en
pensar lo peor?
PACIENTE: Tal vez sea pensar lo peor.

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Reatribución verbal enfocada metacognitivamente
Si bien las técnicas de reatribución verbal utilizadas en la TMC son similares a las de
la TCC, difieren en su enfoque, ya que se utilizan para modificar las creencias
metacognitivas tanto negativas como positivas, en lugar de cambiar el contenido de otros
pensamientos y creencias. Los tipos más comunes de preguntas utilizadas
respectivamente en la TCC y la TMC son las siguientes:

1.Cuestionar las pruebas a favor y en contra de la creencia


¿Cuál es la evidencia que apoya esta creencia?
¿Cuál es la evidencia en contra de esta creencia?
2.¿Presentar contraevidencias?
Suministrar información sobre la naturaleza positiva de la ansiedad.
Mostrar de qué modo la preocupación es diferente del estrés.
3.Identificar la distorsión cognitiva
¿Es este un ejemplo de pensamiento catastrófico en blanco y negro?
4.Cuestionar el mecanismo
“¿Cómo puede hacerle daño la preocupación o la ansiedad?”.
“¿Cómo puede la preocupación mantenerlo a salvo?”.
5.Cuestionar las ventajas y desventajas de la creencia
“¿Cuáles son las ventajas de controlar sus pensamientos?”.
“¿Cuáles son las desventajas de controlar sus pensamientos?”.
6.Evaluar la cualidad de la evidencia que apoya la creencia:
“¿Convencería esta evidencia a alguien más?”.
7.Clasificar y reevaluar la creencia
“¿Hasta qué punto cree eso?”.
“¿Hasta qué punto cree eso ahora que hemos revisado las pruebas?”.

Los siguientes ejemplos ilustran este tipo de preguntas para debilitar una gama de
diferentes creencias metacognitivas.
Creencia negativa en la incontrolabilidad
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto considera que su preocupación es incontrolable?
PACIENTE: 70%.
TERAPEUTA: ¿Ha intentado controlarla?
PACIENTE: Sí, pero no funciona. Por eso sé que no la controlo.
TERAPEUTA: ¿Cómo pone fin a una preocupación si no puede controlarla?

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PACIENTE: Cuando el problema deja de existir.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué ocurre con su preocupación cuando tiene que responder, por
ejemplo, a una llamada telefónica?
PACIENTE: Bueno, en ese caso se detiene porque tengo que pensar en otra cosa.
TERAPEUTA: Así pues, ¿esa es una evidencia de que puede controlarla?
PACIENTE: Sí, una mínima evidencia.
TERAPEUTA: Probemos su creencia en la incontrolabilidad. Me gustaría que llevásemos a
cabo un experimento…
Creencia negativa en el peligro
PACIENTE: No quiero tener esos pensamientos.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo peor que pasaría si se permitiese tenerlos?
PACIENTE: Podría seguirlos y hacer daño a alguien.
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto cree que puede seguir un pensamiento?
PACIENTE: 90%.
TERAPEUTA: ¿Qué pruebas tiene de ello?
PACIENTE: No tengo ninguna, solo me preocupa que pueda ocurrir.
TERAPEUTA: Así pues, quizá solo es una preocupación. ¿Hay alguna evidencia en contra?
PACIENTE: Bueno, nunca le he hecho daño a nadie.
TERAPEUTA: Ese es un buen comienzo. ¿Cuántos malos pensamientos ha tenido?
PACIENTE: Demasiados para contarlos.
TERAPEUTA: ¿Entonces esa es una evidencia de que los pensamientos tienen el poder de
obligarle a hacer algo o es una prueba de que no tienen ese poder?
PACIENTE: Tal vez una prueba de que no tienen ese poder.
TERAPEUTA: ¿En qué proporción cree que tienen poder?
PACIENTE: El 70%.
Creencia positiva sobre la rumiación
TERAPEUTA: ¿En qué medida cree que el análisis del pasado le ayuda a sentirse mejor?
PACIENTE: Al cien por cien.
TERAPEUTA: ¿Le ha funcionado ya?
PACIENTE: A veces tengo la respuesta, así que creo que sí.
TERAPEUTA: ¿Ha resuelto su problema de depresión entonces?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: En ese caso, ¿cuál es la evidencia de que le ayuda a superar su depresión?

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PACIENTE: Bueno, realmente no lo sé. Pero no puedo pensar en ninguna otra cosa.
TERAPEUTA: Parece como si tuviera una visión en blanco y negro de su pensamiento. El
medio para afrontar su bajo estado de ánimo es analizar el pasado sin ninguna otra
alternativa. ¿Cuáles cree que son las consecuencias de eso?
PACIENTE: Bien, supongo que insisto en analizar las cosas.
TERAPEUTA: ¿Con qué frecuencia eso le hace sentir mejor?
PACIENTE: No siempre. Puedo empeorar en lugar de mejorar.
TERAPEUTA: Entonces, ¿tal vez le hace empeorar?
PACIENTE: Sí, es posible.
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto cree que le ayuda a largo plazo?
PACIENTE: No lo sé. Tal vez no haga lo suficiente.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿debería tratar de hacer más y ver si eso ayuda?
PACIENTE: No, no creo que eso mejorase las cosas.
TERAPEUTA: ¿En qué medida considera que le sirve de ayuda?
PACIENTE: Menos ahora, probablemente el 20%.

81
Exposición administrada metacognitivamente
La exposición es un componente de la TMC. Sin embargo, el tratamiento no requiere
exposiciones prolongadas y repetidas como método para producir el cambio emocional.
El objetivo de la exposición en la TMC es variable: se utiliza tanto para modificar las
creencias como para fortalecer el procesamiento alternativo y más adaptativo. De ese
modo, se emplean tres tipos de exposición metacognitiva para (1) facilitar el cambio de
creencias en general, (2) desafiar específicamente las creencias metacognitivas y (3)
promover el procesamiento adaptativo del trauma.
Cambio de creencias generales
Cualquier experimento conductual que implique la exposición a un estímulo temido
con el objetivo de probar las creencias es una técnica metacognitiva no especificada, ya
que evoca la evaluación de la cognición. Los experimentos de este tipo pueden ser
mejorados cuando se administran en términos más específicos de metacognición. Es
decir, la manera en que un paciente procesa la información durante, antes y después de la
exposición puede ser controlada para maximizar el cambio de las creencias. Esto puede
compararse a escribir un guión metacognitivo o un plan para orientar el procesamiento.

Por ejemplo, una paciente aquejada de fobia social solía evitar, durante las interacciones sociales, prestar
atención a los rostros de otras personas. Luego, también, pasaba rumiando durante horas acerca de la
impresión que podía haber causado. A pesar de exponerse diariamente a situaciones sociales, su creencia en
que la gente creía que era estúpida llevaba mucho tiempo presente. Había recibido tratamiento psicológico
hacía algunos años, en el que se había expuesto a situaciones sociales mientras aprendía a controlar su
ansiedad y a utilizar la autoafirmación. Y, si bien esto la ayudó en su día, sentía que su ansiedad seguía
siendo un problema. Durante la TMC, se vio expuesta a interacciones sociales con la instrucción de enfocar
la atención en los rostros de las otras personas. De modo específico, se le pidió que “intentase formar una
impresión completa de cómo era la otra persona, como si tuviese que reconocerla en una multitud”. Además,
se le instruyó para que, en el momento en que empezase a analizar su desempeño después del evento,
desistiera de esa actividad y aplicase el mindfulness desapegado a sus pensamientos intrusivos. Este
procedimiento, consistente en organizar su estilo de procesamiento durante y después de la exposición a las
situaciones, le permitió descubrir que su problema era el pensamiento negativo y no lo que la gente pudiese
pensar de ella. Para una comprobación experimental de los efectos de este tipo de enfoque, véase Wells y
Papageorgiou (1998b).

Desafiar las creencias metacognitivas


En la TMC, el terapeuta se enfoca de manera concreta en las creencias positivas y
negativas acerca del pensamiento. Por tanto, la exposición se presenta con una
justificación concebida concretamente para comprobar las creencias metacognitivas.

Por ejemplo, se le pidió a un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo que tocara un agente contaminante

82
y pospusiera el lavado para verificar su creencia de que “Creer que está contaminado significa que está
contaminado”. Esto es muy diferente de una justificación de la habituación (por ejemplo, “No se lave y su
ansiedad disminuirá”) o una justificación cognitiva (por ejemplo, “No se lave y descubrirá que no pasa nada
malo”). En el abordaje de la TMC, el enfoque recae en desafiar la creencia acerca de la importancia del
pensamiento intrusivo, y no en la probabilidad de que el peligro ocurra realmente o en la responsabilidad de
prevenirlo. Para una verificación experimental de los efectos de este tipo de enfoque, véase Fisher y Wells
(2005).

En otro ejemplo de TMC para el trastorno de ansiedad generalizada, el terapeuta


expuso al paciente al proceso de preocupación como una prueba explícita de la creencia
de que la preocupación es dañina (por ejemplo, “Trate de preocuparse más para
comprobar si se vuelve psicótico”). Esto difiere de la TCC estándar, en la que la
exposición implica participar en las situaciones evitadas con el fin de probar la realidad
del contenido de la preocupación o donde la exposición tiene que ver con el proceso de
preocupación en sí con el fin de fomentar la habituación.
Facilitar el procesamiento adaptativo del trauma
El objetivo de la exposición metacognitivamente administrada es eliminar los aspectos
del procesamiento inadaptado y los estilos de afrontamiento que interfieren con la
autorregulación. Se utiliza con mayor frecuencia en la TMC para el trauma. En este caso,
se instruye al paciente para que responda a los pensamientos intrusivos espontáneos de
una manera particular que facilite los procesos de autorregulación incorporados y
automáticos. Esto no constituye una comprobación de las creencias, sino que es una
forma de eliminar las barreras que impiden el procesamiento emocional normal.
Tampoco se asume, como ocurre en la práctica habitual de la TCC, que debe haber
exposición repetida y una elaboración de los recuerdos traumáticos. En su lugar, se
instruye a los pacientes para que reconozcan sus intrusiones y se abstengan de
interactuar con ellas de ningún modo como, por ejemplo, analizando el evento,
rechazando las intrusiones o preocupándose por los posibles peligros futuros. Este
enfoque se presenta con la justificación de que la curación emocional es un proceso
natural que ocurre de manera espontánea cuando no se ve interrumpido por determinadas
respuestas inútiles a los pensamientos y sentimientos.

Por ejemplo, un individuo traumatizado por haber sido apuñalado en la calle reportó que, con frecuencia,
tenía pensamientos intrusivos relacionados con el suceso y una sensación de calor en su abdomen, en la zona
de la herida. En lugar de repasar su recuerdo tratando de desfragmentarlo y promover la habituación, como
podría promover la TCC, el terapeuta de la TMC exploró su respuesta típica a la intrusión. El paciente
describió que por lo general trataba de distraerse de la intrusión y de analizar lo que podría haber hecho para
repeler al atacante. El terapeuta le instruyó entonces a abandonar estas estrategias y a mantener, en su lugar,
una vigilancia pasiva sobre la intrusión sin apartarla, sin tratar de distraerla y sin analizar lo que podría haber
hecho. De esta manera, el pensamiento fue privado de su prominencia e influencia y el paciente comenzó a

83
notar que desaparecía por sí solo.

Utilizar el protocolo P-E-T-S durante la exposición


Para la TCC, los experimentos de exposición constan de cuatro componentes –
prepararse, exponerse, testear y sumarizar–, los cuales han sido etiquetados como el
protocolo P-E-T-S (Wells, 1997), siendo utilizados normalmente para probar
predicciones específicas basadas en los pensamientos y creencias del paciente. Cada
componente representa una etapa de una secuencia. Estos experimentos se utilizan en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad y, aunque incorporan la exposición, esta suele
ser breve y se combina con una justificación específica y una prueba o estrategia de
desconfirmación. El sistema P-E-T-S se representa de forma esquemática en la Figura
3.1. Este sistema también suele utilizarse para probar las creencias metacognitivas, como
la creencia de que la rumiación es incontrolable, la creencia de que los pensamientos
pueden ser dañinos y la creencia de que la preocupación es útil.
La primera etapa es la preparación (P), la cual consiste en centrarse en la
metacognición objetivo a ser desafiada e implica explorar la evidencia de esa
metacognición y los comportamientos de afrontamiento que impiden su
desconfirmación. En esta etapa, se efectúa una calificación de las creencias. Luego se
establece una predicción que especifica lo que debe ocurrir en el caso de modificar los
comportamientos de afrontamiento. Al hacerlo, el terapeuta proporciona una meta
explícita para el experimento como medio de evaluar un pensamiento/creencia.
La siguiente fase es la exposición (E), la cual se refiere a exponer al paciente al evento
interno activador de la creencia metacognitiva. Por ejemplo, podría tratarse de la
exposición a las sensaciones o pensamientos corporales, en el trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC), o a la evitación de determinadas noticias que, por lo general, abocan
a un pensamiento que genera preocupación en el caso del trastorno de ansiedad
generalizada (TAG).

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Figura 3.1. El protocolo P-E-T-S para experimentos de comportamiento.
Adaptado de Wells (1997). Copyright 1997 de John Wiley & Sons Limited.
Adaptado con permiso

La tercera etapa, testear (T), consiste en efectuar un cambio en el comportamiento que


actúa como prueba inequívoca de la predicción del paciente. Por ejemplo, mientras lee
noticias referentes a delitos, el paciente con TAG puede tratar de preocuparse
intensamente para someter a prueba la predicción de que es posible perder el control de
su mente. (En las etapas posteriores del tratamiento, la fase de comprobación suele verse
reemplazada con una fase de práctica que implica la implementación de planes
alternativos para el procesamiento con el fin de fortalecer otros estilos de respuesta.
La fase de sumarización (S) implica recapitular el resultado del experimento en
relación con la predicción original y luego volver a repetir la creencia. Posteriormente, el
experimento se reajusta y repite con el fin de reducir aún más el grado de creencia.
Veamos ahora un ejemplo de la implementación de un experimento utilizando el P-E-
T-S en un paciente con TOC al que le preocupaba terminar abusando sexualmente de
menores en el caso de tener pensamientos de índole sexual:

TERAPEUTA: ¿Qué ocurrirá si tiene esos pensamientos?


PACIENTE: Bueno, no ocurrirá nada si los controlo.
TERAPEUTA: ¿Pero qué ocurrirá si no los controla?
PACIENTE: Tengo miedo de llegar a hacer algo.

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TERAPEUTA: ¿Entonces cree que pensar en eso tiene el poder de inducirle a actuar?
PACIENTE: Sí, y eso me disgusta.
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto considera que el pensamiento podría obligarle a hacerlo?
PACIENTE: 60%.
TERAPEUTA: Si le pidiera que tuviera ese tipo de pensamientos ahora mismo, ¿eso le
llevaría actuar en consecuencia?
PACIENTE: No, porque no me encuentro en una situación de riesgo.
TERAPEUTA: ¿Cuál sería una situación de riesgo a la que podría verse expuesto?
PACIENTE: Si me pidiera circular delante de una escuela.
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces hemos identificado, por un lado, su creencia acerca de
estos pensamientos y, por el otro, una situación en la cual podría ponerlos a prueba.
Debe desafiar su creencia acerca de estos pensamientos para superar su ansiedad. La
tarea que quiero que lleve a cabo es que conduzca cerca de una escuela mientras repite
deliberadamente estos pensamientos. De este modo, puede aprender que son solo
pensamientos y no son importantes. ¿Se le ocurre una escuela en la que pueda
intentarlo?
PACIENTE: Sí, sé dónde están todas las escuelas locales porque intento evitarlas.
TERAPEUTA: En la próxima sesión revisaremos cómo ha ido el experimento.

En este ejemplo podemos identificar los elementos P-E-T-S como sigue:

P = Identificar una metacognición objetivo: “Los pensamientos me obligarán a


seguirlos”.
Puntuar la creencia (60%).
Identificar una situación.
Explorar una posible estrategia alternativa invirtiendo los comportamientos
habituales de afrontamiento (por ejemplo, invertir el control de los pensamientos
y la evitación). Establecer una predicción (“veamos si actúa en consecuencia”).
E = Circular delante de una escuela para movilizar los pensamientos y activar las
creencias.
T = Prohibición de controlar los pensamientos y, en su lugar, deliberadamente tener
más.
S = En la siguiente sesión, repetir la creencia y ajustar el experimento según sea
necesario.

En este caso, la fase de sumarización se traslada a la siguiente sesión de tratamiento


porque este experimento fue asignado como tarea entre sesiones. En otras ocasiones, se

86
puede llevar a cabo la totalidad del experimento durante la sesión de tratamiento,
incluyendo la fase de sumarización. Algunas sesiones pueden contener varios
experimentos de este tipo.

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Conclusión
En este capítulo, hemos descrito distintas habilidades básicas que son fundamentales
para la práctica de la TMC. Cada una de estas habilidades representa un ejemplo de
trabajo en el tratamiento a nivel metacognitivo, utilizando el diálogo socrático e
implementando estrategias específicas de cambio. Estas habilidades básicas se verán
reflejadas, a lo largo del presente libro, en el material presentado en los capítulos
dedicados a cada trastorno específico.
El terapeuta que aplica la TMC debe poseer una clara comprensión del nivel
metacognitivo de trabajo y ser capaz de identificar los procesos inadaptados y las
creencias metacognitivas. La habilidad de enfocar el proceso terapéutico en este nivel,
más allá de la cognición ordinaria, resulta crucial.
Aunque el terapeuta puede utilizar las técnicas básicas de la terapia cognitiva, ha de
implementarlas de una manera que respete el modelo metacognitivo. De ese modo, debe
utilizar el diálogo socrático para explorar el SCA, examinar las creencias metacognitivas
inadaptadas y socializar el modelo metacognitivo. Debe aplicarlo, en suma, para desafiar
las creencias metacognitivas y acoplarlo con experimentos conductuales en este sentido.
El uso óptimo de la exposición en la TMC tiene en cuenta el modo en que puede
configurarse la exposición para modificar las creencias metacognitivas o manipular los
estilos de procesamiento que apoyan el aprendizaje adaptativo.

88
Técnicas para entrenar la atención

Este capítulo nos presenta las técnicas de tratamiento metacognitivo que inciden
directamente en el control atencional. En capítulos anteriores, hemos visto de qué modo
los pacientes permanecen “bloqueados” en patrones de pensamiento inútiles que les
resultan difíciles de controlar. El modelo metacognitivo asume que, en el trastorno
psicológico, el control atencional se torna inflexible, dado que la atención se vincula con
el procesamiento y la monitorización perseverativa, se focaliza en uno mismo y está
basada en la preocupación por detectar amenazas. La reorientación de la atención, más
allá de esas actividades, proporciona un medio de interrumpir el SCA y fortalecer los
planes metacognitivos para controlar la cognición (es decir, mejorar el control ejecutivo
flexible).
En este capítulo presentamos el manual de tratamiento para una estrategia particular
llamada técnica de entrenamiento en la atención (EA). Más adelante, en este mismo
capítulo, ampliaremos la discusión para considerar brevemente otra estrategia llamada
reorientación de la atención situacional (SAR). Estas dos técnicas poseen diferentes
objetivos en el marco del enfoque del tratamiento metacognitivo. Es importante subrayar
que ninguna de ambas estrategias constituye un recurso para distraerse de los eventos
internos o para controlar o evitar las emociones. El uso de la distracción en psicoterapia
implica, por lo general, desplazar la atención hacia estímulos neutros o positivos para
tratar de atenuar la conciencia de los estímulos dolorosos, emotivos o amenazadores y,
por tanto, para reducir la intensidad de las reacciones a ellos. Sin embargo, el EA y la
SAR no tratan de dirigir la atención hacia estímulos neutros o positivos para controlar o
evitar determinadas experiencias subjetivas. En lugar de ello, lo que hacen es cambiar la
atención en formas diseñadas específicamente para fortalecer las metacogniciones que
regulan el pensamiento, eliminar estilos inútiles de pensamiento que impiden el
procesamiento emocional normal o modificar las creencias.

89
Visión general del Entrenamiento en la Atención (EA)
El objetivo en el desarrollo del EA era idear un procedimiento que pudiera impactar en
diferentes dimensiones del SCA y las metacogniciones que lo impulsan. El primer
estudio publicado informó de sus efectos en el tratamiento en un caso de trastorno de
pánico (Wells, 1990). En dicho estudio, el objetivo inicial era utilizar una técnica capaz
de interrumpir la atención exagerada e inflexible enfocada en uno mismo. La atención de
este tipo centrada en el propio yo es un ingrediente clave de la preocupación/rumiación y
la monitorización de amenazas (por ejemplo, prestar atención en un estado de pánico a
los eventos corporales), que son componentes centrales del SCA.
Una cuestión importante en el desarrollo del EA se refería a la faceta de la atención
que debe manipularse como fundamento para interrumpir el SCA e incrementar la
flexibilidad metacognitiva. La naturaleza de la atención es multifacética y puede ser
dividida en aspectos relativos a la selectividad, la alternancia, el procesamiento paralelo
y los requerimientos de capacidad. La técnica del EA fue concebida teniendo presentes
estas dimensiones y de qué modo podría interactuar con los objetivos del paciente.
Durante la fase de desarrollo, se vieron especificadas y fundamentadas teóricamente
varias características de la técnica. En primer lugar, es importante que sea
atencionalmente exigente y que esta exigencia no disminuya sustancialmente con la
práctica; de lo contrario, no servirá para fortalecer de manera sistemática los procesos de
control. Además, debe implicar al procesamiento externo del material no relevante para
el propio yo e interrumpir de ese modo el procesamiento perseverativo focalizado en uno
mismo. Por otro lado, no debe ser utilizada por el paciente como estrategia de
distracción, evitación o gestión de los síntomas porque esto podría mantener el control
disfuncional centrado en uno mismo y las creencias erróneas acerca de los eventos
internos.
Las tentativas iniciales para desarrollar una técnica efectiva exploraron el uso de
estrategias de atención visual, pero los resultados fueron pobres. En un intento posterior
se desarrolló un procedimiento de atención auditiva que requería la asignación espacial
de la atención. Este procedimiento ha seguido siendo la base del EA.
El EA consta de tres componentes: (1) atención selectiva, (2) alternancia rápida de la
atención y (3) división de la atención. Cada uno de estos componentes se practica en un
solo ejercicio homogéneo. El procedimiento dura aproximadamente 12 minutos y se
divide de la siguiente manera: 5 minutos para la atención selectiva, 5 minutos para la
alternancia de la atención y 2 minutos para la división de la atención.
Las instrucciones referentes a la atención selectiva dirigen la atención del paciente a

90
sonidos individuales entre una serie de sonidos que compiten entre sí en diferentes
localizaciones espaciales del entorno, con la instrucción de prestar una atención más
intensa a sonidos individuales específicos mientras trata de no distraerse con el resto de
los sonidos.
La alternancia rápida de la atención consiste en una serie de instrucciones para
alternar la atención entre sonidos individuales (y ubicaciones espaciales) con una
velocidad creciente a medida que avanza la presente fase. Al principio de este ejercicio,
se dedican aproximadamente 10 segundos a diferentes sonidos individuales. Luego, la
velocidad de alternancia aumenta a un sonido cada 5 segundos.
La técnica del EA concluye con una instrucción breve (1-2 minutos) de división de la
atención, en la cual se pide al paciente que expanda la amplitud y profundidad de la
atención e intente procesar simultáneamente múltiples sonidos y ubicaciones.
El procedimiento está configurado para que la atención se distribuya de manera
sistemática. Para ello, se utilizan varios sonidos simultáneos durante una misma sesión
de entrenamiento. El ritmo de la alternancia durante la fase de cambio puede ser
modulado. El procedimiento termina con la división de la atención para que la técnica
conserve su carácter de demanda de recursos.
Durante el ejercicio, se identifican o introducen entre seis y nueve sonidos,
combinados con ubicaciones espaciales, dependiendo del nivel de exigencia requerido.
Algunos de estos sonidos, aunque no todos, son “sonidos potenciales” y pueden ser
abordados únicamente como locaciones espaciales. De ese modo, tal vez no se
produzcan sonidos durante la práctica de un ejercicio en particular. Por ejemplo, se pide
al paciente que se “enfoque en cualquier sonido distante que detecte en el lado derecho”.
Así pues, la atención se asigna a una ubicación espacial con independencia de que haya
eventos sonoros detectables ocurriendo en esa zona. Por tanto, la técnica emplea un
mapa metacognitivo interno para la asignación espacial, el control y la intensidad de la
atención.
Por lo general, se utilizan un mínimo de tres sonidos reales y simultáneos en diferentes
ubicaciones espaciales dentro de la sala de consulta, se identifican otros dos sonidos,
fuera de la sala de consulta, a una distancia cercana, mientras que se señalan otros dos
sonidos (o ubicaciones) en una distancia más lejana (estos dos “sonidos” pueden
consistir en meras “ubicaciones espaciales”, como, por ejemplo, uno a la izquierda y otro
a la derecha, con el fin de enfocar la atención en la distancia). La distancia próxima suele
ubicarse, por lo general, fuera de la sala de prácticas, pero dentro del edificio, mientras
que la distancia lejana se sitúa fuera del edificio.
Dada esta gama de parámetros, suele haber un enorme margen para modificar la

91
naturaleza precisa de la técnica entre las sesiones, lo que compensa los efectos de la
práctica sobre la dificultad de las tareas y proporciona suficiente flexibilidad para que el
EA pueda ser practicado en la mayoría de los entornos. En la implementación del EA,
también se utilizan versiones grabadas de sonidos.
Asimismo se pide a los pacientes que se concentren en un punto de fijación visual y
que mantengan ese enfoque visual durante todo el ejercicio. La práctica del EA se lleva a
cabo cuando los participantes no se hallan en un estado de ansiedad o de preocupación
aguda. Esto subraya el punto de que la técnica no pretende ser una estrategia de gestión
de emociones. Sin embargo, cuando se utiliza en el tratamiento de la depresión, la
técnica inevitablemente requiere su aplicación durante el estado de ánimo crónico bajo
pero, incluso en este caso, la técnica no pretende o no se utiliza como alivio inmediato de
la tristeza.

92
Justificación del EA
La justificación creíble y aceptable es un componente importante del EA. Esto
aumenta las posibilidades de que se lleve a cabo el procedimiento y la práctica de la
tarea. También enmarca apropiadamente la técnica con el fin de contrarrestar los efectos
de algunos procesos inútiles. De manera más específica, la justificación subraya que la
técnica no pretende propiciar un estado de “mente en blanco”, libre de experiencias
internas intrusivas. Asimismo, la justificación sirve para impedir el uso de la supresión
activa del pensamiento.
El contenido de la justificación subraya que no hay que resistirse a los eventos internos
que se inmiscuyen en la conciencia, sino tratarlos como ruido adicional. Esto facilita el
cambio al modo metacognitivo y el estado del mindfulness desapegado.
Las expectativas y suposiciones poco realistas referentes a la técnica deben ser
identificadas y abordadas antes de la práctica. Un concepto erróneo muy común es que el
procedimiento “bloquea” los pensamientos y sentimientos no deseados. El terapeuta
debe insistir en que las experiencias intrusivas no deseadas han de ser consideradas ruido
adicional. Asimismo, debe señalar que es recomendable ser consciente de estas
intrusiones y seguir dirigiendo la atención tal como se le instruye, incluso en presencia
de este tipo de conciencia.
Se utilizan justificaciones ligeramente distintas dependiendo del trastorno, adaptadas
para capturar la naturaleza específica del SCA en cada caso (véase Wells, 2000), pero
todas ellas se basan en una justificación genérica que puede formularse de la siguiente
manera:

“La ansiedad y la depresión son experiencias emocionales desagradables que denotan algún tipo de amenaza
o pérdida. Se tornan persistentes y problemáticas cuando respondemos a ellas modificando nuestro patrón de
atención y pensamiento. La mayoría de la gente no reconoce que su atención se enfoca de manera obsesiva en
ellos mismos, sus pensamientos y sus sentimientos. Este proceso prolonga y aumenta los sentimientos y las
creencias negativas sobre el yo. Por desgracia, las personas no suelen ser conscientes de este proceso, por lo
que puede ser difícil interrumpirlo. Es posible percibir los efectos perjudiciales que acarrea fijarse en los
síntomas y pensamientos si observamos lo que ocurre cuando interrumpimos este proceso. Por ejemplo,
cuando tenemos que afrontar una emergencia que afecta a otra persona, ¿qué sucede con nuestra
ansiedad/tristeza? El paciente percibirá que se siente mejor temporalmente, si bien el problema retorna
cuando la atención vuelve a su patrón inútil de enfocarse en uno mismo.
“Es importante que sea más consciente de su foco de atención y fortalezca su control al respecto. Entonces ya
no estará habitualmente encerrado en patrones inútiles de obsesión consigo mismo y con su cuerpo. El
aprendizaje de la técnica denominada entrenamiento en la atención le facilitará liberarse de los patrones de
pensamiento antiguos e infructuosos.
“El objetivo de la técnica no es distraerle de los pensamientos o sentimientos perturbadores. Aunque, de

93
hecho, es probable que esto ocurra a lo largo de la práctica, no debe tratar de detenerlos. El objetivo es seguir
el procedimiento y permitir que estas experiencias internas se desarrollen por sí solas. Puede simplemente
concebir estas experiencias como ruidos internos pasajeros”.

94
Comprobación de la credibilidad
Tras la exposición de la justificación, el terapeuta efectúa una comprobación de la
credibilidad para determinar hasta qué punto el paciente percibe que la técnica le será
provechosa. Para ello, debe formular la siguiente pregunta:

“¿En qué medida cree que será útil para usted practicar esta técnica? ¿Puede darme una puntuación en una
escala de 0, es decir, ninguna utilidad, a 100, lo que significa de gran ayuda?”.

Deberían explorarse los niveles bajos de credibilidad (es decir, menos de 40) con el fin
de reforzar los fundamentos del EA. El terapeuta incrementa la credibilidad al revisar las
experiencias del paciente, en las que se enfoca más en sí mismo, y llama su atención
sobre el impacto que eso tiene en sus pensamientos y creencias. Entonces puede
comparar esto con los efectos positivos que tiene absorberse en actividades externas para
ilustrar el papel de la atención y la importancia de fortalecer el control sobre ella.

95
Puntuar la autoatención
El grado de atención dedicada a uno mismo es un índice importante de la eficacia del
procedimiento para contrarrestar el SCA (recordemos que la atención a uno mismo es
una característica y un marcador del SCA). Se utiliza una escala de puntuación de 7
puntos para medir el grado y el cambio en la atención a uno mismo. Esta escala, que
reproducimos a continuación, está disponible para su copia en el apéndice 5.

“En este momento, ¿en qué medida enfoca su atención en usted mismo o en su entorno externo? Indíquemelo
señalando un número en la siguiente escala”:

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3

Totalmente centrada en el En proporciones iguales Completamente centrada en mí mismo


exterior

El terapeuta revisa la puntuación de la atención en uno mismo antes de la primera


sesión de práctica del EA y luego inmediatamente después de la práctica. Es habitual
conseguir una reducción de por lo menos 2 puntos del foco en uno mismo después de la
primera sesión de práctica. Si esto no sucede, el terapeuta explora las posibles razones de
la ausencia de un cambio positivo y se ocupa de abordarlas.
La causa de que se produzcan pocos cambios puede deberse a una falta de esfuerzo
originado en la baja credibilidad en la justificación o al uso de estrategias
contraproducentes durante la práctica, tales como la supresión del pensamiento, la
fantasía y la desviación de la atención hacia la preocupación. En estos casos, debe
reforzarse la justificación y conceder mayor importancia a priorizar la tarea de la
atención que los procesos que compiten entre sí. La técnica debe entonces practicarse de
nuevo.

96
Instrucciones básicas del EA
A continuación, se proporciona una serie de instrucciones para implementar el EA. En
dichas instrucciones, los diferentes sonidos se designan como S1, S2, S3, etcétera.
Aunque al menos tres de estos sonidos son uniformes y discretos, algunos de los sonidos
designados se refieren a menudo a ubicaciones espaciales en las que no hay ningún
sonido uniforme predeterminado. Estas instrucciones son una versión actualizada de las
publicadas anteriormente en Wells (2000, págs. 145-146):

“Quiero que concentre su mirada en un punto que he colocado en la pared. Durante el ejercicio trate de
mantener los ojos fijos en ese punto. Voy a pedirle a continuación que centre su atención en diferentes
sonidos dentro y fuera de esta habitación. También le pediré que preste atención de distintas maneras. No
importa si en su mente hay pensamientos y sentimientos. El objetivo es llevar a cabo la práctica de enfocar su
atención, sin que importe lo que pueda llegar a su conciencia.
“Para empezar, céntrese en el sonido de mi voz (S1). Preste mucha atención a ese sonido. Ningún otro sonido
importa. Intente depositar toda su atención en mi voz. Ignore todos los demás sonidos que le rodean. Puede
escucharlos, pero trate de depositar toda su atención en el sonido de mi voz. Concéntrese tan solo en el
sonido de mi voz. Ningún otro sonido importa. Concéntrese en este sonido.
“Ahora preste atención al sonido que produzco al dar golpecitos en el escritorio (S2). Preste mucha atención a
ese sonido, de modo que no haya otros sonidos (pausa). Trate de depositar toda su atención en el sonido de
los golpecitos (pausa). Observe detenidamente el sonido de los golpecitos (pausa). Si su atención comienza a
distraerse o se ve atraída por otro sonido, vuelva a enfocarse en el sonido de los golpecitos (pausa). Ningún
otro sonido importa. Preste a este sonido toda su atención (pausa). Siga monitorizando este sonido y, si se
distrae, vuelva a prestarle atención (pausa).
“Ahora concéntrese en el siguiente sonido (S3; por ejemplo, el tic-tac de un despertador) (pausa). Preste
mucha atención a este sonido. Ningún otro sonido importa (pausa). Intente depositar toda su atención en el
tictac del despertador (pausa). Vigile estrechamente el sonido producido por el despertador (pausa). Si su
atención se desvía o se ve atraída por otro sonido, vuelva a enfocarse en el despertador (pausa). Ningún otro
sonido importa. Ponga toda su atención en este sonido (pausa). Siga vigilando este sonido y, si se distrae,
vuelva a prestar atención a este sonido tan pronto como pueda (pausa).
“Ahora concentre su atención en los sonidos que puede escuchar, en el exterior, cerca de esta habitación.
Concéntrese en el espacio exterior que hay detrás de usted (S4). Preste mucha atención a ese espacio y trate
de detectar los sonidos que ocurran en dicha zona [si destaca algún sonido en concreto, el terapeuta llama la
atención sobre él]. Aunque de entrada no capte ningún sonido, mantenga su atención en ese espacio. Trate de
prestarle toda su atención (pausa). Vigile los sonidos que se producen en esa zona (pausa). Si su atención
empieza a oscilar o se ve atraída por un sonido procedente de otra zona, vuelva a enfocarse en el lugar
original. Ningún otro sonido importa. Deposite toda su atención en esa zona y en lo que pueda escuchar ahí.
Siga alerta a lo que ocurre y, en el caso de distraerse, devuelva la atención a dicha zona (pausa)”.

Las instrucciones del párrafo anterior se repiten con otros sonidos adicionales (S5-S7)
y/o espacios (por ejemplo, a la izquierda, a la derecha y en la lejanía).

“Ahora que ha identificado y practicado la atención con algunos sonidos y emplazamientos específicos, le

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voy a pedir que alterne rápidamente su atención entre ellos mientras los nombro (pausa). En primer lugar,
concéntrese en el sonido del golpeteo (S2), ningún otro sonido importa ahora (pausa). Cambie su atención y
concéntrese en lo que puede escuchar, detrás de usted, en una distancia cercana (S4) (pausa). Preste mucha
atención a ello (S4), ningún otro sonido importa. Ahora dirija su atención a este sonido (S7), ningún otro
sonido importa (pausa). Vuelva a prestar atención ahora al tictac del despertador (S3) (pausa). Ahora cambie
y concéntrese en el sonido del golpeteo (S2) (pausa). Ahora enfóquese en este sonido (S6) (pausa), ahora en
este otro sonido (S5) (pausa), (S4)… (S2)… (S3)… etcétera.
“Por último, quiero que aplique su atención con la mayor amplitud y profundidad posible. Intente captar al
mismo tiempo todos los sonidos y todas las ubicaciones que haya identificado. Trate de enfocar y de ser
consciente simultáneamente de todos los sonidos dentro y fuera de esta sala (pausa). Cuente mentalmente la
cantidad de sonidos que es capaz de escuchar al mismo tiempo (pausa). Trate de escucharlo todo
simultáneamente. Contabilice el número de sonidos que puede oír de esta manera.
“Aquí concluye el ejercicio. ¿Cuántos sonidos ha podido escuchar al mismo tiempo?”.

98
Feedback del paciente
Tras la implementación del procedimiento anterior, el terapeuta pide al paciente que
reevalúe la intensidad de la atención hacia sí mismo utilizando para ello la escala de
puntuación bipolar. Las reducciones de 2 puntos son típicas en las primeras sesiones. El
fracaso en alcanzar este nivel de cambio es un indicador de posibles dificultades que
deberán ser exploradas. El EA ha de repetirse en estos casos, efectuando los ajustes
necesarios. El fracaso a la hora de reducir el foco en el propio yo quizá se deba a no
haber entendido bien la justificación del EA. En particular, los pacientes pueden tratar de
controlar o suprimir sus pensamientos, o intentar dividir su atención entre seguir con la
preocupación/rumiación y enfocar parcialmente la atención en el exterior. Algunos
pacientes se muestran reacios a renunciar a sus propias estrategias de control mental, lo
que es imprescindible para comprometerse plenamente con el EA. En tales
circunstancias, deben examinarse y cuestionarse los temores relativos a este cambio de
estrategia.
El terapeuta también pregunta acerca de las experiencias generales que tal vez se
produzcan a consecuencia del EA. La técnica puede producir alteraciones perceptivas,
como un incremento leve y temporal de la sensibilidad a estímulos externos, y también
experiencias metacognitivas inusuales para los pacientes, como experiencias temporales
de quietud mental, que deben ser normalizadas.
Por último, el terapeuta debe preguntar sobre la facilidad con la que el paciente
implementa la técnica. El terapeuta debe insistir en que la técnica pretende ser exigente y
requiere práctica. También es muy importante que no pase por alto las declaraciones que
denotan suposiciones inútiles sobre el uso del EA. Por ejemplo, algunos pacientes
asumen que son incapaces de practicarlo de manera eficaz porque tienen pensamientos o
sentimientos intrusivos durante el procedimiento. En este caso, lo habitual es que el
terapeuta recalque de nuevo que el objetivo de la técnica no es suprimir la conciencia de
los eventos internos, sino practicar el control atencional de una manera concreta. Una
posible estrategia es que el terapeuta sugiera que es útil experimentar pensamientos y
sentimientos intrusivos durante la práctica, ya que estos suelen atraer la atención, siendo
el objetivo mantener un control flexible incluso en presencia de este tipo de “ruido
interno”.

99
Tarea entre sesiones
Un componente crucial del EA es la práctica persistente de la técnica como tarea para
casa. Por lo general, se pide a los pacientes que practiquen dos veces al día, pero en
realidad la mayoría de ellos solo lo hacen una vez. La práctica debe ser programada con
una duración aproximada de 12 minutos y respetar la secuencia utilizada durante la
sesión. Se proporciona una Hoja Resumen del EA (véase el apéndice 4) como
recordatorio del modo de practicar y medio de monitorizar la tarea.
La Hoja Resumen del EA sirve de foco de discusión en la que se pueden identificar,
obtener y anotar hasta tres posibles fuentes de sonido, incrementando así las
posibilidades de llevarlo a cabo. Por ejemplo, un paciente decidió poner una radio en la
habitación de la casa donde practicaba, sintonizándola entre canales para generar ruido.
También decidió poner algo de música en su estéreo, situado en una habitación
adyacente, pero no se le ocurría qué otro tipo de sonido podía utilizar. Tras consultarlo
con el terapeuta, decidió comprar un temporizador de cocina y utilizarlo como
dispositivo generador de ruido. Asimismo, estructuró el resto del ejercicio en torno a la
escucha de sonidos accidentales en emplazamientos exteriores. Durante la primera sesión
del EA, el terapeuta normalmente ayuda al paciente a completar la Hoja Resumen del
EA.

100
Identificar problemas
De vez en cuando aparecen algunos contratiempos en la gestión del EA. Los
problemas más comunes y las soluciones sugeridas son los siguientes:
Fracaso a la hora de practicar
Utilice la hoja resumen del EA para aumentar la frecuencia de la práctica. El fracaso
persistente en practicar puede deberse a una socialización deficiente y a la falta de
comprensión de las razones por las que debe utilizarse la técnica. Si el terapeuta
sospecha que esta es la causa, debe promover una mayor socialización.

Motivación para seguir con el SCA


Algunos pacientes que practican el EA, lo ven como algo que interfiere con su
estrategia preferida de rumiación o preocupación. Por tanto, persiste su motivación para
insistir en el componente de preocupación del SCA. Hay dos maneras en las que esto
ocurre. En primer lugar, la preocupación o rumiación puede proseguir en paralelo con la
práctica del EA, de tal modo que la persona atraviesa largos periodos en los cuales no
tiene un compromiso mental activo con los sonidos porque desvía sus recursos a la
cavilación. En segundo lugar, el sujeto puede considerar que el EA es una tarea que debe
efectuar rápidamente para volver a concentrarse en (rumiar) pensar acerca de sus
problemas.
En estas circunstancias, es necesario revisar las desventajas de la preocupación y la
rumiación y ayudar al paciente a ver cómo estas estrategias no solo no han resuelto los
problemas, sino que es poco probable que lo hagan. El terapeuta debe entonces
introducir, además del EA, algunas estrategias para aplazar la preocupación y la
rumiación (véanse capítulos 6 y 9).
Uso indebido para prevenir o controlar los síntomas
El paciente puede aplicar el EA como un recurso directo para evitar determinadas
emociones y amenazas imaginarias. Se ha detectado que algunos pacientes utilizan de
modo incorrecto la técnica para distraerse de las emociones, para tratar de controlar la
ansiedad o el pánico, o para suprimir los pensamientos obsesivos. El terapeuta debe
detectar estas situaciones y reforzar el concepto de que la técnica no debe emplearse
como estrategia de afrontamiento. Es útil, en estas circunstancias, utilizar algún tipo de
metáfora para transmitir la idea de que el EA no es una forma de evitación, sino un
método general de “fitness mental”.
No es recomendable utilizar el EA como estrategia de afrontamiento porque esto lo

101
convierte en un tipo de evitación cognitiva o emocional, lo cual es un problema porque
puede interferir con el procesamiento emocional y contribuir a alimentar las creencias
negativas erróneas acerca del peligro y las consecuencias de los pensamientos y los
sentimientos. Además, la no ocurrencia de catástrofes (como, por ejemplo, un desmayo
causado por la ansiedad) puede ser atribuida erróneamente al uso del EA y no al hecho
de que la ansiedad no puede causar catástrofe alguna. Este mecanismo hace que las
creencias falsas sean más propensas a persistir. Es útil que el terapeuta explique los
efectos contraproducentes de utilizar el EA como estrategia activa de afrontamiento.

102
Esquema de la primera sesión de EA
La primera sesión de EA debe atenerse a la estructura y el contenido delineados a
continuación:

1.Revisar la naturaleza del problema del paciente, subrayando el papel que desempeña
el autoprocesamiento incontrolado en el mantenimiento del problema.
2.Presentar la justificación del EA utilizando para ello material idiosincrático.
3.Socializar ilustrando el papel de enfocarse en uno mismo en forma de preocupación
y automonitorización. Utilizar, si es posible, un experimento de socialización de
atención a uno mismo.
4.Comprobar la credibilidad de la justificación. Tomar medidas para aumentar la
socialización si es necesario.
5.Valorar el nivel actual de enfoque en el propio yo.
6.Administrar el EA guiado por el terapeuta.
7.Reevaluar el nivel del enfoque en uno mismo y obtener feedback.
8.Revisar con el paciente la Hoja Resumen del EA (véase el apéndice 4) y completar la
lista de sonidos.
9.Determinar la tarea entre sesiones.
10.Solicitar feedback al paciente y pedirle que resuma la sesión.
Sesiones ulteriores de EA
Las sesiones de seguimiento deben comenzar con una revisión de la práctica de las
tareas entre sesiones, tal como recoge la Hoja Resumen del EA. Cualquier problema que
surja en este sentido debe ser discutido y resuelto. Las sesiones proceden luego con la
práctica del EA dirigida por el terapeuta.
El terapeuta explora las demandas que compiten entre sí en cuanto a los efectos del
EA, tales como entregarse al control del yo, la preocupación y la rumiación y cualquier
intento de monitorizar y vigilar las experiencias internas. El terapeuta debe insistir en la
incompatibilidad de estos procesos con los efectos del entrenamiento atencional y pide al
paciente que no secunde dichos procesos. Por ejemplo, el terapeuta introduce la idea de
que el chequeo corporal y la preocupación interfieren con el desarrollo de niveles
efectivos de agilidad y control mental, ya que hacen que la atención permanezca
bloqueada en los patrones de respuesta antiguos y familiares que, en lugar de profundizar
el control de la atención, refuerzan la amenaza.

103
Ejemplo de caso
Podemos observar que, en la hipocondría, el componente conceptual del SCA asume la
forma de preocupación por los síntomas y de rumiación en cuanto a su posible
significado y causas. La monitorización de amenazas se torna evidente en el modo de
escudriñar mentalmente el cuerpo en busca de señales y síntomas, examinar físicamente
determinadas zonas corporales (por ejemplo, palparse el abdomen), inspeccionar los
procesos corporales y el funcionamiento mental (por ejemplo, revisar la memoria
tratando de encontrar términos concretos) y buscar información referente a los síntomas.
También se pueden identificar fácilmente comportamientos de afrontamiento ineficaces
como el reposo excesivo, evitar el ejercicio o tomar medicamentos innecesarios que
modifican las funciones corporales, tratar de controlar la funciones fisiológicas
automáticas (como, por ejemplo, la respiración) y evitar la información médica.
Un hombre de 43 años, aquejado de hipocondría y ataques de pánico, fue tratado con
el EA. El paciente describió un rango de síntomas inexplicables que incluían dolor
abdominal, dolor en el pecho, arritmias, mareos y sentimientos de irrealidad
(disociación). Los principales síntomas que le preocupaban en la actualidad eran el
sentimiento de irrealidad y el dolor en el pecho. Aunque sus extensas evaluaciones
médicas no habían diagnosticado nada importante, le inquietaba (es decir, le preocupaba)
que las pruebas no hubiesen detectado una afección médica grave.
El terapeuta sugirió que probase una técnica denominada entrenamiento en la atención
para ver si podía reducir la excesiva focalización en los procesos corporales, explicando
al paciente que estaba ansioso por su salud y preocupado por su cuerpo y señalándole
que la ansiedad y la preocupación eran un ejemplo de conciencia corporal alterada que
podía estar creando capas adicionales de síntomas que necesitaban ser gestionados antes
de someterse a más pruebas médicas. Asimismo, ilustró el papel desempeñado por estos
procesos preguntando al paciente qué ocurría con su ansiedad cuando se concentraba en
su cuerpo (“¿Se percata de sus síntomas con mayor o menor intensidad?”). El terapeuta
analizó entonces con el paciente lo que ocurría con sus síntomas cuando se preocupaba
intensamente por su salud. Esto se comparó con el examen de lo que ocurría con la
ansiedad cuando el paciente se absorbía en alguna tarea. A ello siguió un fructífero
diálogo de cómo el paciente debía efectuar el chequeo mental de su cuerpo cuando se
daba cuenta de que no se había enfocado en sus síntomas durante un periodo, lo cual era
otra información útil que ponía de relieve el papel desempeñado por la conciencia
corporal alterada.
El terapeuta introdujo luego un experimento de socialización para evidenciar de qué

104
modo las alteraciones en la conciencia corporal, producidas por la atención, influían en
la percepción posterior. Se pidió al paciente que se centrara en la punta de los dedos para
determinar si experimentaba ahí alguna sensación. El paciente describió una sensación
de hormigueo. El terapeuta le pidió que volviese a prestar atención a la punta de los
dedos, pero que ignorase esta vez dicha sensación. El paciente comprobó que ahora era
incapaz de atender a la punta de sus dedos sin percibir el hormigueo en ellos. De esta
manera, el terapeuta ayudó al paciente a comprender que el hecho de enfocar la atención
en el cuerpo y concentrarse en las sensaciones contribuía a fijar la atención en ellas de tal
manera que cambiaba su conciencia posterior.
También se utilizó otra técnica de socialización en la que el terapeuta ilustró el papel
que desempeña la asignación de importancia personal a las cosas al fijar la atención en
ellas. Se preguntó al paciente si había advertido un hecho extraño después de comprar su
coche más reciente, esto es, que muchas más personas parecían ahora conducir el mismo
modelo de vehículo. Esta observación se utilizó como ejemplo de que el modo de
asignar un significado personal a eventos tales como los coches –o, en el caso del
paciente, los síntomas– tenía el poder de hacer que se percatase más de su presencia,
aunque en realidad las cosas hubiesen cambiado muy poco. La justificación del EA se
presentó como el esfuerzo de aprender a recuperar el control de la atención y reducir la
preocupación y el significado otorgado a los síntomas, de modo que la conciencia
corporal pudiese volver a su estado normal.
El EA fue practicado durante ocho sesiones de tratamiento. En la tercera sesión, el
terapeuta también introdujo el aplazamiento de la preocupación e instruyó al paciente a
eliminar en todo momento la monitorización corporal. Para ello le pidió que dejara de
controlar su pulso y de controlar mentalmente su cuerpo, cosa que era propenso a hacer
varias veces al día.
Durante las sesiones posteriores, el trabajo del terapeuta se centró en desafiar las
creencias metacognitivas positivas del paciente referentes a la importancia de focalizarse
en los síntomas corporales y de preocuparse por ellos. En este caso, el EA fue un
componente importante del tratamiento metacognitivo para la hipocondría.

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Reorientación de la atención situacional
La SAR es una técnica de modificación atencional, utilizada también en la terapia
metacognitiva, que difiere del EA en su objetivo y naturaleza. En lugar de reeducar el
control ejecutivo e interrumpir el procesamiento perseverativo, el objetivo de la SAR
consiste en mejorar explícitamente el procesamiento de la información incompatible con
las creencias disfuncionales del paciente (por ejemplo, en el tratamiento de la fobia
social), o bien se utiliza para contrarrestar la monitorización de amenazas externas en las
etapas posteriores de la TMC para el TEPT.
Esta es una técnica que debe aplicarse en situaciones estresantes o problemáticas como
medio de configurar el procesamiento de una manera beneficiosa y desarrollar
evaluaciones y creencias más adaptativas. No es una estrategia de afrontamiento dirigida
a prevenir la emoción o eliminar la amenaza, sino que se aplica, con el fin de modificar
las creencias, para tratar de interrumpir los patrones de atención inútiles que mantienen
una sensación poco realista de amenaza y para aumentar el flujo de nueva información
que accede a la conciencia.
La técnica se ha incorporado tanto al tratamiento de la fobia social (Clark y Wells,
1995; Wells y Papageorgiou, 1998a) como al tratamiento del estrés postraumático (Wells
y Sembi, 2004b). Por ejemplo, Wells y Papageorgiou (1998a) pidieron a individuos
aquejados de fobia social que participasen en una sesión de exposición a una situación
social temida mientras enfocaban la atención externamente en algunas características del
entorno social, como el color del cabello y los ojos de otras personas. Esta condición se
comparó con una sesión de exposición en la que solo se utilizó una justificación estándar
de habituación. La exposición sumada a la condición SAR fue más efectiva a posteriori a
la hora de reducir las creencias negativas, mitigar la ansiedad y cambiar la imagen que
los pacientes tenían de sí mismos.
La SAR puede aplicarse explícitamente para modificar creencias e incorporarse como
un componente de los experimentos conductuales. Por ejemplo, los individuos con fobia
social a menudo creen que todo el mundo los está mirando pero, si bien afirman ser muy
conscientes de este tipo de atención, este conocimiento no se deriva de que otras
personas los estén mirando realmente, sino de un sentido de autoconciencia. (Nota: La
configuración de procesamiento de la persona es inadecuada para descubrir la verdad y,
por tanto, necesita modificarse).
Durante el tratamiento, es muy útil pedir a los pacientes que participen en las
situaciones sociales que temen y se concentren activamente en las otras personas para
determinar cuántas los están mirando en realidad. También se instruye a los pacientes a

106
incurrir en un error deliberado (por ejemplo, dejar caer algo) o a mostrar signos de
ansiedad mientras enfocan la atención en los demás para determinar la realidad sobre la
reacción de otras personas incluso en condiciones negativas. En estos casos, evidenciar
muestras de un desempeño fallido, conjuntado con la SAR, es un ejemplo de maniobra o
“prueba” desconfirmatoria en los experimentos de comportamiento, tal como se
describen en el capítulo 3, porque desafía activamente las predicciones y creencias.
En el TEPT, los pacientes se tornan hipervigilantes a la amenaza y, en un intento de
minimizar el peligro, centran su atención en los elementos del entorno que podrían
resultar amenazadores. Por desgracia, esto aumenta la sensación de peligro y
vulnerabilidad actual del paciente, alimentando así su ansiedad. La SAR pide a los
pacientes que, en las situaciones que les recuerdan al trauma, se den cuenta de que están
incurriendo en la monitorización de amenazas y que lo impidan. En lugar de
contrarrestar el sesgo y entrenar un plan de control de la atención adaptativa, el
procesamiento se ve reequilibrado y devuelto a un estado más normal al pedir a los
sujetos que se concentren en las señales neutrales o de seguridad en el entorno. Por
ejemplo, una paciente no dejaba de localizar coches que iban a gran velocidad cada vez
que se acercaba a un cruce de tránsito porque temía sufrir otro choque. Se le pidió que
tratase de identificar automóviles que fuesen más despacio o estuviesen parados. No
tardó en darse cuenta de que su estrategia de acechar el peligro la llevaba a ignorar las
características reales de la situación y a percatarse de que las intersecciones de tráfico no
eran, por lo general, peligrosas sino más bien todo lo contrario.

107
Conclusión
En este capítulo, he descrito el propósito y la naturaleza de las estrategias directas de
modificación atencional que constituyen uno de los componentes de la terapia
metacognitiva. Si bien suele considerarse que el EA es un componente de un paquete
más amplio de tratamiento de la TMC, la evidencia sugiere que puede ser muy efectivo
incluso cuando se utiliza por sí solo (véase el capítulo 10).
El EA y la SAR tienen diferentes propósitos. Mientras el primero está diseñado para
incrementar el control ejecutivo e interrumpir el procesamiento perseverativo focalizado
en el propio yo, el objetivo de la SAR es facilitar el acceso a la información
desconfirmatoria y corregir las estrategias atencionales que resultan contraproducentes
en determinadas situaciones (es decir, modifica los aspectos del SCA relacionados con el
control de amenazas).
La modificación atencional es una poderosa estrategia que impacta en la
metacognición. Es probable que fortalezca los planes para controlar y dirigir el
procesamiento en línea y aumente la flexibilidad en el control cognitivo, que se ve
afectada por el trastorno psicológico. El desarrollo e investigación de las estrategias
atencionales, basadas en la teoría que vincula la atención a mecanismos causativos y de
cambio en la psicopatología, inaugura un amplio abanico de nuevas posibilidades
terapéuticas. Como ilustra este capítulo, la modificación de los procesos atencionales
puede ir más allá del simple uso de la distracción. En la TMC, se dirigen a modificar los
procesos de control central, invirtiendo los estilos de procesamiento inútiles y mejorando
el flujo, hacia la conciencia, de información más adaptativa, lo cual puede cambiar el
contenido de aquello de lo que somos conscientes. En la SAR, la manipulación de la
atención es el fundamento que permite implementar la exposición metacognitivamente
administrada. El objetivo es controlar la cognición de una manera que facilite la
adquisición de estrategias de procesamiento que apoyen el acceso a la información
correctiva.
El enfoque metacognitivo subraya el papel de las funciones de control en el
tratamiento del trastorno psicológico y se propone fortalecerlas mediante el desarrollo de
técnicas atencionales como el EA. El control flexible y mejorado de la atención permite
a la persona modificar sus creencias y procesar de manera adaptativa el material
amenazador (como, por ejemplo, la crítica o los pensamientos intrusivos), modulando el
procesamiento emocional sin que se llegue a activar completamente el SCA. (Hay
disponible, en www.mct-institute.com, una versión grabada del EA).

108
Técnicas de mindfulness desapegado

El concepto de mindfulness desapegado (MD) ya ha sido presentado brevemente en el


capítulo 1. En el presente capítulo, analizo el concepto con mayor detalle y describo 10
técnicas que pueden utilizarse para entrenar a las personas en el despliegue rápido y
flexible de esta estrategia metacognitiva.
El MD, descrito originalmente por Wells y Matthews (1994), se refiere a la manera en
que un individuo se relaciona con su cognición y el desarrollo de un control flexible de
los estilos de atención y pensamiento. El EA, revisado en el capítulo anterior, ofrece una
estrategia específica diseñada para incidir y mejorar el control flexible de la atención y
fortalecer la capacidad de desconectarse de las formas inútiles de relacionarse con las
experiencias internas. Las técnicas del MD se centran más en el desarrollo de la
metaconciencia en el contexto de suspender el procesamiento conceptual y distanciarse
de los eventos cognitivos.
En el pasado, he descrito el MD como

un estado de conciencia de los eventos internos, en el que no se responde a ellos con una evaluación
sostenida, ni se intenta controlarlos o suprimirlos, o reaccionar de manera conductual. Se halla ejemplificado
por estrategias tales como decidir no preocuparse en respuesta a un pensamiento intrusivo, sino permitir que
el pensamiento ocupe su propio espacio mental sin más acción o interpretación en el conocimiento salvo la de
que es simplemente un evento mental. (Wells, 2005b, pág. 340)

Como su nombre indica, el MD presenta dos características simultáneas: (1)


mindfulness y (2) desapego. Abordaremos ahora cada uno de estos componentes,
empezando con el mindfulness.
En el MD, utilizamos la palabra “mindfulness” para referirnos específicamente al
hecho de ser conscientes de los eventos cognitivos internos, es decir, pensamientos,
creencias, recuerdos y sensación de saber algo. Así pues, el uso del término
“mindfulness” se refiere a la conciencia metacognitiva de los pensamientos y creencias,
donde la atención se enfoca de manera flexible en dichas experiencias internas sin atarse
a ninguna de ellas.
Por su parte, utilizamos el término “desapego” para referirnos a dos factores
adicionales. La primera y más importante dimensión del desapego se refiere a
distanciarse de cualquier compromiso reactivo respecto del evento interno
correspondiente, es decir, la persona se abstiene de valorar el evento interno o de intentar
afrontarlo. El concepto de MD es la antítesis del SCA. De lo que se trata, pues, es de

109
detener toda participación conceptual o conductual en las experiencias internas y
abandonar la preocupación, la rumiación, la supresión, el control, la monitorización de
amenazas, la evitación o las tentativas de minimizar la amenaza (inexistente) en
respuesta a la cognición.
El segundo componente del desapego implica que la persona experimenta el evento
interno como una ocurrencia independiente de su conciencia general del yo (es decir, el
individuo tiene una perspectiva en relación con el evento en la que la conciencia se halla
separada de él). Es como si la persona fuese consciente de la perspectiva del yo como
observador del pensamiento o creencia. Esta característica es más difícil de entender. En
consecuencia, un ejemplo, basado en un paciente masculino aquejado de trastorno
obsesivo-compulsivo, puede ayudar a ilustrar el concepto.

TERAPEUTA: Parece como si a menudo tuviera pensamientos sobre la contaminación.


PACIENTE: Sí, cada vez que veo una mancha pienso “está contaminado” o “estoy
contaminado”.
TERAPEUTA: Entonces, ¿hasta qué punto es consciente de pensar repetidamente que “está
contaminado”?
PACIENTE: Siempre lo pienso cuando veo manchas.
TERAPEUTA: Por supuesto. ¿Pero cuántas veces se detiene a reflexionar de manera
consciente en el hecho de que ha tenido ese pensamiento de nuevo?
PACIENTE: No lo hago. Solo actúo para prevenir el daño.
TERAPEUTA: Así pues, lo primero que tiene que hacer es simplemente parar y ser
consciente de que tiene ese pensamiento. Eso se denomina mindfulness.
PACIENTE: Sí, pero ¿y si estuviese en lo cierto?
TERAPEUTA: Con independencia de si es cierto o no, sigue siendo un pensamiento.
PACIENTE: Sí, pero no puedo ignorarlo.
TERAPEUTA: Ignorar el pensamiento no es el objetivo. Quiero que se dé cuenta de él como
un pensamiento que puede observar en su mente. Quiero que sea consciente de ello de
ese modo.
PACIENTE: ¿Cómo sabré que es solo un pensamiento?
TERAPEUTA: ¿Qué otra cosa podría ser?
PACIENTE: Bueno, podría ser real.
TERAPEUTA: Sea real o no, siempre será un pensamiento. Sea real o no, me gustaría que
practicase el desapego y lo viese como un pensamiento separado de usted.
PACIENTE: No estoy seguro de lo que quiere decir.
TERAPEUTA: ¿Puede tener el pensamiento de “estoy contaminado” ahora mismo?

110
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: Mire esa mancha en el suelo. ¿Puede cerrar los ojos y pensar que está
contaminado?
PACIENTE: De acuerdo.
TERAPEUTA: Ahora preste atención a ese pensamiento. No haga nada para cambiarlo.
Distánciese mentalmente de él para observarlo y, a medida que lo haga, concéntrese en
dónde se halla como observador percibiendo ese pensamiento en su cabeza.
Concéntrese en lo que siente al distanciarse de ese pensamiento. ¿Puede observarlo
como un pensamiento separado de su sentido del yo?
PACIENTE: Sí, puedo.
TERAPEUTA: ¿Será capaz de distanciarse de sus pensamientos de ese modo en el futuro?
PACIENTE: Sí, pero todavía tendré que lavarme.
TERAPEUTA: Parte del desapego respecto del pensamiento implica verlo como un
observador y posponer hacer cualquier otra cosa en respuesta a él. ¿Cuánto tiempo
podría aplazar el lavado?
PACIENTE: No estoy seguro.
TERAPEUTA: ¿Qué tal si, para empezar, lo aplazamos durante una hora?

En este ejemplo, el terapeuta presenta el concepto de mindfulness con el fin de que el


paciente aumente su conciencia subjetiva de la ocurrencia de los pensamientos
relacionados con la contaminación. Esta conciencia empieza a aportar la estructura en la
que se asienta el cambio desde el modo objeto, en el que los pensamientos se fusionan
con los hechos, hasta el modo metacognitivo, donde los pensamientos son eventos
mentales. A lo largo de este proceso, el terapeuta anima al paciente a abstenerse de
evaluar si el pensamiento es un hecho o no, enfatizando que sigue siendo un
pensamiento con independencia de su validez. La tarea principal del paciente consiste en
ser consciente del pensamiento como un evento mental y experimentarlo como tal. El
diálogo prosigue con la introducción del desapego en el sentido de separar el yo del
pensamiento y de desconectar las respuestas de afrontamiento (es decir, en este caso,
posponer el acto de lavarse).

111
Objetivos del MD
La aplicación del MD persigue varios objetivos. Puede utilizarse para que los pacientes
abandonen el modo objeto de experimentación y se sitúen en el modo metacognitivo.
Asimismo, puede servir como un medio de interrumpir el procesamiento perseverativo
en forma de preocupación y rumiación. También es posible utilizarlo para incrementar el
control ejecutivo en la asignación de la atención. Por último, permite que los pacientes
eludan la influencia de los pensamientos relativos al concepto que tienen de sí mismos.
El efecto del MD está determinado por el modo en que se utiliza y se justifica su uso.
Es imperativo que el MD no se aplique como una técnica de evitación emocional o
cognitiva, ni como un medio para prevenir consecuencias temidas imaginarias. Por
ejemplo, un paciente puede utilizar de manera inapropiada el MD como un recurso para
controlar o contrarrestar los efectos de los “pensamientos peligrosos”, un mal uso que
alimenta la creencia equivocada de que los pensamientos pueden causar daño. De
manera más específica, el objetivo no es enseñar el MD para que se convierta en otra
modalidad inadaptada de estrategia de control del pensamiento. No se persigue evitar los
pensamientos, sino tratar de relacionarse con ellos y experimentarlos de un modo nuevo
que requiere tanto una inacción abierta como encubierta. Esta estrategia, consistente en
“no hacer nada”, es la antítesis del afrontamiento y el SCA. Por ese motivo lo definimos
como un estado de “conciencia desapegada”. También es conciencia desapegada porque
el proceso de experimentación del MD implica la desconexión del sentido del yo de los
contenidos de la conciencia como una experiencia más profunda y significativa. Este
último aspecto puede ser particularmente útil cuando el pensamiento o “sentimiento” que
invade la conciencia se fusiona con el concepto que se tiene de uno mismo.

112
Elementos del MD
He descrito de qué modo el MD es un tipo de conciencia interna que ocurre en
ausencia del procesamiento del yo basado en el esfuerzo conceptual. Dicho de manera
más concreta, es un tipo de conciencia de los pensamientos en la que estos se
experimentan como eventos mentales pasajeros, que son diferentes de la realidad y están
separados del yo. Dado que en el MD se halla ausente el procesamiento conceptual,
requiere un control metacognitivo de las formas analíticas y perseverativas de
pensamiento. El MD es simplemente una conciencia carente de juicios de la postura que
tiene el yo en relación con los eventos mentales. Es posible aislar y conceptualizar los
elementos psicológicos de la MD de la siguiente manera:

1.Metaconciencia (conciencia de los pensamientos).


2.Descentralización cognitiva (comprensión de los pensamientos como eventos
separados de los hechos).
3.Control y desapego atencional (la atención es flexible y no está anclada a ninguna
cosa).
4.Bajo procesamiento conceptual (bajos niveles de significado basados en el análisis o
el diálogo interno).
5.No se implementan comportamientos y objetivos para evitar o eliminar la amenaza
errónea.
6.Modificación de la autoconciencia (es decir, experiencia de la singularidad de la
conciencia del yo en tanto que observador separado de los pensamientos y
creencias).

113
Modelo del procesamiento de la información en el MD
Lo más probable es que el progreso en el desarrollo de técnicas experienciales útiles se
lleve a cabo en relación con un análisis del procesamiento de la información acerca de
los objetivos y efectos de dichas técnicas. El MD se basa en este enfoque. En trabajos
anteriores he descrito un modelo del procesamiento de la información relativa a los
requisitos y efectos del MD (Wells, 2005b). Resumo ahora brevemente ese modelo
(véase Figura 5.1).
La intención del MD es impactar en el SCA y en los procesos y conocimientos
metacognitivos que lo impulsan. Podemos conceptualizar que el MD incide en
subsistemas cognitivos y metacognitivos interrelacionados. Un subsistema
metacognitivo está compuesto por información referente a la cognición almacenada
como una biblioteca de conocimientos o creencias a la que puede accederse para
interpretar y controlar el pensamiento. También constituye un modelo de las actividades
de procesamiento en línea, las cuales supervisa y controla en su intento de alcanzar los
objetivos del procesamiento. La relación entre los subsistemas metacognitivos y
cognitivos puede ser representada como un flujo de información que implica la
monitorización y el control, tal como postulan Nelson y Narens (1990).
El modelo del subsistema cognitivo alimentado por un subsistema metacognitivo se
construye a partir de la monitorización de los eventos en el curso de la cognición
ordinaria (es decir, el procesamiento en línea) y la proyección en el futuro de su estado
en relación con un estándar de referencia. Así pues, constituye una representación actual
del estado de la cognición ordinaria en relación con un conjunto de objetivos. El modelo
no solo requiere feedback en línea en tiempo real, sino también el acceso al
conocimiento de la memoria a largo plazo.
Esta especificación de los componentes de los diferentes subsistemas y de la relación
existente entre ellos conduce a una hipótesis sobre los parámetros de procesamiento de la
información que deben cumplirse para alcanzar el MD. Según este modelo, el MD exige
que estén presentes las siguientes condiciones:

1.Activación del conocimiento apropiado (planes) para controlar el pensamiento.


2.Un modelo mental del estado de mindfulness.
3.Seguimiento y control continuos de dicho estado.
4.Suficientes recursos atencionales y flexibilidad para el control ejecutivo con el fin de
permitir el acceso y la implementación del MD.
5.Desarrollo de un modelo del yo separado de las cogniciones negativas individuales

114
(creencias y pensamientos).

Figura 5.1. Modelo metacognitivo del MD basado en el marco de la S-REF.


Extraído de Wells (2005b). Copyright 2006 de Springer Science and Business
Media. Reproducido con permiso

Este análisis de las características del MD y de sus requisitos establece la base para el
desarrollo de técnicas específicas de MD fundamentadas teóricamente. También supone

115
que los efectos de las diferentes técnicas de tratamiento pueden formularse a priori en
términos de este modelo. Por ejemplo, el hecho de identificar los pensamientos
automáticos mediante el uso de un registro de pensamientos disfuncionales puede
incrementar la monitorización metacognitiva y permitir la descentralización,
fortaleciendo así las capacidades de la conciencia metacognitiva. Sin embargo, esta
acción podría no satisfacer los otros elementos psicológicos del MD, tales como el
desapego atencional, el bajo procesamiento conceptual y el bajo afrontamiento dirigido a
objetivos. El proceso de interrogar los pensamientos induciendo al paciente a
cuestionarlos racionalmente fomenta la activación del conocimiento (planes), lo que a su
vez promueve un alto nivel de procesamiento conceptual de estos pensamientos,
incompatible con el MD.
El modelo (Figura 5.1) y las condiciones específicas del MD nos indican que los
sujetos deben ser capaces de activar los planes para controlar el pensamiento y lograr el
estado deseado. En algunos casos, estos planes se ven perturbados o subdesarrollados, lo
cual supone que puede ser necesaria una capacitación inicial para fortalecer los planes de
control (por ejemplo, entrenamiento en la atención). La mayoría de los individuos tienen
un concepto intelectual de lo que es el mindfulness, pero carecen de un modelo a nivel
metacognitivo que los guíe en la experimentación de ese estado. La adquisición del
modelo por parte de los pacientes puede lograrse animándolos a experimentar una
conciencia focal de sus eventos cognitivos (como, por ejemplo, contar los pensamientos
o llevar a cabo una tarea de asociación libre; véase más adelante). El desapego se ve
facilitado por ejercicios experienciales en los cuales los sujetos practican (1) la
suspensión del procesamiento y del control conceptual activo y (2) la conciencia
experiencial del yo en tanto que separado de los pensamientos. Ambos factores se
incluyen en las técnicas descritas más adelante en este capítulo.

116
El MD y otras modalidades de mindfulness
El término “mindfulness” se utiliza de maneras muy distintas en la literatura
psicológica. Ha sido vinculado con un estado de procesamiento consciente controlado y
deliberado (Shiffrin y Schneider, 1977), opuesto a la “falta de atención”, la cual se
equipara con el procesamiento habitual o automático. Sin embargo, esta definición es
simplemente otra manera de diferenciar entre el procesamiento controlado y el
automático, sin que implique metacognición y percepción consciente de los propios
pensamientos, tal como hace el MD.
La naturaleza heterogénea del mindfulness en el marco de la literatura psicológica y
terapéutica resulta evidente en las escalas de autoinforme desarrolladas para evaluar este
constructo. Por ejemplo, Brown y Ryan (2003) desarrollaron la Escala de Conciencia y
Atención Plena (MAAS) para evaluar las cualidades de la conciencia asociadas con el
bienestar. Muchos de sus ítems parecen evaluar la tendencia a no percibir la información
y a comportarse como si uno funcionase en el modo de piloto automático (como, por
ejemplo, “Puedo experimentar algunas emociones y no ser consciente de ello hasta
pasado algún tiempo”; “Tiendo a caminar rápidamente para llegar a donde voy sin
prestar atención a lo que percibo en el camino”). Estos elementos son similares a otros
conceptos psicológicos como los fallos cognitivos medidos por el Cuestionario de Fallos
Cognitivos (Broadbent, Cooper, Fitzgerald y Parkes, 1982), una medición de los errores
cognitivos y de desempeño cotidianos. Si bien en estos enfoques, el mindfulness está
ligado al grado o eficiencia del funcionamiento atencional, existe una separación
limitada entre este y otros constructos relacionados.
El mindfulness también está vinculado con nociones como la aceptación (por ejemplo,
Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), lo cual supone percibir los pensamientos como
pensamientos y los sentimientos como sentimientos sin necesidad de evitarlos. Aunque
esto es, conceptualmente hablando, similar al MD, no se ocupa de manera específica en
suspender la preocupación y la rumiación y en desarrollar un sentido de uno mismo en
tanto que separado de las creencias, si bien puede distanciarnos de los pensamientos y
sentimientos.
Basándose en los enfoques anteriores, Bishop et al. (2004) ofrecen una definición
operativa del mindfulness que tiene en cuenta dos componentes: (1) el control de la
atención para que se centre en la experiencia inmediata, permitiendo así un mayor
reconocimiento de los eventos mentales que ocurren en el momento presente; y (2) la
adopción de una postura de curiosidad, apertura y aceptación hacia las experiencias
actuales. El primer componente, que también es una característica del MD, supone una

117
mayor conciencia metacognitiva. Sin embargo, esta definición no incluye, como hace el
MD, la separación entre el sentido del yo y los eventos internos. El segundo componente
nos aleja aún más del MD, puesto que introduce los conceptos de curiosidad y
aceptación. No está claro cómo se implementan esas cualidades, pero es probable que
impliquen un compromiso activo con los pensamientos, lo que no es una característica
del MD.
El mindfulness también ha adquirido prominencia como término equivalente a la
meditación budista (véase, por ejemplo, Kabat-Zinn, 1994). Si bien el MD tiene cierta
similitud con los conceptos de mindfulness derivados de las prácticas de meditación,
también difiere de estos enfoques.
Desde la perspectiva de la meditación, se describe el mindfulness como “prestar
atención de una manera específica y deliberada, en el momento presente, sin juzgar”
(Kabat-Zinn, 1994, pág. 4). Esta es una descripción muy amplia que, si bien cubre
parcialmente el MD y capta algunas características del entrenamiento en la atención
(Wells, 1990), omite algunas de las cualidades exclusivas del MD.
En el trabajo de Kabat-Zinn (1990, 1994) el mindfulness se equipara con el hecho de
prestar atención. De ese modo, prestar atención a la respiración es el método utilizado
para enfocarse en la experiencia momento a momento. Este tipo de atención ofrece un
medio de experimentar directamente el momento sin pensar en él. Esto incluye ser
consciente del flujo de pensamientos sin juzgarlos, cultivar la confianza en uno mismo y
“soltar” o aceptar las cosas tal como son. Sin embargo, este tipo de mindfulness es
mucho más general que el concepto de mindfulness utilizado en el MD y, a pesar de
contener referencias a la conciencia carente de pensamientos, es impreciso y algo
contradictorio. En particular, requiere práctica diaria y enfocarse en la respiración para
anclar la atención, lo que apunta a algún tipo de procesamiento centrado en el cuerpo.
Además, es difícil conciliar el cultivo de la aceptación y la confianza en uno mismo con
la ausencia de juicios de valor. Las características del mindfulness, tal como se practica
en la meditación, parecen entrar en conflicto entre sí y distanciarse de las cualidades del
MD, que evitan el juicio y la concentración corporal.
Las diferencias conceptuales y prácticas entre el mindfulness en el MD y el
mindfulness utilizado en estos otros contextos pueden resumirse de la siguiente manera:

• El MD no implica meditación.
• El MD no requiere una práctica extensa y continuada.
• El MD no requiere las características más amplias del mindfulness, como el aumento
de la conciencia del momento presente.

118
• El mindfulness en la meditación tiende a utilizar ejercicios de focalización corporal,
tales como centrarse en la respiración para devolver la atención al presente, si es
capturada por los pensamientos. En cambio, el MD carece de anclajes atencionales
centrados en el cuerpo.
• El MD se refiere concretamente al desarrollo de la metaconciencia de los
pensamientos, en lugar de la conciencia del momento presente.
• El mindfulness tiene muchos significados con un consenso limitado. La definición y
las características del MD se especifican de antemano con mayor precisión.
• El MD distingue entre metaconciencia y desapego.
• El MD es específico acerca de la suspensión del procesamiento conceptual.
• El MD es específico en lo que se refiere a la suspensión de afrontamiento dirigido
hacia un objetivo.
• El MD es específico en su concepto de separación del sentido del yo respecto de los
fenómenos mentales.

Es probable que la efectividad de las técnicas dependa del desarrollo de estrategias


firmemente arraigadas en los modelos de procesamiento de la información que detallen
los medios, más o menos adaptativos, de lograr el mindfulness. El objetivo principal del
mindfulness derivado de la meditación difiere del MD, en el sentido de que el propósito
de este último es modificar las estructuras y procesos metacognitivos bien especificados
que causan el trastorno psicológico. El desarrollo futuro de estas técnicas podría ser muy
útil si se basaran en un modelo de sus requisitos y consecuencias, tal como nos brinda el
abordaje metacognitivo.

119
Diez técnicas
Esta sección presenta diez técnicas básicas utilizadas en la TMC para promover el
estado del MD o de sus componentes. Esta sección se basa en un documento previo
(Wells, 2005b) que describe algunas de estas estrategias.
Orientación metacognitiva
La “orientación metacognitiva” se refiere al uso de preguntas estructuradas para
promover la autorreflexión metacognitiva durante la exposición a estímulos o situaciones
problemáticas. Algunas preguntas útiles en este sentido son las siguientes:

“¿Puede percibir, a través de sus pensamientos, el mundo exterior?”.


“¿Puede percibir al mismo tiempo sus pensamientos y lo que sucede a su alrededor en la situación?”.
“¿Vive de acuerdo a sus pensamientos o de acuerdo a lo que sus ojos le muestran?”.

En el caso de un paciente que padecía compulsión a lavarse, el terapeuta lo invitó a


sumergirse en una situación que activara su angustia y urgencia de lavarse, en concreto
caminar por la calle cerca de un contenedor de basura. En primer lugar, el paciente hizo
esto sin ninguna orientación por parte del terapeuta, quien tan solo le dijo que se situara
a una distancia del contenedor que suscitase en él una ansiedad tolerable. Después, el
terapeuta le pidió que se acercase un poco más al contenedor, proporcionándole la
siguiente orientación metacognitiva:

TERAPEUTA: ¿Qué grado de angustia experimenta ahora mismo en una escala de 0 a 100?
PACIENTE: No muy negativa. Yo diría que 30.
TERAPEUTA: Quiero que, en algún momento, dé un paso adelante y se acerque al
contenedor de basura. Pero, cuando lo haga, quiero que sea consciente de sus
pensamientos. ¿Qué se dice a usted mismo al acercarse? Inténtelo ahora.
PACIENTE: En realidad, no quiero hacerlo.
TERAPEUTA: ¿Cuál es el pensamiento que le hace sentir de ese modo?
PACIENTE: Pienso que probablemente me contaminaré con fluidos corporales.
TERAPEUTA: ¿Es eso un pensamiento verbal o una imagen interna?
PACIENTE: Es un pensamiento verbal: “¿Y si hay fluidos corporales?”.
TERAPEUTA: Bien. Quiero que se acerque y vea o escuche ese pensamiento verbal. Vea o
escuche esas palabras en su mente y mire, más allá de ellas, al contenedor de basura,
para descubrir la realidad de su pensamiento.
PACIENTE: (Da un paso adelante).

120
TERAPEUTA: Bien hecho. ¿Ha podido ver a través de su pensamiento cuando ha hecho
eso?
PACIENTE: Sí, más o menos.
TERAPEUTA: ¿Eso le dice algo sobre su pensamiento?
PACIENTE: Bueno, que es solo una idea. Dar ese paso extra no ha cambiado nada.
TERAPEUTA: De acuerdo. Puede aprender a relacionarse de un modo nuevo con sus
pensamientos sin evitar las situaciones. ¿Qué tal si da otro paso? Esta vez mire más
allá de sus pensamientos y pregúntese: “¿Mi percepción visual me revela que me he
contaminado?”.
PACIENTE: (Da otro paso).
TERAPEUTA: ¿Qué le dice lo que ve?
PACIENTE: Bueno, no veo que me haya contaminado.
TERAPEUTA: Así pues, ¿es mejor vivir de acuerdo a sus pensamientos o a lo que sus ojos
le revelan?
PACIENTE: Tal vez no debería pensar si estoy o no contaminado.
TERAPEUTA: En lugar de lavarse cada vez que tiene ese tipo de pensamientos, ¿podría
practicar el ver más allá de sus pensamientos?
PACIENTE: ¿Pero cuándo debo lavarme?
TERAPEUTA: Solo antes de tocar la comida, después de comer, o tras visitar el baño, pero
ciertamente no después de haber pensado eso.
PACIENTE: Entonces, ¿está diciendo que esto es solo un pensamiento y que no necesito
lavarme?
TERAPEUTA: Eso es. ¿Acaso no concede una importancia excesiva a este pensamiento?
PACIENTE: Lo acepto como si fuese la realidad.
TERAPEUTA: ¿Puede, a partir de ahora, acostumbrarse a relacionarse con este pensamiento
de una nueva manera?
La tarea de la asociación libre
En esta tarea, el terapeuta pide al paciente que se siente en silencio y observe el “flujo
y reflujo” de los pensamientos o recuerdos que los estímulos verbales desencadenan de
manera espontánea. El objetivo no es pensar activamente en objetos o recuerdos, sino
observar los eventos espontáneos, o la ausencia de este tipo de eventos, en la conciencia.
La tarea se presenta de la siguiente manera:

“Con el fin de familiarizarse con el uso del mindfulness desapegado, es útil practicar en respuesta a los
eventos espontáneos que ocurren en su mente. Al hacerlo, aprenderá a relacionarse con estos eventos de una
nueva manera. Seguidamente le diré una serie de palabras. Me gustaría que permitiese que su mente se

121
moviese libremente en respuesta a cada palabra. No controle o analice lo que piensa, tan solo observe cómo
responde su mente. Es posible que perciba que no sucede demasiado, pero también puede constatar que las
imágenes acuden a su mente. De hecho, no importa lo que suceda. Su tarea es observar pasivamente lo que
ocurra sin tratar de influir en ello. Inténtelo cerrando los ojos. Ahora voy a decir algunas palabras: manzana,
cumpleaños, playa, árbol, bicicleta, verano, rosas.
“¿Qué ha percibido mientras observaba su mente?
“La idea es que aplique esta estrategia a sus pensamientos y sentimientos negativos. Tan solo observe lo que
hace su mente sin quedar atrapado en ningún proceso de pensamiento”.

La tarea del tigre


Esta es una tarea de la que nuestros pacientes disfrutan particularmente. En ella, se les
pide que observen pasivamente aspectos no voluntarios de las imágenes como un medio
de experimentar el MD. Se utiliza la siguiente instrucción para implementar el
procedimiento:

“Con el fin de entender qué es el mindfulness desapegado y lo que necesita hacer para experimentarlo, quiero
presentarle ahora un ejercicio al que llamamos la ‘tarea del tigre’. A continuación, le pediré que cierre los
ojos y piense en la imagen de un tigre. Hagámoslo ahora: cierre los ojos y evoque la imagen de un tigre. No
intente influir o cambiar la imagen de ninguna manera. Tan solo observe la imagen y el comportamiento del
tigre. El tigre puede moverse, pero no porque usted haga nada para que se mueva. Puede parpadear, pero no
porque usted le obligue a parpadear. Puede mover la cola, pero no es usted el que hace que la mueva.
Observe cómo el tigre tiene su propio comportamiento. No haga nada, tan solo observe la imagen. Perciba
cómo el tigre es simplemente un pensamiento en su mente, que está separado de usted y tiene un
comportamiento propio”.

Concluida la práctica, el terapeuta pregunta al paciente acerca de los movimientos


efectuados por el tigre y de qué modo ha cambiado la imagen: “¿Hizo que el tigre se
moviera u ocurrió espontáneamente?”. Cuando el paciente experimenta que los
movimientos son espontáneos, se llama su atención sobre el hecho de que esta una
experiencia de MD. El terapeuta pregunta entonces si este mismo proceso puede
aplicarse a los pensamientos espontáneos de tipo negativo.
Experimento de supresión-contrasupresión
Cuando los pacientes están muy interesados en controlar y evitar pensamientos
específicos, y cuando equiparan erróneamente el concepto del MD con tener la mente en
blanco, es muy útil el experimento de supresión-contrasupresión. En este caso, es
importante que el terapeuta distinga entre la supresión y el MD con el fin de minimizar
los malentendidos del paciente y el uso inadecuado del MD. Esta técnica consiste en un
breve periodo durante el cual se intenta suprimir un pensamiento objetivo en contraste
con un periodo posterior de conciencia de los pensamientos. Seguidamente se
proporciona un ejemplo de esta técnica:

122
“Es importante que aprenda a diferenciar entre el mindfulness y el intento de controlar o evitar los
pensamientos. Tratar de detener los pensamientos es una forma de comprometerse activamente con ellos, ya
que usted está intentando sacarlos de su mente. Pero empujar algo no es dejarlo tal cual. Por ese motivo, este
esfuerzo es contraproducente y le mantiene en contacto con sus pensamientos.
“¿Cómo podemos empujar una puerta sin estar en contacto con ella de alguna manera? Veamos este efecto en
acción. Durante los próximos 3 minutos no quiero que piense en una jirafa azul. No se permita tener ningún
pensamiento relacionado con la jirafa. Trate de apartarlo. Inténtelo ahora.
“¿Qué ha percibido? ¿Ha pensado en una jirafa azul?
“Intentemos ahora el mindfulness desapegado y veamos qué ocurre. Durante los próximos 3 minutos permita
que su mente se mueva libremente y, si tiene pensamientos relativos a jirafas azules, quiero que los observe
de manera pasiva como parte del panorama general de los pensamientos. Pruebe eso ahora.
“¿Qué ha experimentado? ¿Qué grado de importancia ha adquirido el pensamiento de la jirafa azul en esta
segunda ocasión?”.

El terapeuta debe entonces discutir de qué modo el intento de suprimir los


pensamientos les otorga más prominencia e importancia, y cómo puede utilizarse el MD
para permitir que los pensamientos se muevan libremente como eventos mentales
pasajeros que no requieren una respuesta activa de nuestra parte. El procedimiento puede
repetirse pidiendo al paciente que se percate de que es un observador separado del
pensamiento.
La metáfora de las nubes
En algunas versiones de esta tarea, se pedía a los participantes que utilizasen imágenes
para responder a los pensamientos: los pensamientos debían ser imaginados como si
estuviesen impresos en las nubes, permitiéndoles que se desplazasen por el cielo. Sin
embargo, enfocada de este modo, la tarea implica responder a los pensamientos y luego
transformarlos. Y, como tal, no es una versión genuina de MD. Ahora se prefiere otra
versión en la que las nubes se utilizan simplemente como una metáfora para transmitir la
experiencia del MD. El terapeuta explica lo siguiente:

“Una manera de entender el mindfulness desapegado y lo que requiere es que experimente sus pensamientos
como si fuesen nubes que se desplazan por el cielo. Las nubes son parte del sistema de autorregulación del
clima del planeta y sería imposible e innecesario intentar controlarlas. Trate de considerar que sus
pensamientos y sentimientos son nubes que pasan y permítales ocupar su propio espacio y tiempo sabiendo
que, a la postre, dejarán de pasar”.

La metáfora del niño travieso


Esta metáfora ayuda al paciente a comprender los diferentes efectos del compromiso
activo con los pensamientos versus la conciencia desapegada (“mindfulness”). El
terapeuta expone la siguiente instrucción:

123
“Puede pensar que el mindfulness desapegado es similar a la forma en que trataría a un niño. ¿Cómo
manejaría a un niño que se porta mal en una tienda? Le prestaría gran atención al niño para tratar de controlar
su comportamiento. Pero, si lo que reclama el niño es atención, esta respuesta no haría sino empeorar las
cosas. Es mejor no ocuparse activamente del niño, sino mantener una vigilancia pasiva sobre él sin hacer
nada”.
“Los pensamientos y creencias negativas son como ese niño. Si les prestamos mucha atención, si los
controlamos o los castigamos, todavía se comportarán peor. Es mejor no tratar de controlarlos ni de
comprometerse activamente con ellos, sino simplemente mantener una actitud vigilante en general. Mientras
lo hace, intente ser consciente de usted mismo como observador de todas estas cosas”.

La metáfora del tren de pasajeros


Esta es una alternativa a la metáfora de las nubes recién descrita. En este caso, se pide
al paciente que se relacione con los pensamientos y sentimientos intrusivos de la misma
manera que lo haría con un tren expreso que pasa por una estación:

“Es útil que se imagine como un pasajero que espera un tren. Su mente es como una estación ajetreada y los
pensamientos y sentimientos son los trenes que circulan por ella. No tiene sentido intentar parar y subir a
bordo de un tren en marcha. Tan solo sea un espectador y mire cómo pasan sus pensamientos. No tiene
sentido subir a bordo para ser conducido al lugar equivocado”.

El bucle verbal
La repetición continua de los pensamientos, ya sea con un dispositivo de grabación o
mediante la vocalización repetida, tiene el efecto de disminuir su importancia atencional
y restarles significado porque llegan a experimentarse más como sonidos que como
transmisores internos de información. Esta técnica se presenta con la siguiente
justificación metacognitiva:

“Me gustaría que escuchase una grabación de sus pensamientos intrusivos [o bien se repite en voz baja el
pensamiento…]. A medida que lo haga, debe relacionarse con ellos de una manera especial. Trate los
pensamientos como un conjunto de sonidos sin considerarlos de otro modo. Son simplemente sonidos en el
mundo exterior. No olvide, mientras escucha, que usted tan solo es un oyente que se halla completamente
seguro, sabiendo que los pensamientos no son hechos, sino meros eventos mentales”.

El desapego: el yo observador
Hemos visto que el desapego incluye desconectarse del control y los procesos
conceptuales, así como experimentar los pensamientos o creencias en tanto que
observador sin ninguna otra sensación de división en la conciencia. Es una sensación
sentida, nuclear e indivisible, que no posee ninguna referencia propositiva y ningún
punto de retroceso. Es un sentido singular de uno mismo, un estado en el que el
individuo es el observador del pensamiento y está separado de él.
Este nivel y experiencia del MD se alcanza formulando preguntas a los pacientes, los

124
cuales deben dirigir su atención de una manera particular durante la monitorización de
sus pensamientos. Estas preguntas se incorporan por lo general a las técnicas
experienciales antes descritas para intensificar la experiencia del MD, una vez que se
alcanza la conciencia y la interrupción del procesamiento conceptual. De manera más
específica, se pregunta al paciente durante estos ejercicios:

“¿Es usted el pensamiento o la persona que lo observa? Trate de ser consciente tanto de su posición como de
lo que significa ser el observador. Usted existe completamente al margen de los pensamientos”.

O bien:

“¿Es usted la creencia o la persona que observa la creencia? Intente ser consciente del modo en que su
conciencia, en tanto que observador, está separada de sus creencias”.

La técnica de la fantasía
Lo habitual es que experimentemos en el modo objeto nuestras fantasías. Nos
sumergimos completamente en ellas y las vivimos como si fuesen reales
provisionalmente. La práctica de cambiar a la posición de observador independiente
durante las fantasías puede proporcionar una poderosa experiencia subjetiva del MD.
El terapeuta propone al paciente que se sumerja en una fantasía placentera, como
conducir un coche exótico o tomar champán en una playa del Caribe. Entonces pide al
paciente que permita que la fantasía continúe pero que, mientras esta se desarrolla, tome
cierta distancia y sea consciente de sí mismo en el presente como observador.

125
Reforzar el MD mediante el diálogo socrático
Al completar los ejercicios experienciales, el terapeuta refuerza el MD durante el curso
del tratamiento formulando preguntas en el momento en que se activa un pensamiento o
creencia negativa. Entre estas preguntas se incluyen las siguientes:

“¿Es usted la creencia o la persona que observa y utiliza esa creencia?”.


“¿Es importante ese pensamiento o es un evento pasajero en su mente?”.
“¿Puede verse a sí mismo separado de esa idea?”.
“¿Cuáles son las ventajas de practicar la separación de ese pensamiento?”.
“En el futuro, ¿será capaz de separar su sentido del yo de la mera ocurrencia de ese pensamiento?”.

126
Tareas entre sesiones
La práctica del MD se asigna como tarea para llevar a cabo en casa. Se instruye al
paciente para que perciba los factores desencadenantes de la preocupación/rumiación y
las conductas ineficaces de afrontamiento como la evitación/supresión (el SCA) y que
aplique el MD a dichos desencadenantes. Por lo general, el MD se combina con otras
técnicas, como la técnica de aplazamiento de la preocupación/rumiación (véase el
capítulo 6), lo que facilita el desapego respecto del procesamiento continuo de las
intrusiones iniciales.
El terapeuta revisa durante las primeras sesiones la gama de pensamientos a los que se
aplica el MD, con el fin de incrementar su aplicación y aumentar el conocimiento del
paciente sobre los factores desencadenantes del SCA. El terapeuta vigila cuidadosamente
que el MD no se aplique de manera inapropiada como una estrategia de afrontamiento
dirigida a prevenir falsas amenazas.
Para determinar la frecuencia más efectiva de la técnica, el terapeuta pregunta acerca
de la proporción de desencadenantes a los que se ha aplicado el MD. Como regla
general, el terapeuta aspira a alcanzar una tasa de aplicación del 75% durante el
tratamiento. El uso efectivo del MD también puede medirse examinando las
puntuaciones en la escala de calificación SCA-1. En particular, los puntos 1 y 3
(preocupación y afrontamiento) son indicativos de un nivel de compromiso inadaptado
con los desencadenantes internos (es decir, la antítesis del MD).

127
Aplicación del MD en la TMC
La TMC no es un tratamiento basado en técnicas concretas. Es muy posible
implementar la TMC de manera efectiva sin entrenar específicamente a los pacientes en
el MD. Es importante que el terapeuta no considere que esta técnica, o cualquier otra,
constituye un pilar del tratamiento. Sin embargo, el MD es un componente de la TMC
que puede actuar como catalizador del cambio al meta-nivel.
Se recomienda que la aplicación del MD en el estadio inicial de la terapia se acompañe
del aplazamiento de la preocupación y la rumiación (véase el capítulo 6). Por lo general,
la técnica se introduce durante la primera o la segunda sesión, pero no se practica de
manera intensiva posteriormente. En el tratamiento de la depresión, preferimos la
práctica regular del EA en cada sesión como un medio más estructurado e intensivo de
alcanzar el control ejecutivo y con el objetivo de desarrollar las características más
importantes del MD.
Durante su aplicación, el terapeuta normalmente efectúa un seguimiento de los
objetivos del paciente en el uso de la técnica y supervisa los ejemplos para asegurarse de
que se utiliza del modo adecuado. El terapeuta debe ser consciente del mal uso del MD
como técnica de distracción, como medio para evitar la amenaza anticipada y como
medio de controlar la ansiedad.

Una mujer de 26 años de edad, que se sometió a la TMC a causa de la depresión, informó de que obtenía
resultados inconsistentes al aplicar el MD, afirmando que no siempre tenía éxito en hacer que sus
pensamientos desapareciesen. A ello siguió un diálogo muy fructífero en el que el terapeuta descubrió que la
clienta había estado tratando de detener de manera inapropiada los pensamientos automáticos negativos
(como, por ejemplo, “no valgo nada”) en lugar de aplicarles el MD e interrumpir el análisis conceptual de sus
fallos y debilidades.

Durante el tratamiento posterior quizá sea necesario prohibir el uso del MD como
preludio o en conjunción con los experimentos diseñados para cuestionar las creencias
negativas referentes a la pérdida de control y el peligro de determinados pensamientos y
síntomas. Es posible que el uso continuo del MD impida que algunos pacientes
descubran que no pueden perder el control mental, ya que atribuyen la no ocurrencia de
esa catástrofe al uso de la técnica.

128
Conclusión
El MD es un estado en el que nos relacionamos con los pensamientos y las creencias
internas de una manera muy particular. Su objetivo es incrementar el control flexible
sobre los estilos de pensamiento y promover el desarrollo de un nuevo modelo del
significado e importancia atribuidos a los pensamientos y creencias.
Existen varias diferencias y algunas similitudes entre el MD y otras prácticas de
mindfulness. El objetivo del MD es impactar en el SCA y permitir el desarrollo del
nuevo conocimiento metacognitivo. Las características y los requisitos del
procesamiento de información del MD pueden especificarse en el contexto del modelo
metacognitivo.
Hemos descrito diez estrategias para alcanzar el MD como parte de la TMC. En la
TMC, el terapeuta utiliza estas técnicas con mayor frecuencia durante las primeras
sesiones de tratamiento. No obstante, tan solo constituyen un componente del proceso de
tratamiento y no deben ser considerados ejercicios intensivos de entrenamiento o
procedimientos que determinen el éxito de la intervención, sino herramientas útiles que
pueden ser utilizadas para facilitar el cambio metacognitivo y la transición entre los
niveles (o modos) de trabajo cognitivos y metacognitivos.

129
El trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad más


prevalente y sus procesos centrales constituyen procesos básicos en todos los trastornos
de ansiedad (véase, por ejemplo, Barlow, 2002).
El TAG se caracteriza por una preocupación excesiva y difícil de controlar, combinada
con diferentes síntomas de ansiedad. Para cumplir con los criterios del TAG, el
individuo debe evidenciar un mínimo de dos áreas de preocupación con diferentes
contenidos, tales como preocupaciones sociales, familiares, financieras o referentes a la
salud. En la Tabla 6.1 se resumen los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para este
trastorno (American Psychiatric Association, 2000).
Los sujetos aquejados de TAG a menudo afirman que se han sentido preocupados la
mayor parte de su vida. La preocupación y la ansiedad pueden interferir de manera muy
significativa con su funcionamiento social y ocupacional. Aunque el foco de
preocupación predominante en la persona cambia de intervalos cortos a largos, dicho
foco no se limita a otro trastorno del Eje I ni puede ser explicado por este. Por ejemplo,
la preocupación no se tiene que ver solamente con el hecho de hablar delante de un
grupo de personas (como en la fobia social), enfermedades físicas (como en la
hipocondría) o padecer un ataque de pánico (como en el trastorno de pánico), sino que
las preocupaciones específicas como estas, que afectan a un solo dominio, pueden ser
mejor explicadas por otro tipo de diagnóstico.
Puesto que la preocupación es la característica cognitiva clave de este trastorno, el
terapeuta debe ser capaz de identificarla y de diferenciarla de otros tipos similares de
actividad mental, como la rumiación o el pensamiento obsesivo.
La preocupación ha sido definida como una cadena de pensamientos negativos, de
carácter predominantemente verbal, que apuntan a la resolución de problemas
(Borkovec, Robinson, Pruzinsky y DePree, 1983). La cualidad de cadena verbal del
proceso de preocupación puede percibirse claramente en el ejemplo que proporcionamos
seguidamente, tomado de un paciente ingresado en nuestro programa de tratamiento
TMC:

Tabla 6.1. Criterios diagnósticos del TAG

Criterio A

130
Presencia de ansiedad y preocupación excesiva que ocurre durante más de 6 meses.
Al menos dos temas de preocupación.

Criterio B
A la persona le resulta difícil controlar la preocupación.

Criterio C
La ansiedad y la preocupación se asocian, por lo menos, con tres de los siguientes
síntomas: inquietud, fatiga persistente, dificultad para concentrarse o recordar,
irritabilidad, tensión muscular, trastornos del sueño.

Criterio D
El foco de preocupación no se limita a otro trastorno del Eje I.

Criterio E
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan un deterioro significativo.

Criterio F
La ansiedad no se debe al uso de sustancias o a una condición médica.

Nota. Resumido de la American Psychiatric Association (2000).

“Me preocupo antes de ir al trabajo. Pienso que, si el coche se avería, llegaré tarde a la reunión, tendré que
inventarme una excusa, mi jefe se enfadará conmigo, ¿y qué sucederá si me pide mi opinión y no estoy
preparado? Me preocupo constantemente, pensando si lo he hecho todo bien o si he cometido algún un error
en el informe. ¿Y si no es bastante bueno? Pensarán que soy un incompetente. ¿Y si se arrepienten de
haberme contratado? ¿Qué diré si me preguntan algo que no sé? Todo esto es excesivo. Me preocupo antes y
durante la reunión y, cuando vuelvo a mi despacho, ya no puedo más. Termino perdiendo el control y
rompiendo a llorar”.

La preocupación implica una catastrofización y es subjetivamente difícil de controlar.


Si bien se considera que este proceso es un mecanismo de afrontamiento, el proceso en sí
mismo puede llegar a convertirse en el foco de preocupación (Wells, 1995). Este tipo de
preocupación por la preocupación es un concepto clave en el enfoque metacognitivo del
tratamiento del TAG.
Podemos afirmar que la preocupación es ego-sintónica, lo cual significa que, por lo
general, se percibe como una característica del yo que no viola la percepción que tiene
de sí mismo el individuo. En cambio, otros tipos de pensamientos negativos persistentes,

131
como las intrusiones obsesivas, son ego-distónicas, lo que supone que la persona las
considera inapropiadas, detestables y repugnantes. Un ejemplo de esto último sería la
persona religiosa que tiene pensamientos blasfemos.
Al comparar la preocupación y las obsesiones normales aparecieron varias diferencias
entre ellas (Wells y Morrison, 1994). Los pensamientos obsesivos son de duración más
breve e implican más imágenes, mientras que la preocupación es de naturaleza más
verbal, realista y voluntaria. Otra diferencia entre las intrusiones obsesivas y la
preocupación es que las primeras pueden estar formadas por urgencias e impulsos que no
son característicos de la preocupación. La rumiación depresiva también puede ser ego-
sintónica, en el sentido de que la persona a menudo la percibe como un modo de
comprender los sentimientos y resolver los problemas. Aunque existen muchas
similitudes entre los pensamientos ansiosos y los depresivos (Papageorgiou y Wells,
1999b), también parecen haber algunas diferencias. La preocupación está más orientada
hacia el futuro, mientras que la rumiación depresiva se centra más en el pasado. La
preocupación y los pensamientos ansiosos conllevan temas relacionados con el peligro,
mientras que la rumiación se ocupa más bien de la pérdida, el fracaso y la inadecuación
personal.

132
La ubicuidad de la preocupación
El modelo metacognitivo del trastorno psicológico asume que la preocupación es un
componente central del SCA que contribuye a todos los tipos de patología. De ese modo,
el TAG puede considerarse como la manifestación arquetípica del SCA. La aplicación de
la TMC a este trastorno proporciona una plataforma para entender cómo conceptualizar
y tratar los procesos incontrolables de preocupación en un amplio espectro de trastornos.
Muchas de las estrategias presentadas en este capítulo también ocupan un lugar en el
tratamiento de otros trastornos, aunque su uso e implementación exacta deberá ser
ajustada para cumplir con la especificación de los factores causales en la formulación de
caso de cada trastorno concreto.
Parecería lógico asumir que hay algo especial o único acerca de la preocupación en el
TAG que lo convierte en un problema para los individuos que padecen dicho trastorno.
No obstante, la evidencia de la investigación demuestra que este no es el caso. El
contenido y la naturaleza de las preocupaciones en el TAG es muy similar a la
preocupación normal (por ejemplo, Ruscio y Borkovec, 2004). Sin embargo, tal como
predice el modelo metacognitivo, hay un aspecto en el que la preocupación en el TAG
parece ser muy diferente. La preocupación en el TAG está asociada con pensamientos y
creencias negativas acerca de la misma preocupación (Wells y Carter, 2001; Ruscio y
Borkovec, 2004).

133
¿Es controlable la preocupación?
Aunque la preocupación suele experimentarse como algo muy difícil de controlar, eso
no significa que no pueda controlarse con cierta facilidad. En el contexto de la TMC,
paciente y terapeuta necesitan entender cuál es la esencia de este control, posible e
imposible, y las estrategias más efectivas o ineficaces en este sentido.
La preocupación es un proceso conceptual prolongado que implica la contemplación
de acontecimientos futuros relativamente incipientes y la forma de afrontarlos. Se puede
modificar fácilmente mediante el feedback procedente de fuentes internas o externas. La
naturaleza estratégica y deliberada de la preocupación significa que es susceptible a altos
niveles de control volitivo, incluso si la conciencia de dicho control es baja o inexistente.
Sin embargo, es importante distinguir entre los pensamientos intrusivos que podrían ser
más automáticos e involuntarios, actuando como desencadenantes de la preocupación, y
la naturaleza conceptual sostenida de la preocupación en sí, la cual constituye una
respuesta a estas intrusiones. Uno de los objetivos de la TMC es disminuir o detener el
pensamiento conceptual persistente (basado en la preocupación) en respuesta a las
intrusiones. Este es el tipo de control al que aspiran terapeuta y paciente y no a controlar
o suprimir los pensamientos intrusivos que desencadenan la preocupación. Asimismo, el
control de la preocupación o el pensamiento sostenido se utiliza en la TMC como un
medio de desafiar las creencias metacognitivas.

134
El modelo metacognitivo del TAG
El modelo metacognitivo del TAG (Wells, 1995, 1997), presentado de manera
esquemática en la Figura 6.1, propone que las personas aquejadas de TAG tienden a
utilizar la preocupación como el principal medio de anticiparse a los problemas futuros y
generar modos de afrontarlos. La preocupación se desencadena, por lo general, como una
estrategia de afrontamiento en respuesta a un pensamiento negativo intrusivo (por
ejemplo, “¿Qué ocurrirá si me veo implicado en un accidente?”). Esto no es
necesariamente un problema porque es teóricamente posible ser una persona “felizmente
preocupada” siempre y cuando crea que su preocupación es efectiva y previene el
peligro. La preocupación general por los eventos externos y las preocupaciones sociales
y referentes a la salud física en respuesta a los factores desencadenantes se llama
“preocupación de tipo 1”. El uso de la preocupación como medio de afrontamiento se
relaciona con las creencias metacognitivas positivas que, hasta cierto punto, albergan la
mayoría de las personas. Estas incluyen creencias como “Preocuparme contribuye a
evitar problemas en el futuro”; “Preocuparme significa que estaré preparado” y
“Preocuparme me ayuda a afrontar las cosas”. Sin embargo, lo más importante en la
transición al TAG es la activación de las creencias metacognitivas negativas.
El TAG se desarrolla cuando la persona genera creencias negativas referentes a la
misma preocupación. Dos tipos de creencias negativas son decisivas en este sentido: las
creencias negativas acerca de la incontrolabilidad de la preocupación y las creencias
negativas relativas a sus consecuencias perjudiciales o peligrosas. Esta última categoría
encierra la creencia de que la preocupación puede conducir a una catástrofe física (por
ejemplo, un ataque cardiaco), psicológica (como un colapso mental) o social (por
ejemplo, rechazo por parte de otras personas). En la Tabla 6.2 se presentan algunos
ejemplos de creencias metacognitivas.
Una vez que se activan las creencias metacognitivas negativas, el individuo valora
negativamente la preocupación, es decir, se preocupa por la preocupación, lo que
posibilita un incremento de la ansiedad y del sentimiento de ser incapaz de afrontar las
cosas. La preocupación por la preocupación es un ejemplo de evaluación metacognitiva
(la interpretación de un proceso de pensamiento), que se denomina “meta-preocupación”
o “preocupación de tipo 2” (Wells, 1994) para denotar que constituye una valoración
negativa de la preocupación y de los síntomas asociados. Ejemplos de meta-
preocupación son “Estoy perdiendo el control”, “Me estoy volviendo loco” y “Estoy
dañando mi cuerpo”. Los síntomas de ansiedad suelen malinterpretarse como un signo
de los efectos peligrosos y perjudiciales de la preocupación, lo que aboca a un

135
fortalecimiento de las creencias negativas y la intensificación inmediata de la espiral de
ansiedad. Cuando estas interpretaciones se refieren a una catástrofe inminente, como un
ataque cardiaco o la pérdida de control mental, pueden producirse ataques de pánico.

Tabla 6.2. Ejemplos de creencias metacognitivas referentes a la preocupación en el


TAG

Creencias metacognitivas positivas


• “Preocuparme me ayuda a afrontarlo”.
• “Si me preocupo, estaré preparado”.
• “Preocuparme hace que mantenga el control”.
• “La preocupación permite que pueda anticiparme a los problemas para evitarlos”.

136
Creencias metacognitivas negativas: incontrolabilidad
• “No tengo control sobre mi preocupación”.
• “Mis preocupaciones se han apoderado de mí”.
• “He perdido el control de mis pensamientos”.
• “Mis preocupaciones son incontrolables”.

Creencias metacognitivas negativas: peligro


• “La preocupación puede llevarme a perder la razón”.
• “Preocuparme dañará mi cuerpo”.
• “La preocupación puede volverme loco”.
• “Voy a sufrir un colapso mental a causa de la preocupación”.

La preocupación de tipo 2 (meta-preocupación) fomenta dos factores adicionales que


contribuyen al mantenimiento del problema. Estos se especifican en el modelo como
respuestas conductuales y estrategias de control del pensamiento. La razón principal es,
como veremos después, simplificar la socialización. En particular, una interesante
dinámica que aparece en las respuestas de control del pensamiento utilizadas por el
paciente merece un examen más pormenorizado.
Posibles conductas de afrontamiento son la búsqueda de seguridad, la evitación
(aunque esta es a menudo sutil), la búsqueda de información (por ejemplo, navegar por
internet), la distracción, el consumo de alcohol, etcétera. Estas conductas contribuyen a
alimentar las valoraciones y las creencias negativas acerca de la preocupación porque, al
ceder el control a factores externos, subvierten el proceso de autocontrol. Por ejemplo,
una paciente pidió a su esposo que la llamara a horas fijas todos los días para confirmar
que estaba bien porque, de lo contrario, era incapaz de contener su preocupación. Este
proceso le impedía descubrir que podía controlar su preocupación y, por tanto,
alimentaba su creencia en la incontrolabilidad de la misma. También abría un abanico
más amplio de posibilidades para la incertidumbre cuando su esposo no la llamaba a
tiempo, lo que servía para intensificar los desencadenantes de su preocupación.
Asimismo, algunos pacientes intentan controlar o evitar las preocupaciones buscando
información “en internet”. Un paciente describió cómo se había visto asaltado
recientemente por la preocupación debido a la aparición de una mancha en la parte
superior del brazo. Como remedio para tratar de controlar su preocupación había
explorado información en internet sobre la naturaleza y las causas de la decoloración de
la piel. Esperaba encontrar información que le llevara a preocuparse menos, pero de
hecho descubrió posibilidades peligrosas en las que ni siquiera había pensado, que se

137
convirtieron en los desencadenantes de una preocupación persistente. En consecuencia,
algunas estrategias son contraproducentes y actúan como desencadenantes adicionales de
la preocupación, puesto que incluso cuando la persona deja de preocuparse impiden que
descubra que el proceso de preocupación puede ser suspendido por medios internos.
También imposibilitan que la persona descubra que, aun si continúa preocupándose, no
se verá abocada a consecuencias negativas como un ataque al corazón o una crisis
psicológica.
Otro proceso reflejado en el modelo se refiere al uso por parte del paciente de
estrategias de control del pensamiento. A menudo este utiliza de manera poco útil las
estrategias que implican la supresión de los factores desencadenantes de la preocupación
y fracasa en desconectarse del proceso de la preocupación una vez que esta se activa. La
supresión implica tratar de no albergar el tipo de pensamientos que podrían desencadenar
la preocupación. Así, por ejemplo, una persona preocupada por su desempeño laboral
tratará de suprimir todos los pensamientos relativos a su trabajo cuando esté fuera de ese
entorno. Por desgracia, la supresión no es totalmente efectiva y su fracaso puede reforzar
las creencias acerca de la pérdida de control y conducir a un aumento de la importancia
de los pensamientos desencadenantes. El segundo proceso relevante es la incapacidad
del sujeto para desactivar, una vez puesto en marcha, el proceso de preocupación. Esto
supone que sigue pensando en la preocupación para afrontarla, o bien trata de
tranquilizarse a sí mismo mediante el diálogo interno. Pero se trata de una continuación
de la actividad conceptual en la que el paciente no interrumpe el proceso de
afrontamiento perseverativo. Varios factores pueden contribuir a este fracaso. Por
ejemplo, la persona suele creer que no preocuparse equivale a no intentar afrontar la
situación (dado que la preocupación es su principal estrategia de afrontamiento) o bien la
persona no es consciente del control que tiene, asumiendo que el problema es
inabordable (por ejemplo, la preocupación es parte de mi personalidad). A menudo,
ocurre que el individuo ha tenido pocas experiencias personales de autocontrol del
proceso de preocupación que contrarresten las creencias que alberga respecto de su
incontrolabilidad.

138
El modelo en acción
Una revisión del modelo, mientras opera en un episodio de preocupación, servirá para
ilustrar el funcionamiento de cada uno de sus componentes.
El episodio distresante de preocupación se ve desencadenado por un pensamiento
intrusivo inicial, generalmente en forma de una pregunta de tipo “¿qué pasaría si…?”
(por ejemplo, “¿Qué pasaría si mi pareja tuviese un accidente?”), pero a veces también
asume la forma de una imagen negativa. Este desencadenante activa creencias
metacognitivas positivas y tácitas sobre la necesidad de un pensamiento catastrófico
sostenido (preocupación de tipo 1) como medio de anticiparse a los problemas y
afrontarlos. Si bien esta preocupación de tipo 1 aboca de inmediato a un aumento de los
síntomas emocionales, también puede conducir después a una disminución de las
emociones negativas en el caso de que la persona satisfaga el objetivo de su
preocupación. Este objetivo suele ser la sensación de que uno será capaz de afrontar las
cosas o una valoración de que se han tenido en cuenta las posibilidades más peligrosas.

139
Figura 6.2. Formulación idiosincrática del TAG

En cambio, durante la secuencia de preocupación en el TAG, se activan las creencias


negativas acerca de la incontrolabilidad y peligrosidad de la preocupación. Esto lleva a
una interpretación negativa de la preocupación (es decir, preocupación de tipo 2) y a un
incremento de la ansiedad. En este momento, a la persona le resulta más difícil alcanzar
un objetivo que indique que es seguro dejar de preocuparse y puede empezar a percibir
que es incapaz de afrontar la situación.
Es ahora cuando se inician los comportamientos y las estrategias de control del
pensamiento tendentes a evitar la preocupación y prevenir sus efectos negativos. Pero

140
muchas de estas estrategias son inútiles o contraproducentes, lo que lleva a una mayor
preocupación y al fortalecimiento de las creencias negativas referentes a la
incontrolabilidad y el peligro, por lo que es más probable que estas creencias
predominen en futuros episodios de preocupación. En la Figura 6.2 presento un ejemplo
de este modelo extraído de un reciente episodio de preocupación reportado por un
paciente.

141
Estructura del tratamiento
El tratamiento puede concebirse de manera provechosa como un proceso que atraviesa
diferentes etapas. El número de sesiones requeridas para completar cada etapa variará
dependiendo de las características del paciente y el terapeuta. Las características del
paciente tienen que ver con su grado de comprensión, motivación y compromiso con la
tarea. Entre las cualidades relativas al terapeuta se incluyen su nivel de habilidad y
experiencia en la implementación de la TMC. La secuencia de etapas es la siguiente:

1.Conceptualización de caso
2.Socialización
3.Inducir el modo metacognitivo
4.Contrarrestar las creencias metacognitivas respecto de la incontrolabilidad
5.Desafiar las creencias metacognitivas sobre los peligros de la preocupación
6.Contrarrestar las creencias metacognitivas positivas referentes a la preocupación
7.Reforzar los nuevos planes para procesar la preocupación
8.Prevención de recaídas

El tratamiento normalmente oscila entre cinco y diez sesiones, siendo ocho el número
modal de sesiones cuando son administradas por terapeutas con una cierta experiencia en
la TMC. En el resto de este capítulo, describimos en detalle la implementación de cada
una de estas etapas.

142
Conceptualización de caso
Mediciones adoptadas
Las herramientas requeridas durante esta etapa son:

1.Escala del Trastorno de Ansiedad Generalizada–Revisada (GADS-R)


2.Entrevista para la Formulación de Caso del TAG
3.Listas de comprobación de sesiones

El terapeuta comienza administrando la GADS-R y examina las creencias


metacognitivas negativas y positivas respaldadas para obtener una impresión preliminar
de los tipos de creencias que deben ser abordadas durante la formulación. La GADS-R
puede encontrarse en el apéndice 7. Esta escala también proporciona una impresión de
los tipos de comportamiento utilizados para evitar la preocupación y el peligro, que
pueden manifestarse de forma sutil en el TAG. Otras mediciones que normalmente se
completan antes de la sesión son el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI; Beck et al.,
1988) y el Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II; Beck et al., 1996).
Agenda de la primera sesión
La sesión de tratamiento comienza con el establecimiento de una agenda:

“En la sesión de hoy me gustaría explorar un reciente episodio de preocupación por cuya causa haya
experimentado distrés. Al hacerlo, podremos explorar los factores que contribuyen a mantener su problema
de preocupación y empezar a examinar el modo en que puede superar su ansiedad. También me gustaría
explicarle un poco más en detalle qué es la TMC y lo que puede esperar del tratamiento. ¿Hay algo que le
gustaría introducir en la agenda para hablar hoy de ello?”.

Generar la conceptualización de caso


El siguiente paso consiste en proceder a generar una versión idiosincrática del modelo
metacognitivo que contenga los eventos de un episodio reciente de preocupación y
distrés. Para ello, es importante que el terapeuta se centre en un episodio real reciente, en
lugar de tratar de conceptualizar los procesos de manera más general, lo que podría
suponer una fuente importante de desviación durante la sesión.
Una forma directa de generar la conceptualización de caso es seguir una secuencia
particular de preguntas. Esta secuencia está representada por la numeración 1-8 en la
Entrevista para la Formulación de Caso del TAG, presentada en el apéndice 11. Cada
número enlaza una pregunta particular de la entrevista con el fin de obtener el material
requerido para cada parte del modelo.

143
A continuación, se presenta un ejemplo de diálogo utilizando estas preguntas. La
conceptualización de caso resultante de estas preguntas aparece en la Figura 6.3.

Figura 6.3. Formulación del TAG derivada del diálogo

TERAPEUTA: ¿Cuándo fue la última vez que se sintió preocupado y angustiado por su
misma preocupación?
PACIENTE: Hace un par de semanas.
TERAPEUTA: ¿Fue un episodio de preocupación típico?

144
PACIENTE: Sí, pero no entré en pánico en esa ocasión.
TERAPEUTA: Bien. Repasemos esa preocupación. Dígame brevemente, ¿dónde se
encontraba?
PACIENTE: Estaba en casa, vi un coche de policía circular por allí y empecé a
preocuparme de que un día pudieran venir a darme malas noticias y de que no podría
soportarlo.
TERAPEUTA: De acuerdo, necesitamos ir más despacio. ¿Cuál fue el primer pensamiento
que pasó por su mente cuando vio el coche de policía? ¿Fue un “y si…” o una imagen
de algo malo que estaba ocurriendo?
PACIENTE: Creo que fue más bien “¿Y si mi marido ha sido asesinado?”.
TERAPEUTA: Así pues, ese fue el desencadenante, un pensamiento de tipo “y si” inicial
referido a su esposo.
PACIENTE: Sí, y pensé en lo horrible que sería.
TERAPEUTA: Parece como si ahora también estuviese preocupada. ¿Qué es lo que la llevó
a sentirse preocupada en ese momento?
PACIENTE: Pensé que no podría sacar adelante a los niños yo sola, cómo gestionaría la
economía, qué pasaría si enviudase, ¿cómo podría afrontar esas cosas?
TERAPEUTA: De ese modo, parece que estaba muy preocupada. ¿Qué ocurría con sus
emociones cuando se preocupaba de ese modo?
PACIENTE: Me sentía mal, triste, inquieta, tensa, ansiosa.
TERAPEUTA: Cuando se sentía ansiosa y preocupada, ¿pensaba que algo malo podía
ocurrirle a causa de la forma en que pensaba y se sentía?
PACIENTE: No estoy segura.
TERAPEUTA: ¿Qué era lo peor que podía pasarle si seguía sintiéndose y pensando de ese
modo?
PACIENTE: Eso es terrible, no quiero entrar en eso. Cuando te metes ahí, crees que vas a
volverte loca y es entonces cuando te asalta el pánico.
TERAPEUTA: Cuando está muy preocupada, ¿cree que puede volverse loca?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Tiene otros pensamientos negativos acerca de sus preocupaciones y su
ansiedad?
PACIENTE: Creo que, si sigo así, podría dañar mi cuerpo, especialmente mi corazón.
TERAPEUTA: ¿Por qué no deja de preocuparse si es tan perjudicial?
PACIENTE: No puedo. No tengo el control.
TERAPEUTA: Así pues, parece que tiene algunas creencias acerca de la preocupación, es

145
decir, que es incontrolable, que puede hacerle perder la razón y que puede dañar su
corazón, ¿no es cierto?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué grado de incontrolabilidad le asigna en una escala de 0 a 100%?
PACIENTE: 90%.
TERAPEUTA: ¿Y en qué medida cree que puede enloquecerla?
PACIENTE: 70%.
TERAPEUTA: ¿En qué medida cree que la preocupación puede dañar su corazón?
PACIENTE: 70%.
TERAPEUTA: Estas son creencias negativas acerca de la preocupación. ¿Puedo preguntarle
si tiene alguna creencia positiva sobre la preocupación? Es decir, ¿cree que la
preocupación le ayuda en algo?
PACIENTE: Supone que puedo estar preparada, me ayuda a ser consciente de los
problemas y me ayuda a hacer bien las cosas.
TERAPEUTA: ¿En qué medida cree eso?
PACIENTE: Creo que en todas esas cosas aproximadamente el 70%.
TERAPEUTA: Cuando se preocupó en esa ocasión, ¿hizo algo para dejar de preocuparse?
PACIENTE: Hablé con mi madre para tranquilizarme. Ella es muy sensata, ya que me hace
ver las cosas con lógica.
TERAPEUTA: ¿Algo más, como evitar determinadas cosas o buscar evidencias para que su
mente pueda descansar?
PACIENTE: Trato de no mirar las noticias y de no leer los periódicos porque siempre
encuentro algo de qué preocuparme.
TERAPEUTA: Quiero preguntarle un par de cosas más relacionadas con su respuesta a los
pensamientos de preocupación. ¿Trata de evitar ciertos pensamientos en el caso de que
desencadenen su preocupación?
PACIENTE: Sí, intento no pensar en enfermedades y accidentes.
TERAPEUTA: Bien, ¿alguna vez ha decidido no reaccionar preocupándose cuando tiene un
pensamiento negativo como ese?
PACIENTE: No, lo que siento es que tengo motivos para preocuparme y que lo contrario no
sería bueno. Tengo que pensar en estas cosas o no podría afrontarlas.
TERAPEUTA: De acuerdo. También incluiré eso en el modelo. Llamémoslo “pensamiento
continuo”.
Una advertencia sobre cómo identificar las metacogniciones

146
Las creencias metacognitivas acerca de la incontrolabilidad y el peligro son la parte
central de la fase de conceptualización de caso y el tratamiento. Por eso, es crucial que
puedan identificarse con eficacia. A los terapeutas noveles en la TMC a veces les resulta
difícil identificar las creencias metacognitivas negativas, a menudo porque están
implícitas en la descripción del paciente. Si bien las creencias negativas referentes al
peligro suelen estar presentes, las creencias negativas sobre la incontrolabilidad están
siempre presentes. Por ejemplo, un paciente declaró que, si bien no tenía creencias
negativas acerca de la preocupación, preocuparse le hacía sentirse mal. El terapeuta le
preguntó por qué no disminuía su preocupación si le hacía sentirse tan mal, a lo que el
paciente respondió que no podía porque no tenía ningún control al respecto. Como
muestra este ejemplo, las creencias relativas a la incontrolabilidad eran una parte
implícita del problema de este paciente.
Una posible estrategia para identificar las metacogniciones negativas consiste en
preguntar acerca de los inconvenientes que acarrea la preocupación. Así pues, las
desventajas corresponden a las creencias negativas. Por su parte, indagar en las ventajas
de la preocupación puede proporcionar un medio para identificar creencias positivas
acerca de dicha actividad.
Al terapeuta también podría resultarle útil preguntar sobre el “escenario de las peores
consecuencias” para determinar las creencias negativas referentes a la preocupación. A
continuación, se presenta un ejemplo de una serie de preguntas sobre las peores
consecuencias, combinada con una exploración de significados:

TERAPEUTA: ¿Cómo se siente cuando está preocupado?


PACIENTE: Me siento estresado y ansioso.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo peor que podría suceder si continuase preocupándose de ese
modo?
PACIENTE: Realmente me perdería.
TERAPEUTA: ¿Qué quiere decir con “realmente me perdería”?
PACIENTE: De hecho, no lo sé, se me iría de las manos.
TERAPEUTA: ¿Cuál es la peor manera de perderlo?
PACIENTE: Me rompería o algo parecido.
TERAPEUTA: ¿Cómo lo describiría?
PACIENTE: Tendría una crisis nerviosa y la preocupación me paralizaría.
TERAPEUTA: ¿Cree usted que la preocupación puede causarle un colapso?
PACIENTE: Sí, en el caso de seguir así.

147
Socialización
El proceso de socialización empieza de manera efectiva cuando el terapeuta delimita
sistemáticamente los componentes de la conceptualización de caso. Sin embargo, el
siguiente paso es más explícito a la hora de explicar los mecanismos del modelo. El
terapeuta procede compartiendo la formulación esquemática de caso (o, mejor aún, esto
ya se ha trazado en tiempo real en un panel indicador). Normalmente se siguen los
siguientes pasos:
Paso 1: compartir la conceptualización
El terapeuta explica brevemente cómo funciona el modelo:
“Observando el diagrama que hemos trazado, es posible distinguir algunos factores importantes que nos
ayudan a entender las causas de su problema con la preocupación. En esta ocasión, su preocupación se vio
desencadenada por un pensamiento intrusivo inicial [formula el ejemplo aportado por el paciente], y usted
siguió preocupándose acerca de lo que supondría eso y el modo de afrontar la situación si sucediese [señala la
preocupación de tipo 1]. Esto se asoció con la ansiedad [traza un vínculo entre la preocupación y la ansiedad
de tipo 1]. Pero ese no fue el final porque entonces comenzó a preocuparse por lo que estaba pensando y
sintiendo. A esto lo llamamos ‘preocupación por la preocupación’ o preocupación de tipo 2 [señala la
preocupación de tipo 2]. En esta ocasión usted pensó [expone la preocupación de tipo 2 del paciente]. ¿Qué
efecto tuvo eso en su ansiedad?
“Así pues, usted percibe que parte de su problema consiste en preocuparse por la preocupación y por las
creencias negativas que alberga acerca de la preocupación, todo lo cual aumenta directamente su ansiedad.
Usted también ha desarrollado algunos otros comportamientos de afrontamiento que, en realidad, pueden no
ayudarle [señala el recuadro de comportamientos en la formulación de caso]. Por ejemplo, ¿ya le han
funcionado estas cosas? ¿Le han permitido superar su problema de preocupación? Y, si no le han funcionado,
¿qué es lo que le lleva a creer en que usted puede controlar la preocupación?
“Usted también utiliza algunas estrategias interesantes de control del pensamiento. Intenta no tener
pensamientos que puedan desencadenar su preocupación. Tampoco parece interrumpir siempre el proceso de
preocupación cuando este se activa. Si se permite seguir pensando, ¿tiene la sensación de que puede
controlarlo?
“Además de sus creencias negativas, también alberga algunas creencias positivas relacionadas con la
preocupación. Nos ocuparemos de esto más tarde. Pero permítanme preguntarle ahora, ¿cree que tener
creencias positivas acerca de la preocupación contribuye a que esta persista?
“De ese modo, puede ver cómo lo que usted cree acerca de la preocupación y las estrategias que utiliza para
controlarla son lo que mantiene su problema. Necesitamos cambiar eso mediante el tratamiento para que se
recupere”.

Paso 2: preguntas hipotéticas


Seguidamente, se formulan algunas preguntas hipotéticas con el fin de ilustrar la
contribución de las creencias metacognitivas al problema:

“Puedo ilustrar el papel de las creencias sobre la preocupación haciéndole una pregunta. Si creyese que la

148
preocupación es algo positivo, ¿tendría el mismo problema?”.
“Si de repente descubriera que puede controlar la preocupación, ¿seguiría teniendo el mismo problema?”.
“Si descubriera que la preocupación no puede dañar su mente ni su cuerpo, ¿se sentiría tan angustiado?”.

Paso 3: disonancia (la estrategia de las dos opiniones)


Un medio adicional de transmitir el mensaje de que las creencias acerca de la
preocupación son fundamentales para el problema es ilustrar de qué modo las creencias
metacognitivas abocan al paciente a una situación sin salida, que solo puede conducir a
que el proceso de preocupación sea cada vez más difícil de controlar:

“Parece que tiene dos opiniones sobre la preocupación. Por un lado, cree que es algo beneficioso pero, por el
otro, considera que es incontrolable y dañina. ¿Hasta qué punto le resulta sencillo dejar de preocuparse
mientras mantiene dos opiniones al respecto?”.
O bien:
“Como hemos visto, usted tiene dos opiniones acerca de la preocupación. ¿Son dos opiniones mejor que una
en este caso? ¿Qué problemas le crea tener dos opiniones?”.

Paso 4: cuestionar los efectos del comportamiento


Al cuestionar los efectos del comportamiento, el terapeuta trata de ayudar a los
pacientes a descubrir que su comportamiento de autorregulación no ha sido efectivo.
Este descubrimiento permite al terapeuta plantear una pregunta importante que conduce
claramente al primer ejercicio terapéutico de aplicar el MD y posponer la preocupación.
Las preguntas a plantear son las siguientes:

“¿Hasta qué punto han sido efectivos sus comportamientos para deshacerse a largo plazo de la
preocupación?”.
“¿Qué le han permitido descubrir sus conductas acerca de la controlabilidad de la preocupación?”.
“Su incapacidad para controlar la preocupación podría significar que es incontrolable, pero ¿podría también
significar que ha estado utilizando las estrategias equivocadas para controlarla? ¿Ha pensado en eso antes?”.

Paso 5: experimento de supresión


A continuación, se utiliza un experimento de supresión para ilustrar cómo algunas
estrategias de control del pensamiento son contraproducentes o ineficaces y no
proporcionan información útil sobre la preocupación. Ahora se pide al paciente que
suprima un pensamiento neutral. Por lo general, el experimento se introduce, con una
breve justificación, de la siguiente manera:

“Veamos cómo algunas de sus estrategias pueden no ser útiles. Podemos intentarlo con un pensamiento
neutral. Supongamos que le preocupan los conejos azules. Durante los próximos 3 minutos quiero que no
piense en conejos azules. Ocurra lo que ocurra, no debe pensar en un conejo azul de ninguna manera.
Empecemos.

149
“De acuerdo, puede parar ahora. ¿Qué ha ocurrido cuando ha tratado de suprimir ese pensamiento?”.

Por regla general, el paciente informa de que no ha podido dejar de pensar en conejos
de color azul. Este resultado sirve para ilustrar por qué tratar de suprimir los
desencadenantes de la preocupación no suele ser efectivo. El terapeuta puede preguntar:
“Si eso no ha sido eficaz, ¿qué le induce a pensar que lo es en cuanto a su capacidad de
controlar la preocupación?”.
En algunos casos, el paciente será capaz de suprimir el pensamiento objetivo. Entonces
el terapeuta debería simplemente preguntar: “Parece que usted puede suprimir ese
pensamiento. ¿Eso es algo que también puede hacer con todos los desencadenantes de su
preocupación?”. La respuesta a esta pregunta puede utilizarse para mostrar que esa
estrategia no es aplicable en todos los casos.

150
La transición entre la socialización y la modificación metacognitiva
A medida que el proceso de socialización inicial llega a su fin, se debe pedir al
paciente que resuma lo aprendido respecto de la causa de la preocupación. El terapeuta
proporciona una breve descripción de la naturaleza de la TMC en los siguientes
términos:

“El tratamiento se centra en examinar maneras más efectivas de responder a los pensamientos que
desencadenan su preocupación con el fin de que descubra que la preocupación no es incontrolable. Entonces
trataremos de relacionarnos con las creencias negativas que alberga acerca del peligro de la preocupación.
Estas creencias dan lugar a altos niveles de ansiedad, por lo que debemos abordarlas pronto. En una fase
posterior del tratamiento, analizaremos las creencias positivas que usted tiene sobre la preocupación, así
como una variedad de formas alternativas de responder a los pensamientos negativos”.

151
Cuestionar la creencia de incontrolabilidad
La siguiente etapa es el uso de la reatribución verbal para explorar y debilitar la
creencia en el carácter incontrolable de la preocupación. Se utiliza el debate acerca de las
influencias moduladoras sobre la preocupación para encontrar evidencias de que la
preocupación está sujeta a control y puede verse fácilmente desplazada por demandas
alternativas de procesamiento. Por ejemplo, el terapeuta pregunta:

“¿Qué ocurre cuando está preocupado y suena el teléfono y responde? ¿Qué sucede con su preocupación?
Si la preocupación es realmente incontrolable, ¿cómo es que cesa?”.

Esta última pregunta puede suscitar algunas respuestas intrigantes. Como ilustra el
siguiente diálogo, el terapeuta debe intentar explorar cuidadosamente el concepto que
tiene el paciente acerca del control y ayudarle a distinguir entre el control de la
preocupación y la supresión de los pensamientos:

TERAPEUTA: ¿En qué porcentaje considera que la preocupación es incontrolable?


PACIENTE: El 80%.
TERAPEUTA: Si la preocupación es de verdad incontrolable, ¿cómo es que se detiene?
PACIENTE: No lo hace, a menos que la cosa que me preocupa ya no esté ahí.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué ocurre con su preocupación cuando duerme?
PACIENTE: Está ahí incluso cuando duermo. Me despierto agotado.
TERAPEUTA: ¿Es lo mismo sentirse agotado que preocuparse?
PACIENTE: No, supongo que son cosas distintas.
TERAPEUTA: Así pues, si la preocupación es incontrolable, ¿cómo puede dormir?
PACIENTE: Bueno, a veces conciliar el sueño es difícil, pero supongo que se detiene.
TERAPEUTA: Sí, así es. ¿Qué ocurre con su preocupación si tiene que hacer algo
importante como responder al teléfono? ¿Se mantiene igual?
PACIENTE: No, es como si se activase y desactivase.
TERAPEUTA: Así es. ¿Eso sugiere que la preocupación es incontrolable?
PACIENTE: No, tengo algo de control sobre ella. Pero quizá eso no se aplica a las
preocupaciones principales.
TERAPEUTA: Bueno, necesitamos examinar lo que quiero decir con “control”. Usted no
siempre puede controlar los pensamientos iniciales que desencadenan la preocupación,
pero puede elegir no participar en el proceso de preocupación persistente que sigue. Y
eso es lo que me gustaría revisar a continuación.

152
Mindfulness desapegado y aplazamiento de la preocupación
La socialización debe empezar a conseguir que el paciente cambie a una perspectiva
(nivel) metacognitiva de abordar el problema. En esta etapa del tratamiento es útil
comprobar que el paciente entiende que parte de su problema reside en las creencias
acerca de la preocupación y las estrategias poco útiles que utiliza para regular los
pensamientos.
El siguiente paso es tomar como punto de partida el experimento de la supresión y
desarrollar las habilidades del MD. En el capítulo 5, hemos revisado una serie de
técnicas para inducir el MD. La estrategia utilizada en el tratamiento del TAG consiste
en identificar el desencadenante, aplicándole el MD, y en posponer el proceso de
preocupación que normalmente sigue al desencadenante.
Podemos concebir esto como un medio de desacoplar las intrusiones derivadas del
control del tratamiento posterior para que el paciente desarrolle una mayor flexibilidad
metacognitiva. También se utiliza como parte de un experimento conductual subsecuente
para probar las creencias metacognitivas negativas sobre la incontrolabilidad de la
preocupación.
Mindfulness desapegado
Con referencia al experimento de supresión y/o a la ineficacia de las estrategias de
afrontamiento, el terapeuta debe recordar al paciente cómo tratar de controlar los
desencadenantes iniciales de la preocupación no ha sido efectivo hasta la fecha para
superar el problema. En consecuencia, lo que se requiere es un nuevo enfoque que
permita al paciente descubrir la verdad sobre la incontrolabilidad de la preocupación. Las
siguientes preguntas se utilizan para introducir esta etapa:

“¿Alguna vez ha decidido no preocuparse en respuesta a un pensamiento desencadenante?”.


“¿Alguna vez ha intentado pensar en un desencadenante y dejarlo estar?”.
“¿Alguna vez ha percibido que sus pensamientos negativos son meros eventos que ocurren en su mente?”.

Tras disponer el escenario de esta manera, el terapeuta instruye al paciente acerca de la


aplicación del MD a los pensamientos. Esto suele practicarse con pensamientos neutrales
para, posteriormente, aplicar el MD a dos o tres desencadenantes típicos de la
preocupación. El terapeuta presenta el ejercicio de la siguiente manera:

“Hemos visto que tratar de controlar los pensamientos desencadenantes no proporciona una solución a largo
plazo a la preocupación. Es hora de intentar algo nuevo, algo que se llama mindfulness desapegado. Esto le
permitirá establecer una nueva relación con sus pensamientos y descubrir la realidad de la preocupación. Le

153
voy a pedir que piense en un tigre y permita que ese pensamiento ocupe, en su mente, su propio espacio. Me
gustaría que observase el pensamiento sin hacer nada para controlarlo o influir en él de ninguna manera.
“De acuerdo, ¿puede pensar en eso ahora? Simplemente observe el tigre. Puede percibir que se mueve, pero
no haga que se mueva. Puede advertir que el pensamiento se desvanece, pero no lo haga desaparecer. Puede
percibir otros pensamientos, pero no debe crearlos de manera deliberada. Observe con desapego el
pensamiento”.

Transcurridos aproximadamente 2 minutos, el terapeuta debe determinar si la tarea ha


sido implementada con éxito. Si aparecen dificultades, estas deberán explorarse y
corregirse. Por ejemplo, algunos pacientes informan de que no pueden “retener” el
pensamiento. Este problema debe ser abordado como una indicación de que la persona
trata de hacer algo con el pensamiento, lo que no es el objetivo del ejercicio. Es útil
recordar amablemente al paciente que el objetivo es, suceda lo que suceda, observar el
pensamiento de manera desapegada. La tarea debe repetirse, o bien implementar una
estrategia alternativa de MD como la libre asociación (véase el capítulo 5), hasta que el
paciente alcance la experiencia necesaria.
El siguiente paso es la aplicación de la técnica a un desencadenante de preocupación
reciente. En primer lugar, el terapeuta identifica el desencadenante de la siguiente
manera: “Piense en su preocupación más reciente. ¿Cuál fue el pensamiento
desencadenante?”. En este punto se identifica una imagen negativa o un pensamiento de
tipo “¿qué pasaría si…?”. El terapeuta procede a repetir el procedimiento del MD para
este desencadenante:

“Me gustaría que recordase el desencadenante de esa preocupación. Permita que el


desencadenante esté en su mente, pero no haga nada al respecto. No trate de alejarlo
y no intente razonar con él para resolverlo. Tan solo es un pensamiento”.

Experimento de aplazamiento de la preocupación


Después de la experiencia de aplicar el MD, se presenta la noción de aplazar el proceso
de preocupación, que normalmente está conectado con los pensamientos
desencadenantes, como medio de mejorar el MD, pero también con el fin de desafiar la
creencia de que la preocupación es incontrolable. Al hacerlo, es crucial que el terapeuta
establezca una distinción clara entre suprimir el pensamiento (que no es algo deseable) y
aplazar la preocupación. Por lo general, se proporciona la siguiente explicación:

“Al llevar a cabo las tareas asignadas, me gustaría que aplicase el mindfulness desapegado a cada uno de sus
pensamientos desencadenantes. A continuación, aplace cualquier preocupación o proceso de reflexión. Quizá
pueda decirse a sí mismo: ‘Aunque tengo un pensamiento que me preocupa, no necesito pensar en esto y
activar mi preocupación ahora, esperaré y lo haré más tarde’. Luego, en un momento posterior del día en el
que disponga de tiempo para ello, quisiera que dedicase un periodo a preocuparse con ese pensamiento. Ese

154
periodo, que no debe ser inmediatamente antes de acostarse, debe limitarse a 10 minutos. El periodo de
preocupación no es obligatorio –de hecho, la mayoría de la gente se olvida de hacerlo–, por lo que no estoy
sugiriendo que usted deba tratar de utilizar ese periodo. Poner en práctica el aplazamiento de la preocupación
le permite probar hasta qué punto la preocupación es realmente incontrolable. ¿Alguna vez, en el pasado, ha
utilizado una estrategia como esta?
“Es importante que conozca la diferencia entre suprimir el pensamiento y posponer su preocupación. No le
pido que no tenga un determinado pensamiento. El pensamiento que actúa como desencadenante aún puede
estar en su mente, pero usted decide no comprometer su proceso de pensamiento y razonamiento. Por
ejemplo, puede pensar en un desencadenante relativo al trabajo, algo así como ‘¿y si no puedo
sobrellevarlo?’. No quiero que intente suprimir pensamientos como esos. Tan solo dígase a usted mismo:
‘Ese es un desencadenante de la preocupación. Voy a dejarlo en paz y no me ocuparé de ello ahora, sino más
tarde’. Aunque el pensamiento puede estar ahí, usted decide no afrontarlo con su respuesta habitual de
preocupación. ¿Comprende lo que le pido que intente? Es un experimento para comprobar hasta qué punto la
preocupación es incontrolable”.

El terapeuta entonces mide la tasa de incontrolabilidad de una determinada creencia y


lo hace de nuevo una semana después de implementar el experimento como tarea para
casa. Hay que señalar que, mediante la administración de la GADS-R durante las
sesiones, también puede obtenerse un índice del cambio de las creencias relativas a la
incontrolabilidad.

155
Desafiar las creencias relacionadas con la incontrolabilidad
Métodos verbales
Un modo adicional de desafiar la creencia acerca de la incontrolabilidad consiste en
revisar las evidencias en contra. Por ejemplo, el terapeuta pregunta al paciente qué
sucede con la preocupación si, por ejemplo, le distrae el timbre de la puerta o si su hijo
requiere atención urgente. Lo que pretende el terapeuta es mostrar que la preocupación
pasa a ocupar un segundo plano debido a estas demandas antagónicas y, por tanto, se
muestra sensible a las respuestas y prioridades del paciente. El terapeuta también
pregunta al paciente qué sucede en este sentido cuando duerme, lo cual es una prueba
más de que la preocupación está bajo control. (Nota: la alteración del sueño causada por
la preocupación no es evidencia de que esta no pueda ser controlada. Lo único que
ocurre es que el paciente no utiliza el tipo de control adecuado.
Experimentos de pérdida de control
Es necesario perfeccionar el experimento del aplazamiento de la preocupación para
cambiar completamente las creencias referentes a su incontrolabilidad. En la siguiente
etapa, el tratamiento consiste en “llevar la preocupación” a dos contextos diferentes, esto
es, durante un periodo de postergación de la preocupación y durante un episodio de
preocupación. El objetivo es proporcionar pruebas inequívocas de que la preocupación
no se torna incontrolable aun cuando el paciente intente perder el control.
El experimento de pérdida de control se introduce de la manera más adecuada y se
practica por primera vez durante la sesión de tratamiento. Esto reduce el temor del
paciente asociado con la implementación del procedimiento como tarea entre sesiones,
facilitando así su cumplimiento.
Durante la sesión, el terapeuta pide al paciente que piense en una preocupación
reciente o actual y que seguidamente empiece a preocuparse con el objetivo de hacerlo lo
más intensamente posible y comprobar si es posible perder el control de la actividad. El
procedimiento es presentado del siguiente modo:

“Utilizar el aplazamiento de la preocupación le ha permitido comprobar que la preocupación no es


incontrolable. ¿Pero qué pasaría si apareciese una gran preocupación? ¿Hasta qué punto cree que podría
perder el control?
“Es importante asegurarse de que no puede perder el control de la preocupación. Una manera de conseguirlo
es incitar deliberadamente su preocupación. ¿Puede pensar en una preocupación actual o reciente?
“Me gustaría que reflexionase en dicha preocupación y que se entregase a este proceso, preocupándose tanto
como pueda, intentando realmente ponerse en lo peor y perder el control de la actividad. Vamos, inténtelo
ahora”.

156
La sugerencia es que el experimento de pérdida de control sea practicado como tarea
durante un periodo de aplazamiento de la preocupación y luego de nuevo en un momento
en que se experimente el desencadenante de la preocupación. Algunos pacientes sienten
suficiente confianza como para abordar directamente la preocupación durante un
episodio de preocupación y, en consecuencia, pueden omitir la fase de aplazamiento de
la preocupación. Tal como ocurre con todos los experimentos de comportamiento, el
terapeuta monitoriza el cambio de creencias a lo largo del procedimiento, utilizando
mediciones verbales relativas a la creencia en la incontrolabilidad y/o el índice de
autoinforme sobre este particular proporcionado por la GADS-R.
Algunos pacientes cuestionan la utilidad de promover la preocupación durante la
sesión de tratamiento o descartan la experiencia como “artificial”, siendo incapaces de
proporcionar evidencias sobre la preocupación real. Esto es algo natural porque la
situación es artificial y se utiliza simplemente para reforzar la necesidad de practicar el
procedimiento durante la tarea para casa con el fin de poner a prueba las creencias
durante las situaciones reales. El terapeuta debe ser consciente de la posibilidad de que
una resistencia de este tipo quizá sea un síntoma de evitación y que el procedimiento
debe ser implementado en cualquier caso.

157
Cuestionar las metacogniciones referentes al peligro
Una vez que han sido desafiadas con efectividad las creencias concernientes a la
incontrolabilidad de la preocupación, tal como indican las puntuaciones de cero o tan
cercanas a cero como sea posible en la GADS-R, es conveniente abordar las
metacogniciones relacionadas con el peligro.
Se utilizan métodos de reatribución verbal y conductual para debilitar y modificar este
tipo de metacogniciones. Se emplean con este fin varias estrategias verbales antes de
introducir los experimentos conductuales. Los métodos verbales implican (1) fortalecer
la disonancia, (2) cuestionar las evidencias, (3) generar pruebas en contra, (4) cuestionar
el mecanismo y (5) proporcionar nueva información.
Inducir la disonancia
Cuando las creencias positivas acerca de la utilidad de la preocupación son evidentes
desde el inicio del tratamiento, brindan una oportunidad de subrayar el conflicto que
existe entre las creencias y metacogniciones relacionadas con el peligro. En ese sentido,
inducir la disonancia tiene el potencial de cambiar cualquiera de los elementos de la
ecuación, es decir, puede conducir a un debilitamiento de las creencias positivas o
negativas. Las siguientes preguntas son útiles para este propósito:

“Parece creer que la preocupación le aporta ventajas pero también que es perjudicial. ¿Cómo pueden ambas
cosas ser verdaderas al unísono?”.
“¿Es cierto que la preocupación es buena y mala en igual medida?”.
“Si preocuparse es dañino, ¿cómo puede creer que le ayuda a afrontar las cosas?”.
“¿Alguna vez ha pensado que la preocupación podría no ser ni útil ni perjudicial y que es irrelevante?”.

Cuestionar las evidencias


El terapeuta cuestiona la evidencia que tiene el paciente de que debe alimentar las
creencias metacognitivas negativas relacionadas con el peligro. La preocupación a
menudo se equipara con el concepto de estrés. Debido a que el paciente cree que el estrés
es dañino, también cree que la preocupación es perjudicial. Cuando esto sucede, resulta
útil discutir de qué modo el estrés y la preocupación son cosas distintas. Una manera de
conseguirlo consiste en mostrar que la preocupación es una estrategia de afrontamiento
en respuesta al estrés y los pensamientos negativos. Por tanto, no es equivalente al estrés,
sino que es, por el contrario, una respuesta al estrés.
La discusión adicional debería centrarse en el hecho de que no existen pruebas
suficientes de que el estrés psicológico sea directamente perjudicial. Esta relación parece
ser más sutil y estar mediada por la apreciación del control y los aspectos de la

158
personalidad. La respuesta al estrés puede ser vista como parte de una respuesta más
amplia a la ansiedad, que representa un mecanismo de supervivencia para afrontar las
amenazas. Si el estrés fuese perjudicial, la selección natural habría descartado a los
individuos vulnerables a él. Estas son algunas de las preguntas específicas que los
terapeutas pueden plantear durante esta fase del tratamiento:

“¿Cómo sabe que la preocupación es perjudicial?”.


¿Cuánto tiempo lleva preocupado? ¿Todavía no le ha causado ningún daño?”.
“¿Cuántos vecinos suyos estima que están preocupados y cuántos han enfermado mental o físicamente a
consecuencia de ello?”.
“Dado el estado de las pruebas existentes, ¿podría su creencia de que la preocupación es peligrosa ser
admitida por un tribunal?”.

Hemos comprobado que el libro The Truth about Stress (Patmore, 2006) es un recurso
útil para quienes desean explorar con sus pacientes el mito del estrés.
Generar evidencias en contra
Hemos visto que el terapeuta puede llamar la atención del paciente sobre las pruebas
en contra, cuestionando cuánto tiempo ha estado preocupado el paciente y si ha ocurrido
o no una catástrofe psicológica o física como consecuencia. Sin embargo, esta maniobra
quizá resulte contraproducente, puesto que el paciente puede padecer problemas de salud
que atribuye erróneamente a la preocupación. En estas circunstancias, es necesario
mostrar que, si bien la preocupación y los problemas de salud pueden estar
correlacionados, eso no significa que la preocupación sea la causante de dichos
problemas (es decir, el paciente se preocupa por la salud debido a los síntomas de su
salud: la mala salud le lleva a preocuparse, pero esto no quiere decir que la preocupación
sea la causa del deterioro de la salud).
Deberían explorarse los comentarios que contradigan las predicciones basadas en
creencias relacionadas con el peligro. Una posible estrategia en este sentido es preguntar
al paciente si conoce a alguien más que se preocupe y preguntarle si esa persona ha
sufrido problemas significativos de salud física y mental a consecuencia de ello.
Hemos visto cómo a menudo se equipara la preocupación con el estrés. La creencia de
que el estrés o la preocupación son perjudiciales puede ser desafiada pidiendo al paciente
que piense en personas que están expuestas a un intenso estrés, como pilotos de coches
de carreras o soldados que se adiestran para el combate, por ejemplo. Es probable que
estas situaciones generen altos niveles de ansiedad y preocupación y, sin embargo, esas
personas no manifiestan un colapso físico o psicológico tal como podría predecirse si las
creencias del paciente fuesen exactas. También pueden citarse contraevidencias directas,

159
como la constatación de que la incidencia de trastornos psicológicos entre civiles
disminuye en tiempos de guerra.
Cuestionar el mecanismo y buscar evidencias en contra
Una manera de desafiar las creencias sobre las consecuencias perjudiciales de la
preocupación es cuestionar el mecanismo que vincula la preocupación con las
repercusiones negativas. A menudo, esta será la primera vez que el paciente explore este
tema. Cuando propicia una comprensión de la falta de explicación, este proceso puede,
por sí solo, debilitar las creencias negativas. El terapeuta intenta cuestionar la existencia
o la validez de cualquier mecanismo presente. Preguntas básicas útiles en este sentido
son las siguientes:

“¿Cuál es el mecanismo por el cual la preocupación causa [insertar un resultado de peligro idiosincrático]?”.
“¿Cómo es posible que la preocupación sea perjudicial para el cuerpo?”.
“¿De qué modo la preocupación causa daño a la mente?”.

Lo habitual es que estas preguntas se respondan con descripciones de los síntomas.

Por ejemplo, un terapeuta preguntó a una mujer de 53 años de edad que se sometió a la TMC a causa del
TAG: “¿Cómo daña a su cuerpo la preocupación?”. Y ella respondió: “Aumenta la presión arterial, y sé que
la hipertensión está asociada con problemas cardiacos”. El terapeuta estableció una distinción entre la
hipertensión crónica, que representa un riesgo cardiaco, y los aumentos transitorios de la presión arterial
asociados con la preocupación y el ejercicio. Al establecer paralelismos entre los efectos de la preocupación y
el ejercicio, el terapeuta pudo demostrar cómo los aumentos transitorios de tensión contribuyen a mejorar la
resiliencia cardiaca.

Cuando los temores concernientes a los efectos negativos en el cuerpo de la


preocupación/ansiedad tienen que ver con eventos cardiovasculares, es útil, como medio
de obtener evidencias desconfirmatorias, explorar el mecanismo por el cual la ansiedad
influye en la fisiología. Por ejemplo, a un paciente le obsesionaba que la preocupación
dañase su corazón. Su temor se basaba en la observación de que, cuando se sentía
preocupado y ansioso, percibía cambios en su ritmo cardiaco. El terapeuta exploró el
efecto de la ansiedad en la producción de adrenalina y, utilizando la técnica del
autodescubrimiento guiado, ayudó al paciente a ver que la adrenalina podía ser utilizada
para salvar vidas en el caso de un ataque cardiaco, diciéndole lo siguiente:

TERAPEUTA: ¿Sabe por qué, cuando está ansioso, cambia su ritmo cardiaco?
PACIENTE: Porque tengo miedo.
TERAPEUTA: Así es, y cuando tiene miedo ¿cuál es la sustancia producida por su cuerpo,
que acelera los latidos cardiacos?

160
PACIENTE: ¿Adrenalina?
TERAPEUTA: En efecto, usted produce adrenalina, la cual actúa en su cuerpo para que
sobreviva al peligro. ¿Ha visto alguna serie televisiva de médicos en la que tienen que
reanimar el corazón de alguien que ha sufrido un ataque al corazón?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué hacen para reactivar su corazón?
PACIENTE: Le administran descargas eléctricas.
TERAPEUTA: En efecto, ¿pero qué inyectan directamente en el corazón?
PACIENTE: Adrenalina.
TERAPEUTA: Así es. ¿Cree que harían eso si la adrenalina dañase el corazón?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Debe comprender que la adrenalina puede salvarle la vida. Incluso cuando
padece un ataque cardiaco, con el resultado probable de que su corazón se debilite, la
adrenalina puede salvarle vida. ¿Cree que los médicos usarían adrenalina si eso
empeorase la situación?
PACIENTE: No, veo lo que quiere decir. ¿Entonces la adrenalina no me hará daño?
TERAPEUTA: Ahora que hemos examinado algunas de las pruebas contrarias, ¿cuál es su
opinión al respecto?
PACIENTE: No, probablemente no, incluso podría ser algo bueno.
TERAPEUTA: Puede pensar en alguna otra cosa que aumente su ritmo cardiaco.
PACIENTE: Como el ejercicio, ¿quiere decir?
TERAPEUTA: Sí, buen ejemplo. ¿Diría que el ejercicio es malo para el corazón?
PACIENTE: En absoluto, se recomienda como algo que puede proteger de las dolencias
cardiacas.
TERAPEUTA: Así es. Entonces puede ver que un aumento en la frecuencia cardiaca no es
una buena evidencia de que preocuparse sea perjudicial para su corazón.

La perspectiva evolutiva también puede ser un argumento valioso para contrarrestar las
creencias negativas referentes a la preocupación y la ansiedad/estrés. El terapeuta utiliza
de nuevo el autodescubrimiento guiado para ayudar al paciente a explorar de qué modo
la evolución habría eliminado una tendencia en la que la preocupación o el estrés
perjudicasen al organismo al afectar adversamente al bienestar psicológico o biológico.
La siguiente transcripción ilustra el uso de esta técnica:

TERAPEUTA: Piense en la evolución de los seres humanos. ¿Cree que los primeros
entornos fueron estresantes para nuestros antepasados?

161
PACIENTE: Sí, seguramente lo fueron.
TERAPEUTA: ¿De qué manera cree que eran estresantes?
PACIENTE: Supongo que había muchas cosas que la gente ignoraba por aquel entonces y
que muchas cosas de las que no nos preocupamos hoy serían fuente de estrés.
TERAPEUTA: Estoy seguro de que tiene razón. ¿Cree que había muchas cosas de las que
preocuparse?
PACIENTE: Sí, muchas más que en la actualidad.
TERAPEUTA: Así pues, si la preocupación y el estrés causaran enfermedades mentales,
¿cree que los humanos habrían evolucionado y sobrevivirían como especie hoy en día?
PACIENTE: No, probablemente no.
TERAPEUTA: Entonces, teniendo en cuenta las evidencias en contra, ¿en qué medida cree
usted que la preocupación es perjudicial para su salud mental?

La explicación sobre la estrategia evolutiva puede combinarse provechosamente con la


del mecanismo de supervivencia, en la cual el terapeuta presenta información de que la
respuesta a la ansiedad forma parte del mecanismo de supervivencia incorporado de la
persona. Un mecanismo de este tipo no sería eficaz si causara resultados peligrosos,
como un colapso mental o corporal. La siguiente transcripción ilustra el uso de este
enfoque:

TERAPEUTA: ¿Cree que la ansiedad podría tener ciertas ventajas?


PACIENTE: No, sencillamente no quiero sentirme de ese modo. Si pudiese preocuparme
sin experimentar ansiedad, esa sería una solución porque la ansiedad me hace daño.
TERAPEUTA: ¿Ha oído hablar de la respuesta de lucha o huida?
PACIENTE: Creo que sí, pero no estoy seguro.
TERAPEUTA: Es parte de nuestro mecanismo de supervivencia incorporado, y la ansiedad
desempeña un importante papel en él. Cuando una persona se ve expuesta al peligro,
su ansiedad se activa. Esto lleva a cambios en el pensamiento y en la excitación
corporal que la preparan para tomar medidas de emergencia. Por ejemplo, el corazón
late más rápido y la sangre es desviada desde el intestino hacia los músculos para
suministrarles más oxígeno. Usted puede percibir que su pensamiento se acelera y así
sucesivamente. La función de esto es ayudarnos a luchar o escapar de la situación. Así
pues, es posible entender que la ansiedad nos ayuda a sobrevivir al peligro. ¿Cree que
habría servido tan bien a los humanos como respuesta de supervivencia si fuese dañina
de alguna manera?
PACIENTE: No, supongo que no. Nunca había pensado que la ansiedad podría ser útil.

162
TERAPEUTA: ¿Se le ocurren otras maneras en que la ansiedad puede ser beneficiosa?
PACIENTE: ¿Quiere decir para sobrevivir?
TERAPEUTA: Estaba pensando más en si un mínimo de ansiedad podría mejorar el
rendimiento.
PACIENTE: Bueno, he oído que los atletas intentan no relajarse demasiado antes de
competir.
TERAPEUTA: Es cierto, estar ansioso o mentalizado puede mejorar el rendimiento. Así
pues, tal vez esta sea una evidencia más de que la ansiedad no es mala para usted.

163
Experimentos conductuales
En la sección anterior, hemos examinado algunas de las técnicas comunes de
reatribución verbal utilizadas para debilitar las creencias negativas acerca de los peligros
que acarrea la preocupación. Una vez que hemos aplicado estas técnicas, deben llevarse
a cabo experimentos conductuales que consoliden lo que el paciente ha aprendido y
verifiquen sus predicciones específicas. El terapeuta no debe asumir que, por sí solas, las
estrategias verbales son suficientes para producir los cambios completos y estables en las
creencias metacognitivas negativas del paciente que requiere el tratamiento.
Los experimentos conductuales deben ser un componente sólido e ineludible del
tratamiento. En los ejemplos que siguen se proporcionan cinco casos de experimentos
conductuales que suelen utilizarse en la TMC con el fin de cuestionar las creencias
negativas.
Miniencuestas
Un paciente de 51 años estaba muy afectado porque consideraba que su preocupación
era anormal y un signo de que su mente era débil y vulnerable. Creía que era una
advertencia de que estaba “perdiendo su capacidad para pensar”. El terapeuta discutió
con él posibles maneras de someter a prueba su creencia de que su preocupación era
anormal y una señal de que debía estar perdiendo dicha capacidad.
Se decidió que un modo útil de que el paciente lo averiguase sería entrevistar a cuatro
personas para plantearles preguntas referentes a la preocupación. Se concluyó que, si la
preocupación del paciente fuese anormal, entonces otras personas reportarían que se
preocupaban poco y no tenían ninguna dificultad en controlar sus preocupaciones. Se
prepararon tres preguntas: (1) “¿Alguna vez se preocupa?”, (2) “¿Alguna vez ha tenido
dificultades para controlar la preocupación?” y (3) “¿Con qué frecuencia se preocupa?”.
Entonces se pidió al paciente que entrevistase a algunas personas que, en su opinión, casi
nunca se preocupaban, y a otras que pensaba que se preocupaban mucho. El terapeuta
también aceptó plantear las mismas preguntas a tres personas. Cuando se le pidió que
predijese las respuestas, el paciente declaró que pensaba que la mayoría de las personas
dirían que no se preocupaban y que, si lo hacían, no sería con demasiada frecuencia y no
tendrían problemas para controlar la preocupación.
Los resultados de la encuesta fueron una gran sorpresa para el paciente. Cuando
preguntó a su esposa acerca de la preocupación, se sorprendió al descubrir que se
preocupaba más que él. De hecho, aunque a veces su preocupación le resultaba
incontrolable, no padecía TAG. Los resultados cambiaron su creencia de que era

164
anormal y estaba perdiendo su capacidad para pensar. Concluyó que esto era una prueba
más de que simplemente se preocupaba demasiado a causa de la preocupación.
El experimento de la crisis mental
En una sesión de tratamiento con una mujer de 27 años, el terapeuta le preguntó:
“¿Qué es lo peor que sucedería si se preocupase más?”. Y la paciente respondió que
tendría una crisis mental. El terapeuta preguntó cómo serían los síntomas de una crisis
mental y descubrió que la paciente tenía un miedo particular a la esquizofrenia. El
terapeuta exploró cómo la paciente podía saber que sufría esquizofrenia, a lo cual ella
respondió que desarrollaría alucinaciones visuales.
Se llevó a cabo un experimento en el que se pidió a la paciente que, durante la sesión
de terapia, suscitase una preocupación reciente y que aumentase su preocupación al
máximo para comprobar si era capaz de inducir alucinaciones, descubriendo que las
alucinaciones no se producían, un hallazgo que redujo su nivel de creencia del 65% al
30%. El terapeuta le preguntó entonces qué era lo que seguía manteniendo el porcentaje
restante de la creencia. La paciente respondió que no experimentaba ningún síntoma
físico, tal como ocurriría en el caso de sentirse ansiosa. La exploración posterior reveló
que los principales síntomas físicos de la paciente eran la aceleración de sus
pensamientos y tensión en los brazos. El terapeuta perfeccionó el experimento y pidió a
la paciente que intensificase su preocupación mientras hacía ejercicio y tensaba los
músculos de sus brazos para determinar si esto causaba alucinaciones. Después de llevar
a cabo este experimento, su creencia disminuyó al 20%. El grado remanente de creencia
se abordó pidiendo a la paciente que, después de la sesión, realizara la tarea de
incrementar deliberadamente su preocupación la próxima vez que se sintiese ansiosa.

La preocupación hace daño al cuerpo


Un paciente de 31 años de edad creía que la preocupación dañaba su cuerpo, pensando
que podía provocarle un ataque al corazón. Tras determinar que el paciente gozaba de
buena salud física y de que no había riesgo alguno de que llevase a cabo ejercicios
vigorosos, el terapeuta le pidió que diese rienda suelta a su preocupación mientras corría
por el exterior de la clínica. El paciente predijo que esto le llevaría a un colapso físico o
incluso a un ataque cardiaco.
Después de este experimento, la creencia del paciente en que la preocupación dañaba
su cuerpo se redujo a menos del 30%.
Evaluar los efectos de la preocupación en el cuerpo
Cuando los pacientes creen que la preocupación tiene efectos perjudiciales en su

165
cuerpo, el terapeuta debilita en primer lugar esta creencia revisando las pruebas a favor y
en contra. A continuación, efectúa un experimento conductual para evaluar los efectos
que tiene la preocupación en las reacciones corporales.
A una paciente le obsesionaba que la preocupación perjudicase su cuerpo. La
evidencia que sustentaba esta creencia era que la preocupación aumentaba su ritmo
cardiaco. El terapeuta le tomó el pulso en tres circunstancias distintas: (1) ejercicio
ligero, (2) sentada en una silla mientras tenía pensamientos neutrales y (3) sentada
mientras albergaba pensamientos de preocupación. Si bien los resultados mostraron que
el ejercicio inducía un aumento de la frecuencia cardiaca, había muy poca diferencia en
su frecuencia cardiaca cuando estaba preocupada y cuando tenía pensamientos positivos.
Este resultado se esgrimió como evidencia para contrarrestar la idea de que la
preocupación tenía un efecto decisivo en su organismo.
El terapeuta refinó el experimento preguntando a la paciente qué ocurriría con su ritmo
cardiaco si llevaba a cabo una actividad física mientras estaba preocupada y si efectuaba
dicha actividad sin preocuparse. La paciente predijo que su ritmo cardiaco aumentaría de
manera considerable, por lo menos 20 latidos más por minuto. El terapeuta pidió
entonces a la paciente que diese diez pasos mientras estaba preocupada y luego diez
pasos a más velocidad sin preocuparse y que comparase la frecuencia del pulso en ambas
situaciones. La paciente constató que había poca diferencia en la frecuencia entre ambas
condiciones. Esta comprobación tuvo éxito a la hora de desafiar su creencia.

166
Desafiar las creencias metacognitivas positivas
El modelo postula que las creencias metacognitivas positivas referentes la
preocupación son normales y no específicas de una patología. Sin embargo, el problema
en el TAG es que los pacientes carecen de la flexibilidad a la hora de seleccionar e
implementar una serie de estrategias para abordar las emociones y los pensamientos
intrusivos. Dicho de otro modo, en el caso del TAG, las creencias positivas monopolizan
el estilo de procesamiento en respuesta a los pensamientos y emociones negativas.
Cuando el terapeuta presta atención a las creencias metacognitivas positivas, es que se ha
llegado, por lo general, al último tercio del tratamiento. Las creencias positivas pasan a
ser el foco de atención solo tras haber desafiado de manera efectiva las creencias
negativas relacionadas con la incontrolabilidad y el peligro. Se considera que la
modificación de las creencias positivas es un medio importante de liberar la capacidad
del paciente para movilizar respuestas alternativas a los eventos internos y aumentar la
motivación para romper el hábito de responder con una actividad conceptual extensa.
Las creencias positivas poderosas pueden suponer una vulnerabilidad después del
tratamiento, puesto que subyacen a la continuidad o el restablecimiento de las reacciones
de preocupación.
La TMC ha desarrollado varias estrategias para debilitar las creencias positivas. Estas
estrategias incluyen técnicas estándar de reasignación verbal, estrategias de discrepancia
específica y experimentos de modulación de la preocupación.
Reatribución verbal
El terapeuta suele iniciar esta fase del tratamiento cuestionando las pruebas que apoyan
las ventajas de la preocupación. Esta fase se introduce de la siguiente manera:

“Hemos examinado sus creencias negativas referentes a la preocupación, y ha constatado que la preocupación
es controlable e inofensiva. Ahora debemos centrar nuestra atención en las creencias positivas que alberga
acerca de la utilidad de la preocupación. Esas creencias apoyan el uso excesivo y persistente de la
preocupación como estrategia de afrontamiento. Ha llegado el momento de asegurar y ampliar el nuevo modo
de relacionarse con lo que ha aprendido”.

El terapeuta desafía las creencias del paciente cuestionando la evidencia que las apoya
y revisando las pruebas en contra. Algunos ejemplos de preguntas típicas son los
siguientes:

“¿Tiene alguna prueba de que preocuparse es útil?”.


“¿Cuál es el mecanismo que hace que la preocupación resulte útil?”.
¿Alguna vez ha hecho algo sin preocuparse por ello? ¿Cuál fue el resultado?”.

167
“¿Qué ocurre con su concentración cuando se preocupa?”. (“¿Cómo encaja eso con que la preocupación sea
útil?”).
“¿Qué ocurre con su estado de ánimo cuando se preocupa? ¿Hasta qué punto es útil preocuparse?”.
“Si preocuparse fuese eficaz para evitar problemas, eso significaría que las personas que se preocupan en
exceso tienen menos problemas en su vida. ¿Es eso cierto?”.
“¿Con qué frecuencia las situaciones resultan de la manera en que su preocupación las describe? Así pues, si
la preocupación exagera la realidad, ¿en qué medida esta puede ser útil?”.
“¿La preocupación le permite ver las cosas desde todos los ángulos posibles, incluyendo el positivo? Si no es
imparcial, ¿por qué entonces es útil para ayudarle?”.

En el siguiente diálogo, presentamos un ejemplo del uso de estas preguntas durante el


tratamiento con un paciente de avanzada edad aquejado de TAG:

TERAPEUTA: ¿Cuál cree que es el principal beneficio derivado de su preocupación?


PACIENTE: Supone que no cometeré errores importantes, que puedo evitarlos.
TERAPEUTA: ¿Tiene alguna evidencia de que preocuparse le impide cometer errores?
PACIENTE: Bueno, me he preocupado mucho durante la mayor parte de mi vida y supongo
que no he cometido grandes equivocaciones.
TERAPEUTA: ¿Le ha preocupado todo a lo largo de su vida?
PACIENTE: No, supongo que no.
TERAPEUTA: Entonces, ¿las cosas por las que no se ha preocupado han salido mal?
PACIENTE: No, a veces puedes verte gratamente sorprendido por cosas inesperadas.
TERAPEUTA: Entonces, ¿cuál es su evidencia de que es imprescindible preocuparse para
evitar cometer errores?
PACIENTE: Supongo que no hay ninguna evidencia pero, en ocasiones, puede ser de
ayuda.
TERAPEUTA: ¿Cuál es el mecanismo que hace que la preocupación sea útil a veces?
PACIENTE: Bueno, es posible que sirva para anticiparse a los problemas.
TERAPEUTA: ¿Con qué frecuencia las situaciones resultan exactamente como usted las
anticipa?
PACIENTE: A veces lo hacen.
TERAPEUTA: Así pues, son exactamente como usted los anticipa, ¿no es así?
PACIENTE: No, tal vez no, porque la preocupación suele tener una cualidad muy negativa.
TERAPEUTA: En efecto. ¿Entonces la preocupación nos brinda una imagen precisa o está
sesgada de alguna manera?
PACIENTE: Es pesimista, así que no es muy realista.
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, ¿hasta qué punto cree que la preocupación es útil para
prevenir errores?

168
PACIENTE: Probablemente no sea demasiado útil.
Estrategias de desajuste de la preocupación
La estrategia de desajuste de la preocupación está diseñada para ilustrar de qué modo
el contenido de la preocupación no encaja con la naturaleza de la realidad. Esta estrategia
no es principalmente un medio de desafiar el contenido de la preocupación (aunque
puede tener ese efecto), sino de desafiar la validez de las creencias acerca de la utilidad
de la preocupación (metacognición).
Existen dos tipos de estrategias de desajuste: el desajuste retrospectivo y el desajuste
prospectivo. Ambas estrategias implican obtener una descripción detallada por parte del
paciente acerca del contenido de cada fase en su proceso de preocupación, y luego
comparar estas fases con una descripción de los eventos tal y como han ocurrido en una
situación concreta. Esta estrategia puede implementarse en relación con un evento
pasado (desajuste retrospectivo) o con un evento futuro (desajuste prospectivo).
En la versión retrospectiva, el terapeuta identifica en primer lugar una situación
reciente a la que el paciente se haya visto expuesto, preocupándose por ella de antemano.
El terapeuta obtiene una descripción detallada del contenido de los pasos involucrados
en el episodio de preocupación y los escribe en una de las columnas de una tabla
formada por dos columnas. La primera columna se titula “Guión de la preocupación”.
Los diferentes pasos en la secuencia de la preocupación son movilizados por el
terapeuta, quien pregunta repetidamente, “¿Y entonces qué pensó o qué le preocupó?”.
Alternativamente, el terapeuta repite “¿Y si eso ocurriese?” en cada paso hasta que no se
genere nueva información.
En la otra columna, cuyo encabezamiento es “Guión de la realidad”, el terapeuta
escribe una descripción de la verdadera secuencia de eventos en la situación que motivó
la preocupación. El terapeuta pregunta repetidamente “¿Y qué sucedió en realidad en esa
situación?”. El terapeuta entonces orienta al paciente a evaluar el nivel de concordancia
o “ajuste” entre ambos guiones, enfatizando la discrepancia que existe entre ellos. La
técnica es completada por el terapeuta que pregunta entonces “Si la preocupación no
coincide con la realidad, ¿cuál es la utilidad de preocuparse?”. En la Tabla 6.3 puede
verse un ejemplo de un guión completo del proceso de desajuste.
El terapeuta utiliza el desajuste prospectivo cuando el paciente tiene la intención de
comprometerse en una actividad futura, pero se preocupa por ella en el momento
presente. También es útil cuando el paciente evita situaciones porque la perspectiva de
participar en ellas le causa una preocupación persistente. En estas circunstancias, el
guión de la preocupación se escribe durante una sesión de tratamiento y, a continuación,

169
se pide al paciente que se implique, como tarea para casa, en la situación evitada o que le
preocupa y que luego escriba el guión de la realidad y lo lleve consigo a la siguiente
sesión. En dicha sesión, terapeuta y paciente recuperan del archivo el anterior guión de la
preocupación y escriben un guión de la realidad más detallado y basado en las
descripciones del paciente para ser comparado con el guión de la preocupación.
Experimentos de modulación de la preocupación
Si las creencias positivas acerca de la preocupación son exactas y la preocupación es
útil, entonces, lógicamente se deduce que el aumento y la disminución de la
preocupación en la vida del paciente deben tener un efecto observable en los resultados.
Dado que el paciente ya ha experimentado la disminución de la preocupación en una
etapa anterior del tratamiento, el terapeuta puede cuestionar ahora el efecto de esta
disminución en los resultados para debilitar las creencias positivas:

“Es posible que ya dispongamos de algunas pruebas que permitan aclarar la cuestión de si la preocupación le
resulta útil. ¿Puede recordar, durante las primeras etapas del tratamiento, la práctica de posponer su
preocupación? ¿Le resultó inútil? ¿Comprobó que era menos eficaz o que las cosas no le salían bien cuando
se preocupaba menos?”.

Tabla 6.3. Completación del guión del desajuste

Guion de la preocupación Guion de la realidad

Situación: Visitar a unos amigos durante unos días


Desencadenante: “¿Y si llego tarde?”

“Perderé el tren”. “Llegué pronto”.

“Llegaré el último de todos”. “No había mucha gente”.

“Todo el mundo estará borracho”. “Tomé algo de buena comida y vino”.

“Seré incapaz de unirme a ellos”. “Conocí a un par de tipos excelentes”.

“Me pondré ansioso”. “Estoy deseando volver a visitar a mis


amigos el mes que viene”.

“Tendré que marcharme”.

“Terminaré en la calle”.

170
“Me perderé”.

“Alguien me atacará”.

“Podría morir”.

Este cuestionamiento puede ir seguido de un experimento de aumento y disminución


de la preocupación con el objetivo concreto de evaluar su impacto en los resultados
cotidianos, como el rendimiento laboral, la capacidad de adaptación y los eventos
diarios. Para facilitar el experimento, el terapeuta debe definir con el paciente signos
observables de que la preocupación es útil y no de que es inútil. El objetivo es verificar
la predicción de que no preocuparse dará lugar a peores resultados que preocuparse.

Por ejemplo, se pidió a un paciente que creía que “Preocuparme significa que lo haré
mejor”, que se preocupase más el primer día de trabajo posterior a la sesión de
tratamiento, y que luego se abstuviera de preocuparse al día siguiente para ver si
advertía alguna diferencia en su desempeño. En la siguiente sesión de tratamiento, el
terapeuta preguntó al paciente si había advertido alguna diferencia en el rendimiento
durante los dos días en cuestión. El paciente informó que no hubo diferencias. Se
había dado cuenta de que era una persona cautelosa en cualquier caso y que
preocuparse no mejoraba su rendimiento.

171
Nuevos planes de procesamiento
Una vez que han sido modificadas eficazmente las creencias metacognitivas negativas
y positivas, el último paso del tratamiento, que contribuye a la prevención de las
recaídas, es la consolidación y el fortalecimiento de los planes metacognitivos
alternativos (es decir, conocimiento procedimental o “experiencial”) capaces de
controlar las respuestas a los pensamientos intrusivos/estrés.
La procedimentalización de los planes de sustitución requiere la práctica repetida de
las nuevas estrategias de procesamiento. Para ello, es muy importante que el paciente
mantenga la conciencia del proceso perseverativo, ya que los cambios de contenido
pueden enmascarar el hecho de que el proceso sigue intacto.

Tabla 6.4. Ejemplos de componentes utilizados en los nuevos planes

Plan antiguo Nuevo plan

1. “Si tengo un pensamiento negativo, “Si tengo un pensamiento, lo dejo en


entonces, me preocupo por lo que podría paz y espero a ver qué pasa”.
pasar y cómo evitarlo”.

2. “Si tengo un pensamiento negativo, “Si tengo un pensamiento negativo,


me anticipo a todas las posibilidades para imagino algo positivo en vez de tratar
que no me pillen por sorpresa”. de prever todas las posibilidades”.

3. “Cuando estoy preocupado, me “Si estoy preocupado, no busco


concentro en las pruebas que apoyan o pruebas; simplemente detengo el
contrarrestan mis preocupaciones”. proceso de pensamiento”.

4. “Si tengo que hacer algo nuevo, “Si necesito hacer algo nuevo, dejo que
intento dejar de pensar en el peligro”. los pensamientos vayan y vengan como
las olas”.

5. “Cuando estoy preocupado, bebo “Si estoy preocupado, evito el alcohol


alcohol para ayudarme a afrontarlo”. (insisto en la preocupación si necesito
probar que es inofensiva)”.

6. “Si me preocupo, pido a mi pareja que “Si me preocupo, no le pido a nadie que

172
me tranquilice”. me tranquilice”.

7. “Si tengo que hacer algo nuevo, trato “Hago más cosas novedosas; rompo mi
de anticiparme a los problemas antes de rutina sin pensar demasiado en ello”.
hacerlo”.

Por ejemplo, una paciente informó de que ya no se preocupaba como antes. Sin embargo, deseaba hablar con
el terapeuta sobre algo que la estaba molestando, manifestando que había visto una película sobre alguien que
se sometía a terapia y que recuperaba recuerdos de un abuso infantil. Después de ver esta película, la paciente
se puso a analizar sus propias experiencias para tratar de averiguar si la fuente de su TAG podía ser que había
padecido un maltrato, si bien había reprimido los recuerdos del abuso.
El terapeuta la ayudó a ver que el análisis de si había padecido abusos no era sino otra manifestación de
preocupación/rumiación: la razón por la cual se sentía de ese modo era porque todavía estaba involucrada en
el proceso de preocupación. Esta paciente seguía aferrándose de manera persistente a las creencias positivas
sobre la utilidad de la preocupación y el pensamiento analítico como estrategia para encontrar soluciones a
sus sentimientos negativos. Necesitaba un mayor fortalecimiento de las habilidades para reconocer y detectar
el proceso de preocupación (con independencia del contenido) como parte de su plan alternativo de
procesamiento. El plan alternativo de procesamiento consistió entonces en aprender a detectar el proceso de
preocupación, aplicando el mindfulness desapegado al pensamiento desencadenante y permitiendo que las
emociones surgiesen y desapareciesen sin tratar de entenderlas.

Se puede crear una serie de planes alternativos para el procesamiento. La Tabla 6.4
contiene algunos ejemplos de estrategias que suelen utilizarse como componente de los
nuevos planes. Es importante advertir que esta parte del tratamiento solo se implementa
tras la modificación exitosa de las creencias negativas referentes al peligro, ya que los
planes alternativos no deben convertirse inadvertidamente en fuentes de evitación.

173
Prevención de recaídas
La prevención de recaídas consiste en revisar las puntuaciones residuales de las
variables metacognitivas que constituyen posibles fuentes de vulnerabilidad persistente.
En el caso del TAG, las creencias negativas sobre la incontrolabilidad y el peligro de los
pensamientos son una causa próxima del TAG. El terapeuta debe comprobar que estas
creencias están al 0% o lo más cerca posible de este nivel. En consecuencia, durante las
dos últimas sesiones de tratamiento se recomienda una evaluación más exhaustiva de
esas metacogniciones mediante un examen minucioso de la GADS-R y la administración
de otras herramientas como el Cuestionario de Meta-Preocupación y el MCQ-30. Si
persisten las creencias residuales en estos dominios, entonces, debe intentarse una
modificación adicional volviendo a las estrategias utilizadas previamente en el
tratamiento con el fin de perfeccionarlas.
Otra causa de los problemas posteriores es el uso continuado de la preocupación o la
rumiación como estrategia de afrontamiento. Es importante que el terapeuta compruebe
otras formas sutiles de preocupación persistente del paciente que se activan en
situaciones y subraye que el paciente debe cobrar conciencia de este proceso y
abandonarlo. En este contexto, hay que explorar la presencia de creencias positivas
relativas a la preocupación. En caso necesario, se debería seguir trabajando para
modificarlas.
Evitar situaciones y otras conductas, como la búsqueda de seguridad o la búsqueda de
información, son indicadores de creencias residuales relacionadas con la
incontrolabilidad y la amenaza, impuestas por emociones como la ansiedad. Estas
respuestas deben ser identificadas y revertidas antes de concluir el tratamiento.
Por último, terapeuta y paciente cooperan en la redacción de un proyecto terapéutico,
que contenga información resumida referente al TAG y la preocupación, un ejemplo de
la formulación de caso, los resultados de experimentos conductuales para probar
metacogniciones negativas y positivas, y un nuevo plan para abordar el estrés y las
intrusiones.
Pueden programarse sesiones de tratamiento de refuerzo a los 3 y 6 meses de
concluido el tratamiento como una oportunidad de supervisar el progreso del paciente y
reforzar el conocimiento y las estrategias que haya adquirido.

174
Plan de tratamiento del TAG
En el apéndice 15, se presenta un plan general de tratamiento de 10 sesiones para la
implementación de la terapia metacognitiva (TMC) en relación con el TAG. El objetivo
es servir de guía para la estructura y el contenido del tratamiento y debe aplicarse de
forma flexible según lo requieran las circunstancias individuales. El plan ha de ser
implementado con referencia directa a las estrategias descritas en este capítulo.

175
El trastorno de estrés postraumático

Cuando los síntomas de estrés persisten durante más de un mes después de ocurrido el
evento traumático, el individuo puede cumplir los criterios para el diagnóstico de
trastorno de estrés postraumático (TEPT). No se aconseja iniciar el tratamiento antes de
este periodo, es decir, durante la fase de estrés agudo, ya que la mayoría de los casos de
estrés traumático remiten espontáneamente. En la actualidad, aún no sabemos si la
implementación de la TMC durante la fase de estrés agudo puede potenciar la
recuperación en los individuos propensos al desarrollo del TEPT. En este sentido, se
recomienda precaución porque las intervenciones durante esta fase pueden aumentar la
probabilidad de padecer dicho trastorno. Por ejemplo, la evidencia sugiere que los
interrogatorios tras el incidente crítico, efectuados inmediatamente después de padecer el
trauma, pueden hacer que la persona empeore (por ejemplo, Bisson, Jenkins, Alexander
y Bannister, 1997).
El modelo metacognitivo del TEPT (Wells, 2000) se basa en el principio de que la
mayoría de las personas tienen una capacidad inherente para adaptarse después de un
trauma y no desarrollan problemas permanentes. Sin embargo, la activación del SCA a
consecuencia del estrés incrementa la probabilidad de sufrir síntomas persistentes.
Podría darse el caso de que algunas intervenciones realizadas poco después de la
exposición al evento traumático aumenten el procesamiento conceptual y potenciar
inadvertidamente procesos similares al SCA, incrementando en algunos individuos la
probabilidad de respuestas anormales de estrés.

Tabla 7.1. Criterios diagnósticos del TEPT

Criterio A
Exposición a un evento traumático que implica amenaza de muerte o muerte real o
lesiones graves con una respuesta que genera un sentimiento de temor, impotencia u
horror intenso.

Criterio B
Se vuelve a experimentar por lo menos uno de los siguientes síntomas: recuerdos
recurrentes y angustiosos, imágenes, pensamientos o percepciones / sueños
angustiosos / recreación / distrés intenso durante la exposición a los recordatorios /
reactividad fisiológica durante la exposición a los recordatorios.

176
Criterio C
Por lo menos tres de los siguientes síntomas de evitación: esfuerzos para evitar
pensamientos, sentimientos y conversaciones relacionadas con el trauma /
actividades, lugares o personas que suscitan recuerdos / incapacidad para recordar
aspectos importantes del trauma / disminución del interés o la participación en
actividades / sentirse separado o distanciado de los demás / restricción de emociones /
sentido reducido del futuro.

Criterio D
Por lo menos dos de los siguientes síntomas de arousal: dificultad para conciliar el
sueño o permanecer dormido / irritabilidad o ira / dificultad para concentrarse /
hipervigilancia / exagerada respuesta de sobresalto.

Criterio E
Persistencia de los síntomas por lo menos durante un mes.

Criterio F
La perturbación genera distrés importante o deterioro del funcionamiento.

Nota. Resumido de la American Psychiatric Association (2000).

El tratamiento descrito en este capítulo se ha aplicado con éxito tanto en los casos de
TEPT a corto plazo (1-3 meses) como en los casos crónicos (superiores a 3 meses).
Nuestras evaluaciones de los efectos del tratamiento abarcan una amplia gama de
traumatismos, incluyendo asaltos físicos y sexuales, accidentes de tráfico, ataques
terroristas, amenazas de muerte y exposición a otros delitos. Hasta la fecha, este
tratamiento no ha sido evaluado específicamente respecto al estrés de combate o al
tratamiento de memorias intrusivas de abusos infantiles.
Un diagnóstico de TEPT requiere que el individuo se vea expuesto a eventos que
suponen una amenaza de muerte, muerte real o lesiones graves, y que su respuesta sea el
miedo intenso, impotencia o horror (DSMIV-TR; American Psychiatric Association,
2000). Los grupos de síntomas del TEPT son (1) reexperimentación del evento
traumático, (2) evitación persistente y (3) síntomas duraderos de aumento del arousal.
Los criterios DSM-IV-TR se resumen en el cuadro 7.1.

177
El SCA en el TEPT
Antes de pasar a describir el modelo metacognitivo del TEPT, será útil examinar la
naturaleza de la perseveración, la monitorización de amenazas y las conductas
autorreguladoras inadaptadas, puesto que estas constituyen el SCA en este tipo de
trastorno.
Perseveración: rumiación, preocupación y “rellenar lagunas”
En el capítulo anterior, hemos visto que la perseveración, en el caso del TAG, está
dominada por el proceso de preocupación, una actividad conceptual orientada hacia el
futuro, que trata de responder a preguntas como “¿qué pasaría si…?” y que intenta
anticiparse al peligro para tratar de afrontarlo. Otro tipo de actividad conceptual
perseverativa es la rumiación, la cual se centra de manera predominante en el pasado y
efectúa preguntas como “¿por qué?” y “¿qué sentido tiene?”. La rumiación también
incluye ilusiones caracterizadas por pensamientos tales como “si solo…”. Tanto la
preocupación como la rumiación son importantes en el TEPT. Sin embargo, existe una
forma adicional de obsesión que se presenta en este trastorno y que denominamos
“rellenar lagunas”. Esta actividad se refiere a repasar en la memoria los eventos para
tratar de llenar huecos específicos y suele fundamentarse en la creencia de que el éxito al
hacerlo dará lugar a un conocimiento sobre la culpa y responsabilidad por los eventos
negativos o de que facilitará la evitación de amenazas en el futuro. Por ejemplo, una
mujer que había sido agredida sexualmente por un desconocido rastreaba repetidamente
en su memoria diferentes situaciones sociales con el fin de intentar recordar cómo era su
agresor para poder reconocerlo y evitarlo en el futuro. Pero, al repetir este proceso, se
sentía cada vez más ansiosa porque todo lo que recordaba era que él tenía el cabello
castaño oscuro y un determinado acento, lo que significaba que podía ser cualquier
persona.
Es normal tener recuerdos incompletos de los sucesos, con independencia de que sean
traumáticos o no. El enfoque metacognitivo no se basa en la idea de que la falta de
memoria o los recuerdos fragmentarios sean la parte más importante en la génesis del
TEPT. Sin embargo, los procesos de meta-memoria, caracterizados por la preocupación
de rellenar lagunas y la interpretación negativa de los fenómenos recordados, pueden ser
factores decisivos en determinados casos.
En resumen, la actividad conceptual perseverativa que forma parte del SCA implica,
en el caso del TEPT, la preocupación, la rumiación y los intentos persistentes de revisar
o completar recuerdos.

178
Monitorización de amenazas
El componente del SCA de monitorización de amenazas consiste en prestar una mayor
atención a los peligros potenciales con el fin de reducir los riesgos. En algunos casos,
esto asume la forma de controlar el entorno en busca de estímulos que se asemejen a los
asociados con el episodio índice, pero la monitorización a menudo se extiende más allá
de este enfoque selectivo para tratar de identificar una amplia gama de peligros
potenciales.
Por ejemplo, un paciente que había sido atropellado por un coche y sufrió graves
lesiones en las piernas y la cabeza, informó de que escudriñaba constantemente la calle
buscando vehículos con exceso de velocidad. Sin embargo, una exploración profunda de
su estrategia atencional reveló que trataba de localizar una gama más amplia de peligros
que incluían baches en la carretera, andamios destartalados, ventiladores de techo
tambaleantes y losas de pavimento desiguales.
Nuestros pacientes expresan de diferentes maneras la monitorización de amenazas.
Algunos describen que son “más conscientes” de los peligros, otros afirman que
“vigilan” el peligro, mientras que otros dicen mantenerse en un estado de alerta o de
“preparación” ante posibles amenazas. En algunos casos, el control de amenazas adopta
la forma de repetidas verificaciones. Por ejemplo, un paciente que había sido asaltado
mientras dormía, trataba posteriormente de identificar todos los ruidos, escuchándolos
con gran atención antes de quedarse dormido. Cuando oía algo, saltaba de la cama para
buscar intrusos. Esto es algo que sucedía varias veces a lo largo de la noche, impactando
significativamente en su patrón de sueño.
Comportamientos
Además de las respuestas antes descritas, existen otros comportamientos de
afrontamiento que tampoco ayudan. Esto incluye rehuir las situaciones en las que se
produjo el trauma y evitar los recordatorios del mismo (por ejemplo, series televisivas de
médicos). Entre estos comportamientos también se incluyen intentos de suprimir los
pensamientos o los recuerdos intrusivos del trauma y el uso de alcohol o drogas para
mitigar los síntomas y las emociones. Estos comportamientos pueden ser bastante
idiosincrásicos, como en el caso reciente de una paciente que revisaba su pulso
regularmente en respuesta a sentimientos de disociación como medio para probarse a sí
misma que estaba “viva todavía”.

179
Creencias metacognitivas
¿Cuál es, en el caso del TEPT, el contenido de las creencias metacognitivas? Las
creencias positivas se refieren al uso de la preocupación, la rumiación, la monitorización
de amenazas, el relleno de lagunas y el control de los pensamientos intrusivos
relacionados con el trauma. Las creencias metacognitivas negativas, en cambio,
conciernen al significado y el peligro de síntomas como los pensamientos intrusivos, los
sueños y la ansiedad.
Las creencias acerca de la preocupación se centran en ella como medio de evitar
posibles amenazas futuras y de planificar formas de hacerles frente (por ejemplo,
“Preocuparme por si seré atacado en el futuro, me ayudará a evitar que vuelva a
ocurrir”).
Las creencias referentes a la rumiación tratan de utilizar esta como un medio para
determinar la culpa, la responsabilidad y las causas de los sucesos. La persona cree, por
lo general, que actuando de ese modo dispondrá de mejores formas de afrontamiento, o
prevendrá problemas futuros, y desarrollará una mejor comprensión de lo que ocurrió en
el pasado (por ejemplo, “Debo analizar lo que pasó para enfrentarme mejor a ello la
próxima vez”).
El proceso de rellenar lagunas es similar a la rumiación y se apoya en creencias como
“Debo recordar todo lo que hice justo antes del accidente para determinar si fue culpa
mía”.
Las estrategias de monitorización de amenazas se ven respaldadas por las creencias
positivas en cuanto a la necesidad de centrar la atención o de canalizar la conciencia de
una manera concreta. Estos son algunos ejemplos de estas creencias:

“Si mantengo un estado de vigilancia, estaré preparado”.


“Debo buscar señales de peligro donde quiera que vaya”.
“Prestar atención a las personas sospechosas significa que no me sorprenderán”.
“Si trato de estar alerta, detectaré el peligro antes de que sea demasiado tarde”.
“Escuchar a la gente que hay detrás de mí significa que estaré listo para actuar”.
“Si reviso la calle, sé que estaré seguro”.

Las creencias positivas a menudo también se refieren a la necesidad de controlar los


pensamientos. En los siguientes tipos de declaraciones de algunos pacientes hay
implícitas tanto creencias positivas como negativas relacionadas con el control del
pensamiento:

“No debo pensar en el trauma o nunca lo superaré”.

180
“Si no pienso en ello, no me enfadaré”.
“Hay cosas en las que no pienso porque es algo que me supera”.

Las creencias metacognitivas negativas se enfocan en el significado y la relevancia de


los pensamientos y síntomas. Estas incluyen creencias de que los pensamientos
intrusivos o flashbacks son un signo de grave inestabilidad mental que podría
desembocar en un “colapso mental”, o que son una señal de que la persona está siendo
castigada o es culpable del evento traumático. Por ejemplo, algunos pacientes creen que
(1) las intrusiones son un síntoma de “daño cerebral”, (2) que los pensamientos repetidos
de un asalto sexual “deben significar que yo quería que ocurriese” y (3) que los síntomas
de arousal son “anormales” y un signo de “debilidad mental”.
En la siguiente sección, describimos la forma en que operan el SCA y las
metacogniciones a la hora de explicar la persistencia de los síntomas traumáticos del
estrés.

181
El modelo metacognitivo del TEPT
El modelo (Wells, 2000; Wells y Sembi, 2004a), representado de manera esquemática
en la Figura 7.1, se basa en la suposición de que, tras un suceso traumático, el objetivo
de la supervivencia interna del individuo pasa por la formación de un plan metacognitivo
que oriente su conocimiento y acción en futuros encuentros con potenciales amenazas.
La elaboración de dicho plan se ve determinada por la experimentación de síntomas tales
como la orientación de las respuestas, las reacciones exageradas de sobresalto, las
respuestas de arousal y la ejecución de simulaciones mentales para actuar de una manera
distinta.
Este proceso, denominado proceso de adaptación reflexiva (PAR), normalmente se
desarrolla sin obstáculos. Se inicia automáticamente a causa de las intrusiones y, cuando
se completa de manera efectiva, los síntomas desaparecen. Sin embargo, este proceso
normal puede verse interrumpido por los estilos de pensamiento y las estrategias de
afrontamiento que adopta el individuo.
De manera más específica, el SCA interfiere con el PAR y el retorno de la cognición al
procesamiento de un entorno normal libre de amenazas. Las creencias metacognitivas
subyacen a la activación del SCA y abocan a las interpretaciones negativas de los
síntomas, el pensamiento y los estilos de atención que mejoran el procesamiento del
peligro, así como a los comportamientos de afrontamiento que evitan que la cognición
recupere un estado normal de procesamiento libre de amenazas.

182
Figura 7.1. El modelo metacognitivo del TEPT

El SCA genera un procesamiento sostenido relacionado con la amenaza llamado


“cierre traumático” (Wells y Sembi, 2004b), puesto que la cognición de la persona está
encerrada en el trauma, preocupándose por futuras amenazas, atendiendo al peligro e
interpretando negativamente los síntomas. Al comprometerse con estos procesos, el
individuo refuerza inadvertidamente sus planes metacognitivos para detectar y procesar
el peligro y, por tanto, se convierte en un detector de amenazas cada vez más sensible y
experto, lo que aboca a una serie de situaciones que activan su respuesta de ansiedad.
El SCA se deriva de creencias metacognitivas tanto positivas como negativas.
Consideremos, por ejemplo, la creencia positiva de que uno debe preocuparse de estar
preparado, y la creencia negativa de que los pensamientos intrusivos son un signo de
daño psicológico intratable. En combinación o por separado, estas metacogniciones
configuran el estilo de procesamiento e interpretación del sujeto de tal manera que dan
lugar a una sensación errónea de peligro, alimentando así la ansiedad y sus síntomas
asociados.
En el modelo metacognitivo del TEPT (Figura 7.1), los eventos traumáticos provocan

183
una reacción al estrés y sus síntomas asociados. Esta reacción normal al estrés incluye
pensamientos intrusivos, arousal excesivo, reacciones exageradas de sobresalto y
respuestas de orientación atencional, que actúan sobre la cognición como agentes
predisponentes y conducen a la selección y el fortalecimiento de determinadas
metacogniciones para controlar el pensamiento y la capacidad de adaptación. El hecho
de que esas reacciones persistan durante un periodo de varios días o semanas después del
estrés tiene, probablemente, una función adaptativa, ya que hallarse en un estado de
predisposición a afrontar el peligro supone ciertas ventajas para el organismo.
Por su parte, las intrusiones en forma de imágenes proporcionan el impulso necesario
para que el individuo imagine que afronta el trauma de diferentes maneras. Se trata de un
proceso de simulación mental que combina la conducta con la información de una
manera dinámica a lo largo del tiempo para conformar un guión o plan con el fin de
orientar las acciones. Es probable que este tipo de simulación mental tenga un valor para
la supervivencia, ya que facilita el establecimiento de los rudimentos de los programas
motores que pueden ser invocados en futuras amenazas. Como medio de aprender
nuevas respuestas, es más seguro simular que nos enfrentamos al peligro que exponerse
a él.
Los síntomas de ansiedad forman parte del PAR y desaparecen de manera natural con
el tiempo. Sin embargo, cuando las creencias metacognitivas precisan el uso de la
rumiación, la preocupación y/o llenar lagunas, la monitorización de amenazas, la
supresión del pensamiento y la evitación y/o conducen a interpretaciones amenazadoras
de los síntomas, la percepción de amenazas persiste y se mantiene la ansiedad.
¿Cuáles son los mecanismos que vinculan los componentes del SCA con la
perpetuación de los síntomas? Para empezar, la preocupación y la rumiación son
predominantemente actividades de procesamiento verbal que agotan la atención y
podrían ser utilizadas para simulaciones imaginarias. Por tanto, la simulación mental
puede verse afectada por el agotamiento de los recursos. La preocupación y la rumiación
son de contenido negativo y, en consecuencia, mantienen la ansiedad o el efecto
negativo, aumentando la probabilidad de que ocurran pensamientos intrusivos
relacionados con las emociones.
El relleno de lagunas hace que la persona se preocupe por reproducir aspectos
específicos del trauma, en lugar de permitir que el material relacionado con el trauma se
descomponga durante el procesamiento. Por su parte, la monitorización de amenazas
enfoca a la persona en el procesamiento de las amenazas potenciales en su entorno e
incrementa, en consecuencia, su sensación de peligro presente. Asimismo, la supresión
de pensamientos y recuerdos aumenta la importancia de este material y es difícil de

184
lograr de manera consistente, lo que contribuye a la sensación de pérdida de control por
parte del individuo. Las interpretaciones negativas de los síntomas abocan a la ansiedad
y contribuyen a la sensación de peligro que surge de la emoción misma. Por último, otras
estrategias de afrontamiento, tales como la evitación y la disociación, interfieren con el
procesamiento del entorno real y hacen que la persona siga sobrevalorando el peligro.

185
El modelo en acción
Esta sección examina un análisis secuencial de cómo funciona el modelo en un caso
típico.
El proceso de adaptación reflexiva (PAR) se ve activado por síntomas intrusivos, que
suelen ser pensamientos en forma de imágenes o recuerdos que representan aspectos del
trauma. En algunos casos, el desencadenante es una sensación corporal que recuerda a la
persona una lesión o emoción ocurrida en el momento del trauma, como una sensación
de dolor o un arousal repentino.
Este desencadenante moviliza las creencias metacognitivas que condicionan el modo
en que el sujeto responderá a él. En el caso del TEPT, las metacogniciones son
inadaptadas porque llevan al individuo a rumiar/preocuparse o llenar huecos, a prestar
atención a la amenaza y a evitar o suprimir los pensamientos relativos al trauma. Estas
estrategias (SCA) mantienen los síntomas bloqueando el procesamiento emocional (el
PAR) y alimentan la ansiedad perpetuando el procesamiento de los estímulos
relacionados con la amenaza.
Además de activar metacogniciones positivas que orienten las respuestas de
afrontamiento, la persona suele albergar creencias metacognitivas negativas acerca del
significado de los síntomas que conducen a interpretaciones amenazadoras de los
síntomas y a una mayor ansiedad.
Los factores de estrés psicosocial también contribuyen al proceso de monitorización de
las preocupaciones y amenazas. Estos factores estresantes incluyen amenazas difíciles de
controlar personalmente, amenazas o intimidación constantes, falta de apoyo social y
culpabilidad.

186
Figura 7.2. Formulación de un caso idiosincrático de TEPT

La conceptualización de la Figura 7.2 se basa en las experiencias de un paciente que,


durante un robo, fue atacado con un arma en su trabajo. Sus síntomas predominantes
eran sentirse ansioso y asustado repetidamente, soportar pensamientos intrusivos, verse
fácilmente sobresaltado y experimentar problemas de memoria y concentración. El
paciente malinterpretaba estos síntomas como señales de que estaba perdiendo la razón,
una interpretación errónea que le llevaba, a su vez, a preocuparse por sus síntomas y que
contribuía a mantener su sensación de ansiedad. La preocupación también afectaba cada
vez más a su concentración y memoria. El paciente creía que debía preocuparse por
futuras amenazas con el fin de prepararse para ellas y, por tanto, de estar más seguro. Sin
embargo, la preocupación por las futuras amenazas potenciales alimentaba su sensación
de peligro y ansiedad. Creía que debía concentrarse en el peligro para poder afrontarlo
mejor en el futuro, pero esa estrategia atencional acrecentaba su sensación de que vivía

187
en un entorno amenazador.
En este caso, el paciente creía que debía controlar sus pensamientos referentes al
trauma, lo que conducía a intentos de supresión que fracasaban e incrementaban la
frecuencia y duración de sus pensamientos intrusivos. Los intentos de control del
pensamiento y de las preocupaciones dañaron en general su memoria y su concentración.
Por consiguiente, los bucles evidentes de feedback relacionados con el SCA eran los
responsables de mantener sus síntomas y su ansiedad, dando lugar al TEPT.

188
Estructura del tratamiento
Las sesiones de TMC generalmente se llevan a cabo con una periodicidad semanal. Lo
más habitual es que el tratamiento sea breve y que las sesiones iniciales duren entre 45 y
60 minutos. Una vez que los pacientes implementan efectivamente la atención y el
control de su preocupación/rumiación, las sesiones pueden reducirse a 30-40 minutos.
En las evaluaciones de la efectividad del tratamiento, se requirieron de 8 a 11 sesiones
para alcanzar una condición libre de TEPT. Como es habitual en la TMC, el tratamiento
progresa a través de una serie de etapas. La secuencia del tratamiento para el TEPT es la
siguiente:

1.Conceptualización de caso
2.Socialización
3.Entrenamiento en el mindfulness desapegado
4.Aplazamiento de la preocupación/rumiación; prohibición del llenado de lagunas
5.Desafiar las creencias metacognitivas
6.Modificación de la atención
7.Reforzar los nuevos planes de procesamiento
8.Prevención de recaídas

El tratamiento no implica la exposición imaginaria ni revivir o desafiar los


pensamientos relacionados con el trauma. Aparte de una descripción del trauma durante
la evaluación, el tratamiento no suele abordar una discusión pormenorizada del suceso
traumático.

189
Conceptualización de caso
Mediciones utilizadas
Las herramientas necesarias durante esta etapa son:

1.Escala del Trastorno de Estrés Postraumático (PTSD-S)


2.Entrevista para la Formulación de Caso del TEPT
3.Listas de comprobación de sesiones

El terapeuta comienza administrando la PTSD-S y examina las creencias


metacognitivas negativas y positivas, avaladas por el paciente, para obtener una
impresión preliminar de los tipos de creencias y comportamientos que deben ser
explorados e incorporados en la formulación de caso. La PTSD-S se reproduce en el
apéndice 8. Esta escala aporta información sobre diferentes tipos de respuesta a los
pensamientos intrusivos y los recuerdos del trauma. Otras mediciones que el terapeuta
podría considerar y que pueden ser completadas antes del tratamiento son el Inventario
de Ansiedad de Beck (Beck et al., 1988), el Inventario de Depresión de Beck II (Beck et
al.., 1996) y otras mediciones específicas del TEPT, como la Escala de Impacto de
Eventos (Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979), la Escala de Diagnóstico de Estrés
Postraumático (Foa, 1995), el Inventario de Pennsylvania (Hammarberg, 1992) o la
Escala de Trauma de Davidson (Davidson, 1996).
Agenda de la primera sesión
La agenda debe reflejar los objetivos de cada sesión. En la primera sesión, los
objetivos son el mapeo de la formulación de caso, aumentar la conciencia del paciente
sobre los factores que mantienen el trastorno y la implementación de estrategias
específicas de la TMC. La primera estrategia de cambio introducida es el mindfulness
desapegado (MD) y el aplazamiento de la rumiación/preocupación. La primera sesión se
presenta de la siguiente manera:

“En la sesión de hoy quisiera explorar un episodio reciente en el que haya tenido pensamientos intrusivos
referentes al trauma. Al hacerlo, podremos identificar los factores que alimentan sus síntomas de estrés y
empezar a examinar de qué modo puede superar su problema. También me gustaría hablarle un poco más
acerca de la terapia metacognitiva y lo que puede esperar del tratamiento. Asimismo, me gustaría presentarle
algunas nuevas maneras de responder a sus síntomas. ¿Hay algo que le gustaría incluir en la agenda para
hablar de ello hoy?”.

Generar la conceptualización de caso

190
El siguiente paso es proceder a generar una versión idiosincrática del modelo
metacognitivo, que incluya los eventos activados en respuesta a algún pensamiento,
recuerdo o sentimiento intrusivo asociado con el trauma. Debido a que intrusiones o
emociones tales como el miedo se detectan con facilidad, identificar un desencadenante
para elaborar un mapa de la formulación de caso suele presentar pocas dificultades.
Además, el proceso de conceptualización de caso no exige una exposición
pormenorizada de los detalles del trauma. Esto puede suponer una ventaja porque evita
la evasión cognitivo-afectiva.
El terapeuta suele empezar identificando una experiencia reciente de los síntomas que
incluya como punto de partida para la conceptualización de caso cambios emocionales
(es decir, cambios de afecto) o pensamientos intrusivos. Aunque el cambio de afecto
suele estar relacionado con el miedo/ansiedad, también puede ser la tristeza o la ira:

“¿Puede recordar el momento más reciente en que advirtió un cambio en sus emociones relacionadas con los
pensamientos referentes al trauma? ¿Cuándo ocurrió? ¿Cuál fue el evento interno que desencadenó su
emoción inicial? ¿Fue un pensamiento, un recuerdo o un sentimiento?”.

Una secuencia efectiva para obtener información para la conceptualización de caso


consiste en preguntar primero sobre los síntomas/afectos y luego preguntar por las
estrategias utilizadas para controlar o evitar los síntomas. A continuación, el terapeuta
pregunta acerca del control atencional utilizado para detectar amenazas y acerca de la
preocupación/rumiación. Luego, las preguntas tratan de identificar creencias
relacionadas con los síntomas, la preocupación/rumiación y la monitorización de
amenazas. En el apéndice 12, se presenta la secuencia y la naturaleza de las preguntas
efectuadas en la conceptualización de caso, denominada Entrevista para la Formulación
de Caso del TEPT.
A continuación presentamos un ejemplo de diálogo con estas mismas preguntas. Por su
parte, la Figura 7.2 contiene la conceptualización de caso resultante.

TERAPEUTA: ¿Cuáles son los síntomas que le han estado preocupando durante el último
mes?
PACIENTE: He cambiado. No soy como solía ser.
TERAPEUTA: ¿En qué sentido ha cambiado?
PACIENTE: Estoy nervioso todo el tiempo, y la gente realmente me molesta.
TERAPEUTA: Ha dicho que está nervioso. ¿Significa eso que está asustado o ansioso todo
el tiempo?
PACIENTE: Sí. Los ruidos repentinos me sobresaltan y me siento asustado y ansioso la

191
mayor parte del tiempo.
TERAPEUTA: ¿Ha tenido otros síntomas como pensamientos intrusivos relacionados con el
trauma?
PACIENTE: Oh sí, continuamente. Sigo pensando que estoy en el suelo y que voy a morir.
Puedo sentir la sangre brotar de mi cabeza.
TERAPEUTA: ¿Ese pensamiento ocurre con frecuencia?
PACIENTE: Sí, es persistente.
TERAPEUTA: ¿Cuándo fue la última vez que se sintió angustiado por esos pensamientos?
PACIENTE: Esta misma mañana. Me ocurre cuando tengo que salir de casa.
TERAPEUTA: ¿Hace usted algo para tratar de sobrellevar o controlar sus síntomas?
PACIENTE: No estoy seguro.
TERAPEUTA: ¿Trata de evitar o controlar los pensamientos referentes a lo sucedido?
PACIENTE: Trato de no pensar en ello. Me digo a mí mismo que, cuando llegue a casa, ya
no voy a pensar en lo que ocurrió.
TERAPEUTA: ¿Cómo consigue dejar de pensar en ello?
PACIENTE: Me repito que no debo pensarlo y, si tengo un pensamiento, intento
controlarlo.
TERAPEUTA: ¿Ahora presta atención a las cosas de manera distinta?
PACIENTE: ¿Qué quiere decir?
TERAPEUTA: ¿Ha constatado que, a partir del suceso, ha cambiado aquello a lo que presta
atención?
PACIENTE: Sí, presto más atención en la calle a ciertos tipos de personas y siempre estoy
controlando los ruidos que se producen detrás de mí, como el ruido de pasos. Analizo
la ropa de las personas para ver si esconden un arma.
TERAPEUTA: Para resumir, llamemos a eso “enfocarse en el peligro”. ¿Dedica tiempo a
revivir o repasar lo que ocurrió?
PACIENTE: Trato de no pensar en ello.
TERAPEUTA: ¿Revisa las cosas y se hace preguntas como “¿qué ocurrió?”, “¿por qué a
mí?”, “¿qué sentido tiene?”, “si tan solo…” y pensamientos de ese tipo?
PACIENTE: Sí, pienso mucho en eso.
TERAPEUTA: ¿Cuánto tiempo dedica a pensarlo cada día?
PACIENTE: Ahora que lo menciona, me parece que mucho.
TERAPEUTA: ¿Le preocupan las cosas malas que podrían ocurrirle en el futuro?
PACIENTE: Sí, mucho más que antes. Es como si la mayoría de las cosas me pareciesen
ahora más peligrosas.

192
TERAPEUTA: ¿Qué clase de cosas le preocupan en ese sentido?
PACIENTE: Me preocupa verme implicado en accidentes, o sufrir un asalto, y desde hace
poco me preocupa ser víctima de un ataque terrorista. ¿Y si me hacen saltar por los
aires como le ha ocurrido últimamente a tanta gente?
TERAPEUTA: ¿Qué intenta conseguir preocupándote por el futuro?
PACIENTE: Trato de prepararme para evitar situaciones peligrosas.
TERAPEUTA: ¿Cuáles son sus preocupaciones acerca de sus síntomas?
PACIENTE: Creo que soy anormal por sentirme así.
TERAPEUTA: ¿Qué quiere decir con eso?
PACIENTE: Creo que voy a sufrir una crisis nerviosa. ¿Piensa usted que podría suceder?
TERAPEUTA: Depende de lo que quiera decir.
PACIENTE: Tal vez significa que estoy perdiendo la razón.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo peor que podría ocurrir si sigue sintiéndose de ese modo?
PACIENTE: Quizá terminé volviéndome loco.
TERAPEUTA: ¿Deriva alguna ventaja de repasar lo ocurrido?
PACIENTE: No lo creo.
TERAPEUTA: ¿Obtiene alguna ventaja de preocuparse por lo que podría suceder en el
futuro?
PACIENTE: Sí, significa que puedo evitar el peligro y mantenerme a salvo.
TERAPEUTA: ¿Hay alguna ventaja en prestar atención al peligro?
PACIENTE: Sí, supone que puedo estar preparado y que seré capaz de luchar.
TERAPEUTA: ¿Cómo le ayuda controlar sus pensamientos?
PACIENTE: Eso evitará que pierda la razón.

193
Socialización
La socialización procede presentando la formulación de caso. El terapeuta insiste en la
idea de que los síntomas del TEPT son parte normal de la adaptación a las experiencias
traumáticas. También subraya que, en circunstancias habituales, los síntomas
disminuyen con el tiempo a medida que se desarrolla el proceso de curación psicológica
natural. El terapeuta señala, sin embargo, que este proceso se interrumpe cuando el
individuo se implica en determinados tipos de pensamiento y comportamiento. Entre los
factores que impiden la adaptación cabe citar los siguientes:

1.Preocuparse o rumiar acerca del trauma o las reacciones a él.


2.Preocuparse por los peligros futuros.
3.Revisar los recuerdos de lo que sucedió.
4.Prestar excesiva atención a la amenaza y al peligro después del evento.
5.Tratar de evitar o controlar en exceso los pensamientos relativos al evento.
6.Creencias negativas sobre el significado o las consecuencias de los síntomas.
7.Evitar determinadas situaciones.

En la siguiente fase, el terapeuta llama la atención acerca de la prevalencia y el papel


de la preocupación/rumiación. Por ejemplo, el terapeuta dice:

“Al examinar la formulación de su caso, vemos que usted dedica mucho tiempo a pensar en lo que sucedió en
el pasado y lo que podría suceder en el futuro. Llamamos a eso rumiación y preocupación. ¿Cuánto tiempo le
dedica cada día? ¿Pensar de esta manera le ayuda a sentirse menos ansioso o mantiene activo sus
sentimientos de amenaza y ansiedad?”.

Después, con el fin de ayudar al paciente a percibir de qué modo contribuyen a la


perpetuación de la ansiedad y mantener la sensación de peligro y amenaza, el terapeuta
cuestiona las consecuencias que acarrea pensar en determinadas estrategias:

“¿Cree que volver a lo ocurrido le acarrea algún problema?”.


“¿Repasar las cosas le ha ayudado a distanciarse del evento?”.
¿Cuál es la consecuencia de preocuparse? ¿La preocupación le ayuda a sentir menos ansiedad? ¿Le hace
sentirse más seguro? Cuando se preocupa, ¿qué ocurre con su sensación de peligro?”.
“¿Prestar atención a la amenaza supone alguna desventaja? ¿Aumenta su sensación de seguridad o bien le
hace sentirse más vulnerable?”.
“¿Hasta qué punto son efectivos sus intentos por dejar de pensar en el trauma?”.

194
Presentar la justificación del tratamiento
A los pacientes se les presenta la idea de que los pensamientos intrusivos, las
respuestas de arousal, los flashbacks, las pesadillas y las reacciones de sobresalto son
normales y necesarios después del trauma.
Los síntomas son percibidos como un signo de que el sistema cognitivo de la persona
intenta procesar el trauma y adaptarse al suceso de una manera que mejore la capacidad
de adaptación futura. Sin embargo, las estrategias actuales de afrontamiento y el estilo de
pensamiento del paciente tienen el efecto de prevenir que este proceso llegue a buen
puerto. El terapeuta subraya el punto de que es importante no evitar los síntomas porque
forman parte del proceso de recuperación. Se utiliza una “metáfora de curación” como
medio de ilustrar que la recuperación espontánea no requiere el uso excesivo de las
estrategias actuales.
Presentar la “metáfora de la curación” y los objetivos del la TMC
El terapeuta recurre a la siguiente explicación:

“Superar una lesión psicológica causada por un trauma es muy parecido a superar una lesión física como, por
ejemplo, un corte en la piel. Si piensa en una lesión física, verá que el cuerpo tiene su propia forma de curarse
a sí mismo con el paso del tiempo. Pero, ¿qué sucedería si usted tratase de curar la herida, por ejemplo,
presionando la cicatriz y limpiándola repetidamente? ¿Con qué rapidez se curaría esta?
“Los síntomas del trauma funcionan del mismo modo. Con el tiempo, la mente puede curarse a sí misma y
esto es algo que ocurre muchas veces. Sin embargo, al igual que sucede con una herida superficial, si
interfiere con el proceso de curación, este tardará más tiempo y los síntomas persistirán. Al entregarse a la
preocupación/rumiación, evitar determinados pensamientos y mantener la atención enfocada en la amenaza,
usted está obstaculizando el proceso de curación. El objetivo del tratamiento es eliminar estas respuestas
inútiles para que pueda reanudarse la curación normal. Si observa la formulación de caso, verá que
trataremos de vaciar el recuadro (Figura 7.2) que contiene las estrategias inadaptadas (o SCA) y de conseguir,
en su lugar, que haga algunas cosas nuevas para romper el ciclo del TEPT”.

La formulación de caso proporciona un medio de ilustrar el curso del tratamiento. En


la Figura 7.2, el recuadro correspondiente al procesamiento adaptativo o “salida” está
vacío. El terapeuta describe al paciente de qué modo el tratamiento consiste en vaciar el
recuadro correspondiente al procesamiento inútil –el “SCA”– y en practicar nuevas
estrategias de tratamiento con los que llenar el recuadro adaptativo denominado “salida”
como medio de promover el proceso de curación y romper el ciclo del TEPT.

195
El mindfulness desapegado y el aplazamiento de la preocupación/rumiación
Como prerrequisito para desarrollar respuestas alternativas a los síntomas intrusivos, el
objetivo de la siguiente etapa en el tratamiento es aumentar la conciencia de la naturaleza
y la ocurrencia de la preocupación/rumiación (y, cuando sea necesario, del llenado de
lagunas). Se pide al paciente que piense en la frecuencia y duración del tiempo dedicado,
durante la semana previa, a pensar en el trauma o preocuparse por futuras desgracias. El
terapeuta busca un pensamiento negativo circular basado en preguntas del tipo “¿qué
pasaría si…?, “si tan solo…”, “¿por qué…?” y “¿por qué a mí?”.
Tras identificar este patrón de pensamiento, en especial en respuesta a los
pensamientos intrusivos relacionados con el trauma, el terapeuta se centra en presentar
respuestas alternativas. El objetivo es (1) incrementar la conciencia del paciente acerca
de las desventajas de la preocupación, la rumiación y el llenado de lagunas, (2)
introducir el MD e (3) implementar el aplazamiento de la preocupación/rumiación (e
impedir el relleno de lagunas). Examinemos ahora cada uno de estos elementos.
Análisis de ventajas y desventajas
El trabajo del terapeuta trata de ayudar al paciente a percibir que entregarse a la
preocupación/rumiación tiene poco sentido y contribuye a bloquearlo en los aspectos
negativos del trauma o a pensar en amenazas futuras. Con este fin, y para debilitar las
creencias positivas referentes a la necesidad de comprometerse en este tipo de
pensamiento persistente, el terapeuta guía al paciente a través de un análisis de las
ventajas y desventajas que conlleva la preocupación/rumiación. El objetivo es atenuar las
ventajas y reforzar las desventajas para facilitar la aplicación del aplazamiento de la
preocupación y la rumiación. El siguiente diálogo ilustra este proceso:

TERAPEUTA: Me gustaría que explorásemos las ventajas y desventajas de la rumiación y la


preocupación. Comencemos con la rumiación, que se refiere a pensar y repensar en lo
que sucedió para analizarlo. Enumeraremos primero las ventajas de hacer eso y luego
abordaremos las desventajas. ¿Cuáles cree que son las ventajas de repasar
repetidamente el suceso?
PACIENTE: Me ayuda a aclarar mentalmente lo ocurrido.
TERAPEUTA: De acuerdo, anotaré eso. ¿La rumiación le ayuda de otras maneras?
PACIENTE: Significa que, si la culpa es mía, puedo resolverlo.
TERAPEUTA: Lo agregaré a la lista. ¿Alguna otra ventaja?
PACIENTE: No se me ocurre ninguna.

196
TERAPEUTA: ¿Podría ayudarle a prevenir situaciones similares en el futuro?
PACIENTE: Sí, en el caso de que entienda por qué sucedió, podría ser más cauteloso la
próxima vez.
TERAPEUTA: Bien, ¿algo más?
PACIENTE: No, no creo.
TERAPEUTA: Veamos ahora las desventajas de la rumiación. ¿Cuáles cree que son los
problemas que acarrea?
PACIENTE: Bueno, empiezo a pensar que alimenta mi ansiedad.
TERAPEUTA: Esa es buena. Añadiré eso a la lista de desventajas. ¿Algún otro problema?
PACIENTE: Impide que olvide lo que pasó.
TERAPEUTA: Bien. Mantiene su mente concentrada en la amenaza. ¿Algo más?
PACIENTE: No se me ocurre nada.
TERAPEUTA: ¿La rumiación le hace sentir feliz y positivo?
PACIENTE: No, al contrario, me hace sentir enojado y triste.
TERAPEUTA: De acuerdo, escribamos eso también.

En una fase posterior, el terapeuta revisa las ventajas de la rumiación y las desafía del
siguiente modo:

TERAPEUTA: Volvamos a la enumeración de las ventajas. Desde que ha estado


entregándose a la rumiación, ¿ha podido formarse una idea clara de lo que ocurrió?
PACIENTE: Bueno, no. No creo que fuese culpa mía, pero no puedo recordarlo todo.
TERAPEUTA: ¿Cuánta rumiación necesitará para recordarlo todo?
PACIENTE: No creo que sea una cuestión de cantidad.
TERAPEUTA: Entonces, ¿la rumiación le ha ayudado a ordenar las cosas?
PACIENTE: Tal vez un poco, pero no realmente.
TERAPEUTA: ¿La rumiación le hace ser más cauteloso?

Como terminamos de ilustrar, el análisis de las ventajas y desventajas debe llevarse a


cabo examinando las motivaciones (es decir, las creencias) sobre los otros
comportamientos de afrontamiento poco útiles; de modo más específico, la
preocupación, la supresión del pensamiento y (más adelante en el tratamiento) el uso y la
evitación del alcohol o drogas, según resulte apropiado.
Cuando la evitación o la supresión del pensamiento es una característica de la
formulación, el análisis de las ventajas y desventajas se complementa, por lo general,
con un experimento de supresión durante la sesión para ilustrar de qué modo los intentos

197
de evitar los pensamientos pueden constituir un problema. En este caso, el terapeuta
suele pedir al paciente que trate de no pensar en un pensamiento objetivo (por ejemplo,
“Intente no pensar en un tigre azul durante los próximos minutos”). Luego, una vez que
el paciente dedica un par de minutos a la tarea, el terapeuta le pregunta qué ha sucedido.
Lo habitual es que el paciente refiera que ha experimentado ese pensamiento. Este
resultado se utiliza a modo de evidencia para ilustrar que el control del pensamiento no
solo no es particularmente efectivo, sino que incluso puede aumentar la preocupación
con pensamientos intrusivos.
Mindfulness desapegado
El siguiente paso es la introducción del concepto de que no debemos responder con
rumiación y preocupación a los pensamientos negativos iniciales o las intrusiones
relacionadas con el trauma, sino con el mindfulness desapegado (MD).
Como hemos descrito en el capítulo 5, el MD tiene que ver con el establecimiento de
una nueva perspectiva en relación con los pensamientos intrusivos, los cuales son
observados con cierta distancia, sin interpretarlos, analizarlos o tratar de controlarlos. Se
instruye a los pacientes para que respondan a los pensamientos negativos, los
pensamientos intrusivos, los flashbacks y las pesadillas de la siguiente manera:

“Cuando tenga un pensamiento intrusivo [flashback, etcétera] es importante que haga lo siguiente. Primero
reconozca internamente la presencia del pensamiento, luego recuerde que forma parte del proceso de
curación y que es inútil participar de forma activa en él. Dígase a sí mismo: ‘Esto es solo un pensamiento. No
necesito hacer nada al respecto. Voy a dejarlo tal cual para que ocupe su propio lugar’”.

Pueden utilizarse analogías para facilitar la comprensión del concepto del MD. Las
metáforas del niño travieso (capítulo 5) o la de “empujar nubes” son particularmente
útiles en este sentido. Por ejemplo, el terapeuta señala:

“Puede interactuar con los síntomas intrusivos de la misma manera que trataría las nubes en el cielo. Las
nubes son parte del sistema climático de autorregulación del medio ambiente. Vienen y van y no hay nada
que podamos hacer para influir en ellas. No es necesario ni útil tratar de alejarlas o preocuparse al respecto.
Incluso si pudiésemos influir en ellas, alteraríamos el equilibrio necesario para la lluvia y el clima. Lo mejor
es permitir que las nubes ocupen su propio espacio y observar pasivamente su comportamiento a lo largo del
tiempo. Este es un enfoque que puede utilizar con sus pensamientos y síntomas intrusivos. Trátelos como si
fuesen nubes que pasan y contémplelos pasivamente desde la distancia”.

Esta explicación es seguida por la práctica del MD respecto de los pensamientos


neutrales para que el paciente obtenga una conciencia experiencial de ese estado. Para
ello, por ejemplo, puede utilizarse la tarea de la asociación libre o del tigre (véase el
capítulo 5). En la tarea de la asociación libre, el terapeuta pide al paciente que se siente

198
en silencio y permita que sus pensamientos fluyan libremente. Las instrucciones para
esta tarea se atienen a un formato parecido al siguiente:

“Una manera de experimentar lo que es el mindfulness desapegado es aplicarlo a pensamientos y


sentimientos generales. En breve, le diré una serie de palabras y me gustaría que se sentase a observar
pasivamente en su mente el movimiento de los pensamientos. Puede tener muchos pensamientos o quizá no
tenga ninguno. Eso no tiene importancia. El objetivo es prestar atención a lo que ocurre sin influir en ello. No
intente de manera deliberada generar pensamientos ni activar sentimientos o recuerdos. Tan solo observe sus
experiencias internas espontáneas sin influir en ellas. Empecemos (pausa). Manzana (pausa), océano (pausa),
árbol (pausa), cumpleaños (pausa), bicicleta (pausa), hogar (pausa), chocolate (pausa), vacaciones (pausa).
¿Ha podido observar de qué modo sus pensamientos y experiencias ocurren espontáneamente sin que usted
influya en ellos?”.

Aplazamiento de la preocupación/rumiación
Una vez que el paciente entiende el concepto del MD y completa la práctica durante la
sesión, el terapeuta introduce la estrategia de aplazamiento de la
preocupación/rumiación. Así pues, instruye al paciente para que, cada vez que
experimente un pensamiento o síntoma intrusivo (por ejemplo, un aumento repentino del
arousal), reconozca la presencia del síntoma y, a continuación, se diga a sí mismo que no
debe rumiar, preocuparse o analizar el trauma o síntoma en ese momento, sino
simplemente permitir que el síntoma se desvanezca a su propio ritmo para pensar
activamente en él más tarde.
Se pide al paciente que asigne un periodo de reflexión de 15 minutos cada noche, el
cual debe tener lugar por lo menos 2 horas antes de acostarse. Durante este periodo, el
individuo puede analizar y pensar acerca del trauma y los síntomas tanto como considere
oportuno. Sin embargo, el terapeuta subraya que este periodo dedicado a pensar y
preocuparse no es obligatorio. De hecho, la mayoría de los pacientes deciden no
utilizarlo. La instrucción que reciben los pacientes es que, una vez concluido este
periodo de preocupación de quince minutos, dejen de preocuparse y que aborden
cualquier preocupación adicional aplicando el MD y aplazando, si es necesario, los
pensamientos hasta el periodo designado para ello del día siguiente.

199
La aplicación del MD y el aplazamiento de la preocupación/rumiación
El terapeuta pide al cliente que aplique el MD y el aplazamiento de la
preocupación/rumiación como modo de responder a todos los pensamientos intrusivos
referentes al trauma. Es importante que el terapeuta supervise detenidamente la
aplicación de estas estrategias, algo que debe hacerse exponiendo cuidadosamente el
modo de implementar la técnica durante la tarea entre sesiones.
La mayoría de los pacientes no tardan en confirmar que utilizan estas estrategias. Sin
embargo, un análisis más cuidadoso por parte del terapeuta suele determinar que no se
aplican de manera regular a todas las intrusiones o que se aplican de modo inadecuado.
A continuación se proporciona un ejemplo para ilustrar de qué modo el terapeuta debe
examinar, “depurar” minuciosamente o mejorar la implementación del MD y el
aplazamiento de la preocupación.

TERAPEUTA: ¿Ha practicado el mindfulness desapegado y el aplazamiento de la


preocupación?
PACIENTE: Sí, lo he hecho.
TERAPEUTA: ¿Con qué frecuencia lo ha llevado a cabo?
PACIENTE: Todos los días, cada vez que tengo un pensamiento, tal como me dijo.
TERAPEUTA: Entonces, ¿cuánto tiempo ha dedicado a pensar en el trauma?
PACIENTE: Bueno, todavía pienso en ello.
TERAPEUTA: ¿Cuándo fue la última vez que lo pensó?
PACIENTE: Hoy, mientras venía a la sesión.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que ha pensado?
PACIENTE: Me preguntaba por qué no había resuelto el problema por mí mismo.
TERAPEUTA: Parece que trataba de analizar las cosas. ¿Cuánto tiempo ha dedicado a eso?
PACIENTE: No estoy seguro, probablemente unas cuantas veces mientras conducía hacia
aquí.
TERAPEUTA: ¿Cuál era el pensamiento que lo desencadenó?
PACIENTE: El pensamiento de tener que acudir al tratamiento. No todas las personas
requieren tratamiento solo por haber sufrido un accidente.
TERAPEUTA: Así pues, el pensamiento era algo así como “¿qué hay de malo en mí?”.
PACIENTE: Sí, algo así.
TERAPEUTA: Eso me parece un ejemplo de rumiación. ¿Usted qué cree?
PACIENTE: Sí, supongo que sí. No lo habría visto de ese modo si no me lo hubiese

200
señalado.
TERAPEUTA: ¿Cuántas veces ha permitido, durante la semana pasada, que ocurriesen
rumiaciones como esa?
PACIENTE: Muchas. Necesito ser más consciente de lo que ocurre.
TERAPEUTA: Bien, así que necesita ser consciente de los pensamientos persistentes sobre
el trauma y aplazarlos. Si tiene un pensamiento del tipo “¿qué hay de malo en mí?”,
tiene que aplicar el mindfulness desapegado y distanciarse de cualquier pensamiento
prolongado al respecto. No tiene que responder a esa pregunta.

Es importante que el terapeuta evalúe el uso efectivo y óptimo del MD. Esto se logra
siguiendo algunas pautas básicas:

1. El terapeuta pide al paciente que estime el porcentaje de tiempo que ha sido capaz
de aplicar la técnica a los pensamientos intrusivos. Es importante que terapeuta y
paciente no confundan esto con una valoración del distrés. El objetivo no es cuantificar
el porcentaje de tiempo que el paciente ha podido experimentar intrusiones sin
experimentar distrés. El terapeuta debe subrayar que el principal objetivo de la técnica
tampoco es reducir el distrés, sino permitir que el procesamiento natural ocurra sin caer
en el pensamiento excesivo. Como regla general, el objetivo es que el MD se aplique por
lo menos al 75% de las intrusiones, mientras que las ocurrencias de la
preocupación/rumiación no deben exceder los 1-2 minutos. Por lo general, para alcanzar
estos objetivos se requieren varias sesiones y ajustes en la práctica.
2. Se pregunta al paciente si ha tenido lugar una disminución en el uso de la técnica a
lo largo del tiempo y, en caso afirmativo, cuál es la causa de dicha disminución. Si se
debe a una reducción del distrés asociado con la intrusión, el terapeuta insiste en que la
técnica debe aplicarse a la mayoría de las intrusiones con independencia del nivel de
distrés.
3. Es aceptable una reducción en el uso del MD debido a una reducción en la
frecuencia de las intrusiones, pero el objetivo de la técnica no es detener activamente las
intrusiones. El terapeuta pregunta al paciente si ha tratado de detener las intrusiones o si
estas han disminuido espontáneamente.
4. El terapeuta pregunta acerca del alcance de la aplicación del MD. Es importante que
se aplique a todo tipo de intrusiones relacionadas con el trauma y sus consecuencias.
Algunos pacientes informan de que predominan intrusiones recurrentes específicas.
Habiendo aplicado el MD a la intrusión principal, perciben otras intrusiones, aunque no
les aplican el MD tal como deberían.

201
5. Se pregunta al paciente cualquier cuestión relativa a la no aplicación de la técnica.
En el caso de que disminuya la preocupación, puede esperarse una menor utilización. Sin
embargo, al principio del tratamiento, una disminución en el uso del MD en respuesta a
intrusiones particulares es una señal para que se aplique a otros dominios de
preocupación más amplios cuando resulte apropiado (véase, más abajo, la sección
“Generalización del entrenamiento”). El fracaso en la implementación de la técnica
puede estar relacionado con fuertes creencias metacognitivas positivas acerca de la
necesidad de analizar activamente el trauma o de preocuparse por las amenazas futuras
con el fin de afrontar o evitar el peligro. En estas circunstancias, se recomienda el
desafío socrático de las creencias metacognitivas positivas referentes a la preocupación
para facilitar la implementación.

202
Generalización del entrenamiento
El terapeuta pasa a la siguiente etapa de la TMC introduciendo la idea de que el
aplazamiento de la preocupación/rumiación debe aplicarse a todos los tipos de
preocupación y de pensamiento negativo persistente, con independencia de si la
preocupación/rumiación está o no relacionada con el trauma. En esta etapa, es útil
generar una lista de preocupaciones actuales para incrementar la conciencia de la
omnipresencia del pensamiento negativo cíclico. Todos los tipos de obsesión,
preocupación y rumiación son entonces identificados con el fin de aplicarles la tarea del
aplazamiento de la preocupación.
Seguidamente, el terapeuta examina la aplicación del MD a las secuelas de las
pesadillas. A menudo, a los sueños y pesadillas relacionados con el trauma les siguen la
preocupación por los pensamientos y sentimientos que estos provocan. El terapeuta
introduce la idea de que, después de tener sueños y pesadillas, los sentimientos y
pensamientos negativos son naturales, si bien es importante reconocer estos
pensamientos y sentimientos sin analizarlos o tratar de suprimirlos activamente. Se
indica al paciente que, cuando se produzcan, aplique el MD a cualquiera de estas
secuelas.

203
Eliminar otras estrategias inadaptadas de afrontamiento
La etapa siguiente consiste en examinar la presencia de otras estrategias inadaptadas de
afrontamiento que resultan contraproducentes para el proceso de adaptación. El terapeuta
revisa con cuidado el uso de otras estrategias para vigilar los síntomas, minimizar las
amenazas, controlar los pensamientos y reducir la ansiedad.
Las estrategias típicas a identificar incluyen utilizar alcohol u otras drogas, suprimir el
pensamiento, evitar recordatorios del trauma (por ejemplo, programas de televisión),
rehuir a determinadas personas o lugares, eludir actividades (por ejemplo, conducir) y
comprobar (como inspeccionar la calle, revisar el cuerpo o la memoria).
Habiendo identificado estos comportamientos, el terapeuta ayuda al paciente a ver que
son problemáticos. Por ejemplo, algunas de estas estrategias pueden verse como una
forma de evitar pensamientos y recuerdos. Esto conduce a una discusión de los
problemas causados por la evitación cognitiva. Una vez que se identifican las
consecuencias inútiles de cada una de las estrategias del paciente, el terapeuta pide al
paciente que prohíba su uso. El terapeuta puede utilizar la Tabla 7.2 como guía para
reflexionar en los problemas asociados con el uso de algunas de estas estrategias de
afrontamiento.

Tabla 7.2. Guía para reflexionar en las consecuencias de las estrategias ineficaces de
afrontamiento

Estrategia de
Preguntas del terapeuta Consecuencias inútiles
afrontamiento

1. Evitar “¿Puede olvidarse del “Para evitarlo, tengo que pensar


situaciones trauma cuando evita pensar constantemente en lo que estoy
en él?”. haciendo y en el peligro que
implica”.

“¿Cómo le ayuda la “Significa que he cambiado como


evitación a volver a ser persona y que tengo que seguir
como antes?” haciéndolo”.

“Si evita determinadas “Se basa en la falta de


situaciones, ¿en qué se basa información. Dado que ha pasado
su sensación de peligro?”. tiempo, significa que tengo miedo

204
de un recuerdo”.

2. Recurrir al “¿Cuáles son las “Quiere decir que no me estoy


alcohol desventajas de consumir ocupando de ello como debiera.
alcohol como modo de Intento mitigarlo e interfiero con
afrontamiento?”. la recuperación natural”.

“¿Cuánto tiempo necesitará “No funcionará, es solo un arreglo


consumir alcohol antes de rápido que me impide descubrir la
que funcione a largo solución a largo plazo”.
plazo?”

3. “Si comprobar le ayuda a “Me ayuda a sentirme más seguro


Comprobación sentirse mejor, ¿por qué en el momento, pero no dura
necesita seguir mucho tiempo”.
comprobando?”.

“Si persiste en comprobar, “Mantiene mi sensación de


¿puede conseguir que su peligro. No siempre e pensado
sensación de peligro vuelva así”.
a ser como antes?”

4. Supresión “¿Hasta qué punto ha sido “A veces consigo detenerlos, pero


del eficaz evitar sus siguen volviendo”.
pensamiento pensamientos?”.

“¿Cuáles son las “Sigo fracasando y pienso que no


desventajas de insistir en tengo el control”.
una estrategia que no
funciona?”

205
Modificación de la atención
El componente del tratamiento referente a la modificación de la atención se introduce
una vez que los pacientes implementan con éxito el MD y el aplazamiento de la
preocupación/rumiación durante una semana como mínimo, habiendo practicado la
aplicación del MD por lo menos al 75% de las intrusiones y con periodos de
preocupación/rumiación que no persisten más de 1-2 minutos.
En esta fase del tratamiento, el foco se centra en la hipervigilancia y las estrategias de
monitorización de amenazas que mantienen la percepción del peligro y la ansiedad
asociada. Dos tipos de estrategias de monitorización de la atención son relevantes en este
sentido: (1) atención a las fuentes internas de amenaza (por ejemplo, sensaciones,
eventos corporales, emociones, pensamientos) y (2) atención a las amenazas externas,
escaneando el entorno en busca de posibles fuentes de peligro. Estos patrones
atencionales pueden coexistir, producirse aisladamente o alternarse dependiendo de la
situación. Revertir la monitorización de amenazas es importante porque conduce a los
pacientes más allá de los modos de procesamiento de amenazas que generan
repetidamente información relacionada con el peligro en entornos que antes eran
procesados de forma no amenazadora. En lugar de persistir en un bucle de
procesamiento del peligro, que incrementa la sensibilidad a improbables amenazas, se
anima al paciente a desarrollar un nuevo plan para controlar la atención que permita
decrecer el procesamiento relacionado con las amenazas.
El componente de modificación atencional del tratamiento se implementa en cuatro
etapas:
Etapa 1: explicación y justificación
El terapeuta introduce el tema describiendo de qué modo la atención contribuye a
mantener el TEPT. Con el fin de tender un puente con la primera parte del tratamiento,
es útil vincular esta comprensión con la información que el paciente ya ha descubierto
referente el papel inútil de la preocupación. La presentación que recogemos a
continuación se utiliza como base para la justificación:

“Ha tenido oportunidad de comprobar cómo la preocupación/ rumiación y los intentos de controlar los
síntomas contribuyen a mantener su problema, y asimismo ha tenido éxito en reducir esas respuestas inútiles.
Ahora es el momento de considerar otro tipo de respuesta ineficaz que puede alimentar la sensación de
peligro y amenaza. ¿Ha cambiado su sensación de peligro desde el suceso?”.
“Es bastante normal que, después de un trauma, uno se dé cuenta de los peligros potenciales. Este es un tipo
de enfoque de la atención que alimenta la sensación de peligro e impide recuperar una visión más equilibrada
del mundo”.

206
La justificación se ilustra con preguntas sobre las consecuencias que acarrea la
estrategia de monitorización de amenazas. Lo idóneo es que dichas preguntas se centren
en explorar las estrategias específicas del paciente. Por ejemplo, el terapeuta puede
preguntar:

“¿La búsqueda constante de signos de amenaza en el entorno le acarrea algún tipo de problema?”.
“¿Es probable que la búsqueda de amenazas aumente o disminuya su ansiedad?”.
“¿Prestar atención a la amenaza le proporciona una impresión equilibrada de lo segura que es la situación?”.
“¿Qué efecto tiene sobre su ansiedad prestar atención a las amenazas?”.
“¿Prestar atención a las amenazas significa que siempre podrá afrontarlas mejor?”.

Así pues, el terapeuta apunta a construir una conceptualización de la hipervigilancia o


monitorización de amenazas como otra modalidad de preocupación o comportamiento de
afrontamiento que es similar en su inutilidad a la preocupación/rumiación. El siguiente
diálogo ilustra el uso de este tipo de preguntas:

TERAPEUTA: ¿Ha cambiado su foco de atención desde que le robaron?


PACIENTE: ¿Qué quiere decir?
TERAPEUTA: Por ejemplo, cuando camina por la calle, ¿se fija en cosas que antes no veía?
PACIENTE: Sí, busco gente en bicicleta y personas con la capucha puesta. Vigilo a
cualquiera que se comporte de un modo sospechoso.
TERAPEUTA: ¿Alguna otra cosa a la que preste ahora más atención?
PACIENTE: Soy más sensible a lo que leo en el periódico. Compruebo si los delitos de que
informa han ocurrido cerca de algún lugar que vaya a visitar.
TERAPEUTA: ¿Este tipo de control le supone algún problema?
PACIENTE: Al contrario, significa que tendré más posibilidades de evitar problemas en el
futuro.
TERAPEUTA: ¿Prestar atención a las amenazas quiere decir que siempre las afrontará
mejor?
PACIENTE: No, supongo que no puedes prestar atención a todo.
TERAPEUTA: Si usted hubiera prestado más atención a su entorno antes del trauma, ¿habría
impedido lo que le sucedió?
PACIENTE: No, porque me atacaron por la espalda. Supongo que necesitaría vigilar mi
espalda todo el tiempo.
TERAPEUTA: ¿Qué efecto tiene sobre su ansiedad prestar atención a las amenazas de esta
manera?
PACIENTE: Me genera miedo y soy más consciente de la gran cantidad de delincuencia

207
que hay.
TERAPEUTA: Así pues, ¿los delitos han aumentado desde que le robaron, o lo que ha
cambiado es otra cosa?
PACIENTE: No, es solo que estoy más pendiente.
TERAPEUTA: ¿Darse cuenta de ello le hace estar más seguro?
PACIENTE: Es posible.
TERAPEUTA: ¿Y qué puede decirme de las cosas que no percibe?
PACIENTE: Bueno, esas son las cosas realmente peligrosas.
TERAPEUTA: Así pues, supongo que necesita darse cuenta de todo, aunque no haya
sucedido todavía.
PACIENTE: Sí, intento pensar en lo que podría salir mal.
TERAPEUTA: Eso parece de nuevo un proceso de preocupación. ¿Percibe el parecido?
PACIENTE: Sí, si lo describe así.
TERAPEUTA: ¿Cuál será el efecto que, a largo plazo, tendrá sobre su ansiedad?
PACIENTE: Seguiré sintiéndome ansioso.
TERAPEUTA: En efecto. Por tanto, tenemos que reducir su monitorización de las amenazas
para que pueda recobrar una visión más equilibrada del mundo.
Etapa 2: debilitamiento de las creencias metacognitivas positivas referentes a la
monitorización
Antes de que el paciente esté dispuesto a abandonar la monitorización de amenazas, a
menudo necesita la orientación del terapeuta para debilitar las creencias positivas que
apoyan su uso. Algunos ejemplos de creencias positivas son los siguientes:

“Si presto atención a las amenazas, podré protegerme”.


“Estar alerta al peligro significa que evitaré los problemas antes de que sea demasiado tarde”.
“Debo mantener un estado de alerta para estar preparado”.
“Estar alerta supone que no me pillarán por sorpresa”.

Para desafiar estas creencias, el terapeuta pregunta si mantener la atención centrada en


la amenaza habría evitado el suceso traumático. En particular, ¿cómo habría sabido el
paciente con precisión qué peligro debía evitar antes de que ocurriese el suceso?
Reforzar las desventajas y consecuencias negativas de entregarse a la monitorización
de amenazas también proporciona un medio para debilitar las creencias positivas. El
terapeuta ayuda al paciente a percibir de qué modo la atención a la amenaza crea una
mayor sensación de peligro. Se puede llevar a cabo un experimento para reforzar este
mensaje, en el que se pide al paciente que cambie su estrategia atencional y busque

208
accidentes “que están a punto de ocurrir”, tales como automóviles que circulan
demasiado rápido o que no respetan la distancia de seguridad. De esta manera, el
terapeuta puede plantear la pregunta: “¿La atención a la amenaza le brinda una impresión
precisa del peligro o una sensación exagerada del mismo? Debido a que es exagerada, es
imprescindible recuperar una sensación de equilibrio que implique reducir la
monitorización de las amenazas”.
Etapa 3: conciencia y abandono
Una vez que el paciente comprende que la monitorización de amenazas constituye un
problema, el terapeuta le pide que reconozca de manera consciente dónde está enfocando
su atención la próxima vez que experimente ansiedad en alguna situación. A
continuación, debe ayudar al paciente a detener la monitorización de amenazas
desplazando la atención a estímulos neutrales, como contar, por ejemplo, el número de
objetos de color azul que es capaz de distinguir. Para aplicar esta estrategia, se anima al
paciente a recuperar su rutina normal previa al trauma y, si es posible, también a la
situación en que se produjo el trauma.
Las sesiones subsiguientes de esta fase deben evaluar en qué medida el paciente está
recuperando su rutina normal anterior al trauma. Si la evitación de situaciones de bajo
riesgo es un problema, debe animarse al paciente a implicarse, como tarea entre sesiones,
en situaciones específicas mientras practica el abandono de la monitorización de
amenazas.
Etapa 4: reenfocar la atención y buscar señales de seguridad
Tras abandonar la monitorización de amenazas, la siguiente etapa es el reenfoque
activo de la atención. Esto consiste en pedir al paciente que, cuando se encuentre en
situaciones que le recuerden al trauma, aparte la atención deliberadamente de sí mismo y
de la amenaza, buscando señales de seguridad en el entorno. El terapeuta introduce este
concepto de la siguiente manera:

“Para permitir que el pensamiento vuelva a sintonizarse con el entorno normal es útil
la práctica de enfocar la atención de una manera positiva, lo cual supone buscar
signos de seguridad en lugar de signos de amenazas de baja probabilidad”.

Este objetivo se implementa practicando las estrategias de reenfoque durante la sesión


de tratamiento. En primer lugar, se pide al paciente que se siente en la sala de espera y
que se centre en aspectos del entorno que lo conviertan en un lugar seguro en el que
estar. Luego, se puede pedir al paciente que camine por la calle junto al terapeuta y
practique la focalización en las señales de seguridad.

209
Por ejemplo, un paciente que había sido atropellado por un motorista que circulaba a
gran velocidad describió cómo se ponía nervioso cuando tenía que cruzar la calle y
buscaba constantemente vehículos con exceso de velocidad (es decir, monitorización de
amenazas). El terapeuta le preguntó si esto era lo mejor en lo que podía enfocarse
cuando trataba de cruzar la calle y cuál podría ser una fuente de información más
fidedigna. Tras algunas conversaciones, el terapeuta sugirió que sería más provechoso
prestar atención a las pausas en el tráfico con el fin de determinar si era seguro cruzar la
calle. El paciente se mostró de acuerdo en que esto era mejor que concentrarse en la
velocidad de los vehículos a la hora de decidir que era seguro cruzar. Al practicar la
estrategia alternativa de atención, el paciente informó de que comenzaba a sentirse más
cómodo en la situación. Si es necesario, también puede aplicarse en este tipo de
situaciones la “orientación metacognitiva” (capítulo 5).

210
Evitación residual
En esta fase del tratamiento, el terapeuta identifica cualquier posible intento de evitar
situaciones y trata de revertir esta estrategia. Algunos pacientes siguen evitando la
escena del trauma. En estas circunstancias, se les pide que visiten el lugar de la catástrofe
mientras aplican un control externo del entorno seguro actual. Aunque aparezca la
tendencia a procesar una imagen o recuerdo del trauma que active la situación, se alienta
al paciente a aplicar el MD a la intrusión y a “mirar a través de ella” en el actual entorno
seguro.

211
Nuevos planes de procesamiento
Una vez que se han eliminado las estrategias inadaptadas y modificado las creencias
metacognitivas positivas que las sustentan, el paso final del tratamiento, que contribuye a
la prevención de recaídas, es la consolidación y el fortalecimiento de planes
metacognitivos alternativos que puedan ser utilizados en el futuro para controlar las
respuestas a las intrusiones traumáticas.
De particular importancia es que el paciente mantenga la conciencia de la
preocupación/rumiación y de la monitorización y evitación de amenazas. El nuevo plan
de procesamiento debe reflejar las respuestas incompatibles con estas reacciones. Para
facilitarlo, puede elaborarse un “resumen del plan” (véase el apéndice 19) en el que
conste el viejo plan inadaptado y que resuma las nuevas respuestas que han de ser
repetidamente practicadas en respuesta a los desencadenantes idiosincrásicos.
La implementación de esta estrategia posee tres componentes importantes. En primer
lugar, permite identificar una amplia gama de factores desencadenantes de los síntomas
para incrementar la conciencia de los mismos. En segundo lugar, refleja por escrito, en el
resumen que captura el viejo plan y el nuevo plan a ser practicado, un conjunto detallado
de declaraciones en primera persona. Y, en tercer lugar, alienta al paciente a
implementar repetidamente el nuevo plan como alternativa al plan anterior. Veamos
ahora, más detenidamente, cada uno de estos componentes:
El apartado titulado “mis desencadenantes” contiene una lista de eventos internos
típicos que activan los antiguos estilos de procesamiento y afrontamiento. Los ejemplos
más habituales incluyen:

1.Pensamientos intrusivos (por ejemplo, flashbacks o recuerdos fragmentarios).


2.Pensamientos negativos (por ejemplo, antes de salir de casa el paciente se pregunta
“¿es seguro?”).
3.Síntomas de excitación (asustarse o sentirse ansioso).
4.Síntomas cognitivos (dificultad para concentrarse).
5.Síntomas físicos (dolores y molestias).
6.Eventos externos (escuchar ruidos inesperados).

El “estilo de pensamiento” constituye una descripción del viejo proceso de


pensamiento rumiativo y negativo. Por ejemplo, “Trato de averiguar por qué me ha
pasado esto, por qué me siento así, qué significa esto de mí como persona, qué ocurriría
si hubiese sido diferente”. El nuevo plan debe capturar una instrucción que encapsule las

212
respuestas alternativas aprendidas durante el tratamiento: “Debo dejar de obsesionarme
con el tema y posponer su análisis. Si aparecen pensamientos negativos, aplicaré el
mindfulness desapegado y seguiré con lo que esté haciendo”.
El epígrafe de los “comportamientos” debe ser completado con una declaración acerca
de la evitación y la gestión inadaptada, como el uso de alcohol. Por ejemplo: “Debo
evitar los lugares peligrosos; debo tratar de dormir más; si bebo, adormeceré los
pensamientos”. El nuevo plan puede ser entonces: “Debo continuar con mi estilo de vida
original; debo interrumpir mis preocupaciones y aplicar a mis pensamientos el
mindfulness desapegado”.
Por su parte, el “foco de atención” se refiere a la antigua tendencia a monitorizar
signos de amenaza, la cual debe ser reemplazada por un nuevo plan de atención. Hemos
visto de qué modo la amenaza del TEPT a menudo se centra en tratar de controlar los
síntomas o las fuentes externas de peligro. Por ejemplo, un paciente explicó que, antes
de salir de casa y antes de irse a la cama, vigilaba la calle en busca de pandillas de
jóvenes. También revisaba su memoria del suceso traumático para ver si recordaba la
cara de su agresor. El viejo plan fue escrito en los siguientes términos: “Debo controlar
las pandillas de jóvenes para sentirme seguro; debo recuperar mis recuerdos para poder
estar a salvo en el futuro”. El nuevo plan que fue desarrollado se reflejó por escrito del
siguiente modo: “Tengo que impedir la comprobación del peligro; debo dejar mi
memoria tranquila y centrarme en diferentes señales en el entorno, como la presencia de
algo seguro”.

213
Prevención de recaídas
Para la prevención de recaídas, el terapeuta revisa las puntuaciones residuales en el
PTSD-S, prestando especial atención a la frecuencia y duración de la
preocupación/rumiación, las creencias positivas acerca de las estrategias y la
monitorización y la evitación de amenazas atencionales. Las puntuaciones residuales
elevadas en estas áreas deben ser exploradas y modificadas, dado que son factores
potenciales que contribuyen a la recaída.
El terapeuta busca otras formas sutiles de rumiación o procesos perseverativos
similares que puedan haberse desarrollado en un periodo más reciente o haber sido
pasados por alto durante el tratamiento.
Durante las dos últimas sesiones de tratamiento, terapeuta y paciente trabajan en
colaboración para compilar un “proyecto terapéutico”. Por lo general, se pide al paciente
que comience a trabajar en el proyecto como tarea entre sesiones, algo que se puede
incrementar durante la sesión. El proyecto contiene un ejemplo de la conceptualización
de caso, ejemplos de creencias positivas referentes a la preocupación/rumiación y la
monitorización de amenazas, así como evidencias que los contrarresten. También
incluye afirmaciones que desafían las creencias negativas acerca de los síntomas (por
ejemplo, “He aprendido que mis síntomas son parte de la recuperación natural y no una
señal de que estoy perdiendo la razón”). Asimismo contiene la versión final del resumen
del nuevo plan, que detalla las nuevas estrategias para afrontar los desencadenantes más
comunes del SCA.
Las sesiones de refuerzo del tratamiento se programan por lo general para 3 y 6 meses
después del tratamiento como una oportunidad de supervisar los progresos y reforzar los
conocimientos y estrategias adquiridas durante el tratamiento.

214
Plan de tratamiento del TEPT
En el apéndice 16, presentamos un plan general de tratamiento, formado por 10
sesiones, para la implementación de la TMC en el caso del TEPT. Su objetivo es servir
de guía para la estructura y contenido del tratamiento y debe aplicarse de manera flexible
según lo requieran las circunstancias individuales. Dicho plan debe ser aplicado con
referencia directa a las estrategias descritas en este capítulo.

215
El trastorno obsesivo-compulsivo

La característica principal del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es la presencia de


obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son pensamientos, imágenes e impulsos
intrusivos que ocurren en contra de la voluntad del individuo y que se experimentan
como algo indeseable y con escasa relación con uno mismo. El individuo se resiste
activamente a las obsesiones porque se da cuenta de que son el producto de su mente.
Los pensamientos obsesivos suelen tener un contenido violento, sexual o religioso, o
bien asumen la forma de dudas y procesos rumiativos acerca de la suciedad. (Nota: La
rumiación nunca ocurre en contra de la voluntad del individuo, dado que este no
considera que sea indeseable o que deba resistirse activamente a ella. Según el modelo
metacognitivo, la rumiación forma parte de la estrategia de la persona para detectar y
prevenir amenazas.
Por su parte, las compulsiones son comportamientos repetitivos, de naturaleza abierta o
encubierta, que se llevan a cabo en respuesta a las obsesiones. Su objetivo es reducir el
distrés y el malestar o prevenir algún evento temido. Las compulsiones encubiertas
incluyen contar, rezar o pensar de maneras especiales, mientras que las compulsiones
manifiestas pueden ser lavar, ordenar, revisar y repetir acciones un número específico de
veces. Los pacientes pueden tener reglas o sistemas particulares para llevar a cabo sus
rituales. Los criterios diagnósticos para el TOC según el DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000) se resumen en la Tabla 8.1.

216
Resumen de la TMC: nivel-objeto versus meta-nivel
En comparación con los trastornos descritos en este libro, la aplicación de la TMC
requiere, en el caso del TOC, un mayor esfuerzo por parte del terapeuta para enfocarse
activamente en el trabajo en el meta-nivel. Algunos pacientes parecen estar bloqueados
de manera más rígida en el nivel o el “modo” objeto. Por ejemplo, el paciente con miedo
a contaminarse suele creer que su problema tiene que ver con la contaminación a causa
de los gérmenes (modo objeto) en lugar de estar relacionado con los pensamientos
concernientes a la contaminación (modo meta).

Tabla 8.1. Criterios diagnósticos para el TOC

Criterio A
La presencia de obsesiones o compulsiones.

Criterio B
En algún momento del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales.

Criterio C
Las obsesiones o compulsiones causan distrés agudo, duran más de una hora al día o
interfieren con el funcionamiento.

Criterio D
Si está presente otro desorden del Eje I, el contenido de las obsesiones y
compulsiones no se limita a dicho contenido.

Criterio E
Las obsesiones y compulsiones no se originan en el uso de sustancias ni en ninguna
condición médica.

Nota. Resumido de la American Psychiatric Association (2000).

La TMC se centra en las creencias que tienen los pacientes acerca de su experiencia
interna –principalmente pensamientos y sentimientos– y no en las creencias referentes al

217
dominio externo.

Por ejemplo, una mujer de 41 años se enfrentaba al temor obsesivo de verse


contaminada por las heces fecales. El tratamiento no se enfocó en desafiar su
creencia acerca de la probabilidad de contaminarse realmente, sino en desafiar las
creencias relacionadas con la ocurrencia del pensamiento de las heces.

Este ejemplo representa el cambio requerido desde el trabajo en el nivel objeto hasta el
trabajo en el nivel metacognitivo. Algunos ejemplos adicionales de casos servirán para
ilustrar mejor el enfoque de la TMC:

Un hombre de 27 años experimentaba ansiedad todos los días al ir y volver del trabajo. Al llegar al trabajo o
a casa, invertía tanto tiempo lavándose las manos que había desarrollado dermatitis. En su recorrido, pasaba
cerca de unos antiguos garajes que creía que contenían veneno para ratas. Le preocupaba contaminarse con el
raticida y que fuese perjudicial para sí mismo y para los demás. El enfoque tradicional de la TCC se centraría
en desafiar sus creencias sobre la contaminación y su sentido de responsabilidad, utilizando la exposición y la
prevención ritual para facilitar la habituación y/o como un experimento para poner a prueba su creencia en la
propagación de la contaminación. Sin embargo, en la TMC, el foco se sitúa en cambiar la relación del
paciente con sus pensamientos relacionados con verse contaminado y desafiar su creencia acerca del
significado de la intrusión.
La diferencia entre los enfoques en el nivel objeto o en el meta-nivel es evidente en el tipo de preguntas que
el terapeuta plantea en un diálogo socrático. En la TCC, el terapeuta formula preguntas como “¿Qué
evidencia tiene de que el garaje contiene raticida?” y “¿Cuál es la prueba de que envenenará a los demás?”.
En contraste, en la TMC, el terapeuta pregunta, “¿El problema es que en el garaje hay raticida o el problema
es que usted cree que sí?”. La pregunta primaria va seguida de otras preguntas que desafían la importancia
del pensamiento “Si cree que está contaminado, ¿significa que esa es la realidad?”. El tratamiento de la TMC
se centró, en este caso, en abordar el modo en que el paciente se relacionaba y respondía a estos
pensamientos. En particular, el paciente sostenía las creencias metacognitivas implícitas de que “Los
pensamientos son hechos. Así pues, si creo que algo está contaminado, entonces lo está”, así como “Es mejor
preocuparse por el raticida que correr riesgos”. El tratamiento abordó estas metacogniciones relacionadas con
la importancia de los pensamientos.
Una mujer de 36 años informó de que se sentía angustiada por pensamientos sexuales relacionados con
animales. En este caso, el papel de las creencias sobre los pensamientos tuvo un carácter explícito desde el
principio. Intentaba suprimir y evitar sus pensamientos sexuales teniendo pensamientos románticos acerca de
su novio, si bien oscilaba hacia los pensamientos deliberadamente sexuales con animales, lo que demostraba
que tenía una “tendencia al bestialismo”. Con el fin de determinar, durante la TMC, sus creencias acerca de
este tipo de pensamientos, el terapeuta le preguntó “¿Qué significa para usted tener estos pensamientos?”.
Ella creía que tener esos pensamientos significaba que “era una pervertida” o que “se convertiría en una
pervertida”. En consecuencia, era imprescindible que el terapeuta TMC cambiase el modo en que ella se
relacionaba con estos pensamientos y desafiase sus creencias al respecto (es decir, debía demostrarle que no
significaban que era una pervertida y que tampoco tenían el poder de convertirla en tal cosa).
Un hombre de 44 años refirió que su problema era que se veía obligado a repasar repetidamente sus acciones.
En particular, revisaba muchas veces su trabajo para asegurarse de que no había cometido errores que pudiese
perjudicar la reputación de su empresa. También revisaba muchas veces los desplazamientos que efectuaba

218
con su coche para cerciorarse de que no había atropellado ni matado a ningún peatón. Para acceder al nivel
metacognitivo, el terapeuta preguntó: “Al comprobar sus acciones, ¿cuántas veces ha descubierto que ha
cometido un error?”. El paciente respondió que eso rara vez había sucedido. Esto fue seguido por la pregunta:
“Entonces, ¿el problema es que es propenso a los errores o el problema es que insiste en creer que los
pensamientos referentes a errores o dudas significan que debe haber cometido alguno?”.

219
Dos tipos de cambio metacognitivo
Como hemos visto en el tratamiento de los trastornos presentados en capítulos
anteriores, el foco de la TMC recae en dos tipos básicos de cambio metacognitivo. Estos
son: (1) el modo en que el paciente experimenta los pensamientos (por ejemplo, la
naturaleza de la conciencia experiencial) y se relaciona con ellos y (2) lo que cree acerca
de sus pensamientos. Aunque ambos factores están relacionados, no son sinónimos.
En cada uno de los ejemplos anteriores, el paciente experimenta sus pensamientos
fusionados con la realidad y responde a ellos con un SCA inadaptado. En el nivel de las
creencias acerca de los pensamientos, todos los pacientes consideran que sus
pensamientos, urgencias o impulsos son importantes y tienen un significado o poder
especial.
La TMC trata de desarrollar un modo alternativo de experimentar los pensamientos y
de modificar las creencias acerca del significado e importancia de los pensamientos y
sentimientos. El tratamiento también se ocupa de modificar las creencias referentes a los
rituales y los criterios y estrategias internas inapropiadas que los individuos aquejados de
TOC parecen utilizar en las situaciones para determinar el grado de amenaza.
Este modelo da lugar a algunos enfoques innovadores en el tratamiento que difieren
significativamente de los abordajes anteriores. Por ejemplo, la exposición prolongada o
repetida no es necesaria para dar lugar a cambios cognitivos y afectivos.
Metacognitivamente hablando, la exposición se configura como una comprobación de
las predicciones basadas en las creencias metacognitivas.
La TMC se centra en cambiar, mediante la reelaboración de planes subjetivos de
acción y cognición, las estrategias que los pacientes utilizan para orientar su
comportamiento y procesamiento. El tratamiento no solo desafía las creencias
metacognitivas acerca de los pensamientos, sino también la manera en que los
individuos se relacionan con sus pensamientos intrusivos. Es este último aspecto el que
da lugar a nuevas técnicas como la exposición y prevención de respuesta (EPR). Durante
la EPR, se anima a los pacientes a llevar a cabo sus rituales de una manera que les
permita cambiar la naturaleza de la relación que mantienen con sus pensamientos.
Dicho de modo más específico, se permite al paciente participar en rituales, pero se le
instruye para que mantenga en mente su pensamiento obsesivo durante todo el ritual.
Esta actividad proporciona un medio para promover el mindfulness desapegado y
cambiar a un modo metacognitivo de experiencia. Al mismo tiempo que propicia el
logro de estos resultados, también puede debilitar las creencias del paciente sobre la
necesidad de efectuar los rituales. Además, tal como se describe a continuación, algunos

220
rituales, como el de la comprobación, pueden ser utilizados para mostrar al paciente de
manera inequívoca que un determinado pensamiento carece de importancia.

221
El SCA en el TOC
En lo que respecta al TOC, el componente conceptual del SCA se expresa como
preocupación, rumiación y pensamiento analítico en respuesta a los pensamientos y las
dudas. La monitorización de amenazas consiste en controlar ciertos pensamientos o
sentimientos no deseados o atender a posibles aspectos amenazadores del entorno (por
ejemplo, posibles agentes contaminantes). En el caso del TOC, las estrategias de
afrontamiento inadaptadas que constituyen el SCA son la supresión del pensamiento, la
neutralización, tanto abierta como encubierta, y los comportamientos rituales.
El SCA es problemático porque concede gran importancia a los pensamientos del
paciente y exacerba su sensación de amenaza. Por ejemplo, tener un pensamiento como
“estoy contaminado” se vuelve más amenazador porque el individuo monitoriza las
posibles fuentes de contaminantes nocivos y analiza todas las situaciones en las que
podría propagar la contaminación. En lugar de percibir el pensamiento como una simple
idea en la mente que puede soltar, este tipo de respuesta hace que el individuo fusione el
pensamiento con los eventos materiales.
Perseveración cognitiva: rumiación, preocupación y rituales encubiertos
Por lo general, los pacientes se entregan a la preocupación, la rumiación y los rituales
encubiertos para evitar las amenazas y peligros. Estos procesos, que constituyen los
componentes conceptuales del SCA, se ven impulsados por las reglas o creencias
metacognitivas referentes al pensamiento y al logro de estados emocionales concretos.
Las preocupaciones, rumiaciones y rituales encubiertos son, todos ellos, ejemplos de
respuestas de afrontamiento por parte del individuo, que se incluyen en la formulación
bajo el epígrafe de “respuestas conductuales”.

Podemos ver un ejemplo de esta forma de perseveración en el caso de una estudiante universitaria, quien
informó de su preocupación obsesiva por contaminar sus libros con fluidos corporales. No dejaba de
preocuparse por si se producía dicha contaminación y creía que preocuparse en ese sentido significaba que
era cautelosa y reducía los riesgos. Antes de ponerse a estudiar, tenía que planificar la jornada para
asegurarse de que podría trabajar de manera ininterrumpida y limpia durante un periodo que no se vería
arruinado por pensamientos relativos a la suciedad o el riesgo de contaminación. Por sí sola, la planificación
mental podía insumir varias horas. Por ejemplo, el uso del inodoro no podía interrumpirla, ya que eso
requeriría un lavado prolongado. Le preocupaba que la situación fuese “perfecta” para poder utilizar sus
libros ya que, de lo contrario, los estropearía y quedaría atrapada en un “mundo muerto” en el que siempre se
encontraría en un estado de “inquietud” cuando tratase de estudiar.

En este caso, la perseveración consistía en la preocupación acerca de la contaminación


y la planificación como medio para evitar ese resultado. Las reglas de la paciente y sus

222
creencias metacognitivas positivas acerca de los rituales eran que ella no debía tener
pensamientos relacionados con la suciedad y que el entorno de estudio debía ajustarse a
un determinado estado de “corrección”.
Nota: Sus creencias metacognitivas negativas eran que los pensamientos y
sentimientos (impurezas) en particular eran importantes y tenían el poder de atraparla en
un estado de inquietud permanente.
Monitorización de amenazas
En el TOC, la monitorización de amenazas forma parte del comportamiento de la
persona y asume diferentes modalidades. Por ejemplo, puede implicar la monitorización
de posibles signos de contaminación, la monitorización de ciertos pensamientos
“negativos” en la corriente de conciencia, la monitorización de
estados/emociones/sensaciones relacionadas con sentimientos particulares, la
monitorización de la simetría/desorden y la monitorización de fenómenos vinculados con
la memoria.

Un ejemplo de monitorización de la memoria nos lo proporciona el caso de una mujer que revisaba sus
recuerdos cada vez que tenía el pensamiento intrusivo de que había apuñalado a sus hijos. Lo que hacía en
ese caso era intentar recordar todo lo que había hecho desde la última vez que los había visto. Si no descubría
lagunas en su memoria, podía continuar su rutina sin ansiedad. Sin embargo, cualquier laguna en ese sentido
significaba que cabía la posibilidad de que los hubiese matado, por lo que necesitaba ver a sus hijos para
asegurarse de que no lo había hecho. En este ejemplo, la paciente monitorizaba sus lagunas de memoria para
responder a un pensamiento que, según ella, significaba la presencia de una amenaza.

Comportamientos
Otro comportamiento de afrontamiento poco útil, durante el TOC, aparece en forma de
rituales abiertos o encubiertos que intentan reducir la incomodidad y prevenir el daño.
Las respuestas encubiertas incluyen frases mágicas, rezar, concebir “imágenes seguras”,
rectificar los recuerdos (monitorización de la memoria [véase más arriba]), repetir
palabras, contar, etcétera. Por su parte, las respuestas abiertas a menudo incluyen lavarse,
revisar, ordenar, repetir acciones, retocar, alinear objetos y evitar. Estos
comportamientos son contraproducentes porque:

1.Conceden importancia a los pensamientos/sentimientos intrusivos, fomentando la


creencia en su poder, significado y relevancia.
2.Impiden que la persona fortalezca un modo metacognitivo de experiencia en el cual
los pensamientos son vistos como sucesos mentales pasajeros.
3.Llevan a confiar en criterios internos inapropiados que pueden exacerbar los
pensamientos obsesivos y contribuir a la perseveración. Por ejemplo, hemos visto en

223
el último caso, que la paciente revisaba su memoria en busca de lagunas y que estas
eran interpretadas como una evidencia de que había asesinado a sus hijos. La
ausencia de recuerdos no es un criterio normal para decidir que uno ha hecho algo;
cuanto más comprueba la persona sus recuerdos, más consciente se torna de estas
lagunas, las cuales son algo normal en la memoria. Por consiguiente, los criterios
utilizados para regular la manera de afrontar las amenazas y evaluarlas suelen ser
inadecuados y conducen a nuevas intrusiones y distrés.

224
Creencias metacognitivas
Existen dos modalidades de creencias metacognitivas implicadas en el modelo y el
tratamiento del TOC: (1) creencias metacognitivas acerca del significado o la
importancia de los pensamientos y sentimientos y (2) creencias metacognitivas
relacionadas con la necesidad de realizar rituales.
Creencias acerca de los pensamientos e intrusiones
Las creencias metacognitivas acerca de los pensamientos y/o sentimientos intrusivos se
denominan “creencias de fusión” (Wells, 1997), siguiendo la terminología introducida
por Rachman (1993) para etiquetar las distorsiones cognitivas en el caso del TOC. En el
modelo metacognitivo (Wells, 1997) se describen tres dominios de meta-creencias de
fusión, si bien estos dominios pueden no ser exhaustivos. Estos son:

1. Fusión de pensamiento-evento (FPE). La FPE es la creencia de que un pensamiento


intrusivo puede hacer que ocurra un evento concreto, o bien la creencia de que un
pensamiento intrusivo significa que un evento ya debe haber sucedido. Por ejemplo, si
uno tiene el pensamiento “¿He matado a alguien?”, el pensamiento mismo lleva a la
creencia de que probablemente haya matado a alguien. Otro ejemplo sería creer que
tener una imagen intrusiva de un amigo implicado en un accidente incrementará las
probabilidades de que suceda el accidente.
2. Fusión de pensamiento-acción (FPA). La FPA es la creencia de que los
pensamientos, sentimientos o impulsos intrusivos tienen el poder de causar que se
cometan acciones no buscadas y no deseadas. Por ejemplo, un individuo que tiene el
impulso de apuñalar a alguien mientras sostiene un cuchillo interpretará este
pensamiento como si abocara a la comisión de ese acto incontrolado. Del mismo modo,
la FPA puede inducir a creer que el pensamiento de gritar una obscenidad en un lugar
público hará que se lleve a cabo esa acción. Otra variedad de FPA consiste en creer que
efectuar una acción mientras se tiene un pensamiento intrusivo tiene el poder de hacer
que ese pensamiento sea más real o que tenga más probabilidades de ocurrir. Por
ejemplo, un paciente creía que tener la imagen mental de un asesino mientras cambiaba
de acera haría que el pensamiento fuese más tangible y más propenso a empujarlo a
cometer un asesinato.
3. Fusión pensamiento-objeto (FPO). La FPO es la creencia de que los pensamientos y
sentimientos pueden ser transferidos a objetos, con la consecuencia de que los
pensamientos y sentimientos se tornan más “reales”, más capaces de causar daño,
convirtiéndose en ineludibles y/o estropeando los objetos. Un ejemplo es la creencia de

225
que los “sentimientos de desasosiego” pueden ser transferidos a los libros,
contaminándolos de tal manera que no es posible eludir dichos sentimientos cuando se
utilizan los libros infectados. Por ejemplo, un paciente describió que creía que tener un
pensamiento pedofílico mientras se afeitaba tenía el poder de transferir ese pensamiento
a su maquinilla de afeitar, de tal modo que afeitarse en el futuro aumentaría el riesgo de
convertirse en pedófilo.

Por más extrañas que puedan parecer estas creencias, tan solo constituyen
exageraciones de las creencias que, de una u otra manera, alberga mucha gente. Por
ejemplo, las personas portan amuletos de la suerte porque creen que poseen un poder
protector. En las ceremonias religiosas, los objetos son bendecidos, impregnándose de
una pureza, una fuerza y un significado especiales. Estos comportamientos son
indicativos de creencias subyacentes de fusión. De modo parecido, la mayoría de las
personas se sienten incómodas deseando que un ser querido sufra algún tipo de daño y se
resisten a este pensamiento, un ejemplo de FPE (es decir, existe el temor de que desear
que esto suceda pueda hacerlo más probable).
Creencias relacionadas con los rituales (y la preocupación/rumiación)
Otra categoría importante de creencias metacognitivas se refiere a la necesidad de
llevar a cabo rituales y comportamientos neutralizadores. Estas creencias reflejan, por lo
general, la importancia de controlar pensamientos, impulsos y estados emocionales tales
como la excitación y la ansiedad (por ejemplo, “Debo revisar la estufa o, de lo contrario,
no dejaré de sentirme intranquilo”). Incluyen la necesidad de promover estados mentales
y corporales particulares y pueden manifestarse como reglas personales de
autorregulación (por ejemplo, “Mi mente debe estar descansada antes de poder trabajar
adecuadamente”, y también “Debo disciplinar mi mente para mantenerme seguro”). Las
creencias acerca de los rituales son planes para orientar las respuestas de afrontamiento.
El objetivo de dichos planes es alcanzar un estado deseado que actúe como señal de que
se puede detener el ritual.

226
Señales de parada
Dado que la importancia y el peligro inherentes a los pensamientos intrusivos están
determinados subjetivamente por las metacogniciones y no existe una amenaza objetiva
obvia, la persona con TOC se ve obligada a intentar saber cuándo una situación es segura
en ausencia de evidencias objetivas de que así sea. Por ejemplo, ¿cómo puede el sujeto
estar seguro de que se ha lavado las manos lo suficiente cuando los gérmenes son
invisibles?
La consecuencia de ello es que el individuo depende en exceso de señales internas
inapropiadas que son el criterio para detener (señales de parada) tanto los rituales
abiertos como los encubiertos. Por ejemplo, el individuo que teme verse contaminado
puede dejar de lavarse después de 4 minutos haciéndolo sin tener un sentimiento o un
pensamiento intrusivo sobre la contaminación (es decir, cuando ha eliminado todas las
dudas). Quizá la persona que tiene miedo de haber causado un accidente revise su
memoria en busca de lagunas, ya que esas lagunas podrían indicar el momento en que
ocurrió el accidente. En casos como estos, si no existen dudas ni lagunas de memoria,
entonces, no hay problema alguno y puede detener el ritual. Pero, por desgracia, estos
criterios son difíciles de cumplir con fiabilidad y conducen a nuevas intrusiones (dudas y
preocupaciones originadas en las lagunas de memoria) que alimentan el distrés.

227
El modelo metacognitivo del TOC
Hasta ahora hemos ilustrado de qué modo se manifiestan en el TOC los componentes
del SCA y las creencias metacognitivas. En esta sección examinaremos cómo se
desarrollan según el modelo metacognitivo del TOC, que constituye la base del
tratamiento y la conceptualización de caso. El modelo metacognitivo (Wells, 1997) se
presenta en la Figura 8.1.
Según este modelo, la persona aquejada de TOC se angustia en respuesta a un
desencadenante que, por lo general, es un pensamiento, un sentimiento o un impulso.
Los pensamientos incluyen dudas o preguntas (por ejemplo, “¿He hecho daño a
alguien?”) o imágenes intrusivas (por ejemplo, la imagen de un acto sexual no deseado).
Los sentimientos, por su parte, se refieren a emociones y estados discretos de tensión o
síntomas relacionados. Por último, las urgencias tienen que ver con el impulso de
cometer actos no deseados como chocar contra otro vehículo mientras se conduce a alta
velocidad. Estas son intrusiones que ocurren normalmente. De hecho, la mayoría de los
individuos informan de que tienen obsesiones (por ejemplo, Rachman y DeSilva, 1979).
Las intrusiones activan las creencias metacognitivas de la persona referentes a su
significado e importancia. En el TOC, estas creencias erróneas asignan a las intrusiones
una importancia negativa exagerada. Dichas creencias se refieren sobre todo a la fusión,
la cual lleva a creer que determinadas experiencias internas tienen una relación directa
con el mundo exterior.
De manera más específica, esas creencias se refieren la FPE (por ejemplo, “Pensar en
un accidente significa que debe haber ocurrido”), la FPA (por ejemplo, “Pensar en
estrangular al bebé me llevará a hacerlo”) y la FPO (por ejemplo, “Tener pensamientos y
sentimientos negativos contaminará los objetos y nunca podré escapar de esa
experiencia”).
La activación de estas creencias metacognitivas disfuncionales aboca a una valoración
negativa de la intrusión como si se tratase de una señal de amenaza. A su vez, esta
valoración propicia la intensificación de las emociones negativas, en especial de la
ansiedad, aunque también aparecen otras emociones como la culpa y la ira.

228
Figura 8.1. Modelo metacognitivo del TOC (Wells, 1997, pág. 242). Copyright
1997 de John Wiley & Sons Limited. Reimpreso con permiso

El cambio en las emociones incrementa el arousal y también la probabilidad de que los


pensamientos y sentimientos se inmiscuyan en la conciencia. La intensidad y la
naturaleza de la respuesta emocional se ven afectadas por las creencias de la persona
acerca de los rituales y la valoración de su eficacia para conseguir que la situación sea
más segura.
Una vez que se produce una interpretación negativa de las intrusiones, se activan las
creencias acerca de los rituales y se implementan comportamientos
rituales/neutralizadores con el fin de mitigar la amenaza.
Las creencias referentes a los rituales incluyen reglas sobre el modo de controlar los
pensamientos (“Tengo que pensar en Jesús y estaré a salvo”), el modo de controlar los

229
sentimientos (“Tengo que sentirme tranquilo y despejado o, de lo contrario, cometeré un
error”) y el modo de controlar el comportamiento (“Debo lavarme hasta que ya no tenga
dudas”). En cada caso, los rituales se llevan a cabo de acuerdo con reglas internas
específicas y criterios/señales de parada. En consecuencia, las creencias acerca de los
rituales forman un plan metacognitivo para orientar la acción y evaluar su éxito o
fracaso.
El problema con estas reglas es que no establecen normas realistas o útiles para juzgar
la presencia de amenazas y son, subjetivamente, difíciles y costosas de alcanzar.
Además, no permiten que el paciente llegue a experimentar con facilidad los
pensamientos como meros eventos mentales. Por tanto, hacen que persistan las
percepciones de amenaza y las emociones negativas. Por ejemplo, un paciente con
rituales de lavado albergaba la creencia de que “Esta vez debo lavarme más que la última
vez para asegurarme de que lo hago correctamente”. Esta creencia y la regla implícita
llevaban a periodos de lavado cada vez más prolongados que culminaban en la exclusión
casi completa de otras actividades diarias, abocando a la depresión. En este caso, la regla
metacognitiva “más para asegurarme” para guiar las respuestas es especialmente
destructiva, puesto que conduce a una escalada de los rituales tanto abiertos como
encubiertos.
Así pues, la activación de las creencias o reglas relacionadas con los rituales da lugar a
la implementación de comportamientos explícitos y/o encubiertos. La función de estos
comportamientos es reducir la amenaza, mitigar la angustia y controlar sentimientos
concretos. Los comportamientos manifiestos incluyen revisar, ordenar, repetir acciones,
lavar, tocar objetos, seguir secuencias concretas, evitar y enlentecer. Los
comportamientos encubiertos, por su parte, tienen que ver con la subvocalización de
frases o palabras, contar, concentrarse, albergar imágenes neutralizadoras o “seguras” y
tratar de suprimir o eliminar de la conciencia pensamientos concretos. El problema con
este tipo de comportamientos es que algunos de ellos son contraproducentes y propician
una mayor conciencia o intromisión de los pensamientos no deseados. Por ejemplo, un
paciente puede tratar de determinar si ha funcionado su respuesta de afrontamiento,
monitorizando los signos de si persisten los pensamientos intrusivos. Sin embargo, el
acto de monitorización puede ser suficiente para producir la intrusión no deseada (como
ejemplo de ello podemos tratar de monitorizar la posible ocurrencia espontánea de un
pensamiento sobre un tigre rosado sin tener dicho pensamiento en ese momento).
Un problema adicional con el uso de determinados comportamientos es que impiden
que el individuo descubra que las creencias acerca de las intrusiones (por ejemplo, FPE,
FPA, FPO) y las creencias referentes a la necesidad de llevar a cabo rituales son

230
inexactas o innecesarias. Por ejemplo, conjurar imágenes positivas en respuesta a un
pensamiento intrusivo negativo imposibilita que el individuo descubra que la imagen
negativa carece del poder de causar resultados negativos. Esto se debe a que la persona
puede atribuir la no ocurrencia del evento temido al uso de una respuesta encubierta de
afrontamiento, en lugar de concluir que su creencia acerca de la importancia de la
intrusión es errónea.
Un ejemplo de formulación de caso basada en el modelo se presenta en la Figura 8.2.
En este ejemplo, el desencadenante eran los pensamientos intrusivos relacionados con
cometer un delito.

Figura 8.2. Formulación de caso idiosincrático de TOC

231
El modelo en acción
Una observación más exhaustiva de estos procesos referente a una mujer que padecía
obsesión con la contaminación servirá para ilustrar el modelo. La conceptualización de
caso se presenta en la Figura 8.3.
Su distrés se desencadenaba repetidamente en la cocina de su casa. El desencadenante
era mirar el suelo de la cocina y pensar que “Una rata muerta ha estado ahí”. Este
pensamiento se asociaba a veces con el recuerdo de una rata que, en el pasado, el gato
había llevado a la cocina. Este pensamiento intrusivo activaba la creencia metacognitiva
implícita de que los pensamientos sobre la contaminación son importantes y significan
que las cosas están contaminadas (FPE). En este caso, la paciente creía que “pensar en
que el suelo está contaminado significa que lo está”. Aunque al principio no era
consciente de esta creencia implícita, una vez que el terapeuta la formuló, la paciente
puntuó su convicción con el 70%.

232
Figura 8.3. Formulación de caso de TOC causado por la obsesión con la
contaminación

Una vez activada, esta creencia daba lugar a interpretaciones negativas relativas al
peligro, y a la paciente le preocupaba que pudiera propagar los gérmenes y hacer que su
bebé enfermase. Esta interpretación aumentaba su ansiedad y le provocaba sentimientos
de asco.
En conjunción con la interpretación negativa, se activaban las creencias sobre el modo
de afrontar la situación. Estas creencias tenían que ver con la preocupación por
mantenerse limpia desinfectándolo todo. Sin embargo, el problema al que se enfrentaba
la paciente era saber cuándo la situación era segura, ya que no disponía de una medición

233
objetiva de seguridad. Este problema se resolvía en el caso de esta paciente con la regla
de “lavar el suelo tres veces por lo menos”. La tercera vez constituía la señal de que
podía detener el ritual.
Sin embargo, su comportamiento no hacía sino fomentar su preocupación por el
pensamiento de la contaminación y alimentaba la intrusión, relacionando la intrusión con
otros estímulos, como la mopa y el cubo, que se convirtieron posteriormente en indicios
de intrusiones subsecuentes. Sus sentimientos y su repugnancia también contribuían a su
valoración de la amenaza, ya que los síntomas mismos eran malinterpretados como
evidencias de la presencia de contaminación. Además, su comportamiento alimentaba las
creencias acerca del ritual y de las evaluaciones sobre la importancia de las intrusiones al
impedir la desconfirmación de las mismas.

234
Estructura del tratamiento
Las sesiones de tratamiento se llevan a cabo por lo general con una periodicidad
semanal. Hasta 12 sesiones son habituales, aunque pueden requerirse más si el TOC se
produce en un contexto de rasgos de personalidad perfeccionista. Las sesiones de
tratamiento están programadas para durar entre 45 y 60 minutos. Una tarea temprana
importante en el tratamiento es cambiar al paciente del modo objeto al modo de
procesamiento metacognitivo. Esto se consigue mediante la socialización y el uso
intensivo del MD y estrategias relacionadas como la exposición con comisión de
respuesta (ECR). Las etapas del tratamiento son:

1.Conceptualización de caso
2.Socialización
3.Entrenamiento en el mindfulness desapegado (y cambio al modo metacognitivo)
4.Modificación de las creencias metacognitivas (fusión) referentes a las intrusiones
5.Modificación de las creencias relacionadas con los rituales y las señales de parada
6.Refuerzo de los nuevos planes de procesamiento
7.Prevención de recaídas

235
Conceptualización de caso
Mediciones
Las herramientas necesarias durante esta etapa son:

1.Escala del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (OCD-S)


2.Entrevista para la Formulación de Caso del TOC
3.Listas de verificación de sesiones

El terapeuta generalmente administra la OCD-S para obtener una impresión de las


creencias y conductas metacognitivas del paciente que deben ser exploradas e
incorporadas en la formulación de caso. La OCD-S se reproduce en el apéndice 9. Otras
mediciones a considerar que pueden completarse antes de las sesiones son el Inventario
de Ansiedad de Beck (BAI; Beck et al., 1988) y el Inventario de Depresión de Beck
(BDI-II; Beck et al., 1996) y mediciones específicas del TOC como la Escala de
Obsesión-Compulsión de Yale-Brown (Y-BOCS; Goodman, Price, Ramussen, Mazure,
Fleischmann et al., 1989), el Inventario Obsesivo-Compulsivo de Maudsley (Hodgson y
Rachman, 1977) y el Inventario de Padua (Sanavio, 1988). Para obtener una evaluación
más detallada de las creencias metacognitivas, se aplica la Escala de Fusión del
Pensamiento (TFI; Wells, Gwilliam y Cartwright-Hatton; véase el apéndice 3).
Agenda de la primera sesión
La agenda de la primera sesión debe contener los objetivos de generar una
conceptualización de caso, aumentar la conciencia de los pacientes sobre los factores
principales del trastorno causante del trastorno y poner en práctica las primeras
estrategias de la terapia metacognitiva. La primera estrategia de tratamiento consiste en
introducir el mindfulness desapegado como una nueva forma de relacionarse con las
intrusiones y los pensamientos obsesivos. En la presentación de la primera sesión, el
terapeuta transmite lo siguiente:

“En la sesión de hoy me gustaría explorar un episodio reciente en el que tuviese pensamientos intrusivos y/o
se sintiese obligado a llevar a cabo un ritual. De ese modo, podremos identificar los factores que mantienen
activos sus síntomas y comenzar a examinar de qué modo puede superar su problema. También me gustaría
hablarle un poco más acerca de la TMC y lo que puede esperar del tratamiento. Si hay tiempo, le presentaré
una nueva manera de responder a sus pensamientos y sentimientos obsesivos. ¿Hay algo que le gustaría
incluir en la agenda para hablar hoy de ello?”.

Generar la conceptualización de caso

236
Seguidamente, el terapeuta procede a generar una versión idiosincrática del modelo
metacognitivo que contiene las respuestas del paciente a un reciente pensamiento,
impulso o sentimiento intrusivo.
Una de las maneras más eficientes de generar la formulación de caso es formular
preguntas que se atengan a una secuencia particular, tal como figura en la Entrevista para
la Formulación de Caso del TOC, presentada en el apéndice 13.
En esta secuencia se pregunta primero acerca de la ocurrencia reciente de un
pensamiento o impulso obsesivo o la ocurrencia de una neutralización. Esto es seguido
por preguntas acerca de la emoción que acompaña a este desencadenante y luego por
preguntas referentes a la valoración de la intrusión y la creencia sobre ella. Por último, el
terapeuta pregunta acerca de la naturaleza de las respuestas conductuales y,
seguidamente, de las creencias relativas a la necesidad de participar en ellas. Para una
mayor claridad, estos pasos son descritos con más detalle a continuación.
Paso 1: identificar la intrusión desencadenante
El terapeuta empieza identificando una intrusión en la conciencia, que está asociada
con el afecto y/o la urgencia de neutralizarla:

“¿Puede recordar la última vez que advirtió un pensamiento o sentimiento angustioso


e intrusivo? [o también: ‘¿Puede pensar en la última vez que se descubrió repitiendo
cosas o teniendo que hacer cosas de una manera especial?’] ¿Cuándo ocurrió eso?
¿Cuál fue el evento interno que desencadenó su emoción o comportamiento? ¿Fue un
pensamiento, un sentimiento o una urgencia?”.
Paso 2: identificar la emoción
En el siguiente paso, como una ruta para explorar (de manera a menudo tácita) las
meta-valoraciones referentes a las intrusiones, el terapeuta pregunta acerca de las
respuestas emocionales y el distrés:

“Cuando experimentó el pensamiento/sentimiento desencadenante, ¿cuál fue su reacción emocional? Por


ejemplo, ¿se sintió ansioso, aprensivo, culpable o disgustado?”.

Paso 3: identificar la evaluación de la intrusión


Una vez que ha sido identificada la emoción o incomodidad, el terapeuta pregunta al
paciente sobre la evaluación de la intrusión asociada con la emoción. Con este fin, el
terapeuta dice:

“Parece como si tener ese pensamiento o sentimiento significase algo negativo. ¿Qué significa?”. (“¿Hasta
qué punto cree que tener el pensamiento quiere decir que [insertar la creencia del paciente aquí]?”)

237
“¿Qué es lo peor que podría suceder si sigue padeciendo esa intrusión?”.
“Parece que ese pensamiento es importante. ¿Por qué es importante?”.
“¿Qué es lo peor que podría ocurrir si continuase pensando eso?”.
“¿Qué dice el pensamiento sobre usted como persona?”.
“¿Tiene el pensamiento algún significado o importancia especial?”.
“¿Ese pensamiento es dañino o peligroso? ¿En qué sentido?”. “¿Algún otro pensamiento penetró en su mente
cuando se sintió ansioso?”.
“¿Se sintió en peligro o amenazado?”.

Paso 4: determinar la creencia metacognitiva acerca de la intrusión


Una vez que se ha determinado la evaluación, el terapeuta identifica a continuación la
creencia metacognitiva acerca de la intrusión. Esto suele conllevar una reformulación de
la evaluación para capturar la creencia general referente a la intrusión:

“¿Cree que estos pensamientos significan algo?”.


“Así pues, según parece, estas intrusiones son importantes y significativas. En particular, usted parece creer
de manera implícita que [insertar aquí FPE, FPA o FPO]. ¿En qué medida lo cree?”.

Paso 5: identificar la naturaleza de los rituales/neutralización


A continuación, el terapeuta establece la naturaleza de la neutralización, tanto abierta
como encubierta, y las respuestas a la intrusión:

“¿Hizo algo para detener [la consecuencia negativa]”?


“Cuando pensó eso, ¿qué hizo para prevenir [la consecuencia negativa]?”.

Las preguntas de sondeo son útiles para comprobar el alcance del comportamiento. Por
ejemplo:

“¿Ha repetido o hecho cosas de una manera especial o ha evitado determinadas situaciones?”.
“¿Ha tratado de controlar sus pensamientos y, en caso afirmativo, cómo lo ha hecho?”.
“¿Con qué frecuencia ha incurrido en estas respuestas y cuánto tiempo les ha dedicado?”.

Paso 6: identificar las creencias acerca de los rituales y las señales de parada
Por último, el terapeuta determina la naturaleza de las creencias sobre los rituales y las
respuestas neutralizadoras, lo que suele lograrse planteando preguntas como las
siguientes:

“¿Cuáles son las ventajas de incurrir en esas respuestas? ¿Qué es lo peor que podría suceder si no hiciera este
tipo de cosas?”.

Una parte importante de las creencias relativas a los rituales, que contribuye a su
establecimiento como planes para guiar la acción, es la señal de parada vinculada a ellos.
El terapeuta determina la naturaleza de dicha señal preguntando:

238
“¿Cómo sabe cuándo parar [por ejemplo, comprobando, lavando, neutralizando, repitiendo]?”.
“¿Cómo sabe que es seguro detener su ritual?”.
“¿Cuál es su objetivo al llevar a cabo su ritual y cómo sabe que ha tenido éxito?”.
“¿Hay alguna regla especial que le indique cuánto tiempo tiene que llevar a cabo su ritual?”.

A continuación, se aporta un ejemplo de diálogo utilizando este tipo de preguntas. La


conceptualización de caso resultante se presenta en la Figura 8.4.

TERAPEUTA: ¿Cuándo fue la última vez que se sintió angustiado por un pensamiento o
sentimiento intrusivo?
PACIENTE: Esta mañana. Me preocupaban los niños.
TERAPEUTA: ¿Cuál fue el primer pensamiento angustioso que tuvo sobre ellos?
PACIENTE: No los escuchaba y pensé que tal vez les había hecho daño.
TERAPEUTA: ¿Fue un pensamiento verbal o una imagen?
PACIENTE: Un pensamiento verbal.

239
Figura 8.4. Formulación de caso del TOC de una persona obsesiva

TERAPEUTA: ¿Cómo se sintió emocionalmente cuando pensó eso?


PACIENTE: Me sentí tenso y asustado.
TERAPEUTA: Así pues, parece que tener ese pensamiento era importante para usted. ¿Por
qué era importante?
PACIENTE: Bueno, sería terrible si hubiese ocurrido.
TERAPEUTA: Así pues, tener el pensamiento significaba que probablemente había
sucedido.
PACIENTE: En efecto, pensar en ello quería decir que podría haber pasado.
TERAPEUTA: ¿Cuánto cree usted, en una escala de 0 a 100%, que pensar en hacer daño a
sus hijos significaba que probablemente les había hecho daño?
PACIENTE: 60%.
TERAPEUTA: ¿Qué preocupaciones pasaron por su mente después de que tuviese ese
pensamiento inicial?
PACIENTE: Pensé, “¿Y si esta vez ha ocurrido?”.
TERAPEUTA: ¿Qué hizo para afrontar ese pensamiento?
PACIENTE: Fui a comprobar que estaban bien.
TERAPEUTA: ¿Alguna vez hace otra cosa?
PACIENTE: Sí, le pido a mi esposa que lo compruebe por mí.
TERAPEUTA: ¿Cuántas veces lo comprueba?
PACIENTE: Tengo que hacerlo varias veces para asegurarme. Pueden ser hasta cuatro o
cinco veces.
TERAPEUTA: ¿Cómo sabe cuándo dejar de comprobarlo?
PACIENTE: Cuando me siento seguro de que están a salvo.
TERAPEUTA: ¿Cómo sabe que están a salvo?
PACIENTE: Supongo que cuando soy capaz de alejarme sin tener otro pensamiento, como
la imagen de ellos asfixiados con la almohada.
TERAPEUTA: ¿Qué pasaría si no lo comprobase?
PACIENTE: No podría relajarme.
TERAPEUTA: Según parece, tiene la creencia de que debe comprobarlo o, de lo contrario,
nunca se relajaría. ¿Es eso cierto?
PACIENTE: Sí, me vencería la ansiedad.

240
Socialización
Una vez derivada la formulación de caso, el siguiente paso es la socialización. El
objetivo de la socialización es introducir la idea de que uno de los principales problemas
no es la ocurrencia de pensamientos, dudas o sentimientos obsesivos, sino los
significados y las respuestas que se les atribuyen.
En esta etapa es útil que el terapeuta explique cómo los pensamientos obsesivos son
fenómenos que ocurren normalmente y que casi el 80% de las personas los
experimentan. El terapeuta subraya la idea de que la creencia del paciente acerca de estos
eventos y la forma en que se relaciona con ellos es lo que causa el problema del TOC. El
terapeuta sigue explicando cómo se deduce de esto que cambiar las creencias sobre los
pensamientos y sentimientos, y modificar la forma en que el paciente se relaciona con
estos eventos internos, puede eliminar el problema.
El papel de las creencias y comportamientos que conducen a síntomas recurrentes y
frecuentes se explica con referencia a la formulación de caso idiosincrásica. Por ejemplo,
el terapeuta explica:

“Observando la formulación de su caso podemos ver que en esa ocasión usted se vio asaltado por un
pensamiento o duda intrusiva, y parece que se relacionó con este pensamiento de una manera especial. Actuó
como si fuese verdad simplemente porque lo pensó. Esto se debe a que usted cree que [por ejemplo, ‘pensar
eso significa que algo malo ha sucedido’]. Si no creyese que sus pensamientos obsesivos fuesen importantes
y significativos, ¿qué grado de ansiedad experimentaría?
“Así pues, lo que cree sobre sus pensamientos obsesivos afecta a su forma de sentir. ¿Qué sucede con la
frecuencia o importancia que otorga a sus pensamientos cuando se siente más ansioso? Así pues, puede ver
que uno de los círculos viciosos que alimentan su problema está relacionado con sus creencias acerca de los
pensamientos que generan ansiedad, lo que hace que el peligro parezca más real.
“También hay otro círculo vicioso. ¿Qué ocurre cuando trata de deshacerse del pensamiento o de poner fin a
su ansiedad? ¿Ya ha tenido éxito en ello? Entregarse a sus comportamientos de afrontamiento le causa
problemas. Por ejemplo, tratar de no tener un determinado pensamiento solo hace que el pensamiento ocurra
más veces, algo que podemos ilustrar con un experimento rápido. También hay otros problemas derivados de
ese tipo de comportamientos. Algunos de ellos, como la comprobación, pueden mermar su confianza.
Asimismo, evitar las situaciones en las que puedan aparecer esos pensamientos contribuye a crear
asociaciones, de manera que la situación induzca a más pensamientos en el futuro. La comprobación o la
neutralización no le permiten descubrir que estos son solo pensamientos y mantienen viva su creencia en
ellos. Lo que hace es actuar cada vez como si el pensamiento fuese importante y significativo. Y el resultado
de ello es que no desarrolla alternativas y mejores maneras de relacionarse con sus experiencias internas”.

Al cuestionar las consecuencias de las conductas de afrontamiento, el terapeuta ayuda


al paciente a ver cómo determinados aspectos de su estilo de respuesta actual
contribuyen a la perpetuación de la ansiedad, puesto que alimentan la sensación de que

241
ciertos pensamientos son importantes y significativos.
Una pregunta útil que puede plantear el terapeuta para ilustrar la naturaleza estéril de
los rituales y la naturaleza equivocada de las creencias acerca de ellos es: “Si sus
rituales/comportamientos le ayudan, ¿por qué sigue teniendo problemas con el TOC?”.
En relación con esto, una serie de preguntas pertinentes son las siguientes: “Desde que
tiene este problema, ¿cuántas comprobaciones ha efectuado?”. “¿Cuántas veces le han
revelado sus comprobaciones que sus dudas/pensamientos eran correctos?”. “¿Por qué
motivo no ha comprendido todavía que simplemente puede ignorar sus
dudas/pensamientos obsesivos?”.
La socialización consiste, por lo general, en experimentos conductuales para ilustrar
los efectos contraproducentes de los comportamientos de afrontamiento. Dos
experimentos útiles en este sentido son la supresión y la monitorización del pensamiento.
En el primer caso, se pide al paciente que intente suprimir un pensamiento, como el de
un conejo blanco, para comprobar que rara vez tiene éxito en esta tarea.
En el experimento de monitorización del pensamiento, se puede pedir al paciente que
controle el flujo de sus pensamientos durante un minuto, asumiendo luego que un
pensamiento particular, como el pensamiento de un elefante azul, por ejemplo, es
perjudicial, y que es importante vigilar el flujo de conciencia para prevenir dicho
pensamiento. A continuación, se pide al paciente que monitorice de nuevo sus
pensamientos durante un minuto, después de lo cual el terapeuta le pregunta cuántas
veces se ha producido el pensamiento del elefante azul. De este modo, es posible ilustrar
que la monitorización de ciertos pensamientos tiene el potencial de aumentarlos.

242
Presentar la justificación del tratamiento
Hemos visto cómo el terapeuta explica la persistencia y la escalada de los síntomas en
el contexto de la formulación de caso. La siguiente etapa consiste en presentar una visión
general y una justificación de la terapia metacognitiva que sirva de puente entre la
formulación y el aprendizaje en vistas a establecer un nuevo tipo de relación con los
pensamientos obsesivos.
El proceso de aprender a relacionarse de manera diferente con los pensamientos se
basa en el cultivo del MD y la modificación de las creencias metacognitivas relacionadas
con la fusión y de las creencias sobre la necesidad de llevar a cabo rituales. Pero antes, el
terapeuta presenta la justificación general de la TMC:

“Si examinamos la formulación de su caso, vemos que existen dos factores importantes en el núcleo de su
problema. El primero de ellos se refiere a las creencias implícitas que alberga sobre sus pensamientos
intrusivos, mientras que el segundo atañe a las creencias que alberga acerca de tener que actuar en respuesta a
ellos. Estas creencias le llevan a considerar que sus pensamientos obsesivos son sumamente importantes. De
hecho, usted ya no los trata como pensamientos, sino que los ha fusionado con la realidad. Si pudiese verlos
como pensamientos que no tienen un significado especial, ¿hasta qué punto serían problemáticos para usted?
El objetivo del tratamiento es que ubique estos pensamientos de nuevo en su lugar apropiado y los vea
simplemente como eventos mentales irrelevantes y pasajeros”.

243
Participación: normalización y desestigmatización
Es importante que el terapeuta preste atención a la participación efectiva del paciente
en el proceso terapéutico. Debido a su contenido, algunas obsesiones son vergonzosas y
la divulgación de su naturaleza puede ser considerada una amenaza. Al principio, es útil
que el terapeuta decatastrofice y normalice la naturaleza de las obsesiones y su
revelación en los siguientes términos:

“Las obsesiones son, por lo general, pensamientos extraños, como los pensamientos de lastimar a los niños,
mantener relaciones sexuales con animales, o ver imágenes de tipo sexual o violento. No debe preocuparle
exponer la naturaleza de sus obsesiones, con independencia de lo inapropiadas que le parezcan. Es un hecho
que los pensamientos obsesivos son de ese modo, y eso no me sorprenderá. Debería saber que la mayoría de
la gente tiene pensamientos obsesivos y que su contenido es muy amplio”.

244
Mindfulness desapegado
El primer paso en la modificación metacognitiva del TOC es el entrenamiento en el
MD. Esto ayuda a desarrollar las habilidades del paciente para relacionarse de maneras
alternativas y más adaptadas con los pensamientos intrusivos, fortaleciendo la modalidad
de procesamiento metacognitivo. Existen cuatro componentes en el tratamiento del
TOC:
Conciencia
De entrada, el terapeuta ayuda al paciente a identificar los casos de pensamientos
obsesivos. Dependiendo de la naturaleza de la presentación, los individuos difieren en su
nivel de conciencia del pensamiento, duda, sentimiento o impulso inicial. Por ejemplo,
algunos pacientes no identifican una duda (por ejemplo, “¿He hecho daño a alguien?”)
como ejemplo de pensamiento obsesivo. Para aumentar la conciencia, el terapeuta revisa
varios episodios recientes de neutralización y angustia y examina las intrusiones
específicas (pensamientos o sentimientos) que hayan ocurrido. El terapeuta ayuda al
paciente a identificar estos pensamientos o sentimientos como desencadenantes a los
cuales debe aplicarse el MD. Se instruye al paciente para que, en el futuro, sea
consciente de estos desencadenantes.
Mindfulness desapegado
Luego se implementan las estrategias para poner en práctica el MD (véase capítulo 5).
Estas se aplican, en primer lugar, a los pensamientos neutrales y luego a los
pensamientos obsesivos. Por ejemplo, el terapeuta utiliza la tarea de asociación libre y la
introduce de la siguiente manera:

“Me gustaría que desarrollara alguna experiencia observando sus pensamientos desde una cierta distancia sin
necesidad de comprometerse con ellos. A esto lo llamamos mindfulness desapegado. Ahora voy a repetir
lentamente una serie de palabras y quiero que observe sus pensamientos sin influir en ellos de ningún modo.
Tal vez no pase nada por su mente o quizá aparezcan imágenes, recuerdos o sentimientos. Quiero que mire el
flujo de sus eventos mentales de una manera desapegada sin reaccionar a ellos. Póngase cómodo e inténtelo
con los ojos abiertos. Empecemos: árbol… azul… bicicleta… cumpleaños… chocolate… mar… zumo de
naranja… amigo. ¿Puede percibir sus pensamientos de forma desapegada sin tratar de influir en ellos?”.

Es posible que el procedimiento tenga que ser perfeccionado y repetido pero, una vez
que tiene éxito, el siguiente paso es practicar el MD con un pensamiento obsesivo del
siguiente modo:

“Intentemos ahora el mindfulness desapegado con un pensamiento obsesivo. ¿Puede reparar en un

245
pensamiento que le cause molestias leves? Voy a pedirle que deje su mente vagar libremente. Permita que
cualquier pensamiento entre en ella, incluyendo el pensamiento obsesivo. No haga nada con sus
pensamientos, tan solo obsérvelos de manera distanciada, permitiendo que entre su pensamiento obsesivo,
pero manteniéndose distanciado de él. Aunque el pensamiento puede cambiar, usted no hace nada para que
cambie. Tampoco importa si no ocurre nada en absoluto, tan solo observe de forma desapegada. Perciba que
usted es el observador de sus pensamientos, que están separados de usted, que los pensamientos tan solo son
eventos en la mente”.

Este paso es seguido por la intensificación de la experiencia del MD, poniendo en


práctica una mayor conciencia de la separación existente entre el pensamiento intrusivo
y el sentido del yo. Esto es algo que puede practicarse de entrada con un pensamiento
neutral y luego con un pensamiento obsesivo en los siguientes términos:

“Cierre los ojos y piense en una manzana. Manteniendo ese pensamiento en su mente, quiero que se distancie
de él mentalmente, pero sin permitir que el pensamiento desaparezca. Es como si se alejase de él. Ahora
concéntrese en dónde se halla usted en relación con la manzana. Advierta que está separado de ese
pensamiento: la manzana es simplemente un evento mental, pero no es parte de usted.
“Intentémoslo ahora con un pensamiento obsesivo. Cierre los ojos y permita que su pensamiento obsesivo
penetre en su conciencia. Con ese pensamiento en mente, distánciese, pero mantenga el pensamiento
presente. Ahora concéntrese en dónde se halla usted en relación con el pensamiento. Advierta que su sentido
del yo está separado del pensamiento. La obsesión no es una parte indisociable de usted, sino tan solo un
evento en su mente”.

La aplicación del MD suele ser más intensiva en el tratamiento del TOC que en los
otros trastornos presentados en este libro. A lo largo de varias sesiones, se dedica un
tiempo a aplicar el MD a las intrusiones.
Exposición con comisión de respuesta
El siguiente paso consiste en ayudar al paciente a ver cómo reacciona normalmente a
los pensamientos obsesivos utilizando rituales abiertos y encubiertos cuyo objetivo es
deshacerse de esos pensamientos o minimizar la amenaza. Sin embargo, estos rituales
tan solo consiguen atribuir más importancia a los pensamientos y fijar al paciente en el
modo objeto. El terapeuta sugiere que, en lugar de deshacerse de los pensamientos, una
manera de distanciarse de ellos y descubrir que son eventos mentales carentes de
relevancia es seguir con los rituales manteniendo la intrusión a lo largo de todo el
proceso. Esta técnica se denomina exposición con comisión de respuesta (ECR).
Así pues, el terapeuta introduce la idea de participar activamente en los rituales
mientras se mantiene el pensamiento intrusivo, lo cual puede llevarse a cabo
visualizando dicho pensamiento, en el caso de que se trate de una imagen, o repitiéndolo
en voz baja si es de carácter verbal. Por ejemplo, a un paciente con pensamientos sobre
el demonio, que llevaba a cabo el ritual de repetir una oración mientras limpiaba la casa,

246
se le pidió que recordase constantemente el pensamiento del demonio durante todo el
tiempo que rezase la oración. De modo similar, se pidió a un paciente con temor a
contagiarse, que se lavaba y secaba las manos repetidamente hasta que conseguía lavarse
y secarse sin tener pensamientos relativos al contagio, que repitiese de manera continua
y encubierta el pensamiento de “Estoy contagiado con bacterias” mientras durase el
proceso de lavado.
Si bien, durante la ECR, se permite al paciente efectuar rituales, se modifican los
objetivos de los mismos. En lugar de utilizar sus rituales para librarse de determinados
pensamientos o minimizar el peligro, el paciente debe llevarlos a cabo mientras mantiene
la conciencia de sus pensamientos obsesivos. En efecto, las reglas cambian con el fin de
mantener en la conciencia el pensamiento obsesivo durante la ejecución del ritual. Esta
actividad facilita el desapego respecto del pensamiento y el fortalecimiento de la
experiencia meta-nivel de la intrusión.
Exposición y prevención ritual administrada metacognitivamente
La exposición y prevención ritual (EPR) es un enfoque tradicional de tratamiento
cognitivo-conductual para el TOC, que implica, por lo general, una amplia exposición a
los estímulos o pensamientos temidos y la prevención de cualquier ritual como medio de
fomentar el hábito en este sentido. En cambio, hemos visto antes cómo en la TMC se
permiten y utilizan los rituales con un propósito terapéutico. De ese modo, si bien la
EPR también se utiliza en la TMC, se presenta de dos maneras: como medio de reducir
el SCA que subyace a la sobreestimación de la amenaza por parte del paciente y como
experimento conductual para desafiar las creencias metacognitivas en los dominios de la
FPE, la FPA y la FPO. Por tanto, la exposición no necesita ser tan prolongada ni extensa
como la aplicada tradicionalmente en los enfoques cognitivo-conductuales.
Reaccionar con el fin de modificar la amenaza o descartar pensamientos con respuestas
neutralizadoras forma parte del SCA e impide el cuestionamiento de las creencias acerca
del significado de los pensamientos. En consecuencia, esas respuestas deberían
controlarse. Esto se consigue mediante el aplazamiento o la prohibición de cualquier
proceso de neutralización o conceptualización (es decir, de preocupación/rumiación) en
el contexto de un experimento conductual.
El terapeuta lleva a cabo una exploración detallada de las respuestas abiertas y
encubiertas. Para ello, sugiere al paciente que aplace todas estas respuestas tras la
aparición de la obsesión y aplique en su lugar el MD. Las respuestas neutralizadoras
deben posponerse el mayor tiempo posible (se puede utilizar, cuando sea necesario, un
enfoque gradual para facilitar el cumplimiento), preferiblemente durante un periodo
preestablecido de 10 minutos al final de cada día, que se designa como periodo del ritual.

247
El terapeuta subraya que el uso del periodo del ritual no es obligatorio y que muchos
pacientes no lo utilizan.
La prevención ritual puede verse como la eliminación del SCA en la TMC, ya que los
rituales constituyen conductas de afrontamiento inadaptadas. En la TMC, la prevención
se extiende al examen del uso por parte del paciente de procesos conceptuales y
monitorización de amenazas, que también están prohibidos. La eliminación del SCA es
un modo de reducir la sobreestimación de la amenaza por parte del paciente. Por
ejemplo, una paciente con el temor de que estaba contaminada con gérmenes en torno a
la zona anal no le permitía a su esposo tocar esa parte de su cuerpo, se lavaba
compulsivamente tras visitar el inodoro y limpiaba todos los picaportes y grifos que
pudiese haber tocado. El terapeuta descubrió que el pensamiento obsesivo que
desencadenaba su comportamiento de evitación y limpieza era “Mi ano tiene gérmenes
dañinos”. Entonces terapeuta y paciente discutieron cómo era posible que, siendo ese un
hecho que podían creer muchas personas, no era un pensamiento que generase una
ansiedad intensa en la mayoría. El terapeuta preguntó a la paciente de qué modo
respondía al pensamiento para concederle tanta importancia. La paciente explicó que no
dejaba de prestarle atención y trataba de analizar si podía propagar la contaminación
(adviértase que esta respuesta de preocupación/rumiación es parte del SCA). Esto
condujo a una discusión acerca de si el análisis y la reflexión sobre la posible
contaminación resultaban en una sensación de amenaza realista o exagerada. La paciente
se dio cuenta de que el proceso de lavarse, evitar y analizar en respuesta a su
pensamiento de contaminación hacía que considerase la situación como una gran
amenaza. Para probar que existía poca o ninguna amenaza, el terapeuta le pidió que, en
respuesta a las intrusiones, redujese el lavado de manos, se abstuviese de limpiar los
picaportes y los grifos y dejase de analizar si podía propagar algún tipo de contagio. Esto
se aplicó como prueba específica para ver si la abstención de estas respuestas durante un
periodo de tres días daba lugar a una enfermedad en la familia. Si eso no ocurría,
entonces, podía ignorar su pensamiento intrusivo.
Cuando se utiliza la EPR como experimento de comportamiento, se solicita al paciente
que efectúe una predicción basada en sus creencias metacognitivas acerca de los
pensamientos y que verifique dicha predicción manteniendo los pensamientos obsesivos
y absteniéndose de aplicarles respuestas neutralizadoras. Por ejemplo, a una paciente le
preocupaba tener pensamientos de naturaleza homosexual porque creía que estos
pensamientos terminarían convirtiéndola en lesbiana (FPE). Para evitar esta
transformación, normalmente respondía a los “pensamientos lésbicos” imaginando que
besaba a su novio e intentando mantener una imagen clara de ella y de él besándose. El
terapeuta trabajó con la paciente para llevar a cabo un experimento en el que, en

248
respuesta a los pensamientos lésbicos, la paciente tratase de mantener la imagen de que
besaba a una mujer para ver si esto hacía que su novio le resultase menos atractivo.

249
Potenciar el cumplimiento de la EPR y la ECR
Para la mayoría de los pacientes, abandonar los rituales o posponerlos equivale a
retirar una especie de red de seguridad. Por tanto, no es infrecuente que la renuncia a los
rituales encuentre cierta resistencia, la cual puede minimizarse presentando una
justificación clara de esta estrategia basada en la explicación del modo en que las
conductas existentes asignan una importancia innecesaria a los pensamientos y les
otorgan un significado especial. De entrada, el terapeuta debe abordar la resistencia
revisando la formulación y discutiendo el papel que desempeña la conducta en el
mantenimiento del problema.
A continuación, tal vez sea útil que el terapeuta efectúe un análisis de las ventajas y
desventajas que conlleva el cambio de rituales. Para facilitar la reflexión sobre este
proceso, en la Tabla 8.2 se presentan las ventajas y desventajas más esgrimidas.
El cumplimiento de la tarea por parte del paciente se facilita cuando practica primero
el comportamiento deseado durante la sesión de tratamiento. Esto puede lograrse
pidiéndole que genere un pensamiento obsesivo y que participe activamente en el ritual
(EPR) mientras es consciente del pensamiento. Este paso puede ser seguido por un
segundo paso, en el que el paciente permite que ocurra un pensamiento y pospone la
respuesta neutralizadora a un periodo ritual designado de 3 minutos, cuyo comienzo y
final es señalado por el terapeuta.
La idea de evocar deliberadamente un pensamiento obsesivo puede generar ansiedad y
resistencia, en cuyo caso el terapeuta debería subrayar las razones para “aprender a
relacionarse con los pensamientos como eventos benignos y no como cuestiones de
extrema importancia”. En algunos casos se requiere, antes de implementar las estrategias
recién descritas, algún desafío verbal de las creencias referentes al significado e
importancia de los pensamientos (véase la siguiente sección).

Tabla 8.2. Ventajas y desventajas de cambiar el comportamiento ritual en el TOC

“¿Cuáles son las


desventajas “¿Cuáles son las ventajas
de cambiar mis de cambiar mis rituales?”
rituales?”

“Es difícil conseguir el “Puedo descubrir si realmente es tan difícil y hacerlo


cambio”. más fácil”.

250
“Me causará angustia”. “Descubriré que la angustia es solo temporal”.

“Podría hacer daño a “Me daré cuenta de que mis creencias sobre el daño
alguien si son falsas”.
no los llevase a cabo”.

“Nunca me libraré de los “Descubriré que no necesito alejar l


pensamientos”. os pensamientos y que no son angustiosos de manera
permanente”.

“Ocurrirá algo malo”. “Me daré cuenta de que no ocurre nada y que todos los
pensamientos son seguros”.

“Me convertiré en alguien “Descubriré que los pensamientos


que no tienen el poder de cambiarme como persona”.
no quiero ser”.

Resultado = (“Por qué debo cambiar mis rituales”):


“El miedo asociado con los pensamientos ha desaparecido”.

251
Desafiar creencias metacognitivas específicas relacionadas con los pensamientos
Una vez que el paciente ha experimentado con éxito los pensamientos obsesivos de
una manera modulada por el MD, el tratamiento prosigue con la modificación de las
creencias acerca de la importancia y el poder de los pensamientos. En consecuencia, el
enfoque del tratamiento cambia de enfatizar la experiencia metacognitiva a modificar las
valoraciones y los conocimientos metacognitivos.
Normalmente se recomienda centrarse en el MD durante tan solo dos o tres sesiones,
ya que el MD es simplemente un prerrequisito para la modificación subsiguiente de las
creencias. Es importante que el MD no se convierta en un comportamiento neutralizador
(nuevo ritual). La siguiente etapa se centra en las creencias acerca de la FPE, la FPA y la
FPO. Inicialmente, se utilizan métodos de reatribución verbal, los cuales son seguidos
por experimentos de comportamiento.
Métodos verbales: aislar y verbalizar la creencia
Es útil para el terapeuta considerar que las creencias concernientes a los pensamientos
obsesivos suelen tener un carácter implícito, por lo que es posible que nunca hayan sido
articuladas por los pacientes. Una creencia implícita genérica muy común es que las
intrusiones son importantes y poderosas de alguna manera. El terapeuta debe trabajar
con el paciente para formular la creencia de una forma concisa. Esta creencia puede ser
explorada formulando preguntas tales como:

“¿Pensar en ello hace que sea así?”.


“¿Son significativos todos los pensamientos sobre X?”.
“¿Son siempre correctos los pensamientos referentes a la contaminación?”.
“¿Son importantes todos los pensamientos referentes a X?”.

Este análisis se amplía examinando las respuestas del paciente en las mediciones de la
OCD-S o el TFI, las cuales suministran información sobre las creencias metacognitivas
más importantes.
Métodos verbales: FPE, FPA y FPO
Las estrategias para desafiar las metacogniciones relativas a la fusión incluyen las
técnicas estándar de cuestionar las evidencias que las apoyan, preguntar sobre el
mecanismo subyacente a los efectos de la fusión y buscar evidencias en contra. Algunos
ejemplos que pueden ayudar a los terapeutas son los siguientes:

“¿Cuál es la prueba de que los pensamientos tienen el poder de causar eventos?”.


“¿Cuál es la evidencia de que su pensamiento obsesivo significa que algo malo ha sucedido?”.

252
“¿Cuántas veces ha comprobado si su pensamiento era verdadero, y qué le dice eso sobre la importancia de
su obsesión?”.
“¿Cómo puede un pensamiento o un sentimiento ser transferido a un objeto inanimado?”.
“¿Cómo es posible que solo algunos de sus pensamientos tengan un poder especial y otros no?”.
“¿Se le ocurre alguna evidencia en contra que indique que los pensamientos por sí solos no tienen un poder o
un significado especial?”.
“¿Alguna vez ha tenido un pensamiento y no ha sido capaz de neutralizarlo? ¿Qué pasó entonces y qué le
dice eso de estos pensamientos?”.

Otra estrategia adicional es inducir disonancia o conflicto en el sistema de creencias


del paciente. Esto se hace buscando la presencia de creencias que, al ser subrayadas,
entran en conflicto con las creencias acerca del poder y significado de los pensamientos
obsesivos.

Por ejemplo, se le preguntó a un paciente cómo era posible que sus pensamientos obsesivos referentes al
daño que le ocurriría a su familia tuviesen el poder de causar tales eventos. Declaró que, de alguna manera,
Dios lo castigaría por tener ese tipo de pensamientos. El terapeuta preguntó entonces si creía que Dios lo
sabía todo, a lo cual el paciente respondió que creía que Dios lo sabía todo. El terapeuta siguió preguntando
cómo podía reconciliar la creencia de que Dios lo sabía todo con la idea de que Dios no sabía que los
pensamientos del paciente tan solo eran obsesiones. El terapeuta añadió aun más disonancia señalando que
parecía que el paciente tenía el poder de controlar el comportamiento de Dios a través del poder de sus
propios pensamientos.

También puede impulsarse la disonancia entre las creencias generales del paciente y su
creencia metacognitiva. Esta técnica pretende mostrar que la creencia acerca de la
obsesión es inconsistente con lo que el paciente sabe de sí mismo. El siguiente cuadro de
diálogo ilustra esta técnica:

TERAPEUTA: ¿Qué teme que ocurra si piensa en lastimar a su hija?


PACIENTE: Me preocupa que pueda hacer algo malo.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo peor que podría ocurrir si tiene ese pensamiento?
PACIENTE: Tengo miedo de que en realidad coja un cuchillo y le raje los pechos.
TERAPEUTA: Veamos la creencia de que va a actuar a partir del pensamiento. ¿Qué clase
de persona diría que es en general? ¿Es usted una persona violenta?
PACIENTE: No, odio la violencia.
TERAPEUTA: ¿Es usted una persona que realmente quiere hacer daño a su hija?
PACIENTE: No, en absoluto. Ese es el problema.
TERAPEUTA: ¿Es un problema que no quiera hacerle daño?
PACIENTE: No, el problema es que no soy así, pero no puedo evitar pensar en ello.
TERAPEUTA: ¿Qué clase de persona haría daño a su hija de ese modo?

253
PACIENTE: Un loco que disfruta lastimando a la gente.
TERAPEUTA: ¿Es usted esa clase de persona?
PACIENTE: No, yo no soy así.
TERAPEUTA: Así pues, parece como si supiese que no va a actuar a partir de ese
pensamiento porque no es el tipo de persona que realmente es. ¿Qué diría a eso?
PACIENTE: Si lo veo de esa manera, entonces, sé que es un mal pensamiento, pero incluso
así no quiero tenerlo.
TERAPEUTA: Tal vez quererlo o no, no importa. Debe empezar a verlo como un mero
pensamiento que no tiene ningún significado real para usted.

254
Experimentos conductuales
Fusión pensamiento-evento
Existen dos subtipos de FPE, uno prospectivo y otro retrospectivo. En el tipo
prospectivo, el paciente cree que tener un determinado pensamiento hará que suceda en
el futuro un evento negativo (por ejemplo, “Si pienso que va a ocurrir un accidente,
entonces, haré que suceda”). En cambio, en la modalidad retrospectiva, la persona cree
que la ocurrencia de un pensamiento significa que un evento debe haber ocurrido en el
pasado (por ejemplo, “Si creo que he cometido un asesinato, lo más probable es que lo
haya cometido”; “Si pienso que el suelo ha sido contaminado con heces, debe estar
contaminado”).
La FPE prospectiva puede ser desafiada con experimentos conductuales. Cuando la
amenaza reside en el futuro, es posible manipular la intrusión y observar las
consecuencias posteriores. Esto solo se consigue en el caso de que el curso temporal de
la catástrofe se ubique dentro de un periodo verificable, por ejemplo, una o dos semanas.
Cuando los pacientes sostienen que el evento negativo ocurrirá en cualquier momento en
un futuro lejano, puede tratarse de una estrategia para evitar comprobarlo. El terapeuta
debe abordar esta evitación cuestionando las pruebas que apoyan la idea de que, en lugar
de ser más inmediata, la catástrofe se retrasará, y proceder luego a ejecutar el
experimento de todos modos. Una posible estrategia en este sentido es considerar la
posibilidad de manipular el contenido del pensamiento de tal manera que contenga una
referencia directa a la ocurrencia del evento en el plazo de unos pocos días o en un día
específico predeterminado (por ejemplo, “¿Cuáles son sus planes para este sábado?
Veamos qué ocurre si piensa que su pareja tendrá un accidente ese día”).
Para facilitar el cumplimiento de los experimentos referentes a la FPE a menudo es
beneficioso introducir primero la idea de causar eventos positivos mediante el mero
poder del pensamiento. El terapeuta puede pedir al paciente que intente ganar el premio
gordo de la lotería pensando en que esto sucederá o, en un talante ligeramente más
negativo, tratar de hacer que el coche del terapeuta se averíe imaginando esa
contingencia.
Cuando la FPE es de naturaleza retrospectiva, el terapeuta normalmente cuestiona la
evidencia, revisa las pruebas en contra y provoca la disonancia (por ejemplo, “¿Es el
pensamiento una prueba incontrovertible de que usted ha hecho algo o sería mejor
prueba tener el recuerdo de haberlo hecho? ¿Es usted el tipo de persona que haría tal
cosa?”).

255
El enfoque experimental para tratar la FPE retrospectiva implica el uso de la
“comprobación adaptativa”.
Comprobación adaptativa (de nuevo la ECR)
El tratamiento cognitivo-conductual del TOC considera que la comprobación del
comportamiento no es adaptativa. Por tanto, se trata de un comportamiento que, por lo
general, se previene. En cambio, el enfoque metacognitivo sugiere que dicha
comprobación puede utilizarse para cambiar las creencias metacognitivas y facilitar el
desapego respecto de los pensamientos obsesivos. El modo de aplicar la comprobación
adaptativa es cambiar los objetivos de la comprobación del comportamiento de tal
manera que el objetivo pase a ser recopilar datos para evaluar la validez de las creencias
metacognitivas. Dicho de manera más específica, cuando aparecen creencias
retrospectivas de fusión (por ejemplo, “Pensar que he matado a alguien significa que lo
he matado”), se utiliza la comprobación para recopilar datos que demuestren
inequívocamente que “Pensar que he matado a alguien es simplemente un pensamiento
irrelevante”.
Cuando la amenaza es de naturaleza retrospectiva, se anima al paciente a llevar a cabo
una comprobación del comportamiento que pueda brindar alguna evidencia de que el
suceso no ha ocurrido y, por consiguiente, de que el pensamiento es solo un evento
mental. Es habitual que el paciente se involucre en estrategias de comprobación y que lo
haga con la intención de aliviar su preocupación y distrés. Con el fin de desafiar las
meta-creencias sobre la importancia de los pensamientos intrusivos puede cambiarse el
objetivo explícito de la comprobación y, si es necesario, modificar el comportamiento en
sí para que sea apropiado para recopilar evidencias.

Fusión de pensamiento-acción
Las creencias relativas a la FPA se refieren al poder de los pensamientos para hacer
que el individuo lleve a cabo acciones no deseadas. Los experimentos conductuales
destinados a modificar estas creencias se basan en la evocación de pensamientos no
deseados en el contexto de la exposición a situaciones que generan ansiedad. Una
situación ansiógena es aquella en la que existe un elevado riesgo subjetivo de llevar a
cabo el acto no deseado.
Un ejemplo de caso ilustrará este proceso:

A una mujer de 28 años le preocupaba que pudiese apuñalar a alguien, por lo que comprobaba que, antes de
abrir la puerta y antes de que sus hijos volviesen de la escuela, todos los cuchillos estuviesen bien guardados
en la cocina. Para esta paciente, la imagen mental (pensamiento obsesivo) de apuñalar a alguien activaba la
creencia de que “pensar eso me llevará a hacerlo”. Pero esta creencia solo se activaba cuando tenía cuchillos

256
cerca. El terapeuta inició el experimento de comportamiento pidiendo a la paciente que tuviera el
pensamiento de apuñalar a alguien mientras sostenía un bolígrafo para ver si esto la llevaba a clavárselo al
terapeuta. Luego, el terapeuta le pidió que utilizase en casa la técnica del “bolígrafo y el pensamiento”. A la
semana siguiente, el terapeuta introdujo un cuchillo en la sesión y pidió a la paciente que pensara en
apuñalarle mientras observaba el cuchillo sobre el escritorio. Para llevar a cabo la tarea en casa, se le pidió
que dejara un cuchillo en la encimera de la cocina y que deliberadamente dedicara periodos a pensar en
apuñalar a su pareja cuando estaba en casa. De esta manera, su creencia de que un pensamiento la llevaría a
cometer un acto no deseado fue desafiada de manera efectiva.
De modo similar, a otro paciente le preocupaba que tener pensamientos de niños desnudos lo induciría a
intentar abusar de menores. Así pues, evitaba conducir cerca de escuelas o tener ningún contacto con niños.
Tras debilitar inicialmente esta creencia a través de métodos verbales (cuestionando la evidencia, induciendo
disonancia, cuestionando el mecanismo), el terapeuta pidió al paciente que llevase a cabo un experimento,
consistente en pasar por delante de una escuela local mientras pensaba en niños desnudos.

Advertencia: Es importante que no existan dudas sobre el riesgo real. Los


pensamientos deben ser claramente ego-distónicos y los comportamientos han de resultar
aborrecibles para el paciente, sin ningún deseo de plasmarlos en la realidad. Este tipo de
experimentos no han de ser llevados a cabo si existe alguna duda sobre las verdaderas
motivaciones o riesgos del cliente.
Fusión de pensamiento-objeto
La FPO es la creencia de que los pensamientos y sentimientos pueden ser transferidos
a objetos y lugares, lo que significa que es difícil escapar de ellos en el futuro, o que la
conexión entre pensamiento y objeto otorga a los pensamientos una mayor influencia o
realidad. En estos casos, los experimentos conductuales a menudo se enfocan en desafiar
las predicciones en las siguientes áreas: (1) que los pensamientos y sentimientos pueden
ser transferidos a objetos, (2) que bajo tales circunstancias los pensamientos y
sentimientos nunca terminarán, (3) que ese proceso conducirá a eventos negativos
específicos.
Para desafiar la creencia de que los pensamientos/sentimientos pueden ser transferidos
a objetos, el terapeuta puede pedir al paciente que adivine la historia de los objetos,
quién los ha poseído y de dónde proceden. Para ello es útil mantener una colección de
objetos en la oficina, como libros antiguos, bolígrafos viejos, etcétera, junto con una
descripción de sus antecedentes y fotos de sus dueños anteriores. Se pide a los pacientes
que describan la historia de un objeto simplemente tocándolo para demostrar la
discrepancia entre la historia real y la historia aportada por el paciente.
En un experimento de este tipo se pide al paciente que, mientras tiene pensamientos
obsesivos, contamine deliberadamente una tarjeta en blanco colocando su mano en la
parte posterior de la misma. La tarjeta está marcada en la otra cara con una pequeña cruz
y se inserta en una pila de 50 tarjetas idénticas sin marcar. Por último, se pide al paciente

257
que cierre los ojos y trate de identificar la tarjeta contaminada sosteniendo cada una por
separado.
En algunos casos, es apropiado que el terapeuta realice un experimento consistente en
pedir al paciente que lleve a la sesión de tratamiento objetos contaminados junto con
algunos objetos que no estén contaminados. El reto consiste en que el paciente
identifique de forma fiable, sin llegar a verlos, los objetos contaminados. Por ejemplo, a
una paciente preocupada porque su ropa estaba contaminada con un sentimiento de ser
“impura” se le pidió que trajera a la sesión un calcetín que estuviese contaminado y otro
que no lo estuviese. La terapeuta le pidió que se pusiera de pie con los brazos extendidos
tras la espalda y tocó sistemáticamente la parte posterior de su mano derecha con el
calcetín no infectado. Se pidió a la paciente que dijera cuándo podía “sentir” el calcetín
contaminado. Solo en una ocasión se utilizó el calcetín “impuro”. El ejercicio fue
grabado en vídeo. Tras revisar la grabación, la paciente comprobó que era incapaz de
detectar con precisión cuándo se había utilizado el calcetín “impuro”. Estos resultados
fueron discutidos como evidencia de que la ropa no podía verse contaminada y de que la
sensación de contaminación se debía simplemente a la ansiedad que la paciente padecía
cuando tenía el pensamiento obsesivo de que algo “estaba contaminado”.
Desafiar la creencia de que los pensamientos/sentimientos nunca terminarán mientras
el paciente siga en contacto con el objeto contaminado se aborda de distintas maneras.
Una técnica posible consiste en contaminar con pensamientos y sentimientos tantos
objetos como sea posible para que el paciente compruebe lo que sucede con la
prolongación indefinida de las respuestas emocionales. Al contrario de lo que ocurre con
las predicciones, los pensamientos y sentimientos se desvanecen en lugar de volverse
más persistentes. Este hallazgo es incompatible con la creencia de que los pensamientos
y sentimientos pueden ser transferidos a objetos, puesto que, en lugar del incremento
previsto, la contaminación de más objetos finalmente da lugar a una disminución de los
pensamientos y sentimientos distresantes.
Por su parte, la creencia de que fusionar pensamientos con objetos tendrá
consecuencias negativas puede ser comprobada teniendo activamente pensamientos o
emociones “peligrosas” mientras se sostienen objetos o se está en contacto con ellos, y
luego esperar para ver si ocurre alguna catástrofe. Para que este enfoque tenga éxito, es
importante poner en práctica, en términos específicos y observables, la catástrofe temida.
Por ejemplo, una paciente creía que, si tenía pensamientos blasfemos mientras leía su
Biblia, la Biblia se volvería impura y esto provocaría un daño a cualquiera que tocase el
libro. El trabajo del terapeuta con ella fue definir la naturaleza y el alcance temporal de
la catástrofe. Se decidió que era posible cosechar un resultado negativo en el plazo de

258
una semana pidiendo entonces a la hija de la paciente que tocase la Biblia después de
que la paciente la leyese teniendo un pensamiento blasfemo. Su predicción fue entonces
puesta a prueba.

259
Temores a la contaminación: ¿un caso especial?
Una pregunta que a menudo plantean los terapeutas que aprenden la TMC es de qué
modo el modelo metacognitivo aborda el TOC relativo a la contaminación. Los
profesionales tienen algunas dificultades para comprender de entrada cómo encaja el
modelo en este subtipo. Sin embargo, este subtipo no es un caso especial por el que deba
modificarse el modelo. Una pregunta a formular a los pacientes es simplemente esta:
“¿Su problema es que las cosas están contaminadas o su problema es que insiste en
pensar que lo están?”.
De manera más específica, se conceptualiza el problema en términos de las creencias
metacognitivas implícitas que se basan en el significado asignado al pensamiento
relativo a la contaminación o la necesidad de preocuparse de esta manera. Lo más
habitual es que estos pensamientos sean significativos de dos maneras: “Lo pienso y, por
tanto, debe ser así” (FPE) y/o “Necesito pensar que está contaminado para permanecer
vigilante y seguro” (es decir, se trata de un proceso relacionado con la preocupación). El
siguiente diálogo ilustra esta línea de cuestionamiento:

TERAPEUTA: Usted piensa repetidamente que los asientos públicos están contaminados
con saliva u otros fluidos corporales, ¿es cierto?
PACIENTE: Si veo manchas o no parece limpio, creo que podrían ser fluidos corporales.
TERAPEUTA: Así pues, ¿su problema es que el asiento está contaminado de esa manera o
su problema es que insiste en pensar que podría estarlo?
PACIENTE: Bueno, lo pienso, pero podría estar contaminado, así que ambas cosas,
supongo.
TERAPEUTA: ¿Hubo algún momento en que no pensase de ese modo?
PACIENTE: Sí, no siempre evitaba las cosas o lavaba tanto la ropa. Solía actuar como
cualquier otra persona.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué ha cambiado? ¿Hay, en el presente, más fluidos corporales en
el ambiente o lo que ha cambiado es su modo de pensar?
PACIENTE: Obviamente se trata de lo que pienso.
TERAPEUTA: Me parece, entonces, que el problema reside en lo que usted cree acerca de
esos pensamientos referentes a la contaminación. ¿Los trata como pensamientos o
como hechos?
PACIENTE: Los trato como si fuesen reales, porque sería peligroso ignorarlos.
TERAPEUTA: Si no son más que pensamientos, ¿cómo podría ser peligroso ignorarlos?
PACIENTE: Porque, si contrajese alguna enfermedad, podría contagiar a mi familia.

260
TERAPEUTA: ¿En este momento los trata como pensamientos o los defiende como si
fuesen reales?
PACIENTE: Los considero reales, ¿no?
TERAPEUTA: En efecto, termina de hacer un descubrimiento útil. Parece tener la creencia
implícita de que estos pensamientos sobre la contaminación son importantes y que
debe actuar en consecuencia. Me pregunto si alguna vez tiene estos pensamientos
deliberadamente. Quiero decir, ¿se pregunta si algo está contaminado?
PACIENTE: Sí, eso es parte del problema. Voy por ahí preguntándome “¿está o no
contaminado?”. Eso es algo en lo que no quiero insistir porque entonces todo empeora.
TERAPEUTA: De ese modo, cree que tener el pensamiento probablemente significa que las
cosas son así, pero también se pregunta activamente si las cosas están contaminadas, lo
que significa que usted tiene el pensamiento para sentirse más seguro. Eso me lleva a
concluir que su auténtico problema tiene que ver con sus pensamientos. ¿Cómo puede
ignorar estos pensamientos si, por un lado, pensar en ellos significa que está
contaminado y, por el otro, debe seguir pensando eso para sentirse seguro?
PACIENTE: Lavándome y cambiándome de ropa.
TERAPEUTA: ¿Y eso le ha impedido seguir pensando de ese modo?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Así pues, tenemos que modificar su forma de pensar. ¿Por qué no tener
pensamientos acerca de los fluidos corporales y verlos como pensamientos, en lugar de
algo que lo obligue a actuar? Además, ¿por qué no impedir cuestionarse si algo está
contaminado o no?

Este ejemplo ilustra de qué modo el problema del paciente se relaciona con las
creencias implícitas sobre los pensamientos y la necesidad de tener pensamientos
particulares como parte de una estrategia de seguridad. Es evidente que el problema se
refiere a las metacogniciones acerca de los pensamientos y que no está relacionado con
el concepto de daño resultante de la contaminación. Sin embargo, la conciencia del
paciente de la naturaleza del problema a menudo está firmemente arraigada en el nivel
objeto del procesamiento. El reto estriba en conseguir que la persona cambie al nivel
metacognitivo.
El difusor mágico
Los temores a la contaminación han sido tratados tradicionalmente a través de la
exposición a contaminantes junto con la prevención ritual. Los enfoques de exposición
son bastante ingeniosos, incluyendo la fabricación de difusores mágicos contaminantes
que facilitan la contaminación del entorno y son difíciles de neutralizar. Por ejemplo,

261
ante el temor a la contaminación por gérmenes, el terapeuta puede colocar un trozo de
papel en un recipiente del inodoro y luego sumergirlo en un difusor que contenga agua
limpia, produciendo así una solución “contaminada”. El terapeuta o el paciente pueden
entonces rociar ligeramente la solución sobre la ropa, la oficina o la casa, e incluso sobre
su cabello. Esto facilita la exposición a la contaminación temida y dificulta una limpieza
completa, posibilitando así la respuesta de prevención.
En su aplicación metacognitiva, este ejercicio de exposición se utiliza como
experimento para (1) desafiar las creencias acerca de la persistencia de los pensamientos
y sentimientos y/o (2) para hacer que los pacientes cambien a un nivel metacognitivo de
procesamiento. Cuando se utiliza en el primer caso, el terapeuta pide al paciente que
expanda ampliamente la contaminación para comprobar qué ocurre con sus
preocupaciones, dudas y ansiedad cuando hace eso. El experimento puede configurarse,
si resulta apropiado, para comprobar creencias específicas sobre la pérdida del control de
las emociones o acerca de sentirse paralizado por la preocupación.
Cuando el experimento persigue cambiar al meta-nivel de procesamiento, el terapeuta
pide al paciente que utilice el difusor como medio de comprobar si el problema son los
pensamientos referentes a la contaminación o bien la contaminación real. Por ejemplo, el
terapeuta dice: “Debe asegurarse de que el problema es simplemente lo que cree acerca
de tener un pensamiento y no un problema de contaminación peligrosa. Para hacer esto
quiero que rocíe este contaminante por todas partes para averiguar si hay un peligro real
o si es solo una cuestión de pensar que lo hay”.

262
Modificar las creencias sobre los rituales
Las creencias relativas a los rituales deben ser examinadas y desafiadas en el curso de
la TMC. Esto suele abordarse después del trabajo inicial sobre las creencias acerca de las
intrusiones, pero puede llevarse a cabo antes para aumentar el compromiso con los
experimentos conductuales que requiere la prevención ritual.
La justificación
Por lo general, el terapeuta comienza recordando al paciente el papel poco útil que
desempeñan los rituales, tal como se describe en la formulación de caso. El terapeuta
entonces procede del siguiente modo a un diálogo socrático dirigido a incrementar la
conciencia del paciente sobre las consecuencias inútiles de los rituales:

TERAPEUTA: En la formulación de caso podemos ver cómo el uso de rituales está


vinculado con los pensamientos obsesivos y las creencias negativas acerca de sus
pensamientos. ¿Recuerda lo que ocurrió hace unas sesiones cuando le pedí que
suprimiera la idea de un conejo blanco?
PACIENTE: Sí, que me costó mucho trabajo hacerlo.
TERAPEUTA: Así es, lo cual demuestra que participar en algunos rituales, como tratar de
controlar su mente o prevenir determinados pensamientos, no solo no funciona sino
que a veces es contraproducente. También hay otro problema inherente a los rituales.
Si constantemente hace algo para contrarrestar el poder de un determinado
pensamiento, ¿le ayuda eso a descubrir que el pensamiento carece de importancia?
PACIENTE: No, supongo que no.
TERAPEUTA: Si cree que el ritual le ayuda a salvar la situación, ¿puede constatar que, en
caso contrario, no ocurre nada malo?
PACIENTE: Bueno, estoy seguro de que me sentiría peor si no hiciese nada.
TERAPEUTA: ¿Entonces cree que sus rituales son útiles?
PACIENTE: Sí, pueden serlo.
TERAPEUTA: ¿Durante cuánto tiempo los ha utilizado?
PACIENTE: Mucho tiempo, desde hace unos cinco años.
TERAPEUTA: Entonces, ¿por qué no han funcionado todavía? ¿Por qué sigue padeciendo el
trastorno obsesivo-compulsivo?
PACIENTE: Bueno, puedo ver que funcionan a corto plazo, pero tal vez no funcionan del
todo.
TERAPEUTA: En efecto, usted cree que eliminan el peligro inmediato, pero eso le impide

263
descubrir que sus pensamientos o emociones no son peligrosos o significativos en
modo alguno. ¿Qué cree que ocurriría si abandonase sus rituales?
PACIENTE: Me convertiría en una mala persona. Mis pensamientos cambiarían mi
personalidad.
TERAPEUTA: Así pues, ¿cree que los rituales impiden que se convierta en una mala
persona?
PACIENTE: No estoy seguro, tal vez.
TERAPEUTA: Teniendo en cuenta la evidencia que acabamos de discutir, ¿hasta qué punto
cree usted que sus rituales le ayudan?
PACIENTE: No lo sé.
TERAPEUTA: ¿En qué medida cree que pueden contribuir al trastorno obsesivo-
compulsivo?
PACIENTE: Bueno, estoy convencido de que son un problema.
TERAPEUTA: ¿Qué pasaría si abandonase sus rituales?
PACIENTE: No estoy preparado para hacerlo. Mi mente sería un desastre.
TERAPEUTA: Le parece arriesgado ahora mismo. Así pues, primero veamos las ventajas y
desventajas de utilizar sus rituales.
Análisis de ventajas y desventajas
Revisar las ventajas y desventajas de los rituales ofrece un medio de cobrar conciencia
de los problemas causados por este tipo de comportamiento. El objetivo del terapeuta es,
con vistas a motivar el cambio, reforzar la conciencia de una serie de desventajas y
cuestionar la validez de las ventajas. Las siguientes preguntas se utilizan para cobrar
conciencia de las desventajas:

1.“¿Puede pensar en algún problema causado por sus rituales?”.


2.“¿Sus rituales le han permitido superar su trastorno obsesivo-compulsivo?”.
3.“¿Cómo contribuyen sus rituales a mantener activo su trastorno?”.
4.“¿Qué efecto negativo tienen sus rituales en su entorno?”.
5.“¿Cuáles son los efectos negativos de sus rituales en usted mismo?”.
6.“¿Puede descubrir la realidad de los pensamientos y emociones mientras los evite
utilizando rituales?”.
7.“¿Qué es lo peor que puede suceder si continúa con sus rituales?”.
8.“Aunque sus rituales reduzcan el distrés a corto plazo, ¿lo reducen a largo plazo?”.
9.“¿Pueden sus rituales impedirle que vea la situación de forma más realista?”.
10.“¿Cómo afectan sus rituales a su calidad de vida?”.

264
Reformular las ventajas
Para evidenciar las posibles ventajas de los rituales, suelen plantearse las siguientes
preguntas en conjunción con una pregunta apropiada de “reformulación” en la que el
terapeuta cuestiona la validez de la ventaja evaluada:

1.“¿Qué ventajas le acarrea efectuar sus rituales?” (Reformulación: ¿Esta es una


solución a corto o largo plazo?)
2.“¿De qué otras maneras le ayudan sus rituales?” (Reformulación: ¿Cómo
contribuyen a mantener activo su problema)
3.“¿Puede pensar en algo positivo sobre sus rituales?” (Reformulación: ¿Hay alguna
otra forma de conseguir las cosas?)
4.¿Cree que sus rituales le evitan algún tipo de perjuicio?” (Reformulación: ¿Ha
comprobado si el daño es real o imaginario?)
5.“¿Cree que sus rituales le impiden perder el control?” (Reformulación: ¿Ha habido
algún momento en que no ha podido llevarlos a cabo? ¿Qué ocurrió entonces?)
6.“¿Sus rituales le procuran paz mental?” (Reformulación: Si sus rituales le
funcionasen, debería estar libre de preocupaciones a largo plazo. ¿Es eso lo que ha
sucedido?)

265
Experimentos conductuales y creencias sobre los rituales
Las estrategias experimentales son un medio de modificar las creencias fuertemente
arraigadas sobre la necesidad de realizar rituales, así como de fortalecer estrategias
alternativas a la hora de relacionarse con las intrusiones. Estos experimentos están
diseñados principalmente para probar las predicciones concernientes a las consecuencias
de no llevar a cabo los rituales.
Los pacientes suelen creer que si no efectúan sus rituales, esto hará que se expongan,
ellos mismos u otras personas, a amenazas (ficticias), experimentando emociones o
preocupaciones incesantes y la imposibilidad de funcionar adecuadamente. Por ejemplo,
si no se lava las manos durante 5 minutos en agua caliente, se contaminará a los niños
con veneno. No alinear los objetos para que apunten hacia el hospital llevará a una
preocupación abrumadora e interminable por la salud de los miembros de la familia. La
falta de control de la propia mente resultará en un caos mental y la incapacidad de
desarrollar el trabajo.
En cada uno de estos ejemplos, el terapeuta trata de exponer al paciente a la situación
que desencadena el distrés y el impulso de efectuar el ritual. El terapeuta determina en
primer lugar el pensamiento o sentimiento obsesivo que desencadena el impulso y luego
pide al paciente que se abstenga del ritual. Los experimentos de exposición y prevención
de respuesta (discutidos anteriormente) permiten desafiar las creencias acerca de las
obsesiones, así como las creencias relativas a la necesidad de llevar a cabo los rituales.
Sin embargo, las creencias acerca de los rituales pueden existir como conjuntos
independientes de conocimiento que difieren de las creencias sobre los pensamientos y
sentimientos obsesivos. Por ejemplo, una paciente creía que tener pensamientos de
naturaleza homosexual podía convertirla en lesbiana y neutralizaba estos pensamientos
sustituyéndolos con imágenes de su novio. Cuando, en la TMC, vio desafiada de manera
efectiva su creencia metacognitiva sobre el poder de cambiar sus preferencias sexuales
que atribuía el pensamiento, reportó que tenía una tendencia más general y penetrante a
clasificar sus pensamientos como buenos o malos con el fin de “mantener su mente pura
y ordenada”. Ella predijo que, si no lo hacía, estropearía sus actividades y no las
disfrutaría en el futuro. Esa tendencia era previa a su preocupación por los pensamientos
sexuales y parecía existir como un conjunto separado de creencias sobre los rituales
mentales (estrategias). El tratamiento se enfocó entonces en impedir que aplicase la
estrategia de clasificar sus pensamientos. El terapeuta le pidió que, mientras realizaba
actividades placenteras como leer y ver la televisión, indujera desorden en su mente. De
esta manera, la paciente descubrió que podía disfrutar de las actividades, aunque no

266
clasificase sus pensamientos.

267
Nuevos planes de procesamiento: señales de parada y criterios de conocimiento
El modelo metacognitivo propone que los pacientes utilizan criterios internos
inapropiados para guiar el comportamiento y las evaluaciones. En el TOC se llevan a
cabo rituales hasta que se alcanzan criterios internos específicos.

A un paciente de 56 años de edad le preocupaba repetidamente la idea de que pudiera haber mantenido
relaciones sexuales con su jefe. Para tranquilizar su mente y evitar la necesidad de abandonar el trabajo,
examinaba todos los recuerdos relativos al tiempo transcurrido en la oficina para asegurarse de que fuesen
claros y no hubiese lagunas de memoria. Si había alguna laguna, la interpretaba como un momento en que
podía haber mantenido relaciones sexuales.
En este caso, la rutina de comprobación de la memoria era la estrategia preferente del paciente para abordar
las dudas y posibles preocupaciones con el fin de conocer que no se había involucrado en un comportamiento
específico. El terapeuta elaboró entonces un guión de un nuevo conjunto de estrategias que implicaban la
prohibición de comprobar la memoria, la adopción de criterios apropiados para saber si el evento había
ocurrido (recordar el incidente más que la ausencia de recuerdos) y la aplicación del mindfulness desapegado
a las dudas o intrusiones.

Además del criterio de la memoria disfuncional, algunos individuos usan estrategias


atencionales como parte de su plan para reducir o minimizar las amenazas. De ese modo,
controlan los signos de suciedad o contaminación (por ejemplo, manchas en los
asientos), así como ciertos eventos mentales. Estas estrategias son contraproducentes
porque conducen a una detección más afinada de los estímulos, lo que aboca a su vez a
una mayor sensación de amenaza y a una creciente necesidad de neutralizar y llevar a
cabo rituales. La perspectiva metacognitiva llama la atención sobre la necesidad de
modificar las prioridades atencionales en situaciones que provocan ansiedad para
reescribir los planes de procesamiento habituales.

Por ejemplo, un paciente varón de 40 años se miraba en el espejo para ver si se parecía a un violador concreto
que había visto en las noticias. Este paciente se sentía perturbado por las imágenes intrusivas del rostro del
violador y creía que tener ese pensamiento significaba que podría empezar a asumir los rasgos del violador.
Su antiguo plan de procesamiento era comprobar su reflejo, pero debía hacerlo rápidamente y con una mirada
superficial porque no podía tener el pensamiento obsesivo. El terapeuta descubrió que, cuando el paciente se
miraba en el espejo no procesaba tanto su propio reflejo como la presencia o ausencia de la imagen del
violador. El nuevo plan consistió en mirarse al espejo y ver completamente su reflejo mientras se dejaba
llevar por el pensamiento. Se le instruyó para que “viese más allá” del pensamiento la imagen exterior (véase,
en el capítulo 5, el apartado “Orientación metacognitiva”).

Otra forma observada de monitorización disfuncional es la de prestar un exceso de


atención o invertir un enorme esfuerzo mental en la ejecución de una determinada
acción, en el intento de cerciorarse de que se ha completado y/o como un modo de

268
obviar todas las dudas/intrusiones.

Por ejemplo, un paciente explicó cómo comprobaba que había cerrado todas las
puertas y ventanas hasta tener un sentimiento “solido” de que lo había hecho. De esa
manera, podía estar seguro de que había realizado correctamente la acción. El
terapeuta trabajó con él en el desarrollo de un plan alternativo que consistía en “ver”,
en lugar de “sentir” que había cerrado las puertas y ventanas, proscribiendo la
comprobación y aplicando el mindfulness desapegado a cualquier duda subsecuente.
Posteriormente el terapeuta utilizó la ECR, pidiendo al paciente que revisara las
puertas y ventanas mientras dudaba todo el tiempo de haberlo hecho correctamente.

En cada uno de estos ejemplos, los pacientes y el terapeuta desarrollan un plan o guión
alternativo para la atención, el comportamiento y el procesamiento de intrusiones/dudas,
el cual debe ser practicado en lugar del plan antiguo. A continuación, se proporciona un
ejemplo de un plan antiguo y de otro nuevo:
Plan antiguo (TOC):
• “Me concentro completamente en cerrar la puerta del coche y tratar de recordar la
sensación de que lo he hecho”.
• “Trato de recordar la sensación mientras me alejo”.
• “Si no puedo recordar con claridad la sensación, deduzco que no lo he hecho bien”.
• “Vuelvo, lo compruebo e intento sentirlo de nuevo”.
Nuevo plan
• “Centro mi atención unos momentos para ver que estoy cerrando la puerta”.
• “Me prohíbo tratar de recordar si lo he hecho mientras me alejo”.
• “Tolero cualquier duda y me digo que no son hechos, sino tan solo pensamientos”.
• “Aplico el mindfulness desapegado a cualquier pensamiento que pueda persistir”.

269
Prevención de recaídas
En las dos últimas sesiones de tratamiento, se aborda el trabajo sobre el proyecto
terapéutico. Este proyecto está formado por un ejemplo de la formulación de caso, una
lista de las creencias metacognitivas del paciente acerca de las intrusiones y un resumen
de las evidencias que las desafían, el cual ha sido obtenido a través de métodos verbales
y conductuales. El proyecto consiste en un resumen de las desventajas de realizar
rituales, así como una exposición detallada del antiguo y el nuevo plan de
procesamiento/comportamiento.
El terapeuta comprueba las creencias residuales de fusión y la presencia de
rituales/evitación como marcadores para las creencias o planes disfuncionales restantes
que requieren modificación adicional. Normalmente se utiliza la OCD-S como guía para
determinar estos factores.

270
Plan de tratamiento del TOC
En el apéndice 17, contiene un plan general de tratamiento de 10 sesiones para la
implementación de la TMC en el TOC. Su objetivo es servir de guía para la estructura y
el contenido del tratamiento y debe aplicarse de manera flexible según lo requieran las
circunstancias individuales. El plan debe ser aplicado con referencia directa a las
estrategias descritas en este capítulo.

271
El trastorno depresivo mayor

El modelo metacognitivo y el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) se


centran en comprender las causas de la rumiación y luego eliminar este proceso estéril.
La rumiación es una característica clave del SCA activada en respuesta a pensamientos
negativos, tristeza y experiencias de pérdida. El SCA prolonga la tristeza y las creencias
negativas, llevando a episodios depresivos.
El TDM se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores. El DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994) define el episodio depresivo mayor como “un
periodo mínimo de dos semanas durante el cual se produce un estado de ánimo depresivo
o la pérdida de interés o placer en casi todas las actividades” (pág. 320). Además, deben
presentarse, por lo menos, cuatro síntomas adicionales de una lista que incluye cambios
en el apetito o peso, insomnio o hipersomnia la mayor parte de los días, inquietud o
ralentización que pueden ser observados por otras personas, fatiga o pérdida de energía,
sentimiento de inutilidad o exceso de culpa, disminución de la capacidad de pensar o
indecisión, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Los síntomas deben persistir
durante la mayor parte del día, casi todos los días, durante dos semanas consecutivas
como mínimo. En la Tabla 9.1 se resumen los criterios del DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000) para diagnosticar un episodio depresivo mayor.

Tabla 9.1. Criterios diagnósticos del EDM

Criterio A
Al menos 5 de los siguientes síntomas están presentes durante un periodo de 2
semanas, la mayor parte del día, casi todos los días (uno de los síntomas debe ser el
estado de ánimo depresivo o la disminución del placer):
1.Estado de ánimo depresivo
2.Disminución del placer o el interés en la mayoría de las actividades / pérdida o
aumento de peso / insomnio o hipersomnia / agitación o ralentización / fatiga o
pérdida de energía / falta de valor o culpa / dificultad para pensar / pensamientos
recurrentes de muerte o suicidio.

Criterio B
No se cumplen los criterios para un episodio maníaco y depresivo mixto.

272
Criterio C
Los síntomas causan distrés o deterioro significativo.

Criterio D
Los síntomas no se deben a ninguna sustancia.

Criterio E
Los síntomas no son explicados mejor por una situación de duelo.

Nota. Resumido de la American Psychiatric Association (2000).

Si no son tratados, los episodios depresivos mayores (EDM) persisten por lo general 6
meses o más. Aunque en la mayoría de los casos, se produce una remisión completa, en
cerca del 20-30% de los casos algunos síntomas son insuficientes para satisfacer
completamente los criterios del TDM durante meses o incluso años. Los individuos
pueden entonces experimentar episodios depresivos repetitivos a lo largo de su vida.
Algunos episodios pueden llegar a no remitir y se clasifican como crónicos cuando los
criterios para el EDM se han cumplido por lo menos durante los dos años anteriores.

273
La rumiación y el pensamiento depresivo
La rumiación es, en el caso de la depresión, una característica central del SCA. Si bien
ha sido definida de distintas maneras, en términos generales se refiere a pensamientos
repetitivos difíciles de controlar y vinculados a problemas personales. Nolen-Hoeksema
(1991), en su teoría de estilos de respuesta de la depresión, considera que la rumiación es
un pensamiento repetitivo y pasivo sobre los síntomas de la depresión y las posibles
causas y consecuencias de dichos síntomas. Según su teoría, la rumiación consiste en
“concentrarse repetidamente en el hecho de que uno está deprimido, en los síntomas de
la depresión y en las causas, significado y consecuencias de los síntomas depresivos”
(Nolen-Hoeksema, 1991, pág. 569).
Martin y Tesser (1989, 1996) emplean el término “rumiación” en un sentido más
amplio para referirse a cualquier tipo de pensamiento con tendencia a la repetición.
Sugieren que “la rumiación es un tipo de pensamiento consciente que gira en torno a un
tema instrumental común y que se repite en ausencia de las demandas ambientales
inmediatas que requieren los pensamientos” (1996, pág. 7).
En resumen, la rumiación ha sido definida de diferentes maneras como una amplia
categoría de pensamientos repetitivos relacionados principalmente con la depresión (por
ejemplo, Papageorgiou y Wells, 2004). Por su parte, el relato teórico del trastorno
ofrecido por el enfoque metacognitivo (Wells y Matthews, 1994) considera que tanto la
rumiación como la preocupación son estrategias voluntarias y activas de afrontamiento
que consisten en pensamientos repetitivos cuyo objetivo es afrontar la emoción y los
eventos amenazadores. En ese sentido, podemos concebir la rumiación como un proceso
mental que trata de entender las razones de la tristeza y de encontrar maneras de afrontar
los pensamientos y sentimientos perturbadores. Por el contrario, la preocupación intenta
anticiparse al peligro, planificando formas de evitarlo o afrontarlo. La rumiación busca
respuestas a preguntas como “¿Por qué me siento de este modo?”, “¿Qué dice esto de
mí?” y “¿Cómo puedo sentirme mejor?”. En comparación, la preocupación busca
respuestas a preguntas como “¿Qué debo hacer en el futuro?”, “¿Cómo puedo evitar el
peligro?” y “¿Cómo puedo prepararme mejor?”.
Desde el punto de vista del modelo metacognitivo, ambos tipos de pensamiento
constituyen estrategias que se centran en la autorregulación ante eventos internos como
pensamientos y emociones negativas. Por ejemplo, la preocupación suele ser provocada
por pensamientos relacionados con el peligro como “¿Qué ocurrirá si me atacan?”,
mientras que la rumiación se ve inducida habitualmente por pensamientos como “No le
gusto a nadie”. De ese modo, existe una diferencia importante entre los pensamientos

274
automáticos negativos y la preocupación o respuesta rumiativa subsiguiente. En la TMC,
los pensamientos automáticos negativos –considerados muy importantes por la TCC
tradicional– son vistos como meros desencadenantes de estilos de procesamiento
disfuncionales (por ejemplo, la rumiación) que constituyen la principal causa de la
patología, así como el principal foco del tratamiento.
Aunque la preocupación y la rumiación pueden superponerse, existen algunas
diferencias entre ellas, tal como ejemplifican los tipos de cuestiones que intenta abordar
cada proceso. La rumiación parece estar más orientada hacia el pasado, mientras que la
preocupación se fija más en el futuro. La preocupación se centra en evitar o prevenir el
peligro, mientras que la rumiación parece estar más interesada en tratar de comprender y
asignar significados. En cualquier caso, ambas parecen estar asociadas con la evitación
de las experiencias negativas.
La evidencia empírica apoya la superposición. Las mediciones respectivas de la
rumiación y la preocupación están relacionadas, con un solapamiento del 16-21% (por
ejemplo, Segerstrom, Tsao, Alden y Craske, 2000). En una investigación de las
similitudes y diferencias entre la preocupación y la rumiación en no pacientes,
Papageorgiou y Wells (1999a, 1999b, 2004), se hizo evidente que, en comparación con
la preocupación, la rumiación tenía menos contenido verbal y estaba asociada con una
menor compulsión a actuar, un menor esfuerzo por resolver los problemas y una menor
confianza en la resolución de los problemas. Por su parte, la rumiación estaba más
orientada hacia el pasado que la preocupación. En una muestra clínica, se comparó la
rumiación en pacientes aquejados de TDM con la preocupación en pacientes que
padecían trastorno de pánico. En comparación con la preocupación de los individuos en
el grupo del pánico, la rumiación de los sujetos en el grupo de la depresión era más
prolongada, menos controlable y menos descartable y también iba asociada a un menor
esfuerzo por resolver los problemas, una menor confianza en su resolución y una mayor
orientación hacia el pasado. Sin embargo, tras diversos ajustes y comparaciones, las
únicas diferencias que persistieron fueron el esfuerzo por resolver los problemas, la
confianza en la resolución de problemas y la orientación hacia el pasado.
Fresco, Frankel, Mennin, Turk y Heimberg (2002) analizaron distintos elementos del
Inventario de Preocupación de Pennsylvania y del Cuestionario de Estilos de Respuesta
Rumiativa e identificaron dos factores característicos de la rumiación, que etiquetaron
como “obsesión con los pensamientos” y “evaluación cognitiva activa”, así como dos
factores prevalentes de la preocupación, que definieron como “implicación en la
preocupación” y “ausencia de preocupación”.
En resumen, la rumiación y la preocupación son subtipos superpuestos, aunque

275
distinguibles, de estrategias de pensamiento repetitivas, negativas y relevantes para uno
mismo cuyo objetivo es afrontar eventos, pensamientos y emociones. Son los procesos
conceptuales descritos en el SCA, que se derivan de metacogniciones similares. De todo
ello se deduce que los tratamientos de la preocupación y la rumiación tienen varios
puntos en común.

276
El SCA en la depresión
Como sugieren las palabras anteriores, una característica central del SCA es la
rumiación. Sin embargo, la preocupación es también un componente del trastorno
depresivo. Algunos pacientes se preocupan por la recurrencia de los síntomas depresivos
y la catastrofización acerca de su capacidad para afrontar el futuro (por ejemplo, “¿Qué
ocurrirá si mi depresión no remite nunca?”, o bien “¿Y si este síntoma es un nuevo
indicador de la enfermedad?”. El siguiente ejemplo ilustra una secuencia típica de
rumiación/preocupación:

“Me siento muy mal. ¿Por qué me siento así? Me preocupa que esto no vaya a terminar nunca. Siento que no
puedo enfrentarme a nada. He perdido toda esperanza. Es lo mismo de siempre. Menos yo, todos siguen con
su vida. ¿Por qué me ocurre esto? ¿Qué dice eso de mí? Debo ser anormal. Debería ser feliz, pero no lo soy.
¿Por qué me siento de este modo? No creo que encuentre una solución. No tengo una respuesta. Es como si la
enfermedad se hubiese apoderado de mí. No creo que llegue a superarlo”.

En este ejemplo, el paciente cuestiona de manera repetida las razones por las cuales se
siente deprimido, qué sentido tiene y cómo encontrar una respuesta. Se trata de un
proceso circular que aboca a una conclusión negativa, la cual puede ser vista como
desesperanzadora.
Además de la rumiación, otro componente del SCA es la monitorización de amenazas.
En el caso de la depresión, esto asume la forma de centrarse en los síntomas depresivos y
los cambios de humor. Por ejemplo, los pacientes monitorizan sus niveles de energía o
verifican si hay síntomas de fatiga, mientras tratan de sondear la gravedad de su
problema y de evaluar su capacidad para afrontarlo.
Los comportamientos de afrontamiento inadaptados incluyen la evitación tanto de
determinadas actividades como del contacto social. Las actividades se reducen con el fin
de disponer de más tiempo para la rumiación o de aumentar los periodos de descanso en
la creencia equivocada de que este tipo de empeño proporcionará un valioso tiempo de
recuperación. Puede recurrirse a sustancias como un medio de intentar regular el estado
de ánimo. Asimismo, en algunos casos, se utilizan las autolesiones o el autocastigo para
tratar de promover sentimientos alternativos a la tristeza o la pérdida de afecto.

277
El modelo metacognitivo de la depresión
En la Figura 9.1, se presenta el modelo metacognitivo que sirve de base para la
conceptualización de caso. Las características clave de este modelo son (1) las creencias
metacognitivas positivas acerca de la necesidad de la rumiación con el fin de superar los
sentimientos depresivos y encontrar respuestas a los problemas; (2) las creencias
metacognitivas negativas referentes a la incontrolabilidad de la rumiación, la
vulnerabilidad psicológica del yo y el peligro de las experiencias depresivas; (3) la
disminución de la metaconciencia de la rumiación; y (4) el SCA (rumiación,
monitorización de amenazas y comportamientos de afrontamiento ineficaces).

Figura 9.1. El modelo metacognitivo de la depresión

El modelo trata de representar las metacogniciones y procesos que sustentan el

278
episodio depresivo, si bien dentro de cada episodio se suelen identificar periodos de
agravamiento de la tristeza o de mayor pérdida de interés, que se superponen con el nivel
general de afecto negativo. El modelo recoge estos agravamientos como respuestas
equiparables a los “factores desencadenantes” individuales.
La depresión se mantiene e intensifica mediante la activación de la rumiación y los
patrones de respuesta ineficaces. Un desencadenante típico es un pensamiento negativo
acerca del yo, el futuro o el mundo, o un síntoma como sentirse fatigado, desmotivado o
triste. El desencadenante activa las creencias metacognitivas positivas relacionadas con
la necesidad de involucrarse en el procesamiento mental sostenido o la rumiación
(cavilación) sobre el significado y las causas de dicho evento. Las metacogniciones
positivas también se refieren a la importancia de monitorizar los signos y síntomas que
son percibidos como amenazadores porque son una señal de la depresión. En algunos
casos, las creencias del individuo se refieren a la utilidad de eliminar el afecto como un
medio de evitar fluctuaciones emocionales más fuertes. Por ejemplo, un paciente refirió
que intentaba mantener un bajo nivel de tristeza porque era más seguro hacerlo así que
correr el riesgo de afrontar un declive de la felicidad. Ejemplos de creencias
metacognitivas positivas incluyen:

“Pensar en las causas de la tristeza me ayudará a prevenirlas”.


“Si me concentro en mis errores pasados, seré mejor persona”.
“Pensar en lo malo que soy, me hará superarlo”.
“Pensar de forma pesimista impedirá que me desengañe”.
“Pensar en lo mal que me siento es el castigo que merezco”.
“Es mejor para mí ser pesimista que desengañarme”.
“Concentrarme en sentirme triste me mantiene estable”.

Las creencias metacognitivas positivas dan lugar a una reflexión persistente acerca del
significado y las causas de los síntomas y las circunstancias vitales, lo cual tiene el
efecto de prolongar e intensificar los síntomas depresivos. Este efecto directo es
importante para mantener los trastornos del estado de ánimo, sobre todo durante la
primera fase de la depresión (abarcada por la flecha marcada con la letra “a” en la Figura
9.1).
A consecuencia de la persistencia de los síntomas y factores psicosociales (como, por
ejemplo, lo que el paciente aprende sobre la depresión a través del contacto con el
sistema sanitario), se activan o refuerzan las metacogniciones negativas. Estas creencias
–que contribuyen a la persistencia de la rumiación y los comportamientos ineficaces de
afrontamiento porque la persona cree que ya no tiene el control– se refieren a la idea de
que los pensamientos y síntomas depresivos son incontrolables y de que son síntomas de

279
una enfermedad. Algunos ejemplos de ello son los siguientes:

“No tengo el control de mi mente y mi estado de ánimo”.


“Mi mente ha cambiado; no soy yo mismo”.
“Estoy perdiendo el control, tengo una enfermedad cerebral”.
“Soy defectuoso por ser así”.
“Todo lo que puedo hacer es tener paciencia y esperar a que desaparezca”.
“Es imposible abandonar la rumiación”.

Las metacogniciones negativas también conllevan una menor conciencia del proceso
de rumiación, ya que la continuidad del proceso lo convierte en un hábito familiar con
escasas consecuencias peligrosas que puedan llamar la atención de la persona sobre el
mismo. No obstante, la persona comienza a percibir la depresión como un peligro
creciente. Otros procesos también pueden reducir la conciencia del individuo respecto
del alcance de su rumiación, como la interrupción de la monitorización metacognitiva y
el control atencional, que son efectos colaterales de la depresión.
Las respuestas depresivas, como la reducción del comportamiento, la pérdida de
motivación y los cambios en los patrones de pensamiento que acompañan a la depresión,
contribuyen a la rumiación. Algunos pacientes reducen sus actividades con el fin de
disponer de más tiempo para pensar en su problema, pero esa pérdida de actividad y el
fracaso en abordar los problemas pueden tener consecuencias sociales que incrementen
los pensamientos negativos. Por ejemplo, los pensamientos y sentimientos de culpa e
ineptitud que resultan del fracaso en completar las tareas pueden actuar como
desencadenantes de la rumiación.
Una vez que se ha producido un episodio depresivo, la persona puede temer la
aparición de episodios posteriores, un miedo basado en metacogniciones negativas
(como, por ejemplo, “Mi mente no puede tolerar tanto estrés”) que está asociado a las
creencias relativas a la necesidad de prestar atención a los primeros síntomas y signos de
depresión. Esta fuente de preocupación sobre la recurrencia contribuye a una
manifestación mixta de la ansiedad y la depresión, que incrementa la sensibilidad a los
factores desencadenantes de la rumiación y la depresión, puesto que las variaciones
normales en los niveles de energía, humor, estrés o motivación son malinterpretadas
como un signo de la reaparición de la “enfermedad depresiva”.

280
El modelo en acción
Una presentación del modelo de un episodio de rumiación servirá para ilustrar cómo
funcionan estos componentes.
El aumento en la rumiación es provocado por un pensamiento, recuerdo o emoción
negativa. Si existe un precipitante exterior evidente, el evento precipitante es seguido por
un pensamiento o emoción intrusiva negativa, que es el desencadenante interno de las
creencias metacognitivas positivas que conducen a la rumiación persistente.
El pensamiento negativo que actúa como desencadenante es a menudo una
autodeclaración negativa como “Soy un fracaso”, “Soy inútil”, “No me encuentro bien”,
“Nunca tendré éxito”, “No le gusto a nadie” y “Soy poco atractivo”. En el ejemplo
representado en la Figura 9.2, la paciente informó de que se vistió para una fiesta y su
madre le dijo que había engordado. La declaración de la madre provocó de inmediato el
pensamiento intrusivo negativo de “Estoy gorda”.

281
Figura 9.2. Formulación idiosincrática de un caso de depresión

El pensamiento intrusivo negativo activa las creencias metacognitivas positivas


referentes a la rumiación como medio de encontrar soluciones al problema del
sobrepeso. En este caso, la metacognición positiva era “Pensar en lo gorda que estoy me
ayudará a hacer algo al respecto”. Esta metacognición fue seguida por un proceso
persistente de rumiación: “¿Qué pensará la gente? ¿Y si me observan fijamente?
Pensarán que soy repugnante. Soy repugnante. Tengo un aspecto horrible”.
Durante la secuencia de rumiación, se intensifican las emociones negativas (tristeza),
lo cual activa la creencia metacognitiva negativa de que “Estoy fuera de control, soy una
inútil”, que alimenta el círculo vicioso de la rumiación. La paciente trata entonces de
sobrellevar sus pensamientos y sentimientos negativos evitando a las personas en la

282
fiesta, marchándose temprano y volviendo a casa para dormir. Todas estas actividades le
proporcionan tiempo adicional para el pensamiento rumiativo y dan lugar a otros
pensamientos negativos acerca de sentirse “sola”, que actúan como nuevos
desencadenantes que alimentan la rumiación.
La paciente no es consciente del alcance o el problema que acarrea la rumiación
porque ha utilizado esta estrategia durante muchos años para afrontar sus sentimientos
negativos y, desde hace mucho tiempo, se ha convertido en un medio para intentar
cambiar. En consecuencia, es evidente que tiene una conciencia reducida de la naturaleza
y las consecuencias de la rumiación. La paciente sostiene la creencia metacognitiva
negativa de que está “fuera de control”, pero lo que hace, en realidad, es utilizar el tipo
de control equivocado (rumiación y evitación) porque alimenta la creencia errónea de
que la rumiación y la evitación le permitirán recuperar el control y la motivarán a
cambiar.

283
La estructura del tratamiento
A continuación, se describen las etapas de la TMC para la depresión. El tratamiento
incorpora la técnica de entrenamiento en la atención (EA) como medio de promover la
meta-conciencia, aumentar el control flexible y liberar los recursos cognitivos de los
estilos de pensamiento depresivo. Al suministrar un conjunto discreto de ejercicios
diarios, la práctica programada del EA sirve asimismo para contrarrestar la inercia de la
depresión. La TMC también se centra en eliminar la rumiación y modificar las creencias
metacognitivas positivas y negativas. El tratamiento, que suele durar de 5 a 10 sesiones,
comprende los siguientes puntos:

1.Conceptualización de caso
2.Socialización
3.Entrenamiento en la atención y entrenamiento en el mindfulness desapegado
4.Impugnación de las creencias metacognitivas negativas (incontrolabilidad, modelo
de la enfermedad)
5.Desafiar las creencias metacognitivas positivas sobre la rumiación
6.Eliminación de comportamientos residuales y monitorización de amenazas
7.Reforzar el nuevo plan de procesamiento
8.¡Prevención de recaídas

284
Conceptualización de caso
Mediciones utilizadas
Las herramientas necesarias durante esta etapa son:

1.Escala del Trastorno Depresivo Mayor (MDD-S)


2.Entrevista para la Formulación de Caso de la Depresión
3.Listas de verificación de sesiones

El terapeuta empieza administrando la MDD-S y, con el fin de obtener una impresión


preliminar de los tipos de creencias y estilos de pensamiento que deben ser explorados e
incorporados en la formulación de caso, examina las creencias metacognitivas negativas
y positivas que respalda el paciente. El apéndice 10 contiene una transcripción de la
MDD-S. Esta escala también proporciona una impresión de los tipos de comportamiento
en los que se incurre durante el estado de ánimo bajo. Otras mediciones que suelen
tenerse en cuenta para su administración antes de la sesión son el Inventario de Ansiedad
de Beck (BAI) y el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II). Asimismo, para obtener
una evaluación más completa de la rumiación, puede utilizarse la Escala de Respuestas
Rumiativas (Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991). Otras mediciones de las creencias
positivas y negativas referentes a la rumiación son la Escala de Rumiación de las
Creencias Positivas (PBRS; Papageorgiou y Wells, 2001a, 2001b) y la Escala de
Creencias Negativas sobre la Rumiación (NBRS; Papageorgiou, Wells y Meina, 2008).
Agenda de la primera sesión
El terapeuta establece de la siguiente manera el orden del día de la primera sesión:

“En la sesión de hoy me gustaría explorar un episodio reciente en el que su estado de ánimo empeorase o se
descubriese pensando en lo mal que se sentía. Podemos identificar los factores que contribuyen a mantener la
depresión y empezar a examinar de qué modo puede superar su problema. También me gustaría hablarle un
poco más acerca de la terapia metacognitiva y de lo que puede esperar del tratamiento. También le presentaré
una técnica llamada ‘entrenamiento en la atención? que quiero que practique. ¿Hay algo que le gustaría
incluir en el orden del día para hablar de ello hoy?”.

Generar la conceptualización de caso


El terapeuta procede con la generación de una versión idiosincrática del modelo
metacognitivo que represente los eventos en un reciente episodio distresante de
rumiación. Debido a que, al principio, la conciencia que tiene el paciente de la rumiación
puede ser limitada, el terapeuta debe examinar un periodo reciente de agravamiento de la

285
tristeza (un cambio de afecto) como marcador de la intensificación de la rumiación. El
terapeuta pregunta: “¿Ha habido algún momento en el que su tristeza empeorase, por
ejemplo, rompiendo a llorar?”. En algunos casos, es difícil de identificar el cambio de
afecto porque el paciente reporta un nivel general de tristeza que no remite, o bien una
reducción generalizada del afecto. En estas circunstancias, el terapeuta puede utilizar los
periodos de inactividad conductual como marcador para investigar los procesos de
rumiación, o bien formular preguntas directas sobre la naturaleza del pensamiento del
paciente.
El terapeuta pregunta de manera específica:

“¿Ha habido un periodo reciente en el que no haya hecho nada salvo pasar el tiempo pensando en sus
sentimientos y en su situación?”.
“¿Se ha descubierto hace poco pensando en cómo se siente y en lo mala que le parece su situación?”.
“Mientras realizaba sus actividades habituales, ¿ha constatado que su mente se ha preocupado por tener
pensamientos negativos acerca de usted mismo y de sus circunstancias?”.

Una vez identificadas las experiencias que se utilizarán como principal referencia para
generar la formulación de caso, el terapeuta formula una serie de preguntas tal como se
describe, en el apéndice 14, siguiendo la secuencia numérica de la entrevista para la
Formulación de Caso de la Depresión.
En primer lugar, el terapeuta busca un desencadenante interno asociado con el cambio
de afecto o el periodo de rumiación. Este suele ser un pensamiento automático negativo,
ejemplos de los cuales incluyen “Qué sentido tiene, he fracasado”, “A nadie le importa”,
“Soy fea”, “Nunca conseguiré lo que quiero”, “No tengo energía” y “Soy débil”.
Cuando el terapeuta identifica el pensamiento automático negativo del paciente, el
siguiente paso es identificar la respuesta de rumiación. Para ello, la terapeuta pregunta
“Cuando tuvo ese pensamiento, ¿qué pensó después?”. Es posible obtener una breve
descripción de la cadena de pensamientos rumiativos repitiendo la pregunta “¿Qué pensó
después?”, como en el ejemplo de diálogo que se brinda a continuación. El terapeuta
logra una impresión de la duración de la secuencia rumiativa preguntando “¿Cuánto
tiempo estuvo pensando de ese modo?”.

TERAPEUTA: Después de haber pensado “soy fea”, ¿en qué pensó?


PACIENTE: Pensé que todos me miraban fijamente.
TERAPEUTA: ¿Y qué pensó después?
PACIENTE: Pensé que me tomarían por un monstruo.
TERAPEUTA: ¿Qué pensó después?
PACIENTE: Sólo pensé que era fea y un fracaso.

286
TERAPEUTA: ¿Y qué pensó luego?
PACIENTE: No estoy segura, pero algo así como que nunca lo superaría y que soy patética.
TERAPEUTA: Las cadenas de pensamientos negativos de este tipo se denominan
“rumiación”. ¿Cuánto tiempo estuvo pensando esas cosas?
PACIENTE: Toda la noche hasta que me quedé dormida.

A continuación, el terapeuta pregunta sobre el efecto que tiene la rumiación en las


emociones con el objetivo de demostrar que intensifica o prolonga la tristeza: “Cuando
pensó eso, ¿qué ocurrió con sus emociones?”. El terapeuta pregunta en concreto acerca
del efecto que tienen los pensamientos en los sentimientos de tristeza/depresión: “¿Qué
ocurrió con sus sentimientos de depresión a consecuencia de tener ese tipo de
pensamientos?”. Se analizan los componentes más notables de la depresión. Con este fin,
se aclara e incorpora a la formulación la presencia de conductas de evitación/aislamiento,
de síntomas cognitivos y de síntomas afectivos.
El terapeuta utiliza el relato del paciente sobre sus emociones como ruta para explorar
las creencias negativas relativas a la incontrolabilidad de la rumiación y el modelo de la
enfermedad del paciente: “Parece como si la rumiación le hiciera sentir peor. ¿Es algo
que podría dejar de hacer?”. “¿Qué grado de control cree que tiene sobre la rumiación?”.
El modelo de la enfermedad se explora preguntando directamente: “¿Cree que puede
hacer algo acerca de sus síntomas? ¿Cree que su depresión es de naturaleza biológica o
psicológica?”.
Tras la identificación de las metacogniciones negativas referentes a la
incontrolabilidad, el terapeuta explora las creencias positivas sobre la rumiación: “¿La
rumiación le aporta alguna ventaja?”. “¿Hay alguna ventaja en analizar repetidamente
sus problemas y el modo en que se siente?”. “¿Cuál es el objetivo de su rumiación?”.
“¿Puede la rumiación, en respuesta a un pensamiento o sentimiento negativo, ayudarle
de alguna manera?”.
Seguidamente, presentamos un ejemplo de diálogo que utiliza esta gama completa de
preguntas. La conceptualización de caso resultante del diálogo se representa en la Figura
9.3.

287
Figura 9.3. Formulación de caso de la depresión a partir del diálogo

TERAPEUTA: ¿Ha habido algún momento en el que haya descubierto pensando en lo


desgraciada que se siente?
PACIENTE: Ayer por la mañana me sentí fatal.
TERAPEUTA: ¿Qué fue lo primero que le vino a la mente cuando empezó a pensar en sus
sentimientos?
PACIENTE: Solo pensé que no tenía energía para ir a trabajar.
TERAPEUTA: Así pues, el pensamiento fue “no tengo energía”. ¿Es eso cierto?
PACIENTE: Sí, me sentía exhausta.
TERAPEUTA: Cuando tuvo ese pensamiento y ese sentimiento, ¿en qué pensó después?
PACIENTE: Pensé que no podía esperar otra cosa. ¿Qué puedo hacer al respecto? Pensé
que me sentiría de ese modo hasta que me muriese y me pregunté por qué todos son
más felices que yo.
TERAPEUTA: ¿Qué pensó a continuación?

288
PACIENTE: No lo sé, solo me concentré en por qué me sentía así.
TERAPEUTA: Este tipo de pensamiento se llama “rumiación”. ¿Cuánto tiempo duró?
PACIENTE: Hasta que llegué al trabajo y empecé a relacionarme con la gente.
TERAPEUTA: ¿Cuál fue el efecto que tuvo la rumiación sobre sus emociones?
PACIENTE: Me hizo sentir peor, más deprimida incluso.
TERAPEUTA: ¿En qué terminó pensando?
PACIENTE: En que nada tenía sentido. ¿Para qué seguir?
TERAPEUTA: ¿Cómo afectó eso a su comportamiento?
PACIENTE: Me acosté nada más volver a casa. Ni siquiera me molesté en comer.
TERAPEUTA: Parece que la rumiación empeora las cosas. ¿Podría abandonarla?
PACIENTE: No estoy segura, es como si me envolviese una nube.
TERAPEUTA: ¿En qué medida, en una escala de 0 a 100%, cree que es incontrolable?
PACIENTE: 70%.
TERAPEUTA: ¿Cree que puede hacer algo en relación con su depresión?
PACIENTE: Mi padre la padecía, y me temo que lo he heredado de él.
TERAPEUTA: ¿La rumiación conlleva alguna ventaja?
PACIENTE: No, no estoy segura de que la tenga. Espero despertarme algún día y descubrir
que me siento mejor.
TERAPEUTA: ¿Qué ocurriría si no se entregase a la rumiación?
PACIENTE: Supongo que me sentiría mejor, pero tal vez no me enteraría de ello.
TERAPEUTA: Entonces, ¿la rumiación le permitirá saber que está mejor?
PACIENTE: Sí, me ayudaría a descubrir que me siento mejor.

289
Socialización
El terapeuta emprende el proceso de socialización trazando la conceptualización de
caso y haciendo que el paciente cobre conciencia del pensamiento rumiativo. Uno de los
principales objetivos iniciales es ayudarle a reconocer el papel esencial que desempeña
la rumiación a la hora de “alimentar” la depresión. Una metáfora útil en este sentido es la
de “intentar salir de un agujero cavando”. El terapeuta pregunta: “¿Es posible salir
cavando de un agujero y, al mismo tiempo, hacer el agujero más pequeño? La rumiación
es como tratar de salir cavando de un agujero. El agujero se hace más grande cuanto más
cava. Dado que la rumiación le lleva cada vez a mayor profundidad, no es una buena
forma de salir de la depresión”.
Las metáforas utilizadas por el terapeuta ilustran el papel de la rumiación y
proporcionan el fundamento para crear una mayor metaconciencia. Es importante que, en
lugar de centrarse en la mayor o menor realidad o el contenido del pensamiento
depresivo, el paciente empiece a construir un modelo del significado que atribuye a sus
procesos mentales.
El terapeuta revisa la formulación de caso para explicar cómo funciona el modelo. Con
este fin dice lo siguiente:

“Si observamos el diagrama que hemos trazado, es posible identificar algunos factores importantes que nos
permiten entender las causas de su depresión. En particular, podemos empezar a ver qué es lo que alimenta y
mantiene activa la depresión. Un factor importante es su tendencia a cavilar e insistir en los pensamientos y
sentimientos negativos. Este tipo de proceso mental se denomina ‘rumiación’ y, según parece, cree que es
necesario entregarse a la rumiación para entender y resolver sus experiencias. Sin embargo, usted también
tiene poca conciencia de este proceso y duda acerca de su grado de controlabilidad. Otro factor que alimenta
su depresión es su comportamiento. La depresión se asocia con la reducción de la actividad y esto puede
crear sus propios problemas a medida que las dificultades comienzan a acumularse y usted dispone de más
tiempo para sumergirse en un estado de rumiación.
“La rumiación profundiza y prolonga su depresión y lo arrastra a un estado cada vez más negativo. Por
ejemplo, ¿con qué frecuencia la rumiación lo ha conducido a una conclusión feliz? ¿Le hace sentirse mejor o
peor consigo mismo? Así pues, la rumiación fortalece las creencias negativas inútiles acerca de usted y su
situación”.

Utilizar preguntas que ilustran los efectos de la rumiación, las creencias


metacognitivas y el comportamiento ayuda a la socialización del modelo. Las preguntas
referentes a la socialización utilizadas con más frecuencia son:

“¿Cuánto tiempo ha estado rumiando sobre sus problemas? ¿Ya ha resuelto sus problemas? ¿Cuánto tiempo
cree que puede tardar?”.
“Cree que la rumiación le ayuda a resolver su depresión. Eso parece prometedor porque significa que todo lo

290
que necesita hacer para mejorar es rumiar cada vez más. ¿Hasta qué punto cree que es así?”.
“Parece que utiliza la rumiación para tratar de pensar que es alguien mejor. ¿Por qué no le ha funcionado
todavía?”.
“Según parece, utiliza la rumiación para tratar de pensar que es alguien mejor, ¿pero le parece esta una forma
equilibrada e imparcial de percibir la situación en que se halla?”.
“¿Qué ocurre con su tristeza cuando se distrae de la rumiación porque tiene que hacer alguna otra cosa? ¿Qué
le dice eso sobre el papel que desempeña la rumiación en el modo en que influye en sus sentimientos?”.

291
Mejorar la motivación
Algunos pacientes deprimidos son ambivalentes en cuanto a mejorar su estado de
ánimo y abandonar la rumiación. Consideran que la depresión es una forma merecida de
castigo, o bien poseen rasgos de personalidad que apoyan un enfoque más penetrante,
conceptual y analítico respecto de sus emociones y acciones. En estas circunstancias, el
terapeuta intentará incrementar la disonancia como técnica de socialización y como
medio de mejorar la motivación y modificar la rumiación. Por ejemplo, el terapeuta
explica lo siguiente:

“Parece creer que estar deprimido es un castigo que merece. ¿Este castigo está en consonancia con el delito?
Si sigue castigando a alguien, ¿eso hará que cambie? ¿Cómo decidirá que ya lo ha castigado bastante?”.
“Parece que piensa dos cosas distintas acerca de la rumiación. Por un lado, cree que es beneficiosa pero, por
el otro, considera que es incontrolable y que la mayor parte del tiempo no es consciente de ella. ¿En qué
medida puede ser realmente útil si no puede controlarla y tiene escasa conciencia de su presencia?”.

En ocasiones, los bajos niveles de motivación y participación del paciente en el


tratamiento van asociados a altos niveles de desesperación percibida que llevan al
paciente a creer que es imposible solucionar su problema. En estos casos, el terapeuta
debe evaluar el riesgo de suicidio e identificar y reforzar los elementos disuasorios
cuando sea necesario. La desesperación se ve desafiada introduciendo la idea de que el
problema es que el paciente responde a los pensamientos acerca de la desesperación sin
someter a prueba dicho pensamientos. El terapeuta trabajará con el paciente para
mostrarle de qué modo nuevas maneras de responder a estos pensamientos con una
actividad estructurada, y no con la rumiación, pueden aportar una idea más precisa de la
posibilidad de cambiar. Cuando responde a los pensamientos de desesperación con la
rumiación y la inacción, el paciente disminuye efectivamente las oportunidades de
cambio, un proceso que debe ser revertido.
La desesperación y los bajos niveles de motivación a menudo se deben a creencias
metacognitivas negativas como la creencia de que la depresión es una enfermedad
incontrolable o que es imposible controlar los pensamientos depresivos. En estos casos,
el terapeuta se centrará en modificar la desesperación al principio del tratamiento.

292
Ayudar a los pacientes a comprender el papel de sus comportamientos
Es muy importante que los pacientes desarrollen una comprensión del papel poco útil
que sus propias conductas juegan en el mantenimiento de la depresión.
Al cuestionar los efectos del comportamiento, el terapeuta puede ayudar a los
pacientes a descubrir que su comportamiento no ha sido efectivo para aliviar la tristeza y
los síntomas de la depresión. Hemos visto que los comportamientos encubiertos de
afrontamiento, como la rumiación, constituyen un problema. Pero también lo son los
comportamientos abiertos como la reducción de la actividad y la evitación social.
Asimismo, hemos visto que el terapeuta utiliza una serie de preguntas para ayudar al
paciente a entender que la rumiación es problemática. Preguntas similares pueden ser
utilizadas para ayudarles a entender el problema que conllevan algunos comportamientos
abiertos:

“¿Qué grado de efectividad han tenido sus comportamientos para ayudarle a superar su depresión?”.
“¿Qué ocurre con su estado de ánimo cuando incrementa sus actividades?”.
“¿Qué ocurre con su rumiación cuando disminuye sus actividades?”.
“¿Se siente mejor cuando hace más cosas o cuando hace menos?”.

293
Entrenamiento en la atención
Después de la socialización, el terapeuta procede con una visión general del
tratamiento e introduce el entrenamiento en la atención. El entrenamiento en la atención
se emplea para ayudar al paciente a desarrollar una conciencia y un control más flexible
del pensamiento rumiativo.
En este sentido, se instruye al paciente para que, durante el control flexible de la
atención, trate las intrusiones internas de los pensamientos o sentimientos
(desencadenantes) como “ruido”. El procedimiento no se aplica a modo de distracción de
los factores desencadenantes, sino como un medio para mantener la conciencia de los
mismos sin permitir que la atención se vincule con las respuestas rumiativas. Una
justificación típica del EA se proporciona en los siguientes términos:

“Como hemos visto, cuando se deprime se producen cambios en sus patrones de pensamiento. Por ejemplo,
su concentración es pobre. Esto se debe a que la rumiación ocupa el centro del escenario, o bien persiste en
un segundo plano incluso cuando está tratando de llevar a cabo sus actividades habituales. Solo pasa a un
primer plano cuando usted trata activamente de encontrar respuestas a sus problemas. Usted no siempre es
consciente de la rumiación e incluso cuando es consciente de ella le parece que es incontrolable. Lo primero
que debemos hacer es ayudarle a recuperar la conciencia, flexibilidad y control de sus pensamientos. Con
este propósito aprenderá una técnica llamada entrenamiento en la atención, que le pediré que practique cada
día”.

El terapeuta entonces presenta el EA, lo cual requiere mediciones de la atención del


paciente focalizada en sí mismo antes y después de la práctica y el establecimiento como
tarea de algunas prácticas diarias de EA. El protocolo para el EA se presenta en detalle
en el capítulo 4. El EA se practica durante aproximadamente 12 minutos en cada sesión
de tratamiento. (Hay disponible una versión grabada del EA en www.mct-institute.com)

294
Mindfulness desapegado y aplazamiento de la rumiación
Al mismo tiempo que se presenta el EA, el terapeuta explica cómo responder con el
mindfulness desapegado (MD) a los factores desencadenantes de la rumiación. El
terapeuta explica de qué modo el paciente debe aplicar el MD en los momentos en que
aparecen desencadenantes entre las sesiones de práctica del EA. La idea es que aplique el
MD a las reacciones cognitivas y afectivas que por lo general constituyen el
desencadenante de la rumiación. El objetivo del paciente es ser consciente del
desencadenante en ausencia de un análisis conceptual sostenido del mismo o de su
significado. La introducción del MD se lleva a cabo normalmente junto con el
aplazamiento de la rumiación de la siguiente manera:

“Me gustaría que pusiese en práctica un nuevo modo de reaccionar a los pensamientos y sentimientos que
actúan como desencadenantes de la rumiación. Cuando advierta un pensamiento o un sentimiento negativo,
por ejemplo, [insertar aquí un ejemplo aportado por el paciente extraído de la conceptualización de caso], me
gustaría que lo reconociese y decidiese no secundarlo. Quizá pueda decirse a sí mismo: ‘Hay un pensamiento
negativo, no voy a abordarlo ahora, no voy a activar mi rumiación’. Permita que el pensamiento se mueva por
sí solo, sin tratar de apartarlo ni de resolverlo. En cambio, posponga para más tarde, ese mismo día, la
rumiación y cualquier otro pensamiento hasta una hora específica dedicada a la rumiación. Aplace su
rumiación hasta un momento posterior y, cuando lo haga, dedique 10 minutos a pensar en sus problemas, por
ejemplo, entre las 7:00 y las 7:10 p.m. Sin embargo, no está obligado a utilizar ese periodo de rumiación. La
mayoría de la gente termina decidiendo que no lo necesita”.

El terapeuta tiene que efectuar una comprobación para asegurarse de que el paciente no
confunda posponer el proceso de rumiación con la supresión del pensamiento: “El
objetivo no es extirpar de su mente el pensamiento o el sentimiento negativo original,
sino decidir no entregarse a la rumiación sostenida. ¿Percibe la diferencia entre tratar de
eliminar de su mente los pensamientos y desactivar el proceso de rumiación
subsiguiente?”.

295
Implementar las técnicas del MD
En el capítulo 5, se han descrito varias técnicas para ilustrar el concepto de MD y
proporcionar un conocimiento experiencial de ese estado. Una de estas técnicas, o una
combinación de ellas, se utiliza tanto para explicar el significado y la naturaleza del MD
como para acumular algo de experiencia en el MD una vez que se ha introducido el
concepto. Por ejemplo, el terapeuta puede servirse de la asociación libre para transmitir
un cierto sabor del MD:

“Me gustaría que experimentase lo que se siente al aplicar el mindfulness desapegado a los eventos mentales
y corporales. Al hacerlo, puede empezar a relacionarse con estos eventos internos de una nueva manera sin
que intervenga la rumiación. En breve, le diré algunas palabras, y me gustaría que permitiese que su mente
vague libremente. No controle el contenido de sus pensamientos, tan solo obsérvelos pasivamente. Es posible
que descubra que no ocurre nada o que experimente imágenes, sensaciones o recuerdos. No importa lo que
suceda, simplemente observe esos eventos sin influir en ellos de manera alguna. Ahora voy a decir algunas
palabras (pausa): manzana, bicicleta, verano, chocolate, cumpleaños, rosas, nubes. ¿Qué ha percibido al
observar sus pensamientos? La idea es que debe experimentar de esta manera los pensamientos y
sentimientos negativos que desencadenan la rumiación, es decir, tan solo permítales estar ahí sin que lo
atrapen”.

Si la diferencia entre quedar “atrapado” en los pensamientos y el MD sigue estando


poco clara para el paciente, el terapeuta ilustra dicha diferencia con un pensamiento
reciente que haya desencadenado la rumiación. Por ejemplo, una paciente advirtió que su
rumiación empezaba con el pensamiento “Soy una fracasada”. El terapeuta le pidió que
cerrara los ojos e indujera este pensamiento durante la sesión. Ordenó entonces a la
paciente que se alejase del pensamiento y lo observase desde una cierta distancia. Al
hacerlo, el terapeuta le pidió que se diera cuenta de que ella existía aparte del
pensamiento como mera observadora. Luego, le pidió que se dejara atrapar por el
pensamiento y que analizase todas las maneras en que había fracasado. Esto fue seguido
por un proceso repetido de distanciamiento e interrupción del proceso de rumiación.

296
Modificar las creencias metacognitivas negativas
El terapeuta suele iniciar el cambio de las creencias metacognitivas explorando y
modificando las creencias referentes a la incontrolabilidad de la rumiación. Estos son los
pasos que se efectúan normalmente en este proceso:
Paso 1: método verbal
El terapeuta revisa las evidencias a favor y en contra relacionadas con la creencia de
que la rumiación es incontrolable, y luego pasa a resumir las evidencias a favor de que la
rumiación puede ser controlada. Por ejemplo, si ya se ha implementado con éxito el
periodo de aplazamiento de la rumiación, entonces, puede utilizarse este progreso como
evidencia de que la rumiación es controlable. Cuando el paciente, por su parte, presenta
alguna evidencia de que la rumiación es incontrolable, el terapeuta reinterpretará esta
evidencia. Por ejemplo, una paciente argumentaba que la presencia de su depresión era la
prueba de que no tenía control sobre sus pensamientos. Entonces el terapeuta le ayudó a
ver que no había aplicado la forma más apropiada de control y cómo mantenía
inadvertidamente su depresión al utilizar estrategias de afrontamiento como la
inactividad y la melancolía.
En el caso de que persista la creencia de que la rumiación es incontrolable, el terapeuta
preguntará al paciente si piensa que sería posible aumentar la rumiación. Si el paciente
es consciente de que puede incrementarla, deberá admitir que está sujeta a un cierto
control personal. En algunas ocasiones, resulta útil distinguir entre las creencias acerca
del control y las experiencias de control, dado que no son la misma cosa. Por ejemplo,
una persona puede creer que un proceso no es controlable simplemente porque rara vez
ha intentado controlarlo. En ese sentido, lo más habitual es que el paciente haya
efectuado pocos intentos de controlar la rumiación.
Así pues, el terapeuta formula preguntas que generan evidencias de que la rumiación
es controlable. Por ejemplo, “Si la rumiación es verdaderamente incontrolable, ¿cómo es
que se detiene a veces?”. Esto es seguido por preguntas tales como “Si usted se halla
inmerso en la rumiación y ocurre una emergencia ineludible, ¿qué ocurre con su
rumiación? ¿Es esto una prueba de que es controlable o incontrolable?”.
Paso 2: experimento de modulación de la rumiación
Con el fin de verificar la creencia del paciente en la incontrolabilidad, el terapeuta
introduce un experimento de modulación de la rumiación:

“Uno de los problemas es que utiliza la rumiación como una manera de abordar los problemas y no

297
interrumpe el proceso de manera efectiva. Esto mantiene su creencia de que la rumiación es incontrolable.
Me gustaría que probásemos un experimento en este momento. A continuación, le pediré que se entregue a la
rumiación y luego le pediré que suspenda su rumiación y sitúe su mente en un estado de tranquila
expectación.
“¿Puede pensar en un desencadenante reciente de rumiación? Quiero que ahora se permita pensar en ese
desencadenante. Cuando es consciente de ese desencadenante, ¿puede pensar al respecto? Formule todas sus
preguntas habituales y trate de encontrarles respuesta. Cuando digo ‘que su mente esté tranquila’ me refiero a
que interrumpa su rumiación, pero permita que permanezca su conciencia del desencadenante o de cualquier
pensamiento relacionado. Intentémoslo”.

El experimento se perfecciona y repite en el caso de requerir un desafío adicional. En


particular, el terapeuta pide al paciente que repita el proceso de rumiación, pero esta vez
le brinda la instrucción de tratar de aumentar la intensidad de la rumiación, perdiendo el
control de la actividad. A lo largo de estos ejercicios, el terapeuta evalúa el grado de
creencia del paciente en la incontrolabilidad. Este tipo de experimento es seguido por el
aplazamiento de la rumiación como tarea entre sesiones.
Una vez que las creencias concernientes a la incontrolabilidad de la rumiación han sido
desafiadas de manera efectiva (algo que puede ser determinado mediante la tasa de
creencias verbales y examinando las puntuaciones en la MDD-S), el terapeuta pasa a
explorar las creencias metacognitivas acerca del significado de los síntomas.
El terapeuta abordará cualquier tendencia del paciente a malinterpretar los cambios en
su estado motivacional, niveles de energía, fatiga o afecto como un síntoma de
enfermedad, deterioro mental o anormalidad.
Con el objetivo de debilitar estas creencias negativas, se emplean métodos de
reatribución verbal y conductual. El terapeuta cuestiona la evidencia de que los síntomas
son siempre un signo de enfermedad depresiva y trata de reformular las causas de los
síntomas en términos de fluctuaciones diarias normales en el estado de ánimo, la
motivación o los niveles de energía.
Algunos pacientes informan de que tienen un bajo nivel de energía que actúa como
desencadenante de la rumiación. El terapeuta debe revisar la relación entre los niveles de
actividad y la sensación de energía. El nivel de energía fluctúa normalmente en respuesta
a la dieta y los niveles de glucosa en sangre. Los bajos niveles de actividad pueden
conducir a bajos niveles de energía y una sensación de cansancio; de manera similar,
niveles muy altos de esfuerzo físico y mental pueden contribuir a la fatiga. El terapeuta
esgrime una serie de explicaciones positivas alternativas para estos síntomas. Para
contrarrestar la creencia de que todos los síntomas son causados por una anomalía
intratable del cerebro, el paciente puede llevar a cabo la tarea de rastrear los patrones de
síntomas y comparar sus fluctuaciones con las molestias diarias.

298
El terapeuta insiste en el hecho de que los cambios de humor son algo normal y
natural. Asimismo, es posible utilizar diagramas circulares con el fin de explorar
diferentes explicaciones sobre los cambios en el estado de ánimo. Por ejemplo, un
paciente reciente creía que los cambios en su estado de ánimo significaban que era
vulnerable a “enfermedades mentales graves”. El terapeuta trabajó con él con el fin de
elaborar una lista de explicaciones potenciales para los cambios en el estado de ánimo
como sigue:

TERAPEUTA: Una de sus creencias es que los cambios diarios de humor son una señal de
que es vulnerable a enfermedades mentales graves. ¿Ha tenido en cuenta que las
fluctuaciones del estado de ánimo pueden tener otras explicaciones?
PACIENTE: No, no creo que sea normal que mis emociones fluctúen tanto.
TERAPEUTA: Veamos ahora si podemos generar una lista de posibles causas de fluctuación
emocional. ¿Cuál cree que es la causa de su bajo estado de ánimo?
PACIENTE: No lo sé. Siempre he pensado que es porque estoy enferma.
TERAPEUTA: Hemos hablado de la rumiación. ¿Qué ocurre con ella?
PACIENTE: Sí, la rumiación empeora las cosas.
TERAPEUTA: Bien, pondré eso en la lista.
PACIENTE: Pero la rumiación no es lo me provoca, de entrada, esos sentimientos, ¿no es
cierto?
TERAPEUTA: ¿Y qué hay de las otras cosas que hacen que su humor se hunda, como
escuchar, por ejemplo, algo negativo?
PACIENTE: Sí, cuando me critican, eso me hace sentir mal.
TERAPEUTA: Bien, añadiré la crítica a la lista. ¿Qué puede decirme acerca de sentirse
cansada?
PACIENTE: Sí, sentirme cansada también afecta a mi estado de ánimo.
TERAPEUTA: ¿Y sentir hambre? Algunas personas se sienten malhumoradas cuando tienen
un nivel bajo de azúcar en sangre.
PACIENTE: Sí, definitivamente me ocurre; me vuelvo muy irritable.
TERAPEUTA: ¿Qué ocurre con el consumo de alcohol?
PACIENTE: No, eso no me afecta, ya que apenas bebo.
TERAPEUTA: ¿Y qué sucede cuando no está a la altura de las expectativas que se ha
marcado?
PACIENTE: Me ocurre más cuando otras personas no cumplen con mis expectativas.
TERAPEUTA: ¿Cree que los cambios de humor son cambios normales?

299
PACIENTE: Supongo que pueden serlo. ¿Pero el resto de la gente los experimenta del
mismo modo?
TERAPEUTA: Podemos intentar averiguarlo más tarde con una especie de encuesta. Por el
momento, ¿se le ocurre algo más?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: ¿Y qué puede decirme en cuanto a prestar atención a sus sentimientos? ¿Es
eso algo que hace con frecuencia?
PACIENTE: Sí, compruebo cómo me siento por la mañana y descubro que estoy cansada
incluso cuando termino de levantarme.
TERAPEUTA: Bien, agregaré a la lista que usted comprueba sus sentimientos. ¿Algo más
que añadir a la lista?
PACIENTE: No, no creo.
TERAPEUTA: Por último, agregaré a la lista su afirmación original de que es vulnerable a
las enfermedades mentales graves. Observando esta lista de causas, ¿en qué medida
cree usted ahora que sus cambios de humor son síntoma de una vulnerabilidad mental
seria?
PACIENTE: Bueno, quizá me estoy poniendo en lo peor. Pero aún no estoy segura de que
otras personas se sientan del mismo modo.
TERAPEUTA: Podemos averiguarlo. Hagamos una encuesta y preguntemos a otras personas
si alguna vez perciben que su estado de ánimo cambia y tienen dificultades para saber
por qué.

Así pues, tras llevar a cabo la estrategia recién esbozada, se pidió a la paciente que
llevase a cabo la tarea de efectuar una encuesta. Para hacerlo, en primer lugar terapeuta y
paciente elaboraron una lista breve de preguntas que la paciente debía formular y que
serían útiles para evaluar su creencia de que los cambios en el estado de ánimo son un
síntoma de enfermedad grave y, por tanto, anormales. Se generaron tres preguntas:

1.“¿Padece cambios de humor, de energía o de interés por las cosas?”.


2.“¿A veces se siente triste o deprimido y no sabe por qué?”.
3.“¿Se siente cansado incluso al despertarse por la mañana?”.

La paciente accedió a plantear estas preguntas a cinco personas que conocía y a


informar sobre los resultados durante la siguiente sesión de tratamiento. La paciente se
sorprendió al descubrir que todos los entrevistados reportaron fluctuaciones en sus
niveles de energía y de cansancio. La mayoría de las personas también reconocieron que
a veces se sentían tristes y no estaban seguras de por qué.

300
Modificar las creencias metacognitivas positivas
Las creencias metacognitivas positivas son conceptualizadas como creencias
propositivas (por ejemplo, “La rumiación me ayuda a encontrar respuestas”), y también
como conocimientos procedimentales o planes de procesamiento. Es necesario modificar
estas creencias positivas porque subyacen a la motivación para iniciar la rumiación en
respuesta a los desencadenantes. También es imprescindible fortalecer nuevos planes
alternativos para reorientar los estilos de pensamiento y comportamiento en respuesta a
los desencadenantes subsecuentes. Pero volveremos sobre este tema en la siguiente
sección.
El terapeuta dispone de varias estrategias para modificar las creencias metacognitivas
positivas referentes a la rumiación. Estas pueden combinarse en una secuencia como la
descrita a continuación. De entrada, se recomienda aplicar estrategias verbales para
debilitar las creencias; estas deben ser seguidas por experimentos conductuales. Por lo
general, se llevan a cabo los siguientes pasos:
Paso 1: análisis de ventajas y desventajas
El terapeuta efectúa un análisis de las ventajas y desventajas de la rumiación,
subrayando las desventajas e insistiendo en las pruebas que demuestran que la rumiación
es problemática. A continuación, el terapeuta cuestiona la validez de las posibles
ventajas que el paciente pueda derivar de la rumiación y, si es necesario, explora
métodos alternativos mediante los cuales pueden obtenerse las mismas ventajas sin
recurrir al proceso de rumiación.
Por ejemplo, un paciente declaró que creía que la rumiación le ayudaba a afrontar sus
problemas porque, en caso contrario, no pensaría en ellos. El terapeuta le preguntó
entonces si era posible pensar en sus problemas de una manera que no fuese la
rumiación. Siguió un diálogo útil acerca de cómo el paciente tenía una visión en blanco y
negro de la rumiación, es decir, creía que no había alternativa a la rumiación. Lo curioso
es que dicha rumiación no afectaba al desempeño de su trabajo, porque por lo general
podía concentrarse en lo que debía hacer, incluso en presencia de distracciones inútiles.
El terapeuta le preguntó entonces si sería capaz de aplicar la misma estrategia mental a
sus síntomas, es decir, enfocarse en las tareas que necesitaba hacer, incluso en presencia
de sus síntomas, en lugar de ponerse a analizar su significado.
Paso 2: cuestionar la evidencia
El terapeuta formula las siguientes preguntas: “Si la rumiación sirve para algo, ¿por
qué no se ha recuperado todavía de su depresión o resuelto sus problemas? ¿Qué le

301
sugiere esto sobre la utilidad de la rumiación?”.
Además, como alternativa, el terapeuta pregunta sobre el mecanismo que subyace a los
efectos beneficiosos de la rumiación: “¿Cómo funciona la rumiación? ¿Cómo le permite
resolver los problemas y descubrir las causas de su tristeza?”.
Si se prefiere, pueden utilizarse cuestiones menos directas, inquiriendo acerca de las
pruebas de que la rumiación ayuda a resolver problemas y encontrar el sentido apropiado
de las cosas (por ejemplo, “¿Tiene usted alguna evidencia de que la rumiación le ayuda a
superar sus dificultades?”).
El terapeuta también pregunta al paciente acerca de los objetivos perseguidos con la
rumiación. Con este propósito, suelen plantearse preguntas como las siguientes: “¿Qué
pretende conseguir con la rumiación?”. “¿Cuál es la efectividad de la rumiación para
alcanzar ese objetivo?”. “Si es eficaz, ¿por qué ha necesitado seguir con la rumiación?”.
“¿Cómo sabe que ya ha tenido suficiente rumiación?”. “¿En qué medida la rumiación le
ha ayudado a superar su depresión?”.
Paso 3: experimentos con la rumiación
El terapeuta introduce entonces algunos experimentos conductuales para verificar la
utilidad de la rumiación. Por ejemplo, puede pedir al paciente que, en respuesta a un
determinado síntoma o pensamiento, se entregue más a la rumiación un día y que se
abstenga de ella al día siguiente. El terapeuta instruye al paciente a observar si, en
comparación con el día en que no utiliza la rumiación, los problemas se resuelven y
mejora su estado de ánimo el día en que se entrega a ella. Este experimento de
modulación de la rumiación es similar al experimento de modulación de la preocupación
descrito en el capítulo 6 y utilizado para desafiar las creencias positivas acerca de la
preocupación en el caso del TAG.

302
Modificar la monitorización de amenazas
Muchas veces, las estrategias atencionales inútiles en la depresión implican enfocarse
en los síntomas como medio de juzgar la habilidad personal para relacionarse con ellos
día a día. Por ejemplo, una paciente describió que, al despertarse cada mañana, se
centraba en si tenía o no una sensación de “vacío” para determinar si debía quedarse en
la cama para tratar de sentirse mejor. De manera parecida, una joven madre deprimida
revisaba con frecuencia sus procesos de pensamiento para decidir si “sentía como
algodón” su cabeza con el fin de decidir si podía afrontar el cuidado de sus hijos. Por su
parte, un paciente de 40 años de edad informó de que comprobaba repetidamente si se
sentía “como antes” (es decir, contento) para determinar si su depresión estaba
mejorando.
En la TMC, el terapeuta explora la presencia y naturaleza de la monitorización de
amenazas y trata de contrarrestarla. Habiendo identificado el proceso y hecho que el
paciente cobre conciencia del mismo como un factor que contribuye a la depresión, el
terapeuta efectúa un análisis de las ventajas y desventajas, subrayando las desventajas y
pidiendo al paciente que deseche esa actividad.

303
Afrontamiento inadaptado de los cambios del estado de ánimo
Además de la rumiación y la monitorización de amenazas, los pacientes tienen la
tendencia a responder a los cambios del estado de ánimo con comportamientos
claramente inútiles. Entre estos comportamientos se incluyen, por lo general, reducir el
nivel de actividad, dormir más, comer en exceso, consumir alcohol o conductas
autolesivas. El terapeuta identifica y subraya las desventajas de estas respuestas y
proporciona instrucciones explícitas para modificarlas.
Con el fin de contrarrestar la reducción del nivel de actividad y proporcionar a los
pacientes una mayor estructura en su vida diaria, pueden programarse formalmente
diferentes actividades, así como programar algunas actividades placenteras. El terapeuta
explora las creencias metacognitivas que apoyan la necesidad del paciente de responder
a la tristeza reduciendo el nivel de actividad. Por ejemplo, una paciente afirmaba lo
siguiente: “Debo reducir mi nivel de trabajo cuando me siento triste porque mi mente no
puede soportarlo”. Esta creencia reforzaba su sensación de vulnerabilidad y la llevaba a
vigilar los sentimientos de tristeza. El terapeuta cuestionó esta creencia y le propuso el
experimento de aumentar su ritmo de trabajo la próxima vez que se sintiese triste.
Contrariamente a la idea de que su mente no podría soportarlo, la paciente descubrió que
trabajar más mejoraba su estado de ánimo.

304
Nuevos planes de procesamiento
Una vez que han sido modificadas las creencias metacognitivas negativas y positivas
del paciente, el paso final del tratamiento, en vistas a prevenir posibles recaídas, consiste
en consolidar y fortalecer los planes metacognitivos alternativos que serán utilizados
para controlar en el futuro las respuestas a los desencadenantes de la depresión. Hemos
visto que la rumiación puede ser una estrategia utilizada durante largo tiempo y de la que
el paciente tiene, de entrada, escasa conciencia. Para reducir su activación futura,
deberían reforzarse los planes alternativos de sustitución más adaptativos que compitan
por el control del pensamiento.
El fortalecimiento de los planes de sustitución requiere la práctica repetida de las
nuevas estrategias de procesamiento. De particular importancia es que el paciente sea
consciente de la rumiación y de los comportamientos de afrontamiento inútiles, como la
reducción de la actividad conductual. El nuevo plan de procesamiento debe reflejar las
respuestas incompatibles con la rumiación y la evitación del
comportamiento/disminución de la actividad. El terapeuta compila un plan idiosincrásico
basado en la formulación de los patrones inadaptados de respuesta del paciente. Para
facilitar este proceso se elabora un “resumen del plan” (apéndice 19) para representar el
viejo plan inadaptado y resumir las nuevas respuestas que han de ser repetidamente
practicadas en respuesta a los desencadenantes idiosincrásicos.
La implementación de esta estrategia presenta tres componentes importantes. En
primer lugar, se debe identificar una amplia gama de desencadenantes de los síntomas,
de manera que aumente el conocimiento de dichos desencadenantes por parte del
paciente. En segundo lugar, un conjunto detallado de declaraciones escritas en primera
persona debe ser recogido en el resumen para capturar tanto el viejo plan como el nuevo
plan a ser practicado. En tercer lugar, se anima al paciente a implementar repetidamente
el nuevo plan como alternativa al plan anterior. Abordamos a continuación cada uno de
estos componentes.
El apartado mis desencadenantes está formado por una lista de eventos internos
habituales que activan antiguos estilos de procesamiento y afrontamiento. Los ejemplos
habituales incluyen pensamientos negativos (por ejemplo, “No soy bueno”), síntomas
energéticos (nivel de energía, falta de motivación), síntomas cognitivos (dificultad para
concentrarse) y síntomas físicos (por ejemplo, dolores y molestias). Los desencadenantes
también pueden incluir eventos externos (por ejemplo, recibir críticas o verse ignorado
por otra persona), aunque eso estará vinculado a un desencadenante interno de estilo
inadaptado como un pensamiento inicial: “¿Qué he hecho mal?”.

305
El estilo de pensamiento consiste en la directriz que subyace al antiguo proceso de
pensamiento rumiativo y de reflexión negativa. Por ejemplo: “Tengo que pensar y
analizar por qué me ha pasado esto, por qué me siento así, qué significa eso de mí como
persona y por qué soy un fracasado”. En ese sentido, el nuevo plan debería capturar una
instrucción que contuviese las respuestas alternativas aprendidas durante el tratamiento:
“Debo interrumpir cualquier cavilación sobre el tema y posponer su análisis”. Si ocurren
pensamientos negativos, aplicaré el mindfulness desapegado y seguiré con lo que esté
haciendo”.
El apartado de comportamientos está formado por declaraciones que resumen las
antiguas respuestas de evitación y la disminución de la actividad en contraste con las
nuevas respuestas. Por ejemplo, “Tengo que evitar conocer gente, tratar de dormir más y
posponer las tareas diarias” se convierte en “Tengo que seguir trabajando y conocer
gente aunque no me apetezca porque debo tener confianza para seguir funcionando
aunque me sienta triste”.
El foco de atención se refiere a la tendencia a monitorizar los signos de amenaza, una
tendencia que debe ser reemplazada por un nuevo plan atencional. Por ejemplo, una
paciente explicó que revisaba sus sentimientos de fatiga cada mañana para decidir si iba
a tener o no un “mal día”. También posponía las tareas hasta que “tenía ganas de
hacerlas”. Su antigua estrategia consistía en comprobar su nivel de motivación con el fin
de decidir lo que era o no capaz de gestionar. El antiguo plan fue reflejado por escrito
como “Debo revisar mis niveles de cansancio para decidir si el día será malo. Debo
comprobar si tengo ganas de hacer las cosas antes de llevarlas a cabo”. En cambio, el
nuevo plan era: “Debo evitar controlar mi cansancio. Debo centrarme en algún aspecto
positivo de mí misma cada mañana. Debo concentrarme en hacer las cosas, no en cómo
me siento al hacerlas. Debo probarme a mí misma que puedo hacer cosas incluso cuando
me siento cansada”.

306
Prevención de recaídas
La formulación del plan de sustitución es un componente de la prevención de recaídas.
Otro componente es la revisión de las puntuaciones residuales en la MDD-S, prestando
especial atención a la frecuencia y duración de la rumiación y las creencias negativas y
positivas. Las puntuaciones residuales elevadas en estas dimensiones deben ser
exploradas y modificadas, puesto que constituyen potenciales factores de recaída.
El terapeuta busca por lo general otras formas sutiles de rumiación o procesos de
perseveración similares que se hayan desarrollado más recientemente o que hayan
desaparecido durante el tratamiento.
En las dos últimas sesiones del tratamiento, terapeuta y paciente elaboran juntos un
“proyecto terapéutico”. Por lo general, se pide al paciente que, como tarea entre sesiones,
comience a trabajar en dicho proyecto, el cual puede verse incrementado durante la
sesión. El proyecto debe contener un ejemplo de la conceptualización de caso, ejemplos
de creencias negativas y positivas referentes a la rumiación y evidencias que las
contrarresten. También debe contener una versión definitiva del resumen del plan, que
esboza nuevas estrategias para abordar los desencadenantes comunes (por ejemplo,
pensamientos, síntomas, tristeza).
Las sesiones de refuerzo del tratamiento se programan para 3 y 6 meses después del
tratamiento como una oportunidad de monitorizar las ganancias y reforzar los
conocimientos y estrategias adquiridas a lo largo del tratamiento.

307
Miedo a la recurrencia
Las desviaciones futuras en el estado de ánimo y la presencia de la tristeza vuelven a
contextualizarse como sucesos normales. Los trastornos del estado de ánimo han de
afrontarse como ocasiones para practicar las estrategias aprendidas durante el
tratamiento. Cada práctica ofrece la oportunidad de fortalecer respuestas alternativas y
más útiles.
La parte final del resumen del plan consiste en una “redefinición” que reinterpreta cada
experiencia como una oportunidad para practicar y fortalecer la nueva forma de
respuesta.

308
Una nota sobre los suicidios y las autolesiones
En los casos caracterizados por intenciones suicidas o comportamientos autolesivos, se
lleva a cabo una evaluación apropiada del riesgo y se estimulan y refuerzan los
elementos disuasorios de estas respuestas. La autolesión puede ser concebida como un
comportamiento que ocurre a consecuencia de una rumiación prolongada. Y, en algunos
casos, brinda un medio para eludir los sentimientos y pensamientos producidos por la
rumiación. Esta función debe ser conceptualizada, así como explorarse métodos
alternativos para posponer la rumiación y modular los sentimientos.
La desesperación es un factor importante en el suicidio que, en consecuencia, debe
reducirse. En la TMC, la desesperación es conceptualizada como una manifestación de la
rumiación en torno al tema de que las cosas no pueden cambiar y de que el paciente es
impotente. El terapeuta llama la atención del paciente sobre esto como otra
manifestación de la rumiación y le pide que suspenda dicha actividad y que desvíe la
atención, lejos de la rumiación, hacia actividades alternativas, como tomar medidas
específicas para resolver los problemas u organizar aspectos importantes de su vida que
pueda haber descuidado.
Cuando este tipo de riesgo constituye un problema, se toman las medidas apropiadas
para reducirlo y se involucra a otros profesionales de la salud según resulte necesario.

309
Plan de tratamiento para la depresión
El apéndice 18 contiene un plan general de tratamiento de ocho sesiones para la
implementación de la TMC en el caso de la depresión. Dicho plan pretende servir de
guía para la estructura y el contenido de las sesiones y debe aplicarse con flexibilidad
según lo requieran las circunstancias individuales. Asimismo, este plan debe
implementarse tomando como referencia las estrategias descritas en este capítulo.

310
10

311
La evidencia de la teoría y la terapia metacognitiva

El presente capítulo revisa el cuerpo de evidencias que apoyan, según lo propuesto por
el enfoque teórico actual, el papel que desempeñan el SCA y las metacogniciones en el
trastorno psicológico. También se presentan pruebas de los efectos de técnicas de
tratamiento específicas y datos de resultados relativos a los diferentes paquetes de
tratamiento. Esta revisión pretende ofrecer una visión general y no una discusión en
profundidad de los estudios, lo que por sí solo requeriría un libro. Además, mi intención
es mantenerme dentro de los objetivos de este volumen, que es proporcionar una guía de
carácter más práctico a la TMC.
Al organizar las evidencias, primero revisaré los estudios que vinculan aspectos
característicos del SCA con diferentes trastornos psicológicos. Estos aspectos son:
preocupación, rumiación, monitorización de amenazas atencionales y estrategias
metacognitivas de afrontamiento. A continuación, repaso la evidencia de los vínculos
existentes entre las creencias metacognitivas y los trastornos psicológicos. Por último,
resumo los estudios sobre los resultados de las intervenciones metacognitivas, las
manipulaciones de la atención y las evaluaciones de la efectividad del tratamiento
completo.

312
Existencia y consecuencias del SCA
Preocupación y rumiación
Existe una amplia base de datos que apoyan la idea de que los estilos repetitivos de
pensamiento, en forma de preocupación o rumiación, son perjudiciales para el bienestar
emocional. El trabajo inicial sobre la preocupación se llevó a cabo en el área de los test
de ansiedad (por ejemplo, Wine, 1971; Sarason, 1984), en los que la ansiedad se divide
en dos subcomponentes: emocionalidad y preocupación. Numerosos estudios sugieren
que el componente de la preocupación tiene un impacto perjudicial en el rendimiento de
los test, un efecto atribuido al hecho de que consume recursos atencionales. Estos datos
concuerdan con la opinión de que la preocupación es muy exigente y puede interferir con
el comportamiento y el procesamiento orientado hacia las tareas.
No cabe duda de que las modalidades perseverativas del pensamiento ocupan un lugar
prominente en los trastornos psicológicos. Por ejemplo, la preocupación ha sido
identificada como un proceso en una amplia gama de trastornos incluyendo pánico
(DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), fobia social (Clark y Wells, 1995);
Mellings y Alden, 2000), ansiedad por la salud (Bouman y Meijer, 1999), estrés
traumático (Holeva, Tarrier y Wells, 2001) y ansiedad generalizada (DSM-IV; American
Psychiatric Association, 1994). Asimismo, se ha identificado un proceso similar de
rumiación en la depresión (por ejemplo, Nolen-Hoeksema, 1991).
Según el modelo metacognitivo, la preocupación tiene efectos perjudiciales en la
autorregulación porque bloquea el procesamiento emocional. Además, reduce la
capacidad cognitiva, dando lugar a dificultades de desempeño y enfocando el
procesamiento en la amenaza. Las investigaciones sobre los efectos negativos de la
preocupación y la rumiación corroboran estos efectos negativos. La exploración
temprana de los efectos de la preocupación más allá del área de los test de ansiedad
examinó los efectos de los periodos breves de preocupación en pacientes aquejados de
alta y baja preocupación. En comparación con los individuos con baja preocupación, los
periodos breves de preocupación en los pacientes con alta preocupación parecían
conducir a más ansiedad y depresión, así como una menor atención centrada en las tareas
y más pensamientos negativos en una tarea posterior relacionada con la respiración
(Borkovec et al., 1983).
Hazlett-Stephens (1997) exploró los efectos de la preocupación en sujetos con
ansiedad al hablar, pidiéndoles que impartiesen cinco charlas consecutivas. Después de
las exposiciones repetidas, los sujetos de control mostraron una habituación a la ansiedad
subjetiva, mientras que los sujetos que padecían una condición de preocupación, y que se

313
sentían preocupados antes de cada exposición, no lo hicieron.
Por su parte, Mellings y Alden (2000) examinaron la preocupación/rumiación post-
evento en sujetos socialmente ansiosos y constataron que predecía el recuerdo de la
información negativa autorrelevante, el sesgo negativo en los juicios sobre uno mismo y
el recuerdo del sentimiento de ansiedad en una ocasión posterior que conllevaba la
anticipación a una interacción social.
La idea de que la preocupación puede interferir con otros procesos, como los
requeridos en el procesamiento emocional, es fundamental para la teoría metacognitiva y
ha sido verificada directamente. Butler, Wells y Dewick (1995), así como Wells y
Papageorgiou (1995), mostraron a los participantes una película turbadora y estresante,
pidiéndoles que se entregasen a diferentes tipos de pensamiento durante un breve
periodo de reflexión después de concluida la película. A algunos de los participantes se
les pidió que se preocupasen, y quienes así lo hicieron padecieron de manera
significativa imágenes más intrusivas relacionadas con la película durante un periodo
posterior de 3 días. Puesto que, según se cree, las imágenes intrusivas son un índice de
procesamiento emocional fallido (por ejemplo, Rachman, 1980), se puede inferir que la
preocupación bloquea el procesamiento emocional.
Un proceso similar a la preocupación es el de la rumiación. Aunque, tal como
demuestran los estudios comparativos, ambos procesos se superponen en muchos
aspectos, también existen diferencias entre ellos (Papageorgiou y Wells, 1999a, 2004).
De acuerdo con el modelo metacognitivo, ambos tienen efectos negativos sobre la
autorregulación y el bienestar emocional.
Existe una cantidad importante de evidencias de los efectos negativos de la rumiación
sobre la emoción y la psicopatología (véase, para su revisión, Lyubomirsky y Tkach,
2004; Nolen-Hoeksema, 2004). Nolen-Hoeksema y colegas han llevado a cabo buena
parte de la investigación pionera inicial en el área de la rumiación, poniendo de
manifiesto que esta prolonga el estado de ánimo depresivo tras padecer experiencias
vitales estresantes (por ejemplo, Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991; Nolen-Hoeksema y
Larson, 1999). En un gran estudio longitudinal en el que participaron más de 1.100
adultos, quienes mostraron depresión clínica y un estilo de pensamiento rumiativo
durante la evaluación inicial también evidenciaron síntomas depresivos más severos y
persistentes un año después, siendo menos propensos a la remisión y más proclives a
padecer síntomas de ansiedad (Nolen-Hoeksema, 2000). La rumiación no solo afecta al
estado de ánimo, sino que también predispone nuestro pensamiento y nuestro
comportamiento (Spasojevic, Alloy, Abramson, Maccoon y Robinson, 2004).
En general, estos estudios suponen un apoyo convincente a la noción de que los estilos

314
de pensamiento caracterizados por el procesamiento perseverativo –en especial, la
preocupación y la rumiación– contribuyen a los síntomas del trastorno emocional. Dado
que algunos de estos estudios se han servido de manipulaciones experimentales o de
análisis prospectivos de los efectos de estos estilos de pensamiento, son consecuentes
con el papel causal que desempeñan dichos estilos en el desarrollo del trastorno.
También existe una base de datos incluso mayor, procedente tanto de autoinformes como
de estudios transversales, que pone de manifiesto que las diferencias individuales en la
preocupación y la rumiación están correlacionadas positivamente con las mediciones de
vulnerabilidad al trastorno psicológico evaluadas por constructos como la propensión a
la neurosis y la depresión (por ejemplo, Matthews y Wells, 2004). Además, como se
describe más adelante, se ha examinado de manera específica el uso de la preocupación
para controlar los pensamientos como un factor asociado con el trastorno psicológico y
la vulnerabilidad emocional.
Monitorización de amenazas atencionales
Cuando presentamos por primera vez el modelo de la función ejecutiva
autorreguladora (S-REF; Wells y Matthews, 1994), que constituye el fundamento del
enfoque metacognitivo, nos centramos en explicar los datos atencionales y de
rendimiento, así como los datos referentes a los trastornos psicológicos.
En el modelo metacognitivo, una de las características del SCA es la anormalidad en la
atención selectiva, consistente en una excesiva tendencia a centrarse en la información
amenazadora y personalmente más relevante.
Una amplia gama de estudios han demostrado experimentalmente este sesgo, a
menudo mediante el uso de la tarea emocional conocida como Stroop. Esta tarea requiere
que el sujeto nombre los colores en que están impresas palabras con un contenido
emocional o amenazador. Por lo general, los pacientes son más lentos a la hora de
nombrar los colores en que están impresas las palabras relacionadas con el tipo de
trastorno que padecen. Por ejemplo, los individuos con TAG reaccionan más despacio a
las palabras con nombres-colores amenazadores (Mathews y MacLeod, 1985), los
individuos con depresión son lentos con las palabras vinculadas con las emociones
negativas (Gotlib y Cane, 1987), mientras que los veteranos de Vietnam son lentos al
nombrar los colores de las palabras negativas relativas al combate (Kaspi, McNally y
Amir, 1995).
El debate sobre la naturaleza del sesgo atencional en los trastornos emocionales se ha
centrado en el concepto de automaticidad. Un proceso cognitivo se considera automático
si cumple tres criterios: (1) la iniciación y terminación son involuntarias, (2) su
procesamiento exige pocos recursos atencionales –o ninguno– y (3) escapa a la

315
conciencia (Schneider, Dumais y Shiffrin, 1984). El procesamiento automático contrasta
con el procesamiento controlado, el cual es voluntario, limitado en su capacidad y
parcialmente accesible a la conciencia (Schneider et al., 1984), aunque probablemente
no sea de utilidad establecer una dicotomía rígida entre ambos procesos.
El sesgo en la tarea Stroop se atribuye a mecanismos involuntarios y, en gran parte,
automáticos (por ejemplo, Williams, Watts, MacLeod y Mathews, 1988). Sin embargo,
el modelo S-REF y la teoría metacognitiva del trastorno proponen una alternativa, es
decir, que dicho sesgo refleja principalmente un procesamiento estratégico.
¿Qué pruebas existen en apoyo de esta contrapropuesta? Nosotros (Wells y Matthews,
1994; véase también Matthews y Wells, 2000) hemos revisado previamente varias líneas
de evidencia. Los estudios de los efectos principales muestran que, en los sujetos
deprimidos, la presentación previa de materiales relevantes para uno mismo incrementa
la interferencia (Segal y Vella, 1990). Se han constatado efectos similares en sujetos no
clínicos expuestos a una manipulación del foco en uno mismo. Estos efectos parecen
funcionar a intervalos de tiempo equiparables a los del procesamiento voluntario (por
ejemplo, Richards y French, 1992). Además, el hecho de presentar juntos tipos parecidos
de material Stroop, en lugar de diferentes tipos en orden pseudoaleatorio, también parece
tener un efecto. Richards, French, Johnson, Naparstek y Williams (1992) constataron
efectos de sesgo relacionados con la ansiedad rasgo solo en los intentos que se vieron
bloqueados por el tipo de palabra, lo que sugiere que el sesgo podría depender de la
expectativa de la amenaza. Matthews y Harley (1996) utilizaron una simulación
conexionista del test emocional Stroop para explorar dos posibles mecanismos
automáticos y un mecanismo estratégico. Las simulaciones no confirman los
mecanismos automáticos similares a la sensibilidad preprogramada a la amenaza o a los
efectos de la exposición repetida. La simulación estratégica puso a prueba la
continuación de la monitorización de amenazas mientras se efectuaban otras tareas.
Solamente este tipo de manipulación produjo un deterioro de las palabras emocionales
que nombraban el color. Estos datos concuerdan con la hipótesis de que el sesgo puede
ser explicado como resultado de un mecanismo estratégico de monitorización de
amenazas.
La propuesta de los efectos estratégicos de la monitorización de amenazas no excluye
la influencia de las emociones en el procesamiento automático. Es probable que tanto el
sesgo automático relacionado con las emociones como los efectos estratégicos de la
monitorización de amenazas funcionen a la par. Sin embargo, tal como predice el
enfoque metacognitivo, los datos revisados sí apoyan una respuesta particular
relacionada con la monitorización de amenazas y las expectativas.

316
La estrategia exacta de monitorización de amenazas observada en cada trastorno puede
depender del trastorno particular que se padezca. Eysenck (1992) equipara la ansiedad
generalizada con la hipervigilancia a las amenazas. Los pacientes obsesivos muestran
una mayor autoconciencia cognitiva y la tendencia a monitorizar los procesos de
pensamiento (Cartwright-Hatton y Wells, 1996). Los pacientes con ansiedad y pánico a
la enfermedad tienden a controlar sus propios síntomas corporales para detectar síntomas
de mala salud.
Estrategias metacognitivas de afrontamiento
Por lo general, se acepta que las estrategias de afrontamiento –como la evitación y la
automedicación con drogas no controladas y el alcohol– pueden tener consecuencias
negativas y exacerbar la disfunción psicológica. Estos son ejemplos de conductas
inadaptadas de afrontamiento que forman parte del SCA. Además, la teoría
metacognitiva sostiene que muchas conductas de afrontamiento son de naturaleza
metacognitiva y que estas son de particular interés a la hora de contribuir al trastorno.
Por ejemplo, se ha demostrado que la supresión de los pensamientos desagradables
conduce al fortalecimiento o el repunte de los pensamientos suprimidos, de modo que a
largo plazo esta estrategia es contraproducente (Purdon, 1999; Wegner, Schneider,
Carter y White, 1987; Wenzlaf y Wegner, 2000). Aunque existe una amplia literatura
acerca de los efectos de la supresión del pensamiento, esta refleja resultados equívocos
en términos de la fiabilidad de los efectos inmediatos o diferidos que conlleva tratar de
suprimir un pensamiento concreto. No obstante, la conclusión principal es que tratar de
suprimir el pensamiento no es del todo efectivo. Esto generalmente apoya la idea de que
las estrategias de control metacognitivo del pensamiento, encaminadas a eliminar los
pensamientos de la conciencia, son ineficaces, por más que esta sea la estrategia que
suelen reportar los pacientes.
Una idea central de este modelo es que la preocupación y la rumiación son utilizadas
como estrategias de afrontamiento, lo cual implica que podemos diferenciarlas de la
preocupación como un simple síntoma de la ansiedad. Wells y Davies (1994)
desarrollaron el Cuestionario de Control del Pensamiento (TCQ), una medición de las
diferencias individuales en el uso de una serie de estrategias de control del pensamiento,
incluyendo la preocupación y el castigo como estrategias importantes y potencialmente
contraproducentes. Como hemos visto en el capítulo 2, el TCQ contiene cinco
subescalas. Han emergido datos consistentes que demuestran que la preocupación y el
castigo están asociados abiertamente con el trastorno emocional. Asimismo, la
preocupación y el castigo (el cual implica una autoevaluación negativa) están
estrechamente relacionados con el SCA. La preocupación y el castigo también

317
diferencian a los supervivientes de accidentes automovilísticos con trastorno por estrés
agudo de quienes no lo padecen (Warda y Bryant, 1998). Por su parte, los pacientes
aquejados de TOC recurren más a la preocupación y el castigo (Amir et al., 1997;
Abramowitz et al., 2003). Estas estrategias de control del pensamiento predicen niveles
más bajos de recuperación de la depresión y el TEPT (Reynolds y Wells, 1999). Por otro
lado, el uso de la preocupación para controlar los pensamientos está relacionado
transversalmente con los síntomas de estrés en estudiantes universitarios (Roussis y
Wells, 2006).
En una medición de la propensión a las alucinaciones, Morrison, Wells y Nothard
(2000) examinaron a no pacientes que obtuvieron puntaciones por encima y por debajo
de la media. Los más propensos a las alucinaciones apoyaban un mayor uso del castigo y
una mayor reevaluación de las estrategias del TCQ.
Los estudios longitudinales muestran que la preocupación medida por el TCQ poco
después de un traumatismo no solo predice el desarrollo posterior del TEPT (Holeva et
al., 2000), sino que está asociada con mayores síntomas de estrés traumático tras recibir
el alta en la unidad de cuidados intensivos (Knight, 2004).
Debido a que el uso de estrategias de control del pensamiento está relacionado con las
creencias metacognitivas acerca de las consecuencias dañinas y positivas del
pensamiento negativo, la teoría metacognitiva predice conflictos o vacilaciones en los
intentos de involucrarse o de deshacerse de la preocupación o la rumiación. Purdon
(2000) examinó in vivo la evaluación negativa de la preocupación tanto en pacientes
como en no pacientes, constatando que estaba asociada a mayores intentos de evitar los
pensamientos. En cambio, al mismo tiempo, las creencias positivas relacionadas con la
preocupación eran un predictor de una pobre motivación para deshacerse de ellas.
En general, los datos disponibles muestran claramente que, cuando se evalúan como
variables rasgo, algunas (pero no todas) estrategias de control del pensamiento están
positivamente asociadas con el trastorno psicológico. Además, tal como predice el
modelo metacognitivo, las estrategias que emergen de manera más persistente son las
basadas en la preocupación y relacionadas con el castigo.

318
Las creencias metacognitivas
El Cuestionario de Metacogniciones (MCQ; Cartwright-Hatton y Wells, 1997) y su
derivado más breve, el MCQ-30 (Wells y Cartwright-Hatton, 2004), fueron
desarrollados para probar la teoría metacognitiva del trastorno psicológico, en especial el
hipotético papel que en la preocupación desempeñan las creencias. Un gran número de
estudios han utilizado ambos instrumentos para demostrar las relaciones entre la
metacognición, los síntomas del trastorno emocional y los trastornos psicológicos. Las
metacogniciones erróneas parecen estar asociadas con la emoción rasgo (Cartwright-
Hatton y Wells, 1997), los trastornos de ansiedad (Wells y Carter, 2001), la depresión
(Papageorgiou y Wells, 2001a, 2001b), los síntomas y trastornos psicóticos (Morrison et
al., 2002; Stirling, Barkus y Lewis, 2007), el abuso de alcohol (Spada y Wells, 2005,
2006; Spada, Zandvoort y Wells, 2007) y el estrés en el contexto de alguna condición
médica (Allott, Wells, Morrison y Walker, 2005).
Cartwright-Hatton y Wells (1997) informaron de que existen correlaciones positivas
entre todas las subescalas del MCQ y la ansiedad rasgo (rango de 0,26-0,73). Cada
subescala también se correlacionó positivamente con las obsesiones (0,40-0,73), el
control (0,28-0,47) y las preocupaciones sociales y referentes a la salud (0,20-0,69). A lo
largo de una serie de mediciones de la vulnerabilidad, las creencias negativas sobre la
incontrolabilidad y el peligro de la preocupación mostraron, en general, las correlaciones
más fuertes. Teniendo en cuenta los predictores únicos entre las subescalas del MCQ, los
pensamientos obsesivos se asociaron de forma independiente con las creencias positivas
referentes a la preocupación, las creencias negativas relacionadas con la
incontrolabilidad y el peligro, así como una pobre confianza cognitiva. El control
obsesivo se asoció especialmente con las creencias positivas sobre la preocupación y la
confianza cognitiva. En cada comparación, la inclusión de las subescalas del MCQ
aumentó de manera significativa la varianza entre el 12 y el 27% por encima de la que es
posible atribuir a la ansiedad rasgo. Esto es una cifra sustancial, sobre todo cuando se
tiene en cuenta que el MCQ no es una medición metacognitiva diseñada para ser
aplicada de manera específica a los síntomas obsesivo-compulsivos.
Wells y Papageorgiou (1998b) examinaron la relación existente entre las creencias
metacognitivas, la preocupación rasgo y los síntomas obsesivo-compulsivos. Para ello,
controlaron el solapamiento entre la preocupación y las obsesiones, examinando los
predictores metacognitivos de cada grupo de síntomas en pacientes no hospitalizados.
Cada subescala MCQ se correlacionó positivamente con la comprobación compulsiva,
los pensamientos obsesivos y las preocupaciones patológicas. En los análisis de

319
regresión de dos subescalas MCQ, las creencias positivas sobre la preocupación y las
creencias negativas referentes a la incontrolabilidad y el peligro fueron predictores
individuales de la preocupación patológica. Una serie de subescalas MCQ también
surgieron como predictores específicos y exclusivos de los síntomas obsesivo-
compulsivos.
Otros investigadores han recopilado evidencias de la existencia de vínculos fiables
entre la metacognición y los síntomas obsesivo-compulsivos. Por ejemplo, Janeck,
Calamari, Riemann y Heffelfinger (2003) constataron que el incremento de la
autoconciencia cognitiva, es decir, la tendencia a monitorizar los pensamientos,
diferenciaba el TOC de un grupo mixto de comparación formado por sujetos con
trastornos de ansiedad. Hermans, Martens, De Cort, Pieters y Eelen (2003) compararon a
individuos aquejados de TOC con participantes de control no ansiosos y constataron
diferencias en diversas dimensiones de las creencias metacognitivas. Los participantes
con TOC tenían un grado mayor de creencias negativas relativas a la incontrolabilidad y
el peligro de los eventos mentales, informaban de creencias de carácter negativo
relacionadas con las consecuencias perjudiciales que podrían derivarse de tener
pensamientos específicos, controlaban más sus pensamientos y tenían menos confianza
en sus capacidades cognitivas. La menor confianza cognitiva parecía afectar a tres
dimensiones distintas: (1) menos memoria de las acciones, (2) diferenciación entre
acciones e imaginación y (3) resistencia a la distracción. En una línea diferente de
investigación acerca de los efectos del comportamiento en la metacognición, Van den
Hout y Kindt (2003a, 2003b) mostraron que la comprobación repetida no afectaba a la
precisión de la memoria, pero sí a la meta-memoria. Específicamente, la comprobación
reducía la confianza en la memoria.
Bouman y Meijer (1999) utilizaron el MCQ para explorar las creencias acerca de la
preocupación en el caso de la hipocondría. Estos investigadores abordaron la cuestión de
si los individuos hipocondríacos están más inquietos por las preocupaciones relacionadas
con la enfermedad que por la preocupación en sí, y por tanto también trataron de
determinar si muestran metacogniciones de contenido específico. Estos autores
corroboraron hallazgos previos referentes a la existencia de asociaciones significativas
entre los factores MCQ y la propensión a la preocupación patológica según lo evaluado
por el Inventario de Preocupación de Pennsylvania. Además, mostraron que una de las
mediciones de la hipocondría estaba asociada positivamente con dos dimensiones del
MCQ: (1) las creencias negativas acerca de la incontrolabilidad y el peligro y (2) la
necesidad de controlar los pensamientos, incluyendo temas referentes a la superstición,
el castigo y la responsabilidad.

320
Por su parte, Davis y Valentiner (2000) constataron que los sujetos con ansiedad
generalizada obtenían puntuaciones más altas que los individuos en los grupos de
ansiedad sin preocupación en las dimensiones negativas de las creencias metacognitivas,
la incontrolabilidad y el peligro, así como en las creencias negativas respecto a la
necesidad de controlar los pensamientos, incluyendo la superstición, el castigo y la
responsabilidad.
Spada y Wells (2005) examinaron la relación existente entre el MCQ-30 y dos
mediciones del consumo de alcohol y los problemas con la bebida. Las creencias
positivas sobre la preocupación y las creencias negativas acerca de la incontrolabilidad y
el peligro se asociaron positivamente con una medición de la cantidad y frecuencia del
consumo de alcohol en los 30 días anteriores, así como con una medición para detectar
trastornos alcohólicos. La baja confianza cognitiva y las creencias acerca de la necesidad
de controlar los pensamientos también se asociaron positivamente con una medición de
la cantidad y frecuencia. Las creencias acerca de la necesidad de controlar los
pensamientos predijeron significativamente el uso del alcohol, incluso cuando se
controlaban la ansiedad y la depresión.
En un estudio de entrevistas semiestructuradas en el que participaron 10 pacientes con
problemas de alcoholismo, la elaboración de los perfiles metacognitivos reveló que todos
ellos reportaron creencias metacognitivas positivas acerca del uso del alcohol como
estrategia de regulación cognitiva, emocional y de autoimagen. Entre ellos, hubo 6
pacientes que reportaron creencias metacognitivas negativas. 9 de cada 10 reportaron
que no sabían cuándo alcanzaban el objetivo de la autorregulación al beber y que su
señal para detenerse era enfermar o desmayarse, lo que sugiere anomalías en la
monitorización metacognitiva (Spada y Wells, 2006). En un esfuerzo por verificar más a
fondo la teoría metacognitiva aplicada al abuso del alcohol, Spada y Wells (2008a)
desarrollaron las mediciones de las Creencias Positivas sobre el Uso del Alcohol y las
Escalas de las Creencias Negativas sobre el Uso del Alcohol. Estas mediciones están
relacionadas con la medición del uso indebido del alcohol y con las creencias positivas
que explican la variación en las mediciones del uso indebido de alcohol por encima de
las expectativas de su consumo (Spada, Moneta y Wells, 2007).
A pesar de que el enfoque metacognitivo se desarrolló inicialmente para explicar el
trastorno emocional, también parece aplicarse a los síntomas psicóticos. La relación
entre las creencias metacognitivas y la propensión a las alucinaciones auditivas ha sido
demostrada en varios estudios. Morrison et al. (2000) adaptó la Escala de Alucinaciones
de Launay-Slade para medir en una población de no pacientes la predisposición a las
alucinaciones auditivas y visuales y cuál es su relación con la metacognición. Las

321
creencias positivas sobre las experiencias perceptivas inusuales fueron el mejor predictor
de la predisposición a las alucinaciones. Los participantes que obtuvieron una
puntuación más alta en dicha predisposición también mostraron puntuaciones más altas
en las subescalas MCQ de la incontrolabilidad y el peligro, la necesidad de control
relacionada con la superstición, el castigo y la responsabilidad, así como la
autoconciencia cognitiva.
En una versión modificada del MCQ, Lobban, Haddock, Kinderman y Wells (2002)
investigaron las diferencias existentes entre pacientes esquizofrénicos que
experimentaban alucinaciones auditivas y aquellos que nunca habían sufrido
alucinaciones. Los grupos de control incluían a un grupo de pacientes con trastornos de
ansiedad y un grupo de no pacientes. Las personas que tenían alucinaciones diferían de
los pacientes esquizofrénicos que nunca alucinaban en su creencia de que los
pensamientos necesitaban ser coherentes. Otra de las diferencias constatadas entre ambos
grupos fue la autoconciencia cognitiva, en la que los individuos propensos a sufrir
alucinaciones obtuvieron puntuaciones más altas que los no pacientes. Las personas que
padecían alucinaciones también obtuvieron puntuaciones más altas en incontrolabilidad
y peligro que el grupo de control de la ansiedad.
En un estudio no clínico de los predictores de la propensión a las alucinaciones
auditivas, Morrison et al. (2002) observaron que, cuando se tenían en cuenta la ansiedad
rasgo y otras subescalas MCQ, las creencias positivas del MCQ sobre la preocupación y
las interpretaciones positivas de las voces predecían individualmente la predisposición a
las alucinaciones.
Stirling et al. (2007) trataron de determinar si los individuos sanos que se distinguían
en términos de propensión a la alucinación o de nivel de esquizotipicidad, también
podían diferenciarse en las subescalas MCQ. Se considera que el rasgo esquizotípico
refleja el grado en que un individuo es propenso a la psicosis. Se utilizaron, en este caso,
dos versiones del MCQ: la escala original y una escala modificada que sustituía los ítems
relacionados con la preocupación por ítems referentes al pensamiento o la reflexión
acerca del pensamiento. En cuatro de cada cinco subescalas MCQ, y en tres de cada
cuatro subescalas modificadas, se obtuvieron diferencias muy significativas entre los
grupos de individuos categorizados en términos de alta, media o baja propensión a las
alucinaciones. Los individuos más propensos a las alucinaciones puntuaron más alto en
incontrolabilidad y peligro, más bajo en confianza cognitiva y más alto en creencias
negativas sobre la necesidad de controlar los pensamientos. La esquizotipicidad se
correlacionó de manera positiva y significativa con las cinco subescalas MCQ. Por tanto,
los individuos con una elevada esquizotipicidad albergan simultáneamente creencias

322
positivas y negativas más poderosas sobre la preocupación, tienen dudas sobre su
funcionamiento cognitivo (confianza cognitiva) y están preocupados por las
consecuencias negativas derivadas de no controlar sus pensamientos.
Estos datos sobre la relación existente entre las creencias metacognitivas y los
síntomas psicóticos demuestran una asociación positiva fiable con los dominios
metacognitivos. Sin embargo, el dominio exacto varía, dependiendo quizá de si la
muestra está formada o no por un grupo clínico y de la medición del síntoma que se
utilice. Cuando este hallazgo se extiende a las experiencias psicóticas, los datos apoyan
la idea de que las creencias metacognitivas, tanto positivas como negativas, están
relacionadas con la vulnerabilidad psicológica.
Además de los datos que examinan la vulnerabilidad metacognitiva a la ansiedad, la
preocupación, el abuso del alcohol y la psicosis, los estudios han demostrado la
existencia de vínculos entre la metacognición y la depresión y las mediciones de los
rasgos de la rumiación depresiva. Papageorgiou y Wells (2001a) utilizaron una entrevista
semiestructurada para explorar la presencia de creencias metacognitivas relacionadas con
la rumiación en pacientes con TDM recurrente de acuerdo al DSM-IV. Todos los
pacientes reportaron creencias metacognitivas positivas y negativas sobre la rumiación.
El contenido de las creencias positivas reflejaba la cuestión de que la rumiación era una
estrategia de afrontamiento, mientras que el contenido de las creencias negativas se
centraba en que la rumiación era incontrolable y perjudicial. Las creencias extraídas en
este estudio aportaron la base de dos mediciones subsecuentes desarrolladas para evaluar
el impacto que sobre la rumiación tienen las creencias positivas y negativas.
Los test del modelo metacognitivo de la depresión han utilizado la Escala de Creencias
Positivas sobre la Rumiación (PBRS; Papageorgiou y Wells, 2001b) y la Escala de
Creencias Negativas sobre la Rumiación (NBRS; Papageorgiou, Wells y Meina, 2008).
La PBRS se correlaciona positivamente con la rumiación (r = 0,53) y con la depresión (r
= 0,45) tanto en muestras no clínicas (Papageorgiou y Wells, 2001b, 2001c, 2001c,
2003) como en individuos aquejados de depresión clínica (Papageorgiou y Wells, 2003).
De manera similar, se ha constatado que las creencias metacognitivas negativas se
correlacionan positivamente con la rumiación y la depresión en sujetos no clínicos
(Papageorgiou y Wells, 2001c, 2003) y en individuos clínicamente deprimidos (r = 0,54)
(Papageorgiou y Wells, 2001c). Además, las creencias metacognitivas positivas y
negativas permiten diferenciar a los pacientes con depresión mayor recurrente de los
pacientes aquejados de trastorno de pánico, agorafobia o fobia social (Papageorgiou y
Wells, 2001b).
En conjunto, estos estudios evidencian relaciones positivas consistentes entre las

323
creencias metacognitivas, la vulnerabilidad emocional y una amplia gama de trastornos
psicológicos. Dichas relaciones existen tanto con respecto a las metacogniciones
positivas como a las negativas implicadas en el modelo metacognitivo. Las creencias
referentes a la incontrolabilidad y el peligro de los pensamientos parecen de particular
importancia en este sentido.

324
Resumen provisional
En resumen, existe un gran cuerpo de evidencias que apoyan la existencia del SCA en
el trastorno psicológico. Además, tal como predice el modelo metacognitivo, la
preocupación y la rumiación parecen tener consecuencias negativas desde el punto de
vista de la autorregulación. El sesgo atencional puede identificarse con el procesamiento
estratégico y las tácticas del paciente para anticiparse y afrontar las amenazas, lo que
concuerda con las predicciones. Es posible distinguir, asimismo, estrategias de
regulación metacognitiva que parecen relacionarse con una mayor vulnerabilidad y
desempeñar un papel causal en el desarrollo de los síntomas traumáticos de estrés. En
consonancia con los efectos predichos por el modelo, las estrategias perseverativas de
preocupación y castigo están asociadas con el trastorno emocional. Por último, en las
entrevistas semiestructuradas se han identificado creencias metacognitivas positivas y
negativas, y las mediciones de dichas creencias están correlacionadas de manera
consecuente y positiva con una amplia gama de índices de vulnerabilidad a los trastornos
emocionales y psicológicos.

325
Estado causal del SCA y las metacogniciones
Anteriormente, en este mismo capítulo, hemos revisado las evidencias que apoyan el
papel causal desempeñado por el SCA en el trastorno psicológico. En suma, los estudios
longitudinales de los efectos de la rumiación después de sucesos vitales estresantes
muestran que este aspecto del SCA está asociado con mayores niveles de síntomas
posteriores de estrés y depresión (por ejemplo, Nolen-Hoeksema, 2000). Además, las
manipulaciones de laboratorio efectuadas en el caso de la rumiación y el estado de ánimo
evidencian que la rumiación puede prolongar las respuestas del estado de ánimo
disfórico (para una revisión, véase Lyubomirsky y Tkach, 2004).
También se ha demostrado que las manipulaciones experimentales que incrementan la
experiencia de la preocupación conducen a pensamientos más intrusivos durante una
tarea subsiguiente no preocupante (Borkovec et al., 1983). La inducción de periodos
breves de preocupación tras la exposición a material estresante también está asociada
con un aumento de las imágenes intrusivas en un periodo posterior de 3 días de duración
(Butler et al., 1995; Wells y Papageorgiou, 1995).
Disponemos de otros datos pertinentes para la cuestión de la causalidad. Rassin,
Merckelbach, Muris y Spaan (1999) investigaron los efectos de las creencias
metacognitivas inducidas experimentalmente sobre los pensamientos obsesivos en
sujetos no pacientes. En este estudio, se indujo a los participantes a creer que un aparato
EEG, al cual estaban conectados, detectaría la ocurrencia del pensamiento “manzana” y
que, al detectar dicho pensamiento, produciría una descarga eléctrica en otro participante
al que el sujeto acababa de conocer. Se informó a los participantes de que podían
interrumpir la descarga eléctrica presionando un botón durante los 2 segundos siguientes
a la aparición en su conciencia de la palabra “manzana”. Por su parte, en la condición de
comparación, se dijo a los sujetos que el EEG detectaría el pensamiento “manzana”, pero
no se les dio ninguna información referente a las descargas. La manipulación de las
creencias metacognitivas resultó en más intrusiones, mayor incomodidad, más ira
enfocada internamente y mayores esfuerzos para evitar el pensamiento.
Nassif (1999) efectuó un estudio prospectivo sobre el desarrollo de la ansiedad
generalizada y la preocupación patológica en el que demostró que las creencias
metacognitivas negativas sobre la incontrolabilidad y el peligro predecían el desarrollo
de la ansiedad generalizada varias semanas después. Yilmaz, Gencoz y Wells (2007a)
pusieron de relieve que las creencias metacognitivas medidas en el momento inicial
predijeron el desarrollo de síntomas de ansiedad o depresión al cabo de 6 meses, incluso
después de controlar el efecto de eventos vitales estresantes.

326
Un gran número de estudios han investigado los efectos de manipular la supresión del
pensamiento. Estos estudios demuestran que la supresión del pensamiento puede llevar a
un aumento en la ocurrencia de los pensamientos indeseados. Sin embargo, los
resultados no concuerdan con algunos estudios que evidencian un efecto inmediato
durante la supresión y con otros estudios que muestran un rebote retardado del
pensamiento no deseado una vez que se detiene la supresión o bien ningún efecto en
absoluto (por ejemplo, Wegner et al., 1987; Merckelbach, Muris, van den Hout y de
Jong, 1991; Lavy y van den Hout, 1990; Muris, Merckelbach, van den Hout y de Jong,
1992; Roemer y Borkovec, 1994). Estas discrepancias se atribuyen a las diferencias
metodológicas entre los estudios, pero en conjunto parece seguro afirmar que la
supresión parece ser una estrategia inconsistente.
En un estudio longitudinal del desarrollo del TEPT, Holeva et al. (2001) demostraron
que la tendencia a utilizar la preocupación como medio de controlar los pensamientos
intrusivos predecía el desarrollo subsiguiente del TEPT tras un accidente
automovilístico. Roussis y Wells (2008) mostraron que el uso de la preocupación como
estrategia de control del pensamiento predecía en estudiantes universitarios el desarrollo
de síntomas de estrés aproximadamente 3 meses después.
En general, los estudios recogidos aquí concuerdan con la opinión de que el SCA y las
metacogniciones desempeñan un papel causativo en la persistencia y el desarrollo de los
síntomas emocionales y en las deficiencias o deterioro de la autorregulación.

327
¿Contribuye la metacognición al trastorno en mayor medida que la cognición
ordinaria?
La teoría metacognitiva considera que, con independencia de las valoraciones
cognitivas ordinarias o de los rasgos topológicos de los pensamientos, las evaluaciones
metacognitivas de los pensamientos contribuyen a los diferentes trastornos. Por ejemplo,
se afirma que la interpretación negativa de la preocupación (meta-preocupación) es más
importante en el TAG que la naturaleza misma de la preocupación. Son varios los
estudios que proporcionan datos relacionados con esta predicción.
Wells y Carter (1999) demostraron la contribución relativa de la meta-preocupación y
la preocupación de tipo 1 a las diferencias individuales en la preocupación patológica
medida por el Inventario de Preocupación de Pennsylvania. La meta-preocupación se
asoció solamente con la preocupación patológica y el nivel de problema con la
preocupación, y esta relación era independiente del contenido de la preocupación, la
ansiedad rasgo y la incontrolabilidad.
Por su parte, Nassif (1999, Estudio 1) probó la contribución de la metanfetamina a la
preocupación patológica en una muestra libanesa mientras controlaba la ansiedad rasgo y
el contenido de la preocupación. La contribución individual más poderosa a la preo-
cupación patológica fue la meta-preocupación. En un estudio de seguimiento, Nassif
(1999) examinó a los no pacientes para detectar la presencia de ansiedad generalizada
según el DSM-III-R, constatando que la meta-preocupación era significativamente más
alta en el grupo con TAG que en el grupo no ansioso.
Nuevo, Montorio y Borkovec (2004) ampliaron el estudio de Wells y Carter (1999),
examinando la relación existente entre la meta-preocupación y la preocupación en una
muestra española de ancianos. La meta-preocupación se reveló de manera consistente
como un predictor de la preocupación patológica y de las interferencias derivadas de la
preocupación, una relación que persistió cuando se eliminó el contenido general (no
metacognitivo) de la preocupación, la ansiedad rasgo y la incontrolabilidad de la
preocupación.
En un estudio de la especificidad de las meta-preocupaciones negativas y las
evaluaciones del TAG, Wells y Carter (2001) mostraron que los pacientes con TAG
albergaban creencias significativamente más altas en el ámbito de la incontrolabilidad y
el peligro que otros grupos de pacientes seleccionados. Cuando la frecuencia de la
preocupación de tipo 1 era tratada como una covariante, permanecían estos efectos,
sugiriendo que las diferencias en las metacogniciones negativas son discriminadores
importantes y no simplemente una función de la frecuencia de la preocupación.

328
Un estudio llevado a cabo por Ruscio y Borkovec (2004) examinó las diferencias
existentes en la experiencia de la preocupación y la evaluación de la preocupación en
personas con y sin TAG. Este estudio abordó si la presencia o la ausencia de TAG
pueden atribuirse a diferencias en la preocupación, a diferencias en las metacogniciones
acerca de la preocupación, o a ambas al mismo tiempo. Los grupos de estudio mostraron
experiencias y consecuencias similares de la preocupación, pero diferencias sustanciales
en las creencias acerca de la misma. El grupo aquejado de TAG evidenció mayores
creencias negativas sobre la incontrolabilidad y el peligro de la preocupación.
Yilmaz, Grencoz y Wells (2007b) probaron la contribución especial de la cognición y
la metacognición a la depresión. La cognición (creencia) se midió con la Escala de
Actitudes Disfuncionales, mientras que las creencias metacognitivas se midieron con la
Escala de Creencias Positivas sobre la Rumiación y la Escala de Creencias Negativas
sobre la Rumiación. Los resultados pusieron de relieve que ambas mediciones
metacognitivas explicaban individualmente la varianza en los síntomas de depresión,
cosa que no hacían las subescalas de la Escala de Actitudes Disfuncionales. Estos
resultados concuerdan con la opinión de que las creencias metacognitivas pueden
contribuir en mayor medida a los síntomas depresivos que las creencias disfuncionales
(esquemas) en el dominio “cognitivo”.
Varios investigadores en el campo de los síntomas obsesivo-compulsivos han puesto
de relieve la contribución específica de las creencias metacognitivas a los síntomas con
independencia de la contribución efectuada por otros dominios de creencias no
metacognitivas. Gwilliam et al. (2004) comprobaron si las creencias metacognitivas, o
las cogniciones relacionadas con la responsabilidad, predecían los síntomas obsesivo-
compulsivos en no pacientes. Tanto los dominios cognitivos de las creencias
(responsabilidad) como los metacognitivos (relacionados con la fusión) estaban
positivamente correlacionados con los síntomas. Sin embargo, los dominios
metacognitivos evidenciaban los correlatos más fuertes, mientras que la relación entre
responsabilidad y síntomas dejaba de estar presente cuando se trataba de dar cuenta de
las metacogniciones.
Myers y Wells (2005) también examinaron la contribución relativa de las
metacogniciones y las cogniciones referentes a la responsabilidad a los síntomas
obsesivo-compulsivos. Incluso cuando se controló el solapamiento con la preocupación,
ambos subtipos de creencias se correlacionaron positivamente con los síntomas. La
asociación entre metacognición y síntomas persistió cuando la responsabilidad y la
preocupación se incluyeron al mismo tiempo en la ecuación, pero no ocurrió lo mismo
con la relación entre responsabilidad y síntomas.

329
Los estudios revisados hasta el momento en esta sección son transversales y no
abordan los papeles causales relativos desempeñados por la cognición y la
metacognición en el desarrollo de los síntomas psicológicos. Sin embargo, un estudio de
Nassif (1999, Estudio 2) examinó los predictores longitudinales de la preocupación
patológica y el TAG durante un intervalo de 12 a 15 semanas. La meta-cognición, pero
no la preocupación de tipo 1, predijo la presencia del TAG en un momento posterior
cuando se controló el estado del TAG en un primer momento. En cuanto a la
preocupación patológica, las creencias metacognitivas negativas predijeron la
preocupación en un momento posterior cuando se midió la preocupación en un momento
inicial. Estos resultados sugieren que no es la cognición (es decir, la preocupación de
tipo 1) sino la metacognición (es decir, la preocupación de tipo 2 y las creencias
negativas sobre los pensamientos) lo que predice el desarrollo del TAG.
En resumen, los estudios revisados corroboran la hipótesis de que las metacogniciones
contribuyen a la vulnerabilidad emocional y los síntomas más allá de la aportación de los
constructos cognitivos. Además, en varios casos, los constructos cognitivos
cuantificados no explicaron, por encima de la metacognición, la variación adicional en
las mediciones de los síntomas.

330
Verificación del modelo: datos derivados del análisis de las rutas y los modelos de
ecuación estructural
Son varios los estudios que se han propuesto probar directamente los modelos de
metacognición específicos del trastorno mediante el análisis de la ruta y las técnicas del
modelo de ecuación estructural (SEM). Estos estudios han demostrado que los modelos
metacognitivos presentan un ajuste aceptable con los datos sin modificar o siguiendo
modificaciones menores teóricamente consistentes.
Papageorgiou y Wells (2001b) examinaron las relaciones existentes entre las creencias
metacognitivas positivas sobre la rumiación, la rumiación en sí y la depresión. El modelo
S-REF postula que las creencias positivas dan lugar al SCA, el cual se ubica en el origen
de diferentes trastornos psicológicos. Traducir este relato de una forma verificable da
lugar a un diagrama causal en el que las creencias positivas acerca de la rumiación
conducen a la rumiación, lo que a su vez aboca a la depresión. La relación entre las
metacogniciones positivas y la depresión debe ser mediada total o parcialmente por la
rumiación. Papageorgiou y Wells (2001b) mostraron que esto se aplicaba tanto a las
mediciones de estado como de rasgo de la depresión en pacientes no hospitalizados.
Papageorgiou y Wells (2003) verificaron la idoneidad de un modelo metacognitivo de
rumiación más completo (que incorpora creencias metacognitivas positivas y negativas)
en dos muestras: una muestra de personas deprimidas y una muestra de participantes no
deprimidos. En la muestra de sujetos deprimidos, el modelo se ajustaba bien a los datos.
Según este modelo, la creencia positiva sobre la rumiación conducía a la rumiación, lo
que llevaba a su vez a la metacognición negativa y la depresión. La relación entre
rumiación y depresión fue mediada por dos dominios de creencias metacognitivas
negativas: la incontrolabilidad y el peligro, así como por las consecuencias sociales. Por
su parte, en el grupo no deprimido, el modelo no se ajustaba bien a los datos. Las
pruebas sugerían que el ajuste del modelo podría mejorarse en la muestra no clínica
incluyendo rutas directas e indirectas entre rumiación y depresión. La ruta indirecta era
mediada por metacogniciones negativas sobre las consecuencias sociales de la
rumiación. Estos resultados sugieren que los efectos directos e indirectos de la rumiación
sobre la depresión pueden depender de si los individuos están realmente deprimidos o
no. En general, los datos muestran que el modelo metacognitivo que incorpora rutas
especificadas previamente, basadas en la teoría, y que implican tanto a la rumiación
como a las creencias metacognitivas positivas y negativas, se ajusta a los datos de los
individuos deprimidos.
Posteriormente, Roleofs et al. (2007) probaron el modelo de depresión en estudiantes

331
universitarios holandeses, constatando que, después de algunas modificaciones
coherentes con la teoría, el modelo concordaba con los datos. Los resultados estaban de
acuerdo con el modelo metacognitivo de la depresión, en el cual hay implicadas
metacogniciones negativas y que establece vínculos directos e indirectos entre rumiación
y depresión. Además, estos autores añadieron un vínculo con el modelo estructural al
incluir las autodiscrepancias que activan creencias positivas sobre la rumiación, tan
implicadas como mecanismo en el modelo original de la S-REF. Se encontraron pruebas
de creencias positivas sobre la rumiación que mediaban parcialmente la relación entre las
autodiscrepancias y la rumiación. Estos resultados extienden el modelo de la depresión y
lo llevan más lejos en línea con el modelo S-REF fundacional al apoyar que existen
vínculos entre las autodiscrepancias y los estilos de pensamiento mediados por las
creencias metacognitivas positivas.
Se han aplicado estrategias analíticas similares para verificar los modelos
metacognitivos específicos sobre los síntomas de estrés traumático, el trastorno
obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada y el abuso de alcohol.
Roussis y Wells (2006) pusieron a prueba modelos de rutas, según lo predicho por el
modelo metacognitivo del TEPT, referentes a la relación existente entre las creencias
metacognitivas, las estrategias de control del pensamiento de la preocupación y los
síntomas del estrés traumático. La relación entre las creencias metacognitivas positivas
acerca de la preocupación y los síntomas se vio mediada por la tendencia a utilizar la
preocupación como una estrategia de control del pensamiento. Sin embargo, la relación
entre las creencias negativas acerca de la preocupación y los síntomas del estrés no se
vio mediada por el uso de la preocupación. Este patrón de resultados coincide con el
modelo metacognitivo, según el cual los síntomas activan interpretaciones y creencias
negativas de los síntomas, mientras que las creencias metacognitivas positivas ejercen su
efecto a través de las estrategias de afrontamiento de la persona. En un estudio posterior
(Roussis, 2007), el modelo de ecuación estructural confirmó la idoneidad de un modelo
en el que las creencias positivas ejercen su efecto sobre los síntomas a través de las
estrategias de preocupación. La implicación de las creencias negativas tiene un carácter
cíclico en el que los síntomas se retroalimentan mediante una interpretación negativa de
la ocurrencia de los pensamientos.
El trabajo con los síntomas obsesivo-compulsivos ha demostrado que el modelo
metacognitivo, que describe la relación entre las creencias de fusión del pensamiento, la
evaluación y las creencias sobre rituales y síntomas, encaja bien con los datos de los no
pacientes. En cambio, las pruebas de los modelos rivales alternativos sobre las relaciones
que mantienen estas variables no concuerda con los datos (Myers, Fisher y Wells, 2007).

332
En la ansiedad generalizada, la relación entre las creencias metacognitivas negativas y
la pertenencia a un grupo (TAG versus no-TAG) se ve mediada por la frecuencia de la
meta-preocupación (Wells, 2005). Así pues, la preocupación patológica encaja en un
modelo en el que la creencia metacognitiva negativa lleva a una mayor frecuencia de la
meta-preocupación y el TAG.
El abuso de alcohol también parece encajar en un modelo basado en la S-REF. Spada y
Wells (2008b) especificaron un modelo en el que la emoción activa las creencias
metacognitivas positivas referentes al uso del alcohol como estrategia de autocontrol. Sin
embargo, el consumo de alcohol lleva a una disminución de la automonitorización, lo
cual constituye un vínculo indirecto entre las creencias positivas y el consumo de
alcohol. El consumo de alcohol problemático también se asocia con las creencias
negativas sobre la incontrolabilidad, las cuales mantienen una relación cíclica con el
comportamiento de consumo de alcohol.
Por su parte, en un test de la relación existente entre la emoción y la dependencia del
tabaco, Spada, Nikcevic, Moneta y Wells (2007) mostraron que la metacognición media
parcialmente esta relación. En ausencia de metacognición, el modelo que vinculaba la
emoción con la dependencia del tabaco ya no se ajustaba a los datos.

333
Resumen de las evidencias referentes a la teoría
Existen, en suma, evidencias claras de la presencia del SCA en diferentes trastornos
psicológicos del tipo especificado en la teoría metacognitiva. Además, se han
demostrado las consecuencias claramente perjudiciales de la preocupación y la
rumiación y los comportamientos de afrontamiento enfocados de manera metacognitiva.
Una pequeña proporción de la investigación ha tratado de manipular la preocupación y la
rumiación y de explorar las consecuencias longitudinales de estas estrategias. Estos
estudios muestran que el procesamiento conceptual y el control metacognitivo de este
tipo tienen las consecuencias negativas previstas en la emoción, la adaptación y el
rendimiento.
La evidencia apoya la opinión de que las estrategias de afrontamiento están asociadas
con el trastorno y que las estrategias de afrontamiento enfocadas de manera
metacognitiva contribuyen al desarrollo de trastornos posteriores al estrés. Los datos
referentes al sesgo atencional se ajustan a un modelo de individuos que mantienen
estratégicamente la ansiedad relacionada con las fuentes de amenaza. Aunque no se
revisan aquí, también hay abundantes datos en la literatura sobre los vínculos existentes
entre la alta atención focalizada en uno mismo (un marcador del SCA) y los trastornos
psicológicos (por ejemplo, Ingram, 1990; Wells y Matthews, 1994).
Las pruebas de los modelos metacognitivos para trastornos específicos como el TEPT,
el TAG, la depresión y el TOC corroboran su relación con las metacogniciones. Esta
relación también aparece en el abuso de alcohol, la dependencia del tabaco y las psicosis.
Las comprobaciones efectuadas con los modelos completamente especificados sugieren
que los datos, por lo general, se ajustan a los modelos.
La teoría y los modelos subyacentes a la TMC parecen verse respaldados por un
cuerpo de datos creciente que utiliza una amplia gama de metodologías en muestras
tanto de pacientes como de no pacientes. En general, los hallazgos son coherentes
respecto de un rango de trastornos relacionados con la ansiedad, el estado de ánimo, la
psicosis y las adicciones.

334
La evidencia del tratamiento
En el resto de este capítulo, describiremos los estudios que han examinado la
efectividad de las técnicas específicas de tratamiento metacognitivo y del tratamiento
general, comenzando con el entrenamiento en la atención.
Eficacia del entrenamiento en la atención
Para evaluar los efectos del entrenamiento en la atención se han utilizado diseños
experimentales formales de caso único, así como metodologías de ensayo. Estos estudios
apoyan los efectos positivos que tiene el EA, en tanto que procedimiento independiente,
sobre la ansiedad y el estado de ánimo. Los estudios también han examinado el impacto
del EA en los mecanismos subyacentes a la preocupación/rumiación y en las creencias
metacognitivas. A pesar del hecho de que el EA no tenía la intención original de ser un
tratamiento por derecho propio, la evidencia preliminar sugiere que los efectos del EA
son sorprendentemente amplios.
Wells (1990) reportó el primer estudio del EA en el caso individual de un paciente con
trastorno de pánico y ansiedad inducida por la relajación. Tras un periodo inicial carente
de tratamiento, el EA se asoció con una reducción y eventual eliminación de los ataques
de pánico durante la primera fase del tratamiento. Esto fue seguido por una fase de
entrenamiento autogénico cuyo objetivo era revertir el foco en el exterior y restablecer el
foco en el propio cuerpo. Esta fase se asoció con una recurrencia de los ataques de
pánico, que cesaron después de la reintroducción del EA. Los beneficios del tratamiento
se mantuvieron durante el seguimiento efectuado a los 3 y 12 meses, respectivamente.
Los efectos contrastados del EA versus la relajación autogénica sugieren que los efectos
del EA no se deben simplemente a la relajación, sino que es más probable que reflejen
reducciones en la rumiación focalizada en uno mismo o la monitorización de los
síntomas.
En una serie de replicación sistemática posterior efectuada en diferentes pacientes,
Wells, White y Carter (1997) probaron los efectos del EA en dos casos de trastorno de
pánico y en un caso de fobia social. En el caso de la fobia social se utilizó una
metodología de “inversión real”, en la que la fase inicial del EA fue seguida de
instrucciones para acometer una fase de atención centrada en el cuerpo, tras lo cual se
reintrodujo el EA. Al invertir los mecanismos del EA y restablecer los síntomas, era
posible asegurar que el EA producía efectos de tratamiento en el caso de que la
reintroducción del EA mejorase de nuevo los síntomas. En este sentido, el EA se asoció
con reducciones en la ansiedad y las creencias negativas. Este efecto fue revertido por la

335
manipulación del foco en uno mismo, pero los efectos beneficiosos fueron recuperados
tras la reintroducción del EA. Por su parte, en los dos casos de pánico citados, en los que
no hubo retroceso alguno, el EA se asoció con disminuciones significativas en los
ataques de pánico y en las creencias negativas. En todos los casos, las ganancias se
mantuvieron a los 3 y 6 meses posteriores al tratamiento.
Papageorgiou y Wells (2000) examinaron los efectos del EA en cuatro casos
consecutivos de trastorno depresivo mayor recurrente. La duración del episodio de TDM
actual variaba de 4 a 11 meses, mientras que el número de episodios de TDM previos
oscilaba entre dos y cuatro. Los pacientes fueron asignados a parámetros de referencia
sin tratamiento durante 3-5 semanas, y el EA se administró en un intervalo de cinco a
ocho sesiones. Cada caso mostró marcadas mejorías en la ansiedad y la depresión. Los
beneficios del tratamiento se mantuvieron en el seguimiento después de 3, 6 y 12 meses
de administrado el tratamiento, respectivamente. La evaluación diagnóstica en el
seguimiento efectuado a los 12 meses mostró que ninguno de los pacientes cumplía con
los criterios del TDM. Este estudio incluyó mediciones referentes a pensamientos
automáticos, rumiación, enfoque en uno mismo y metacogniciones. Después del
tratamiento, se mostraron reducciones sustanciales en todos estos parámetros, las cuales
se mantuvieron durante el seguimiento.
Papageorgiou y Wells (1998) probaron los efectos del EA en tres pacientes aquejados
de hipocondría. Se ampliaron los parámetros de referencia carentes de tratamiento hasta
que se observó estabilidad en las mediciones resultantes. Los tres pacientes reportaron
que habían sufrido hipocondría durante 11, 20 y 35 años respectivamente. Todos los
pacientes mostraron una reducción marcada, asociada con el tratamiento, en la
frecuencia de las preocupaciones relacionadas con la salud, las creencias sobre la
enfermedad y la atención centrada en el cuerpo. Las mejoras se mantuvieron durante los
intervalos de seguimiento efectuados a los 3 y 6 meses. Los pacientes también mostraron
grandes reducciones en las puntuaciones en la Escala de Amplificación Somatosensorial
(Barsky, Wyshak y Klerman, 1990), una medición de la tendencia a exagerar y
malinterpretar las sensaciones corporales.
Cavanagh y Franklin (2000) dirigieron un ensayo controlado aleatorizado sobre el EA,
en el que asignaron a pacientes hipocondríacos a seis sesiones de EA o a una condición
sin tratamiento. Y, si bien el grupo de control no mostró mejoría alguna en los síntomas,
el grupo tratado con EA evidenció mejorías significativas en una serie de mediciones de
resultados. Tanto después del tratamiento como durante el seguimiento efectuado a los
18 meses, hubo mejoras sustanciales en el grado de preocupación por la salud, la
convicción de estar enfermo y las mediciones conductuales. Los investigadores

336
concluyeron que el EA parece ser un tratamiento para la hipocondría clínicamente eficaz.
El entrenamiento en la atención fue incorporado por Siegle, Ghinassi y Thase (2007)
en un paquete de entrenamiento de “control cognitivo” en el que los pacientes
deprimidos fueron asignados aleatoriamente al entrenamiento en la atención más el
tratamiento habitual, o bien solo el tratamiento habitual. La evaluación del resultado se
tuvieron en cuenta los efectos sobre los síntomas depresivos y la rumiación. En una
submuestra, se examinaron los efectos neuropsicológicos mediante la resonancia
magnética (fMRI) y la dilatación de la pupila. Los pacientes que recibieron 2 semanas
del tratamiento atencional mostraron mejorías significativamente mayores en la
depresión y la rumiación que los que recibieron el tratamiento habitual. Transcurridas 2
semanas del tratamiento atencional, la mejoría en la depresión fue mayor que el cambio
promedio asociado con el programa habitual de tratamiento de 6 semanas. En el grupo
de tratamiento atencional, los datos preliminares de la fMRI mostraron cambios
neuropsicológicos en la actividad de la amígdala. Las respuestas de la amígdala derecha
aumentaron en respuesta a las palabras positivas y disminuyeron en respuesta a las
palabras negativas o neutrales.
Valmaggia, Bouman y Schuurman (2007) examinaron la viabilidad de utilizar el EA
para tratar las alucinaciones auditivas en un paciente con esquizofrenia que no había
respondido a una temprana intervención psicológica. Y, aunque pareció evidenciar una
cierta mejoría en los síntomas durante el EA, el diseño excluye las conclusiones debido a
la ausencia de parámetros de referencia. Sin embargo, los datos muestran que el EA
podría ser utilizado con este grupo de clientes y establece el escenario para estudios
futuros en esa misma dirección.
En resumen, los datos sobre los efectos del EA parecen fiables en lo que concierne a
una serie específica de trastornos. Los efectos son claramente replicables y sugieren que
una breve modificación en la atención está asociada con una reducción de los síntomas
en la ansiedad y la depresión. La técnica parece impactar en la preocupación, la
rumiación y las creencias metacognitivas negativas. Los datos de los ensayos
controlados son limitados en la actualidad, pero están disponibles en un estudio sobre la
hipocondría y en otro estudio sobre la depresión. Estos estudios demuestran la
efectividad del EA solo o en combinación con el tratamiento habitual.
Efectividad de las estrategias de exposición metacognitiva
Además de técnicas de tratamiento más intensivas como el EA, la terapia
metacognitiva incorpora una gama de estrategias de tratamiento especialmente diseñadas
para facilitar el cambio cognitivo y emocional. Estas técnicas forman parte de la llamada
exposición metacognitiva.

337
La exposición metacognitiva es breve, tiene una justificación metacognitiva explícita y
utiliza técnicas tales como enfocar la atención en la situación y el mindfulness
desapegado para promover el cambio. ¿Pero cuál es la evidencia de que este abordaje es
más efectivo que la exposición breve por sí sola?
Wells y Papageorgiou (1998a) examinaron los efectos relativos de la exposición breve,
presentada con una justificación de la habituación, versus la exposición con una
justificación que subraya el distanciamiento del autoprocesamiento y las características
del entorno social externo. En un estudio cruzado de mediciones repetidas, los pacientes
aquejados de fobia social mostraron reducciones significativamente mayores en la
ansiedad y las creencias negativas en la condición de la atención en comparación con la
condición de la exposición. Estos resultados apoyan los efectos mejorados de la
exposición metacognitivamente administrada en la que se manipula el estilo atencional
para facilitar el aprendizaje.
En una evaluación diferente de la exposición administrada metacognitivamente para el
TOC, Fisher y Wells (2005) verificaron los efectos relativos de la exposición breve y la
prevención de respuesta configuradas como un experimento metacognitivo, en contraste
con la exposición y la prevención de respuesta con una justificación de la habituación.
La exposición consistía en escuchar pensamientos obsesivos reproducidos en una
grabación de bucle cerrado. La justificación de la habituación enfatizaba la necesidad de
atender a los pensamientos en lugar de evitarlos mediante la neutralización para que el
paciente pudiese constatar si disminuía la ansiedad. Por su parte, la justificación
metacognitiva subrayaba que el paciente creyese, en primer lugar, que los pensamientos
obsesivos eran importantes y, en segundo lugar, descubrir que eso no era cierto mediante
el abandono de los rituales en respuesta a ellos. Ambas justificaciones se consideraron
igualmente creíbles. La exposición metacognitivamente administrada y la prevención de
respuesta produjeron reducciones en la ansiedad, la urgencia de neutralizar y las
creencias negativas significativamente mayores que en la condición de habituación.
Estos hallazgos iniciales concuerdan con la opinión de que las técnicas metacognitivas
específicas, tales como el reenfoque atencional situacional y los experimentos
metacognitivos, pueden producir importantes cambios en la ansiedad y las creencias. Por
otra parte, estos efectos no son simplemente atribuibles a factores no específicos tales
como las expectativas y la creencia en las justificaciones o los efectos resultantes de una
breve exposición a los estímulos temidos. La exposición metacognitivamente
administrada parece tener un efecto superior a los efectos producidos por la exposición
breve por sí sola.
Efectividad de la TMC completa

338
Hasta la fecha, ya se han realizado varios estudios sobre la efectividad de la TMC y se
están llevando a cabo otros nuevos. Estos estudios han evaluado los efectos de la TMC
en el caso del TAG, la fobia social, el TEPT y el TOC.
En un ensayo abierto efectuado con pacientes con trastorno de ansiedad generalizada,
según el DSM-IV, Wells y King (2006) trataron a pacientes con 3 a 12 sesiones
semanales de TMC, con una duración de 45 a 60 minutos cada sesión. La muestra se
reclutó a partir de las remisiones a un servicio psicológico por parte de médicos
generalistas y psiquiatras. La mitad de los pacientes tenían más de un diagnóstico y el
40% de ellos cumplía los criterios para un trastorno depresivo adicional. Ninguno de los
pacientes fue examinado para detectar problemas del Eje II. La duración del TAG
oscilaba entre 2 y 60 años. Las puntuaciones del pretratamiento en las mediciones
referentes a la preocupación y la ansiedad rasgo eran comparables a las de otros ensayos.
Todos los pacientes mejoraron durante el curso de la TMC y estas mejorías fueron
amplias y estadísticamente significativas. Los tamaños de los efectos posteriores al
tratamiento fueron muy grandes: Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) = 1,82, ansiedad
rasgo = 2,78, meta-análisis = 1,47, preocupación social = 1,13, preocupación por la salud
= 1,12 e Inventario de Depresión de Beck (DBI) = 1,41. Estos tamaños de efectos fueron
de magnitud similar a los 6 y 12 meses de seguimiento. El uso de criterios de cambio
clínicamente significativos en la ansiedad rasgo mostró que el 87% de los pacientes se
recuperaron después del tratamiento y todos los ellos cumplieron con los criterios de
mejoría clínicamente significativa. A los 6 y 12 meses de seguimiento, el 75% de los
pacientes se había recuperado.
En un ensayo aleatorizado, se comparó la TMC con la relajación aplicada en el
tratamiento de pacientes con TAG (Wells, Welford, King, Papageorgiou, Wisely y
Mendel, 2008). Los resultados mostraron que la TMC era superior a la relajación
aplicada al producir mejorías en la ansiedad, la preocupación y las creencias
metacognitivas negativas. Los tamaños de los efectos para la TMC fueron muy grandes y
las tasas de recuperación fueron del 80% en el postratamiento y del 70% en el
seguimiento a los 6 meses y del 60% a los 12 meses, según la evaluación de la ansiedad
rasgo. Las tasas de recuperación fueron del 80% en el postratamiento y del 70% y el
80% en el seguimiento según lo evaluado por el Inventario de Preocupación de
Pennsylvania. Estas tasas son más elevadas que las tasas de recuperación acumuladas en
los ensayos anteriores de relajación aplicada, la terapia cognitiva o la TCC (véase Fisher,
2006).
Volviendo ahora a la fobia social, los estudios han evaluado el tratamiento cognitivo
de Clark y Wells (1995) de la fobia social, basado parcialmente en el modelo

339
metacognitivo. Estos estudios también muestran que el tratamiento es efectivo. Clark et
al. (2003) compararon el tratamiento con fluoxetina –un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina– más exposición, o bien un placebo más exposición. En las
mediciones referentes a la fobia social efectuadas durante el postratamiento, el
tratamiento cognitivo tuvo un rendimiento significativamente mejor que las otras dos
condiciones; este efecto se mantuvo al año de seguimiento. Sin embargo, en su formato
original, tal como ha sido evaluado por estos estudios, el tratamiento es multimodal y,
además de las estrategias de la TMC, también incorpora técnicas TCC más tradicionales.
Con el fin de mejorar y abreviar el tratamiento de la fobia social, Wells y
Papageorgiou (2001) reexaminaron el fundamento metacognitivo del tratamiento y
probaron una modalidad más focalizada metacognitivamente. En una serie de réplicas de
caso único efectuadas con seis pacientes aquejados de fobia social, el tratamiento breve
pareció ser efectivo y todos los pacientes mostraron mejorías sustanciales. La mejoría se
mantuvo durante el seguimiento. El nivel medio de mejoría en el Miedo a la Evaluación
Negativa fue de 13,8 (57%) y en la Evasión y Aflicción Social fue de 12,8 (62%). Esto
se alcanzó con una media de 5,5 sesiones de tratamiento (de cuatro a ocho) de 45 a 60
minutos de duración cada una.
Han sido varios los estudios que han examinado la efectividad de la TMC para el
TEPT. Wells y Sembi (2004b) trataron consecutivamente a seis pacientes con TEPT de
acuerdo al DSM-IV, utilizando para ello un diseño A-B con replicación directa de
seguimiento. Así pues, se efectuaron evaluaciones de seguimiento a los 3 y 6 meses
posteriores al tratamiento y transcurrido un periodo de 18 a 41 meses. Los pacientes se
habían visto expuestos a delitos sexuales o violentos y habían padecido TEPT durante un
periodo de 3 a 10 meses. En todos los casos, el tratamiento se asoció con grandes
reducciones en los síntomas del estrés traumático, la ansiedad y la depresión. Cuando se
midió con la Escala de Impacto de Eventos (IES) el nivel medio de mejoría en los
síntomas fue del 83%, y del 69% con el Inventario de Pennsylvania, 69%. Se agregaron
consecutivamente otros dos casos a la serie y los tamaños del efecto postratamiento
variaron de 3 a 5. Ninguno de los pacientes cumplió con los criterios para el TEPT en las
evaluaciones de seguimiento efectuadas tanto a los 3 y 6 meses como a más largo plazo.
En un ensayo abierto posterior de TEPT crónico, Wells, Welford et al. (2008) trataron
con una media de 8,5 sesiones a 12 pacientes. En este caso, la duración del TEPT
oscilaba entre 6 y 39 meses. También se constataron grandes mejorías, estadísticamente
significativas, en los síntomas del estrés traumático, la ansiedad y la depresión. Las
mejorías se mantuvieron durante el seguimiento a los 3 y 6 meses después de concluido
el tratamiento. La aplicación de criterios estandarizados de recuperación mostró que, en

340
el seguimiento efectuado a los 6 meses, el 89% de los pacientes había mejorado o se
había recuperado de forma fiable, según las mediciones de la IES.
Colbear y Wells (2008) llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio de la TMC para
el TEPT. Los pacientes fueron asignados al azar a una lista de espera o a una condición
de tratamiento con TMC. Los pacientes en el grupo de control mostraron poca o ninguna
mejoría en los síntomas durante el periodo de espera, mientras que el grupo tratado
evidenció una mejoría significativa en todas las mediciones de los síntomas. El examen
del cambio clínicamente significativo evidenció que, tomando como referencia la IES, el
80% de los pacientes tratados se recuperaron, mientras que el 10% mejoró de forma
fiable con la aplicación de la TMC, en comparación con los pacientes en la condición de
la lista de espera, de los cuales solo el 10% mejoró y ninguno se recuperó
La TMC ha sido evaluada en el tratamiento para el TOC tanto en poblaciones adultas
como en niños. Fisher y Wells (2008) utilizaron una serie de réplicas directas para
examinar los efectos del tratamiento en cuatro pacientes aquejados de TOC según el
DSM-IV. Durante un periodo comprendido entre 3 y 4 semanas, a los pacientes no se les
asignó ningún tratamiento como punto de partida, hasta que fue evidente la estabilidad
en dicha condición. Luego, se administró la TMC con una periodicidad semanal durante
12-14 sesiones, y los pacientes también fueron objeto de seguimientos a los 3 y 6 meses
después del final del tratamiento. En todos los casos, las puntuaciones del postratamiento
y el seguimiento del TOC y las mediciones de la metacognición mostraron niveles
sustanciales de mejoría. Los cuatro pacientes cumplieron con los criterios estandarizados
de recuperación posteriores al tratamiento (Escala de obsesión-compulsión de Yale-
Brown [Y-BOCS] corte = 14, cambio fiable = 10). Aunque uno de los pacientes no
cumplió los criterios de recuperación a los 6 meses, mejoró de forma fiable. Hubo otro
paciente cuyos datos no estuvieron disponibles a los 6 meses, pero los otros dos
pacientes mantuvieron su estado de recuperación.
Simons, Schneider y Herpertz-Dahlmann (2006) examinaron los efectos del
tratamiento metacognitivo para el TOC en niños y adolescentes. Un total de diez niños y
adolescentes fueron asignados aleatoriamente a la TMC o bien a condiciones de
exposición y prevención de respuesta. El tratamiento combinaba el tratamiento
metacognitivo descrito en este libro con elementos de la TCC, por lo que no es posible
desentrañar la contribución relativa de cada una de ambas modalidades. Sin embargo, los
datos sugieren que este tratamiento podría ser una alternativa útil a la exposición y
prevención de respuesta.
Rees y van Koesfeld (2008) efectuaron un ensayo abierto de grupo aplicando la TMC a
pacientes con TOC. El resultado se evaluó mediante el uso de la Y-BOCS, mientras que

341
las metacogniciones fueron evaluadas mediante el MCQ-30. Se constataron mejorías
estadísticamente significativas en las mediciones de los síntomas del TOC efectuadas
con posterioridad al tratamiento. Dichas mejorías siguieron incrementándose durante los
3 meses de seguimiento. También se apreciaron reducciones en algunas subescalas
relacionadas con la metacognición, en especial en las creencias relacionadas con la
necesidad de controlar los pensamientos, que se mantuvieron a lo largo del seguimiento.
Los tamaños de los efectos postratamiento y de seguimiento para la Y-BOCS fueron de
2,28 y 3,57 respectivamente, con una reducción media del 62% en la Y-BOCS durante el
seguimiento. Aplicando los criterios de corte en la Y-BOCS, el 40% de los pacientes se
recuperaron durante el postratamiento, cifra que, en el seguimiento efectuado a los 3
meses, aumentó hasta el 95%, cumpliendo con los criterios de recuperación. Este estudio
se halla limitado debido a la ausencia de una condición de control comparativo, pero la
mejoría significativa constatada durante el seguimiento resulta intrigante y puede
también ser atribuida a la fluctuación aleatoria o la recuperación espontánea. Sin
embargo, los resultados son consistentes con un gran efecto asociado con la TMC.
Volviendo ahora al trastorno depresivo mayor, los resultados de dos estudios
proporcionan evidencia preliminar de los efectos de la TMC. En un estudio de diseño A-
B de base de referencia múltiple, los pacientes recibieron entre seis y ocho sesiones
semanales de TMC (Wells, Fisher, et al., 2008), observándose grandes mejorías en la
depresión, la ansiedad y las metacogniciones. Por ejemplo, la puntuación media del
Inventario de Depresión de Beck (BDI) antes del tratamiento fue de 24,35, mientras que
la puntuación media posterior al tratamiento fue de 6,5. En el postratamiento y el
seguimiento a los 3 meses, todos los pacientes cumplieron con los criterios
estandarizados de recuperación del BDI. En el seguimiento llevado a cabo a los 6 meses,
un paciente quedó fuera del límite de recuperación, pero siguió mostrando una mejoría
estadísticamente fiable. Aunque estos datos son preliminares y se basan en una muestra
limitada, merecen una evaluación adicional.
Esta serie de base de referencia múltiple fue seguida por un ensayo abierto de TMC
con pacientes aquejados de TDM (Wells, Fisher, et al., 2008). El tratamiento se asoció
con mejorías muy grandes en los síntomas de depresión y ansiedad evaluados mediante
los autoinformes y las calificaciones de los entrevistadores. El tratamiento dio lugar a
grandes reducciones en la rumiación y las creencias metacognitivas inadaptadas. El uso
de criterios formales para la relevancia clínica del cambio y la recuperación mostró que
el 75% de los pacientes se recuperaron después del tratamiento, mientras que el 66%
evidenció dicha recuperación cuando se efectuó el seguimiento a los 6 meses, basado en
la Escala de Depresión de Hamilton, en una muestra por intención de tratar.

342
En resumen, un número creciente de estudios ha explorado los efectos de las técnicas
individuales de la TMC, así como de la TMC completa. Estos estudios han utilizado
series formales de un solo caso, ensayos abiertos y metodologías de ensayos
comparativos aleatorios. La conclusión general que puede extraerse es que la TMC
parece ser un enfoque terapéutico efectivo. Se han comprobado sus efectos en una
variedad de trastornos, los tamaños de los efectos son grandes y las ganancias son
estables al cabo de un periodo de 6 a 12 meses posterior al tratamiento. La única
limitación de los datos de los resultados del tratamiento es el número relativamente
pequeño de evaluaciones aleatorias, pero actualmente hay varios estudios en curso. Por
otro lado, todavía no se ha examinado la estabilidad a largo plazo de los efectos del
tratamiento.

343
Conclusión
Hemos presentado brevemente en este capítulo las evidencias fundamentales de la
teoría, las técnicas y el tratamiento metacognitivos. En general, existe un gran cuerpo de
datos en este sentido. Sin embargo, no hemos revisado aquí todos los estudios realizados.
Por ejemplo, hay una gran cantidad de literatura no revisada que demuestra que la
autoconciencia (uno de los marcadores propuestos para el SCA) y su estado equivalente,
la autoconciencia inducida, se asocian positivamente con la vulnerabilidad emocional y
el trastorno psicológico (por ejemplo, Carver y Blaney, 1977; Fenigstein y Vanable,
1992; Ingram, 1990; Wells, 1985).
En la actualidad, es mayor la cantidad de datos que apoyan la teoría que los que
apoyan el tratamiento. Además, los datos referentes al tratamiento se basan
principalmente en pequeñas evaluaciones experimentales, lo cual no es sino la
consecuencia inevitable del enfoque sistemático que hemos adoptado para el desarrollo y
la evaluación del tratamiento.
Nuestra estrategia ha sido combinar, como punto de partida, la construcción teórica,
basada en la literatura científica existente, con la observación clínica. Esto ha sido
seguido por la verificación de la teoría metacognitiva fundamental, la construcción y
evaluación de modelos, el desarrollo y evaluación de técnicas de tratamiento específicas
y la construcción y evaluación de tratamientos a través de los estudios de caso
individuales, antes de avanzar a los ensayos de resultados clínicos. Se trata de un
enfoque consecuente con el modelo progresivo de investigación clínica (Agras y
Berkowitz, 1980).
Los estudios del tratamiento muestran claramente los efectos asociados con la TMC.
La mayoría de los pacientes evidencian una mejoría o recuperación fiable durante el
tratamiento. Los efectos parecen ser aplicables a toda una serie de trastornos,
estableciendo así su generalización.
En conjunto, este cuerpo de datos constituye un argumento sólido a favor de seguir
aplicando y evaluando la TMC. Se trata de un enfoque nuevo y emergente que ha nacido
a partir de la elaboración sistemática de diferentes modelos y comprobaciones de
hipótesis, lo que ha llevado a desarrollar técnicas y aplicaciones fundamentadas
teóricamente. Los estudios controlados adicionales deberán intentar determinar la
efectividad del tratamiento cuando se lleva a cabo fuera de su ámbito original y
comprobar sus efectos en intervalos de seguimiento más largos.

344
11

345
Consideraciones finales

Los principios y el tratamiento presentados en este libro son la culminación de la


investigación y el desarrollo dirigidos a producir una comprensión y un tratamiento,
fundamentados científicamente, del trastorno psicológico. Este abordaje surgió a partir
de la insatisfacción con los enfoques psicoterapéuticos existentes, los cuales no captan
características importantes del pensamiento inadaptado y los factores que lo controlan.
Los tratamientos psicológicos consisten, por lo general, en una combinación de
métodos procedentes de una amplia gama de fuentes. Los terapeutas utilizan los que más
parecen funcionar basándose en su propia experiencia. Pero, si bien este sistema ofrece
un enfoque pragmático para desarrollar paquetes de intervención, no destaca por
producir avances consistentes en la comprensión de los trastornos y en el desarrollo de
tratamientos eficaces. Sin embargo, podrían lograrse avances más significativos si
fundamentáramos los tratamientos en modelos del modo en que se controla la cognición
y termina convirtiéndose en disfuncional. Un modelo dinámico del procesamiento
inadaptado y del control mental, como el que ofrece la teoría metacognitiva, aporta la
base para el desarrollo de técnicas de tratamiento, impulsadas teóricamente, que se
enfocan de manera más precisa en mecanismos y procesos psicológicos causales bien
especificados.
Por ejemplo, hemos visto de qué modo se ha desarrollado la técnica de entrenamiento
en la atención (EA) y el mindfulness desapegado (MD) para facilitar un mayor control
metacognitivo sobre el procesamiento, interrumpir la preocupación y la rumiación
perseverativa focalizada en uno mismo y fortalecer las experiencias metacognitivas
alternativas de los pensamientos. Además, se han creado técnicas específicas, como las
descritas a lo largo de este libro, que modifican los planes de procesamiento y las
creencias metacognitivas equivocadas e inútiles.
El enfoque metacognitivo identifica un estilo general de pensamiento, el síndrome
cognitivo-atencional (SCA), común a diferentes trastornos psicológicos. El SCA se
compone de preocupación y rumiación, monitorización de la atención a las amenazas y
comportamientos de afrontamiento que son contraproducentes, puesto que sus efectos
interfieren con la autorregulación efectiva e impiden las experiencias de aprendizaje
correctivo. El SCA tiene una serie de efectos perjudiciales en la recuperación y
reparación emocional, puesto que dificulta el procesamiento emocional normal, fija la
cognición en las fuentes percibidas de amenaza interna y externa y fortalece las

346
valoraciones y las creencias negativas.
Los pensamientos y las emociones negativas son experiencias pasajeras en la mayoría
de las personas, y, si bien el SCA puede activarse en ellas, se controla rápidamente,
implementándose una solución alternativa y mejor adaptada. El trastorno psicológico, en
cambio, implica un fracaso a la hora de controlar el SCA y una falta de flexibilidad en la
implementación de estilos alternativos de pensamiento y respuesta. El SCA se activa
para tratar con pensamientos, emociones y autodiscrepancias, y la flexibilidad se ve
afectada debido a una falta de conciencia metacognitiva de la actividad y también debido
a las creencias metacognitivas. De particular importancia es que el individuo vulnerable
permanece bloqueado en el SCA debido a una combinación de creencias metacognitivas
positivas (por ejemplo, “Debo preocuparme para evitar la amenaza”) y creencias
metacognitivas negativas (por ejemplo, “No tengo control sobre la preocupación”). Las
metacogniciones positivas apoyan el uso persistente y frecuente de estilos desadaptados
como la preocupación y la rumiación, mientras que las creencias metacognitivas
negativas conducen al fracaso en el intento de ejercer un control efectivo y también a la
percepción de los eventos internos como amenazadores (contribuyendo así al distrés).
He descrito cómo el SCA es una forma estratégica de procesamiento y afrontamiento
en línea, que incorpora las estrategias del individuo para afrontar la amenaza. Por tanto,
el concepto de afrontamiento y un estilo de pensamiento específico son los que vinculan
las creencias de la persona con el trastorno emocional. Muchas de las estrategias de
afrontamiento utilizadas en el trastorno psicológico son estrategias metacognitivas que
implican el control de los pensamientos mediante la supresión o la evitación y el uso de
estrategias conceptuales perseverativas y atencionales.
Tanto las creencias metacognitivas positivas como las negativas contribuyen a la
valoración de la amenaza. Por ejemplo, la creencia positiva “Debo prestar atención al
peligro para estar seguro” alimenta la sensación de amenaza, mientras que la creencia
negativa “No tengo control sobre mis pensamientos” interfiere con la capacidad del
individuo para abandonar los estilos inútiles de pensamiento. Además, creencias
negativas como, por ejemplo, “Tener estos pensamientos me llevará a perder la razón”
contribuyen a la sensación de peligro actual y creciente. En consecuencia, cada uno de
estos dominios de creencias metacognitivas favorece el procesamiento sostenido de la
amenaza o las autodiscrepancias, que mantiene las emociones negativas.
La teoría metacognitiva comparte con la teoría cognitiva (esquemas) más tradicional la
noción de que las creencias del individuo influyen en el procesamiento mental. Pero
también difiere considerablemente de la teoría de esquemas en varios aspectos, sobre
todo al subrayar el papel específico desempeñado por las creencias metacognitivas.

347
Si bien la teoría de esquemas identifica el trastorno con las creencias sociales
generales, la teoría metacognitiva insiste en que las creencias metacognitivas son la
influencia más importante en el pensamiento y el trastorno psicológico. Otras diferencias
también son evidentes. La teoría de esquemas se centra en el contenido de los
pensamientos, mientras que la teoría metacognitiva se ocupa del estilo de pensamiento y
postula un síndrome cognitivo-atencional específico. El tratamiento basado en la teoría
de esquemas no se enfoca explícitamente en el entrenamiento de formas metacognitivas
de experimentar los eventos internos, mientras que la terapia metacognitiva se ocupa del
modo en que los experimentamos. Asimismo, la teoría de esquemas no especifica una
arquitectura cognitiva que distinga entre diferentes niveles de procesamiento de la
información, mientras que la teoría metacognitiva sí que lo hace. Esto es potencialmente
importante porque la ubicación del trastorno en la arquitectura de un subsistema mental
tiene implicaciones para el desarrollo de las posibles técnicas de tratamiento. En
particular, la identificación de los trastornos con mecanismos predominantemente
descendentes da lugar a un mayor optimismo y a enfoques específicos a la hora de
modificar procesos como la preocupación y la rumiación. También abre la puerta a
generar predicciones sobre los efectos de los procesos estratégicos en la actividad de
bajo nivel (subcortical).
Por otra parte, aunque la teoría de esquemas no distingue entre subsistemas cognitivos
y metacognitivos, la perspectiva metacognitiva hace de esta distinción un fundamento
teórico cuyo tratamiento se dirige al nivel metacognitivo. La teoría de esquemas se
centra en las creencias declarativas, mientras que la teoría metacognitiva considera que
las creencias existen tanto en formas declarativas como procedimentales, no siendo estas
últimas directamente expresables verbalmente. La teoría de esquemas caracteriza las
apreciaciones conscientes desordenadas como pensamientos automáticos negativos
(PAN), mientras que la teoría metacognitiva se centra en las cadenas de rumiación y
procesamiento conceptual entrelazadas con pensamientos intrusivos de carácter más
telegráfico. La teoría metacognitiva considera que los PAN son factores que contribuyen
a desencadenar el SCA, aunque no la causa más próxima del trastorno. En este sentido,
la teoría metacognitiva distingue entre tipos de pensamiento consciente que mantienen
diferentes relaciones funcionales con el conocimiento y las consecuencias emocionales.
Por lo general, otros tratamientos cognitivo-conductuales no establecen distinción alguna
entre los diferentes tipos de pensamiento.
Aunque el enfoque metacognitivo se basa en el principio de que existen similitudes
básicas en los mecanismos patológicos de diferentes trastornos, también reconoce que
existe una especificidad de contenido en los niveles cognitivo y metacognitivo. Por
ejemplo, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por las creencias

348
negativas acerca de la incontrolabilidad y el peligro de la preocupación. Sin embargo, el
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por las creencias metacognitivas
negativas referentes al significado y el poder de los pensamientos intrusivos. Por
consiguiente, las creencias relacionadas con la fusión son más propias del TOC que del
TAG.
Como muestran los modelos concretos de cada trastorno, la teoría metacognitiva
asume que el SCA se desarrolla de maneras ligeramente distintas en diferentes
trastornos, que son mejor capturados por formulaciones específicas. A pesar de esta
diversidad, el enfoque metacognitivo también sirve como enfoque de tratamiento
transdiagnóstico. En nuestras primeras exposiciones, hemos argumentado (Wells y
Matthews, 1994) a favor de desarrollar un único tratamiento genérico que pueda
aplicarse como intervención de primera línea para todos los trastornos emocionales. En
la siguiente sección esbozo la naturaleza de este enfoque hipotético, aunque en la
actualidad siga sin ser comprobado.

349
Especificaciones de un tratamiento transdiagnóstico
Una implicación del enfoque metacognitivo es el posible desarrollo de un único
tratamiento estándar que sea efectivo para todos los trastornos. Esto tendría la ventaja de
simplificar el tratamiento: solo se utilizaría un modelo como base para la formulación y
el tratamiento podría aplicarse de manera más prescriptiva. Aunque esto podría no
generar efectos terapéuticos óptimos, lo que requeriría formulaciones basadas en cada
modelo específico, podría proporcionar un abordaje de primer nivel en un modelo
escalonado para la administración del tratamiento, especialmente en casos de trastornos
leves y subumbrales. A los pacientes aquejados de trastornos leves se les podría ofrecer
un tratamiento estándar (genérico) en primer lugar y, si fuese necesario, tratamientos
específicos posteriormente.
Las desventajas de este enfoque podrían verse compensadas por una mayor
accesibilidad al tratamiento. Sin embargo, es prudente recordar que un enfoque genérico
de este tipo no ha sido evaluado y, en consecuencia, que todavía es especulativo. Uno de
sus peligros potenciales es que el fracaso del tratamiento estándar generase resistencia a
intervenciones posteriores específicas de la TMC.
Así pues, un único tratamiento genérico debería centrarse en modificar el SCA. ¿Cómo
sería, pues, un tratamiento genérico enfocado en el SCA? Es muy probable que estuviese
constituido por los siguientes elementos:

1.Uso de un modelo universal para la formulación de caso


2.Socialización del papel del SCA en el mantenimiento de los problemas
3.Entrenamiento en mindfulness desapegado (MD) y entrenamiento en la atención
(EA)
4.Eliminación de la preocupación y la rumiación
5.Eliminación de la monitorización atencional de amenazas
6.Eliminación del afrontamiento inadaptado
7.Implementación repetida de los nuevos estilos de pensamiento

La eliminación del SCA se alcanzaría mediante una combinación de técnicas que


deberían incluir:

1.Desarrollar la conciencia metacognitiva y las habilidades de experimentación


metacognitiva a través del MD y el EA.
2.Desafiar las creencias metacognitivas relacionadas con la incontrolabilidad

350
3.Desafiar las creencias positivas sobre el uso de estrategias
4.Desafiar las creencias negativas acerca del peligro del pensamiento/emoción
5.Aplazar y proscribir la preocupación/rumiación
6.Proscribir/revertir el control de amenazas
7.Revertir el afrontamiento inadaptado de una manera que aumente el flujo de
información correctiva a la experiencia (por ejemplo, el protocolo P-E-T-S)

351
Una formulación universal
Si el objetivo es tratar el SCA, entonces, se requiere una formulación que capture las
causas y consecuencias del SCA de manera apropiada para explicar el mantenimiento de
los trastornos. Dado que los modelos específicos de cada trastorno se basan en el modelo
metacognitivo básico (S-REF), un lugar razonable para comenzar sería volver al modelo
S-REF y presentar sus características centrales de una forma adecuada para su uso como
formulación genérica de casos. Para satisfacer los objetivos de la formulación, un
modelo clínico debe ser capaz de explicar fehacientemente el mantenimiento del
trastorno, y hacerlo de un modo que pueda ser comunicado sin dificultad a los clientes y
utilizado como base para el cambio.
Cuando se compara con los modelos específicos de los trastornos descritos en este
libro, debe producirse un equilibrio entre precisión y simplicidad en el desarrollo de una
formulación genérica. Por tanto, el modelo genérico es más adecuado como heurística
clínica que como un modelo rigurosamente determinado.
En la Figura 11.1 se presenta un diagrama tentativo de formulación universal de caso
basado en la S-REF. Existen cuatro elementos en el diagrama de la formulación: las
creencias metacognitivas, el SCA, la emoción y la visión del yo/mundo.
La creencia metacognitiva se refiere a las creencias negativas acerca de la
incontrolabilidad y el peligro de los pensamientos y emociones. También alude a las
creencias positivas acerca de la importancia de controlar los pensamientos y entregarse a
la preocupación/rumiación y la monitorización de amenazas.
El SCA está formado por la preocupación y la rumiación habituales, la atención a las
amenazas y los comportamientos inútiles de afrontamiento.
La emoción tiene que ver con en el afecto (ansiedad, depresión, ira) y sus síntomas
asociados: físicos (por ejemplo, sudoración, fatiga), cognitivos (por ejemplo, mala
concentración, disociación) y conductuales (por ejemplo, trastornos del sueño,
inquietud).
La visión del yo/mundo está constituida por las creencias sobre el yo y el mundo más
allá del dominio del contenido metacognitivo. Algunos ejemplos son: “Soy vulnerable”,
“El mundo es peligroso”, “La gente se burla de mí”, “No hay esperanza en el futuro”,
“Tengo un corazón débil”. Pero, si bien este tipo de juicios aporta el contenido de la
preocupación/rumiación, no es lo que impulsa el proceso, el cual surge a partir de las
metacogniciones.
¿Qué representan las flechas en este modelo? La flecha bidireccional que une las

352
creencias metacognitivas con el SCA representa la influencia que tienen dichas creencias
en el estilo de pensamiento. La identificación del SCA tiene lugar accediendo a las
metacogniciones positivas y negativas. Por ejemplo, las creencias acerca del valor
positivo de la preocupación y las creencias sobre la falta de control en el proceso
contribuyen a la selección y persistencia del SCA. A su vez, la actividad del SCA puede
fortalecer o modificar las metacogniciones. Por ejemplo, las preocupaciones persistentes
pueden prolongar la percepción de la amenaza o bloquear el procesamiento emocional,
llevando a pensamientos más intrusivos y alimentando la sensación de pérdida de
control.

Figura 11.1. Diagrama de una posible formulación universal de caso

La flecha bidireccional que enlaza la emoción con la evaluación/SCA significa que la


emoción activa el procesamiento autorregulador de manera que la evaluación/SCA
puede aumentar, mantener o disminuir la emoción. Por ejemplo, fijar la atención en las
fuentes potenciales de peligro interpersonal mantiene la activación del programa de la
ansiedad.

353
La relación cíclica existente entre las evaluaciones y el SCA contribuye a que persistan
las evaluaciones negativas, pudiendo ser el resultado de los procesos atencionales y de
pensamiento perseverativo.
La Figura 11.2 muestra un ejemplo de esta formulación en el caso de un paciente con
ansiedad por la salud y ataques de pánico. En este ejemplo, la ansiedad se ve
incrementada y mantenida por el SCA, el cual tiene que ver con la preocupación en
forma de pensamientos acerca de posibles ataques de pánico futuros y las situaciones
que podrían inducirlos. La monitorización de amenazas lleva a centrarse en las
sensaciones/respuestas corporales, en este caso, los patrones respiratorios. El paciente
cree que, a través de la monitorización respiratoria, será posible detectar los cambios en
la respiración y restaurar un patrón regular. También hay creencias acerca de la
necesidad de controlar los pensamientos relacionados con el pánico, así como la creencia
positiva acerca de la importancia de la interacción negativa de las sensaciones corporales
(por ejemplo, “Pensar lo peor respecto de las sensaciones podría salvarme”).

354
Figura 11.2. Ejemplo de una formulación de caso de ansiedad por la salud
acompañada de ataques de pánico

En el caso presentado en la Figura 11.2, nuestro tratamiento hipotético se centra en


eliminar el SCA, desafiar las metacogniciones y modificar los procesos que sustentan las
interpretaciones erróneas. Las interpretaciones erróneas catastróficas son generadas o
sostenidas a través del SCA. Por tanto, bloquear este proceso en el paciente y enseñarle a
relacionarse con las sensaciones internas espontáneas a través del mindfulness

355
desapegado es uno de los focos del tratamiento. El estilo de interpretación errónea de los
síntomas también se asocia con creencias metacognitivas positivas acerca de “pensar lo
peor” y, en consecuencia, dichas metacogniciones también deben ser objeto de
tratamiento.
Al igual que en la TCC estándar, el tratamiento podría implicar la exposición a las
sensaciones corporales, si bien dicha exposición tendría, como complemento o
sustitución del desafío de una creencia, el objetivo metacognitivo de cambiar el modo en
que el individuo se relaciona con los síntomas. Las diferencias más relevantes entre
ambos tratamientos incluyen la focalización directa en los procesos de preocupación y
rumiación, que se consideran independientes de las interpretaciones erróneas más
discretas de los síntomas. De ese modo, los pacientes aprenden a experimentar y
responder con niveles más bajos de actividad conceptual a sus interpretaciones erróneas
y síntomas con el fin de abandonar los intentos de suprimir la amenaza.
¿Qué tipo de preguntas debe plantear el terapeuta para obtener el material pertinente
para la formulación estándar? A continuación, se presentan algunas sugerencias. Al
elaborar la formulación, el terapeuta puede preguntar en primer lugar sobre los síntomas
emocionales, luego el SCA, después las creencias metacognitivas y, por último,
determinar la visión del yo/mundo. Esta secuencia puede ser llevada a cabo planteando
preguntas parecidas a las siguientes:
Emoción
“¿Cómo se ha sentido emocionalmente?”.
“¿Qué síntomas ha percibido?”.
“¿Qué síntomas físicos ha notado?”.
“¿Qué síntomas mentales ha percibido?”.
“¿Ha cambiado su comportamiento?”.

SCA
“¿Se preocupa por sus síntomas? ¿De qué manera?”.
“¿Presta más atención a las cosas que le preocupan? ¿Cómo lo ha hecho?”.
“¿Trata de controlar sus pensamientos y emociones? ¿De qué modo?”.
“¿Interpreta negativamente los eventos?”.
“¿Piensa en síntomas o preocupaciones concretas?”.
“¿Qué hace para eliminar el peligro o la amenaza?”.

Creencias metacognitivas
“¿Le ayuda la preocupación?”.
“¿Puede dejar de preocuparse?”.
“¿Pensar en síntomas/ansiedad/situaciones le aporta alguna ventaja?”.
“¿Existen ventajas en prestar atención a la amenaza/su cuerpo/las sensaciones?”.
“¿Por qué es importante controlar sus pensamientos/emociones/funciones corporales?”.

356
“¿Cuáles son las ventajas de pensar negativamente en sus síntomas/yo/mundo?”.
“¿Qué es lo peor que podría pasar si sigue sintiéndose así/ teniendo estos pensamientos?”.
“¿Cuáles son las ventajas de la preocupación/rumiación?”.

Visión del mundo/yo


“Cuando se preocupa/le da vueltas a los problemas, ¿qué cree/piensa acerca de usted mismo?”.
“Cuando se entrega a la preocupación/rumiación, ¿a qué conclusiones llega sobre usted mismo o su
situación?”.

En la Figura 11.1, las creencias metacognitivas se representan de manera separada de


la “visión del yo/mundo”, porque esta se refiere a las creencias no metacognitivas de
naturaleza más general. Este elemento no será necesario en todos los casos.

357
Neurobiología y TMC
¿Y qué nos sugiere el modelo S-REF sobre la neurobiología de las emociones y las
estructuras y procesos implicados en los trastornos emocionales? En primer lugar,
predice que la emoción es una propiedad emergente de las interacciones entre el
procesamiento cortical consciente y el procesamiento reflexivo. Debemos, en ese
sentido, encontrar evidencias de las redes emocionales que predisponen los procesos
cognitivos de nivel superior y de los procesos superiores que, a su vez, activan y
modulan en el cerebro las redes de procesamiento emocional.
La amígdala ha sido identificada como un centro de procesamiento emocional,
particularmente en relación con el miedo. Como tal, debemos buscar evidencias que
vinculen la actividad de la amígdala con el sesgo en la codificación, la metacognición, la
atención y los juicios. De manera similar, se deben encontrar evidencias que vinculen los
cambios en la metacognición y las estrategias conscientes con los cambios en la
actividad de la amígdala en respuesta a los estímulos negativos o el miedo.
Puesto que se asume que, si no se refuerzan, las respuestas de miedo cesan
naturalmente, entonces, la actividad de la amígdala debe ser susceptible al decaimiento
natural o la modulación descendente. Sin embargo, parece que el SCA impide tal
descenso o modulación, prolongando así las emociones negativas. A largo plazo, el SCA
puede producir cambios más estables en la amígdala, ya que presenta repetidamente
información relacionada con las amenazas. En términos más generales, la reducción en
la amígdala de la actividad de procesamiento relacionada con la amenaza debería ser
sensible a determinadas facetas del SCA, a saber, preocupación, rumiación o
monitorización de las amenazas. Estos procesos pueden impedir el control vertical,
necesario para reducir la actividad.
¿Cuáles son los efectos que podrían tener la TMC, el EA y el MD en la activación de
la amígdala y sus interacciones con otras áreas corticales? Podemos asumir que el
aumento efectivo del control metacognitivo debe ser detectable en las regiones
cerebrales implicadas en el funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo. Por tanto,
los efectos del ET y el MD deberían impactar en las áreas de la corteza prefrontal
implicadas en dicho control. Además, deben disminuir la actividad en la amígdala y/o
aumentar la capacidad del individuo para modular los niveles de actividad cuando se
expone a estímulos emocionales intensos o tras la exposición a ellos. Por tanto, el uso de
determinadas estrategias y estilos de pensamiento puede fortalecer el control ejecutivo y
la flexibilidad e influir en el procesamiento subcortical.

358
La TMC en un contexto más amplio
Conciencia
Buena parte de la experiencia humana requiere la conciencia del yo. El sufrimiento
humano se sustenta en trastornos que afectan a la manera en que nos conocemos y nos
regulamos a nosotros mismos.
Las metacogniciones apoyan los procesos de desarrollo y perfeccionamiento de la
autoimagen. También nos permiten percibir nuestros pensamientos como un observador
–es decir, vernos a nosotros mismos viendo, escucharnos a nosotros mismos
escuchando– y nos capacitan para convertirnos en el observador desapegado de aquello
que pensamos, sentimos y percibimos. No estoy seguro de que podamos escucharnos a
nosotros mismos escuchando –una afirmación que, probablemente, es incorrecta–, pero
la cuestión es que podemos intentarlo porque tenemos un modelo mental interno de lo
que es escuchar, del mismo modo que tenemos modelos internos de lo que es ver o
pensar acerca de uno mismo.
Nuestro modelo mental interno no puede ser observado porque es parte del observador.
Es muy posible que los límites de la conciencia interior se alcancen con el mindfulness
desapegado, es decir, cuando uno se convierte en observador de la cognición.
Probablemente no podemos retrotraernos, durante el mindfulness desapegado, más allá
de la experiencia del sentido de uno mismo como observador de los productos de la
conciencia. Esta es la esencia última de lo que significa ser consciente. Este vínculo
inexorable entre la metacognición y la capacidad de experimentar un yo definitivo nos
sugiere que la teoría metacognitiva desempeña un papel importante en el desarrollo del
relato de lo que significa la conciencia humana.

TMC dura y blanda


En este libro, he evitado en la medida de lo posible la discusión detallada acerca de la
primacía de la cognición versus la metacognición en el desarrollo del trastorno
psicológico. Esto se debe a que, después de todo, ambos niveles indudablemente
interactúan entre sí en todas las empresas cognitivas, con excepción de las más simples.
Sin embargo, podemos asumir lo que cabe definir como un abordaje metacognitivo
“duro” o “blando” al que he aludido brevemente en la introducción de este libro.
El abordaje “duro” de la TMC considera que el conocimiento negativo sobre el yo y el
mundo es el producto de metacogniciones. Los pensamientos y creencias disfuncionales
son la construcción actual de un procesamiento en línea orientado por la metacognición.
Por ejemplo, la creencia de que “no valgo nada” puede ser, de hecho, el producto final

359
de una respuesta de rumiación. Es un componente de un conocimiento fabricado por el
estilo de pensamiento del individuo. Así pues, podríamos plantear la hipótesis de que el
uso de técnicas como la “flecha vertical” durante la terapia cognitiva no hace sino
alentar al paciente a rumiar en voz alta en respuesta a un pensamiento negativo.
En contraste, el enfoque “blando” de la TMC afirma que el conocimiento
metacognitivo se almacena con independencia de otros conocimientos sociales
negativos, si bien ambos constituyen representaciones estables en la memoria. Por tanto,
estos otros conocimientos no son “fabricados” situacionalmente por las actividades de
procesamiento en línea. La cuestión de qué enfoque adoptar es importante porque, si las
metacogniciones que orientan el procesamiento de la información generan repetidamente
creencias negativas, entonces, nuestros pacientes que afirman una y otra vez que “sienten
que son malos” probablemente están expresando el hecho de que tienen metacogniciones
que generan este producto, aunque quizá puedan evaluar racionalmente la creencia como
falsa. Sin embargo, la evaluación racional no modifica necesariamente las
metacogniciones ni el proceso de pensamiento que genera esta experiencia sentida.
En la TMC “dura”, una sensación sentida disfuncional sugiere que las metacogniciones
que generan este ítem de información todavía están presentes, pero la persona ha
adquirido la capacidad metacognitiva de reevaluar racionalmente este resultado (es decir,
“Sé racionalmente que no soy malo, pero todavía me siento como si lo fuese”). Por
consiguiente, el desafío cognitivo de una convicción evoca la evaluación metacognitiva,
pero no modifica necesariamente los planes que orientan el procesamiento y el modo en
que se experimenta un pensamiento. Es posible que el grado de convicción o creencia no
exista como una representación cognitiva estable más allá del acto de evaluar la validez
de un pensamiento o el significado de un sentimiento. Tal vez lo que realmente hace que
los pensamientos sean tangibles y reales es su cualidad intrusiva y el modo en que se
experimentan, y no tanto las “creencias” que albergamos al respecto. Cambiar la
cualidad intrusiva de los pensamientos y el modo en que se experimentan (objeto versus
metacognitivo) bien puede modificar su grado de realismo. Por tanto, es probable que
cambiar el modelo metacognitivo interno que el paciente tiene de sus pensamientos, en
lugar de cambiar sus creencias, sea la acción que más contribuye a la efectividad de las
psicoterapias.
Experimentar un pensamiento en el modo objeto lleva a fusionar ese pensamiento con
la percepción de la realidad, pero experimentar ese pensamiento en el modo
metacognitivo es verlo como un evento mental. El desafío más tradicional de la
convicción respecto de las cogniciones puede ofrecer simplemente un medio indirecto de
inducir en parte el modo metacognitivo. El hecho de que una persona deje de creer que

360
un pensamiento es verdadero implica que es capaz de verlo como un evento no verídico
en la mente. Sin embargo, eso no significa que la experiencia real del pensamiento esté
relacionada con el mindfulness desapegado. Es posible valorar un pensamiento como
falto de realidad sin llegar a experimentarlo como un observador separado. La conciencia
experiencial, más que el análisis conceptual, ubica al pensamiento y al individuo en una
perspectiva relativa, siendo el cambio procedimental más profundo que se requiere en la
metacognición. Es evidente que, como humanos, no solemos distanciarnos de nuestros
pensamientos, ni los observamos como si nos alejásemos de una pintura al óleo para
contemplar la escena completa. No obstante, es posible adquirir la capacidad de observar
nuestros pensamientos y el mundo exterior como un paisaje totalmente superpuesto al yo
y separado de él. El mindfulness desapegado y el modo metacognitivo incluyen
engloban este proceso de distanciamiento, un proceso que puede ser implementado con
independencia de si el pensamiento es exacto o no. El mindfulness desapegado añade al
concepto de distanciamiento la suspensión de los intentos deliberados de analizar,
afrontar o ejercer control alguno en respuesta a las experiencias internas. También
agrega la noción de experimentar subjetivamente el yo como un observador y como una
conciencia central e indivisible. Estas experiencias despejan el camino para adquirir
nuevos planes de respuesta a los acontecimientos internos y externos. En un contexto
más amplio, ambos proporcionan maneras de experimentar y desarrollar un sentido más
flexible y holístico de uno mismo.

361
Observaciones finales
Al principio de este libro, he expuesto el objetivo de presentar un manual de
tratamiento integral para la implementación de la TMC.
La TMC es una modalidad de terapia cognitiva en el sentido de que modifica el
pensamiento. Pero, como también hemos visto, difiere significativamente de esta última
en sus fundamentos teóricos y conceptuales, en sus modelos específicos de los
trastornos, en su enfoque en los procesos y el conocimiento metacognitivo y en muchas
de las técnicas que utiliza. La experiencia derivada del uso de la TMC en trastornos
como la ansiedad generalizada, la depresión, el estrés postraumático, el trastorno
obsesivo-compulsivo, la fobia social y la ansiedad por la salud nos sugiere que a menudo
tiene efectos importantes y rápidos. Centrarse en los estilos de procesamiento, las
experiencias y las creencias metacognitivas proporciona una alternativa a los
procedimientos tradicionales de exposición repetida y prolongada y de cuestionamiento
del contenido y la validez de las cogniciones ordinarias.
He empezado este libro con una declaración: “Los pensamientos no son lo importante;
lo que importa es cómo nos relacionamos con ellos”. A lo largo del texto, he ilustrado de
qué modo las respuestas orientadas por las metacogniciones se ubican en el núcleo de
nuestra experiencia emocional y consciente tanto del yo como del mundo. Con el
tiempo, una teoría metacognitiva completa podría llegar a explicar la arquitectura y
dinámica de la conciencia y, en ese caso, tal vez fuésemos capaces de llegar a crearla
artificialmente. Sin embargo, por el momento, nos conformamos con experimentar con
nuestra propia conciencia. La metacognición lo hace posible porque controla la
naturaleza del pensamiento y nos permite trascender las limitaciones y dificultades
asociadas con los pensamientos y las creencias ordinarias. La metacognición nos abre la
puerta a un mundo de experiencia subjetiva y de cambio que nos corresponde explorar a
cada uno de nosotros.

362
Apéndices

363
Apéndice 1

364
Cuestionario de Metacogniciones 30 (MCQ-30)
Adrian Wells y Samantha Cartwright-Hatton

El presente cuestionario se refiere a las creencias que la gente alberga en relación con sus
pensamientos. A continuación se enumeran diferentes creencias expresadas por algunas
personas. Por favor lea cada una de ellas e indique, trazando un círculo alrededor del
número correspondiente, en qué medida está de acuerdo con las frases que ha leído.
Por favor responda a todas las frases. No hay respuestas correctas o incorrectas.

Sexo: ______________ Edad: _______

No está en Está Está muy Está


absoluto de ligeramente de totalmente de
acuerdo de acuerdo acuerdo acuerdo

1. Preocuparme me ayuda a evitar problemas en el futuro. 1 2 3 4

2. Estar preocupado es peligroso para mí. 1 2 3 4

3. Pienso mucho sobre mis a ponerme enfermo. 1 2 3 4

4. Estar preocupado puede llegar a ponerme enfermo. 1 2 3 4

5. Soy consciente de cómo trabaja mi mente cuando estoy 1 2 3 4


intentando resolver un problema.

6. Si no controlase un pensamiento que me preocupa, y 1 2 3 4


luego sucediese lo que había pensado, sería culpa mía.

7. Necesito preocuparme para poder organizarme. 1 2 3 4

8. Confío poco en mi memoria para recordar palabras y 1 2 3 4


nombres.

9. Los pensamientos que me preocupan no recordar 1 2 3 4


palabras y nombres.

10. Estar preocupado me ayuda a tener las cosas ordenadas 1 2 3 4


en mi mente.

11. No puedo ignorar los pensamientos que me preocupan 1 2 3 4

12. Me fijo en los pensamientos que tengo. 1 2 3 4

13. Debo controlar mis pensamientos todo el tiempo. 1 2 3 4

14. A veces la memoria hace que me confunda. 1 2 3 4

15. Mis preocupaciones pueden hacer que me vuelva loco. 1 2 3 4

16. Siempre me doy cuenta de mis pensamientos. 1 2 3 4

17. Tengo mala memoria. 1 2 3 4

18. Me fijo mucho en cómo funciona mi mente. 1 2 3 4

19. Preocuparme me ayuda a afrontar las cosas. 1 2 3 4

365
20. No ser capaz de controlar mis pensamientos es un 1 2 3 4
signo de debilidad.

21. Cuando empiezo a preocuparme, no puedo parar. 1 2 3 4

22. Seré castigado por no controlar ciertos pensamientos. 1 2 3 4

23. Preocuparme me ayuda a resolver los problemas. 1 2 3 4

24. Tengo poca confianza en mi memoria para recordar los 1 2 3 4


lugares.

25. Es malo tener ciertos pensamientos. 1 2 3 4

26. No confío en mi memoria. 1 2 3 4

27. Si no lograse controlar mis pensamientos, no sería 1 2 3 4


capaz de hacer cosas.

28. Necesito preocuparme para poder trabajar bien. 1 2 3 4

29. Tengo poca confianza en mi memoria para recordar las 1 2 3 4


cosas que tengo que hacer.

30. Examino mis pensamientos constantemente. 1 2 3 4

Asegúrese de responder a todos los ítems. Gracias.


MCQ-30: Clave para la puntuación
Consigne ahora, en el cuadro correspondiente, el número dado por el sujeto para cada
ítem y luego sume las puntuaciones para generar el total de la subescala.

POS NEG CC NC CSC

1 ___ 2 ___ 8 ___ 6 ___ 3 ___

7 ___ 4 ___ 14 ___ 13 ___ 5 ___

10 ___ 9 ___ 17 ___ 20 ___ 12 ___

19 ___ 11 ___ 24 ___ 22 ___ 16 ___

23 ___ 15 ___ 26 ___ 25 ___ 18 ___

28 ___ 21 ___ 29 ___ 27 ___ 30 ___

Total _______ _______ _______ _______ _______

Las subescalas son:


POS = creencias positivas sobre la preocupación
NEG = creencias negativas sobre la incontrolabilidad y el peligro de la preocupación
CC = confianza cognitiva
NC = necesidad de control
CSC = autoconciencia cognitiva

366
Para obtener la puntuación total del MCQ, se suman los totales de cada subescala.

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
los compradores de este libro solamente para su uso personal (véase, para más detalles, la página de copyright).

367
Apéndice 2

368
Cuestionario de Meta-Preocupaciones (MWQ)
Adrian Wells

Este cuestionario evalúa los pensamientos e ideas referentes a la preocupación. A


continuación, se enumeran algunos pensamientos que usted puede tener acerca de
preocuparse cuando se da cuenta de que está preocupado. Indique con qué frecuencia
ocurre cada pensamiento, trazando un círculo alrededor de uno de los números de la
columna izquierda.

Cuando me preocupo, pienso:

Nunca A veces A menudo Casi siempre

1 2 3 4 La preocupación me está volviendo loco. ______

1 2 3 4 Mi preocupación crecerá y me impedirá hacer cosas. ______

1 2 3 4 La preocupación me pone enfermo. ______

1 2 3 4 Soy anormal por preocuparme. ______

1 2 3 4 Mi mente no puede soportar la preocupación. ______

1 2 3 4 Estoy malgastando mi vida con la preocupación. ______

1 2 3 4 Mi cuerpo no puede soportar la preocupación. ______

Cuando está preocupado, ¿en qué medida cree en cada uno de estos pensamientos? Por
favor, puntúe su creencia eligiendo un número en la escala de abajo y situé el número en
la línea que hay a la derecha de cada pensamiento.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

No lo creo en absoluto Estoy completamente


convencido de que este pensamiento es verdad

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
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369
Apéndice 3

370
Instrumento sobre Fusión del Pensamiento (TFI)
Adrian Wells, Petra Gwilliam y Samantha Cartwright-Hatton

Las personas albergan diferentes creencias acerca del poder de sus pensamientos y
experiencias. Seguidamente, se enumeran algunas de estas creencias. Por favor, lea
cada una de ellas e indique cuál es su valor dibujando un círculo en torno a una cifra en
la escala de la derecha. No hay respuestas correctas o incorrectas. Sin pensar
demasiado en cada una de ellas, indique en qué medida suele creerlo.

No lo creo en Estoy convencido de que


absoluto es verdad

1. Si pienso en un evento desagradable, es más probable que suceda. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2. Si tengo pensamientos sobre hacerme daño, terminaré haciéndolo. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

3. Si creo que estoy en peligro, significa que estoy en peligro. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

4. Tener malos pensamientos quiere decir que haré algo malo. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

5. Si pienso en un evento desagradable, significa que debe haber ocurrido. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

6. Si tengo pensamientos sobre lastimar a alguien, actuaré de ese modo. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

7. Si pienso que la experiencia de otras personas ha contaminado las cosas, 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


significa que están contaminadas.

8. Mis pensamientos tienen el poder de cambiar el curso de los 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


acontecimientos.

9. Algunos objetos emiten malas vibraciones. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

10. Si tengo malos pensamientos, significa que quiero tenerlos. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

11. Puedo transferir mis sentimientos a los objetos. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

12. Si pienso en lastimar a alguien, terminaré haciéndole daño. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

13. Mis pensamientos se materializan. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

14. Mis recuerdos/pensamientos pueden ser transferidos a objetos. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
los compradores de este libro solamente para su uso personal (véase, para más detalles, la página de copyright).

371
Apéndice 4

372
Resumen de las Técnicas de Entrenamiento en la Atención

Ya ha practicado con su terapeuta la técnica de entrenamiento en la atención (EA). Sin


embargo, para que la técnica funcione, necesita practicarla usted solo como tarea. Estas
notas están pensadas para ayudarle a ello y proporcionarle un medio de monitorizar su
práctica.

1. Debe encontrar un lugar para practicar donde pueda producir o identificar una gama
de diferentes sonidos (por lo menos tres, pero cuanto más mejor). Hable de ello con su
terapeuta. Los sonidos potenciales que puede producir y utilizar son:
a.
b.
c.
d.
e. Sonidos que pueden ocurrir en el exterior a una distancia cercana
f. Sonidos que pueden ocurrir a una distancia lejana
g. Sonidos que pueden aparecer a la izquierda
h. Sonidos que pueden aparecer a la derecha
2. Practique durante 10-12 minutos del siguiente modo: Aproximadamente 5 minutos
enfocándose en diferentes sonidos individuales; 5 minutos cambiando rápidamente
entre ellos/ubicaciones; 2 minutos de división de la atención.
3. Anote, por favor, los días en que ha practicado marcando con una X la tabla inferior.

Lun. Mar. Mié. Jue. Vie. Sáb. Dom.

Semana 1

Semana 2

Semana 3

Semana 4

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
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373
Apéndice 5

374
Escala de Evaluación de la Autoatención

En este momento, ¿en qué medida enfoca su atención en usted mismo o en su entorno
externo?
Por favor indíquelo señalando un número en la siguiente escala.

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3

Totalmente centrada en el En proporciones iguales Completamente centrada en mí mismo


exterior

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
los compradores de este libro solamente para su uso personal (véase, para más detalles, la página de copyright).

375
Apéndice 6

376
SCA-1

1. ¿Durante cuánto tiempo, a lo largo de la última semana, se ha descubierto cavilando o


preocupándose por sus problemas? (Trace un círculo alrededor de uno de los números
siguientes).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

2. ¿Cuánto tiempo, durante la última semana, ha centrado su atención en cosas que le


parecen amenazadoras (por ejemplo, síntomas, pensamientos, peligros)? (Marque con
un círculo uno de los números de abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

3. ¿Con qué frecuencia, durante la última semana, ha hecho una de estas cosas para
afrontar sus sentimientos o pensamientos negativos? (Escriba al lado de cada ítem uno
de los números de la escala de abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

He evitado He tratado de no He recurrido al


determinadas pensar en algunas alcohol /drogas
situaciones cosas

He pedido a otra He intentado He controlado mis


persona que me controlar mis síntomas
tranquilice emociones

4. Abajo hay escritas diferentes creencias que la gente suele tener. Indique en qué
medida cree usted en cada una de ellas escribiendo al lado de cada ítem un número de
la siguiente escala.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

No puedo creerlo en absoluto Estoy completamente


convencido de que es verdad

377
El exceso de preocupación Preocuparme me ayuda a
podría perjudicarme afrontar las cosas

Las emociones poderosas Concentrarme en una


son peligrosas posible amenaza me
mantendrá a salvo

No puedo controlar mis Es importante controlar mis


pensamientos pensamientos

Algunos pensamientos Analizar mis problemas me


podrían hacerme perder la ayudará a encontrar
razón respuestas

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
los compradores de este libro solamente para su uso personal (véase, para más detalles, la página de copyright).

378
Apéndice 7

379
Escala del Trastorno de Ansiedad Generalizada – revisada
(GADS-R)

1. ¿Qué grado de distrés/incapacitación le han causado sus preocupaciones durante la


última semana? (Trace un círculo alrededor de uno de los siguientes números).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En absoluto Moderadamente Extremadamente


–Peor que nunca

2. ¿Cuánto tiempo, durante la última semana, ha dedicado a preocuparse por las


situaciones? (Trace un círculo alrededor de uno de los siguientes números).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

3. ¿Con qué frecuencia, durante la última semana, ha hecho alguna de estas cosas para
afrontar su preocupación? (Escriba un número de la escala de abajo al lado de cada
ítem).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

He tratado de distraerme He intentado no pensar en


algunas cosas

He intentado controlar mis He buscado evidencias


pensamientos

He intentado entender las He actuado con cautela


cosas

He pedido a otra persona He planeado el modo de


que me tranquilice afrontar mis preocupaciones
en el caso de que fuesen
verdaderas

He dialogado conmigo
mismo

4. ¿Con qué frecuencia, durante la última semana, ha evitado alguna de estas cosas para
dejar de preocuparse? (Escriba un número de la escala de abajo al lado de cada ítem).

380
0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

He tratado de distraerme He intentado no pensar en

Noticias Pensamientos relacionado


con enfermedades

Situaciones sociales Pensamientos relacionados


con accidentes/pérdidas

Incertidumbre Otros
(especifíquense):_________

5. A continuación, se recogen diferentes creencias que la gente alberga acerca de sus


preocupaciones. Indique en qué medida cree usted en cada una de ellas, escribiendo al
lado de cada ítem un número de la escala de abajo.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

No puedo creerlo en absoluto Estoy completamente


convencido de que es verdad

La preocupación podría Preocuparme me ayuda a


enloquecerme afrontar las cosas

Preocuparme me hará daño Si me preocupo, estaré


preparado

Preocuparme estresa mi Preocuparme me mantiene


cuerpo seguro

Si no controlo mi Preocuparme me ayuda a


preocupación, me controlará hacer las cosas
ella a mí

Mi preocupación es La preocupación me ayuda a


incontrolable resolver los problemas

Si me preocupo demasiado, Si no me preocupara,


puedo perder el control ocurriría algo malo

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
los compradores de este libro solamente para su uso personal (véase, para más detalles, la página de copyright).

381
Apéndice 8

382
Escala del Trastorno de Estrés Postraumático
(PTSD-S)

1. ¿En qué medida se ha sentido angustiado y limitado por sus síntomas a lo largo de la
última semana? (Marque uno de los números de abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En absoluto Moderadamente Extremadamente


–Peor que nunca.

2. ¿Cuánto tiempo, durante la última semana, ha respondido usted a sus pensamientos


acerca del trauma analizando lo que sucedió y por qué? (Marque con un círculo uno de
los números de abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

3. ¿Cuánto tiempo, durante la última semana, ha estado preocupado por lo que podría
suceder en el futuro? (Marque con un círculo uno de los números de abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

4. ¿Con qué frecuencia, durante la última semana, ha hecho lo siguiente para afrontar sus
síntomas? (Escriba al lado de cada ítem un número de la escala de abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

5. ¿Con qué frecuencia, durante la última semana, ha enfocado su atención en los


peligros potenciales? (Marque con un círculo uno de los números de abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nunca A menudo Siempre

6. Abajo hay escritas diferentes creencias que tiene la gente. Indique en qué medida cree

383
usted en cada una de ellas escribiendo al lado de cada ítem un número de la escala de
abajo.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

No puedo creerlo en absoluto. Estoy completamente


convencido de que es verdad

Debo examinar los eventos No es normal seguir


para darles sentido. pensando en el trauma

Es importante que no tenga Soy débil por reaccionar así


lagunas de memoria

Pensar en las amenazas Podría volverme loco si sigo


futuras me ayudará a pensando de ese modo
afrontarlas

Preocuparme hará que esté Nunca volveré a ser normal


más seguro

Prestar atención al peligro Mi mente ha sido dañada


me mantendrá a salvo por lo que pasó

Debo dejar de pensar en lo He perdido el control de mis


que sucedió pensamientos

Extraído de Wells (2009). Copyright de The Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este apéndice a
los compradores de este libro solamente para su uso personal (véase, para más detalles, la página de copyright).

384
Apéndice 9

385
Escala del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(OCD-S)

1. ¿En qué medida, durante la última semana, se ha sentido angustiado o limitado por sus
pensamientos o impulsos obsesivos? (Marque con un círculo uno de los números de
abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En absoluto Moderadamente Extremadamente


–Peor que nunca

2. ¿Con qué frecuencia, durante la última semana, ha hecho lo siguiente para afrontar sus
obsesiones? (Marque el ítem correspondiente con uno de los números de la escala de
abajo).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

He comprobado las cosas He utilizado un ritual mental


muchas veces

He intentado controlar mis He buscado evidencias


pensamientos

Me he lavado o he limpiado He actuado con precaución

He pedido a otra persona He tratado de hacer las cosas


que me tranquilice a la perfección

He repetido mis acciones

3. ¿Con qué frecuencia, durante la última semana, ha evitado lo siguiente? (escriba un


número de la escala de abajo al lado de cada ítem).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

En ningún momento La mitad del tiempo Todo el tiempo

Noticias Determinados pensamientos

Situaciones sociales Tocar ciertas cosas

Tocar a otras personas Incertidumbre

386
4. Se recogen abajo diferentes creencias que la gente tiene sobre sus obsesiones y
rituales. Indique en qué medida cree usted en cada una de ellas, escribiendo un número
de la escala de abajo al lado de cada ítem.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

No puedo creerlo en absoluto Estoy completamente


convencido de que es verdad

Los pensamientos obsesivos pueden cambiar mi personalidad

Si creo que algo está contaminado, probablemente lo esté

Los pensamientos obsesivos podrían llevarme a hacer cosas malas

Los pensamientos obsesivos aumentan la posibilidad de eventos negativos en el futuro

Si creo que algo malo ha sucedido, seguramente ha sucedido, aunque no lo recuerde

Algunos pensamientos siempre deben ser controlados

No puedo tener paz mental a menos que realice mis rituales

Mi ansiedad persistirá si no