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Morfología de células sanguíneas
en Salud y Enfermedad
Barbara J. Bain

BOSQUEJO DEL CAPÍTULO

Examen de frotis de sangre, 62 Estomatocitosis (στομα, boca), 75

Morfología de los glóbulos rojos, Células falciformes, 76
62Eritropoyesis anormal, 63 Cristales de hemoglobina C y poiquilocitos SC, 77
Anisocitosis (ανισοζ, desigual) y poiquilocitosis Inclusiones de eritrocitos, 77Rouleaux y
(ποικιλοζ, variado), 63 autoaglutinación, 78
Macrocitos, sesenta y cinco Cambios asociados con un compensatorio
Microcitos, sesenta y cinco aumento de la eritropoyesis, 78
Punteado basófilo, 66 Policromasia (πολθζ, muchos), 78
Formación inadecuada de hemoglobina. 66 Eritroblastaemia, 79
Hipocromía (hipocromasia) (υπορ, Efectos de la esplenectomía y el hiposplenismo, 80
debajo), 66 Microscopía electrónica de barrido, 80Morfología
Anisocromasia (αυισοζ, desigual) y la población de de leucocitos, 82Neutrófilos polimorfonucleares,
glóbulos rojos dimórficos, 68 82
Daño a los glóbulos rojos después de la formación, 68
Gránulos, 83
Hipercromía (hipercromasia) (υπερ, sobre), 68 Vacuolas, 83
Esferocitosis (σφαιρα, esfera), 68Glóbulos rojos Bacterias y hongos, 84Otras
contraídos irregularmente, 69Eliptocitosis y inclusiones de neutrófilos, 84
ovalocitosis, 71 Cuerpos de Döhle, 84
Células espiculadas y fragmentación de glóbulos rojos, 72
Núcleos, 85
Esquistocitosis (fragmentación) (σχιστοζ, hendidura), 72
Fragmentos nucleares desprendidos, 86
Queratocitos (κεραζ, bocina), 73Acantocitosis (ακανθα,
Neutrófilos picnóticos (apoptosis), 86
columna vertebral), 74
Eosinófilos, 86
Equinocitosis (εχινοζ, erizo de mar Basófilos 87
o erizo), 74
Monocitos 87
Varias anomalías de los eritrocitos, 74
Linfocitos 87
Leptocitosis (λεπτοζ, delgada), 74
Morfología plaquetaria, 89
Células diana, 75

61
 62 Hematología práctica
El examen de una extensión de sangre fija y teñida es una parte
esencial de una investigación hematológica, y no se puede
enfatizar demasiado que, para obtener la máxima información
del examen, las películas deben estar bien esparcidas, bien
teñidas y examinadas sistemáticamente. Los detalles del
procedimiento recomendado para el examen se dan más
adelante en este capítulo.
Se describen e ilustran las anomalías más importantes de
los glóbulos rojos, como se ven en las películas fijadas y
teñidas, y se añaden algunas notas sobre su importancia e
importancia diagnóstica. También se describen anomalías
leucocitarias y plaquetarias y, en su caso, se ilustran. Los
portaobjetos se tiñeron con May – Grünwald – Giemsa. Las
variaciones en los colores se deben no solo a variaciones
menores en las manchas, sino también a si se utilizó un filtro
azul claro en el microscopio y a variaciones en el
procesamiento fotográfico.
EXAMEN DE PELÍCULAS DE SANGRE
Los frotis de sangre deben examinarse sistemáticamente,
comenzando con la observación macroscópica de la película teñida y
luego progresando desde un examen microscópico de baja potencia
hasta un examen microscópico de alta potencia. Es inútil colocar una
gota de aceite de inmersión al azar sobre la película y luego
examinarla con el de alta potencia.×100 objetivo.
Primero, la película debe examinarse macroscópicamente
para evaluar si la técnica de extensión fue satisfactoria y juzgar
sus características de tinción y si hay partículas anormales
presentes que puedan representar grandes agregados de
plaquetas, depósitos de crioglobulinas o grupos de células
tumorales. Ya sea antes o después de la evaluación macroscópica,
la película debe cubrirse con un cubreobjetos utilizando un medio
neutro como colorante. A continuación, la película debe
inspeccionarse con un aumento bajo (con un×10 o ×20 objetivo)
para (a) tener una idea de la calidad de la preparación; (b) evaluar
si hay aglutinación de glóbulos rojos, formación excesiva de
rouleaux o agregación plaquetaria; (c) evaluar el número,
distribución y tinción de los leucocitos; y
(d) encuentre un área donde los glóbulos rojos estén distribuidos
uniformemente y no estén distorsionados. Una gran parte de la película
debe escanearse para detectar escasas células anormales, como
precursores de granulocitos ocasionales o glóbulos rojos nucleados.
Habiendo seleccionado un área adecuada, un ×40 o ×50
objetivo o ×Luego se debe utilizar un objetivo de inmersión en
aceite 60. Se puede obtener una apreciación mucho mejor de la
variación en el tamaño, la forma y la tinción de los glóbulos rojos
con uno de estos objetivos en lugar de con el×Lente de inmersión
en aceite 100. Debería ser posible detectar características como la
granulación tóxica o la presencia de cuerpos de Howell-Jolly o de
Pappenheimer. La mayor parte de la evaluación de un frotis de
sangre generalmente se realiza a esta potencia. los×100 objetivo
en combinación con ×Los oculares 10 deben usarse solo para el
examen final de células inusuales y para observar detalles finos
como punteado basófilo (basofilia punteada) o varillas de Auer. Si
es necesario examinar una película.
con un ×El objetivo 100 depende de las características clínicas, el
recuento sanguíneo y la naturaleza de cualquier anomalía
morfológica detectada a menor potencia.
Debido a que el diagnóstico del tipo de anemia u otra
anomalía presente generalmente depende de la comprensión de
la imagen completa que presenta la película, los glóbulos rojos,
los leucocitos y las plaquetas deben examinarse
sistemáticamente. El examen de la película también sirve para
validar el hemograma automático, distinguiendo, por ejemplo,
entre macrocitosis verdadera y macrocitosis facticia causada por
la presencia de una aglutinina fría y, de manera similar, entre
trombocitopenia verdadera y trombocitopenia facticia causada
por agregación plaquetaria o satelitismo.
MORFOLOGÍA DE CÉLULAS ROJAS
En salud, los glóbulos rojos varían relativamente poco en tamaño y
forma (Figura 5-1). En películas bien esparcidas, secas y teñidas, la
gran mayoría de las células tienen contornos redondos y lisos y
diámetros dentro del rango comparativamente estrecho de 6,0–
8,5 μm. Como una guía aproximada, el tamaño normal de los glóbulos
rojos parece ser aproximadamente el mismo que el del núcleo de un
linfocito pequeño en la película seca (Figura 5-1). Los glóbulos rojos se
tiñen bastante profundamente con el componente eosina de los tintes
Romanowsky, particularmente en la periferia de la célula como
resultado de la biconcavidad normal de la célula. Una proporción
pequeña pero variable de células en películas bien hechas
(generalmente <10%) son definitivamente ovaladas en lugar de
redondas, y un porcentaje muy pequeño puede estar contraído y
tener un contorno irregular o parecer haber perdido parte de su
sustancia como resultado. de fragmentación (esquistocitos). Según
Marsh, el porcentaje de 'picnocitos' (células contraídas de forma
irregular) y esquistocitos en la sangre de adultos sanos no supera el
0,1% y la proporción suele ser considerablemente inferior, mientras
que en los lactantes normales a término la proporción es mayor.
0,3-1,9%, y en prematuros es aún mayor, hasta 5,6%.1
Los glóbulos rojos normales y patológicos están sujetos a una
distorsión considerable en la extensión de una película y, como ya se
mencionó, es imperativo escanear las películas con cuidado para
FIGURA 5-1 Microfotografía de un frotis de sangre de un adulto sano.

encuentre un área donde los glóbulos rojos estén menos distorsionados
antes de intentar examinar las células en detalle. Por lo general, dicha área
se puede encontrar hacia la cola de la película, aunque no en realidad en la
cola. Los rouleaux a menudo se forman rápidamente en la sangre después
de la extracción del cuerpo y pueden ser notorios incluso en las radiografías
realizadas al lado de la cama del paciente. Son particularmente notables en
las partes más gruesas de una película que se han secado más lentamente.
Idealmente, los glóbulos rojos deben examinarse en un área en la que no
hay rouleaux y los glóbulos rojos se tocan pero con poca superposición. La
película en el área elegida no debe ser tan delgada como para causar
distorsión de los glóbulos rojos; si se examina el extremo de la placa, se
puede obtener una falsa impresión de esferocitosis. Las diferentes
apariencias de diferentes áreas del mismo frotis de sangre se ilustran en
Figuras 5-2 a 5-4. El área ilustrada enFigura 5-2claramente sería el mejor
para analizar los glóbulos rojos de manera crítica.
FIGURA 5-2 Microfotografía de un frotis de sangre. Espesor ideal para
examen.
FIGURA 5-3 Microfotografía de un frotis de sangre que muestra un área
que es demasiado delgado para examinarlo. La pérdida de palidez central puede dar
una falsa impresión de esferocitosis (misma película que Figura 5-2).
5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 63
FIGURA 5-4 Microfotografía de un frotis de sangre que muestra un área
demasiado gruesa para examinarla. No se puede discernir ningún detalle
celular (la misma película que Figura 5-2).
Las ventajas y desventajas de examinar los glóbulos rojos
suspendidos en plasma se han mencionado brevemente en Capítulo 4
(ver pág.56). De esta manera, los glóbulos rojos se pueden ver en
ausencia de artefactos producidos por el secado, y las anomalías en el
tamaño y la forma pueden apreciarse mejor y de manera más
confiable que en las películas de sangre secadas en portaobjetos. Sin
embargo, la facilidad y rapidez con que se pueden realizar las películas
secas, y su permanencia, les otorga una ventaja abrumadora en los
estudios de rutina.
En la enfermedad, la anomalía en la imagen de los glóbulos rojos
se debe a cuatro causas principales, que conducen a anomalías
citológicas características (Tabla 5-1).
ERITROPOIESIS ANORMAL
Anisocitosis (ανισοζ, desigual) y
poiquilocitosis (ποικιλοζ, variado)
La anisocitosis y la poiquilocitosis son características inespecíficas de
casi cualquier trastorno sanguíneo. Los términos implican más
variación en tamaño o forma de lo que normalmente está presente (
Higos. 5-5y 5-6). La anisocitosis puede ser el resultado de la presencia
de células más grandes de lo normal (macrocitosis), células más
pequeñas de lo normal (microcitosis) o ambas; con frecuencia están
presentes tanto macrocitos como microcitos (Figura 5-5). Los
poiquilocitos se producen en muchos tipos de eritropoyesis
anormal, por ejemplo, anemia megaloblástica (Figura 5-7), anemia
ferropénica, talasemia, mielofibrosis (tanto primaria como secundaria)
(Figura 5-8), anemia diseritropoyética congénita (Figura 5-9) y los
síndromes mielodisplásicos. Los eliptocitos y los ovalocitos se
encuentran entre los poiquilocitos que pueden estar presentes
cuando hay diseritropoyesis; a menudo están presentes en la anemia
megaloblástica (macroovalocitos) y en la anemia por deficiencia de
hierro ('células lápiz'), pero también pueden verse en mielodisplásicos
 64 Hematología práctica

TABLA 5-1

MECANISMOS DE ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS ROJAS Y CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS RESULTANTES

Porque Anormalidad resultante

Intentos de la médula ósea para compensar
para la anemia por aumento de la eritropoyesis
Síntesis inadecuada de hemoglobina
Eritropoyesis anormal, que puede ser
eficaz o ineficaz
Daño o cambios que afectan a los glóbulos rojos
después de salir de la médula ósea, incluidos los
efectos de la función esplénica reducida o ausente
Signos de células menos maduras en la sangre periférica (policromasia y
eritroblastaemia)
Contenido y concentración de hemoglobina reducidos o desiguales (hipocromía,
anisocromasia o dimorfismo)
Mayor variación en tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis), basófilo
punteado, a veces dimorfismo
Esferocitosis, eliptocitosis, ovalocitosis o fragmentación (esquistocitosis); los
presencia de cuerpos de Pappenheimer, cuerpos de Howell-Jolly y números variables de
ciertos poiquilocitos específicos (células diana, acantocitos, equinocitos y células contraídas
irregularmente)

FIGURA 5-7 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia

perniciosa. Muestra anisocitosis marcada, poiquilocitosis moderada
(incluidos macrocitos ovalados y células en forma de lágrima) y un
FIGURA 5-5 Microfotografía de un frotis de sangre de un paciente
megaloblasto.
con una neoplasia mielodisplásica / mieloproliferativa, sin
clasificar. Muestra anisocitosis moderada, anisocromasia y
poiquilocitosis. Hay varios microcitos hipocrómicos y una forma de
banda de neutrófilos, que está vacuolada.

FIGURA 5-6 Microfotografía de un frotis de sangre de un paciente

con heterocigosidad compuesta para hemoglobina E y β0 FIGURA 5-8 Microfotografía de un frotis de sangre. Mielofibrosis
talasemia. Muestra anisocitosis y poiquilocitosis marcadas. primaria. Muchos de los eritrocitos son elípticos u ovalados.
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad sesenta y cinco

FIGURA 5-9 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia

FIGURA 5-10 Microfotografía de un frotis de sangre. Megaloblástico
diseritropoyética congénita tipo II. Muestra anisocitosis marcada,
anemia. Muestra macrocitos, macrocitos ovalados y un neutrófilo
poiquilocitosis marcada, un macrocito inusualmente grande y una
hipersegmentado. También hay células hipocrómicas y se puede
célula severamente hipocrómica.
sospechar12una deficiencia mixta de vitamina B y hierro.

síndromes y en mielofibrosis primaria (Figura 5-8). Se ha observado

que el número de eliptocitos y poiquilocitos en forma de lágrima se
correlaciona con la gravedad de la anemia por deficiencia de hierro.2
Los poiquilocitos no solo son característicos de la eritropoyesis
alterada, sino que también se observan en diversas anemias
hemolíticas congénitas causadas por defectos de la membrana y en
afecciones adquiridas como la anemia hemolítica microangiopática y
el daño oxidativo; en estos trastornos, la anomalía de la forma resulta
del daño a las células después de la formación y se describe más
adelante en este capítulo.

Macrocitos
Se encuentra clásicamente en anemias megaloblásticas (Figura
5-10), los macrocitos también están presentes en algunos casos
de anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos y otros estados
diseritropoyéticos. En pacientes tratados con hidroxicarbamida
(anteriormente conocida como hidroxiurea), los glóbulos rojos
suelen ser macrocíticos. Una causa común de macrocitosis es la
ingesta excesiva de alcohol y se presenta en enfermedades
hepáticas crónicas alcohólicas y de otro tipo. En estas
condiciones, los glóbulos rojos tienden a ser bastante uniformes
en tamaño y forma y también puede haber estomatocitos (Figura
5-11). En la forma rara de tipo III de anemia diseritropoyética
congénita, algunos de los macrocitos son excepcionalmente
grandes. Otra causa poco común de macrocitosis es la
macrocitosis familiar benigna.3 La macrocitosis también ocurre
cuando hay un aumento de la tasa de eritropoyesis debido a la
presencia de reticulocitos. Se sospecha su presencia en las
películas teñidas de forma rutinaria debido a la leve basofilia, que
da lugar a policromasia (pág. 78), y se confirma fácilmente con
tinciones especiales (p. Ej., Azul de metileno nuevo, pág. 27). Estos
macrocitos policromáticos deben distinguirse de otros macrocitos
porque el significado diagnóstico es bastante diferente.
FIGURA 5-11 Microfotografía de un frotis de sangre. Enfermedad del higado.
Muestra macrocitosis y estomatocitosis.
Microcitos
La presencia de microcitos suele deberse a un defecto en la
formación de hemoglobina. La microcitosis es característica de la
anemia por deficiencia de hierro (Figura 5-12), varios tipos de
talasemia (Figura 5-13) y casos graves de anemia por enfermedad
crónica. Las causas más raras incluyen anemias sideroblásticas
congénitas y adquiridas. La microcitosis relacionada con un
defecto en la síntesis de hemoglobina debe distinguirse de la
fragmentación de los eritrocitos o la esquistocitosis (ver
pag. 72). Ambas anomalías pueden provocar una reducción del
volumen celular medio (MCV). Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que un MCV bajo es común en asociación con un defecto en la síntesis
de hemoglobina, mientras que es poco común en los síndromes de
fragmentación porque los fragmentos generalmente comprenden
solo un pequeño porcentaje de eritrocitos.
 66 Hematología práctica
FIGURA 5-12 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia por
deficiencia de hierro. Muestra hipocromía, microcitosis y poiquilocitosis.
FIGURA 5-13 Microfotografía de un frotis de sangre. β
heterocigosidad de talasemia. Muestra hipocromía, microcitosis y
varias células diana.
Punteado basófilo
El punteado basófilo o basofilia punteada significa la presencia de
numerosos gránulos basófilos distribuidos por toda la célula (
Figura 5-14); a diferencia de los cuerpos de Pappenheimer (véase
más adelante), no dan una reacción de Perls positiva para el
hierro ionizado. La basofilia punteada tiene un significado
bastante diferente de la basofilia citoplasmática difusa. Es
indicativo de eritropoyesis alterada más que aumentada. Ocurre
en muchas enfermedades de la sangre: talasemia, anemias
megaloblásticas, infecciones, enfermedad hepática, intoxicación
por plomo y otros metales pesados, hemoglobinas inestables y
pirimidina-5.′ -deficiencia de nucleotidasa.4
FIGURA 5-14 Microfotografías de frotis de sangre. (A) β el rasgo de
talasemia muestra hipocromía, microcitosis y punteado basófilo.
(B) Envenenamiento por plomo. Un eritrocito muestra un punteado basófilo
grueso, mientras que varios otros muestran un punteado basófilo fino.
HEMOGLOBINA INADECUADA
FORMACIÓN
Hipocromía (hipocromasia) (
υπορ, debajo)
El término hipocromía (previamente designado a menudo
hipocromasia), se refiere a la presencia de glóbulos rojos que se tiñen
de forma inusualmente pálida. (En casos dudosos, es aconsejable
comparar la tinción de la película sospechosa con la de una película
normal teñida al mismo tiempo). Hay dos causas posibles: una
concentración baja de hemoglobina y una delgadez anormal de los
glóbulos rojos. Una concentración baja de hemoglobina es el
resultado de una síntesis alterada de hemoglobina. Esto puede
deberse a una falla en la síntesis de hemo; la deficiencia de hierro es
una causa muy común (Figura 5-15) y anemia sideroblástica (Figura
5-16) es una causa rara, o por falla de la globina
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 67

FIGURA 5-15 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia severa por

deficiencia de hierro. Muestra un marcado grado de hipocromía,
microcitosis, anisocitosis marcada y poiquilocitosis leve; hay algunas células
normalmente hemoglobinizadas.
FIGURA 5-17 Microfotografía de un frotis de sangre. Hemoglobina
Enfermedad H. Muestra microcitosis, hipocromía moderada, anisocitosis
moderada y algunos poiquilocitos (incluidos poiquilocitos en forma de lágrima y
fragmentos de glóbulos rojos).

la hipocromía suele ser menos marcada, en relación con el grado de

microcitosis, que en la deficiencia de hierro. La presencia de células
diana o punteado basófilo también favorece un diagnóstico de rasgo
de talasemia más que de deficiencia de hierro. En β talasemia
homocigótica o heterocigótica compuesta(β talasemia intermedia o
mayor), las anomalías son mayores que en la deficiencia de hierro en
la misma Hb y hay glóbulos rojos nucleados, mientras que no son una
característica de la deficiencia de hierro. Si el paciente recibe una
transfusión con regularidad, también estarán presentes células
normales del donante, lo que producirá un frotis de sangre dimórfico (
Figura 5-18).

FIGURA 5-16 Microfotografía de un frotis de sangre. Sidero adquirido

anemia blástica (anemia refractaria con sideroblastos en anillo). Muestra un
frotis sanguíneo dimórfico con una mezcla de células normocíticas
normocrómicas y microcitos hipocrómicos; también hay varios macrocitos
policromáticos.

síntesis como en las talasemias (Figura 5-17). La síntesis de

hemoglobina también puede verse afectada en infecciones
crónicas y otras afecciones inflamatorias. Los glóbulos rojos
anormalmente delgados (leptocitos) (ver pág. 74) pueden ser el
resultado de un defecto en la síntesis de hemoglobina (p. Ej., En
talasemias y deficiencia de hierro) pero también ocurren en
enfermedades hepáticas. No se puede enfatizar demasiado que
una imagen de sangre hipocrómica no significa necesariamente
una deficiencia de hierro, aunque esta es la causa más común. En
la deficiencia de hierro, los glóbulos rojos son característicamente
hipocrómicos y microcíticos, pero la extensión de estas anomalías
depende de la gravedad; la hipocromía puede ser menor y puede
FIGURA 5-18 Microfotografía de un frotis de sangre. β talasemia mayor.
pasarse por alto si la concentración de hemoglobina (Hb) supera
Muestra un frotis de sangre dimórfico. Las células normales son células
los 100 g / l. En heterocigotos u homocigotos α+ talasemia, transfundidas. Las propias células del paciente muestran hipocromía
heterocigoto α0 talasemia o talasemia β heterocigótica, severa. Hay dos glóbulos rojos nucleados.
 68 Hematología práctica
Anisocromasia (αυισοζ, desigual) y
población de eritrocitos dimórficos
Debe hacerse una distinción entre anisocromasia, en la que existe una
variabilidad anormal en la tinción de los glóbulos rojos, y una imagen
dimórfica, en la que hay dos poblaciones distintas. La anisocromasia,
en la que algunos pero no todos los glóbulos rojos se tiñen
pálidamente, es característica de una situación cambiante. Puede
ocurrir durante el desarrollo o resolución de la anemia por deficiencia
de hierro (Figura 5-19) o la anemia de una enfermedad crónica. En el
rasgo de talasemia, por el contrario, la anisocromasia es mucho
menos común. Un frotis de sangre dimórfico se puede ver en varias
circunstancias. Puede ocurrir cuando una anemia por deficiencia de
hierro responde a la terapia con hierro, cuando un paciente en
tratamiento por anemia megaloblástica desarrolla deficiencia de
hierro,5 después de la transfusión de sangre normal a un paciente con
anemia hipocrómica y anemia sideroblástica (Figura 5-20). En la
anemia sideroblástica adquirida como
FIGURA 5-19 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia por
deficiencia de hierro. Muestra una gradación constante de
hemoglobinización de células (es decir, anisocromasia). Hay un eliptocito.
FIGURA 5-20 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia
sideroblástica adquirida. Muestra dos poblaciones distintas de células:
células hipocrómicas, que también tienden a ser microcíticas, y células
normocrómicas normocíticas.
Una característica de un síndrome mielodisplásico, las dos
poblaciones de células suelen ser microcíticas hipocrómicas y
macrocíticas normocrómicas, respectivamente.
DAÑO A LAS CÉLULAS ROJAS DESPUÉS DE
LA FORMACIÓN
La poiquilocitosis puede ser el resultado no solo de una eritropoyesis
anormal, sino también del daño a los glóbulos rojos después de su
formación. El daño puede ser consecuencia de una anomalía
intrínseca del glóbulo rojo, como una hemoglobinopatía, un defecto
de la membrana o un defecto enzimático que hace que la célula sea
propensa a la alteración de la forma. La poiquilocitosis también puede
deberse a causas extrínsecas, como cuando un glóbulo rojo resulta
dañado por fármacos, productos químicos o toxinas; por calor; o por
fuerzas mecánicas anormales. Los poiquilocitos de formas específicas
sugieren diferentes factores etiológicos.
Hipercromía (hipercromasia) (
υπερ, sobre)
Se puede observar una tinción inusualmente profunda de los glóbulos
rojos con falta de palidez central en dos circunstancias: primero, en
presencia de macrocitos; y segundo, cuando las células están
anormalmente redondeadas. En la macrocitosis, como en la sangre
neonatal y las anemias megaloblásticas, es el aumento del grosor de
los eritrocitos lo que causa la hipercromía, y la concentración media
de hemoglobina celular es normal. Cuando la hipercromía se debe a
que las células tienen una forma anormal, el grosor de los glóbulos
rojos es mayor de lo normal y aumenta la MCHC. Las células
anormalmente redondeadas pueden ser esferocitos o células
contraídas irregularmente. La distinción entre estos dos tipos de
células es de importancia diagnóstica.
Esferocitosis (σφαιρα, esfera)
Los esferocitos son células que son más esferoidales (es decir, menos
parecidas a un disco) que los glóbulos rojos normales, pero mantienen
un contorno regular. Su diámetro es menor y su grosor es mayor de lo
normal. Solo en casos extremos tienen una forma casi esférica. Es útil
hacer una distinción entre esferocitos de tamaño normal y
microesferocitos; los últimos resultan de la fragmentación de los
glóbulos rojos o de la eliminación de una proporción considerable de
la membrana de los glóbulos rojos por los macrófagos esplénicos o de
otro tipo. Los esferocitos pueden resultar de defectos genéticos de la
membrana de los glóbulos rojos como en la esferocitosis hereditaria (
Figura 5-21); de la interacción entre los glóbulos rojos recubiertos de
inmunoglobulina o del complemento y las células fagocíticas, como en
las reacciones transfusionales retardadas, enfermedad hemolítica
ABO del recién nacido (Figura 5-22) y anemia hemolítica autoinmune (
Figura 5-23); y de la acción de toxinas bacterianas (p. ej.Clostridium
perfringens lecitinasa; Figura 5-24) o venenos de serpientes. Los
esferocitos suelen aparecer perfectamente redondos en contorno en
las películas teñidas; tienen que ser cuidadosamente distinguidos

FIGURA 5-21 Microfotografía de un frotis de sangre. Esferocitosis hereditaria.
Muestra marcada esferocitosis y algo de anisocitosis. Nótese el contorno redondo
de los esferocitos. Las células más grandes tienen un tinte azul tenue, lo que
indica que el recuento de reticulocitos está aumentado.
FIGURA 5-22 Microfotografía de un frotis de sangre. Enfermedad
hemolítica ABO del recién nacido. La esferocitosis es intensa y hay
varios macrocitos policromáticos.
FIGURA 5-23 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia
hemolítica autoinmune. Muestra marcada esferocitosis y anisocitosis.
Existen numerosos macrocitos policromáticos.
5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 69
FIGURA 5-24 Microfotografía de un frotis de sangre. Clostridium
perfringens septicemia. Muestra un grado extremo de esferocitosis; nótese
el contorno redondo de los esferocitos. Una imagen marcadamente
dimórfica.
tanto de células contraídas irregularmente como de 'esferas crenadas'
o esferoequinocitos (Figura 5-25), que son el resultado final de la
creación (consulte la p. 74). Los esferoequinocitos se desarrollan como
artefactos, especialmente en la sangre que se ha dejado reposar antes
de que se extiendan las radiografías (Figura 5-26). El frotis de sangre
de un paciente que ha sido transfundido con sangre almacenada
puede mostrar una proporción de esferoequinocitos (Figura 5-27).
Glóbulos rojos contraídos irregularmente
Hay una serie de causas por las que las células se contraen de forma
irregular. En las anemias hemolíticas inducidas por fármacos oxidantes o
sustancias químicas, una proporción de los eritrocitos es más pequeña de lo
normal y tiene una tinción inusualmente densa (es decir, parecen
contraídos) y sus márgenes son leve o moderadamente irregulares y
pueden ser parcialmente cóncavos (Figura 5-28). Pueden verse células
similares en películas de algunas hemoglobinopatías inestables antes de la
esplenectomía (p. Ej., La causada por la presencia de hemoglobina Köln o
hemoglobina St Mary's;Figura 5-29), en
FIGURA 5-25 Microfotografía de un frotis de sangre. Intoxicación con
clorato de sodio. Muestra esferoequinocitos, un queratocito, un eritrocito
nucleado y varias células crenadas (equinocitos).
 70 Hematología práctica

homocigosidad de hemoglobina E (Figura 5-30) y, en menor medida,

heterocigosidad de hemoglobina E. Pueden resultar del daño oxidante
debido a la liberación de cobre de las células hepáticas en la
enfermedad de Wilson.6 Un grado extremo de contracción irregular es
característico del favismo severo o cualquier otro episodio hemolítico
muy agudo en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato (G6PD).
Es típico ver células en las que la hemoglobina parece haberse
contraído de la membrana celular, una apariencia que a veces se
denomina célula ampolla o hemi-fantasma (Figura 5-28); También
puede haber células fantasma: células con membranas casi vacías que
contienen hemoglobina insignificante (Figura 5-31). Las células
contraídas irregularmente se pueden ver en pequeñas cantidades en
el rasgo de talasemia β y en la heterocigosidad para la hemoglobina.

FIGURA 5-26 Microfotografía de un frotis de sangre. Sangre normal después de 24 ha

20 ° C. Muestra un marcado grado de formación de grietas; también cambios
degenerativos en los glóbulos blancos.

FIGURA 5-27 Microfotografía de un frotis de sangre. Post-transfusión,

mostrando un esferoequinocito. FIGURA 5-29 Microfotografía de un frotis de sangre. Una anemia
hemolítica de hemoglobina inestable (hemoglobina St Mary's). Muestra
varias células contraídas de forma irregular.

FIGURA 5-28 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia hemolítica

causada por una sobredosis de fenacetina. Muestra cuatro células
contraídas irregularmente; uno de ellos es un 'hemi-fantasma'. También FIGURA 5-30 Microfotografía de un frotis de sangre. Hemoglobina
hay formación y hay dos cuerpos de Howell-Jolly, probablemente indicativos E homocigosis que muestra cuatro células contraídas irregularmente y células
de hiposplenismo funcional. diana.
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 71

FIGURA 5-31 Microfotografía de un frotis de sangre. Hemólisis aguda
inducida por fármacos en un paciente con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD). Hay células contraídas irregularmente y células
fantasma.(flechas negras). Se pueden ver cuerpos de Heinz que sobresalen
de los eritrocitos. (flechas azules).
FIGURA 5-33 Microfotografía de un frotis de sangre. Picnocitosis infantil.
Muestra células espiculadas contraídas irregularmente.
Un tipo de contracción irregular de origen desconocido se
ha descrito con el término "picnocitosis".7 Los picnocitos se
parecen mucho a los glóbulos rojos dañados químicamente,
pero además están espiculados. Como ya se mencionó (ver
pag. 62), se puede encontrar una pequeña cantidad de picnocitos
en la sangre de los bebés en las primeras semanas de vida,
especialmente en los bebés prematuros. El término 'picnocitosis
infantil' se refiere a una anemia hemolítica transitoria,
relacionada con la glutatión peroxidasa y la deficiencia de selenio,
que afecta a los lactantes en los que están presentes muchos
picnocitos (Figura 5-33).7,8

Eliptocitosis y ovalocitosis
Los eliptocitos suelen estar presentes en grandes cantidades en
la eliptocitosis hereditaria (Figura 5-34). En la piropoiquilocitosis
hereditaria, los eliptocitos son solo uno de los muchos tipos de

FIGURA 5-32 Microfotografía de un frotis de sangre. Enfermedad de la hemoglobina C

(homocigosidad para la hemoglobina C). Muestra muchas células diana, células
contraídas irregularmente y un cristal de hemoglobina C. A veces es evidente que los
cristales de hemoglobina C se encuentran dentro de las membranas de glóbulos rojos
que de otro modo estarían vacías.

bin C. Puede haber un número considerable de homocigosis de

hemoglobina C, y en esta condición también se pueden ver
cristales de hemoglobina C (Figura 5-32).
Normalmente, los cuerpos de Heinz no son fácilmente visibles
en los frotis de sangre teñidos con Romanowsky, aunque a veces
se ven en películas como cuerpos que se tiñen de un pardo
rosado pálido en el margen celular o incluso que sobresalen de
los eritrocitos. Esta observación puede realizarse en anemias
hemolíticas de hemoglobina inestable graves después de una
esplenectomía y en anemia hemolítica aguda inducida por FIGURA 5-34 Microfotografía de un frotis de sangre. Elipse hereditario
oxidantes, incluida la que se produce en la deficiencia de G6PD. tocitosis. Muchas de las celdas son elípticas y otras son ovaladas.
 72 Hematología práctica
FIGURA 5-35 Microfotografía de un frotis de sangre de un niño con
piropoiquilocitosis hereditaria. Muestra esferocitos, eliptocitos,
ovalocitos, fragmentos de eritrocitos y macrocitos policromáticos.
FIGURA 5-36 Microfotografía de un frotis de sangre. Ovalocitosis
del sudeste asiático. Muestra estomatocitos, macrostomatocitos y
macroovalocitos.
poiquilocitos presenteFigura 5-35). La ovalocitosis del sudeste
asiático se caracteriza por la presencia de un número variable de
eliptocitos, ovalocitos, macroovalocitos y estomatocitos (Figura
5-36). En todas estas condiciones, los reticulocitos tienen un
contorno redondo (es decir, la célula adquiere una forma anormal
sólo en las últimas etapas de maduración). Aunque la afección
causal se hereda, las anomalías de la forma de los glóbulos rojos
solo se hacen evidentes cuando las células alcanzan la madurez.
CÉLULAS ESPICULADAS Y
FRAGMENTACIÓN DE CÉLULAS ROJAS
La terminología aplicada a las células espiculadas ha resultado
confusa porque se han utilizado los mismos términos para designar
diferentes tipos de células. Por esta razón, debe descartarse el
término 'celda de rebaba' y los términos recomendados por Bessis9
debe ser adoptado. Sobre la base de la microscopía electrónica de
barrido (discutida más adelante), distinguió cuatro tipos de células
espiculadas: esquistocitos, queratocitos,
acantocito y equinocito. El término "equinocito" se
utiliza para la célula crenada. Se diferencia del
acantocito sobre la base del número, forma y
disposición de las espículas.
Esquistocitosis (fragmentación) (
σχιστοζ, hendido)
Los esquistocitos o fragmentos de eritrocitos se encuentran en
muchas enfermedades de la sangre. Son más pequeños que los
glóbulos rojos normales y de forma variable. A veces tienen ángulos
agudos o espinas (espolones) y, a veces, tienen un contorno
redondeado, por lo general se tiñen profundamente, pero en
ocasiones de forma pálida como resultado de la pérdida de
hemoglobina en el momento de la fragmentación. Si son redondos y
se tiñen densamente, pueden denominarse microesferocitos. Ocurren
en las siguientes situaciones:
1. En ciertos trastornos determinados genéticamente (p. Ej.,
Talasemias, anemia diseritropoyética congénita y
piropoiquilocitosis hereditaria)
2. En trastornos adquiridos de la formación de glóbulos rojos cuando
la eritropoyesis es megaloblástica o diseritropoyética.
3. Como consecuencia de tensiones mecánicas (p. Ej., En las
anemias hemolíticas microangiopáticas [Higos. 5-37 a 5-39
] y en anemias hemolíticas mecánicas como las causadas
por una fuga perivalvular acompañada de turbulencia del
flujo ventricular izquierdo en un paciente con una válvula
cardíaca protésica [Figura 5-40])
4. Como resultado de una lesión térmica directa, como en las quemaduras graves
(Figura 5-41)
Es importante tener en cuenta los esquistocitos como una característica
de la enfermedad megaloblástica.10 y anemias diseritropoyéticas para evitar
la atribución errónea a una microangiopatía trombótica. En las
quemaduras, los esquistocitos suelen ser redondeados, ya sea
microesferocitos o fragmentos muy pequeños en forma de disco. Además,
se puede ver que los eritrocitos brotan de pequeñas ampollas redondeadas
de citoplasma. No infrecuentemente,
FIGURA 5-37 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia hemolítica
microangiopática. Muestra fragmentos angulares de glóbulos rojos.
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 73

FIGURA 5-38 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia hemolítica FIGURA 5-41 Microfotografía de un frotis de sangre. Quemaduras severas.
microangiopática en el lupus eritematoso sistémico. Muestra un Muestra muchos fragmentos de glóbulos rojos redondeados y muy pequeños
microesferocito muy denso y otros fragmentos de glóbulos rojos. (microesferocitos), un 'microdiscisco' (abajo a la derecha), otro rasgo característico
de las quemaduras y un neutrófilo vacuolado.

como, por ejemplo, en el síndrome urémico hemolítico en los niños, el

cuadro sanguíneo se vuelve más extraño por la superposición de
diversos grados de cambio equinocítico. Los esquistocitos también
son una característica de la púrpura trombocitopénica trombótica. Las
pautas del Consejo Internacional de Estandarización en Hematología
(ICSH) están disponibles para el reconocimiento y enumeración de
esquistocitos en casos de púrpura trombocitopénica trombótica
sospechada.11

Queratocitos (κεραζ, bocina)

Los queratocitos tienen pares de espículas, generalmente un par
o dos pares. Pueden resultar de la eliminación de un cuerpo de
FIGURA 5-39 Microfotografía de un frotis de sangre. Microangiopático Heinz (por la acción de picaduras del bazo) (Figura 5-42) o por
anemia hemolítica. Muestra numerosos fragmentos de glóbulos rojos de formas
daños mecánicos (Higos. 5-43y 5-44). Los términos "célula de
extrañas.
casco" y "célula de mordida" se han utilizado a veces para
describir los queratocitos.

FIGURA 5-40 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia hemolítica FIGURA 5-42 Microfotografía de un frotis de sangre. Queratocitos y
tras cirugía cardiaca previa. Muestra numerosos fragmentos de células de células contraídas irregularmente en un paciente con hemólisis por
forma irregular. deficiencia de G6PD.
 74 Hematología práctica
FIGURA 5-43 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia hemolítica
causada por dapsona. Muestra muchas células contraídas irregularmente,
tres células con hemoglobina retraída de la membrana de los glóbulos rojos
y un queratocito.
FIGURA 5-44 Microfotografía de un frotis de sangre. Dos queratocitos en
un paciente con anemia hemolítica microangiopática.
Acantocitosis (ακανθα, columna vertebral)
El término 'acantocitosis' se introdujo para describir una anomalía
del glóbulo rojo en la que hay un pequeño número de espículas
de longitud, grosor y forma inconstantes, dispuestas
irregularmente sobre la superficie de la célula (Figura 5-45). A
menudo se asocian con un metabolismo de fosfolípidos anormal.
12-14 o con anomalías hereditarias de las proteínas de la membrana
de los eritrocitos, como en el fenotipo McLeod, causadas por la
falta del precursor de Kell (Kx).15 Están presentes en número
variable después de la esplenectomía y en el hiposplenismo. Una
célula similar ocurre en la enfermedad hepática grave (anemia de
células espolvoreadas).dieciséis
Equinocitosis (εχινοζ, erizo de
mar o erizo)
La equinocitosis o craneo describe el proceso por el cual los glóbulos
rojos desarrollan numerosas proyecciones cortas y regulares desde su
superficie (Higos. 5-25y 5-26). Primero descrito por Ponder17 como
transformación disco-esfera, la creación ha
FIGURA 5-45 Microfotografía de un frotis de sangre. Insuficiencia hepática. Los
acantocitos son conspicuos.
muchas causas. En muchos frotis de sangre se pueden observar algunas
células crenadas, incluso en las de sujetos sanos. La formación de grietas se
desarrolla regularmente si la sangre se deja reposar durante la noche a 20 °
C antes de que se hagan las películas (Figura 5-26). Puede ser una
característica marcada, por razones oscuras y probablemente diversas, en
frotis de sangre recién hechos de pacientes que padecen una variedad de
enfermedades, especialmente uremia. Se ha informado una marcada
equinocitosis en bebés prematuros después de exanguinotransfusión o
transfusión de glóbulos rojos normales.18 Cuando la formación de criaturas
se superpone a una anomalía subyacente, los glóbulos rojos pueden
parecer extraños en extremo.
La crenación también ocurre como un artefacto si los glóbulos
rojos se lavan del plasma y se suspenden en 9 g / l de NaCl entre las
superficies de vidrio, particularmente a un pH elevado; también ocurre
en presencia de trazas de sustancias grasas en los portaobjetos sobre
los que se hacen las películas y en presencia de trazas de sustancias
químicas que en concentraciones más altas causan lisis.
Las etapas finales de la creación son la "esfera finamente
crenada" y la "forma esférica", que se asemejan mucho a los
esferocitos. La transformación disco-esfera puede ser reversible
(por ejemplo, la que se produce al lavar las células para liberarlas
del plasma) y, en este sentido, la 'forma esférica' contraída (que
no ha perdido superficie) es bastante distinta del 'esferocito' (que
ha perdido superficie ), aunque pueden parecerse mucho entre sí
en las películas teñidas.
Si se observa equinocitosis en una película, generalmente representa un
artefacto de almacenamiento causado por el retraso en la fabricación de la
película. Es una advertencia de que las características morfológicas del frotis
sanguíneo no pueden evaluarse de forma fiable. Si está presente en películas
hechas con sangre fresca, es una observación clínicamente significativa.
ANOMALÍAS MISCELÁNEAS DE
ERITROCITOS
Leptocitosis (λεπτοζ, delgada)
El término 'leptocitosis' se ha utilizado para describir glóbulos rojos
inusualmente delgados, como en la deficiencia de hierro grave o talasemia
en la que las células pueden teñirse como anillos de membrana con una

FIGURA 5-46 Microfotografía de un frotis de sangre. β talasemia
mayor, después de la esplenectomía. Muestra una célula diana y células
muy deficientes en hemoglobina, que son leptocitos. Hay algunas células
transfundidas.
poca hemoglobina adherida con áreas centrales grandes, casi sin teñir
(Figura 5-46). También pueden ocurrir cuando hay un exceso de
membrana en relación con el citoplasma, como puede ocurrir en la
enfermedad hepática.
Células diana
El término "célula diana" se refiere a una célula en la que hay un
área central redonda teñida y un borde periférico de citoplasma
hemoglobinizado separado por un citoplasma que no se tiñe o
que se tiñe más ligeramente. Las células diana son el resultado de
células que tienen una superficie desproporcionadamente grande
en comparación con su volumen. Pueden ser de tamaño normal,
microcíticos o macrocíticos. Se ven en películas en enfermedades
hepáticas crónicas en las que la membrana celular puede estar
cargada de colesterol (Figura 5-47), en hereditario
FIGURA 5-47 Microfotografía de un frotis de sangre. Enfermedad hepática alcohólica.
Muestra muchas células objetivo.
5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 75
hipobetalipoproteinemia,19 y en números variables en la anemia por
deficiencia de hierro y en la talasemia. A menudo son evidentes en
determinadas hemoglobinopatías (p. Ej., Hemoglobina C / β0 talasemia
[Figura 5-48]), enfermedad de la hemoglobina C (Figura 5-49),
enfermedad de la hemoglobina H (Figura 5-50), anemia de células
falciformes, enfermedad de células falciformes / hemoglobina C (
Figura 5-51), talasemia falciforme / β y enfermedad de la hemoglobina
E. Son habituales números más pequeños en el rasgo de hemoglobina
C, rasgo de hemoglobina E y posesplenectomía. La esplenectomía en
la talasemia puede resultar en un grado extremo de leptocitosis y
formación de células diana.
Estomatocitosis (στομα, boca)
Los estomatocitos son glóbulos rojos en los que el área central bicóncava aparece
como una hendidura en las películas secas. En las preparaciones "húmedas", el
estomatocito es un glóbulo rojo en forma de copa. La apariencia de hendidura de
la concavidad de la célula, como se ve en las películas secas, es hasta cierto punto
un artefacto. El término se utilizó por primera vez
FIGURA 5-48 Microfotografía de un frotis de sangre. Hemoglobina
C / β0 heterocigosis del compuesto de talasemia que muestra células diana,
células contraídas irregularmente y un esferocito.
FIGURA 5-49 Microfotografía de un frotis de sangre. Homocigosidad de
hemoglobina C. Muestra numerosas células diana y células contraídas
irregularmente.
 76 Hematología práctica

FIGURA 5-52 Microfotografía de un frotis de sangre. Paciente con

leucemia mielógena crónica en tratamiento con hidroxicarbamida. Muestra
estomatocitosis. Muchas de las células tienen un área central sin teñir en
forma de hendidura.
FIGURA 5-50 Microfotografía de un frotis de sangre. Hemoglobina
Enfermedad H. Muestra células diana, células hipocrómicas y poiquilocitos.

Células falciformes

Las variadas apariciones cinematográficas de la anemia de células

falciformes se ilustran en Figuras 5-53 a 5-55. Las células falciformes casi
siempre están presentes en las radiografías de sangre recién extraída de
adultos con homocigosidad para la hemoglobina S. Sin embargo, las células
falciformes suelen estar ausentes en los recién nacidos y son raras en los
pacientes adultos con un alto porcentaje de hemoglobina F. A veces, hay
muchas células falciformes irreversiblemente presentes y, en todos los
casos, se produce una drepanocitosis masiva cuando la sangre se somete a
anoxia (véase pág. 297). En las películas de sangre fresca, las células
falciformes varían en forma entre formas en forma de barco y hoces. Las
células diana también suelen ser una característica de los frotis de sangre
de pacientes con anemia de células falciformes, y los cuerpos de Howell-
Jolly se encuentran cuando hay atrofia esplénica.

FIGURA 5-51 Microfotografía de un frotis de sangre. Enfermedad de células

falciformes / hemoglobina C. Muestra una drepanocitosis, células diana y dos
poiquilocitos SC.

describir la aparición de algunas de las células en un tipo raro

de anemia hemolítica, la estomatocitosis hereditaria.20
También son una característica de la ovalocitosis del sudeste
asiático. Alguna vez fueron descritos como particularmente
frecuentes en películas de australianos de origen mediterráneo,21
y ahora se sabe que al menos algunos de estos casos representan
fitosterolemia hereditaria.22 Posteriormente, los estomatocitos
fueron reconocidos en condiciones adquiridas y ocasionalmente
son prominentes (Figura 5-52). Se observan en enfermedades
hepáticas, en alcoholismo.23 y ocasionalmente en los síndromes
mielodisplásicos. Existe la sospecha de que en algunas películas la
aparición de estomatocitosis es unain vitro artefacto porque se
sabe que el cambio puede producirse por la disminución del pH y
FIGURA 5-53 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia de células falciformes
como resultado de la exposición a compuestos catiónicos mia (homocigosidad para la hemoglobina S). Muestra una célula falciforme, células en
similares a detergentes y aniones no penetrantes.24 forma de barco, un glóbulo rojo nucleado y células diana.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 77

FIGURA 5-56 Microfotografía de un frotis de sangre. Enfermedad de células

FIGURA 5-54 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia de células falciformes
falciformes / hemoglobina C que muestra poiquilocitos SC y células diana.
mia (homocigosidad para la hemoglobina S). Muestra células en forma de
bote y un glóbulo rojo nucleado.
mencionado. Algunas veces también se pueden observar inclusiones de
cadena alfa (p. Ej., En la talasemia β mayor o intermedia) después de la
esplenectomía.25 Otras inclusiones de glóbulos rojos incluyen cuerpos de
Howell-Jolly y cuerpos de Pappenheimer.

Cuerpos de Howell-Jolly

Los cuerpos de Howell-Jolly son restos nucleares. Son inclusiones

citoplasmáticas pequeñas y redondas que se tiñen de púrpura en una
tinción de Romanowsky. Están presentes regularmente después de la
esplenectomía y cuando hay atrofia esplénica (Figura 5-57). Pueden
verse en un pequeño porcentaje de glóbulos rojos en la anemia
perniciosa. Por lo general, solo están presentes unas pocas de estas
inclusiones, pero pueden ser numerosas en casos de enfermedad
celíaca y en otras afecciones en las que hay atrofia esplénica y
megaloblastosis.

FIGURA 5-55 Microfotografía de un frotis de sangre. Anemia de células Cuerpos de Pappenheimer

falciformes (homocigosidad de la hemoglobina S). Muestra células falciformes
elípticas, células diana y cuerpos de Pappenheimer. Los cuerpos de Pappenheimer son pequeñas inclusiones de eritrocitos
basófilos (casi negros) situados periféricamente. Son más pequeños que los
cuerpos de Howell-Jolly. Por lo general, solo un pequeño número
Cristales de hemoglobina C
y poiquilocitos SC
En pacientes con homocigosis para la hemoglobina C, las células diana
y las células contraídas irregularmente suelen ser numerosas y puede
haber cristales de hemoglobina C de bordes rectos ocasionales, ya sea
aparentemente de forma extracelular (Figura 5-32) o dentro del
fantasma de un glóbulo rojo. En pacientes que son heterocigotos
compuestos para la hemoglobina S y la hemoglobina C, la película a
veces se parece a la de la enfermedad de la hemoglobina C (Figura
5-32). En otros pacientes, hay células elípticas, células falciformes raras
y, a veces, poiquilocitos SC distintivos (Figura 5-56).

Inclusiones de eritrocitos
La posibilidad de sospechar a veces la presencia de cuerpos de
Heinz en una película teñida de forma rutinaria y la detección de FIGURA 5-57 Microfotografía de un frotis de sangre. Posesplenectomía.
cristales de hemoglobina dentro de los glóbulos rojos ya ha sido Muestra acantocitos, una célula diana y un cuerpo de Howell-Jolly.
 78 Hematología práctica
FIGURA 5-58 Microfotografía de un frotis de sangre. β talasemia mayor,
paciente en transfusiones de sangre periódicas, que muestra cuerpos de
Pappenheimer en varias células mal hemoglobinizadas.
FIGURA 5-59 Microfotografía de un frotis de sangre. Autoinmune
trombocitopénico púrpura, posplenectomía, demostración
Cuerpo de Pappenheimer y cuerpo de Howell-Jolly.
presente en una celda. Están compuestos por hemosiderina y su
presencia está relacionada con eritropoyesis sideroblástica e
hiposplenismo (Higos. 5-58y 5-59). A veces se encuentran en la
mayoría de los glóbulos rojos circulantes. Su naturaleza puede
confirmarse mediante una tinción de Perls. Corresponden a los
gránulos sideróticos de los siderocitos y no se distribuyen en grandes
cantidades por las células como en la basofilia punteada clásica. Sin
embargo, una sola célula puede mostrar tanto basofilia punteada
como cuerpos de Pappenheimer. Con la tinción de Perls, los primeros
gránulos son de color rosa, mientras que los últimos son de color azul.
Rouleaux y autoaglutinación
Los rouleaux ocurren en cierta medida en todas las películas, pero el
aumento de la formación de rouleaux es significativo. Las diferencias
entre rouleaux y autoaglutinación se describen en la página 56,
FIGURA 5-60 Microfotografía de un frotis de sangre. Aumento de la formación
de rouleaux en un paciente con infección bacteriana.
FIGURA 5-61 Microfotografía de un frotis de sangre. Muestra aglutinación en
un paciente con enfermedad crónica por hemaglutinina por frío (comparar con
Figura 5-60).
a y no suele haber dificultad para diferenciarlos en películas teñidas
(Higos. 5-60y 5-61). Sin embargo, en la mielomatosis y en otras
condiciones en las que hay una intensa formación de rouleaux,
los rouleaux pueden simular autoaglutinación. Aun así, si la
película, que aparentemente muestra autoaglutinación, se
escanea con cuidado, es casi seguro que se encuentre un área en
la que se pueden ver claramente los rouleaux, lo que enfatiza la
importancia de una selección cuidadosa del área de la película a
examinar.
CAMBIOS ASOCIADOS CON UN
AUMENTO COMPENSATORIO DE LA
ERITROPOIESIS
Policromasia (πολθζ, muchos)
El término "policromasia" sugiere que los glóbulos rojos se tiñen
de muchos colores. En la práctica, significa que algunos de los
glóbulos rojos se tiñen con tonos de gris azulado (Figura 5-62) -
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 79

FIGURA 5-62 Microfotografía de un frotis de sangre. Policromasia.

FIGURA 5-63 Microfotografía de un frotis de sangre. Mielofibrosis
Algunos glóbulos rojos se tiñen de tonos de gris azulado. También hay
primaria. Muestra un frotis de sangre leucoeritroblástica, poiquilocitos y
esferocitos y un glóbulo rojo nucleado.
ovalocitos en forma de lágrima.

estos son los reticulocitos. Las células que se tiñen con tonos de
azul, 'policromasia azul', son reticulocitos inusualmente jóvenes.
La «policromasia azul» se observa con mayor frecuencia cuando
hay un impulso eritropoyético intenso o cuando hay eritropoyesis
extramedular, como, por ejemplo, en la mielofibrosis primaria o
la carcinomatosis. Cabe señalar que en determinadas
circunstancias elausencia de policromasia es significativo; en un
paciente con anemia severa, indica que la respuesta de la médula
ósea es inadecuada (por ejemplo, en anemia aplásica y aplasia
pura de glóbulos rojos).

Eritroblastaemia
Se pueden encontrar eritroblastos en los frotis de sangre de casi
cualquier paciente con anemia grave; sin embargo, son muy
infrecuentes en la anemia aplásica, y su presencia debería hacer dudar
de este diagnóstico. Son más frecuentes en niños que en adultos, y un
gran número es un hallazgo muy característico en la enfermedad
hemolítica del recién nacido. Se pueden encontrar pequeñas
cantidades en la sangre del cordón umbilical de los bebés normales,
mientras que se encuentran cantidades bastante grandes en la de los
bebés prematuros.
Cuando hay una gran cantidad de eritroblastos, muchos de
ellos pueden derivar de focos extramedulares de eritropoyesis (p.
Ej., En el hígado y el bazo). Esto es probable, por ejemplo, en la
enfermedad hemolítica del recién nacido y la mielofibrosis FIGURA 5-64 Microfotografía de un frotis de sangre. β talasemia
primaria. En la mielofibrosis y la carcinomatosis, el número de mayor con soporte inadecuado para transfusiones de sangre. Existen numerosos
eritroblastos suele ser desproporcionadamente alto para el grado eritroblastos; también hay células hipocrómicas, células diana y una célula que
contiene un cuerpo Howell-Jolly.
de anemia, y también suelen estar presentes algunos precursores
de granulocitos (denominada anemia leucoeritroblástica) (Figura
5-63).
Los eritroblastos generalmente se pueden encontrar en la sangre poco común en sangre de pacientes que padecen insuficiencia
periférica después de la esplenectomía, y muchos pueden estar presentes cardíaca cianótica o septicemia.
en la anemia grave y en presencia de eritropoyesis extramedular (Figura Cabe señalar que cuando se usa el término "normoblasto",
5-64). Con frecuencia se observan grandes cantidades en los frotis de implica que la maduración eritroide es normoblástica.
sangre de pacientes con anemia de células falciformes en crisis dolorosas. 'Eritroblasto' es un término más general que también incluye
Pequeñas cantidades de eritroblastos no son megaloblastos.
 80 Hematología práctica

EFECTOS DE LA ESPLENECTOMÍA
E HIPOSPLENISMO
Ya se han mencionado algunos de los efectos de la
esplenectomía y el hiposplenismo, a saber, la aparición de
células diana, acantocitos, cuerpos de Howell-Jolly y cuerpos
de Pappenheimer (Figura 5-57). Además, puede haber
neutrofilia (poco después de la esplenectomía), linfocitosis,
trombocitosis y plaquetas gigantes. En las personas
hematológicamente normales, las características del frotis
sanguíneo del hiposplenismo son variables, a veces
llamativas y otras muy leves.

ESCANEO ELECTRÓNICO
MICROSCOPÍA
La morfología de los eritrocitos, como se ilustra en este capítulo,
puede distorsionarse al extender y secar las películas de la forma
tradicional. Una representación más auténtica de la forma de los
glóbulos rojosen vivo se puede ver mediante microscopía
electrónica de barrido. Esto proporcionó los medios para un
reexamen crítico de la morfología de los glóbulos rojos. Bessis y
sus colaboradores publicaron excelentes fotografías de glóbulos
rojos patológicos y, a partir de sus apariencias, propusieron una
terminología9,24,26 que se ha adoptado generalmente en este FIGURA 5-65 Fotografía de microscopio electrónico de barrido. Normal
capítulo. También discutieron la difícil cuestión de laen vivo glóbulos rojos.

importancia de la creación (cambio equinocítico) observado in

vitro. Parece que ni la equinocitosis ni la acantocitosis se asocian
necesariamente con un aumento de la hemólisis. Tampoco se
puede concluir que se esté produciendo la creaciónen vivo,
cuando el fenómeno es notablemente evidente en películas
realizadas sobre portaobjetos de vidrio. Para asegurarse de que
las células se crenen en cualquier muestra de sangre a medida
que se extrae, Brecher y Bessis recomendaron que la sangre se
examinara inmediatamente entre plástico, en lugar de
cubreobjetos o portaobjetos de vidrio, para evitar el conocido
efecto 'equinocitogénico' de las superficies de vidrio,
probablemente causado por alcalinidad.26 No obstante, a efectos
prácticos, si un frotis de sangre de una muestra de sangre recién
extraída muestra equinocitosis y los frotis de otros pacientes
preparados con los mismos portaobjetos de vidrio no, la anomalía
puede aceptarse como auténtica.
El procedimiento especializado de microscopía electrónica de
barrido no es práctico como rutina, pero ayuda a comprender la
naturaleza de las células observadas en los frotis de sangre
teñidos. Los cambios morfológicos en los glóbulos rojos pueden
ser muy complejos. El cambio equinocítico y estomatocítico puede
superponerse a otras formas patológicas, dando lugar a
"tomatocitos falciformes" y "estomato-acantocitos". Los
acantocitos pueden sufrir una formación de células, el producto
se denomina "acantoequinocito". Después de la esplenectomía en
pacientes con esferocitosis hereditaria, se pueden observar
esferocantocitos. FIGURA 5-66 Fotografía de microscopio electrónico de barrido.Esferocitosis
hereditaria. Tenga en cuenta la redondez de los esferocitos, pero también que hay
La apariencia de varias células mediante microscopía
células de forma intermedia entre los esferocitos y los discocitos normales.
electrónica de barrido se ilustra en Figuras 5-65 a 5-72. (Comparar conFigura 5-65; También vea las apariencias de los frotis de sangre
como se muestra enFigura 5-21.)
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 81

FIGURA 5-69 Fotografía de microscopio electrónico de barrido. Hemólisis inducida por

fármacos oxidantes; ver las apariencias de los frotis de sangre que se muestran enFigura
5-43.

FIGURA 5-67 Fotografía de microscopio electrónico de barrido.Sangre normal después

de reposar durante la noche. Tenga en cuenta la creación.

FIGURA 5-68 Fotografía de microscopio electrónico de barrido.Acantocitosis. Algunas

células también muestran formación de grietas y contracciones. (Comparar conFigura
5-67; ver también las apariencias de los frotis de sangre como se muestra enFigura 5-45.) FIGURA 5-70 Fotografía de microscopio electrónico de barrido. Planchar
anemia por deficiencia. (Comparar conFigura 5-71, y ver también Figura 5-12.)
 82 Hematología práctica
FIGURA 5-71 Fotografía de microscopio electrónico de barrido. β thal-
asalemia mayor, después de la esplenectomía. Muestra células muy
deficientes en hemoglobina; también hay células contraídas y poiquilocitos.
En las células hipocrómicas se observan inclusiones, correspondientes a los
cuerpos de Pappenheimer.
FIGURA 5-72 Fotografía de microscopio electrónico de barrido. Anemia de células
falciformes (homocigosidad de la hemoglobina S). Muestra células falciformes.
MORFOLOGÍA DE LEUCOCITOS
Esta sección incluirá una descripción de los leucocitos normales,
algunas anomalías congénitas y cambios reactivos que se encuentran
comúnmente. Para describir adecuadamente los diversos cambios
encontrados en las enfermedades malignas, se requeriría un texto
extenso y muchas ilustraciones que están más allá del alcance de este
libro. Se hará referencia a ellos brevemente aquí, pero para una
referencia detallada, los lectores deben consultar un texto
especializado.27 o un atlas de células sanguíneas. Para la clasificación
de las leucemias agudas, consulte la descripción original del grupo
FAB (francés-estadounidense-británico)28 y la revisión posterior.29
También hay una clasificación de la Organización Mundial de la Salud,
30 que reemplaza las clasificaciones FAB cuando se dispone de
instalaciones para caracterizar completamente la leucemia y ahora se
usa ampliamente. Sin embargo, la clasificación FAB sigue siendo útil
como un esquema ampliamente aceptado para la descripción
morfológica inicial de las leucemias.
Cabe señalar que los términos "polimorfo" y "granulocito"
se refieren a neutrófilos, eosinófilos y basófilos y no deben
utilizarse como sinónimos de neutrófilos.
POLIMORFONUCLEAR
NEUTROFILOS
En los adultos normales, los neutrófilos representan más de la mitad
de los leucocitos circulantes. Son la principal defensa del organismo
contra las infecciones bacterianas piógenas. Los neutrófilos normales
son de tamaño uniforme, con un diámetro aparente de
aproximadamente 13 μm en una película. Tienen un núcleo
segmentado y, cuando se tiñen, un citoplasma rosa / naranja que se
debe a la presencia de granulación fina, por debajo del nivel de
resolución del microscopio óptico (Figura 5-73). La mayoría de los
neutrófilos tienen tres segmentos nucleares (lóbulos) conectados por
hebras de cromatina que se van estrechando. La cromatina muestra
aglutinación y generalmente se condensa en la periferia nuclear. Un
pequeño porcentaje tiene cuatro lóbulos y ocasionalmente se pueden
ver cinco lóbulos. Hasta el 8% de los neutrófilos circulantes no están
segmentados (formas de "banda") (se comenta más adelante).
FIGURA 5-73 Microfotografía de un frotis de sangre. Neutrófilos
polimorfonucleares normales y eosinófilos normales.
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 83

En las mujeres, 2 a 3% de los neutrófilos muestran un

apéndice en un segmento nuclear terminal. Esta "baqueta" tiene
aproximadamente 1,5 μm de diámetro y está conectada al núcleo
por un tallo corto. Representa el cromosoma X inactivo y
corresponde al cuerpo de Barr de las células bucales.
Ocasionalmente, los glóbulos rojos se adhieren a los
neutrófilos y forman rosetas. Se desconoce el mecanismo, pero
es probable que sea inmune; por lo general, parece no tener
importancia clínica, pero ocasionalmente se observa en una
anemia hemolítica inmunitaria. La leucoaglutinación también
ocurre comoin vitro artefacto.31 Ocasionalmente, los neutrófilos
(y / o monocitos) tienen eritrocitos fagocitados (Figura 5-74). Esto
es particularmente común en la hemoglobinuria paroxística fría.32
Es extremadamente importante asegurar la consistencia de la
tinción de los frotis de sangre utilizando un método de
Romanowsky estandarizado (ver Capítulo 4) porque los cambios
en la intensidad de la tinción, el color y el aspecto de la
FIGURA 5-75 Microfotografía de un frotis de sangre. Infección severa. Los
granulación citoplasmática, si no son artefactos, pueden tener
neutrófilos muestran una granulación tóxica.
importancia diagnóstica. Las anomalías frecuentes de los
neutrófilos se describen más adelante en este capítulo.

Gránulos
'Granulación tóxica' es el término utilizado para describir un
aumento en la densidad de tinción y posiblemente el número de
gránulos que ocurre regularmente con una infección bacteriana
y, a menudo, con otras causas de inflamación (Figura 5-75).
También puede ser una característica de la administración de
factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF),33
insuficiencia hepática aguda,34 reacciones leucemoides
neutrofílicas (p. ej., en neoplasias de células plasmáticas)35 y
anemia aplásica. En los síndromes mielodisplásicos (Figura 5-76) y
en algunas formas de leucemia mieloide. Hay trastornos
hereditarios raros que se manifiestan por neutrófilos
anormales. En la anomalía de Alder-Reilly, los gránulos son muy
FIGURA 5-76 Microfotografía de un frotis de sangre. Síndrome
grandes, discretos, se tiñen de rojo intenso y pueden oscurecer el
mielodisplásico. Muestra un neutrófilo hipogranular y otro más
núcleo (Figura 5-77). Otros leucocitos, incluidos algunos linfocitos, normalmente granulado. Ambos neutrófilos tienen núcleos de formas
también muestran anomalías anormales.

gránulos. En el síndrome de Chédiak-Higashi hay gránulos

azurófilos gigantes pero escasos (Figura 5-78), y los otros tipos de
leucocitos también pueden verse afectados; el color de los
gránulos es anormal. Los neutrófilos de Alder-Reilly funcionan
normalmente, pero en el síndrome de Chédiak-Higashi existe un
defecto funcional que se manifiesta por la susceptibilidad a
infecciones graves.

FIGURA 5-74 Microfotografía de un frotis de sangre. Eritrofagocitosis
en un paciente con una prueba de antiglobulina directa positiva.
Vacuolas
En los frotis de sangre que se extienden sin demora, la presencia
de vacuolas en los neutrófilos suele ser indicativa de sepsis grave,
cuando también suele haber granulación tóxica. Pueden deberse
a la toxicidad del alcohol.36 o insuficiencia hepática aguda.34
Las vacuolas se desarrollarán como un artefacto con el reposo
prolongado de la sangre antes de que se hagan las radiografías (ver
Capítulo 1, Fig. 1-3, ver p. 6).
 84 Hematología práctica

Bacterias y hongos
En muy raras ocasiones, en presencia de una septicemia
abrumadora (p. Ej., Meningocócica o neumocócica), se observan
bacterias dentro de las vacuolas o aparentemente libres en el
citoplasma de los neutrófilos. Cuando se extrae sangre de una vía
central infectada, se pueden ver grupos de bacterias u hongos
dispersos en la película, además de estar presentes en los
neutrófilos dentro de las vacuolas fagocíticas (Figura 5-79). En los
bebés prematuros con septicemia estafilocócica, la detección de
bacterias en los neutrófilos ayuda en el diagnóstico temprano.37
En áreas endémicas, la detección de bacterias dentro de los
neutrófilos es importante en el diagnóstico de ehrlichiosis y
anaplasmosis.

Otras inclusiones de neutrófilos

Otras inclusiones de neutrófilos incluyen crioglobulina,
cristales de bilirrubina, eritrocitos (ver arriba) y pigmento de
FIGURA 5-77 Microfotografía de un frotis de sangre. Anomalía de Alder- la malaria.38
Reilly. El núcleo está oscurecido por los gránulos citoplasmáticos.

Cuerpos de Döhle

Los cuerpos de Döhle son estructuras pequeñas, redondas u ovaladas,

de color azul grisáceo pálido que generalmente se encuentran en la
periferia del neutrófilo. Están formados por ribosomas y retículo
endoplásmico. Se observan en infecciones bacterianas, pero también
después de daño tisular, incluidas quemaduras, en inflamación,
después de la administración de G-CSF, en reacciones leucemoides
neutrofílicas.35 y durante el embarazo. También existe una condición
hereditaria benigna conocida como anomalía de May-Hegglin con una
estructura morfológica similar pero no idéntica; en esta condición, las
inclusiones tienden a ser más grandes y angulares y ocurren en todos
los tipos de leucocitos excepto en los linfocitos. Se ven inclusiones
similares en condiciones relacionadas, denominadas colectivamente
comoMYH9Trastornos relacionados.39

FIGURA 5-78 Microfotografía de un frotis de sangre. Síndrome de Chédiak-

Higashi. Los neutrófilos muestran gránulos anormales.

A B

FIGURA 5-79 Microfotografía de un frotis de sangre. Sangre extraída del sitio infectado, mostrando bacterias (A) en grupos dispersos y en un
neutrófilos (B).
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 85

Núcleos (Figura 5-81), cuando suele ir acompañada de granulación tóxica. Si

La segmentación del núcleo del neutrófilo es un evento normal a medida
que la célula madura a partir del mielocito. Con el neutrófilo de tres lóbulos
como marcador, se puede reconocer un desplazamiento hacia la izquierda
(menos maduro) o hacia la derecha (hipermaduro) (Figura 5-80). Un
desplazamiento a la izquierda con formas de banda, metamielocitos y
quizás mielocitos ocasionales, es común en la sepsis.
Mieloblasto (0)
Promielocito (0)
Mielocito (0)
también hay promielocitos y mieloblastos, es probable que sea una
característica de una anemia leucoeritroblástica o leucemia (Figura
5-82); En ocasiones, este cuadro extremo se observa en infecciones
muy graves, cuando se denomina "reacción leucemoide". Un
desplazamiento a la izquierda, con un número significativo de formas
de bandas, ocurre normalmente durante el embarazo.
Hipersegmentación
La presencia de neutrófilos hipersegmentados es una característica
diagnóstica importante de las anemias megaloblásticas. La
hipersegmentación de neutrófilos se puede definir como la presencia
de neutrófilos con seis o más lóbulos o la presencia de más del 3% de
neutrófilos con al menos cinco lóbulos. En estados megaloblásticos
floridos, los neutrófilos a menudo están agrandados y sus núcleos
pueden tener seis o más segmentos conectados por puentes de
cromatina particularmente finos (Figura 5-10). Un desplazamiento a la
derecha con neutrófilos moderadamente hipersegmentados puede

Metamielocito (<0,5)

Forma de banda (5-8) *

Neutrófilos bilobulados (30 a 35)

Neutrófilo:
3 lóbulos (40–50)

Neutrófilo: 4 lóbulos (15-20) FIGURA 5-81 Microfotografía de un frotis de sangre. Infección. Muestra
desplazamiento a la izquierda de los neutrófilos con granulación tóxica.

Neutrófilo: 5 lóbulos (<0,5)

Neutrófilo: 6 o más lóbulos (0)

Giro a la derecha
Shift izquierdo
(hipersegmentado)

Las cifras entre paréntesis dan una indicación aproximada del número por
100 neutrófilos en una película normal. Están pensados solo como una guía
aproximada.
* Sin embargo, de acuerdo con las encuestas de Examen de Salud y Nutrición de los Estados

Unidos, el recuento de la banda normal (neutrófilos no segmentados) es más bajo,

FIGURA 5-82 Microfotografía de un frotis de sangre. Mielo crónico
aproximadamente el 0,5% de los neutrófilos.41
leucemia genosa. Hay un desplazamiento a la izquierda con formas de banda,
FIGURA 5-80 Etapas de maduración de granulocitos. metamielocitos, mielocitos y un mieloblasto.
 86 Hematología práctica

también se observa en la uremia y no pocas veces en la

deficiencia de hierro.40 Se puede observar hipersegmentación
después del tratamiento citotóxico y antimetabolito,
especialmente con metotrexato, hidroxicarbamida y otros
fármacos que inducen megaloblastosis.41

Células de Pelger-Huët

La anomalía de Pelger-Huët es una condición hereditaria

autosómica dominante que es benigna en heterocigotos; hay una
falla en la segmentación normal de granulocitos. La mayoría de
los neutrófilos circulantes tienen solo dos lóbulos discretos de
igual tamaño conectados por un delgado puente de cromatina (
Figura 5-83). Los eosinófilos y basófilos también están
hiposegmentados. La cromatina está grumosa y el contenido de
gránulos es normal.
Una anomalía morfológica adquirida similar, conocida como FIGURA 5-84 Microfotografía de un frotis de sangre. Mie crónica
leucemia endógena. Hay cinco células "pseudo-Pelger"; esta anomalía
anomalía pseudo-Pelger o de Pelger-Huët adquirida, se puede
no es una característica de la fase crónica de esta enfermedad e indica
observar en los síndromes mielodisplásicos, la leucemia mieloide que ya ha habido una evolución de la enfermedad.
aguda con maduración displásica y, en ocasiones, en la leucemia
mielógena crónica (durante la fase acelerada) (Figura 5-84). En
estas condiciones, los neutrófilos a menudo también son ser de color rosa oscuro (ver p. 4 y Figura 1-3). Es importante no
hipogranulares y tienden a tener un patrón nuclear confundir estas células con eritroblastos.
marcadamente irregular.

Fragmentos nucleares desprendidos
Los fragmentos nucleares desprendidos, similares en apariencia a los
cuerpos de Howell-Jolly en los glóbulos rojos, pueden verse en la
infección por VIH42 y después de quimioterapia citotóxica o
tratamiento con G-CSF.33
Neutrófilos picnóticos (apoptosis)
Normalmente se pueden encontrar pequeñas cantidades de células
muertas o moribundas en la sangre, especialmente cuando hay una
infección. También pueden desarrollarse en sangre normal.in vitro después
de reposar de 12 a 18 h, incluso si se mantiene a 4 ° C. Estas células tienen
núcleos redondos, densos y sin rasgos distintivos y su citoplasma tiende
EOSINOFILOS
Los eosinófilos son un poco más grandes que los neutrófilos, de
12 a 17 μm de diámetro. Por lo general, tienen dos lóbulos o
segmentos nucleares, y el citoplasma está repleto de gránulos
esféricos distintivos de oro / naranja (eosinófilos) (Higos. 5-73y
5-85). El citoplasma subyacente, que suele estar oculto por los
gránulos, es de color azul pálido. La administración prolongada
de esteroides causa eosinopenia. La eosinofilia moderada ocurre
en condiciones alérgicas; eosinofilia más grave (20-50× 109/ l) se
pueden observar en infecciones parasitarias y un número aún
mayor se puede observar en otras eosinofilias reactivas, leucemia
eosinofílica y síndrome hipereosinofílico idiopático. Se puede
observar eosinofilia reactiva con recuentos muy altos en el
linfoma de células T, células B

FIGURA 5-83 Microfotografía de un frotis de sangre. Anomalía de Pelger- FIGURA 5-85 Microfotografía de un frotis de sangre. Adulto normal.
Huët. Muestra neutrófilos hipolobados. Muestra un basófilo, un eosinófilo y un neutrófilo.
 5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 87

linfoma, linfoma de Hodgkin y leucemia linfoblástica

aguda. Los eosinófilos forman parte de la población
leucémica en la leucemia mielógena crónica, en las
neoplasias hematológicas asociadas con reordenamiento
dePDGFRA, PDGFRB o FGFR1 y en algunos casos de
leucemia mieloide aguda. Ni el número de eosinófilos ni
las anomalías citológicas en los eosinófilos son muy útiles
para distinguir entre eosinófilos neoplásicos y reactivos.

BASÓFILOS
Los basófilos son los más raros (<1%) de los leucocitos circulantes. Sus
segmentos nucleares tienden a plegarse unos sobre otros, lo que da
como resultado un núcleo compacto, denso e irregular que se
asemeja a una flor de loto cerrada. Los gránulos púrpuras distintivos,
grandes y de tamaño variable del citoplasma (Figura 5-84) a menudo
oscurecen el núcleo; son ricos en histamina, serotonina y heparina.
Los basófilos tienden a desgranularse, dejando vacuolas
citoplasmáticas.
Los basófilos están presentes en mayor número en las
neoplasias mieloproliferativas y son especialmente prominentes
en la leucemia mielógena crónica; en la última condición, los
basófilos que constituyen más del 10% de los leucocitos pueden FIGURA 5-86 Microfotografía de un frotis de sangre. Adulto sano.
Monocitos.
ser un signo de fase acelerada o crisis blástica inminente.

MONOCITOS
Los monocitos son los leucocitos circulantes más grandes, de 15 a
18 μm de diámetro. Tienen un citoplasma gris azulado que
contiene un número variable de gránulos finos de color rojo
violáceo. El núcleo es grande y curvo, a menudo en forma de
herradura, pero puede estar doblado o rizado (Higos. 5-86y5-87).
No sufre segmentación. La cromatina es más fina y se distribuye
de manera más uniforme que la de los núcleos de neutrófilos. Se
produce un mayor número de monocitos en algunas infecciones
crónicas y afecciones inflamatorias como la tuberculosis y la
enfermedad de Crohn, en leucemias mieloides crónicas (en
particular, leucemia mieloide crónica atípica y leucemia
mielomonocítica crónica) y en leucemias agudas con un
componente monocítico. En la leucemia mielomonocítica crónica,
el recuento de monocitos maduros puede alcanzar hasta 100×109 FIGURA 5-87 Microfotografía de un frotis de sangre. Adulto sano.
Muestra un monocito y un linfocito.
/ l. En ocasiones es difícil distinguir los monocitos anormales de
los grandes linfocitos T activados producidos en la mononucleosis
infecciosa o de las células de linfoma de alto grado circulantes. (Figura 5-88). Los núcleos de los linfocitos tienen cromatina
homogénea con algo de aglutinación en la periferia nuclear.
Aproximadamente el 85% de los linfocitos circulantes son células T o

LINFOCITOS células asesinas naturales (NK).

La mayoría de los linfocitos circulantes son células pequeñas con un borde
delgado de citoplasma, que ocasionalmente contienen escasos gránulos
azurófilos (Higos. 5-1y 5-88). Los núcleos tienen un tamaño notablemente
uniforme (alrededor de 9 μm de diámetro). Esto proporciona una guía útil
para estimar el tamaño de los glóbulos rojos (normalmente alrededor de
7-8 μm) a partir del frotis de sangre. Aproximadamente el 10% de los
linfocitos circulantes son más grandes, con un citoplasma azul pálido más
abundante que contiene gránulos azurófilos
En las infecciones, tanto bacterianas como virales, pueden
estar presentes linfocitos transformados. Estos inmunoblastos o
células 'Türk' tienen un diámetro de 10 a 15 μm, con un núcleo
redondo, a menudo con un nucleolo grande, y un citoplasma
abundante y profundamente basófilo (Figura 5-89). Pueden
convertirse en linfocitos plasmocitoides y células plasmáticas, que
ocasionalmente se observan en la sangre en infecciones graves.
En ausencia de infección, debe excluirse el mieloma múltiple. En
la infección viral, otros tipos de 'linfocitos reactivos'
 88 Hematología práctica

FIGURA 5-90 Microfotografía de un frotis de sangre. Mononucleosis

infecciosa. Hay dos linfocitos activados ('células mononucleares
atípicas').

leucemia, la población leucémica está compuesta casi exclusivamente

FIGURA 5-88 Microfotografía de un frotis de sangre. Muestra un
linfocito pequeño y dos linfocitos granulares grandes con gránulos
azurófilos.
por pequeños linfocitos (Figura 5-91), a veces con algunas células
nucleoladas más grandes. En la leucemia prolinfocítica, la mayoría de
las células son un poco más grandes que los linfocitos pequeños con
más citoplasma y, por lo general, un nucleolo grande y diferenciado (
Figura 5-92). Linfoblastos de leucemia linfoblástica aguda (Higos. 5-93y
5-94) varían en tamaño desde solo un poco más grandes que los
linfocitos hasta las células

FIGURA 5-89 Microfotografía de un frotis de sangre. Infección viral.

Muestra una célula de Türk, otro linfocito reactivo, que es
plasmocitoide, y un linfocito pequeño.

aparecen en la sangre. Estos tienen núcleos un poco más grandes con

cromatina más abierta y abundante citoplasma que puede ser
irregular. Los ejemplos más extremos de estas células se encuentran
generalmente en la mononucleosis infecciosa (Figura 5-90). Estas
células de "fiebre glandular" tienen núcleos irregulares y un
citoplasma abundante que a menudo es basófilo en la periferia; tienen
tendencia a parecer, en un frotis de sangre, haber fluido alrededor de
eritrocitos adyacentes, pero esta característica no es específica de una
célula reactiva. Puede observarse un aumento de la apoptosis de
linfocitos en asociación con infecciones virales como la mononucleosis
infecciosa.
FIGURA 5-91 Microfotografía de un frotis de sangre. Linfo crónico
Las células linfoides neoplásicas varían enormemente en su leucemia cítica. Las células son linfocitos pequeños; tenga en cuenta que aumenta
morfología. La neoplasia maligna más común es la linfocítica crónica. la formación de rouleaux.

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FIGURA 5-92 Microfotografía de un frotis de sangre. Leucemia
prolinfocítica. Existe una población uniforme de prolinfocitos.
FIGURA 5-93 Microfotografía de un frotis de sangre. Leucemia
linfoblástica aguda Filadelfia positiva (categoría FAB L1). Muestra tres
linfoblastos con alta proporción nucleocitoplasmática, cromatina muy
delicada y nucléolos visibles.
de 15 a 17 μm de diámetro. Los núcleos generalmente tienen
cromatina difusa, pero puede haber cierta condensación de cromatina
en los blastos más pequeños. Los nucleolos pueden ser evidentes. El
citoplasma varía de débil a fuertemente basófilo.
Las células de linfoma circulante varían notablemente en tamaño y
otras características, según el tipo de linfoma. Cuando hay una
linfocitosis, los linfocitos suelen ser mucho menos uniformes que los
que se observan en la leucemia linfocítica crónica, y las células del
linfoma con frecuencia tienen núcleos lobulados, dentados o hendidos
irregulares (particularmente en el linfoma folicular) y un citoplasma
agranular relativamente escaso que varía en su grado. de la basofilia.
El linfoma de células del manto puede tener linfocitos bastante
pleomórficos que a veces pueden ser
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5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 89
FIGURA 5-94 Microfotografía de un frotis de sangre. Leucemia
linfoblástica aguda (tipo FAB L1). Muestra linfoblastos con algo de
condensación de cromatina y pequeños nucléolos.
confundido con los linfocitos atípicos de la mononucleosis infecciosa. Los
linfocitos lobulados son una característica de la infección por HTLV-1 (virus
linfotrópico T humano tipo 1) y de la leucemia / linfoma de células T adultas.
Sin embargo, los linfocitos con lobulación definida también son un artefacto
de almacenamiento común en la sangre que se mantiene durante 18 a 24
horas a temperatura ambiente (ver pág. 6).
Los linfocitos predominan en los frotis de sangre de bebés y
niños pequeños. En este rango de edad, los linfocitos grandes y
los linfocitos reactivos tienden a ser conspicuos, y también puede
estar presente una pequeña cantidad de linfoblastos.
No existe un enfoque uniforme de la terminología
utilizada para referirse a los linfocitos citológicamente
anormales, un problema agravado por el hecho de que a
veces es difícil distinguir los linfocitos reactivos de los
neoplásicos. El término "linfocito variante" se utiliza a veces,
pero no es un término conocido por muchos médicos. No es
prudente describir a los linfocitos como "reactivos"; es mejor
referirse a "linfocitos atípicos, parecen reactivos" o, en otras
circunstancias, "linfocitos anormales, sospecha de linfoma".
De esta manera, una opinión, que puede estar equivocada, se
diferencia de una descripción morfológica fáctica.
MORFOLOGÍA PLAQUETARIA
Las plaquetas normales tienen entre 1 y 3 μm de diámetro. Son de contorno
irregular con finos gránulos rojos que pueden estar dispersos o
centralizados. En las películas normales se puede observar una pequeña
cantidad de plaquetas más grandes, de hasta 5 μm de diámetro. Se pueden
observar plaquetas más grandes en la sangre cuando aumenta la
producción de plaquetas (Figura 5-95) y en el hipoesplenismo (Figura 5-96).
Así, por ejemplo, en la trombocitopenia inmunitaria grave, se verán algunas
plaquetas grandes en la película. Los recuentos de plaquetas muy altos
como una característica de una neoplasia mieloproliferativa pueden estar
asociados con una anisocitosis plaquetaria extrema, con algunas plaquetas
del tamaño de los glóbulos rojos y, a menudo, con algunas plaquetas
agranulares o hipogranulares.
 90 Hematología práctica

FIGURA 5-97 Microfotografía de un frotis de sangre. Neoplasia

mieloproliferativa. Muestra anisocitosis plaquetaria con algunas plaquetas
FIGURA 5-95 Microfotografía de un frotis de sangre. Trombocitemia
gigantes y algunas plaquetas mal granuladas.
esencial. Muestra anisocitosis plaquetaria y aumento del número de
plaquetas.

resultando en pseudotrombocitopenia.43 Es mucho menos probable

FIGURA 5-96 Microfotografía de un frotis de sangre. Hiposplenismo en la
enfermedad celíaca. Muestra plaquetas gigantes. También hay una hipocromía
marcada, indicativa de deficiencia de hierro asociada.
que esto ocurra cuando la sangre se recolecta en cualquier otro
anticoagulante.44 Este fenómeno puede detectarse cuando da lugar a
una "bandera" en un contador automático de células sanguíneas; es
identificable en el frotis de sangre. No se asocia con ninguna
alteración de la coagulación y la función plaquetaria es normal.
Cuando se detecta esta anomalía, es importante que el recuento de
plaquetas erróneo se elimine del informe. Si el frotis de sangre
muestra que el recuento de plaquetas es claramente normal, la
declaración "recuento de plaquetas normal" es suficiente, en lugar de
solicitar una muestra repetida en un anticoagulante alternativo. En
ocasiones, el EDTA inhibe la tinción de las plaquetas.45
Ocasionalmente, se pueden ver plaquetas adheridas a neutrófilos, lo
que se conoce como satelitismo plaquetario (Figura 5-99).46–49 Esto se
ha informado en pacientes que tienen autoanticuerpos
antiplaquetarios demostrables,50 pero es más común en individuos
aparentemente sanos. No se ve en películas hechas directamente de
sangre que no se ha

(Figura 5-97). El recuento de plaquetas aumenta con frecuencia con el

estrés inflamatorio agudo o el sangrado, pero rara vez a más de 1000×
109/ l. Más que esto, a menos que el paciente esté críticamente
enfermo o hipoesplénico, hace que una neoplasia mieloproliferativa
sea una posibilidad definitiva.
Los rasgos morfológicos característicos se observan en varios
trastornos plaquetarios hereditarios poco frecuentes asociados con
hemorragias. Estos incluyen el síndrome de Bernard-Soulier, en el que
hay plaquetas gigantes (con una respuesta defectuosa a la
ristocetina), y el síndrome de las plaquetas grises, en el que las
plaquetas tienen gránulos disminuidos y tienen una apariencia
fantasmal en el frotis de sangre teñido (Figura 5-98). La
trombocitopenia con plaquetas grandes también es una característica
de la anomalía de May-Hegglin (v. Pág. 84).
En aproximadamente el 1% de las personas, el anticoagulante del ácido FIGURA 5-98 Microfotografía de un frotis de sangre. Plaqueta gris
etilendiaminotetraacético (EDTA) provoca aglutinación plaquetaria, síndrome. Muestra plaquetas severamente hipogranulares.

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FIGURA 5-99 Microfotografía de un frotis de sangre. Muestra adherencia
de plaquetas a un neutrófilo (satelitismo plaquetario).
ha sido anticoagulado. A veces, los neutrófilos ingieren las
plaquetas.51 Si un frotis de sangre en un paciente con
satelitismo plaquetario o fagocitosis muestra que el recuento
automático es erróneo y el recuento plaquetario es de hecho
normal, el recuento erróneo debe eliminarse del informe y
proporcionar una explicación.
REFERENCIAS
1. Marsh GW. Contracción, distorsión y fragmentación anormales en los glóbulos rojos
humanos.. Universidad de Londres; 1966. Tesis de doctorado.
2. Rodgers MS, Chang CC, Kass L. Eliptocitosis y los poiquilocitos de cola se
correlacionan con la gravedad de la anemia por deficiencia de hierro. Soy J
Clin Pathol 1999;111: 672–5.
3. Sechi LA, De Carll S, Catena C, et al. Macrocitosis familiar benigna.Clin
Lab Haematol 1996;18: 41–3.
4. Rees DC, Dudley JA, Marinaki A. Revisión: pirimidina 5′ deficiencia de
nucleotidasa. Br J Haematol 2003;120: 375–83.
5. Uprichard J, Dorling D, Bain BJ. Frotis sanguíneo dimórfico como signo de la
aparición de eritropoyesis por deficiencia de hierro en la anemia
megaloblástica.Soy J Hematol 2012;87: 1046.
6. Bain BJ. Células contraídas irregularmente.Soy J Hematol 2008;83: 592.
7. Tuffy P, Brown AK, Zuelzer WW. Picnocitosis infantil: una anomalía
eritrocitaria común del primer trimestre.Soy J Dis Child1959;98:
227–41.
8. Keimowitz R, Desforges JF. Picnocitosis infantil.N Engl J Med
1965;273: 1152–4.
9. Bessis M. Formas de glóbulos rojos: una clasificación ilustrada y su
justificación. Nouv Rev Fr Hematol 1972;12: 721–45.
10. Bain BJ. Esquistocitos en anemia megaloblástica.Soy J Hematol
2010;85: 599.
11. Zini G, d'Onofrio G, Briggs C, et al. Consejo Internacional de
Normalización en Hematología (ICSH). Recomendaciones del ICSH para
la identificación, valor diagnóstico y cuantificación de esquistocitos.Int J
Lab Hematol 2013;34: 107–16.
12. Estes JW, Morley TJ, Levine IM, et al. Un nuevo síndrome de acantocitosis
hereditaria.Soy J Med 1967;42: 868–81.
http://internalmedicinebook.com
5 Morfología de las células sanguíneas en la salud y la enfermedad 91
13. Mier M, Schwartz SO, Boshes B. Acanthrocytosis [sic], degeneración
pigmentada de la retina y neuropatía atáxica: un síndrome
genéticamente determinado con trastorno metabólico asociado.
Sangre1960;dieciséis: 1586–608.
14. Salt HB, Wolff OH, Lloyd JK, et al. Al no tener beta-lipoproteína:
síndrome que comprende a-beta-lipoproteinemia, acantocitosis y
esteatorrea.Lanceta 1960;ii: 325–9.
15. Wimer BM, Marsh WL, Taswel HF, et al. Cambios hematológicos
asociados con el fenotipo McLeod del sistema de grupos sanguíneos
de Kell.Br J Haematol 1977;36: 219–24.
16. Silber R, Amorosi EL, Howe J, et al. Eritrocitos en forma de espolón en la
cirrosis de Laennec.N Engl J Med 1966;275: 639–43.
17. Reflexione sobre E. Hemólisis y fenómenos relacionados. Nueva York: Grune &
Stratton; 1948.
18. Feo CJ, Tchernia G, Subtu E, et al. Observación de equinocitosis en ocho
pacientes: un estudio de contraste de fase y SEM.Br J Haematol1978;40:
519–26.
19. Crook M, Williams W, Schey S. Células diana y estomatocitos en
hipobetalipoproteinemia familiar heterocigótica. Eur J Haematol
1998;60: 68–9.
20. Lock SP, Sephton Smith R, Hardisty RM. Estomatocitosis: anomalía
hereditaria de los eritrocitos asociada a anemia hemolítica.Br J
Haematol 1961;7: 303–14.
21. Ducrou W, Kimber RJ. Estomatocitos, anemia hemolítica y dolor
abdominal en migrantes mediterráneos: ¿algunos ejemplos de un
nuevo síndrome?Med J Aust 1969;ii: 1087–91.
22. Rees DC, Iolascon A, Carella M, et al. La hemólisis estomatocítica y
macrotrombocitopenia (estomatocitosis mediterránea /
macrotrombocitopenia) es la presentación hematológica de la
fitoesterolemia.Br J Haematol 2005;130: 297–309.
23. Douglass C, Twomey J. Estomatocitosis transitoria con hemólisis: una
complicación del alcoholismo no reconocida previamente. Ann Intern Med
1970;72: 159–64.
24. Weed RI, Bessis M. El equilibrio discocito-estomatocito de glóbulos rojos
normales y patológicos. Sangre 1973;41: 471–5.
25. Bain BJ. Inclusiones de cadena alfa en talasemia E / beta.Soy J Hematol
2008;83: 871.
26. Brecher G, Bessis M. Estado actual de los glóbulos rojos espiculados y su
relación con la transformación discocito-equinocito: una revisión
crítica. Sangre 1972;40: 333–44.
27. Bain BJ. Diagnóstico de leucemia. 4ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.
28. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Propuestas para la
clasificación de las leucemias agudas (grupo cooperativo FAB).Br J
Haematol 1976;33: 451–8.
29. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Criterios revisados propuestos
para la clasificación de la leucemia mieloide aguda.Ann Intern Med
1985;103: 620–5.
30. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. Clasificación sanitaria
mundial de los tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoides.
CIIC: Lyon; 2008.
31. Deal J, Hernandez AM, Pierre RV. Leucoaglutinación asociada a ácido
etilendiaminotetraacético.Soy J Clin Pathol 1995;103: 338–40.
32. Bharadwaj V, Chakravorty S, Bain BJ. La causa de la anemia repentina revelada
por el frotis de sangre.Soy J Hematol 2011;87: 520.
33. Bain BJ, NamD. Displasia de neutrófilos inducida por factor estimulante de
colonias de granulocitos.Soy J Hematol 2010;85: 354.
34. Vijay GKM, Kronsten VT, Bain BJ, et al. Vacuolación de neutrófilos en
insuficiencia hepática aguda inducida por acetominofén.Soy J Hematol
2015;90: 461.
35. Bain BJ, Ahmad S. Leucemia neutrofílica crónica y reacciones
leucemoides neutrofílicas. Br J Haematol 2015;171: 400–10.
36. Chetty-Raju N, Cook R, Erber W. Vacuolated neutrófilos en la toxicidad del
etanol. Br J Haematol 2005;127: 478.
37. Howard MR, Smith RA. Diagnóstico precoz de septicemia en recién nacidos
prematuros a partir del examen de los frotis de sangre periférica.Clin Lab
Haematol 1999;21: 365–8.
38. Bain BJ. Pigmento de la malaria.Soy J Hematol 2011;86: 302.
 92 Hematología práctica
39. Sun XH, Wang ZY, Yang HY, et al. Análisis clínico, patológico y genético
de diez pacientes con enfermedad relacionada con MYH9.Acta
Haematol2013;129: 106-13.
40. Van Assendelft OW, McGrath C, Murphy RS, et al. La distribución diferencial de
los leucocitos.. En: Koepke JA, editor. Conferencia CAP Aspen: recuento
diferencial de leucocitos; Northfield, Ill: Colegio de Patólogos
Estadounidenses; 1977.
41. Westerman DA, Evans D, Metz J. Hipersegmentación de neutrófilos en la
anemia por deficiencia de hierro: un estudio de casos y controles. Br J
Haematol1999;107: 512–5.
42. Bain BJ. Las características hematológicas de la infección por VIH.Br J Haematol
1997;99: 1–8.
43. Gowland E, Kay HEM, Spillman JC, et al. Aglutinación de
plaquetas por un factor sérico en presencia de EDTA.J Clin
Pathol1969;22: 460–4.
44. Criswell KA, Breider MA, Bleavins MR. Fagocitosis plaquetaria
dependiente de EDTA. Una caracterización citoquímica, ultraestructural
y funcional.Soy J Clin Pathol 2001;115: 376–84.
http://internalmedicinebook.com
45. Stavem P, Berg K. ¿Un componente sérico macromolecular que actúa sobre las
plaquetas en presencia de EDTA-factor de prevención de la tinción plaquetaria?
Scand J Haematol 1973;10: 202–8.
46. Crome PE, Barkhan P. Adhesión plaquetaria a polimorfos. Br Med J
1963;ii: 871.
47. Field EJ, Macleod I. Adherencia plaquetaria a polimorfos. Br Med J
1963;ii: 388.
48. Greipp PR, Gralnick HR. Fenómenos de adherencia de
plaquetas a leucocitos asociados a trombocitopenia.Sangre
1976;47: 513–21.
49. Skinnider LF, Musclow CE, Kahn W. Satelitismo plaquetario: un estudio
ultraestructural. Soy J Hematol 1978;4: 179–85.
50. White Jr. LA, Brubaker LH, Aster RH, et al. Satelitismo plaquetario y
fagocitosis por neutrófilos: asociación con anticuerpos antiplaquetarios
y linfoma.Soy J Hematol 1978;4: 313–23.
51. Campbell V, Fosbury E, Bain BJ. La fagocitosis plaquetaria como causa de
pseudotrombocitopenia.Soy J Hematol 2009;84: 362.