NORMAS Y PROCEDIMIENTO DE TRABAJO DEL SERVICIO DE NEUROPSICOLOGIA

MANUAL DE NORMAS E INSTRUCCIONES

DE PROCEDIMIENTO GENERAL
Exclusivo para equipo de trabajo bajo supervisión

Prof. Dr. Carlos D. Mias

NORMAS DE TRABAJO
Debo ser amable, puntual y estar bien presentado. Los mayores son muy sensibles a estas
cualidades.

Debo ser claro, breve y concreto. No debo engancharme con comentarios innecesarios, ya que
los mayores tienen tendencia a hablar mucho y ser dispersos. Puedo detener la conversación,
aduciendo que “es necesario proseguir por el tiempo que tenemos disponible Y NO RETRASAR
A LOS DEMAS”. Eventualmente, respondo que al final de las pruebas los atenderé
especialmente.

Además:
a- Procurar que en el escritorio no haya más elementos que los de trabajo.
b- Recordar que las consignas tienen valor de programa de acción. Deben ser breves y precisas.
Cerciorarse que las entienden.
c- No facilitar las pruebas en la evaluación. Solo se puede hacer para no terminar una ejecución
con frustración, pero no se considera el nuevo resultado.
d- Estar atentos a indicadores de fatiga, y regular el tiempo acorde a ello, con alguna breve
conversación de descanso. No hablar nunca sobre los test y su ejecución.
e- Tener a mano este protocolo de procedimiento para seguirlo paso a paso.

Materiales de trabajo:
a- Cuadernillo con hojas estímulo de los test
b- Fotocopia de protocolos y cuestionarios.
c- Papel borrador (Pueden usar el reverso de las hojas, o bien traer un cuaderno)
d- Lápiz y birome.
e- Cronómetro o similar. Puede usar El celular.
f- Tener anotadas las consignas para cada test.
g- Tener a mano el Consentimiento informado.

Contacto con informante:

a- Solicitar el teléfono al voluntario, y advertir que será necesario comunicarse con un familiar.
b- Entrevistar o comunicarse por teléfono con familiar, siguiendo las preguntas pautadas.
c- No es necesario dar mayores explicaciones. Solo se advierte que necesitamos conocer cómo
se observa la memoria y el funcionamiento diario de la persona. Para cualquier duda o detalle,
deben solicitar turno donde se responderá cualquier pregunta.

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PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
(seguir paso a paso)
A) NOS PRESENTAMOS

Me presento como miembro del Equipo de trabajo que realiza la administración de pruebas
neuropsicológicas.

Por ejemplo: “Mi nombre es… , pertenezco al equipo de evaluación neuropsicológica… Estamos
aquí para hacer una evaluación cognitiva y conocer el significado que tienen los problemas o
quejas de la memoria… Trabajaremos para ver en qué estado Ud. se encuentra y si ello implica
un posible riesgo de otros problemas… Para esto trabajaremos en una (o dos sesiones),
haciendo pruebas que valoran la atención, memoria y otras funciones mentales. También
completaremos algunos cuestionarios relativos a su desempeño en la vida diaria y estado
psicológico para poder dimensionar mejor los problemas que puede ocasionar la memoria… Es
muy posible que en la próxima entrevista deba venir con una familiar, aunque se lo diremos al
termino de esta sesión…De acuerdo?

Finalmente, nos tomamos unos días para corregir todas las pruebas. La interpretación y el
informe final la realiza el director del equipo Dr. Daniel Mias, que es quien supervisa todos los
resultados. Luego le entregamos el informe, con algunas recomendaciones acorde a los
resultados obtenidos… para esto tendrá que venir una vez más… o puede enviar a alguien…
desea preguntar algo?

B) COMENZAMOS CON LOS TEST

Bueno, comenzamos con el trabajo! Le haré primero algunas preguntas muy concretas…Se trata
de algunos datos importantes de conocer, antes de comenzar con las pruebas…
Completar protocolo inicial con preguntas breves y concisas. Considerar:

a- No preguntar lo que se puede completar solo. P.e. si dice que es de Córdoba capital…
b- Procurar que las respuestas que tengan la opción SI-NO se encuadre dentro de la dicotomía.
c- Completar el Protocolo inicial. Esto es muy importante para la interpretación final de los test.
d- Registrar al dorso el listado de medicamentos que toma, procurando anotar la droga.
e- Cuida bien el tiempo de la administración. No entre en diálogos innecesarios. Al finalizar la
sesión se podrá intercambiar con la persona.

C) CONSIGNAS INICIALES

“Bien, ahora comenzaremos a trabajar con algunas pruebas! Puede que le haga algunas
preguntas o le presente algunos problemas muy sencillos y otros difíciles. En todos los casos, las
pruebas están hechas para ser realizadas por personas de su edad y condición… de acuerdo?”

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D) SECUENCIA DE ADMINISTRACION DE LOS TEST

1) Administro el Mini Mental State de Folstein. Usar el reverso de la hoja para que la persona
escriba la frase y copie el dibujo (el dibujo admite 0,5 puntos si conserva la forma global).
Deben Presentar la hoja estímulo del cuadernillo de administración para mostrar la orden y el
dibujo. Tener a mano el papel que deben doblar y un lápiz y reloj para denominar. Calcular el
puntaje total.

El Test de Isaac solo se emplea con analfabetos o personas con disminución visual notable. El el
mismo se debe cronometrar 1 (uno) minuto por cada categoría referida.

El test CASI se emplea en reemplazo del MMSE cuando se quiere abreviar la sesión de trabajo y
complementar con algunos otros test seleccionados. En investigación lo usamos poco, ya que
tenemos baremos locales de los demás test.

2) Test del reloj a la orden. Brindar la consigna clara y completa, luego el paciente debe ejecutar
la misma. Emplear una hoja limpia.

3) Test Figura de Rey para la COPIA. Mostrar hoja estímulo del cuadernillo. Dar una hoja limpia
y medir el tiempo que le lleva terminarla. La figura simple se emplea en personas de baja
instrucción. Ver estímulo en cuadernillo.

4a) Lectura Aprendizaje de palabras de la WMS. La consigna debe ser clara: atienda, voy a
decirle unas palabras, escuche atentamente que luego le pediré que las repita… (Leer a
velocidad media y con claridad acústica. No se repiten una vez leídas). Registrar la curva de
aprendizaje, y anotar el PROMEDIO, PERSEVERACIONES, INTRUSIONES. Es muy importante!
Aplicar los CUATRO ensayos y calcular el promedio. Para las personas que son reevaluadas
aplicamos el Test de Aprendizaje Verbal de Rey (ver protocolo). En caso de una tercera
evaluación empleamos la escala de memoria verbal de NEUROPSI, o bien la Bateria 144 de
Signoret en caso de seguimiento. Ver estímulo en protocolo.

4b) Test de Pares de Palabras. Leer cada par cada tres segundos. Una vez que finalizó, solicitar
que las repita. No facilitar. Registrar la puntuación.

5) Test de Dígitos y Spam verbal (Wais III). Sumar le puntaje directo e inverso. Este test se
puede omitir si observa el paciente con deterioro. Ver estímulo en cuadernillo.

6) Ordenamiento numero letra (memoria operativa, Wais III). El test requiere que se conozca
bien el alfabeto. Si tiene dudas, puede solicitar su deletreo previo. Ver estímulo en cuadernillo.

7) Test Ineco. Seguir los pasos del cuadernillo y consignar los puntajes en protocolo.

8) Test de Ejecución y flexibilidad: Trail Making Test B (Brindar hoja de trabajo). Brindar
consigna clara, hacer el ensayo primero y luego el test. Computar el tiempo y los errores.
Considere que este es el único test en donde a mayor puntaje, corresponde mayor deterioro!!.

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9) Test Dígito símbolo de Velocidad de procesamiento perceptivo (Mostrar hoja estímulo y

brindar hoja de respuestas). Controlar con cronometro los 2 (dos) minutos del test, luego den
ensayo previo.

10) Test de denominación de Boston. Para la palabra “armónica” si dice “flauta”, deben
preguntar qué tipo de flauta… y debe decir “armónica” para considerarla correcta. Se computan
solo las palabras que dice sin facilitación semántica o fonológica. Ver estimulo en protocolo.

11) EVOCACION DIFERIDA de figura de Rey. En hoja limpia. Puede borrar en la ejecución. No se
dan facilitadores.

12) Test de Memoria Verbal WMS. Reproducción Diferida: ESPONTANEA Y RECONOCIMIENTO

(Este test es muy importante)! Cuidarse de hacerlo bien!

13) Test de fluidéz verbal semántica. Nombrar animales. En evaluación de seguimiento,

emplear la categoría frutas.

14) Test de fluidéz fonológica. Palabras que empiezan con F (En seguimiento emplear palabras
que empiezan con P)

15) Test de fluidez verbal inhibitoria. Palabras sin la letra A. Este test puede llegar a prescindirse
si tienen poco tiempo u observa fatiga.

16) Procesos del pensamiento: Comprensión de texto y abstracción (Luria). Lectura del cuento
El cuervo y las palomas.

17) Test de analogías (Wais III). Emplear consigna clara. Puede dar como ejemplo los primeros
ensayos. Este test debe omitirse en personas con menos de seis años de instrucción o con
deterioro evidente.

18) Memoria episódica con sentido ecológico. Preguntas de valoración de lo realizado en el

comienzo de la sesión. Este es muy importante! Por ejemplo: Qué hicimos al comienzo de esta
sesion? (los primeros 20 minutos)”. “Que cuente detalles si es posible. No se queden con los
primero que dice, faciliten el recuerdo!! (P.e. las primeras preguntas que hicimos o las primeras
pruebas que trabajamos?). Valorar con una escala de apreciación de 0-5 qué grado de talle
recordó cada pregunta.

19) PREGUNTAS FINALES (si no alcanza el tiempo las puede obviar, aunque es deseable que se
hagan): solicitar que en forma breve les cuente:

“Cuénteme cómo es un día habitual suyo” (que relate la secuencia desde que se levanta hasta
que se acuesta). Preguntamos adicionalmente: 1- Si se maneja con autonomía, 2- Si administra
su dinero sin dificultad (compras etc), si puede pasear y ubicarse en la ciudad, si es responsable
con la medicación, 3- Si se mantiene informado, si mantiene contactos sociales y si considera
que aprende cosas nuevas. Conozca al paciente en sus quehaceres y desenvolvimiento. Esto
puede ser muy importante en la interpretación de los resultados!

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E) TEST ADICIONALES

Solo se añaden o reemplazan test en función del perfil del paciente. Se emplean para un rastreo
mas fino en personas mejor instruidas, o cuando se tienen dudas. Con ellos, disminuimos la
probabilidad de falsos negativos. Recuerde que hay funciones complejas que pueden quedar
sin evaluar, como la comprensión y expresión de emociones, la sociabilidad y toma de
decisiones.

1) Test de comprensión del número y operaciones aritméticas. Ver estímulo en cuadernillo o

protocolo.

2) Solicitar copia, escritura ordinaria y espontánea. Ver estímulo en cuadernillo y protocolo. Es

muy importante ver la praxia constructiva en la escritura, la función visoespacial, la
decodificación fonológica (reconocer agnosia auditiva) y la organización del lenguaje y
pensamiento.

3) Actividad intelectual discursiva (Luria). Resolución de problemas con operaciones

intermedias.

4) Test de la función visoespacial. Figuras yuxtapuestas de polpereuter, preguntas de Luria y

operación con cubos de Khos (operaciones intelectuales en el espacio).

5) Test de Stroop. En este test existen distintas versiones y formas de administración. Puede
tomarse completo según el tiempo, o bien la prueba de palabra-color únicamente.

F) LUEGO DE LA ADMINISTRACION DE LOS TEST

1) VERIFIQUE QUE TENGA EL PROTOCOLO INICIAL COMPLETO. Esto es muy importante para la
interpretación de los resultados y deducir posible etiología u orientación diagnóstica. Los test
por si mismos no son determinantes para inferir los resultados. Además, se requieren los datos
para la base de datos y promover las investigaciones.

2) HAGA ENTREGA DE LOS CUESTIONARIOS. Es importante explicar hasta que entiendan lo que
van a completar. Igualmente debe entregar cuestionarios para los informantes, o bien llamar
por teléfono a la casa del paciente. Ver preguntas en hoja primera del protocolo.

Brindar los cuestionarios en este orden: QUEJAS MEMORIA, QUEJAS EJECUTIVAS, AVD-I y
Expansivas, GDS, ESCALA DE PERCEPCION DE SOLEDAD Y ACTIVIDADES RECREATIVAS. PARA
INFORMANTE ENVIAR EL TEST DEL INFORMADOR Y EL AD8 y que los traiga completo. Explicar
en qué consiste y QUE ESPERAMOS DE CADA cuestionario. Aclarar que es necesario que los
traigan completos en breve y que alguien los puede ayudar si tienen alguna dificultad. Que
hagan uno por vez y no se apresuren. SIN LOS CUESTIONARIOS NO SE REALIZA EN INFORME.
PUEDEN FALTAR ALGUNOS, PERO NO TODOS.

3) Escala de Blessed: Se toma en unos 5-10 minutos procurando valorar el nivel funcional de la
vida diaria. Para el punto que valora personalidad y conducta, indagar su estado en relación al
ultimo año (es probable que este sea el único punto que deban preguntar, ya que no habrá
incapacidades funcionales seguramente.). Considere que indaga sobre incapacidad o
dificultades importantes, por lo que muchas cosas no serán necesarias preguntar!

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4) Completar los cuestionarios de RESERVA COGNITVA. Ver qué preguntas hacen falta hacer.

5) FINALMENTE: se da por terminada la evaluación. Se indica que en diez días después que trajo
los cuestionarios tendremos los resultados. Pautar una cita de unos 15 minutos para la
devolución conforme la agenda. Considerar que las personas estarán muy expectantes de los
resultados, ya que es lo que vienen a buscar! No adelantar ninguna explicación.

G) TRABAJO LUEGO DE LAS SESIONES

Realizar contacto telefónico con familiar informante, en caso que no haya estado presente en
entrevistas.

Verificar que ha completado el protocolo inicial. La escala de reserva cognitiva y de Blessed.

Considerar los puntajes brutos, colocando el puntaje obtenido (PB) y calcular la desviación
estándar (DS) obtenida para la edad y condición según baremos. Completar el archivo digital
con la carga de puntajes, y lo remite para la elaboración del informe. En caso de estar normal,
lo harán los evaluadores. Ver los ejemplos para hacerlo, realizando las adaptaciones para cada
paciente.

Se corrigen los cuestionarios y se completa el protocolo de Valoración Conductual. Aquí no hay

baremos. Los puntajes tienen significación en función de la escala likert.

Cargar los datos en archivo compartido en programa SPSS (versiones 15 en adelante). Es muy
importante realizar la carga de datos!

H) SESION DE SUPERVISION. Para la interpretación de los resultados en el contexto de la

persona, y la elaboración del informe final.

Traer los protocolos completos, los cuestionarios completos. Comentar las impresiones del
caso. Sin el material completo no se realizaran las supervisiones, y se hacen responsables por el
estudio realizado.

I) SESION DE DEVOLUCIÓN (10-15 Min)

Se informa los resultados según el perfil del protocolo Neurocognitivo, conductual y la
impresión general. Esta, se discute cuando se hace el informe. Entregan el folleto
psicoeducativo y explican algunas recomendaciones. Tratar de dar ejemplo de la vida diaria,
para que las personas puedan observar que hay una lógica para la autoestimulación cognitiva.

Para una devolución concensuada, utilizaremos una escala única (que cuenta con el control y
consejo de expertos), a la que se añadirán particularidades de cada persona, según el protocolo
inicial (Factores de riesgo general, como el estado de salud, etc ), y los cuestionarios
(indicadores de psicopatología, estrés, depresión, dificultades en la vida diaria etc). Por ello es
muy importante toda información adicional. En un comienzo, todos los informes DEBEN ser
supervisados!

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ESCALA CDR DE REFERENCIA PARA DEMENCIAS

La Evolución de la normalidad hacia el AD

La PERSPECTIVA DE LA ESCALA CDR (Clinical Dementia Rating)

CDR = 0
Frecuentes quejas de memoria. En los test hay normalidad de puntajes. Puede registrarse
menor perfomance en recuerdo diferido (memoria episódica) que se normaliza con el empleo
de claves o facilitación y reconocimiento. Forma parte del declive cognitivo. Independencia
funcional. No hay cambios de comportamiento. Buena conciencia cognitiva, a veces exagerada
o negada por depresión. Factores psicológicos presentes provocan fluctuaciones.

CDR = 0,5
Quejas de memoria y déficits cognitivos mínimos objetivables. Subtipos:
Subtipo 1: DCL >1,5 DS. La ejecución de los test afecta la memoria episódica diferida, pero
mejora con facilitación. No hay dificultad en reconocimiento. Ligera disminución en test
atencionales y ejecutivos, alrededor de -1,5 DS. Todas las demás funciones están normales.
AVD Normal. Puede haber disminución de AVD instrumentales, pero con Independencia
funcional. Sin alteraciones del comportamiento. Posible depresión, obsesividad y psicoticismo
(dureza emocional) a nivel psicológico. Fluctuaciones cognitivas por estados psicológicos. Buena
conciencia cognitiva.

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Subtipo 2: DCL >1,5 DS en más de una función. Mejoran menos con las claves o facilitación.
Pueden alcanzar la normalidad en reconocimiento. Afecta la memoria de trabajo, con
disminución en pares de palabras, dígitos y digito símbolos. Los test frontales (stroop, TMT-B,
Wisconsin, Analogías,) están algo alterados. AVD instrumentales con sutiles dificultades que
demandar esfuerzos reparadores. Independencia funcional. Conciencia cognitiva.

Subtipo 3: DCL >1,5 a 2 DS en distintas funciones. Estado pre-demencia (hay que determinar
tipo probable). Pueden ser objetivados en neuroimágenes y estudios de laboratorio. En los test
la memoria episódica disminuida, si bien mejora con facilitación, no llega a lo normal; tampoco
en reconocimiento. Fallos en memoria operativa, como pares de palabras, digito símbolo,
dígitos y numero letras. Presencia de Intrusiones. Fallos visoespaciales, ejecutivos y aparecen
fallos en memoria semántica. Mínimas alteraciones en AVD instrumentales, con algunos
problemas en la vida diaria que observan informadores confiables. Relativa independencia
funcional. Conciencia cognitiva ligeramente disminuida o fluctuante. Se corresponde con AD
incipiente.

Nota: Los déficits cognitivos en el envejecimiento se interpretan como fallos en la codificación y

la recuperación. En el AD no se benefician de ninguna ayuda ni estrategia, ni del
reconocimiento, y se hacen evidentes algunos fallos ejecutivos.
Las demencias subcorticales y frontales mejoran con claves y pueden llegar a alcanzar una
perfomance cuasi normal.

CDR = 1
Se trata de Trastorno leve a mayor debido a Alzheimer o demencia (según criterios DSM-V) o
AD probable (NINCDS-ADRDA). Frecuente correlación entre las dificultades en memoria
episódica y el volumen del hipocampo en este estadio. Significativo fallo memoria episódica,
escasa respuesta a la facilitación o reconocimiento. Presencia de intrusiones y falsos
reconocimientos. Deterioro de memoria de trabajo. Test frontales muy alterados. Déficit en
memoria semántica pero se conserva el stock de vocabulario. Dificultades en denominación
(Boston). Aparecen las apraxias ligeras (p.e. test de reloj) y disminución en la abstracción.
Alteraciones en AVD, aunque se conserva cierta independencia funcional. Conciencia cognitiva
ligeramente disminuida o fluctuante. Son frecuentes las observaciones de familiares
informantes de mediana confiabilidad.

CDR = 2
Componentes de afasia, apraxia y agnosia. El déficit semántico agrava el déficit en memoria
episódica. Escasa o nula respuesta a nuevas estrategias dadas externamente. Fallos graves en
denominación y en reconocer atributos de los objetos. Bajo rendimiento en memoria implícita
tipo priming (asociación de palabras). Significativas alteraciones en AVD y dependencia
funcional. Retracción social. Pueden aparecer alteraciones del comportamiento. Conciencia
cognitiva afectada. Anosoagnosia proporcional a los déficits cognitivos.

CDR = 3
No hay conciencia de todos los eventos o experiencias recientes. Conservación relativa de
memoria implícita. Dependencia funcional total.

CONSULTAS EN GENERAL: Prof. Dr. Carlos D. Mias - cdmias@psyche.unc.edu.ar

Abril 2015

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